時間：2023-12-28 16:15:59
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇循證醫學臨床實踐范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
一、前言
隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
中圖分類號：R 05
文獻標識碼：A
循證醫學(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據的臨床醫學，是把目前最好的研究證據與醫師的臨床經驗和病人的意愿三者結合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫學領域中得到迅速發展。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到最新、最有力的科學信息來診治病人，強調任何臨床醫學決策都建立在客觀的科學研究證據基礎上[1]。它的推廣應用使普通醫院的醫療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務，提高醫療質量和患者的滿意度。
循證醫學產生的歷史和現狀
循證醫學的思維方式已存在數個世紀[1]。最早的醫學觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫學的研究結論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗。對循證思維進一步肯定見于阿拉伯醫師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實驗并不能證實在人體內的效果，建議應當在無并發癥的病例中進行評價，應當有兩種情況的比較和可重復性評價。在中國，第一次提到的對照試驗見于1061年的《本草圖經》，是關于評價人參藥效的試驗：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁。”循證醫學的哲學與科學根基在18世紀以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫療衛生干預進行利大于弊的嚴格評價。1948年英國科學家開始了世界上第一次隨機對照臨床實驗，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效[2]。接著在1955年Truelove進行了胃腸病方面首項RCT(randomized controlled trial)，證實了腎上腺皮質激素治療潰瘍性結腸炎優于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學的多項理論和原則用于臨床醫學研究。根據臨床研究依據來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經驗總結。RCT的出現和逐步完善是循證醫學證據的主要來源。許多臨床分組資料例數少，受發生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結論。如果把多個研究資料收集、合并后再進行統計學分析，將有助于防止小樣本導致的偏倚。1930年以后有人開發了用于合并不同研究資料的統計學技術。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫學領域對干預效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎上收集證據，有統一的評估方法，對資料進行質量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻復習和綜合。因此，Meta-分析的結果常被用作循證醫學的證據。
由英國流行病學家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統綜述(systematic review)對循證醫學的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數的臨床醫師對于治療方面的決策，是從質量差別很大的一大堆研究結果中，隨意或根據專家意見進行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫師聯合起來，各專業的專家應系統地總結和不斷更新各領域中RCT結果進行系統綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據[5]。20世紀80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導臨床研究課題的方向產生了劃時代的影響，被認為是臨床醫學發展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協作網，幫助人們進行系統綜述，把系統綜述結果通過雜志和網絡發送給世界各地的醫師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內了解相關診治方案的最新研究進展，使循證醫學的普遍開展創造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復旦大學的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫學”。1999年3月，經國際Cochrane協作網注冊，在華西醫科大學成立了中國Cochrane中心/循證醫學中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫學中心。先后出版發行了《循證醫學》和《中國循證醫學》等專業期刊。很多醫院都非常重視循證醫學在科研和臨床實踐中的應用。部分醫學院校也已開設了《循證醫學》課程，傳播了有關EBM知識，積極地開展循證醫學的推廣和應用。
循證醫學的評估系統與作用
臨床醫師不能過分地相信已公開發表的論文上的某一疾病的診治方案，應該通過檢索相關的文獻，并篩選出高質量的臨床證據，進行系統的評估，總結出與特定病人或人群有相關性的結果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據醫學研究資料的質量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機對照實驗(RCT)的系統評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機對照試驗；三級：對照試驗但是未隨機分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫學是建立在完善的五級證據數據庫的基礎上，并結合臨床實際各方面的因素進行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫院、醫師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫學發展中，這些數據庫可以不斷地循環更新、不斷地擴大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進臨床醫療決策科學化，避免誤診誤治、浪費資源[8]。因為通過對大量文獻的整理檢索，可以避免一些不必要的重復，提高醫療質量和效益；②更好地使治療服務個體化[9]。大多數研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結果也最適用于具有類似特點的病人個體。這樣可以使醫務人員根據病人的健康狀態提供特定的醫學治療，使醫療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準確的理論指導。③提高臨床醫生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴格[10]。因為EBM就是可以大量地借鑒有效的醫療文獻，并可以通過分級篩選，系統地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫生不斷地更新醫學知識，與時俱進，提高業務水平。要隨時掌握最先進的醫學，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫療安全的需要。醫療是高風險的職業，要采用EBM醫療策略，醫師首先在對大量資料進行分析之后，結合實際情況作出相應的判斷，再實施相應的治療。這一過程是嚴格以事實為依據的，因為EBM的基礎就是治療措施的可靠分級，所以在規范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫師保護自身合法權益的有力舉措。
