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【關鍵詞】農村醫療衛生;公共財政;政策建議
農村醫療衛生保障體系的建設,是我國全民醫療衛生體系建設的重要組成部分,也是建設社會主義新農村不可或缺的內容。發改委在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫療衛生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監督管理,創新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫療衛生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫療衛生服務。農村醫療衛生服務具有較典型的公共產品特征,正是一個存在市場失靈的領域,此時,僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農村醫療衛生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農村醫療衛生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農村醫療衛生領域更公平、更有效率地發揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農村醫療衛生保障的理論基礎
市場經濟環境下,常常存在公共產品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發點是“市場失靈”的現實,其理論核心是“公共產品”理論,其關鍵是正確處理政府與市場的關系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領域,政府不必介入,而市場機制不能正常發揮作用的范圍和領域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調控和其他所有的政策和制度安排等無形產品都看作是政府部門提供、生產的“公共產品”,那么“市場失靈”和“公共產品”理論實質上是從不同角度來說明同一問題的。衛生領域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領域。主要表現在衛生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛生服務的外部性。許多衛生服務屬于公共產品或準公共產品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛生領域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權,是公共財政實現資源配置、收入分配和經濟穩定職能的要求。
二、公共財政支持農村醫療衛生保障存在的主要問題
伴隨著經濟體制的轉型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛生體制也由計劃經濟醫療衛生體制逐漸向市場經濟醫療衛生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫療衛生等眾多具有社會公共服務性質的行業推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛生籌資系統存在的問題,在農村醫療衛生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農村醫療衛生保障的規模分析
衛生總費用是一定時期內全社會用于醫療衛生事業方面支出的總和,反映了一個國家醫療衛生的總體水平,由政府預算衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出構成。這三者間構成比例的不斷變化反映了各方在醫療衛生支出方面責任分攤的變化。而衛生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛生領域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛生總費用的構成變化。從表1中可以看出,體制轉型以來,我國衛生總費用支出數量急劇增長,衛生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛生組織的基本要求,而發達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發達國家相比,我國衛生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛生總費用的構成看,不難發現,政府的衛生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉型以來,衛生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛生支出比例基本是逐年下降,個人的衛生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛生支出責任在減少,而個人的衛生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經濟的發展和人們生活水平的提高,對醫療衛生服務的需求會不斷增長,政府的衛生支出也應不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農村衛生費用構成時,發現問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農村衛生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農村衛生費用占衛生總費用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總人數70%以上的農村人口享受到的公共財政衛生支出是少之又少,絕大部分醫療衛生費用要自己承擔,加之農村收入低、醫療價格不斷上漲,農民看不起病,因病致貧、因病返貧現象的大量出現是不可避免的。
(二)財政支持農村醫療衛生保障的結構問題
1.政府間醫療衛生支出不均衡。農村醫療衛生服務包括的種類很多,如農村基本公共衛生服務、農村醫療保健服務等,依據產品的競爭性、排他性和外部性,農村醫療衛生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產品和準公共產品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產品應由高端政府負責投入,地區內、外部性弱的公共產品由低端政府負責投入。我國政府間衛生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫療衛生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛生投入差異性明顯。以2006年數據為例,國家財政衛生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉型以來,我國政府在衛生領域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛生機構,農村地區形成了以縣為主的衛生財政投入體制等衛生政策相關。這種中央財政和地方財政在農村醫療衛生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農村地區醫療衛生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫療衛生政策下,由于各省市在經濟發展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛生領域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現行衛生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經濟發展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛生經費差異比較大,以2007年為例,人均衛生經費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責衛生籌資的政策加劇了不同經濟發展水平和財政能力省市之間在衛生服務上的不公平性。2.城鄉間衛生支出不均衡。在二元經濟結構下,政府衛生投入結構在城鄉間呈現非均衡性,加劇了城鄉間衛生服務的不公平性,主要體現在衛生總費用城鄉分配不均衡以及政府衛生事業費分配的城鄉不公平。以2004年為例,58.2%的農村人口衛生支出只占衛生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮人口衛生支出卻占衛生總費用的65.1%。農村人均衛生經費只有301.6元,而城市衛生經費為1261.9元②,是農村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農村人口的醫療衛生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農村人口流向城市,占據了城市的部分衛生資源,但短期內城鄉間衛生總費用構成的非均衡性難以扭轉。這種支出結構的不合理,加劇了衛生服務獲得的不公平性。財政用于衛生的投入,更加側重于城市,城鄉間衛生資源分配很不公平。
(三)財政支持農村醫療衛生保障的效率分析
我國財政對農村醫療衛生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農村醫療衛生領域并未產生較優的效率,主要體現在:政府農村醫療衛生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農村醫療衛生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農村醫療衛生財政支出資金的不足與浪費并存,農村衛生發展重硬件建設、輕軟件建設;重房屋設備的更新、輕人才的培養和管理;重一次性投入、輕經常性維護,使農村稀缺的衛生資源不能發揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區的鄉鎮衛生院,由于技術、服務和管理上已經越來越不適應農村衛生服務需求的變化,不適應農村醫療市場的激烈競爭,服務質量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經嚴重影響了農村衛生發展和農民健康目標的實現。
三、公共財政支持農村醫療衛生保障的政策建議
(一)增加對農村醫療衛生費用的公共財政支持
要實現“人人享有初級衛生保健”的發展目標,要求醫療衛生事業的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發達農村地區的低收入人群的公共醫療衛生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農村公療衛生支出的比例,增加公共醫療衛生支出規模是十分必要的。
根據公共財政原則,基本公共衛生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區的影響,把所有的外部性都內部化了,再加上地方政府稅收權力和財政收入的限制,難以支付公共衛生系統的建設,所以中央政府能夠提供最優的公共衛生支出。除此而外,對于地方政府而言,農村衛生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農村醫療衛生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫療和保防工作的正常經費。
(二)建立農村醫療衛生的專項轉移支付制度
農村醫療衛生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權、財權、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設計中,在合理配置財權之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉移支付制度,以確保經濟發展狀況不同的地區的財力與其事權大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區縣鄉財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉鎮政府的力量建設農村地區的公共衛生事業,是不現實的。因此,為了實現各地農村公共衛生服務水平均等化,要加強中央政府向農村基層政府的轉移支付力度,尤其是要建立對農村醫療衛生的專項轉移制度,通過加大農村醫療衛生專項資金,控制一般性轉移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫療衛生轉移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發達地區提供了便利,而對貧困地區來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區、困難地區和中、西部地區的農村公共衛生事業建設,每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農村居民盡早享受到一般標準的醫療衛生服務和達到最基本的生存需求。
(三)轉變公共財政對農村醫療衛生的補貼方式
長期以來,政府對農村的衛生投入主要集中在服務供給方(醫療衛生機構),衛生服務的需求方(農民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統時期農村普遍缺醫的現實情況而建立起來的。而目前,大部分農村地區缺醫少藥問題已經解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數醫療機構缺乏的偏遠地區,政府加大對醫療服務機構的資金支持外,其他地區的醫療機構盡量交給市場來調節,通過市場競爭提高服務質量、降低價格。政府轉而補貼服務需求方,支持醫療衛生保障體系建設,增強農民購買醫療和抵抗疾病風險的能力。
