時間：2022-07-11 20:36:09
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1.1制訂實施方案，注重考核的科學性
組織專家研究制定了“會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法”、“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉鎮衛生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛生室績效考核主要指標及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據、目標任務、考核組織、考核內容、考核方法、考核程序、結果應用和保障措施方面對基層醫療衛生機構的績效考核進行了明確規定和細化。
1.2設計測評指標，控制考核的規范性
根據“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”，確定了鄉鎮衛生院院內管理與建設、基本醫療服務、公共衛生服務、中醫藥服務和群眾評價與監督等5個方面的考核內容，并設計了鄉鎮衛生院和村衛生室2套考核指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。同時，將基層衛生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應的人員考核指標。
1.3設定統計分值，確?？己说墓?/p>
農村基層衛生機構三級考核指標均按權重確定，并分配分值。考核方法采取查閱資料、財務審計、現場檢查、走訪調查、群眾滿意度問卷調查和召開座談會等方式。
1.4重視結果應用，保證考核的有效性
將農村基層衛生機構的考核結果與激勵緊密銜接，保證考核的有效性，在激勵上主要采用以下三種方式：（1）物質激勵與非物質激勵相結合。物質激勵上，縣財政局將基層衛生機構補助經費的70.0%按月撥付，預留30.0%，實行績效支付，考核合格兌現全部資金，不合格按照一定比例扣減經費，扣減經費用于獎勵合格且排名靠前的衛生機構；非物質激勵，考核結果與員工的評優選先晉升職稱掛鉤，對考核優秀的機構及負責人給予通報表揚，得分靠后、不合格的通報批評并限期整改，連續2年考核不合格的免去負責人職務。（2）緊密銜接農村基層衛生機構的各項重點工作。在考核過程中，將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展和新農合工作開展等工作銜接起來，精簡了工作環節，提高了工作效率。（3）兌現考核結果。2010年獲獎勵最多的鄉鎮衛生院獲得獎勵資金達到6.8萬元，扣減資金最多的鄉鎮衛生院達到6.5萬元，有11所鄉鎮衛生院獲得省、市、縣先進集體、38人次獲先進個人，有17人次取消評優選先資格、6所鄉鎮衛生院被通報批評，責令整改，1名院長被免職。
1.5建立長效機制，明確考核的導向性
會寧縣下發了《會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法》，成立了基層醫療衛生機構績效考核領導小組及其辦公室，并分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫療衛生機構進行2次集中考核；鄉鎮衛生院于每年6月上旬、12月上旬完成轄區內村衛生室的績效考核工作。同時，縣上成立了由紀檢、人事、財政和衛生等部門組成的績效考核監督小組。
2試點成效
2.1增強了內部質量管理的自覺性，效率意識和機構活力顯著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基層醫療衛生機構只有3家；而得分較低或不合格的4家衛生機構，經積極組織整改，出現了后進機構趕超先進機構，工作落后人員趕超先進人員的良好局面，使鄉村衛生質量內部管理的自覺性得到了顯著改善。在2010年年終考核中，得分90分以上的機構有1家，80分以上的9家，全縣30所鄉鎮衛生院（包擴2所分院）考核100%及格，績效考核工作取得了初步成效。
2.2促進了鄉鎮衛生院職能轉變和鄉村衛生服務模式的轉變在2010年上半年實施績效考核之后，會寧縣積極分析與總結績效考核結果與經驗，及時調整考核方案，探索形成了以基本公共衛生服務為重點，兼顧基本醫療服務的考核內容體系，通過綜合績效管理，以促進鄉鎮衛生院職能和鄉村衛生服務模式的轉變。通過2010年下半年績效考核結果分析，各基層醫療衛生機構明顯地由“以醫療服務為主”逐漸向“注重公共衛生，兼顧醫療服務”模式轉變，從而調動了鄉村衛生機構和人員公共衛生服務的積極性；在2010年年終考核中，30所鄉鎮衛生院公共衛生工作成效比上半年提升了40.0%，對提高鄉村衛生服務水平起到了明顯的推動作用。
2.3促進了會寧縣鄉村一體化管理工作通過實施對鄉鎮衛生院的績效管理，使得鄉村衛生服務一體化的工作有了較大進展，鄉村兩級醫療衛生機構在運行機制、質量效率等方面發生了明顯變化。2.3.1行政管理得到加強。各鄉鎮衛生院對聘用村醫100%實現目標責任管理，鄉村醫療機構和人員績效考核覆蓋率。2.3.2醫療服務質量得到明顯提高。2010年擴大免疫規劃疫苗接種率均達到99.5%，住院分娩率達到93.9%。出、入院診斷符合率達到90.0%以上，處方書寫合格率達到92.0%，病歷書寫甲級率達到90.0%以上，兩種及以上抗生素處方從23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.8%。基層醫療機構就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，患者及時就診率達到95.0%，群眾對醫療衛生服務綜合滿意度達到91.0%。2.3.3隊伍素質得到提升。2010年全縣組織疾病預防控制、婦幼保健、新農合門診統籌、財務管理、居民健康檔案建檔、衛生監督執法及合理用藥等專業知識培訓3500多人次，省、市、縣進修173人次。地產中藥材治療10種常見病在284個村衛生室全面開展，一些中醫適宜技術在鄉鎮衛生院和60%的村得到推廣應用。2.3.4藥品零差率銷售全面推行。降低了藥品價格從2010年6月開始，全縣30所鄉鎮衛生院和284所村衛生室全部使用基本藥物并實行零差率銷售，藥品價格平均降低了11.0%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費用320多萬元。
