時間：2024-01-14 15:50:04
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇如何理解循證醫學范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
循證醫學意為“遵循科學證據的醫學”，它的核心思想是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。借鑒循證醫學理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫師的醫療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據基礎上，而不是僅靠經驗判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實際出發解決問題。在這一過程中，臨床醫師要檢索相關文獻，整理、評價相關資料的真實性、可行性，采用科學有效的證據指導臨床抗生素應用。由此形成抗生素合理使用的良性循環，促進臨床醫師日常臨床診療行為規范化，從而促進抗生素臨床應用的規范化與科學化。
2將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理應用抗生素的循證實踐能力
鑒于目前臨床抗生素應用的不合理現象，其中很重要的因素是臨床治療從經驗出發，醫師只憑經驗使用抗生素，未能充分結合抗生素的藥動學和藥效學知識實現合理用藥，同時，臨床聯合應用抗生素治療，其有效性尚待真實、科學的證據證實。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應用甚至濫用的主要原因。循證醫學的出現開創了醫藥學界新的發展階段，打破了傳統的醫學思維模式和經驗模式，循證臨床實踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發，作為唯一的也是根本的出發點，有目的地檢索證據、發現證據、而后評價證據、運用證據，同時根據臨床證據不斷調整診療思路和方法。循證醫學模式對臨床醫師的循證能力和實踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫師的實踐思維和行為能力也提出更大挑戰。在臨床應用抗生素時，將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理使用抗生素的循證實踐能力，加強臨床醫師、藥師及患者的緊密協作，臨床醫師在醫學實踐中應遵循科學的原則和依據，不能僅憑過時的、不完善的醫學理論或相對狹隘的臨床經驗辦事，應通過不斷學習和更新醫學知識，積極探索與發現臨床最新、最佳證據為己任，轉變傳統醫學行為模式，加強循證思維能力與實踐，為杜絕抗生素不合理應用提供重要保障。
3借鑒循證醫學原則，指導臨床醫師和臨床藥師合理使用抗菌藥物
3.1以臨床最佳證據為中心，實施個體化給藥方案
合理應用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫師的診療思路與方法，循證醫學對臨床醫師的診療路徑提出較為嚴格的要求，它要求臨床醫師從患者的臨床實際需要出發，不斷學習、搜集、整理有關抗菌藥物應用的最新的臨床研究、臨床報告、相關文獻、資料等知識，同時，對醫務人員評估和利用證據進行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據與患者的實際需要緊密結合，對患者提供合理的個體化給藥方案，醫務人員科學決策與實施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現象將會得到有效遏制。
3.2加強臨床醫師循證醫學教育，將抗生素臨床應用實踐與循證醫學相結合
在傳統的臨床實踐中，臨床醫師往往較多依據個人臨床經驗和推論，或是權威報告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據給予充分重視，存在較多弊端，遠遠不能滿足知識更新和臨床醫學發展的需要。為適應現代醫學技術的快速發展，臨床醫師應加強循證醫學教育，轉變傳統的思維模式和診療思路，積極學習并實踐循證醫學，不斷完善知識結構，構建充實的知識儲備。當臨床醫師樹立了循證醫學的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發點自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據，也將有意識地回顧和比較傳統用藥模式的有效性，積極尋找證據，同時，結合藥物經濟學評價，減少藥用資源的浪費。在循證醫學指導的診療過程中，醫師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價值觀的統一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。
我們對新疆醫科大學2009級口腔醫學本科生三年級學生進行了問卷調查，學生共計2個班，76人，多數學生未選修過循證醫學。。盡管網絡已成為學生學習生活中的一部分，但是僅有9．21%的學生每天利用網絡學習約為1小時，這說明學生對醫學網絡資源的利用還很有限。盡管76．32%學生對循證醫學有所了解，但是只有6．58%的學生認識到大樣本、隨機、多中心研究的文獻才最具有權威性，說明學生缺乏循證醫學相關的理論和實踐，缺乏對循證醫學的正確認識和理解，故在遇到問題時還是以參考教科書和請教老師為主，利用網絡資源解決問題的較少。多數學生在上網查閱資料時，選擇百度、谷歌等一般搜索引擎的較多，而選擇使用圖書館網絡、PubMed、循證醫學網站等的學生很少。造成這種狀況的原因可能有如下幾點:①大學可供使用的網絡資源有限，如計算機數量與學生總數不匹配;②醫學生課業繁重，文獻檢索時間有限;③對循證醫學不理解，缺乏文獻檢索的知識和技術。所以在進行實驗教學前，要向學生介紹循證醫學的理念和原則，讓學生從思想上認識到傳統醫學教育的缺陷和循證醫學理念的先進性。醫學知識更新速度快，學生使用的教科書知識往往滯后，因此作為醫學教師，應該不斷更新知識，向學生介紹常用的醫學網站，如何有效地查閱相關文獻，如何篩選證據，通過循證醫學知識的訓練，使他們開始主動、積極地思考問題。
口腔組織病理學實驗教學中問題的提出和解決采用PBL教學方式，每6個學生為一組，教師協助學生提出幾個需要解決的問題，這是實施循證醫學的第一步，也是非常重要的一步。比如在涎腺腫瘤實驗教學中，黏液表皮樣癌病理診斷依據有哪些。根據提出的問題，指導學生查閱資料包括實驗室的大體標本、HE切片、教科書、參考書、圖書館文獻數據庫等，學生檢索后總結如下:涎腺的黏液表皮樣癌在大、小涎腺均可發生，大體上表現為一個邊界相對不清楚的腫物，顯微鏡下的特征正如其命名，有3種細胞包括黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞，分化程度高者多表現為囊性變，黏液細胞所占比例高，分化程度低者多表現為實性，表皮樣細胞和中間型細胞比例高，以表皮樣細胞和中間型細胞表現為主者，應該和鱗狀細胞癌、腺泡細胞癌相鑒別。黏液表皮樣癌位于黏膜下，與黏膜不相連，這也說明腫瘤并不是起源于黏膜的上皮細胞，而是起源于涎腺。作為惡性腫瘤，顯微鏡下最重要的特征是其向周圍組織呈侵襲性生長的生物學行為，故邊界不清楚。兒童的涎腺惡性腫瘤類型以黏液表皮樣癌多見。
循證醫學和PBL教學相結合，提高學生的學習積極性和教學效果我們的教學實踐表明，在研究和解決問題的過程中遵循循證醫學思維，兩者互相結合，明顯提高學生的學習積極性和教學效果。PBL教學模式是在一個問題之下把相關的基礎和臨床知識鏈接起來，知識的系統性好，同時運用循證醫學思維，引導學生形成正確的方法關，有益于其今后的學習和工作。這樣的教學過程促使學生學活知識，不斷思考，深入探討，學習由被動轉為主動，鍛煉了分析問題和解決問題的能力。與傳統教學方法相比，PBL教學結合循證醫學方法在激發學生主動學習、終身學習等方面具有較大優越性。
盡管PBL教學結合循證醫學方法具有明顯的優越性，但是在實施過程存在一些問題:①這種教學法要求教師不但要具有本學科的知識，還要有相關學科的知識，這就對教師自身的知識結構和層次提出了更高的要求，教師應定期學習、更新知識，這對于不少理論教學和臨床病理科分離的院校來講，實在很難克服［2］;②學生還沒有臨床經驗，可能無法提出問題，很多時候還是需要教師的協助和引導;③這樣的教學法不適合大班授課，如果真正普及這樣的教學法，教師的數量明顯不足。綜上所述，PBL教學結合循證醫學思維方法可以更好地激發學生的學習主動性和積極性、創新性，提高他們查閱文獻的能力，踐行終身教育理念，為培養合格的口腔醫學人才奠定良好的基礎。
作者：史永華美力班·吐爾遜單位：新疆醫科大學基礎醫學院病理教研室
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科臨床教學相對于其他學科而言,具有一定的特殊性主要表現為與生物力學、材料學密切相關,影像學資料多而且復雜。臨床疾病季節性強,疾病治療周期長。目前缺少一種系統、有效的教學方法。循證醫學的興起給骨科教學帶來了機遇。