循證醫學的臨床實踐
EBM最大的特性就是五級可靠證據的分類，醫師在對患者治療之前，應對上述的五類醫學治療資料有較好的了解和評價：①通過網絡上或期刊閱讀有關的系統綜述和meta分析，掌握本專業最新的醫學成果；②在臨床實際工作中虛心向專家請教，和其他醫師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據病情特點和檢查結果進行綜合分析和判斷；④運用自己掌握的EBM知識和積累的經驗，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據庫中檢索，查到相關文獻，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫師有較高的醫學水平及判斷力，現有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻證據上。在將某一措施用于具體指導病人治療時，必須有充分的證據，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續的考慮中，有時候會原先確認的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標都要達到“認真、明確與合理應用現有最好的證據，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現醫師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當然兩種藥物都可以治好病。這時候醫師必須依照患者的經濟承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫學在臨床應用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經檢查診斷為急性腦梗死。根據循證醫學的資料，發生在3~6小時之內的腦梗死有溶栓治療指征，醫生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險。目前的系統評價顯示，溶栓治療組致死性顱內出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內溶栓似乎更有效。得出的結論是溶栓組早期死亡和顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結果來自系統評價，屬于高級別的證據，認為該評論是具有最可靠的依據，醫生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本病例，患者為老年，而且發病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內出血的風險很大，如果家屬不愿冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫學注意的問題和應用前景
目前在臨床實踐中應用循證醫學值得注意如下幾個問題：①循證醫學把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機構依據四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實驗，最后通過RCT的系統評估，試驗結果文獻升級為一級證據。從證據發展來看，RCT評估其實是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統評估屬于循證醫學中最高質量的證據[14，6]。因為它是由權威的統計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統一工作手冊，各專業評價組編輯部結合專業實際制訂的方法學，有完善的系統評價培訓體系。③如何在沒有最佳證據存在時作出臨床決定。沒有最佳證據不等于沒有有效的證據，若當前尚無隨機對照試驗等高質量證據時，可依次參考級別較低的有效證據或經驗處理病人，總之要應用當前可獲得的最佳證據，一旦高級別的證據發表，就應該及時使用新證據[14]。④循證醫學并不提倡來了患者之后才去尋找有關的治療方案。醫師平時就應該經常學習掌握相關領域的最新醫學動態，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫學建立在大規模的臨床試驗結果基礎上，同時也注重結合醫生個人專業知識和臨床經驗，目的是解決臨床實際問題，是醫學發展的目標。今后的臨床試驗將更趨國際化、多中心、大規模，多采用隨機、雙盲、對照的研究方法，試驗設計嚴謹、科學，結果令人信服，使之更具有重要的臨床指導意義。目前的互聯網及電子計算機的應用，可以更有效的把循證醫學的優勢發揮出來。以前只有一些比較大的醫院在治療上可以享有更廣泛的醫學證據資料，現在普通醫院通過互聯網也可以檢索到大量的醫學資料，從而可以較好的開展循證醫學。循證醫學大規模應用的時代即將來臨，經驗醫學向EBM的轉變將是21世紀臨床醫學的一場深刻變革，是臨床醫學發展的必然趨勢。
參考文獻
[1]王吉耀.循證醫學與臨床實踐[M].北京：科學出版社，2006，1-2.
[2]A medical research council investigation.Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis[J].Br Med J，1948，770-782.
[3]Truelive SC，Witts LJ.Cortisone in ulcerative colitis.Final report on a threapeutic trial[J].Br Med J，1955，1041-1048.
[4]Solari ME，Wheatley D.A Method of combining the results of several clinical trials[J].Clinical Trials Journal，1966，3：537-545.
[5]Cochrane AL.Archie Cochrane in his own words.Selections arrange from his 1972istroduction to“Effectiveness and efficiency：random reflections on the health services”[J].Chinical Trials Journal，1989，10(4)：428-433.
[6]劉學禮.循證醫學的發展及其倫理思考[J].醫學與社會，2005，12(18)：49-51.
[7]何成奇.循證醫學的發展與臨床醫學[J].中國臨床康復，2003，2(25)：542-543.
[8]王家良.循證醫學與臨床醫學[J].華西醫學，2001，16(4)：381-382.
[9]孫新平，張安平，朱宗迅，等.循證醫學在外科應用的優點及收集證據的方法[J].人民軍醫，2003，8(46)：479-481.