2.4農村衛生服務的綜合滿意度上升通過績效管理使得鄉鎮衛生院內部管理意識和機構活力明顯增強，就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，群眾對鄉鎮衛生院的綜合滿意度由56.6%提高到91.4%。
3試點經驗
3.1績效考核指標體系設置要具有科學性和導向性績效考核指標分類和分值設置要體現農村衛生工作的政策導向，體現衛生機構的職能定位，并引導鄉村衛生機構的發展方向。政府要加強對投入資金的管理，嚴格控制鄉鎮衛生院的辦院規模。適當整合農村衛生資源，調整鄉鎮衛生院的功能定位，鄉鎮衛生院要負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導。根據地域和人口分布情況，嚴格界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍、標準及轉變運行機制和嚴格控制規模[1-4]。
3.2農村基層衛生機構績效考核一定要調動衛生機構的工作積極性績效考核要與農村衛生日常管理工作相銜接。應該按照鄉鎮衛生院的收入情況和任務完成情況，評估鄉鎮衛生院真正所需要的投入量，按需分配。對于任務完成情況良好的鄉鎮衛生院給予全額補助，對于任務完成得不好，酌情縮減投入，以引導鄉鎮衛生院院長樹立以完成鄉鎮衛生院的職能任務為重點的工作目標，開展鄉鎮衛生院的管理。以優質的服務獲得社會的認可和政府的足額投入，徹底摒棄單純追求經濟效益的經營管理理念，實現鄉鎮衛生院的良性發展。
3.3做到考核過程與考核結果的應用并舉在考核過程中，要將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展、新農合工作開展等工作銜接起來，以精簡工作環節，提高工作效率。同時加強對考核結果的應用，并與衛生服務質量分析和改進相結合，保證考核的有效性。在激勵上要采用物質激勵與非物質激勵相結合，考核結果與員工的評優選先和晉升職稱掛鉤，與負責人職務掛鉤，考核結果兌現要公正、及時。
3.4提高鄉鎮衛生院領導的管理水平是關鍵鄉鎮衛生院能否實現職能定位，院領導的作用是關鍵。招聘鄉鎮衛生院院長，要公開競爭上崗，實行院長負責制，明確其的法人代表地位，保證其相應待遇。鄉鎮衛生院領導必須品德、知識和能力等兼備，具有高度的責任感[5-6]。同時，應加強對鄉鎮衛生院領導經營與管理方面的培訓，鄉鎮衛生院領導自身也要加強學習，提高認識，認清形勢，增強市場競爭意識、創新意識、人才意識和法制意識，樹立信心，不斷提高各方面的能力，全身心地投入經營管理中。
4存在問題
4.1考核方法較簡易目前，會寧縣績效考核采用較為傳統的“打分法”，然后加權平均作為最后的成績。這種方法簡便易行，便于收集數據和客觀測量，但考核結果的信度與效度方面存在問題，對績效管理效應的敏感性較低。
4.2考核結果導向作用發揮不夠一些基層醫療機構在進行績效考核設計時，常常以拉開工作人員的薪資為出發點，而不是通過考核改善衛生服務績效為核心。雖然，薪資差距是績效考核的激勵措施，但績效考核的基本目標是促進機構的績效改善。應繼續重視績效結果的分析與應用，以促進鄉村衛生服務的持續改善。
4.3考核結果的公平性有待提高在實施績效評價中，因考評主體的不同而造成考核結果不公平的現象有所存在；同時，為防止賄評現象的發生，從2011年起，實行績效定期評價與農村衛生日常督導等管理相結合的形式。
4.4績效考核過程管理需更嚴謹在農村衛生機構績效評價中，要關注結果應用，也要兼顧績效評價過程；績效評價容易導致注重短期利益，而忽視衛生服務能力的培養和發展。為此，2011年我們已經在績效考核過程管理、復雜程度控制等方面，采取了相應的過程管理改進。
5改進措施
所用數據主要來源于:2006年“河南省衛生人力資源普查報告”;2006年河南省新農合運行狀況調查數據;2007年《河南省統計年鑒》;2009年2月課題組調查數據。內容主要包括全省城鄉醫療機構數、床位數、衛生人力數,重點關注人員與床位數據;按照社會人口和經濟水平的不同,選取具代表性的舞鋼、臨潁、平橋、尉氏、泌陽等五個樣本縣農村醫療衛生資源配置現狀數據。
2研究方法
2.1文獻研究查詢學術期刊和報刊、雜志、圖以及國內專家對農村醫療衛生資源現狀及資源配置的觀點;部分地區對農村醫療衛生資源配置的實踐介紹及評價。
2.2問卷調查按照社會經濟和衛生發展狀況,選取具有代表性的舞鋼市、臨潁縣、信陽市平橋區、尉氏縣、泌陽縣五地作為樣本,對其農村醫療資源現狀進行調查。
2.3專家訪談以河南省衛生廳醫政處和河南省醫院管理協會為平臺,對省內外部分衛生事業管理和醫院管理專家進行訪談,聽取他們對農村醫療衛生資源配置的看法和建議。
3結果與分析
3.1城鄉醫療衛生資源配置差距過大我省醫療衛生資源的分布十分不平衡,呈向城市集中狀態。2007年,我省城市擁有衛生人員總數為210171人,縣以下為164753人,城市是農村的1.28倍;城市每千人口擁有衛生技術人員數是4.82人,縣以下1.99人,城市是農村的2.42倍。城市人口擁有總床位數為12732張,每千人口床位數為3.69張,而縣以下人口擁有床位總數為84915張,每千農業人口衛生院床位數只有1.26張,城市人口擁有床位總數是農村的1.5倍,城市每千人口擁有床位數是農村的2.93倍。城市人均衛生費用是1136.40元,農村是352.80元,城市是農村的3.45倍。同時,農村每千人口擁有衛生技術人員數和醫療機構床位數均低于全國2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同級別醫療機構人員學歷構成懸殊,其中高學歷人員構成比由省級到鄉村逐級遞減,中專及無學歷人員構成比隨級別降低逐級升高。省級醫療機構擁有本科以上人員比例最高為38.39%,村衛生室最低僅為0.11%;擁有中專及無學歷人員構成比最低僅為30.15%,村衛生室最高為96.17%。
