時間：2024-01-27 16:14:25
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社區醫療保險屬于城鎮居民基本醫療保險，其覆蓋對象主要是城鎮戶口中無法參保城鎮職工基本醫療保險的人群。相對于城鎮職工醫療保險而言，社區醫療保險參保費用較低，而報銷比例及報銷總額度也較低。參保社區醫療保險后，在就醫時必須首先到社區醫院就診，社區醫院無法治療才按程序轉診到大醫院，如果直接到大醫院就診，那么醫療費用不予報銷。社區居民參保后產生的醫療費用，實行設定起付標準/起付標準之上費用按醫院級別按比例支付，同時設定最高支付限額的方法。
而社區醫療保險服務則是指以社區為載體，以社區醫療機構及醫療保險經辦機構為依托，為社區居民提供社區醫療服務以及醫療保險參保登記、繳費、查詢以及醫療費用報銷等服務。
二、社區醫療保險服務中存在的問題
（一）社區醫療機構硬件水平較低
醫療機構所具備的資源主要分為設備、技術以及人才三種，目前在我國醫療機構醫療資源的配置中存在著向大醫院傾斜的問題。在醫療資源的配置中，往往是大醫院豐富，中小醫院一般，而社區醫院這類基層醫院的醫療資源配置則較為貧乏。社區醫療機構在硬件設備上投入不足，很難與大醫院相比，甚至有的社區醫療機構連保證基本檢查的硬件設備都沒有，醫院的職能得不到有效發揮。[1]
（二）居民對社區醫療機構信任度不高
居民對社區醫療機構的信任度不高，一方面是由于社區醫療機構工作人員的整體素質偏低，缺乏相關的醫療知識與實踐經驗，另一方面是由于社區醫療機構存在著醫療費用偏高的情況。[2]目前，從事社區衛生服務的醫護人員，主要是學歷層次較低的專科醫生或其他大型綜合性醫院及?？漆t院部分醫護人員分流來的，只有部分醫護人員接受過專門教育。就醫療費用而言，社區醫療機構的部分檢查及藥品的費用甚至比市里中心醫院還要高。
（三）社區醫療保險資金投入不足
對于社區醫療機構而言，政府更傾向于將資金投入到大醫院的建設與發展中，忽視了社區醫院的建設與發展，這樣就造成了大醫院發展得更好，而社區醫院的建設則一直處于低水平。社區醫院由于發展資金的短缺，沒有足夠的財力進行軟硬件的建設，部分社區醫院的醫療設備落后，就醫環境較差，使其不得不自籌資金以補充政府補償的不足、保障自身的發展，而“以藥養醫”由此也成為了社區醫院謀生獲利的重要手段，這導致了社區醫院在診療的過程中出現了與社區醫療服務目的相違背的重治輕防、過度治療等行為。
（四）醫療費用報銷比例偏低
雖然近3年來社區居民醫療保險基金支出有所增長，但受醫療費用增長較快、藥品和診療項目增加、就醫人次增加等因素的影響，社區居民對醫保報銷水平提高的感受并不明顯。[3]大多數社區居民仍然感覺住院醫療費報銷比例相對偏低，社區居民住院報銷比例為省級40%，市級50%，區級60%，對于低收入家庭來說，醫療負擔還是很重，無錢看病的問題一直困擾著他們。
三、社區醫療保險服務工作的完善路徑
（一）完善社區醫療機構的硬件設施
社區醫療機構一是要積極爭取政府相關建設資金的支持，抓好醫院硬件設施建設。二是強化對硬件建設項目的全程監督，切實保障醫院硬件建設質量。制定健全醫院硬件建設的各項相關制度，指定專人負責項目建設具體工作，嚴格做到硬件建設資金?？顚Ｓ?。不定期配合社區醫療保險相關管理部門監督檢查醫院的硬件設施配備，隨時反映醫院硬件設備中存在的問題，并予以及時的改進。三是醫院相關領導要轉變發展思路及理念，增大醫院硬件實施投入的比例，結合社區居民的醫療服務需求，積極購入檢查所需的CT機、彩超機等設備。
（二）增強對社區醫療保險服務的資金投入
1 對象與方法
1.1 調查對象
采取整群便利抽樣方法從崇州市崇陽鎮城北社區抽取≥12歲的人群200名，發放問卷，回收189份，應答率為94.5%。其中男111人，女78人，年齡12~88歲。
1.2 方法
采用自行設計的問卷調查表，發給通過隨機抽樣確定的居民填寫，以自填匿名為主，文盲者由調查人員。調查設計了嚴密的質量控制措施。調查數據采用SPSS 11.0統計軟件進行分析。
2 結 果
2.1 一般情況
2.1.1 身體健康情況
居民認為自己身體健康狀況良好的比例占36.5%，認為一般的占22.2%;慢性疾病者占36.0%，急性疾病者占5.2%。
2.1.2 常利用的醫療機構
75.1%的居民常利用的醫療機構為省市級大醫院，利用社區衛生服務部門的僅占11.1%。
2.1.3 居民認識社區護理情況
有80.4%的居民認為社區護理的工作范疇為基本的醫療服務，如：打針、發藥等。有66.1%的居民認為社區護士不能獨立提供健康服務，認為醫生不開方護士就不可能提供任何醫療及健康服務。
2.2 社區居民自我保健情況
①絕大多數居民知道不良飲食(高脂、高鹽、過飽等飲食)、吸煙、酗酒對人體無益。②遵醫情況：有94.2%的居民在患病時會積極配合醫護人員，服從治療，接受健康指導。有75.7%的居民能執行醫護人員給的健康處方，女性比男性更愿意接受健康教育處方。③目前居民的生活習慣見表1。 表1 本市居民生活習慣統計
2.3 健康服務需求
大部分居民希望得到社區護理，但知道表2中的健康服務項目屬于社區護理范疇的居民僅占19.6%。需要健康服務的人群比例相對很低，同時無所謂、不需要的人群還占很大比例，詳細情況見表2。 表2 居民對健康服務需求統計
2.4 居民對預防保健知識需求情況
①有93.7%的居民渴望了解預防疾病、促進健康的知識，而且主要是從電視上和報紙中了解，分別占74.1%和58.1%，其次是廣播(30.2%)、雜志(20.6%)。②居民希望了解的保健知識內容以老年保健(38.1%)和婦女保健(36.0%)為主，青少年保健和中年期保健其次。③居民渴望了解的防治疾病知識種類：73.5%的居民希望了解防治心腦血管系統疾病的相關知識，48.1%的居民希望了解防治呼吸系統疾病的相關知識，主要集中在中老年人群。希望了解常見事故發生后的急救知識(燙傷、車禍等)的居民占63.5%，主要集中在青少年人群。
2.5 社區護理服務開展情況
由于社區護理人員的數量較為缺乏，現行的社區護理服務基本不能滿足居民的需求。護士的學歷普遍低下，且大多未經過專業培訓，主要是由醫院直接轉職或護校臨床護理專業直接分配而來。因社區護理工作者對已有的待遇及福利持不滿態度，因此工作熱情不高。由于人力、物力、財力的缺乏，很少做宣傳及健康知識教育工作。工作上基本僅遵醫囑執行基本的醫療護理服務，很少獨立進行衛生服務工作。目前，社區工作部門沒有成型的護理模式指導護理工作，沒有制訂相關的制度來提高工作質量。
3 討 論
