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鄉鎮衛生院共有13間，太平鎮、沈所和羅壩鎮各有兩間，馬市鎮等7個鄉鎮各有一家衛生院。馬市衛生院和頓崗衛生院是中心衛生院建制，江口、花山和都亨是分院建制。
一般衛生院分三個組，即醫療組、防保組和婦幼組，其他為附屬科室，包括藥房、檢驗檢查、后勤等科室。中心衛生院有條件的設有中醫組和口腔科。
二、鄉鎮衛生院人員結構
（一）鄉鎮衛生院核定編制299名，實有在職在編在崗240人，鄉鎮衛生院缺編59人，占20%。省委省政府《關于鄉鎮衛生院管理體制改革與建設的意見》“對經濟欠發達地區按每萬名戶籍人口配置10名醫務人員”補助人數為240人。
在職在崗在編人員最多的是城郊，有69人，最少的是深渡水，才2人。衛生院人員結構主要分為三類，第一類是取得上崗執業資格的衛生技術人員，有174人，占現有人員總數的72.5
%，其中執業醫師（含執業助理醫師）76人，婦幼保健人員26人，注冊護士55人，藥劑人員7人，檢驗人員10人；第二類是未取得執業資格的衛生技術人員，有38人，占人員總數的15.83
%；第三類是其他技術人員（含后勤服務人員）27人，占人員總數的11.25
%，其中財會大?；虺跫壻Y格以上人員8人，工勤人員19人。
編外分為醫務人員和非醫務人員兩類38人。編外醫務人員24人，多數是近幾年聘用的大中專畢業生，近幾年通過參加全國執業資格考試取得資格證（含考試合格正在辦理中）有15人，編外非醫務人員14人。
（二）在職在編在崗人員社保分為兩種，一種是普通高等中等專業學校畢業生身份分配的，社保只繳個人部分，共有176人；一種是合同工和工人招考為聘用制干部身份的，社保全額繳交，共有
64人。
三、鄉鎮衛生院業務用房和設備設施情況。衛生院業務用房共15569平方米，其中：危房1685平方米。需改造業務用房的衛生院有沈所、城郊、江口、都亨、澄江、深渡水等六所衛生院，改造面積為7048平方米；需新建業務用房的單位有馬市中心衛生院，面積為約2000平方米；司前、隘子、城南、羅壩四所衛生院需要改造業務用房面積為約2400平方米。
現有醫療專用設備：
x光機9臺，黑白b超9臺，心電圖機7臺，全自動膜式洗胃機1臺，尿液分析儀4臺，半自動生化分析儀3臺，血球計數儀2臺，監護儀1臺，手術床1張，圖象記錄儀1臺，血細胞分析儀1臺，高頻電刀1臺，麻醉呼吸機1臺，無影燈1臺，皮測膽紅素1臺。
四、鄉鎮衛生院運作情況
*縣鄉鎮衛生院服務人口246994人，年門診量269590人次，年住院量8093人次，防保服務人口246994人。
業務狀況較好的是城郊衛生院，業務收入在韶關市鄉鎮衛生院名列前茅，其婦產科和口腔科是該衛生院主要科室。衛生院業務狀況大體上分為四類，第一類為業務較好的，有城郊、馬市和隘子三間衛生院，能正常運作；第二類為業務一般的，有深渡水、都亨二家衛生院，由于在職人員少能保工資；第三類為艱難運作的，有花山、江口、司前、頓崗四間衛生院，不能按時足額發放工資；第四類為難于運作的，有澄江、羅壩、沈所、城南四間衛生院，拖欠社保住房公積金，拖欠不足額的工資。
五、鄉鎮衛生院存在問題
（一）衛生技術人員缺額大。現有執業資格的僅174人，占總編制的58.9%，無執業證上崗證人員較多，部分衛生院存在難以安排值班狀況?？梢哉f衛生院醫療技術人才缺乏已成為我縣衛生院發展的瓶頸。
（二）醫療服務水平不高。醫生醫療技術水平不高，保證不了服務區內群眾“中病不出鎮”，每年在鄉鎮衛生院住院的農村合作醫療報銷比例僅報銷總數的10%，遠遠滿足不了鄉鎮群眾醫療的需要。由于技術水平不高，業務狀況往往是門可羅雀，與上級醫院人滿為患形成鮮明對比。
（三）以藥養醫的環境仍然存在，衛生院在公益性和市場性之間徘徊不定。過半衛生院自己養活不了自己。
（四）繼續教育工作力度不夠大。在職人員培訓比例不高。參加各種培訓的比例過低，時間不長，繼續醫學教育缺乏經費支持和統籌安排。療工作壓力大。鄉鎮衛生院存在著診療水平有限，急救設備設施簡陋、管理不嚴操作不規范等因素，稍有疏忽，就發現醫療事故。只要一出醫療問題，醫療業務一落千丈。如澄江、沈所衛生院，如今的醫療業務不到出醫療問題前的三分之一。
（六）省補人員面臨較大缺額。省委省政府《關于鄉鎮衛生院管理體制改革與建設的意見》“對經濟欠發達地區按每萬名戶籍人口配置10名醫務人員”補助人數為240人。目前，全縣鄉鎮衛生院在職在編人員240人，其中，持有執業資格的僅174人，三年后，即到2010年省將按實有具有執業資格的衛生技術人員數撥款，加上近三年退休20人左右，缺額將達90
人。
（七）房屋、設備簡陋，診療病人大部分還靠聽診器、體溫計、血壓計，而相應輔助科室形同虛設，不能滿足群眾的醫療需求，嚴重影響當地的衛生事業發展。
（八）公共衛生投入不足。鄉鎮衛生院承擔廣大百姓的預防保健，完全屬于公益性質，在開展預防保健這項工作時，需要投入大量的人力、物力。
五、鄉鎮衛生院存在問題的主要原因
（一）財政對鄉鎮衛生院的的投入不足。以藥養醫的體制和房屋、設備簡陋是投入不足的主要原因。
（二）衛生院人員缺額大的主要原因是招聘實用人才難，吸引力不強。鄉鎮衛生院的不利因素，一是在山區工作的環境較差，二是收入較低，三是醫療技術水平難于提高。在韶關市春季人才招聘會上，市直單位招人門庭若市，鄉鎮衛生院則無人問津。
（三）缺具有執業資格人員主要有三種原因，一是落實知識分子政策時，政策性照顧安排家屬子女中大部分是非衛生技術人員，二是執業醫師法的出臺實施使一部分人員不符合條件參加執業醫師資格和護士資格考試，部分人員多次參加考試不合格。三是衛生院校畢業生畢業時，能領取學歷證書，但不能領取執業資格證書，畢業上崗一年后才可以參加執業資格考試。與師范類畢業生畢業時畢業證和教師資格證書同時發放反差太大。
（四）衛生院的醫療業務性質存在風險。由于醫術水平有限，影響診斷和治療，如有醫療問題，在群眾中造成較大的負面影響，業務上一落千丈，幾年都難于恢復名譽，恢復到正常業務。
六、關于加快發展鄉鎮衛生院的建議
（一）逐步配強配齊衛生技術人員，保證老百姓“中病不出鎮”。每年通過向社會上招考具有執業資格的衛生技術人員。建立健全人才吸引機制。實行優惠政策，吸引大學本科以上畢業生到鄉鎮衛生院工作。創造良好條件，使高學歷醫療衛生專業人才“下得去，留得住，用得上”。
（二）逐步加大財政投入力度，使鄉鎮衛生院從自食其力以藥養醫轉到政府養醫。貫徹落實黨的衛生工作方針，貫徹落實黨的*精神“要堅持公共醫療衛生的公益性質”，“堅持以農村為重點”，“強化政府責任和投入”；落實省委[2007]9號文精神，“從2007年起，對全省鄉鎮衛生院按財政全額撥款的公益性醫療衛生事業單位進行改革與建設?！薄敖洕钒l達地區鄉鎮衛生院事業費主要由縣（市、區）級財政負責，省和市級財政給予支持。”
逐步改造鄉鎮衛生院業務用房，逐步購置、更新設備設施。
（三）逐步推進鄉鎮衛生院管理體制改革。根據區域衛生規劃，按功能將鄉鎮衛生院明確劃分為中心衛生院和一般衛生院。加強鄉鎮衛生院編制管理。按照精簡、高效的原則，根據服務人口、工作項目等因素，合理核定鄉鎮衛生院編制，規范鄉鎮衛生院科室設置和崗位設置。嚴格準入條件，禁止非衛生技術人員進入衛生技術崗位。對不符合執業資格人員，要逐步分流、清退。
（四）加強鄉鎮衛生院服務能力建設
衛生系統作為服務窗口行業，高度重視行風建設，近年來，以深化醫療衛生體制改革為主線，重點解決行業不正之風和醫療服務方面存在的突出問題，不斷完善三級醫療衛生服務體系、加大行業監管力度、強化職業道德教育和職業紀律建設，醫療機構的總體服務水平和服務質量有所提升，廣大群眾看病難、看病貴的問題也得到了有效緩解。
（一）不斷完善三級醫療服務網絡，提高公共衛生服務水平?？h鄉村三級醫療服務網絡全覆蓋，基本公共衛生均等化服務全面實施，服務模式逐步改變且不斷提升。2011年開展“光明·微笑”工程和兒童兩病救治，累計為2265名白內障患者、74名唇腭裂患者實施免費手術治療。共篩查和105例初診先天性心臟病疑似患兒、24名先心病患兒、4名白血病患兒赴省內外定點醫院進行治療。為農村居民建立規范化的電子健康檔案224510份,電子健康檔案建檔率達到55%。加強農村衛生服務能力建設，二級綜合醫院服務項目開展率達到95%，重點建設科室達標率達到70%。“農民滿意鄉鎮衛生院”達到50%。
（二）推進醫藥衛生體制改革，促進衛生事業健康發展。一是鞏固鄉鎮衛生院基本藥物制度。嚴格執行集中采購、統一配送、零差率銷售、醫保報銷補償等相關政策。二是進一步健全新農合制度，鞏固新農合參合率在95%以上，三是逐步建立住院費用總額控制機制，新農合政策范圍內的住院費用報銷比例達到75%，住院補償封頂線提高到年人均5萬元，提高了新農合保障水平。三是推進基層醫療衛生機構人事分配制度改革，落實績效工資制度，完善績效考核辦法，充分調動醫務人員積極性。推行基層醫療衛生機構一般診療費制度，落實醫保支付政策，確?；鶎俞t療衛生機構正常運轉。
（三）建立長效監管機制，提高職業道德水平。建立健全了醫德醫風考評制度、治理醫藥購銷領域商業賄賂等長效機制，杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。實施國家基本藥物制度，全縣21所鄉鎮衛生院全面實施藥品零差率銷售。2011年我縣鄉鎮衛生院門診均次費用出現了明顯的“兩增兩降”現象，即門診均次費用為20.5元，住院病人均次費用257.7元，同比分別下降10.09%、24.4%；門診病人數增加6.2%，住院病人數增加6.88%，廣大農民群眾獲得了醫改帶來的實惠。落實群眾滿意度調查制度，每年衛生局都要對全縣醫療衛生機構就醫環境、服務態度、廉潔行醫等進行群眾滿意度測評，2011年調查總體滿意度評價平均在98.83%，群眾的滿意度有了明顯的提高。
二、存在的主要問題
調研認為，雖然我縣醫療機構在服務態度的改善和服務質量上的提升取得了明顯成效，但還沒能從根本上滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，還存在諸多不容忽視的問題：
