時間：2022-11-14 09:11:46
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主題詞 經絡 動脈 中醫名詞 經分
經絡概念是中醫學的重要概念之一。經絡概念由很多子概念組成,如經脈、絡脈、經別和經筋等等。經絡概念系統中,十二經脈(十二正經)是這一體系的核心,這不僅僅因為它們與五臟六腑有特異性的聯系,最重要的是,它是來自目前最早的經絡著作--馬王堆帛書中的原始經絡概念。馬王堆帛書中有一部分醫書,包括《足臂十一脈灸經》(以下簡稱《足臂》)、《陰陽十一脈灸經》(以下簡稱《陰陽》)、《脈法》、《陰陽脈死候》和《五十二病方》(書名是后加的),張家山漢簡中有一些相同的內容,也被一并考慮。經文獻工作者的考證,這些醫書均早于我國第一部醫學理論著作--《黃帝內經》。它們是研究我國醫學思想特別是經絡、氣血等概念形成的重要史料。本文以馬王堆帛書和《黃帝內經》的原文為基礎,以經絡概念進行解析,試圖闡明一個未被注意的重要經絡概念--經分。
1 馬王堆帛書中的"啟脈"是什么意思
在馬王堆帛書中有一部書叫做《脈法》,全文不過數百字。通常僅將《足臂》和《陰陽》視為早期經絡著作,其實《脈法》也是一部重要的經絡著作。《脈法》中有"臂之太陰、少陰,氏(是)主(動)則(病)……"等字樣,與《足臂》和《陰陽》的描述完全相同;《脈法》中"脈"字的寫法"〖FJJ〗"也與《陰陽》中的"脈"字相一致,因此《脈法》中所說的脈就是《足臂》和《陰陽》中所描述的脈?！睹}法》談到了一個重要的治療方法--啟脈:"用砭啟脈者必如式,臃腫有膿,則稱其大小而(為)之砭"。啟脈的對象是脈中的膿,用的是砭石。有的校釋者認為這一過程是用石頭切開血管,筆者不敢茍同。根據現代醫學知識,膿腫由化膿性炎癥引起,其膿液由壞死的細胞、細菌、組織碎屑和少量漿液組成,存在于組織間隙特別是皮下筋膜之中,大的膿腫還可形成充滿膿液的空腔。在西醫中,難以吸收的大膿腫需要切開排膿或穿刺抽膿,這與《脈法》中用砭石啟脈排膿完全相似,只是工具不同罷了。當然,切開組織間隙的時候也會流血,但排膿是主要的,專門的瀉血有刺絡出血,與啟脈不同。而且,在啟脈中講到膿有深淺大小的不同,不根據具體情況而啟脈則傷良肉等等。所以,這里被切開的"脈"不是血管,而是組織間隙。由此可見,馬王堆帛書中的脈至少有一個實質性的結構,即組織間隙。組織間隙是現代的名詞,在《黃帝內經》中稱為"分肉之間"。
2 馬王堆帛書中脈的另一個實體--動脈
組織間隙似乎并非馬王堆帛書中脈的唯一內涵,《脈法》中還提到"夫脈固有動者,之少陰,臂之太陰、少陰"。在人體體表常動不休的只有動脈,因此這里的脈似乎又有動脈的特性。但體表能夠觸摸到的動脈僅為一小段,而經脈的路線卻很長,《脈法》和后來的《黃帝內經》都提到只有三條脈為固有動者,即"黃帝曰:經脈十二,而手太陰、足少陰、陽明獨動不休,何也?"(《靈樞?動輸》)。那么,那些不動的經脈又該如何考慮呢?這一點,我們在后面再討論。
3 血脈和分肉之間是人體中兩種并行的基本解剖結構
《黃帝內經》第一次對人體的解剖結構做了系統的描述,如皮肉、筋骨、毛發九竅和五臟六腑等等,但涉及針刺和氣血運行的解剖結構主要有兩類,一為血脈,二為分肉之間。這兩個概念常常并列出現,如"愿聞此痛,在血脈之中邪?將在分肉之間乎?"(《靈樞?賊風》):"故春取經、血脈、分肉之間,"(《靈樞?四時氣》):"病初發歲一發……名曰癲病,刺諸分諸脈"(《素問?長刺節論》):"絡刺者,刺小絡之血脈也。五曰分刺,分刺者,刺分肉之間也"(《靈樞?官針》):"毛際動脈灸之,膝下三寸分間灸之"(《素問?骨空論》)。這里,血脈與分肉之間是針刺的兩個實在的解剖結構,也是病邪所居的兩個部位。"分間"是分肉之間的簡稱,有時也簡稱為分肉間,或者分肉,但單獨的"分肉"概念主要指一塊肌肉,而"分肉之間"特指兩塊肌肉的間隙。類似的一系列概念還有:肉分(之間)、腠理、肉腠、分理、溪谷、節等等,它們之間有一些細微的差別,但都是指不同類型的組織間隙。
4 血脈、分肉之間與經脈線的關系
4.1 經之動脈--經脈線上的動脈
血脈包括動脈和靜脈,其中與經脈線密切相關的是動脈。"動脈"一詞在《黃帝內經》中是一個確切的概念,曾獨立出現23次,其中相當一部分是與經脈線相聯系的,如:"虛邪因而入客,亦如經水之得風也,經之動脈,其至也亦時隴起"(《素問?離合真邪》):"腋內動脈,手太陰也,名曰天府"(《靈樞?本輸》)。有一種觀點認為,經脈線就是動脈,大概受這些描述的影響。然而,《靈樞?離合真邪》中的"經之動脈"已經把"經"和"動脈"明確地區分開來,經是定語,指明動脈的位置是在經上,而"腋內動脈,手太陰也"也并非說腋內動脈就是手太陰經,《靈樞?本輸》中還有"尺澤,肘中之動脈也,為合。手太陰經也",怎么可能兩個不同的動脈都是一條經呢。而且,經很長,這兩個動脈看來很短,短到就是一個穴位的大小,一個穴位怎么能和一條經相等同呢。因此,這里的意思應該是××動脈屬于××經,書中文字顯然作了省略,它們都屬于"經之動脈"的關系。既然有經上的動脈,是否也該有非經上的動脈呢?這一點,《黃帝內經》沒有明確說明,但在某些地方,動脈確實是獨立地被提出。如"氣逆上,刺膺中陷者與下胸動脈。腹痛,刺臍左右動脈"(《靈樞?雜病》),這里的動脈只標明了解剖部位,并未說明與經的關系。
古人的描述通常很簡潔,加上后人傳抄的遺漏(甚至可能是口傳筆錄,如很多同音字的使用),有很多概念被簡化。象"經之動脈"一類的概念,經常被簡化成"經之脈""××脈"甚至"××經",如"診齲齒痛,按其陽明之脈來,有過者獨熱"(《太素?雜診》),這里,可以按到的脈顯然是動脈,但"動"字被省略,單從字面上,人們很容易將其理解為手陽明經。再如"黃帝曰:經脈十二,而手太陰、足少陰、陽明獨動不休,何也?"(《靈樞?動輸》),這里,能夠"獨動不休"的顯然是動脈,張介賓在(《類經》)中注解的很清楚"然唯手太陰、足少陰、陽明三經獨多動脈",因此,"手太陰,足少陰、陽明"之后省去了"之動脈"這三個字。再如,"頰痛,刺手陽明與頰之盛脈出血"(《靈樞?雜病》),這里的"手陽明"據黃龍翔考證指的是手陽明經手腕部的"手陽明穴",即動脈搏動處,也就是三部九候的中部地,而《素問?三部九候》中的六個動脈更是全部使用了三陰三陽的命名,即"中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。下部天,足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也"。如果你不知道上下文,你就很難分清它說的是經脈線還是經脈線上的動脈。在《難經?一難》中還有"十二經皆有動脈"的說法,說明古人對經脈線上的動脈了解頗深。
從《黃帝內經》中的某些語言看,"經脈"有時即指經上動脈,如"經脈十二者,伏行分肉之間,深而不見";如果認為這里的經脈就是指"分肉之間"的話,則自己伏行于自己在邏輯上是不通的?而動脈是位于分肉之間的,且深不可見。而且,在前面這句話的后面有"脈之卒然動者,皆邪氣居之……",因此這里的"經脈十二者"是指十二條經脈線上的動脈?？赡堋饵S帝內經》的作者們在更大范圍的脈診中,發現了一些搏動的血管,其位置正好是在馬王堆帛書所描述的經脈路線上,因此誤以為這些動脈是一直循經的十二條動脈,而只在某些地方出于體表;由于同時知道其中流動的是非常寶貴的血液,故此,編織了具有行營血功能的十二條經脈,以代替馬王堆帛書中未經具體闡明的十二條經脈路線。因此,《黃帝內經》之后"經脈"這一概念同時具有了經脈線和經脈線上的動脈兩種含義。
值得注意的是,在"經脈十二者,伏行分肉之間,深而不見"的后面,又講足太陰過內踝,無所隱故。如果承認足太陰為十二經脈之一,則前后矛盾。因此,古人心目中的十二經脈并不一定都是可動的動脈,可能還包括粗大直行的靜脈。然而,無論怎樣考慮,《黃帝內經》某些地方用血脈代替經脈的做法已經暴露出很多矛盾。
4.2 經分--經脈線上的分肉之間
經脈線上除了有動脈這樣一種實體結構外,還有另一種結構,即分肉之間。位于經脈線上的分肉之間可以形成一個特定的概念,可稱之為經分。實際上,這一概念已經在《黃帝內經》中直接出現過一次,即"三曰經刺,經刺者,刺大經之結絡經分也"(《靈樞?官針》)。張志聰注:"大經者,五臟六腑之大絡也,邪客于皮毛,入客于孫絡,留而不去,閉結不通,則留溢于大經之分而生奇病,故刺大經之結絡以通之"。大經即經脈線,因此,大經之分即指經脈線上的分肉之間。由于邪客于孫絡,產生結絡,并導致邪氣進一步流入經脈線上的分肉之間(經分),而產生奇病,需刺經脈線上的結絡,以疏通經分;另一種解釋是,刺大經上的結絡和分肉之間(經分),以疏通經脈。在其他地方,也出現一些與經分含義相同的描述,如"春取絡脈諸滎大經分肉之間"(《靈樞?本輸》),"在臂脛諸陽分肉之間與足少陰分間"(《靈樞?衛氣失常》),"衛氣者,……晝日行于陽,夜行于陰,常從足少陰之分間,行于五臟六腑"(《靈樞?寒熱》)。第二句中,"諸陽"指的是諸陽經脈,足少陰(之)分間意思是足少陰腎經上的分肉之間。由此可見,經分--經脈線上的分肉之間是作為一個確切的概念存在于《黃帝內經》之中的。與經之動脈相對應,也可稱其為"經之分間",(如"足少陰之分間"的描述),簡稱為經分。
經分這一概念并未被現代中醫教科書明確地提出,但它確實存在,并且是一個重要的經絡概念,因為經脈線上運行著營衛兩種氣。從功能上講,經脈和經分一個行營血,一個行衛氣,正是水谷精微"別出兩行"的營衛之道。它們之間又經常是一種并行的關系,就象《靈樞?脹論》所說的"衛氣之在身也,常然并脈循分肉",并脈是指與行營血的血管并行,循分肉是指走在血管外的分肉之間。所謂"營在脈中,衛在脈外"以及"浮氣之不循經者為衛氣"都是相對于行營血的血管而言的,徐靈胎在《難經經釋》中有很好的注解:"榮(營)衛,《靈?榮(營)衛生會》篇云,人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五藏六府,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,榮(營)在脈中,衛在脈外是也,合言脈則榮衛在其中矣"。
《靈樞?營氣》篇講述了營氣沿十二經脈運行的順序,《靈樞?營衛生會》則描述了衛氣沿十二經脈路線的運行,即"上焦出于胃上口,并咽以上貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行,還注手陽明,上至舌,下注足陽明,常與營俱行于陽二十五度,行于陰亦二十五度一周也"。這里的太陰之分即手太陰分肉之間,而后面的手陽明、足陽明等應為手陽明之分、足陽明之分,后面"常與營行于陽二十五度……"也都是循著與十二經脈對應并行的經分走的,文中顯然作了省略。因此,與狹義的十二經脈相對應的是十二經分,它與十二經筋、十二皮部一起都是十二條經脈線上不同的具體結構。由于它不象經脈、經筋和皮部那樣有專門的章節論述,并明顯具有"十二"的數字,故沒有被歷代的注釋者所注意。如河北醫學院編寫的《靈樞經校釋》中,對前面"循太陰之分而行"的語釋為"沿手太陰經的路線下行至手",并沒有將"分"的實際含義"分肉之間"表達出來,在其它幾個地方也基本如此。現代中醫教科書中講經絡系統的組成時,也沒有將經分明確地提出來,而是將其與十二個經上動脈一起混成為十二經脈,其實主要談的還是路線,并沒有涉及具體結構。
5 絡上的血脈和分肉之間
