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循證醫學早在18世紀中葉就有使用及說明，具體成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且隨著人們對保健醫療的重視及醫院對藥物管理的認識不斷增強，近幾年來在醫學領域的應用也日益廣泛[1]，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。將循證醫學原理融入到醫院管理中，以此來提高患者疾病的康復率及醫院的管理水平，成為現今醫院管理的重要手段。循證醫學在加強構建科學、合理、有效的醫藥管理規程的同時，又給醫院樹立了良好的技術管理形象，也大大提升了醫護人員的工作效率[2]。
1循證醫學的概述
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念為：慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，并將患者的價值觀和意愿，完美地結合在一起，制定出一套具體的治療方案。循證醫學是遵循論據的醫學，其核心就是證據，要做到有據可依、有據可靠。循證醫學即要求臨床醫師結合個人的專業理論與實踐知識對醫療患者的具體醫療情況進行分析，又要與其他專家的研究成果進行比對，遵循醫療實踐的規律及"患者至上"的原則。循證醫學是通過隨機對照臨床試驗和萃取分析或系統性評價來獲得大樣本的數據采樣，能有效的使醫療決策中的：臨床證據、個人經驗、患者的實際情況和意愿三者有效完美的結合在一起。
2循證醫學的基本特征
循證醫學在遵循醫學論據的條件下，其主要特征為：①將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗、患者的具體情況和意愿三者緊密的結合在一起，并尋找更為有效更為安全的治療方案，并加以分析論證，讓患者獲得最佳的治療效果。②對臨床證據重視力度強。臨床證據作為臨床治理效果的"金型要求"，對臨床決策的可依據性起到了至關重要的作用。③以客戶滿意作為醫療服務的標準，來制定治療方案。節約了患者的資金也大大提高了醫療器械的綜合利用率。
3循證醫學在醫院管理中的作用
循證醫學思想在現今醫學中的各個領域都有著廣泛的應用，是醫院管理體系的重要組成部分，具體作用如下：
3.1改善了醫院的醫療衛生體制，提高了臨床醫生的職業素質，使醫院呈現高質量化管理的新動向。循證醫學對每個臨床醫師都有著較高要求，提高了臨床醫生的職業素養，讓其更能為患者著想。
3.2改變了臨床醫生的診療行為與思維方式。中國式的傳統醫學教育使得基層醫生們對新知識的更新與接受十分緩慢，因而造成了現今臨床醫生大多存在知識老化的現象。循證醫學在對臨床醫生素質的高要求下，對臨床醫生的職業操守也有準確的把關，促使臨床醫生主動探討患者病情，主動查找病理資料，主動整合病例分析等有利于患者病情康復的一系列措施。
3.3是醫院做到合格檢查、合理收費；醫生做到合理用藥的良好規范形成的管理標桿。為此，循證醫學對現今城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制的改革目標是相同的，是以醫院合理用藥、合理診斷、合理收費、合理檢查為最終目的的管理終結點。
3.4形成了良好的醫患關系。循證醫學把患者放于首位，對以"疾病治療"為中心的舊觀念改換成以"患者權利"為中心的新觀念，形成了重視患者需求的良好氣氛。在循證護理的積極作用下，讓患者能做到快速了解病情、快速的解決病情與快速預后處理。
3.5減少了醫療差錯與事故的發生，規范了醫療行為。循證醫學能對患者進行精準的、合理的、公正的病情綜合分析，并通過臨床醫生對患者進行詳細說明，給患者提供最有效的、最省錢的治療方式。