[10]應月強，史良會.循證醫學在臨床實踐中的意義[J].皖南醫學學院學報，2002，21(1)：4-5.
[11]張金鐘.循證醫學在醫學科學化進程中的作用[J].中華醫院管理雜志，2000，16(6)：337-339.
[12]曾 智，余 敏，楊 鳴，等.循證醫學-臨床醫學發展的新趨勢[J].臨床薈萃，2006，27(5)：240-241.
[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2728(2009)09-0200-02
一、循證醫學的內涵及其產生的背景
什么是循證醫學?循證醫學(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，即是遵循證據的臨床醫學，指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，完美地將三者結合，制定出適合患者的治療措施。
1992年，David Sackett及同事們在長期的臨床流行病學實踐的基礎上提出了循證醫學的概念。同時在英國牛津，Iain Chalmer及同事們在十多年準備工作的基礎上開始了為循證醫學實踐提供可靠證據――系統評價(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協作網工作。至今短短17年時間，循證醫學席卷了整個醫學界、整個全世界；美國《華盛頓郵報》將循證醫學稱為醫學史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀醫學實踐的模式。
由于循證醫學具有將最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇三方面恰當結合的特性，醫生的診治決策會使病人獲得最佳的臨床治療效果和預后，這對既往傳統的臨床醫療實踐中醫生僅根據經驗、直覺、基礎理論或動物試驗結果的推理，或零散的、非系統的人體研究結果診治病人的方式，予以完善和發展，在醫學史上掀開了嶄新的一頁。
二、循證醫學的實踐過程
臨床醫師撰寫臨床研究論文時，根據要解決的臨床問題做好科研設計，根據設計收集病例資料，通過科學的實驗方法得出結果，并根據臨床實踐經驗作出合理的解釋，這樣的結果才能為他人接受和應用。而這些臨床實踐經驗不僅是自己的經驗總結，同時更需要借鑒別人的經驗，這就需要閱讀大量的文獻才能掌握某一領域的最新、最可靠的知識。所得出好的科研結果能幫助臨床醫師正確地回歸應用于治療的病人，并在實踐中進一步驗證。如何正確評價這些文獻并正確應用于病人的治療過程，便是循證醫學實踐的過程。
循證醫學研究中最佳最新資料主要包括用系統回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經過評價和綜合的資料。循證指南是通過循證醫學方法制定的針對特定疾病在特定地區或人群中應用的指導原則。實施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；(2)收集有關問題的資料；(3)評價資料的準確性和實用性；(4)在臨床上應用這些有用的結果。
三、內分泌學臨床實踐教學存在的問題
內分泌學科內容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問題多、病種表現多樣化，進展迅速，許多學生反映難以理解、記憶和掌握。而長期以來，傳統的內分泌臨床實踐模式仍停留在理論知識的掌握與個人臨床經驗相結合的基礎上，臨床醫生所得到的常常是基礎理論或動物試驗結果的推理，對臨床病例的研究也基于個例報道和分散的病例觀察性研究和臨床經驗總結上。人們辨證能力有限，這種實踐模式不免帶有個人的主觀性，無法從大規模的眾多的實驗研究中得出總體的結果，難以尋找出規律性的臨床研究結果。除了醫師臨床醫療水平提高受到限制，同時也給學生因需掌握繁雜的知識基礎所帶來的困難外，老師自身的觀點不同也給學生帶來更多的疑惑，增加了對內分泌學掌握的難度。如今，內分泌學科知識的更新日新月異，每年至少有數十萬篇內分泌學相關醫學文獻公開發表。鑒此，在內分泌學臨床教學工作中，則更應強調學生的循證醫學思維的培養，在學習中變被動為主動，在臨床實踐活動中去發現問題、解決問題，具有良好的循證醫學思維，提高內分泌學掌握的程度。
四、循證醫學與內分泌學臨床實踐教學相結合
將循證醫學思維具體應用到內分泌學臨床教學工作中，老師必須掌握循證醫學的知識，根據病人具體情況提出臨床問題，指導學生檢索相關文獻，收集證據，并對收集的證據進行真實性與準確性的評判。最后，綜合最佳研究證據，得出結論。這樣既解決了實際問題，又培養了學生進行循證醫學實踐的思維，結合實施EBM的步驟，將循證醫學與內分泌學臨床實踐教學完全結合起來。
治療一例2型糖尿病人，運用循證醫學進行內分泌學臨床實踐教學的全過程：
1 提出臨床問題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實驗室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進一步決定采用對病人有效而經濟的治療手段，每一步臨床醫師每天必須面對并進行抉擇，而這些都是需要我們通過循證醫學的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發現血壓升高，血糖和血壓在此過程中未得到良好的控制，目前患者出現糖尿病腎病，24小時尿的微量白蛋白增高。提出問題：為延緩2型糖尿病腎病的發生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴格的控制血壓?控制多少為宜?
