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[中圖分類號] R274.34[文獻標識碼] A[文章編號]
腰椎爆裂骨折是一種嚴重的脊柱損傷,常伴有不同程度的神經損傷。盡早手術治療可解除對脊髓的壓迫,恢復椎管內徑,重建脊柱的穩定性。經后路減壓椎弓根釘內固定術結合植骨融合術,不僅起到了早期支撐固定的作用,同時減少了內固定的應力,防止后期的內固定松動和矯正度丟失,降低了并發癥的發生率。2004年1月-2008年1月我科收治腰椎爆裂骨折51例,均采用經后路減壓植骨椎弓根釘內固定術治療,術后分期進行康復訓練,取得滿意效果,現報告如下:
一、資料和方法
1一般資料本組51例患者,男38例,女13例;年齡25-54歲,平均年齡35.7歲。 致傷因素:交通事故27例,高處墜落21例,重物砸傷3例。受傷部位: L119例,L221例,L39例,L42例。脊髓損傷學會(ASIA)分級;A級,2例,B級12例,C級18例,D級16例,E級3例。
2術后康復訓練
2.1術后早期(0-4周)
2.1.1預防早期并發癥的康復指導術后平臥24小時預防刀口血腫,同時進行雙下肢向心性按摩,每次按摩5、6回,間隔5到十分鐘。待麻醉消失后即進行雙下肢踝關節的屈伸運動,十組/日,5-10 回/組,以預防下肢靜脈血栓形成;指導直腿抬高運動3次/日,3次/組,抬高角度30°逐漸增加角度和抬高時間直至抬高70°以上,以預防神經纖維粘連。術后24小時協助患者平衡翻身預防褥瘡發生。截癱患者被動完成上述訓練。
2.1.2增加肌肉力量和四肢各關節活動度的訓練術后第一天開始指導進行四肢肌肉的靜力收縮運動和各關節屈伸運動,如股四頭肌的靜力收縮運動。術后一周加強四肢各關節活動康復訓練,如肩、髖關節外展內收運動。術后二周進行腹背肌靜力收縮運動,如雙手拉吊環做引體向上運動。上述功能鍛煉均在腰椎不負重,椎體各關節不活動下進行。
2.2術后中期(5周-12周)在鞏固和加強早期康復訓練的基礎上指導患者進行治療性的站立,步行訓練,維持脊柱、骨盆、下肢的應力負荷防止骨脫鈣。方法:患者先戴腰圍俯臥于床上,然后上肢支撐跪于床邊慢慢退下床,起身站起。逐步進行站立平衡練習,步行練習。上床方法則采取“爬上床”的方法。
2.3術后后期(13周-1年)X線復查顯示骨塊達到骨融性后進行以下康復訓練:
(1)腰背肌的鍛煉方法:
①挺胸法:患者仰臥,用雙肘支撐胸部,使腰背部懸空。
②五點支撐法;患者仰臥,用頭部、雙肘和雙足支撐全身,使背部盡量懸空后伸;
③三點支撐法:雙臂置于胸前,以頭及雙足撐在床上而全身騰空后伸;
④四點支撐法:以雙足撐在床上,全身騰空呈一拱橋狀;
⑤背伸法:患者仰臥,抬頭,胸部離開床面,雙上肢向背后伸,兩膝伸直從床上抬起兩腿。上述方法應逐步進行,以患者能耐受為限度,不可操之過急,用力過猛。
(2)功能性步行訓練 方法:可做起下床進行家中活動,術后16周取下腰圍進行戶外活動,應避免久坐,腰部劇烈運動。截癱患者此期逐步離床坐輪椅繼續康復訓練。
二、結果
本組病例均獲10-24個月(平均13個月)隨訪。1例患者術后8個月出現螺釘松動,主要因過早負重有關。51例患者均達良好骨性愈合,其中2例截癱患者借助輪椅恢復部分生活自理,49例不完全脊髓損傷患者術后按ASIA損傷分級平均提高
1-2級(見表Ⅰ)。
三、討論
腰椎骨折分為單純壓縮性骨折和爆裂骨折。單純壓縮性骨折多采用非手術治療。要求手術早期進行腰背肌鍛煉。而爆裂性骨折由于手術相對復雜,骨性愈合時期長,術后的康復訓練則是長期堅持,循序漸進的過程。不正確的康復訓練指導是造成植骨塊移位,內固定物松動,腰背肌萎縮的主要原因。隨著護理學科的發展,護理模式的轉變,要求護士不僅僅是醫囑的執行者,病情的觀察者,更是康復訓練的指導者,健康行為的促進者。為患者制定并指導實施有目的、有計劃,有評價的康復訓練方案是手術成功,提高患者生活質量,全面履行護士職責的重要保證。
參考文獻
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脊柱骨折是一種比較嚴重的創傷，占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段脊柱骨折最常見。患者多為年輕人，多因高處墜落或者重物砸傷所致。脊柱骨折往往傷情較重且復雜，可以合并脊髓或馬尾神經損傷。因此必須加強治療、護理和康復訓練，幫助患者安全渡過危險期，預防各種并發癥的發生，順利康復。筆者將對胸腰椎骨折患者的護理及康復訓練體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年3月-2010年12月筆者所在科收治脊柱骨折患者55例，其中男40例，女15例，年齡19~66歲，平均38歲。其中胸腰椎壓縮性骨折22例，爆裂性骨折并脊髓不完全性損傷33例。均行后路椎板切除減壓、椎弓根螺釘鋼棒系統復位內固定，必要時行植骨融合術，術后常規預防性使用抗生素治療。
1.2 護理及康復訓練
1.2.1 心理護理 胸腰椎骨折的傷害是突如而來的，后果也是無法意料的，患者飽受著身心的雙重痛苦，此時他們首先希望了解自己的病情，得到及時的治療。作為醫務人員，應針對患者不同的心態，關心鼓勵患者，加強與患者的溝通，使他們重新建立生活的信心和面對現實生活的勇氣，增強戰勝疾病的信心。以頑強的毅力配合各種治療及護理工作，以便盡早恢復健康，回歸家庭，回歸社會。
1.2.2 術前護理
1.2.2.1 護理 患者住院后需平臥硬板床，以保持脊柱平直，防止發生畸形或進一步損傷。在搬運患者時，通常采用3~4人平抬法將患者移到病床上，保持頭、頸、胸、腰椎在同一軸線上，并以腰圍外固定。
1.2.2.2 術前準備 多數患者為急癥手術，應積極做好術前準備，完善相關術前檢查。向患者交代術前禁食、術前用藥的時間、備皮、配血、導尿的目的以及必要性。胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者需準備大小合適的腰圍、大毛巾。
1.2.2.3 指導患者作適應性鍛煉 如進行有效咳嗽、深呼吸。進行直腿抬高訓練，練習股四頭肌伸縮活動，為早期功能鍛煉打下基礎。此期鍛煉的目的在于讓患者了解術后康復的一般程序，恢復體力。
1.2.3 術后護理
1.2.3.1 基礎護理 (1)密切觀察生命體征：測量T、P、R、BP，1次/30 min，老年患者應特別注意有無心肺功能異常、休克、出血量過多等癥狀。有嚴重合并癥的患者，術后可在重癥監護室觀察數小時，待病情平穩后再回病房。(2)臥位護理：術后回病房應使患者整體平移，正確轉移至病床，去枕平臥6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。每2~4 小時給患者翻身一次，以緩解不適和保護皮膚。患者翻身時保持三點一線軸線翻身，避免脊柱扭轉、前屈。術后第1個24 h內平臥或45°角斜臥位，以減少滲血[1]。(3)傷口及引流管的護理：術后注意觀察切口敷料滲血、滲液情況，做好切口及引流管的護理。方法：避免切口滲濕，如有滲濕應及時給予更換敷料。保持引流管道通暢、固定，不可扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、量及性狀，術后48~72 h引流量低于30~50 ml即可拔除引流管。
1.2.3.2 密切觀察患者四肢的感覺及運動情況，并與術前作比較。術后第1天可開始進行肢體訓練，早期主動和被動的關節功能鍛煉，可提高肌容量和肌力，有助于提高日后生活質量。上肢訓練如屈伸肘關節、屈伸腕關節、手指關節訓練等；下肢訓練如股四頭肌、髖關節、膝關節、踝關節訓練。