3.6加快了醫療科學信息的發展。循證醫學是在醫院有著優質的信息系統的條件下，為醫務人員提供豐富的醫學資源庫，使醫務人員能快速、高效的獲取證據。醫務人員在進行患者病情的分析與查詢時，間接地增長了學術知識，為今后醫療科技的發展與創新做出貢獻。
4循證醫學在醫院管理中的實施過程
現今的醫院管理主要存在著：①醫院的規整制度缺乏約束力且可操作性不強，使有些制度不能準確進行落實。②護理人員缺編，人資受限，使護理質量下低，患者滿意度降低。③醫院領導及專家對醫院安全管理及醫療病患病情分析力度不夠。④醫院對醫政法律法規的培訓和考核不到位。⑤病例書寫欠規范。⑥做不到醫療通道無障礙等因素，對醫院管理構成較大的威脅。因而循證醫學在醫院管理上的應用是十分必要的。主要實施過程為：①進行合理有效的師資培訓，使臨床醫生掌握最新型的臨床知識，改變臨床觀念。②加強臨床醫生的循證醫學能力實用性，使循證醫學不只是理論知識，讓循證醫學確實落實在實體管理與醫療運作中。③加強醫院硬件、軟件的建設與管理（計算機應用程序、網絡查詢系統、醫學資源庫等）。④提出確實性高的患者病理性問題，并在臨床的表現形式、發病原因、治愈后效果假設分析等因素的考慮下進行探究。⑤針對提出的問題作出有效分析，獲得確實證據。⑥反復試驗獲得的證據，即進一步確定其可靠性。⑦將臨床經驗與患者價值緊密結合，并應用于自己的臨床實踐。⑧進行反復評估測試，確立提高臨床水平的方法[3]。
5循證醫學在醫院管理中的具體表現形式
依據循證醫學在醫院管理中的實施過程的具體體現，循證醫學應與醫院薄弱環節進行有力的結合，才可達到強化醫院管理制度，高服務于大眾的有效目的。循證醫學在醫院管理的具體表現形式為：
5.1循證醫學與醫務管理結合 醫務管理是醫院重要的醫療手段，因此將循證醫學與醫務管理相切結合具有實現醫院高標準的重要意義。循證醫學與醫務管理有機的結合主要體現在：①對患者提出的疾病問題具體分析、綜合處理。②查詢相關醫療文獻、病例，尋找對該患者切實實行的臨床手段。③并與專家做綜合分析，確立臨床方案。④建立臨床檔案。大幅度提升了醫務管理的效率及醫院的信譽度，使醫院醫務管理的指導思想、工作目標得以確立。
當患者對病情進行詢問時，專家委員應根據不同的病理制定出不同的臨床路徑，并根據醫療理論進行專業指導，收集、分析臨床效果，制定出符合綜合監測的醫務工作方案并組織實施。
5.2循證醫學與經濟管理結合 經濟管理是醫院宏觀醫療衛生服務的重要手段。因此將循證醫學與經濟管理進行調配結合對醫院的發展與醫療衛生體系平臺的建立、監管有著切實的發展作用，是解決群體決策的有效工具。循證醫學與經濟管理相結合主要體現在：①醫療的決策者不在是某一位臨床醫師，有可能是醫療衛生決策的管理者、控制人員或醫療保險計劃的制定者，使醫療衛生手段對患者的落實更具體。②臨床問題從患者個人問題上升到一個群體的醫療衛生體系中，使經濟性特點大幅度提高。③任何關于個體的治療都必須認真考慮其他成員的利益，建立共同的利益關系網，使資源獲得最大的群體利益并做到資源共享。
當醫療醫師對患者進行臨床分析時，可以依據患者的具體得病時間、病情狀況、發病次數、患者經濟情況等詳知的情況下，與多位醫療管理者進行綜合分析，制定出最佳、最節約資金的臨床治療手段。并根據患者的治療過程中的反應、術后恢復情況建立共享資源平臺，因而形成良好的經濟鏈，從根本上杜絕了醫療資源的浪費[4]。
5.3循證醫學與藥房管理結合 不合理的用藥情況在醫院里時有發生，它使得患者對醫院產生了不信任，激化了醫患矛盾。造成此狀態的原因分別是：①藥房的工作人員在專業知識方面的欠缺。②沒有對濫用藥相關法規的限制，使患者得不到對咨詢問題正確的答復。因此為結合資源配置與效益之間的合理關系，建立良好的、新型的醫患關系，循證醫學與藥房管理結合是十分重要的。
當藥房醫生在針對患者詢問時，應做規范信息記錄，并根據醫院的標準流程和管理制度來向患者說明藥理。醫院應對高質量藥品的臨床作用作深入的循證，并做好詳細記錄，為后來患者的詢問做良好的答復及論證，做到不亂開藥，使患者不花冤枉錢。
