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中圖分類號:TP315文獻標識碼:A 文章編號:1009-3044(2010)11-2817-02
Design and Implementation of Radiotherapy Patients' Information Management System
LIU Xiang-hua
(Journal of Wenzhou Vocational & Technical College,Computer Science Department,Wenzhou 325035,China)
Abstract: Cancer is one of major diseases which take a serious threat to the health of people. Evaluation of the effect of radiotherapy, radiotherapy patientsprognosis observation, radiation effects on the risk factors, all of those need a rigorous and comprehensive radiotherapy patient information database. Radioth erapy patients Computer Management System mainly in charge of the hospital patient's tumor radiotherapy-related information. The implementation of the system provides a good platform to medical research for patients with information collected.
Key words: management information system; database; information security; radiotherapy
1 概述
惡性腫瘤是以細胞異常增殖及轉移為特點的一大類疾病,起發病與有害環境因素、不良生活方式及遺傳易感性密切相關。2000年全球新發惡性腫瘤病例約1000萬,死亡620萬,現患病例2200萬。預計2020年惡性腫瘤新發病例將達到1500萬,死亡1000萬,現患病例3000萬。惡性腫瘤正在成為新世紀人類的第一殺手。20世紀70年代以來,我國癌癥發病及死亡率一直呈上升趨勢,至90年代的20年間,癌癥死亡率上升29.42%,年齡調整死亡率上升11.56%[1]。放射治療的效果評價,放療病人預后觀察,影響放療的危險因素探討,都需要建立一個嚴密而完善的放射治療病人資料的數據庫。為此有必要建立放射治療病人全方位計算機管理系統,對放療病人進行一系列的管理,即記錄從病人放射治療開始到死亡全過程是非常必要的。
隨著放射治療技術的發展,在手工操作的運行模式下,放射治療科在醫療服務和管理上存在著許多問題:1)治療機械類型的多樣化使醫生在制作治療計劃時陷人混亂的表格與參數中,易引起數據交叉錯誤;2)丟失放射治療單;3)門診病歷管理;4)隨訪困難;5)治療室秩序混亂。近幾年來,許多醫院自行開發出實用性很強的應用軟件,提高了放射治療質量控制及管理水平;但常規放射治療計劃加信息管理加收費管理網絡系統國內外尚無成熟的中文版本問世,而國外LANUS網又不便于中文病案管理[3-4]。為了解決手工管理模式的上述問題,如果用計算機來進行管理的話,就會避免很多手工管理模式造成的問題了。所以放射治療病人的計算機管理系統的建立,有助于實現放射治療病人資料的規范化管理,為放療科醫生提供完整的流行病學資料,有助于實現資源共享,有利于放療科醫生教學、科研及臨床水平的提高。同時增加患者與醫生,患者與患者,醫生與醫生之間的交流。為醫學研究人員提供可靠的數據資料,通過對病人資料統計分析,得出更好的對腫瘤的醫治方法。
2 系統的需求分析與設計
2.1系統的架構設計
在本系統中將代碼劃分為不同的邏輯組件,這些邏輯組件形成三個邏輯層:用戶服務、業務服務和數據服務。它們各自具有如下的屬性:1)用戶服務:提供信息功能、瀏覽定位,保證用戶界面的一致性和完整性。2)業務服務:共享業務政策,從數據中生成業務信息,保證業務的一致性。3)數據服務:數據的定義、永久數據的存儲和檢索,保證數據的一致性。使用三層結構,可以把系統的需求分解為明確定義的服務,并進一步創建可重用的構件來實現它們。
2.2 系統功能模塊設計
本系統主要包括以下功能:用戶登陸,口令的修改,系統信息管理,用戶管理,生成EXCEL,隨訪信息管理,社區管理這七大功能。功能用例圖如圖1所示。
2.3 數據庫設計
數據庫結構設計主要就是要設計好數據庫中各個表的結構,包括信息保存在哪些表格中、各個表的結構如何等。本系統中用到的數據庫表主要包含系統管理員信息表、醫生信息表、患者信息表、腫瘤大類表、腫瘤數據信息表等五個表,其中系統信息表主要保存系統管理人員的帳號、密碼、姓名以及一些相關人員的管理權限設置信息;醫生信息表主要保存醫生的一些基本信息;患者信息表用于保存患者用戶的基本信息;由于腫瘤的類型繁多,所以本系統特別為腫瘤建立了一個腫瘤大類表和一個腫瘤數據信息表。
3 系統的實現
3.1 登錄的實現
登錄主要是用于檢測用戶的身份信息和訪問權限問題是否正確,確認用戶能否訪問系統中的相應服務。圖2簡要地說明了用戶登錄到系統的處理過程。登錄界面如圖3所示。
3.2 權限管理的實現
在放療病人計算機管理系統中為了滿足各個用戶的使用,因此除了確保合法的用戶才能登錄到系統外,還要在應用程序中進行角色的設定、部門醫生的過濾以及不同患者用戶之間關鍵數據的隔離,以實現數據的安全訪問。
在具體用戶級的實現中,系統采用日志歸檔的方法。借鑒數據庫管理系統中日志的思路,采用數據表日志歸檔。創建了數據錄入表的日志基表,在錄入表的基礎上增加了存檔時間和存檔人兩個屬性。當操作員對數據錄入表進行操作時,一旦對表有修改,在存盤的同時自動將表內容加上系統時間和當前操作員信息存入數據錄入日志表中,這樣一方面保存了任意一次修改數據錄入的原始記錄、修改時間和修改人信息,可以很好地明確責任和保存數據;另一方面,在如果出現誤刪除等情況時,可以利用數據錄入表日志中的存檔數據進行有價值數據的恢復,很好地保障了數據的安全性。
3.3 生成excel表格的實現
惡性腫瘤是以細胞異常增殖及轉移為特點的一大類疾病,起發病與有害環境因素、不良生活方式及遺傳易感性密切相關。2000年全球新發惡性腫瘤病例約1000萬,死亡620萬,現患病例2200萬。預計2020年惡性腫瘤新發病例將達到1500萬,死亡1000萬,現患病例3000萬。惡性腫瘤正在成為新世紀人類的第一殺手。20世紀70年代以來,我國癌癥發病及死亡率一直呈上升趨勢,至90年代的20年間,癌癥死亡率上升29.42%,年齡調整死亡率上升11.56%。將本系統中記錄的腫瘤患者數據生成excel表格,再通過統計軟件SPSS對其進行統計分析,分析結果供醫學研究人員參考是有重要意義的。
3.4 遠程隨訪的實現
對于放療患者來說,要經常到醫院接受檢查治療,所以在系統中專門設置了一項患者隨訪時間提醒功能。醫生可以根據不同患者的情況,設定患者的隨訪時間;患者可以在系統中查看到自己的隨訪時間。這樣可以既有利于患者看病,也可以避免由于同一時間來看病的患者太多而增加患者等待的時間。
遠程隨訪的醫生界面如圖4所示。
4 總結
該文給出了一個基于.NET平臺的放療病人信息管理系統的設計與實現過程。系統以Visual 2005為開發平臺,基于和,以MS SQL Server 2005為后臺數據庫,選用C#為主要開發語言設計完成。本系統采用基于Web的三層體系結構,使系統的維護和升級也比較方便。總體來說,本系統還是具有較強的實用性、通用性、可擴展性和安全性。
參考文獻:
[1] 崔建國,張建,楊毅,等.微機在腫瘤放射治療領域的開發及應用[J].中華放射腫瘤學雜志,1998,7(2):130.
