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1.1.1分級護理醫囑的準確性肖小文[2]調查發現:一級、二級護理所占比例高,達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高;一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低;從入院到出院一直是一級護理者占38.5%,一直是二級護理者占40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化;醫生下達的護理級別整體向一級護理偏移,而且多數護士認為醫生確定的護理級別與病情不符,畢慧敏等[4]調查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫囑護理分級和標準護理分級作比較,發現兩者有統計學意義。王淑琴等[6,7]將醫囑護理分級與Barthel指數護理分級作比較,也得出同樣結論。
1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由于沒有明確的執行標準和護理級別的不確定性,使醫囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理并形成思維定勢,對不按相應護理級別護理司空見慣,對確需按規定執行的護理也敷衍了事,結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨床護理人力資源配置不合理魏暢[9]調查發現,分級護理執行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規定的最低資質標準人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規定的最低資質標準人員執行的;1.83%~41.68%是由超過最低資質標準人員執行的,這說明臨床護理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫學教育要求與分級護理制度不相符醫療與護理相輔相成,但在醫學教育中很少涉及分級護理的相關內容,絕大多數醫學生不甚了解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調查發現:住院醫師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識,其余68.25%的人在后期工作實踐中逐漸了解;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫生對分級護理的知識了解有限,醫生往往根據主觀經驗或以慣性思維提出護理級別,造成分級護理制度執行中的不規范[6,10]。
1.2.2醫生認識上的偏差如有些醫生對護理級別從思想上未引起重視,下達的醫囑存在隨意性[2];有些醫生對新入院病人傾向于開出一級護理醫囑,以提醒護士注意[5];有些醫生從經濟考慮,認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫生為自我保護,在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執行的不規范。
1.2.3護理人員嚴重短缺國家衛生部曾調查了全國210所醫院,結果顯示,護士缺編的醫院占被調查醫院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因,而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]?，F有護士很難滿足分級護理的需要。
2護士下達分級護理的可行性
2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”國家級重點教材《護理學基礎》及全國中等衛生職業學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述,護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用范圍、護理內容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規程[12],理論上說,護士是有能力下達分級護理的。
2.2由我國高等護理教育的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20余年來,已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經超過護理專業年招生總量的30%。據教育部統計,至2005年,我國已有4所學校開設了護理學博士教育,30余所學校開設了護理學碩士教育、133所學校
設了本科護理教育,近250所學校開設了護理高職教育,400余所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外,成人自學考試?？坪捅究贫尉_設了護理專業,加上畢業后教育和繼續教育,我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。
完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業知識,在理論上,護士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實際工作中,護士可以根據自己的臨床經驗做出決策,對病人進行分級護理,組織安排護理措施的有效實施[15]。
2.3由我國醫院護士的發展現狀看護士下達分級護理的可行性我國已經培養了大批護理人才,具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國護士數量為130.78萬名,其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據“中國護理事業發展規劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護士中有大專及以上學歷者不低于30%,三級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于50%,二級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于30%[13]。
高學歷護士的加入是醫院一筆寶貴的財富。但是在現實的工作中卻存在著高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現自身價值而流失的現象;而由護士下達分級護理就是體現自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。
2.4由護理專業的自主性看護士下達分級護理的可行性專業自主性是指個人有權利自由的獨立作業且能對自己的行為有所說明,負完全責任[17]。目前,盡管護理專業在不斷發展,但護理專業作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫院的管理者所認可,護理工作仍被看作是從屬于醫療工作之下,甚至有人認為在醫院是“以醫養護”。在這種思想的指導下,醫生是醫院的主體,具有絕對的權威性和決策權,護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為,對工作環境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫療職業:應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為:將職業與其他行業區分開來的唯一標準在于“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態,一個職業只有獲得了對于決定從事其職業工作的正確內容和有效方法的排他性權力的時候,才具有穩固的地位[21]。但是在臨床護理實踐中卻普遍存在著由醫生確定病人護理級別,護士被動執行的現象,如此下去護理專業自主性將如何體現?護士的專業知識將如何綜合應用?
2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫德的基本原則和一般規范為指導而形成的一種意識形態,它控制和調整著護理人員的思想感情和形態。護理倫理學的基本概念:支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。
分級護理執行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現專業倫理與專業角色要求的沖突[22]:一方面在護理專業的倫理規范中,護士應該支持維護病人的利益和權利,給予其相應的護理;另一方面,在專業角色上,護士應配合醫囑的執行。護理倫理學指出,護士對自己所做的行動負有責任,即行動負責,指在護理領域內有關護理決策由護士做出,可見護理業務范圍內如分級護理的問題應由護士自己決策并采取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區部分醫院的分級護理情況發現:香港地區的護理級別由護士確定,這樣既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認為,分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據,應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出;這樣既可避免跨專業指揮帶來的問題,又可調動護士工作的積極性,發揮各級護士主觀能動性,體現責權利和專業價值[23]。
在醫療護理工作中,醫療與護理是既有合作又有分工的兩個專業。護理當然要根據醫囑進行,但不等于說護理工作沒有相對獨立性;護士與醫生是平等的分工合作關系,而不是主從關系。因而在如何護理病人問題上,應該由護士做出決策,進行組織安排,這樣才能充分發揮護士工作的自主性和獨立性,樹立職業責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力,其工作主動性和積極性必能提高,我國護理事業必將翻開進一步發展的新篇章。
論文關鍵詞:護士護囑病人分級護理可行性
論文摘要:闡述現行分級護理中存在的一些問題和原因,從護理學科的課程設置、高等護理教育發展現狀、醫院護士發展現狀、護理專業的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。
分級護理是按照國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫生下達、護士依據醫囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規范臨床醫療護理工作方面起了重要作用,但是在執行中出現了很多問題,從而引發了護士下達分級護理的思考。
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2.方法:培訓內容包括病房接到接診室人院通知后病床單元的準備和病房護士第一時間接待病人兩項內容。要求護理人員掌握具體內容及評價標準。第1次培訓對護士長及部分護士集中進行，并要求護士長再對每位護士逐一進行培訓。第2次培訓對全院護理人員集中培訓。每次均采用多媒體授課、模擬場景演示的方法。
3.檢查方法:采用自行設計的人院基礎護理—病房接到接診室入院通知后病床單元的準備、病房護士第一時間接待病人的檢查標準，分別在2次培訓之后的1周進行檢查。
4.統計學方法:運用Excel97中文版和SPSS10.0統計分析軟件，采用獨立樣本t檢驗。
二、結果
1.在病床單元準備方面成績比較:護士長的成績第次、第2次均高于護士，有統計學意義(P<0.05);護士第2次成績高于第1次，有統計學意義(P<0.05);護士長的第2次成績與第1次比較無統計學意義(P>0.05)。見表1.