循證醫學(EBM)的含義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據,同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合起來,制定出患者的治療方案”。它以解決臨床問題為出發點,提出一整套發現問題、尋找并評價證據綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使得臨床醫療決策更加科學化[1]。
循證醫學的臨床實踐稱為循證醫療,它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法,整個過程分為5步驟[2] :①提出問題;②查尋證據;③評價證據;④應用證據;⑤后效評價。其基本步驟如下:①首先對此病例的基本信息進行分析:病史如何采集、如何進行查體、患者可能的診斷、需要哪些補充檢查、患者的主要診斷是什么、最佳的治療方案、最好的康復治療措施是什么,然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續擴展學習。②根據提出的問題,查詢現有的、最好的臨床研究證據,這時需要向學生講解如何應用網絡技術查閱相關文獻,學生學習的熱情和積極性會被進一步調動起來。③評價研究證據的真實性和臨床重要性,利用學習過的統計學方法對文獻資料進行對比分析。④結合患者的具體情況和臨床專業知識,將現有的最好研究證據應用于患者的診斷、治療決策中,這既是理論與實踐的具體結合過程,也是培養學生醫德醫風的最佳時機。⑤評價實施上述程序的效果,以便在以后的臨床實施中加以改進,這是臨床評價過程,也是總結、分析過程,有利于培養學生分析、歸納、總結問題的能力。同時可教會學生如何進行患者出院后的隨訪及對隨訪資料進行整理。根據病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題,讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄,綜合教科書和文獻得出結論,按照循證醫學的原則將結論進行分級,分析結論的可靠性和參考價值,采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。這種教學過程不但加強了學生對基礎理論知識的理解,培養了學生的自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時可使學生早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣,并使學生的知識結構向縱、橫兩方面拓展。達到了將理性認識上升為感性認識的目的。
循證醫學不是對傳統醫學的徹底否定,而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。骨科學的臨床教學中應用循證醫學的方法,必將對骨科學教學的發展起到積極的促進作用,學生只有經過循證醫學思維模式的學習,才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題,運用最有效的方法解決問題。在骨科臨床教學中融入循證醫學理念,必將提高其教學質量。更好地為臨床服務。
參考文獻
一、前言
隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
循證護理是指護理人員在提供護理服務時，明確地、審慎地、明智地采用真實可靠的科學證據，并將其與臨床知識、實踐經驗相結合，并做出符合患者要求的護理決策過程[1]。呼吸內科學是現代內科學的主要分支學科。呼吸內科的護理工作不但需要具備多學科綜合的專業知識，而且更需要掌握更確切可信的臨床科學證據來開展臨床工作[2]。循證護理是20世紀90年代受循證醫學思想影響而產生的護理觀念。同循證醫學一樣，其思想核心就是運用現有最新最好的科學證據為服務對象提供服務。由于長期以來，經驗和直覺式護理在護理人員頭腦中根深蒂固，被護理人員運用自如，故循證護理的提出在護理領域引起了不小的振動，成為護理發展的新動向。
1循證護理教學法簡介
"循證護理"，又稱實證護理，可簡單理解為"遵循證據的護理"。即護理人員在護理實踐中運用現有最新最好的科學證據對患者實施護理。循證護理的真實含義可進一步理解為"慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合，制定出完整的護理方案"。受循證醫學思想的影響和啟發，循證護理悄然興起并得以迅速發展。尤其是在英國、加拿大和美國，遵循證據的觀念被不少護士所接受，循證護理研究得以相繼開展，循證護理實踐在不斷地被嘗試。循證護理這一概念20世紀90年代末傳人我國后，引起了我國護理人員的關注，并成為近年來護理領域的熱點問題。四川大學華西醫院于1999年首先開始對護理人員進行循證實踐的相關培訓，并將循證護理的方法應用于臨床實踐。復旦大學護理學院于2004年11月成立國內第一個循證護理中心，致力于推廣循證護理實踐，進行證據轉化、證據傳播、證據應用，翻譯并傳播"最佳護理實踐臨床指南"，以推動我國臨床護理實踐的發展。循證護理的概念探討和臨床應用方面的文章數量在這2年迅速增加，這說明我國護理學術領域已經以較快的速度了解并接受了國外護理學科發展的前沿信息。
2循證護理引入呼吸內科護理教學的必要性
呼吸系統的疾病是一種常見病、多發病。隨著國家基層醫療保障制度不斷完善，呼吸內科住院人數日趨上升，如何快速有效的給予患者合理的內科護理、提高護理質量成為目前亟待解決的問題。將循證護理引入呼吸內科護理教育具有重要的意義。循證護理不但給臨床護理人員提供了科學的思維方法，對疾病的護理更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。循證護理教育能提高教學的效果，循證醫學教育強調嚴格的科學研究，有著固定的證據分級標準與實踐步驟，讓教育者能盡量遵循當前最好的證據，進行著"可操作性"強的教學。循證護理改變教學模式，培養學生的學習能力。傳統的教學模式是以教師為中心，其弊端是教師的"滿堂灌"、"注入式"教學以及學生的死記硬背，教學功能是實現學生成績的正態分布。在循證護理教育中有學生的積極參與，使其變被動學習為主動學習，培養他們的評判性思維，教會他們如何學會學習。護士具備了良好的評判性思維能力，才能運用循證護理理念，滿足患者的需求。教學中引入并實施循證護理，實質可促使護理人員提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式，并培養了臨床思維能力，使舊的醫學教育體系發生改變。另一方面，它還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與醫學結合，避免了資源的浪費。因此，循證護理有利于教育創新，有利于向社會輸送高質量的醫療人才。研究發現[3]，采取循證護理理念為基礎的教學方法，可以改變護理人員的傳統思維模式，使其在日常的護理工作中能自覺運用評判性思維，對現有的實踐模式自發的提出問題，從而自己去尋求解決問題的方法，實習效果顯著?？梢哉f，循證護理是推動整體臨床護理科學化的重要手段和方法
3 循證護理在呼吸內科護理教學中存在的問題及建議
長期以來，我國的護理教學都采用的是傳統的教學方法，只重視護理知識的講解以及護理技能的培訓，而對護理人員的創新能力培養則較少[4]。作為優秀的臨床教學老師，其職責不僅要給護理人員傳授教學大綱要求的護理知識，更應重視實際的臨床實踐技能以及獨具慧眼的評判性思維和創新能力。盡管循證護理的教學在我國臨床護理的帶教還處于初級階段，與發達國家相比還有較大差距，主要面臨著諸多的問題如：高質量的研究證據多來自國外，高質量的國內研究證據相對較少，難以滿足臨床和政府決策的需要；高質量研究的技術人才與手段缺乏；臨床研究的資源匱乏等等，但是，但近年來隨著我國護理教育規范化和互聯網的優化普及，護理工作人員的辨析能力以及自我解決問題的能力都將會有進一步的提升，屆時，循證護理將在臨床護理中占據重要的地位，我科的護理工作人員也會為患者提供更為科學、質量更高的護理服務。
總之，循證護理實踐在我國剛剛起步，在認識上存在一些偏差是難免的，但只要認識到差距，澄清認識，不斷探索和實踐，必能對提高我國護理水平產生積極作用，推動護理事業的發展。
參考文獻：
[1]范秋霞.循證護理及其臨床應用研究[J].全科護理，2009，7（5）：1293-1295.
筆者所在醫院實習醫生分別來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等，雖然各院校教學內容不盡相同，但醫學倫理學均是必修課。為了解實習醫生對倫理學和循證醫學的認知現狀，入院培訓時筆者針對性做了調查，結果顯示醫學倫理學淡忘者幾乎為半數。進一步詢問原因可知各醫學院校的倫理學教育大都采用傳統的、簡單的、刻板的說教方式，學生普遍感到抽象而乏味，考試結束便束之高閣，進入臨床的大多數實習醫師對醫學倫理學只停留在模糊的醫德規范的概念上。對實習醫生開展循證醫學臨床教學時闡述其醫學倫理意義是一種教學嘗試，對于剛入臨床的實習醫生，將倫理學與循證醫學教育結合起來，有助于理解兩者在醫療行為中的作用和價值?，F從多方面論述這種結合的優勢和意義。