一、化療可提到術前做
對于口腔癌的治療，將輔助化療時間提早到手術之前進行的方法，即新輔助化療，正在成為一種新的治療趨勢。新輔助化療是口腔綜合治療策略的新發展，有一定的理論基礎和科學根據，臨床實踐亦證明了它對口腔癌的治療是有益的。
新輔助化療的主要優點涉及幾個方面。能使局部病灶縮小，臨床期別降低，使一部分不能手術或放療的患者可以接受手術或放療且可以在一定程度上使手術或放療范圍縮小。新輔助化療可在開始時殺傷部分腫瘤細胞，并使殘留的腫瘤細胞活力大為下降，減少以后發生播散轉移的機會。許多腫瘤在發現之初即伴有肉眼不能發現，亦無任何臨床癥狀的微轉移病灶，若先用手術或手術加放療的組合模式將使化療推遲1～4個月，實驗證明，這種推遲將增加腫瘤對藥物產生耐藥性的危險。新輔助化療可在開始時即殺傷敏感的腫瘤細胞，然后利用手術和放療繼續消滅耐藥的腫瘤細胞。經過新輔助化療后，醫生還可以根據患者的反應及病理標本的情況，了解腫瘤細胞對化療的敏感性，更好地制定下一步的治療策略，合理選擇術后輔助化療的藥物。新輔助化療還可助放療一臂之力，某些化療藥物如順鉑本身就是放療增敏劑，能增強射線對腫瘤細胞的殺傷力。
二、化療后六成患者可降期
有研究觀察到，經過新輔助化療后有效者和無效者相比，前者中位生存期達到20個月以上，后者只有6.2個月。國內廖氏曾對64例食管鱗癌和腺癌隨機分為術前化療和單獨手術兩組。結果顯示術前化療組局部淋巴結轉移個數明顯減少，隨訪12個月，兩組間無病生存率亦有明顯差異。
三、術中修復不是可有可無
口腔癌外科治療的首要目的是徹底切除腫瘤以獲得根治的效果，為達到這一目的，在腫瘤切除過程中應該做到在三維空間的各個方向都具有足夠的安全邊界。術者只有在明確手術導致的缺損能夠被妥善修復的情況下，才能按照根治的需要進行病變切除，這使得術中皮瓣移植修復顯得尤為重要。
早期，人們曾經一度認為口腔癌的治療就是手術切除癌變組織，而術中的皮瓣移植修復等操作是可有可無的，甚至有人認為進行皮瓣修復后會妨礙復發腫瘤的早期發現。然而，在臨床實踐中，由于不做臨床修復，術者往往不得不冒著手術殘留的風險縮小手術范圍，才能保證術后患者功能和美觀的需要。但這種做法直接導致了不少患者術后腫瘤復發。新晨
分析：像芳芳這樣的情況并不少見。由于病人、家屬或是醫生的原因，在對腫瘤患者進行初次治療前未能充分評估其全身情況和腫瘤分期，或者未能取得家屬理解，而匆忙進行治療，其結果常常不太理想，甚至一步錯，步步錯。
現有的醫學證據表明，如果在手術前進行幾個療程的化療，并配合放射治療，局部中晚期的直腸癌病人完全有可能取得良好的療效。因為術前的化放療可以大量殺滅腫瘤細胞，盡可能地縮小腫瘤體積，并抑制腫瘤細胞向全身擴散轉移，從而使腫瘤分期趨向于早期，即所謂的“降期處理”。經過前期輔助放化療的患者，腫瘤體積大大縮小，從而有條件實施腫瘤的完整切除，也最大限度地限制了腫瘤的遠處轉移，可獲得最佳療效。
原發癌 有時需要后治療
病例2李先生兩年前出現劇烈的背痛，到醫院檢查后發現是肺癌合并胸椎轉移，已到疾病晚期。此時有醫生建議盡快化療，因為治療肺癌的藥物很多，療效也不錯。但李先生的家人堅持請腫瘤科專家進行綜合評估。分析結果是，原發病灶很小，尚未構成威脅，而胸椎轉移灶骨質破壞明顯，隨時有骨折引起高位截癱的可能，建議先行胸椎內固定治療。于是李先生被送到了介入治療科，經過穿刺注射骨水泥，及時將已被腫瘤細胞破壞得只?？諝さ膸坠澬刈抵匦绿畛浼庸蹋尲怪謴驮械男螒B和功能。介入治療的同時醫生還對轉移灶取了標本進行病理檢查，為今后的內科治療提供了更多依據。緊接著放療科醫生對發生癌轉移的胸椎進行了外照射放療，盡量將轉移到胸椎的癌細胞殺滅。然后，腫瘤內科醫生再對她進行全身化療。
分析：像李先生這樣的患者，先進行局部治療，背痛完全緩解了，支撐全身的脊柱也得到了良好的加固。這樣，他就不用再成天躺在床上，而是能像正常人一樣活動?；颊叩娜頎顟B好了，就有利于醫生對他進行下一步的治療。治療后，李先生的肺癌病灶基本消失。
轉變對腫瘤治療的認識
時間雖已進入21世紀，但多數病人及家屬對腫瘤治療手段的認識還停留在上世紀八九十年代，即三大常規：手術、化療、放療。一旦發現有了腫瘤，他們首先想到的就是盡快手術切除，能夠切干凈最好，切不干凈用放化療來補充。
事實上，近些年來隨著醫學科技的發展，抗腫瘤治療的手段、理念都發生了很大變化，新的治療方法層出不窮，如腫瘤的內分泌治療、分子靶向治療、生物免疫治療等均已普遍應用于臨床，取得了很好的療效。
作者簡介：宋泉毅*，張大昕(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腫瘤一科，黑龍江哈爾濱150001)
中國腫瘤學起步較晚，1972才正式重組腫瘤內科。作為與內科、外科、婦科、神經內科和兒科等并行的二級學科，其卻未能在中國臨床醫學的本科教育中有一席之地，開設腫瘤學課程的醫學院校寥寥無幾?，F腫瘤專科發展速度較快，為規范化中國腫瘤科診治團隊，拉齊基層住院醫師水平，本文結合現有住院醫師規范化培訓存在的問題與不足，從不同方面闡述放射腫瘤基地的改革建議。