醫療衛生事業的和諧發展與社會和諧休戚相關，醫療衛生事業服務所有人群的生老病死，是關系人民群眾切身利益的大眾民生事業。正因為如此，醫療衛生事業在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關系，反映出社會根本制度。醫療衛生事業的和諧發展是社會和諧的縮影，是良好人際關系和社會高度發展的標志。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。
一、我國醫療衛生體制的現狀及存在的問題
1.醫保覆蓋面低
2004年的調查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮居民，79.4%的農村居民沒有任何醫療保障。這與政府的衛生經費投入不足有很大關系，我國投入的衛生經費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預算內衛生事業費和衛生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元?？梢姡覈诠残l生支出上的比例是與當前經濟發展不協調的，醫療保障的發展落后于經濟水平的發展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫療保障還有很大差距。
2.醫療衛生資源配置不合理
（1）醫療衛生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數據，第一組：城市醫院的病床數上世紀80年代平均35%現在為65%；第二組：農村鄉鎮的衛生從業人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現在更降為不到50萬人。這兩組數據表明去鄉鎮衛生醫院看病的人在減少，鄉鎮衛生院在萎縮，醫生在減少。即是說，醫療資源分配不公平，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村的衛生人才匱乏，基礎設施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農民健康狀況令人堪憂。
（2）醫療衛生資源在醫療衛生服務層級之間的配置不合理。合理的醫療資源結構應該是金字塔型，社區醫院是根基，大型醫院是塔尖。社區衛生服務提供最基本的醫療服務，小病進社區醫院，大病和疑難病癥才進大醫院。而現在的情況是：本應該承擔常見病和預防保健任務的社區醫院冷冷清清，而大醫院卻人滿為患，使得醫療資源結構呈現出倒金字塔型。這種不合理的醫療結構導致了各大醫院不斷擴大規模，爭相重復購進大型醫療設備。而社區衛生服務由于資源短缺，導致服務能力低下，從而不能適應群眾的衛生服務要求。公共資源分配不均，出現“門庭若市”與“門可羅雀”的現象。許多縣、區醫院甚至一些中小地市醫院連續幾天見不著病人，醫院的發展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現了“專業號販子”的令人匪夷所思的怪現象。
（3）醫藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫院是營利機構而非公益性機構，導致“看病貴”的最主要原因是藥費高?，F在各大醫院以藥養醫、以設備養醫的情況已經成為了普遍現象，醫院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯系。醫生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術性收費不高的情況下，以藥養醫是普遍現象。醫生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經過定價、銷售等環節到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預下，藥品已經過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現了。
二、用科學發展觀引領醫療衛生體制改革，構建和諧社會
1.充分發揮政府的主導作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發展地方經濟的同時。加大對公共醫療衛生體制的財政投入。大力購置現代化醫院所需儀器與設備。為醫務人員提供必需的現代化醫療手段。
2.面向基層，進一步完善醫療服務體系［4］。特別是農村醫療衛生基礎設施和能力建設。每年拿出專項資金，努力改善農村醫療衛生條件。提高醫療衛生服務質量。大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進大醫院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫療保障體系覆蓋城鄉居民。要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式輔助，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保險體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現基本公共服務的均等化，使廣大城鄉居民都能享受公共衛生服務，公共衛生服務主要通過政府籌資，為城鄉居民提供均等化的服務，建立健全城鄉公共衛生服務體系，為城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛生服務。從而實現“重治療”向“重預防”的轉變，堅持預防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
7.加快醫院內部管理的現代化建設，積極引進高素質人才，走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導向的工資管理機制和以成本核算為基礎的績效工資制。要在公立醫院廣泛引入現代化企業管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關鍵崗位、技術崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節省衛生資源，增加經濟效益。強化增收節支的現代化成本運行機制，既要提高醫療收入，又要降低醫療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區衛生服務
在國務院出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》中明確了城市社區衛生服務屬于公益性事業單位的性質，提出了到2010年實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的藍圖，并要求發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制。要普及社區衛生服務，要保證并維護社區衛生服務機構的公益性質。為了保證社區衛生服務的公益性，政府對社區醫院充足、正確的投入是關鍵。加大政府對社區醫院的投入，并不是說要將先進的設備，高級的房子投入給社區，而是說要加快社區醫院全科醫生的培養，加大基本醫療服務投入和預防保健的公共衛生服務投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發展社區衛生服務的責任。各級政府應建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。
2.繼續推進新型農村合作醫療
首先，在推進新型農村合作醫療制度的過程中，要確保盡可能多的農民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區農民因10元繳費而被拒之合作醫療之外的情況，國家應該在這些地區將10元的標準下調，國家則多一些補助。要使醫療衛生事業歸位于“一定福利政策的社會公益事業”，為和諧社會建設奠定牢固的國民健康基礎，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應的科學的宏觀調控機制，使醫療衛生事業能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執行救死扶傷的職責。
其次，在加大農村衛生事業經費的投入中，要確保衛生經費能確實讓農民得到使用。這樣的措施使得農民對醫療服務的可及性大大增強了，值得其他農村地區借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
3.全面推進醫藥分開
首先，要調整醫療的服務價格，尤其要注意體現醫務人員技術勞動的價值。但需要強調的是，醫療服務性收費的標準應該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區衛生服務得到較好地發展后，大醫院提高技術性收費才是可行的。如果社區醫院的服務沒得到保障，而大醫院提高的技術性收費又將會把許多人擋在醫院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調整醫療服務價格的基礎上切斷醫院收入與藥品收入之間的關系。應該把醫院的門診病房改為藥品零售企業，使之與醫院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫院內的藥房購藥，也可以在醫院外的藥房購藥。這樣使醫院內的藥房與醫院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫院藥房藥價高的情況好轉。
最后，要輔之嚴格的監管體系。針對醫生開大處方的現象，醫院配有相應的藥劑師對醫生開出的處方進行復核，對于違反規定的醫生要給予處罰。針對大醫院爭相引進大型醫療器械設備的情況，醫療監管體系應該注重進行醫學技術評估，對高、精、尖技術設施要做到統籌規劃，避免不顧需要和社會效益的只講規模求數量的錯誤做法。
4.加強醫療衛生服務，提高人民健康水平
堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，發展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。健全醫療衛生服務體系，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系建設，落實經費保障措施。實施區域衛生發展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務制度，加強農村醫療衛生人才培養。推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫院公共服務職能，加強醫德醫風建設，規范收支管理，糾正片面創收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛生監管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展。
參考文獻：
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1．2課程設置不合理課程的設置應與專業培養目標緊密聯系起來?；凇芭囵B具有一定醫學背景的衛生事業管理專門人才”的專業培養目標，我校衛生事業管理專業課程設置理應以管理類及相關學科的課程為主。但在我校目前衛生事業管理專業人才培養方案中（學制5年），醫學類及公共課程學習占2．5學年，且從教材、教學大綱、考試形式上直接套用臨床專業的醫學課程，這種課程設置折射出衛生領域盛行的“內行管理”思維。新醫改政策要求建設與發展職業化、專業化的管理隊伍，而從整個衛生事業管理專業課程結構來看，醫學課程比重高，管理學課程比重低、難成體系，成為弱化該專業學生專業知識的重要原因之一。同時，我校衛生事業管理專業基礎課程及專業課程安排不同步，在一定程度上影響了教學效果，妨礙了學生的學習熱情。
1．3實踐教學安排不合理實踐教學是串聯理論和實際的重要橋梁，是提高學生實際問題處理能力的重要途徑。我校衛生事業管理專業的臨床醫學課程教學習慣上是由我校臨床醫學院負責實施，這種教學安排著眼于將臨床理論教學與實踐教學結合在一起，然而，在實踐過程中也遇到一系列問題，如在教學管理的規范性，“知識－技能－實踐”的基本邏輯，師資遴選等方面尚存在諸多不足。
1．4畢業實習安排不合理畢業實習是專業理論知識與實踐相結合的重要手段，是專業人才培養的重要環節。我校衛生事業管理人才培養方案中畢業實習都被安排在最后一學期。但是，從近年對畢業生實習管理的情況來看，學生不重視畢業實習的問題較為嚴重。部分學生認為，只要能通過考試，修滿畢業所需學分，就可以畢業，至于畢業實習、畢業論文都不重要。教師們則認為，學生們都把精力和時間放在應聘工作、研究生或公務員考試等方面上了，很少有人認真地實習和寫畢業論文。從近年來畢業同學對待畢業論文的態度來看，可以發現畢業同學普遍對畢業論文的撰寫沒有足夠的關注。
2建議
2．1優化課程體系設計全盤考慮，整體優化，實現課程的綜合化和一體化。構建衛生事業管理專業課程體系，不僅要合理安排醫學課程和管理學課程，同時也要高度重視自然學科和人文學科在衛生事業管理專業課程體系中的地位，做到各學科內容的有機融合。就我校目前衛生事業管理專業課程設置，應以建立科學、合理的衛生事業管理專業學科體系為出發點，根據實際需要安排基礎醫學和臨床醫學課程，突出系統性要求，整合預防醫學相關課程與專業課程。針對衛生事業管理專業醫學課程的設置，有學者認為醫學類課程的課時占總課時的適宜比例為30％左右。借鑒國內部分高校的經驗和做法，我校衛生事業管理專業在制定教學計劃過程中，應將本專業的醫學類課程同臨床專業教學相分離，實行獨立教學，醫學課程安排要做到“基礎、淺顯”，在不影響教學質量的前提下，刪除冗余，降低學時數。專業課程的設置，應全面涵蓋管理學、經濟學、法學等學科內容，其中管理學的基本原理、基本觀點和主要命題需要作重點講授，進而激發學生的研究和探索精神。同時，為實現課程的動態發展和創新，課程內容應隨著政策環境等的改變而及時做出相應調整。例如隨著新醫改方案的出臺，就應適當地調整一些課程的內容。