首先，結合《內經》原文的環境加以理解?！拔覆缓蛣t臥不安”所出《素問?逆調論篇》：“帝曰：人有逆氣不得臥而息有音者；有不得臥而息無音者；有起居如故而息有音者；有得臥，行而喘者；有不得臥，不能行而喘者；有不得臥，臥而喘者。皆何臟使然……岐伯曰：不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！蚱鹁尤绻识⒂幸粽?，此肺之絡脈逆也。絡脈不得隨經上下，故留經而不行。絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也，腎者，水臟，主津液，主臥與喘也?！北径卧?，黃帝與歧伯一問一答間，將臟氣上逆的癥狀、病因病機展現于前。黃帝所提出的六種癥狀，實際上兩兩歸因于下文歧伯所答之“陽明逆”（即胃氣逆）、“肺之絡脈逆”和“水氣之客”（即腎氣逆）。三者之中，除了“絡脈之病”對人的影響不大外，胃氣逆和腎氣逆皆能導致“不得臥”。其實，以古人行文習慣，“起居如故”與“得臥”并見，已無形之中為“不得臥”做了注解，即與睡眠有關。后人之所以有“不能平臥”、甚至“端坐”之解者，筆者竊以為皆與“水氣之客”所致之“喘”一癥有關。誠然，“水氣之客”可見“行而喘”，“不得臥”，甚至端坐呼吸，此處“不得臥”尚且可以理解為“不能平臥”，但是那是對腎氣上逆而言，而非胃氣逆，“陽明逆”見癥除了“不得臥”以外，只有“息有音”或“息無音”。況且，通觀《黃帝內經》，中言“不得臥”有“不能平臥”之意者，只有此處與《素問?評熱病論篇》中“諸水病者，不得臥”，顯然，這兩處皆水氣為病。而言“不臥”、“不得臥”者，可見《靈樞?邪客》、《靈樞?大惑論》、《靈樞?營衛生會》、《靈樞?寒熱病》等篇，且多與“目不瞑”、“不得瞑”并提，皆有不能安寢之意。
其次，研究古文獻的一個重要的方法就是對字詞的考究。中國古代第一部系統分析字形和考證字源的字書《說文解字》對“臥”的解釋為：“臥，休也?！薄靶荩⒅挂??！憋@然為臥與作息相關提供了佐證。
再者，臨床上“胃不和”影響睡眠的證據也同樣證實筆者對“臥不安”的理解。在對1000例失眠癥臨床調查中，屬中醫脾胃本病兼不寐者136倒，失眠癥伴見慢性胃炎、萎縮性胃炎、十二指腸球部潰瘍、慢性結腸炎等病約占軀體疾病的24.59％[2]。
《內經》中對于睡眠機理的論述有三：其一，從陰陽的角度?！鹅`樞?口問》“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”人應自然，故陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。其二，從蹺脈的角度?！鹅`樞?脈度》云：“蹺脈者……屬目內眥，合于太陽，陽蹺上行，氣并相還，則為濡目，氣不榮則目不合?！毖攒E脈經氣之盛衰決定人的覺醒與睡眠，并通過其司目之開合來體現寤寐的生理狀態。其三，從營衛氣的角度?！鹅`樞?營衛生會》云：“榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！錉I氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑?！薄鹅`樞?口問》又曰：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜則臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！?可見，營衛出入有序、離合有常乃人體寤寐之生理。陰陽、蹺脈、營衛三者之間又緊密聯系，其中任何一個環節出現障礙，皆可導致失眠?！鹅`樞?大惑論》曰：“病而不得臥者，何氣使然？歧伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣盛，故目不得瞑矣?！笔茄远喾N疾病，只要導致“衛氣不得入于陰”，皆會引起睡眠障礙?！鹅`樞?營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛?！笨梢?，營衛二氣，皆來源于胃中所生之清氣，脾胃失于化生，則營衛虛少，衛陽當出而不出，當入陰而不入，出現寤寐失常的病理。
中醫是中華民族文化寶藏中一顆璀璨的明珠，中醫學源遠流長，成書久遠。且中醫思想深受儒家、道家與中國佛教文化的影響，中醫翻譯難是一個不爭的事實。《黃帝內經》分為《素問》和《靈樞》兩部分，是醫典之宗，被譽為中醫學的“《圣經》”。其體系構成于先秦，成書于兩漢?！饵S帝內經》語言精美、理論精深、文化色彩濃厚[1]。從1925年開始，截止2005年已有11部正式出版的《黃帝內經》英譯本[2]。本文以跨文化為視域，選取《黃帝內經?素問》ILiza Veith和李照國的兩個英譯本，比較分析文化因素對譯本產生的影響。
1 中醫英譯的跨文化研究
語言是文化的載體，語言與文化相輔相成。而以跨文化交流活動為目的的翻譯，與其說涉及了兩種語言，倒不如說涉及了兩種文化。翻譯研究無疑應置于文化研究的大環境之下[3]。中醫是中國文化的代表，由于中醫的特殊性，在翻譯中兩種文化的碰撞更為突出，對于中醫英譯來說，它是一個雙重的跨文化活動-從中國古代文化到現代文化，從東方文化到西方文化。
2 歷時的跨文化
翻譯不是簡單的語言轉換，翻譯活動是在對文化背景透徹了解的基礎上去理解當時語境下的意思。中醫藥學距今已有兩千多年的歷史，其中《黃帝內經》成書于漢朝，其間中國文字乃至中國文化都經歷了巨大變遷。語言的歷時性變化使中醫翻譯具有其獨特性。在翻譯中醫藥時，譯者一定要回到當時的那個時代，根據古人的思想觀念、社會習俗和認識問題的方式來解讀古人的著作。由于譯者不同的文化背景， Veith和李照國的譯本在解讀源語言方面產生了差異。Veith是一位醫史學家，母語是英語，她會五種語言，其中包括漢語。她完全不懂中醫學，不具備古漢語閱讀能力，對中國傳統文化了解不透徹。李照國母語為漢語、本人曾獲英語語言文學學士學位和中醫博士學位，熟悉中國傳統文化。因此，Veith譯本中對原作錯誤的理解，闡釋和漏譯很多。李照國譯本在保持原作的內涵、思維和主旨方面要好的多。
例l 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！端貑?上古天真論篇第一》
Veith本：When she reaches her fourteenth year she begins to menstruate and is able to become pregnant.[4]
李本：At the age of fourteen，Tiangui begins to appear， Renmai （Conception Vessel）and Chongmai （Thoroughfare Vessel） are vigorous in function.Then she begins to have menstruation and is able to conceive a baby.[5]
“天癸”、“任脈”和“沖脈”這些詞匯極具中醫文化特色，它們所載的文化信息在英語中沒有“對應語”。Veith本翻譯“天癸”為menstruate，失去了源語言中蘊含的豐富意義，對于“任脈通，太沖脈盛”，Veith漏譯。李本用音譯和文后加注，盡可能地保留了原文信息，譯文基本忠實。
例2 陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！端貑栮庩枒蟠笳撈谖濉?/p>
Veith本：The principle of Yin and Yang〔the male and female elements in nature〕is the basic principle of the entire universe.It is the principle of everything in creation.It brings about the transformation to parenthood；it is the root and source of life and death；and it is also found within the temples of the gods[4].
李本：Yin and Yang serve as the Dao （1aw）of the heavens and the earth，the fundamental principle of all things，the parents of change，the beginning of birth and death and the storehouse of Shenming[5].
在這句的翻譯中，盡管Veith本語言流暢，但對于具有中國文化內涵的詞匯“道”、“天地”和“父母”，Veith本用普通英語詞匯翻譯，無法準確地再現源語言的思想內容，對“神明之府”的翻譯在理解上發生了偏差，出現了誤譯。李本用音譯或文后加注，讀起來雖不十分流暢，相對準確地傳達了原文的信息。所以，在中醫英語的翻譯中，譯者首先應該著重考慮詞語的歷時變化和古今文化差異，才能進行準確翻譯。
3 共時的跨文化
譯者在把握了詞語的歷時變化和古今文化差異后，中醫英譯面臨的第二個問題就是共時的中西方文化的跨越。中醫英譯對外交流的實質是一種傳統文化的輸出。漢語和英語屬于東西方不同的文化體系，有時對于同樣的事物，不同的民族有著不同的認識和情感。因此，對于中醫英譯來說，譯者具備英語深厚的語言功底和文化功底，掌握英漢詞匯上的文化差異、句法上的文化差異，具備譯入語文化意識，才有可能準確恰當地傳遞源語的意蘊。Veith利用母語為英語的優勢，她本人熟悉西方文化，又了解東方文化。盡管她在源語的理解上出現了一些偏差甚至錯誤，但譯文文字優美，語句生動，所以，Veith本譯本多次再版，流傳至今成為公認的好譯本。
例3“審其陰陽（陽），以別柔剛（陽），陽病治陰，陰病治陽（陽），定其血氣，各守其鄉（陽）。”（《素問?陰陽應象大論》）
Veith本：In order to examine whether Yin or Yang predominates one must distinguish a gentle pulse and one of low tension from a hard and bounding pulse.During a disease of Yang，Yin predominates；and during a disease of Yin，Yang predominates.When vigor and constitution are determined，everything is in its proper place[4].
李本：[In diagnosing diseases，it is very important]to differentiate Yin and Yang as well as softness and firmness.Yang diseases can be cured by treating Yin and Yin diseases can be cured by treating Yang.[In treating diseases，one must try to] decide[whether the disease is at]blood[phase or]Qi[phase]and make sure the location[of the disease] [5].
