時間：2024-02-18 16:07:28
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管理式醫療保險是指把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。
管理式醫療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質量的醫療服務。它能促使醫療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節約服務成本,從而有效地控制整個醫療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質量而又最經濟的醫療服務。管理式醫療強調要保持投保人的身體健康,以減少醫療服務的使用;建立經濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫療計劃有關的醫療服務提供者所提供的服務。
管理式醫療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優先醫療服務組織(PPO)、專有醫療提供組織(EPO),定點醫療服務計劃(POS)等。
二、我國健康保險的現狀
我國人口老齡化的趨勢以及醫療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經濟壓力,激發了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業保險的意愿,其中,預期購買醫療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。
目前,我國健康保險市場尚未充分發揮應有的作用,商業健康保險具有廣闊的發展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫學本身的特殊性,決定了醫生的特殊地位。醫療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫院直接決定醫療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫療服務的特殊性;二是醫院從中得不到好處,沒有降低患者醫療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫院費用開支一籌莫展。
三、關于我國實行管理式醫療的建議
(一)宏觀方面
1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫療的制度,如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作,《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構,《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
2.政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠,促進其快速的發展,以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務,也能降低保險公司的經營風險。
3.加強政府的監管力度,避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下,具有共同的目標,即醫療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
4.建立一種完善的健康信息系統及其管理系統,在這種系統中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。
(二)微觀方面
1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發,通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款,從源頭上控制醫療費用,既有經濟效益,又有社會效益。
2.通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查,通過對醫生行醫記錄的調查,制訂明確標準,挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質量的、必要的,恰當的醫療服務。
四、完善管理式醫療保險
雖然,保險公司在嘗試管理式醫療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫療要想取得科學、規范的發展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:
(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫療服務提供方合法渠道
首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫院簽訂費用控制協議,凡規定在保險公司投保的被保險人在簽訂協議的醫院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。
(二)明確醫院參與管理式醫療的法律地位
醫院參與醫療保險活動的法律地位可以參照兼業人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫院要參與醫療保險經營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫療保險經營管理的保險公司)向當地監管部門申報批準,取得經營資格。醫院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫療費用控制活動,從而合法地取得收益。
(三)建立醫保合作信息平臺
保險公司與醫院之間建立數據和信息共享是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為“管理式醫療”的細化合作提供數據支持,同時對保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。
醫療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力。我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療(managed care)由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向[1]。我國對管理式醫療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現階段中國管理式醫療保險的結構性特征，但管理式醫療在我國系統性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫療保險現存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理模式，提出全民社會醫療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫療及其風險管理模式
管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。
管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(HMO)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現階段醫療保險的現狀
目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。
關鍵詞： 醫療保險；健康管理；農村居民；經濟負擔
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中圖分類號：F272.92 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