2．2完善課程設置盡管我國衛生事業管理專業有近30余年的辦學歷史，已形成以本科教育為主，專本科、碩博士研究生等不同學歷層次的教育體系。但總體上仍處于“粗放式”發展階段。各學校辦學主體各異，培養模式不一，課程設置差異較大。國內高校衛生事業管理專業教學在“厚基礎、寬口徑”的人才培養要求下，逐漸呈現管理類課程在課程體系中的比重不斷上升的趨勢。在訪談調查中，分管學生實習教學的負責人和老師表示，我校衛生事業管理專業本科生在實習過程中普遍存在管理學知識和技能都比較薄弱的問題，亟待加強相關知識和技能的培養、訓練，應根據實際需要，適當增加管理類課程的門類及學時數。有學者建議，衛生事業管理專業應增設理工類課程，加強對自然科學、技術科學相關知識、內容的介紹，充分鍛煉文科和理工科不同的思維方式；豐富語言類課程，兼顧發展學生的母語和外語的能力；加強計算機相關應用教學，提高專業信息化水平。
2．3探索教學方式多元化課程教學是學生掌握基本理論知識與基本技能的重要手段。針對衛生事業管理專業傳統的“教師—課堂—教材”教學模式，可以通過采用專題講座、案例教學、模擬實驗等形式，以小班開展課程理論與實訓教學，為有效實現課程教學的革新做出積極探索。衛生事業管理專業的實踐教學活動在教學工作中占有重要地位。它既是對理論學習的延伸，也是對拓寬和深化原有的知識、技能。要加強專業實習基地建設，推行“導師制”，探索以問題為中心的專業實習教學手段，建立專業實習考評制度。同時，在安排衛生事業管理專業學生進行社會實踐活動時，應結合專業特點，充分利用社會資源，最大程度地提高社會實踐活動的效果。如在寒暑假期間，聯系城市或農村地區的基層醫療衛生服務機構，積極組織學生通過社會工作實踐和現場調查研究，有效鍛煉和提升專業及綜合能力。
2．4關注畢業實習目前，國內各高校衛生事業管理專業教學普遍存在實踐教學相對薄弱的問題。衛生事業管理專業對實踐性要求較高，新醫改背景下，社會對會管理，懂業務，能解決衛生管理實際問題的實用型人才需求越來越大，加強衛生事業管理專業實踐教學具有重要的現實意義。我校衛生事業管理專業本科實習安排26周。從實際來看，我校衛生事業管理專業的畢業實習離預期培養目標還有一定距離，畢業實習相關安排有待進一步完善。具體可從以下兩方面考慮：一方面，保證實習時長，為學生提高充足的時間全面、深入地了解衛生事業相關的管理工作內容；配合實習單位對學生的考察，促進學生就業。另一方面，加強畢業實習管理。強化教師畢業指導工作，建立階段性考核機制，強化畢業學生實習的自主性，提高畢業實習的效果。
我市現有在職衛生技術人員8291人，執業醫師3884人、執業助理醫師1299人、注冊護士3108人。
2、參加繼續醫學教育情況：我市自20__年底醫學教育科成立以來，使繼續醫學教育工作步入全面化、正規化、系統化的軌道，認真落實《陜西省繼續醫學教育管理實施細則》，加強學分管理，逐步使學分達標工作成為衛生專業技術人員職稱晉升、聘任、職業再注冊的必備條件。03年參加ICME管理系統的單位30家，其中包括6個直屬單位、10個縣、2個區、12個廠礦醫院，單位參加率達100﹪。參加人數6654人，參加率80﹪。
3、學歷教育：為了加快后備學科帶頭人和中青年優秀人才的培養，改善我市醫學高層次人才的學歷結構，02年～04年共培養第四軍醫大學研究生10人，市直和各縣（市、區）醫療衛生單位積極進行“兩專一本”教育，三年來共有845人取得了新的學歷證書。
4、在職教育：為了提高我市醫技人才的知識水平，一是我們采取“走出去”的學習模式，積極鼓勵大家到上級醫院進修；二是“請進來”，通過多種途徑邀請中省專家進行學術講座；三是自己組織各學科帶頭人深入基層講課；四是當年參加國家級、省級和市級組織的各類學術活動，取得相應的學分；五是當年發表的學術論文，按刊物的級別獲得學分；六是科研項目、科技獎勵項目和專利成果取得當年相應學分；七是當年出版的醫學著作，按字數授予學分；八是出國考察報告、國內專題調研報告，按字數授予當年學分；九是當年發表的醫學譯文，按字數授予學分；十是當年發表文摘、個案報道、科普文章按篇數取得相應學分；十一是由單位組織的學術報告、專題講座、技術操作示教、手術示范、開展新業務、合作研/:請記住我站域名/究項目等，可取得學分；十二是臨床病例討論會、多科室組織的案例討論會、大查房等獲得相應學分；十三是自學，自學與本學科有關的專業知識，應先定出自學計劃，經本科室領導同意后執行，寫出綜述可按字數授予學分；十四是參加衛生部指定的“好醫生”遠程教育網絡獲得國家級Ⅰ類學分。20__年我市各級醫療衛生單位邀請專家講座190余次，撰寫各類醫學文章680余篇，參加遠程網絡教育人員達6000余人，二級以上醫療衛生單位專業技術人員基本實行IC卡進行學分管理，學分達標率為85以上。
5、傳染病培訓情況：按照《陜西省衛生廳關于進一步加強在職衛生技術人員重點傳染性疾病防治知識全員培訓工作的通知》（陜衛科發〔20__〕353號）要求，市衛生局及時召開會議，研究安排培訓工作，先后培訓師資200余人，共有12441余人受到培訓，使我市在職衛生技術人員掌握了愛滋病、結核病、人禽流感和傳染性非典型肺炎等重點傳染病的防治知識和技能。
二、領導重視，提高認識，建立健全組織機構
衛生事業的改革與發展，人才是關鍵，教育是基礎，我局領導十分重視繼續醫學教育工作，充分認識到繼續醫學教育在醫療工作、醫學科研、衛生人力開發等方面的基礎性、前瞻性和戰略性的地位與作用，把它作為醫學科技工作與醫療衛生工作的切合點和切入點，作為醫學科學技術轉化為現實生產力的有效途徑和衛生事業發展的推動力，進一步提高繼續醫學教育在實施“科 教興國”和衛生事業改革與發展中的地位與重要作用的認識，增強開展繼續醫學教育工作的緊迫感和責任感。我局成立醫學教育科和繼續醫學教育委員會，主任由衛生局長擔任，副主任由主管副局長擔任，成員有醫教科長、防?？崎L、人秘科長、醫政科長、執法辦主任。由醫學教育科負責繼續醫學教育工作，不定期舉辦繼續醫學教育管理人員培訓班和座談會，把開展繼續醫學教育工作作為提高競爭實力和可持續發展的重要措施。同時讓廣大衛生技術人員認識到，參加繼續醫學教育是黨和政府對衛生技術人員的關懷和要求，也是維護人民利益，對人民健康負責的體現，繼續醫學教育是終身職業性的教育，是職業生涯的加油站。
三、制定并完善繼續醫學教育有關文件和管理辦法
為實施“科教興國”戰略，加快繼續醫學教育工作的科學化、規范化、制度化建設，制定《渭南市繼續醫學教育“十五”計劃》、《渭南市衛生局轉發陜西省衛生廳關于開展網絡遠程繼續醫學教育工作試點的通知》、《關于印發渭南市衛生系統繼續醫學教育的意見的通知》《關于進一步加強繼續醫學教育工作的通知》《關于加強繼續醫學教育工作中學分管理問題的通知》等相關文件，明確規定繼續醫學教育的組織管理，內容形式，考核評估，建立激勵與約束機制等。
繼續醫學教育要堅持內容的先進性、針對性和實用興、要給衛生技術人員提供掌握新理論、新知識、新技術的條件，“十五”規劃提出在“十五”期間要達到三個具體指標，一是全市各醫療衛生單位繼續醫學教育工作覆蓋率達到100％：二是全市各醫療衛生單位繼續醫學教育活動項目的學科專業覆蓋率達到100％；三是全市各醫療衛生單位繼續醫學教育對象獲取規定學分的達標率85％。為確保三個指標在“十五”期間順利完成，在加強領導、完善制度、規范管理、創造條件等方面均作出相應規定。
《渭南市衛生局關于加強繼續醫學教育工作中學分管理問題的通知》中明確了Ⅰ類和Ⅱ學分的內涵,對不同的繼續醫學教育學分授予制定嚴格標準.規定凡從事醫療衛生專業技術工作的人員均要參加繼續醫學教育,醫療衛生技術人員繼續醫學教育考核作為聘任、晉升技術職稱和職業注冊、再注冊的必備條件之一。
四、幾點體會
我局醫學教育科成立兩年來，全市繼續醫學教育工作取得了較好成績。
一是建立健全組織領導機構，使全市繼續醫學教育工作形成網絡化、多元化、系統化。通過大力宣傳教育，使全體專業技術人員從思想上提高了認識，行動上能夠自覺接受繼續教育培訓工作，變被動為主動學習，不斷提高專業技術水平。
二是每年至少舉辦一次繼續醫學教育管理人員培訓班，使大家相互交流，互相學習，不斷提高管理水平。
20__年11月，在渭南市金穗大廈舉辦全市繼續醫學教育管理人員培訓班，重點是啟動全市的醫學教育工作，使醫學教育工作步入正規化、系統化、全面化的軌道。
20__年5月在韓城市召開陜西省繼續醫學教育網絡管理經驗座談會。
20__年4月帶領全市繼續醫學教育管理干部赴云南省學習培訓，進一步提高了繼續管理人員的業務水平。
三是遠程網絡醫學教育工作走在全省前列。20__年度先在全市范圍內開展遠程網絡醫學教育省級試點工作，經過扎實細致的工作，在全市二級以上醫療衛生單位安裝網絡管理系統，使繼續教育工作進一步深入開展。20__年5月，在韓城市召開了陜西省繼續醫學教育遠程網絡管理經驗座談會，受到生衛生廳的表彰。
四是廣大專業技術人員通過參加繼續醫學教育，在醫院和本單位建設中逐漸顯現出喜人成績，單位整體建設不斷加強，人員業務水平不斷有新突破，特別是新技術、新方法的應用給單位帶來經濟效益上的逐年增長。同時通過學習，廣大醫務工作者更加愛崗敬業，呈現出你追我趕開展技術競賽的良好態勢，單位的凝聚力進一步增強。
五、繼續教育工作中存在的困難和問題
繼續醫學教育工作尚處于起步和發展階段，還存在一些急需解決的困難和問題：一是繼續醫學教育工作發展不平衡。一些縣、市和單位迄今尚未把繼續醫學教育工作納入總體工作規劃，擺上重要議事日程，管理措施落實不到位，繼續教育工作相對滯后；有的工作停留在表面，被動應付，遠遠不能適應和滿足衛生技術人員學習的需要。二是相關配套制度建設有待進一步完善落實。有的縣、市和單位沒有把繼續教育與衛生技術人員年度考核、職稱評聘掛鉤的要求落實到位，也未納入領導干部任期目標考核，繼續醫學教育工作失去了政策支持和制度保證。三是教育手段和教學形式還不夠靈活多樣。四是管理的規范化水平和教育質量有待進一步提高。
五、今后的工作思路
1、認清形勢，提高認識。廣大衛生技術人員必須要進一步提高認識，統一思想，曾強工作的緊迫感和責任感，把繼續醫學教育作為實施“科教行醫”戰略的重要措施，作為單位事業發展的基礎工程，切實加大措施，狠抓落實，加快發展，使之更好的為衛生改革與發展服務。
2、加強領導，積極協調，健全制度，進一步完善繼續醫學教育管理體系。繼續醫學教育是一個復雜的系統工程，在衛生部門內涉及科教、人事、醫政等部門。希望衛生廳科教處上級部門能協調好和其他相關部門關系，把學分制度作為醫師考試、職稱考試和護士注冊的必備條件之一。
3、規范化管理，嚴格考核，提高繼續醫學教育質量和管理水平。狠抓落實是繼續醫學教育規范管理的重點和關鍵。首先要做好繼續醫學教育活動的規范化管理。二是要做好學分登記和考核的規范化管理。三是繼續用好管好繼續醫學教育管理軟件
1 政府推動城市社區衛生服務建設的重要現實意義
社區衛生服務作為國家城市衛生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫療服務需求的最佳方式，在提供優質、價廉、方便、快捷、連續、綜合的衛生服務方面具有很大的優勢。因此，政府推動社區衛生服務建設發展具有重要現實意義[1]。
1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區衛生服務提供的是最基本的公共衛生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區衛生服務的性質考察，無論是屬于公共產品的社區公共衛生，還是屬于準公共產品的社區醫療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。
1.2是合理配置醫療衛生資源、優化衛生服務結構的必然途徑 現階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫療衛生服務的原因之一就是醫療衛生體制改革的失敗以及醫療衛生資源配置的不合理。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環，造成服務質量的下降、醫患關系的緊張以及衛生資源的極度浪費。而社區衛生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發展社區衛生服務能避免大醫院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養居民健康的生活方式，減少發病，從而能夠有效地控制醫藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛生服務體系的結構、布局、功能，使醫療衛生資源的配置能夠發揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發展社區衛生服務，可以使衛生服務資源得到合理的配置和優化，為患者提供更加優質高效的服務[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現[3] 在"科學發展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經進入經濟社會高速發展時期，然而醫療衛生服務問題已經成為制約經濟社會發展的瓶頸。同時，考察我國的醫療衛生服務體系，"看病貴、看病難"的現象也已經成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區衛生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區衛生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經濟社會的發展奠定了基礎。
2 城市社區衛生服務與政府職能概述