2.第一時間接待病人成績比較:護士長的成績第1次、第2次均高于護士，有統計學意義(P<0.05);護士第2次檢查平均成績與第1次無統計學意義(P>0.05);護士長的第2次成績與第1次比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。
討論提高護理人員對“以分級護理為依據的基礎護理規范化培訓”重要性的認識，是提高基礎護理到位率、保證護理質量的前提。以分級護理為依據制定的規范化的基礎護理，能夠明確各護理級別的病情要求，既反映了患者病情的輕重緩急及其護理需求，又具體顯示護理工作量的多少，對于臨床護理工作有實際的指導意義。因此，提高護理人員的認識是規范指導臨床護理工作，保證基礎護理到位率，提高護理質量，合理安排護士的的人力資源的有力保證。通過表1,2可以看出，通過培訓，護理人員對基礎護理認知程度也普遍得到了提高。在以分級護理為依據進行的基礎護理的培訓是有效的，也是必要的。
提高護士管理人員重視程度，不斷加強自身的培訓，是落實“以分級護理依據的基礎護理”到位的有力保證。通過表1,2顯示，護士長兩方面的成績均好于護士，說明護士長自身水平是高于護士的。這是由護士長自身情況，崗位的要求決定的。護士長普遍學歷高于護士，而且要作科室的帶頭人，只有自身的素質及業務能力高于護士，才能管理好護士、做好各項工作。護士長考核成績雖然較好，但要更加注重在此基礎上的業務能力的持續提高。
病房接到接診室人院通知后病床單元的準備，其內容主要是從四個護理級別方面如何進行準備，要求護理人員主要通過記憶來掌握其內容，從表1看，護士長成績2次無統計學意義，說明護士長成績已經處于較高分數，因此要做到大幅度的提高很不容易，但是我們通過成績具體分析，確實也存在個別護士長自身的重視程度不夠的因素。護理水平的提高與每位護士長的業務管理是緊密相連的。護士長只有持續不斷的學習，提高自己，才會不落后于護士，才能影響和帶動身邊的護士(2)，因此我們在培訓中及平時管理中應更加注重護士長自身的管理，不能滿足于現狀。只有不斷的學習，才能保持永不落后，才能保證各項任務的實施。病房護士第一時間接待病人，主要考察護理人員在通過記憶掌握內容的基礎上，如何與臨床實際結合，考察處理事情的應變能力。從表2看出，護士長成績均高于護士，有統計學意義，且自身2次比較也有統計學意義，說明護士長在臨床實踐中，善于思考，有敏銳的觀察能力，應對能力強。在2次培訓后，能夠更深一步的理解領會，再應用于實踐。
注重臨床護士工作中應變能力的培訓，有利于基礎護理更好的應用于臨床實際。從表1成績顯示，護士2次成績比較有統計學意義，說明通過培訓，護士認知程度普遍提高，能夠重視規范化基礎護理培訓。尤其是在理論方面強化記憶，取得了顯著的效果。表2的成績顯示，護士2次成績比較無統計學意義，說明護士雖然重視此項工作的實施，但是由于自身理論聯系實際的能力，臨床處理事情的應變能力不強，導致對培訓內容的理解程度欠缺，考核成績與第1次比較沒有提高。例如我們在檢查中曾發現，在接到一個一級護理的病人入院時，按照當時情況，首先要處理好病人當時的應急狀況或詢問病人有何不適癥狀，然后再按照規范化的護理流程進行相關的環境介紹，護理查體等。但是，護士往往容易忽略病人主訴而一味的注重完成為病人做規范化培訓中的內容介紹。
護理是一門學科，是一項腦力兼體力的工作，不是簡單的打針、發藥，要重視它，在培訓過程中我們要做到善于總結，重點突出，強調要從每一位護士的每一件事做起，注重培養獨立思考、理論聯系實際的能力。護士長是一線的管理者，應注意在平常工作中加強護士這方面的培養，注意發現臨床護士在處理事情時出現的問題，隨時予以指導，這樣才能使護士的理論聯系實際的能力不斷提高，使規范化的基礎護理真正落實在病人身上，體現以人為本的精神。受傳統觀念的影響，臨床護理工作處于從屬地位，護理人員在某些可以做出專業獨立行為的情況下，放棄自己的專業權利，未意識到自我的能力和專業的自[[3]。我們制定的以分級護理為依據的規范化的基礎護理內容，希望能夠體現護理學科的特點，體現護理學科的獨立性。規范化的基礎護理培訓內容，在臨床工作實際中都在做，我們只是加以整理，使其更加規范，更加有條理。但通過2次檢查，我們也發現，我們所制定的內容在某些方面仍然較為復雜，耗費較多的護理人力、時間等，還需要與臨床的護理實踐進行不斷的磨合，以更好的適應臨床需要，量化護理服務內容。我們也希望能夠不斷反饋信息，以期用最小的勞動強度，最少的服務時間[4-5]，到最佳的護理，規范服務行為，提高患者滿意度。
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特級護理:安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎護理,嚴防并發癥發生,確?；颊甙踩?。一級護理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。做好各項基礎護理,嚴防并發癥,滿足患者身心需要。二級護理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護理常規護理。給予必要的生活及心理協助,滿足患者身心需要。三級護理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護理常規護理,給予衛生保健指導,督促患者遵守院規,滿足患者身心需要[5]。
1.2我國現行分級護理制度存在的問題
1.2.1醫、護在分級護理制度認知上存在差異
醫生以醫囑形式下達護理級別。護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務,但當護理級別與該患者護理需求有差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。王淑琴等[6]報道:某軍隊醫院住院醫師對分級護理內容中規定的臨床護理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫生對護理級別的內容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發,產生了醫囑護理級別與患者病情所需的護理級別不一致的問題。研究[6-8]報道,醫囑護理分級與Barthel指數分級[9]及標準護理分級[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數分級與標準護理分級比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫囑分級與患者的實際需求存在差距,分級護理等級存在差異性,這是評估者對分級護理制度內容認知不同所致。
1.2.2分級護理制度部分內容在臨床執行困難
分級護理制度有些內容過于細化,有的過于籠統模糊,執行有一定困難。例如一級護理每15-30min巡視患者1次,部分一級護理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩定的患者又需隨時巡視。又如一級護理中規定認真細致做好各項基礎護理工作,實際工作中有些一級護理的患者無需提供飲食、排泄、衛生等方面的護理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。
1.2.3醫療收費的尷尬問題
分級護理制度在收費問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據一級護理的標準,質疑護士并未做到一級護理中規定的一切而拒絕交費。有時家屬提出患者根本不需要進行一級護理,因而不應按此標準收費。這與醫生理解的一級護理的標準和書面規定有一定的距離有關。此外,目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級護理患者每日勞動力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規定一級護理每日收費在6-10元左右[12-13],這與實際成本測算數據有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。
1.2.4護理糾紛、醫療訴訟問題
當發生醫療護理糾紛時,患方可能根據分級護理制度的書面資料,質疑護士提供的服務沒有達到標準。例如,1例高血壓患者,需每30min測1次血壓,但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫囑為一級護理,而護士沒有按照一級護理的要求每30min測量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中
醫療機構和護理人員將極為被動;而要求護士在平時工作中嚴格按照分級護理制度去做并不現實。李文清等[14]研究顯示:某醫院心內科改進分級護理制度,針對分級護理制度出現的問題采取了相應的對策及措施,患者及家屬質疑護理級別收費的次數明顯減少,2003-2004年每年發生10-15例次,2005年全年僅有1例次。
2國外分級護理現狀