1.2.3.3 預防褥瘡的發生 脊柱骨折并脊髓損傷、截癱患者由于臥床時間長，截癱部位以下神經麻痹，感覺喪失，自身不能更換，而且大小便失禁，極易發生褥瘡。在護理過程中，應注意定時軸線翻身，避免局部長期受壓，保持床單位平整、干燥、無渣屑。對骨突部位如：骶尾部、肩胛部、足跟部予以50%紅花酒精涂擦、按摩，促進血液循環。病情需要使用熱敷時，一定要注意測量水溫或者加毛巾包裹隔熱，防止燙傷皮膚。
1.2.3.4 防止墜積性肺炎及泌尿系感染 保持室內空氣清新，定時開窗通風，每日以食醋熏蒸消毒病房。囑患者深呼吸，有痰盡力咳出，多飲溫開水，翻身時拍背，以助排痰。必要時可作霧化吸入。留置尿管患者每日予以膀胱沖洗及尿道口護理1~2次，尿袋每周更換2次，氣囊導尿管每半個月更換1次。尿管應夾管并定時開放，使膀胱有規律地得以膨脹和收縮，從而訓練自主膀胱，白天2~4 h一次，夜間可延長至4~6 h一次，鼓勵患者多喝水，增加排尿次數。能自行排尿后，可拔除導尿管，保持會陰清潔。
1.2.3.5 飲食護理 受傷早期，由于后腹膜血腫可產生腹脹、腹痛等胃腸功能紊亂情況，應限制飲食，以半流質為主，避免進易致腹脹的甜食。術后6 h可逐漸根據患者的情況采取“流質-半流質-普食”方案。應注意營養攝入，增加機體抗病能力。指導患者吃高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、粗纖維食物，如瘦肉、蛋黃、胡蘿卜、新鮮的水果和蔬菜等易消化吸收和促進胃腸蠕動的食物，養成定時排便的習慣，保持大便通暢。
1.2.4 功能鍛煉 胸腰椎骨折，特別伴有脊髓損傷的患者，功能鍛煉都是一個非常重要而且漫長的過程，必須持之以恒。有肌力的肢體盡量主動活動，在主動運動能力基本恢復之前，必須經常給患肢各關節作被動功能鍛煉，以保持關節活動度，避免關節僵硬、肌肉萎縮。經過康復訓練的患者可以做到自己翻身、起床、下床、上、下輪椅等。同時指導患者作腰背肌鍛煉，通常有挺胸、背伸、五點支撐法、三點支撐法、四點支撐法[2]。練習時要循序漸進，每次練習不可過多、過累。平時盡量保持上踝關節處90°角，以免形成足下垂。不完全癱瘓者，短期內可在床下活動；對完全性癱瘓者，指導并幫助他們練習上、下輪椅；對截癱患者還要注意防止跌傷?？祻陀柧氈羞€應加強日常生活能力訓練，如穿脫衣服動作、進餐動作、個人衛生等。教會家屬掌握基本康復知識和技能，說明訓練的重要性，防止并發癥的發生。為日后患者回歸家庭做好準備[3-4]。
1.2.5 出院指導 患者出院后需繼續加強功能鍛煉，預防肌肉萎縮和關節僵硬。腰椎術后2個月復查無特殊，可戴支具下床活動，半年內避免彎腰，提拉重物活動。截癱患者注意康復鍛煉。
2 結果
經2個月隨訪，所有患者功能恢復較術前明顯改善，均未發生感染、深靜脈血栓及褥瘡等并發癥。
3 討論
胸腰椎骨折并脊髓損傷，截癱患者由于臥床時間長，截癱部位以下神經麻痹、感覺喪失。在護理計康復訓練過程中，醫護人員的責任心和工作主動性是患者康復的關鍵。認真細致地做好每項護理工作及交接班工作才能收到良好的效果。在工作實踐中還應不斷學習，更新完善護理措施及康復鍛煉，更好地為患者服務。
參考文獻
[1] 朱通伯，戴戎.骨科手術學(上冊)[M].北京：人民衛生出版社，1998：422.
[2] 胡文斌.現代中醫院臨床護理技術操作規范與護理工作建設及管理指南[M].北京：中國中醫藥出版社，2010：162.
腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）又稱腰椎纖維環破裂癥或腰椎髓核脫出癥，主要癥狀為：腰痛及坐骨神經痛、間歇性跛行、馬尾綜合征、肌癱瘓等。為了解腰椎間盤突出癥術后康復訓練與護理對功能的恢復和恢復程度所起的重要作用，我們對100例腰椎間盤突出癥患者術后進行早期的康復訓練與護理，效果顯著，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選擇我院2014年02月～12月腰椎間盤突出癥術后100例患者為研究對象，男54例，女46例，年齡23～62歲，病程5年以內，隨機分為研究組和對照組，每組50例。納入標準：①有典型的臨床癥狀和體征，及腰臀部及下肢不適，酸痛麻木，彎腰困難，相應椎間隙或椎盤壓痛，直腿抬高陽性；②均經CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，并擇期進行了髓核摘除術；③所有患者都簽屬知情同意書，自愿配合本次研究。
1.2研究方法 對照組給予采取常規護理，患者量力而行進行康復鍛煉，開始鍛煉的時間和幅度不做具體要求。研究組術后麻醉消失后就開始對其進行不同階段系統，正規的早期康復訓練與護理。
1.2.1康復訓練 ①研究組康復鍛煉應由?？谱o士指導進行分別在患者住院等2d、手術前1d、手術后和出院前進行多次示范、模仿，監督患者練習并糾正錯誤，患者可根據訓練計劃選擇所需內容反復觀看、練習，直至掌握。出院前1 d指導患者回去后繼續加強腰背肌功能鍛煉，維持正確姿勢，同時演示床邊腰肌鍛煉（坐起式、蹲站式、扶床行走等）；②術后7d～6個月，進行加強腰背肌力量和改善腰腿功能的鍛煉，使腰背肌強壯有力，增強腰椎穩定性，糾正腰部不良姿勢，治療和防止肌肉萎縮，預防復發。方法：指導患者戴腰圍及上下床的方法，進行糾正腰椎姿勢和平衡能力的訓練，堅持腰臀、背臀肌鍛煉，腰肌放松和伸展運動，下肢肌肉鍛煉；③術后3w以后的長期運動方式：此階段要逐漸加強腰背肌肉訓練，柔韌度訓練，有氧訓練，注意糾正不良姿勢，注意腰背部活動的自我保護，防止復發。方法：鼓勵患者在腰圍保護下開始下地行走，進行腰背肌鞏固鍛煉，教會蹬腳、踢腿、伸展、轉腰、懸拉，快速行走，退步行走，慢跑和游泳等運動的方法。
1.2.2康復護理 ①重視心理康復LDH因病程長、易復發而使患者在理上始終受到疾病的困擾，應消除患者對疾病的恐懼感，樹立正確的疾病觀和戰勝疾病的信心；②做好健康宣教不但需要做好一般的出入院宣教外，還可以通過組織觀看錄像和宣傳欄等方式，有針對性地介紹疾病知識、治療特點、配合方法、鍛煉方法及注意事項等，充分重視其對治療護理措施理解及對疾病的認識，患病期間應避免從事重體力勞動，出院前做好健康教育，向患者發放宣教資料，進行具體示范和指導，使患者了解防止復發的知識；③隨訪方法出院前1d發放醫患聯系卡，卡上有醫患雙方的聯系電話、地址、復查時間，并交代注意事項和復查的重要性，取得患者的理解和配合，登記患者來電咨詢，研究組回院復查的時間為1次/w。
1.3效果評價 兩組患者術后3個月后進行康復評分，參照中華醫學會脊柱外科組1993年制定的評定標準表[2]：①優：術前癥狀完全恢復，工作生活中無不適，無復發，患者感到滿意；②良：術前癥狀大部分恢復，工作生活中有不適，無復發，患者基本感到滿意；③差：術前癥狀減輕，工作生活中仍有不適，有復發，患者基本不滿意。
1.4統計方法 采用STATA 7.0統計軟件進行χ2檢驗、多樣本χ2檢驗進行統計分析。
2結果
研究組患者術后康復鍛煉后評分優、良、差分別為：50%、34%、16%，對照組的優、良、差分別為：30%、34%、36%，觀察組優良評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P
3討論
LDH是一種常見腰腿痛疾病，多發生于20～50歲青壯年，與年齡、、勞動強度及脊柱承受壓力等有關[3]。臨床上以L4～5及L5～S1兩個節段最為多見[4]，擇期髓核摘除術可有效地緩解或解除患者腰腿痛或肢體麻木的癥狀，其術后功能鍛煉則是鞏固其療效和恢復其功能極為重要的措施。而臨床上，患者由于疼痛及認識不足或方法掌握不夠，導致腰部肌肉缺乏鍛煉，尤其是術后臥床，肌力進一步減弱，使脊柱的穩定性進一步降低，從而影響疾病的愈合，所以進行術后不同階段不同程度合理，系統，正規的康復訓練與護理非常有必要。表1術后康復鍛煉恢復情況可得研究組患者恢復的優良評分明顯高于對照組優良評分，差異有統計學意義（P
參考文獻：
[1]婁湘紅，楊曉霞，主編.實用骨科護理學[M].北京：科學出版社，2006：335-3361.
