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李某，男，19歲，身高1.68米，體重50公斤。大學一年級學生，獨生子女，家庭經濟狀況較差，無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史。家在某農村，獨生子女，父母均務農，小學文化。從小隨父母生活，父親教育很嚴格，母親溫柔、善良。自小很聽父母話，性格較為內向，懂事。學習自覺性高。高中以來，父親為了攢學費到縣里從事基層建筑工作，很辛苦，農活和家務的重擔落在母親身上。父親雖然比較內向、嚴肅、不太說話，但曾經表達過對自己的期望，希望自己能好好學習，考一個好大學，能榮耀家庭。
一個多月前的學生社團招新活動，李某本來信心滿滿去參加，結果均被拒之門外，還聽見一個干部同學背后議論自己“別錄取他，看起來土里土氣的”，覺得自己很差勁，不會交往，沒有能力，對大學的學習和生活感到擔憂。在寢室里和同學的相處也不是很好，發現這里的同學懂很多，尤其是城里的同學，學習很有興趣，玩得也很開心，而自己就像一個局外人，每天都形單影只，沒有也不敢像同學們那樣有很多的興趣和愛好，處處不如別人，家里經濟狀況也不好，室友好幾次叫自己一起吃飯都覺得很尷尬而拒絕了。一個多月來時常感到頭疼、胃疼，時常失眠到夜里3點才入睡，白天沒有精神，上課經常走神，很苦惱、焦慮，內心很矛盾，不知道現在這種情形以后畢業能不能找到工作，自己沒有前途，會辜負父母的期望，想退學。
李某主動前來咨詢，身材消瘦，神情憔悴，衣著簡樸，思路清晰，語速較慢，表情稍顯緊張。有明確的求助動機，對咨詢抱有希望。輔導員反映該生入學成績在全班第2名，但看起來很憂愁，不愛說話，和同學不能打成一片。
咨詢師使用焦慮自評量表（SAS），測驗結果為標準分55；使用抑郁自評量表（SDS），測驗結果為標準分52。
結合各種因素，李某被診斷為“一般心理問題”。
在建立了良好咨詢關系之后，咨詢師向李某建議使用合理情緒療法對其進行治療。李某的心理問題表面上是由于參加學生社團招新被拒，又聽到別人背后議論自己，因而交往退縮，認為與同學相處不好，又聯想到高考失利，所學專業又沒前途，想退學而產生了焦慮、抑郁情緒，實際上真正原因來自來訪者對事件的不合理認知和評價。具體表現為：A誘發事件是社團招新被拒，又被人議論“土氣”。B來訪者對人際交往的一些不合理信念：絕對化——家庭條件不好，不敢也不擅長人際交往；自己沒前途，會辜負父母的期望。過度概括化——自己處處不如別人，同學們懂很多，學習很有興趣，玩得也很開心，而自己就像一個局外人，每天都形單影只。C由以上不合理信念導致的不良情緒和行為后果：時常感到頭疼、胃疼，時常失眠到夜里3點，使求助者陷入惡性循環怪圈，白天沒有精神，上課經常走神，內心矛盾、苦惱，社會交往退縮，想退學。
根據合理情緒療法，采用再現情境的方法，讓李某再現參加社團招新面試被拒的情境，找出當時內心想法及情緒的變化情況，越細越好。采用RET表格的形式讓來訪者明白自己的思維方式、信念是不合理的以及為什么會變成這樣。講清楚緊張焦慮不是由負性事件引起，而是由不合理信念所致。讓他寫出自己的情緒、行為困擾結果（C）和誘發事件（A）。并對其作初步分析，找出不合理的地方。通過咨詢師的提問和分析，讓李某回憶和審查了自己的成長經歷及性格的形成，使其認識到自己平時在意他人對自己貧窮家庭背景的評價，在這樣的思維模式下產生了一些不合理的信念，如“家庭經濟條件不好，處處不如別人”、“自己不擅長也不敢與人交往”、“自己沒有前途，辜負父母的期望”等。李某意識到，只有消除這些不合理的信念，才能消除或者減輕目前的情況。通過和咨詢師的討論，他重新建立起了一些合理的信念。
咨詢完成一周后，李某反饋自己近期幾乎不頭疼、胃疼，注意力不集中、入睡困難的癥狀基本消除；也能很好地與同學交流，特別是與班長建立了朋友關系。輔導員評價他“精神了很多，學習也比較認真，主動參與到班級活動中”。
參考文獻
[1]郭念鋒.心理咨詢師（基礎知識）北京：民族出版社，2005年8月第1版。
中圖分類號：B849 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）04（b）-0250-02
1 一般資料
（1）人口學資料：凌某某，女性，19周歲，身高1.50 cm，為廣東某民辦高校會計專業本科大一學生。
（2）個人成長史：出生于廣東省某市，姐妹4人，排行第三，足月順產。父親是醫生，母親為家庭主婦。家庭經濟條件偏差，因家中姐妹較多，與父母關系較為疏遠。讀高中時學習成績較好，曾是班干部，人緣較好。
（3）精神狀態：感知覺正常，自知力完整，能充分表明自己的想法且內容具體，愿意聽取客觀意見，情緒低落，無精打采。主動前來咨詢。
（4）身體狀態：無重大疾病史，胃部偶或不適，肩痛，脖子痛，自覺氣色差，近期到醫院體檢報告無明顯異常，參加學校體能測試各項均達標。近一月余出現失眠、心煩、頭暈腦脹、容易疲倦。
（5）社會功能：上課注意力難以集中，記憶力衰退，白天易疲勞，學習效率降低；社會交往減少，不愿意與同學交流。
（6）心理測驗結果：征得求助者同意后，進行心理測試，采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS），結果是：SDS粗分為55分，轉化成標準分后為68分，根據中國常?！?3～72分為中度抑郁”，推斷其具有中度抑郁；SAS粗分45分，轉化為標準分后為56分，根據中國常?！?0～59分為輕度焦慮”，推斷其具有輕度焦慮。
2 主訴與個人陳述
（1）主訴：失眠、易疲勞一個多月，易煩、情緒低落3個多月。
（2）個人陳述：我上大學以來晚上失眠，白天感覺精神透支，情緒很低落。我所住的宿舍是6人間，我發現宿舍的同學對我愛理不理，有時候班里的通知也不告訴我，宿舍只有5個網線插口，全被她們霸占了，就我的電腦不能上網。我比較早睡，提醒她們把音樂調小聲點，也沒人顧及我的感受，她們還特意晚點睡。我現在很不想回宿舍，甚至不想跟班上的同學交往，因為我宿舍有兩位同學就是班干，我怕班上同學也會受她們影響，對我有消極的評價而孤立我。宿舍很壓抑，且舍友的吵雜聲嚴重影響了我的睡眠。我越想越委屈，每當她們影響我睡覺的時候，我就會很煩躁，越是煩躁越難以入睡。而且這段時間以來，即使沒人吵我，我也很難入睡。第二天精神很差，上課無精打采，現在記憶力衰退，注意力難以集中，學習方面自己想學好，但又學不好，看書看不進，睡前很痛苦。我覺得活著很累，平日感覺自己笑都很困難，見到熟人的時候很艱難地做出相應表情，感到自己的臉整天是僵硬的，與認識的人打招呼是件困難的事。有時候還很容易焦慮，做噩夢，比如今天上午我過來預約，中午睡覺的時候夢見自己準備2點在門口等，走過來的時候就暈倒了。常出現夢里說不出話，動彈不了的情況。覺得自己不出色，學校學費比較貴，我二姐打工省下的錢為我支付了學費后所剩無幾，覺得自己對不起二姐的這筆錢，我常常想照這樣下去是不是不讀書更好。我性格太好強，但往往又達不到自己的要求，競選班長又失敗，交際沒有信心。我上學期的成績為4個A、5個B、3個C，同宿舍有同學得了6個A的。我覺得自己失敗極了！對生活感到絕望，常想自己為什么活著？這段時間我常想，不如退學算了，省得浪費錢，反正我的生活過得一團糟糕，什么都做不好，我根本不適合這里的環境。
3 咨詢師觀察
該求助者身材嬌小，相貌一般，衣著干凈。感知覺正常、思維清晰、能充分表白、情緒相對穩定，語速較慢，臉色較差，疲憊貌。笑容僵硬，基本配合尚可。自己主動來咨詢。
4 評估與診斷
（1）評估。
①評估：根據求助者的自我陳述、咨詢師的初步觀察以及心理測試結果，求助者的心理障礙有明顯的現實原因，為近期發生，其反應強度是可以理解的，有很好的自知力，也有求助愿望?？梢源_定該求助者心理正常但不健康，屬于心理咨詢范圍。
（2）心理診斷。
依據心理診斷中涉及的原因、持續時間、影響程度、是否泛化四個標準，可診斷為嚴重心理問題，新生適應障礙。
5 咨詢原理
求助者的心理問題主要是與舍友人際相處出現問題而引發，由人際關系不和諧引發來訪者對自己現狀及表現的諸多不滿，選擇認知療法。認知行為治療是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。其中有代表性的是阿爾波特?埃利斯的合理情緒行為療法（REBT）、阿倫?貝克和雷米的認知療法（CT）、以及唐納德?貝肯鮑姆的認知行為療法（CBT）。認知行為療法有如下的特點：（1）求助者和咨詢師是合作關系；（2）假設心理痛苦是在很大程度上是認知過程發生機能障礙的結果；（3）強調改變認知從而產生情感和行為方面的改變；（4）通常是一種針對具體的結構性的目標問題的短期教育性的治療。所有的認知行為治療都建立在一種結構性的心理教育模型之上，強調家庭作業的作用，賦予求助者更多的責任，讓他們在治療中和治療之外都承擔一種主動的角色，同時都注意吸收各種認知行為和行為策略來達到改變的目的。
6 咨詢過程
（1）第一次咨詢。
中圖分類號：G4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）32-0288-02
0 引言
本文根據三年來理實一體化教學的工作實踐，結合我院理實一體化實訓室目前的現狀、安全與環保管理工作進行總結和探析，旨在為改進高職院校“理實一體化”實訓室管理提供參考。
1 高職院校生物理實一體化實訓室的現狀
1.1 高職院校生物理實一體化實訓室的安全管理系統的重要性 生物制藥生產性實訓基地各單元實訓室，在整個教學過程中尤為重要，其安全與環保管理方案也需要在各方面進行合理的規劃和統一要求，以便在安全、環保的前提下提高其實用效率。因為作為情境教學的平臺，理實一體化實訓室可以使本專業的學生更加翔實形象的了解職場工作情景、工作流程、工作技能和工作目標；同時也是高職生理論與實踐教學地點，更是引領學生進入職場的理想狀態的演練場所。所以，高職院校生物理實一體化實訓室的安全和環保管理至關重要。