1教學的支撐點——從臨床實際剖析循證醫學的倫理內涵
1.1從病人的角度和價值出發
循證醫學從病人的角度和價值出發，客觀地理解病人的內心感受和需求，主動維護病人的醫療選擇權和決定權。這種仁愛之心和同理態度是醫務從業者不可缺少的美德，也是醫術進步所必需的精神動力。
1.2體現平等和公正原則
循證醫學的信息交流體現了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現行醫療體制下不同級別的醫院和不同水平從業者的差距。
1.3以試驗數據為依據
循證醫學強調以大規模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數據為依據，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫療質量，實現追求卓越的醫德意愿。
1.4核心是為病人服務
循證醫學的核心是為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據。減少醫療干預的失誤，促進醫療決策科學化，以求達到一種至善的境界。
1.5可使從業者自覺轉變為追求終身教育
循證醫學可使從業者由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育，發揮出求知的積極性，不斷提高專業素質，實現職業行為的最優化。“這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學的道德本質的一個充分必要條件。”[2]
2教學形式——提高了規格，有利于教學相長
循證醫學從簡單解決醫療問題上升為探討倫理問題，或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫療問題。這種輔車相依的復雜現象在臨床隨處可見，也正是臨床實習醫師的困惑之一。多學科交叉尤其是循證依據和倫理依據的綜合評述是現代醫學的特征，也是臨床教學的難點，需要臨床教師有較高專業和醫學哲學的素養，同樣也要求學生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習慣。教學過程中教師的嘉言懿行與學生的感悟會產生心靈上的互動，增強彼此的互信和對各自職責的承諾。
3教學內容——擴大了視野，貫通了倫理與醫療之橋
實習醫生需要學會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內人的行為”[3]。密切聯系實習場景所處的醫患關系、醫患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進行了入院前醫德醫風教育，大多數實習醫生也不會將所學倫理學知識與臨床實踐結合起來。將循證醫學與倫理學并重地進行探討，使現實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經的教材，相反，是讓實習醫師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導下主動結合臨床現實，在實踐循證醫學中領悟其倫理蘊意，并做出正確的道德選擇。
4教學方式——增加了授課的生動性
近年的本科實習醫生基礎知識扎實而聯系實際不足，求知欲和自主意識均較強，面對擇業、考研等競爭，學業上多有偏重，有利于自身發展的教學活動會積極參與，對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關又無用”課程感興趣，甚至要主動地學習和使用，教師的態度和方法起到決定性的作用。拮取和剖析循證醫學和醫學倫理學的核心內容，并采用邏輯推理對兩者進行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征。一個拔新領異、鞭辟入里的講壇才能激發好奇心，滿足求知欲。實踐循證醫學的步驟是提出問題-查詢證據-解決問題，在教學中筆者也循此方法，即“循證教學”，講課中時常面對醫療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論。“教師在醫德教育中的作用就是體現在其問題設計要擊中矛盾的要害，并產生碰撞，激發學生的思考興趣。”[4]對初學者來說，臨床倫理問題常常不能給出標準答案，教師只需把握住原則，重要的是實習醫師在參與討論醫療行為中的倫理問題過程中，完成了醫學倫理意識的培養和醫德素質的提升。
1循證醫學的發展
1．1循證醫學的萌芽
在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統計學觀念引入了臨床醫學，他反對僅僅依據既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫生給予患者的診斷必須是依據對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫學的“系統性規律”，即“數值法”來對這些觀察結果作出的結論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫學的開始。之后，隨著醫學的發展，學者越來越認識到對醫療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫學領域。阿拉伯醫生Avicerma更提出在動物體內進行的藥物試驗結果不能等同于人體的用藥結果，在藥物試驗中應當設計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復性評價［3］。與此相呼應的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗目的是評價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產生對比組的試驗。
1．2循證醫學的成長
循證醫學證據的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫學中，從而創建了現代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經驗總結，從而奠定了循證醫學的發展基礎［6、7］。選擇最佳的證據是循證醫學發展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應將所有與之相關的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關臨床試驗的出現而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據。這也就是在醫學研究中應用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫學發展所必需方法與技術已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統計學、文獻評價方法學、臨床研究設計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫學賴以存在的基礎。
1．3循證醫學的成熟
1992年的JAMA雜志發表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫學教學，從而促進循證醫學的實踐發展［9］。同年，世界上首個循證醫學實踐機構－－英國循證醫學中心，在英國國家衛生服務部的支持下成立了。在這一基礎之上，著名的Cochrane協作網(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協作網由全球多個中心組成，各個中心均是地區性協調組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術支持，并設計高質量的臨床研究，最后以技術和研究數據為基礎向用戶提供最佳的臨床證據。此外，Cochrane協作網更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協作網可以實現研究技術和數據等資源的共享。至此，循證醫學完全成熟并迅速發展起來。伴隨著循證醫學的成熟與發展，如今醫療衛生領域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據為基礎的，醫學教育也不例外。
2循證醫學指導下的臨床腫瘤學教學
作為當今醫學研究最關注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內容之廣令人目不暇接。相應的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發展，人們可以隨時獲取全球的醫學信息。因此，既往以臨床經驗、推理和教科書理論為基礎而進行的傳統臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫學信息資源?如何合理運用相關醫學研究證據?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫學的概念，并將循證醫學理念貫穿教學全過程的是順應世界醫學發展趨勢的，也是滿足現代醫學教育要求的。