腰椎間盤突出癥是在椎間盤變性、纖維環破壞、髓核組織突出，刺激或壓迫馬尾神經根所引起得一種綜合征[1]，臨床多表現為腰疼、麻木、行動不便等癥狀，嚴重者可引起癱瘓，。臨床多以康復訓練為主，該疾病在中醫學中屬于“腰痛”、“痹癥”范疇，多由于外感風寒濕邪或經脈失養所致，而針灸治療可以達到溫經散寒、活血解痙的目的。因而在臨床上我們選用康復訓練結合針灸療法治療腰椎間盤突出癥，現報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年5月～2015年5月我院收治的腰椎間盤突出癥患者100例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，所有患者均經CT和MRI明確診斷為腰椎間盤突出癥，并符合《中華人民共和國中醫藥行業標準?中醫病癥診斷療效標準》的診斷標準，均給予椎板減壓術或髓核摘除術。其中男性43例，女性57例，年齡27～68歲，平均年齡（42.5±2.5）歲；病程10 d～15年，平均病程（4.9±1.6）年；腰椎間盤突出位置：L3-L4 33例、L4-L5 25例、L5-S1 35例、L5-S1合并L4-L5 7例。兩組患者一般資料無明顯差異（P>0.05），具可比性。
1.2診斷標準 依據《中華人民共和國中醫藥行業標準?中醫病癥診斷療效標準》的診斷標準[2]：①常好發于青壯年，有腰部外傷史、慢性勞損或受濕寒史。②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時疼痛明顯。③脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，腰活動受限。④下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，高抬腿實驗陽性，膝、跟腱反射消失或減弱。⑤X線檢查顯示；脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有明顯的骨贅增生。
1.3納入標準 ①年齡25～70歲；②符合中西醫臨床檢查標準，疾病得到明確診斷；③在治療過程中完全遵循制定的治療方案，禁止服用其他治療藥物或理療手段；④具有完整的臨床資料。
1.4方法
1.4.1常規康復訓練 向患者講解疾病的治療康復情況及平時生活鍛煉的注意事項；健康飲食，加強高維生素、高蛋白、高鈣飲食，加強作息管理，加強運動鍛煉及推拿、牽引等。
1.4.2綜合康復訓練 ①療法；急性期采用平臥位或仰臥位，腰部或腹部墊2～3 cm的軟墊開始堅持3～4 min，并堅持循序漸進的原則，不斷增加堅持的時間，并在胸部及關節處墊軟墊，有助于恢復腰椎生理曲度。②睡姿訓練；選擇硬度適中的床，仰臥時腰部墊斜坡式軟墊，減少腰部受力。③腰背肌訓練；取仰臥位，進行五點、三點支撐訓練，俯臥位做飛燕式訓練，2組/d，每組20～30次。④仰腿練習；取仰臥位，腿伸直，兩手臂自然放于身體兩側，雙下肢交替進行高腿抬舉動作[3]。⑤肌力訓練；神經根刺激癥狀消失后，開始練習腰背肌及腹肌以及恢復脊柱的穩定性，綜合訓練軀干肌肉伸、屈功能。
1.4.3針灸治療 ①選穴；腰陽關、足三里、委中、昆侖、陽陵泉、大腸腧、命門等。②治療；取穴命門、腰陽關、委中加用艾條溫針灸，以患者自覺有溫熱感沿針體傳入穴位深層為度，寒濕配穴腰陽關，血瘀配穴血海。③時間；1次/d，30 min/次，以7 d為1個療程，治療3個療程，患者治療后休息15 min。
1.5觀察指標[4] 治愈：腰腿疼痛消失、臨床體征均轉為陰性，可恢復工作。有效：腰腿疼痛基本消失，臨床體征2～3項轉為陰性，可做輕微工作。無效；治療前后疼痛及體征無明顯變化，甚至加重。
1.6統計學處理 采用SPSS 15.0軟件處理（為保證準確度數據均取三次處理的平均值），用x±s表示計量數據，采用t檢驗；用χ2檢驗計數資料，P
2 結果
2.1兩組患者的臨床治療成效比較 觀察組患者疾病總有效治療率為96.0%，而對照組患者疾病總有效治療率為82.0%，觀察組患者的疾病治療有效率明顯高于對照組，療效對比差異顯著，具有統計學意義（P
2.2術后3個月疾病復況 觀察組患者術后3個月疾病復發率為4.0%，而對照組患者疾病復發率為22.0%，觀察組患者術后疾病復發率明顯低于對照組，療效對比差異顯著，具有統計學意義（P
3 討論
腰椎間盤突出癥是纖維環破裂后髓核突出壓迫神經根造成腰腿疼痛的疾病，該病發病率較高，多好發于青壯年，臨床多表現為腰腿疼痛、行動不便、不能仰臥、腰部拒按。
手術治療是現在治療腰椎間盤突出癥的主要治療方法，椎板開窗減壓術，髓核摘取術可基本保持患者柱體的穩定性，在臨床上具有較好的治療成效，但與此同時，手術破壞脊柱后柱，對脊柱的運動及恢復有一定的影響，所以有效的康復訓練就顯得尤為重要，因此臨床中我們針對不同的人群特點、分析各種危險因素，可有效增強腰背肌力量及腰椎關節的活動性和穩定性。我們還將針灸應用于腰椎間盤突出癥的治療中，循經取穴、辯證施治，起到溫經通脈，散寒止痛，達到改善寒凝經脈造成氣血流通不暢，改善人體運動機能，使得營衛調和，氣血運化，以達成治愈疾病的目的，通過實驗研究表明；觀察組患者疾病總有效治療率為96.0%，而對照組患者疾病總有效治療率為82.0%，觀察組患者的疾病治療有效率明顯高于對照組（P
綜上所述，綜合康復訓練聯合針灸療效治療腰椎間盤突出癥具有顯著的治療成效，可有效提高疾病的治愈率，降低疾病復發率，提高我們的醫療服務水平和服務質量，是治療腰椎間盤突出癥的理想治療方案。
參考文獻：