2.1城市社區衛生服務的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區衛生服務的屬性 明確界定社區衛生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內容的不同性質將社區衛生服務中純公共產品、準公共產品和私人產品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區衛生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區衛生服務具有以下屬性：①社區衛生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區衛生服務的主動權掌握在全科醫生手里；②社區衛生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區從解決疾病向解決居民健康問題發展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛生服務的比重逐步加大；③社區衛生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區衛生服務市場卻是有限的。隨著人們衛生觀和衛生服務模式的轉變以及社會發展和經濟生活的提高，不同背景的社區和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區內開展衛生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區衛生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區衛生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區衛生服務領域中，衛生產品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現為存在醫生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。
2.1.2社區衛生服務的基本分類 我國社區衛生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛生服務，包括公共衛生服務和基本醫療衛生服務兩部分。根據衛婦社發（2006）239 號"關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區衛生服務機構提供的公共衛生服務包括衛生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協助處置轄區內的突發公共衛生事件及政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務；提供的基本醫療衛生服務包括一般常見病診療護理、社區現場應急救護、家庭醫療服務、轉診服務等，以及政府衛生行政部門批準的其他適宜的醫療服務。按照這些內容，可以將社區衛生服務分為公共衛生服務、準公共衛生服務和私人衛生服務三類[6-7]：①公共衛生服務：具有公共產品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛生服務。從經營的角度看，在自由市場經濟條件下，作為個人對這類公共衛生服務的主動需求很小，供給者提供這類產品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛生服務會產生很高的經濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫療衛生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現衛生資源的有效配置。主要包括衛生監督執法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛生服務：個體根據自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區衛生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛生服務，可由個人、補充醫療保險、商業保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經濟發展，可以逐步納入準公共產品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛生服務。③準公共衛生服務：介于公共和私人衛生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據現階段國家或各地區的財力和衛生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛生服務。這類服務如果完全按照市場規則來配置資源，必然會出現市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產品，雖然它具有部分私人產品的性質，但由于是在社區這樣一個特殊具體的環境下，涉及到廣大居民的基本醫療服務，所以在很大程度上也具有公共產品的特質，宜歸屬于準公共產品的范疇。
2.2政府在社區衛生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經濟發展史來看，發達國家政府職能演變的規律是：從以經濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。
在國外社區衛生服務發展中，宏觀調控和信息服務是國外社區衛生服務中政府的主要職責。在西方市場經濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執照、管規劃、管考核、管監督；以及協調疾病基金或保險公司等醫療保險機構和醫師協會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛生服務。
而在我國，就目前的現狀來看，由于社區衛生服務領域中存在市場失靈的現象，社區衛生服務又具有基礎性、綜合性、連續性、協調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區衛生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區衛生服務中所履行的職能主要體現在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區衛生服務是衛生改革和發展的戰略要點，是實施區域衛生規劃的基礎，是切實加強預防戰略，增進健康的重要環節，在社區衛生服務的起步階段，政府應成為衛生事業籌資主體、衛生機構建設主體和公共衛生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區衛生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統，政府是這個系統高效公平運行的組織者和調控者。為實現這一職能，政府需要完成一系列的經濟行為，包括將社區衛生服務納入基本的醫療保障制度，保證其可持續發展，培育和完善社區衛生服務市場體系和運行機制，為系統運行提供良好的環境。③政府是管理者。政府通過政策、法規和行政力量對社區衛生服務實施管理。頒布與制定社區衛生服務發展規劃與實施計劃、社區衛生服務行業標準與社區衛生服務指標體系、社區衛生服務管理、監督與評估制度、社區衛生服務行業職業技術支撐與隊伍建設等政策法規，把握其可操作性、穩定性、導向性原則[13]。
3 西山區社區衛生服務現狀調查及結果分析
處于研究的需要，對西山區居民衛生服務需求與利用情況以及西山區社區衛生服務機構的基本情況進行了調查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、?？?、碧雞、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區衛生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。
3.1.2調查內容 ①西山區居民衛生服務需求與利用情況；②西山區社區衛生服務機構的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關資料 統計報表，年度總結等。
3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區居民和前來社區衛生服務機構就診的患者。 總共調查人數為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現場調查和訪談 對社區衛生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區衛生服務中心 10個。
3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。
3.2調查結果
3.2.1西山區衛生機構、床位、人員數和運營情況（含駐區省、市醫療機構） 截止2010年底。轄區內共有政府舉辦的非營利性醫療機176家，民辦醫院23家，個體醫療機構488家；轄區內醫療機構總床位數6505張，其中非營利性醫療機構設置床位數5388張，營利性醫療機構設置床位1117張。轄區內共有醫務工作人員13220人，其中：執業醫師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛生技術人員623人，鄉村醫生135人，非衛生技術人員892人。全區共有社區衛生服務機構77個，其中社區衛生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業轉型11個，衛技人員1302名，執業醫師172名（全科醫師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。
3.2.2西山區居民衛生需求和利用情況
3.2.2.1調查居民的就醫可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫療點在 2 km以內，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內到達最近的醫療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區醫療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區衛生服務機構，享有方便、快捷的社區基本醫療和公共衛生服務構建規模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區級及以上的醫院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區衛生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區醫療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。
3.2.2.3社區醫療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區醫院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區醫院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區醫院有時會提供一些不必要的服務，導致醫療費偏高。
3.3西山區社區衛生服務機構的調查結果
3.3.1基本情況 所調查的社區衛生服務中心很多都是由原城區衛生院拆分或由部分中小型企業職工醫院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區醫療機構中，均有《醫療機構執業許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛生院轉型的有6間，由廠礦醫務室辦的1間。
3.3.2政府對社區衛生機構的資金投入和社區醫療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區衛生服務機構的業務用房只有 6所為當地政府部分提供使用， 而其余的 4 所衛生機構的業務用房的資金來源全部是自籌。從區衛生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛生服務經費。從2008年開始，按照農村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛生服務經費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛生服務經費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區衛生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區衛生服務機構在日常運作的過程中， 據衛生局報告統計，2012年我區社區醫療的財務收支情況為盈利。
3.3.3社區醫療服務機構的服務范圍 所調查的社區醫療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。
3.3.4所調查的社區衛生服務機構醫療項目的開展與提供情況 所調查的社區衛生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發病診療為主，而其它社區衛生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區衛生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區醫院單方面向上轉診，而大醫院的下轉患者次數為零。
3.3.5社區醫療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區衛生服務機構中，雖然全科醫生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區衛生服務的發展和服務功能的開展。