3.2農村三級醫療網內部醫療衛生資源分布不均衡(1)床位方面:縣級醫療衛生機構除舞鋼外普遍超編;鄉鎮衛生院除泌陽縣、平橋區實際開放床位略超出編制床位外,其余三地鄉鎮衛生院開放床位總數均未達到編制床位數,城鎮擁有床位數遠高于農村。(2)人員方面:縣級醫療衛生機構實際職工人數均超出核定編制人數,其中泌陽縣最為嚴重,實際職工人數是核定編制數的1.87倍。鄉鎮衛生院除泌陽縣外,其余四縣的實際職工數均未達到編制數,人員總數較為缺乏。(3)業務收入與設備方面:五縣縣級醫療衛生機構職工人均毛收入遠高于鄉鎮衛生院,縣級醫療衛生機構擁有萬元以上醫療設備數量遠高于鄉鎮衛生院。(4)人員學歷方面:五縣農村縣鄉醫療衛生機構人員學歷分布也不平衡。①本科學歷:縣級除臨潁外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而鄉鎮衛生院除平橋區外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。鄉村醫生擁有本科學歷者僅平橋區1人。②?？茖W歷:縣級只有舞鋼、尉氏與2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均與省均水平相差較大。鄉鎮衛生院平橋區為23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。鄉村醫生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中專及無學歷情況:縣級比例最高者泌陽縣為62.97%,與2006年全省53.91%的平均水平相比,僅舞鋼、尉氏兩地較好。鄉鎮衛生院僅平橋區低于2006年全省79.02%的平均水平。鄉村醫生五縣均高于2006年全省96.17%的平均水平(見表3)。(5)衛生經費投入情況:五縣縣級醫療衛生機構2008年共得到人員經費財政投入1377.92萬元,81家鄉鎮衛生院共得到人員經費投入803.3萬元,縣級醫療機構人均投入0.35萬元,鄉鎮衛生院人均投入0.21萬元,其中臨潁縣與尉氏縣鄉鎮衛生院2008年未得到財政人員經費投入。專項經費投入方面,僅舞鋼、平橋、尉氏獲得資金,資金缺額較大。
3.3農村三級醫療網絡內部有限的醫療資源過于分散受現行體制條塊分割的影響,我省現有醫療衛生資源分散于各個行業、各級政府部門、事業單位中,既有橫向的不同部門分散,也有縱向不同層級的部門分散。農村醫療衛生資源首先是縱向醫療資源分散:縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室名義上是三級醫療網,應互相協作,分級收治病人;實際上各自獨立,既不存在醫務人員的雙向流動,也沒有病人的雙向轉診,且均收治常見病、多發病病人,形成三級醫療機構市場競爭的局面,區域內不同醫療機構重復購買醫療設備,造成資源浪費。
3.4農村縣鄉醫療機構不能適應新型農村合作醫療制度要求2008年我省有7249.07萬農民參加新農合,參合率在90%以上,按照政策設計,新農合報銷比例由鄉鎮往上逐級遞減以引導農民利用基層衛生醫療資源。但是,根據田慶豐等[2]調查發現,新農村合作醫療制度實施后,與實施前及未實施縣醫療機構相比,門診病人由村衛生室和縣醫院流向鄉鎮衛生院,部分住院病人流向市級以上醫院;農村三級醫療網中高級別醫療機構收益比低級別醫療機構收益大,新農合促使較大部分住院病人流出三級醫療網,農村現有三級醫療網資源缺乏與分散的現狀影響新農合制度效用的發揮。
4討論與建議
4.1明確政府責任,加大政府投入,保障基本醫療和公共衛生服務按照2009年3月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“按照分級負擔的原則合理劃分中央和地方各級政府衛生投入責任,地方政府承擔主要責任,中央政府主要對公共衛生、城鄉居民的基本醫療保障以及有關公立醫療衛生機構建設等給予補助,加大中央、省級財政對困難地區的專項轉移支付力度”的要求,河南省各級政府應加大對衛生事業尤其是對農村衛生事業的投入,把農村衛生事業納入社會發展總體規劃之中,并積極爭取國家和省級政府在政策上、財政投入上的大力支持,健全農村三級醫療網絡,改善農村醫療衛生機構的診療環境[3],為農村居民提供安全、可及、有效、價廉的醫療和公共衛生服務,最大程度上滿足農村居民對基本醫療和公共衛生服務的需求。
4.2加強對農村醫療衛生資源配置的宏觀規劃和調整如何使農村現有的衛生資源發揮最大的社會和經濟效益,比單純強調加大醫療衛生投入更加重要和實際。政府應站在醫療衛生事業發展的整體高度,加強對農村醫療衛生資源的宏觀調控和監管力度,重新規劃農村醫療衛生機構的功能定位,對現有醫療衛生資源進行優化組合,避免設備重復購置和無序競爭。充分利用新型農村合作醫療對農村衛生事業發展的機遇,從解決農村居民“看病難、看病貴”和服務農村居民健康的落腳點出發,引導農民形成健康合理的醫療衛生服務需求觀念,實現病人的合理分流,避免城市資源過度利用和農村醫療衛生資源的浪費,提高農村衛生資源的利用效率,促進農村醫療衛生事業發展。
2重慶市北碚區農村醫療衛生現狀及問題
2.1新農合發展及現狀
2007年,北碚區開始開展了新型農村合作醫療工作。參合農民人數為29.4625萬人(其中一般農戶28.6891萬人,五保戶、低保戶、優撫對象合計7734人),農民參合率達84.47%。全區籌集到位新農合基金1355.414萬元,其中,農民自籌294.625萬元,區財政補助294.789萬元,市財政補助295萬元,中央財政補助471萬(按應補助資金的80%預撥,余額第二年初撥付。全額撥付后,全區總基金額為1473.664萬元)。2007年3-12月,全區共有165326人次得到補償,使用新農合基金803.85萬元,占籌資總額的56.11%。其中,住院補償10713人次,使用新農合基金652.16萬元,人均補償608.76元;門診補償154613人次,使用新農合基金150.98萬元,人均補償9.79元。今年全區門診體檢支出基金157.50萬元;住院二次補償支出基金40萬元。補償達最高限額10000元的有6人,5000元以上的有51人。以上共支出基金1001.35萬元,占籌資總額的67.95%。2008年,為了提高參合農民醫療保障水平,中央和地方各級政府對新農合基金的補助標準從40/人?年增加至80/人?年。全區調整了新農合補償方案,采取提高補償比例和封頂線、降低起付線、擴大基本用藥目錄、將部分原自費診療項目納入可補償范圍等措施,進一步保障農民群眾的受益度。2008年1-12月,全區共有252681人次獲得新農合補償,使用新農合基金2400萬元,占今年籌資總額的86.39%,其中,住院補償19502人次,使用新農合基金2090萬元,人均補償1071.68元,比去年的人均608.76元增加了76.04%;門診補償233179人次,使用新農合基金310萬元,人均補償13.29元,比去年的人均9.79元增加了35.75%。1-12月,全區共使用基金2400萬元,而全區農民自籌資金為294.87萬元,也就是說,國家2100余萬元的公共財政資金已實實在在用到了全區農民身上;今年實施新補償方案后,農民人均住院補償額增加了近400元,增加率為76.04%,農民受益度得到極大提高。