楊潔[4]報道:日本分級護理是根據患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時根據患者的生活自由度分1-4級。這兩個方面組合為12個類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標準為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進行心電監護,隨時觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經常觀察。1級:禁止自己活動或自己不能活動,基本生活完全需要幫助;2級:允許床上活動,基本生活給予必要的幫助;3級:自己能室內行走,室外的基本生活需要幫助,如相關檢查需護理人員陪送;4級:自己基本能照顧好自己的生活行動。例如,護士評估一名骨折臥床、病情穩定的患者,可能為其下達C1級別的護理,表示此患者需臥床,自己不能活動,生活護理要求很高,但不需要經常觀察。Weitl,Josef[15]報道,德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面,因此,將兩者分而述之。根據患者的日常生活照護能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級。A1:患者只需要健康指導與教育,自己具有完全補償能力。A2:患者只有部分補償能力,需要部分照護者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補償能力,完全需要照護者,如大小便失禁的患者。根據患者對病情觀察、生命體征監測以及導管護理等方面的需求分為S1-S3共3級,類似于日本的A、B、C3度。日本、德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手,體現護理工作的兩個不同方面,明確、具體地將兩個方面工作落實到位,全面滿足患者的需求。英國沒有將護理明確分級,醫生根據患者病情定為病危、病重或一般,護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發達國家的分級護理制度及不實行分級護理值得我們思考與借鑒。
3建議
分級護理制度在特定的歷史時期出現,并在相當長的時間內對護理質量管理發揮了重要的作用,其價值不容否認和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會的進步需不斷地改進和完善,或被新的制度所替代。當今,針對我國目前的分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進一步改進與完善,并制定適合我國國情、適宜臨床護理實踐的護理分級制度。
3.1改進我國現行的分級護理制度
保留現有的分級護理制度,由資深護士再將每一等級分A、B、C共3個子級別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫囑定為一級護理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級護理、二級護理、三級護理各分為3個子級別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級護理制度
香港的護理級別分為四級[12],Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理級別由護士確定,護理標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內容,原則性和操作性均較強,有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。
日本和德國的分級護理制度,病情觀察級別和護理級別分別開具。由醫生根據患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級別,對護士提出要求,規定如何巡視病房、監測生命體征、護理記錄頻率及導管護理等。由資深護理人員根據患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,使護理更有針對性,同時體現護理工作的主動性。采用Barthel[17]指數分級法評估患者日常生活能力,此評估法是美國康復醫療機構常用的評估方法,在我國也廣泛應用,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨立生活功能的變化,體現護理需要的程度。分為差、中、良3等級。差:Barthel指數計分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數計分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數計分>60分者,僅在醫護人員指導下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據ADL,采用Barthel指數分級標準,結論得出不同等級患者的護理時間呈遞進關系,計算護理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優點。因此,根據Barthel指數分級標準制定護理級別、確定
生活護理,具有可行性和可操作性。還可以應用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據Barthel指數分級法評估得分,制定完全補償、部分補償和支持教育系統的標準護理計劃。
3.3改進護理收費
綜合病情觀察級別和生活護理分級進行收費。以不同等級護理服務工作量為依據,即按實際服務項目及內容收費,綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費,減少不必要的醫患、護患糾紛,公平保證患者、醫院、護士的利益。
【論文關鍵詞】住院患者護理工作分級護理
【論文摘要】目前我國分級護理制度內容相對陳舊,已不適應臨床護理的發展,在實踐中存在諸多問題:如醫、護認知上存在差異;部分內容在臨床執行困難;易引發醫療收費的困惑、護理糾紛、醫療訴訟問題等。建議進一步完善現行的分級制度,或借鑒其他國家的分級護理方法,形成適合我國國情的護理分級制度。
分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護理人力資源的重要依據[1],也是確定護理服務收費的標準[2],分級護理制度明確各級護理級別的病情依據與臨床護理要求。它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求,對臨床護理以及管理工作起著規范性與指導性作用[3]。我國的分級護理始于1956年,由張開秀、黎秀芳[4]所倡導,一直沿用至今。隨著護理工作范圍的擴大,現代護理理論不斷地注入到護理實踐中去,分級護理制度的內容顯得相對陳舊,在臨床護理實踐中存在諸多問題,不同程度地影響護理工作質量,制約了護理學科的發展。因此,我國現行的分級護理制度需要改進與完善。
參考文獻
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衛生部在1982年制定的《醫院工作制度》中明確規定,分級護理是一項基本的護理工作制度,患者入院后,應根據病情決定護理分級。該制度為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,也使分級護理制度成為我國護理環節質量控制的內容之一。但護理級別的正確性一直受到護理人員的質疑,在舉證責任倒置的今天,分級護理執行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級護理執行中存在的隱患并提出對策,希望與護理同行探討。
1隱患問題分析
1.1護理級別與病情不符實施分級護理的目的是為了突出重點,有的放矢地進行護理,有利于提高護理質量。但由于醫生較少了解分級護理的內容,對其指征掌握不清,常根據患者病情潛在的危險性決定護理的級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。如:對有些病情相對穩定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級護理,導致護理級別與患者的實際需求相差較大。另外,年輕醫生認為把患者病情說重一些,護理級別醫囑下得高一些,護士能更重視一些,或者從經濟利益的角度將護理級別提高;而一些高年資醫生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護理級別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級護理。如果按護理級別落實護理措施,勢必造成巡視不到位、觀察不及時,延誤患者的搶救,或者導致護理并發癥的發生。