對于農村居民而言，“看病難”和“看病貴”由于各種疾病對于農村居民的生活健康的威脅，對其生活和生產都形成了很大的經濟負擔。在現有的農村醫保制度下，采取的依然還是事后報銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發現的初期，農村居民根本就看不起病。無法在根本上解決“看病貴”的問題。有專家學者指出，如果農村居民由于疾病所所需要支出的經濟負擔達到其生活收入的七成或以上，那么將會導致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫療保障體系下，如何真正改善農村居民看病難的問題根源。將原有的事后補償轉變為預防和健康管理相結合。做到有病早治療、無病早預防，是當前農村醫療改革的重要課題和方向。同時也是減輕農村居民醫療經濟負擔，改善農村居民身體健康的有效手段。
1 農村居民疾病經濟負擔分析
農村居民的疾病經濟負擔一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導致了居民在家庭經濟上的損失。總的來說可以簡單地劃分為三種形式，分別是無形經濟負擔、間接經濟負擔和直接經濟負擔。
①無形經濟負擔，是指因為患者的疾病給患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實體經濟損失。又或者是因為疾病所造成的收入減少或者其他的成本耗費。②間接經濟負擔，是指農村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時間的下降從而造成當前家庭和社會潛在和未來經濟價值的喪失。其具體可以包括有管理費用、保險費用、培訓費用、雇傭費用、勞動損失、收入損失、社會生產力損失等。③直接經濟負擔，指的是農村居民在患病期間所需要支付的治療總費用，包括在預防、診治和康復過程中所耗費的各種社會、家庭和個人費用。這里面既有患者自身所用的費用，還包括陪護人員和衛生服務的費用。中的來說，由于無形負擔難以計算，因此一般在分析過程中僅僅以直接和間接的經濟負擔作為計算的依據。
1.1 農村居民疾病經濟負擔的總額 根據相關數據顯示，2009年我國弄農村居民在各項疾病的總支出，共計為8902.43億元。其中間接性的經濟負擔為2575.89億元，直接經濟負擔分為住院費用2231.64億元，門診費用4094.90億元。合計6326.54億元[2]。
1.2 農村居民疾病經濟負擔結構分析 有數據顯示[3]，在共計16項疾病統計中（如表1），在農村居民疾病直接經濟負擔中排列在前五位的分別是呼吸系統疾病、循環系統疾病、消化系統疾病、肌肉骨骼系統疾病和結締組織疾病、泌尿生殖系統疾病等。而在疾病經濟負擔的負擔上，尤其以較高的住院費和門診費用為特點；而在間接性的疾病經濟負擔重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、傳染病和寄生蟲病。其造成居民間接經濟負擔的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導致了農村居民家庭潛在收入的減少。從相關的數據中可以了解到，大部分疾病帶給農村居民帶來的經濟負擔主要體現為直接經濟負擔，具體表現為住院費用和門診費用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經濟負擔占據了八成以上，這主要是由于治療的長期性和患者勞動力的下降所導致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營養疾病、內分泌疾病、循環系統疾病、寄生蟲疾病的經濟負擔中，都是間接性的負擔高于直接性的負擔；而在直接性的經濟負擔中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營養疾病、內分泌疾病、泌尿生殖系統疾病、循環系統疾病的門診負擔和祝愿負擔基本相當。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產褥期疾病、妊娠和分娩的門診負擔都遠遠低于祝愿負擔。這是造成直接經濟負擔的主要來源。
2 農村居民醫療保障狀況分析
針對當前我國農村居民健康風險狀況采取正確的保險模式，主要體現為商業性的健康保險對農村居民的健康進行風險性管理。其保險資金的來源由農村居民、農村經濟組織和當地政府三方面組成。當居民發現疾病就醫時，可以及時按照一定的比例進行醫療費用的保險，其性質是事前性質。能夠即時減輕農村居民疾病經濟的負擔。這種商業性的醫療保險服務和當前的保險業務是同等性質的，主要以社會的專業健康保險公司進行經營和管理。并逐漸由城市逐漸向農村擴散。到目前為止，在我國從事經營健康管理的商業性保險公司已經多達500多家。
目前，新農合作近年來承擔農村居民疾病經濟發面發揮了積極的作用，參保人數不斷增加，例如截止2012年（詳見表2）。參加新農合作人數全國合計8.05億人。參合率達到了98.30%，人均籌資308.54元，當年的基金支出達到了2408.00元[4]。補償受益人次達到了17.45億人次。
但是從整體上而言，新農合作基金對于居民的直接經濟負擔的補充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費和門診費無法報銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見圖1）。
而商業保險雖然能夠彌補新農合的不足，對一些新農合無法報銷的直接經濟負擔進行報銷，從而減輕居民的經濟負擔，但是我國在商業保險的發展上依然存在著很多的不足和問題。其中最為主要的是：①健康保險在人身保險中所占比例較低，我國7.22%的水平遠遠低于發達國家的20%的水平。②在國民經濟中的作用地位較低。③健康產品的適用性不強，針對性不廣。專項醫療服務和綜合醫療服務保險險種基本上在國內還是空白轉態。
3 醫療保險模式向健康管理模式的轉化
3.1 醫療保險模式和健康管理模式的區別 健康管理與醫療保險模式最大的不同在于前者是對疾病風險因素進行識別評估并加以預警“對風險事故進行預防”對風險損失進行補償。是一個連續不斷的循環綜合管理過程。后者只是對疾病風險損失進行管理（主要是經濟補償）。是相對獨立的單次管理過程。
3.2 醫療保險模式向健康管理模式轉變的必然性 健康管理模式可以從根源上減輕我國農村居民的疾病經濟負擔。如前所述，我國在2009年農村居民總體疾病經濟負擔為8902.43元，而傳統醫療保險模式只能承擔其中直接經濟負擔中部分的事后補充，這種模式根本無法滿足居民對于疾病負擔的需求，而健康管理模式是通過綜合性的措施，采取預防、健康教育、等手段來對居民的健康進行保障和干預，將疾病的損失程度和發生幾率降低，這是有效降低醫療費用的方法。相關的研究表明，通過采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫療負擔降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的發展 在目前醫療保險模式下。我國農村居民的健康風險管理主要依托于新農合的醫療費用補償。新農合作為農村醫療保障體系的主體，運行機制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農村具有較高的認知度和認可度！并且已經涵蓋健康體檢等健康管理內容。因此，依托新農合平臺推動農村居民健康管理，是從醫療保險模式向健康管理模式轉變的重要突破口，可以以自然村或鄉鎮為基本單位。由農村醫療衛生服務機構開展健康風險識別、健康風險評估、健康風險處理、健康管理效果評價等。
4 結論
西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫療保險是未來醫療健康保險的主要模式。在我國，有些企業已經試行健康管理并取得了效果。隨著農村居民健康意識的提高及對健康保障的更高追求，健康風險管理模式必然會從醫療保險模式轉向健康管理模式。
參考文獻：
[1]湯兆云，郭嘉儒.新農保實施中的農村居民參保意愿問題分析[J].華僑大學學報（哲學社會科學版），2014（02）.
