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[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-156-03
隨著人們生活水平的提高，人們對護理質量提出了更高要求，這就要求培養專業素質高的護理隊伍。臨床實習是護理專業人才培養方案中重要的環節，是實習生將理論知識用于實踐，培養自我良好職業道德的重要過程[1-2]。作為管理工作的重要組成部分，臨床帶教質量直接影響著實習生綜合素質。為對心內科臨床護理實習生帶教的創新方法及效果進行研究，筆者對在我院心內科88名實習生進行分組研究，分別給予不同的帶教方法，具體報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院心內科2011年2月～2013年2月期間實習生88名，均為女性。年齡16～20歲，平均（18.5±2.1）歲，其中中專生9例，大專生45例，本科生34例。將實習生隨機分為研究組與對照組，兩組實習生年齡、基本資料及帶教內容進度等差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。
1.2 方法
對照組實習生接受傳統帶教方法，帶教老師對實習生的護理學習進行指導，根據實習生遇到的問題進行及時解決及引導。研究組患者在此基礎上采用“511帶教法”，即5個制度、1個會議、1本手冊。具體如下：（1）5個制度。①入科教育，實習生進入科內后，護士長將科室分布、科室環境、收治的病種、優質護理示范病區要求、行為規范、要求及勞動紀律等告知實習生，并安排經驗豐富、專業知識過硬的護士帶教，對患者住院全部流程進行講解，與實習生進行充分的交流，使其能夠盡快熟悉工作環境，增加掌握知識的自信心。②為了確保授課質量，由我院高年資護士、護士長及醫生對需要講授的知識試聽，并進行審核把關，共同商討講授重點。③理論授課，根據心內科常見病種、授課內容及實綱對可能遇到的護理問題對實習生進行詢問，使其獨立思考，同時針對實際制定相應的護理措施及計劃，分別在固定時期由專人進行集中授課，在講授中突出本專科特點。④實際操作，根據講授進度，將涉及到的護理操作項目名稱標注在手冊上，帶教老師在每周按照計劃引導實習生完成帶教項目，嚴格跟班負責制，實習生操作時在旁觀察指導，避免實習中事故產生。⑤雙向考評，實習滿4周后針對實習生理論及實踐操作進行考評，不合格實習生需補考，出科前，帶教老師對護理生進行評分，護理生對帶教老師評分。（2）1個會議，每周日召開實習生座談會，由實習生對實習情況進行總結匯報，對遇到的問題及時反饋，并針對實習生提出的意見及建議進行歸納采集，對于存在的不足及時進行糾正，帶教老師將下周學習目標告知實習生。（3）1本手冊，針對心內科室?？铺厣贫ā缎膬瓤谱o士實習手冊》主要內容有?？撇僮鳌v次考試成績、師生互評內容等，帶教老師帶教實習生進行操作時，需遵循由易及難的流程，護士長每周五對實習生完成情況及操作流程等進行檢查，并對實習生提問肺水腫、心衰等吸氧操作事項等專業知識，要求實習生熟練掌握心內科急癥的護理流程。
實習生在實習中，帶教老師要鼓勵實習生充分思考總結，對病情進行觀察，自己總結好的護理措施及方案，使其能夠將理論與時間結合，比如在為患者提供抗生素等藥物時，可啟發學生思考常見抗生素藥物有那些，可能引起的不良反應及處理措施等。在所有實習生出科前，帶教老師可引導實習生一起交流總結，對于實習中出現的問題及遇到的難點等進行詢問與溝通，同時給予有效指導。帶教老師將實習生實習中的成效及不足等進行總結，鼓勵其改進及建立良好心態投入工作中。
1.3 觀察與考核
對實習生技能操作成績、理論知識及對帶教滿意度進行調查。其中操作成績及理論知識各為100分，得分與掌握程度呈正比。對帶教滿意度分為3個等級：非常滿意、滿意及不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。
1.4 統計學處理
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用（）表示，計數資料采用t檢驗，組間對比采用x2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者實習生理論知識及技能操作得分比較
研究組實習生理論知識及技能操作得分均明顯優于參考組，數據比較有統計學意義（P
2.2 兩組實習生對帶教滿意度比較
研究組對帶教滿意度為97.7%，對照組對帶教滿意度為81.8%，數據比較有統計學意義（P
3 討論
臨床護理教學是護生接受護理教育的重要手段，是其角色轉變的重要時期[3]，心內科臨床護理質量直接影響著患者的治療、康復及護理，這就對實習生提出了更高的要求，然而實習生在護理中存在較多問題，嚴重影響實習生的實習效果，具體有以下幾個方面：（1）進入實習生角色難度較大，從學校到工作崗位跨度較大，實習生常出現較大恐懼感及陌生感，而心內科患者多屬重癥患者，工作壓力及工作難度較大[4]，護生會出現較大的壓力，在實際操作中退縮，很難融入護生角色。（2）缺乏自我保護意識，個別帶教教師法律意識淡薄，隱瞞患者，護生在操作中未得到患者同意即進行操作，或者護生出現操作失誤時，未能及時解釋，導致患者出現不滿情緒[5]。一些帶教教師在帶教過程中，徹底放眼、放手，導致護生獨立操作中出現出現錯誤不能及時解決，埋下安全隱患[6]。同時護生在實際操作中忽視自我防范，對于不甚了解的知識未能及時請教教師，可能引起一定的醫療糾紛。（3）帶教教師教學方式不當也會導致護生實習質量的下降，一些教師在帶教過程中忽視了護生實際操作能力，僅是進行理論教育，或者反之，二者的不均衡[7]，導致護生在實際操作中常出現錯誤。受到科室影響，可能出現護生實際操作較少，不僅專業知識實踐能力較差，同時存在一定的溝通障礙。本次研究結果顯示，研究組實習生理論知識及技能操作得分明顯優于對照組，實習生對帶教滿意度明顯優于對照組（P
[參考文獻]
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臨床畢業實習是醫學院校學生將理論應用于實際，并在實踐中全面訓練和提高臨床能力的關鍵時期，是培養學生成為高素質醫生的重要途徑。臨床實習的質量，直接關系到醫學生今后能否成為一名合格的醫務工作者。為查找醫學實習生在臨床技能方面存在的主要問題，并提出改進意見和建議，我們對正在進行畢業實習的2002級臨床醫學專業五年制本科生的內科、外科、兒科、婦科臨床技能進行了考核。下面對內科臨床技能(包括病歷書寫、查體)的考試成績進行分析。