1.2未及時更改護理級別理論上,醫生應根據患者的病情變化調整護理級別;但臨床實際中,醫生卻往往不能及時、合理地進行調整,尤其是節假日、夜間,由于值班醫生不是經管醫生,只處理當時的變化而不調整護理級別。如:婦產科醫生往往將妊娠分娩視為一個正常生理過程,順產的產婦予以二級護理;但分娩會受到許多因素影響,在產婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產素時應調整護理級別。又如:夜間,患者頻發室性早搏時,值班醫生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調整護理級別。如果按原來的護理級別巡視而未及時發現病情變化,患方往往會指責醫生、護士對患者病情未引起重視,缺乏預見性。
1.3分級護理中部分操作項目不明確
1.3.1每次巡視是否都必須觀察生命體征一級護理規定:嚴密觀察病情變化,每30min巡視1次。但是否每次巡視都必須要觀察生命體征?每30min測量1次生命體征對于植物狀態的患者、晚期腫瘤(惡病質)患者有無必要?反之,如果在巡視患者時只詢問患者的主訴,由于患者所能感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,都帶有明顯的主觀因素,同時也受患者表達能力的限制;況且部分一級護理的患者處于昏迷狀態,無法獲得患者主訴。事實上,護士應動態、系統地觀察患者的病情變化,在于發現患者的潛在變化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前護士嚴重缺編的情況下,尤其是夜班每30min巡視、測量1次生命體征并不現實,也嚴重影響患者的休息。但在醫療糾紛中,若缺少相關記錄,往往會受到患方的指責:“嚴密觀察病情變化,連生命體征都沒有觀察,你觀察些什么?”
1.3.2每次巡視是否都應有記錄如果護士巡視后無記錄,那么在醫療糾紛或訴訟中,如何證明已經按分級護理的標準巡視患者?如果護士在平時工作中每次巡視都有記錄,就目前護士與床位比例較低的情況下,護士難以完成如此大的記錄工作,尤其是夜班護士。目前,臨床上仍延續以往的習慣,有心電監護的患者在危重護理記錄單上每小時記錄1次呼吸、血壓、心率、意識等;無心電監護的患者,根據醫囑測血壓并記錄,但對于病情觀察、采取的護理措施及護理效果評價在危重護理記錄中少記、漏記或未記錄的現象較普遍;下班前在一般護理記錄單上書寫交班內容,由于重復記錄,很容易出現失誤而造成自相矛盾。一旦發生醫療糾紛,不能滿足舉證的需要。因此,如何完善護理記錄,使護理記錄在醫療事故鑒定及醫療訴訟中發揮應有的作用——證明護理活動的科學、合理、正確,一直困惑著臨床護理工作者。
2對策
2.1加強醫務人員教育盡管劉貴真等[1]、霍麗杰[2]認為,由護士確定護理級別更符合其專業要求,是護理學科發展的一種趨勢。但在目前醫療環境下,在醫事法律、法規、部門規章沒有明確規定由護士確定護理級別的情況下,更應該強調依法行醫,依法施護。首先,加強醫務人員教育,將分級護理制度的相關內容在《質管專輯》、醫院《質量管理專輯》上刊出,將其作為低年資醫師規范化培訓的內容之一,提高對分級護理等級判斷的準確性;加強醫護人員的溝通,使護理級別更能符合病情及患者對護理的需求;在歸檔病歷、現病歷的檢查中,將護理級別與病情的相符作為考核醫囑正確性的指標。
2.2完善危重護理記錄內容護理記錄分為一般護理記錄和危重患者護理記錄。一般護理記錄是護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的記錄;危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。因此,在危重護理記錄單以外再書寫一般護理記錄已無必要,既可以使護理人員從繁瑣的重復記錄中解脫出來,又可以減少重復記錄的失誤。同時,完善危重護理的記錄內容,增加翻身、口腔護理、專科觀察、護理措施及效果等內容,強調按護理等級巡視患者,并規定各種患者記錄時間的最低頻次,以便發生醫療糾紛時能滿足舉證要求。
2.3將整體護理理念融入分級護理中劉義蘭[3]認為隨著整體護理理念的引入,護理分級制度已經相對落后而不能滿足患者的需求,因而應退出歷史的舞臺。但分級護理與整體護理并不矛盾或對立,張紹蘭[4]認為“護理記錄”與整體護理病歷內容一致,不管書寫整體護理病歷還是“護理記錄”,都必須在現代護理觀指導下完成。護理人員應充分理解整體護理的精髓,在分級護理中融入整體護理的理念,用科學的護理方法對患者實施全面、整體的護理,滿足患者身心兩方面的需求,體現以“病人為中心”的服務意識。
2.4提高護理人員的整體素質護理人員應適應新形勢下對醫療護理的要求,不斷充實和提高自己的專業水平,提高觀察和判斷能力,善于從患者的主訴和體征中捕捉到病情發展的趨勢,及時發現隱匿的危險信號,明確疾病的觀察重點。應對護理人員進行規范化培訓,使護理記錄滿足客觀性、真實性、正確性、及時性的要求,適時記錄疾病轉歸征性的指標和心理活動,為患者提供科學、合理、正確的護理。
2.5重視護理記錄書寫的法律屬性護理管理者應嚴格質控管理,層層把關,重視環節質量的檢查,并將檢點放在護士能否及時、準確地觀察病情,護理措施是否科學、合理、正確、具有針對性,護理效果評價是否客觀等質量內涵上。可以以個案形式,分析護理記錄中存在的缺陷和潛在的法律問題,教育護士從法律角度審視護理記錄的重要性,減少糾紛隱患。
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以分級護理為依據的基礎護理的實施，可以對不同病情的病人，只要護理級別相同，即可得到相應的護理和照顧，使護理工作獲得最佳的效果和社會效益，保證護理質量。2006年4-6月我院開始進行基礎護理的規范化培訓。首先以《分級護理制度》，《基礎護理學》等為依據，制定人院基礎護理的部分內容:即病房接到接診室入院通知后病床單元的準備，病房護士第一時間接待病人的培訓內容，檢查標準。分別進行了2次培訓，并在培訓后1周的時間進行檢查。
一、對象與方法
I.對象:被檢查的科室涉及全院各個科室，其中第1次檢查護士長42人，護士60人。第2次檢查護士長54人，護士68人。年齡18-45歲;學歷為中專及以上。
2.方法:培訓內容包括病房接到接診室人院通知后病床單元的準備和病房護士第一時間接待病人兩項內容。要求護理人員掌握具體內容及評價標準。第1次培訓對護士長及部分護士集中進行，并要求護士長再對每位護士逐一進行培訓。第2次培訓對全院護理人員集中培訓。每次均采用多媒體授課、模擬場景演示的方法。
3.檢查方法:采用自行設計的人院基礎護理—病房接到接診室入院通知后病床單元的準備、病房護士第一時間接待病人的檢查標準，分別在2次培訓之后的1周進行檢查。
4.統計學方法:運用Excel97中文版和SPSS10.0統計分析軟件，采用獨立樣本t檢驗。
二、結果
1.在病床單元準備方面成績比較:護士長的成績第次、第2次均高于護士，有統計學意義(P<0.05);護士第2次成績高于第1次，有統計學意義(P<0.05);護士長的第2次成績與第1次比較無統計學意義(P>0.05)。見表1.
2.第一時間接待病人成績比較:護士長的成績第1次、第2次均高于護士，有統計學意義(P<0.05);護士第2次檢查平均成績與第1次無統計學意義(P>0.05);護士長的第2次成績與第1次比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。
討論提高護理人員對“以分級護理為依據的基礎護理規范化培訓”重要性的認識，是提高基礎護理到位率、保證護理質量的前提。以分級護理為依據制定的規范化的基礎護理，能夠明確各護理級別的病情要求，既反映了患者病情的輕重緩急及其護理需求，又具體顯示護理工作量的多少，對于臨床護理工作有實際的指導意義。因此，提高護理人員的認識是規范指導臨床護理工作，保證基礎護理到位率，提高護理質量，合理安排護士的的人力資源的有力保證。通過表1,2可以看出，通過培訓，護理人員對基礎護理認知程度也普遍得到了提高。在以分級護理為依據進行的基礎護理的培訓是有效的，也是必要的。
提高護士管理人員重視程度，不斷加強自身的培訓，是落實“以分級護理依據的基礎護理”到位的有力保證。通過表1,2顯示，護士長兩方面的成績均好于護士，說明護士長自身水平是高于護士的。這是由護士長自身情況，崗位的要求決定的。護士長普遍學歷高于護士，而且要作科室的帶頭人，只有自身的素質及業務能力高于護士，才能管理好護士、做好各項工作。護士長考核成績雖然較好，但要更加注重在此基礎上的業務能力的持續提高。轉
病房接到接診室人院通知后病床單元的準備，其內容主要是從四個護理級別方面如何進行準備，要求護理人員主要通過記憶來掌握其內容，從表1看，護士長成績2次無統計學意義，說明護士長成績已經處于較高分數，因此要做到大幅度的提高很不容易，但是我們通過成績具體分析，確實也存在個別護士長自身的重視程度不夠的因素。護理水平的提高與每位護士長的業務管理是緊密相連的。護士長只有持續不斷的學習，提高自己，才會不落后于護士，才能影響和帶動身邊的護士(2)，因此我們在培訓中及平時管理中應更加注重護士長自身的管理，不能滿足于現狀。只有不斷的學習，才能保持永不落后，才能保證各項任務的實施。病房護士第一時間接待病人，主要考察護理人員在通過記憶掌握內容的基礎上，如何與臨床實際結合，考察處理事情的應變能力。從表2看出，護士長成績均高于護士，有統計學意義，且自身2次比較也有統計學意義，說明護士長在臨床實踐中，善于思考，有敏銳的觀察能力，應對能力強。在2次培訓后，能夠更深一步的理解領會，再應用于實踐。