2．1指導學生尋找證據、解讀證據、評價證據
在傳統醫學模式下，醫學理論知識、個人臨床經驗、甚至直覺都是醫生對患者進行診斷和治療的依據，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結論。與之相對，在現代醫學模式中，醫生的臨床決策是在循證醫學證據的基礎上融合個人臨床經驗而制定的［10］。循證醫學要求每一項臨床決策均應由現有“最好”的證據支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據中去偽存真，找到最佳的證據?將證據分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據研究方法和統計學的應用程度，即根據證據可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據可靠性最高，主要來自于高質量設計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結果，或是有明確結論的大樣本RCT;II級證據有較高的可靠性，來自于嚴格設計和實施的前瞻性RCT的分析結果，但樣本量較少;III級證據有一定的可靠性，主要來自于設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據可靠性較差，主要來自于設計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復和可更新是一個好的臨床指引所應具備的條件。同時，好的臨床指引還應具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經驗，對所專注的領域有深刻的理解，對科學證據能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結構化的，在進行醫療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優證據。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫生參照。該方法所產生的推薦意見屬于正式的、結構性的指引。主要用于取得明顯證據的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關的系統評估結論，進而形成對某病種的臨床診治規范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫學證據進行分類、分級，依據證據評價方法對已獲得的循證醫學證據進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據。特別是在證據解讀中，教學者應引導學生使用臨床指引，結合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫學證據進行評價，從而得到對證據的具體解讀，最終將這些證據應用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據，并且學會正確的解讀證據、評價證據，才能進一步在腫瘤內科診治決策中做到“循證”。
2．2循證醫學在腫瘤內科學教學中的實施
2．2．1循證醫學理論與腫瘤學理論結合在學習
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）17-0132-03
Evaluation and discussion of the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine
ZHOU Li1 XU Chang2 CHEN Hui1
1.Department of Cardiovascular Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050，China； 2.Department of TCM Drugs， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Objective To analyze the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine， so as to provide basis for improving teaching method and enhancing teaching effects. Methods 51 students in 7-year clinical medicine were selected as research subjects. The control group was given traditional clinical education mode for teaching and training； the experiment group was further given the teaching and training of evidence-based medicine on the basis of traditional clinical education mode. After the internship， assessments including basic knowledge， clinical techniques， design of scientific research， writing of medical records and other aspects related to cardiovascular medicine were performed in both groups of students， assessment results were compared between the two groups， and whether there were differences were analyzed. Results In basic knowledge and writing of medical records， there was no significant difference between the control group and the experiment group； in clinical techniques， the assessment result in the experiment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P
[Key words] Evidence-based medicine； Cardiovascular medicine； Medical education； Evaluation of effects； Reform direction
1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出“循證醫學（evidence-based medicine， EBM）”這一概念，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。循證醫學強調把最佳臨床證據、醫生的專業知識和經驗、患者需求三者進行結合，其既是一種系統的醫學模式，也是一種臨床思維學習方法。循證醫學的概念現已深入人心，尤其在心血管疾病防治領域的主導地位更為突出[2]。同時，循證醫學也迅速與臨床實踐與教學相結合，在豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[3]。傳統臨床教育模式，主要以帶教醫師的個人經驗為主，以上級醫師的指導、教材、診療指南及專業期刊的文獻為依據，對醫學生進行臨床診治的“傳、幫、帶”模式。該模式過于注重知識、經驗與技巧的傳授，卻忽視了對醫學生臨床創新能力及探索能力的培養，致使學生的臨床思維易于僵化，缺乏探索性、創新性，這導致醫學生在診療過程中難以掌握新的知識與技能，更無法判斷知識的正確性與準確性。
在臨床中，患者的診斷、治療及預后等信息往往是個體化、多樣化的。按照傳統臨床教育模式培養出來的醫學生，其來源于教材、帶教老師的信息有可能是過時的、無效的、錯誤的，從而缺乏針對患者的病因、病情做出個體化診療方案的能力。因此，在對醫學生的臨床教學過程中，傳授循證醫學的相關知識與理念，不僅可使醫學生掌握獲取與判斷新知識的能力，還能促進醫學生嚴謹性、正確性、創新性臨床思維的形成，真正的變“死學”為“巧學”。