2 收集證據。證據是循證醫學的核心問題，如何獲得有效的臨床證據是實施循證醫學的關鍵。證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南、其他針對治療指南的綜合研究證據或專家意見。收集證據的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業論文等。在原著中，前瞻性研究優于回顧性研究；有對照研究優于無對照研究；隨機化分組研究優于非隨機化分組研究；大樣本研究優于小樣本研究；當前對照組研究優于歷史對照組研究；雙盲法研究優于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫學評述(evidence－based medicine review，EB-MR)進行檢索，發現UKPDS報告最有價值。UKP-Ds報告結果UKPDS平均隨訪8.4年的一項結果提示：嚴格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險性降低34％，微血管的并發癥下降29％～47％。流行病學觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標血壓應低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發癥的發展同樣重要，對于2型糖尿病患者進行治療時，降壓治療應處于高度優先的地位，嚴格控制血壓達到的標準在此后眾多的研究試驗中證實應在130/80 mmHg以下。
循證醫學及其思維方式不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養醫學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫學生素質教育的目的所在。
2臨床教學與實踐的現狀與弊端
臨床教學與實踐是醫學教育中的重要環節，是培養醫科學生鞏固所學理論知識，并將之運用于臨床實踐，培養獨立工作能力的重要階段。臨床教學效果的好壞與將來臨床醫療水平的發展密切相關。
多年的醫學教育傳統延伸下來的是“以教為主”的教學模式[2]，即依教學大綱要求，以課堂教學為主，臨床見習為輔進行教學。由于課堂授課學時有限，教師在課堂中少有機會向學生提出深刻的問題，而學生也缺乏主動思考，難于發現或提出問題。在這種教學環境的熏陶下學生逐漸養成了被動接受知識的習慣。這種教學模式下的教學效果在臨床見習和實習中得到了檢驗。
其優勢是大部分學生的基礎理論知識比較扎實，理論水平較高；但其弊端是學習的主觀能動性較低，學習依賴性較強，不愿主動思考問題，教與學不能相長，造成在臨床實踐過程中實際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應現行的醫療環境的需要。
3循證醫學在臨床教學與實踐中的應用
現代醫學科學技術的發展非常迅速，各類先進的新信息不斷地沖擊傳統醫學教育的觀念，循證醫學的迅速崛起及其對臨床醫學發展所起的巨大作用促使我們必須對現行醫學教育方式進行反思[3]。如何將最新、最好、最科學的循證醫學的證據傳授給學生，使他們在最短的時間內學習和掌握先進的醫學理論知識是臨床教學與實踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養臨床循證思維與創新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學改革的重點。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力的深層表象。在臨床教學與實踐中要堅持循證思維和創新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統性，人體的整體觀，不斷產生問題從而不斷激勵創新；而創新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據，由此推動臨床醫學向前發展[5]。
3.2教師是推行循證醫學教育的先行者
實施循證醫學主要包括以下基本步驟：（1）根據病人的病史、體征和各種檢查發現并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現有最好的相關證據。（3）嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及病人的具體情況指導醫療決策。（5）評價上述實踐的效果和效益[6]。
這五個步驟需要臨床醫師不斷總結自己的臨床實踐經驗，同時更需要借鑒別人的經驗，并閱讀大量的相關文獻予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學生忙于應考研究生等等，不安心臨床實習，但給與明確的“三基”要求后，這些學生可以柔性安排實習計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫學本科實習教學要求，從而達到醫學本科畢業水平。
循證醫學;呼吸內科;臨床教學
長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。
1 循證理念與臨床教學
循證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據,結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據,來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。
作為教學醫院,臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師,肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養,教會醫學生如何去學習,激發醫學生的內在學習興趣,培養他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。
2 目前EBM教育情況
國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。
在循證醫學出現早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然,循證醫學是對傳統醫學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道,全世界每年大約有200多萬篇醫學在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。
3 呼吸內科教學中EBM的實施
循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。
3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓
帶教醫師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展,獲取最新、論證強度最高的證據,將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。
3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用
帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯系起來,圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。
3.3教學內容及時更新
醫學知識的更新是極快的,而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。
3.4 教學方法的不斷改進
EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據,展開討論,解決問題。
因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據,能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式,才能促使醫學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉變為終身教育,培養學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫學的發展。
參 考 文 獻
[1] 王家良.循證醫學.北京:人民衛生出版社,2005:192-205.