1中國腫瘤學教學現有問題
1.1缺乏本科課程設置
中國大多數醫學高等院校未開展腫瘤學本科必修課程。據筆者調查獲悉，僅少數幾所醫學?？圃盒＝淌诒究颇[瘤學，比如中山大學設置了腫瘤生物治療、病理診斷和臨床腫瘤學等課程[1]；首都醫科大學在北京世紀壇醫院設立了《腫瘤影像學》《臨床腫瘤學》及《惡性腫瘤診療學》等課程[2]。但其他的大多院校包括華西醫學院這樣的醫學類先進院校，臨床醫學本科腫瘤學僅為選修[3]。
由于課程設置的缺乏，大多醫學本科生甚至部分住院醫師均缺乏腫瘤學相關基本概念，包括放射治療為何、放射外科的先進程度和腫瘤綜合治療等。對本科生來講，腫瘤學就是盲區。如若研究生就讀專業為腫瘤學，那其專業基礎幾近為零。這將嚴重影響當前中國腫瘤事業的發展以及人才儲備。腫瘤學發展極其迅速、知識體系過于龐大，解剖學、影像學和免疫學也在掌握范疇，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南一年至少更換四版。建設基礎腫瘤課程設置以便學生及早掌握尤為重要。
1.2放射腫瘤學發展全面不足
中國腫瘤學發展滯后，其三級學科放射腫瘤學發展受到較大制約。且放療設備大多昂貴，醫院經濟條件不足也是牽制因素之一。一個完整的放療科室應該具備4種醫學人才：醫生、物理師、技師和護士。放射科醫生所掌握的專業知識在某種程度上要高于腫瘤內科醫師，除了內科、腫瘤內科知識，還需具備解剖學、影像學和放射生物學的知識及勾畫放療靶區的能力。放射物理師也為完整放療計劃的重要組成部分，主要負責放療計劃的設計與質量控制。2011年的中國放療人員與設備調查顯示，按模型推算本應具備放射物理師2400～3200人，實則僅為1887人。某些醫院甚至不具備專業的放射物理師[4]，如此放療計劃的安全施行將受到極大影響，患者生命安全難以保證。
分析人才不足的主要原因有開設專業院校不足、專業報考人數偏少、教學模式不完善、社會認知不夠等。目前全國僅有華西醫學院、蘇州大學醫學院等少數幾所醫學院校開設放射腫瘤學，而放射物理師則更多是半路出家，放射腫瘤學的根基之作《腫瘤放射治療學》也未能將靶區勾畫標準詳盡描述。放療科醫師缺乏便捷直接的“入門”之路，僅能通過林林總總的資料或學習班提升自己，成長緩慢。
1.3腫瘤患者心理治療缺失
中國在腫瘤患者臨床診治過程中的心理干預及對腫瘤科醫生的心理學教育方面嚴重短腿，主要原因無非一點，即對心理學重視不夠。腫瘤心理學的中文書籍僅有1本《心理社會腫瘤學》，且還不是規劃教材，心理學授課內容多半泛泛而論，一言以蓋之。目前多個國家已經將痛苦(Distrss，疾病相關不愉快的情緒體驗)的識別篩查放入了腫瘤診療程序[5]，而中國醫師卻連基本的心理治療都未予以重視。
在美國住院醫師需要具備的6條核心能力中，有2條關于人文——“患者關懷及解決問題的能力”“人際交流技能”，可見美國對于溝通與心理的重視程度。中國住院醫師規培效仿美國，卻如東施效顰、管中窺豹，只模仿其表面，未鉆研其本質。
2016年的《中國腫瘤心理治療指南》已經明確提出，腫瘤臨床所有學科的醫護人員都要了解疾病的不同階段不同類型的患者可能會出現的心理社會問題，并且還要注意出現其對周圍所有人員及關系的影響。腫瘤相關醫生要學會如何告知患者及家屬壞消息，掌握醫患溝通的藝術及醫學人文的理念[5]。腫瘤患者大多心理焦慮、抑郁和脆弱，給予及時的、有愈合力的溝通不僅可以讓患者得到心理治愈，還會極大的獲得患者的信任程度，避免醫療糾紛與不配合治療等行為[6]。面對以上標準，中國腫瘤醫師應快速提升心理治療的地位，重實踐、輕理論，從身體及精神雙重層面安撫患者，以提高生存質量。
2放射腫瘤學規培基地的改進意見
中國當前醫學研究生學位培養與規范化培訓并軌，學員多為本科學位。結合以上本科腫瘤學構建不足，放射腫瘤學規培基地應作出相應改進以迎合學員知識層次。
2.1增設入門教材
中國目前十二五規劃教材中，腫瘤學僅有4本，《腫瘤學概論》《臨床腫瘤學》《腫瘤放射治療學》和《臨床腫瘤學(研究生)》；住院醫師規范化培訓現有教材1本《腫瘤放射治療學》。其中《腫瘤放射治療學》是以提問、回答模式，逐個疾病開展講解，此版本獲得學生較多好評。放眼望去，中國尚缺乏一本腫瘤學入門書籍，需淺顯易懂，具有整合思維[7]，切不可過于詳細甚至引入研究實驗。目的讓學生能快速學習本書，走入腫瘤醫生角色，對常見腫瘤疾病有基本掌握且能說出大體治療方案。
2.2完備課程設置并增設溝通與心理學課程
課程設置方面，可以上大課的方式或小講課方式進行，各有所長。參考北京大學腫瘤醫院研究生院在網站上公布的課程信息[8]，其課程設置不僅有臨床常見病種的大體治療，還有前沿進展如“乳腺癌內分泌治療新進展”“乳腺癌靶向治療新進展”；值得一提的是開展了腫瘤心理學及醫患溝通課程，如“談腫瘤患者的靈性和臨終關懷”“醫患溝通你準備好了嗎？”。課程難度高低不同，兼備溝通與心理。各地方培訓基地也可以如此效仿、全面設置。