[2]王家庭.我國鄉鎮衛生院的基本衛生服務效率分析[J].華僑大學學報（哲學社會科學版），2013（01）.
關鍵詞：
新形勢；醫療保險檔案；管理措施；重要性
社會主義經濟的快速發展，人們的生活物質水平在不斷地提高。社會醫療保險制度越發的占據重要地位，在人們經歷重大疾病或重大傷害時醫療保險是國家給予最及時的經濟補助。在新形勢下醫療保險檔案是唯一記錄我國參保人員的醫療參保的數據及其待遇。所以新形勢下的醫療保險檔案的管理顯得尤為的重要。
1.新形勢下的醫療保險檔案管理的重要性
看醫治病是人們生活中最重要的事情之一，而醫療保險是國家給予人們就醫的福利。那么醫療保險檔案作為人們享有就醫福利的依據就顯得非常的重要了。而只有完整的醫療保險檔案才能保障參保人的合法權益，在治療重大疾病時才能真正的享受國家給予的福利待遇。也就是說醫療保險檔案的管理跟我國人們的切身利益息息相關，特別是在新形勢的環境中，科技經濟的快速發展，弄虛作假的情況日益增多，所以醫療保險檔案的管理越發的重要。醫療保險檔案除了與人們的利益緊密聯系以外，它還關系著我國醫療保險事業的健康發展。因為醫療保險檔案所記錄的數據能夠充分地反映我國醫療保險事業當前發展的狀況，并且也能及時的在實際的數據中指導我國醫療保險事業的未來發展方向。完整、全面、科學的醫療保險檔案可以使得醫療保險的工作進行有效的開展，健全的醫療保險制度能夠讓人們對我國的醫療保險制度更加的有信心。這有利于維護國家團結穩定，增加我國人們對國家的高度認同感[1]。
2.新形勢下醫療保險檔案管理的措施
改革開放以后，我國的社會主義經濟快速發展，國家的綜合實力日益加強。而環境的污染，重大的疾病也隨即層出不窮。所以醫療保險制度適應了社會的需要，就目前的醫療保險制度對人們的生活而言著實為人們帶來了不可言喻的益處，這是國家實實在在的為人們解決生活中就醫的大事。所以醫療保險制度非常的受到人們的推崇。醫療保險檔案管理的具體措施要適應當前的發展形勢，與當前人們的生活緊密的結合起來，當然醫療保險檔案的管理制度有一定的超前意識是更加的有利于我國醫療保險制度的發展。
2.1提高醫療保險檔案管理人員的管理意識
新形勢下想要強化醫療保險檔案管理制度首先需要提高的是管理人員的管理意識，只有先從思想上強化管理才能從行動上開展檔案管理工作。管理人員沒有嚴格的管理意識的話，很容易在醫療保險檔案工作中出現重大的失誤。例如，弄丟參保人的醫療檔案或者在檔案記錄時出現工作不仔細不認真導致參保人的醫療保險資料不清楚等等。所以提高檔案管理人員的管理意識是非常重要的。針對提高醫療保險檔案管理者的管理意識要從兩個方面著手。首先要對醫療檔案管理的領導進行提高管理意識的灌輸，其次是對直接參與醫療保險檔案管理者的管理意識的提高。領導的管理意識對于其他管理人員具有榜樣作用，簡接的影響到醫療保險檔案管理工作的有效開展。而其他管理者的管理意識的提高則直接影響著醫療保險檔案工作的成效。對于這兩方面的管理意識的提高我們可以展開定期的檔案工作的培訓，或者設置合理的獎懲制度來激勵管理者的管理意識[2]。
2.2提高醫療保險檔案管理人員的管理技術水平
就目前的醫療檔案管理技術水平而言，大多數的檔案管理人員的管理技術基本處于初級階段。隨著科技的進步，醫療保險團隊已經引進了大量的先進技術設備。然而由于技術人才的匱乏使得這些設備也基本處于無用狀態，所以要想提高醫療保險檔案的管理我們必須要加強管理人員的技術培訓，或者引進高質量、高水平的技術型人才。并且讓各個部門相互學習促進每個管理人員新型技術的加強。
2.3建立健全醫療保險檔案管理制度，規范相關工作
一個完善的管理制度是醫療保險檔案管理工作有效進行的先決條件。建立健全醫療保險檔案制度首先要建立一個科學制度的理念，其次要讓制度更加的標準化、規范化，加強醫療保險檔案庫的設備引進，同時將各個工作環節的職責清析明了化，做到各司其職。并且要建立合理適當的監管機制，為醫療保險檔案管理制度做好監管工作。最后還需要定時的對醫療保險檔案進行查漏補缺，這能夠讓其管理制度更加的規范化。不定期的進行查漏補缺工作是為了避免工作上的失誤，在新時期科技信息的發展的條件下很多的醫療保險檔案需要從紙質檔案到電子檔案的轉化。在這個轉化的過程中可能會有檔案資料的遺漏問題。我們進行排查的過程中能夠把有效的對原始的檔案進行保存或者補缺。
2.4加強醫療保險檔案的信息化管理
科技在進步，信息時代已經席卷全球。那么醫療保險檔案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加強檔案信息化管理是順應時代的發展潮流。首先想要實現信息化管理就必須要引進信息化技術設備，然后需要培養信息化技術人才，既能駕馭先進的技術又通曉醫療保險檔案工作的復合型人才是目前需要特別培養的。然后就是加強技術設備的日常維護工作，同時也需要加強醫療保險檔案的保密工作[3]。
3.結語
綜上所述，醫療保險檔案管理工作在新的形勢下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人為本的理念，加強信息化管理是我國醫療保險檔案管理制度健康發展的有效之路。為實現我國人人有病可治，有錢可醫的的大好前景，醫療保險檔案的管理需要更多的得到關注和重視。
作者：鄭琳 單位：安圖縣社會醫療保險管理局
參考文獻：
我國推行醫療保險已經多年，在醫療保險的實際應用中，為廣大參保人員帶來了不少切實好處。特殊醫療費用作為醫療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫療費用是相對于基本醫療的基礎上，主要指醫療費用金額較大、基本醫療支付不起的，需要由單位、醫療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫療費用。探討基本醫療保險的實際情況，分析各地方特殊醫療費用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調整，保障特殊醫療費用發生時，參保人員能得到及時的解決。
一、特殊醫療費用的范圍和待遇