1.2 高職院校生物理實一體化實訓室的安全管理分析 理實一體化教學要有與專業和規模相適應的硬件設備和學習環境。由于此種教學方法強調空間和時間的統一性，所以在教學中需要涉及很多實驗材料，無論是哪一種有危害的實驗材料出現問題，都可能出現對操作者產生傷害，所以實訓室的安全管理需要兼顧學生的實訓、教師的教學科研以及師生的安全等因素進行多方面考慮，綜合眾多因素制定安全管理條例才能從真正意義上對高職院校生物實驗室的安全管理起到行之有效的作用。
1.3 高職院校生物實驗室的環保管理分析 生物制藥理實一體化實訓基地是訓練學生專業能力的場所，每天都有大批學生進行實驗實訓，且實訓內容一般是不重復的，所用微生物菌種、生物材料以及化學試劑種類不同，所排放的污染物的種類多，成分復雜。隨著高職教育事業的發展和學生人數的增加，會加速污染物的累積。目前生物教學實訓所排放的污染物來源可粗略地分為：①學生實訓作品。②回收溶劑和陳置試劑。③實訓本身產生的三廢。
2 規范理實一體化實訓室基礎設施建設
理實一體化實訓室基礎設施是保障理實一體化實訓室安全的首要條件。自2005年以來，常州工程職業技術學院非常重視理實一體化實訓室的安全與環保建設，在生物制藥生產性實訓基地的實驗、實訓室建設中投入大量經費，不僅配置了大量先進高端的儀器設備，而且按照專業要求，對理實一體化實訓室進行了改造。經過建設，生產車間和各專項實訓室布局合理，功能較完善，使實訓基地的安全與環保防范水平得到了很大提高。
3 完善各實訓室安全、環保制度
3.1 建立健全生物理實一體化實訓室安全與環保制度 科學規范的安全與環保管理制度建設是實訓室實訓基地內部用以調節和規范師生活動及其相互關系的各種規則，是各實訓室正常、高效運轉的有力保障。此外該院根據專業理實一體化實訓室特點，制訂完善了理實一體化實訓室開放管理辦法及各種理實一體化實訓室人員的崗位職責等29個配套的管理制度和落實安全管理實施方案， 做到理實一體化實訓室安全環保管理有章可循。
3.2 明確職責，落實責任 高職院校理實一體化實訓室安全與環保管理環節多，部門職能交叉，安全意識薄弱。學校制定了各實訓室安全管理的各項規章制度，但在實際教學中，有些師生并未按照規章制度進行操作。根據誰主管，誰負責；誰使用，誰負責的原則，加強領導，落實責任，逐級建立安全責任制。并明確各級安全工作職責、執行標準及獎罰原則，實行不定期抽查和每月一次檢查，半年和年終都有總結，發現問題及時解決。
3.3 建立理實一體化實訓室安全應急預案 理實一體化實訓室是安全管理的要害部位，必須進行重點防范。堅持預防為主，強化安全責任意識，學校實行節假日專人值班制度，開啟實訓基地安全監控設備，認真做好節假日的防火、防盜、防爆炸、防事故和防突發事件的工作。同時構建反應迅速的應急機制，以防止和處置突發事件。
4 加強安全教育與培訓，創建實訓基地安全文化
加強對學生和教師的安全防范意識教育與培訓，是提高實訓室管理的關鍵，也是培養教育主體社會責任感的需要。目前實訓基地已將安全文化滲入到每一項規章制度、工作規范、標準和要求當中，使師生形成共同的安全價
值觀。
4.1 加強安全教育，增強安全意識 安全教育是防止事故發生的基礎性工作，理實一體化實訓室安全教育包括：提示教育、警示教育和示范教育。提示教育是在實訓現場布置一些安全操作規程、安全溫馨提示或安全格言警句等宣傳展板、圖片、標識。警示教育是在實訓中必須進行安全監督。示范教育是指教師以身作則。
4.2 規范操作，提高自我防護意識 規范的實訓操作和安全防護措施是理實一體化教學正常進行的重要保證。因此要求所有學生在實訓前必須熟悉所用器材、試劑的性能、危害性、安全性及安全使用方法，嚴格遵守操作規程，做好自我防護工作。在各項實驗中，教師都要將規范操作教育貫穿始終，提高學生自我防護的意識和能力。
5 加強對實驗設備的定期檢查和檢修
實訓基地各實訓室的實驗設備和儀器應定期檢查和檢修、及時發現和消除存在的危險隱患，重點檢查儀器連接導線的導通性及破損情況，以及是否有儀器外殼帶電等潛在不安全因素存在，做到及時發現，及時報修。
6 加強理實一體化實訓室日常管理
一、一般資料
1.人口學資料：陸某，女，18歲，大學一年級學生，獨生女。家住縣城，父母均為教師，家庭條件良好。身高1.65m，體態正常，無不良嗜好，無重大軀體疾病歷史，無家族精神病歷史。
2.個人成長史：從小乖巧懂事，獨立好強。父母對其要求嚴格，自己做事要求盡善盡美，自尊心強。高考以優秀的成績考入這所大學。入學后，感覺城市的生活很陌生，自己與周圍格格不入。且發現很多同學多才多藝，自己沒有什么特長可言，從而產生自卑感，覺得自己處處不如人，事事不順心。
3.測試結果與分析：選擇測試為SCL―90。測試各因子分如下：軀體化2.2，強迫癥狀1.1，人際關系敏感2.3，抑郁1.9，焦慮2.7，敵對1.3，恐怖1.2，偏執1.0，精神病性1.0，其他2.1；總分165分，陽性項目數50個；結果顯示，軀體化、人際敏感、焦慮因子分明顯高于常模。
二、主訴和個人陳述
1.主訴：近一個月，總是覺得心，學習時注意力老是分散。和寢室的同學關系比較疏淡，沒有交到什么朋友，覺得很孤單。情緒低落，睡眠質量減弱，內心痛苦。
2.個人陳述：我能夠考上這所大學非常高興。來這之前，我對大學生活充滿了期待，想要創造出屬于自己的一片天地。但是來到這之后，我才發現與我想的完全不一樣。高中的時候，我在班里是學習委員，大家都很尊重我，老師也很喜歡我。但是到了這里后一切都變了，覺得周圍的同學都多才多藝，可我除了學習外什么也不行。社團活動我也不敢參加，怕別人笑話。我不想丟臉。
我們班的女生都穿著時尚，有很多品牌我在家鄉那邊從未見過。與她們相比，我穿得就像個鄉巴佬，我覺得她們肯定瞧不起我。她們討論的話題我也大多不熟悉，總是插不上話。我想與她們快點處好關系，可又總是走不近。好像我們之間有隔閡似的。心里很著急。
我沒有告訴父母這個狀況，怕他們擔心。和以前的朋友最近聯系得少，大家剛開學都挺忙的，也沒有說過這件事。
三、咨詢師觀察和他人的反映情況
1.咨詢師的觀察：陸某穿戴整潔，舉止得體，講話聲音低沉，思維清晰；但雙眉緊鎖，神情緊張，在談到大學的生活時，情緒明顯低落、焦慮。
2.他人的反映：據輔導員介紹，該女生較內向、敏感，與班級同學來往較少。學習很努力，要求上進，有時也有想參加集體活動的愿望，但又總是因為不夠自信而退縮。
四、評估與診斷
1.評估：通過求助者的陳述以及咨詢師的觀察和了解，陸某個性好強、追求完美，因較難適應新的環境而產生了一些不合理信念，導致情緒焦慮，睡眠質量差。病程為一個月，未泛化，自知力完整，主動求醫。
2.診斷：一般心理問題
根據劃分心理正常與異常的三原則：該求助者主客觀世界統一，知情意協調一致，個性穩定，有自知力，主動求醫，并且沒有出現幻想、妄想等精神病的癥狀，因此排除精神病。
（1）求助者的心理問題是由于較難適應新的環境等明顯的現實原因引起，沖突是常形的，具有現實意義。故排除神經癥的診斷。
（2）求助者的癥狀為情緒低落、焦慮不安、睡眠質量下降等。從嚴重程度標準看，其反應強度不強烈，沒有影響邏輯思維。雖然在一定程度上影響了學習和生活，但并不嚴重。
（3）從病程標準來看，病程只有一個月。沒有超出兩個月，沒有達到嚴重心理問題的程度。求助者的心理問題只集中于不能適應新環境這一心理問題，沒有泛化到其他方面。
（4）求助者身體健康，無軀體性疾病。
根據以上依據，診斷為一般心理問題。
3.病因分析
（1）生物學因素：該求助者身體健康，沒有疾病。
（2）社會性因素：由于剛進入新的環境而引起的不適應；缺乏社會支持系統。
（3）心理因素：自我要求過高 ，做事追求完美。缺乏自信，存在絕對化要求等不合理信念。
五、咨詢目標的制定
根據以上的評估與診斷，與求助者協商，確定如下咨詢目標：
1.近期目標。改善不良情緒，調整其認知方式，改善睡眠。
2.長期目標。完善求助者的個性，增強其自信心以及人際關系適應能力，使其形成正確的自我觀念，達到人格完善。
六、咨詢過程
大致分為三階段：診斷階段，咨詢階段，鞏固階段。
1.第一次咨詢：
目的：了解基本情況，建立良好的咨詢關系，商定咨詢方案，確定咨詢的目標。
方法：會談法，心理測驗。
過程：詢問陸某基本情況，介紹心理咨詢的性質和設置等；攝入性談話收集資料，了解求助者求助原因，求助目的，陳述問題，咨詢期望；進行心理測驗。與求助者一起協商，確定咨詢目標；
2.第二次咨詢：
目的：加深咨詢關系，確認求助者的不合理信念，向求助者初步介紹ABC理論。
方法：合理情緒療法
過程：加深咨詢關系。向求助者簡單介紹合理情緒療法的基本理論模型（ABC模型），讓求助者認識到誘發事件A并不能直接導致情緒反應C，是她對事件的認知和想法B引發了情緒反應C；布置家庭作業：強化求助者對ABC之間關系的理解。
3.第三次咨詢：
目的：深度分析求助者的不合理信念，學會與不合理信念辯論，幫助其改變認知模式；教會求助者運用放松技術。
方法：合理情緒療法，放松訓練
過程：反饋家庭作業。分析求助者列出的關于自身心理問題的ABC模型，共同深層挖掘，探究其不合理信念。分析求助者的不合理信念并進行辯駁，初步改變求助者的認知偏差。教會求助者運用肌肉松弛放松技術。布置家庭作業：（1）記錄此次咨詢對自己認知轉變的啟示，將原來不合理的信念和建設性信念列表對比；（2）與同學真誠溝通，說出自己內心的真實想法，請他們評價自己，并對未來的四年生活進行討論；（3）進行放松訓練的練習。
4 第四次咨詢：
目的：幫助求助者進一步擺脫原有的不合理信念及思維方式，鞏固學習新的合理信念