Veith本譯文語言優美，句子長短變化靈活，符合英語句子的表達習慣，可讀性強，更能為母語是英語的讀者所接受。李本語言過于直白，譯文選詞變化性不大，句式相對簡單，譯文受漢語表達習慣的影響。
3 結語
翻譯不僅僅是語言層面上的翻譯，更是文化的翻譯。文化因素在中醫翻譯中越來越受到人們的重視。在中醫英語的翻譯中，譯者首先應該把握詞語和文化的歷時差異，東西文化的共時差異，才能進行準確地翻譯。因此，從文化角度解讀中醫翻譯，展開較深層次的研究，對于提高中醫英譯的質量十分重要。
參考文獻：
[1]李照國.《黃帝內經》英譯得失談[J].上海翻譯，2009（11）：3.
[2]雷燕，施蘊中.《黃帝內經》英譯研究[J].遼寧中醫藥大學學報，2008（4）：172.
中圖分類號：R221
文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717（2007）04-0798-02
收稿日期：2006-11-05
作者簡介：胡永軍（1979-），男,山西寧武人，2004級碩士研究生，研究方向：中醫基礎理論。
脾胃學說是藏象學說的重要組成部分，脾與胃共居中焦，脾為“中央土，以灌四傍”（《素問•五臟別論》），“胃者，水谷之海，六腑之大原也?！彼云⑽笧椤昂筇熘尽?。在二千多年前的《黃帝內經》時代，古代先賢就對脾胃的正常功能及異常變化有系統而深刻的認識，這些認識對現代臨床有很重要的指導意義。
1對胃的解剖結構的認識
《靈樞•腸胃》中指出“胃紆曲屈，伸之，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，大容三斗五升?！薄鹅`樞•平人絕谷》又進一步指出“其中之谷常留二斗，水一半五升而滿”；“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿?！笨梢?，盡管當時的條件極為有限，古人對脾胃的基本認知仍起始于解剖實證，而并非一味地以象測藏。這對當時逐步認清脾胃的諸多功能是很有幫助的。
2對脾胃生理功能的認識
《經脈別論》中說：“食氣入胃，散精于肝，氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。這是對脾胃運化水谷和運化水液功能的較為全面的認識。在陰陽五行學說中，脾胃屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。脾胃的主要生理功能是：脾主運化水谷精微，而胃主受納水谷；脾主升清，胃主降濁；通過受納、運化、升降，以化生氣血津液而奉養周身，故稱為“生化之源”“后天之本”。如《素問•靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉”?！端貑?#8226;痿論》說：“脾為胃行其津液”；《素問•玉機真藏論》說：“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也。藏氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也”?？梢?，《內經》對脾胃相互關系的重要性已有較深認識。在此基礎上,后世李東垣進一步認識到“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟及經絡皆病。況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋身柔和，九竅通利，外邪不能侮也?！?/p>
3《內經》脈法極重“胃氣”
“胃氣”指脾胃的功能在脈象上的反映，即從容和緩的脈象，“脈弱以滑，是有胃氣?！保ā端貑?#8226;五機真臟論》），與后世脈法相比，此時的脈學還沒有總結出規律性的二十八部脈，但獨得胃氣，常以胃氣的盛衰存亡作為判斷善逆的標準。如《素問•半人氣象論》說：“平人之常氣稟于胃，胃者人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死……夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心痛，但鉤無胃曰死……長夏胃微弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死……冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死?！笨梢娝臅r五臟平脈為名時之脈中必見胃氣充足，四時五臟病脈為應時之脈多而胃氣少，死脈為只有應時之脈而毫無胃氣。無論脈象如何復雜難辨，只要脈中兼徐和之象，便是脈有胃氣，雖病無害。這種獨重胃氣的診法對后世診斷學發展很有指導意義，且有利于醫者執簡馭繁，有效地判斷疾病的轉歸預后。
4脾胃發病機制
《靈樞•小針解》指出“寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃”?！鹅`樞•邪氣藏府病形》中說：“有所擊仆，若醉入房，汗出當風，則傷脾”。這是對脾胃發病原因的認識，較為集中的論述見諸《素問•太陰陽明論》：“黃帝問曰：太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？……故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時臥，上為喘呼；入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸?！逼渲小瓣枴敝戈柮魑父瓣帯敝柑幤⑴K，胃主降濁，推陳致新，病則腑氣不通，濁氣不降，糟粕不行，且陽明之病，易于化熱燥結，故病則多從燥化、熱化，易為實熱之證。脾主運化、升清，病則水谷精微不能化生，清陽不升，脾氣易虛，且濕易傷脾，故脾病多虛證、寒證?！瓣柕缹崳幍捞摗睂ξ覆《鄬?、脾病多虛的病機趨向作了高度概括，后世對脾胃病證總結為“實則陽明，虛則太陰”。在治療上胃病側重瀉實，脾病側重補虛。
5《內經》脾胃學說的應用
5.1飲食與養生飲食是人類賴以生存的物質基礎,飲食合理與否直接影響人體臟腑生理功能。鑒于脾胃為倉廩之官，直接與飲食接觸，飲食稍不合理，則易損傷脾胃，因此《內經》在飲食方面很注重脾胃，強調食飲有節，“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問•痹論》）?！笆碂o灼灼，寒無滄滄”
（《靈樞•師傳》）?！肮热夤耍潮M養之，無使過之，傷其正也。”（《素問•五常政大論》）。“脾病者，宜食粳米飯、牛肉、棘葵；……脾病禁酸”（《靈樞•五味》。大量的臨床觀察和實踐證明，寒溫不調，飲食不節，是脾胃致病的重要原因。在疾病的治療過程中，糾正病人的不良飲食習慣，往往可以加快其康復的進程。
腎主骨是常見的中醫觀念和常識性的命題之一，也是中醫骨科最常用的理論依據。骨傷臨床常常提到腎主骨，但很少提到“腎主外”。殊不知腎主外也是與骨傷科密切相關的理論點，只是在《內經》中提及的次數遠遠少于腎主骨。先秦典籍未能明確說明其含義，后世歷代醫家注解各異，至今沒有公認的結論。筆者從文獻學角度考查并加以思辨，認為腎主外的含義雖不止一種，但與腎主骨的關系最為密切。了解這一點，有助于指導中醫骨傷科的臨床。
1 歷代醫家對“腎主外”的5種主要詮釋
“腎主外”一說，在《黃帝內經》中凡2見，《靈樞·師傳》曰:“腎者主為外?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰:“腎為之主外”。三者文字略異，但要義均為“腎主外”。 不同醫家對此有不同解釋。
1.1 “腎主外”乃為“腎主水”之誤 河北醫學院《靈樞經校釋》注釋:“《太素·卷第二十九·津液》中外作水”。郭藹春·《黃帝內經靈樞校注語釋》注釋:“外是水的誤字，應據《太素·卷第二十九·津液》改?！钡@些校正缺乏確鑿的文獻依據，且與原文并列的“心為之主”、“肝為之將”、“脾為之衛”的文理、醫理不符，聯系《靈樞·師傳》，“外”改為“水”與上下文不合。張志聰《靈樞集注》記載:“腎主外者，腎主藏津液，所以灌精濡空竅者也”，可見腎主水、主津液與腎主外是因果關系。
1.2 “腎主外”主要指衛氣之衛外功能與腎有關 高炳愛認為“外”不應改為“水”“外”多指體表，如《靈樞·本藏》云:“視其外應，知其內臟，則知所病矣?！笨梢姟巴狻敝阁w表的皮毛，而皮膚是與臟腑、筋骨相對而言的，是人體的屏障。衛氣對維護皮膚正常生理功能起重要的作用，其主要生理功能是“衛外”。衛氣的化生運行又取決于腎，《靈樞·營衛生會》:“衛出于下焦?！毙l氣又稱衛陽，衛氣衛外功能的強弱是由腎主一身之陽氣決定的，《素問·生氣通天論》云:“陰者藏精而起亟起，陽者衛外而為固也?！标栔骺褂庑?，腎之盛衰決定一身陽氣的衰旺，腎陽旺則衛氣的衛外功能亦強。此外許多醫家從金水相生的角度來理解“皮毛生腎”，認為毛發為腎之外候，所以“腎者其華在發”，又因為肺具有宣發衛氣津液以溫潤皮毛的作用，就有賴于腎氣的蒸化，同時，腎與三焦亦有關聯，三焦為元氣的通路，能輸布腎中元氣，使之外達腠理毫毛。膀胱應腠理毫毛而主表，因其經脈循行于體表，統屬衛陽。膀胱為腎之合，受腎中陽氣，通過其經脈外達于體表而衛外，因此，應把“腎主外”與“衛出下焦”及腎與肺、膀胱、三焦的關系聯系起來理解。
腎與衛氣之關系是肯定的，從這個角度而言，此說有一定道理。不過，皮毛由肺所宣發之衛氣充養，但衛氣最終來源于脾胃所化生的水谷精氣，且肺氣之宣散，雖有腎的蒸騰氣化作用參與，若無脾胃提供營養及脾氣主升之助，就無法完成?！秲冉洝分写_有“脾為之衛”的說法，難道從這個意義上又可說“脾主外”嗎?而且外可指皮毛，亦可指外界自然，僅限于皮毛未免過于狹隘。嚴格來說腎者其華在發而不在毛，至于其中解釋三焦、膀胱與肺腎及衛氣的關系，顯得不夠直接有力。
1.3 “腎主外”系耳司聽覺之功能 馬蒔《靈樞注證發微》中解釋為:“腎主為外，使之遠聽，故視耳之好惡，而知腎之小大、高下、堅脆、偏正矣?！憋@然是據《靈樞·師傳》中記載的:“腎者主為外，使之遠聽，視耳好惡，以知其性”，其中的意思是“好惡”同“善惡”，意思是當以聽力的正常與否來判斷腎主外的功能盛衰。腎主外與腎開竅于耳緊密相關，是從聽聲音的遠近可測知腎精盈虧及功能的盛衰。耳之聽與腎主外緊密相關，耳之遠聽只是腎主外的表現和要求［2］ 。我們可以認為，聽力或可作為腎主外的一個方面，但目亦可遠視，目為肝之竅，為何《內經》不言“肝主外”?甚至照此邏輯，亦可勉強推斷出“肺主外”之論。故此說亦顯牽強。
1.4 “腎主外”即“腎主骨” 把“腎主骨”與“腎主外”聯系起來，張介賓·《類經·十六卷五十八》曰:“腎
主骨而成立其形體，故為心之主外也?！逼湔f當受《靈 樞·師傳》中“以身形支節胭肉，候五臟六腑之小大”的影響，其理可通，但注家未盡其意。
1.5 “腎主外”不限于腎的一種功用 大概有些醫家認識到腎主外并非限于一種含義，所以試圖從腎的多種生理功能解釋。清代張隱庵把“開竅于耳”和“藏”聯合起來作為腎主外的注解，程士德教授在《中醫學問答題庫·內經分冊》中解釋:“腎主外是指生命活動與外界密切相關的臟器功能，主要有三:腎為衛氣之本，具有衛外而為固的作用;腎開竅于耳，使之遠聽;腎藏精，濡養在外之孔竅?！逼渌悸费葑優槟I主外是多種腎臟功能的綜合與概括。此說新穎獨到，又稍嫌籠統。
轉貼于 2 “腎主外”當指“腎主骨”