1 對象與方法
1.1 考核對象
為廣西醫科大學臨床醫學專業五年制本科2002級實習生，正在桂林市及柳州市五所三級甲等醫院內科實習的學生56名。按不同的實習醫院分為桂林1組8人，桂林2組8人，柳州1組15人，柳州2組20人，柳州3組5人。
1.2 考核內容
內科學主要考核體格檢查及病歷書寫。體格檢查主要考核心血管系統檢查及腹部檢查。心血管系統檢查要求規范地望診，準確觸及心尖搏動及其他瓣膜聽診區、觸震顫、準確叩出心界并測量、區別收縮期、舒張期雜音。腹部檢查要求規范地望診，掌握幾種觸診手法，作肝脾觸診及測量，腹部移動性濁音的檢查及聽診順序等。查體從、順序、系統性、手法、準確性、熟練程度、服務態度等方面來評分，病歷書寫從主訴、現病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、病歷摘要、診斷、規范文字等方面來評分。
2 結果
56名在醫院進行畢業實習同學的實際技能考核成績，見表1。表1 五年制醫學生畢業實習實際技能考核成績 (略)
從表1結果進行比較發現，病歷書寫桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，體格檢查也是桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，總分也是如此，兩組比較差異有高度顯著性（P
3 存在的問題
3.1 體格檢查成績最低
有的學生檢查內容完成不全面、普遍不能在規定的時間內完成，手法不規范，定位不準確，程序不嚴謹。比如：心界叩不準，心臟聽診位置不準確，漏聽其他瓣膜聽診區有無雜音， 腹部觸診普遍不能掌握深部和淺部觸診法，肝脾觸診不準確，腹部移動性濁音叩不出等，或重要檢查項目遺漏或顛倒或描述不準確，或無中生有，背書或照搬。
3.2 書寫病歷的基本功差
學生書寫的病歷，相當數量是參考或照抄老師已寫好的病歷，缺乏自已的思維和見解，體現問診和診斷水平的主訴、現病史寫得混亂，不能如實反映疾病發生和演變過程。
3.3 理論和實踐脫節
實習是從書本理論到實踐的過程，是學習過程中重要的一環。學生缺乏自我動手能力，前后知識連貫性差，死背書本應付考試，所學知識掌握不牢。如讓學生指出病人的心尖搏動位置，學生都未對病人進行望診就直接說出心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內1cm，明顯是在背書。
4 思考與建議
床教學中如何提高醫學生的臨床技能，是提高臨床教學質量的一個關鍵。對學生能力的培養的重要性，已是一個無可爭議的問題，但更為重要的是培養什么能力，如何培養等實際問題［1］。醫學實習結束前的教學檢查考試，是一個評估學生臨床實習質量的重要手段，或者說是對培養結果的一個檢查和驗收。通過考核不僅可以發現臨床教學中的偏差或失誤，更重要的是今后能夠有針對性地采取相應的改進措施。根據對考核成績的分析，以及平時臨床教學工作中發現的問題，對今后的醫學生臨床技能培訓提出如下建議：
4.1 加強對體格檢要性的認識
技能屬于實踐的范疇，形成技能的唯一有效途徑就是練習［2］。實踐性教學環節是培養學生理論聯系實際和提高知識應用能力的重要環節。我們認為體格檢查是臨床實踐能力的重要組成部分，絕不可忽視。由于科學技術的發展，各種先進的診斷及輔助診斷設備在臨床應用，使得臨床實踐工作中對病人進行詳細體格檢查的比例大為降低，再加上少數帶教醫師自身的臨床技能也不高，對學生的指導不足，就造成了學生臨床鍛煉機會少，訓練不足的情況，這些都是造成學生臨床技能掌握不好的主要原因。因此，在臨床教學工作中應該加強對體格檢要性的認識，爭取給學生更多的全面查體機會，同時應選派臨床技能精湛的醫師擔任帶教老師，言傳身教，正確指導學生實踐，及時糾正體格檢查中出現的錯誤。何志紅［3］的研究發現，以“糾錯法”帶教，可提高體格檢查的正確性。
4.2 優秀病歷的示教
帶教老師必須認真修改實習生寫的病歷，對于病歷書寫中的個性問題，要采取面對面的帶教修改，指出不足，提出修改的意見和理由，從而不斷提高實習生分析問題和解決問題的綜合思維能力。還應定期組織病歷書寫的理論考試。還可收集帶教老師書寫的優秀病歷和實習生書寫的優秀病歷，定期給實習生分析優秀病歷的特點和寫法，通過講解、參閱及反復練習，促進和提高實習生病歷的書寫質量和病歷的內涵質量。雷鳴［4］的研究發現，通過嚴格訓練、制訂各項管理制度可提高實習生書寫病歷的質量。
4.3 強化臨床教學管理
臨床實習階段是學生容易自我放松、教學秩序難以管理的時期，一方面是學校要管卻是鞭長莫及，另一方面醫院想管卻力不從心。這樣學校與醫院都管卻都難以管好，在對學生的教育管理上存在一個真空。而且，有的醫院對學生疏于管理，特別是對紀律和醫療工作缺乏監督、指導，忽視臨床帶教過程。在本研究中發現，實習醫院對實習生嚴格要求、經過強化訓練的桂林1組的成績最好，而實習醫院對實習生不進行培訓及考核的柳州3組的成績最低，說明對實習生管與不管結局不一樣。因此，對于教學管理部門，不僅要為臨床教學和提高教學質量制定出目標任務和執行程序，還要在臨床教學實施過程中不斷獲取反饋信息，及時糾正偏差和錯誤，適時調整目標和執行程序。
4.4 完善教學檢查考核項目
臨床實習的考核是檢查教學效果的一種手段和方法，它是保證和控制教學質量的重要環節。姜莉鳴［5］發現，通過反復考核，強化技能訓練，可以有效提高醫學生檢體診斷能力。林建榮［6］也發現，強化訓練，是提高醫學生臨床應用能力及實踐技能水平的有效方法。目前很多學校沒有一套有效的約束機制來控制醫學生的臨床實習質量，包括臨床技能水平，從而導致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結果。因此，完善教學檢查考核項目十分必要。
【參考文獻】
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孫梯業，朱錫光，陳自強.淺談醫學實習生臨床實踐能力的培養［J］.醫學教育，2004，12（6）：48-50.
何志紅，計浩翔.以“糾錯法”帶教 提高體格檢查的正確性［J］.中等醫學教育，2000，18（7）：33-34.
