時間：2024-03-04 14:42:57
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2018年兩會上衛生部長陳竺對農村醫療和公立醫院改革表示不滿意。在農村醫療改革上政府的財政投入非常重要，我國醫療資源總體比較短缺，尤其是優質醫療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫務人員的培養也非常的不易。從去年到今年，農村醫改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進步、基層服務能力也在逐步增強。60%基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農村欠賬太多、公立醫院改革是在太復雜。目前的醫改工作路線不太清晰，在公立醫院深層次問題上，比如四個“分開”等問題也并不十分簡單?？h級醫院能力不夠等等問題。
從開始的調查報告顯示，隨著社會老年化的加劇，人們對于切身醫療保障的意識的加強，人們開始普片關注醫療問題，但是政府對于醫改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當一部分的人不了解醫改，尤其是農民這樣文化層次相對較低的人群。從切身與醫改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只占1/3，一半以上的人并沒有感覺到醫改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認為政府農村醫療改革是不力的。
2011年兩會上衛生部長陳竺對農村醫療和公立醫院改革表示不滿意。在農村醫療改革上政府的財政投入非常重要，我國醫療資源總體比較短缺，尤其是優質醫療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫務人員的培養也非常的不易。從去年到今年，農村醫改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進步、基層服務能力也在逐步增強。60%基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農村欠賬太多、公立醫院改革是在太復雜。目前的醫改工作路線不太清晰，在公立醫院深層次問題上，比如四個“分開”等問題也并不十分簡單?？h級醫院能力不夠等等問題。
從開始的調查報告顯示，隨著社會老年化的加劇，人們對于切身醫療保障的意識的加強，人們開始普片關注醫療問題，但是政府對于醫改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當一部分的人不了解醫改，尤其是農民這樣文化層次相對較低的人群。從切身與醫改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只占1/3，一半以上的人并沒有感覺到醫改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認為政府農村醫療改革是不力的。
從我了解我當地下塘鎮的農村醫療改革情況如下：
一、長豐縣醫療改革基本情況
有一次，我家人出了點車禍，由此便和醫院有了深層次的接觸。從中我了解到一些基本的情況。新醫療改革實行以后，說實在的看病也沒少花多少錢。燒了的錢是鄉村鎮衛生所里的藥變成最基本的了，說白了就是沒有好藥新藥，只是由于現在藥品分配都是縣級及以上的醫院分配的，為了降低藥品價格，便只給下面的小衛生院分配低廉的基本藥物。這本來是件好事，禁止醫院私自購藥，降低藥品價格。卻也帶來個些負面的影響。比方說現在的流感在中國有60%的變異，這在歐洲些國家只有4%，這和我國消炎藥亂用濫用所致，而現在鄉村醫院里的基本流感藥物和消炎藥卻大部分都是無效的或者效果差。如果有個人出了車禍腿部大面積受傷，這種村鎮的小醫院根本沒法醫治，這種情況是綜合所致的，醫院里沒有好的藥物給予治療，基礎設備差，醫療改革后這種醫院的醫生工資低了很多，醫院醫生流失嚴重，已經形成了一個惡性循環。醫院為了維持基本的運作，最終還是得向患者下手，不管什么病，進去就是三項檢查，然后才給你看病。在大醫院里在辦理入院手續的時候，醫院會問你有沒有參加新農合，新農合是從2003年起逐步實行的，旨在減輕農民的負擔，解決一定的農村看病難問題，但是一般農民都不愿意說自己參加了新農合，即使他已經參加過。這方面的原因很耐人尋味。這是我的親身經歷的事。
二、制約農村醫療改革的主要問題