特殊醫療費用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進行一個固定的劃分，各個地方均是根據自己的實際情況，在不違反國家原則規定的基礎上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫療費用范圍和待遇進行了制定，因此，有特殊醫療費用政策的各個地區之間，也是各不相同的。當然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調節劑的使用費用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫療費用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內安裝人工器官、體內置放材料時所需的費用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費用由基本醫療保險基金進行支付的方式來劃分特殊醫療費用范圍。或者搶救的時候，超出《基本醫療保險用藥目錄》的費用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫療費用范圍。而在確定特殊醫療費用待遇的時候，可以建立特殊醫療補充保險基金，以更進一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應政策和制度的時候，一定要客觀地從實際情況出發，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區的特殊醫療費用范圍和待遇。
二、管理特殊醫療費用的措施
特殊醫療費用在實際施行過程中，需要強有力的管理措施來保障其正常、良性運行，對特殊醫療費用的增加加強控制，對分擔特殊醫療費用的合理性進行不斷改善，逐漸達到完善的效果。首先，管理過程中要實行事前征詢制度。在特殊醫療費用產生之前，參保人員一定要在相關單位和結構了解好特殊醫療費用的相關政策，對特殊醫療費用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進行特殊醫療。其次，管理中要實行嚴格的審批制度。在實際管理過程中，對特殊醫療費用產生的審批一定要嚴格，要一絲不茍地進行。當然，特殊醫療費用的產生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實有特殊情況不能進行審批程序的，可以在特殊醫療進行過后進行補報，補報的期限在一周之內。在對特殊醫療費用進行報銷的時候，需要由相關負責單位進行預審，通過預審的特殊醫療費用，才能由醫療保險經辦機構審核報銷。第三，在特殊醫療費用中，對人工器官目錄、體內置放材料、報銷的額度等進行限制，設置一定的界限。參保人員在進行報銷的時候，如果產生的特殊醫療費用超過或與設定的界限值相當，則按照最高界限值進行報銷，超出最高界限值的部分由個人進行支付。如果產生的特殊醫療費用比最高界限值低，則按照實際產生的費用進行報銷。第四，特殊醫療費用的管理中一定要控制好醫療保險基金支付特殊醫療費用的總額。
三、特殊醫療費用管理實踐改進
特殊醫療費用在應用過程中，應該結合實際情況，不斷對其管理進行適當的改進，使其更加完善和高效。第一，單位支付的比例在實際應用中可以適當的降低，在條件合適的情況下，還可以取消單位支付政策，以提高大病醫療統籌金籌資額度的方法進行代替?；蛘呓Y合實際情況，可將特殊醫療費用改由個人、單位和大病醫療統籌金三方或其中的兩方支付。第二，將個人年度內支付特殊醫療費用，累計起來超出一定額度的，對超出部分納入社會醫療救助范圍。對個人支付年度累計超出一定額度的特殊醫療費用，將超出部分納入社會醫療基本救助范圍，由救助基金支付一定比例費用。比如城鎮居民家庭享受最低生活保障人員的醫療費用負擔，就可以通過多渠道籌資，建立社會醫療救助基金。第三，取消特殊醫療補充保險政策。根據實際情況，對商業補充醫療保險，鼓勵參保人員參加，用以解決個人負擔的特殊醫療費用問題。
四、結束語
醫療保險殊醫療費用管理工作，需要在工作中結合實際情況，及時調整和合理確定費用范圍和待遇，對配套管理措施不斷改進、不斷完善，以多種形式為特殊醫療費用提供保障。在我國的特殊國情下，醫療保險在很長一段時間都只能主要保障基本醫療，因此，只有從各地醫療技術和社會經濟實際發展水平出發，結合個人、單位和醫療保險基金三方的實際承受能力，才能很好的完成特殊醫療費用的管理工作，為廣大參保人員提供更大的保障。
參考文獻：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分,保證醫保工作有條不紊地進行,是構建和諧社會的重要基礎之一[1]。如何做好醫保定點醫院管理工作,關系到醫院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。
管理實踐
健全組織機構,人員落實到位:2008年在我院原有醫保辦公室的基礎上成立了醫保科,增加了人員配備,2009年醫院又成立了醫院醫保管理領導小組,由醫教部、院務部等相關職能科室負責人組成,分管副院長任領導小組組長,并賦予相應職能。醫院醫保領導小組辦公室成員由醫教部、院務部等人員組成。由醫教部主管,各個部門人員明確分工,相互配合,密切協同。
加強政策學習,提高全員素質:加強醫保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導,每年組織科室醫保知識講座5～8次,到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓,講授醫保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫保政策執行情況進行抽查,發現問題,現場及時糾正處理。周會講評醫保管理中的共性問題,實行重點科室重點跟進,重點講評。