福建醫科大學省立臨床學院，福建 福州 350001
摘要： 循證臨床藥學作為循證醫學的一個新興分支領域，是將循證醫學理念與方法開展臨床藥學實踐的過程，強調最佳證據
與臨床專業知識相結合。處方點評制度是一項全新的制度，尚無國際經驗借鑒，國內缺乏必要的標準和經驗，不同單位點評
深度和水平參差不齊。為了提高處方點評水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學成果運用于處方（醫囑）點
評，促進臨床合理用藥。
關鍵詞： 循證臨床藥學實踐；處方點評；合理用藥；糖尿病
中圖分類號： R473.5 文獻標識碼： A 文章編號： 1671-5837(2015)25-0226-01
處方點評是以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全為
目的的處方質量綜合評價管理工作。 2007 年 5 月 1 日實施的
《處方管理辦法》中明確規定： 醫療機構應當建立處方點評
制度。 2010 年 2 月， 衛生部又下發了《醫院處方點評管理規
范（ 試行）》進一步強調了處方點評的重要性， 意在遏制臨
床藥物濫用的現狀。但是由于處方點評制度是一項全新的制
度，尚無國際經驗借鑒，國內缺乏必要的標準和經驗，不同
單位點評深度和水平參差不齊。不少社區醫療衛生機構由于
缺乏人力以及從事這項工作的藥學人員自身的能力問題，
處方點評工作存在流于形式、評價滯后和執行不力的問題[1-3]。
糖尿病患者需長期或終生使用藥物，然而由于患者常伴
有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變
等并發癥，且降糖藥物的個體差異大，不良反應多，給臨床
治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉
各種藥物的藥動學、藥效學，還應掌握最新的循證指南，根
據不同患者的具體情況，對患者用藥處方進行正確、有效的
點評就顯得十分重要。根據 2013 年美國糖尿病學會（ ADA）
和美國臨床內分泌醫師協會（ AACE） 糖尿病綜合管理指南
2013 共識，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血
糖素樣肽-1 受體激動劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）
增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
處方點評標準以《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理
規定》、《規范》、《中藥處方格式及書寫規范》為依據。處方
點評內容包括一般點評、門急診處方點評、醫囑用藥點評三
部分。處方點評不僅關注藥物適應證、藥物溶媒的選擇與配
伍、藥物的用法與用量、聯用藥物間的相互作用、重復用藥
等現象，如發現醫囑存有不合理用藥時，遵循循證臨床藥學，
減少問題處方的出現。以下案例是臨床藥師在處方點評過程
中如何運用循證臨床藥學進行實踐的。
案例 1 根據藥品不良反應選藥，提高用藥安全性：患者，
男， 78 歲，因發現血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院?；颊呒韧?2 型糖尿病、痛風、高血壓、
冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前
列腺手術史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。
查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無
雜音，雙肺底聞及細濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾內側皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實驗
室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電
圖示Ⅰ度房室傳導阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院
診斷：（ 1） 2 型糖尿??；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風；（ 4） 高
血壓?。唬?5） 冠心?。唬?6） 房室傳導阻滯。入院后予胰島素
控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴張冠狀血管；呋噻米
20mg， qd， 螺內酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循環；甲鈷胺 0.5mg tid 營養神經；
頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。
案例 2 根據藥動學藥效學特點合理選藥?；颊?，女， 71
歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經病變。主訴：糖尿
病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血
糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖
檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期間醫生調整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
聯合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師
審核醫囑發現聯合用藥不適宜。
分析：從兩藥藥動學角度分析，聯合使用不適宜。門冬
胰島素 30 注射液是一種雙時相（預混）人胰島素類似物，
含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強時間在注射后 1~4h