人們已經認識到由于抗生素與疫苗的運用，影響人類健康的各種傳染病得到了有效的控制，取而代之的是如心腦血管、惡性腫瘤等慢性疾病，而這些慢性疾病的發生、發展與每個人的生活習慣和行為方式有極大的聯系;其次，隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對自己的健康也日趨重視，故而預防重于治療的觀念正被人們普遍接受，自我保健意識不斷增強。他們渴望了解更多的有關健康保健、預防疾病等知識技能。本次調查中也顯示，絕大多數居民(93.7%)希望了解更多的有關自我保健、預防疾病的知識技能。這說明健康教育、健康促進在現有的社區衛生服務中越來越重要。社區工作人員可充分利用居民的健康教育需求的愿望，積極開展健康教育。調查結果提示居民因年齡、環境的不同，所需了解的保健知識內容、要求也有所不同。故健康教育的宣傳要有一定的針對性，根據需求狀況，可分層次進行，有針對性的進行。
調查結果顯示居民健康知識來源主要集中在電視和報紙上，這對開展健康教育所采取的方式有一定的指導意義。社區服務部門應增強居民需求的意識，積極引導居民，利用各種形式向居民灌輸科學健康知識。
國務院2003年6月16日頒布的《醫療廢物管理條例》中明確規定：醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性，毒性以及其他危害性的廢物。社區門診的垃圾分為感染性廢物和損傷性廢物及部分生活垃圾。由于受地理位置、環境、設施等條件的限制，在醫療廢物規范化管理上存在一定難度和問題，往往容易被忽視。為了加強醫療廢物的安全管理, 保護環境，保護人體健康，防止疾病傳播。為此, 我們對我院8個社區門診部的醫療廢物管理情況進行了現場調查, 并針對發現的問題采取了整改措施，現總結如下。
1. 存在問題及現狀
1.1 醫療廢物未按要求分類??實施醫療廢物環境規范化管理的關鍵環節首先是要做到嚴格分類放置，由于門診流動人員多、少數工作人員對其危害性認識不足, 或是為圖方便，將利器、針頭損傷性廢物放入感染性廢物容器內、感染性廢物放入生活廢物容器內、生活廢物放入感染性廢物容器內等，如使用過的棉球、棉簽、輸液貼膜、采血器、輸液針頭及玻璃安瓿等用物,易出現管理不善的情況[1]。
1.2 醫療廢物收集過程中未嚴格執行規定護理人員偏少，管理意識差，常是忙于配藥、打針而疏于管理。清潔工為圖方便進行憑感覺估算重量,在登記本上寫上稱重時間、重量, 兩人未進行認真核實就簽名字，也常有漏簽或補簽的現象, 存在一定的流失隱患。
1.3??醫療廢物的包裝不規范??為了節約開支管理學論文，減少消耗，醫療廢物的包裝物或容器內存放的醫療廢物過滿，不利于封口,同時標簽填寫不規范,不完整。利器盒不注明啟用時間，未做到定時更換。
1.4 醫療廢物暫存地點管理不規范由于個別門診部離醫院較遠, 每日產生的醫療廢物較少, 不能做到醫療廢物日產日清。通過檢查發現后及時予以批評, 并與經濟處罰掛鉤, 對個別容器不清潔,檢查人員當場督促清潔工人進行消毒、清洗處理, 對醫療廢物管理中出現的缺陷, 及時予以指出糾正。
1.5 社區居民對醫療廢物知識匱乏由于門診人流量大、宣傳不足和缺乏相關知識,對醫療廢物的危害性缺乏足夠的認識, 多數社區居民將拔針時按壓的棉簽隨意扔在生活垃圾桶中或者將用后的醫療廢物帶回用作他用。
1.6 各種應急預案知識了解不夠 不能正確掌握醫療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病傳播或者環境污染時的應急預案，應加強定期學習，同時加強自我防護意識，掌握銳器損傷后的正確處理方法, 切實做好自我防護免費論文。
2. 對策
2.1 建立健全各項規章制度??成立醫療廢物管理委員會,由醫院感染管理科具體負責整體工作的組織與協調, 并制定詳細的管理制度和切實可行的實施細則。各社區門診部設立醫療廢物管理小組, 由負責人任組長,做到分工明確，責任到人，加強環節和終末質控。認真做好醫療廢物的分類、收集、封口、標識, 使用專用容器盛裝，感染性廢物3/4滿時，將塑料袋扎口并標識，損傷性廢物放于符合標準的具有不撒漏、防刺穿、有損傷性廢物標識的利器盒內，3/4滿（48h內）時封閉集中處置。同時由醫院專人專車負責醫療廢物的清運, 每日一次或者至少每兩日一次，做到有章可循，有法可依，真正把制度落實到工作中來。
2.2 加強溝通齊抓共管 根據檢查中存在的問題，認真查找問題的根源，提出整改方案, 同時向上級領導反映，寫出書面報告，與各相關部門及時聯系，加強溝通，相互配合,保質保量的完成醫療廢物的收集轉運工作。
2.3 加強工作人員的專業培訓組織全體人員認真學習有關醫療廢物的各項法律法規, 進行專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。能做到從醫務人員到清潔員, 人人知法律，人人會應用，提高其對醫療廢物管理工作的認識和具體操作。發現問題及時進行有針對性的培訓，采取多種方式確保培訓效果。
2.4 加強環節質控責任到人 制定計劃，每月定期不定期的對各門診部進行檢查，從醫療廢物的分類、容器是否符合要求、收集交接登記是否按規定執行,到醫院專人專車轉運全過程的檢查,認真對醫療廢物管理的各個環節進行細致檢查, 及時發現存在的問題, 并查找相關的責任人管理學論文，對存在的問題不能及時整改的相關責任人給予相應的處罰, 提出通報批評，并有持續改進措施。
2.5 加大醫療廢物管理的投入為使各門診部醫療廢物得到更好的管理, 醫院領導加大了投入力度,配置了專用的醫療廢物儲裝桶，配備專用稱,準確稱量該部位醫療垃圾的重量,制作了醫療廢物的警示標識及宣傳畫，宣傳有關醫療廢物的危害及相關的法律法規,促進人們積極地配合醫療廢物管理。同時增加醫療廢物專用轉運車一輛, 做到日產日清。
2.6 全民動員共同防衛 大力加強對公眾的宣傳教育力度, 提高社會和公眾對醫療廢物危害性的知曉率，同時做好監督工作，使社區居民主動參與和監督醫療廢物的規范化管理, 形成全社會共同參與醫療廢物規范化管理的良好氛圍。
通過對社區門診部醫療廢物管理現狀的調查，體會到醫療廢物分類管理是一項長期而艱巨的任務, 對醫療廢物分類管理要持之以恒, 從它的領取、使用、收集、暫存、運送、上報核實等各環節抓起，才能實現醫療廢物管理的法制化、規范化、制度化。加強社區門診部醫療廢物的規范化管理，不僅是國家法律法規所要求的，更是防止醫療廢物擴散造成疾病傳播、污染環境和維護轄區居民健康安全所必需的[2]。
[ 1 ]劉素球，聶玉蘭，韓永毅，等. 門診公共區域醫療廢物管理存在的問題與對策[ J ]. 中華醫院感染學雜志, 2006, 16(5) : 552 - 553.