全國絕大多數鄉鎮逐步把合作醫療補助經費納入財政預算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫療?？?，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫療改革中牽涉到許多復雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當然這也有政府的難處。從上世紀六七十年代提出的“赤腳醫生”大大降低了行醫者的門檻，對當時的農村醫療情況有了一定的改觀，但是這些醫生的水平是沒法和一個正規的醫生相比的，現在中國有8億的農民，這也為現在的遺留下了很大的隱患。中國醫療衛生發展是種畸形的成長，農村醫療在最初的聯產承包責任制時期，由公共衛生所負責農村村民的基本醫療，這還是個社會服務型行業。之后，隨著聯產承包責任制的改變，公共衛生所基本上由鄉村醫生（赤腳醫生）充當，此后，逐漸演變成私人診所，醫療設備因為資金匱乏、醫療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫療器械和一套完整的醫療服務體系，農民的醫療再次出現“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現近改革只是把這些“赤腳醫生”聚集到村鎮衛生站來，結果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫生”也因工資低而離去，最后衛生站只不過是個空殼而已。
三、對農村醫療改革的意見
改革的目的是建立真正惠及農村老百姓的醫療體系,相信改革監管部門一定會及時總結和完善。而我們能做的是有問題及時反映,這樣上下齊心才能推進這一改革又快又好地發展。同時,建議農村社區醫療改革監管部門設立群眾投訴中心,對那些不稱職的社區醫生和缺乏管理的社區衛生室給予重罰或者直接撤銷其行醫資格。同時加大對社區醫生的醫德培訓,讓他們更具有責任心和愛心,聯合電視臺等媒體設立醫生醫德評價熱線,每周公布一次,對那些濫竽充數的醫務工作者及時誡勉。
你好!我是獲得執業醫師資格的基層醫生,在合肥經濟技術開發區(合經區)從事醫療工作近20年,并參加過“非典”、“禽流感”及“甲流”的防控工作。但2004年,合經區開始建設社區服務站,具體方式是將診所轉站,很多診所因“條件”不具備而未能入圍。
于是,很多同行只能游走在從事醫療服務。如今,醫改精神進一步強化,我想,包括我在內的同行們應該有個歸屬,因為我們還年輕,我們的事業和老百姓需要我們。
我們該怎樣才能做到真正服務人民,又能解決工作問題呢?合肥 吳醫生
1.宣傳不力，農村居民對改革缺乏了解。新型農村合作醫療作為一項涉及農民群眾的惠民政策，各級政府都加大了宣傳力度，取得了一定成效。但是，宣傳不力的問題依然存在，從根本上影響了新農合保障制度的建設力度。具體表現為：第一，宣傳過分重視農村醫療合作保障制度的優勢講解，對于具體適用范圍卻很少涉及。由于政府財力有限，目前，我國新農合制度起付標準、報銷標準甚至具體到用藥都有一套約束性規定。但是在具體的宣傳中，有關宣傳人員只重視宣傳新農合給農村居民帶來的好處，忽視了具體的適用范圍講解，其結果是很多農村居民“興高采烈買?！?，看病報銷時卻“一臉苦水”，不僅影響了農村居民的切實利益，而且給政府公信力帶來了不小的影響。第二，宣傳的覆蓋范圍依然較低。由于我國特殊的國情所限，除少數發達地區外，我國大多數農村的基礎設施條件很差，出于各種原因，宣傳人員沒有深入到自然條件極差的鄉村，導致宣傳覆蓋范圍較低。第三，宣傳的形式化傾向比較嚴重，導致宣傳內容嚴重偏離政策本身。目前，很多地方的宣傳采用層層培訓的形式，即通過縣到鄉、鄉到村，最后再到具體村民這樣一個鏈條過程。由于在具體培訓過程中的形式化，最終到村民中幾乎被捧成了無所不能的政策，對村民產生了嚴重的誤導。
2.監管不力，醫療費用過高。隨著市場化進程的發展，醫療行業高昂的治療費用已經成為民眾反映的一個焦點問題[1]。由于新農合制度指定了具體的醫療機構，使得農村居民只能在指定的醫療機構接受醫療服務。這種指定在醫療領域制造了一種相對壟斷。作為公益事業，對各種壟斷必須強化監管，但是目前我國有關監管力量薄弱，難以實現醫療機構的全方位和全過程監管，部分醫療機構出于盈利最大化的目的，違規開藥、不合理治療，造成農村居民不必要的醫療費用浪費，在一定程度上加大了農村居民的經濟負擔，有違新農合制度建設的初衷。
3.報銷水平低，手續繁瑣。由于財政的制約，除少數發達地區外，新農合報銷水平低也成為當前新農合制度進一步發展的一大制約。報銷水平低主要表現在以下幾個方面：第一，起付標準過高。設置起付標準的初衷是合理利用資源，將資源分配到更需要的群眾中。但是，目前新農合制度的起付標準與城鎮居民的起付標準幾乎一樣，以江蘇淮安地區為例，2010年市級醫療機構不論城鎮居民還是農村居民，起付標準都是500元。對于收入相對較高的城鎮居民而言，這是一個可以接受的起付標準。但是2010年，我國農村居民人均收入還未超過6000元，江蘇淮安的農民人均收入也才7100元，500元的起付標準對于農村居民的收入而言，明顯是一個較高的門檻。第二，報銷范圍和病種太小。必須肯定，經過近幾年的發展，新農合的報銷范圍和病種較之以前有了進一步擴大。但是，由于我國農村居民只有得了重病、大病才去醫院就醫，一場治療通常會花掉幾萬甚至幾十萬的費用，目前普遍最高5-10萬的報銷數額明顯不能幫助這部分群眾更好的解決自身的經濟問題。除了報銷上的問題外，在報銷程序上也異常繁瑣。具體表現為：第一，異地就醫難以及時報銷。隨著我國經濟發展，很多農村居民選擇外出打工。在打工期間，一般都是異地就醫。但是由于我國目前現行的分割管理體制，新農合報銷只能在戶口所在地進行，這就導致異地就醫難以及時報銷。第二，報銷手續過于繁瑣，需要的憑證較多。按照現行的報銷程序，農戶要在有關機構完成報銷手續，需要的憑證竟有十多種。當然，這樣做的目的在于保證資金的安全，但是，十多種憑證無形中讓農民增加了時間成本，這應該引起有關部門的重視。