（一）衛生資源分布不均。一是重點基礎設施集中縣城。全縣醫療機構固定資產78%以上集中在縣級醫院，鄉鎮固定資產量不足全縣總量的20%，全縣最先進的醫療資源集中在縣城三所醫院，鄉村兩級醫療資源依然薄弱。二是人員、床位分布不均。全縣衛生專業技術人員921人，其中鄉鎮在編432人，而實際在崗只有321人，高級職稱的衛生技術人員49名，有42名在縣級醫院，鄉鎮只占14.3%；全縣編制床位1594張，鄉鎮衛生院床位520張，僅占到全縣醫療機構總床位的32.6%。三是業務收入差距較大。2011年全縣醫療機構業務收入1.6億元，而21所鄉鎮衛生院的業務收入只有1670萬元。
調研中發現，縣級醫院人滿為患，醫務人員超負荷工作，而有部分鄉鎮衛生院冷冷清清，大小病源都集中到了縣級醫院，鄉鎮服務人群萎縮。
（二）專業技術人才嚴重不足。在1998年至2007年間，衛生系統只補充衛生專業人員23名，致使衛生專業技術人才斷層、青黃不接的現象比較嚴重。自2008年縣衛生局在縣委政府的大力支持，通過向社會公開招聘、安置“三支一扶”人員錄用省招執業醫師等方式，共補充衛生技術人才258人，人才短缺現象得到一定程度的緩解，但未得到根本解決，衛生專業技術人員比例與需求比配相差很大。比如縣人民醫院現在編制699個，實際在編在崗衛生專業技術人員246人，根據崗位需求急需補充70余人，其中護理人員44人。鄉鎮衛生院專業技術人員差欠現象更加突出，有的衛生院只有一兩個執業醫師，醫技人員稀少、護理人員不足，造成有編制有崗位有設備無人員的“三有一無”現象，嚴重影響了衛生服務水平和能力的提升。
（三）醫院管理水平不高。醫療機構的管理人才短缺，管理理念滯后，普遍存在未系統學習過現代醫院管理知識，多數管理干部來源于技術骨干或學科帶頭人，缺乏管理知識的培訓。少數醫院管理水平較低，個別醫院內部管理松懈，醫療服務行為不規范，存在濫用抗生素、開大處方、濫檢查等行為。鄉鎮衛生院人員工資財政全額撥付后，由于缺乏相關配套政策，加之實行績效工資制，有的醫務人員工作積極性有所下降，缺乏競爭意識，“等、靠、要”思想、新的“大鍋飯”和推托病人的現象客觀存在，在患者中造成了不良影響。有些衛生院由于管理松散，少數醫務人員工作責任心不強，操作規程不嚴，病歷書寫不規范，有的甚至不寫病歷；個別醫務人員接受患者吃請，收受“紅包”，對患者態度生硬，極個別服務態度惡劣，影響了醫務人員的整體形象。
（四）醫療環境不容樂觀。2011年全縣發生大小醫療糾紛37起，其中28起醫院無過錯，患者家屬無理取鬧，辱罵甚至毆打醫務人員，醫務人員的人身安全受到威脅，造成醫務人員工作壓力大、思想包袱重，工作積極性下降。也造成鄉鎮衛生院怕出現醫療糾紛而不敢接收病人、推諉病人的現象。在醫療糾紛期間中，家屬惡意損害公共衛生設施，造成國家財產受損的現象時有發生，醫鬧現象嚴重干擾了正常醫療秩序，醫患關系緊張。
三、原因分析：
1、財政投入不足?？h醫院、中醫院實行財政定額補貼，增人不增資，2011年縣醫院補貼138萬元，還不足離退休人員工資。鄉鎮衛生院績效工資年人均15600元，財政預算補助人均8400元，余額則由單位承擔，影響了醫務人員的工作積極性。
2、人才流失嚴重。由于城鄉生活、工作條件、環境和收入的差異，導致鄉鎮專業技術人才流失，加上考研、外出、自然減員等多方原因，造成半數鄉鎮衛生院常規檢查科目都無法開展，部分醫療設備閑置浪費，基層衛生服務能力不足，服務不到位，病源萎縮，醫務人員的技術水平也相對下降，容易形成醫、患互不信任的不良循環。
3、行業監管不到位。衛生執法人員少、執法設備簡陋，監管不到位。
四、幾點建議
針對調研發現的問題，特提出如下建議：
1、加強衛生人才隊伍建設，提升醫療衛生服務水平。一是引進人才，實現基層醫療衛生隊伍的良性發展。建議縣政府制定《縣基層醫療衛生隊伍建設規劃》，加快基層衛生人才隊伍建設，根據醫療機構的崗位需求，從社會招聘衛生專業技術人才補充到基層衛生院工作，同時用人單位到大專院校自主招聘或引進高、尖、精人才，帶動全縣整體衛生隊伍的提升。二是加大培訓力度，提高衛生技術人員的服務能力。建議縣級醫院每年有計劃地選派學科帶頭人到省級以上醫療機構進修提高，學科帶頭人要以“傳、幫、帶”的方式進行業務指導，層層提高技術水平，補充專業需要。鄉鎮衛生院重點加強全科醫生的轉崗培訓，加強以全科醫師為重點的基層衛生隊伍學歷教育和業務培訓，采取開展在職學歷教育、離職進修、轉崗培訓等形式，每個鄉鎮衛生院至少有一名全科醫生，提高基層衛生技術人員專業技術水平和服務能力。三是制定優惠政策，鼓勵醫療衛生專業人才到基層服務。建議嘗試以“定向培養、定期服務、增加津貼、政策傾斜”的方式留住有經驗懂技術的成熟醫務人員，對長期在基層醫療衛生機構服務的衛生技術人員，在職稱晉升、聘任、業務培養、待遇等方面給予政策傾斜，穩定基層衛生人才隊伍，解決城里擠、鄉鎮缺、流向不合理的問題。
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區衛生服務改革，抓住了衛生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區衛生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區衛生服務發展中，先后提出“家庭醫生”服務的概念。2011年國發〔2011〕23號文《國務院關于全科醫生制度的指導意見》，從全科醫生制度頂層設計上描繪了全科醫生制度的藍圖。2005年底，作為上海市首批實施社區衛生服務綜合改革試點的長寧區，率先創新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫生”的健康管理模式；2008年，長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先在區內試點居委責任制醫生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入區衛生局重點工作，并制定《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，在全區試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫生制度；2011年，上海配合國家新醫改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫生制就是其中一項，全市有10個區縣參與試點工作。
長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。
二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應
家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等?？啤?/p>
（一）在體制機制改革期，社區衛生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務理念然而在當時，還沒有真正意義的全科醫生，只能通過組建全科服務團隊，即由若干經過短期全科崗位培訓后的?？漆t生和若干名公共衛生人員、社區護士組成全科服務團隊，通過知識的整合及專業的互補來達到服務的整合，解決社區衛生服務中心原來的?？漆t生轉為全科醫生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫生的矛盾。全科服務團隊通過社區衛生服務站、全科診室等載體，為社區居民提供基本公共衛生和基本醫療服務。隨著社區衛生改革的不斷深化，規范化培養的全科醫生不斷充實到社區衛生服務的隊伍中，社區衛生服務人群的不斷擴大，社區衛生服務的內容不斷拓展，社區居民的健康需求水平不斷提高，全科服務團隊“醫”“防”分家、專業化分工的弊端開始逐步顯現，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團隊服務效率與服務效果的發揮，全科醫生往往除了家庭病床、出診等醫療服務外，較少參與預防保健等公共衛生工作，例如，管理慢性病患者的是社區的預防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區全科醫生，即浪費了人力資源，又降低了服務效率。這也促使了社區衛生服務發展逐步進入內涵發展期。據此，周家橋衛生中心率先試點實施全科醫生居委責任制管理，明確一個家庭醫生負責1個居委，2500～3500服務人口，從而促進全科醫生下沉社區，探索居委責任制醫生（家庭醫生雛形）工作模式，家庭醫生承擔責任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨居老人、殘疾人等重點管理對象的基本公共衛生與基本醫療服務，并參與居委健康自我管理小組活動，落實防治結合的一體化管理。隨著居委責任制醫生工作的不斷深化和家庭醫生制服務概念的提出，居委責任制的全科醫生開始逐步向職業化的全科醫生過渡。家庭醫生制服務的特點是以建立契約式服務關系為基礎，以健康為核心，以需求為導向，以就近服務為原則，為居民提供防治結合又具個性化的衛生服務。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應能力的健康；居民的需求導向則是希望家庭醫生能提供有價值的衛生服務，只有這樣才能保持契約式服務關系的延續；有價值的衛生服務也必然是因人而異、具有個性化的衛生服務。家庭醫生制服務的就近原則也局限了社區衛生服務站作用的發揮。這種新的服務特點必然催生一種新的服務載體與其相適應。“家庭醫生工作室”的提出，既具有創新性，又為家庭醫生制服務尋找到了人性化、個性化的服務載體。#p#分頁標題#e#