醫藥衛生事業的發展是重大民生問題，醫療人才是醫療衛生事業發展的關鍵，國家采取多種政策促進基層醫療衛生事業的發展，政策落實不完全，改革未能做到因地制宜，貼近基層醫療現狀，導致基層醫療衛生事業發展緩慢。通過深入調查得出十堰市整體衛生事業發展迅速，衛生人才大幅度增長。但基層醫療人才還十分匱乏，高層次醫療人才流失比較嚴重。文章針對十堰地區基層醫療隊伍人才建設現狀發現問題并對問題作出研究性建議。
1人才現狀
1.1人才匱乏
1.1.1編制不足 據調查發現，隨著社會的發展，人們越來越重視健康。從而對醫療質量的要求也越來越高，醫療機構為了適應社會變化和滿足人們的需求大力發展人才建設。到2015年7月，整個十堰市醫療衛生事業單位編制已經超過《醫院編制標準》中制定的標準?！夺t院編制標準》是于1984頒布，此標準已經不能滿足現代人們對醫療的需求。特別是基層醫療機構，既缺少醫療人才也沒有足夠的編制。部分醫務工作者因無法成為編制內人員而退出醫療事業單位從事其他行業。
1.1.2環境艱苦 基層醫療機構的就業環境與大醫院相差甚遠，特別是鄉鎮衛生院和村衛生室。據訪談結果：47.25%的基層醫療工作者認為環境艱苦、交通不便、硬件措施不完善是基層醫療機構人才匱乏的主要原因。在醫學生問卷調查中54.52%的醫學生不愿意到基層工作的主要原因也是工作環境差，設備陳舊等一系列導致在基層醫療機構發展前景受到限制。
1.1.3薪水不高 醫務人員的薪水由基本工資與績效構成。由于基層醫療機構的業績受到基層醫療水平低下和人口密度小的影響，從而導致醫療工作者的工資低下，績效考核缺乏科學性成為優秀醫療人才選擇往更大的醫院工作的原因。對于基層的社區醫療服務站由于國家的管理制度和資金不到位，很多都已變成“盈虧自籌”。在一些一些農村地區，社區醫療服務站的。更有一部分放下了工作，外出務工。34.32%的基層醫務人員表示工資低是人才流失的重要原因。而在校醫學生的預期平均工資為3500元左右。
1.14醫學生缺少奉獻精神 醫學生是醫療人才的后備力量，是我國衛生事業發展的基石，同時醫學畢業生也是基層醫院發展渴求的人才。而目前醫學生缺乏到基層服務的就業觀，每年招聘中縣級以下的醫療招聘單位都處于尷尬局面。據在鄖西縣衛生局調查發現，基層醫療衛生機構的招聘近5年來都沒有達標。學校教育與基層醫療衛生事業發展脫軌導致基層醫療人才建設難以快速發展。在免費醫學生政策下，十堰市2015年免費醫學畢業生18名，僅有12名履行合約到基層工作。醫學生的調查問卷表明：88.61%的本科醫學生不愿意回到基層工作。
1.1.5人才培養滯后 基層醫院一味靠引進人才來促進發展，對于人才的培養不夠重視。事實上，基層醫院很難引進技術人才。由于基層醫院的現實條件，經過培養的優秀人才很容易流失，這也就導致醫院不愿意花精力去培養人才。
1.2基層醫務工作者素質不高 基層醫務工作者的素質是我國基層衛生服務質量基礎。在十堰鄖西縣衛生局的調查中發現：鄉鎮衛生院醫務人員大多數都是?？粕究粕臄盗壳缚蓴?，更有部分鄉鎮醫院沒有本科醫生。而村衛生室的醫務人員文化程度基本上都在中專以下，大多都是“赤腳醫生”。這就導致基層醫療整體素質不能滿足如今的醫療衛生現狀的要求，基層下的人們也就難以享受到較高質量的醫療服務。基層醫療機構醫務工作者配備也不合理，醫生幾乎是年齡大、學歷低、 職稱低，具有高技術醫生十分少見，無證上崗現象比較嚴重。在這現實的基層醫療環境下，人們不愿到基層醫療機構就醫，醫院缺少病人，間接影響到人才的吸引和保留。
2解決對策
2.1落實政策
2.1.1以政府為主導，基層醫療機構積極落實《鄉鎮衛生院衛生技術人員培訓暫行規定》這一政策，不斷加強人才培訓力度，堅持按需施教、講求實效的原則。完善鄉鎮衛生院衛技人員培訓的監督、檢查和評估制度，認真對培訓基地的資格認定和評估考核。
2.1.2積極實施《關于加強農村衛生人才培養的隊伍建設的意見》。采取有效措施穩定農村衛生人才隊伍，要堅持從實際出發，以業績、能力為主的原則，評價和使用農村衛生專業技術人員。對長期在農村基層工作的衛生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。
2.1.3醫學院校、衛生局、政府等相關部門共同加強《關于引導和鼓勵高校畢業生面向基層就業的意見》政策宣傳。開展積極有效的思想政治教育，引導大學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，自覺地把個人理想同國家與社會的需要緊密結合起來。加強醫學生基層就業優惠政策實施。
2.1.4采取措施適當控制大醫院與小醫院之間人才爭奪，維持基層醫院人才數量。落實扶持政策，科學合理開展扶植，對扶持做到因地制宜。
2.2解決基層醫院自身問題
2.2.1改善醫療環境 更新鄉鎮醫療機構公共基礎設備，增添先進醫療設備。改善醫務工作者辦公環境和患者的住房環境。營造醫院內部競爭氛圍，不斷發現人才。
2.2.2提高待遇 科學化績效考評，切實提高基層醫務工作者薪水。合理安排醫務工作者工作時間。完善基層醫療機構的運行機制，統籌安排醫務工作者的工作時間與待遇問題。
2.3加強人才培養
2.3.1加大人才培養力度 在醫療人才匱乏的情況下從醫學生數量和質量入手。擴大醫學生招生力度來增加醫療人才的數量，強化醫學實踐教育增強醫療人才能力。讓足夠數量的醫學人才來支持基層醫療隊伍建設。
2.3.2加強醫學生思想教育 醫學院校積極培養醫學技術和加強思想教育。培養醫學生奉獻精神，倡導醫學生到服務基層服務的思想。全面提高醫學生思想覺悟，讓更多的醫學生能夠做到“從基層來，到基層去”。
人才是第一生產力，醫療人才是醫療衛生事業發展中最重要的因素，也是醫院發展的核心。只有政府重視基層醫療人才建設，落實政策?；鶎俞t療單位積極響應國家政策改革，配合國家關于基層醫療隊伍人才建設的一系列措施，重視基層人才，發展基層人才，積極引導醫學生到基層就業?；鶎俞t療隊伍建設才能落實，基層醫療服務水平才能快速提高。
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中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X(2007)03_0 200_02