發揮科室積極性,主動參與醫保管理:為確保醫保各種政策能及時培訓、落實到位,我院在臨床及醫保相關科室建立了醫保聯絡員隊伍,各臨床科室選派1名責任心強的醫生和1名護士作為本科的醫保聯絡員。制定了醫保聯絡員的職責、權利和義務。醫保聯絡員的主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓,處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題,監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況,并重點分析醫保費用超定額原因并提出改進方案。醫保工作中碰到問題直接與醫?？茰贤撓?渠道暢通,使醫院醫保工作協調運轉。
強化信息手段,加大技術監管力度:為了更好的控制醫保病人醫療費用的不良增長,促進臨床醫師掌握醫保政策,醫保科與信息資料科從2007年12月開始聯合研制醫保監控管理軟件,2008年5月開始試運行,7月底在全院各臨床科室開始大規模應用,對醫保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續及高值耗材使用審批手續實現電腦監控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫保監控軟件整合醫生工作站,實時監控,提示藥品使用比例,提醒醫師統籌支付比例,及統籌報銷金額,通過技術手段使主任和醫師了解整個病區醫保病人的費用情況,及時有效控制費用。
討 論
醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業負擔,避免浪費。
重慶新橋醫院是第三軍醫大學第二臨床醫學院,始建于1944年,現已發展成為一所設備先進、學科齊全、技術力量雄厚,集醫療、教學、科研、預防保健等于一體的大型綜合性現代化教學醫院。作為國家首批三級甲等醫院,也是重慶市最早成為醫保定點的醫療機構之一,經過多年醫保管理的實踐,積累了一定的管理經驗,取得了一定成績,多次受到市級表彰。
醫保管理是政策性很強的一項工作:在醫保管理工作中我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作,必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節,因此醫院必須轉變觀念,正確定位,從外延擴張到內涵發展,狠抓制度落實、組織健全,醫院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規現象的發生,使醫保管理部門管理難度降低,節約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務,只有這樣,才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。
醫保費用管控是醫保管理的中心工作:醫療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔的醫療費用的風險來提高參保人員的健康水平,堅守醫療保險基金的安全底線,是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統工程,是一個醫保中心、定點醫院、患者三方的一個“博弈游戲”,是醫保管理的中心工作,也是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。由于各個地區的經濟水平不同,各種結算管理辦法又各有優缺點,想做到保醫患三方都滿意是很難的,特別是作為醫療服務提供主體的醫院必須做好的醫保費用管控是任重而道遠的。
充分發揮醫保聯絡員作用是搞好醫保管理的重要舉措:構建一支高效的醫保管理團隊對于加強醫院的醫保管理大有裨益。由于醫?？茖Ｂ毜娜藛T有限,定期組織科室醫保聯絡員學習醫保的相關政策,分析醫保管理中存在的問題,有助于提高整個團隊的醫保政策水平和執行力。我院醫保聯絡員制度的實施與不斷完善,通暢醫院內部環節管控,對保障醫保政策的落實發揮了積極的作用。
全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路:在醫保管理方面,要加強醫保患者合理檢查、合理用藥的環節質控和出院病人的病歷質量終末質控相結合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路。
實踐證明,我們通過優質服務贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫院未來的發展是美好的。但是,應該看到醫療保險制度改革雖已運行多年,但一個令多方滿意的方案還遠未達到,醫保管理工作任重而道遠,須全社會的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節約醫療費用,又能提高服務效益的運行模式,將是今后醫保管理者共同努力的方向。
參考文獻
現在，我國醫療保險制度雖然已經有了很大程度上的改革，但是仍存在許多亟待解決的具體問題，因此結合目前醫院現狀，現就醫療保險方面提出兩點建議，具體內容如下：
一、醫保報銷應由醫保局為患者實行預付費制，并實現異地實時報銷
現在住院及手術病人普遍執行的是“總額付費制”，即當住院患者在做完各種檢查、手術、取藥等全部就醫流程后，醫院將對其診療費、化驗費、床位費、手術費、藥費等項目出具明細單，患者在出院時按其結算支付。這樣便導致有些患者，特別是經濟困難患者，因支付不起看病所需要的全額費用而不得不中途放棄治療。同時患者在出院時所報銷的費用大多是由醫院先行墊付，再定期到醫保局報銷，這樣就造成了醫院墊付資金增多，資金周轉困難，影響醫院開展科研項目或設備更新等其它事項，不利于醫院發展。另外跨區域住院的患者，報銷時必須回所在地，不僅浪費時間，也增加患者經濟負擔。