（二）家庭醫生服務的發展需要標桿效應來帶動上海各個試點區實施家庭醫生制的做法固然不一，即使是長寧區，雖然較早試點探索家庭醫生制服務，但由于沒有可借鑒的成功經驗，也主要通過各社區衛生服務中心申報試點、各自探索的方式實踐家庭醫生制服務模式。而傳統服務模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務理念不一、試點探索的側重點不一。英國等一些西方發達國家在全科醫生制度上的經驗，是我們學習和參照的標桿。結合我國的實際，家庭醫生究竟應該是怎樣的服務模式和服務方法，始終沒有一個標桿和統一的規范。在經濟領域，“標桿效應”是指某個經濟組織或者公司、集團，在當地區域中占據重要的經濟地位，通過自身的一系列活動，樹立了一個“標桿”的形象，并且相應地帶動了區域周圍的經濟發展的一種經濟現象。同樣，家庭醫生制服務在發展到一定階段時，也需要樹立一個“標桿”形象，相應帶動整體家庭醫生制服務的發展。周家橋社區衛生服務中心作為最早試點家庭醫生制的單位，在家庭醫生人才隊伍配置上基本齊備，19個居委配備了18名家庭醫生；經過幾年的實踐，也基本實現了家庭醫生慢性病防治一體的服務模式，且服務成效顯著，服務效率明顯提高。但18名家庭醫生也仍然存在著服務理念理解不一、服務能力高低不一、服務方法各有千秋，亟須建立典型、樹立標桿、統一模式。周家橋衛生中心選擇了工作卓有成效、服務敬業熱情、居民認可滿意的家庭醫生陳華作為典型，在中心為她提供獨立的服務空間，建立服務支持團隊，通過陳華醫生的服務來總結和規范中心家庭醫生服務模式和服務方法，“陳華工作室”應運而生。家庭醫生工作室作為家庭醫生制服務探索中一個嶄新的名詞，巧妙區別了家庭醫生服務與以往服務模式的不同；而家庭醫生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫生服務的內涵與方法，樹立了家庭醫生服務的標桿。
三、家庭醫生工作室的界定與制度實踐
工作室一般是指由幾個人或一個人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規模一般不大，成員間的利益平等，大部分無職位之分，有些工作室有室長職位統領所有人員，各自負責各自應做的事。大部分工作室的事務可由成員一起討論、決定。①結合實際，我們初步給家庭醫生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區衛生服務中心借助物理空間為家庭醫生搭建的服務性平臺，是家庭醫生為社區居民提供衛生服務的一種載體，是社區居民可以尋求家庭醫生服務的一種實體。家庭醫生是工作室對社區居民提供服務的主體，輔以助手（社區護士、公共衛生醫生）和社區志愿者，依托社區衛生服務中心內部資源、衛生縱向資源和社區資源的支撐，主要為建立契約式服務關系的社區居民提供個性化的健康服務，從而維護居民健康、促進社區和諧。
（一）對家庭醫生工作室的理解
首先，工作室與診室的區別。傳統的全科診室，全科醫生主要是提供常見病、多發病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉診等基本醫療服務；而在工作室，家庭醫生除了提供基本醫療服務外，還要為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務，工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。陳華工作室正式開設以來的半年內（5～11月），除了基本醫療服務外，提供咨詢指導類服務1450人次，其中熱線電話咨詢208人次、現場咨詢1242人次；按照咨詢指導內容細分，就醫指導681人次，用藥指導473人次，營養指導212人次，心理疏導52人次，其他服務32人次。從數據中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統診室的功能。
其次，工作室與社區衛生服務站的區別。社區衛生服務站是社區衛生服務中心功能的延伸，是方便社區居民就近獲得基本衛生服務及全科服務團隊工作的場所之一。社區衛生服務站內一般有全科診室、康復室、健康教育室、健康咨詢室等內設區域，并配備有相應的設施設備，是社區衛生服務機構的一種形式，服務人員主要由全科服務團隊成員組成，包括全科醫生、公共衛生醫生和社區護士等。而家庭醫生工作室作為進一步提供社區居民就近服務的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對服務站硬件要求沒有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫生獨立的服務空間和相應的基本服務設備即可；工作室是家庭醫生的主要服務場所之一，工作室其他服務人員的組成可以包括社區護士、公共衛生醫生及社區志愿者等，他們的職責是輔助家庭醫生工作的開展。
最后，工作室與私人診所的區別。國外的家庭醫生是以私人診所或聯合診所作為一種服務載體為簽約居民提供服務，私人診所或聯合診所是獨立法人。而家庭醫生工作室是以政府的公益機構社區衛生服務中心作為平臺設立的，是為適應家庭醫生制服務特點、推進家庭醫生制工作成立的，非獨立法人的，且所提供的衛生服務都是以政府主導、公益為原則。因此，兩者的基本性質、政策制度背景都是不同的。
（二）家庭醫生工作室模式的制度實踐
作為一種制度模式，家庭醫生工作室通過實名制、實體形態以及制度規范建設等，提高醫療衛生服務提供的職業化和務實化程度，從而促進基本醫療衛生服務提供模式的創新。
1.以實名工作室推進家庭醫生的職業化職業化，目前還沒有一個權威的定義。騰駒達管理顧問有限公司董事長景素奇先生認為，“職業化就是職業素養的專業化，職業化分三個部分：職業技能、職業道德、職業意識，三者中最難做到的就是職業意識”。筆者認為，家庭醫生的職業化，也必須具備職業技能、職業道德和職業意識這三個基本要素。在周家橋衛生中心陳華醫生實名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫生成立工作室，是因為陳華醫生具有較高的職業素養，在家庭醫生服務上職業技能、職業道德和職業意識達到了一定的水平。在職業技能上，陳華醫生取得了全科副主任醫師的資質，并取得了健康管理師、心理咨詢師、營養咨詢師的崗位資格證書；在職業道德上，陳華醫生敬業精神及良好的醫德是得到充分認可的；在職業意識上，陳華醫生借助一切可以借助的機會和力量，與社區居民建立服務關系，發現和想方設法解決居民的健康問題。作為家庭醫生的職業目標就是，為建立契約式關系的固定有限人群提供長期的健康服務。#p#分頁標題#e#
2.以實體工作室實現家庭醫生服務的務實化家庭醫生的工作特點決定了家庭醫生不可能像專科醫生或過去全科醫生那樣僅在門診坐診，還要在社區、居委甚至居民家中為社區居民提供服務。因此，固定的服務場所，是社區居民尋找家庭醫生、感受家庭醫生服務的需要。在周家橋衛生中心，陳華工作室有固定的服務場所。實體化的工作室平臺，讓家庭醫生制服務成為一個居民能看得見、尋得到的實體，為家庭醫生就近服務提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫生制服務與以往服務的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無實質性區別。但工作室的命名，使它區別了診室，使得“社會-心理-生理”醫學模式具可操作化。1977年，美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾（Engel）首先提出，應該用“生物-心理-社會”醫學模式取代生物醫學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統，即醫生的作用和衛生保健制度。”然而，傳統的診室模式，尤其是社區診室中，一些社區醫生幾乎成了成了“開藥機器”，更無從談起考慮患者的心理因素和社會因素了。陳華醫生是由原先的外科醫生通過全科崗位培訓，而后通過健康管理師、營養師和心理咨詢師崗位培訓逐漸轉崗為全科醫生的。過去在中心門診，陳華醫生主要是對社區常見病、多發病和診斷明確慢性病開展診療服務及雙向轉診服務。原先中心在二樓還保留了陳華醫生的全科診室，但隨著工作室的運行，全科診室的功能也逐步轉移到工作室內，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內陳華醫生除了常規診療服務（全科門診、雙向轉診）之外，還為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務（見表1數據），工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。家庭醫生真正從單純的門診醫生轉變為提供“社會-心理-生理”綜合服務的全科醫生。
四、家庭醫生服務模式的規范與提升
通過陳華工作室的運行實踐，我們總結了家庭醫生“13533”工作方法，作為經驗和服務方法在家庭醫生中進行推廣，即堅持“1”個中心，依靠“3”個協同，提供“5”類服務，建立“3”種關系，達到“3”個效果。
（一）堅持以居民的健康為中心每當有社區居民到陳華工作室尋求服務時，陳醫生都會借著看病的間隙，詢問病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務的居民還會順便詢問其住址、聯系電話、過去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務關系的社區居民建立和完善健康檔案。家庭醫生工作方法的核心就是以社區居民的健康為中心，做好社區居民的“健康守門人”。