總之，為了最大限度地節約醫療成本和醫療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫療結構分級負責并努力推行，要求大醫院發展高技術，負責疑難雜癥，社區負責預防、保健、康復和基本醫療，以真正實現"小病進社區，大病到醫院，康復回社區"的目的，但現實是，居民的醫療保健觀念還存在滯后和誤區，同時社區衛生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現實差距很大。一方面，居民對社區衛生服務了解不夠深入，對社區醫院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫院，導致大醫院人滿為患、門庭若市；雖然，社區衛生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區醫院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區衛生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區衛生服務的利用率低下。隨著人們經濟和生活水平的提高，居民對醫療保健的要求也越來越高，如果社區衛生服務機構的衛生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。
在調查中，充分反映出醫療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫院配好的注射類藥物，要求社區醫院上門注射，其中部分藥品為易于發生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區醫師出于醫療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經過解釋大多數患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發現，社區衛生服務發展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區衛生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區衛生服務的投入分配不均，致使社區衛生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區衛生服務機構業務用房的改善、基本醫療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區衛生服務人員穩定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產生，影響了社區衛生服務在社區居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區居民對社區衛生服務的利用。
以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現社區衛生服務的和諧發展，健全和規范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區衛生服務機構還需苦練內功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養大量具有優秀資質的衛生人員、擁有可靠的醫療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區衛生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規章制度，來規范社區衛生服務的運轉。
4 西山區社區衛生服務發展過程中政府職能履行現狀分析
4.1宣傳引導機制的缺失導致社區醫療出現嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區衛生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區衛生服務機構的信任度一直較低。
在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區衛生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發燒的小病才到社區衛生服務機構就診，或者先在大醫院確診后到社區醫院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區衛生服務機構在設備、藥物配備和醫生的資質等方面都不如大醫院，擔憂在社區就診會延誤病情。一般而言，經濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫療條件好得多的大醫院去就診。
4.2政府對社區衛生服務機構考核兌現機制不合理、投入分配不均[15] 西山區在政府購買公共衛生服務中，主要采取的方式是每年對各社區衛生服務機構進行兩次量化考核，然后根據考核結果兌現相關經費。但是，在考核過程中，區衛生局只對社區衛生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區域內的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現經費在各社區衛生服務機構中分配不均，多的可兌現到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區在城、郊兩個區域的社區衛生服機構設置不均衡 據本次調查表明，西山區現有社區衛生服務機構共77家，其中城區7個辦事處共61家，三個郊區辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區社區衛生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區社區衛生服務機構設置不足5個百分點，以城區為標準，即在郊區至少還需設置4家社區衛生服務機構；從服務區域來看，出現嚴重比例失調。這也是導致西山區尚未很好形成"15min社區醫療服務圈"的主要原因。出現上述現象的主要原因有2方面，①政府在社區衛生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規劃指導意見和相關政策文件；②政府衛生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經濟效益問題而不愿到郊區投資[16]。
4.4政府對社區的管理和監督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區衛生服務機構經常提供不必要的服務和醫療費用過高等問題。而同時，大多數社區衛生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區衛生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區衛生服務機構都處于盈利狀態，而他們的盈利基本上都來源于基本醫療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區的管理監督機制不健全有很大關系。
目前政府對社區衛生服務機構的管理和監督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現政府主管部門的權力體現方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區衛生服務方向的指揮棒；考核內容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內部運行規程以完善社區衛生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區衛生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現象。同時，由于缺乏有力的監督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫療衛生機構之間，"小病在社區、大病進醫院"的工作機制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區衛生服務的優秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現在社區都在加強全科醫師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據政府的規定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優秀人才。
5 現階段西山區社區衛生服務建設中政府職能實現的途徑
5.1明確政府責任，強化管理和監督職能 要使社區衛生服務機構以及從業人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規則和嚴格監管非常重要。
5.1.1合理提出本地區城市社區衛生服務機構的規劃布點的原則。重點以滿足區域范圍內群眾的公共衛生服務和基本醫療衛生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現工作的原則性，又要有相對的靈活性。
5.1.2用法律、經濟、行政手段加強宏觀管理，實現對社區衛生服務機構全行業的有效監管。對社區衛生服務機構實行動態管理，優勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區衛生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區衛生服務機構實行摘牌和取消醫保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。
5.1.3理順服務價格體系。社區衛生服務內容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現行醫療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區衛生服務的價格體系。社區衛生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛生保健、疾病預防等為公眾提供的衛生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。
5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫療衛生網絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續性；強調對"雙向轉診"情況的監管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區衛生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發展方向。 明確社區衛生服務和大醫院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區衛生服務中心就醫的各項便民優惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區衛生服務帶來的便捷與實惠[21]。
5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區衛生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區衛生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區衛生投入的方向，在加大對社區硬件設施和人才投入的同時也重視對社區參保人群的投入。另外，政府衛生行政部門在對社區衛生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業素質強、與各社區衛生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經過培訓的專家組統一對各社區衛生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現經費。
5.4制定有效的激勵機制，培養社區衛生服務人才 要解決好社區醫療人才的瓶頸問題，首先應該對社區醫務人員繼續進行專業化的培訓，同時加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，積極為社區培訓全科醫師、護士，鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生機構服務，完善全科醫師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫務人員下基層，如給在社區衛生中心服務的醫務人員適當的補貼，并將根據實際情況對在社區工作的衛生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區衛生服務機構衛生技術人員到醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區衛生技術人員的素質和專業技術水平[22]。
6 結論
大力推進城市社區衛生服務建設和發展，是社會和諧發展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫療服務利用的均衡性，由于區域間、各社會階層間的收入和基本公共衛生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛生和基本醫療衛生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數，力求實現居民間基本醫療衛生服務的公平，保障公民健康公平。社區衛生服務中預防的功能是防控重大公共衛生事件的重點；而且，社區衛生服務機構可以發揮街道、群體、各社會團體、醫務人員、家庭的優勢，依托嚴密的組織網絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區衛生服務作為公共衛生體系的基礎環節，在疾病預防控制、突發公共衛生事件的醫療救治、衛生監督執法和公共衛生信息系統建設中發揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強社區衛生工作，發展城市社區衛生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛生資源，建立健全社區衛生服務網絡，加強社區衛生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區衛生服務領域，完善社區衛生服務功能，堅持質量效益優先，提高社區衛生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區衛生服務，發揮其雙重網底功能，最終實現"人人享有基本醫療衛生服務"的目標。