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胸椎黃韌帶骨化癥(OLF)是一種嚴重的椎韌帶骨化性疾病,常引起嚴重的椎管狹窄和脊髓壓迫,造成肢體癱瘓,二便障礙,致殘率極高[1]。一經確診,外科手術是唯一治療手段。我科于2007年2月至2009年9月收治胸椎黃韌帶骨化癥患者共19例,在醫護人員的積極治療及精心護理下康復出院,本文將護理體會進行總結,現報告如下。
1 臨床資料
患者19例,其中男7例,女12例,年齡42~62歲,平均48.8歲。病程長,由3年~8年不等。癥狀大致相同,表現為不同程度的上肢、下肢或四肢麻木伴進行性肌力減弱。所有患者均行全椎板切除椎管擴大成形術。術后予康復訓練,19例患者除1例于住院期間內發生腹脹外,其余均無并發癥出現,恢復良好。
2 護理方法
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 為解除脊髓進一步受壓,手術是最有效的治療手段。收治的9例患者及家屬對手術均缺乏治療信心,表現出緊張、焦慮和恐懼心理。護士需關心、體貼患者,向患者及家屬手術過程及介紹成同類功病例,以解除患者的緊張情緒,提高手術前的配合工作,并有利于術前睡眠質量的提高。
2.1.2 適應性訓練 OLF 患者手術時取俯臥位,手術時間相對較長,為適應手術需要,術前3d開始指導患者進行練習并逐漸延長時間,直至一次俯臥堅持3～4 h以上,從而保證手術順利進行。術前3d指導患者在床上練小便,防止術后因改變而發生尿潴留及便秘的發生。術前加強對患者指導,行有效咳嗽、深呼吸及上下床等訓練,預防術后肺部感染及下床活動做準備。
2.2 術后護理
2.2.1 生命體征的監測 術后嚴密觀察生命體征變化,術后6 h內15~30 min測量一次并記錄,觀察傷口引流液的顏色、性質、量及注意觀察切口滲血情況,并注意觀察是否有惡心、嘔吐、頭痛等腦脊液漏的癥狀。
2.2.2 臥位護理 術后仰臥硬板床6 h,以減輕傷口疼痛和術后壓迫止血。6 h后每2～3 h在護士的協助下,給予滾木式軸線翻身一次,預防壓瘡的發生。翻身時保持整個脊柱平直,勿屈曲、扭轉,避免拖、拉、推動作,以保持脊柱穩定性。
2.2.3 嚴密觀察雙下肢感覺、運動變化 胸段脊髓的血液供應較差,加之胸椎黃韌帶骨化后對其長時間的慢性壓迫,造成脊髓缺血,手術時的輕微刺激就可能造成脊髓的嚴重損傷[4]。后路椎板切除、脊髓突然減壓后發生再灌注,造成充血水腫[5],凝血塊壓迫也可引起脊髓損傷癥狀。因此,術后72 h 內應嚴密觀察雙下肢感覺、運動變化情況并與術前作比較。
2.2.4 飲食護理 術后6 h先進少量溫開水,無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹再進食半流質。術后3 d內禁進食牛奶、甜食等產氣食品。予清淡、易消化富有營養的食物。如蔬菜、鮮榨果汁、粥、面等逐漸過渡到普食。
2.2.5 腹脹、便秘的預防、治療 患者術后需長時間臥床,腸蠕動減慢,為預防腹脹、便秘的發生,術后予順時針按摩腹部,20 min/次,以促進胃腸蠕動。本組成例患者于術后第9天患者出現腹脹,腸管積氣。行肛管排氣,效果不明顯,予指力擴肛術:食指粘劑伸入3～4 cm 環繞擴肛3～4 圈,尤為3點、6點、9點、12點為稍著力點,時間約2 min,30 min后觀察排氣情況。最后患者腹脹癥狀緩解。
3 康復護理
3.1 預防下肢深靜脈血栓(DVT) OLF 患者術后需臥床2～3周,易造成下肢血液淤滯回流不暢,加上手術創傷性應激導致血小板反應性變化,形成高凝狀態[5],可引起DVT。因此,從術后6 h開始,指導患者做①足趾的張開及并攏運動; ②踝關節屈伸活動及股四頭肌的舒縮運動;③第1d 開始,做膝關節屈伸運動:④術后第3天開始指導患者行直腿抬高鍛煉,以防止神經根粘連、水腫;⑤指導家屬從足跟開始做壓力遞減的擠壓運動,使血液回流。
3.2 康復訓練 為防止肌肉萎縮,促進肌力恢復。早期協助并指導其進行功能鍛煉,術后第1d,護士協助家屬按摩下肢肌肉及屈伸踝、膝關節,按摩前要與患者進行講解,以取得患者的配合。當肌力達Ⅲ～ Ⅳ級時以主動活動為主,指導患者進行股四頭肌等長收縮、膝踝關節的屈伸鍛煉。術后3 周開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉,如“五點式”、 “飛燕式”功能鍛煉,增加脊柱的穩定性, 3～4次/d, 20 min /次。
3.3 下床活動 術后2~3周,指導病側臥于床邊,雙腳放于床沿、下垂,雙手用力撐起上身,護士協助患者坐起。如患者無頭暈等不適,可扶其站起。如患者感到頭暈,可指導患者行閉眼、深呼吸,癥狀無改善,則協助患者躺下,第2天再扶起。
4 出院指導
出院后仍需繼續臥床1～2周,加強雙下肢肌力及腰背肌功能鍛煉;下床活動時要穿防滑鞋,并要有家屬在旁,防止摔傷。避免從事重體力勞動,定期復查,如雙下肢感覺、運動障礙加重,應及時就診。
5 結果
19例患者經手術治療及護理,術后癥狀均得到緩解,在及時正確的護理康復訓練指導下,所有患者均康復出院,復診時病情比術前均得到有效改善。
6 討論
全椎板切除椎管擴大成形術治療胸椎黃韌帶骨化癥是臨床上常用的治療手段,隨著生物-心理-社會醫學模式的普及,康復護理已成為術后治療的重要組成部分,對臨床護理工作提出了更高的要求。在生物-心理-社會醫學模式的指導下,根據患者的術前及術后心理反應的特點及病情發展情況,加強與患者、家屬的溝通配合,開展全程、系統性的心理和機能康復護理,對配合術后患者機能的早日康復具有重要的意義,已成為手術治療后不可或缺的重要手段。
參 考 文 獻
[1] 陳仲強,黨耕町,劉曉光,等. 胸椎黃韌帶骨化癥的治療方法選擇. 中華骨科雜志,1999,19(4):197.