4.基層醫療結構不合理，制約了質量提升。由于歷史欠賬等原因，目前，我國農村基層醫療機構的業務水平和服務質量與人民群眾的需要還存在很大差距[2]，這種差距表現在以下幾方面：第一，業務人員缺乏。由于農村生活條件艱苦，很多醫務人員不愿意到農村基層醫療機構工作，導致農村醫療機構尤其是偏遠農村的醫療機構業務人員極度缺乏。就筆者的調查，淮安漣水縣一個偏遠鄉鎮衛生院定編20名，目前在編人員僅有7人，缺編近70%。第二，業務人員技術水平相對較低。除了業務人員的缺乏，業務人員較低的技術水平也制約了新農合制度的建設。筆者對淮安漣水縣3個鄉鎮共計52名醫務人員的學歷情況進行調查后發現，大學本科學歷的只有1人，?？?5人，中專34人，初中及以下2人。缺乏高學歷、高素質的人才已經成為制約農村醫療衛生事業發展的瓶頸和制約因素。
5.籌資渠道單一。目前，新農合制度的主要籌資渠道依然是政府出資，政府出資的額度按照不同地方的財力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不發達地區，很多縣市是多方籌資，才能實現這一標準。其次，按照農戶自籌的原則，農戶或按戶或按人每戶（人）自籌資金不低于10元。這是我國當前新農合制度的兩個主要籌資渠道。隨著參保群眾的增多和未來報銷范圍擴大，如果要繼續依靠政府財政維持新農合制度建設，無疑會給財政帶來極大的壓力，甚至成為許多財政窮縣的巨大財政包袱。對于農民群眾而言，雖然新農合制度符合自身的利益訴求，但由于傳統觀念的制約，農民自我出資的意愿較小。針對這兩個問題，唯有進一步擴大籌資渠道，吸引更多的投資主體參與到新農合基金的建設中，才能進一步促進新農合制度建設。
強化科學發展，促進農村醫療條件改善
1.農村醫療改革必須堅持的原則。作為我國社會主義現代化建設和實現全面小康社會目標的關鍵群體，必須要高度重視農村公共衛生服務建設。新農合制度有助于為農村居民提供更好的醫療服務，減輕農村居民的經濟壓力[3]。未來新農合制度建設必須堅持這樣幾個原則：第一，非營利性原則。對于農村醫療改革而言，各級政府應該承擔更多的責任和義務。在農村醫療改革中，不能完全采取市場化的路子，要堅持農村醫療改革的非營利性，切實保證農村居民享受到醫療改革的成果。第二，多渠道籌資原則。農村醫療改革必須堅持多渠道籌資，廣泛動員社會力量參與到農村醫療改革的進程中來。第三，統籌協調原則。要切實推動農村醫療改革的發展，必須堅持統籌協調原則，實現不同區域的醫療服務的和諧、整體發展。第四，堅持實事求是原則。實事求是是我黨的基本路線，也是我黨得以不斷發展的“三大法寶”之一。由于我國廣大農村經濟社會發展之間的差異，要在全國范圍內確定一個統一的標準顯然是不可能的。只有各地從自己的實際情況出發，才能更好地推動農村醫療改革，促進農村醫療衛生事業健康發展。
2.將“以人為本”理念貫穿于整個改革過程中。將以人為本這一新時期黨的執政理念深入到新農合制度的建設中來，從思想上高度重視新農合制度建設。一要強化服務理念，增強為農民群眾服務的積極性和主動性。新農合建設要服務于農民群眾的切身利益，為此，在具體的建設過程中，必須增強服務意識，不斷提升為農民群眾服務的積極性和主動性。二要尊重農民群眾，關心農民群眾，切實聆聽群眾的心聲和意見。這應該是我們未來新農合建設的核心，只有不斷收集農民群眾的意見，發現存在的各種問題并給予解決，才能為新農合制度的完善提供可靠的實踐基礎。
3.加大宣傳力度，促進農村居民對醫療改革的理解。宣傳，從某種意義上講，就是一種溝通。雖然這種溝通更多的是一種單方面的溝通，但是，無數的事實和實踐已經證明，宣傳對于一項事業具有重要作用?；谛麄髟谛罗r合制度建設中的重要作用，未來我們的宣傳必須重視以下幾方面的建設：第一，信息的完整性和真實性。目前的宣傳，由于各種原因的制約，在適用條件上宣傳力度不夠，引起了群眾的質疑。為此，未來在宣傳新農合制度好處的同時，還要如實的向農民群眾告知各類適用條件，說明醫療報銷的條件和報銷水平，更好地保護人民群眾的利益，以贏得農民群眾的理解和信任。第二，強化宣傳的有效性。針對宣傳中存在的形式主義，必須要采取有力措施，增強宣傳的有效性。由于目前各種現實條件的制約，未來的宣傳活動可能還是要依靠縣到鄉、鄉到村、再到村民這一模式，為了保證各級培訓的效果，可以采取考試的形式保證培訓效果，避免培訓的形式化和過程化，從而保證宣傳活動的有效性。
4.強化監管，控制醫療費用。目前，醫療費用過高的問題已經成為民眾輿論的焦點[4]。新農合資金作為農村居民的“救命錢”、“保命錢”，各級政府和有關監管部門必須切實履行監管職能，強化監管，努力保證這筆資金真正用到實處。為了保障農村居民這一“救命錢”的使用效果，有關部門必須努力加強監管，有效控制醫療費用。第一，在藥品來源渠道上，實行統一采購，既避免了各種藥品的中間環節，同時通過集中采購，減低進價成本，從而促進藥品價格的下降。第二，完善治療過程的監控。可以通過引入專家評審機制，對醫生施治過程的合理性進行評價，對不合理的治療行為，要求有關醫生和醫院自行承擔各類費用。第三，強化醫生職業道德建設，通過教育、培訓等措施，增強醫生自身的從業素質。對于違規操作的醫生，要嚴格按照有關規定取消執業資格，并在一定范圍內進行通報，以嚴肅醫生隊伍。第四，加強基礎醫療知識普及教育，鼓勵人民群眾舉報各種違規行為，通過一張強大的社會監督網絡，有效規避各種違規行為，從而保障新農合資金的合理使用。