2.1 以經解經，排除曲解 筆者認為，《內經》是現存最具權威的中醫著作，無論是各章之間還是每章字句之間，是有一定邏輯規律和編排秩序可循的。有學者倡導解釋古代經典最好用“以經解經”之法，所以我們當從其出處仔細觀察其內在邏輯，揣摩其本意。回過頭來再看《靈樞·五癃津液別》中的原話:“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為之主外。故五臟六腑之津液，盡上滲于目，心悲氣并，則心系急。心系急則肺舉，肺舉則液上溢。夫心系與肺，不能常舉，乍上乍下，故而泣出矣?！奔热灰殉霈F“耳為之聽”，何必再通過“腎為之主外”重復此意?于文于理都說不通，故不應用耳之聽力作解。同樣，已強調“脾為之衛”，自不必用“腎為主外”再含蓄地重復衛外之狀，故用肺衛與腎之種種關系解釋此說亦顯得牽強附會。再加上前文所述之理由，這兩種解釋可以不予采納。至于說是“腎為之主水”之誤，從句式文法已說不通，于理也顯唐突，前文已述。那么似乎合理的解釋只剩下“腎主骨“一說了。
2.2 領會主旨，體悟原意 遍覽《靈樞·五癃津液別》整篇，如開頭所言:“黃帝問于岐伯曰:水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗，悲哀氣并則為泣，中熱胃緩則為唾。邪氣內逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹，余知其然也，不知其何由生?”其后則分別解釋汗、溺、氣、泣、唾等種情況，“腎為之主外”之句前后所言恰是用于解釋其中“泣”這一情況的。泣從目出，為了講清“泣”的來龍去脈，需要先說是“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為之主外。故五臟六腑之津液，盡上滲于目”這個前提。從其遣詞用句和內容來看，同《素問·靈蘭秘典論》中的論述非常相似，尤其與“心者，君主之官也，神中明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉?！钡囊馑既绯鲆晦H。其中“脾為之衛”應當理解為脾氣散精，上歸于肺之意，故言其與衛氣之關系，而“肺為之相”強調的是相傳之官，衛氣之功用雖出于肺，在此篇中卻著重強調其與脾的關系，這與本篇主旨有關。那么“腎者，作強之官，伎巧出焉”是否也是“腎為之主外”的原意呢?筆者認為回答是肯定的。
我們先來了解一下“作強之官，伎巧出焉”的含義。“強”字在上外包含了腎的體力、腦力活動與能力以及生殖行為和功能，“作”字義雖簡，但引申義較廣，歸納起來有勞作（包括腦力和體力方面）、起始振作、充任職務角色等含義，這3種含義在“作強”一詞中，解釋腎的功能方面，都有一定體現。故“作強之官”當理解為運用“社會官制模式”類比說理的結果
［3］ 。作強指動作強勁有力，伎巧指聰明靈巧。唐容川·《醫經精義》曰:“蓋髓者，腎精所生，髓作則骨強，……精以生神，精足神強，自多伎巧?！薄吨嗅t大辭典·基礎理論手冊》解釋:“腎氣充盛的人，動作輕巧而精巧靈敏，這是因為腎有藏精主骨生髓的功能，而‘腦為髓之海'之故，腎氣盛則精神健旺，筋骨強勁，動作敏捷，同時生殖能力也正常，胎孕從而化生?！薄澳I者，作強之官，伎巧出焉”是對腎的腦力、體力活動和生殖活動及能力的精練概括。
2.3 邏輯推理，文句考辨 從“腎主外”出處的行文持點看，“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為主外”前面數句皆4字，獨“腎為之主外”一句為5字，其意當有不同，此“外”字當與前面數句截然相異而另有所指，否則一句“腎為之外”豈不簡單明了?前面數句所論之功能特點都是內臟本身或軀體內部之功能，如“脾為之衛” 論述的衛氣衛外之功能，已經與“外”有關，但所指僅是皮毛，“腎為之主外”的外既然與前面不同，此“外”一定比衛外之“外”含義更廣闊，那么這個“外”還能外到哪里去呢?只能是身體之外，也就是指外部世界了。腎藏精主骨生髓，主骨則通過骨骼之運動接觸外界，腎藏精生髓則精神健旺，通過精神活動與外界適應?！鹅`樞·五癃津液別》后面提到的“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！鼻∏蓪Υ俗髁私忉專选澳I者，作強之官，伎巧出焉”的3種功能都直接間接提到了，但相對強調體力方面多一點。
如此看來，張介賓·《類經·十六卷五十八》:“心總五臟六腑，為精神之主，……腎主骨而成立其形狀，故為心之主外也?！鼻宕S元御·《靈樞懸解》亦云:“腎為之主外，腎主骨骼，以為外堅也。”這種解釋是最符合原意的。
綜上所述，筆者認為“腎主外”所指含義應包括神志思維能力、生殖活動及功能和骨骼的強健及身體的運動，但以第3種含義為主，即“腎主骨”。筆者功底淺薄，所知甚少，此說確否，實無把握，懇望同仁不吝賜教，匡正是幸。
【參考文獻】
中醫教材中涉及大量的古籍用字，本科生多難以準確掌握其含義，進而影響教學的質量。因此，需要采取有效的方式使學生充分理解常見的古籍用字。在下列研究中，我們對本科類中醫學教材中常見的古籍用字進行了統計和分析，現匯報如下。
1、材料與方法
1.1 材料
選擇《靈樞》、《素問 》、《甲乙經》、《銅人》、《金匱要略》、《傷寒論》、《仙授理傷續斷秘方》、《千金翼方》等20本教材，進行古籍用字的統計和分析。
1.2 方法
將原文錄入電腦，而后校對原文、篩選對應《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》三本古籍中被引用原文中的古籍用字，保留兼有動詞或者名詞詞性的形容詞，得到最終版的高頻古籍用字字表。
2、結果
3、討論
中醫教學是醫學本科教育中的常規內容，包括臨床醫學五年制、中醫四年制的教學中均涉及中醫學的內容。中醫內容博大精深、教材包羅萬象，其中涉及大量的古籍用字。本科學生在進入大學前所接受的高中和初中教育，對古漢語要求的字數約在200上下，這遠遠不能滿足中醫教學的需求。如在在教學過程中，學生無法正確辨認古籍用字，就會造成對中醫教材中的內容無法正確理解，進而影響教學的質量[1]。
因此，在本科學生接觸和學習中醫教材前，采取有效的教學手段和方式讓其較好的辨認常用的古籍用字能夠有效的提高學習效率、改善教學質量。在上述研究中，我們對本科中醫學教材中古籍用字進行了統計和分析，旨在篩選出中醫教材中常見的古籍用字，使學生能夠及早對古籍用字有充分的認識。
本研究中，我們依據醫類古籍書原文被課本引用次數的多少和篇幅的大小，以及頻率統計、匯總比較，選擇了20本教材，并篩選對應《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》三本古籍中被引用的原文用于進行古籍用字的統計和分析。選擇該三本教材的原因如下：（1）它們都來源于四大經典；（2）對初學中醫者了解中醫學的理法方藥和哲學文化思想有十分重要的幫助[2]。通過電腦分析共得到了1186個兼有動詞或者名詞詞性的形容詞。將上述字表應用于中醫學的本科教學，能夠使學生在對古籍用字充分認識的基礎上，更好的理解教材中的內容，具有積極的教學意義。
博大精深的國學文化就是不折不扣的“氣文化”。國人把這個“氣”字演繹得可以說是出神入化、登峰造極！我們平常說話辦事，都離不開這個氣字，比如不高興叫生氣、話說得痛快叫解氣、希望破滅叫泄氣等等。在中醫經典《黃帝內經》中，就有三千多處說這個氣，我總結了一下，大約有42種氣。其中最為重要的，就是元氣。元氣就是《黃帝內經》中的真氣，整部書里，共有五處講到這個真氣，真氣就是道家所說的“真一之氣”，是國學文化“氣一元論”的核心，也是中醫“重養生、求長壽、不生病、治未病”的核心。
治療學理論，《素問·疏五過論》稱之為“治病之道”，《素問·移精變氣論》稱之為“治之大則”。《內經》治療學理論的內容十分豐富，且至今仍然廣泛而有效地指導著中醫臨床。歷代均非常重視《內經》治療學內容的研究，但都缺乏系統性，更未有對其內容的規律性研究。
筆者經過多年的潛心鉆研和臨床應用，發現散見于《內經》各篇的治療學理論之間存在著某種內在的聯系。循著這一線索和思路深入研究，認為《內經》治療學內容存在一個層次分明、結構嚴謹的理論體系，由論治思想、治療原則、治療大法、治療手段、病證論治五個子系統所構成。
1 論治思想
論治思想，是臨床治療疾病的思維法則。它是從一切疾病和疾病發展全過程出發，研究在治療中必須處理的一些關系問題，如治療與四時氣候關系、治療與地理環境關系、治病時醫者與患者的關系等等。只有正確處理好諸如此類的帶普遍性的關系問題，才能在治療具體病證時制定出符合實際的治療方案。
1.1 求本論治思想
《素問·陰陽應象大論》提出“陰陽者，天地之道也?！尾”厍笥诒??！鄙母驹谟陉庩柖猓松黻庩柵c天地陰陽相通應。疾病產生的關鍵，在于人身內部陰陽失調以及人身陰陽與天地陰陽失和，所以，治病始終要抓住陰陽這一根本，去反復探求，研究疾病的病因、病機、證候性質，從而施以正確的治療?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也?！薄扒笃鋵佟本褪恰扒笃浔尽?。“寒之而熱者”，其病本質為陰虛；“熱之而寒者”，其病本質為陽虛。
1.2 求平論治思想
《素問·至真要大論》提出“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。這里指出了治療的目的在于使人體陰陽恢復和平。任何治療用藥不及或太過，都不能達到“平”的目的，甚至造成人體陰陽新的不平而變證叢生。
1.3 治未病思想
《素問·四氣調神大論》指出：“是故圣人不治已病治未病，”這是強調預防的重要性?！端貑枴ぐ苏衩髡摗分赋觯骸吧瞎ぞ绕涿妊?。”《素問·刺熱論》指出：“肝熱病者，左頬先赤。心熱病者，顏先赤。脾熱病者，鼻先赤。肺熱病者，右頬先赤。腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病?！薄鹅`樞·逆順》提出：“上工治未病，不治已病?！边@是強調在疾病初起階段就進行治療的早期治療思想。
1.4 三因論治思想
《靈樞·逆順肥瘦》提出治病要“上合于天，下合于地，中合于人事”。《素問·陰陽應象大論》指出：“故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣?！笨傉撝尾∫蛱欤〞r）、因地、因人的三因制宜思想?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛f：“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯曰：地勢使然也?！敝委煯斠虻刂埔恕！端貑枴ふ魉氖д摗贰安贿m貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知此類，足以自明，此治之三失也?！惫手委煯斠蛉酥埔恕！鹅`樞·百病始生》提出：“毋逆天時，是為至治?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“無失天信，無逆氣宜，無翼其性，無贊其復，是謂至治”。治病要因時制宜。
1.5 整體論治思想
《素問·陰陽應象大論》指出：“從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”，《素問·五常政大論》指出：“氣反者，病在上取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之”。人體陰陽、左右、上下、內外是一個有機聯系的整體，任何一個局部的病變，都是人體病理變化的表現，或現于此，或現于彼。因此，治病要從整體觀念出發，不能只看到病所在的局部，有時病在陽經，須從陰經治療，病在陰經須從陽經治療；病在上部須從下部治療，病在下部，須從上部治療。