（二）依靠中心資源、區域衛生資源和社區資源“3”個協同第一個協同是與全科團隊、社區衛生服務中心的協同。家庭醫生制服務還處于探索階段，家庭醫生的工作必須依托全科服務團隊和社區衛生服務中心的人員、軟硬件支持與協同。陳華工作室作為家庭醫生制服務試點項目在運行過程中，中心專門抽調業務骨干以項目組成員的形式為陳華工作室提供技術支撐，為陳華工作室配備了專職護士，保證陳華醫生的工作順利開展。第二個協同是與二、三級醫院和公共衛生專業防治機構的技術服務協同。無論是國內還是國外，社區全科醫療都必須要與大醫院?？葡鄬樱@樣才能形成一套完整的醫療衛生服務體系。因此，家庭醫生制服務必須與二、三級醫院協同，才能真正滿足社區居民的醫療需求。周家橋衛生中心通過各種渠道建立了與華東醫院（三級綜合醫院）、仁濟醫院（三級綜合醫院）、第九人民醫院（創面遠程會診）、兒童醫院（三級專科醫院）以及同仁醫院等區屬二級醫院、公共衛生專業機構的協同服務關系，在雙向轉診、技術服務方面為家庭醫生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強了家庭醫生的底氣。在中心內解決不了的問題，陳華醫生會借助“321協同服務”平臺，向同仁、華東等二、三級醫院的專家請教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿意。在病人服務上有處理不了的情況，衛生縱向資源更是成為陳華醫生的強大技術支撐。第三個協同是與社區協同。家庭醫生的工作是服務社區，同時也是依托社區的。因此，家庭醫生的工作僅僅靠全科團隊、中心和二、三級醫療機構的力量是有限的，必須緊緊依靠社區，包括街道、居委和社區志愿者等社區資源的支持，同時衛生服務也是社區服務的重要組成和社區居民的基本需求，社區協同是家庭醫生制服務必須依靠的力量。周家橋衛生中心通過居委會衛生主任例會制度、社區志愿者制度為家庭醫生搭建了社區協同平臺，為家庭醫生在社區開展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫生，陳華的服務始終圍繞“社區居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區居民的健康信息，有針對性地提供服務。陳華主動與居委會聯系，參加他們組織的各類活動，如樓組長會議、黨員會議、端午重陽中秋等活動等，通過各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時向他們介紹一些防病保健知識。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區動態了解居民健康需求；參與社區活動的同時，進行家庭醫生服務模式宣傳，與居民簽訂服務協議。同時，居委會有處理不了的情況，也會聯系陳華醫生共同解決。
（三）提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務家庭醫生不同于以往社區門診醫生的關鍵是通過提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務，根據社區居民的健康需求，為他們提供有價值的衛生服務，切實維護社區居民的健康。
1.關懷式服務關懷式服務意味著對患者盡可能地提供貼心和便利的服務。陳華醫生正是通過關懷式服務，建立了與社區居民的服務關系。當然，家庭醫生關懷式服務不僅僅關心的是居民的生理健康，還應了解關心社區居民的心理因素、病人所處的環境（自然、社會和家庭因素）等。有時候家庭醫生在心理上的必要疏導和生活上的必要關懷，會在為居民的健康服務中取得事半功倍的效果，通過關懷式服務可以增進了醫患之間的感情，鞏固醫患之間的關系。
2.跟蹤式服務跟蹤式服務即在與患者建立服務關系后，定期上門隨訪，以便及時了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫生實施健康管理、提供連續性健康服務的基礎。跟蹤式服務讓陳華醫生能及時掌握社區居民的健康狀況變化，切實做到“未病先防，既病防變，瘥后防復”。如今衛生信息化已經實現了區域整合，依托區域衛生信息化平臺，家庭醫生還可以通過醫生工作站，及時了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實現對居民健康狀況的長期跟蹤。#p#分頁標題#e#
3.監測式服務現階段，慢性病患者一直是家庭醫生的重點服務對象。家庭醫生通過門診、服務站、上門或電話隨訪的方式，長期監測慢性病患者重要指標變化情況，一旦控制不良及時調整用藥劑量、種類或轉診到上級醫療機構，從而減少和延緩疾病并發癥的發生，提高生命質量。
4.預約式服務陳華在春天花園居委較早地開展預約式服務，且成效明顯。目前，中心每個家庭醫生都對自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點對象實施預約式服務。通過預約式服務，減少了患者就醫等候時間，引導了就診的有序性，同時提高了患者的依從性。目前，陳華醫生高血壓、糖尿病管理對象的門診預約率分別達到64%、81%。
5.互動式服務每個人的性格、愛好、取向都有不同，只有通過交流才能了解彼此的想法和愛好，服務中的互動式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫生主動參與健康自我管理小組活動也是互動式服務的一種方式。通過參與活動，家庭醫生可以獲取居民健康需求，引導居民自我管理、同伴教育和健康促進。
（四）建立“3”種關系所謂“3”種關系，即與社區居民長期穩定的服務關系、與社區居民健康促進的“伙伴”關系、與重點人群的重點服務關系。社區衛生及全科醫生的一個明顯特征就是，醫患關系通常是長期的無限次的重復博弈關系。在這種長期關系中，全科醫生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫生制服務不同于二、三級醫院的醫患關系。家庭醫生制的實施是社區衛生服務改革的深化，其重要目的是引導居民社區首診，引導醫療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問題。家庭醫生就是通過社區衛生服務的距離優勢、價格優勢、全科優勢和服務優勢，通過服務、服務再服務的反復過程，與社區居民建立長期、穩定的服務關系，從而引導居民下沉，實現長期的健康管理過程。家庭醫生制服務通過“社會-心理-生理”醫學服務模式，關注、關心的是一個人的整體健康，包括心理、生理和社會適應能力，這種服務模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務關系。一旦建立了這種“伙伴式”服務關系，社區居民依從性將大大提高。從健康促進“知、信、行”三個階段來說，家庭醫生的健康干預會比較容易改變社區居民的健康行為。通過3年的努力，陳華與社區居民建立了長期的健康伙伴關系。目前，與陳華醫生建立重點服務關系的居民達500余人，慢性病管理對象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿意度也逐年上升至99.7％。家庭醫生服務資源的有限性，也決定了家庭醫生服務資源分配的不均衡性，其大部分服務資源主要用于社區中的重點人群或弱勢群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長期臥床患者等。因此，家庭醫生需建立與這些重點人群的重點服務關系。陳華醫生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責任居委，她的工作室也主要服務于她所負責的居委為主的周家橋社區居民。作為春天花園居委的家庭醫生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類重點服務人群基本信息，以便更有效地為社區居民提供服務。春天花園居委總戶數1120戶（常住戶數820戶，租客300戶），總人數約3800人；目前，已經與陳華醫生簽約的（或建立服務關系的）家庭總數有421戶，約占常住總戶數的51.3%；而重點服務對象總數為512人。從表2中可以看出，通過居委責任制管理后，重點管理對象尤其是慢性病管理情況產生的變化，管理對象數、管理率及預約率都有大幅提高。
（五）達到“3”個效果首先，體現健康促進的效果。通過家庭醫生制服務，促進居民改變不健康的生活習慣，提高健康素養，從而提高人群健康水平。其次，體現和諧醫患關系的效果。通過家庭醫生制服務，為居民提供便捷的、連續的、有價值的衛生服務，并與社區居民建立起“伙伴式”的服務關系，逐步構建和諧醫患關系。最后，體現了政府服務意識的效果。我國的社區衛生服務是以政府為主導的社區衛生服務，家庭醫生制服務作為社區衛生服務發展的一種形式，最終是要通過服務，讓老百姓滿意，從而讓政府滿意。
五、結論與討論
家庭醫生工作室的建立是對家庭醫生制服務模式的一種探索和補充，為家庭醫生制服務提供了一個載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫生制服務的開展，工作室內部運行機制和服務模式還需進一步完善。
（一）實體化和多元化相結合的服務載體實體化的服務平臺更易被老百姓接受，看得見、尋得到，便于社區居民找到家庭醫生。因此，全科服務團隊才會以社區衛生服務站為實體化服務平臺，家庭醫生制服務才會建立家庭醫生工作室。但由于現階段社區衛生服務中心的硬件配置還難以為每個家庭醫生提供獨立的工作室場所。因此，實體化的家庭醫生工作室也可以借助多種場所、多種形式，可以在中心，也可以在社區衛生服務站甚至居委會活動場所；可以是1個家庭醫生的工作室，也可以是2個或幾個家庭醫生的聯合工作室，還可以有公共衛生醫生、社區護士及社區志愿者共同參與到家庭醫生工作室的工作。同時，家庭醫生工作室也不限于實體，還可以通過設立熱線電話、開通微博、博客、社區網站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務的補充和外延。
由于存在城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，醫療資源分布不均，醫療供需不平衡等情況，從醫療衛生信息化角度看，解決上述問題的有效途徑之一是實現各級醫療機構間、城市與縣鄉、城市與農村間的區域協同醫療和信息共享。但由于各醫療機構信息系統各異，底層數據結構和網絡規劃狀況也不同，導致醫院內部和醫院間出現很多信息孤島，增加了區域協同醫療的難度。探索整合公共衛生服務資源的有效形式，逐步建立統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監管的醫藥衛生信息系統顯得尤為必要?；谛畔⒐蚕砼c協同的衛生信息化建設工作，實現社區不同區域衛生信息在醫院、社區之間的共享以及基于協同的開展實施，讓我們對協同醫療信息化建設的共享模式逐漸的清晰化。
2平臺技術架構