隨著農民受益增加,農民對新農合的滿意度也不斷提高。區新農合管理中心對152位農民進行隨機調查結果顯示,農民對新農合的滿意度已達到100%。2009年,區參合農民人數達31.67萬人,參合率首次突破了90%大關,達到了95.52%。全區15個鎮街參合率均達到了90%以上。全年共有371482人次獲得新農合補償,受益率為117.27%。使用新農合基金3265.84萬元,基金使用率為103.10%。其中,住院補償26993人次,住院率為8.52%,使用新農合基金2706.62萬元,人均補償1002.71元。區內醫療機構的住院實際補償比例為46%,較去年同期的43%提高了3個百分點,超過了《健康重慶》規定的40%的指標。門診補償344489人次,使用新農合基金559.22萬元,人均補償16.23元,較去年同期的15.74元提高了3.75%。補償上萬元的有83人,與去年相比有了大幅度的增加。在區新農合管理中心隨機調查中,所調查的參合農民對新農合政策的滿意度達100%。區12個鎮衛生院中,已有5個鎮衛生院完成建設,另外7個鎮衛生院正在建設中。標準化鄉鎮衛生院的建成,極大地改善了農村衛生的基礎設施、設備。2010年,原歸屬區衛生局管理的新農合經辦機構和歸屬原區勞動局管理的新城合經辦機構進行了整合,統一歸并到區人力資源和社會保障局管理。區城鄉居民(含大學生)的參保人數為438454人,共籌集到居民醫?；?含各級財政補助)6452.79萬元,其中,農村居民參保人數306170人、城鎮居民參保人數110495人、大學生參保人數為21789人。居民醫保參保率為92.83%,實現了在去年91.09%基礎上的穩步提升。2010年,全區共有440944人次獲得居民醫保報銷,受益率為100.57%,使用基金6037.62萬元(含藥品零差率補助333.32萬元),基金使用率為93.57%,基金支出較去年的4769萬元增加了1268.62萬元,增長率為26.6%。其中,住院補償41921人次,使用基金4986.81萬元,人均補償1197.57元,較去年同期的1002.71元增長了19.4%;門診補償399023人次,使用基金717.49萬元,人均補償17.98元,較去年同期的17.44元增長了3.1%。區內醫療機構的住院報銷比例為46%,較去年同期的37%增長了9個百分點,增幅達24.32%。從以上對比數據可看出,全區參保居民的受益度在逐年提高。隨著參保居民收益度的逐年提高,全區參保居民對居民醫保政策的滿意度連續3年保持在100%的高水平上。新型農村合作醫療保險,于2007年啟動,經4年努力,參合率從2007年的85%提高到目前的95%以上,實現穩步提高、深入人心。參合農民受益度不斷提高,2007年-2010年,全區參合農民住院實際補償比例逐年提高,較大程度緩解了農民“看病貴”的問題。2008年7月,全區在全市率先試點建立村衛生室新農合信息管理系統,目前已覆蓋90個村衛生室,進一步提高了工作效率,確保新農合基金安全、有效運行。
2.2村民家庭收入及醫療費用比
本數據從北碚地區12個鄉鎮中抽選了三圣鎮、歇馬鎮、澄江鎮、靜觀鎮、施家梁鎮、金刀峽鎮14個行政村的260戶農村居民進行了入戶問卷調查。對被調查農村居民的公共衛生服務需求情況、衛生健康知識水平作了了解。在村民家庭收入及醫療費用調查中,村民醫療費用分布情況如下表1:表中數據可看出,約10%的家庭年收入的50%以上用于醫療費用,而這些家庭都是低收入家庭,低收入家庭醫療費用占年人均收入比例較高?？梢钥闯?低收入水平農民健康狀況較差,醫療費用負擔較重,農村醫療保障應著重對低收入人群的補償。目前農村醫療保障制度平均對待高低收入家庭,存在相對的不合理性。
2.3農村醫療點分布及就醫便利問題
在就醫是否便利的問題中,有1.34%的村民認為非常便利,70.9%的村民認為方便,只有6.3%的村民認為不方便。家距最近醫療點的不足一公里占56.1%,在2-3公里的占25.1%,在5公里以上的占19.8%。調查結果說明北碚區農村衛生實力較強,衛生醫療資源分布合理。村民就醫情況調查中,村民一般選擇的醫療點分布情況如表2,從表中可以判斷多數(近70%)村民愿意到鄉鎮醫院和找村醫看病,選擇上述醫療單位的主要原因首先是價格低,其次因為距離近,就醫方便?？梢娋用窬歪t一般選擇鄉鎮醫院,其原因主要基于價格低和便利,但居民生病后最希望選擇市、區醫院的比例占45%,原因主要是因為技術較好。村民多數認為(72.2%)醫療費用高是對醫療機構最不滿意的地方。因此,選擇醫院的主要影響因素是醫療費用問題而不是醫療水平問題。加強鄉鎮醫院建設,提高鄉鎮醫院服務質量與醫療水平,才能使農村醫療保障真正落到實處。
2.4農村衛生教育情況
2.4.1婦幼保健知識調查從調查結果來看,67.5%村民的極度缺乏婦幼保健知識。
1.1對象采用多階段分層整群隨機抽樣方法，按黑龍江省綜合經濟水平〔3〕，在全省經濟水平低、中、高3類地區共抽取9個縣為樣本縣，每類地區3個樣本縣，再在每個縣中隨機抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮隨機抽取3個自然村，每村隨機抽取30戶家庭。以戶為抽樣單位，以經?；蚓镁颖镜亍?歲農村居民為調查對象。共發放問卷9741份，收回有效問卷9740份，有效率為99.99%。年齡最大為92歲，最小為7歲，7歲～為194人，24歲～為3803人，41歲～為4216人，58歲～為1417人，75歲～92歲為110人，平均年齡為(45.04±13.08)歲。其中男性為5313人，占54.55%，女性為4427人，占45.45%。男女性別比例為1.20:1。
1.2方法由經統一培訓的專業人員，以戶為單位，使用統一的調查問卷入戶進行面對面調查和記錄，對年齡較小的調查對象(7～15歲)通過詢問本人和監護人方式調查，調查數據均納入統計分析中。調查表采用“第4次國家衛生服務調查家庭健康調查表”和衛生部專家組統一設計的“新型合作醫療實施情況調查表”〔4〕相關條目，主要涉及個人及家庭的基本情況、是否參加新農合和衛生服務需求利用情況3個方面共43個條目，其中個人及家庭的基本情況包括了年齡、性別、家庭收入等17個條目，衛生服務需求利用情況包括了2周患病、就診、治療和住院等方面的25個條目。對農村居民2周患病未就診、1年內醫生診斷應住院而未住院排名前3位的主要原因給出7個選項，要求調查對象按主次程度選出排前3位的未就診原因。