1.6 標本論治思想
《素問·標本病傳論》提出“黃帝曰：病有標本，刺有逆從奈何？岐伯曰：凡刺之方，必別陰陽，前后相應，逆從得施，標本相移……故有取標而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。故知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！辈∮性跇恕⒃诒镜膮^別，標本病勢有緩有急，治療有逆從標本的不同思路，這就是標本論治的思想。標本論治思想內容包括“間者并行”、“盛者獨行”、“標本緩急”、“標本逆從”等。
此外，《素問·湯液醪醴論》提出：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”。這里提出在治療疾病的過程中，治療是否取效，關鍵在于病者，病者是內因，醫者是外因，外因必須通過內因才能起作用。如果病人到了“形弊血盡”、“神不使”的程度，縱有技術高明的醫師和療效最好的藥物，治療也是無法取效的；再之，治療的過程，也是病者與醫者之間相互信任、相互配合的過程，只有病者信任醫者，醫者關心病者，治療效果才能顯著，如《素問·五藏別論》所說“拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治，病必不治，治之無功矣。”
1.7 順而論治思想
《靈樞·順氣一日分四時》提出“順天之時，而病可與期。順者為工，逆者為粗?！边@里提出的是“順時而治”?！鹅`樞·師傳》亦說：“夫治民與自治，治彼與治此，治大與治小，治國與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣。順者，非獨陰陽脈論氣之逆順也，百姓人民皆欲順其志也。黃帝曰：順之奈何？岐伯曰：入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病問所便?！边@里提出的是“順志而治”。順而治之的思想，更多地體現在“順病勢而治”這一方面。《素問·陰陽應象大論》指出：“其高者因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，寫之于內……其在皮者，汗而發之?！辈萦邢蛏?、向下、向外、在內的不同，治療上當因其病勢而驅邪，故病在上者，當用吐法，使邪從上出；病在下者，當用攻下法，使邪從下出；病在表者，當用汗法，使邪從外解；病在中焦者，當用瀉法，使邪從內而消。這種就近驅邪方法，即是順病勢而治的思想，是臨床常用的論治思想。
1.8 動態治療思想
《素問·玉機真藏論》指出：“五藏受氣其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行……五藏相通，移皆有次……是順傳所勝之次……然其卒發者，不必治于傳，或其傳化有不以次”。說明疾病傳變是臨床的普遍現象，除少數疾病外，大多數疾病的傳變都有一定的規律可循，治療上應著眼于“傳”。“治于傳”，是《內經》提出的一個引而未發的治療學論點，有其深刻的思想內涵，這就是動態治療思想。動態治思想，就是以運動、變化的觀點為指導，在治療過程中，強調根據病證的發展不同階段和變化的特點，隨時調整治療方案的治療思想。
2 治療原則
治療原則，是臨床治療疾病必須遵循的基本原則，是對治療規律的認識和總結。在長期臨床實踐中，醫家們逐步認識和總結出一些在治療過程中必須遵循的基本規律，這些規律是客觀存在的，不能為人的意志所左右，如寒病用熱藥，熱病用寒藥，虛用補，實用瀉等等。這就是規律，任何人不能改變、不能違背?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贩Q其為“繩墨”，如“論言治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也?！薄袄K墨”就是準則，“道”就是規律。
2.1 調和陰陽
《靈樞·根結》指出：“用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢觥昂完庩枴笔欠乐渭膊〉摹笆ザ取?。《素問·至真要大論》說“謹察陰陽所在而調之”。因此，調和陰陽是臨床治療最基本的原則?！秲冉洝诽岢稣{和陰陽的具體法則有四個方面。一是“察陰陽所在而調之”，即病在陽治陽，病在陰治陰。二是“陽病治陰，陰病治陽”，《素問·陰陽應象大論》指出：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”。病在陽而從陰治，病在陰而從陽治。三是“寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽”（《素問·至真要大論》），陰虛而熱者，是陰不制陽所致，當滋陰以制陽而熱自退；陽虛而寒者，是陽不制陰所致，當溫陽以制陰而寒自除。四是“陰陽俱不足將以甘藥”，《靈樞·終始》指出：“和氣之方，必通陰陽……陰陽俱不足，補陽則陰竭，寫陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑?！标庩柦蕴?，補瀉不能，用甘味藥調和陰陽。
2.2 五行相勝
《素問·寶命全形論》指出：“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達，金得火而缺，水得土而絕，萬物盡然，不可勝竭?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗愤\用“五行相勝”的理論，提出五志相勝、五氣相勝、五味相勝的治療法則。如“怒傷肝，悲勝怒；風傷筋，燥勝風；酸傷筋，辛勝酸。”悲、燥、辛在五行屬金，怒、風、酸在五行屬木，金能克木，故勝之。“喜傷心，恐勝喜；熱傷氣，寒勝熱；苦傷氣，咸勝苦。”喜、熱、苦在五行屬火，恐、寒、咸在五行屬水，水能克火，故勝之。“思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風勝濕；甘傷肉，酸勝甘?！?怒、風、酸在五行屬木，思、濕、甘在五行屬土，木能克土，故勝之?！皯n傷肺，喜勝憂；熱傷皮毛，寒勝熱；辛傷皮毛，苦勝辛?！?/p>
《素問·六元正紀大論》提出“五郁”治則，原文說：“郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過則折之，以其畏也，所謂寫之?！蔽逵?，乃五運之郁，引發人體五郁之病。木郁“民病胃脘當心而痛”等，此乃肝郁氣逆且犯胃之證。木郁達之，達，暢達之意，故疏肝解郁為之治?；鹩簟懊癫∩贇猓彲儼b腫，血溢流注，……乃少，目赤身熱。甚則瞀悶懊憹，善暴死?！贝四诵幕鸨┦⑼齽又C?；鹩舭l之，發，解散、發散之意，故解散心火為之治。土郁“民病心腹脹，腸鳴而為數后，……嘔吐霍亂。”此乃脾胃不運壅滯之證。土郁奪之，奪，瀉下之意。故運脾瀉滯為之治。金郁“民病咳逆”等，此乃肺閉氣逆之證。金郁泄之，泄，宣泄之意。故宣泄肺氣為之治。水郁“民病寒客心痛，腰椎痛，大關節不利，屈伸不便，善厥逆，痞堅腹滿?！贝四四I水太盛之證。水郁折之，折，制水之意。故行水利水為之治。
2.3 正治
《素問·至真要大論》說：“逆者正治”，并提出“寒者熱之，熱者寒之”。因熱能勝寒，寒能勝熱，乃自然之規律，所以，寒病用熱藥治療，熱病用寒藥治療。《素問·厥論》提出“盛者寫之，虛者補之”。盛者，邪氣盛實，治當瀉祛其邪；虛者，正氣不足，治當補益其正。
2.4 反治
《素問·至真要大論》說：“從者反治”，并提出“寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用”。病證外現寒象，而病的內在本質是熱，對此種真熱假寒病證，就不能用“寒者熱之”的治療原則，當選“寒因寒用”的治療原則，用寒藥治療。病證外現熱象，而病的內在本質是寒，對此種真寒假熱病證，就不能用“熱者寒之”的治療原則，當選“熱因熱用”的治療原則，用熱藥治療。病證外現壅塞不通之實象，而病的內在本質是虛，對此種真虛假實病證，就不能用“實者瀉之”的治療原則，當選“塞因塞因”的治療原則，用補益的法則治療。病證外現通利不止之虛象，而病的內在本質是實，對此種真實假虛病證，就不能用“虛者補之”的治療原則，當選“通因通用”的治療原則，用瀉實的法則治療。
3 治療大法
治療大法，是臨床治療疾病的基本方法。如使腠理開泄而汗出，邪隨汗出而病除，這就是汗法。治療大法是臨床施治的理論依據。
3.1 汗法
《素問·陰陽應象大論》說：“其在皮者，汗而發之”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f“體若燔炭，汗出而散”?！端貑枴び駲C真藏論》說：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，汗而發之”。《素問·五常政大論》說：“汗之則瘡已”?！端貑枴乎蝉氛摗贰伴_鬼門”治水腫?！鹅`樞·癰疽》治“腦爍”“令人汗出至足”；治“敗疵”用連翹草根水煮，“則強飲，厚衣坐釜上，令汗出至足”?！鹅`樞·夭壽剛柔》治“寒痹”，藥熨、針刺，“汗出”三十遍而止。汗法用于邪在肌表之證，廣泛應用于風寒在表，傷寒邪在三陽，瘡瘍癰疽初起，寒痹等證。
3.2 吐法
《素問·陰陽應象大論》說：“其高者，因而越之”。邪在上焦，用涌吐法治療。
3.3 下法
《素問·至真要大論》說：“留者攻之”，邪留于內，久而不去，用攻下之法以除之?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“其下者，引而竭之”，邪在下焦，因其病勢而攻下之?！端貑枴の宄ＷC大論》說：“下之則脹已”，邪實于內，氣機不行，下之則邪出而氣行，脹可已。下法用于邪留體內而壅滯的實證。
3.4 溫法
《素問·陰陽應象大論》說：“形不足者，溫之以氣”，形寒肢冷，用溫氣之法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“清者溫之”。清，冷也，溫能祛冷?！皠谡邷刂?，虛勞病證用溫養法?！昂鶆?，平以辛熱”，“寒于內，治以甘熱，佐以苦辛”，寒邪為病，治用溫法，辛熱之藥為主治。
3.5 清法
《素問·至真要大論》說：“溫者清之”；“熱于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之”?！盎鹩趦龋我韵汤?，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之”。溫邪、火熱之邪為病，治用清法，苦寒之藥為主治。
3.6 補法
《素問·至真要大論》說：“衰者補之”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“精不足者，補之以味”。衰，正氣衰，、陽氣之虛。病證之虛，治用補法，虛，用厚味之品補；陽氣虛，用養陽之品補，陰陽補益各不同。
關于和法、消法，《內經》無明確的論述。
4 治療手段
治療手段，是實施治療的具體方法、途徑以及采用的工具。臨床治療手段十分豐富，如藥物內服、藥物外用、針刺、推拿、按摩、艾灸、火罐、手術等等。
4.1 湯液醪醴療法
《素問·湯液醪醴論》有湯液、醪醴防治疾病的記載。如“自古圣人之作湯液醪醴者，以為備耳。夫上古作湯液，故為而弗服也。中古之世，道德稍衰，邪氣時至，服之萬全?！?/p>
4.2 藥物療法