方法：合理情緒療法
過程：反饋家庭作業，正確看待自我。經過將自己先前的不合理信念與咨詢中建立的合理信念相對比，發現自己存在認知模式上的錯誤，積極進行了自我反思。
5.第五次咨詢：
目的：鞏固咨詢效果并結束咨詢
方法：會談法，心理測驗
過程：反饋家庭作業：（1）求助者覺得自己的不合理信念轉變后，做得更加積極，心情也放松多了；（2）發現自己有諸多優點，并且成功地進入了系里的編輯部，成為了一名新聞編輯，自信心得到提高。進行心理測驗。做好咨詢回顧和總結，幫助求助者接受離別。
七、咨詢效果評估
1.求助者自我評估?！拔业那榫w已經基本平o下來。近幾天心情也好多了，睡眠狀況也好了。上課可以集中精神聽講了。而且我與室友的關系改善了許多，前幾天一起出去逛街了?！?/p>
2.咨詢師評估：通過回訪，了解到求助者目前心理狀態穩定，焦慮情緒消失，睡眠質量提高，人際關系恢復正常。咨詢已基本達到預期目標，咨詢過程完整。
3.他人的評估：在隨后的隨訪中，經求助者的輔導員反映，求助者現在情緒比較穩定，學習比較努力，積極參加社團活動。經班上的同學反映，求助者很有親和力，與大家相處融洽，學習認真刻苦，活潑大方，和之前有較大改變。
4.心理測驗評估：
中圖分類號：R749. 052 文獻標識碼：A
1 一般資料
1.1人口學資料
張某，女，15歲，長沙某中學初三學生，獨生女。無重大軀體疾病歷史，家族無精神疾病歷史。
1.2個人成長史
求助者張某出生在本市一個工薪階層家庭，自幼性格開朗，活潑好動，幼兒時期經常參與文藝活動演出。學前期寄住在爺爺奶奶家，父母偶爾陪其過周末。小學期間隨父母生活。學習成績起伏不定，一、二年級成績穩定拔尖，三至五年級成績波動較大。由于粗心，父母為其專門報班，糾正粗心大意的毛病，六年級成績趨于穩定。進入初中，學習成績呈中上等水平，深得老師的肯定，與同學相處友好。即將進行初三會考，父母希望其考入重點高中。
1.3精神狀態
求助者衣著整齊，舉止得體，待人有禮貌；言語清楚，思維敏捷；情緒低落，有點打不起精神，對別人的注視敏感。
1.4身體狀態
自幼身體良好，由于即將會考，體育課被取消，更缺乏鍛煉。加之近期受考試不良情緒影響，郁郁寡歡，低落，食欲有些不佳。
1.5社會功能
學習成績不如以前，有下降趨勢。班上同學也是分群玩，成績好的玩一塊兒，中等的在一塊兒，有一兩個要好的朋友。和母親關系稍加緊張，有時會大吵起來。
1.6心理測驗分
焦慮自評量表測驗結果：標準分58分，超過SAS標準分分界值8分，屬輕度焦慮。抑郁自評量表測驗結果：標準分53分，測驗結果≥標準分50分，有抑郁癥狀。
2 主訴和個人陳述
主訴：緊張，焦慮，害怕考試，考場上會有那么一會兒會心跳加快，手心會出汗，注意力有些不集中。
個人陳述：我是一名初三的學生，還有幾個月就要會考了，可我越來越害怕考試了，有時老師講評試卷，我看著試卷會有種莫名的緊張，想很多事，這讓我不能集中精力聽老師講評知識點。其實一開始我的成績雖說不是班上最好的，但也在全班前十名，同學和老師都覺得我成績很穩定，老師認為我會考肯定沒問題。父母寄予的希望很大，總覺得我還可以做的更好，老拿班上前三名對比說事，我不想讓他們失望。不過有次自己的長項語文沒考得理想，于是開始總結失敗經驗。但緊接著月考的再次失利，名次的明顯下降，不僅讓父母大失所望，自己也覺得在班上抬不起頭，我開始懷疑自己到底是哪里出錯了。我開始感到緊張、焦慮，甚至害怕考試，我怕考不好，總覺得哪里還沒復習到位，臨發試卷那一秒恨不得多看幾眼書。其實我也總結了失敗的經驗，可考試卻不見起色，萬一考不上重點高中怎么辦，同學會嘲笑我，老師和父母會失望。最近母親的嘮叨特別讓我覺得反感，有時我會頂嘴。馬上要初三會考了，我也很想改變現狀，但亂糟糟的思緒讓我注意力難集中，我很困擾。
3 觀察和他人的反映
咨詢師的觀察：求助者由父親陪伴，進咨詢室時顯得有些緊張，坐下后稍微安心，不主動說話。在咨詢師詢問后開始敘述，言語清楚，條理清晰。情緒稍有波動，激動時會落淚，對咨詢結果有良好期望。
父親的反映：孩子最近有些情緒低落，和母親關系緊張，受不了母親的嘮叨，有時母親出于關心多說幾句，孩子不是回避就是跟其大吵。學習很用功，晚上經常一兩點才睡，第二天又要早起讀書，擔心孩子吃不消。
4 評估與診斷
4.1根據病與非病的三原則，可以排除精神病
根據綜合收集求助者的資料，求助者是正常心理范疇內的心理不健康，可診斷為一般心理問題，屬于可以進行心理咨詢的范疇。診斷依據如下：
根據判斷正常與異常心理的三原則，求助者的消極情緒是由客觀的社會事件（顯性或隱性）引起的，心理活動在內容和形式上與客觀環境是統一的；求助者的知、情、意等心理過程是協調的；個性相對穩定，沒有發生明顯根本的改變。有自知力，為自己所陷入的心理狀態擔憂，主動求助，迫切希望解除焦慮，并且沒有表現出幻覺妄想等精神病癥狀，所以可以排除精神病。
該求助者表現出煩惱、焦慮、情緒低落等癥狀。從嚴重程度標準看，該求助者的反應強度不很強烈，沒有影響邏輯思維，智能記憶等，沒有對社會功能造成嚴重影響，可以排除嚴重心理問題和神經癥樣性心理問題。
4.2原因分析
第一，個體因素：個性方面的缺陷。總覺得自己復習不夠好、不到位，內心敏感，太在乎他人的看法，稍有外界刺激便引起很大的心理波動，在面對考試時也是不由自主地緊張。對考試不當的期望和評價。家長過分看重孩子分數和名次，如果孩子沒有考到規定的分數，就嘮叨、跟其他人做比較。孩子害怕考不好讓家長失望，臨場考試時就會過分緊張，不能很好地發揮。失誤或失敗的經歷。發揮失利的經歷給張某帶來了很深的心理傷害，以至于每次考試時都會害怕這些經歷會重現，而表現得過度緊張和焦慮。
第二，環境因素：教師乃至學校對學業成績的過于看重。學生的學業成績在一定程度上反映了教師的教學水平，加上學校為了升學率，每次都要進行全校的排名，并公布排名榜，導致張某把成績看得高于一切，因而擔心考試的結果。父母的過度關注。即便對孩子沒有嚴格名次要求，但在考試前對孩子過多的嘮叨，無疑在提醒孩子考試的重要性，不能考砸，這樣她的情緒不由得緊張起來。
5 咨詢目標的確定
咨詢師和求助者共同商定，確立以下咨詢目標。具體目標：緩解煩惱、焦慮的情緒，減輕失落感。近期目標：改變求助者關于考試等非理性觀念；學會自我放松的方法，積極面對考試；最后，改善學習方法，保證正常的飲食、作息時間，做到勞逸結合。SAS 測試標準分從58分降到50分以下，SDS 測試標準分從53分降到50分以下。最終目標與長期目標：在達到上述目標的基礎上，最終尋求促進求助者心理健康，人格發展完善。
6 咨詢方案的制定
6.1主要咨詢方法和適用原理：認知療法和行為療法
求助者的心理問題主要是對于考試的緊張、焦慮。按行為理論解釋：考試焦慮是在一定的應試情境激發下，受個體的認知評價能力，個性傾向，與其他身心因素所制約，以擔憂為主要特征，以防御或逃避行為，通過不同程度的情緒性反應所表現出來的一種心理狀態。在一般情況下由考試產生適當的焦慮是正常的。但過度的焦慮并且出現了較嚴重的情緒、生理、行為反應，這就是有心理問題了。在人的行為與環境的長期相互作用中，通過學習過程逐漸形成每個人不同的特定習慣或行為模式，其中一些人可能獲得一些不利于個人生存發展的不適行為或不良行為習慣，并給個體帶來極大煩惱或痛苦。這些過分的生理、情緒、行為反應都是其不良的社會適應模式所直接導致的。求助者的情緒、生理、行為上的變化都存在著個體社會認知的偏差和不合理等因素；再加上家長長期的對求助者抱有過高期望等社會因素的影響，都起到了催化、加重求助者心理問題的形成。求助者又處在青少年期，心理問題不甚嚴重，所以應采取認知療法和行為療法來矯正求助者的心理問題。
6.2商定咨詢時間、費用
咨詢時間：每周二下午五點半至六點半咨詢一小時，共計4次。
咨詢收費：學校學生免費。
7 咨詢過程
7.1咨詢關系建立和診斷階段（第1-2次咨詢）
第1次咨詢：會談前收集求助者的有關資料，了解求助者的基本情況、精神狀態、行為特點以及求助動機，咨詢師通過貫注、共情、理解等技術與求助者初步建立良好的咨詢關系，使其感到被尊重、被接納。指導她做相關的心理測驗，做出評估和診斷，介紹心理咨詢的性質和限制及咨詢過程中有關事項與規則。
第2 次咨詢：鞏固咨詢關系，與求助者共同確定咨詢目標，制定實施方案，介紹咨詢方法、原理及過程，簽訂書面協議。舉例說明行為療法和認知療法，并結合求助者的情緒和行為問題去思考其自身存在的錯誤認知。
7.2實施心理幫助的咨詢階段（第3―4次咨詢）
第3次咨詢：根據認知療法對求助者的心理問題進行分析和診斷。求助者的心理問題主要是對于考試的焦慮，而認知療法就是要改變對焦慮的態度，要改變求助者不合理的信念，比如“這次考試又失敗了注定我是個失敗者”。告訴求助者，焦慮并不可怕，班上每個同學都會有焦慮，但最可怕的是認為焦慮必然妨礙我們的學習，因而急于將焦慮排除，并固執地認為只要排除了焦慮，才能專心地學習和考試，這就不對了。首先，希望求助者做到要接受自己的焦慮。人在考前或考中有焦慮情緒是再正常不過的。接受焦慮，意味著當你有焦慮情緒時一定要該做什么還做什么，不要停下來反省自己的焦慮。可以給求助者布置作業，讓其去詢問班上其他的同學是否也存在考試焦慮。第二，不夸大焦慮的作用。應認識到適當的焦慮對學習是有積極作用的。第三，不竭力克制焦慮。尤其是不能將注意力集中在與焦慮的斗爭上。最后要學會自我調整。當出現焦慮時，不要一個人胡思亂想，要學會放松自己，比如散步，尤其是多跟其他同學交流自己的感受，了解他們是怎么安排考試生活的。