〔編者按〕 目前我國各級醫院(包括社區醫院)門診及住院的高血壓患 者服藥率已達70%～80%，2～3級醫院血壓達標率可達60%以上，社區醫院也能達到30%以上。人群管理較好的社區醫院血壓達標率已接近2、3級醫院，甚至超過3級醫院。這充分顯示了 社區醫院不僅有能力管理好來就診的高血壓患者，而且逐漸成為我國高血壓社區防治的守門 人和主力軍。同時也充分表明了在現有的醫療條件下，高血壓社區防治的專業技術已相當成 熟。本文作者報告的12家社區醫院高血壓患者的服藥率達到93%，血壓達標率也達到了52%， 影響患者治療依從性的主要因素并不是醫療費用問題，而是患者對疾病認識不足。只要將高 血壓社區防治重心前移，實行社區全人群管理，喚醒更多未就診的患者，提高他們的治療依 從性，一定能有效地遏制高血壓病。
控制高血壓，降壓要達標。對于高血壓患者，遵醫治療是控制高血壓，預防并發癥的關鍵。 為了解杭州市社區已知高血壓患者遵醫治療情況，我們對本市6個區(縣、市)12家街道社區 衛生服務中心內科就診的601例高血壓患者進行了相關情況的流行病學調查。現將結果 報告如下。
1 材料與方法
1.1 調查對象：采用分層整群隨機抽樣方法，隨機抽取6個區(縣、市)各2家街道社區衛生 服務中心，每家醫院各連續調查50例前來該院內科門診就診的所在社區的高血壓患者。
1.2 調查內容及方法：調查人員均經專業培訓的內科醫生。調查表由杭州市心腦血管病防 治辦公室統一設計，內容包括被調查者一般情況、高血壓病史、高血壓家族史、高血壓服藥 史、經濟狀況、非藥物治療和用藥相關情況等，血壓測量一律使用經校正后的水銀柱式血壓 計，按mmHg記錄，每人連續測量2次，取其平均值。
1.3 診斷標準：高血壓按WHO診斷，SBP≥140mmHg／和或DBP≥90mmHg，或有高血壓史，但 2周內服降壓藥血壓正常者都診斷為高血壓。
1.4 統計分析方法：所有數據輸入Excel 2000電子表格進行統計分析。高血壓控制率按服 藥后血壓控制在SBP＜140mmHg／和或DBP＜90mmHg計算。
2 結果
2.1 遵醫服藥情況：本次調查的601名已知高血壓患者中，男性297例(49.42%)；女性304 例(50.58%)。平均年齡63.26歲。有478名遵醫規律服藥，占78.53%；82名間隙服藥，占1 3.64%；另有41人沒有服藥，占6.82%。
2.2 血壓控制情況：調查結果顯示，規律服藥與間隙服藥的血壓控制率分別為60.46%和3 0.49%。經統計學處理兩者存在顯著性差異(χ2=25.53，P＜0.001)，見表1。
2.3 間隙服藥與不服藥主要原因分析：調查結果表明，有75.61%的間隙服藥者和58.54% 的不服藥者為癥狀好轉或癥狀不明顯；有19.51%的間隙服藥者和29.27%的不服藥者為雖有 癥狀，但不夠重視；另有4.88%的間隙服藥者和12.19%的不服藥者因醫療費用承受能力 所致，見表2。
3 討論
大規模的臨床研究已經證明，用抗高血壓藥物進行降壓治療可以明顯減少心血管疾病發病率 和死亡率與改善生活質量［1］，但關鍵在患者是否遵醫治療。
本次調查的601例已知高血壓患者中有478例能按醫囑規律服藥，占79.53%，但有82例未能 按 醫囑而間隙服藥，占13.64%；尚有41人沒有服藥，占6.82%。在間隙服藥的高血壓患者中 有95.12%是由于服藥后癥狀好轉或雖有癥狀，但對高血壓危害不夠重視，因醫療費用承受 能力所致只占4.88%；在不服抗高血壓藥物的已知高血壓患者中有87.81%是由于癥狀不明 顯或雖有癥狀，但對高血壓危害不夠重視，而真正因醫療費用承受能力也只占12.19%。本 文結果顯示，遵醫規律服藥與間隙服藥對于血壓控制有明顯差異，而血壓控制好壞對于心腦 血管病等并發癥的發生有很大關系。因此如何通過健康教育普及高血壓防治知識，使廣大居 民了解高血壓對人類健康的危害，在注重健康的生活方式的同時，必須遵醫規律服藥治療， 對于控制高血壓，減少心血管病的發生非常重要。
實踐證明高血壓需要定期復查，除少數早期發現，病情輕微，能遵循科學的生活方式，注重 良好的飲食習慣，加強體育鍛煉等方法進行非藥物治療外，絕大多數的高血壓病人需要長期 服藥治療，將血壓維持在正常水平。降壓藥物對于心、腦、腎等靶器官的保護作用主要基于 降 壓［2］，間隙服藥往往造成血壓上下波動，服藥時血壓得到較好控制，停藥后一段 時間血壓又出現返彈，不僅造成心腦腎等靶器官的損害，而且會增加治療難度?？茖W的方法 是在醫生指導下，根據病情、季節、工作情況調整抗高血壓藥物用量。
1 我國社區護理的意義
社區護理作為我國社區居民福利水平提高的一大關鍵性方面， 一直以來都是我國政府的工作重心。廣大社區設施距離人民生活近， 對傳染性或者其他類型疾病的及時發現控制， 維護社會穩定安全有著重要意義。廣大社區護理人員以社區人群作為主要的護理對象， 以優良的專業知識來促進和維護社區內家庭人群的健康。其通過實行家庭護理、康復指導、患者及健康日的營養指導、婦幼及老年人保健和心理咨詢等形式達到提高全體居民健康水平和生活質量的目的， 這對于我國社區居民的生活有著不可或缺的重要意義[1]。
2 我國社區護理的現狀及不足
相比較國外基礎設施社區醫療護理工作， 我國社區護理工作起步較晚， 受到我國社會經濟的限制， 本身存在著一系列的先天不足， 因此我國當前階段社區護理工作現狀不容樂觀， 仍存在著一系列問題。我國社區護理工作的不足主要表現在以下幾點。
2. 1 我國社區護理工作不夠全面 伴隨著社會經濟的發展， 人們對于健康的定義也不再是傳統的身體健康， 更包含了心理行為等多方面健康， 需要的治療手段也從最初的簡單門診部醫療設備發展到現代生物治療設備等現代化設備。相比我國傳統的簡單醫療設施， 現階段的醫療設施更先進也更昂貴， 我國很多社區護理工作中沒有或者只有很少的醫療設備也導致了我國醫療護理工作中面對某些疾病無法解決。
2. 2 我國社區護理工作者缺乏對自己職業應有的職業重視感 根據管理學中工作定義， 要做好一份工作必須要從內心重視這份工作， 由于我國社區醫療護理工作起步較晚， 導致了我國大多數醫療工作者都是從醫院或者其他醫療部門轉職而來， 從而缺乏足夠系統的社區護理教育。因而我國社區護理工作人員在進行日常社區護理工作中往往抱著之前的工作態度， 認為社區護理工作只是一份簡單的工作， 沒有重視或者很少重視， 沒有意識到社區廣告對于國家人民的重要性， 這是對于自己工作不負責任的表現， 也是對國家和人民不負責任的表現。
2. 3 我國社區護理工作者專業技能有待提高 由于我國社區護理工作者多是從醫療醫院等部門轉職而來， 并沒有系統的接受過社區護理教育， 在進行護理工作的同時針對新的醫療對象， 難免產生專業知識技能上的不足， 甚至部分社區醫療護理工作者存在著知識觀念陳舊、不思進取、素質偏低的問題， 這都極大程度地降低了我國社區醫療護理工作的工作有效性， 是亟需改變的問題。