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醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。
全民免費醫療與全民醫保之比較和區別
一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小?。?對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。
然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。
從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫療保障的發展之道——“全民醫?！?/p>
全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。
除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。
其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。
全民醫保發展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展?？梢哉f，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異?？梢哉f，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設計不合理
目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。
( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低?；卺t療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。
( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性
這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫保體系的對策建議
全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面
由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題?？傊?，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路
城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度?？偟膩碚f，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。
( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障
全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中?？偨Y國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。
( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制
二、實施過程與方法
醫生是一個理論與實踐結合極為緊密的職業，光會讀“本本”是不能成為好醫生的。我校的中心任務是培養“四得”特色突出的好醫生。基于這些特性，開展了以“基礎、臺階、鋪路”為主要內涵的校園文化建設“三大工程”。
（一）突出學生需求，做實“基礎”工程
近年來，我校根據高等醫學教育的總體目標、醫學科學發展的自身規律、臨床醫學教育的特性及“四得”醫生培養的要求，對不同年級醫學生的現實需要與校園文化建設有機整合，努力建設貫穿大學五年，滿足學生試探期、定向期、鞏固期、沖刺期需求“四期需求”的校園文化“基礎”工程。
1.醫學起航――滿足學生試探期需求
剛步入醫學殿堂的大一新生，既對校園的一切充滿好奇，又有一絲茫然。我們把這個階段的校園文化建設定位在引導學生了解大學生活、適應大學生活、融入大學生活。一是有針對性地開發了“大學，你準備好了嗎？”――新生教育模塊，內容包括理想信念、校風學風、心理健康、專業理念、職業認知教育等，讓新同學早準備、早適應、早規劃，贏在起跑線上；二是讓高年級與一年級的班級結對子，開展“傳幫帶”活動，在生活、學習、工作等各個方面給予引導和幫助；三是組織新生走進醫院，使他們早期接觸臨床，培養專業興趣，打牢專業思想。
2.春風化雨――滿足學生定向期需求
經過一年的適應，躍躍欲試的二年級學生需要更廣闊的舞臺。我們本著 “寬口徑，厚基礎，強技能”原則，打通學科專業壁壘，加強通識教育，著力培養學生對知識的學習與遷移的能力。我校組織了每周一次的“文化沙龍”活動，在老師的指點下由學生根據自己的興趣愛好開展各類活動，讓同學們在繽紛多彩的校園文化中得到熏陶，不斷提高綜合素質；針對醫學專業方向較多，部分學生對專業選擇比較迷茫的實際，有組織有計劃地舉辦各類專題講座，就各專業的職業需求、發展前景等為學生釋疑解惑；利用附屬醫院的平臺，選拔了一些優秀的臨床醫生擔任醫學生導師，積極、靈活、有效地開展專業思想教育。
3.守護生命――滿足學生鞏固期需求
步入到三、四年級的醫學生，開始進入臨床課程學習，對專業理念的認識更加深刻，對專業知識的學習愿望更加強烈，這一時期重在學生專業知識與技能的鞏固和提升。對于這個階段的校園文化建設，我們側重于與專業學習相結合，通過邀請名師名家作專題學術講座、舉辦醫學理論知識競賽和臨床技能操作大賽、舉辦各種趣味知識競賽等，鼓勵和支持學生踐行“求真求精”的校訓。同時，組織學生開展課外科研活動，舉辦各種學生講座、競賽活動，讓學生掌握醫學研究的方法，發展創新思維，提高創新能力。
4.青春――滿足學生沖刺期需求
大學五年級，從課堂到醫院，從學校到社會，大五的學生重新來到人生的十字路口，思考未來的職業發展應該朝著什么方向，如何走下去。因此，這一時期的校園文化建設重在就業指導和職場指引。通過邀請成功校友暢談個人奮斗歷程、考研達人分享考研心得、心理專家解讀減壓方式、舉辦簡歷設計大賽、請醫院領導擔任評委舉辦模擬招聘會、有針對性地進行就業指導等。在職場指引方面，重點針對畢業生開展畢業教育活動，特別是結合職業的需要開展廉醫教育活動。
（二）突出社會需求，做好“臺階”工程
面對當前就業競爭日趨激烈、農村和社區“缺醫”但條件較差、同學對畢業后何去何從很是糾結的實際，我們著力建設以“臺階”工程為主旨的校園文化，力求通過這些文化的熏陶，使同學們對“下得去、留得住”有一個全面的認識。
1.培養“紅土”情懷，引導服務基層
我校地處粵西，建校53年的奮斗歷程中蘊含了廣東醫學者對粵西這片紅土地熾熱的感情，也形成了廣東醫“扎根基層、艱苦創業、自強不息”的“紅土”文化。在校園文化建設中，我們充分利用“紅土”文化，通過舉辦校友論壇、校園宣講會、座談會、DV大賽等，讓這種精神得以繼承和延續。在這種精神的引領下，許多畢業生都走進基層、服務基層，有些還成長為杰出的基層醫療衛生工作帶頭人。
特別值得一提的是“紅土”情懷的代表人物、我校臨床老師何建猷教授。她自小在廣州長大，1967年從中山醫畢業后卻來到湛江最偏遠最貧困的徐聞縣一個大隊衛生站、后到公社衛生院，一干就是13年。即便是后來調到廣東醫學院附屬醫院工作，仍不忘基層百姓疾苦，設身處地為他們著想，成為患者最愛找的醫生，先后獲得南粵優秀教師、廣東省抗擊“非典”一等功臣、廣東省“健康衛士楷模”“全國三八紅旗手”“中國醫師獎”等榮譽。我校每年均針對性地開展“當何建猷式好醫生”的學習活動，培養學生服務大眾、扎根基層的“紅土”情懷。
2.開展社會實踐，感知社會需求
為了讓學生了解基層、認識基層、服務基層，在服務與回饋中提高自我，我們結合同學們的專業特長和相關單位的實際需要，大力開展“義工服務站”活動，先后建立了以關懷臨終病人為主的療養院志愿者服務站、給殘疾兒童義教義診的特殊教育學校志愿者服務站、進行衛生健康知識普及的社區志愿者服務站、為患者及其家屬提供各項服務的附屬醫院義工服務站等；另外，在每年的寒假和暑假還組織開展富有醫學院校特色的“三下鄉”社會實踐活動。通過這些活動，使學生們切身感受到社會對“醫生”的渴求與敬重，領悟到“贈人玫瑰”的“余香”，也使自己的實際工作能力得到歷練。
3.用好“三支一扶”平臺，鞏固“下得去”思想
國家及廣東省關于“三支一扶”的政策，既是對“三農”的扶持，也是對大學生就業的扶助?；谶@一認識，我們一方面鼓勵學生畢業后到農村基層從事支農、支教、支醫和扶貧工作，另一方面持續跟進參加“三支一扶”的畢業生的工作及生活情況，并在校園內廣泛宣傳在“三支一扶”活動中涌現出來的許定華等一批優秀學生的事跡，使同學們對“三支一扶”的意義更加信服，鞏固了“下得去”的思想
4.掌握社會需求，調整校園文化建設內涵
“培養什么人，怎樣培養人”，這是素質教育的核心問題，也是校園文化建設的方向。要回答這個問題，首先必須弄清時代需要什么樣的人，社會需要什么樣的人。為此，我校定期組織志愿者開展醫院需求調查，了解醫院對員工的要求；開展患者滿意度調查，了解患者對醫生的看法與要求；開展社區調查，了解基層對醫療衛生的需求；建立校友反饋渠道，了解我院人才培養方向的需求。我們在充分調查“知彼”的基礎上，有的放矢地對校園文化建設內涵和模式進行調整，從而提高了“產品”（畢業生）與社會需求的“契合度”。
（三）突出職業需求，做優“鋪路”工程
如何培育、引導、幫助學生很好地完成從醫學生到醫生的華麗轉身，是臨床醫學院的重要任務，也是校園文化建設的重要任務。為達成這一目標，我們圍繞提高學生“知識、技能、人文、創新”四種素質，鼓勵個性發展，竭盡全力做優“鋪路”工程。
1.夯實基礎知識，拓寬學生視野
扎實的專業基礎知識是成為一名好醫生的基礎條件，尤其掌握應用型的知識是培養應用型人才的要求。為促進理論知識的學習，我們建立了學習獎勵制度，利用第二課堂開展了學習講座、學習經驗交流會、醫學知識擂臺賽，結合國家執業醫師考試開展醫學理論知識競賽。此外，廣泛開展讀書活動，建立了宿舍流動圖書館，不斷拓展學生的知識面。
2.狠抓臨床技能，強化操作能力
熟練的臨床技能是一名合格醫學生的必備條件。為了使學生及早、有效、順暢地從“會看書”向“會看病”轉化，我們專門成立了臨床技能指導委員會，定期開展無菌術、四大穿刺、體格檢查等技能培訓；結合國家執業醫師考試，連續7年開展多站點考核的臨床技能操作大賽，規范學生臨床技能操作，訓練學生熟練掌握各項技能。通過引導與鼓勵，學生“動手”的積極性和能力得到很大提高，多次參加 “廣東省大學生科技學術節之醫學臨床技能大賽”，均獲得較好成績。
3.弘揚生命文化，培養人文情懷
隨著現代醫學的發展，醫生“看病”的理念發生了根本性的變化，從過去的單純生物學模式逐步向生物- 心理-社會醫學模式轉變，因此醫學生要掌握的不僅僅是專業知識，還必須懂得醫學人文關懷。我校創新形式，多層面開展醫學人文教育，成立了生命文化研究協會，開設了人文素質大講壇、課外人文課程，舉辦了生命文化節、“生命對話”人文論壇等，努力打造“生命文化”這一人文教育建品牌；開展養蠶體驗生命周期、人文主題電影展播鑒賞、換位體驗移情意識等各種體驗式人文教育；開展現代醫者之修養、醫德醫風之內涵等職業素養教育，強化了學生的人文關懷意識。
4.培養創新思維，培育科研能力
醫學的發展需要不斷的創新，我校在學生中倡導以創新為榮、以創新為樂的良好氛圍，通過印發《學生科研手冊》、制定《學生科研獎勵辦法》、成立學生科研站、定期舉辦“挑戰杯”創新大賽等各種方式，培養和激發學生的科研創新意識的熱情。
5.支持個性發展，培養“多面”人才
現代社會對人的素質和能力的要求越來越多面、越來越立體，為了培養學生一專多能、兼收并蓄職業素質，在校園文化建設中我校堅持全面發展與尊重個性相結合，通過舉辦“校園達人秀”、宿舍才藝大賽、書畫比賽、文娛表演、體育競技等各類校園文化活動，為學生搭建了個性發展與展示的舞臺。
6.力推“名師”工程，促進教學相長
德才兼備的老師不僅傳授給學生知識，并且成為學生爭相學習的榜樣。我校非常注重師資的培養，設立專項經費，開展臨床教學名師工程建設，每年開展臨床教學名師遴選活動，創造臨床教學名師成長的條件，使一批臨床教學名師成為臨床教學的帶頭人，也使老師們在校園文化建設中對學生起到言傳身教的效果。
三、工作成效及經驗
（一）以社會發展需求為導向的校園文化建設更具實效性
國家人才規劃綱要明確提出，人才發展要堅持“以用為本”。衛生部《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020年）》把基層醫療衛生人才支持計劃，作為衛生人才規劃的5項重大人才工程之首，突出了基層醫療衛生人才隊伍建設的戰略地位。我院始終堅持以社會需求為導向，以培養“四得”人才為主旨校園文化建設，傳承“紅土”情懷，緊貼社會實際。同時，還建立了調查、反饋、研討、溝通、修正的校園文化動態調控機制，將社會及基層用人單位的需求及時在校園文化建設中反映出來，取得了顯著成效。
1.服務基層人數多
到目前為止，我校已為基層醫療單位輸送了臨床醫學專業畢業生30000多名，很多畢業生是基層衛生骨干。據調查，廣東省約70%醫院業務骨干為廣東醫學院第一臨床醫學院的畢業生，全省21個地級市衛生局領導班子中，14個是我校畢業生，覆蓋面為66.7%。
2.社會反響好