面對首診即表現出痛苦的患者，學員還可通過問卷、訪談或其他方式對其進行痛苦篩查[9]，如患者有明顯的痛苦傾向，可利用MDT多學科合作模式讓患者接受精神科、心理科的專業治療，以改善患者低落狀態。
2.3推進以學生為主體的教學方式
腫瘤學是一個龐大的知識體系，在學習的過程中會涉及全身各個器官系統與不同學科范疇。改善傳統教學模式可以加快學習進度。
國內學者目前展開了一些對于教學模式的探索，接受程度較高、實施較為成熟的為PBL、CBL[10]，其他的還有循證醫學法、臨床路徑法、研討會(seminar)教學法、蒙特卡洛教學法等。與跟隨帶教教師從事一切臨床活動的傳統帶教模式相比較，PBL、CBL分別圍繞問題、案例，將授課主體由老師轉換成學生。雖然其實施起來較為麻煩，準備工作細致、縝密、繁多，但學生能通過較短的時間對學到的知識進行整合及梳理，并融入情景，帶入心理角色，鍛煉溝通技巧。PBL教學法還能改善醫學生的心理情緒，減輕抑郁、焦慮、軀體化和強迫等[11]，十分值得推廣。
迎合美國住院醫師6大核心能力中的“體系內資源利用能力”，以學生為主體的教學模式如同“授之以魚，不如授之以漁”，通過讓學生自己準備講課資料的過程，提高知識搜索能力與歸納能力，培養了主觀能動性。
2.4其他
除以上論點，放射腫瘤基地還應挑選具有敬業精神與責任心的帶教教師，教師專一化，時間充足化；注意示范講解支氣管鏡、鼻咽鏡、間接喉鏡的操作并給予豐富的實踐機會；充分鍛煉學員放療靶區勾畫能力并指點改正；主動為學員提供豐富的網絡教學資源，比如如何利用PubMed、CNKI等數據庫下載外文文獻，介紹各類外文腫瘤學雜志的名稱、網址及刊登文章的特性，還可推薦像“放療微達人”“腫瘤時間”等優秀的微信公眾號；加強床頭考核、日/周間考核，勤于提問，每日強化知識點；檢查病例書寫，收集患者反饋并確立明確、公開的獎懲制度。
放射腫瘤基地當前接收的學員來自放射治療專業及腫瘤內科專業，在培訓細則中應設置不同的科室輪轉計劃，各有側重。在全國備受爭議的薪資待遇方面，應盡可能提高以消除規培學員的工作回報失衡感[12]，提高學習工作熱情。
化療可提到術前做
對于口腔癌的治療，將輔助化療時間提早到手術之前進行的方法，即新輔助化療，正在成為一種新的治療趨勢。新輔助化療是口腔綜合治療策略的新發展，有一定的理論基礎和科學根據，臨床實踐亦證明了它對口腔癌的治療是有益的。
新輔助化療的主要優點涉及幾個方面。能使局部病灶縮小，臨床期別降低，使一部分不能手術或放療的患者可以接受手術或放療，且可以在一定程度上使手術或放療范圍縮小。新輔助化療可在開始時殺傷部分腫瘤細胞，并使殘留的腫瘤細胞活力大為下降，減少以后發生播散轉移的機會。許多腫瘤在發現之初即伴有肉眼不能發現，亦無任何臨床癥狀的微轉移病灶，若先用手術或手術+放療的組合模式將使化療推遲1～4個月，實驗證明，這種推遲將增加腫瘤對藥物產生耐藥性的危險。新輔助化療可在開始時即殺傷敏感的腫瘤細胞，然后利用手術和放療繼續消滅耐藥的腫瘤細胞。經過新輔助化療后，醫生還可以根據患者的反應及病理標本的情況，了解腫瘤細胞對化療的敏感性，更好地制定下一步的治療策略，合理選擇術后輔助化療的藥物。新輔助化療還可助放療一臂之力，某些化療藥物如順鉑本身就是放療增敏劑，能增強射線對腫瘤細胞的殺傷力。
化療后六成患者可“降期”
有研究觀察到，經過新輔助化療后有效者和無效者相比，前者中位生存期達到20個月以上，后者只有6.2個月。國內廖氏曾對64例食管鱗癌和腺癌隨機分為術前化療和單獨手術兩組。結果顯示術前化療組局部淋巴結轉移個數明顯減少，隨訪12個月，兩組間無病生存率亦有明顯差異。
化療效果與病理分級和給藥劑量有相關性，與腫瘤臨床分期和原發灶部位無相關性，但有高齡體弱的患者出現較為嚴重的肺纖維化。近年來，我院采用TNPP（紫素+奈達鉑+替加氟）的頭頸部鱗癌新輔助化療方案，化療后腫瘤分期降低者占64.9%，其中18.9%術后病理證實原發灶未發現瘤組織，且無嚴重不良反應發生，推論術前新輔助化療可以降低頭頸部鱗癌的TNM分期， 并使部分晚期患者獲得根治性手術的機會， 降低局部復發率， 保留功能并提高病人生存率及生活質量。
術中修復不是可有可無
口腔癌外科治療的首要目的是徹底切除腫瘤以獲得根治的效果，為達到這一目的，在腫瘤切除過程中應該做到在三維空間的各個方向都具有足夠的安全邊界。術者只有在明確手術導致的缺損能夠被妥善修復的情況下，才能按照根治的需要進行病變切除，這使得術中皮瓣移植修復顯得尤為重要。
早期，人們曾經一度認為口腔癌的治療就是手術切除癌變組織，而術中的皮瓣移植修復等操作是可有可無的，甚至有人認為進行皮瓣修復后會妨礙復發腫瘤的早期發現。然而，在臨床實踐中，由于不做臨床修復，術者往往不得不冒著手術殘留的風險縮小手術范圍，才能保證術后患者功能和美觀的需要。但這種做法直接導致了不少患者術后腫瘤復發。