《內經》對藥物的氣味及功用有較深刻的認識。《素問·陰陽應象大論》說：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發泄，厚則發熱?！卑此幬锏臍馕逗癖》殖申庩杻纱箢悺！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚终f“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。六者或收或散，或緩或急，或燥或潤，或軟或堅，以所利而行之，調其氣使其平也?！蔽逦豆τ酶鳟?，臨床當“以所利而行之”。藥物按一定的法度配伍成方，治療相應的病證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛撌隽司?、臣、佐、使的制方法度，并對大、中、小、緩、急、奇、偶、重八方的制方法度作出了具體的規定。
藥物療法有兩種途徑，一是內服，二是外用?！端貑枴て娌≌摗酚小胺帯钡挠洝！秲冉洝肥街?，湯液醪醴、生鐵洛飲等十一方，都是藥物內服法。馬膏膏法、寒痹熨法是外用膏貼和熱敷法，《素問·陰陽應象大論》說：“其有邪者，漬形以為汗”，是用外用浸泡洗浴，發汗以祛在表之邪?！端貑枴び駲C真藏論》說：“肝傳之脾，病名曰脾風，……當此之時，可按、可藥、可浴”。
4.3 飲食療法
《素問·五常政大論》指出：“谷肉果菜，食養盡之?！薄端貑枴げ貧夥〞r論》指出：“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補精益氣?！泵鞔_提出用常用食物來輔助治療、調養疾病，并列出五臟病的食物譜。《素問·腹中論》烏賊骨蘆茹丸治“血枯”，飲以鮑魚汁?！端貑枴げ∧苷摗分巍瓣栘逝瘛?，要求配合“奪其食”的饑餓療法等。
4.4 刺法
刺法有砭刺和針刺兩種。《內經》對針刺法論述最多。《靈樞·九針十二原》載針有九種，形狀各異，用途不一。針刺方法有補瀉法、刺絡法、繆刺法、三刺法、五刺法、九刺法、十二節刺法等。
4.5 灸法
《內經》對灸法的論述不多。《素問·異法方宜論》說：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽。其民樂野處而乳食，藏寒生滿病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦從北方來?！薄鹅`樞·官針》說：“針所不為，灸之所宜?！睂牡木唧w方法無記載。
4.6 推法
《靈樞·刺節真邪》說：“大熱遍身，狂而妄見，妄聞、妄言，視足陽明及大絡取之，虛者補之，血而實者寫之。因其偃臥，居其頭前，以兩手四指，挾按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復止如前，熱去乃止，此所謂推而散之者也”。這是用推法治高熱的最早記載。
4.7 導引法
《靈樞·官能》指出：“緩節柔筋而心和調者，可使導引行氣”。何謂導引，明·張介賓解釋：“導引，謂搖筋骨，動肢節，以行血氣也，病在肢節，故用此法?！?/p>
4.8 按蹻法
王冰解釋：“按，謂抑按皮肉。蹻，謂捷舉手足”。《素問·異法方宜論》指出：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻。故導引按蹻，亦從中央出也?！卑窜F法，即按摩法，可用以治療痿厥、寒熱、筋病、肝痹、腹痛等多種疾病。
4.9 手術法
切開排膿法，《靈樞·玉版》說：“故其已成膿血者，其唯砭石（钅皮）鋒之所取也”。
4.9.1 截肢療法 《靈樞·癰疽》說：“發于足指，名脫癰。其狀赤黑，死不治。不衰，急斬之，不則死矣”。
4.9.2 放腹水法 《靈樞·四時》詳細記載了放腹水的手術程序和要領。原文：“徙水，先取環谷下三寸，以（钅皮）針針之，已刺而筩之，而內之，入而復之，以盡其水，必堅束，緩則煩悶悗，束急則安靜。間日一刺之，水盡乃止。飲閉藥，方刺之時，徙飲之，方飲無食，方食無飲，無食他食，百三十五日?！背绦蛞唬x定穿刺的部位，在臍下三寸；程序二，穿刺，用（钅皮）針刺入；程序三，用筩針套入；程序四，抽出（钅皮）針，放腹水。要領一，放腹水后，立即用布帶緊束腹部，以防腹水驟去所引起的煩悶；要領二，放腹水術，間日一次，不可一次放盡，直至腹水消除；要領三，配合藥物治療，防止腹水再生?！帮嬮]藥”，即服用通閉利水之藥。
4.10 情志療法 《素問·移精變氣論》記載了遠古用祝由方法治病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛撌隽恕拔逯鞠鄤俜ā币哉{整異常的情志，悲勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜，喜勝憂?！鹅`樞·師傳》有語言疏導法，輔助治療精神情志疾病，“且夫王公大人，血食之君，驕恣從欲，輕人，而無能禁之，禁之則逆其志，順志則加其病，便之奈何？治之何先？岐伯曰：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”《靈樞·雜病》說：“噦……大驚之，亦可已”。以突然的情志刺激，來調整因精神情志所致的病證。《素問·調經論》說：“按摩勿釋，出針視之曰，我將深之，適人必革，精氣自伏，邪氣散亂”。這是針刺配合語言暗示療法。
4.11 其他療法 《素問·繆刺論》“以竹管吹其兩耳”的方法，治療邪客經絡的“尸厥”?！鹅`樞·雜病》“以草刺鼻”取嚏，治噦。噦，呃逆也。
5 病證論治
針對各科的具體病證，制定出治療方案、確立治療法則、選用具體方藥和治療手段的全過程。限于篇幅，在此對“病證論治”的內容從略。
小結
中圖分類號：R681文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0013-03
1骨質疏松癥的概念
“骨質疏松癥”（osteoporosi）在1885年，由歐洲的病理學家Pommer首先提出。直到20世紀60年明骨密度儀后，才逐漸有了對OP深入的研究和認識。1990年國際骨質疏松大會上才明確的提出其定義，1993年骨質疏松的定義再次得到完善與確認，才得到世界各國的公認。
2檢索當代中醫診治OP 的文獻和期刊尋找OP 的中醫病名
傳統中醫不存在OP的現代定義，尋找類似疾病病名最好的方法是先通過檢索當代中醫關于OP 的文獻和期刊，從中尋找OP 的相關中醫病名。
21檢索策略
211理論基礎中西醫對人一生的骨量的生理改變具有一致性變化，《內經?上古天真論》有對男女的一生的生理變化論述，由腎氣生，到30～40歲左右筋骨隆盛，繼而腎氣衰減，出現齒槁，筋不能動，形體皆極，齒去的變化，這種變化與西醫對骨量生理變化的認識相一致，即隨生長，逐漸升高，到30～40歲達到骨峰值，之后骨量逐漸下降；腎主骨生髓，傳統中醫理論認為腎主骨，生髓，根源在于腎。各種原因導致腎的機能不足，影響骨髓的生化，腎精不充，骨失所養，發生OP。臟腑辨證的理論基礎以及久病及腎的認識，五臟之元在腎，五臟生化克制，協調平衡，但是腎元是根基，腎氣充盛，則四臟俱榮；四臟盛也能養腎，正所謂腎為先天，四臟屬后天，先天養后天，后天養先天。腎主骨生髓，四臟養腎，則助腎生髓。所以，五臟病變，終歸于腎，腎不生髓，出現OP。因此，五臟病變會出現各個系統的癥候表現，這些相應的癥候也是理論認識的需要，也符合中醫整體觀念。
212納入標準骨病變表現（西醫OP典型臨床表現）身高縮短、骨痛、駝背、甚至骨折（骨枯而髓減）。伴發癥候群（久病及腎―應具有腎所主的癥候）腰為腎之腑所主的癥狀：如腰痛、腰酸軟；腎主下焦所主的癥狀：如小腹不適、下肢酸軟乏力、膝軟疼痛、下肢冷涼；腎司二便所主的癥狀：如尿頻、尿無力、大便不成形或便秘；生殖系統所主的癥狀，如減退、月經不調等。
213排除標準僅僅骨的局部病變，如骨局部外傷、局部骨炎等侵襲病變；四肢骨病變為主的疾病，如類風濕性關節炎等。
22檢索范圍由于1993年OP 的定義才得到完善，中醫OP 相關的文獻、期刊應集中在近20年左右，以此范圍在中國知網、維普、萬方等期刊文獻數據庫手工檢索。
23檢索結果與OP 相關的中醫病名按頻次高低如下：骨痿、骨痹、骨枯、骨極、歷節、骨蝕。骨痿出現的頻次最高，其中“骨蝕”的認識更多的是從外傷，外因侵局部骨導致的病變上來考慮的，予以剔除。
3檢索古代文獻，歸納OP當代中醫病名
通過查閱先秦至清末的文獻進行分析、總結、歸納以上病名的基本病因病機，找出適合OP 的中醫病名，按上述檢索頻次高低的順序陳述如下。
31骨痿早在先秦的春秋戰國時期的《素問?痿論篇》有載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”骨痿意味著骨枯而髓減，無論從字義還是病生理的描述上都體現出骨質下降，骨髓量的衰減，十分N切。
此后，歷代醫家借引此義闡述骨痿，舉不勝數，如宋?陳言《三因極一病證方論?卷之九?五痿證例》“病者腎熱，腰脊不舉，骨枯而髓減，其色黑而齒槁，名曰骨痿”[1]，清?章虛谷《靈素節注類編?卷七?諸痿病證?痿脈痿筋痿肉痿骨痿》：“熱舍于腎，更耗其精，以至骨枯髓虛，兩足軟弱，不任其身，而成骨痿也”[2]。
綜上，骨痿是從虛損的角度并以“骨枯而髓減”為病變中心的定義，重點是其提到了“髓減”，而且古今這種認識一直是主線，骨痿適合對OP的中醫命名。
32骨痹早在《素問?痹論篇》提到骨痹，首先指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，對“痹”進行了解釋，風、寒、濕三氣夾雜對身體侵襲，成為痹癥，并曰：“以冬遇此者為骨痹”?！端貑栔苯?卷四》注曰：“痹，閉也血氣凝氣不行也”[3]，所以“痹”有痹阻、不通之意。《黃帝內經?素問?卷第十四?長刺節論篇第五十五》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。對此未涉及髓減問題，此后歷代醫家多是引用《內經》原文，可見兩個問題：第一、骨痹，是這種以屬于六的外邪侵襲機體因外而內所致的痹阻之癥，如隋代楊上善《黃帝內經太素?卷第二十三九針之三?雜刺》：“病在骨，骨重不可舉，如骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[4]；第二、內虛是主要招致外邪侵襲機體的重要因素。清?李用粹《證治匯補?卷之三?外體門?痹癥》：“內因由元精內虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，久而成痹，以冬遇此為骨痹，各因其時，重感于風寒濕也”[5]。
骨痹癥特點為和骨相關的以痹癥為中心表現，未提及髓減，不合適，應剔除。
33骨枯早在《靈樞?經脈第十》有“足少陰氣絕，則骨枯”的記載，認為：“少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也”，指出少陰主濡骨髓，因此“骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長而垢，發無澤，發無澤者，骨先死”?？梢钥闯龉强菖c骨和肉的相關性。
歷代文獻很少，多是引述。清代?徐靈胎《難經經釋?卷上》引述原文并闡述《黃帝八十一難經》內容，若“故骨髓不溫，即肉不著骨”[6]，若“骨肉不相親，即肉濡而卻”[6]，“濡，滯也，經作“軟而卻”，卻，退縮也”。又言“肉濡而卻，故齒長而枯，齒肉卻則齦上宣，故齒長”[6]，這更像現代的牙齦萎縮，導致齒長，又指出“枯”，經作“垢”。其解釋是“枯，不澤也”，這像望診中精氣不足的表現，“齒長而枯”的“枯”字在《靈樞》是“垢”，非骨“枯”之意，出現了后世醫家相互引用的錯誤。又言“口唇者，肌肉之本也。脈不營，則肌肉不滑澤，肌肉不滑澤，則肉滿，肉滿，則唇反”[6]，認為（滿，浮腫也。肉腫，則唇亦腫而反出于外也。），肉滿唇反則像是炎性滲出，局部水腫的表現，通過徐靈胎對原文的解釋可以看出：以腎不充養為前提，繼而出現骨和肉不相濡養，出現齒齦萎縮，牙齒無澤，牙根暴露，肌肉不滑嫩潤澤，甚至口唇浮腫。加上歷代骨枯的文獻甚少，予以剔除。