1.3統計分析采用EpiData2.0軟件建立數據庫，對調查問卷資料進行雙錄入，應用SAS8.1軟件進行χ2檢驗。
2結果
2.1黑龍江農民參合率情況新型農村合作醫療參合率達94.52%，高于第四次國家衛生服務調查的結果93.00%〔5〕，但差異無統計學意義(P＞0.05)，其中9個樣本縣中，參合率最高的縣達到97.64%(1033/1058)，最低的縣為88.28%(972/1101)，男、女性參合率分別為95.12%(5052/5308)和93.78%(4150/4425)。
2.2黑龍江農民2周患病率及1年內因受傷住院率黑龍江農村居民2周總患病率為13.53%(1317/9740)，低于第4次國家衛生服務調查全國水平(17.7%)〔5〕。在9個調查縣中，2周總患病率最高的肇源縣為16.29%(175/899)，其次是明水縣為15.18%(156/872)，最低樺南縣為10.87(136/1115)，不同縣農民2周患病率比較差異有統計學意義(χ2=21.505，P＜0.05)。2周患病率在7～15歲年齡組中最高為21.74%(5/23)，其次55～歲組為21.86%(331/1183)，15～25歲組最低為4.10%(5/122)，差異有統計學意義(χ2=247.320，P＜0.05)。調查人群中1年內受傷住院人數為150人，住院率為1.55%(150/9740)，不同年齡、縣(區)農民1年內因受傷住院率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。
隨著信息化建設的推進，網絡逐步進入農村，為農村提供遠程醫療衛生信息服務成為可能，但當前網絡化醫療衛生信息參差不齊、信息資源分散、適用性不強等因素也造成了農村醫療衛生事業發展滯后、農村醫療衛生信息資源嚴重不足、農民信息利用程度不高等問題，從而制約了農村網絡化醫療衛生信息服務的發展。因此，通過規范的分類編碼對醫療衛生信息資源進行有效整合以及提高醫療衛生信息的適用性，是解決當前農村網絡化醫療衛生信息服務水平落后的有效措施。
2基于網絡的農村醫療衛生信息需求分析
眾所周知，農村地區醫護人員少，醫療水平不高，農村居民自身對醫療衛生專業知識認知水平低，因此，通過網絡化手段極大地方便農民了解醫療衛生常識，提高農民的防病意識、早期治療疾病的能力，需要以簡單、通俗的疾病、防病信息傳遞給農戶；此外，在農村，廣大農民最關注的醫療衛生信息主要包括以下內容：一是醫療衛生知識類信息，即醫療衛生基本常識、臨床表現及診斷、病因病理、防治常識、衛生保健等；二是醫療衛生政務類信息，即醫療資訊、法律法規等方面；三是醫療衛生機構類信息，即各醫療單位醫療項目、醫務專家、就醫指南等[1]，通過以上相關信息查詢，滿足廣大農民防病、看病、治病方面的信息需求。另外，農村醫療衛生機構實行的是直接縱向管理體制，應與基層各市（縣）政府衛生管理網合作，并讓社會各醫療衛生部門加盟，構建基于網絡的綜合性農村醫療衛生信息服務平臺，這就迫切需要有一套規范的醫療衛生信息分類編碼體系支撐，才能使綜合平臺的信息資源有效整合，實現各醫療衛生機構信息資源的共建共享。
3基于網絡的醫療衛生信息分類編碼對策
從以上對當前網絡環境醫療衛生信息現狀以及信息需求分析，并結合筆者所在單位的《種養業信息分類與代碼》研究方法和參考國家相關醫療衛生信息分類標準，綜合網絡醫療衛生信息資源管理、共享和的需要，采用多層級碼結構對基于網絡的醫療衛生信息進行分類與編碼，按照多維度、交叉性方式，將數據集主分類框架與復分類表組合使用，醫療衛生信息數據集分類與編碼中的每一個類目都圍繞特定的主題，表達一定主題知識的內涵和外延，對數據集進行分類的規則，使其能夠容納大量醫療衛生信息的最小單元--數據集，從而成為網絡環境下醫療衛生信息化管理的有效工具。
4具體研究方法
本研究規定了農村醫療衛生信息的分類原則和編碼方法以及分類與代碼表。信息編碼范圍包括內科疾病、外科疾病、五官科疾病、婦產科疾病、男科疾病、兒科疾病、皮膚病及性病、腫瘤疾病、心理疾病及其相關信息[2]。主要適用于基于網絡的農村醫療衛生信息管理與信息交換。
4.1分類編碼基本原則
4.1.1唯一性
在醫療衛生信息數據集編碼體系中，每一個類目僅有一個代碼，一個代碼只表示一個主題概念。
4.1.2匹配性
代碼結構與分類體系相匹配。
4.1.3可擴充性
代碼留有適當的后備容量，以便適應不斷擴充的需要。4.1.4簡潔性代碼結構簡單明了，合理控制代碼長度，以便節省機器存儲空間和減少代碼的差錯率。
4.1.5區段性
在醫療衛生信息數據集編碼體系設置若干區段，每個區段表達不同的類目屬性，實現不同維度檢索。
4.2分類編碼設計規則
依照《中國圖書館分類法第四版》、《中國公共衛生信息分類與基本數據集》、《一級綜合醫院設置規范》、《病理學》、中華康網、中國導醫網、中國醫學網、39健康網等資料，并結合中山大學第一附屬醫院、廣東省人民醫院、廣州華僑醫院等各大醫院科室，綜合網絡醫療衛生信息資源管理、共享和地需要和綜合現有醫療衛生信息分類的特點，同時考慮農村實際需求進行分類，主要設計為兩類架構，一類是主分類編碼架構，一類是復分類編碼架構。給予數據集主分類碼和復分類碼，進行分段編碼標識，最終形成一套規范的信息分類與代碼表[3]。
4.3分類與編碼方法
4.3.1分類設置與層級結構采用多層級分類結構，將醫療衛生信息分類設為四個層級，因此，分類代碼表即由1－4個層級代碼組成復合代碼，各個層級分別命名為大類、中類、小類和屬性類，整體編碼是字母數字混合碼，同位類目位數一致，其中大類為1位英文字母（A-Z）。其它3層類采用數字編碼，用6位阿拉伯數字表示，每層代碼為01-99。各層級按從屬關系逐級順序編碼[4]。4.3.2代碼結構4.3.3分類代碼設計4個層級與4個類別劃分相匹配，即第一層對應大類，第二層對應中類，第三層對類小類，第四層對應屬性類（見表1），其中：第一層（大類）：參照中圖法對醫療衛生行業的分類，并考慮目前在農村醫療衛生信息的實際需求，分為內科疾病、外科疾病、五官科疾病、婦產科疾病、男科疾病、兒科疾病、皮膚病及性病、腫瘤疾病、心理疾病及相關信息；第二層（中類）：根據大類中各類疾病所包含的內容和范圍，按照疾病類型再進行劃分；第三層（小類）：在第二層類的基礎上，按照疾病類型再進一步劃分；第四層（屬性類）：在第三層類的疾病基礎上，表達該疾病知識的內涵和外延。
4.4代碼表結構設計