3 我國現階段社區護理工問題的應對策略
社區醫療護理工作開展晚， 導致了我國社區護理工作與國外同期社區護理工作存在著較大的差距， 現階段通過對我國社區護理工作根源的探究， 從而得到以下幾條應對策略。
3. 1 加強社區護理宣傳， 提高社區護理工作人員技能知識水平 針對我國社區護理工作人員并非本身社區護理專業人員的現狀， 可以通過全科醫學教學“充電”的形式， 在廣大社區醫療護理人員當中進行全范圍基礎常見醫學知識的培訓， 加強其學習公共衛生有關的社會醫學、心理學、預防醫學等方面的知識， 并開展定期對社區醫療護理人員專業技能的考核考試， 在加強“充電”的過程中， 真實地提高廣大社區醫療護理工作人員的業務工作水平， 從而更好地保障社區居民的健康福利。
3. 2 提高社區護理配給資金， 實現社區護理醫療設施的現代化 我國現階段提高廣大社區醫療護理工作， 除了要求工作人員本身發揮自己的主動性和能動性以外， 還需要社區醫療護理上級單位領導加大對社區護理配給工作的資金分配， 盡量地提高社區醫療工作者的醫療設施水平， 從而建立堅實的醫療后盾， 切實的保障社區居民的醫療健康福利。
3. 3 我國社區醫療護理工作者要培養出自己專業的工作特色 社區醫療護理工作同醫院醫療診斷工作不同， 它有著比醫院更方便、優惠、快捷的優勢， 但是目前很多社區醫療護理工作卻呈現出疲于應付的局面， 沒有做到大病重病專業護理， 小病輕病寬泛護理。很多對待社區患者大小病采取一視同仁的醫診， 造成了無法形成社區醫療護理工作獨有的特色， 要在現階段下建設具有特色的社區醫療護理工作就需要廣大護理人員， 根據社區的具體情況進行調查， 開展適宜的服務模式， 例如：家庭式服務、?？铺厣?、程序化健康教育、心理治療等等， 以此來從整體上提高我國醫療護理工作者的工作水平， 更好的服務社區居民群眾。
3、居民衛生服務需求與利用的影響因素分析
4、農村居民門診服務利用對比研究
5、居民不同疾病醫療費用研究
6、居民消化性潰瘍危險因素研究
7、社區老年人慢性病及其相關因素分析
8、社區老年人健康狀況及衛生服務需求調查
9、社區居民社區衛生服務需求、利用與影響因素分析
10、社區居民社區衛生服務滿意度及需求意愿的調查分析
11、社區衛生服務存在的問題與對策研究
12、社區健康檔案存在的問題及對策研究
13、社區慢性病管理狀況研究
14、社區慢性病健康教育現狀調查
15、社區居民高血壓危險因素分析
16、社區居民冠心病危險因素分析
17、社區衛生服務人員現狀及培訓需求調查
18、社區衛生服務工作運行狀況及發展方向研究
19、社區慢性病患者管理狀況及醫療保健服務分析
20、醫生職業緊張與生命質量狀況研究
21、新型農村合作醫療試點縣農民出院原因分析
22、新型農村合作醫療制度資金運行狀況調查研究
23、新型農村合作醫療試點縣農民衛生服務需求的變化
24、新型農村合作醫療實施前后住院衛生利用變化研究
25、新型農村合作醫療試點縣農民對其認知度的調查研究
26、新型農村合作醫療對農村醫療服務的影響
27、農村居民醫療費用現狀與住院醫療費補償比測算研究
28、居民住院衛生服務利用的對比研究
29、艾滋病患者服藥依從性影響因素的研究
30、艾滋病高發地區對居民生活的影響
31、艾滋病患者社會支持的現況分析
32、體質指數(bmi)與血糖血脂及血壓的關系
33、我國人群ii型糖尿病流行病學研究概況
34、營養攝入對ii型糖尿病影響的調查研究
35、運動與血壓血脂血糖的流行病學研究
36、高血壓與肥胖因素關系研究
37、高血壓與行為危險因素相關性研究
38、高血壓與精神因素相關性研究
39、關于如何進一步降低居民醫療費用的思考
一、基本醫療保險視角下雙向轉診的實施現狀分析
（1）杭州市基本醫療保險實施現狀。2009年12月，《杭州市基本醫療保險市級統籌暫行辦法》頒布，提到了關于統一醫療保險政策問題。2011年杭州啟動城鄉居民基本醫療保險。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療計劃合并共稱為“城鄉居民基本醫療保險”。
（2）杭州市雙向轉診實施現狀現狀。杭州市雙向轉診以“職能部門”和“專家顧問團”為基礎，確定轉診流程“職能部門”由社區衛生服務中心和上級大型醫院指定人員組成，負責雙向轉診的具體業務銜接。實施的總體情況如下： 12家社區衛生服務中心2008年轉診總體情況：門診總人次160383，下轉上9068例，占5.65%，上轉下46例，占0.03%。表明在現行的轉診中，一般是以下向上轉診為主。
二、數據分析
（一）患者定量分析
（1）患者的選取
本次調查共選取濱江區社區衛生服務中心、下城區御蹕社區衛生服務站、浙二醫、邵逸夫醫院150名患者進行了問卷調查，回收有效問卷146份，其中男性82人，占56.2%，女性64人，占43.8%。
（2）雙向轉診的決定權
在對雙向轉診的決定權的認識上，57.5%的患者認為雙向轉診的決定權應該屬于醫生，而 22.6%的患者則認為雙向轉診的決定權在醫療保險機構，只有19.9%的患者認為雙向轉診的決定權在自己。
（3）醫療保險的傾斜對患者
從表中和圖中數據比較可以看出，醫療保險報銷比例的傾斜會促使一部分患者首先選擇社區衛生服務機構就診，其比例為35.5%。說明現有的醫療保險報銷比例對促進雙向轉診的力度還有待加強。
（4）患者不愿意下轉的原因分析
從圖3可以看出，患者不愿意下轉的原因主要是不信任社區醫療水平以及認為轉診手續麻煩，分別占56.2%和51.5%。認為醫療保險報銷比例相差小也占了較大的比例，為37.7%。而社區沒有開展家庭病床對轉診影響不大。
（二）醫生定量分析
（1）醫生的選取
本次調查共選取濱江區社區衛生服務中心、下城區御蹕社區衛生服務中心、浙二醫、邵逸夫醫院75名醫生進行了問卷調查，回收有效問卷69份，其中男性42人，占60.9%，女性27人，占39.1%，社區醫療機構醫生33人，占47.8%，綜合醫院醫生36人，占52.2%。
在目前雙向轉診轉診路徑的暢通程度上，超過55%的醫生認為目前的轉診渠道不是很通暢。說明轉診中間的過陳紅光有待加強。
（2）醫療保險對雙向轉診影響程度分析
認為基本醫療保險對雙向轉診影響程度非常強的占11.59%，比較強的占30.43%，一般的占37.68%，不強的占20.29%。由此可知，基本醫療保險對雙向轉診的作用比較強，但還有存在著提升空間。
（3）雙向轉診運行不暢的原因分析
從圖4可以看出，超過70%的醫生認為缺乏明確的轉診標準和患者對社區醫療機構不信任是雙向轉診運行不暢最主要的原因?；踞t療保險的支持力度不夠和患者對雙向轉診缺乏了解也是雙向轉診運行不暢的重要原因。