(保護標記+皮膚護理-恐懼情緒)×營養支持=科學放療
保護照射部位的標記
放療前,醫生會精確設定照射部位并畫上紅線,以此作為治療的標記。放療標記與外科手術部位一樣重要,一定要保持標記清晰,不因美觀或衛生原因而自己洗脫標記。當紅線變淡或模糊時,要及時請醫生補畫,切不可自行補線,否則可能使照射中心偏移,致使放療時周圍正常組織受損幾率增加。
堅持護理照射部位皮膚
射線照射后皮膚會發生不同程度的急性反應,表現為紅斑、燒灼感、瘙癢、破損脫屑等。對此,患者應保持照射處皮膚清潔、干燥,避免刺激,對需要刮胡須、毛發的反應區域,最好使用電動刮刀操作以防止感染,并做到“四勿、四禁、一忌、一不”。
四勿――勿用手抓搓,勿穿硬質高領衣服(頸部照射者),勿在強烈陽光下暴曬,勿做紅外線等各種理療;
四禁――禁貼膠布或膠膏,禁注射,禁熱敷,禁自行用藥;
一忌――忌用肥皂或護膚霜擦洗;
一不――不搽刺激性或含重金屬的藥物,如碘酒、紅藥水(紅汞)、萬花油等。
消除恐懼心理
癌癥患者多存在不同程度的恐懼心理,顧慮重重,他們常因失去治療信心而悲觀失望。這些不良情緒對機體免疫力有抑制作用,人體對疾病的抵抗力也會隨之下降。因此,親屬應及時掌握患者的思想情況,消除患者的顧慮和緊張情緒,以使他們更容易配合治療?；颊咦约阂矐Ｅc病友交流,病友間的相互溝通、支持和鼓勵對于患者建立治療信心也非常重要。建議放療患者飯前散步,這樣可以適當控制疼痛。治療期間還應保證充足睡眠,保持良好精神狀態,避免疲勞和情緒激動,這對減輕放療反應也有一定幫助。
加強營養
接受放療期間,患者體重常明顯下降,此時尤其應注重營養搭配,不要盲目大量補充保健品和“補藥”。應多吃富含維生素A原的蔬菜(編者注:蔬菜里雖不含維生素A,但其所含維生素A原可在人體內轉化為維生素A),多食牛奶、魚肝油、雞蛋和其他高蛋白易消化食物以增加機體免疫力。放療期間部分患者還可能出現口發苦、吃糖不甜、難以忍受烹調氣味等,做菜時應注意食物的色、香、味。患者進食時最好少量多餐,禁煙酒,不吃辛辣煎炸等刺激性食物和過硬食物,同時多飲水,這樣,放療后腫瘤細胞大量破裂、死亡而釋放的毒素也更易加速排出體外。
另外,放療患者進入放射治療室不能帶金屬物品,如手機、手表、鋼筆、項鏈、耳環、假牙、鑰匙等,以免增加射線吸收,加重皮膚損傷。
中國醫科院腫瘤醫院腫瘤內科始建于1959年，是國家級重點科室，1984年被國家教委評為博士學科點，同年被衛生部評為臨床重點學科。目前，該科室共設有6個病區，開放住院床位200余張，擁有在編醫護人員123人，其中中國工程院院士1人，主任醫師13人，副主任醫師12人，正副教授、博士生導師、碩士生導師18人。該醫院的腫瘤內科自創建以來，一直致力于研究各種腫瘤治療的新技術，如高劑量化療、自體骨髓移植、自體外周血干細胞移植、TAK細胞生物治療等，在惡性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、消化道癌、泌尿系統腫瘤、生殖細胞腫瘤等方面的診治技術已達到國際先進水平，平均每月有超過500例的住院患者和超過200例的腫瘤患者在化療病房和門診病房接受治療。
孫燕醫生簡介：孫燕醫生是國際著名的臨床腫瘤內科學專家，是中國腫瘤內科學的創始人之一，現為醫科院腫瘤醫院腫瘤內科主任醫師、教授、博士生導師、中國工程院院士、廣州南洋腫瘤醫院名譽院長、國家抗腫瘤藥物臨床試驗研究中心主任、中國癌癥研究基金會副理事長、亞洲臨床腫瘤學會副主席、國際抗癌聯盟委員會委員、世界衛生組織癌癥專家咨詢委員會委員，享受國務院特殊津貼。孫燕院士1951畢業于燕京大學，1956年獲得協和醫學院博士學位，此后一直在醫科院腫瘤醫院從事腫瘤內科的臨床、教學及科研工作，是我國腫瘤內科學專業的奠基人。他將祖國醫學中“扶正培本”的治療原則與現代臨床免疫學相結合，與國內外專家合作開展了扶正中藥促免疫作用的臨床實驗研究，并應用現代化手段證實了傳統中藥黃芪、女貞子、蘆筍、仙靈脾具有促進病人免疫功能的恢復、祛除T抑制細胞的活性、保護腎上腺和骨髓功能等作用。近年來，孫燕院士主持并完成了數百項國際性試驗項目的研究工作，共發表學術論文320余篇，著有《內科腫瘤學》、《肺癌》、《臨床腫瘤內科治療手冊》及《世界衛生組織三階梯止痛指導原則》等專著25部，曾榮獲多種國家級、省部級獎項及“中國醫學科學院協和醫科大學名醫”、“教書育人先進個人”、“全國衛生系統先進個人”等光榮稱號。
石遠凱醫生簡介：石遠凱醫生現為醫科院腫瘤醫院副院長、腫瘤內科主任、主任醫師、教授、中國抗癌協會理事、中國新醫藥博士聯誼會理事、國家藥品監督管理局新藥評審專家、北京市醫學教育協會理事，享受國務院特殊津貼。石遠凱院長1984年畢業于中國醫科大學醫學系，1992獲得腫瘤專業博士學位，曾赴日本大阪大學、美國阿拉巴馬大學伯明翰分校、M.D.Anderson（德克薩斯腫瘤中心）進修及訪問，回國后一直從事惡性腫瘤的臨床、教學及科研工作，他擅長診治各種內科腫瘤，尤其在診治惡性淋巴瘤、乳腺癌、生殖細胞腫瘤等方面有較深的造詣和豐富的臨床經驗。