衛生信息共享與協同平臺是為衛生信息化提供一個醫療信息數據為核心的開發和運行平臺，可以使用此平臺快速的定制、開發和部署衛生信息平臺項目，來滿足日益增加的電子醫療信息共享與管理需求。其包括以下方面：基于衛生信息共享與協同平臺主要包括數據中心數據層、業務服務層、數據交換層，硬件網絡基礎設施層四個層次，還包括貫穿四個層次的標準規范體系和安全保障體系兩大體系。數據中心層主要是實現基于衛生信息共享與協同平臺的數據存儲，需要解決數據存儲的結構、模型、內容、數據庫管理軟件的選型等。數據交換層和業務服務層主要實現基于衛生信息平臺的數據采集、交換與共享，數據交換層是直接與外部系統進行溝通的技術層，業務服務層是基于數據交換層根據數據結構設計各種業務服務組件來完成平臺數據的采集，存儲與共享。硬件網絡層是指支撐平臺的硬件設備和網絡平臺。標準規范體系是平臺中必須遵循和管理的數據標準，是平臺運行和應用的數據基礎。安全保障體系是從物理安全到應用安全保障整個平臺的正常運營。
3平臺詳細解決方案
3.1衛生信息數據中心
數據中心要對醫療衛生數據的交換與共享進行統一的規劃，建立交換與共享數據標準和相應的標準維護和標準實施機制，指導使用和遵循標準，確保標準能夠滿足和適應醫療衛生事業的發展。其中電子健康檔案基礎資源庫的建設是衛生信息數據中心的重點。電子健康檔案系統由統一集中開發，統一部署。新建系統時應充分考慮與多級衛生信息平臺的銜接，遵循相關數據規范與標準，不斷補充、完善電子健康檔案的信息。健康檔案是居民健康管理過程的規范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集，滿足居民自我保健和健康管理的信息資源，各級授權用戶在遵循相關隱私保護法律法規的情況下均可訪問。它用于全面、有效、多視角地描述健康檔案的組成結構以及復雜信息間的內在聯系。
3.2數據資源交換平臺
醫療機構內部信息系統數據交換主要體現在對醫療機構內部信息系統業務數據的采集、整合以及醫療機構內部信息系統之間業務聯動等方面。內部信息系統業務數據分布于不同醫療衛生機構的不同信息系統之中，因此數據采集和整合除在信息基礎設施建設上有保障外，還需建立一個覆蓋所有醫療機構數據交換平臺，以提供對原有業務數據的采集服務和整合服務，并為機構之間以及業務系統之間的聯動提供支持。數據交換服務總線ESB是整個衛生信息共享與協同平臺的技術核心，ESB通常采用面向服務的體系結構。該服務保證在一個異構的環境中實現信息穩定、可靠的傳輸，為用戶提供一個統一、標準的信息通道，保證用戶的邏輯應用和這些底層平臺沒有任何關系，最大限度地提高用戶應用的可移植性、可擴充性和可靠性。提供一個基于應用總線的先進應用整合理念，最大限度地減少應用系統互聯所面臨的復雜性。系統的實現維護都相對簡單，保證每一個應用系統的更新和修改都能夠實時地實現；同時當新的應用系統出現時能夠簡便的納入到整個IT環境當中，與其它的應用系統相互協作，共同為用戶提供服務。衛生信息共享與協同系統是由分布在區域內各衛生相關機構孤立的業務應用系統整合而成，正確地認識和處理好各業務應用系統在數據資源建設上的相互銜接和互為補充的協作關系，在區域層面實現跨領域、跨系統的數據資源整合，是實現相關業務應用系統共同支撐全程一體化健康管理服務的重要基礎。衛生信息共享與協同系統應在做好衛生信息資源規劃和數據標準化基礎上，實現業務數據中心的共建共用，滿足“統一高效、資源共享”的衛生信息化建設總體要求。
3.3業務高效協作體系
在信息共享與協同系統下，患者首先會在附近的基層衛生服務機構接受基本診療，必要時轉診到專科醫院或綜合醫院，醫療機構間的協作在信息系統的支持下更加密切、規范和高效?；颊叩交鶎有l生服務機構首診?；鶎俞t生問診后，判定需要在檢驗中心（或上級醫院）為患者進行進一步化驗，為此基層醫生開具協作檢驗申請單，并采集患者標本，送到檢驗中心。檢驗中心接收標本并執行基層醫生的協作申請，然后將檢驗報告成共享文檔，并通知基層醫生調閱?；鶎俞t生根據檢驗結果為患者確診，進行基本的治療。根據患者病情需要，基層醫生為患者開具雙向轉診單，及時將病情較重的患者轉到上級醫院治療。上級醫院在患者病情得到控制，進入康復期后，可以將患者轉回社區繼續康復醫療。其中用到的技術是，索引服務全面掌握區域衛生信息平臺所有關于居民的健康信息事件，包括居民何時、何地、接受過何種醫療衛生服務，并產生了哪些文檔。索引服務主要記錄兩大類的信息，一是醫療衛生事件信息，另一為文檔目錄信息?；诮徊嫠饕龣C制的TradingCommunityArchitecture（TCA）組件來統一管理人員信息，而在平臺中，人員管理服務就是通過強大的TCA模型中的人員匹配和合并功能來實現的。這些服務提供了全面的數據結構來存儲人員信息，同時也提供了豐富的API可以用來建立，更新，激活以及鎖定人員記錄。系統能夠自動偵測到重復的病人，員工以及相關人員的信息，通過TCA的用戶界面，可以方便的完成這些重復記錄的合并工作，從而大大提高了系統中存儲的人員信息的質量，降低出錯的風險。
3.4硬件網絡設施平臺
衛生信息共享與協同平臺網絡基礎設施平臺由內、外兩大網絡部分組成。外部網絡對外收集和提供信息，內部網進行信息管理和系統開發，兩網之間用防火墻分隔。外部對內部網絡的訪問則需要通過地址映射，身份查詢等一系列安全檢查機制才能進行，訪問策略的制定是靈活的，可根據具體情況隨機配置。內部網絡再分子網，依據功能、性質劃分，子網間的訪問也是受控的。外部網絡的安全性主要依靠“虛擬專用網”的功能和路由器上的訪問控制表來保障。運維管理中心應具備監視和控制的手段，避免網絡擁塞和信息流的非必要的重復性傳輸。整個平臺應采用先進的網絡管理和網絡安全措施與策略，網絡管理及安全策略應從系統管理的角度出發，實現網絡、應用系統、數據庫與主機系統以及安全防護措施和策略的一體化管理，選擇適當的防火墻和數據加密技術。#p#分頁標題#e#
3.5安全保障體系
信息共享與協同平臺的可靠安全的運行不僅關系到數據中心本身的運行，還關系其他業務相關系統的運行，因此它的網絡，主機，存儲備份設備，系統軟件，應用軟件等部分應該具有極高的可靠性；同時為保守企業和用戶秘密，維護多方的合法權益，數據中心應具備良好的安全策略，安全手段，安全環境及安全管理措施。而貫穿整個體系的是安全管理制度和安全標準，以實現非法用戶進不來，無權用戶看不到，重要內容改不了，數據操作賴不掉。
3.6標準規范管理方案
衛生服務體系整合的實現首先體現在能否建立一個以初級衛生保健為基礎的高效率的衛生體系，這個初級衛生保健體系的模式應該是：衛生服務提供行為應從過去的以疾病為中心，轉變為以健康為中心；保障服務要全民覆蓋和可及；要強調健康促進和預防；要以居民的健康需求為基礎；要政府主導下建立制度化的區域衛生規劃，多部門合作，使服務提供更加連續、公平、有效、高質量和更好地滿足居民的健康期望。
1.初級衛生保健的內容與挑戰
1.1初級衛生保健的內容
初級衛生保健的基本內容可概括為“四大方面”和“八項要素”。四大方面包括：①促進健康；②預防保??；③合理治療；④社區康復。八項要素包括：①當前主要衛生問題及其預防和控制方法的健康教育；②增進必要的營養和供應充足的安全飲用水；③基本的環境衛生；④婦幼保健和計劃生育；⑤主要傳染病的預防接種；⑥地方病的預防與控制；⑦常見病和創傷的恰當處理；⑧基本藥物的供應。
1.2中國初級衛生保健面臨著許多新情況、新挑戰。
其一是初級衛生保健的范疇要隨時間的推移，經濟的發展而不斷擴展。
隨著社會的發展和居民生活水平的不斷提高，人們對衛生保健的要求愈來愈高，不僅要求有醫有藥，而且追求健康長壽。同時人類疾病譜正發生根本性的變化，慢性?。òㄐ难懿 ┌Y、糖尿病、肺部疾病、精神病等）所占的比重大幅度上升，據WHO估計，全世界60%的死亡是由慢性病造成的（不包括艾滋?。?，慢性病已經成為各國疾病負擔和醫療成本的主要來源，如果防治不及，會給社會、家庭造成巨大的經濟壓力。慢病患者需要從不同的服務提供方那里接受長期、復雜的治療，包括早期預防、疾病治療和社會照顧等，分割的醫療服務體系難以及時預防疾病的發生，難以為患者提供連續、統一的醫療服務，而且會造成無效的、不安全的治療和重復治療，嚴重影響醫療質量和患者的健康，增加了醫療成本和患者的經濟負擔。
其二是中國人口的年齡結構將由“成年型”向“老年型”轉化。中國目前已經進入老齡化社會，老年人的保健與需求上升到重要位置。
其三經濟的發展和人民生活方式的改變，使環境因素、心理因素和社會因素成為致病的重要原因，使醫學模式由生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式。醫療、預防保健工作要從理論上、技術上、方式方法上適應這一發展變化的趨勢，初級衛生保健勢工作必具有新的內容與任務。
其四是中國目前的基本衛生保健保障制度只重視疾病發生后的治療，而不是事先的預防。衛生服務提供中缺乏預防保健干預措施，預防、保健和疾病治療之間相脫節，只管病人進了醫院后的治療，而不是從源頭上減少病人進醫院的次數。這種基本衛生保健制度服務模式不僅在宏觀上不利于在宏觀上改善人群的健康狀況；而且在微觀上會因忽視個體疾病預防與健康促進服務的提供從而增加醫療費用的支出，給個人和家庭帶來沉重的經濟負擔，影響制度發展的可持續性。若不及時采取積極的應對措施、轉變服務提供的模式，隨著社會人口老齡化進程加快和醫學技術的飛速進步，醫藥負擔將會日益加劇。
2.初級醫療衛生保健對衛生服務整合的意義
衛生服務整合是為了提供連續、無縫隙、統一的醫療衛生服務，是為構建整合型的高效有序的衛生服務體系，而這個體系包括各種初級衛生保健機構和醫院，要提供多個層次的醫療衛生保健服務，而初級衛生保健是衛生服務整合型體系的核心與基礎，也就是說初級醫療衛生保健工作的制度建設的好壞是衡量衛生服務整合成功與否的主要標準。20世紀90年代以來通過衛生服務體系整合提供醫療、保健、預防、康復及其健康促進一體化的服務日益成為世界各國衛生改革的重點。美國、英國和加拿大等國家陸續提出構建整體化服務提供系統的構想，旨在通過這種整體化體系的變革提供整體衛生保健服務，實現衛生保健“安全、有效、有效率、及時、公平和以病人為中心”的宗旨。
3.初級衛生保健制度的建設的平臺與實踐形式