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關鍵詞 脊柱術后；圖譜式宣教；功能鍛煉；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.021
隨著社會的發展，交通事故的不斷增加，因外傷引起脊柱脊髓損傷的患者越來越多，手術作為一種治療手段，已普遍被患者及家屬所接受，但術后的康復訓練由于住院時間短，接受康復訓練的時間少，在我國社區康復開展滯后。因此，采取有效的功能鍛煉指導方式對脊柱術后患者的康復顯得尤為重要［1］。臨床上，功能鍛煉指導方式常以語言指導為主，輔以示范性指導，通過口頭宣教及書面資料對患者進行功能鍛煉指導［2］，患者常常由于年齡、地域、文化、受傷程度等不同，不能完全理解掌握鍛煉的方法，護理人員常需反復多次宣教［3］。我們受此啟發，將功能鍛煉的方法以圖片分解并配以文字說明，然后裝訂成冊。利用圖譜和語言溝通相結合的方法，對患者進行術后功能鍛煉指導，最大限度地恢復患者的功能，取得較好效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料選擇我院骨科2011年3月~2012年12月行脊柱手術患者94例。入選標準：（1）經臨床診斷為頸、胸、腰椎體骨折行手術者。（2）年齡18~70歲。（3）神志清，無精神障礙者，有閱讀理解能力。（4）愿意參加此研究。將患者隨機分為試驗組50例和對照組44例。試驗組男33例，女17例；年齡22~70歲。對照組男31例，女13例；年齡25~70歲。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組采用常規口頭講解式術后功能鍛煉指導。
1.2.2試驗組術后24 h由責任護士向患者講解功能鍛煉的具體方法，告知患者鍛煉時須注意的事項，詢問患者鍛煉后的感受，耐心解答患者的提問，并發放圖譜式功能鍛煉宣教手冊。包括：（1）握力器的鍛煉。適合人群：頸椎前、后路手術。目的：鍛煉手的握力。方法：根據自己的握力，準備彈性適中的握力器，術后第1天即可開始練習。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。（2）對指鍛煉法。適合人群：頸椎前、后路手術。目的：鍛煉手的靈活性。方法：術后第1天即可開始練習。以拇指-示指，拇指-中指，拇指-無名指，拇指-小指順序練習，每日3次，每次10～20回，之后逐步增加。
1.3評價方法比較兩組患者掌握功能鍛煉方法、功能鍛煉時間、鍛煉依從性等3項指標內容。問卷調查患者對護理工作滿意度，分為滿意、不滿意2個維度。
1.4統計學處理采用spss 13.0統計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者每天功能鍛煉時間比較（表1）
2.2兩組掌握鍛煉方法、依從性及滿意情況比較(表2)
3討論
3.1圖譜式功能鍛煉指導方法對脊柱術后患者功能恢復的影響積極正確的功能鍛煉可以促進椎體骨折復位及腰背肌功能的恢復，改善局部血運，促進組織修復，增強脊柱的穩定性，預防并發癥發生，增強手術效果［4］，脊柱術后神經功能的恢復有賴于患者早期進行正確的功能鍛煉［5］，可患者由于對康復知識不了解，導致康復時間延長或并發癥發生。發放圖譜式功能鍛煉指導手冊滿足了患者對康復知識的需求，幫助患者進行正確的功能鍛煉，從而預防并發癥，提高自我護理能力，可促進神經功能的恢復。
3.2圖譜式功能鍛煉對脊柱術后患者康復依從性的影響
針對脊柱術后患者神經功能恢復的需要，我們采用了圖譜式功能鍛煉指導方式并進行出院患者電話隨訪。為保證術后功能鍛煉指導的科學性和有效性，提高患者康復訓練的依從性和準確性，將功能鍛煉步驟拍成彩色圖譜，利用圖譜和語言溝通相結合的方法，對患者進行宣教指導，使患者易學易懂，便于掌握和記憶；口頭講解、示范是護士進行功能鍛煉指導的常用形式［6］，其優點在于簡明扼要并易于開展，但對患者而言比較抽象，有時因護士的表達能力差而影響效果。而利用圖譜和語言溝通相結合的方法，對患者進行宣教指導，因圖譜直觀易懂，易被患者接受理解，讓患者更好地掌握鍛煉的方法，增加患者對康復的信心及對護士的信任感，提高了患者對護理工作的滿意度。
4小結
功能鍛煉是治療脊柱骨折不可缺少的重要一環，通過本次研究得出采用圖譜與語言交流相結合的功能鍛煉指導，能幫助患者增加康復知識，提高患者自我護理的能力，讓患者及家屬更好地掌握功能鍛煉的方法，自覺地、持之以恒地堅持功能鍛煉，從而減少并發癥的發生，提高鍛煉效果，促進神經功能恢復，讓患者能早日回歸社會。
參考文獻
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2009～2010年，我科共收治15例胸腰椎骨折、脫位并截癱的病人，采用減壓復位椎弓根釘系統固定治療，取得了滿意效果，現將圍手術期護理體會報告如下。
資料與方法
一般資料：本組病例15例，男11例，女4例；年齡20～65歲，平均32.5歲。高處墜落傷8例，車禍3例，重物砸傷4例，其中T11、T12骨折合并脫位6例，T12、L1骨折5例合并脫位1例，L1骨折3例，L2骨折2例，
護 理
術前護理：①心理護理：本組病例均為青壯年，是家庭的重要角色，突然的意外傷害給病人造成不同程度的身心痛苦，病人恐懼焦慮，悲觀失望，為預后擔心，缺乏自信心，影響患者的食欲和睡眠，針對病人心理狀態，護士要主動與其交流，因勢利導，關心安慰鼓勵病人，耐心解釋手術的必要性，讓患者了解手術的目的是恢復脊柱的正常解剖序列，對脊髓進行有效的減壓及對脊柱進行可靠的融合與穩定是神經恢復的必備條件［2］，從而使患者消除顧慮，增強戰勝疾病的信心。②術前準備：講解手術麻醉方法及注意事項，常規備皮，做好生命體征的觀察、記錄，訓練病人深呼吸，掌握有效咳嗽的方法、目的，術前12小時禁食，術前1小時應用抗生素，預防感染。
術后護理：①病情觀察：觀察生命體征變化并做好記錄；嚴密觀察創口敷料滲血情況，記錄24小時出入量；觀察雙下肢感覺、運動情況，并與術前對比，每1～2小時記錄1次，如發現活動受限、麻木加重，感覺及運動缺損，及時報告醫生處理。②注意觀察切口及引流情況：注意傷口敷料是否清潔，有無脫落，負壓引流管裝置是否完好，引流管保持通暢。觀察引流液的顏色、性質、量并做好記錄，引流量過多、鮮紅，應考慮有出血現象，應及時報告醫生及時處理。一般術后24～48小時可拔除引流管，術后14天傷口拆線。
康復訓練及指導：術后3～5天開始行主動或被動直腿抬高，股四頭肌收縮，雙下肢屈伸鍛煉，防止神經根粘連，下肢肌肉萎縮，關節僵直，保持肢體關節功能位，術后6小時開始主動或被動活動，肢體各關節3～4次/日，30分/次。術后12～14天拆線，拆線后行腰背肌鍛煉，如三點式、五點式支撐，帶腰圍下地行走，告知患者鍛煉要循序漸進，強度以不引起疼痛和不適為宜，3～6個月內應需帶腰圍進行活動，禁彎腰，避免過屈，扭腰等活動，出院后遵醫囑按時復查，如有不適及時復診。