之間，作用持續時間可達 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，
通過刺激胰島 β 細胞釋放胰島素發揮作用，服用后 2.5h 達
血藥濃度高峰值，作用時間可達 24h。兩藥合用在夜間同時
發揮降糖作用，易致低血糖反應的發生；同時，《成人 2 型
糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識》提出胰島素促泌劑的
主要不良反應與胰島素一致，均為低血糖和體質量增加。因
此，除基礎胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯
合使用。
處方點評不僅有利于提高處方質量，減少用藥差錯；還
有利于降低醫療費用，節約醫療衛生資源；更有利于增加患
者對醫療機構和醫務人員的信任度，改善醫患關系，構建和
諧社會。雖然現階段由于各醫院重視程度不同，標準掌握不
統一，以及缺乏經驗等原因，醫院間處方點評工作質量存在
很大差異。提高處方點評的水平和深度是當前藥學人員們面
臨的嚴峻問題。
循證臨床藥學和經典循證醫學一樣，循證臨床藥學是以
患者為服務對象，實踐的主體是直接為患者提供藥學服務的
專業人員，實踐的領域是圍繞患者用藥的全部活動[8]，實踐
的方法可借鑒循證醫學實踐的方法，即提出問題、查找證據、
評價證據、應用證據和后效評價。
循證臨床藥學實踐對處方點評有指導和促進作用，臨床
藥師應主動跟蹤優秀循證臨床藥學，遵循并堅持循指南藥物
治療策略，將最新循證藥物治療學成果運用于處方點評，提供
滿足于臨床、患者需求的臨床藥學服務，促進臨床合理用藥。
參考文獻
[1]劉憲軍，趙志剛.我國處方點評制度剖析與思考[J].藥品
評價， 2012， 9（ 11）： 12-15.
[2]吳永佩， 顏青.《醫院處方點評管理規范（試行）》釋義
與藥物臨床應用評價[J].中國藥房， 2010， 21（ 38）： 3554.
二、循證醫學在急診醫學實踐中對急診醫療人才的培養
注重在職急診醫師醫療各學科的能力全面培養，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫學思維和急診醫療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫學的最新前沿動態和技術推廣，組織討論會，對循證醫學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區醫生應掌握醫學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。
三、循證醫學思維在急診醫學診療實踐中的局限性
循證醫學是一種較以往依賴臨床經驗醫學更適合于臨床醫療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫學思維診療就突顯了其局限性。急診醫學應努力改善用作討論醫療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫療實踐中循證醫學的應用還有待逐步完善。
循證醫學，顧名思義即遵循科學證據的醫學。循證醫學自19世紀中葉起源以來，就在臨床實踐中起了重要的指導意義，并使臨床醫療決策不斷趨于科學合理[1]。我們在食管小細胞癌的臨床帶教課程設計中引入了循證醫學理論，，其目的在于將循證醫學理念融入臨床實踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養，以提高學生的綜合素質，培養學生的自主學習能力、創新能力，成為新世紀創新性人才。
1、將循證醫學理論應用于食管小細胞癌的臨床帶教課設計中的意義
食管小細胞癌的臨床帶教課程倡導在醫學理論基礎上將臨床實踐有機結合，并在臨床實踐中不斷發現和解決問題。食管小細胞癌的臨床帶教課程的開設目的在于加強學生關于食管小細胞癌的醫學理論知識外，更注重培養學生的創新思維及科研素質等，為以后的臨床實踐做好知識與臨床思維鋪墊。而循證醫學將“循證”的理念引入至教學過程中，并以問題為支撐點進行放射性教學。其實質即讓參與食管小細胞癌臨床帶教課程的學生能主動提出問題，并根據提出的問題進行具體的分析，同時有效利用其計算機檢索知識查詢與問題相關的科學證據，并對其真實性進行正確評價，以對臨床實踐起到一定指導作用。將循證醫學引入臨床帶教課程，不僅能使學生主動參與學習，以提高學生的學習興趣，同時也能有效促進教與學的互動，使教學過程成為一種樂趣而不再如傳統教學那樣硬性灌輸。
此外，循證醫學的循證、評估并進行決策的循證思維方式是一種啟發式教學方式，其不僅注重教師在臨床經驗及醫學知識方面的傳授，更能有效培養學生思考問題并解決它的能力。學生往往在自主解決問題的過程中能體會和感受的科學的務實求真作風，高尚的醫德醫風，在這些循證醫學理念的影響下，學生將樹立正確的職業道德觀。
最后，將循證醫學理論應用于臨床帶教課程，也是未來繼續教育的需求。從循證醫學的實質上看，循證醫學強調的是一個不斷的自我學習及提高、不斷更新自我知識，并不斷進行繼續教育的過程。
在當今科學技術水平飛躍發展的時代，人們對醫療服務質量要求越來越高，人們對醫學人才的素質要求也越來越高，能自主學習并應用循證醫學理念[2] 將是社會向醫療行業提出的迫切要求，因為只有能真正掌握循證醫學理念、能熟練運用循證醫學技巧、方法的醫務工作者或醫學生才能在未來成為一個真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫學理論應用于食管小細胞癌臨床帶教課程設計中
2.1使學生了解和掌握循證醫學基礎知識
任何具體實踐之前，都需要理論的指導，而將循證醫學具體應用于臨床帶教課程設計中，也需先讓學生了解和掌握循證醫學的基礎知識。循證醫學基礎知識課程能讓學生了解循證的具體過程、需具備的相關學科知識，同時通過循證醫學基礎知識課程，能一定程度培養學生的批判思維能力，為其發現問題、提出問題奠定一定思維基礎。循證醫學其實質即從繁雜的實踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時間內檢索、評價出最有價值最科學的依據，根據這些依據，學生在更新自我知識的同時有效利用依據進行合理、正確、科學的實踐指導或應用[3]。