儲大同醫生簡介：儲大同醫生現為醫科院腫瘤醫院腫瘤內科首席專家、主任醫師、教授，享受國務院特殊津貼。儲大同教授1969年畢業于北京第二醫學院，此后一直從事腫瘤內科的臨床、教學及科研工作，他擅長應用化學療法和生物療法治療肺癌、乳腺癌、胃癌、腸癌、腎癌及黑色素瘤等惡性腫瘤。
放射治療科
中國醫科院腫瘤醫院放射治療科是國家級重點學科，是中國協和醫科大學碩士、博士學位的授權點，由臨床治療室、放射物理室和放射生物室3部分組成，擁有一支由醫護人員、物理師和工程師等150余人組成的實力雄厚的專業隊伍，其中包括主任醫師15人，副主任醫師9人。該科室擁有包括從國外引進的直線加速器（7臺）、CT模擬定位機（1臺）、常規模擬定位機（2臺）、逆向治療計劃系統Pinnacle和CMS（9套）、近距離治療機（1臺）、熱療機（2臺）等國際頂尖的診療設備，擅長應用立體定向放療和調強放療等手段治療鼻咽癌、頭頸部腫瘤、腦瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌及軟組織肉瘤等。
李曄雄醫生簡介：李曄雄醫生現為該醫院放射治療科主任、主任醫師、教授、中華醫學會腫瘤學分會委員、中華醫學會放射腫瘤學分會主委、中國抗癌協會臨床腫瘤研究協會委員、衛生部放射衛生防護標準專業委員會委員、中國抗癌協會腫瘤放射治療專業委員會委員、中國核學會輻射防護分會理事、《中華放射腫瘤學雜志》主編，享受國務院特殊津貼。李曄雄主任1984年畢業于湖南醫科大學醫療系，1998年在美國德克薩斯安德森癌癥中心獲得博士后學位，曾赴瑞士洛桑大學醫學院附屬醫院放療科進行訪問交流，回國后一直從事腫瘤專業的臨床、教學及科研工作。他擅長應用放射療法治療惡性淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌、前列腺癌、軟組織肉瘤和精原細胞瘤等腹部惡性腫瘤。近年來，李曄雄主任主持并完成了多項國家級、省部級科研項目的研究工作，以第一作者的身份發表學術論文80余篇，并榮獲國家科技進步獎、北京市科技進步獎等多種獎項。
余子豪醫生簡介：余子豪醫生曾任中國醫科院腫瘤醫院院長、放射治療科主任，現為腹部腫瘤放射治療專業首席專家、主任醫師、教授、博士生導師、中華醫學會放射腫瘤學會常委，享受國務院特殊津貼。余子豪教授1960年畢業于上海第一醫學院醫療系，對腹部腫瘤的放射治療有較深的造詣和豐富的臨床經驗，擅長診治各種難治性腫瘤。
徐國鎮醫生簡介：徐國鎮醫生現為該醫院頭頸部腫瘤放射治療專業首席專家、主任醫師、教授、衛生部醫療技術咨詢專家、中華醫學會放射腫瘤學會委員、中華醫學會腫瘤學會北京分會副主委，享受國務院特殊津貼。徐國鎮教授1958年畢業于上海第一醫學院，此后一直從事腫瘤專業的臨床、教學及科研工作，他熟悉各種影像學診斷方法、臨床放療技巧及各種活檢、內腔鏡的操作，擅長診治各種惡性腫瘤，尤其在診治鼻咽癌、上頜竇癌、喉癌和腦癌等頭頸部腫瘤方面有很深的造詣和豐富的臨床經驗。
殷蔚伯醫生簡介：殷蔚伯醫生現為該醫院胸部腫瘤放射治療專業首席專家、主任醫師、教授、中華醫學會放射腫瘤學會主委、國際輻射防護委員會委員、國際放射腫瘤學會委員、《中華放射腫瘤學雜志》主編，享受國務院特殊津貼。殷蔚伯教授1957年畢業于中國協和醫學院，曾赴印度德里大學醫學預防系、英國倫敦大學皇家醫學進修學院 （漢默斯密斯醫院）放射腫瘤科進修。殷蔚伯教授從事腫瘤放射專業的臨床、教學及科研工作40余年，積累了豐富的臨床經驗，熟悉各種放射治療技術及方法，擅長各種惡性腫瘤的綜合治療，尤其在診治食管癌、肺癌等胸部惡性腫瘤方面有很深的造詣。
胸外科
中國醫科院腫瘤醫院胸外科是我國最早建立的專門診治肺癌、食管癌、賁門癌、縱隔腫瘤、胸膜及胸壁腫瘤的專業科室。目前，該科室下設有3個病區及麻醉恢復室、內腔鏡室、透視室、心肺功能檢查室、胸外科實驗室等亞級科室，共開放住院床位143張。該科室擁有一支由90余名醫護人員組成的強大的醫療隊伍，其中包括主任醫師12人，副主任醫師13人。數十年來，雄厚的技術力量和一流的診療水平使中國醫科院腫瘤醫院胸外科深受廣大腫瘤患者的信任。近年來，該科室的手術量呈逐年遞增的趨勢，目前已超過1700臺/年。
赫捷醫生簡介：赫捷醫生現為中國醫科院腫瘤醫院院長、胸外科主任、主任醫師、教授、博士生導師。赫捷院長1984年畢業于白求恩醫科大學醫療系，同年進入中國醫科院腫瘤醫院胸外科從事腫瘤專業的臨床、教學及科研工作。赫捷院長擅長做各種胸外科手術，如肺葉切除術、全肺切除術、心包內全肺切除術、賁門癌根治術、食管胸上段腫瘤根治術、食管胸中下段腫瘤根治術、弓上弓下吻合術、頸部吻合術及隆凸成型術、袖狀切除術等高難度手術。