預防并發癥的護理：①預防褥瘡：外傷截癱病人神經傳導障礙，神經營養不良，易發生褥瘡。術后4～6小時，每2小時翻身1次，檢查皮膚受壓情況，保持床鋪、病人皮膚清潔干燥，骨突出處用50%酒精按摩。溫水浴1～2次/日，以促進血液循環。必要時受壓部位墊氣圈，氣墊以防受壓。全身加強營養，給予高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣質飲食，以增加機體抵抗力，有利于機體早日康復。②預防呼吸系統并發癥發生：注意保暖，防止著涼而誘發呼吸道感染，鼓勵病人作深呼吸運動及咳嗽訓練。囑患者深吸一口氣，屏住10秒，然后緩慢呼出，呼出的時間越長越好，達到最大通氣量，咳嗽時雙手按住胸部，從肺的深處咳出。增加肺活量訓練：指導患者每2小時做深呼吸，吹氣球，進行擴胸運動，必要時可霧化吸入，稀釋咳出痰液，預防肺部并發癥。③預防泌尿系統并發癥：病人截癱留置導尿，導尿時應嚴格執行無菌操作技術，會陰應清洗1次/日；尿管護理2次/日；膀胱沖洗1次/日；更換尿袋1次/日；更換尿管1次/周，在更換尿管后應先采取各種促進排尿的方法，讓病人自主排尿，在無效的情況下再行導尿。平日囑病人多飲水，以增加尿量，行泌尿系自行沖洗，防止泌尿系感染。④胃腸道護理：脊神經損傷，使支配腸道的神經功能減弱造成腸道收縮、蠕動、推進減弱［2］。引起腹脹、便秘、食欲不振等一系列癥狀，損傷早期以易消化飲食，少量多餐，少吃產氣食物，避免腹脹。同時可按腸管走向順時針進行腹部按摩，促進腸蠕動防止便秘。并進食含纖維素豐富的食物，多食新鮮蔬菜和水果，多飲水，便秘者可用緩瀉劑或灌腸必要時可人工取便。⑤預防下肢深靜脈血栓：腰椎骨折術后約1.2%～3.6%并發深靜脈血栓，其中50%可繼發肺栓塞致患者死亡［3］，下肢深靜脈血栓常發生在術后2～3天。護理上應嚴密觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及有無感覺異常及早發現，及早抗凝、溶栓治療，在護理上清醒后即督促患者行雙下肢股四頭肌的靜態的等長收縮機足踝關節的主動伸曲活動，并輔以向心性按摩以緩解靜脈回流瘀滯；保持大便通暢，避免腹壓增加影響靜脈回流，引起血栓。
胸腰椎骨折為脊柱損傷中最常見的一種，多較年輕，為直接或間接暴力所致。病人治療效果好壞與護理工作密切相關，故對胸腰段骨折病人進行精心護理相當重要。除心理護理、病情觀察、預防并發癥，還要及時指導協助病人康復訓練，直接影響到病人各項功能恢復。本組15例，患者經正確治療，精心護理功能恢復較好，生活能自理，重新回歸社會，隨訪2～3年無并發癥、合并癥發生。
結 果
本組病例中合并不完全癱瘓11例，完全癱瘓4例，傷后及時采取手術治療，術后經過護理，康復訓練等一系列措施，其中12例完全康復，2例喪失部分功能，1例完全喪失功能。
參考文獻
腰椎間盤突出癥是臨床上最常見，對人體危害性也是最嚴重的病種之一。手術治療是解決腰椎間盤突出癥的有效方法，但術后的康復護理也是至關重要的。我院從2010年——2012年對84例腰椎間盤突出癥術后患者制定了系列的康復護理計劃，取得了滿意的效果。
1臨床資料
本組共84例，其中男50例，女34例，年齡30-70歲。L1_5。
2康復措施
2.1心理護理正確有效的心理康復是實施一切治療和護理的保證?；佳甸g盤突出的患者由于肢體活動受限，病程長，心理壓力大，表現為憂愁，失落等，給治療和康復帶來一定困難。因此，護理人員應指導患者正確對待病情，使用通俗易懂的語言和專業知識向患者講解有關疾病的情況，使其主動以最佳的心態積極配合治療和康復護理的引導。
2.2康復宣教康復宣教是康復護理的基礎。早期康復護理，如直腿抬高、腰背腹肌功能鍛煉，可以防治神經根由于組織的滲出導致的繼發性粘連，恢復肌肉彈性，防止肌肉萎縮及運動不足而產生的骨質疏松。同時糾正不良姿勢，加強脊柱的穩定性，維持正常的腰部功能?？祻妥o理自入院之日開始實施，并貫穿于整個康復過程。包括：日常生活處理的技巧、術后康復內容、方法及注意事項、出院康復指導及詳細說明。
2.3康復運動訓練方法
2.3.1術后1–3天絕對臥床休息，遵醫囑給予脫水消腫藥、止血藥、抗感染藥。
2.3.2術后給予DI–IB電子治療儀治療，每日2次，每次30分鐘。以改善血液循環，消腫、消炎、鎮痛、促進刀口愈合。
2.3.3術后第2日開始，仰臥位，做擴胸運動。仰臥直腿抬高運動，左右交替進行。上述運動均每日4次，每次10分鐘。
2.3.4康復運動訓練的原則，已主動訓練為主，被動訓練為輔，時間由短到長，幅度有小到大，運動要協調，并貫穿于整個康復過程。
2.3.5術后5-11天，主要為脊柱背伸肌群及腹肌的鍛煉：仰臥位，左右腿同時伸直盡量抬高，左右腿輪流進行。而后雙腿同時伸直盡量抬高，每日4次，每次5–10分鐘。仰臥位呈半坐狀態，每日2次，每次5–10分鐘。
2.3.6術后自第12天起，主要是加大腰腹肌活動，運動強調腰部功能。日常生活能自理，并輔以室外有氧運動，以增強呼吸系統、心血管等器官功能。如床上蹬車運動，帶上皮革腰圍進行戶外慢走。
3出院指導
鼓勵患者保持樂觀積極的人生態度，以增加信心，按照康復護理的方法進行持之以恒的功能鍛煉。講究鍛煉的方法、效果、時間及注意事項，制定詳細的功能鍛煉計劃，力爭達到預期效果。同時保持正確的生活習慣及活動姿勢，如站姿、睡眠姿勢的，并建立護患聯系卡。進行隨訪調查，了解患者出院后康復過程中隨時可能出現的問題，以便給予正確指導并根據患者具體情況更改或調整訓練計劃。
4結論
腰間盤突出癥的患者，僅僅靠手術的效果恢復是遠遠不夠的，術后必須進行合理的康復訓練和系統的康復護理，才能提高腰椎間盤突出癥患者的生活質量，同時有效防止因運動不足導致的各種并發癥的發生。
腰椎手術是近年來骨科發展迅速的技術，它是治療骨科常見的腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎結核、腫瘤所采用的比較常見的手術方法，手術又大體分為前路、后路，在臨床工作中越來越廣泛的應用[1]，因此其術后并發癥的預防護理特別重要?，F將2004年1月—2008年12月間在我院骨科收治并成功完成腰椎手術42例患者術后并發癥的預防護理總結如下。
1 臨床資料
本組病例為我院2004年1月—2008年12月收治的腰椎疾病患者，共42例，男24例，女18例；年齡17～78歲。其中腰椎骨折12例，腰椎間盤突出 癥17例，腰椎管狹窄6例，腰椎結核5例，腫瘤2例；前路手術8例，后路手術34例，其中后路椎弓根固定25例，前路椎體固定6例，
2 常見并發癥及原因
2.1 泌尿系感染 多見于需要保留導尿者，尤其是截癱患者。術后機體抵抗力減低這一時期容易發生尿路感染，發生原因有：術前的尿路感染未完全控制；導尿時未嚴格無菌操作；保留尿管的處理不當。
2.2 褥瘡 腰椎手術后需長期臥床，褥瘡的發生并不少見。持續臥床2～3周是最易發生褥瘡的時間。其原因是長時間的自體壓迫，受壓部位的組織發生缺血壞死，以及局部皮膚的刺激和腐蝕，導致褥瘡。以骶尾部、髂嵴和股骨大粗隆等骨突部最多見。
2.3 肺部感染 術后發生該并發癥的主要原因是：術前準備不充分、嘔吐物誤吸入。尤其是在老年人、長期吸煙或術前患有急、慢性呼吸道感染的患者，更易發生。術后呼吸道分泌物未及時排出，阻塞氣道。凡術后體溫異常升高，而傷口檢查無明顯感染者，均應考慮肺部感染的可能。如胸部查體發現感染及肺不張的相應體征則可確診。必要時攝胸片協助診斷。