針對這種情況，可以采取相應的措施進行改進。首先，先調查各級醫院治療各種疾病的收費情況，測算出平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴重程度、有無并發癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關組，不同的組對應平均值換算出一個系數，制定出一個合理的收費定額。其次，在醫院設立患者信息查詢系統終端，在系統中明確各收費項目以及可報銷比例，讓患者憑身份證號或就診卡號就可以查到自己的消費明細。最后，將定點醫院與醫療保險機構的網絡系統鏈接，患者入院輸入相關信息后，由醫保局根據實際情況劃分診斷組，同時預付可報銷部分款項，不用醫院墊付，患者住院期間只需交納自費部分，待出院時多退少補，實時結算、實時報銷，不必返回所在地。
通過上述三項措施，不僅可以實施醫保預付費制、實時報銷，能使患者明白哪種藥品是可報銷的，報銷比例是多少，自己花多少錢，醫生不用再向患者解釋費用相關事宜，節約給患者看病的時間，也避免了由于溝通不當造成的不必要的醫療糾紛，同時減少了患者看病支出，減輕患者負擔，更縮短了報銷周期，充分發揮醫療保險的作用；減少醫院墊付資金，更有利于醫院的發展。
二、單病種限額結算應按年度費用總額適當調整價格
1.1 明確醫療保險管理目標：定點醫療機構是醫療保險制度的直接實施者，醫療保險方與醫療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫療保險政府管理方，對醫院醫保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫保基金的合理應用。參照北京市的醫療保險管理總目標確定了本院醫保管理目標，突出指標—質量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫療質量管理，評定科室的醫療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優質低價醫療服務保障基本醫療保險總體的目標。
1.2 建立建全組織領導結構：建立三級責任制，成立醫院醫保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫務處、醫保辦、信息科負責分類工作。基層管理到每個科室都有醫保協管員，負責科室具體醫保工作。要求做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。
2 嚴格過程管理 重點環節監控
2.1 嚴格控制參保人員就診
2.1.1 門急診就醫：門急診就醫管理重點把握好門急診處方的規范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫?；鸬尼t療操作。
2.1.2 住院類：住院就醫管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫囑一致、醫囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。
2.2 完善信息網絡系統
2.2.1 動態維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。
2.2.2 建立信息網絡監控系統，：結合本院HIS系統特點，開發本地醫保數據統計外掛程序，能夠隨時對醫院每個科室的各項醫保指標完成情況進行監控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。
2.2.3 通過病案網絡監控系統對住院醫?；颊叩尼t囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。
2.3 關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養醫”，將合理用藥做為控制醫保費用的一個重要手段。重點監督、自查抗生素類、心血管藥、營養類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫生用藥情況進行動態監控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監管。通過自查—發現問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。
3 他查自查結合 強化激勵機制
3.1 多種形式檢查相結合：采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫保病歷認真核對，必須做到醫囑單、清單、檢查回執單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫保辦執行，對每份醫保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫保部門的隨時檢查與指導。
3.2 獎懲結合共同進步
3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發現的問題由醫保辦發放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。
3.2.2 對每月醫保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫院根據累計考評分情況評醫保管理優秀科室和先進個人，給予物資獎勵?？剖裔t保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。
3.2.3 上級部門檢查發現的問題，按照計價項金額，扣除相關科室雙倍，以示懲罰。
4 實施效果
4.1 醫保過程管理充分實現了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環節有效銜接。同時過程管理對醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保運行指標和質量監控，是對醫保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。
1.1醫療保險資金征集不到位