而初級衛生保健制度的建設，需要通過加強公共衛生體系、城市社區衛生體系和農村生體系這些基層衛生服務體系的建設。中國實踐中初級醫療衛生保健整合形式有：健康管理團隊、全科醫生團隊、社區衛生服務網格化管理等服務模式等均是對整合基層醫療衛生服務體系的探索。
4.初級衛生服務保健體系建設的重點
4.1促進醫療、保健、預防、康復及其健康一體化服務。
進行預防保健、門診、住院、家庭康復之間的橫向整合，使患者在不同階段所接受的服務實現無縫銜接。促進公共衛生、預防醫學、臨床甚至社會服務等有機整合，盡快彌合醫學學科間以及醫學與相關學科如心理學、社會學之間的裂痕，改變癥狀驅動式的醫療模式，堅持防治并重和立體健康理念，同時促進?？茩C構堅持以病人為中心的整體提供，并在初級服務、?？品漳酥僚R床關懷機構之間建立無縫鏈接，使得患者在提供系統甚至家庭都能獲得綜合的服務，服務提供行為從以疾病為中心，轉變為以健康為中心，保障服務全民覆蓋和可及，強調健康促進和預防，形成一個人“從搖籃到墳墓”的完整的、連續的保健服務鏈。
4.2構建有序的社區衛生服務體系。
全民均享基本醫療衛生服務
加快發展農村和城市社區醫療衛生建設，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，真正達到“人人享有基本醫療衛生服務”。
《征求意見稿》指出，深化醫藥衛生體制改革的總體目標是“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務?！币_到這一目標，關鍵是要依靠政府財政傾斜，加快發展農村和城市社區醫療衛生建設。
當前我國城鄉和區域醫療資源分布極不平衡。統計顯示，如今醫療條件最好的北京，每千人擁有的醫院、衛生院床位數為6.31，條件最差的貴州只有1.25，兩者相差4.2倍。目前，占全國人口15％的城市居民享受著2／3的醫療衛生資源，而占85％的農村人口卻僅獲得不足1/3的醫療衛生保障服務。本來就很短缺的醫療資源過分集中于城市和發達地區，使得占中國人口絕大多數的農民群體難以享受基本的醫療服務。
城市社區醫療衛生服務則面臨社區醫療機構資源匱乏、技術薄弱、設備陳舊等問題，在疾病預防控制和初級診療服務上，沒有發揮應有的功能。一些社區醫院門可羅雀，而大型醫院卻人滿為患，醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制極不完善。
因此，必須加快推進農村和社區醫療衛生體系建設，縮小城鄉和區域醫療衛生條件的差距，達到醫療資源的分配平衡。《征求意見稿》提出，政府要加大財政投入力度，大力發展農村醫療衛生服務體系，加快建立農村三級醫療衛生服務網絡。在城市里，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，完善社區衛生服務功能。
有了合理完善的城鄉醫療衛生體系，還要讓老百姓看得起病，用得起藥。過去由于缺乏醫療保障，許多居民尤其是城鄉貧困居民“有病不敢醫”，對此《征求意見稿》提出，近期力爭實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保合率達到90％以上，并逐步提高籌資和保障水平。再加上城鄉醫療救助和慈善援助，就能夠逐步實現“全民覆蓋”的醫療保障體系，使城鄉居民告別求醫問藥靠自費的歷史，真正達到“人人享有基本醫療衛生服務”，從根本上解決群眾“看病難，看病貴”的問題。
政府主導公益性醫療衛生事業
堅持公共醫療衛生事業的公益性質，強化政府主導和監管責任，是“新醫改”確立的核心精神。
回顧過去20多年間的醫改歷程，由于“民進國退”導致的政府監管不善和財政投入減少、醫療機構市場化以及改革措施執行不力等種種因素影響，使得城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫藥費用上漲過快等問題凸顯出來。其間，“政府主導派”和“市場派”的醫改模式選擇之爭也使醫改進程反反復復，迷失了方向。隨著衛生總費用的擴張，增加醫療衛生投入的沉重負擔落在了消費者的肩上，由此造成的群眾“看病難、看病貴”、醫患矛盾尖銳等問題，始終得不到妥善解決，民眾反響強烈。社會發展以民生為本，醫藥衛生體制改革的成敗，關乎國民健康和社會和諧穩定，總結過去醫改的經驗和教訓，著力解決當前面臨的困境，推動新一輪醫藥衛生體制改革勢在必行。
2006年6月，國務院正式啟動新醫改，成立了由國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組，負責研究提出深化醫藥衛生體制改革的總體思路和政策措施。
經過兩年多的調研和討論，2008年10月14日，發改委了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》。該《征求意見稿》明確提出，要“堅持公共醫療衛生的公益性質”，“以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點”，“強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正?！?/p>
以人為本，突出醫療機構的公益特性，強化政府主導和監管責任，這是一個令人矚目的信號，即中國政府正力圖扭轉過去屢遭詬病的市場化改革導向，而以公益性和公平性為原則，更加關注9億農民及城市中低收入者和非就業人員的利益，通過政府主導，投入巨額財政資金，努力彌合醫療保障方面的城鄉差距和貧富差距，建立惠及全民的公平的醫療衛生保障體系。公益事業，政府主導，成為這份《征求意見稿》傳達的核心精神。
深化醫藥制度改革
破除公立醫院的“以藥養醫”，建立國家基本藥物制度，是醫藥體制改革的重點。
在《征求意見稿》提出的近期工作重點中，醫藥行業的制度改革占據了顯著的位置?！耙运庰B醫”是過去公立醫院生存發展的重要途徑，也是備受爭議之處，其最大的頑癥在于“過度醫療”，醫院、醫生使用的貴重藥品越多，獲利就越多，而患者只能成為花冤枉錢的“冤大頭”。
破除“以藥養醫”的關鍵，是解決公立醫院合理補償問題，減少其對“市場”的依賴?！墩髑笠庖姼濉芬?，要探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，落實公立醫院政府補助政策，改進醫院內部管理，優化服務流程，努力讓百姓更加方便快捷地看病就醫。這實際上是力圖通過財政投入，讓公立醫療衛生機構回歸公益性質，并通過制度改革，發揮其應有的高效規范的服務功能，在基本醫療服務體系的建立和運行中起到中流砥柱的作用。
與醫院改革緊密聯系的是藥品供應問題。我國的藥品經營企業呈現“多、小、散、低、亂”的特征，醫藥市場流通秩序混亂，藥品流通環節太多，醫藥市場無序競爭、過度競爭現象嚴重；過度的競爭也導致藥品供應中普遍存在虛高定價、高回扣等不正?，F象；一些地方假劣藥品充斥市場。
創新產品獎
杭州醫惠科技有限公司多年來一直堅持“以病人為中心”的服務理念，致力于倡導和推廣無線移動技術在醫療衛生行業的創新應用，逐漸成為國內移動醫療應用領域的領導者。
醫惠投資集團由國內外具有深厚醫療背景的投資財團共同組建，集團立足中國數字衛生信息化事業，致力于打造統一平臺、統一標準和統一服務的數字醫療衛生信息化創新模式。憑借豐富的行業經驗、創新的設計理念、先進的解決方案和強大的研發實力，在醫療區域整合、應用互聯互通及醫院數據資源共享和業務流程化等信息綜合應用領域管理系統的研發、示范和推廣等方面取得了突出的成績，是當前國內醫療衛生行業最具創新性的前沿綜合應用解決方案提供商、服務商和領導企業。
杭州醫惠科技有限公司是醫惠投資集團旗下核心控股企業，公司多年來一直堅持“以病人為中心”的服務理念，致力于倡導和推廣無線移動技術在醫療衛生行業的創新應用，逐漸成為國內移動醫療應用領域的領導者，積累了大量內地和港澳地區高端客戶群體，并且憑借豐富的行業經驗、創新的設計理念、先進的解決方案和強大的研發實力成為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目——“國家數字衛生關鍵技術和區域示范應用研究”課題應用成果產業化的核心成員企業之一，中國工程院《物聯網發展戰略規劃研究》醫療健康分課題參與單位，同時是浙江數字醫療衛生技術研究院工程技術研發中心。此外，公司也積極參與國家863計劃“數字化醫療工程技術開發”主題項目中課題7“數字化醫療醫院示范”和課題8“數字化醫療區域示范”兩個課題的研究活動，還承擔了“新一代寬帶無線移動通信網”項目5“物聯網及泛在網課題”中課題5-5面向數字醫院的醫療物聯網關鍵技術研究與設備開發及驗證的任務。
第二條 互聯網醫療衛生信息服務是指通過開辦醫療衛生網站或登載醫療衛生信息向上網用戶提供醫療衛生信息的服務活動。
第三條 醫療衛生信息服務內容包括醫療、預防、保健、康復、健康教育等方面的信息。信息服務分為經營性和非經營性兩類。經營是指向上網用戶有償提供信息或網頁制作等服務活動;非經營是指向上網用戶無償提供具有公開性、共享性醫療衛生信息。
第四條 醫療衛生信息服務只能提供醫療衛生信息咨詢服務，不得從事網上診斷和治療活動。
利用互聯網開展遠程醫療會診服務，屬于醫療行為，必須遵守衛生部《關于加強遠程醫療會診管理的通知》等有關規定，只能在具有《醫療機構執業許可證》的醫療機構之間進行。
第五條 醫療衛生網站或登載醫療衛生信息的網站所提供的醫療衛生信息必須科學、準確，注明信息來源。登載或轉載衛生政策、疫情、重大衛生事件等有關衛生信息時必須遵守有關法律、法規和規定。
醫療衛生及健康相關產品的廣告信息，要按照國家有關法律法規和有關部門審批的內容進行登載，不得擴大功效或宣傳治療作用。
禁止制作、和登載含有封建迷信內容的信息和虛假信息。
第六條 任何經營性或非經營性醫療衛生網站以及登載醫療衛生信息的網站在向國務院信息產業主管部門或省、自治區、直轄市電信管理機構申請辦理經營許可證或辦理備案手續之前，應當經同級衛生行政部門審核同意。
第七條 申請衛生行政部門審批的醫療衛生網站或登載醫療衛生服務信息的網站，應向衛生行政部門提交下列材料：
1、申請書。內容包括：網站類別、內容、服務性質(經營性或非經營性)、網站設置地點、預定開始提供服務日期、申辦機構性質、通信地址、郵政編碼、負責人及其身份證號碼、聯系人、聯系電話等。