醫療衛生信息數據集分類與編碼標準的主分類與代碼以表格的形式列出，表格從左到右由代碼欄（包括大類、中類、小類三層代碼，第四層屬性類代碼以表格的形式單獨羅列，也叫復分類表，主要是為了避免屬性類的重復）、編碼對象名稱欄（在代碼表中稱“類別名稱”）組成，代碼表也可根據實際需要適當增減欄目[5]。4.4.1主分類與代碼表農村醫療衛生信息主分類與代碼見表2。4.4.2復分類代碼表醫療衛生信息數據集分類與編碼標準的復分類表給出數據集內容標識屬性的廣度，以表格形式列出，表格從左到右由屬性代碼欄、編碼屬性名稱欄（簡稱“屬性欄”）、注釋欄組成，如表3所示：屬性分類主要是依據基于網絡環境的農村醫療衛生信息需求而設置，其中：（1）醫衛資訊方便農村居民了解醫務情況、醫療動態信息；（2）基本常識讓居民了解生活中疾病小知識，解決日常遇到的小問題；（3）臨床表現及診斷、病因病理為居民看病對癥下藥，不亂投醫問藥現象；（4）防治常識、衛生保健使農村居民了解相關的衛生保健基礎知識，掌握預防疾病知識、衛生清潔、傳染病預防和營養膳食等技能；（5）醫療政務、法律法規信息可提高農村居民的認識，以法規、制度維護自己的權益；（6）醫療機構、就醫指南可為農民看病、治病提供信息導航的作用。
4.5分類代碼表使用示例
1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。
1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導?？h級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。
2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析
2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。
2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。
3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策
3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。
3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。
3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。
村衛生室一般診療費僅實用納入鄉村衛生服務一體化治理、施行國家基本藥物制度并執行零差率銷售的村（居）委會辦衛生室。
二、一般診療費收費標準及補貼方案
將村衛生室原有的掛號費、診查（療）費、打針費(含靜脈輸液費,不含藥品資料費)以及藥事服務成本兼并為一般診療費。一般診療費的收費標準為每人次5元，其中，由新型鄉村協作醫療基金補貼4元，參合農民個人擔負1元。詳細補償方案由市合管辦制定執行。收取的一般診療費必需向患者供應單子。
對已兼并到一般診療費中的原收費項目，不得再另行收費或變相收費。關于未參與新型鄉村協作醫療或市外的患者就診，其一般診療費悉數由個人自付。
三、村衛生室一般診療費新標準執行時間及政策聯接
新農合基金付出一般診療費從2012年10月31日8時起正式執行。
中圖分類號：R197.62
文獻標志碼：B
文章編號：1672－4208(2012)06－0067－02
隨著醫療衛生體制改革的深入，一體化衛生所的功能不斷強化，由最初的看“小病小傷”轉變為“醫療、預防、保健、康復、健康咨詢、計劃生育指導”六位一體的社區衛生服務功能。一體化衛生所是做好農村衛生工作的基礎，是新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)運行的載體和平臺。青州市加強了鄉村衛生服務一體化管理，對促進新農合制度的健康、可持續發展起了重要作用。
1 基本情況
青州市轄8個鎮、4個街道，1052個行政村(居委會)，總人口91萬，其中農業人口近70萬，2011年度參合人數69.94萬人，參合率近100％。確定了新農合網絡直報村級定點醫療機構632處，每千名參合農民擁有近1個，滿足了參合農民小病不出村的就醫需求和享受到公共衛生服務。2010年全市共有51.42萬人在衛生所享受到了新農合報銷補償待遇，受益率為73.52％，一體化衛生所在提高參合農民受益率方面起了重要作用。
2 主要做法
2.1加強硬件建設 一體化衛生所面積要求在80平方米以上，診斷室、治療室、觀察室、藥房、值班室五室分開，配備血壓計、聽診器、吸痰器、體重計、氧氣筒、血糖儀、血細胞計數儀等34臺件診療設備，居民健康檔案櫥、微機、打印機等也配備齊全。
2.2網絡聯網報銷 為適應新農合即時結報的需要，將微機聯網報銷作為新農合定點的必備條件，所有定點衛生所全部與市合管辦聯網，經過衛生局層層培訓后，鄉村醫生能夠熟練操作微機為參合農民報銷補償，參合農民就診結算后能夠即時得到報銷補償。市合管辦也能通過網絡平臺對全市村衛生所的報銷補償情況進行適時監督。
2.3三制、四統一管理 對一體化衛生所實行“三制、四統一管理”。三制，即聘任制、工資制、養老保險制。鄉村醫生經考試考核后實行全員聘任，動態管理；對鄉村醫生按工齡、職稱、從業年限、業務量等方面核定工資，按月發放；分期分批為鄉村醫生辦理商業保險，做到老有所養。四統一，即行政、業務、財務、藥品實行統一管理。衛生所的法人代表為衛生院院長，實行院長領導下的所長負責制。衛生所必須認真完成衛生院安排的各項業務工作，衛生院負責衛生所的醫療與公共衛生服務的業務培訓、指導和考核。衛生所業務收入全部上繳衛生院，衛生院成立單獨的衛生所財務核算機構，對業務收入、公共衛生服務經費進行統籌核算后發放給衛生所。作為鄉村醫生的工資。衛生所使用的所有藥品全部通過衛生局統一招標采購，由衛生院統一配送，衛生所設專柜專人管理，定期或不定期盤點，按要求統一管理。
2.4加強培訓和人才培養 鄉村醫生是農村衛生保健工作的重要承擔者，在鞏固和發展農村社區衛生和新農合制度方面起重要的作用。通過在職培訓、遠程教育、定向培養等方式加強鄉村醫生業務培訓和后備人才的培養，形成梯隊式服務人才，確保農村衛生和新農合制度的順利實施。
3 取得成效
通過加強鄉村衛生服務一體化管理，理順了農村衛生管理體制，公共衛生服務得到順利開展，醫療行為明顯規范，鄉村醫生隊伍逐漸穩定，新農合制度得到健康發展。
3.1積極協助政府宣傳發動，穩定參合率 青州市2003年被山東省政府確定為首批7個新農合試點市之一，試點初期，由于受傳統合作醫療的影響，農民對新農合制度不了解，認可程度不高，資金籌集有很大阻力。當時衛生所發揮了最貼近于農民和在農民中威信高的優勢，積極配合政府進行宣傳發動，提高農民認識，引導農民參合，鄉村醫生及其親屬率先垂范帶頭參加，使得參合率由2003年試點之初的61％逐步提高到2007年度的近100％，并一直保持至今。