中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2011）4-300-02
臨床實習是醫學理論和臨床實踐工作有機結合的連接點，是醫學生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環節，也是臨床醫學教育培養醫學生的重要環節。臨床實習階段教學質量的高低，直接影響到醫學生的綜合素質和醫療水平。我院就近幾年的臨床實踐和總結，初步形成一套較為合理的、具有可操作性的內科臨床實習管理體系，較好完成了內科臨床實習帶教任務[1]。
1 崗前培訓
為了幫助醫學生盡快適應從理論學習到臨床實習，從學校到醫院，從學生到實習醫生的角色轉換，我院針對這一階段學生的特點，對他們進行有針對性的臨床實習前階段的培訓――崗前培訓。這一階段的學生剛離開學校踏入醫院，從一個醫學生轉變成實習醫生，對醫院這個新的學習環境感到新鮮和陌生。這時候的他們有強烈的求知欲望和對陌生環境的手足無措。針對這種情況我們醫院的內科教研室組織有經驗的醫生對他們進行崗前培訓[2]。首先是紀律教育，醫德醫風教育和醫療法規教育。這些要求實習生要有強烈的時間觀念，在臨床實習階段不能擅離崗位，在對病人進行診治的過程中應該以病人為中心，尊重患者，對患者的隱私要充分保護，從而減少醫療差錯、事故和違紀現象的發生。其次是臨床常用的，容易出錯的基礎課程的重新學習和臨床示范操作。比如，如何對剛入院的患者進行病史的采集，在病史采集的過程要注意什么問題，詢問的語氣要如何等。剛實習的醫生容易因為在采集病史中沒有注意到相應的問題，導致問診的無法進行。再比如如何對剛入院患者進行全面的全身檢查，如何分析化驗單，以及內科的常用臨床操作等。通過這些知識的學習，讓學生在進入臨床實習時對常用的,專業的，基礎的理論知識和基本技能有進一步的提高，同時也使學生對醫院的醫療環境有初步的認識和適應。這樣既滿足了學生的求職欲望，又消除了學生剛進入實習階段的焦慮和緊張的不良情緒，更快的適應自己的角色[3]。
2 各科室的輪轉實習
我院內科教研室根據實習生所學的專業以及不同醫學院校的實綱要求的不同，有針對性的，有側重性的制定合理的科室輪轉表?？剖逸嗈D表主要包括輪轉的科室，每個科室的輪轉時間，帶教老師的安排，規定時間的課程學習等等。內科帶教醫生在患者多，工作量大，時間緊迫的情況下，仍要根據教學大綱的要求對實習生進行有目的的教學。帶教醫生根據由淺到深，由簡單到復雜的原則對實習生進行深入的臨床教學，盡量為實習生爭取臨床動手的機會。[4]根據實習生臨床動手能力的情況，對實習生進行有針對性的指導，糾正不規范的操作，對典型病例進行及時分析和討論。在操作示范的過程中，對操作的要點，注意事項，容易出項的問題要重點傳授。在進行規定時間的課程學習時，將理論知識和臨床實踐相結合，增加學生的理解和記憶，提高學生的臨床技能水平。
3 帶教醫生素質的提高
帶教醫生的醫療水平，操作的規范性，以及醫德醫風，直接決定著實習生素質的高低。提高醫學生的內科學習質量，帶教醫生是至關重要的。我院在提高臨床帶教醫生們的專業知識和思想道道水平狠下功夫。在專業素質水平方面，我院嚴格篩選帶教醫生人選，對帶教醫生培訓進修，不僅要提高帶教醫生的專業素質水平，還要讓帶教醫生就帶教方法進行學習，以從各個方面提高帶教水平。在思想道德方面，我院積極對帶教醫生做思想工作。要求每個帶教醫生認識到臨床帶教工作的重要性，在繁忙的工作中仍有積極的帶教意思。
4 教學查房
教學查房是臨床實習生現場學習規范性操作的開始。帶教醫生規范性的操作示范對實習生是至關重要的。因為這個階段正是實習生培養正確的臨床思維和規范操作的重要時刻，不規范的臨床思維和操作會誤導實習生，會給以后的醫療工作埋下巨大的隱患，增加了醫療事故和糾紛出現的幾率。為了提高帶教質量，我院對臨床實習生進行每兩周一次的教學查房，由教研室和各科室的主任統一安排，堅持讓有資歷的醫生――副高以上的醫生帶教，緊密圍繞教學大綱，保證教學質量，做到組織井然有序，內容深刻，容易接受。教學查房，首先由負責的實習生匯報病歷，包括患者的性別，年齡，患者的病史，曾經的診療情況，現在的癥狀，體格檢查情況以及輔助檢查的結果，以幫助其他的學生了解病例。其次，由帶教老師對實習生所描述的情況，進行歸納總結，引發實習生進行辯證思考和鑒別診斷。帶教老師就患者情況讓實習生發表看法和意見，然后由帶教老師進行點評。這樣，不僅培養了實習生主動思考問題的能力，還對實習生的臨床思維進行調整，以利于實習生以后的工作，避免不必要的醫療事故和糾紛[5]。
教學查房是在有限的時間內要對某一疾病進行系統的分析和歸納，這對臨床帶教醫生是一個極大的挑戰。醫學知識日新月異，內容繁多，在有限的時間內要全部傳授給實習生是不可能的。因此，如何在有限的時間內提高教學質量，讓實習生掌握盡量多的臨床實用技能是至關重要的。實習生的基礎知識是零散和薄弱的，只有通過帶教醫生系統的分析講解，才能幫助實習生培養正確的臨床思維和規范操作。
5 教學講座
醫學知識是博大高深的，有限的教學查房是不可能把所有的知識都傳授完的。因此，這時候就需要教學講座來彌補這個不足。針對這種情況，我院教研室組織每周一次的教學講座。這些教學講座主要是針對臨床上常見的疾病，常見的問題，常見操作和某些常見疾病的最新研究情況。通過這些不同的形式讓實習生獲取更多的醫學相關知識和操作，拓寬了醫學生的視野，讓他們對常見疾病有一個更深刻的理解，為他們將來走上臨床崗位做好準備。
6 教學質量的評估
教學質量直接影響著教學水平的高低。定期進行教學質量的評估，不但能讓帶教老師提高自己的帶教水平，還能督促實習生對自己所學臨床知識的復習和鞏固。首先，定期召開帶教醫生會議，就教學進度，實習生學習情況進行分析。通過會議圍繞教學大綱制定合理的帶教計劃。其次，不定期抽查帶教醫生的帶教情況，就帶教的內容進行評價和考核。對帶教工作表現出色的帶教醫生進行表揚和獎勵，對帶教工作中表現的態度無所謂的，教學質量很差的給予警告處分。以督促帶教醫生改變教學方法，提高帶教效率。再者，定期組織實習生進行科室考試、出科前考試、季度考試等等，將這些考試結果納入實習考核的評估中。通過這些考試，督促學生主動學習，主動攝取知識。最后，實習生與帶教老師之間的信息反饋是至關重要的，帶教醫生的帶教方法跟實習生的學習方法可能存在著一定的不適應。但是，通過相互間的信息反饋，就能有效的解決這個問題的。
總之，通過這些方法能有效的提高實習生內科臨床實習的質量，提高了內科生的臨床實習質量就能為社會培養更多合格的實習生，為祖國的醫療事業的穩定發展奠定了基礎。
參考文獻
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由于對腫瘤科的不了解或片面認識，許多醫學生不選擇到腫瘤科實習，尤其是少數民族醫學生，總喜歡到大內科和大外科實習，而且對臨床疾病的初步認識往往是簡單的、局限的，孤立的，喜歡用課本知識生搬硬套，而腫瘤的臨床表現又是錯綜復雜，常缺乏特異性表現，腫瘤早期常需仔細地、分層次的進行分析，激發少數民族學生的學習興趣，積極引導他們利用已學的課本知識與臨床資料相結合，讓他們樹立起"病理診斷是腫瘤學的金標準"的概念，條件許可的情況下，讓學生親手參與諸如胸穿、腹穿抽水找腫瘤細胞，影像引導下腫塊穿刺等基本操作，①可以增強他們的動手能力，②可以大大激發其對腫瘤內科實習的興趣。
2培養少數民族醫學生的良好的醫德風尚
2.1提高帶教老師自身醫德 醫乃仁術，臨床帶教既是講業務、講技術，也是講思想、講品德，因此帶教老師的素質在很大程度上影響著醫學生素質水平，也決定著未來教育者的素質，臨床老師又是臨床醫生，既要傳播醫學知識，也要傳授道德準則、行為規范。培養學生高尚的醫德，教師自身首先具備優良品質，只有做到為人師表、以身立教，才能起到"傳道授業"的榜樣效果[2]。
2.2加強少數民族學生對待患者的責任感 少數民族醫學生一般都有較強的責任感，但其畢竟是尚未畢業的學生，在臨床工作中會對帶教老師有一定的依賴，缺乏對患者的責任心，因此，在實習帶教中，應當樹立起他們的責任感，觀察病情變化，及時向帶教老師匯報病情及記錄處理意見。以患者為中心，全心全意為患者服務。