在此背景下，北京友誼醫院心血管內科于2015年3月起對科內七年制實習醫學生的臨床教學過程中，引入循證醫學思想?，F對2014學年及2015學年的學生成績做對比、分析及總結，以評價循證醫學應用于心血管內科的教學效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年3月～2014年8月在我院心血管內科實習的七年制醫學生23名（男6名，女17名）作為對照組；2015年3月～2015年8月在我院心血管內科實習的七年制醫學生28名（男8名，女20名）作為試驗組。兩組學生在性別、年齡（21.2±1.1歲vs 21.5±1.3歲）、內科學理論課成績（70.5±7.6分 vs 70.6±7.3分）等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法及內容
對照組采用傳統臨床教育模式進行帶教培養；試驗組采用循證醫學教學方式。在實習結束后，對兩組學生進行心血管內科相關基礎知識、臨床技能、科研設計、病歷書寫等方面進行考核，每項滿分均為100分，由我院教育處內科教研室負責考核。對比兩組各項考試成績，分析是否存在差異性。其中心血管內科相關基礎知識為閉卷答題，涉及常見心血管疾病的病理生理、治療原則及指南共識；臨床技能包括心血管疾病的問診、體格檢查、心電圖分析、胸部X線分析、心肺復蘇規范及熟練程度（各項均為20分）；科研設計則以結合臨床問題為主，撰寫不少于3000字的標書一份，依據可行性、實用性、創新性及合理性進行評分；病歷書寫能力包括現病史描述、病例特點歸納、輔助檢查結果分析、鑒別診斷以及治療方案的制定（依照我院病歷書寫標準進行評分）。
1.3 教學實施
對照組以教師講授為主，教師按照教學大綱要求，依據教材內容，圍繞具體疾病，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導學生進行臨床分析和診斷治療。
試驗組在傳統教學方法的基礎上，融入循證醫學理念，遵循臨床路徑，詳細說明確鑿的循證醫學證據，引導醫學生復習和查詢相關疾病的發病機制、臨床表現與診療方案的關系。查房時由醫學生根據患者主訴、病史、體格檢查及輔助檢查結果等提出需要解決的問題；針對提出的問題，查尋有關臨床研究證據；嚴格評價研究證據的真實性及重要性；在此基礎上進行討論，對收集臨床資料所提出問題的循證結果進行小結。在帶教過程中，教師主要進行引導與歸納，指導學生如何對患者的各種資料進行全面采集，教會學生如何抓住主要矛盾、正確分析主次問題，如何進行文獻的檢索和評價[4-6]。
1.4 統計學方法
數據采取“雙錄入法”錄入，經檢查、校正后，建立Excel數據庫。采用SPSS19.0軟件對數據進行處理，計量資料不同組間差異以（x±s）表示，對符合正態分布且方差齊性的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，對符合正態分布且方差不齊的計量資料采用近似t檢驗，P
2 結果
如表1所示，在基礎知識與病歷書寫方面，對照組與試驗組差異無統計學意義；在臨床技能方面，試驗組的成績高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 循證醫學應用于心血管內科教學卓有成效
由上述結果可見，我院心血管內科在傳統臨床教育模式下，進行循證醫學的知識傳授與訓練，不僅可以保持醫學生對基礎知識的掌握與病歷書寫的規范，還可以顯著提高醫學生的臨床技能及科研設計能力。這表明循證醫學有助于醫學生對基礎知識的理解，有利于醫學生對臨床技能的掌握，且能夠促進醫學生養成嚴謹的、正確的、新穎的科研思維。
3.2 循證醫學應用于心血管內科的教學方法
3.2.1 課堂教學與講座相結合 系統傳授循證醫學知識在心血管內科的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中去，通過系統的傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識。再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學的豐富教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。
3.2.2 臨床帶教過程中培養循證醫學理念 在傳統臨床教育模式下，知識的更新速度往往較慢，而心血管領域知識的更新速度卻是極快的，譬如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[7]。所以，在日常的臨床帶教過程中，帶教老師需讓醫學生親身感受到醫學知識在不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使他們掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。
3.2.3 利用網絡資源豐富循證醫學知識 在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[8]。帶教老師通過微信群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給醫學生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答醫學生在學習循證醫學過程中所產生疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問，不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。
3.2.4 臨床路徑與循證醫學思想相結合 臨床路徑作為針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，其本身就是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法[9]。本研究試驗組在融合循證醫學思想的同時，始終遵循臨床路徑文本規范化進行臨床技能和思維訓練，不僅培養了醫學生獨立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創新能力，還注重實際效益，樹立高質量醫療服務和最佳臨床效果的實踐意識，著力造就實用型醫學人才[10，11]。
3.2.5 基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合 與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[12]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式[13]。
在心血管內科的臨床教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向醫學生提出問題，并告知問題的解決手段，讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容是調動醫學生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高其自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的醫學生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[14，15]，本研究中2015年醫學生在臨床技能及科研設計方面的成績顯著高于2014年醫學生，即是強有力的論據。
3.2.6 鼓勵醫學生撰寫循證醫學論文 在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高綜合素質才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而醫學生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[16]。然而，受限于臨床教育模式及課業壓力，醫學生并不具備參與基礎研究、試驗研究的機會，發表試驗性論文的可能微乎其微。因此，鼓勵醫學生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
綜上所述，將循證醫學應用于心血管內科乃至各科臨床教學中去，對醫學生臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為一所北京大型三級甲等醫院的重點科室，我們肩負著向社會輸送高水平醫學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學的發展方向與診療理念。因此，于本科內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與醫學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的臨床教學中，我們將深化對循證醫學的理解，大膽嘗試新型培養模式，總結更多的經驗與教訓。
[參考文獻]
[1] Montori VM，Guyatt GH. What is evidence-basedmedicine[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521-526.