隨著患者法律觀念、經濟意識和自我保護意識的不斷增強，醫療服務引發的糾紛呈上升趨勢。鄉村醫生在從醫過程中也要直接面對這樣的狀況，因而，如何保護醫患雙方的利益也成為醫學成人教育不可缺少的一環。然而未來的鄉村醫生在校學習期間由于受傳統的成人教學模式的影響，接受安全教育甚少，這與醫療市場明顯脫節。所以成人醫學教育必須加強對未來鄉村醫生的醫療安全教育，讓其逐漸形成明確的醫療風險觀念和養成良好的職業素養，為未來安全行醫，更好的為鄉村群眾服務打下堅實的基礎。
1.要加強未來鄉村醫生的法制教育
未來的鄉村醫生雖然都是來自鄉村第一線，具有一定的從醫經歷，但確存在著懂法不多，職業法律意識淡薄的傾向。這種傾向勢必會造成今后行醫中的忽視客觀環境條件，忽視法律、法規，從而造成一些不必要的醫療糾紛。所有有必要對他們進行法制教育。
1.1 加強入學時的法制教育
他們是一個特殊的群體，大都是土生土長，為了彌補不足而進入醫學院校進行再教育，所以他們入學的態度非常明確，就是努力學習醫療專業技術。而至于醫療安全意識、醫療風險那是少之又少。這樣的狀況極容易導致他們將來行醫中忽視或無視行業風險的存在，而造成嚴重的后果。為了避免后患，在他們一入學時就加進法律教育的內容，重點是與醫療安全相關法律法規，以增強他們依法行醫和醫療安全意識。
1.2 開展法制教育活動
通過開展各種法制教育活動來強化他們的法律觀念，使他們懂得在未來的行醫中必須依法行醫?？梢詮囊韵聨讉€方面開展活動：請醫學法律專家走進課堂，給未來的醫學生講述因醫療操作違規而形成的法律訴訟案件，以加強醫療安全防范意識，讓他們懂得如何尊重、保護患者；利用板報宣傳全國范圍內發生的醫療糾紛案件，重大的違反醫療法規事件，時刻警醒他們如何應用法律意識保護自己；組織討論，有針對性地就一些醫療事故案例作分析討論，加深未來鄉村醫生對醫療安全內容理解，以預防和減少將來因違規而造成的醫療事故，更重要的是要提高他們將來的工作責任心和愛心。
1.3 將法制教育融入醫學教育過程中
作為醫學成人教育工作者面對當今紛繁復雜的醫療糾紛和高額的醫療賠償不能僅僅仃留在過去的思維定勢上，只是注重專業知識和專業技能的傳授，要將法制教育潛移默化于醫學教學過程中，結合臨床案例，有目的、有重點地傳授相關的衛生法律法規、醫療操作規范和醫療風險防范等方面的知識，這樣可以起到非常明顯的效果。目的是為了減少未來的醫療糾紛和醫療事故的發生。
2.要加強職業道德的教育
我國農村居民對衛生服務需求的日益增長，要求鄉村醫生不但要具有較好的專業技能，而且要具有良好的醫德。隨著社會主義新農村建設的深人開展和農民素質的不斷提高，鄉村醫生的醫德應該具有更深厚的理性內涵，如對生命和健康的理解，對患者主體性的認識，對疾病與心理、社會的關系的了解等。所以醫學教育工作者為了使未來的鄉村醫生能夠踐行醫德義務，必須有計劃、有步驟地進行對他進行系統的道德教育。
2.1 將醫德教育課程作為必修課程來開設
“醫德教育，當先授醫德”，[1]而目前的成人類醫學教育只是把醫學理論和醫學技能作為必修課，而對醫德教育相對重視程度不夠。雖然大多鄉村醫生生長在農村，是農村文化的傳承者和發展者，但他們的專業思想還不十分牢固，從醫的責任感和使命感還沒有完全建立。所以必須把它作為主干課程來開設，它可以使未來的鄉村醫生系統地接受專業思想教育。明白“德為醫之本”，學醫不只是學醫術，更是學醫德的道理。
2.2 在專業課教學中滲透醫德教育
醫學是關于生命的科學，利用專業課教學全方位的滲透醫德內容，具有其它教育方式所無法代替的作用。教師認真尋找與專業課知識相關或隱含于其中的教育結合點，巧妙實施醫德教育，授醫學之業，傳醫德之道，能夠幫助未來的鄉村醫生準確理解醫德中所倡導的“義、仁、禮、和、公”。在解剖課中介紹前人捐獻遺體的崇高行為，培養未來的鄉村醫生獻身醫學的決心；在實驗課中，培養他們對實驗課中的動物的仁愛之心；在臨床教學中結合病例分析培養教育他們一視同仁、精益求精，認真負責，踐行“性命相托”等等。專業教學與醫德教育有機融合，容易使醫德教育“入耳、入心、入腦”，使他們樹立起救死扶傷、廉潔清正、樂于奉獻的思想道德品格和忠于職守的全心全意為農民弟兄服務的敬業精神。
2.3 典型示范引路
典型示范導向是醫德教育行之有效的方法。“德高醫粹”的典范歷來為從醫者們所敬仰，用他們的品格行為來滋養和灌溉未來鄉村醫生，將會大的影響他們的醫德行為。扁鵲、張仲景、李時珍、王清任等古代名醫，留下的不僅是醫術，其崇高的醫學思想對我們影響至深。當今時代涌現出一大批專家教授等醫德典范，思想和行為十分真切、具體、感人，對我們未來的鄉村醫生更具感染力，易于他們仿效和踐行。
3.要加強未來鄉村醫生的病歷規范書寫教育
目前有相當多的鄉村醫生不太注重為病人書寫病歷。他們認為鄉醫看的大多數都是“小病小痛”，病人都是鄉鄰鄉里，只要自己非常清楚對方患了什么病、有什么癥狀和體征，自己作為他的“家庭醫生”，給他用過什么藥物，心里都清楚就行了，所以認為沒有必要書寫病歷，甚至認為書寫病歷是“多此一舉”。針對這種現狀，在他們接受醫學成人教育期間，就要補上規范書寫病歷這一課。可利用因為病歷書寫不規范而引起的醫療糾紛案件回放形式，教育他們醫學無小事，不按臨床程序書寫病歷，輕則忘記病人以前（幾天產、幾個月前甚至幾年前）的臨床癥狀、體征、診斷和用藥等情況（因為僅憑記憶不可靠），而使本次診療缺乏依據；重則容易出現前后不連慣，甚至造成誤診、誤治；嚴重時甚至危及生命。而且，一旦出現醫療意外或差錯事故，將無法證明自己的用藥情況，當然無法為自己開脫，因為《醫療事故處理條例》規定醫生必須舉證證明自己無過錯，病歷則是為自己證明的主要依據。因此按要求書寫病歷，也是行醫中自我保護的需要。此外，病歷還是臨床經驗的總結和醫學科研的原始資料，必須保存起來。
衛生部要求從2011年3月1日起實施修訂完善后的《病歷書寫基本規范》。這為醫學教育工作者提供了重要的教學依據?？刹扇≈v座或情景模擬的教學形式，將《病歷書寫基本規范》的條文內涵準確地傳授給未來的鄉村醫生。教學中多舉病歷書寫范文。要讓他們形象、直觀的接受，最終能夠準確書寫病歷。要讓他們充分的意識到平時注意規范操作，堅持書寫門診病歷，既能對自己的工作進行小結，又能鍛煉嚴密的臨床思維，開闊視野，長此以往，一定能提高自己的臨床診療技能。