黃國俊醫生簡介：黃國俊醫生現為中國醫科院腫瘤醫院胸外科專家、主任醫師、教授、英國皇家外科醫院院士，享受國務院特殊津貼，曾多次被評為中國醫學科學院名醫。黃國俊教授擅長診治食管癌、肺癌及各種胸部腫瘤。
王先生的父親不幸罹患胃癌，在醫院普通外科做了胃癌根治術，恢復良好。根據外科醫生的囑咐，應該盡快開始接受術后輔助化療?？墒?，王先生的父親堅決要求重返外科化療；而王先生則堅持應到腫瘤內科接受化療。兩人爭執不下，一起找到了筆者。經過筆者的耐心解釋，王先生和父親最終打消了顧慮，入住腫瘤內科，開始化療。
在臨床工作中，這樣的事例絕對不是個案。而在實際情況中，很多大型醫院甚至腫瘤?？漆t院的外科醫生都在給腫瘤患者進行化療。在外科做化療，靠譜嗎？
判斷一個科室是否具有開展化療的能力，首先得看它們是否擁有真正的腫瘤?？漆t師。由于我國目前尚未建立腫瘤?？漆t師資質認定制度，因此，需要看其是否具備系統的腫瘤專業知識和臨床技能。外科醫師通常擅長手術，對化療方案及其毒副反應的了解和知識更新相對缺乏；一些工作多年的外科醫師，不了解術前、術后綜合治療的重要性；有些醫師簡單地學（或抄）幾個化療方案就從事腫瘤化療；更有甚者，所有的病人都選擇同一個化療方案，或者為了減輕病人的毒副反應，擅自將化療藥物減量。這些都是不適當的。
當今時代，醫學專業越來越?？苹?。眾所周知，只有外科醫師才能制訂最佳的手術方案，腫瘤內科醫師制訂最佳的化療方案。那些為了增加科室的床位占有率而將手術之后的腫瘤患者留在外科化療的醫生，無疑是為了自己的利益而損害了腫瘤患者的利益。在推崇腫瘤綜合治療的今天，一個醫師不可能同時具有手術、放療和化療的能力。如何真正摒棄狹隘而自私的、片面追求經濟利益的想法，實現腫瘤的多學科綜合治療，需要各個學科之間的協調和不斷磨合。
為了實現腫瘤患者的最佳治療，大型醫院應該建立腫瘤治療中心。建立由外科、內科、放療科、病理科、影像診斷等?？漆t師組成的腫瘤綜合治療專業組，對某一具體病種（如肺癌）制定治療原則。由于目前無法從根本上杜絕外科醫師手術、化療“一條龍”的現象，所以，腫瘤患者及其家屬更應該清醒地認識到：化療到腫瘤內科進行，才是最靠譜的行為。
檢查詳細些，方案或不同
通常，直腸癌患者的術前評估依賴腸鏡和病理檢查，有些患者還需要做CT、磁共振，甚至超聲內鏡?？拷诘闹蹦c腫瘤，單做磁共振或單做超聲內鏡都不一定能準確地評估腫瘤的深度，常需要兩種檢查聯合評估。復雜病例則需要外科醫生、消化內鏡醫生和放射科醫生會診，一起讀片、討論后確定治療方案。
近期，我們接診了一名75歲男性患者，腸鏡見息肉樣腫塊，活檢病理學檢查為高級別上皮內瘤變，CT檢查見直徑4厘米腫塊，考慮為直腸癌。如果僅將患者的CT片作為參考，那么治療建議一定是手術。然而，當我們結合該患者的腸鏡和超聲內鏡的表現后再評估，最終給出了“內鏡下治療”的建議。因為該患者的腸鏡檢查提示腫瘤有一個蒂，而超聲腸鏡檢查提示直腸腫塊雖然比較大，但局限于黏膜層內。綜合這兩種表現，我們認為這個腫瘤可以在內鏡下進行治療，可以更小的創傷，取得與常規手術相似的療效。
化療何時做，療效不一樣
喉癌的治療經過近1個世紀的發展，目前，仍以手術為首選。近年來，隨著喉癌研究的不斷深入，對于不同的喉癌類型其手術方式發生了很大的變化，更多更好地保留或者重建喉的功能，包括發音功能、吞咽功能以及呼吸功能，以提高患者的生存質量。
CO2激光手術切除術 CO2激光作為微創手術可以使其操作范圍合理縮小，力求更完整地保存患者機體功能。而在20世紀70年代CO2激光就被應用于喉癌的治療，直至現在研究表明早期聲門型喉癌最適合激光切除治療。但需注意的是要正確選擇適應證，如果病變范圍已經侵犯至前聯合、喉室等處，治療效果會大大降低。聲門上型喉癌早期T1和T2也可以適當地選擇激光手術切除，但是由于聲門上型喉癌容易發生頸部淋巴結轉移，即使在早期其轉移率也有32.5%，故目前多采用綜合治療，激光手術結合頸廓清，并且術后輔以放療，也取得不錯的效果。
喉部分切除術近年來由于激光手術以及放療對早期喉癌治療的良好療效，其手術適應證發生了很大的變化，而喉部分切除術其自身的發展亦很快，尤其喉術后修復重建已成為現代喉腫瘤外科的新領域。
喉裂開術 適用于局限于一側聲帶癌，聲帶運動正常，未侵及前后聯合，但因激光手術廣泛開展以及其療效不錯，目前逐漸已被激光手術取代。而對于腫瘤范圍較廣，已接近前聯合或腫瘤浸潤深，聲帶活動受限時，不適合行該術式。
喉垂直部分切除術 適應證：①聲帶癌局限于一側，已侵及大部分聲帶，或向上侵及喉室，向下侵及聲門下區，但未超過聲帶游離緣10 mm；②聲帶癌局限于一側，聲帶活動有障礙或部分聲帶固定。需注意的是，如果病變范圍已侵及前聯合，或已越過前聯合侵及對側聲帶前部，或病變向下侵犯超過環狀軟骨上緣以下，手術切除范圍要擴大，甚至采取其他術式。
聲門上水平部分喉切除術 適應證：①會厭癌病變局限于會厭喉面，或侵及至室帶上緣，但未侵及室帶下緣、聲帶或喉室；②病變侵及杓會厭襞，但未侵及杓狀軟骨，聲帶未固定。但病變累及至聲帶或舌根、咽側壁等時，不可行此術式。