5.4循證醫學與病房管理結合 當下很多醫院存在掛號困難、院床緊張的情況，因此，為縮短患者住院日，提高床位周轉率，將循證醫學與病房管理相結合，對提高醫療器械的利用率有著高強度的管理控制作用，進而使病房管理更科學、經濟、有效，并間接調動了醫務人員的積極性。
5.5循證醫學與護理管理結合 循證醫學對于提高護理管理的科學性、有效性有著積極的作用，為各個醫院各具特色的循證護理打下基礎。其優勢主要體現在：①節約醫療衛生資源。②調動人員積極性。③促進護理人員的知識更新。④提高護理管理的速率等方面。
5.6循證醫學與臨床醫學教育結合 循證醫學與臨床教育的結合是以解決臨床問題為根本出發點，對疾病的診斷、治療、預后提出一套新的指導方針，是具有實戰型的管理措施。循證醫學與臨床醫學教育的有利結合對臨床醫生培養正確、科學的醫學觀起著決定性作用。
6結論
循證醫學在醫院的管理中起著重要的作用。循證醫學理論影響了醫院管理者對醫院的管理及對醫護人員的監督，是保障醫療衛生體系完善、醫學知識網完善、醫學理論掌握、醫生醫德培養的關鍵措施。也有利預防了醫療糾紛、醫患矛盾的產生，是各大醫院在精準、高效、以患者為中心的人性化與技術化平臺上合理競爭的重要管理依據。
參考文獻：
[1]石應康，王蘭蘭，王星月.從醫現代化管理看檢驗醫學未來發展[J].中國醫院.2012（07）.
1研究方法
1 ．1 問題分解
采用循證醫學標志性的PICOS5 要素分解本研究的研究問題。(1)P(participants，研究對象):江西中醫藥大學2016 和2017 級中醫藥專業研究生。(2)I(intervention，教改措施):項目驅動式教學法。(3)C(control，對照措施):傳統教學法。(4)O(outcomes，結果評價指標):論文報告質量、成績綜合評定。(5)S(studydesign，研究設計):縱向對比研究。
1 ．2 研究對象
教改班為選修循證醫學課程的2017 級研究生，1 個班級共49 人。對照班為選修循證醫學課程的2016 級研究生，1 個班級共33 人。教改班和對照班的師資力量完全相同，由3 名教師主講，分別講授循證醫學概論和基本方法、文獻檢索與管理以及系統評價/meta分析制作方法3 個部分。
1 ．3 教改實施步驟
(1)學生分組。由于制作系統評價/Meta分析需團隊配合，故將全班分為4 ～6 人為1 組，小組成員盡量為相同或相似專業。每組通過自薦或推選方式選出1 名組長，有一定科研經歷、科研熱情較強者優先。(2)項目擬定。研究生循證醫學課程總共32 課時。首先通過9 個課時的理論授課，讓學生熟悉、理解和夯實循證醫學基礎理論知識。然后，各小組通過組內討論擬定一個項目主題。項目擬定方式為學生自擬，教師協助確定。題目要求:① 研究問題有創新性;② 具備可行性，即預期工作量適中;③ 與中醫藥專業相關，最好與組內學生的研究方向相關。(3)項目實踐。系統評價/Meta分析的核心實踐環節包括:文獻檢索、文獻篩選、數據提取、質量評價、數據分析、論文撰寫，對應第10 ～32 課時理論課程。項目驅動式教學要求包括:① 學生在學習理論課前需預習授課內容，帶著項目實施過程中所遇問題聽課并思考解決方案;② 教師在課堂講授時深度剖析中醫藥系統評價/Meta分析項目實例《溫針灸與其他針灸方法治療原發性肥胖癥療效比較的Meta分析》，讓學生逐步結合理論熟悉實踐過程;③ 每次理論課后，學生開始進行當前課程內容對應的項目實踐，由組長牽頭，小組分工協作。鼓勵學生在遇到問題時通過主動分析、組內討論、組間協作等方式尋找解決方案;④ 每次課程設置10 ～20min提問時間，學生可提出實踐過程中所遇問題，教師即時答疑解惑;⑤ 設立每周課后答疑時間，教師集中解答課堂上未完全解決的疑難問題。上述步驟隨理論課程循環循序推進，直至完成論文撰寫。(4)對照班教學方法。對照班級采用傳統教學法，在理論課程中穿插講授相同的系統評價/Meta分析實例，并分組布置項目任務。但不實施項目驅動式教學法，不要求學生隨理論課程推進實踐項目，學生一般在課程全部結束后完成項目。