隨著經濟市場的開放，大多數鄉鎮衛生院的經營意識濃，醫療質量意識淡薄，人員素質不高，設備落后，加之管理措施缺乏，致使醫療質量不高。為此，應加強全員醫療質量意識的教育，強化管理手段，完善制度，推行全面醫療質量管理等多種活動，提高醫療質量。
質量存在的問題
目前衛生院的經營意識增強，質量觀念淡薄。改革開放以來，諸多因素使鄉鎮衛生院處于“大病看不了，小病看不到”。為了解決“生存”問題，衛生院只有想方設法提高經營效果，最普通的方法是吃藥品銷售的“回扣”，一些同志片面的認為醫療質量管理已失去意義，覺得“病人少，管不管均可”。
醫療質量管理網絡不全，措施乏力。按照一級醫療機構管理的要求，衛生院應建立健全醫療質量管理的組織機構，并明確專人負責醫療質量管理工作。多數衛生院雖有人管，但院長沒有賦予其相應的管理權力，加之大多數不懂得質量管理，如何管理如何進行，又缺乏醫療質量管理具體措施，質量管理不規范。
衛技人員整體素質亟待提高。長期以來，衛生技術人員多數缺乏必要的在職教育，業務知識老化，質量意識淡化，嚴重影響醫療質量，甚至釀成差錯事故。
醫療備件簡陋，儀器設備陳舊，業務技術落后。當前衛生院醫療儀器設備陳舊、缺乏，有的衛生院甚至沒有一臺高級顯微鏡，生化檢驗、心電超聲等檢查手段尚未全面普及。
衛生工作經費補償渠道不暢。各級政府都明確提出要加大對農村衛生事業的投入，但是真正落實到衛生院的經費就很少。這樣衛生院就要竭盡全力找生存之路，還要完成大量的預防保健任務。在此情況下，質量管理其難度更大。
提高鄉鎮衛生院醫療質量的對策
加強全員質量意識教育，樹立新型“質量-效益”觀。衛生局要結合本地實際，加強全體醫務人員，特別是衛生院長的質量意識教育，使廣大職工充分認識到醫療質量是“生存之源，發展之本”，提高醫療質量就是獲得社會和經濟效益，失去醫療服務的高質量，衛生院就難以生存。衛生院長要把醫療質量管理作為頭等大事，“以質量求生存，向管理要效益”。
健全質量保證體系，強化質量管理措施。為加強醫療質量管理工作，業務院長要配合好醫療組長和護士長，院長就賦予他們與職責相應的質量管理權限，根據需要還可以成立相關的管理組織，如“醫療管理小組”、“處方質量審查小組”、“病歷質量評審小組”、“醫技科室質量檢控小組”等，發現問題及時解決。
1研究對象與研究方法
1.1研究對象。本研究根據經濟發展水平采用分層抽樣的方法，選取承德市8個縣（承德縣、圍場縣、隆化縣、興隆縣、灤平縣、豐寧縣、寬城縣、平泉縣）的22所鄉鎮衛生院為研究對象。
1.2研究方法。本研究主要采用了定量與定性相結合的研究方法，通過對承德市8個縣的22所鄉鎮衛生院基本情況、鄉鎮衛生院財務狀況進行調查，了解新農合條件下的鄉鎮衛生院財務情況，并運用SPSS16.0統計軟件對數據進行分析。
2研究結果
據調查，本市鄉鎮衛生院收人主要包括三種類型，即上級補助、財政補助、業務收入和其他收入。其中，上級補助收入即為從上級單位和主管部門獲得的非財政補助收入;財政補助由縣級財政補助提供，主要用于基本建設、在職和離退休職工補助等;業務收人即鄉鎮衛生院的實際醫療收入和藥品收入;其他收人即為預防保健收入、一體化藥品調撥收入等。本市鄉鎮衛生院的支出可以從兩個方面進行分類，從服務內容上看，可以分為財政專項支出、藥品支出、醫療支出和其他支出;從用途上來看，可以分為固定資產投資、經常性支出和維修費等其他資本性支出。
2.1總收入。
新農合制度制定并在本市正式實施之后，本市鄉鎮衛生院的總收入在不斷上升，并在2010～2014年間出現了大幅增長，同時新農合制度在鄉鎮的覆蓋面積也逐步擴大，說明二者是成正比關系，隨著新農合制度的實施范圍的擴展，鄉鎮衛生院財政總收入也在不斷增加。
（1）業務收入。
據調查顯示，2009～2014年，本市鄉鎮衛生院的業務收入呈不斷上升的趨勢，2014年業務收人接近于2009年的3倍，新農合實施并未改變鄉鎮衛生院的收人結構，其中藥品收入在業務收人中所占的比重一直是最高的，并已經達到61.65%的比例。
（2）新農合制度下鄉鎮衛生院業務收入變化。
本市在全面實施新農合之后，全部業務收入指標都有了較為明顯的提高，在新農合實施之前，本市鄉鎮衛生院業務收入均數為180（萬元），其中醫療收入占44.3%，藥品收入占55.7%，新農合實施之后，本市鄉鎮衛生院業務收入均數為379.5（萬元），其中醫療收入占47.2%，藥品收入占52.8%。說明新農合實施前后對鄉鎮衛生院收入結構的影響并不大，但是使鄉鎮衛生院的總收入出現了明顯的增長。
2.2總支出。
調查顯示，從支出的用途上來看，經常性支出比例最大，2014年本市鄉鎮衛生院的經常性支出占鄉鎮衛生院總支出的平均比例為89.0%，這些支出主要用于商品和服務支出、人員支出以及對個人和家庭的補助等，固定資產投資與維修費等其他資本性支出分別占8.0%和3.0%。從支出的服務內容上來看，主要為醫療支出和藥品支出，分別占鄉鎮衛生院總支出的43.5%和51.7%，而財政專項支出與其他支出分別只占0.6%和4.2%。
本市22個鄉鎮衛生院在新農合實施前后總支出的年平均增長率均數發生了明顯變化，并且新農合實施后鄉鎮衛生院總支出的年增長率比實施前要高。新農合實施后，鄉鎮衛生院總收人、總支出的增長幅度均大于實施前，資源利用率在整體上有了很大提高，各年度資金結余率呈整體下降趨勢。
3新農合制度對鄉鎮衛生院財務的影響
新農合是國家及政府針對農村看病難、看病貴問題實施的一項重要策略，在新農合制度下，鄉鎮衛生院的服務價格相對更低一些，農民可以在鄉鎮衛生院獲得較高的醫療補償，有些費用甚至有90%由國家和其他社會機構來承擔，因此農民更愿意在鄉鎮衛生院就診。
通過本研究我們發現，在新型農村合作醫療制度的實施前后，本市鄉鎮衛生院盡管業務收入增加了，新農合實施后鄉鎮衛生院總收人的年增長率比實施前要高，說明鄉鎮衛生院總收入的增長幅度大于實施前。同時，新農合實施后鄉鎮衛生院總支出的增長幅度大于實施前，這說明新農合實施后鄉鎮衛生院的資源在得到了有效地利用和調動。但是鄉鎮衛生院的收入結構并未隨著新農合的實施而發生明顯變化，而這種結構明顯不合理，并突出表現在藥品收入與醫療收入的高比重中，藥品收入所占比例高說明醫療收入即門診收人和住院收人比重低，說明鄉鎮衛生院的醫療技術水平帶來的效益所占比重小。
結論：
綜上所述，本研究針對于當前得到國家支持，農民肯定的新農合制度在農村醫療中的實施，對承德市8個縣的22個鄉鎮衛生院財務情況進行調查，通過比較分析發現，鄉鎮衛生院的總收入與總支出都隨著新農合制度的實施而出現明顯上升的趨勢，但是在收入結構上卻未對其帶來明顯變化，為進一步推動鄉鎮衛生院醫療事業的發展，造福更多的農民百姓，鄉鎮衛生院還應不斷提升自身醫療水平，調整其收入結構。
參考文獻：