注重臨床護士工作中應變能力的培訓，有利于基礎護理更好的應用于臨床實際。從表1成績顯示，護士2次成績比較有統計學意義，說明通過培訓，護士認知程度普遍提高，能夠重視規范化基礎護理培訓。尤其是在理論方面強化記憶，取得了顯著的效果。表2的成績顯示，護士2次成績比較無統計學意義，說明護士雖然重視此項工作的實施，但是由于自身理論聯系實際的能力，臨床處理事情的應變能力不強，導致對培訓內容的理解程度欠缺，考核成績與第1次比較沒有提高。例如我們在檢查中曾發現，在接到一個一級護理的病人入院時，按照當時情況，首先要處理好病人當時的應急狀況或詢問病人有何不適癥狀，然后再按照規范化的護理流程進行相關的環境介紹，護理查體等。但是，護士往往容易忽略病人主訴而一味的注重完成為病人做規范化培訓中的內容介紹。
護理是一門學科，是一項腦力兼體力的工作，不是簡單的打針、發藥，要重視它，在培訓過程中我們要做到善于總結，重點突出，強調要從每一位護士的每一件事做起，注重培養獨立思考、理論聯系實際的能力。護士長是一線的管理者，應注意在平常工作中加強護士這方面的培養，注意發現臨床護士在處理事情時出現的問題，隨時予以指導，這樣才能使護士的理論聯系實際的能力不斷提高，使規范化的基礎護理真正落實在病人身上，體現以人為本的精神。受傳統觀念的影響，臨床護理工作處于從屬地位，護理人員在某些可以做出專業獨立行為的情況下，放棄自己的專業權利，未意識到自我的能力和專業的自[[3]。我們制定的以分級護理為依據的規范化的基礎護理內容，希望能夠體現護理學科的特點，體現護理學科的獨立性。規范化的基礎護理培訓內容，在臨床工作實際中都在做，我們只是加以整理，使其更加規范，更加有條理。但通過2次檢查，我們也發現，我們所制定的內容在某些方面仍然較為復雜，耗費較多的護理人力、時間等，還需要與臨床的護理實踐進行不斷的磨合，以更好的適應臨床需要，量化護理服務內容。我們也希望能夠不斷反饋信息，以期用最小的勞動強度，最少的服務時間[4-5]，到最佳的護理，規范服務行為，提高患者滿意度。
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分級護理是指根據患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護理。我國的分級護理制度由護理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。分級護理制度為我國護理事業的發展做出了很大的貢獻，但隨著現代護理理論的發展，以往分級護理制度的內容顯得相對陳舊、滯后，如：醫師下達的分級護理醫囑缺乏嚴謹性；分級護理要求缺乏可行性Ⅲ；收費標準與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護士決定分級護理的級別；制定切實可行的護理規范；借鑒國外的護理模式，制定新的分級護理方法，如建立因素型兒科患者分類系統等。針對目前存在的患者護理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護理模式，并結合我國的具體國情，由醫生和護士共同制定護理級別。并在一所三甲醫院的4個病區進行了可行性研究，現報告如下。
一、對象與方法
1.1研究對象
以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫院神經外科、肝膽外科、神經內科、呼吸內科4個病區住院的普通成年患者223例，其中手術科室2個113例，非手術科室2個110例，不包括加強護理病房（ICU）的患者。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統計學意義。
1.2研究方法
試驗組：借鑒日本的分級護理模式，將護理分為病情觀察和生活護理兩部分?；颊呷朐簳r，醫生根據患者的病情下達觀察級別的醫囑，決定觀察的次數：一級觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時，責任護士通過Barthel指數評定量表對患者進行生活自理能力（ADL）評分。該量表是目前臨床應用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內容，總分為100分。得分越高，獨立性越強，依賴性越tJ,.t?。
總分60—100分為ADL一級。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責任護士根據ADL的分級下達護囑，將醫囑的病情觀察級別和護囑的ADL分級相結合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護理級別，指導護士對患者進行相應的護理。患者住院后2—3d，責任護士再一次對患者進行ADL評分，如評分有變化，則以后一次評分為準并調整相應的護理措施。
對照組：按傳統的護理分級模式，醫生下達分級護理醫囑，護士執行。責任護士也對患者進行ADL評分，患者住院后2-3d，再一次對患者進行ADL評分，均不按ADL下護囑。
兩組患者均在住院后2-3d測24h內的直接護理時間，同時測定患者的直接護理項目與頻次，觀察員用秒表計時并記錄護理時間，計時從護士進入病室開始與患者交流時起，到完成直接護理操作離開患者時止。每個觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內的直接護理時間。住院后1個星期，責任護士根據《基礎護理評價標準》對患者進行評分。并指導患者或家屬填寫《患者對護理工作滿意度調查表>并收回。
1.3觀察員和責任護士的選拔與分工
觀察員lO名，負責觀察、記錄護士為患者提供直接護理所需的時間。選拔畢業實習近1年的護生，經培訓和考核，熟悉并理解”直接護理項目和時間觀測表“的全部內容，并在培訓中能夠準確觀察記錄者為觀察員。責任護士4名，均為工作5年以上、護師以上職稱，能夠理解并熟練地運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，能準確地給予護囑并指導護士對患者進行護理，掌握測評工具的各項評分標準，理解并熟悉研究設計和方法，負責對觀察員的培訓考核，評定患者的ADL，指導護士對試驗組的患者進行護理，對患者的基礎護理進行評分，指導患者填寫滿意度調查表，以及在觀察測算工作中進行質量監督和指導。
1.4評價方法
選擇患者對護理工作的滿意度、直接護理時間、基礎護理質量做為衡量護理質量的標準。以《基礎護理評價標準）<患者對護理工作滿意度調查表》《直接護理項目和時間》為測評工具。其中，‘基礎護理評價標準》采用《醫院臨床護理質量安全評審指南》中的標準，共有11項，滿分50分?！痘颊邔ψo理工作滿意度調查表》采用對我國臺灣大學醫院住院患者對護理服務滿意度調查表修訂的問卷調查表，包括20個條目，分為人院介紹、健康評價、責任心、服務態度、圍手術指導及總體評價7個維度，問卷總體的內部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設計《直接護理項目和時間》，根據馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動、給藥等共l0項內容。根據臨床實際，依照直接護理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場方能進行的操作，將這10項基本護理需求所涉及的直接護理操作項目一一列出，設計出直接護理項目表，并由臨床護理專家進行評價修改。
1.5統計學方法
所得的數據，采用SPsS13.O統計包進行統計分析，統計方法為t檢驗和X2檢驗。
二、結果
兩組組間和組內護理得分、直接護理時間和滿意度的比較。
兩組相同護理級別之間直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義；對照組不同護理級別之間滿意度、基礎護理評分差異無統計學意義，一級護理不同ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義；試驗組不同病情觀察級別之間的滿意度、直接護理時間差異有統計學意義；一級病情觀察，不同ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義。兩組相同的病情觀察級別，不同的ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分比較差異有統計學意義。
三、討論
3.1現行分級護理制度的缺陷
對照組不同護理級別之間的基礎護理得分和滿意度無差異；對照組一級護理的不同ADL患者，直接護理時間、基礎護理得分均無差異，說明現行分級護理級別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護士相應的護理。