多家媒體報道高度評價我校面向基層的育人成果。 如《南方日報》以“樂為基層育人才――全省縣以下高級醫務人員主要由廣東醫學院培養”為題，高度評價我校面向基層培養高素質醫學人才。《健康報》以題為“堅持培養應用型人才辦學方向――廣東醫學院畢業生扎根基層”的專稿對我校畢業生作了高度評價。
3.專業品牌效應優
以社會為需求的校園文化建設，也促進了臨床醫學專業的積淀與發展，臨床醫學在社會中形成了品牌，榮獲“廣東省高校名牌專業”“廣東省應用型人才示范專業”“國家級特色專業建設點”，成為粵西地區最大的全科醫生培訓基地。
（二） 以學生發展需求為導向的校園文化建設更具針對性
育人為本是教育工作的根本要求，我校堅持以學生發展需求為導向，針對不同年級、不同專業特點，把握重點，創新校園文化建設。同時，突出學生的主體地位，以“學生顧問”、書記微博、輔導員微博等平臺充分采納學生的意見和建議，開展喜聞樂見、特色鮮明、內容豐富的校園文化活動，促進了學生的全面發展，提高其就業競爭力。
1.就業率高
在臨床醫學就業形勢嚴峻的情況下，近年來臨床醫學專業畢業生的總體就業率都保持在95%以上，并且逐年提升，其中2011屆畢業生的初次就業率達96%，受到用人單位的歡迎。
2.榮譽成果豐碩
近年來，學生獲得多項榮譽，其中國家級61項，省級45項。尤其在科研方面，獲省大學生創新實驗資助項目11項，省級各類科技競賽獎18項，在國家級、省級以上刊物發表研究論文40多篇，出版專著4本。多個學生集體獲得“全國先進班集體”“廣東省先進班集體”“廣東省五四紅旗團支部（標兵）”“廣東省志愿服務優秀項目”等10多個省級以上榮譽稱號。
3.學生認同度高
學生參與校園文化活動的積極性較高，尤其是與專業相關的校園文化活動。據調查，80%的學生對校園文化建設很滿意，88%的學生認為自己的校園生活很幸福。
（三）以職業發展需求為導向的校園文化建設更具前瞻性
為滿足學生的職業發展需要，我校積極拓展以職業發展需求為導向的校園文化建設，為學生夯實專業理論基礎、提高臨床操作能力等搭建舞臺，成效明顯。
1.專業素質過硬
連年參加“廣東省大學生科技學術節之醫學臨床技能大賽”獲得好成績，在2011年獲得全省第一名。在2004年～2010年我校畢業生參加國家職業醫師綜合筆試平均分都高于全國平均分10分以上，考試通過率超過全國平均水平。
2.用人單位滿意率高
在2010年畢業信息調查反饋，用人單位認為我校臨床專業的畢業生不僅專業素質過硬，而且能吃苦耐勞、踏實肯干、虛心學習、樂于奉獻，滿意率達98%以上。
3.職業發展前景廣闊
我院畢業生大多選擇在基層工作，也有200多名畢業生到國外深造和研究。他們奮戰在各級醫療戰線上并創造出驕人的成就：有1人獲得國家白求恩獎章，4人被評為全國勞動模范，8人獲國家、省“五一”勞動獎章，80多人次獲國家級先進稱號，150多人次獲省級先進稱號，涌現出被譽為“動物脂類基因技術的開創者”、現供職哈佛大學醫學院的康景軒博士，伊利諾大學終身教授、Primate Biomedical Research醫學研究中心主任、美國科研基金常務評委陳維政教授、抗“非典”英雄陳洪光、鄧子德校友等杰出校友。
我院在近年來校園文化建設中，有以下的深刻體會：
高職醫學教育作為醫學教育的重要組成部分，是培養基層醫療機構衛生人才的重要途徑，以培養面向基層醫療衛生和社區衛生服務保健機構的實用型人才為目標，掌握基礎醫學、臨床醫學和預防醫學的基本理論知識和基本操作技能，從事基層醫療衛生服務機構的基本醫療服務、疾病預防、保健、疾病康復、計劃生育及健康教育等方面工作。隨著醫學模式以及疾病譜的不斷變化，加之各種公共衛生事件頻發，以及越來越多慢性病對人民健康的嚴重威脅，我國的衛生服務更加注重預防的重要性，對基層醫務人員在疾病防控、人員管理、技術指導、康復復診、健康管理等方面提出更高的要求[1]。因此，新形勢下高等職業醫學教育必須認真審視和深刻反思，加大公共衛生與防疫醫學等相關人才的培養力度，適應新形勢下的基層醫療機構對衛生人才需求的挑戰，提高基層防病治病和健康管理能力。
一、明確預防醫學在高職臨床醫學專業中的地位，引起學生的重視
預防醫學作為臨床醫學專業學生的一門專業必修課，與基礎醫學和臨床醫學相互滲透，與臨床醫學相比較，預防醫學具有更加直接和現實的意義。作為高職臨床醫學專業，臨床醫學教育的重點是培養面向農村、面向社區的助理全科醫生[2]。因此通過課程學習，學生不僅要掌握臨床專業知識，還要知曉預防、保健和健康管理等理論和技能，達到預防疾病、促進健康的目的。由于醫學模式和疾病譜的變化，各種慢性疾病對我們健康的影響越來越嚴重；而且各種突發公共衛生事件頻發，我國的衛生服務工作越來越注重預防的重要性，強調臨床與預防的結合，因此，基層衛生機構對“六位一體”人才的需求也更加迫切[3]。目前，大多數臨床工作者對預防意識表現淡薄，給高職醫學教育提出思考課題。而且，在傳統上，對臨床專業學生的培養更多的是強調臨床專業技能，反而忽視對預防技能的培養。作為基層醫療機構的后備軍，高職臨床專業的學生必須接受足夠的預防醫學教育，掌握必要的預防醫學理論知識和實踐技能，樹立大健康、大衛生和預防為主的觀念，真正做到防治結合。在課程教學的不同階段，加強思想政治和人文社會科學的教學，將思政教育、人文素養和職業素質貫穿于整個教學全過程，幫助學生樹立宏觀的預防理念，提高預防醫學知識在今后職業生涯中的重要價值。因此，要幫助臨床醫學專業學生明確學好預防醫學的重要戰略意義，這樣才能更好地適應新形勢對基層醫學人才的挑戰。
二、加大臨床與預防醫學課程整合，培養新型基層醫學人才
為了培養預防與診療、保健與康復等綜合服務能力為一體的新型“防治結合型”基層醫學人才，在“以健康為中心、預防為主、防治結合”思想指導下[4]，結合預防醫學課程在臨床專業的特點，加大臨床與預防醫學課程整合。針對臨床常見病和多發病，如對人類健康危害較大的心腦血管疾病、營養與代謝性疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病以及心理與精神障礙性疾病等，開設基于案例的臨床與預防醫學交叉整合課程。根據我國基層衛生機構對人員崗位能力的要求，適量增減、整合教學內容，更好地體現宏觀和微觀的結合。適當增加利用社會醫學的手段進行初級衛生保健，實施個人和群體的防病、保健等內容；增加有關基層衛生服務、健康宣教、健康促進的內容；增加應對突發性公共衛生事件的策略，以及各種新發傳染病的防治。課程內容涵蓋各種慢性病的流行病學概況、病因及危險因素、社會危害與經濟負擔、早期診斷、多學科防治的融合，通過對診療技術、預防保健技術、保健康復技術和心理干預技術等方面的技術整合，達到綜合干預措施的目的。臨床醫學與預防醫學的課程整合更好地在課程教學中體現以“健康為中心、預防為主、防治結合”的理念，幫助學生樹立“醫生不僅要醫病，還要醫人，更要保護和促進人類健康，預防疾病”的觀念[5]。高職臨床醫學專業學生畢業后主要服務于基層醫療機構，針對基層工作主要特點，教學應以基層衛生服務、新發傳染病控制、各種慢性疾病預防以及食品安全等為主，形成以崗位需求為導向的培養模式，更加符合“培養促進全體人民健康的醫生”的宗旨。
三、強化實踐教學，改進教學方法和手段
21世紀的今天，我國正由傳統社會向現代社會急劇轉型，經濟社會發展，科學技術進步，醫學生正面臨著許多新的挑戰。目前醫學教育重專業輕人文的現狀，加上新聞媒體不斷曝光的醫療糾紛，醫療行業的服務態度問題，以及醫學模式的轉變，這些信息正在向我們傳達一個重要的信息，加強醫學生人文教育迫在眉睫。那么如何在醫學教育中進行人文教育就變成了一個值得研究的課題。
醫學院校主要以培養醫務工作者為己任，是培養與人的生命打交道的人才事業。從本質上來講，醫生是通過與人交往而挽救人的生命的職業，這就要求“救死扶傷，體現人道主義”等基本的職業理念必須體現于每一位醫務工作者的內在素養之中。怎樣才能培養出不僅有較高的醫技，而且有博大的人文情懷、能適應當今社會發展的醫學人才呢？必須要遵循教育的發展規律：“將醫學教育和人文教育有機的融合”，然而在融合的過程當中我們更應該關注哪些方面的問題呢？在這些方面我進行了一些思考。
一、重視教師自身的專業水平和人文素質
想要在醫學教育中滲透人文教育，教師的自身素質便顯得尤為重要。首先必須要精通本專業，要有甘坐冷板凳的精神，進行扎實的學術研究，力圖接近本學科的最高峰、最前沿，以一流的學術水平進行教學，這是基礎和前提。其次教育是一個過程，而人文素質教育則是一個長期的潛移默化的過程，教師的角色和地位決定了他是學生學習的榜樣，也是學生模仿的對象，教師的言行，一個動作，一句話，甚至一個微笑，一個驚訝，都會影響學生，都在隨時隨處地對學生發揮著示范作用。同樣教師本身的人文修養也會自然而然的反映在他的言談舉止之中，甚至衣著都會有人文素質的映照。所謂“為人師表”的意義也就在于此。然而在日常教育中，言傳較易，身教甚難，因為身教需要教師本人與所教之物的和二為一，需要教師不僅能“知道”，而且能“體道”。故教師要言于律己，以身作則，要求學生做到的，首先自己必須做到；如果要學生學會‘關心’，自己首先必須善于‘關心’，關心學生，關心同事，以心換心；要培養學生的科學精神，自己首先要尊重科學，實事求是，治學嚴謹；要教育學生學會創新，自己就必須富有創新精神，敢于拼搏，善于創新。
二、抓住核心部分，關注人本身
人文精神和人文素質教育是對人本身的認識，包括人的情感、意志、道德感、責任感、以及人生觀和價值觀等?？茖W教育關注的是人之外的事情，它不能解決人自身的問題，只有把兩者真正的結合起來，人才能夠得到全面的發展，社會才能得到真正的進步。醫學教育更是如此。比如說醫療器械與人的關系，為什么在醫療器械已經能代替人做許多事情的今天，還要繼續強調醫生的道德感和責任感？醫生不是機器，醫生做的也不僅僅是單純的手藝活。他們要面對的是人和社會的關系，這都不是“技術”和機器本身能解決的。近年來，不斷出現的醫療糾紛事件，有許多是由于醫生的素質較低引起的糾紛，其中有些是與醫生的技術素質有關，但也有不少是由于醫生對人的生命的漠視和利益取向所致。所以在醫學生的培養過程中，人文教育更應該體現出以人為本的精神，體現出對生命的關愛。讓他們懂得醫療工作是關乎人的生命的職業。每個人的生命只有一次，病人的就診就是把自己對生命的希望寄托于醫生，庸醫害人，會貽誤生命，而對人的生命的漠視更是對人的生命的戕害。
三、注重價值導向，樹立理想的道德品質
科學技術本身是價值中立的，但科學技術用于實際，既可能為人類造福，也可能為人類帶來災難，這其中就有鮮明的價值取向。學習和研究醫學的最終目的就是增進人類身體健康，提高人類的生活質量，要本著實事求是、追求真理的精神學好醫學，以造福人類，同時也要防止由于知識的不正當運用和誤用給人們帶來不幸。醫科學生作為人的存在，不能淪落為“靈魂的空場”，否則必然會在這種精神的黑暗中迷失自己前進的方向。作為醫學教師，應時刻把傳授學生善與惡的概念、培養學生救死扶傷的思想境界和爭做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。醫學一旦喪失人性是非?？膳碌?。20世紀最駭人聽聞的兩大案例，也是當代醫學史上最黑暗的一頁，就是日軍731部隊在中國東北與德國納粹在奧斯維辛集中營的慘無人道的人體“科學”實驗。盡管歷史已離我們遠去，但人民不應停止反省。
四、嚴格規范，杜絕虛假行為
醫學所面對的是一個個生命，正因為如此，它的規范性和嚴肅性是任何一個學科所不可比擬的。就拿臨床診斷和治療來說，對一個病癥必須用理論知識考慮全面，如果由于知識片面或者僅憑想當然以及不嚴格遵循治療原則而進行診療，都可能對病人帶來無法挽回的生命損失。然而現階段部分醫科學生卻存在著缺乏嚴肅認真，實事求是的科學態度的情況，表現在學習過程中實驗馬馬虎虎，實驗結果弄虛作假，表現在實習階段臨床觀察敷衍了事，病歷書寫主觀臆造，臨床操作圖方便快捷。這些問題應該讓我們引起高度的重視。有這樣一句話：‘嚴是愛，松是害，不管不教會學壞。’對于醫學教育我們更應該以嚴字當頭，努力培養學生嚴謹的科學態度，讓其養成良好的學習習慣，我相信這對學生今后一生的學習和工作都會起到關鍵的作用。
教書與育人是一個統一的過程，醫學教育與人文教育的融合也是順應社會發展的必然要求，在解決：“是什么？為什么？”的同時我們也要解決：“應該是什么？應該如何做？”的問題，也只有這樣，我們才能真正培養出我國衛生事業合格的建設者和接班人，這也對不斷深化醫療衛生事業改革和發展，促進社會進步有著重大深遠的意義。
參考文獻
中圖分類號：R17 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）37-0114-02
婦女和兒童約占總人口的三分之二，婦女和兒童健康水平的提高是醫療衛生事業發展和社會文明進步的重要標志，也是當代世界婦女和兒童生存、健康和發展的主旋律。在保護和促進婦女和兒童健康發展的醫療衛生事業中，高等醫學教育婦幼衛生專業肩負著光榮而艱巨的歷史責任。青海大學醫學院公共衛生系于2001年申報婦幼衛生專業獲批后開始面向全國招收五年制婦幼衛生本科專業。截至2015年12月，招收婦幼衛生專業3屆共111名。已經為社會培養了百余名婦幼衛生專門人才?，F就我系婦幼衛生專業建設及婦幼衛生專業人才培養方面內容總結如下：
一、我省婦幼衛生專業隊伍現況
我國婦幼衛生專業是一個非常年輕的新型專業，婦幼衛生發展面臨不少困難和挑戰，對婦幼衛生的重要性認識不足、投入不足等情況普遍存在。青海省地處青藏高原，經濟發展緩慢，婦幼衛生在全國處于落后水平。同時，我省婦幼衛生專業隊伍總體學歷水平低、業務骨干缺乏，婦幼衛生保健能力差，從而導致我省嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、5歲以下兒童死亡率等主要指標較高。而且青藏高原自然地理條件差，經濟落后，很難吸引外省高校畢業生，加之我省人才流失嚴重，造成了我省婦幼衛生專業人才嚴重不足的局面。在鄉級衛生院的婦幼專職人員中具備中級及以上職稱的專業人員寥寥無幾。為了改變這種被動、落后的婦幼衛生現狀，彌補我省婦幼衛生高級人才嚴重匱乏的現狀，盡快培養一批高素質的婦幼衛生專業技術人才是青海大學醫學院迫在眉睫并且義不容辭的責任。
二、婦幼衛生專業建設概況
（一）婦幼衛生專業人才培養建設目標
婦幼衛生專業主要是為醫療衛生系統培養從事婦幼保健工作的臨床醫師。按照婦幼衛生專業的人才培養目標，以提高畢業生整體綜合素質為核心，在理論教學和實驗教學中加強學生知識、能力、素質的綜合培養。知識培養方面注重基本理論、基本知識和基本技能的培養，能力培養方面注重學生的自學能力、批判性思維能力和創新能力培養。素質培養注重學生心理素質、職業道德、科研素質和文化修養的培養。學生畢業時，要獨立完成畢業論文，以檢驗學生的專業基本理論、基本技能和科研能力。同時，鼓勵學生積極參與教師的科研與項目工作，舉辦各種講座，開展各種有益于學生身心健康及能力發展的活動。培養能夠適應21世紀醫療衛生事業發展和醫學模式轉變，具有創新意識和應對突發公共衛生事件處置的基本能力，掌握醫學文獻檢索并具有一定的科學研究能力和實際工作能力的高級婦幼衛生專業人才。