研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫?；饝玫狡渌绫ＶС錾厦?，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位?；诖耍仨氁獙⒇熑温涞饺祟^上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。
1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保
分析當前我國職工醫?；I資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問題
當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社保基金支付管理機制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。
1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制
當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫?；I資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫?；I資中居民醫?；I資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫?；I資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。
1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度
在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。
2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展?，F階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。
2.2切實加強繳費政策的統一性
當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。
2.3重申第一機制作用和地位
眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫保基金在很多地區都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]?；诖耍覀儽仨氁獜乃枷胍庾R上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。
2.4重點加強醫?；鸬闹Ц豆芾?/p>
從當前醫?；鸬闹С鰜矸治觯魇諜C構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。
2.5構建全面醫療保險基金管理制度
全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫?；鹭攧展芾頇C制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫?；鸸芾眢w制，能夠科學合理地管理醫?；?，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。
2.6切實加強醫療保險法律的建設
醫保檔案的歸檔受到很多因素的影響，其中最主要的是檔案材料、打印質量等。但目前面臨檔案管理工作面臨醫院票據、出院小結等材料規格不統一和打印質量不統一的情況。如跨省市就醫，使得不同醫院的票據規格不同，大小不一的票據和報銷材料給檔案管理帶來了很大的難題。再如，由于打印設備不同，出現紙張的字跡不清楚或難以辨別。針對以上問題，要推行統一的行業標準，一是規定發票及報銷材料的紙張大小、形狀以及紙張的材質；二是嚴格要求打印材料的質量，使用統一的激光打印技術，既保證打印字跡的清晰和質量，同時也保證打印材料的長期保存。
二、加大信息化醫保材料的歸檔
近年來，隨著我國醫保制度的推行，醫保結算的材料也逐漸增多，給檔案管理帶來了很大的工作量。另外，不斷增加的醫療檔案材料需要更大的儲藏空間，出現嚴重的漲庫情況。此外，傳統的檔案庫房多由辦公用房改造而來，各種功能、設備已經無法滿足時展的需求，而且隔熱、防火和防潮情況也不理想。因此，檔案管理部門要加大信息化醫保材料的歸檔，可以通過掃描材料進行歸檔的，可以將掃描后的原材料退還給參保人，從而緩解檔案室紙質檔案的存放量，緩解漲庫情況。另外，要改善檔案室的規模和條件，使用專業且規范的檔案室，使其滿足現代醫保檔案發展的需求，做好隔熱、防火和防潮，保證紙質檔案的長期保存。
三、提升信息化醫保結算服務
信息化時代的到來，給醫保結算業務提供了發展的契機。在信息化程度不高的時期，我國醫保檔案采用傳統的歸檔模式，主要方式是參保人想要了解自己的檔案信息，在醫保業務窗口是無法查詢的，需要到檔案室進行查詢，檔案庫工作人員為參保人提供所需的復印材料。這種傳統的檔案管理模式，已經無法滿足現代社會的發展需要，檔案管理部門進行業務創新，從而適應檔案管理的新趨勢。因此，信息化為醫保結算提供了便捷方式，醫保結算可以借助新的支付方式，擴大醫療機構的范圍，多開設定點報銷場所和異地報銷方式，實行跨省市和區域的直接結算方式。借助信息化的醫保結算方式，可以減少醫保部門的工作量，也減少了醫保檔案管理的環節，減輕了檔案歸檔的壓力。同時，為參保人提供更優質、更便捷的服務。
四、擴大、整合醫保檔案信息化
大數據時代給醫保檔案管理工作提供了發展的平臺，雖然龐大的數據和廣泛的數據庫容納了更多的醫保檔案，但目前的醫保檔案管理數據庫建設還不完善，主要問題是沒有實現全面的數據融合，出現檔案數據標準化程度低、技術割裂和管理的碎片化，這些都是制約新時期大數據醫保檔案管理的因素。因此，要加快推進醫保檔案管理的信息化，從醫保檔案的收集開始，完善立卷、保管、利用和移交各環節，建立醫保檔案管理信息化系統，實現跨區域和省份的醫保檔案管理平臺。