1 ．4 結果評價指標
(1)論文報告質量。用國際公認的系統評價/Meta分析報告規范PRISMA(PreferredReportingI-temsforSystematicReviewsandMeta-Analyses)評定項目論文的撰寫質量。該清單包含27 個條目，去除2 個本研究不涉及的條目“計劃書發表情況的報告”和“利益沖突的報告”后剩余25 個條目，每個條目根據報告的完整性和正確性兩方面進行評分:最低0 分，最高4 分，滿分100 分。分數越高表明論文報告質量越符合PRISMA規范要求，教學效果越好。(2)學生成績綜合評定。學生成績依據個人負責部分的論文報告質量結合平時表現綜合評定，滿分為100 分:① 個人部分論文報告質量:本研究要求小組內每名學生均需主要負責項目中的一部分(如:文獻檢索、文獻篩選、數據提取、質量評價、數據分析等，每個環節的實際評分根據難度系數加權)，該部分相應的報告質量評分在綜合評定中占比60%;② 平時表現:根據項目參與積極性和團隊貢獻，采用教師評價、自評互評等評價方式，在綜合評定中占比40%。在該評定方法中，某篇論文整體報告質量高并不意味著組內某名學生的課程成績一定好，反之亦然。
1 ．5 統計分析
縱向對比分析教改班和對照班的PRISMA報告規范評價結果。本研究的結果評價指標均為數值型資料，故采用均數和標準差進行描述性統計，采用獨立樣本t檢驗進行組間對比;組間差異采用均數差(meandifference，MD)及95%可信區間(confidenceinterval，CI)表示。采用亞組分析檢驗不同性別和不同專業學生(臨床醫學類vs非臨床醫學類)對成績綜合評定得分的影響。檢驗水準取α=0 ．05 。統計分析軟件采用R3 ．6 ．0 。
2結果
2 ．1 學生基本資料
本次教改實踐歷時2 年，教改班和對照班的每個小組均完成1 篇系統評價/meta論文的寫作。教改班共49 人，其中男生24 人，女生25 人;臨床專業19 人，非臨床專業30 人。對照班33 人，其中男生15 人，女生18 人;臨床專業12 人，非臨床專業21 人。兩班學生的性別(P=0 ．754)和專業(P=0 ．825)構成差異均無統計學意義，可比性較好。
2 ．2PRISMA報告質量得分
教改班和對照班分別完成了9 篇和8 篇系統評價/Meta分析論文。根據PRISMA報告規范評價，兩班論文報告質量總分分別為(58 ．0 ±12 ．7)分和(41 ．1 ±7 ．8)分。組間比較結果顯示:教改班的論文報告質量總分高于對照班，差異有統計學意義。對各分項得分的比較結果顯示:教改班的研究方法和討論與結論兩部分得分高于對照班，差異有統計學意義;討論與結論部分教改班的研究背景和研究結果部分得分絕對值高于對照班，但差異無統計學意義;兩班標題與摘要部分得分接近，差異無統計學意義。
2 ．3 成績綜合評定
1．1一般資料隨機選取本市兩家級別相當的醫院的藥房，分別作為實驗組與對照組，實驗組藥房采用循證醫學原理進行管理，對照組藥房采用常規管理方式進行管理。兩個藥房的規模、患者流動量以及藥品使用量等方面情況大致相似，同時其工作人員數量與男女比例等一般資料方面之間的差異無統計學意義（P＞0．05），表現出良好的可比性。