2.2 開展案例式教學
開展食管小細胞癌的具體案例的學習及討論，如對案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預后及預防等提出待解決的問題，并針對提出的相關問題按照循證醫學操作進行演練，包括文獻檢索，真實性、臨床價值等評價，并結合病人具體情況等進行合理決策，以體現出循證醫學的實踐指導效果及效益。筆者同時還認為，食管小細胞癌的具體案例的學習及討論能極大改善學生的邏輯思維，能提高學生的自主學習能力，能提高其計算機檢索能力，而且案例討論使知識傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學生自主學習、探索知識的過程，學生在主動提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學依據的知識，也提高了其對患者作出了最合理醫療決策的能力。
3、結語
循證醫學在普及和發展中形成了循證醫學教育，循證醫學教育、臨床實踐的有機結合對臨床醫療決策具有重要的意義，將循證醫學理論引入食管小細胞癌臨床帶教課程設計中，目前只是一次醫學教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫學理念引入臨床實踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。
參考文獻
循證醫學(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。
1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用
國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。
從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。
2開展循證醫學資源利用教學的特色
2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。
2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5 000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。
2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫學評論數據庫(EBM Reviews )、臨床實證全文數據庫(Clinical Evidence)，MD Consult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。
2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。
2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。
2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。
2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。
1循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀,隨著醫學模式由單純生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變,臨床醫學行為也由傳統經驗醫學模式(以理論知識、前輩的經驗和實踐為依據)向循證醫學模式(以臨床證據為基礎)轉變。循證醫學是遵循證據的醫學,2000年加拿大著名臨床流行病學家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據,結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗,考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫學模式明顯不同于傳統經驗醫學模式,但不是對傳統醫學模式的全盤否定,而是對傳統經驗醫學模式的補充和發展,其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合,以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據供醫務工作者參考,以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求。它強調以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現了良好醫德的基本要求。循證醫學實踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實踐中存在的問題:強調臨床醫生在準確掌握第一手臨床資料后,運用傳統理論知識和經驗進行仔細的分析討論,準確提出確實存在并亟待解決的臨床問題。②進行相關文獻檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進行文獻檢索,收集關系密切的資料,作分析評價用。③評價證據:要求應用流行病學及EBM質量評價標準對收集的相關文獻,從證據的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實用性等方面作出具體評價,得出確切結論以指導臨床決策。④應用最佳的證據,指導臨床決策:將經過嚴格評價而獲得的最佳研究證據用于指導臨床決策。⑤評價所做的工作:強調要對以上1~4步的實施效力和效果進行評價,總結成功與不成功的經驗教訓,以便在下一次實施中加以改進。