34骨極文獻研究顯示，提骨極，要先提虛勞，為此追本溯源。[HJ2.9mm]早在《素問?通評虛實論》“精氣奪則虛”可視為虛證的提綱，其后《難經?十四難》論及“五損”[6]，之后隋朝巢元方按虛勞分類在《諸病源候論?虛勞病諸侯》中在闡述“五勞、六極、七傷”，其中在“六極”里首先提及“骨極”，其曰：“骨極，令人酸削，齒苦痛，手足煩疼，不可以立，不欲行動”[7]。至唐代孫思邈才對“骨極“更詳論述，其《備急千金要方?卷十九?腎臟方?骨極第五》中論曰∶“骨極者，主腎也。腎應骨，骨與腎合”[8]，指出腎和骨相關，又曰∶“以冬遇病為骨痹，骨痹不已，復感于邪，內舍于腎，耳鳴見黑色，是其候也”[8]，其論述是借鑒了《內經?痹論》之義，又曰：“若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足、疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸”[8]。這是引述巢元方條文，又曰：“以冬壬癸日中邪傷風，為腎風，風歷骨，故曰骨極”[8]。明代《普濟方?卷三十三?腎臟門?骨極（附論）》 也有這樣的論述：“夫骨極之病本于腎臟中風，腎主身之骨髓，風邪中其臟則傷骨，故為骨極。所謂骨極者，令人瘦削齒苦痛。手足煩疼不可久立，臥不欲動是也”[9]。明代之后都是沿用，未見發揮。
可見，骨極源于六極，而六極，源于虛勞，而虛勞源于精氣奪；骨極屬虛，因腎虛，而招致外風侵襲，痹阻機體的病癥。骨極是腎虛受風邪為主的外邪侵襲骨關節的痹癥和腎風。如孫氏所言，風傷機體為腎風（此種情況其實類似于“腎痹”，即痹癥伴有癥候，風侵襲骨部位即“風歷骨”，“故曰骨極”。明代《普濟方》直接點出“骨極之病本于腎臟中風后傷及骨，故為骨極[9]。清代論及不多，未見發揮。綜上，同時古代論及骨極非常之少，當代更少，只見提名，無關髓減，應剔除。
35歷節漢?張仲景首提歷節，從歷代醫家論著來看是指骨關節，如晉朝?王叔和《脈經》曰∶少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，則疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致也[10]。此后歷代醫家多是從《內經》的痹論闡述，也稱為歷節風。如清?丹波元堅《雜病廣要?外因類?歷節》中指出：“歷節，即行痹、痛痹之屬，唐人或謂之白虎病，宋人則聯稱為白虎歷節風，又稱之痛風，而元以降，專用其名矣。倘經久不愈者，多變鶴膝風”[11]。清?吳儀洛《成方切用?卷六上?祛風門?烏頭湯》中描述：“歷節病，即行痹之屬也”[12]。
綜上，歷節未涉及“髓減”，為痹證性的骨關節病變，可伴腎虛證候，應剔除。
4結論
骨痹癥特點為和骨相關的以痹證為中心表現，未提及髓p，此病名用于骨質疏松癥的中醫命名不適合；從文獻的源流看，骨枯，是腎氣不旺，腎不充養，導致的骨和肉外候的癥候群，應予以剔除；古今醫家論及骨極的文獻極少，早期以虛損論誕生，未涉及病因病機，后期多傾向于因虛招致痹癥的以肢體、骨骼、關節為重點表現并夾雜腎虛外候的病癥疾患，未涉及“骨枯髓減”，應予以剔除；歷節可以解釋為痹癥性的骨關節病變，可伴有腎虛癥候，歷節也未涉及“髓減”，應剔除。古今對骨痿出現骨枯髓減的認識很清晰，結合西醫對OP 的認識以及從骨密度減低診斷的角度上看，骨痿作為OP 的中醫病名是最契合的。[KH*1D]
參考文獻：
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作者簡介晏 麗（1983―），女，江西中醫藥大學人文學院講師，研究方向為翻譯；杜雪琴（1983―），女，江西中醫藥大學人文學院講師，研究方向為醫學英語。（江西南昌 330004）
一、 引言
1987年比利時語用學家耶夫.維索爾倫（Jef Ver-schueren）在國際語用學協會創立后內部出版的《IPrA工作文集》（IPrA working documents）中首次提出語言順應論，該理論從認知、社會和文化的綜合功能視角對語言現象及其運用的行為方式進行描述和闡釋，對翻譯研究具有很大的啟示。
中醫是中華名族的傳統瑰寶。中醫語言是一種獨特的民族語言。因此，要擴大中醫文化的影響力，讓中醫藥真正走向世界，中醫翻譯的橋梁作用毋庸置疑?；贘ef Verschueren的語言順應論，本文從語境順應的角度將中醫翻譯看作一種動態順應的過程，分析譯者在翻譯過程中如何有意識地順應語言語境和交際語境，以達到更有效地傳播中醫的目的。
二、 順應論與語境順應
Verschueren認為語言使用者之所以能夠在語言使用過程中做出選擇，是因為語言具有變異性（Variability）、商討性（Negotiability）和順應性（Adaptability）。語言的變異性是指“語言具有一系列選擇的可能性”；商討性是指“語言的選擇并不是機械地按照規則做出的，而是在高度靈活的原則和策略的基礎上完成的”；順應性則指“語言使用者能夠從可供選擇的項目中做出靈活的變通，從而盡量滿際的需要”。（Verschueren，2000：173）。語言的順應性包含語境關系順應、語言結構順應、順應的動態性和順應過程的意識程度等四個方面，其中語境關系順應是語言順應的重要環節。
語境即語言使用的環境。Verschueren把語境分為交際語境和語言語境。語言語境是指詞、詞組或句子等語言單位在文本或話語中的語言環境；交際語境是指與言語交際相關的社會文化背景。語境順應論強調語言選擇與交際環境、交際對象與目標的一致性。翻譯作為一種語言使用的過程，只有當譯者順應了各種語境的需要時，才能成功地實現跨文化交際。
三、 語境順應視閾下的中醫翻譯
語境順應為中醫翻譯提供了一個新的視角，即根據語言環境和交際語境的不斷變化，動態選擇譯文的語言結構和翻譯策略，最終達到成功交際的目的。筆者試圖在語境順應論的指導下，通過例證分析中醫翻譯中的語境動態順應過程，建構語境順應下的中醫翻譯模式。
中醫翻譯應具有較強的跨文化意識，擔負起溝通不同文化之間交流的橋梁作用。要達到這一目的，中醫譯者必須使自己的思維方式及翻譯過程順應于原語文化和目的語文化雙方的認知環境。換言之，從微觀角度，要在語言結構層面順應于語碼和風格，順應于語言結構成分，順應于語篇結構；從宏觀角度，要順應不同文化的社會政治制度、歷史淵源、經濟體制、時代背景、地理環境、民族文化、、思維方式等。
中醫名詞術語的標準化問題是近年來中醫翻譯討論的焦點。李照國在《名不正則言不順，言不順則事不成――談談中醫名詞術語英譯的原則問題》一文中提出，中醫名詞術語英語翻譯的原則包括自然性原則，簡潔性、民族性、回譯性和規定性原則。其中的民族性和回譯性原則，就是語境順應的很好體現。
所謂“民族性原則”，是指中醫學是中華民族特有的醫學體系，具有鮮明的民族性。比如英語中有heart（心）和fire（火），卻沒有heart-fire的說法，一般做法是將“心火”譯為heart-fire？熏 將“腎虛”譯為kidney deficiency。此譯法可以理解為Verschueren在語境順應中提出的譯者必須使自己的思維方式及翻譯過程順應于原語文化和目的語文化雙方的認知環境，順應不同民族文化特征。
所謂“回譯性原則”，是指英譯的中醫名詞術語在結構上與中文形式相近。如將“肺氣不足”譯為insufficiency of lung qi？熏將“濕熱”譯為damp-heat.這樣英譯的中醫術語和原文在結構上和字面意義上都比較接近。從語境順應角度看，該譯法從微觀層面順應于語言結構成分，在中醫藥的國際交流過程中，可以較好地實現信息的雙向傳遞。
除了術語的翻譯，中醫典籍中出現的很多通假字和古今異義字，由于年代久遠和詞義的變遷，也很容易錯解經義，對中醫典籍英譯工作造成莫大的困擾。以中醫經典《黃帝內經》英譯為例，李照國（2006：11）在翻譯時遵循的一個基本原則就是“譯古如古，文不加飾”。
例1：岐伯曰，當今之世必齊毒藥攻其中，石針艾治其外也。（《湯液醪糟論篇》）
譯文：Qibo answered？熏 "Nowadays ？眼people？演 have to use Duyao ？穴drugs？雪 to treat internal ？眼diseases？演 and Chanshi ？穴ploughshare-shaped stone？雪？熏 Acupuncture and moxibustion to treat external diseases."
原文中的“齊”通“劑”，是湯劑的意思，在原文中是指需要內服藥劑治療疾病。該譯文將其譯成drugs？熏 是對“齊”的正確理解和詮釋。可見，對通假字的正確理解在很大程度上決定了譯文的質量。只有順應了語言的變異性，才能減少翻譯的失誤，將準確的信息傳遞給異國讀者。
例2：故邪不能傷其形體，其病生于內，其治宜毒藥，故毒藥者，亦從西方來。（《異法方宜論篇》）
譯文：That is why Xie Evil cannot attack their body. Their illness is usually endogenous and can be treated by Duyao ？穴drugs？雪. So Duyao ？穴drugs？雪 was developed in the west.
本例中的“毒藥”是古今異義詞，古義為“攻下疏通之藥”，今義為“能夠使人中毒致死的藥物”?？梢?，兩者的古今意義相差甚遠。該譯文將其譯成Duyao ？穴drugs？雪？熏 說明譯者順應了“毒藥”一詞古今意義的演變，做出了恰當的詮釋。
例3：故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。（《生氣通天論篇》）
譯文：If Yang is too powerful to be compact？熏 Yinqi will be exhausted. Only when Yin is at peace and Yang is compact can Jingshen ？穴Essence-Spirit？雪 be normal. If Yin and Yang separate from each other？熏 Jingqi ？穴Essence-Qi？雪 will be completely ex-hausted.
陰陽學說是中醫特有的理論，在英譯此類中醫文化負載詞時，必須充分考慮順應讀者的接受程度，盡可能地將中醫文化轉換成讀者能夠欣然接受的文化。該例句中譯者將中醫文化負載詞“精神”、“精氣”譯成Jingshen ？穴Essence-Spirit？雪和Jingqi ？穴Essence-Qi？雪，填補了文化空缺，順應了讀者的接受程度，從而成功達成了交際的目的。
四、 結語
以上諸多翻譯實例證明，語境順應論對中醫翻譯不僅具有很強的解釋力，同時對翻譯實踐也有指導意義。從語境順應視閾探討中醫翻譯模式，無疑是對中醫翻譯理論的一種全新探索。
參考文獻
1VerschuerenJef.Understanding PragmaticsM. Bei-jing Foreign Language Teaching and Research Press？熏2000.