三、研究主要發現
（一）基本醫療保險和雙向轉診的結合具有重要意義
1、降低醫療費用，節約醫保資金。實行雙向轉診，可以降低職工基本醫療保險的費用支出，促進醫療保障制度改革的順利進行。
2、優化衛生資源配置，促進病人合理分流，從而形成“小病在社區，大病進醫院”的格局。
3、加強醫療機構合作，提高醫療資源利用效率。任何一所醫療機構都不可能單靠本身來滿足居民全部的衛生需求，必須經過轉診來加強醫療上的協作。
（二）基本醫療保險和雙向轉診的結合存在的問題
1、目前，納入醫療保險報銷范圍的社區衛生服務項目的較少。這一定程度上阻礙了一部分病人下轉到社區治療，制約了雙向轉診的開展。
2、基本醫療保險只是簡單地規定報銷比例的差異，并沒有對雙向轉診制度進行程序或者規范的制度的設計，造成無法正常轉診，或只是形式上的轉診。
3、患者缺乏對社區衛生服務機構的信任在本次調研中，56.2%患者因為不信任社區衛生服務機構不愿意在此進行首診或者下轉。
4、基本醫療保險制度的引導力度不夠，對參保人缺乏約束。由于醫療服務的信息不對稱，患者往往選擇大醫院。
四、政策建議
（一）完善基本醫療保險制度，改革醫療保險的支付方式。擴大納入基本醫療保險支付范圍的社區衛生服務項目。將更多富有社區衛生服務特色的服務項目，例如家庭病床、康復醫療、上門診療等納入基本醫療保險的支付范圍。通過拉開社區衛生服務機構和綜合醫院的報銷比例，降低起付線，引導參保人選擇社區首診，并實行其他優惠政策，盡量減少轉診方手續，為患者提供方便。
（二）健全社區衛生服務網絡，提高基礎醫療服務能力。提高社區衛生服務人員的素質，增加必要的輔助檢查和治療的硬件設施，提高基礎醫療服務水平。另醫療保險部門通過定點醫療就診的方式，改造或淘汰不滿足條件的定點醫療服務機構，促進社區衛生服務機構發展。
（三）基本醫療保險制度加大對患者的約束力和引導力度。應通過媒體的宣傳、健康加大基本醫療保險制度對參保人的約束和引導力度，使得參保人在各級醫療衛生機構不是隨意流動，而是根據患者病情的需要，在醫生的指導下進行合理而有序的流動。
參考文獻：
[1]劉梅，陳金華，彭曉明.社區衛生服務機構與醫院實施雙向轉診的意義及建議[J].中國全科醫學，2004，
1 社區護理概述
1.1 社區護理的含義與作用
社區護理是由護理學和公共衛生學理論綜合而成，用以促進和維護人群的健康，以居民健康為中心是當今社區護理工作的主要精髓。作為一種能適應生物-心理-社會醫學模式發展需要的新型護理模式，它增添了新的護理工作內容，擴大了護理工作職責，實現以護理疾病為中心向以人群整體健康為中心的轉變，它使服務從醫院走向社會、走向家庭,變封閉式服務為開放式服務。社區護理在我國目前不斷發展完善的醫療衛生事業上發揮著舉足輕重的作用，同時也是社會醫療衛生事業發展的必然趨勢。
1.2 社區護理現狀
我國現階段的社區護理主要以預防為主。在農村主要的預防系統是縣醫院、鄉衛生院、村衛生所三級網，其中少數護士直接參與兒童的預防免疫工作。在城市主要依靠市醫院、區醫院、街道衛生所三級網展開，醫院設有預防保健科，具體負責轄區內的預防保健工作。有的醫院開設通過電話、電視、網絡等熱線咨詢和診治，服務形式多種多樣。還有的醫院定期在街頭義務為人群進行咨詢和診治、舉辦知識講座、成立病友俱樂部等。盡管如此，隨著人口的老齡化、醫療費用的大幅度增長、傳統家庭結構的變化，人們對健康需求的不斷提高等，簡、便、廉的社區衛生服務大受歡迎。當前的社區護理服務遠遠不能滿足于人們的需求，社區護理工作需要不斷完善和改進以滿足居民的需求。
2 社區護理中的問題
2.1 社區護理機構不健全，管理體制不完善
我國的社區護理大多由醫院的護理部在醫院門診或防?？苹蚩祻涂圃O立一個點，安排幾名護士做社區護理工作，尚無專門的機構，政府也沒有專門的撥款。然而，社區護理是融預防、保健、醫療、康復為一體的綜合性和連續，社區護理服務對象層次多、服務內容廣泛、工作形式多樣，因此，必須建立完善的社區護理機構和管理體制，更好地滿足社區居民的需求。
2.2 護理人員缺乏社區護理的理念
我國的護理工作與發達國家相比尚有一定差距，主要表現在護理人員觀念還未從以疾病為中心向以患者為中心，以院內護理向社區家庭護理方向轉變。護理專業價值和專業信念的熟悉上還存在一定的差距，因而缺乏自覺性、責任心和緊迫感。
2.3 資金缺乏、資源配備不足
由于缺乏經費，社區衛生服務機構普遍存在補償不足的問題。限于經濟條件的限制，護理工作中也存在很多問題，如缺少必要的醫療設備，缺乏交通工具和通訊工具等，這些都是影響社區護理發展的重要因素。雖然國家近幾年也提出要發展社區護理，但卻很少將社區護理的發展納入經費預算。同時由于在我國大部分城市居民所享受的公費醫療和定點醫院的限制，居民不愿自費接受社區護理，而在農村,農民由于收入低,更不愿支付這筆費用,大部分的社區衛生服務站沒有發揮防病治病的作用。
2.4 社區護理人員綜合素質偏低、高級專業人才缺乏
社區護理是對個人和家庭提供連續性、綜合性的醫療保健服務，它涉及相關的多學科的醫療、護理、保健知識，社區居民需要的是懂社區護理專業知識的全科護理人員。而目前從事社區護理工作的護士學歷較低，以中專學歷為主，現有的知識結構和技能存在明顯的缺陷和不足，難以滿足社區居民的需要，提高社區護理從業人員的綜合素質、引進高級專業人才，亟待解決。
3 采取的措施
3.1 加大政府對社區衛生服務的監管力度
要完善社區護理的運行體制及管理體制，加大政府對社區衛生服務的監管。建立相對獨立的社區護理服務機構和管理機構，制定嚴格的管理制度及措施，使社區工作規范化、標準化、系統化。同時注意改善社區護理人員的工作環境，提高社區護理工作的質量和效率，不斷完善社區護士的職業資格準入、社區護士行為規范、操作標準及社區護理服務質量等方面的制度和法規。加大政府對社區預防保健(如預防接種)、疾病防治(如強烈性傳染病預防)、老人、婦女及兒童保健、職業病和地方病的預防等方面的經濟資助。
3.2 轉變觀念
更新觀念，做到服務功能從醫療護理服務向健康促進、疾病預防、基本醫療和身心康復轉變，服務對象從為患者服務向為群體(家庭、社區)服務轉變以及才培養、崗位培訓從臨床護理向社會醫學、心理學、行為醫學等邊緣新興學科轉變和工作方式從院內護理向院外、社區、家庭服務轉變。
3.3 完善補償機制，加大政府財政投入
要健全醫療保險制度，為護理工作走進家庭奠定堅實的基礎。將社區衛生服務與基本醫療保險制度銜接，是社區衛生發展的必然選擇。國家應該加大資金投入，輔以政策扶持，在醫療保險體制改革中注意制定相應的社會福利制度及社區服務費用負擔政策，來保證社區護理工作正常運行。