（二）婦幼衛生專業建設的發展規劃
1.課程體系建設規劃。本專業開設專業課程包括兒童少年衛生學、婦女保健學、兒童保健學、衛生統計學、流行病學、婦幼心理學、婦幼營養學、婦幼衛生管理學、全科醫學教育等。通過專業課的學習，使學生能系統地掌握基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和婦幼衛生的基本理論、基本知識和基本技能，畢業后能夠從事婦幼保健和預防醫學工作。因此，為使學生畢業時獲得婦幼衛生管理和改善婦幼衛生服務的能力，開設了婦幼保健學、婦幼衛生管理學和全科醫學教育；為了掌握預防醫學的基本理論知識，熟知社會、心理、環境等因素對婦幼健康影響的調查研究及科學評價，開設了環境醫學概論、婦幼營養與食品衛生學、兒童少年衛生學、流行病學和衛生統計學等，并且還開設了衛生法規、醫學文獻檢索、健康教育與健康促進、衛生管理學、行為醫學、社區醫學等選修課；同時為保證教學質量，培養學生動手能力和操作技能及綜合分析問題和解決問題的能力，除加大實驗教學的力度外，還開設了醫學文獻檢索、醫學科研設計和臨床流行病學選修課，通過培養使學生基本具備了對人群衛生健康效應評價的綜合能力。
2.實踐教學建設規劃。實踐教學是教學體系的主要組成部分，是學生接受知識、培養能力、開發創新思維的主要途徑。青海大學醫學院公共衛生系近年來著力構建與培養目標相適應的實踐教學體系，調整實踐教學比重，整合實驗教學內容，創新實踐教學模式，改進實踐教學方法，推進實驗室開放。充分依靠校外實習基地，使理論與實踐緊密結合，取得良好教學效果。
婦幼衛生專業實驗的開展主要依托公共衛生系中心實驗室以及青海大學醫學院的形態學實驗室、解剖學實驗室、臨床醫學實驗中心和附屬醫院婦女兒童臨床醫學示教室。婦幼衛生專業實驗教學要求主要是通過實驗課程的學習加深學生對基本理論知識的理解，培養學生形成以保健為中心，以群體為對象，臨床和保健結合的思維模式；掌握基本點的實驗操作，正確使用儀器，認真觀察，準確記錄，科學地處理實驗數據和分析實驗結果；培養學生解決問題的能力、實踐中的創新精神和嚴謹的科學態度；培養學生查閱文獻和工具書獲取信息的能力；培養學生相互協作的合作意識和在競爭中培養友誼的人際交往能力。
婦幼衛生專業的實習基地建設，現已確定為青海省婦幼保健醫院、青海省婦女兒童醫院、青海省疾病預防控制中心、青海省地方病預防控制所、青海省第四人民醫院、青海省紅十字醫院等，教學基地的良好資源及技術力量保證了婦幼衛生專業學生的臨床和專業實習。而且各教學、實習醫院及疾病預防控制中心的醫教科均有專人負責學生的教學、見習和實習工作。各科室均有經驗豐富的帶教老師，使學生能進行具體的專業的實習，為以后進入工作崗位奠定了堅實的基礎。
3.師資隊伍建設規劃。重視師資隊伍建設，形成合理的師資隊伍結構是青海大學醫學院的工作重心，學院嚴格執行教育部關于主講教師資格的規定，嚴把主講教師資格審查關，制定了《青海大學醫學院師資培養實施辦法》和《青海大學醫學院教師試講制度》，提出了《青海大學醫學院關于加強青年教師培養的幾項要求》，規定主講教師應為具有講師及以上職稱、或具有碩士及以上學位的教師，并通過崗前培訓，取得合格證的教師。并對新任主講教師的講課情況進行跟蹤檢查和督導。建立新教師崗前培訓制度，對新教師，要求必須通過省高等學校師資培訓中心組織的崗前培訓，取得合格證書后方能上崗。
另一方面，實行青年教師培養指導制度，指定老教師進行傳、幫、帶。要求每位年輕教師聽相關的課程。講課首先從實驗課進行，在正式上講臺前，必須進行試講，并對其試講進行點評，同時對其教學情況進行檢查指導。為了使年輕教師得到各方面的鍛煉，也是為了加強學生管理，一般均要求他們擔任兼職班主任，以達到鍛煉培養的目的。對中年教師通過多種途徑盡量尋找機會進行短期進修學習，使他們能夠多了解一些信息，掌握一些新技術、新方法，學習兄弟院校的好經驗、好方法。對已取得高級職稱的教師主要是通過訪問學者途徑予以提高。對于學歷達不到要求的教輔人員，要求通過多種途經以便達到相應的學歷要求。為了盡快達到教師學歷比例要求，給于一定的機會，積極鼓勵教師報考攻讀碩士和博士學位。采取多途徑綜合措施有效地保障了課堂教學質量。
4.人才隊伍培養研究規劃。自青海大學醫學院公共衛生系“婦幼衛生專業”申報成功后，從2001年招收首屆學生開始，先后招收了三屆學生。2001年招生57名；2005年招生23名，2012年招生31人，共計招生111名。目前我國所培養的婦幼衛生保健醫學專業人才的數量、層次與布局遠不能滿足人們日益增長的醫療保健的需求。尤其在基層醫院，婦幼衛生專業技術人才嚴重缺乏，并且中專學歷占大部分。因此，我國婦幼保健醫學事業的發展空間很大。如果我國婦幼保健專業人才與人口的比例達到1：5000，那么到2016年為止，我國對婦幼保健醫學專業人才的需求至少要達到30萬。青海省現有人口557.3萬，按上述標準計算，至少需要1000多名婦幼衛生專業人才。隨著經濟的快速發展、人們對生活質量的重視及公共衛生形勢的不斷變化，國家對婦幼衛生專業人才需求也將越來越大。青海大學醫學院公共衛生系以提高婦幼衛生專業學生培養質量為核心，在今后的教學工作中將繼續加大婦幼衛生專業建設，不斷加強專業內涵建設，深化教學改革，加強師資隊伍建設，改革人才培養模式，加強學生實踐能力培養，加強與公共衛生相關機構（包括青海省婦幼保健院、疾病預防控制中心、青海省婦女兒童醫院、社區醫院等）建立聯合培養人才的機制，結合高原特點及特有的資源，不斷提升青海大學婦幼衛生專業人才培養質量，為我省乃至全國婦幼衛生事業培養合格人才。
參考文獻：
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2014年，教育部頒布的《關于全面深化課程改革落實立德樹人根本任務的意見》提出了核心素養的概念，并明確了核心素養是：學生具備適應終身發展和社會發展所需要的必備品格和關鍵能力。在此框架下形成研究產生的語文核心素養包括語言建構與運用、思維發展與提升、文化傳承與理解、審美鑒賞與創造。語文核心素養的構建基于學生對語文知識的掌握和運用，其中，寫作能力是學生運用語文知識的關鍵途徑，也是當前學生適應社會崗位的重要能力。［1］在高校醫學理論與臨床實踐教學中，學生可能產生較多的感悟與理解，這些感悟可能對醫學的發展和學生自身的能力的提升有著積極的促進作用。然而，受限于學生表達能力和寫作技巧的欠缺，部分學生難以準確表達其感悟與理解，制約了學生的醫學研究能力的發展，隨著教育改革的逐漸深入，高校醫學院校對學生科研能力和寫作能力的要求日益提高，不僅要求學生具備良好的醫學知識與實踐經驗，還應當具備良好的論文寫作能力，要求高校語文教學應對醫學生開展針對性教學，為學生論文寫作奠定良好的基礎。
一、醫學生論文寫作能力培養的意義
在高校語文教學中開展醫學生論文寫作教學，對于學生、學校和社會都具有積極的現實意義，主要體現在以下幾個方面。
（一）學生寫作能力的發展
大學時期是人生學習的黃金階段，在此階段就注重培養醫學生的論文寫作能力，對醫學生來說是大有裨益的。因為他們作為我國醫療衛生事業的建設者，其寫作能力直接關系到其文獻發表數量與質量，從而對學生的職業生涯產生直接的影響。論文寫作能力是醫學生必備的重要能力之一。醫學生只有具備了良好的論文寫作能力，才能順利完成各種醫學文書，例如：實驗報告、病例討論、調查報告、醫學會議紀要、畢業論文等［2］。而且就業后也難免需要撰寫大量的病歷、完成科研論文。如果不具備論文寫作能力，醫學生從上學到工作，無時不刻都會受到負面影響，從而阻礙個人的發展。正如科學家盧嘉錫說：“一個只會創造，不會表達的人，不能算是一個真正合格的科學工作者?！币虼耍t學論文的寫作是醫學院校培養醫學生科研能力一門重要的課程。通過學習，讓醫學生敢于動筆、樂于動筆，并掌握一定的寫作方法，這對醫學生來說，將會是一生的財富。當前，文獻發表類型與數量也是評價醫生科研能力的重要標準之一，是職稱評級和晉升的重要依據，通過在高校中開展醫學論文寫作教學，能夠為學生提供寫作能力培養和發展的機會，促進學生掌握醫學論文寫作技巧，提高醫學生論文寫作能力，從而將臨床實踐經驗轉化為可供參考的醫學知識，實現學生自身知識的增長與能力的提升。［3］
（二）高校教學質量的提升
在新時代背景下，學生發表文獻質量與數量是衡量高校教學質量的重要參考依據，也是高校學術氛圍的重要體現，優化高校語文醫學論文寫作能力教學方法，能夠促進醫學教學成果向高質量論文的轉化，從而提高學校的競爭實力。醫學生的醫學論文寫作能力的提高，一方面可以提高醫學生的科研能力，另一方面也可以啟迪他們的學術思想。這些學術思想是在大量的科研成果和實踐經驗的基礎上，形成并發展起來的，并且能通過論文的形式被不斷地探索與交流，相互啟迪，形成新的學術思想，以加快醫學院校的教育事業的新發展。醫學生論文的水平往往能夠體現出醫學院校的教學水平。醫學生的論文寫作能力高，學校是間接的受益者。因為學校是教育的場所，培養大批能創作出優秀醫學論文的人才，這也是判斷學校真實實力的一個標準。為適應當前中國高等教育高速發展的形勢，提升高校的教學質量已是當務之急了，所以學術論文仍然是檢驗教學質量和水平的一個重要方式。
（三）實現研究成果對社會的反饋
高校既是知識傳承的陣地，也是科研體系的重要組成部分，醫學生不僅是知識的學習者，同時也是醫學科學研究的探索者，通過高校語文醫學論文寫作教學的指導，能夠幫助學生將理論學習與實踐經驗成果轉化為可傳播的知識，能夠實現醫學研究的積累與傳播，進而促進醫療技術的突破，以高質量論文的形式實現對社會的反饋。醫學生是將來從事臨床及醫療工作的專門人才，他們通過不斷的實踐，積累出較多的成功經驗和失敗教訓，這都是十分寶貴的，將這些經驗和教訓進行科學的分析和總結，并以論文形式發表交流，才能發揮巨大的指導與借鑒作用，進一步提高自己的科研和醫療水平，造福于人民。醫學科研工作者的寫作能力高，社會也是根本的受益者。因為醫學的發展必將推動社會的發展。醫學論文質量越高，對社會的貢獻也就越大。醫學論文寫作能力的培養是為寫出高質量的醫學論文打基礎。所以高質量的醫學論文對醫學的發展的貢獻是不言而喻的，對人類社會的貢獻更是不可小覷的。
二、高校語文醫學論文寫作教學方法研究
（一）合理應用案例教學方法
案例教學法強調以學生為中心，通過理論與實踐的有效結合，實現學生從感性認識向理性認識的發展。在醫學論文寫作教學中，部分學生對醫學論文的類型、結構、類型等認識不足，可能存在將研究論文與綜述論文混淆的問題。在語文課堂教學中，教師通過案例教學的方式，將論文寫作教學理論與教學案例有機結合起來，將抽象的理論知識轉化為具體的論文格式、要素，能夠加深學生對醫學論文寫作的理解。［4］案例教學法起源于20世紀20年代的美國商學課程，通過選取真實的案例來提高課程的應用性和實踐價值，在解說案例的過程中，學生逐漸掌握將理論與實踐結合起來的技能。例如，在醫學論文寫作中，普遍要求表格采用“三線表”格式，通過案例教學方法，學生能夠直觀地了解三線表格式設置技巧，有助于提高課堂教學效率。在案例教學應用中，教師應注意教學案例選擇的科學性、代表性，圍繞學生寫作能力發展和課堂教學要求而選擇教學案例，盡量避免選擇界限不清、容易混淆的文獻資料，提高學生對論文寫作技巧的掌握。
（二）對比教學方法，明確不同類型醫學論文區別
根據不同的標準劃分，醫學論文可分為不同的類型，例如，按文獻資料來源劃分，醫學論文分為原著論文和編著論文；按寫作目的劃分，醫學論文分為學術論文和學位論文；按學科和課題性質劃分，醫學論文可分為基礎醫學論文、臨床醫學論文、預防醫學論文和康復醫學論文。不同目的、類型的論文，其寫作要求和內容存在較大的差異。例如，原著論文是作者開展的實驗研究、臨床觀察、調查報告、病例報告、病例討論等，是作者的第一手資料（即直接資料）。而編著論文則是根據已發表的文獻資料進行收集、整合、闡述，從而實現醫學某一領域、專題研究成果的梳理，即以間接資料為主，屬于第三次文獻。為了明確其中的差別，避免學生出現混淆的問題，在課堂教學中，高校教師可采用對比教學的方法，收集具有代表性的教學案例，并在課堂上進行展示，組織學生觀察、討論不同類型醫學論文寫作之間的差別，從而使學生掌握不同類型論文寫作要點，促進高校醫學論文規范化。
（三）強化寫作訓練，培養學生寫作能力
寫作實踐是鞏固和提升學生寫作能力的主要途徑之一，在高校語文寫作教學中，教師不僅要講解醫學論文要素和格式要求，還應當組織開展論文仿寫訓練，鞏固學生對論文寫作知識的掌握。在具體實踐中，教師可結合醫學生專業方向搜集相關文獻資料，為學生提供必要的數據，由學生自行搜集相關參考文獻，并進行仿寫訓練。為了督促學生盡快完成，教師應與學生約定寫作時限，學生完成仿寫后以Word文檔的形式交給教師。教師應研究、歸類學生寫作訓練中存在的突出問題，并在下一節課中進行集中講解，實現論文寫作教學的良性發展。要想提高學生的寫作能力，必須加強作文講評和指導。講評每周至少進行一次，以一項內容或一個題目為準進行現場片段仿寫訓練，之后對優秀和最差的文章進行交流，并自評和互評，明確學習什么，改正什么，使之共同提高。
（四）結合崗位需求，開展情境教學
情境教學法是指在教學過程中，教師有目的地引入或創設具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動具體的場景，以引起學生一定的態度體驗，從而幫助學生理解教材，并使學生得到發展的教學方法。新時代，醫學生只有不斷適應崗位要求才能獲得更好的發展，這其中包括病例分析、調查報告、臨床觀察等資料寫作。因此，為了幫助學生快速適應崗位要求，教師可根據學生專業情況，精心設計寫作情境，組織學生討論、研究病例報告、分析等資料包括哪些要素和闡述方式，并以此作為課堂作業，由學生討論完成論文框架結構。在此過程中，教師應進行適當的啟發和點評，從而加強學生綜合分析、處理信息的能力，滿足醫生崗位要求。
三、結語
新時代背景下，醫學論文寫作是醫學生必備的能力之一，學生寫作能力的形成與發展對自身、學校和社會都有著積極的作用，高校語文教師應注重教學觀念的探索與發展，不斷創新教學方法，提高高校語文寫作教學的針對性、有效性，滿足學生論文寫作能力培養要求和就業發展要求，為社會培養更多高素質的醫學人才。
參考文獻
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