醫囑護理級別和ADL分級的護理效果之間比較差異有統計學意義，與本研究觀點相同。在臨床中很多醫生把生活自理能力差的患者，都下一級護理醫囑，實際上這部分患者只需要提供生活護理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級護理與病情不相符。增加了護士的工作量，導致護理質量的下降。醫生按疾病診斷，從醫療的角度提出護理級別，與護理專業要求護士所做到的護理服務不相適應，使現行的分級護理級別不能反映患者的病情和生活自理能力。
3.2醫護共同制定分級護理級別能體現患者的病情和生活自理能力
把病情觀察和生活護理分開，由醫生決定病情觀察頻數，護士根據ADL評分結果決定生活護理級別，從而解決了分級護理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。
楊潔也建議借鑒日本的護理模式將病情觀察和生活護理分開。試驗組不同病情觀察級別之間，以及一級病情觀察、不同ADL之間的直接護理時間和滿意度差異均有統計學意義，說明醫護共同制定的分級護理級別能反映患者的病情，體現了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護理時間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護士給予的直接護理時間越長，和患者相處的時間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義，說明醫護共同制定的分級護理級別能增加患者的直接護理時間，提高患者對護理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護士的時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護士更多的照顧。由醫生決定病情觀察級別也很合理。因為醫生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個過程對患者的情況都非常了解，對術中情況及潛在的病情變化等要比護士了解得多。責任護士運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，并下達生活護理的護囑，能夠促使護士從過去的被動服務轉變為主動服務、個性化服務，同時能夠激勵護士不斷地學習，提高專業素質，規范護理服務行為，提高患者對護理服務的滿意度。
護士應該參與分級護理決策，且參與方式是醫護合作，這不僅能發揮護士工作的自主性和獨立性，增強職業責任感和自豪感。而且能促進護理專業自主性的發展。對于該由什么職稱的護士來下護囑，**建議，護囑應由中級職稱以上的護士通過護理程序來確定、實施并評價。以避免護囑所存在的缺陷。
綜上所述，醫護共同制定的分級護理級別符合患者病情和生活自理能力的實際情況，能反映患者的需求，同時還能體現護士的專業特征和價值，也為臨床分級護理改革提供了一個可行的方案。
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選取我院從事內科護理及外科護理的護理人員120名，均為女性，年齡23～45歲，平均（34.6±0.4）歲；護齡1～15年，平均（6.7±0.3）年；本科21名，大專43名，中專56名。
1.2調查方法
對選取的120名護理工作人員發放我院自制的護理技術操作認知情況調查問卷，問卷內容包括調查人員的一般情況、對護理技術服務理念的認識情況及對加強崗位培訓以提升護理操作技能的意見。保證全部問卷統一回收整理。
2結果
2.1護理人員對護理技術服務理念的認知情況
對護理人員對護理技術服務理念的認知情況：患者能得到恰當的護理服務技術操作者69名（57.5%），能夠準確執行醫囑者48名（40.0%），認為患者情況并非完全按照護理技術操作者65名（54.2%），嚴格按照護理操作流程進行者56名（46.7%），認為護理服務技術應以患者為護理主體內容者97名（80.8%），認為完成護理任務為護理工作重點者20名（16.7%）。
2.2對加強崗位培訓以提升護理操作技能的意見
護理人員認為護理操作學習應在臨床進行者103名（85.8%），認為護理操作考核應在臨床進行者109名（90.8%），認為在實施護理技術之前需進行評估者100名（83.3%），認為護理全程應貫穿患者整個治療過程者102名（85.0%）。
3討論
3.1更新護理技術服務理念
我院調查結果顯示，護理人員對護理技術服務理念的認知情況較差，需采取有效措施更新護理技術的服務理念：①護理人員應在實施護理技術操作時嚴格遵循醫囑進行，并結合患者的實際情況，使其得到恰當的護理服務；②護理管理者需對護理人員加強先進的護理服務技術理念進行教育，使其樹立正確的價值觀，充分發揮護理技術服務的作用；③護理人員應在護理工作中強調護理原則、護理操作步驟，同時注意加強自身服務知識及技術水平，以提升護理人員解決問題的實際能力；④在操作過程中，護理人員應主動發現、評估護理技術實施的主客觀條件，以提供最佳的護理技術。
我院共有403張床位，護理人員189名，均為女性，年齡22～45歲，平均（28±7）歲；共有7名副主任護師，55名主管護師，71名護師，56名護士；5年以內工齡有50名，6～10年工齡有61名，10年以上工齡有78名；本科66名，大專72名，中專51名。此外，選取我院240例患者作為研究對象，其中男189例，女51例，年齡20～56歲。
1.2方法
1.2.1層級管理建設
選取我院組織能力強且臨床經驗豐富的10名護士長組成護士層級管理組織，主要負責全院護理人員培訓及其內容的制訂，要求嚴格按照管理規范對護士進行分層培訓、選拔及考核。
1.2.2層級制訂
以能力水平為基礎，按照護士的學歷、工作經驗、技術水準及個人素質為依據進行分層級上崗，組織架構為護士長下分3個等級，分別為組長、高級責任護士、初級責任護士，制訂每個層級的崗位職責和工作內容，完善工作流程，以促進護理質量的提升。
1.2.3層級職責
整體的護理管理、協調及監督工作由護士長負責，組長負責協助并帶領高級、初級責任護士完成查房、會診以及日常護理操作等工作，并對難度大的工作給予指導。高級責任護士是從患者入院后的各個環節進行跟進，包括護理方案的制訂、實施等，并對初級責任護士工作進行監督。初級責任護士完成所有患者入院后的護理實施工作。
1.2.4層級培訓和考核
護士長根據各科室情況制訂科室各層級的培訓方案及考核方案，并按照方案進行培訓及考核工作的落實，考核結果存檔放置在護士的檔案中。
1.2.5層級權限及待遇
以“責權統一”為原則，將護士的層級、職稱和工作及獎金相結合，對護士管理患者的數量和護理質量以及患者滿意度進行評定，發放績效工資。按照層級、崗位性質、護理難度、護理風險程度以及整體質量進行分配。
1.2.6排班模式
根據護理難度及要求等，對護理高峰段、薄弱段及夜班增加人力，以降低換班次數，避免差錯事故發生。
1.3觀察指標
應用自行設計的護理質量標準，對應用護士分層級管理前后的護理工作質量以及患者的滿意度進行比較。護理工作質量包括護士的整體護理能力、病室管理能力、基礎護理能力、護理文件管理以及差錯缺陷護理次數。
1.4統計學分析
本組數據應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1護理工作質量對比
實施護士分層級管理模式后護士的工作質量較實施前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2患者滿意度對比
對240例患者進行滿意度調查，實施分層級管理前，有215例患者對護理滿意，滿意度89.6%，實施后全部患者均滿意，滿意度達100.0%，實施前后患者滿意程度明顯提高（P＜0.05）。
1臨床資料
本組57例，男38例，女19例，年齡4／12歲~73歲，學齡前兒童34例，住院5d~13d，平均8d，全部治愈出院，無一例出現并發癥或轉為慢性菌痢。
2護理
2．1一般護理
2．1．1健康教育［1］向患者及家屬講解注意環境衛生和飲食衛生的意義，防蠅滅蠅，不吃生冷蔬菜，不吃不潔瓜果，不吃腐敗、變質食物，不吃未處理的剩飯，不飲生水及未消毒處理的牛奶；個人要養成良好的衛生習慣，飯前便后用流水肥皂洗手，交待陪人應與患者分開用餐，住院期間禁止外出活動。
2．1．2休息患者居住的病室應有紗窗、紗門等防蠅設備，室內保持安靜、涼爽，利于患者休息。典型菌痢發作的患者有發熱等中毒癥狀，排便頻繁，疲憊無力；重者出現脫水，酸中毒等；均需絕對臥床休息，避免患者用力。中毒癥狀，病情緩解后可下床活動，逐步增加活動量。
2．1．3飲食菌痢發作開始時，頻繁腹瀉伴有嘔吐的患者需暫禁飲食，由靜脈補充水分和熱量。嘔吐停止后即可給予果汁水、淡糖茶水等飲料，但不能用冷飲以免加劇胃腸蠕動。大便次數減少，黏液血便改善后，可增加含脂肪量少的流質飲食，如米湯、藕粉、稀釋的脫脂奶或酸奶等，需避免食用有刺激性的食物及調料，并采用少量多餐法。至恢復期飲食量逐漸增加。給予流質、半流質，如米粥、豆漿、面條、餅干、蛋糕等，輔以少渣菜。如患者已能適應上述飲食，則轉為高蛋白普通飲食。