2.3培養少數民族學生與患者之間的溝通能力 由于腫瘤患者是一個特殊人群，尤其是晚期腫瘤患者，①要遭受腫瘤本身及其治療帶來的巨大生理痛苦，②需承受腫瘤疾病的巨大心理壓力。因此，在對這些患者進行示教過程中，應充滿愛心與同情心，鼓勵患者，樹立抗擊疾病的信心，使其能切身體驗到"醫者父母心"的真諦，并積極鼓勵醫學生多與患者交流，討論一些患者感興趣的問題，同時傾聽患者的心聲和要求，讓學生能充分領悟到腫瘤患者"話療"的魅力。新疆是一個多民族地區，許多腫瘤患者是少數民族，每個民族有自己的語言，少數民族醫生具有通曉本民族語言的優勢，這在傾聽與"話聊"中發揮了不可替代的作用。
3探索帶教方法，提高學習效率
3.1不同民族學生搭配教學 實習生在我科實習期間，科室一般會將漢族實習生和民族實習生交叉分組，讓他們共同管理患者，通過共同詢問病史、體格檢查、書寫病例，漢族學生能夠影響并幫助少數民族學生提高漢語表達能力及理解能力，病歷書寫中部分錯誤，漢族學生可以幫助其及時糾正；普遍及深層次的問題，帶教老師集中進一步講解并指正。少數民族學生動手能力強，對臨床技能操作掌握較好，與漢族實習生可以互相幫忙，共同進步。
3.2充分發揮少數民族教師的優勢 少數民族教師只有自身業務素質過硬、臨床經驗豐富，才能在臨床帶教過程中將基本理論和基本技能全面深入地向實習生講解傳授，從而使少數民族學生更快地理解和掌握，因此帶教醫師要不斷加強業務學習，提高業務水平。少數民族教師帶教積極性高，在臨床、教學工作中作風嚴謹，更能理解少數民族學生的困難，熟悉其思維方式，更能取得他們的信任，能更好地因材施教。
3.3定期開展學術講座 在基礎理論課的學習過程中，學生接觸的是書本知識，但在臨床工作中，要用到許多課外的知識和技能，所以定期開展常見腫瘤專題講座，彌補學生認識疾病的最新進展。由腫瘤內科教研室制定出詳細的講座計劃，1次/w，主講教師仔細認真備課，將理論與典型病例相結合，注重臨床實用，進行臨床專題講座，不斷彌補腫瘤內科的新進展[3]。
3.4逐步培養少數民族醫學生的臨床思維 在臨床示教中，通過評改病歷，手把手的指導查體，培養學生臨床思維。醫學生從入學到畢業，是逐步發展與成熟的過程，要經歷由基礎知識、專業理論到臨床實踐等一系列轉變。病例討論是培養實習生臨床思維的有效途徑[4]，遇到典型病例，系統講解。少數民族學生對于病例討論比較感興趣，發言積極，思維活躍，比較喜歡這種學習方式，通過病例討論，可使學生透過現象抓住疾病的本質和重點，學會運用基礎知識解釋臨床表現，拓寬對疾病正確診斷的思路。
4發揮少數民族醫學實習生自身的特長，更好地進行臨床工作
培養合格的醫生對我國的民生至關重要。臨床實習階段是醫學生教育的關鍵組成部分，其效果的強弱直接關系到職業素養的高低及能否培養出合格的醫務人員，甚至關系到整體醫療體系質量的高低。腎臟病學是內科學體系中的重要組成部分，是臨床實習中的重點。因其器官結構的精細及功能的復雜性，也成為實習中的難點[1-3]。本文旨在通過角色互動讓學生參與更多的工作，提高學生的實習熱情，從而強化實習效果。
1.資料與方法
1.1一般資料
自2014年7月至2016年7月在我院腎內科實習的本科生100名，所有實習周期為2周，年齡23-26歲，男性42人，女性58人，平均年齡（24±1.9歲）。參照隨機數據表將所有實習生隨機分為觀察組（角色互動組）和對照組（傳統教學組）各50例。2組學生的年齡、專業類型及學歷水平差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1傳統教學法：每位具有帶教資格的老師帶3-5名學生，講述課本理論知識，每日完成實習工作要求，包括書寫病歷、粘貼化驗單等。實踐操作以老師現場講述為主。
1.2.2角色互動組：
1.2.2.1帶教學生的分配。選擇具有帶教經驗豐富且責任心較強的老師，每位老師最多帶2名學生，從入科直到出科，帶教老師固定不變。
1.2.2.2制訂帶教計劃及目標。按照教學大綱制訂的計劃，根據其所需掌握的知識點及操作，制訂教學計劃，分階段完成，并于出科時考核。
1.2.2.3角色互動教學實施過程：
第一階段：熟悉腎內科的環境、人員配置及工作流程。入科第一天，向學生詳細介紹科室的環境，及科室每個成員及其分工情況，講解科室各項規章制度，講述每日的工作流程，及實習醫生的工作職責。
第二階段：與每個學生深入交談，平等溝通，了解學生的個性，以及其對本科的興趣點。師生間建立起信任。
第三階段：學生參與帶教老師一天的工作，從上班開始，每一個環節均帶學生參與，包括早交班、查房、會診、病歷討論等，使學生深入了解腎內科醫生的工作。在此過程中鼓勵學生積極提問，老師需詳細解答，有理論知識不足的地方要求課后補足，隨時考查。
第四階段：經過熟悉過程及對本科有了詳細的了解后，要求學生作為主治醫師角色開始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的診斷及基本用藥、書寫病歷、處理病人病情變化、病歷討論、發表自己的觀點等。對于簡單的操作，可作為主要助手參與。為確保醫療安全，整個過程均需帶教老師監督。在此工作過程中，學生自己遇到問題，及時查閱資料或詢問帶教老師。如果能正常順利完成教學計劃，帶教老師就可與學生在其感興趣點上更深入地探討。
第五階段：考核階段。對于實習尾聲階段，可以采取隨時提問的方式和試卷、操作的方式進行考核。
1.3判定標準
考試成績由兩部分組成，即理論成績（基礎及腎內科專業）和操作技能考試成績。理論成績分為主觀題及客觀題?？陀^題包括腎內科基礎知識及基本理論，主要考查其基本功是否扎實。主觀題是給一份具體的病歷，分析疾病的診斷及基本的治療方法及判斷預后。滿分為100分[4]。
1.4數據處理
應用SPSS13.0對數據進行統計分析，其中計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布的數據，采取t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2.結果
角色互動教學和傳統教學組相比，其理論成績、操作成績與出科前相比均明顯提高，且均高于傳統教學組，差異有統計學意義，P<0.05（表1，表2）。
與對照組比P<0.05;與入科前比#P<0.05。
3.討論
腎內科的知識結構相對復雜，專業性很強，其支持內容抽象，較難理解，這是腎內科教學所面臨的一個較大難題[5]。
我們采用了角色互動教學方法，在臨床實習帶教當中，每個老師固定帶有1-2個學生，這樣避免了傳統的輪流帶教中，帶教老師經常變動的特點，有利于建立良好的師生關系。在這種良好的關系中，學生更容易與老師溝通，有利于提高學習熱情。在教學過程中，教學目標明確。基于實綱的要求，結合我院的實際情況，針對腎內科疾病的特點，確保學生能夠掌握這些疾病的臨床知識，并且能夠應對腎內科絕大多數基本疾病。另外，使學生成為主治醫生角色，引導學生作為實習主體，通過臨床工作，主動發現工作中遇到的難點，積極主動彌補自身理論的不足。通過對病人的診治過程，對患者病例資料進行分析，鍛煉學生的臨床思維能力。通過處理疾病的病情變化及并發癥，提高學生的臨床應對能力。并且在此過程中，需要與病人及家屬溝通，通過這樣的交流訓練，大大鍛煉了學生的醫患溝通能力，為以后的工作打下了堅實的基礎。
這種教學方法，大大激發了學生的主觀能動性，保障了學生的主體性，經過一段時間的觀察后發現，學生處理臨床實際問題的實踐能力和自學能力均得到了大大的增強，并且學生對相關知識與能力的掌握非常深刻，能夠有效將這些知識能力應用到臨床當中。
通過參與實際工作，學生們學到了許多課本上所學不到的知識，體會到了醫患溝通的重要性，也體會到了團隊合作的重要性，這對于他們職業素養的提高至關重要。
參考文獻：
[1]楊燕霞.分階段目標教學在腎內科護理實習帶教中的應用[J].中國實用醫藥，2012，11，（7）：237-238.