2、申辦機構資質證明。
3、信息安全保障措施等。
第八條 申請材料不符合要求的，衛生行政部門在收到申請材料lo個工作日內通知申辦機構在規定期限內補齊，逾期不補齊或者所補材料仍不符合要求者，視為放棄申請。
第九條 初步審查合格后，正式受理申請。衛生行政部門必須在正式受理之日起40個工作日內，將審核意見書面通知網站。獲準同意的網站，應在其網站主頁上同時標明信息產業主管部門批準的經營許可證(或備案)編號以及衛生行政部門審核文號。
第十條 已獲準開辦的醫療衛生網站或登載醫療衛生信息的網站，開辦者主體或者域名、地點、內容等需要變更的，應向原審核同意的衛生行政部門辦理變更手續。
第十一條 未經衛生部批準，任何醫療衛生網站，均不得冠以中國、中華、全國等名稱。
第十二條 衛生部將依據國務院《互聯網信息服務管理辦法》和相關的衛生行政法律法規對互聯網醫療衛生信息服務實施監督管理;指派專門機構和人員定期對開展醫療衛生信息服務的網站及其內容進行監督檢查。
第十三條 在互聯網醫療衛生信息服務中，如違反本辦法的規定，衛生行政部門責令限期改正;如不改正，按照國務院《互聯網信息服務管理辦法》的有關條款和衛生行政有關法律法規進行處罰;情節嚴重的，衛生行政部門建議信息產業主管部門關閉網站。
中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）25-0037-02
引言
健康是人類最基本的訴求，是人類生存和發展的基礎條件。健康問題不僅關系到個人和家庭的福祉，也影響著經濟與社會的發展。建立完善的基本醫療衛生服務體制，實現基本醫療衛生服務均等化不僅是全面建成小康社會的重要目標，更是實現人類全面發展和進步、體現社會公平正義的基本要求[1]。近年來，我國醫療衛生領域不斷進行著改革，提供基本醫療衛生服務的廣度深度也在不斷延伸，保證所有居民公平享有基本醫療衛生服務仍是重要議題。
文山州醫療衛生服務體系建設，是全面貫徹落實黨的十、十八屆三中、四中及五中全會精神和科學發展觀的重大舉措。醫療衛生事業發展是群眾最關心的一項社會問題，關系到群眾自身的基本生存權利和發展權利，對于推進和改善民生，全面建設服務型政府，構建社會主義和諧社會具有十分重要的意義。
一、文山州醫療衛生服務體系建設概況
文山州在醫療服務體系建設方面，加大了對基礎設施建設的投入，醫療服務環境得到明顯改善，截至2015年，文山州衛生計生機構總數達1 390個、病床總數達4 523張。不斷增強醫院的創等升級工作，2015年已經有8個醫院達到二級甲等水平。建立完善權責明細的分工協作機制，使得分級診療制度能夠得到順利實施。加強了信息化在醫療衛生方面的應用，使得醫療衛生機構的信息化水平得以提升。加大了對醫療衛生設備的配置，目前全州有乙類大型醫用設備達22臺。重視醫療衛生人才隊伍的建設，實施醫院對口幫助指導工作，對醫療衛生從業人員進行規范化培訓，加大對中醫藥人才的培養力度，促進醫療衛生服務體系的不斷發展。強化重點?？平ㄔO，目前文山州二級以上綜合醫療機構建成和在建的重點?？七_16個，中醫院重點?？七_19個。加強了對醫療衛生服務體系的政策扶持，不斷理順醫療衛生的服務價格、加大了對公共服務的政府投入、完善醫療衛生保障政策、出臺了促進中醫藥事業發展的規章制度，使人們日益增長的衛生醫療需求不斷得到滿足。
二、文山州醫療衛生服務體系建設存在的困難和問題
（一）醫療衛生資源不足，政府政策資金不夠
雖然政府加大了對基礎設施建設的投入，但文山州醫療衛生服務體系的投入與發展需要之間還存在較大差距，文山州共有衛生計生機構1 390個、病床總數4 523張，每千人擁有病床數4.02張，醫療衛生基礎設施依然薄弱。醫療衛生事業投入城鄉間的差距較大，雖然城市和農村醫療衛生費用都在增加，但兩者增加幅度不同，城市明顯高于農村，嚴重影響了基本醫療衛生均等化的發展進程。資金短缺使得公共衛生服務和基本醫療設備不足、設備老化等問題突出，醫療衛生綜合服務能力弱，難以滿足群眾日益增長的醫療衛生需求，病人外流現象突出[2]。近年來，文山州的部分醫院進行了整體遷建，由于政府財力有限，政策資金投入較少，醫院的建設、設備的購置主要依靠醫院業務收入和銀行貸款，醫療衛生機構債務逐年增加。目前，全州累計負債達57 718.16萬元，由于負債較多，醫院還要維持日常運轉，導致醫院負擔過重、運行困難。
（二）醫療隊伍建設滯后，技術人才相對匱乏
隨著群眾看病就醫需求量的逐漸增長，醫療衛生機構人員總量不足的問題日益突出。截至2015年，文山州衛生服務人員共15 761人，每千人擁有衛生計生人員4.13人，遠遠低于全國全省平均水平。城鄉衛生技術人員的供給嚴重失衡，其中鄉村醫生僅有2 805人，由于工資待遇較低，工作壓力大，農村醫療衛生工作人員短缺，基層醫療隊伍建設難度大。由于受地理條件、工作環境、福利待遇等眾多因素影響，高學歷、高素質人才不愿到邊疆貧困地區工作，人才大量外流現象日益嚴重。實施新的城鎮基本醫療保障制度和新型農村合作醫療制度后，醫院的病員人數劇增，由于醫療衛生機構人員總量不足，使得醫務人員長期超負荷工作現象突出。醫務人員總體學歷水平偏低，特別是農村醫務工作人員缺乏必要的醫療技術和管理方面的培訓，醫療衛生隊伍整體素質不高。
（三）醫療保障制度不完善，城鄉之間發展不平衡
雖然城鄉基本醫療保障水平在不斷提高，但醫療保障制度仍不夠完善，城鄉醫療保障水平差距較大。城鎮醫療保險的繳費標準和基本醫療保險的待遇要高于農村。城鄉醫療報銷比例差異較大，尤其是在大病醫療救助方面，城鎮職工和居民醫療保險的范圍要大于農村。近期，文山州對城鎮醫療保險進行了調整，將城鎮職工大病醫療保險最高支付限額由現行的16萬元提高到20萬元，調整城鎮居民住院起付線與新農合起付線一致。城鄉醫療補償機制存在著差距，醫療保障制度的不完善，不利于城鄉間醫療衛生均等化的發展進程。醫療費用不斷增長，醫療衛生保障制度尚不健全，“看病難”“看病貴”問題日益突出，因病致貧、因病返貧成為當下新的致貧因素。
（四）中醫藥服務體系不健全，綜合服務能力較弱
文山州境內中藥資源豐富，但綜合開發利用程度較低。政府雖然加強了對中醫藥事業發展的扶持，但文山州中醫藥服務體系建設水平仍然相對落后。目前，文山州8縣（市）中仍有3個縣（市）沒有中醫院，現有5所縣中醫院中，1所在建，其余中醫院雖有一定發展，但基礎差、底子薄，中醫藥綜合服務能力弱。目前全州僅有24個鄉鎮衛生院、3個社區衛生服務機構設有中醫科和中藥房，不能達到基層中醫藥服務能力提升工程的基本要求，基層中醫藥醫療衛生服務體系建設薄弱。沒有國家級中醫藥重點?？祈椖?，中醫藥專業人才較為缺乏，不能發揮中醫藥更好地為廣大群眾服務和推動其他產業發展的優勢[3]。
三、促進文山州醫療衛生服務體系建設的對策和建議
（一）加大醫療衛生服務體系的政策資金支持力度
政府在醫療衛生服務體系建設中肩負著重大的責任，因此，政府應當加強對醫療衛生服務體系的政策扶持和資金投入，加大對向農村投入扶持的傾斜力度，不斷增加對社會弱勢群體的醫療衛生支出，推動醫療衛生服務體系均等化的進程。增加醫療衛生設備的配置，解決醫療設備老化、綜合服務能力弱的問題，使群眾日益增長的醫療衛生需求不斷得到滿足。增強衛生計生信息化建設的投入力度，統籌安排好信息化項目建設資金，促進信息化建設資金保障機制不斷完善。建立財政對醫院長效、穩定的投入機制，解決文山州醫院長期存在的歷史債務問題，減輕醫院債務負擔，在保證醫院得以正常運行的基礎上，促進醫療衛生服務環境的改善和醫療衛生綜合服務能力的提升。
（二）加強醫療衛生人才隊伍建設
從醫療衛生從業人員情況來看，人才隊伍的整體素質不高，醫務工作人員總量不足，人員長期超負荷工作現象突出。對此應當加大對醫療衛生從業人員的培訓力度，引進留學和省內外高層次衛生計生人才，加快重點學科發展和學術技術帶頭人培養，使得醫療衛生服務隊伍的綜合素質和業務水平能夠得以提升。同時，應當改善醫療衛生事業的福利待遇和完善人事薪酬制度，提高邊疆少數民族地區醫療機構醫務人員的工資待遇，穩定醫療衛生人才隊伍，防止人才外流問題的產生[4]。加強農村醫療衛生人才隊伍建設，加強其學歷教育和業務培訓，促進農村醫療隊伍的綜合服務水平不斷提升。加強衛生計生監督人才、婦幼保健人才、疾病預防人才等隊伍建設，充實醫療衛生人才隊伍建設力量，不斷協調解決醫療衛生事業發展所需人才問題，滿足文山州醫療衛生事業發展對人才的需求。
（三）加快醫療衛生體制改革
加快推進覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，提高對困難人群和弱勢群體的醫療保障扶持力度，幫助困難群體減輕醫療費用負擔，把部分最貧困群體承擔的個人繳費改由政府承擔，適當提高對參加新型合作醫療的農民的補助范圍和補助標準，使群眾的基本醫療需求得以保障，縮小城鄉間醫療衛生服務體系上的差距。進一步深化醫療衛生體制改革，逐步建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系和地方病防治體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉、健康的醫療衛生服務，使群眾“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解，推動醫療衛生服務體系均等化建設的進程。
（四）加強中醫藥綜合能力建設
加強中醫藥專項資金的扶持力度，保護和合理開發中藥材資源。加強中醫藥科研項目建設，加快中醫特色?？平ㄔO，加大對中醫藥人才的培養力度，加快民族藥方的開發和新民族藥的申報，為中醫藥的綜合發展夯實基礎。加強中醫藥文化宣傳建設，整合文山州中醫藥文化宣傳資源，發揮中醫藥學會在中醫藥文化宣傳中的作用，依托硯山縣中醫醫院作為全國中醫藥文化宣傳教育基地建設單位，推動文山州中醫藥養生、保健、康復、旅游、文化產業的發展。加強中醫藥服務能力建設，加大對中醫院建設的投入力度，促進中醫醫院、鄉鎮衛生院和社區衛室等中醫藥衛生服務機構的發展。
參考文獻：
[1] 汪麗娜，亢林貴，劉瓊蓮.拉近城鄉醫療差距實現公平醫保[J].邢臺學院學報，2012，（2）：28-32.