第4次咨詢：首先，指導求助者進行放松訓練。讓求助者舒適地靠坐在沙發上，閉上眼睛，體驗放松的感覺。用輕柔的聲音指導：“請你放松，一點力也不用，盡量放松，就像來到了一望無際的大草原，心情無比舒暢?！币龑笾邚姆潘呻p手開始，然后雙腳、下肢、頭部，最后是軀干。通過身體上的放松達到心理的放松。其次，跟求助者交流上次布置的作業。求助者通過詢問了解到班上大部分同學在考前表現緊張，考中也有不同程度的焦慮。那么并不是求助者一人焦慮，絕大多數同學都是這樣，因此幫其改變不合理的信念，焦慮沒什么大不了的，是普遍現象。對待考試要保持一顆平常心，別給自己太大的壓力。第三，給予積極的自我暗示。當考試中遇到難題，告訴自己“這道題難，對我難，對考場上的每個人都難”，排除不必要的緊張；告訴自己一次考試的失敗并不能說明自己就是永遠的失敗者，要善于總結失敗的經驗，調整好心態；考試成功了，告訴自己要再接再厲，同時進行成功的自我總結，或與同學交流成功的經驗。最后，制定合適的學習策略與方法?？荚嚨氖Ю袝r候是學習方法不正確，不要懷疑是個人因素所致，多給自己信心，制定符合自身學習實際情況的學習目標，安排合理的作息時間，不要打疲勞戰，循循漸進、勞逸結合地完成復習，每達到了制定的目標，獎勵自己，給予自身更多的鼓勵。
7.3心理鞏固與結束階段
支持、鼓勵調整其錯誤的認知，指出繼續努力的方向：增強自信。基本結束咨詢，家庭的引導：父母要積極肯定與鼓勵孩子的每一次進步，每當孩子考試結束，要少詢問考試情況，特別是母親對孩子要少嘮叨，因為這種出于關切式的嘮叨無疑加重其學習壓力。父母不要給予孩子過高的期望，與孩子一起共同制定符合實際的學習目標，引導孩子逐漸獨立承擔成長中遇到的挫折，鍛煉其開朗的個性，完善人格。
8 咨詢效果評價
經過連續四次的咨詢，該求助者心理測驗結果比咨詢前明顯偏低。性格變得較為開朗，其反映在考試時緊張焦慮情緒改善很大，能用新的認知方式看待身邊發生的問題，處理事情也變得更為自信。
參考文獻
小偉(化名)是一名高一年級學生，男。十四歲，從小由父母帶大，母親是一縣城機關單位工作人員，家庭基本和睦。小偉從小學到初中，成績都比較優秀，自從升入高中來到市里上學，父母就早上回縣城上班，晚上到市里陪兒子睡覺，否則兒子睡不著覺，又哭又發脾氣。父母覺得長期如此不是辦法，于是就走進了我們的咨詢室。
二、來訪者父母陳述
通過與小偉父母的交流，得知小偉從小由母親帶大，父親很少插手。兒子一直比較聽話，但性格內向，小學、初中成績都比較優秀，很順利地考上了市里的重點高中，但小偉從小一直在家里住，沒有和父母分開過。高中入學后，開始他和另外一名同學共同在校外租了一間房子，由小偉的媽媽和另外那位同學的家長輪流來照顧這兩個孩子，為他們做飯，整理房間等。這樣過得很順利，但一個多月后，那位同學的親戚也住了進來，雖然沒有讓小偉走，但小偉的媽媽覺得三個人太多了，不方便，況且人家兩位是親戚，于是就出來給小偉單獨租了一間房子。剛住進來的第一天晚上，兒子就給母親打電話，說他睡不著覺，哭得很厲害，于是母親就勸兒子不要哭了，堅持一夜，明天媽媽就過去。就這樣開始了天天早上回縣城上班，晚上到市里陪兒子睡覺，雖然縣城離市里也不太遠，但這樣總不是辦法，很累很花錢也耽誤工作，于是就讓兒子住到了學校的集體宿舍。沒想到兒子半夜躺在被窩里蒙著被子哭著給母親打電話，說睡不著，于是母親第二天又把兒子搬回了租的房子住。就這樣又開始了天天跑的生活，但慢慢地，父母覺得這樣不是辦法，要是將來上了大學，兒子還是離不開父母怎么辦。
三、來訪者自述
小偉是我和他母親交流后的第二天和母親一起來的，他說從小就跟父母生活在一起，沒有單獨在一個陌生的環境生活過?！暗谝淮我粋€人住在租來的房子里，感覺很靜，靜得可怕，越想睡著越睡不著，越睡不著越害怕，后來就給母親打電話說了自己的情況，媽媽聽了也很擔心，就安慰我，第二天她就來陪我了。后來媽媽不在的時候，我就睡不著，再后來考試的時候，晚上也睡不著。其實也不想考試的事，就是晚上好緊張，情況和媽媽不在的時候一樣，我也覺得很痛苦，也不想讓媽媽天天來，但改不了。”
咨詢師觀察到，媽媽似乎比兒子還緊張，媽媽很健談，兒子卻很少講話。
四、評估和診斷
1 測量結果：
EPQ測驗結果：E：35分，N：66分，L：40分，P：50分。
焦慮自評量表測驗結果：SAS標準分56。
抑郁自評量表測驗結果：SDS標準分48。
根據病與非病的三原則和測驗結果，我初步確定，小偉的問題在性質上屬于一般心理問題，可排除精神病、嚴重心理問題和神經癥，在種類上屬于在生活環境方面適應不良引起的睡眠問題。
五、咨詢目標的制定
具體目標和近期目標：讓小偉和其母親認識到個體逐漸適應環境的重要性和必要性，認識到陪住并不是解決問題的途徑，讓小偉了解睡眠，同時通過行為鍛煉，讓小偉逐漸地適應一個人睡覺。自己一個人睡覺時不再失眠，真正地一個人適應高中生活。
最終目標和長期目標：完善來訪者的自我意識，提高睡眠質量，增強適應能力，建立成熟的挫折應對和行為方式。
六、咨詢方案的制定
來訪者由于年齡比較小，生活環境的變化，產生了睡眠問題，本身這是很正常的事情，需要積極的心理引導和一定的時間適應。但這時父母由于過分關愛自己的孩子，就沒給孩子自己適應環境的機會，而是直接來陪住，使孩子產生了依賴，這是一種很典型的由于父母的過分保護，導致孩子適應不良的問題。
根據以上分析，在咨詢過程中選擇了認知療法，另外，來訪者的理解和接受能力比較強，適合使用如上咨詢方法。
七、咨詢過程
咨詢過程大致分為：
1 診斷評估與咨詢關系建立階段；
2 心理幫助階段；
3 結束與鞏固階段。
(一)認知調整
1 建立信任，消除小偉對新環境的緊張情緒。正確對待新環境的適應
小偉第一次來訪時是和媽媽一起來的，我先讓媽媽回避了。由于第一次和母親溝通過了，所以我一見面就夸他，那么小就自己考入了這所重點中學，而且現在成績保持得那么優秀，這一點連比你年齡大的學生都沒你做得好，他笑笑說，沒什么。有了這樣的開場白，后來我再問他問題時，他就很配合地回答了。
“小偉，人一輩子要變換很多個環境，只有你自己提高了適應新環境的能力，才能更全心地做你該做的事。你將來還要到另一個城市上大學，還有可能到另一個城市工作，這時肯定媽媽就不能陪著你了，因為媽媽有工作?！?/p>
“我知道，上大學的時候我就不讓媽媽陪我了。
“上大學的時候，你就十六歲了，十六歲有更重要的事情要做，沒有時間讓你在十六歲的時候再去做你十三歲的時候該做的事情了。”
他沉默了。
“十六歲的時候，別的男孩子都覺得讓媽媽陪睡，是一件很不好意思的事情了，而你還覺得是一件很正常的事，你覺得這樣的心理正常嗎?”
“我試試看吧?！?/p>
“好的，我相信你!”
2 通過交談，讓小偉的母親認識到自己陪住的不合適，消除顧慮，堅定小偉能調整的信心
其實，和小偉母親溝通的過程中，小偉的母親也知道自己太愛孩子了，這樣陪住，不是個辦法，但一直狠不下心來，而且又擔心不陪住小偉會不會學壞了。于是就這樣既耽誤工作，又花錢，又耗時間精力地來回跑著。
“小偉媽媽，你這樣陪住到什么時候呢?”
“對呀，我和他爸爸也沒有辦法，就商量著堅持到高三吧。”
“那么上了大學，就能離開你了嗎?”
“我們就擔心這個呀，所以想放但又不忍心，你看他一個學生，天天睡不著覺也不是辦法呀!”
“對，睡眠不好，影響學習，但你們這樣，他可以學習很好，成績很好，考一個好大學，那么上了大學你們還跟著他嗎?你們能跟他一輩子嗎?到時候你們沒有條件跟他一起的時候，他豈不是一下子全亂了。你們這樣不是對他好，而是害他?！?/p>
母親沉默了。
“其實，每一個人在一個轉型時期，到一個新環境都會感到不適應，這個時期，孩子需要的是調整自己適應環境，這需要你們的理解、支持、鼓勵，而不是你們搬過來，改變環境，讓環境適應他。本來一個很好的離開父母獨立生活的機會，一個社會化的機會，讓你們給剝奪了。”
“那這么說，我們還錯了?”
“對，現在你們讓他適應獨立睡覺，就比剛開始的時候要難得多，因為他已經形成了對你們的依賴。那么到大學再讓他適應獨立睡覺比現在會 難得多，因為本來該十三歲的時候做的事情，你讓他十六歲再做，他就困難了，因為十六歲的時候還有十六的事情要做呢。十六歲的時候，他擁有的心理還是十三歲時的心理，你覺得這是健康的嗎?
“不健康。可是也有好多父母來陪住的孩子呢?”
“這個問題很好，孩子跟孩子不一樣，別的孩子對陪讀的家長的依賴沒有小偉強，小偉的性格內向，沒有陪住就不行?！?/p>
“我們也知道這樣不好，但如果不陪他，就怕他學壞了，上網、逃學之類的，不放心?！?/p>
“你要相信你的孩子，從小到大孩子都是你帶大的，你應該了解你的孩子，了解了，就要信任。同時你也可以采取其他的方式來監督他，用不著用陪住來看管著他?！?/p>
“你說得對，我應該放手了，要不然會害了他。”
(二)行為輔導
1 讓小偉通過自己對自己的管理來慢慢地適應環境，擺脫對母親的依賴，獨立地學習生活
“小偉，你也明白這樣讓媽媽陪住，對你對她都不好，那么愿意試試調整嗎?”
“我愿意?！?/p>
“對，這很好，相信自己能適應!”
“好的?！?/p>
“那么咱們今天和你媽媽共同商定一個好的計劃，你們都試試好嗎?”
“好的?！?/p>
“咱們先讓媽媽隔一天來一次，當你晚上睡覺的時候，感覺很靜，你可以放音樂聽，或者自己哼哼歌，當你躺在床上打算睡覺的時候，你可以想想今天高興的事，明天要做的事，或者你從小到大成功的事，總之要想想自己快樂的事，快樂的事能提高自己的能力和信心?！?/p>
“如果我還睡不著呢?”
“其實，睡不著也沒關系，一般情況下，躺在床上即使睡不著也是一種休息，不會影響你第二天的學習，所以你不要怕睡不著。最重要的是你的心情平靜，別緊張?！?/p>
“好的，我試試?！?/p>
“相信自己能行，好嗎?”
“好的?！?/p>
另外，我們還在一起制定了幾點要求：
(1)不能打電話給父母。
(2)不能哭鬧。
(3)不要提前睡覺，平時什么時候睡就什么時候睡。
2 讓小偉母親相信自己兒子能適應環境，給他以鼓勵和幫助
“你愿意讓小偉試試嗎?”
“他愿意，我非常高興!”