循證醫學臨床實踐以解決臨床問題為出發點,通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫生的臨床實踐能力、創新精神和創造力不斷提高、完善和發展。基于循證醫學在醫學教育中的認識,1982年McMaster大學首先將循證醫學引入醫學教育,引起了全世界的廣泛關注。順應醫學教育的發展,國內許多教學醫院已經將循證醫學引入臨床教學并取得了較好的教學效果,鄭宏庭等[2]歸納認為將循證醫學引入臨床教學能彌補傳統教學模式的種種缺陷與不足,這主要體現在以下幾個面:①從傳授知識轉變為教會學習。循證醫學重在學習能力的培養,將教會學生主動學習的方法與途徑,使學生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉變為最優化學習。循證醫學強調尋找最佳研究證據,將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據,使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現學習的最優化。③從被動接受轉變為主動求索。循證醫學更注重學生積極性與主動性的調動,將在教學中營造出教、學互動的氣氛,徹底改變學生在學習過程中的被動地位,使整個學習過程從獲取知識轉變為對知識的探究。④從短期學習轉變為終身教育。循證醫學更適宜終身教育的目的,使學生養成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰。吳泰相等[3]研究表明,讓醫學本科生參加循證醫學不但促進他們下大功夫去深入學習和掌握所感興趣的臨床專業基礎、臨床知識和臨床科研知識,還培養了他們以科學的態度和方法去解決實際問題的能力。循證醫學引入臨床醫學教學,對培養與時俱進、開拓進取的合格醫學人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛生部聯合制訂的《本科醫學教育標準———臨床醫學專業(試行)》[4]中明確提出臨床醫學專業本科生應具有運用循證醫學的原理,針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。將循證醫學引入高等醫學教育已是臨床醫學發展的必然趨勢。
2我校在臨床教學中開展循證醫學教學存在的問題
我校于2008年開設了“循證醫學”選修課,臨床學院內科學、外科學、婦產科學和兒科學等教研室相繼在臨床實踐教學中開展基于循證思維的教學研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:
2.1對循證醫學在醫學教育中的重要作用認識不足我校雖然在2008年開設了“循證醫學”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學中引入循證思維者少,而在臨床實踐教學中引導學生進行循證醫學實踐活動者更少。這一方面與我國醫學教育長期采用“以學科為中心”的課程課堂教學模式,教師長期以來一直采用傳統的教學方法(即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式的教學方法),忽視對學生創新能力和自主學習能力培養有關;另一方面是學校對循證醫學基本知識的宣傳教育太少,許多學生對循證醫學基本知識不了解,以致于參加“循證醫學”課程選修的學生較少,而在選修這一課程的學生中還有相當一部分只是為了學分而選修的。教師和學生認識的不足,是導致我校循證醫學相關教學活動嚴重滯后的主要原因。
2.2對如何在本科院校進行循證醫學教學理解不到位隨著計算機網絡應用的普及和進修學習機會增多,學習循證醫學相關知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫學信息資源外,相當一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質量、全面的臨床證據,一味機械地照搬硬套,片面地認為目前我院一方面可利用的醫學數據庫太少,很難獲取高質量的文獻,而且本地區病人經濟條件較差,遵醫行為差,即使有好的證據也難以應用。更多的教師則強調本科生基礎較薄弱,在教學中開展循證醫學活動困難;基于這樣的認識,我校循證醫學用于臨床實踐者少,而用于教學者更少。#p#分頁標題#e#
2.3開展循證醫學的教學資源相對缺乏主要體現在師資缺乏,進行“循證醫學”課程教學的教師大多未受過正式、規范的循證醫學師資培訓,并且人數少,能在工作中全面開展循證醫學實踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學校醫學信息庫較少,獲得高質量全文醫學文獻(尤其是外文文獻)的能力有限,這也是客觀事實。
2.4對學生引導不夠就醫院而言,醫療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫療壓力大,臨床教學基地的醫生(即臨床教師)重醫療、輕教學,教學意識薄弱的現象普遍存在;而受擴招、考研、社會不良風氣等的影響,學生學習主動性較差,對教師布置任務或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實習的臨床醫療專業實習生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學,這些對教師的教學積極性也造成了嚴重的影響。再者現在的學生雖然都比較重視英語的學習,但臨床專業英語太乏味,學生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導,閱讀醫學英文文獻的能力低。
3解決問題的對策
其次對不同層次、不同教育對象應區別對待，使循證醫學的學習在醫學教育不同階段有所偏倚。本科生，剛接觸臨床，對臨床工作尚不十分熟悉，此時主要是介紹循證醫學的理念和原則，使其在思想上認識到經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢，認識到事物發展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經驗，為以后規范的學習及臨床實踐打下基礎，避免形成某些不良觀念和行為模式。對研究生等高學歷學生重要強調如何應用循證醫學，如何查閱文獻、總結資料，如何將最新的研究成果及結論性的東西應用到醫學臨床實踐中。此時要把循證醫學當成一種高效的臨床實踐工具來用。