3.4 提高社區護理人員的專業素質
要加強人員培訓，定期組織醫護人員學習社區醫學知識、社區護理學知識，不斷提高社區服務中心醫護人員的整體素質，大力培養有綜合性知識的全科醫護人員，鼓勵高校畢業生來社區工作，積極推動醫院與社區、社區與社區之間人才交流，發揮退休醫護人員的余熱，讓他們積極參與到社區護理與服務中去。充分調動各級護理人員的積極性，積極引進高級人才，組織服務中心的人員參觀學習其它地區醫院和社區的管理模式，制定社區護理崗位培訓大綱，通過短期培訓班和成人繼續教育等多種形式，提高護士知識水平和整體素質，服務社區居民。
4 總結
社區護理是新世紀護理發展的方向。隨著社區護理的深入開展，社區護理工作人員要總結經驗，在社區護理的內容、方法、技術、管理以及人才培養等方面進行更深入的研究，讓社區居民認可，更好地為社區服務，推動社區護理工作的發展。
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04
“雙向轉診”是“小病進社區，大病進醫院”，使基本醫療服務逐步下沉社區，危重病、疑難病的救治到大中型醫院的醫療改革措施之一[1]。雙向轉診是社區衛生服務機構與綜合醫院的雙向互動，也是影響我國城市社區衛生服務健康業持續發展的關鍵問題之一[2]。近年來，即落實“雙向轉診”制度以來，各地收到了一些效果，如一些醫院集團化運作后，與托管醫院間的“雙向轉診”做得較好，受到了廣大患者的歡迎。但大部分從實際運行情況看并不盡如人意，主要表現為轉上容易轉下難、無序轉診和被動轉診等。但是托管醫院必竟是少數，特別是主城區的社區醫療機構之間的“雙向轉診”制度的落實還存在許多問題。本文對我國雙向轉診的運行現狀及存在問題進行了分析，從而找出原因，并根據當前實際情況提出對策，對我國雙向轉診的實施、合理利用l生資源起到指導作用，為促進我國衛生事業做出應有的貢獻。
1 雙向轉診
社區衛生服務機構的工作重點是從事預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發病、慢性病的治療和康復。綜合醫院?？漆t生主要從事危重癥、疑難病癥的診療，并結合臨床開展教學、科研工作。開展社區衛生服務機構與上級醫療機構的雙向轉診工作，對于深化城鎮醫藥衛生體制改革和建立城鎮醫療保險制度起到積極作用。同時有利于理順社區衛生服務機構與醫院之間的關系，充分發揮社區衛生機構合理利用衛生資源，做到小病在社區、大病進醫院、康復回社區，努力滿足廣大人民群眾基本的衛生需求。按照區域衛生規劃及城鎮職工基本醫療保險定點機構管理規定，結合患者需求，社區衛生服務機構與上級醫院、?？漆t院建立雙向轉診關系，社區衛生服務機構對疑難重癥患者要及時轉往綜合醫院就診[3]。
2 雙向轉診制度的運行現狀與問題
2.1 雙向轉診制度不健全不完善
現階段轉入綜合性醫院的患者明顯高于轉出患者，實際上不是雙向轉診，而是單向轉診。綜合性醫院各?？频恼{查也說明社區醫療機構轉來得多，而綜合性醫院轉到社區的少。這種情況的出現，主要是雙向轉診制度不健全不完善。主要表現為：①相關部門制訂的雙向轉診配套政策不健全不完善，轉診程序不明確；②政策落實不到位，我國早在2006年就提出了雙向轉診制度，但由于醫療水平的差異、人為因素以及經濟利益因素等，雙向轉診制度未能順利地開展、實施；③醫療資源布局不盡合理[4-5]，大醫院的醫療資源過剩，而基層醫療機構醫療資源緊缺，導致過多患者流入大醫院，使大醫院承擔了過多的診療任務，包括常見病、多發病等本可以在基層機構解決的問題；④沒有政府主導的綜合性醫院分片負責社區醫療機構雙向轉診制度，增加了社區醫療機構轉診的難度；⑤對社區醫療機構雙向轉診的人力與技術投入不足，社區醫療機構對開設病區與病區管理存在顧慮[6]；⑥對綜合性醫院雙向轉診考核考評力度有限。
2.2 綜合性醫院的困惑
綜合性醫院目前大多自發地與縣（區）醫院合作，開展雙向轉診工作，但實際工作也是只轉上不轉下。相關調查顯示，從社區醫療機構轉入的患者是轉出的10倍以上，城區社區醫療機構的雙向轉診工作開展得更少[7]。綜合性醫院想努力把雙向轉診工作做好，但也有困惑，特別是醫護人員十分困惑，一是病床緊張無法為社區醫療機構轉診患者預留床位；二是轉到社區醫療機構的患者病情無法統一評估，因為社區醫療機構接收患者的能力差異大[8]；三是轉到社區醫療機構的患者病情與治療方案的追蹤難度大；四是患者與家屬不配合，大多不愿意轉到社區醫療機構治療；五是醫療環境差，制約了綜合性醫療轉到社區醫療機構的轉診工作。
2.3 社區醫療機構的難點
目前社區醫療機構的硬件條件很好，有開設病區進行康復治療的條件，但實際情況是開設病區的社區醫療機構并不多，有的寧可租借給綜合醫院也不愿自己開設病房，給“雙向轉診”工作帶來了難度[9]。從調查的情況看社區醫療機構的確存在困難，一是病房管理的技術力量與后勤支持薄弱，不能滿足各類患者的需求：二是患者因為綜合性醫院無床位而無法轉入，救護車轉達送患者等候時間長；三是患者在綜合醫院的治療方案受到設備和藥品的局限而無法完全實施[10]；四是社區醫療機構的醫護人員積極性不高，患者轉出就好，轉入無積極性，與目前社區醫療機構的分配管理體制有關；五是醫患關系緊張，多看患者意味著風險也增加，弄不好收入不增加，出了醫療糾紛還要賠錢，多一事不如少一事；六是社區醫療機構醫護人員數量少，醫療技術水平偏低，醫生對社區醫療機構的醫療水平存疑，患者也不愿意轉往基層醫療機構，甚至社區醫療機構醫護人員對自身的技術水平也不自信，而不敢接診從醫院轉診過來的患者。
2.4 患者轉到社區醫療機構的意愿低
筆者調查了50例住院患者，愿意轉回社區醫療機構的只有3例，占6%；調查了100例急診患者，愿意回社區醫療機構治療的患者只有2人，占2%；住院患者愿意轉回社區的比例略高，但只有占6%。分析原因關鍵是患者和家屬對雙向轉診制度的不理解，特別是綜合性醫院轉到社區醫療機構不理解?；颊吲c家屬的就診習慣不能改變，喜歡往綜合性醫院擠，其實疾病在綜合性醫院診斷明確，治療后病情穩定的患者完全可在社區醫療機構治療。宣傳不到位，新聞媒體、醫療機構、公益廣告很少見雙向轉診的宣傳。醫護人員雙向轉診制度的解釋不到位[11-14]，甚至一些醫生也未能完全掌握雙向轉診制度的流程和方法，而多數患者并不了解雙向轉診制度，導致溝通障礙。
2.5 轉診車輛的不足與費用的增加