我們在一起制定了幾點要求：
(1)當小偉一天過得很好的時候，你要給他以鼓勵和支持。
(2)以后和小偉談話的時候，不要問他有沒有睡著，即使你明明知道他沒有睡著也不要問他。不關注他睡眠的事，而多關注他在學校里的事情。
(3)不要主動打電話給他。
(4)讓他爸爸多和他在一起交流溝通。
(三)跟蹤輔導
在第一次輔導之后，我找到了小偉的班主任，跟他簡單介紹了小偉的情況，希望班主任在日常學習中關注他，多讓他參與集體活動。班主任表示非常愿意。
事后了解到，班主任還精心組織了一次主題班會，關于“自我管理、自我適應、獨立生活”。在主題班會上，小偉主動向大家介紹了自己的情況，表示有足夠的信心自己去適應一個人睡覺。
第二次輔導是在兩周以后，，小偉還是和媽媽一起來的，不過心情好了許多，也開朗了許多。他們這兩周過得還挺順利，小偉說最難堅持的就是前兩夜，很難熬的漫漫長夜，但慢慢地也覺得沒什么了。小偉的母親也非常高興地表示，沒想到小偉真的堅持下來了，他為兒子感到驕傲。聽到他們的進步，我也感到很興奮。同時小偉還說這周的考試后，晚上也很快就睡著了。
接下來，按照我們的目標，小偉母親兩天來一次，適應的方法、要求和上次一樣。
第三次輔導是在四周以后，這次是小偉自己來的，我為他的勇氣感到欣慰，而且看到小偉很開心地笑，我就知道小偉的適應很順利。
接下來，按照我們的目標，小偉母親四天來一次，適應方法、要求和上次一樣。
第四次輔導是在第六周以后，這次是小偉母親自己來的，同樣他們很順利。
接著，我們開始順利地進行最后一次輔導，方法和上次一樣。
第五次輔導是在第八周以后，這次是小偉一家三口一起來的，看著他們都很輕松地談笑，我特別高興，一種充滿成就感的高興。
八、效果與評估
1 一般資料 患者，男，74歲，于2010年5月4日收治本院消化科?；颊?7年前因“胃十二指腸潰瘍出血”行手術治療，胃切除約4/5，患者有“冠心病”、“心絞痛”病史20年，自訴過敏體質，缺乏具體藥物過敏史，2009年7月因蕁麻疹急性發作曾在我院皮膚科病房就治。今年患者于5月前，無明顯誘因下出現腹脹，上腹痛、陣發痛，每日發作3-4次，每次持續10數分鐘后自行緩解，疼痛與飲食、均無明顯關系；患者自訴癥狀嚴重時，能隱約感覺胃區皮膚有糾集、放射狀痛感。因此患者去消化科門診就診，并于2010年4月29日做普通胃鏡檢查；胃鏡檢查診療報告單檢查號G10-8C160，檢查所見(如圖1)所示：胃大部切除術后(畢氏11式)，食管、賁門未見異常、殘胃粘膜可見四枚大小不等，直徑約0.3cm-0.5cm息肉樣隆起，表面稍粗燥、充血、殘胃可見膽汁、吻合口粘膜光滑，腸腔未見異常。胃鏡診斷：殘胃多發肉，殘胃炎，Hp:(幽門螺桿菌)陰性。當時由于粘膜脆性大，探頭所觸處立刻涌血，疼痛難忍，考慮到，取較大息肉耗時長，出血多，患者痛感加劇，心理上不能接受，醫生建議：住院全麻行內鏡下治療。2010年5月4日住消化科后，于2010年5月5日行麻醉下無痛胃鏡，胃鏡檢查號：麻注套AG10-8595，檢查所見(如圖2)所示：同前G10-8160圖1所示，其中一枚息肉給予套切治療，另三枚息肉給予隆起基底部注射腎上腺鹽水＋靛胭脂，充分抬舉后行套切治療，四枚息肉套切后均給予APC燒灼治療，表面無滲血，另見數枚散在微小息肉也予燒灼治療。胃鏡診斷：殘胃多發肉＋EMR+APC術；殘胃炎。活檢：殘胃4塊，送病理。因麻醉師發現患者心率不齊，最低者40次/分，最高者79次/分，麻醉半小時后很常時間才喚醒，故當晚配有心電監護，患者隨后予奧美拉唑，頭孢匹胺等對癥抗炎、速寧止血、靜脈營養等支持治療，患者自覺皮膚騷癢，過敏體質的他非常疑惑，但除此之外，術后恢復情況良好，按常規于2010年5月7日出院。出院時，醫囑：注意休息、營養；按時服藥，磷酸鋁(潔維樂)一袋，每日兩次，左氧氟沙星(樂朗)1片，每日三次，配有埃索美拉唑腸溶片(奧美拉唑/耐新)1片，每日一次；以保護胃粘膜、抗炎、止血。其中奧美拉唑的靜脈與口服藥是唯一在以前的治療中患者從來未用過的，患者回家后仔細閱讀其說明書，在不良反應中發現：少見反應有：皮炎、瘙癢、蕁麻疹、頭昏、口干。肌肉關節痛，肌無力和肌痛，發熱、支氣管痙孿，這恰恰與自己癥狀相似，所以回家后未敢服用此藥；盡管如此住院時輸液后皮膚瘙癢越來越嚴重并伴風團，出現全身紅斑，臀部、右側肘、膝關節疼痛、難以屈伸，低熱、病程中頭暈時作。故去我院門急診就診，皮膚科醫師診斷為：“急性蕁麻疹”，要求吸氧、予“葡萄糖酸鈣10mg、維生素C2.0g加入5%葡萄糖鹽水中”靜滴，“非那根”肌注，“開瑞坦”口服等抗過敏治療，未見明顯好轉，為進一步整治2010年5月14日再次收住人院，入院后予患者完善相關輔助檢查，并予葡萄糖酸鈣10mg抗過敏，輔以保胃等對癥治，但皮損不能控制，5月17號根據病情加用甲強龍40mgivd,皮損消退后，甲強農逐漸減量至20mgivd，出院后改美卓樂口服；經過一段時間治療，患者自覺基本不癢，全身紅斑消退，未見新發皮疹；醫師建議出院以后慎用奧美拉唑、頭孢匹胺等藥物，尋找引起蕁麻疹原因并避免接觸以防止復發，患者于2010年5月24日出院，口服美卓樂一周后門診復查，患者自訴除乏力外無其他不適，醫師根據情況，讓患者停服美卓樂；又經一周后，自覺睡眠佳，現身體基本恢復正常。
圖1 胃鏡檢查號:G10-8160:(食道/殘胃/殘胃/腸腔)
圖2 胃鏡檢查號:麻注套AG10-8595:
(殘胃/殘胃/殘胃/粘膜下注射后//粘膜下注射后/粘膜下注射后)
2 體格檢查及輔助檢查 兩次入院體檢情況：(1)住消化科時：T36.8，P82次/分，R16次/分，Bp150/90mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹部彭隆，腹壁表淺靜脈未見曲張、未見腸型及蠕動波，全腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，無肌衛，肝脾觸診不滿意，未觸及腹部包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。血常規、尿常規糞常規＋隱血、凝血四項及乙肝兩對半均未見明顯異常。生化全套示球蛋白18.30，肝功能、電介質、均未見明顯異常。肝腎功能、凝血功能均未見明顯異常，排除手術禁忌?；颊咭话闱闆r良好，無發熱畏寒、惡心嘔吐嘔血、便血等不適；(2)住皮膚科時：除(1)外，軀干、四肢可見大片紅斑，風團，伴有劇癢，皮膚劃痕癥陽性。
3 臨床診斷 殘胃多發肉，殘胃炎。如圖1、2所示。
4 病理診斷 病理檢查號1010773，殘胃息肉(送檢4枚)：增生肉(有極小處粘膜腸化，有急性活動)，如圖3。[1]在《診斷病理學》，胃腫瘤及瘤樣病變中，增生性(再生性)息肉來自增生的腺上皮，體積一般較小，直徑1cm左右，常為多發，有蒂或廣基。表面光滑，略呈表皮局限性分葉狀。多發的增生肉常集中于胃體胃竇交界處。光鏡下，息肉表面為肥大的腺窩上皮構成的大型腺管，中心部位為增生的幽門腺或胃體腺，夾雜血管纖維平滑肌組織深部腺體常呈囊性擴張。增生的腺上皮無不典型性，有些增生肉中心可見由表面上皮內褶成。[2]在《診斷病理學》，蕁麻疹中，蕁麻疹這是由各種內源性或外源性因素引起的皮膚及/或粘膜過敏性丘疹、水皰、局限性水腫或風團塊為主要特點的疾患。常伴有劇癢，少數患者有不同程度發熱、關節痛、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、呼吸困難等癥狀，臨床上可分為不同的亞型，如寒冷性、日光性、水源性、膽堿能性以及食物性或蛋白胨性蕁麻疹等。從發病上可分為變態反應及非變態反應兩種。變態反應者屬于Ⅰ及Ⅲ型，尤其以Ⅰ型為主。診斷主要根據是：臨床上表現為有劇癢的風團或皰疹；組織學上顯示為真皮顯著水腫、血管擴張以及多少不一的淋巴細胞及嗜酸性粒細胞侵潤。少數蕁麻疹病例中嗜中性粒細胞侵潤較明顯，只有少數嗜中性粒細胞及淋巴細胞，有人稱此種病例為嗜中性粒細胞性蕁麻疹。此型蕁麻疹要注意與蕁麻疹性血管炎鑒別。前者無中性粒細胞核塵、纖維素沉著、血管壁纖維素樣壞死及紅細胞外滲等。
圖3 病理檢查號1010773
5 治療 于2010年5月4日殘胃多發肉”EMR +APC”術，術程順利，套切4枚息肉送檢病理。術后予禁食12小時、頭孢匹安納抗炎、速寧止血、靜脈營養等對癥支持，患者術后恢復良好、無發熱畏寒、惡心嘔吐、便血等不適，自輸液僅感皮膚瘙癢，后引起的蕁麻疹 治療：予葡萄糖酸鈣10mg抗過敏，輔以保胃等對癥治，但皮損不能控制，根據病情加用甲強龍40mgivd，皮損消退后，甲強農逐漸減量至20mgivd，出院后改美卓樂口服；經過一段時間治療，患者自覺基本不癢，全身紅斑消退，未見新發皮疹；目前基本治愈。
6 討論[3] 消化道息肉是消化道局部隆起性病變，可發生于食管、胃、小腸及結腸。隨著內鏡技術的發展和普及消化道息肉的檢出率在逐步提高，息肉的臨床意義在于出血或可能癌變，因此積極治療息肉對降低消化道癌的發病率有重要的意義，目前內鏡下治療已成為消化道息肉治療的首選方法。但對有蕁麻疹病史的多發性胃息肉患者，治療過程中以及日常用藥中必須慎用奧美拉唑、頭孢匹胺等藥物，并尋找引起蕁麻疹根本原因并避免接觸以防止復發。對有心血管史的患者盡可能做普通胃鏡取息肉，如果行多發肉＋EMR+APC術，必須慎重，備有心電監護等。
參考文獻
（一）通報2018年度財政專項扶貧資金績效考核情況。新妍會計師事務所（以下簡稱新妍）咨詢部負責人張濤就2018年度財政專項扶貧資金績效考核情況進行了解讀。市上成立了由市扶貧辦牽頭、市財政局和新妍共同組成的評價組。評價組于2019年1月-4月，進行了30個區縣2018年度財政專項扶貧資金績效考核工作，形成了現階段評價結果。我區自評總分為103分（總分為100分，機制創新加分3分），實際得分98.74分(位列全市一類等次）。