2．1．4口腔護理菌痢發作期因口腔不潔而發生口腔炎或中耳炎等并發癥。每日常規給予生理鹽水或朵貝爾試液口腔護理2次，每餐前后用溫開水漱口?？诖礁闪颜咄渴炗汀?/p>
2.1．5皮膚護理嬰幼兒患者在大小便后及時更換尿布，用溫水擦洗臀部，保持局部皮膚清潔干燥。大便次數頻繁或大便失禁的病人，周圍可涂以凡士林，以防周圍糜爛。
2.1．6大便標本的采集常規檢查的標本應在便后立即采集送檢，最遲不超過3h，以免細胞成分破壞。標本應取膿血部分，便于觀察病理成分。培養細菌的標本，則以黏液微帶血的部分陽性率最高，其次為膿血部分，并盡快送檢驗室培養。
2．1．7消毒隔離按腸道傳染病隔離。隔離患者至癥狀完全消失，大便外觀正常，鏡檢每高倍視野白細胞不超過3個，停藥后大便連續培養2次~3次(每日或隔日送培養一次)陰性為止。病人的大便一般用1／5糞量的干漂白粉，攪拌均勻后放置1h~2h方可倒入廁所下水道；病人用過的餐具、被大便污染的衣物應隨時消毒，可采用煮沸法或“84”消毒液、漂白粉等含氯消毒液浸泡、清洗。
2．2對癥護理
2．2．1腹痛、腹瀉及里急后重腹瀉本身雖給患者造成痛苦，但同時有利于炎癥分泌物及痢疾桿菌排出體外。已經證實在病原菌未被控制的情況下，對急性發作期的病人給予作用較強的止瀉劑能導致中毒癥狀加重及病程延長，相反給予瀉藥之后反能使大便次數減少，里急后重減輕，因而對癥處理要因勢利導。對腹部絞痛及里急后重嚴重者，可采取腹部保暖及禁食冷飲來緩和患者過度的胃腸痙攣，也可遵醫囑用6542、阿托品或適量鎮靜劑，必要時用2％鹽水清潔灌腸，液體溫度在38℃以下。
2．2．2高熱高熱是急性典型菌痢常見的臨床癥狀，而且有時高熱本身是大腦受損的一個表現，因此出現高熱時應及時處理。應在嚴密觀察下，以采用物理降溫為宜?？深^部冷敷和全身溫水或溫水酒精擦浴，擦浴的水或酒精溫度以接近患者的體溫為宜，酒精的濃度為30%~50％。勿用涼水或涼酒精，以免使患者產生冷覺，使血管收縮，散熱減少，還可給予低溫鹽水灌腸降溫。遵醫囑謹慎給予藥物降溫，以免引起大汗虛脫，給病人帶來不良影響。用藥后密切觀察出汗情況及生命體征的變化，每2h測量1次。
2．2．3驚厥高熱是常見的誘因。驚厥發作時，應有專人守護，及時清除呼吸道分泌物，并給予面罩吸氧。為防止舌咬傷可用紗布包裹壓舌板墊于上下齒間，不必用金屬開口器以免顧此失彼損傷病人的牙齒。遵醫囑給予水合氯醛灌腸，安定或異戊巴比妥鈉靜脈注射。根據病人具體情況酌情給予20％甘露醇，1g/kg~2g/kg，必要時每6h~8h重復給藥。
產婦臨產時會產生一些心理上的變化，而臨產時產婦的心理狀態及正確護理對產婦順利分娩，產后母體恢復及母乳喂養都會有一定的影響。分娩雖然是生理現象，但對于產婦卻是一種持久而強烈的應激源。分娩應激即可產生生理上的應激，同時也可以產生精神心理上的應激。產婦精神心理因素能夠影響機體內部的平衡、適應力和健康。本文就初產婦臨產時的心理狀態及相應的護理措施作一簡要的分析概述。
1 心理狀態分析
1.1 待產期
1.1.1 恐懼心理 自懷孕到分娩這段時間里，她們經常從同事、同學、親朋好友及書本等處接受到有關妊娠、分娩的信息，而這些人往往將個人的經歷加以渲染、夸大，對分娩這一必然過程產生一種無法抗拒的恐懼感，常常感到害怕、恐懼和緊張，加之對醫院環境不熟悉，更加重了這種感覺。部分年齡較大者認為自己年齡偏大會難產，而一些高危孕婦(巨大兒、骨盆畸形等)需手術結束分娩者，因為對手術不了解，懼怕麻藥會對胎兒及個人產生不良影響，另有部分初產婦因對胎兒性別的企盼(多見于獨生子或純女戶家庭)以及懼怕胎兒畸形等，導致初產婦產生緊張、恐懼心理[1]。
1.1.2 焦慮心理 產婦入院后都希望盡快分娩，早日出院，但因個體差異，胎位、胎兒大小、精神緊張等諸多因素的影響，有相當一部分初產婦到預產期時無臨產征象，就會認為到期不分娩是一種異常現象，從而產生一些不必要的心理負擔，如擔心胎兒是否有問題，自己分娩是否會不正常等。還有部分經濟困難者，害怕不及時分娩會增加經濟負擔，因而產生緊張、焦慮、不安等復雜心理。
1.2 臨產期
1.2.1 煩躁心理 初產婦臨產時由于劇烈陣痛，加之疼痛卻有增無減，會覺得這段時間漫長無邊。尤其是進入待產室后，身邊無家人陪伴護理論文護理論文，產婦易出現煩躁不安的心理，常常表現為大喊大叫、哭鬧，不由自主的寒戰、出冷汗等，容易產生不安全感。
1.2.1 怨恨心理 臨產時的劇烈疼痛，會讓產婦難以忍受，將這種疼痛怪罪于腹中的胎兒，企望能盡快處理掉胎兒或期望醫護人員或家屬能采取有效措施制止或緩解這種疼痛，而這種愿望一旦無法實現，就會認為家人及醫護人員對她痛苦置之不理，而產生怨恨心理論文下載小論文。
1.3 分娩期
1.3.1 害羞心理 分娩期因產婦此時宮口已開全，疼痛感稍有緩解，但是因抬頭下降，墜脹感明顯，產生便意，此時需要用腹壓和肛提肌的力量，但是產婦往往因為懼怕大便(害羞)而不敢用全力，導致產程延長。
1.3.2 無助心理 第一產程較長時間的疼痛，會使產婦消耗很大的體力，到第二產程時，助產人員要求產婦配合盡可能地向下屏氣，而體能不足而出現疲乏無力，不能很好地配合，有時受到助產人員的呵斥或責備等，產婦往往會有筋疲力盡的感覺，產生孤獨無助的心理。
2 護理措施
2.1 待產期 首先對新入院產婦，護士要熱情接待，態度要和藹，用通俗易懂的語言介紹周圍環境、病室的設施及住院的各項制度，減輕或消除其緊張情緒。其次向患者講解分娩的一些知識及注意事項，使產婦對分娩這一生理過程有一正確的認識。讓產婦及家屬適當了解一些治療方案及護理措施，在進行護理操作前向患者耐心細致的說明，使產婦有所了解，主動配合，在進行操作時做到輕、細、穩。在進行交談時，要使用文雅和氣、通俗易懂的語言，態度要親切、和藹，使患者對你產生信任，使其精神、情緒都得以放松，保持平靜的心理狀態，從而平靜地過渡到臨產期。
2.2 臨產期 臨產后患者常常有較強的不適感和疼痛感，甚至有些體質較差或痛覺敏感者更是覺得難以忍受，因而心情煩躁，大喊大叫，并產生恐懼、孤獨感，甚至怨恨情緒。在此期首先護士要有強烈的同情心，不能對患者的哭鬧、喊叫等行為責罵或者是熟視無睹，漠然置之，應針對其恐懼心理進行安慰及心理開導，消除其恐懼心理。其次有意識地與患者多交流，轉移患者的注意力，同時給予一些生活上的幫助，使患者能用自身的意志克制自己的行為，對部分極度煩躁、恐懼的患者，可酌情讓家人陪伴，使患者獲得一種安全感，必要時可使用一些鎮靜劑，幫助患者休息，同時給予安慰，體貼和鼓勵的語言和行為引導護理論文護理論文，使患者感到受到了尊重、關心和重視，以保持良好的心境，保證充沛的精力，順利分娩。
2.3 分娩期 分娩期因宮口已開全，疼痛感相對減弱，而下墜感和憋脹感增加，并伴有便意，此時護士應耐心安慰，告知有便意是正?，F象，不必緊張，也不必要害羞，在應該用力時大膽地向下屏氣，并告知胎兒在產道時間過長的危害性，講解分娩時的呼吸技術和軀體放松技術，并詢問是否口干，是否需要喝水等，盡可能滿足產婦的正當要求，在宮縮間歇期可告訴產婦全身放松休息，適當地應用表揚、鼓勵的語言，幫助初產婦解除畏懼、害羞、無助心理，使其放松心情，配合助產人員安全分娩。
3 小結
實施針對性的護理措施可以減輕產婦的各種心理反應程度。在整個產程中要熱情接待孕婦，關心孕婦，做好孕產婦正常分娩知識的宣傳，講解影響分娩的各種因素，充分了解孕婦各方面的情況，多安慰、多鼓勵，消除其陌生、恐懼、不安全感，從而減少產后出血，縮短產程，降低孕產婦及圍產兒死亡率，保證母嬰平安。
【參考文獻】
［關鍵詞］激勵護理；干預;自然分娩
ClinicStudyforEncouragingNursingApplicationinChildbirth
Abstract：ObjectiveToexploreencouragingnursingfunctionaffectiontonaturalchildbirth.Methods380casesofpatientsaredividedinto200casesasencouraginggroupand180casesascomparisongroupatrandom.Theencouragingnursinggroupisnormallytreatedandalsohandledwithencouragingnursingmeasurementinterference;Thecomparisongroupisnormallytreatedsoastocalculatetwogroupsinchildbirthrateandchildbirthoperationrateforcomparison.ResultsTheencouraginggrouphasnaturalchildbirthrateof80.0%andchildbirthoperationrateof20.0%;comparisongroupwithnaturalchildbirthrateof61.1%andchildbirthoperationof38.9%.Twogroups''''comparisonofχ2=16.43,P<0.01withcleardifference.ConclusionEncouragingnursingcanreducechildbirthoperationsoastoimprovenationalchildbirthratehealthily.