[2] 胡大一. 重視東方循證醫學的證據，做好中國心血管疾病的預防[J]. 中國醫藥導刊，2007，9（5）：357-359.
[3] 康俊萍，吳嘉慧，李培Z. 心血管內科研究生教學中開展循證醫學教育的探討[J]. 繼續醫學教育，2011，25（1）：46-48.
[4] 薛雅卓. 循征醫學的發展現狀與現存問題的調查研究[J].中國高等醫學教育，2008，11：119-120.
[5] 賈鋒鵬. 循證醫學應用于心內科臨床教學實踐中的思考[J]. 醫學教育探索，2009，8（5）：494-496.
[6] 馮正平. 內分泌代謝病專業臨床教學改革的幾點思考[J].教育教學論壇，2016，12（3）：267-268.
[7] 蔡雪黎，張懷勤，徐力辛. 循證醫學在心血管內科臨床實習教學中的實踐與探討[J]. 杭州師范學院學報（醫學版），2007，27（2）：126-127.
[8] 劉濤，李冰. 發揮教育信息技術優勢改造醫學課程教學模[J]. 中國醫學教育技術，2009，23（4）：411-413.
[9] 李明子. 臨床路徑的基本概念及其應用[J]. 中華護理雜志，2010，45（1）：59-61.
[10] 左帆，念馨，吳斌. 臨床路徑與循證醫學相結合在住院醫師規范化培訓中的應用[J]. 衛生職業教育，2016，34（3）：136-137.
[11] 王秋林，周鵬，朱燕梅，等. 心血管內科臨床實習教學中引入循證醫學思想的應用[J]. 中國高等醫學教育，2013， 13（11）：3-4.
[12] 辛萍，王建，王忠寬，等. 基于問題的學習方式是對未來教育的挑戰[J]. 中國科技信息，2008，15（1）：234-235.
[13] 田金徽，劉愛萍，申希平，等. PBL教學法在循證醫學教學中的應用效果評價[J]. 中國循證醫學雜志，2011， 11（1）：39-43.
[14] 田金徽，羅小峰，李琳，等. PBL在循證醫學教學中的應用研究[J]. 中國循證醫學雜志，2009，9（4）：392-395.
1.1調整教學過程骨科學涉及的范圍較廣，病種復雜,傳統的授課方法是老師填鴨式教學，教員獨自唱主角,不但感覺累,學生學習效果也差，而且由于學時所限，病種無法逐一講授。應用PBC教學法后，每次上課前，把所要授課的重點難點告訴學生，讓學生對所要學習的主要內容進行必要準備,將易懂、易學的章節進行自學和組織小組討論。所以我們應用全部教學時間的1/3進行集中重點內容的授課；1/3的時間讓學生自學、查資料；1/3的時間進行專題討論。對于同學自學和討論的內容，首先提出問題，讓學生根據問題進行學習和討論，并提出自己的見解。我們的教學實踐表明，同學們應用自主時間，積極主動的學習，明顯調動了其主觀能動性。
1.2設計具體問題我們在備課中，骨科學教員結合自己的教學經驗，參考大量相關文獻，對教學大綱重點及最新骨科進展方面提出合理的問題，并把全部內容用以問題形式串起來,反復討論修改后制定為問題指南，在骨科學開課前2周發放給學生，讓其在學習本專業科目之前即有充足時間準備,增強對基礎理論與相關進展的認識了解。這樣學生會帶著不能理解的問題聽課,極大地調動了學生思維的主觀能動性,其對基礎理論知識的認識和掌握會更深刻,同時對本專業的相關進展也有所掌握,拓展了學生的思維,同時對本專業的相關進展也有所掌握,拓展了學生的思維。在問題的設計中，積極的應用循證醫學理念，諸如在“股骨骨折”一章中，我們的問題主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分類？不同的分類如何指導臨床治療？股骨骨折的最新治療方法是什么？股骨骨折的治療上目前的學術分歧在哪里？文獻報道的股骨骨折治療后臨床療效評定方法有哪些？為什么不同醫院，甚至同一醫院的不同醫生對相似病例的處理觀念不盡相同，甚至相反？讓同學們帶著問題去學習、去查閱文獻，去思考問題，然后提出自己的觀點。對于哪些學有余力的同學，我們鼓勵其進行綜述的書寫，這樣不但學習了基礎理論知識，也掌握了科技文獻的書寫方法。
1.3具體教學過程在授課時我們首先提供給同學們一個典型的臨床病例，讓同學們根據此臨床病例展開原先提出的問題，進而找到最佳的解答。因此，這種以問題為基礎的教育模式也可以認為是一種“病例學習”模式，其基本步驟如下：①首先對此病例的基本信息進行分析：病史的如何采集？如何進行查體？患者可能的診斷？需要哪些補充檢查？患者的主要診斷是什么？最佳的治療方案？最好的康復治療？然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續擴展學習；②根據所提出的問題，查詢現有的最好的臨床研究證據，這時需要向同學們講解如何應用網絡技術查閱相關文獻，同學們學習的熱情和積極性進一步被調動起來；③評價研究證據的真實性和臨床重要性，利用學習過的統計學方法，對文獻資料進行對比分析；④結合病人的具體情況和臨床專業知識，將現有的最好研究證據應用于病人的診斷、治療決策中，此時既是理論與實踐的具體結合過程，也是培養同學們醫德醫風的最佳時機。目前臨床有醫生為了自身的經濟利益，不顧患者的具體經濟條件，應用價格昂貴、療效同國產相近的進口骨科器械，給患者、社會造成了一定的損失，也加重惡化了目前緊張的醫患關系；⑤評價實施上述程序的效力與效果，以便在以后的臨床實施中加以改進利用，這是臨床評價過程，也是總結分析過程，有利于培養同學們分析、歸納總結問題的能力；同時教會同學們如何進行患者出院后的隨訪，及對隨訪資料的整理。這種教學過程不僅是循證醫學實施的過程，也是PBC教學法的實施過程，將兩種優秀的教學方法、理念結合應用，發揮各自的優勢，不但加強了學生基礎理論知識的理解,培養了學生自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時學生能早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣并使學生的知識結構向縱、橫二個方面拓寬,達到了從理性到感性認識的目的。