以科學發展觀為指導，堅持統籌城鄉發展，完善農村衛生服務和管理體系，實現鄉村醫療衛生機構服務環境舒適化，服務質量優質化，服務行為規范化，服務流程便捷化，服務信息網絡化，全面提升農村衛生服務能力，完成農村基層醫改目標任務。
二、工作目標
按照“一次規劃、分步實施、三年達標”的要求，完成我鄉醫療衛生機構的“三化”建設。按照《市鄉村醫療衛生機構“三化”建設標準》，2010年底標準化率達到70%以上，一體化管理率達到100%，信息化率達到70%；2012年“三化”建設各項任務完成率實現100%。
三、工作內容
（一）鄉村醫療衛生機構建設標準化
1、我鄉現有兩所衛生院，其建設規模、規劃布局、建筑要求、科室設置、設備和人員配備均符合國家《鄉鎮衛生院建設標準》等有關規定。
2、兩所鄉鎮衛生院功能設置均符合《省鄉鎮衛生院功能任務與科室設置的指導意見》的規定。公共衛生科均通過市級示范化預防接種門診、規范化兒保門診、衛生監督工作站等項考核驗收。
3、全鄉共設置村衛生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部實行三化管理。
4、實施城鎮居民醫保和新農合統籌一體化，嚴格執行相關政策規定，履行定點醫療機構職責。
（二）鄉村衛生服務管理一體化
1、衛生院對衛生室一體化管理實行“院辦院管”模式，鄉鎮衛生院受縣級衛生行政部門的委托，負責履行本轄區內衛生管理職責，承擔對村衛生室的管理和指導職能。
2、以鄉鎮為單位，按照“五統一、兩獨立”原則，建立鄉村衛生服務一體化管理體制，即鄉鎮衛生院對轄區各村衛生室的行政、人員、業務、藥械、財務等統一管理；各村衛生室獨立承擔民事責任，獨立核算財務。
3、衛生院對村衛生室人員實行全員聘用、合同制管理，建立能進能出的人員管理制度。
4、衛生院加強對村衛生室技術指導，建立各項技術管理制度，規范技術流程，統一安排各項公共衛生的工作任務。
5、實施國家基本藥物制度。村衛生室全部使用國家基本藥物，并一律由鄉衛生院按規定采購后，統一配送。
6、建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制，衛生院定期組織對衛生室及其人員進行考核。
7、各村衛生室要嚴格執行新型農村合作醫療政策規定，履行定點醫療機構職責，做好相關的政策宣傳和服務工作。
（三）鄉村醫療機構管理信息化
經歷了起伏跌宕，醫療改革走到了十字路口。體味過政府主導的僵硬和市場主導的失靈之后，關注醫療改革走向的人們在思考第三條道路在哪里?？偫碓诮衲陜蓵陂g回答記者提問時，引用了經濟學家西奧多?舒爾茨的一句話，“世界上大多數人是貧窮的，所以如果懂得窮人的經濟學，我們也就懂得了許多真正重要的經濟學原理?！苯鉀Q“看病難”，道理也一樣。市場往往關注的是“富人的經濟學”，政府關注的應該是“窮人的經濟學”。
盡管醫療改革新方案還在“摸著石頭過河”，但通過“整體目標”和“‘十一五’規劃”這兩個關鍵詞，我們是不是可以獲悉這樣的積極信號：新一輪醫改將在未來5年內逐步實現讓絕大多數人看得起病。據悉，新的醫改試點擬明年初展開，正是“十一五規劃”的開局之年，目前已確定4個中等城市試點。
作為一項攸關13億人口生老病死的民生大計，醫療改革之路20年來越走越難。對于此前引起社會廣泛關注的“醫療改革基本不成功”的官方結論和“九成民眾不滿意”的民間調查，實在發人深思。目前的醫療體制導致的最大問題就是老百姓看不起病。衛生部前不久公布的數據顯示：由于經濟原因，全國約48.9％的居民有病不就醫，29.6％的應住院而不住院。發改委官員也同時坦承，百姓個人負擔醫藥費用比例過大，全國40％的城鎮居民、72％的農村居民看病需要自掏腰包，而個人醫療支出比重還在不斷加大。
可見，新一輪的醫改，理當關注民眾，關心民生，想方設法解決百姓“看病難，看病貴”的問題，要潛心研究透徹“窮人的經濟學”。
首先，從醫改方向上看，要明確服務對象，讓絕大多數的民眾受惠。國情研究專家指出，公共衛生的公平性比經濟收入和財產分配的公平性更加重要，因為身體健康關系到每個人生命的質量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問題，為所有人提供起碼的衛生保障也是建立一個完整公共衛生系統的前提。透過“看病貴”“看病難”年年成為“兩會”代表委員熱議的話題，越來越多的人開始在懷疑中抱怨醫療改革走錯了方向。這也是連發17道藥品降價令卻不能緩解百姓看病難的深層原因。近些年來，醫改在市場化的媚惑下逐漸迷失了方向，遍地開花的私立醫院辦成了“貴族醫院”，不少的公立醫院打著“特需服務”的招牌開始向富人和金錢彎腰，大量的醫療資源被少數人占用。經歷過或正在經歷就醫之痛的社會中低收入者，越來越困惑和受傷：人民醫院的大門為誰而開？醫改成功的出路何在？醫院緣何只會盯著荷包把脈？