（二）區縣脫貧攻堅項目庫建設業務培訓。資金處劉洋就脫貧攻堅項目庫建設作了詳細解讀，一是項目庫建設是精準使用資金、精準安排項目的第一顆扣子。二是項目庫入庫原則：1.圍繞脫貧攻堅；2.堅持現有目標標準；3.逐戶精準安排項目；4.堅持項目庫與資金匹配，總規模不宜超過1.2倍。三是項目庫入庫范圍：1.主要構成：培育壯大貧困地區特色扶貧產業、改善貧困群眾基本生產生活設施條件、增強貧困人口自我發展和抵御風險能力、其他；2.負面清單項目不得入庫：大中型基本建設項目、城市基礎設施和城市扶貧項目、盲目提高脫貧標準的項目、未建立帶貧減貧機制、缺乏扶貧績效目標的項目、與減貧目標、與貧困戶自身發展不密切的項目、影響生態環境保護的項目。四是項目庫入庫程序：村級申報、鄉鎮審核、區縣審定、市級備案，逐級公示公告。五是入庫項目的管理：1.三類資金（貧困區縣財政涉農資金整合資金、財政專項扶貧資金、彩票公益金）一律從項目庫中選擇項目；2.轉變項目計劃下達方式，切實改變過去資金等項目、逐級申報的問題；3.加快項目實施和資金撥付，市級以上財政專項扶貧資金下達區縣后，區縣原則應于30日內分解落實到具體項目；工程類項目在計劃下達60日內啟動實施；單個扶貧項目原則上必須在當年度實施完畢，確需跨年度的應在12個月內實施完畢；4.落實項目后續管護責任和資產管理。六是全面壓實工作責任，市上即將下發《進一步規范區縣脫貧攻堅項目庫建設管理的通知》，要求區縣扶貧開發領導小組和區縣政府要抓好脫貧攻堅項目庫建設的統籌領導，明確各行業部門工作職責，落實項目庫建設工作責任。
（三）貧困區縣財政涉農資金統籌整合試點工作業務培訓。市財政局農業處張天成就財政涉農資金統籌整合試點工作從六個方面作了政策要求：一是項目類型分三種，即農業生產發展、農村基礎設施建設和其他。小額信貸貼息、就業培訓可納入農業生產發展類，易地扶貧搬遷貼息可納入農村基礎設施類。項目管理費、工作經費（如駐村工作隊）、節日慰問費不進入方案；已正式公布的脫貧摘帽區縣，可適當安排農村人居環境整治項目，列其他（必要的垃圾、污水、改廁等公共設施可納入整合，嚴禁用于綠化、刷墻、照明等面子形象工程）。二是項目名稱明確了五個方面的要求。1.“負面清單”中的項目不得納入整合，即村級辦公場所、文化室、文化廣場（鄉村舞臺）、學校等公共服務設施，大中型基礎設施建設，醫療保障，購買各類保險，償還債務或墊資；2.道路方面：僅限于貧困村連接主干道和村內通組道路項目，不得支持4級以上等級公路；3.不支持中型及以上水庫；4.基本醫療保險補助、農業生產保險等不進方案；5.風險補償金不屬于償還債務可進入方案。三是項目內容不能照抄項目名稱，要填量化指標、可檢驗施工量、補助對象等。四是績效目標：1.要有具體的投入產出指標；2.所整合項目與扶貧相關（天氣預報、土地確權登記頒證、鄉村振興項目規劃、林業生態、防蟲防火、水文監測等項目不得進入方案）；3.對績效目標要定量，以便考核項目的實效性。五是實施地點必須規劃到具體的行政村，到人到戶的項目除外，可以全鎮、全鄉或全區概括。六是強調了財政資金整合的范圍：1.納入貧困區縣整合范圍的中央財政涉農資金現為17項，市級財政涉農資金調整為16項。不得將文件要求以外的上級財政資金、地方政府債券資金、易地扶貧搬遷融資資金、東西扶貧協作對口援助資金等納入本區縣年度資金統籌整合使用實施方案；2.四好農村路項目市級資金，依靠債券和土地出讓金，不得納入整合；3.社會捐贈資金納入區縣本級預算，作為區縣資金納入整合；4.區縣試點相關文件及管理辦法與上述規定不符的，要及時修訂，并按程序報市扶貧開發領導小組辦公室備案；5.切實提高實質整合比例，盡可能將整合資金“大類間打通”“跨類別使用”，有效解決資金整合后仍按原用途使用的問題。
市扶貧辦資金處劉洋根據上級文件從五個方面作了補充要求：一是整合的基本前提：圍繞脫貧攻堅?！百Y金統籌整合使用要與脫貧任務掛鉤，按照脫貧效益最大化原則配置資源，將脫貧成效作為衡量資金統籌整合使用工作成果的主要標準?！?nbsp;二是項目源于區級脫貧攻堅項目庫?！凹{入整合方案的項目由區縣扶貧辦等項目主管部門在區縣級脫貧攻堅項目庫中選擇”。三是整合類型只限于農業生產發展和農村基礎設施建設。四是不得安排用于“負面清單”的項目。五是根據財農〔2019〕7號文件要求“已公布脫貧摘帽區縣，可根據鞏固脫貧成效需要，將整合資金適當用于農村人居環境整治項目?！?/p>
市扶貧辦資金處黎德文作了工作強調和部署：
（一）提高政治站位，高度重視扶貧項目管理工作。要弄清中央為什么高度重視項目管理工作，中央多次就扶貧項目管理工作單獨發文，要求各省市高度重視，足以證明扶貧項目管理工作的重要性，各區縣要高度重視此項工作。
（二）正視扶貧項目管理工作中的問題，要注重資金實效性。目前，我市各區縣扶貧項目管理工作還存在一些問題，一些鄉鎮部門不重視，項目下達慢，資金滯留等問題，加快資金下達、加快撥付、減少資金結轉結余，下一步各區縣黨政主要領導要高度重視此項工作，要按照文件要求，在規定的時間內下達項目及資金計劃。資金管理要以績效考核為抓手，項目管理要以項目庫為抓手，要嚴格工程類扶貧項目的監管。
（三）層層壓實責任，繼續做好扶貧項目管理工作。一是強化區縣主體責任；二是加強項目工作責任制；三是加大評估考核力度；四是提高政策業務能力；五是建立通報約談制度。
二、工作建議
一是區脫貧攻堅領導小組統籌。財政專項扶貧資金績效考核、財政涉農資金整合及脫貧攻堅項目庫建設工作，涉及全區有關行業部門和所有鄉鎮，需要區脫貧攻堅領導小組加大統籌力度，緊緊圍繞脫貧攻堅，統籌整合涉農資金和建設脫貧攻堅項目庫，加強脫貧攻堅項目和資金管理，進一步提高我區脫貧攻堅項目和資金管理水平。
二是進一步落實工作責任。根據資金整合后的實際使用投向，明確每個項目的責任部門，責任部門對整合資金支出進度、項目管理及使用績效承擔主體責任。
中圖分類號：R4 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082 （2013）11-0077-03
一、課題研究的背景、目的及意義
1.國家對高職教育的培養目標和人才規格要求
為貫徹落實《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2 02 0年）》和《國家中長期人才發展規劃綱要（2 01 0 - 20 2 0年）》精神，又特別制定了《國家高等職業教育發展規劃（2011-2015年）》，使高等職業教育有了明確的發展方向和目標。2010年全國教育工作會議，《國家中長期教育改革和發展規劃綱要》指出："把高質量作為重點。以服務為宗旨，以就業為導向，推進教育教學改革。實行工學結合、校企合作、頂崗實習的人才培養模式。"[1]我們要以市場需要為目標，以培養技術應用能力為主線設計學生的知識、能力、素質結構的人才培養方案；要以"實用"為主體和特征構建課程和教學內容體系；要加大實踐教學的比例，堅持實驗、實習、實訓相結合，縮短上崗的適應期。
2.高職醫學生應具備的能力
高職醫學生注重技術能力的培養，以應用為目的。突出理論聯系實踐，科學的理論知識對實踐操作具有指導作用，也需要經驗技能的積累，并對學生進行醫德教育，培養學生的個性發展及創新能力，[2]使學生適應不斷發展的職業環境崗位的技術需要。
3.學院醫學實訓教學現狀、選題意義和研究價值
傳統的教學法，如示教法、電教法、見習法等，教師照本宣科，輕車熟路，但教學時間較長、教學成本較高；教學中對學生的創新能力也不夠重視，認為學生的科學探究能力十分有限，學生應該是"示教老師怎樣做就怎樣練"，禁錮了學生的思維[3]。教師的教學方法單一，結果使學生的實習及畢業后崗位適應期較長。從醫院反饋的信息來看，學生在校期間學習的有些知識技術與醫院工作的有些標準不能對接。回顧學院的醫學實訓教學歷程，改革教學方法大有潛力。通過上網調查、期刊雜志查閱發現：改革高職醫學教學方法的論文很多，如：案例教學法、片段視頻法、實訓基地見習法等，這些改革的教學法也各有利弊，但將其綜合應用成為一種新的教學方法尚未發現[4]。因此課題組教師應用臨床案例視頻教學法進行教學，簡言之，就是指在高職醫學實訓教學中應用典型臨床案例加視頻操作進行教學，使理論與實踐相結合，以提高學生技能操作能力、創新能力一種教學方法。
課題研究借鑒認知學派的理論：例如，葦爾福德（Welford，1968）的認知理論動作技能模型；"建構與敘述"學習理論。根據高職臨床專業使用的《外科學》內容在開設的實訓項目中建立臨床案例視頻庫，制定相應的使用制度、使用方法、使用授權聲明，規定學生只能在實訓課中在多媒體室反復觀看分解動作，在實訓室反復練習、技能創新，進行實訓教學[5]。
二、課題研究過程
1.實驗對象及教法
在臨床系二年級選取均為高中統招三年制臨床醫學專業的2個班中進行，學生的入學成績、學業成績、班級人數基本相同。
臨床11081（對照班）：傳統教學法。
臨床11091（實驗班）：臨床案例視頻教學法。
2.實驗工具
《外科學》（梁力建主編）教材教學；《學生實訓項目評分標準》考核評價。
3.本課題研究所實施的教學原則
1）雙主體教學，讓學生自由的展示自己的探究能力。2）教師應對學生某些方面的表現進行必要的指導。例如：探究中時間的分配是否合理，安全提示，核心知識提示等。3）為了便于數據及時的獲得和分析，邀請本教研組的老師幫助收集數據，減少因此而導致的實驗研究變量的增加。4）每次教師在實訓課前，對本節課的內容及每個環節進行詳細的分析，確定教師指導的內容及程度等，以便控制變量，使實驗研究結果可信有效。
三、研究方法、技術路線和實施步驟
1. 變量分析
1）自變量：臨床案例視頻教學法；2）因變量：學生的學習興趣、主動參與意識、學習記憶的效果、操作技能的掌握、考核成績、創新能力。
2.變量的控制
1）2個班級學生的入學成績、學業成績、班級人數基本相同；2）實驗班和對照班均采用同一本教材、同一個教師任教；3）除了教學方法不同以外，實驗班和對照班課時量相等，第二課堂開放時間相等；4）不人為在實驗班和對照班之間制造競爭氣氛，像平常課一樣進行教學，以保證研究對象的心理穩定。
3。研究的教學設計
1）日常實訓課教學；2）雙主體教學；3）模擬職業情景教學。
3.4教學預期目標
情感方面：培養學生的主體意識，合作學習，增強責任心和職業道德，激發學生探究醫學生命科學的興趣[6]。
知識方面：使學生注重理論知識的學習；注重知識的應用；學會學習。