聲門上次全喉切除術 亦稱水平垂直次全喉切除術，臨床上常稱為喉3/4部分切除術，由于其是近幾年開展的一種術式，故切除范圍尚無統一標準，一般是切除聲門上及一側聲帶組織，甚至雙側聲帶均可切除，但至少保留一側披裂。適應證：①聲門上型喉癌，腫瘤已向下侵及一側聲門區，或另一側室帶上緣；②早期梨狀窩癌，腫瘤原發灶位于梨狀窩內側壁，侵及同側杓會厭襞及會厭。但病變已侵及雙側披裂或甲狀軟骨，甚至侵出喉外者，需行全喉切除術。
核心提示
喉部分切除術后，我們需要根據情況行新喉的修復和重建手術。由于喉部分切除范圍不同，并無固定的修復模式，我們可以根據術中喉部的缺損情況以及可以利用的剩余組織來確定，因此需要我們善于變通術式，視缺損范圍不同，可靈活選用多種方法聯合修復。目前，常用的喉修復重建技術包括會厭下移、舌骨瓣、頸前肌皮瓣、肌筋膜瓣（頸闊肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣）、帶狀肌瓣，還可以利用殘留的咽或喉黏膜、甲狀軟骨的外膜等制成相應的修復瓣。注意修復重建的要點就是重建一個上口較小、披裂較高、梨狀窩較深的新喉，這樣就可以減少術后進食嗆咳，從而獲得良好的喉功能，有利于提高患者術后的生存質量。
全喉切除術 適應證：①聲門型喉癌聲帶固定，累及會厭、前聯合或室帶；②聲門下型喉癌；③喉癌侵及甲狀軟骨，并累及至喉外；④喉癌放療后或喉部分切除后復發。
喉癌的放射治療
一般認為喉癌的放療適用于病變>1 cm、表淺、無轉移的聲門上型喉癌，且全身情況差，不宜手術者。病變范圍較廣，波及喉咽的腫瘤，可行術前放療。Vermund總結指出對聲門上型喉癌放療的治愈率為T1 65%、T2 61%、T3 36%、T4 14%。英國放療科專家Simpson等對419例T1和T2病變行放療后，5年生存率為87%，而69例喉部分切除術，5年生存率為77%，并且觀察兩種治療后頸部復發率，放療后9%，單純手術后25%，其中聲門上型較多。這和我國專家意見一致。因此，我們可以看出聲門上型喉癌的病變范圍廣并且頸部淋巴結轉移的患者單純放療效果差。Ogura等臨床觀察已出現凈淋巴結轉移的聲門上型喉癌術前放療后，其術后復發率下降。但喉癌以手術為主的患者，應是術前放療、還是術后放療，目前尚有爭議。放療科醫生主張術前放療，因為術前放療腫瘤中沒有乏氧細胞，可以不受手術并發癥的影響。而耳鼻喉科醫生則多愿手術后放療，因為術前放療增加了術后切口不易愈合、形成咽瘺等術后并發癥。聲門型喉癌還應以手術切除為主，如果手術切除徹底，可以不用再行術后放療，但部分患者不愿行手術治療，為保留喉功能，聲帶癌Tis、T1a、T1b病變，聲帶運動正常者，可以考慮行放療。
喉癌的化療
喉癌的化療意義目前尚不明確，而近幾十年臨床研究證實單純化療對于實體腫瘤無根治療效。從20世紀80年代后，對頭頸腫瘤化療方案多采用誘導化療后加放療，或是同步放化療，如果治療失敗后再用手術切除，這樣可試驗性保存患者的喉功能?；煶Ｓ玫乃幬餅轫樸K、氟尿嘧啶、博來霉素等聯合應用。Wolf收集總結數據指出，應用化療加放療，喉癌患者的生存率沒有變化。并且放、化療費用貴、不良反應明顯，也有化療后因不良反應致死的報道。因此，目前喉癌的化療開展不多，僅僅對于喉癌晚期不能手術及放療的患者可行姑息性化療。
當地醫院的不當之處在哪兒呢?①衛生隊不該冒然做腮腺區的腫瘤手術，應做一些鑒別良惡性腫瘤的輔助檢查，或將患者轉到?？浦委煛＂谛l生隊既然做了手術，就該按醫療常規把切除的包塊送病理檢查。③患者來到駐軍醫院時，已有腮腺癌復發的表現，不該做單純的腮腺復發病灶切除活檢術，而應按腮腺腫瘤的手術要求，一次完成診斷(快速切片)和根治術。④手術后沒有及時給患者進行化療或局部放療來預防癌腫復發。
那么，遇到類似情況特別是口腔頜面部的包塊應如何處理呢?首先要做一些必要的輔助檢查，如B超、腮腺造影、同位素掃描、細針穿吸細胞學檢查等，以鑒別腫瘤的性質，然后擇期手術。術中快速切片定性，如是良性腫瘤，只做腫瘤切除；若是鄰界瘤(混合瘤)，需將腮腺淺葉一并切除；如是惡性腫瘤，則要施行腮腺頜頸聯合根治術。癌腫根治術后應輔以化療或放療，并定期隨訪。
作為醫生，應按上述醫學原則處理，不能不懂裝懂，或者不顧病人利益和醫療技術條件隨意治療；作為病人，不能“病急亂投醫”，應到技術力量雄厚、設備條件好的醫療單位就診。對疑為惡性腫瘤的病人而言，首診治療是非常重要的。
總醫院口腔科對425例口腔癌(唇癌、舌癌、齦癌、腭癌、頰粘膜癌和腮腺腫瘤)的統計顯示，95％的癌腫是病人自己發現的。癌腫如果發現得早，就能取得較好的療效?？谇话┘s占全身惡性腫瘤的8．2％～9．9％，且大部分是由口腔癌前病變發展而來，而且部位多數是在暴露處或能看到、摸到的地方。所以，只要重視保健，注意自我檢查，90％的口腔癌是可以早期發現的。