其次，從醫療保險的覆蓋面上看，我國的城鎮醫療保險參保人數達到1.2億，但只占4億多城鎮人口的1／4左右；農村新合作醫療占到8億多農民的21％。這意味著大多數百姓依然徘徊在醫療保險的大門外。與此同時，近年來醫療費用持續的畸形增長，已遠遠超過居民收入的增長水平，享受到醫療保險的人群，也因為個人負擔部分偏高，越來越看不起病。而低收入群體的醫療費用負擔，變得一天比一天沉重，更有不少人因病致貧、因病返貧?？梢姡⑼晟埔惶走m合中國窮人國情的醫療保險制度，用制度形式保證中國的窮人百姓能夠看得起病、吃得起藥，治得好病，實在是當務之急，燃眉之急。
第三，中低收入者的利益是“窮人經濟學”的核心。事實上，醫療改革改來改去，目的只有一個，就是使“患者有其醫”，就是讓平民百姓看得起病、看得好病，分享改革發展的成果，這個方向萬萬不能迷失，不可偏離。因此，新一輪醫改能不能成功，取決于能不能照顧到絕大多數中低收入者的利益。一個不考慮中低收入者利益的改革方案，結果注定將是“基本不成功”。有關國情專家指出，醫改再起步，需要政府強化而不是弱化其為百姓提供醫療保障的角色意識，從而承擔起更大的責任。政府應該本著“公平優先、兼顧效率”的原則，保障絕大多數人看得起病，更有責任建立起醫療救助體系，逐漸惠及少數特困人群。如今，不少的人很懷念以前享受公費醫療的日子――沒有什么起報點，所有的醫藥費都給報銷80％。單位還有醫務室，有什么小毛病就去拿點藥，不用去醫院，不用甩“紅包”，又方便又便宜。實際上那時候每年也就報銷幾百元的醫藥費。現在可好，每年交給保險公司2000多元，一點回報都沒有，看病買藥還得另掏錢。有這種體驗者不在少數，很代表“窮人經濟學”中的主流思想。
有評論家認為，新一輪醫改實效如何？盡管仍需審慎觀之，不過，當它沿著清晰的航線一步一步接近目標，人們有理由抱著振奮而樂觀的心情等待分享。
圍繞著“看病難，看病貴”的難題，為研究透徹“窮人經濟學”，人們欣喜地看到，國家衛生部采取了不少措施，想了許多的辦法。繼續進行之中的“醫院管理年活動”，加強了對醫院、醫德和醫風的監管；2006年，衛生部確立了發展社區作為醫改突破口，使得醫改方向再度明朗；目前，衛生部正在廣泛聽取各方意見和建議，制定了《關于大型公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》（征求意見稿），要求大型公立醫院在指導社區衛生服務的各個方面有所作為……。在今年的衛生工作會議上，衛生部部長高強強調：各地市都應選擇部分公立綜合醫院，作為轉換運行機制的試點，建立平價醫院或平價病房；清理和規范公立醫院開辦的特需醫療服務項目和內容，對公立醫院開辦特需醫療服務要實行必要的調控和干預。高強解釋說：政府今后將不再鼓勵公立醫院開辦高端的、大型的醫院，因為，第一，政府財政不可能拿出那么多錢來辦醫院，即使向銀行借錢，辦了這些醫院，但賺的還是老百姓的錢，不符合公立醫院的目的；第二，這些醫院不可能辦在農村，無法解決農村的看病問題；第三，這類醫院運行成本高，收費也高，造成百姓看病貴。從高部長高屋建瓴的解釋中，人們不難看出：“窮人經濟學”的學問已經在政府部門領導的思想深處扎下了根。所有這些舉措，充分說明，我們黨和國家乃至相關部門的領導同志，如果時時、事事、處處心里裝有群眾，想著窮人，在制定政策、采取決策、出臺措施時真正“權為民所用，利為民而謀”，那么，占中國絕大多數的民眾就會高興，百姓就能受益，人民必定滿意。
一、中國醫改的歷程
（一）1949-1978年：政府主導的公益性低水平發展
1950年8月第一次全國衛生工作會議召開，確定了面向工農兵、預防為主、團結中西醫的衛生工作方針，中國內地逐步建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的政府主導的低水平福利性醫療保障制度。到1955-1965是公費醫療、勞保醫療制度調整與農村合作醫療創立的階段，公費醫療、勞保醫療制度建立之初運行平穩，但1955年后，國家工作人員由供給制改為工資制，企業就業人數也不斷增加，公費醫療和勞保醫療的支出急劇攀升，國家不得不陸續出臺政策對建立不久的醫療保障制度進行修補。在1966年到1979年這一階段，城市醫療保障制度基本上沒有大的改動，只是在控制醫療費用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如對轉診手續的規定、對報銷藥品的限制等，雖然也起到了一定作用，但并未完全遏制醫療經費的浪費使用。
（二） 1978-2003年：醫療衛生公益性衰減
1970年代的平均主義分配方式帶來了醫療衛生領域供給不足與過度浪費并存的局面，因此，激發活力、提高效率就成了改革開放之初醫療衛生決策的核心目標。1979年按照當時的衛生部部長錢信忠的指示要按客觀經濟規律辦事，對于醫藥衛生機構逐步試行用管理企業的辦法來管理。要讓他們有權決定本單位的經費開支、核算，儀器購置，晉升、晉級，衛生部制定了五定一獎和對醫院定額補助、經濟核算、考核獎懲的政策。
（三）2003-至今：醫療衛生事業公益性回歸
2003年的SARS事件直接暴露出了公共衛生領域的嚴峻問題，中國衛生決策在人們對現行衛生政策的反思中進入了堅持以科學發展觀為指導，強調公益、改善民生的新階段。為促使醫療衛生事業回歸到公益性目標上來，2006年9月，國務院成立了由十一個部委組成的“醫改”協調小組著手制定新醫改政策，由國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長。這一時期，通過探索民主決策途徑來提高決策質量是醫療衛生決策的新亮點。