2.4 腹脹和便秘 腰椎術后患者長期臥床，胃腸道功能紊亂，持續性幽門痙攣，導致胃排空障礙，有可能發生急性胃擴張。
2.5 切口感染 腰椎術后切口感染尤其是深部感染是嚴重的并發癥，預防術后感染是手術成敗的關鍵。導致傷口感染的因素有多種，術中無菌觀念不強、術后污染傷口；引流管護理不嚴格，患者本身抵抗力低下，尤其糖尿病患者，血糖控制欠佳屬于感染發生高危因素。
2.6 腦脊液漏、傷口出血 腦脊液漏的原因是術中硬脊膜損傷未及時發現或處理不當所致。術后傷口少量滲血及引流管有少量血性液體流出，屬于術后正常反應。一般24h不超過250ml且逐步減少，同時生命體征平穩。
2.7 下肢深靜脈血栓 血栓栓塞性疾病是骨科手術后常見的并發癥，危害嚴重，靜脈血栓形成的三大因素：血液高凝、血流滯緩及血管壁損傷[2]?；颊哂捎诩怪中g后，活動受限，使下肢血流緩慢，使血液處于高凝狀態。
2.8 下肢肌肉萎縮和功能障礙 由于腰椎手術時會對脊髓、周圍神經和神經根造成不同程度干擾和損傷，另外術后患者懼痛心理，不進行下肢功能鍛煉，肌肉發生萎縮，導致日后康復進程減慢，或康復效果不理想，影響術后預期效果。
3 護理對策
3.1 防止泌尿系感染 術后6h拔出尿管，如需留置尿管者，每天溫水清洗會2～3次，用5%碘伏消毒尿道口及尿管。尿管于患者腿下經過固定，引流袋低于膀胱。防尿液倒流逆行感染，并定時夾閉尿管，鼓勵多飲水，訓練膀胱功能。應用敏感抗生素控制尿路感染。
3.2 防止褥瘡 術后每2h翻身1次，平臥、側臥交替，保持床鋪的清潔、平整，每日溫水擦洗全身。保持會清潔。本組病例中有2例發生馬尾神經損傷，大小便失禁，前期護理不當，引起會濕疹，給予每次大便及時清理，清洗后涂以氧化鋅，加強皮膚護理后濕疹消失。
3.3 預防肺部感染 術前練習深呼吸、咳痰。術后給予超聲霧化吸入，每日2次，鼓勵患者咳嗽，并雙手輪流叩擊胸部。每次翻身后叩擊背部，使痰液震動脫落咳出。
3.4 防止腹脹和便秘 指導患者養成定時排便習慣，便秘者給予按摩腹部促進腸蠕動。嚴重者給予緩瀉藥。腹脹者減少進食，熱敷按摩腹部，肛管排氣，針灸或足三里封閉，急性胃擴張者可以行胃腸減壓。
3.5 預防感染 術中嚴格遵守無菌原則，術后引流管不得超過切口高度以防止倒流。保持切口敷料干燥、清潔，及時更換敷料。術后測4h體溫，術后3～5天低熱為吸收熱，若體溫降至正常后再度升高，應懷疑存在感染的情況，給予積極抗感染治療。對于糖尿病患者，監測血糖，控制血糖波動于正常范圍。
3.6 防止切口出血及腦脊液漏 術后由于傷口滲出大量血性液體，定時測量生命體征，必要時檢查末梢血來確定是否需要補液和輸血。在放置有引流管的患者，如1天的量超過300ml提示有活動性出血，如術后2～3天引流呈清水樣則示有腦脊液漏，不能拔管，須引流[3]。如術后1周腦脊液漏可以俯臥位也可平臥位切口下加墊壓迫。
3.7 預防下肢深靜脈血栓 術后發現患者下肢腫脹疼痛，皮膚青紫或潮紅，皮膚溫度略高，應警惕下肢深靜脈血栓的發生。監測患者術后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術后早期活動對預防下肢深靜脈血栓有重要意義，可常規給予抗凝藥物保持血液流動性。
3.8 防止肌肉萎縮及康復訓練 術后早期功能鍛煉可防止神經根粘連，促進血液循環，避免并發癥出現[4]，促進康復?；顒涌梢蛉硕悾曰颊卟桓械狡诤屯纯酁橐?。循序漸進增加活動量，在患者有一點點進步時即給予鼓勵，以增加信心，促進身心健康。
4 指導康復
術后麻醉恢復后即進行指導患者進行下肢運動，由被動向主動過渡，并進行踝泵動作，做股四頭肌等長等張收縮，每個動作保持5s，反復練習。術后第4天，佩戴腰圍護具保護離床活動，起床方法：患者平臥帶上腰圍，雙上肢撐著床，使軀干慢慢離床而坐起，無自覺不適后扶助行器站立行走，步態穩健后，術后1個月開始腰背肌功能鍛煉，手術后3個月內禁忌彎腰負重，避免彎腰活動[5]，教會患者下蹲拾物的方法，大小便宜使用座廁凳。病人出院時要做好健康教育，定期回訪，有些腰椎疾病患者在手術治療以后，認為身體已恢復健康；也有一些認為再也不能從事工作和體育運動。其實這兩種觀念都是極為錯誤的。手術完畢后，并不意味著整個治療的結束，也不意味著從此喪失了工作能力。還需患者進一步用其他康復手段如功能鍛煉等來鞏固和增強療效，避免復發。一般在3～4個月后才能開始工作。避免同一種姿勢維持時間過長，應不定時地改變，以調節腰椎壓力，改善局部血液循環，增加腰椎穩定性。出院后功能鍛煉應循序漸進地加強腰背肌功能鍛煉，持之以恒，以增強腰椎穩定性，防止復發，向病人說明休息的重要性。
5 小結
脊柱外科是極具創意，也極具風險的醫療專業。血的教訓要求我們必須嚴格遵守這些前人失敗中凝練出來的原則[1] 。隨著脊柱技術的不斷完善、發展，用于治療腰椎疾病，在解除痛苦、恢復活動能力、提高生活質量等方面取得明確療效，但是一旦發生術后并發癥，除了增加患者的痛苦及經濟負擔外，很大程度上影響治療效果。因此，不斷對腰椎術后患者并發癥的預防護理及康復訓練進行總結，有效降低術后并發癥的發生，有著十分重要的臨床意義。
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貴興等譯。脊柱外科學/骨科核心知識。北京：人民衛生出版社，2006,6：1.
2 王亦璁。骨與關節損傷。北京：人民衛生出版社，2006：628.
Abstract: ［Objective］ To discuss healing training method for artificial coxa joint substitution.［Method］ Make inpidual healing training to 85 cases of THR.［Result］ All cases were followed up for 3～10 months;under Harris score standard，60 cases were excellent，19 good，5 intermediate，1 bad;choiceness rate was 92.9%.2 had dislocation，occupying 2%;1 had fracture under the prosthesis of the same side，occupying 1%.［Conclusion］ On the basis of standard，systemic，full execution of training procedure in proper sequence，the nurses shall completely pay attention to inpidual differences，i.e.disease state，whole state，doctors’ skillful operation and patients’ mental status，trying to make every patient get self max functional healing.