[2]陳麗仙，盧傳堅，黃秀云.構建臨床課程教學質量評價指標體系的研究與實踐[J].西北醫學教育，2010，18（4）：701-712.
隨著抗生素在臨床上被廣泛的應用，如何合理的利用抗生素也成為目前較突出的問題，因此，將呼吸內科抗生素的分類特點和應用進行如下總結。
1.抗生素的分類
臨床中，較常用的抗生素包括：大環內酯類、β-內酰胺類、氨基糖苷類、抗結核藥、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗真菌藥以及其他抗生素。
2.抗生素合理應用原則和方法
呼吸內科疾病中，多種不同性質的感染性疾病的發病率約在80%～90%左右，因此，對于呼吸內科醫生，如何選擇、使用好抗生素是提高治愈率的關鍵，抗生素使用得好能大大的提高療效、縮短病程、減少浪費、降低死亡率。首先，在應用抗生素前，選擇雙氧水、鹽水或碳酸氫鈉進行漱口，或者口含華素片，將口腔進行初步清潔，或者對口腔雜菌進行殺滅（其中包括致病菌），然后幫助病人，選擇合適人員協助下拍背，并將呼吸道深部（下呼吸道）的痰液清咳出，并進行涂片檢查、培養，并根據菌落計數及藥敏試驗結果，選用合適的敏感藥物。另外呼吸道感染中，兒童疾病以病毒感染較為高發，成人則主要是由細菌引起。使用抗生素去治療肺部感染，需合適的選擇敏感藥物，并根據藥物特性、抗菌機制選擇合適的藥物。
3.經驗性的藥物選擇，需先作痰涂片檢查，并能大致的確定感染病原體為：G+球菌或G-桿菌，能選擇相對具有針對性的抗菌藥物。院外獲得性感染中，病原體主要以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主要病原，常用藥物為：青霉素G、紅霉素類、四環素類、復方新諾明、氨芐青霉素、林可霉素類及第一代頭孢菌素類等。對院內感染患者，尤其老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，通常是由于G-桿菌為主和G+球菌中的金黃色葡萄球菌，以及厭氧菌引起感染，也常伴有真菌、結核以及非結核類分支桿菌，還有少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等引起感染。在臨床中，多選擇耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。一方面進行經驗性治療，另一方應積極進行病原學檢查。在對患者進行抗菌治療3d左右，一旦肺炎的臨床表現出現好轉，則能證明選擇方案有效，應繼續按原方案用藥。如病患的臨床表現沒有得到改善或病情進一步惡化，則應調整抗感染藥物。同時需根據藥敏試驗結果，盡量選用敏感度高、抗菌譜窄、價廉、且具有低毒副反應藥物，無法進行藥敏試驗時，應選擇能控制常見的G-桿菌、綠膿桿菌以及G+球菌的藥物，在對待有呼吸病史或腹腔、盆腔感染史的患者，還需應用輔助抗厭氧菌藥物。并且盡量選用毒副作較低的β-內酰胺類藥物，選擇正確的給藥方法給定充足的藥物。
4.聯合用藥與配伍
普通的細菌感染，使用一種抗生素就能進行良好的控制，并不需要進行聯合用藥，若進行病原菌檢測，結果不明不明，但癥狀嚴重的患者、患有基礎疾病且伴心肺功能不全、免疫功能低下以及混合感染的患者，需選擇聯合用藥，能起到良好的協同作用，具有增強療效，降低細菌耐藥性產生的可能。對聯合用藥進行合理配伍，最好選擇，繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑，如，β-內酰胺類和氨基糖苷類，能起到良好的協同作用；靜止期殺菌劑加上速效抑菌劑，如氨基糖甙類聯合大環內酯類，累加協同作用良好；青霉素類聯合頭孢菌素類能對細菌的細胞壁合成進行持續抑制，起到良好的協同效應；速效抑菌劑聯合繁殖期殺菌劑，如大環內酯類和β-內酰胺類在進行聯合作用效果較差，因為，速效抑菌劑能夠對細菌蛋白質合成進行抑制，難以進入到繁殖期，因此導致繁殖期殺菌劑的活性降低，進行形成拮抗作用。泰能與哌拉西林配伍能治療綠膿桿菌感染，產生拮抗作用。因泰則對誘導產生β-內酰胺酶。滅活耐酶力較低青霉素。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0817-01
隨著社會經濟的不斷發展，人民生活水平不斷提高，社會對醫療衛生服務的需求量越來越大，對醫療服務的質量要求越來越高，我國的高等醫學教育面臨著前所未有的挑戰。高等醫學教育擔負著培養數以萬計的高素質的醫務工作者和一大批拔尖醫學人才的重要使命。
護理學作為一門實踐性很強的應用性學科.臨床教學是護理教育的關鍵環節，是護生將理論知識與臨床實踐相結合的重要過程，也是護生向護士角色轉化的必經途徑[1]。護生要完成護理工作、履行護士角色必須具備一定的臨床實踐能力。所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫療保健活動所需的特殊能力[2]。因此，中醫本科護生培養的重點應該是臨床能力的培養，本文對我校在校本科護生，有過實習經驗的本科生進行整群抽樣調查，對教學內容偏離度進行狀研究。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2012年12月，長春中醫藥大學附屬醫院實習的本科護生1024名，其中女性為981名，男性為43名，年齡21～23歲，課間實習0-28天以上，每次實習1周，均經過長春中醫藥大學附屬醫院的主要科室進行實訓練習，見表1。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
參考長春中醫藥大學《中醫專業本科醫生臨床能力測試反饋教學內容偏離度》的問卷進行修改[3]，并參考文獻自制《中醫本科實習護生臨床能力測試反饋教學內容偏離度》的問卷。問卷經過25位護理專家及教師進行修改，從社會因素中各具體因素的影響、學校因素中各具體因素的影響、教學因素中各具體因素的影響、學生因素中各具體因素的影響、影響臨床能力的相關測試等5個方面設計，共包括43個為題，每項能力劃分為4個等級，最高分172分，最低分43分問卷的信度Cronbach' 為0.921，內容效度為0.854。
1.2.2 研究方法
采取整群抽樣的方式進行問卷調查，發放問卷前對帶教老師進行問卷填寫的培訓，于實訓練習結束后由帶教老師進行問卷填寫要求說明發放，確保問卷填寫的完整性。發放調查問卷1024份，回收1024份，問卷回收率100%。
1.3 數據統計
對于所收集的資料及時錄人計算機，采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據整理分析。
2 結果
對《中醫本科實習護生臨床能力測試反饋教學內容偏離度》問卷的各維度采用應量化分值是1、2、3、4分，均為正向賦予分值。調查結果經模糊數學和量化的處理后，通過表格的形式，據影響值大小比較各因素的影響作用，并將各維度中因素進行排列。
2.1 社會因素中各具體因素的影響
3 討論
本次的現狀調查研究中，分別對五大維度的具體因素進行影響值的排序，根據影響值的排序若欲減小中醫護理本科教學與臨床實踐之間的偏離度，提高學生學習積極性，發揮較大的主觀能動性。在護生的人文思想和行業責任感上影響值都是較高的，而在搶救能力、假期實踐活動及科研活動等影響值較低。臨床見習和臨床實習是護生將護理學理論知識與實踐相結合的重要途徑，也可以通過臨床見習和臨床實習中存在的問題，很好的反饋教學內容的偏離度。
為了適應社會對合格中醫護理專業人才的需求，完成中醫護理專業的人才培養目標，培養既有深厚理論知識，又有較高實踐能力，能夠從事中醫臨床護理和科研的實用型、專門型高級人才，中醫護理專業臨床實踐教學改革勢在必行。本調查結果分析出影響中醫本科護理教學與臨床實踐之間偏離度的主要因素，由于樣本量的局限，僅作為有關院校教改的參考，使其從影響作用較大的方面人手，提高教改的效率，并使中醫學子更快更強的適應現代社會的需要。