二、中國醫改的現狀
（一）全民基本醫保制度框架全面建成
首先，基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。截至 2011 年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過 13 億人，比改革前增加了 1.72 億人，覆蓋率達到 95%以上，超過預定目標 5 個百分點。其次，基本醫療保障水平大幅提升。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準大幅提高，從 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全國各級財政共安排城鎮居民醫保和新農合補助資金 4328 億元，其中中央財政 1732 億元。
（二）國家基本藥物制度初步建立
首先基本藥物零差率銷售實現全覆蓋。2009 年8 月，國家了《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》，遴選確定了 307 種基本藥物。各地根據當地實際和群眾用慣，又增補了部分品種，平均增加 210 種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價虛高現象，建立了新的基本藥物采購機制，基本藥物價格比制度實施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本實現每個鄉鎮有一家政府辦衛生院，主要職責是為群眾提供公共衛生和基本醫療服務，基本建設、設備購置由財政予以保障，運行經費多渠道保障。
（三）覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務能力較大提升
改革這三年是基層醫療衛生服務體系投入最多、建設規模最大、條件改善最明顯的時期。三年來，中央投資 430 億元，支持了 2233 所縣級醫院（含縣級中醫院）、6200 多所中心鄉鎮衛生院、2.5 萬多所村衛生室的建設，投入 160 多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置，并且重點投向中西部地區和邊遠地區的農村。中央還投入 41.5 億元，支持了2382 所城市社區衛生服務中心建設。2011 年 7 月，國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確了全科醫生制度框架和主要任務，要求到 2012 年每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。
三、我國醫改的問題與經驗
（一）存在的問題
回首過去三年的新醫改，因為確立了將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的理念，啟動至今，參加基本醫保的人數已經超過13億，新農合制度讓大部分農村人口享受到了醫保的基本權利。新醫改被視為是歷次醫改中最為深刻的一次。而隨著改革的推進，醫改“頑疾”也開始觸碰醫改這艘大船。越行深入，越見艱難。在中國醫療領域自身，各種利益集團盤根錯節，僅公立醫院而言，其就不可避免地觸及藥品生產流通、醫療機構、醫務人員、患者等多個群體的切身利益，積重深久，是醫改屢次攻堅不下的難題。與此同時，醫療領域的問題并不單純只在醫療領域內部，無論是平衡明晰政府和市場各自應負責的界域，還是觸及財政投入管理和引入社會資本，以及調整各方利益關系，擴充基層醫療隊伍，都須依賴于相應的體制改革作為匹配?？梢哉f，面對深匿于深水區的未來，如何讓新醫改繼續取得深刻進展，挑戰著改革者的智慧與韜略，值得深思。
（二）經驗與啟示
（1）正確的決策價值導向是成功決策的根本前提
決策的價值取向，左右著決策方案的選擇和命運。從以人為本為根本宗旨進行決策，才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益等局部利益和眼前利益對政府決策的干擾，防止地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益取代大多數人的根本利益，防止違背大多數人利益決策出臺。
（2）決策民主是保證政策質量的重要條件
公共政策的制定要落實聽證、咨詢、公示、監督制度，要傾聽人民群眾的意見，要讓廣大人民群眾都能充分參與。實際上，中國許多的醫療衛生政策的制定來自于民間的智慧，來自于人民的訴求，來自于群眾的首創精神，比如新農村合作醫療就是來自于農民的創造。
（3）漸進改革是減少決策失誤的一條有效途徑
中國醫療改革的一條重要經驗就是摸著石頭過河，即在實踐過程中不斷設定、不斷修正、不斷完善醫療發展的目標或方向的過程。另外，中國的醫改廣泛了運用試點法。在城鎮職工基本醫療保險制度建立以前的10年里，1989年開始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫療保險制度改革試點，以及深圳市和海南省的社會保障綜合改革試點，這種漸進式的改革妥善處理了既得利益者的關切，有效地減輕了改革的阻力，減少了失誤，從而保證中國醫療改革的有序推進。