Key words: artificial coxa joint;substitution;healing training
自2006年9月開始作者專職擔任骨科患者的康復訓練，對85例人工髖關節置換術（THR）的病人進行了個體化的康復訓練，現將人工髖關節置換術的康復訓練作一回顧性分析、總結，報告如下。
1 一般資料
本組85例，94髖，男41例46髖，女44例48髖。年齡24～95歲，平均65.3±2.6歲。合并糖尿病者17例，高血壓10例，冠心病5例，輕度老年癡呆3例。Harris髖關節功能平分16～72分。
2 康復訓練
2.1 第一階段（術前康復訓練） 此期康復訓練要求不必過高。具體方法：①加強股四頭肌靜力收縮，足背屈，膝下壓緊繃5～10秒，放松再繃緊，每10次為1組，每天完成5～10組；腘繩肌訓練：同法踝關節用力跖屈、背屈；髖外展肌訓練：取平臥位，收緊下肢肌肉，膝關節保持伸直，平床褥緩慢、盡力向外側拉伸后返回為1次，頻率同上，必要時行被動牽拉。②加強健側下肢及雙上肢的肌力練習：充分利用床頭的吊環進行雙上肢臂力訓練，引體向上運動，同時教會患者深呼吸運動、有效咳嗽排痰運動、擴胸運動，每10次為1組，每天5～10組。③教會患者如何取外展中立位，如何使用拐杖及助行器，為術后行走作準備。
2.2 第二階段（術后當天～出院前） 具體如下：①患者麻醉未完全清醒，即手術結束返回病房時，髖部肌肉處于松弛狀態及患者自我控制能力下降或無，所以搬動患者務必正確安全——以肩背部、臀部及雙膝為支點托起患者平移上床，用軟墊枕和“T”型枕使患髖維持于前屈、外展各15°中立位并給予約束，以防患肢內收、內旋。患者麻醉完全清醒后，再次囑咐病人及陪護禁止患髖內收、旋轉及過度前屈的不良動作。②靜脈栓塞多繼發于術后24h，預防是主要思路和措施［3］，本組病例在下肢知覺恢復后即指導其行肌肉等長收縮運動。病人下床站立、行走最早在術后18h，最遲72h，無壓瘡、肺系感染等并發癥。［2］術后第1～7天與骨科醫師互通良好和有效鎮痛的前提下，康復訓練旨在促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關節活動范圍。方法：①手術當天取正確，麻醉清醒后鼓勵患者雙下肢行股四頭肌靜力收縮活動、踝關節的伸屈和環繞運動。同時指導其適當抬高床頭30°左右適應性訓練。②術后第1天起由專職康復人員根據病情指導、協助患者在臥位下進行患肢肌肉等長、等張收縮練習，兼顧雙上肢及健側下肢的肌力訓練，采用主動、被動、主動與被動相結合的形式。方法：股四頭肌訓練——大腿肌肉收緊，膝關節保持伸直5～10秒，再放松；肌力足夠時行直腿抬高練習，膝關節保持伸直，足跟抬離床面20～30cm并盡力維持數秒鐘；終末伸膝練習，患肢膝下墊一圓枕，下壓膝關節，足背屈并使小腿和足跟抬離床面，膝關節伸直，保持5～10秒，放松再行，反復10次為1組，每天3～5組。同法訓練臀大肌、腓腸肌、髖外展內收、屈髖屈膝和伸髖伸膝（閉鏈運動）。③患者全身情況允許，術后第1～2天開始訓練床邊坐起，應避免患側髖關節屈曲大于90°，同時患肢保持外展位非常重要［1］?；颊吒杏X良好，在專人輔助下，被允許使用助行器、安全帶下地站立訓練，每側肢體伸直練習腳趾抬高、腳后跟離地，手術側逐步部分負重，練習股四頭肌、臀肌收縮舒張，伸直髖、膝關節。情況允許可在室內移動數步、數十步。注意患者疼痛及疲勞情況，量力而行。④術后3～7天，臥—坐—立轉移訓練。要求動作規范有序允許病人坐高椅，確保座椅牢固最好有扶手，適當加墊增加坐高，保持膝關節低于或等于髖關節高度，坐時身體向后靠不前彎，腿前伸；雙腿及踝不交叉；不突然轉身或伸手去取身后的東西。根據情況進行上下樓梯訓練，“好腿上天堂，壞腿下地獄”。行走求質適量，調整步態、步幅。以前一天的訓練狀態來調整運動強度與方式，制定個性化運動方案。［3］術后第8～14天鞏固和提高前一周的訓練成果，為出院作準備。加強肌力訓練—股四頭肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻訓練，加強關節活動度訓練。具體目標，出院時患髖能主動屈曲達到或超過90°，同時伸直位的情況下能夠主動完成髖內收、外展和內外旋運動。以免因肌力不足導致Tredelenburg步態或Duchenne類步態。運動方案因人而異，隨時調整，以不增加疼痛、略感困乏為宜。術前有代償性脊柱側凸和骨盆傾斜而術后兩下肢絕對長度相等者，應引導患者逐步學會正確的步態和姿態。對于任何程度的下肢長度差異最好通過鞋底的高度來調整。需要強調的是術后3周內絕對禁止患髖屈曲、內收、內旋的復合動作，以防術后關節脫位［1］。
2.3 第三階段 出院后的康復訓練（手術第3周后）（1）指導患者繼續步形、步態訓練，抗阻訓練－可采用自制適當重量的米袋或沙袋固定于踝部。（2）木階梯訓練：將患足置于適當高度臺階上，患肢于屈髖、屈膝位進行壓腿練習，據實際情況逐漸增加臺階高度，直到髖關節屈曲度接近或達到正常為止。（3）功率自行車訓練：開始時盡可能升高座墊，能騎滿圈后，逐漸調低坐墊以增加髖關節屈曲度。車速開始時保持在24km/h，據情況逐漸增加，每次以15min為宜。同時加強身體前傾度來增加髖屈曲度；仰臥外展中立屈膝位，雙膝并攏、分開來活動髖關節的內、外旋。以增加患髖內、外旋的活動度。（4）囑咐患者及家屬定期復診隨訪：分別于術后1個月、3個月、6個月、1年，以便了解康復情況，調整、修改計劃。術后3個月可以參加適當的體育活動：騎車、平地遠足、仰泳、保健操。避免跳躍類運動、爬山和一些球類運動等，避免提取和運送重物。
1.3 髖關節功能評定 采用Harris髖關節功能百分評分系統。臨床療效評定：優：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：＜70分。
2 結果
本組85例獲隨訪3～10個月。按照Harris髖關節評分標準，優60例，良19例，中5例，差1例。優良率92.9%。兩例脫位，占2%。1例同側假體下骨折，占1%。
3 討論
康復訓練的對象是人，并非是操作一臺機器，所以應注意發揮人的主觀能動性?？祻妥o理人員在規范化、系統化、循序化、全面地實施訓練程序的基礎上，應充分體現人的個體差異性－疾病本身情況、全身狀況、醫生的手術技術操作及個體的精神狀態，力爭使每位病人獲得其自身應有的最大限度的功能康復。具體應注重以下幾點：（1）康復訓練工作應由專職人員指導、實施，并且與醫生、患者溝通良好。⑵強調早期主動的康復訓練方法，耐心講解、示范動作要領，多鼓勵，忌指責，忌操之過急。（2）必須向患者及家屬強調注意事項，有良好的安全意識－防脫位，防跌倒。在休息或睡眠狀態時選擇性的給予肢體約束。（4）肌力、ROM及本體覺的恢復訓練同等重要，應同時進行，但不宜對患髖進行直接的關節活動范圍（ROM）的鍛練［4］。（3）肌力、ROM的恢復訓練需要時間，更需要患者的主動積極性、恒心和毅力。
1 臨床資料
患者男，72歲，“以雙下肢無力7個月”收入我科，無明顯誘因出現右下肢無力，尚可獨立行走，未予治療，后右下肢無力未見明顯好轉，且出現左下肢無力，進行性加重，行走困難，伴排尿困難，大便困難，長期使用開塞露，嚴重時要灌腸。查體示：四肢肌張力基本正常，雙上肢肌力5級，右下肢肌力5級，左下肢肌力4級，雙上肢腱后射（++），雙下肢腱反射（+－）雙側霍夫曼征陰性，病理征均陰性，胸腰椎MRI。示：胸11-腰1水們脊髓周圍血管迂曲，增寬，考慮血管畸形、胸腰段脊髓及脊髓圓錐部空洞積水，行脊髓血管造影示右胸口硬脊膜動靜脈瘺，診斷更正為“右胸口硬脊膜動靜脈瘺”。
2 治療與轉歸
患者入院后給予彌可保營養神經治療，確認手術治療，手術行胸口腰1經單側斗椎板切除入路，切除髓周動靜脈瘺，引流靜脈的近端手術順利，切口負壓引流48小時，術后常規護理，經過術后1個月中醫針灸，康復訓練聯合高壓氧治療，右下肢肌力5級，左下肢肌力5級，排尿正常，于2010，9出院。
3 康復訓練
按計劃早期康復訓練是治療的關鍵，術后臥床休息，采取軸線翻身，避免胸腰部扭轉，早期行肺部擴張和咳嗽練習，按摩下肢及身體受壓部位，防止并發癥發生，術后盡可能進行早期功能鍛練，促進早期功能恢復。
3．1 中醫針灸治療，取下肢雙側穴位，血海、梁丘、足三里、陰陵泉、三陰交、太溪、大沖針灸加電針取陽明經穴給予彌可保穴位注射。
3．2 高壓氧治療，高壓氧顯著促進神經修復再生和功能恢復，使神經水腫消退，神經軸索和髓鞘明顯再生，神經軸突生長加快，神經傳導功能出現較早且恢復較快。
3．3 雙下肢肌力訓練。特別是左下肢肌力訓練，沙袋負重，踩車，鍛練強度以肌肉輕微疲勞，短時休息即可迅速消除為宜，逐漸增加耐力，整個康復過程要循序漸進，逐漸增加次數和動作難度，防止肌肉位傷和勞損。經過康復治療，取得良好效果。患者基本恢復正常。
參考文獻