陳竺
二九年五月一日
互聯網醫療保健信息服務管理辦法
第一章總
則
第一條為規范互聯網醫療保健信息服務活動，保證互聯網醫療保健信息科學、準確，促進互聯網醫療保健信息服務健康有序發展，根據《互聯網信息服務管理辦法》，制定本辦法。
第二條在中華人民共和國境內從事互聯網醫療保健信息服務活動，適用本辦法。
本辦法所稱互聯網醫療保健信息服務是指通過開辦醫療衛生機構網站、預防保健知識網站或者在綜合網站設立預防保健類頻道向上網用戶提供醫療保健信息的服務活動。
開展遠程醫療會診咨詢、視頻醫學教育等互聯網信息服務的，按照衛生部相關規定執行。
第三條互聯網醫療保健信息服務分為經營性和非經營性兩類。
經營性互聯網醫療保健信息服務，是指向上網用戶有償提供醫療保健信息等服務的活動。
非經營性互聯網醫療保健信息服務，是指向上網用戶無償提供公開、共享性醫療保健信息等服務的活動。
第四條從事互聯網醫療保健信息服務，在向通信管理部門申請經營許可或者履行備案手續前，應當經省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門審核同意。
第二章設
立
第五條申請提供互聯網醫療保健信息服務，應當具備下列條件:
(一)主辦單位為依法設立的醫療衛生機構、從事預防保健服務的企事業單位或者其他社會組織;
(二)具有與提供的互聯網醫療保健信息服務活動相適應的專業人員、設施及相關制度;
(三)網站或者頻道有2名以上熟悉醫療衛生管理法律、法規和醫療衛生專業知識的技術人員;提供性知識宣傳的，應當有1名副高級以上衛生專業技術職務任職資格的醫師。
第六條申請提供的互聯網醫療保健信息服務中含有性心理、性倫理、性醫學、性治療等性科學研究內容的，除具備第五條規定條件外，還應當同時具備下列條件:
(一)主辦單位必須是醫療衛生機構;
(二)具有僅向從事相關臨床和科研工作的專業人員開放的相關網絡技術措施。
第七條申請提供互聯網醫療保健信息服務的，應當按照屬地管理原則，向主辦單位所在地省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門提出申請，并提交下列材料:
(一)申請書和申請表。申請表內容主要包括:網站類別、服務性質(經營性或者非經營性)、內容分類(普通、性知識、性科研)、網站設置地點、預定開始提供服務日期、主辦單位名稱、機構性質、通信地址、郵政編碼、負責人及其身份證號碼、聯系人、聯系電話等;
(二)主辦單位基本情況，包括機構法人證書或者企業法人營業執照;
(三)醫療衛生專業人員學歷證明及資格證書、執業證書復印件，網站負責人身份證及簡歷;
(四)網站域名注冊的相關證書證明文件;
(五)網站欄目設置說明;
(六)網站對歷史信息進行備份和查閱的相關管理制度及執行情況說明;
(七)衛生行政部門、中醫藥管理部門在線瀏覽網站上所有欄目、內容的方法及操作說明;
(八)健全的網絡與信息安全保障措施，包括網站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度;
(九)保證醫療保健信息來源科學、準確的管理措施、情況說明及相關證明。
第八條從事互聯網醫療衛生信息服務網站的中文名稱，除與主辦單位名稱相同的以外，不得以“中國”、“中華”、“全國”等冠名。
第九條省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門自受理之日起20日內，對申請提供互聯網醫療保健信息服務的材料進行審核，并作出予以同意或不予同意的審核意見。予以同意的，核發《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》，公告，并向衛生部、國家中醫藥管理局備案;不予同意的，應當書面通知申請人并說明理由。
《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》格式由衛生部統一制定。
第十條互聯網醫療保健信息服務提供者變更下列事項之一的，應當向原發證機關申請辦理變更手續，填寫《互聯網醫療保健信息服務項目變更申請表》，同時提供相關證明文件:
(一)《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》中審核同意的項目;
(二)互聯網醫療保健信息服務主辦單位的基本項目;
(三)提供互聯網醫療保健信息服務的基本情況。
第十一條《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》有效期2年。需要繼續提供互聯網醫療保健信息服務的，應當在有效期屆滿前2個月內，向原審核機關申請復核。通過復核的，核發《互聯網醫療保健信息服務復核同意書》。
第三章醫療保健信息服務
第十二條互聯網醫療保健信息服務內容必須科學、準確，必須符合國家有關法律、法規和醫療保健信息管理的相關規定。
提供互聯網醫療保健信息服務的網站應當對的全部信息包括所鏈接的信息負全部責任。
不得含有封建迷信、內容的信息;不得虛假信息;不得未經審批的醫療廣告;不得從事網上診斷和治療活動。
非醫療機構不得在互聯網上儲存和處理電子病歷和健康檔案信息。
第十三條醫療廣告，必須符合《醫療廣告管理辦法》的有關規定。應當注明醫療廣告審查證明文號，并按照核準的廣告成品樣件內容登載。
不得夸大宣傳，嚴禁刊登違法廣告。
第十四條開展性知識宣傳，必須提供信息內容的來源，并在明顯位置標明。信息內容要由醫療衛生專業人員審核把關，確保其科學、準確。
不得轉載、摘編非法出版物的內容;不得以宣傳性知識為名渲染性心理、性倫理、性醫學、性治療等性科學研究的內容;嚴禁傳播內容。
第十五條開展性科學研究的醫療保健網站，只能向從事相關臨床和科研工作的專業人員開放。
嚴禁以開展性科學研究為名傳播內容。綜合性網站的預防保健類頻道不得開展性科學研究內容服務。
第十六條提供醫療保健信息服務的網站登載的新聞信息，應當符合《互聯網新聞信息服務管理辦法》的相關規定;登載的藥品信息應當符合《互聯網藥品信息服務管理辦法》的相關規定。
第十七條提供互聯網醫療保健信息服務，應當在其網站主頁底部的顯著位置標明衛生行政部門、中醫藥管理部門《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》或者《互聯網醫療保健信息服務復核同意書》的編號。
第四章監督管理
第十八條衛生部、國家中醫藥管理局對各省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門的審核和日常監管工作進行指導和管理。
省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門依法負責對本行政區域內主辦單位提供的醫療保健信息服務開展審核工作，對本行政區域的互聯網醫療保健信息服務活動進行監督管理。
第十九條各級衛生行政部門、中醫藥管理部門對下列內容進行日常監管:
(一)開辦醫療機構類網站的，其醫療機構的真實性和合法性;
(二)提供性知識宣傳和普通醫療保健信息服務的，是否取得互聯網醫療保健信息服務資格，是否超范圍提供服務;
(三)提供性科學研究信息服務的，其主辦單位是否具備相應資質，是否違規向非專業人士開放;
(四)是否利用性知識宣傳和性科學研究的名義傳播內容，是否刊載違法廣告和禁載廣告。
第二十條衛生行政部門、中醫藥管理部門設立投訴舉報電話和電子信箱，接受上網用戶對互聯網醫療保健信息服務的投訴舉報。
第二十一條衛生行政部門、中醫藥管理部門對上網用戶投訴舉報和日常監督管理中發現的問題，要及時通知互聯網醫療保健信息服務提供者予以改正;對超范圍提供互聯網醫療保健信息服務的，應責令其停止提供。
第二十二條互聯網醫療保健信息服務審核和監督管理情況應當向社會公告。
第五章法律責任
第二十三條未經過衛生行政部門、中醫藥管理部門審核同意從事互聯網醫療保健信息服務的，由省級以上人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門通報同級通信管理部門，依法予以查處;情節嚴重的，依照有關法律法規給予處罰。
第二十四條已通過衛生行政部門、中醫藥管理部門審核或者復核同意從事互聯網醫療保健信息服務的，違反本辦法，有下列情形之一的，由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門給予警告，責令其限期改正;情節嚴重的，對非經營性互聯網醫療保健信息服務提供者處以3000元以上1萬元以下罰款，對經營性互聯網醫療保健信息服務提供者處以1萬元以上3萬元以下罰款;拒不改正的，提出監管處理意見，并移交通信管理部門依法處理;構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任:
(一)超出審核同意范圍提供互聯網醫療保健信息服務的;
(二)超出有效期使用《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》的;
(三)未在網站主頁規定位置標明衛生行政部門、中醫藥管理部門審核或者復核同意書編號的;
(四)提供不科學、不準確醫療保健信息服務，并造成不良社會影響的;
(五)借開展性知識宣傳和性科學研究為名傳播內容的。
第二十五條省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門違規對互聯網醫療保健信息服務申請作出審核意見的，原審核機關應當撤銷原批準的《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》;對主管人員和其他直接責任人員，由其所在單位上級機關依法給予處分。
中圖分類號：R197
社區衛生服務的發展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫療衛生服務需求，但公益性的提高是否會犧牲醫療衛生服務效率一直是各種醫改政策爭論的焦點之一。而效率的改進則是以對醫療衛生服務提供的可計量和可考核程度為前提，如果不能對服務提供者團隊成員的工作數量和質量進行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵機制。因此，作為全國較早的新醫改試點地區，上海市長寧區一直試圖對基本醫療衛生服務系統進行完善，特別是引入全科服務團隊模式之后應如何細化之以提高團隊成員的激勵水平是制度創新的關鍵點。新的制度必須有新的服務模式與之相適應，服務模式也決定了制度設計和政策調整的方向。
家庭醫生制服務模式是社區衛生全科團隊服務模式的深化和發展。2011年4月，上海市首個“家庭醫生工作室”在周家橋街道社區衛生服務中心 （以下簡稱“周家橋衛生中心”）成立。通過工作室這一服務載體的實踐探索，家庭醫生制服務模式顯然重塑和優化了社區基本醫療衛生服務系統。本文將對“家庭醫生工作室”這一新興服務模式的制度含義及其影響進行分析。
一、研究的背景與意義
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區衛生服務改革，抓住了衛生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區衛生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區衛生服務發展中，先后提出“家庭醫生”服務的概念。2011年國發〔2011〕23號文《國務院關于全科醫生制度的指導意見》，從全科醫生制度頂層設計上描繪了全科醫生制度的藍圖。
2005年底，作為上海市首批實施社區衛生服務綜合改革試點的長寧區，率先創新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫生”的健康管理模式；2008年，長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先在區內試點居委責任制醫生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入區衛生局重點工作，并制定《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，在全區試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫生制度；2011年，上海配合國家新醫改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫生制就是其中一項，全市有10個區縣參與試點工作。
長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。
在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。
二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應
家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等?？啤?/p>