參考文獻：
正文
眾所周知，中國大多數居民沒有任何醫療保障。根據最具有權威性的第三次國家衛生服務調查的結果，在2003年，64.5%的城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全仰賴自費。城鄉醫療保障其他方面的覆蓋情況是：公費勞保醫療占2.3%，合作醫療占8%，基本醫療保險占8.2%，商業保險占7.0%，其他社會醫療保險占10.0%。零點公司在2005年2月在7個城市以及7個省的鄉鎮和農村地區進行了調查，結果發現，有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險，無論是公費的社會醫保還是自費的商業保險，什么都沒有。與此相關，大約四分之一的受訪者為因為無力支付醫療費用而放棄醫療。由此可見，同2003年的情況相比，2005年的情況并沒有好轉?；蛟S，隨著農村新型合作醫療試點的推展以及城市社會醫療保險進一步擴大覆蓋面，醫保的覆蓋率會有所上升。
1 制約醫療改革的主要問題
全國絕大多數鄉鎮逐步把合作醫療補助經費納入財政預算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫療?？睿嗟膮s是政府工作者的不作為。在醫療改革中牽涉到許多復雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當然這也有政府的難處。從上世紀六七十年代提出的“赤腳醫生”大大降低了行醫者的門檻，對當時的農村醫療情況有了一定的改觀，但是這些醫生的水平是沒法和一個正規的醫生相比的，現在中國有8億的農民，這也為現在的遺留下了很大的隱患。中國醫療衛生發展是種畸形的成長農村醫療在最初的聯產承包責任制時期，由公共衛生所負責農村村民的基本醫療，這還是個社會服務型行業。之后，隨著聯產承包責任制的改變，公共衛生所基本上由鄉村醫生（赤腳醫生）充當，此后，逐漸演變成私人診所，醫療設備因為資金匱乏、醫療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫療器械和一套完整的醫療服務體系，農民的醫療再次出現“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現近改革只是把這些“赤腳醫生”聚集到村鎮衛生站來，結果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫生”也因工資低而離去，最后衛生站只不過是個空殼而已。
2 解決之路
2.1 要明確醫療衛生的基本目標定位
中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
2.2 在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則
一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率;講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
2.3 將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來
中國的醫療衛生事業既不能走完全市場化的道路，也不能照搬計劃經濟時期完全依靠政府的做法，而應該根據我國的具體國情和衛生事業的特點，將政府主導與發揮市場的作用有機結合起來。首先，要發揮政府的主導作用，強化政府責任。醫療衛生事業是具有公益性質的事業，是“市場失靈”的領域。在這一領域，政府必須發揮主導作用，承擔起制定衛生事業改革與發展的政策法規、提供財政支持、配置醫療資源、向全體居民提供公共衛生和基本醫療服務、對醫療衛生機構進行監管等責任。其次，充分發揮市場的作用。由于現階段我國的經濟基礎還很薄弱，政府承擔醫療衛生責任的能力有限，這就需要發揮市場機制的作用。第一，通過產權制度改革，引入民間資本，將部分醫療機構轉變為投資主體多元化的營利性或非營利性醫療機構，以彌補政府對醫療衛生服務領域的投資不足。第二，在非基本醫療服務領域，政府可以退出讓渡給市場，或者原有的政府投入的醫療機構實行完全市場化運作，取得回報，以減輕政府的負擔。第三，通過引入市場經濟的管理手段，增強醫療機構的活力，使醫療機構之間形成良性競爭。
3 小結
醫療改革是世界性的難題，對中國這樣的農業大國來說，對農村醫改也正處于一個艱苦探索的過程中。在實行醫改后還是有一定的成效的，60%的基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多重大的挑戰需要我們政府和人民去面對。我們相信新的農村醫改一定取得成功的，改變現有的看病難，病則返窮的現狀。陳竺部長說現代醫院管理最終將走向董事會體制，大醫院和基層要形成良性互動關系。
參考文獻
[1] 衛生部等五部《關于公立醫院改革試點的指導意見》.2006.