能力方面：通過臨床案例視頻教學法，學生獲得熟練的操作技能，并進行創新能力的培養，
使學生以后能夠解決工作中實際問題，創造性地開展工作[7]。
四、實驗研究過程
1.教學過程中觀念的轉變
當代教育觀念的新變化，其核心是從傳統的傳授經驗、積累知識為主的教學轉變為培養人的創造力為主的教學[8]。教學觀念發生了以下轉變：
教育功能觀：應試教育素質教育
教育質量觀：追求高分提高能力
教學觀：注重理論知識傳授更注重知識的應用；灌輸模仿學會學習、重發現、重創新；
學生觀：教育的客體教育的主體
教師觀：以教師為中心雙主體性教學
2.兩種教學方法
2.1 傳統的實訓教學法：
（1）教學過程流程圖
（2）傳統實訓教學法的教學過程：
大致可以歸納為：示教---模仿---練習"三步曲"的教學過程。
2.2 臨床案例視頻教學法：
（1）教學過程流程圖
（2）臨床案例視頻教學法的教學過程：
1）臨床案例視頻觀看：對本節實訓課的臨床案例視頻進行觀看講解，使學生將這一項技能操作上升到理性認識，進行理實結合教學。
2）示教操作：進行具體的示教操作，使學生對本節的實訓操作有一個感性認識，進行直觀教學。
3）操作項目練習：模仿老師的示教；反復瀏覽視頻。學生在練習操作時，既看了臨床案例視頻，又看了示教，進行合作操作實訓。對于遺忘或不清楚的操作步驟可以反復觀看視頻，避免了學生不好意思直接詢問老師的心理，隱形的老師可教我，"我能學"、"我要學"印象深刻。
4）看---練---評結合：指導學生進行實訓，熟能生巧，培養創新能力。對學習效果進行評價。
評價方式：①學生自身進行評價；②合作學生進行評價；③教師評價；
④事實評價：解決問題能力評價；考核成績評價。
（3）研究實訓項目：1 6項
實訓項目：醫院的環境（hospital environment）；手術室的功能簡介；職業環境教育。
實訓項目：心肺復蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR）
……
五、課題研究資料統計
1.定量研究結果：通過一年的外科學實訓教學研究，統計出了下列數據。
（1）學生的學習興趣。檢驗值（X2）=11.429，P
（2）學生參與實訓創新活動的意識。檢驗值（X2）=5.051，P
（3）根據高職醫學實訓教學評價表，學生對教學效果評價"A"級調查結果是：檢驗值（X2）=10.026，P
（4）采用不同教學法學生對學習記憶效果的比較。
從第一周到第四周在研究的圖表數據中顯示，臨床案例視頻教學法技能操作保持的人數明顯高于傳統的教學法保持的人數；
（5）學生技能考核。第一學期期末外科學實訓考核成績，檢驗值（t）=8.372，P
以上數據顯示說明，臨床案例視頻教學法明顯優于傳統的教學法。
2.定性研究結果
定性分析了學生在實訓課堂中的行為表現的觀察、教師的教學反思和師生在教學評價方面的研究等。
六、課題研究結果
1.臨床案例視頻教學法與傳統教學法培養目標之間的差異傳統教學法 臨床案例視頻教學法
（1）教育理念變化： 注重理論知識 注重技術能力
（2）授課方式變化： 注重知識傳授 注重知識運用
（4）師生角色變化： 教師中心 雙主體性學習
（3）職業生涯教育： 分數第一 注重理論聯系實踐
（5）職業能力教育： 注重模仿 注重探究、創新
2.課題研究小結
（1）臨床案例視頻教學法，有利于提高學生技能操作的熟練程度和提高熟練率；
（2）臨床案例視頻教學法是提高高職醫學生實訓創新能力的學習法之一；
（3）臨床案例視頻教學法是"理實一體化、做中學"育人的一種新教學法；
（4）臨床案例視頻教學法能加強學生職業生涯、人文修養和素質教育；
3.臨床案例視頻教學法的創新之處
（1）降低辦學成本：集示教、電教、見習、案例教學法于一體，在實訓教學樓中即可進行，相當于把醫院的技能操作搬回到實驗室來學習，替代見習。
（2）評價操作正誤：可以分解此操作動作，講述它所應用的理論知識，評價此操作的正誤，提出操作方案及創新動作。
（3）進入職業氛圍：對操作者和職業環境將進一步熟悉，不影響醫院的正常工作，不影響病人的情緒及治療，進入職業角色，對學生進行醫德教育。
（4）反復觀看、更新快：示教只有一次，視頻可以反復觀看、且更新快。
（5）激發創新能力：讓學生明白偉大的科學家離我們較遠，但為人民服務的平凡醫務工作者就在我們眼前，他們的本領我們何時能夠達到？激發學生的探究興趣及創新能力。
七、對高職醫學實訓教學的反思
1.臨床案例視頻教學過程中出現的問題及對策
（1）操作錯誤，操作者成為討論的焦點
教師應引導學生重在討論操作的正誤，學習正確的方法，而不是對操作者過多的指責，更不能去打聽、傳播、誹謗或人肉搜索他們，給他們帶來工作生活的不便，每個人不可能隨便成功，即是偉大的科學家所獲得的每一項成功也是經過無數次的失敗而獲得的。必須經過學習、實踐，不斷地積累，達到較高的醫療水平和境界，而成為醫療專家。
（2）視頻操作和示教操作動作不一樣，學生不知如何是好？
老師應該對這些動作進行科學的分析，用科學的理論指導實踐，在遵守科學原理的情況下，允許"百花齊放，百家爭鳴"，使學生有一定的鑒別操作正誤的能力。
（3）醫學實訓與人的生命息息相關，學生不敢進行技能創新
示教---模仿---練習"三步曲"的傳統實訓教學過程，學生是旁觀者、模仿者，"照方抓藥"，無須過多思考即可達到實訓要求，這種教師做，學生看，天天練的教學方法，學生安全，教師放心，人人省心。
但是，美國有這樣一句諺語："告訴我，我會忘記；做給我看，我會記得；讓我親做，我才懂得"。這充分說明學生的親身參與在學習中是非常重要的。雖然醫學實訓與生命息息相關，并不是所有的醫學實訓項目都可以創新，但也有可以培養學生創新操作能力的項目，教師只要把臨床案例視頻教學法運用到具體的實訓教學中去，及時肯定、總結、表揚部分學生的小創新等，科學引導，打消顧慮，以點帶面，這樣會帶動更多的學生參與實訓創新活動，提高創新能力。
（4）在實訓練習過程中，學生爭執激烈，產生矛盾
在實訓練習中，能力強的、水平相當的學生結合臨床案例視頻及老師的示教積極進行實訓和創新操作，但動作不一，似乎明白，又難以道明，對于其他學生的質疑說不清楚，礙于面子，急于求勝，而發生爭執，有時嚴重對立，產生矛盾、課堂秩序混亂。老師應該耐心冷靜的傾聽雙方的意見，分別站在雙方的立場上闡述爭執的觀點，把雙方說不明白的爭執點從理論及操作上進行評價，相互啟迪，從而達到以"理"導"行" 以"理"釋"例"、 以"理"明"德"的目的。讓學生在"做中學"，師生互勉，教學相長。
2.在教學方法改革的同時， 避免對傳統教學方法的全盤否定
"新"與"舊"是相對的，一切創新都有它的基礎與前提。創新能力的培養，并不是脫離一定的知識與能力的基礎憑主觀愿望就可以達到的。
在傳統教學中，教育體系比較規范，規定了教學內容、課程學時安排等，這就使學生獲得某個專業的知識和技能有了保證，在一定程度上也保證了畢業生的質量。但傳統教學法也有許多不足之處，如忽視了學生個性發展，忽視了學生自主學習的能力，忽視了學生創新能力的培養等等[9]。但如果因此就全盤否定傳統教學法，把現有的一切全部拋棄，勢必會造成混亂，教師不知教什么，如何教，學生則無所適從。有的高職醫學生實訓創新能力較強，應當培養其創新能力，而有的學生實訓創新能力很弱，這也不能牽強，他們可以從原來單一的模仿老師，變為既可以模仿老師，又可以模仿實訓創新能力較強的學生，這樣不但能保證完成實訓教學任務，而且也有一定的發展。所以，我們應采取批判與繼承的態度，取長補短，以加強學生創新能力的培養。
參考文獻
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一、關于非醫療專業護理人員自身素質提高和技能培訓問題
建議：明確非醫療專業護理人員的準入條件，逐步提高非醫療專業護理人員的基礎素質；嚴格崗前職業道德和技能培訓。
二、關于非醫療專業護理人員行業監管問題
建議：設立非醫療專業護理人員管理機構負責非醫療專業護理人員的日常事務管理。醫院或者患者通過醫院聘用非醫療專業護理人員的，由醫院設立；勞動中介公司派遣的，勞動中介公司由負責設立。非醫療專業護理人員的業務管理統一由醫院護理部負責，各護理單元護士長具體負責非醫療專業護理人員的工作安排和質量監督管理。
三、關于非醫療專業護理人員服務收費問題
存貨成本流轉包括三種假設，即平均成本、先進先出、后進先出。對于報告主體而言，存貨計價方法的選擇是管理性決定。而對于會計準則來說，作為存貨發出的兩種計價方法，先進先出法與后進先出法都具有不同的會計處理意義。在價格持續上漲的假定下，先進先出法報告的盈余信息和資產信息欠穩健，但報告的存貨信息則比較接近實際價值，后進先出法報告的盈余信息和資產信息較穩健，但報告的存貨信息卻容易低估存貨實際價值。這里的存貨實際價值是以“成本與市價孰低法”來報告的期末存貨價值，FASB對“市價”采用重置成本計量，從利潤表即獲利能力，而IASB對“市價”采用可變現凈值計量，從資產負債表即資產觀。無論采用重置成本還是可變現凈值，在價格持續上漲情況下，后進先出法對于期末存貨報告容易低估實際價值，因而不符合日趨流行的資產負債觀。
一般來說，較為穩健的會計計價方法應該被優先選擇，但事實卻并非如此。我國2006企業會計準則第1號《存貨》與國際會計準則第2號――《存貨（IASB 2003年修訂后的IAS2）》一致，兩者都取消了后進先出法。根據其他國家研究資料，除美國會計研究公告43號（ARB43）允許使用后進先出法外，英國標準會計實務公告第9號《存貨與長期合同（SSAP9）》規定，企業若采用后進先出法，董事具有特殊的責任，法國、日本等也都禁止或限制后進先出法的使用，其原因何在？
除因存貨信息的報告不符合資產負債觀外，會計準則取消后進先出法的原因還應該緣于兩個誘發因素：一是在稅收管理上，后進先出法為報告主體提供了減少應稅利潤的技術條件，能夠誘發報告主體的節稅籌劃；二是在盈余管理上，后進先出法為報告主體提供了會計利潤報告的操控空間，能夠誘發報告主體的LIFO清算（liquidation）。
（一）對節稅籌劃的誘發