2.PBC教學法與循證醫學相結合的體會
我們在臨床教學中通過應用循證醫學的PBC教學方法，發現二者結合后的教學優勢明顯，主要表現在以下幾個方面：
2.1培養同學們提出問題的能力傳統的教學模式主要以灌輸式、填鴨式教學方法為主，這就決定了實習生在學習過程中的被動地位，學生被動地接受著知識，久而久之，創新精神和創造能力明顯不足，最突出表現就是發現問題的能力越來越差。應用循證醫學理念指導下的PBC教學法，不僅要求教師從傳播臨床知識轉變為教會學習，還要求學生從被動吸收者轉變為學習的設計者和主動者，積極進行科學研究，培養自己發現問題、探究知識的能力。在教學過程中，首先要求學生認真復習好所要內容的理論知識，尤其是針對某幾種疾病，從病因、發病機制、臨床表現、診斷鑒別、治療、預后等方面弄清楚，然后設法發現自己不理解的問題。發現并提出臨床中需要解決的問題是實踐循證醫學的關鍵，也是PBC教學法的核心內容。
2.2培養同學們尋求證據的能力目前全世界每年有220多萬篇生物醫學文獻發表在4萬種醫學雜志上，如何從如此龐大的信息群中獲取最佳證據也是非常困難的，但靠閱讀和手工查找是不可能的。因此，必須要求學生掌握尋找最佳證據的技能即網絡資源的利用，主要是EBM資源庫檢索查詢和常見數據庫的檢索。這就要求學生不但學習好醫學基礎知識，也要掌握計算機相關知識，尤其是文獻檢索方法的學習應用。以便使學生能在最短時間內查找到科學、可靠的最佳證據。
2.3培養同學們評析證據的能力對所收集的證據，要通過選擇性、批判性地評價，主要從真實性、重要性和實用性三個方面加以評價那些可靠、隨機、雙盲、對照、前瞻性、多中心研究的證據，只有這樣，才可以獲得的最佳證據。這就要求學生同時掌握一定程度的流行病學、醫學統計學知識，特別是隨機對照試驗(RCT)的設計與實施，學會對多個RCT結果進行匯總分析。使學生具有批判精神，為今后臨床實踐能不斷學習新知識和新技術，合理使用醫療資源和進行成本———效益評估打下基礎。
醫師是個終身學習的職業，如何培養醫學生自主性學習的能力，不僅是醫學生轉型為醫師的必備條件，也是能否成為一名合格醫師的重要條件。隨著改革開放的持續深入，傳統經典填鴨式教育方法的弊端，越來越得到大家的重視。尤其是近年來醫患關系的空前不和諧，學生深入參與臨床實踐機會少，增加了學生對醫學理論知識理解的難度，教學質量呈現昨年下滑趨勢。以問題為基礎、教師為導向、學生為主體的啟發式教學-PBL（導學式教學法）與循證醫學PICOS教學模式 ，在國內外多所院校的教學實踐顯示良好的效果[1]。本文旨在探討實施循證醫學PICOS聯合PBL教學模式，在呼吸內科教學中，有利于培養醫學生的自主學習性的能力。建立起以患者的診斷治療問題為中心的立體導向思維，提高對理論知識靈活運用的能力，從而逐步具備一名合格臨床醫生的素質。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇在2009級醫學院就讀的醫學專業五年制本科學生，42人，單盲隨機分成實驗組（21人）和對照組（21人）。兩組學生教育背景相同，性別、年齡、成績及實習時間均無顯著差異。
1.2方法 實驗組采用PBL（導學式教學法）與循證醫學PICOS模式相結合的方式[2]。對照組采用傳統的以教師講授為主的教學模式。實驗組開始授課前，先進行短期培訓PICOS模式及PBL教學模式的內容；以后提前3d教師按PICOS模式構建一個PBL提綱的臨床問題，發給學生，要求學生自己尋圖索驥-即按照導學提綱查找相關文獻，找出最佳的答案（包括疾病的診斷、治療、預后、預防等問題）。上課時將學生分為兩組，一組主講另一組提問；最后教師答疑、小結本課時需要掌握的主要理論知識點。對照組采用全程由教師按照大綱要求，降解書上理論知識，課后要求學生自行復習。
1.3內容和評價方法 《內科學》教材第二篇呼吸系統疾病（人民衛生出版社第7版），按教學大綱要求，選取有代表性的臨床病例進行授課。教學結束后同時進行考試（理論知識50分和臨床案例分析50分）。
1.4統計學方法 采用SSPS13.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P
2 結果
2.1客觀成績 實驗組和對照組學生基礎理論考核成績比較，差異無統計學意義；在臨床案例分析及處理能力的實踐考核中，實驗組學生成績明顯優于對照組學生，有顯著差異，見表1。
2.2反映出實驗組學生在自主學習能力方面，包括：查閱文獻資料的能力、靈活應用理論知識的能力、綜合理解、歸納總結的能力、邏輯推理的能力以及創新能力都優于對照組學生。
3 討論
3.1近年來，隨著中國社會轉型和現代化的飛速發展，古老的醫學觀念（整體醫學）、經歷了近代-分科醫學、到現代心理-社會-生物醫學的發展，無論在疾病診斷、治療、預防、甚至醫學思維模式等方面，均發生了巨大變化。傳統教學方式，教師按照固定的教學大綱，針對每個疾病的流行病學-機制-臨床表現-診斷-治療-預后，按部就班講授，學生被動的接受知識，將所學的各個基本知識點穿成面，形成一個完整的知識體系。雖然它傳授效率高，學生能夠掌握比較寬泛和扎實的醫學基礎知識，但該教學過程是相對固定、封閉和機械的，一旦面對患者時一籌莫展。它忽視了學生的主觀能動性，削弱了學生的興趣，不利于學生實踐能力和創新精神的培養。
3.2基于此，國內教學界一直在嘗試各種有利于培養學生自主能動性的教學方法，比如：自分式教學、PBL（導學式教學法）、循證醫學PICOS模式等方法。目的是培養學生可以從知識網絡結構的任何一點開始主動地、有選擇性地知覺外在信息，構建自己的知識體系。教學過程是相對變化、開放和靈活地，能充分調動學生的學習積極性，有利于培養學生以患者的診斷治療問題為中心的發散思維和橫向思維，提高學生靈活運用知識的能力，并逐步具備一名合格臨床醫生的素質。