2李照國.名不正則言不順，言不順則事不成――談談中醫名詞術語英譯的原則問題？眼J？演.中西醫結合學報，2004，（6）.
1.1《黃帝內經》:認識到肺與大腸經絡絡屬關系及生理病理聯系肺與大腸相表里理論首見于《內經》,主要是對于肺與大腸經絡之間絡屬關系的描述。如《靈樞?本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳道之府?！薄鹅`樞?經脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”,“大腸手陽明之脈……下入缺盆絡肺,下膈屬大腸”。同時在《內經》中也認識到肺與大腸病理上的傳變。如肺病及腸的傳變,在《素問?咳論》中有“肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢”,說明肺病久之則邪沿經下行,影響大腸的傳導之功,開合失司,出現遺矢等癥,肺病及腸。再如《素問?皮部論》曰:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡脈,留而不去,傳入于經,留而不去,傳入于腑,廩于腸胃?！闭f明外邪襲表,由皮毛腠理、絡脈、經脈進而影響腸胃的病變過程。此外,在《內經》中也認識到腸病及肺的過程。如《靈樞?四時氣》:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸?！薄端貑?至真要大論》曰:“寒厥于腸,上沖胸中,甚則喘不能久立?！薄端貑?痹論》曰:“腸痹者,數飲而出不得,中氣喘爭,時發飧泄?！闭J識到邪在大腸,能上沖胸中,影響肺的宣發肅降,腸病及肺,引起肺臟病證。
1.2《傷寒雜病論》:創立肺腸相關疾病方藥張仲景所著《傷寒雜病論》是我國第一部理法方藥比較完善、理論聯系實際的重要醫學著作。張氏把《內經》的理論應用于臨床,《傷寒論》中所描述的陽明病實熱、燥屎結于胃腸,出現腹滿而喘、脈沉而喘滿、喘冒不能臥等肺臟證情,使用承氣輩咸苦寒涼沉降之品,為實熱開一下泄之路,腑通氣利,肺熱隨之而瀉。在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》記載水飲漬肺服十棗湯產生強烈腹瀉,水分從腸腑排出,則肺寧咳愈。原文有“咳家其脈弦,為有水,十棗湯主之”。現代臨床上,對咳嗽、哮喘、痰飲等肺臟疾患進行辨證論治時,見有飲邪壅肺等證,使用瀉下通腑法,往往可收抽薪止沸之功。該篇還記載“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”,治療“支飲胸滿者”則“厚樸大黃湯主之”。支飲是指飲停胸膈、肺氣不降,可見咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫。同時,因肺與大腸相表里,肺氣不降可致大腸傳導失司,氣機不暢,燥屎內結,出現便秘腹部脹滿、疼痛等癥,代表方即為厚樸大黃湯。方中大黃瀉胃腸滯熱,去有形之實邪,枳實、厚樸利氣行飲。濁氣下行而不上逆,肺之清肅復職則咳喘自平。
1.3《中藏經》:臟腑辨證并描述肺病及腸機理《中藏經》中臟腑辨證的論述對后世易水學派有較大影響,其中亦有關于肺與大腸的論述,如《中藏經?論大腸虛實寒熱逆順生死之法》有:“大腸者,肺之腑也。為傳送之司,號監倉之官。肺病久,則傳入大腸,手陽明是其經也。寒則泄,熱則結,絕則利下不止而死”,描述了肺病及腸的機理及癥狀表現。
2隋唐時期:“肺與大腸相表里”理論漸進發展隋唐時期,中醫學已歷經千年在各個方面都取得了突出的成就,幾乎每一門學說都有其各自的杰出著作,如醫理與治法方面的巨著《黃帝內經》、方書之祖《傷寒論》、藥學專著《神農本草經》等,中醫學在理、法、方、藥等方面已具備了一定的規模,其學術體系也基本達到了全面和詳盡的程度?！胺闻c大腸相表里”的理論,在這一時期有了進一步的發展。
2.1《諸病源候論》:論述肺腸之間生理病理密切相關隋?巢元方《諸病源候論》分別從生理病理角度論述了肺腸密切相關的關系。生理上,如《諸病源候論?五臟六腑病諸候》中論述肺的生理特點為“肺象金,王于秋。其脈如毛而浮,其候鼻,其聲哭,其臭腥,其味辛,其液涕,其養皮毛,其藏氣,其色白,其神魄;手太陰其經也。與大腸合。大腸為腑主表,肺為臟主里。與大腸合,大腸為腑主表,肺為臟主里?！倍凇吨T病源候論?痢病諸候》中亦點明大腸的生理特點是“大腸象金,旺于秋。手陽明其經也,肺之腑也,為傳導之官,變化糟粕出焉”,說明肺與大腸相合存在臟腑表里關系。病理上,《諸病源候論?痢病諸候》云:“大腸,肺之腑也,為傳導之官,變化出焉。水谷之精,化為血氣,行于經脈,其糟粕行于大腸也。肺與大腸為表里,而肺主氣,其候身之皮毛。春陽氣雖在表,而血氣尚弱,其飲食居處,運動勞役,血氣虛者,則為風邪所傷,客在肌肉之間,后因脾胃氣虛,風邪又乘虛而進入于腸胃,其脾氣弱,則不能克制水谷,故糟粕不結聚而變為痢也”,說明風邪外襲,由皮毛而入,入于腸胃而變為痢。
2.2《千金方》:臟腑相關,闡釋肺腸相關見解唐?孫思邈總結前代醫學理論,為醫學和藥物學做出了重要貢獻,后世尊其為“藥王”。在臨床實踐中,孫思邈總結出了許多寶貴的經驗,對于肺與大腸相表里的理論亦有獨到見解。如《備急千金要方?大腸腑方?大腸腑脈論》:“肺前受病,移于大腸,肺咳不已,咳則遺矢便利”,說明肺病咳嗽不已則循經下行,波及于腸?！秱浼鼻Ы鹨?大腸腑方?論》曰∶“者,主大行道,肺、大腸候也。號為通事令史。重十二兩,長一尺二寸,廣二寸二分,應十二時。若臟傷熱,則閉塞,大行不通,或腫,縮入生瘡。若腑傷寒,則開大行洞瀉,凸出,良久乃入。熱則通之,寒則補之,虛實和平,依經調之”,說明“肺與大腸相表里”理論在肛腸疾病中的應用。
3宋金元時期:“肺與大腸相表里”理論趨于完善
宋金元時期是中醫理論發展的一個重要時期,這一時期由于長期實踐的豐富,不少醫家深入研究古代的醫學經典,結合各自的臨床經驗自成一說,來解釋前人的理論,使“肺與大腸相表里”的理論趨于完善。
3.1《仁齋直指方論》:立桔梗枳殼方治療便秘宋?楊士瀛《仁齋直指方論?大便秘澀方論》云:“大腸與肺為表里,大腸者,諸氣之道路關焉……風壅者疏其風,是固然爾,孰知流行肺氣,又所以為四者之樞紐乎不然,叔和何以曰肺與大腸為傳送?”楊士瀛主張用桔梗枳殼湯(桔梗、枳殼、甘草)加紫蘇莖葉治療氣不下降之大便不通,這對肺壅氣滯引起的便秘是比較合適的。
3.2《三因極一病證方論》:闡述肺病及腸的病變關系《三因極一病證方論》主要闡述了肺病及腸的病變關系。如《三因極一病證方論?脹滿敘論》曰:“肺氣不傳,必脹于大腸”,說明肺失肅降、氣機不暢,則導致腸道脹滿。此外,在本書中也認識到病變與肺的關系:“為肺下口,主大腸,肺臟實則熱,熱則閉塞;腑虛則大腸寒,寒則脫出”,說明肺臟、大腸、的內在關系,熱邪犯肺影響到腸進而導致閉塞。
3.3金元四大家:豐富“肺與大腸相表里”理法方藥金元時期,金元四大家劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪完善了“肺與大腸相表里”的學說,豐富了其理法方藥。如劉完素治腸風痔病,常從太陰陽明辨證?！饵S帝素問宣明論方?痔門》記載:“夫腸風痔病者,所發手太陰、手陽明經以應動脈,謂肺與大腸為表里,為傳道以行糟粕?！睆垙恼度彘T事親?金匱十全之法》中論述了腸道氣機通暢則肺金氣化得通,有“月真脹:濁氣在上不散,可服木香檳榔丸、青皮、陳皮。屬大腸,為濁氣逆,肺金為清氣逆,氣化則愈矣”的描述。而在《儒門事親?火》中則認識到,腸鳴腹痛影響及肺可出現喘息病變,如“赤白為利……腸鳴切痛,消渴上喘,肺金為病”。李東垣認為,大腸所主之津液,不但借助于肺氣,還依賴于脾胃所化生之營氣。在《脾胃論?大腸小腸五臟皆屬于胃虛則俱病論》中說:“大腸主津,小腸主液,大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充實腠理,若飲食不及,大腸、小腸無所稟受,故津液涸竭焉?！痹谥斓は闹髦懈嗟氖菑娬{痰壅于肺的病機,如《金匱鉤玄?泄瀉從濕治有多法》中有“積濕成痰,留于肺中,宜大腸之不固也。”《丹溪治法心要?泄瀉》也認識到,痰濁壅肺可以影響到大腸,如“痰積在肺,致其所合大腸之氣不固者,涌出上焦之痰,則肺氣降下,而大腸之虛自復矣。”在朱丹溪臨證中,有用涌吐痰涎的方法治療痢疾的驗案則是其理論的明證。此外,《丹溪心法?脫肛》中還明確指出肛腸疾病和肺的關系:“肺與大腸為表里,故肺臟蘊熱,則閉結;肺臟虛寒,則脫出。又有婦人產育用力,小兒久痢,皆致此?！痹摾碚搶εR床痔瘡、肛瘺、脫肛等肛腸科疾病具有很強的指導意義,后世婦科兒科中的脫肛疾患也多與此有關。腸風一病,《丹溪手鏡?下血》有“肺受風熱,傳下大腸,名腸風”,論述了由肺受風熱傳于大腸則形成腸風的疾病。同書《結燥便閉》則進一步描述了其脈象和治療方藥:“肺受風邪入腸中,右尺脈浮,宜麻仁丸。”綜上所述,金元時期在肺與大腸相表里的認識上,已經不僅局限于生理關聯,而是更多地從病理上認識到肺與大腸之間的傳變。如病因病機上認識到風熱、痰濕在肺與大腸之間的傳變,從癥狀的表現上認識喘咳、腹痛、便秘、下痢,在治療上更是提出了較為完善的方藥,并在這一時期得以豐富和發展。
4明清時期:“肺與大腸相表里”理論日臻成熟明清時期,“肺與大腸相表里”理論日臻成熟,醫家更加重視理論和臨床的結合,在諸多疾病的描述上體現了該理論的靈活應用,可以大體分為“肺病及腸”和“腸病及肺”,治療時則“肺病治腸”、“腸病治肺”。