Keywords:Encouraging；NursingInterference；NaturalChildbirth
分娩是一個正常、特殊的生理過程，是圍產保健工作中極其重要的環節。近年來，我國剖宮產率有急驟上升的趨勢。目前我國大部分城市醫院剖宮產率為40%左右，少數已超過60%［1］，但剖宮產并非正常狀態下解決分娩的一種方法，而且對婦女存在一定的損傷，具有一定的危險性，因此，如何處理好分娩過程，直接影響到能否降低剖宮產率和產科并發癥，從而提高圍產醫學質量。為了保護和促進自然分娩，降低剖宮產率，提高產科質量，我們應用激勵護理對自然分娩進行干預，收到滿意效果，現報道如下。
1對象與方法
1.1對象及分組
研究對象共380例，均系我院2003年6月至2005年8月在我院分娩的自然臨產，單胎頭位，孕周在37周~42周，骨盆外測量正常，無妊娠合并癥及并發癥，有條件進行陰道分娩的初產婦。隨機分為激勵護理組200例，對照組180例，兩組產婦的身高、體重、妊周、胎位、文化程度、產前教育等一般情況差異無顯著性，具可比性。
1.2方法
1.2.1激勵組
心理護理：首先是針對產婦的生理和心理特征，如焦慮和恐懼，進行衛生宣教和情感支持，在此基礎上，給產婦制定具體結束分娩的時限。衛生宣教：產婦入院待產時，通過詳細的病史詢問和體格檢查，對產婦的生理及心理狀況做出評估，而后針對產婦特定的生理及心理狀態進行有效的宣教、指導及情感支持。解釋分娩的過程，宮縮陣痛的性質及心理因素對分娩過程消極與積極的影響，使產婦能正確認識分娩過程，正確對待分娩的陣痛。隨著產程進展，對頻繁宮縮引起的陣痛，我們采取一邊撫摩著腹部，一邊以隨意交談的方式來分散產婦對陣痛的注意力，用身體語言表達，應不讓產婦感覺到冷漠與生硬，更要避免用歧義的字眼引起產婦及家屬的誤解，利用宮縮間隙鼓勵進食或親自喂食，保證能量的供給與充分休息，有利于保持體力，并指導產婦正確屏氣用力。做到年青助產士陪產像親姐妹一樣熱心，老助產士陪產像母親一樣關懷，讓產婦有親切感、信任感和安全感，加速產程進展。分娩時限的確定：專人守護在產婦旁，在有效的宣教、指導和積極的情感支持的基礎上，產力、產道、胎兒三個因素互為協調，宮口開大2cm時，為產婦確定分娩時限為總產程4h。產婦宮口開全后，經過觀察無胎心音及胎位異常，僅表現產力欠佳，不能正確屏氣、用力時，鼓勵產婦集中精力正確用力，為產婦確定在40min內結束分娩。
1.2.2對照組
讓產婦順其自然分娩的傳統待產方法。
1.3統計學處理
結果采用χ2檢驗。
2結果
兩組分娩方式比較（見表1）激勵組自然分娩率為80.0%，剖宮率為20.0%；對照組自然分娩率為61.1%，剖宮產率為38.9%。兩組比較，χ2=16.43，P<0.01,差異有非常顯著性。表1兩組產婦自然分娩、剖宮產結果比較（略）注：*與對照組比較，χ2值為16.43，P<0.01。
3討論
分娩是一個生理過程，絕大多數的分娩是一個正常、自然、健康的過程，但隨著產科生物醫學模式的發展和人們認識上的誤區，分娩服務越來越醫療化，將產婦當作患者，采用多種醫療措施來干預分娩過程，醫療干預的增加，使剖宮產率逐年上升，20世紀50年代為1%～2%，80年代上升至22%，而90年代許多醫院已達到40%，個別醫院甚至超過60%［2］。隨著剖宮產率的升高，術后病率、圍生病率、病死率也在升高［3］。造成剖宮產的因素是多方面的，因為分娩除了與產婦的產力、產道、胎兒等生理因素有關外，還與精神、心理等方面的因素有關，精神、心理因素對分娩起重要作用，焦慮、恐懼和疼痛引起的心理應激對母兒均不利。產婦因焦慮、恐懼而產生一種緊張的心理狀態，而緊張會對分娩時的肌肉活動產生拮抗作用；緊張、焦慮、恐懼還使體內的促腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等激素升高，可導致受孕子宮收縮乏力、發生滯產。孕婦因疼痛過度緊張，導致過度換氣，造成呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，影響胎盤供養；或由于氧攝入量不足，大喊大叫，體力消耗過度，導致代謝性酸中毒，致胎兒宮內缺氧，發生胎兒窘迫［4］。這些原因常常是導致剖宮產的重要因素。隨著行為醫學的誕生和發展及其對護理學科的滲透與促進，向護理學科提出了新的問題和新的要求，護理模式已由原來的基礎護理、?？谱o理、責任護理、心理護理邁向今天提出的激勵護理，賦予了現代護理較強的時代特征。激勵護理是激發鼓勵，激發人的動機，使其具有內在的動力，朝向所期望的目標前進的心理活動。通過激勵，使機體始終處于高度興奮狀態。我們應用激勵護理，待產婦宮口開全后，根據產婦的生理狀態，確定合適的結束分娩的時限，以激勵產婦，發現能顯著興奮產婦的大腦皮層，在產床上一邊用力，一邊看時間，使產婦注意力高度集中，主觀上感到疼痛減輕，從而達到提高痛閾的目的，使產婦產力倍增，能在預定的時間內結束分娩。本結果顯示：激勵組自然分娩率為80.0%，剖宮產率為20.0%，而對照組自然分娩率為61.1%，剖宮產率為38.9%，兩組比較，P<0.01，差別有非常顯著性，可見，激勵護理能有效地促進自然分娩，降低剖宮產率。至于激勵護理促進自然分娩的生理機制，我們認為可能與下丘腦垂體神經內分泌系統有關。有研究表明大腦皮層的廣泛興奮不僅能增加腎上腺皮質激素、甲狀腺激素的分泌，升高血糖，增強機體應激能力，同時能促進內源性垂體后葉催產素的脈沖釋放，增加子宮平滑肌細胞內鉀離子濃度，增強興奮收縮藕聯，增強產力；而且用科學方式指導產婦，用熱情的心理支持產婦，讓產婦了解分娩這一自然生理現象每一個階段的情況，激勵和表揚產婦所取得的良好進展，讓產婦對自然分娩充滿自信心，提高產婦在分娩中的耐痛閾，從而提高產婦陰道自然分娩率。隨著人們生活水平的提高，廣大人民群眾對醫療保健的服務水平提出了更高要求，醫學服務模式已從以病為本、以經驗為指導的模式轉變為以人為本，以循征醫學為指導的模式，這是社會經濟及科學文化水平提高的必然結果［5］。因此，沿襲多年的傳統分娩方式也被打破，激勵護理使產婦享受了人性化的高質量服務，有利于保護和促進自然分娩，降低剖宮產率，保障母嬰近、遠期的安全與健康，促進圍產期母嬰安全，從而提高了產科質量，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
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［2］揚麗達，李益富，張剛，等.不同分娩方式對孕產婦心理影響［J］.中國心理衛生雜志，1997，11（5）：298.