五、加強防范意識，做好保密工作
網絡時代，個人隱私問題是最大的網絡安全問題，我們經常從新聞上可以看到，個人信息泄露給人們的生活和工作帶來了一定的危機。醫保檔案涉及參保人的個人隱私，做好大數據網絡維護工作顯得十分重要。這就要求醫保檔案管理部門有專業的網絡安全維護人員，定時做好網絡維護，加強檔案信息保護能力，預防病毒侵襲造成的參保人信息泄露。另外，還要預防信息丟失和誤刪的情況出現，做好醫保檔案的備份和加密，制定嚴格的懲罰機制，做好責任到人，切實保障醫保檔案管理工作的有效開展。隨著國家的發展，人民的生活水平和生活質量顯著提高，推動著醫保的進一步發展，醫保檔案管理是對醫保實施效果的一種反映。新形勢下，推動中國特色醫保體系的建設，要構建全國統一的醫保系統，推行統一的行業標準，做好醫保檔案管理工作，為參保人員提供便捷的服務。
參考資料：
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2三種教學模式探討
2.1“學案”在醫療保險管理教學中的利用
“學案”作用的特點是在基礎教學的課堂教學中規范教學行為。其規范教學的特點，以專業教學重點知識要點為主要內容的，但同時鼓勵學習形成探索精神和獨立的學習能力，這是有別于基礎教育的重要特點；但是，醫療保險管理教學有其特殊性，知識要點較為有限、理論知識在管理學基礎之上、注重實際案例分析為主要特點，同時存在各教學機構對于醫療保險管理理解認識存在差異，造成了教學內容出入較大；因此決定了更有加強教學規范的必要性。醫療保險管理“學案”設計應滿足“規范性”，要求從“教案”變化到“學案”設汁，內容應相對固定，但應與時俱進；從醫療保險管理“實踐性”角度看，要求教員從學員“實際工作中遇到的問題”的角度提出教學內容。課程應作為知識轉化實踐的轉變過程，有必要根據“學案”知識與實踐相結合的要求，舉例說明。通過實踐發現，了解世界各國醫療保險制度有助于更好的進行創新管理，“學案”應包括各國醫療保險制度基礎知識，幫助了解發達國家成熟且運行平穩的醫療保險制度作為理論儲備的基礎，通過不同醫療保險制度的比對也可以深切了解制度差異和優越性，拓展知識同時幫助學員解決實際問題。
2.2案例教學在醫療保險管理教學中的嘗試
在醫療保險管理案例教學實施過程中，學員應分階段的重視自身對案例教學的參與度，教學中學員缺少管理的實際經驗和教訓，因此解決實際工作中的管理問題存在困難，具有較高的參與意愿的案例教學是以學生的積極參與為前提。在有效的案例教學中，學生是活動的主體，充足的分析材料、提示問題、尋找解決問題辦法的引導均是案例教學的重點，目前醫療保險管理案例教學研究中，雖然重視學生在案例教學過程中的主體性，但多以評論為主，缺少實踐參與，不能夠較好的了解學生的參與度。在參與案例教學過程中，鼓勵學員提問，參與小組討論，思維碰撞開拓學員思路，從而提高學習的效果。曾經將寧夏鹽池縣的“創新支付制度”改革案例應用到課堂中，案例展現了在支付制度遇到區域醫療資源消耗時所面臨的問題，改革方案雖然已經是成熟的，但并不事先給出。首先帶領學員熟悉案例背景，其次以討論的形式對案例進行全方面的分析，不斷提出引導性問題，對于學員的想法給予客觀評論，引發更多角度的探討，最后將真正改革方案的公布再進行評價。案例過程中學員參與積極，加強了學員實踐技能?？偨Y案例教學在醫保管理教學的應用要點，發現培養與選擇適宜的師資力量尤為重要，重視教師在案例教學的帶動作用；安排課堂進度并設置要討論的問題，更好的引導學生發言、提問及爭論的積極性，進一步提高學生對案例教學的參與度。因此，教師不但要具有理論知識，還要有實踐經驗。重視醫保管理教學案例質量，對案例教學具有事半功倍的效果。在教學案例中有些案例存在著信息不詳細、不能暴露實際問題、管理目標不明確等缺點，對提高學員參與的積極性的調動有些困難。從教學實踐證明，對于兩難情境危機的處理等問題的探索，容易激發學員的主動性和積極性進行討論和思考，從而提高其參與度。
2.3PBL在醫保管理教學應用中的探索
“以問題為中心”（PBL，problem-basedlearning）的教學方法,是當前國際醫學教育教學改革的主流方法之一，對醫學教育產生了革命性的影響。隨著現代醫學教學模式的不斷更新取得了突破性進展，而在醫療保險管理教學中的嘗試尚處起步階段，將PBL教學方式運用到醫療保險管理教學中可以發揮“以問題為中心”的特點，解決實際應用問題，強化刻板知識的應用。教學中將北京地區醫療保險“總額預付”付費方式實施后存在問題案例引入到教學中，從醫療保險經辦機構、醫療機構、患者三個方面進行分組討論，每組6人，分別扮演患者、醫療機構管理者、醫保經辦機構管理者各2人，充分展開討論，將三方面對同樣一項改革制度存在問題及疑慮轉化成問題表，再把問題標劃嚴重程度，通過展開問題進行研究，每一個小組成員作為一個科學研究者，通過挖掘更多資料進行問題分析和解決方案的設計，過程中一切學習內容是以問題為主軸所架構的，改進解決方案以小組為單位進行，同時接受提問討論，最后邀請實際工作中相關部門人員進行講解。通過實際操作發現，高水平的教學組織安排是保證順利開展PBL的前提，作為一種全新教學模式，從課程的開設到課程的組織與管理，都應在傳統教學管理模式上做出適應性調整。問題為中心展開的學習應將問題的選擇作為教學開展的核心，問題必須貫穿所要傳授的知識，同時問題貼近現實是開展教學的動力，有利于教師幫助學員進入角色才能夠發揮案例中所涉及的理論知識和實踐動作，學員的認知程度及既往是否有工作經歷直接影響課程的教學效果。在課程的實施過程中，采取科學的分組策略，兼顧各組中學員在既往工作經歷、年齡、性別及經歷背景等方面的比例，利于學員在學習過程中實現優勢互補，提高教學效果。最后，在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價，教師的角色是指導認知學習技巧的教練，因此指導正確知識的獲得同樣重要，引導帶領學員在討論中利用提問、討論方式獲取知識，提高自身解決問題的能力。