當存貨價格上升、存貨水平不下降、稅率不上升這三個條件都具備時，后進先出法是使稅負最小化的一種存貨計價方法。采用后進先出法將會報告較低的會計利潤，若會計利潤與應稅利潤一致，則后進先出法能夠幫助報告主體節約所得稅，降低稅負。邁倫?斯科爾斯等認為，在LIFO選擇中，節稅是最主要的因素。威廉R?斯科特認為，所得稅節約是盈余管理最明顯的一個稅收動因，他指出，由于稅務部門是采用稅務會計的規定來計算應納稅款，這在一定程度上縮小了企業可操縱的空間，一般而言稅收在盈余管理中不會發揮主要的作用，但LIFO的選擇卻是一個例外，稅負節約是決定后進先出法或先進先出法選擇的一個重要因素，選擇后進先出法最主要的目的是為了獲得稅收利益。簡R?威廉姆斯等認為，后進先出法被使用的主要戰略原因是對所得稅的考慮，所得稅考慮是選擇后進先出法的特別重要的戰略理由，使用后進先出法是一個管理策略。
（二）對LIFO清算（liquidation）的誘發
當存貨價格持續上升，如果企業當期消耗或出售的存貨數量超過購買數量，那么LIFO向企業提供了一個增加報告利潤的條件，這個條件稱之為LIFO清算（liquidation），因為此時企業利用LIFO計算銷售成本時，已經涉及到較早購買的存貨的成本中，而較早購買的存貨的成本較低，因此，在這種情況下采用LIFO就可以報告較高的會計利潤。此外，由于LIFO反映已經銷售貨物的最新成本數據，企業又可以通過在年末購入額外存貨而增加銷售成本來降低報告的會計利潤。這樣，利用LIFO清算和期末補購，企業可以操控報告的會計利潤――既可以報告較高的會計利潤又可以報告較低的會計利潤，LIFO清算和期末補購的利潤操控如圖1所示。
財經理論與實踐（雙月刊）2013年第2期2013年第2期（總第182期）董盈厚，王宇：信息報告、成本約束與存貨計價的會計準則安排
（三）實驗邏輯表征的“價值前置”與“價值沉淀”顯示機制
后進先出法使存貨中“好品”的價值前置，“好品”永遠被優先耗用，先進先出法則使存貨中“好品”的價值沉淀下來，“好品”變為“壞品”，因而兩種效應本質上又分別表征為“價值前置”與“價值沉淀”顯示機制?！皟r值前置”與“價值沉淀”顯示機制對我們的啟示是，需要重新審視先進先出法與后進先出法的信息報告意義。
三、基于實驗邏輯的后進先出法信息報告意義的重新審視
現階段研究對于先進先出法與后進先出法信息報告意義的一般結論中，忽視了這樣一個因素：先進先出法與后進先出法不僅報告銷售成本，以及報告企業已經采購但尚未消耗或尚未出售的原材料、零部件等仍然在庫的存貨價值（如前述，后進先出法在這些存貨的信息報告上不符合資產負債觀），還要報告構成產成品、在產品的已經消耗了的原材料、零部件等消耗信息。以生產或加工等制造業為例，先進先出法與后進先出法報告的存貨項目和銷售成本如圖4所示。
國際會計準則委員會（IASC）將會計信息可理解性定義為“對于預計具備業務、經濟和會計的合理知識，并愿意努力研究信息的使用者，信息是易于理解的”?；谛畔⒕哂鞋F實或潛在的可被解讀性、可被理解性，以下從資產信息報告價值與市場信息傳達價值兩個方面，來重新審視后進先出法的信息報告意義。
（一）與生產消耗相聯系的資產信息報告意義
與后進先出法相聯系的資產信息有兩部分：尚未消耗的原材料、零部件等庫存信息和已經消耗的原材料、零部件等信息（這部分信息是通過使用原材料、零部件等生產出來但尚未銷售的產成品、在產品來反映的）。先進先出法對前者的報告具有信息優勢，而后進先出法對后者的報告具有信息優勢，因為“好品循環”效應反映了市場最前沿的資產價值及其持續更新的會計信息，“壞品循環”效應則使資產價值沉淀下來并使其變成連續滯后的會計信息。后進先出法不僅適時地報告了能夠反映市場信息的銷售成本，而且“好品循環”效應同時也提高了資產負債表上存貨項目中的產成品與在產品資產信息的報告質量。
（二）與高科技時代產品特征相聯系的技術與價值信息報告意義
高科技產品具有技術含量高、附加值生命周期短的產品特征。依據產品生命周期理論，每個周期的更替都表現為產品技術優勢與附加值不斷更新的過程，知識經濟環境下的會計創新應該實時報告企業的各種生產經營活動和事項，會計信息披露也應順應時代產品特征，向外部傳遞及時的先進的產品技術信息與價值信息，而不是報告過時的、落后的產品技術信息與價值信息，在這個層面上，后進先出法較先進先出法更具時代意義。“好品循環”效應能夠連續地傳達構成產成品、半成品的原材料、零部件等最新技術信息與價值信息，從而達到會計意義上的企業生產條件、技術條件、產品技術組合、產品價值組合等信息揭示。這正是實證會計學者瓦茨等所指出的“會計數據的信息潛力”。
（三）信息經濟學視角產品競爭的信號傳遞意義
阿克洛夫在“檸檬市場理論”指出，信息對稱市場的交易規模要大于信息不對稱市場的交易規模，市場的參與者都在努力克服信息不對稱。市場參與者不僅會解讀各種非會計信息來識別產品，也會努力提煉會計信息來輔佐產品交易的決策，因而存貨計價信息便可成為報告主體的產品信息結構中的競爭性信息之一。信息經濟學者斯蒂格利茨指出，價格在交易中不僅傳遞了商品的稀缺性信息，更是傳遞了商品的“質量”信息。后進先出法下，產品制造或加工循環地消耗原材料、零部件等存貨中的“好品”?！昂闷贰狈从沉藰嫵僧a成品的原材料、零部件等存貨的最新價格信息?！昂闷贰贝碚в玫纳唐罚筮M先出具有質量層面的信息含量，“好品”向市場傳遞了較高的效用信息。
（四）隱性契約視角交易關系改善的信息溝通意義
顯性契約解釋了企業的產生，隱性契約則解釋了企業的發展?！昂闷费h”效應持續地向市場報告技術含量較高、價值較為前沿、效用較高的信息，因而能夠長期地向市場傳達產品的正面信息，以取得市場交易方對企業未來的良好期望。斯蒂格利茨認為，如果信息與要解決的問題有關，信息就會有正的價值。對于報告主體產品的交易關系方來說，與產品有關的信息都有價值，這是交易關系方成為報告主體會計信息解讀者的內在動力。后進先出法存貨計價具有一定的信號顯示功能，具有隱性契約視角交易關系改善的信息溝通意義。
四、契約成本與非稅成本對后進先出法誘發性的約束
后進先出法對節稅籌劃和盈余管理的誘發究竟有多大的實際后果，后進先出法對稅收管理和盈余管理的誘發及其實際后果受多種因素約束，其中契約成本、非稅成本最為典型。利用斯科爾斯和斯科特等學者提供的理論分析與相關證據闡述如下。
（一）契約成本對后進先出法誘發性的約束
1.企業與管理者契約。企業管理者在以盈利報告為基礎的契約報酬和市場聲譽的激勵下，會放棄后進先出法而選擇先進先出法，借以報告較高的會計盈利，從而獲得預期的契約報酬與較好的市場聲譽。
2.企業與股東等投資者契約。采用后進先出法會降低報告的會計利潤，較低的盈利報告會影響現實的投資人對企業的未來預期和投資信心，也會因此失去那些潛在的投資人，從而導致企業的融資成本和契約成本增加。
3.企業與金融機構等債務人契約。放棄后進先出法帶來有利的財務報告影響，會放松企業與金融機構債務契約的約束條件，從而降低技術上的違約成本。
4.企業與其他相關者契約。一些證據表明，具有較高銷售成本和應付票據的公司，更可能采取先進先出法和直線折舊法來提高凈利潤，以引起供應商、短期債權人保持對公司未來的良好期望。
（二）非稅成本對后進先出法誘發性的約束
1.財務報告成本。在美國，如果后進先出法被用來計算應稅利潤，則也必須被用來報告會計利潤，這樣，報告主體只能通過減少報告給股東、債權人及其他利害關系人的會計利潤來降低應稅利潤。
2.存貨管理成本。利用LIFO清算進行盈余管理會抵消后進先出法的節稅籌劃效果，因而意圖節約稅收而采用后進先出法的企業都會努力避免LIFO清算，避免的結果只能是增加存貨，這樣又導致存貨持有成本比較高。
3.稅收成本替代。對于存貨數量少、存貨變動大、存貨周轉率高的企業，實證研究表明，選擇先進先出法比后進先出法更能節省稅收，企業放棄后進先出法還會具有較大經營凈虧損（NOL）向后結轉額。從而實際承擔的稅收成本較低。
五、先進先出法與后進先出法會計準則安排的總體討論
會計準則作為一種降低交易成本的制度安排，具有經濟學的效率意義。認為取消后進先出法是一種非適宜的制度安排，具體闡述如下：
（一）稅收監管不能成為會計準則取消后進先出法的依據
從兩個誘發因素的性質來看，節稅籌劃誘發屬于稅收監管的考慮因素，LIFO清算誘發屬于會計準則制定的考慮因素，兩者不能混為一談。會計準則獨立于稅法規則。相關研究也已指出“我國制定會計準則時不應過分遷就稅務部門征稅的要求”。但一些國家的會計準則卻在不同程度上將稅收監管納入會計準則制定之中，如英國，由于稅法不允許采用后進先出法，因而會計準則中通常也不采用該計價方法[13]。其它國家禁止或限制后進先出法也存在不同程度的稅收監管因素考慮?！皶嬕幎ㄅc監管規定分離是國際趨勢”，稅收監管不能成為會計準則取消后進先出法的依據。
（二）先進先出法和后進先出法的互斥會產生兩難選擇問題
后進先出法不僅具有銷售成本的信息報告優勢，同時也具有資產信息報告優勢與市場信息傳達優勢。放棄后進先出法意味著會計信息報告將失去這些現實的或者潛在的價值，而放棄先進先出法則會誘發報告主體進行節稅籌劃與盈余信息操控，從而產生稅收和盈余信息風險。后進先出法與先進先出法的互斥會產生兩難選擇。
（三）各種契約成本和非稅成本能夠自動調節后進先出法的選擇
斯科爾斯和斯科特等學者提供的理論分析與相關證據表明，受契約成本與非稅成本約束，后進先出法的選擇會得到限制，后進先出法對節稅籌劃和LIFO清算的誘發往往成為一種理論假定，而不是報告主體的實際行為結果。契約成本和非稅成本會自動調節報告主體的會計選擇，乃至于抵消報告主體進行盈余操控得到的好處，成為后進先出法的自動調節器[15]。
（四）我國會長期具備后進先出法運用的宏觀經濟條件
取消后進先出法的一個考量因素是，當今的通貨膨脹治理和物價波動環境已經大大改善，這樣就使得后進先出法報告穩健信息的條件消除了。然而，盡管當今幾乎世界各國都在注意通貨和物價治理問題，但仍然沒有顯著證據證明通貨和物價治理在全球已經取得顯著成效。很明顯就我國近期而言，物價上漲和通貨壓力已經成為一個全民關注的重要經濟熱點，而且就我國現有經濟增長模式來說，可以預期在未來相當長的一段時期，物價上漲和通貨壓力問題會依然存在。我國會長期具備后進先出法運用的宏觀經濟條件。