本次教學改革中，我們嘗試將PBL（導學式教學法）與循證醫學PICOS模式結合起來[3]，努力將醫學理論知識與鮮活的臨床實例有機結合起來。即老師提出問題，誘導學生將問題結構化為PICOS模式[4，5]，把提出的臨床問題分解為5個明確的臨床問題：①患者及疾病類型（P）描述患者的特點和同時存在的問題（如主要疾病、并發癥及其他有臨床意義的特征）？②干預（I）正在考慮哪種主要的干預措施（可以是一種診斷試驗、一種預后因素和一種治療等）？③比較（C）當前是否有一種可以替代的最佳方法？④感興趣的結局（O）希望實現的治療目標是什么？⑤問題和研究類型（S）所提問題屬于哪一類型？最佳的診斷或治療方案是什么？結果顯示：實驗組學生專業基礎理論知識、病例處置能力考核成績均明顯優于對照組（P
3.3教學過程中，教師與學生角色的轉化，不僅是對學生的挑戰，也對上課教師提出更高要求。教師方面，選擇從事臨床工作的?？漆t師，他們積累了本?？仆暾闹R體系，又有病人診治的豐富案例。學生由被動灌輸轉化為主動去獲取新的知識。這個過程中，學生花費的時間、精力比以往增加數倍，但他們對所學知識的理解程度也非傳統教學可比，有利于他們在較短時間內由醫學生轉變為臨床醫生。但是采用何種教學方法，以及如何減少這些方法可能存在的不足之處，還有待今后教學工作不斷地總結和提升。
參考文獻：
[1]Franklyn-Miller AD，Falvey EC，McCrory PR.Patient-based not problem-based learning：an Oslerian approach to clinical skills，looking back to move forward[J].J Postgrad Med，2009，55（30：198-203.
[2]田金徽，劉愛萍，申希平，等.PBL教學法在循證醫學教學中的應用效果評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11（1）：39-43.
一、循證醫學的定義
循證醫學是在九十世紀二十年代，由臨床實踐中迅速發展并且備受廣大醫學界的關注的一種醫學理念，循證醫學的核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的實際情況和愿望，把三者完美地結合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者。
二、循證醫學與傳統的經驗醫學模式的區別
傳統醫學是通過非系統觀察的方式來獲得一種臨床經驗，并且我們的醫生依靠這些經驗和熟練的技能來指導我們現實生活中的醫療實踐，以生物學原理評價治療效果，靠小規模培訓來獲得。雖然我們的傳統醫學在臨床實踐中產生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫學的出現和發展就顯得很是必要。循證醫學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗（IKO），尤其是它還以大規模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據為基礎，所以我們說循證醫學的研究結論更具可靠性和可信性，同時也促進了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實踐的重要指南。
三、循證醫學思維的必要性
不論是在世界上還是我國的社會上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發病，對我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅。可見治療心血管疾病非常緊迫。
因此在臨床教學中樹立循證醫學思想、培養醫學生的循證醫學思維方式，對于提高醫學生臨床思維能力、造就高素質醫學人才、應對醫學知識日新月異的挑戰，具有十分迫切和重要的現實意義。
四、循證醫學思維和方法在心血管教學中的具體應用
1.循證醫學思維和方法對于臨床前期的醫學生
我們一直強調理論一定要與實踐相結合，不能陷于經驗主義和本本主義，所以，我們在心血管教學中要多與實際相結合，將治療疾病方案的循證醫學依據和新的循證醫學的研究結果傳授給學生，這樣不但使其學到心血管領域最新的知識，而且教授了循證醫學的思想和方法。指導學生查閱相關的文獻，及時的獲得最新的信息，并且積極促進學生之間開展相關的討論，培養其自學、思考及獲得新信息的能力，為其將來能更好的進行臨床工作打下堅實的基礎，指導學生積極進行循證醫學實踐，在實踐中體會循證醫學的重要性。
2.循證醫學思維和方法對于進入臨床的醫學生
已經進入臨床的醫學生不可避免地會遇到諸多的問題，通常情況下我們都會以一種被動或者是灌輸的方式來解決。大致方式是，上級醫師提出心血管實踐中的問題，然后學生檢索相關的文獻資料和書籍并通過上級醫師結合實際的患者情況和學生雙方進行討論、查證真偽，同時就如何應用查詢的最新的知識和循證醫學的理論指導患者的臨床診治。此外，我們還可以進行一系列的國內外的經典講座，講授國外著名的RCT的具體設計、結果及對于結果的分析，這樣的內外相結合的方法使得我們學生對于知識的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結果，更好地處理患者的問題。
五、總結
循證醫學是一種新的醫學理念，它代表了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向。醫學教育必須順應這一趨勢，充分認識循證醫學的本質內涵，自覺地按照循證醫學的基本精神和要求推進醫學教育改革，全面提高醫學教育質量。臨床醫生要緊跟循證醫學的腳步，將循證醫學理論的精髓傳授予學生，培養出與時俱進的醫學工作者。
參考文獻：