[2] 聯合國開發計劃署駐華代表處，《2005年人類發展報告》，2005.
[3] 衛生部，《醫院管理評價指南》，2005.
二、救助標準逐步提高
1、符合規定范圍內的醫療救助申請人屬城鄉低保“A類”對象的，救助比例由自付醫療費用的35%提高到45%，一年內年個人累計救助封頂線由15000元提高到30000元。
2、醫療救助申請人屬城鄉低?！癇類”“C類”對象的，救助比例由自付醫療費用的25%提高到35%，一年內個人累計救助封頂由10000元提高到15000元。
3、醫療救助申請人屬低保邊緣戶的按自付費用的20%給予救助，一年內個人累計救助封頂線為5000元。
4、由政府出資，每年資助9000多名城鄉低保對象參加新農合和城鎮居民基本醫療保險。
5、提高了兒童先天性心臟病、白血病、腦癱的救助比例，實施了尿毒癥免費治療和光明微笑行動的救助計劃。
據統計，僅2010年1月至2012年5月累計發放醫療救助資金860余萬元，救助3031人次，人均救助金額達2830元，極大的緩解救助對象的經濟負擔。
三、救助機制不斷創新
為簡化救助程序，提高救助的時效性，我局積極摸索反復測試，將醫療救助信息系統與醫保、新農合信息系統相銜接，形成救助對象醫療信息網絡平臺，救助對象在住院期間發生的醫療費用，醫保和新農合報銷金額，救助對象類別、救助比例、救助金額、個人自付金額等信息在網絡上自動生成，實施同步結算，救助對象只需支付自付費用即可出院。這個同步結算網絡平臺于2011年8月在全市率先建立，它的建立不僅為救助對象提供“一站式、一單清”的服務，增強了醫療救助政策的透明，也受到省、市民政部門領導的高度贊揚。
四、下一步工作打算
隨著時代的發展和德國社會經濟結構的變化，德國醫療保險體系也面臨嚴峻挑戰。首先是收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳；其次，德國醫療保險體系完全在國家監控之下運轉，內部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一。
為解決醫療開支迅速增長的問題，德國政府就被迫一再提高醫療保險費繳費比例。在過去30年中，法定醫療保險的繳費占工資比例已經從平均8%增加到14%以上。而這等于變相增加工資附加成本，反過來又對就業市場造成負面影響，從而形成惡性循環。
有鑒于此，德國從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱――法定醫療保險制度進行大刀闊斧的革新。醫改的原則是在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。
隨著時代的發展和德國社會經濟結構的變化，德國醫療保險體系也面臨嚴峻挑戰。首先是收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳。其次，德國醫療保險體系完全在國家監控之下運轉，內部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一。
為解決醫療開支迅速增長的問題，德國政府就被迫一再提高醫療保險費繳費比例。在過去30年中，法定醫療保險的繳費占工資比例已經從平均8％增加到14％以上。而這等于變相增加工資附加成本，反過來又對就業市場造成負面影響，從而形成惡性循環。有鑒于此，德國從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱――法定醫療保險制度進行大刀闊斧的革新。醫改的原則是在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃；一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。
德國醫療改革主要有兩個方面。首先是開源節流，增加醫療保險收入，減少支出。其主要做法一是將原來的基本免費醫療改為收取部分費用。如原來的免費就診改為每季度收費10歐元，住院治療時病人要交納10％的住院費用，但最高不超過300歐元。二是取消一些不應由醫療保險支付的項目， 如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等。三是成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗，向醫生提供有效藥物清單。其次是改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。