參考文獻：
隨著當前醫學一體化形勢的不斷加強，醫學學科之間的聯系日益緊密。一個合格的血液內科帶教醫師,在具備完善專業知識與良好師風的同時，還要對其他醫學學科知識有所涉獵。隨著醫學事業的不斷發展,許多新的診療手段開始興起。帶教醫師需要做到與時俱進，能夠及時更新自身的專業知識，同時將其合理運用到臨床帶教當中去。醫院的血液內科要逐步提高帶教醫師的綜合素質，有效強化帶教醫師的帶教實踐水平。血液內科需要定期與不定期組織帶教醫師開展相關教學研討會和業務學習，不斷研究學科的進展。與此同時,在教學研討會上互相交流帶教經驗,討論帶教結果，能夠逐步達到優勢互補、互相進步的目的。
2.加強對實習生的醫德醫風教育
目前來看些醫院還存在相關醫療糾紛，醫療糾紛的存在，不僅阻礙了醫院正常開展診療工作，還嚴重影響了醫院的社會形象。因此,在實習生進入血液內科開始,就需要加強對他們的醫德醫風教育，讓他們在具備良好專業素養的同時，能夠有效與患者進行溝通交流,學會進行角色轉換,將自己置于患者與家屬的位置,從而減少醫療糾紛事件的發生。在醫院的血液內科之中，不可避免的就是與患者及家屬交流溝通。因此，醫院的血液內科需要將培養實習生良好的醫患溝通能力提上日程。目前來講，醫院血液內科的實習生中，存在較為明顯的一個問題就是，實習生不具備較好的醫患溝通技巧，在面對患者時，缺乏相應的自信。在血液內科之中，有許多腫瘤病人,這些病人具有情緒不穩定、精神緊張、心理壓力大等特點,這就需要帶教醫師在開展血液內科臨床教學的過程中，鼓勵實習生與患者進行溝通，能夠去傾聽患者的心聲,給患者力所能及的關懷與溫暖,從而有效緩解患者的緊張情緒。除此之外,帶教醫師還要引導實習生向患者及家屬做一些疾病解釋,讓他們意識到這種疾病并不是無法治愈的，從而使他們積極配合治療,營造了良好的醫患關系。
3.培養實習生的臨床實踐能力
血液內科是一門實踐性較強的醫學學科，帶教醫師不僅要給實習生傳授專業知識,還需要重視培養實習生的臨床實踐能力。在實習生剛來血液內科時,帶教醫師首先需要對實習生開展相應的入科教育，同時合理安排好實習生值班,讓實習生掌握急救與無菌物品的擺放位置與正確使用方法。與此同時,還要帶教醫師能夠制定詳細的講課計劃，教授實習生掌握一些基本的診療方法與具體的診療操作,像進行骨穿與腰穿時的一些注意事項、具體步驟等。實習生要在帶教醫師的指導下按照病歷規范的基本要求來填寫各類醫療文件，同時跟隨帶教醫師做好對分管病床病人的診療工作，同時制定相應的治療方案,并開出相關醫囑。另外，實習生還要在帶教醫師的引導下記錄各種治療操作,有效整理病人的出院病歷等全套工作。除此之外,實習生還要熟記各項臨床檢查的正常值與臨床意義，明確一些常用藥物的具體劑量，這是有效提高實習生臨床診療水平的關鍵環節。
4.關懷與愛護實習生
迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）是美國內科醫學會（ABIM）的Norcini等人[1]于1995年在傳統的臨床演練評估（clinicalevaluationexercise，CEX）基礎上，發展出的評估和培訓受試者（住院醫師、醫生）臨床技能，并具有教學功能的一套測評工具[1]。該項工具從整體表現、專業態度、醫患溝通技能、醫療面談、體格檢查、臨床判斷、組織效能等7項核心能力方面對受試者進行考量。該套工具能較好地反映住院醫生和實習醫生能力的差異，并可加以量化，對臨床實習的評價較傳統方法更加客觀、全面。
1資料與方法
1.1一般資料
2017年2月到2018年2月來我院進行臨床實習的畢業生中通過考核選擇60名來內科進行實習，將這些畢業實習生用抽簽的方式進行分為觀察組和對照組兩組，每組30名。觀察組中有男性16名，女性14名；對照組中男性18名，女性12名。
1.2方法
對照組進行傳統教學方法，即指導老師對以下幾方面進行教學：病例書的填寫、日常查房、詢問病史等基本診療技能。觀察組采用Mini-CEX教學方式。
結合我院前期臨床實踐教學工作中所遇到的困惑及經驗體會，采用醫學理論與臨床實訓結合、對實習生與教師進行雙重考核的培養模式，并結合運用Mini-CEX，探討構建中醫院中醫內科學畢業實習教學方案的可行性。具體方法如下：（1）轉變教學與實習觀念，加強實習生實習前的培訓，各個臨床帶教科室根據帶教大綱，明確帶教任務及目的，擯棄漫無目的、“放羊式”的教學與實習，使帶教教師形成以目標為導向的帶教理念、實習實習生形成以目標為導向的實習理念，提高實習效率[2]。
（2）加強制度建設，建立完善合理的實習生及教師考核制度，以教師互評、實習生評教、領導評教、實習生考試等方式對教師和實習生進行評價。在帶教過程中，注意不定期穿插對實習生的考核，將集中考核與分散考核相結合；采用教學競賽、召開實習生座談會、問卷調查等多種形式對教師進行考核，促進教學質量提高。
（3）轉變課堂教學模式，充分激發實踐教學過程中的帶教教師及實習生“兩個主體”的積極性。加強教師隊伍建設，加強對醫院青年教師的培養，提高其帶教能力和水平，包括各教研室制定年度培養與學習計劃，鼓勵青年教師聽老教師授課、吸取經驗，開展多種形式的青年教師教學競賽等方式；定期開展以實習生為主體的病例討論會、讀書會等，注重采取多媒體教學、實驗教學、案例分析等多種方式，提高醫實習生實習的積極性。
（4）引入Mini-CEX，規范實習帶教與考核，強化中醫帶教內容
Mini-CEX是一種評價住院醫師臨床能力的測評工具，并具有教學功能。在中醫內科學畢業實習帶教中引入Mini-CEX，基本操作流程與原Mini-CEX一致，由考核者與被考核者事先約定時間，并指定病人，從望聞問切四診、體格檢查、辨證、理法方藥、溝通技能、人文關懷及整體表現等，對實習生進行考核。
1.3觀察標準
在學期末進行教學效果的評估，通過對實習生進行護理理論和實驗操作的考試，并進行調查問卷的制作，對于實習生的相關課程滿意度進行評價。其中包括實習生實踐能力、實習生的理論知識、實習生溝通能力以及實習生的問題解決能力，隨后進行滿意度的評分。
1.4統計學分析
各項研究數據均接受統計學軟件SPSS19.00的分析和處理，計數資料用（%）的形式表示，計量資料用均數±標準差“”表示，組間比較差異分別用x^2、t檢驗，當P<0.05時，認為數據之間的比較差異有統計學意義。
2結果
[摘要] 目的 探析神經內科應用不同帶教模式的效果分析。方法 入選我院2013年1月—2013年12月神經內科實習生84例，按帶教方式的不同分入試驗組、對照組，每組42例。試驗組進行以問題為中心的帶教模式（PBL）；對照組進行以案例為中心的帶教模式（CBL），比較兩組的考試成績、教師對實習生的實習效果評價情況。 結果 試驗組理論知識分數（93.5±1.2）分、神經系統體格檢查（83.5±5.2）分、病例分析（85.6±6.3）分；對照組理論知識分數（93.8±1.1）分、神經系統體格檢查（84.1±5.1）分、病例分析（85.4±6.4）分；兩組間的理論知識分數、神經系統體格檢查及病例分析分數，無統計學差異(P>0.05）；試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05）。結論 神經內科應用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進師生的互動性、教學相長，提升學習成績，值得神經內科臨床教學中應用。
[
關鍵詞 ] 神經內科帶教；問題式教學；病例式教學
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0006-02