雙向轉診制度落實的必要措施之一就是要有安全在效的轉送交通工具。目前各醫療機構沒有救護車，因此無法直接轉送患者，要通過120急救中心統一調度后才能轉送，而目前我市120急救車輛不足，僅能完成急救任務的配置，而且急救醫護人員嚴重不足，不能完成雙向轉診任務，給雙向轉診工作帶來了困難。因為120急救車的調度首先安排急救任務出車，轉送任務安排在急救任務完成后，因此出現轉送患者排長隊的情況，少則排隊2～3個小時，多則排隊近10個小時，影響了雙向轉診工作的落實。同時雙向轉診的救護車轉送增加了患者的費用，患者至少要付起步價150元，雖然可醫保報銷，但大多數患者不愿意出錢，制約了雙向轉診工作的開展。
3 改進措施
3.1 加強雙向轉診制度落實與考評
雙向轉診制度已經實施了7年多，有一定的效果，但離國家醫療改革的要求還很遠，關鍵在于政府主導的力度有限。因此，做好這項工作，必須是政府部門主導，而不是醫療機構自發的行動。建議：①加強醫療資源的優化配置，改變目前優質醫療資源太集中的現狀；②制訂和完善雙向轉診的配套制度，使雙向轉診更具有操作性；③綜合性醫院與社區醫療機構實行分片包干制；④加大投入，加強對社區醫療機構的醫護人員的技術培訓，特別是病房管理、病情的觀察與治療等；⑤加強對綜合醫院雙向轉診工作的考評與考核，統計轉到社區醫療機構的患者數，并與政府財政撥款掛鉤。
3.2 增強綜合醫院雙向轉診意識
要改變目前只轉上不轉下的單向轉診的局面，除了政府主導外，綜合醫院增強雙向轉診的意識十分重要。①加強綜合性醫院的公益性建設，改變患者多就是收入多的狀況，要把醫療資源讓給更重要的患者[15]；②與社區醫療機構對接，留好社區醫療機構轉入患者的床位，不要產生社區醫療機構的患者無法轉綜合性醫院的局面，這些預留床位的經濟損失政府可以進行補貼；③加強對對口包干社區醫療機構醫護人員的業務培訓，使醫療機構的醫護人員能夠勝任病房管理工作[16]；④建立綜合醫院與社區雙向轉診信息平臺，及時了解轉到社區醫療機構的患者的病情與治療方案，讓市民放心轉入社區醫療機構，也可對醫療機構的醫護人員進行指導[18]；⑤加強對住院患者，特別是慢性患者的宣傳引導，使患者與家屬解除轉入社區醫療機構的顧慮。
3.3 提高社區醫療機接診能力
針對目前社區只轉出無轉入的單向轉診情況，提高社區醫療機構的接診能力是關鍵。①提高社區醫療機構醫護人員的工作積極性。由于分配體制的制約，不愿多看病的現象普遍存在，各級管理部門要加強調查研究，找出原因，制訂出能夠調動醫護人員積極性的政策[19-22]。②優化雙向轉診的流程，對綜合性醫院進行對接，并進行患者信息共享。③加強對社區醫療機構的醫護人員的業務培訓，使醫療機構的醫護人員能夠勝任病房管理工作和患者的病情觀察與治療工作。④增加社區醫療機構的藥品品種與治療設備，使患者的治療方案基本與綜合性醫院接軌，使患者治療方案很好地延續，有利于患者的康復。⑤改善就醫環境，改善醫患關系，在提高自身業務能力與服務能意識的同時，保護醫護人員的安全[23]。⑥改善社區醫療機構的醫護人員待遇，調動積極性。
3.4 轉變患者的就診習慣
傳統的觀念下市民患病后只轉上不轉下，形成了單向轉診的現狀。當患者診斷明確，病情穩定后，社區醫療機構完全有能力對疾病進行治療與觀察。要改變這一現狀，轉變患者的就診習慣十分重要[24]。一是管理部門要采取有效措施，使患者的就診觀念發生轉變。具體建議：①加快推進分級診療工作的開展與落實，使患者的就診首先想到的是社區醫療機構[25]；②加大醫療保險人群的管理，社區就診自費部分可以免費，省級醫院就診增加自費比例；③加大市民卡就診管理，市民卡首先要到社區醫療機構激活方可到市級醫院就診，省級醫院就診就必須到市級醫院激活后方可就診[26]。二是加強雙向轉診宣傳。具體建議為：①新聞媒體要宣傳雙向轉診工作；②社區要利用宣傳欄等方式進行宣傳；③醫療機構要加強對患者的引導與宣教，針對不同患者采用不同方式，加強其對雙向轉診制度的認知。同時，可以引導醫生進入社區，了解社區醫療機構中全科醫生的工作，從而更好地開展雙向轉診工作。
3.5 建立免費轉診機制
要做好雙向轉診工作，轉診時必須要用車輛，目前這一工作由120急救中心來完成。120的急救任務本來就很重，還要完成雙向轉診的轉運任務十分困難。再者雙向轉診的轉診用車都要收取費用，病情較重的患者由社區醫療機構轉到綜合性醫院，患者與家屬往往能接受費用，等病情穩定后綜合性醫院要轉到社區醫療機構的患者與家屬就難以接受費用，所以工作較難開展[27]。因此，建議建立免費轉診機制。①一家綜合性醫院與若干家社區醫療機構組織成一個雙向轉診單元，配備救車輛與醫護人員，負責單元內的免費雙向轉診工作；②增加120急救中心的車輛與專業人員，專設雙向轉診車輛與專業人員，為雙向轉診服務[28]；③在對雙向轉診工作的調查基礎上，對雙向轉診工作量大的醫療機構配置車輛與專業人員。
4 小結
2007年4月1日起，我國全面推行大醫院和社區（鄉村）醫療機構之間的雙向轉診制度，其旨在實現大病進醫院、小病在社區的合理分流，這種模式是促進醫療資源合理流動、促進社區（鄉村）衛生發展、緩解居民“看病難”的理想模式。但是，經過多年的運作，各地大醫院看病難、社區（鄉村）衛生服務機構服務量萎縮的基本F狀沒有根本改變。期望通過雙向轉診，實現醫院、社區和患者“三贏”的結果遠未達到，仍有許多問題亟待解決。通過加強信息的溝通必須加大對雙向轉診的宣傳教育，實現衛生資源合理配置和重組，形成層次分明、功能定位準確、各負其責、各行其是、有機聯系、相互配合的社會衛生服務體系。并在政府有關部門的協調下，各地大力扶持基層醫療機構，幫助社區（鄉村）醫療機構與當地城市大醫院建立不同形式的幫扶關系，為基層醫療機構遇到疑難重癥往上轉院開啟綠燈，解決基層醫療機構處置疑難重癥的后顧之憂。
值得提出的是，人們往往將雙向轉診狹義的定義為危重病或需手術患者上轉大醫院、康復或術后返回社區衛生機構的過程，其實這僅僅是雙向轉診的一小部分，這種上轉就診也是自然現象，不需要政府部門倡導，而需要引導的是占大醫院門診量50%以上的常見病、多發病、慢性病在社區衛生機構就診，只有廣義上的雙向轉診實行，才能真正解決廣大患者的“就醫難”問題，但這里還會牽涉到許多方方面面的問題，今后還需要政府和社會各界更多的扶持、醫院和基層衛生機構更多的協調與努力以及廣大患者支持配合。
雙向轉診制度是我國醫療衛生改革的必然趨勢，其不僅能夠解決社區居民常見病、多發病的診療問題，引導患者合理、有效地從醫院分流至社區醫療機構，減輕醫院的診療負擔，還可以改善醫療服務質量，同時有利于逐步改善社區醫療機構醫療水平，改善就醫環境，從而促使社區衛生服務健康發展。相信隨著社會經濟的發展和政策制度的逐步完善，雙向轉診制度將有著廣闊的發展前景。
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