Analysis of Application Effects of Different Teaching Modes in Neurology Department
DONG Xiang
Neurology Department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Liaoning 116011 ，China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of different teaching modes in neurology department. Methods 84 interns of neurology department during January 2013 to December 2013 were chosen and divided into experiment group and control group each with 42 cases according to different teaching modes. Experiment group adopted problem based learning (PBL); control group adopted case based learning (CBL). Exam results and evaluations of teacher to intern of the 2 groups were compared. Results There were no significant differences between the 2 groups on scores of theoretical knowledge, physical examination and case analysis of nervous system (P>0.05); satisfaction rate of practice effect of experiment group and control group was respectively 90.5% and 92.9% (P>0.05). Conclusion Application of PBL and CBL in neurology department can both help intern master clinical practical skill and ability and theoretical knowledge well, effectively enhance interactivity between teacher and intern, make teaching benefit teachers as well as students, and improve learning results, so they are worth of being applied in clinical teaching in neurology department.
[Key words] Teaching in Neurology Department; PBL; CBL
問題模式教學是以問題為基礎，在問題的情景下融入臨床知識，師生對話來培養學生的構建知識的主動性，提升學生的協作能力及創新思維[1]。它將傳統的教授式轉變為學生主體、教師指導的研討式教學。案例式教育模式則是以教師為主導、以學生為主體、以問題為基礎、以病例為先導的討論式教育，兩種教育模式最初是由美國哈佛大學引進，據最新調查結果顯示，我國有10%的大中醫院神經內科臨床帶教過程中應用問題式及案例式教學[2]。有研究認為，CBL及PBL教學模式應用于神經內科臨床帶教可促進實習生對理論知識、臨床技能的深化，應用效果確切 [3]。為探析神經內科臨床帶教中教學模式的的方法和效果，2013年1月—2013年12月我院神經內科臨床帶教對84例神經內科實習生實施問題模式及案例模式教學進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
入選我院神經內科84例實習生，年齡21~24歲，平均年齡（21.9±0.2）歲。所有實習生按帶教模式的不同分入兩組各42例，觀察組男性27例，女性15例；平均年齡（21.5±0.7）歲；實習時間4周；在校理論知識總成績優秀26例，良好16例；對照組男性26例，女性16例，平均年齡（20.2±0.9）歲；實習時間4周；在校理論知識總成績優秀28例，良好14例，兩組的平均年齡、在校理論知識成績、實習時間等基線特征大體一致（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
試驗組：實施問題模式教育（PBL），按照教學大綱的基本方法及原理，有機結合臨床實踐的培養基理論學習，學生分入小組，每組4~6人，學習觀摩資深教授專家的圍術期過程，充分理解根據患者的體格檢查、既往史、現病史、臨床癥狀等情況判斷，授課前準備病例圖片及資料，精心構思相關性問題，引導實習生思維發散性，延伸授課內容的知識點，并進行分組討論，引導實習生總結歸納各種觀點，結合患者的病情特征給出相應的治療對策，針對性指導實習生講述相關疾病的治療進展及研究。
對照組：進行案例式教育模式（CBL），其遵循特點為以教師為主導，學生為主體，問題為基礎，病例為先導，進行小組討論式教學，步驟如下：①課前預習：授課前，教師整理收集經典病例，向實習生進行展示，實習生課前進行資料查閱并預習，培養自身思考、自學能力，記錄預習中遇到的疑點、難點，課上進行討論；②課堂講解：教師課上講解病例，要求方式準確精煉，知識進行臨床實踐化、操作技能形象化、重點綱目化、知識系統化；③課堂多步驟討論：鼓勵實習生深入討論所介紹講解病例的治療手段，教師進行點評式總結，鼓勵發言，記錄觀察討論結果。
1.3判斷和評估標準
考試內容包括實踐、理論兩項考核，實踐考核包括神經系統體格檢查及分析病例等內容，百分制評分。教師對實習生的實習效果評估標準：滿意：治療方式得當，患者的依從性較佳，情緒狀態較佳；一般：治療方式正確，患者依從性一般，情緒狀態一般。不滿意：治療方式欠準確，患者依從性差，情緒狀態差[4]。
1.4統計學處理分析
采用spss 17.0軟件系統分析所有數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05則具有統計學差異。
2結果
2.1 兩組的實習考核成績的評估比較
試驗組及對照組的實習考核成績無顯著性差異（P>0.05），見表1。
2.2兩組教師對實習生的實習效果滿意情況的評估比較
試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05），見表2。
3 討論
問題模式教學是以問題為基礎，在問題的情景下融入臨床技能知識，師生對話來培養學生的構建知識的主動性，提升學生的協作能力及創新思維[5-6]。它將傳統的教授式轉變為學生主體、教師指導的研討式教學。案例式教育模式則是以教師為主導、以學生為主體、以問題為基礎、以病例為先導的討論式教育，問題式及案例式教學活動具有以下優勢：①主動性：實習生在神經內科相關知識及實踐操作中可積極參與，敢于實踐，解決及探索問題，實習生對于神經內科相關疾病的治療方式掌握程度更高；②探究性：問題式教育的基本特征為探究性，實習生可更好的構建知識系統，對知識理解程度更高，熟練應用于臨床操作中；③合作性：問題式及案例式教育模式構建了新型師生關系，解決問題需實習生之間討論、教師的歸納性總結共同完成，管理者、組織者、發起者、參與者之間的合作性對神經內科教學效果產生重要的影響；④創新性：問題式及案例式教育模式中，使實習生突破傳統教育的束縛，進行意識、方法創新，從對知識的記憶、認識等低層次向評價、綜合、分析知識的高層次發展，更有利于實習生對臨床操作技能、病例分析、理論知識的綜合整合，更好的應用于臨床實踐[7-8]。
本研究對我院神經內科臨床的實習生實施問題模式教學及案例式教學，充分體現了問題式教學及案例式教學的兩個原則，即以教學大綱為基礎，均以教學重點為出發點；所提出的問題具有臨床意義，注重神經內科理論知識與臨床實踐的結合[9]。實習生帶著問題查閱教材與資料，目標明確具體，調動了自主學習的思考和主動性，說明問題式教學及案例式教學具有討性、學習的自主性和創造性、師生的協作性等特征，是一種新型的臨床教學模式[10-11]。教師可以從實習生的臨床實踐中看出學生的缺陷，進行重點培訓；還可通過鼓勵學生提出問題，共同研討解決方法。神經內科臨床帶教中應用問題式及案例式教學，結果顯示：試驗組及對照組的實習考核成績無顯著性差異（P>0.05）；試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05），與周麗琴[12]對神經內科中應用不同帶教模式的研究結果大體一致，說明神經內科應用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進師生的互動性、教學相長，提升學習成績，值得神經內科臨床教學中應用。
問題式帶教模式與案例式帶教模式均為新型臨床教學模式，問題式帶教模式注重實習生對臨床病例及理論知識的自主思維，案例式帶教模式注重以臨床典型病例為代表講解疾病相關知識，應注意臨床案例的選取，二者可相結合，培養實習生的自主思維與臨床實踐能力。
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Application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching
WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying
Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.
[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects
?R床路徑是由醫院一組專業人員針對某一疾病建立一套標準化治療模式及程序，屬臨床治療管理綜合模式，以循證醫學證據和指南作為促進治療和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少醫療資源浪費，加快患者康復進程的作用[1，2]。近年來，臨床路徑已被引入臨床教學工作中，以臨床路徑為基礎對臨床學生組織教學的方法稱之為臨床路徑式教學方式[3]。大量數據表明[4]，臨床路徑式教學方法規范醫學生對疾病的認知，并將錯誤的臨床思維方式進行糾正，在醫學生以后的工作中更好地發揮作用具有非常重要的意義。本研究分析臨床路徑模式在呼吸內科護理實習帶教中的應用效果。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年7月～2016年2月在我院呼吸內科進行臨床實習的90名護理實習生作為研究對象，所有實習生的帶教老師均由呼吸內科臨床經驗豐富的護理人員擔任。將所有實習生隨機分為兩組。觀察組45人，年齡18～24歲，平均（20.15±2.03）歲；中專12人，大專29人，本科4人。對照組45人，年齡18～24歲，平均（20.37±2.14）歲；中專14人，大專26人，本科5人。納入標準：所有護理實習生年齡均≥18歲，均可完全理解帶教老師及患者的要求。排除標準：排除無法遵循此次實習規章制度的護理實習生。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組給予常規帶教模式，以帶教老師為中心，待實習生進入科室后，由帶教老師進行人員介紹及分配，主要教學內容根據實?大綱制定，包括基礎護理操作技能、多發病及常見病護理等，實習時間為4周。觀察組給予臨床路徑帶教模式，待實習生全部入科后，由帶教老師對實習生進行首次護理理論基礎及護理操作能力評估，發放臨床實習路徑表，詳細說明表格使用方法，明確每位實習生學習目標，與對照組一致，實習時間為4周。具體實習內容如下：①第一周：帶教老師向實習生講解病區環境、醫院的規章制度、護理流程、工作職責及物品消毒方法等；帶領實習生熟悉呼吸內科常規護理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作時間；帶教老師需告知安全護理及遵循制度等重要性，規范氧氣吸入及霧化吸入操作規范，并于周三下午進行40 min 的專科理論講授。②第二周：帶教老師向實習生講解呼吸內科常見癥狀的臨床表現及護理注意事項，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等；指導實習生掌握痰液標本的采集方法及檢測的臨床意義，指導如何正確的輔助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔閉式引流瓶的更換及更換時的注意事項；由帶教老師帶領實習生熟悉胸腔閉式引流術或胸腔穿刺的護理方式，纖維支氣管鏡檢查及術前術后的護理。與第一周一致，周三下午進行40 min 的?？评碚撝v授。③第三周：帶教老師向實習生講解呼吸內科常見的危急重癥主要臨床表現，如呼吸衰竭、重癥哮喘及大咯血等，同時告知實習生如何正確配合醫護人員實施急救與護理；指導實習生掌握血氣分析的臨床意義，告知血氣分析正常值范圍；由帶教老師進行無創呼吸機管路消毒及呼吸功能鍛煉等方面的示范，并組織教學查房。與第二周一致，周三下午進行40 min的?？评碚撝v授。④第四周：帶教老師組織實習生學習護理文件的書寫，注意護理文件書寫規范及注意事項，同時對所有實習生進行綜合能力測定；組織所有實習生進行專科理論及操作技能考試，給出此次實習專業鑒定；最后向所有實習生發放帶教老師評價表及滿意度調查表，由實習生做出評估。
1.3 評價指標
對比兩組實習生的考核成績，包括基本操作、分析能力、評估能力、解決能力、理論知識，每項滿分100分，分數越高，表明實習生成績越好，反之，越差。對比兩組實習生工作滿意度評分，由帶教老師對實習生做出評分，分為思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作態度（15分）、勞動紀律（15分）、進取精神（15分）、差錯事故（20分）共6個方面，除了差錯事故評分外，其余分數越高，表明對實習生工作越滿意，反之，越不滿意。對比兩組實習生對臨床帶教質量評分，采用自制的教學質量評分表，分為帶教老師態度、帶教老師教學管理、帶教老師知識水平及技能水平，滿分100分，分數越高，表明帶教老師教學質量越好，反之越差。對比患者對實習生滿意度評價，采用自制滿意度調查表，分為非常滿意、滿意、不滿意。
1.4 統計學分析
采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1兩組考核成績比較
觀察組每項考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組實習工作滿意度評分比較
觀察組工作能力、工作態度、進取精神評分均高于對照組，差錯事故評分低于對照組，差異有統計學意義（P0.05）。
2.3 兩組帶教質量評分比較
觀察組對帶教質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P
2.4兩組護理滿意度比較
觀察組的護理滿意度為95.56%，顯著高于對照組的護理滿意度77.78%，差異有統計學意義（P
3 討論