1．2方法對兩個藥房進行為期3個月的管理實踐，對照組藥房采用常規管理方式進行管理：僅對藥品做原始記錄并做簡單的定期分析，未對藥房工作人員進行管理。實驗組藥房采用循證醫學原理進行管理：①加強藥房原始數據記錄的管理，綜合分析數據發現問題：對藥房管理的各項原始數據進行詳細的記錄與分析。原始數據主要包括：門診藥品處方分析表、門診藥房咨詢記錄表、患者滿意程度調查表、藥品記錄與差錯分析表、退藥記錄與分析表、合理用藥調查表、不規則處方記錄與分析表、住院患者的藥房咨詢記錄與分析表、出院患者帶藥情況調查表、門診藥房糾紛記錄表。統一管理這些原始數據，并進行綜合性研究分析，對其中的突出性問題進行總結，以提出針對性的解決方案，提高藥房的工作管理水平。②制定合理的藥房管理評價標準、管理制度以及具體操作流程：按照中藥房與西藥房、住院與門診藥房等不同藥房類型，以及各個科室的用藥特點，由權威專家與經驗豐富的工作人員制定出合理的藥房工作管理的科學指標，并在此標準則指導下對藥房管理工作中的各項不足進行適當改善與調整。③基于循證醫學原理解決藥房中的突出性問題：通過對藥房的原始數據記錄以及綜合分析，發現藥房管理工作中存在眾多突出問題，如用藥咨詢、退藥、用藥差錯與藥物不良反應等問題。根據循證醫學的原理，在實際操作過程中加強藥房工作人員對藥品功效、用法、不良反應等問題熟悉指導，另外采用藥物信息聯網方式來方便藥物信息的查詢，針對老年患者等特殊人群采用針對性的講座，以提高患者對于藥物的充分認識，并加強醫保政策的宣傳。
1．3觀察指標兩個藥房進行為期3個月的管理實踐之后，分別隨機抽取兩組藥房各80例患者，采用自制的問卷調查表進行問卷調查，使用百分制評分標準，評分為80～100分即為優，評分為60～80分即為良，評分為60分以下即為差。評分優良率是指評分為優良的例數占總例數的百分比。
1．4統計學分析采用統計學分析軟件SPSS19．0對實驗數據進行處理與分析，兩組藥房評分優良率的比較采用檢驗，P＜0．05表示兩組對比差異具有統計學意義。
2結果
經過3個月的藥房管理實踐之后，分別抽取兩組藥房各80例患者進行問卷調查。在實驗組藥房的80例患者中，有51例患者評分為優，占63．75％，有27例患者評分為良，占33．75％，有2例患者評分為差，占2．50％；在對照組藥房的80例患者中，有37例患者評分為優，占46．25％，有33例患者評分為良，占41．25％，有10例患者評分為差，占12．50％。實驗組藥房的評分優良率為97．50％，對照組藥房的評分優良率為87．50％，實驗組藥房的評分優良率明顯高于對照組藥房，兩組之間的差異具有統計學意義（P＜0．05）。
3討論
醫院藥房是醫院的重要組成部分，藥房的工作與管理水平直接影響到患者用藥的合理性，又能反映出醫院的綜合管理水平，因此醫院藥房是展示醫院綜合實力的重要窗口。但是，大多數的基層醫院在藥房管理中存在眾多的實際問題：①專業知識方面：醫院藥房是處方調配服務窗口，每日的工作重復單一，又有大量的新藥不斷涌進，許多藥師無法對新藥知識進行更新，相關人員對于藥物的更新知識以及新藥品種不能做到及時掌握，可能導致許多周轉藥物與處方的局限，給患者帶來眾多不便；②藥物使用與管理方面：許多基層醫院藥房缺乏相關藥品管理制度以及監管政策，加上專業醫師指導匱乏，致使藥品濫用的情況經常出現，尤其是抗菌藥物的濫用；另一方面，由于微機操作劃價收費的方便快捷，在醫院藥房得到了廣泛使用，這樣使藥房的操作人員并非專業藥學人員，他們對大多藥品的功效與使用方法不熟悉，不能及時回答患者提出的許多藥品相關問題，也無法及時發現臨床醫師可能開錯藥方的情況，不能進行查漏補缺，給醫院的正常工作帶來困擾。
藥房是醫院集管理、技術、服務功能于一體的一個綜合性科室，不僅要保證在工作中為患者提供優質、合格的藥品供應服務，還應該保證患者在用藥治療過程中的安全性和有效性[1]。任何工作方面的差錯都有可能導致藥房的調劑工作出現問題，從而對患者用藥治療的效果造成嚴重影響，對患者身體健康和生命安全都會產生較為嚴重的威脅。循證醫學即臨床上所說的實證醫學，針對臨床數據進行準確分析與研究，然后根據專業技能、臨床工作經驗、實際病情，制定有效的治療方案，該項管理模式的核心思想為“慎重、準確、明智”[2]。本次對應用循證醫學原理對醫院的藥房工作實施管理的臨床效果進行研究，現匯報如下。
1資料和方法
1.1一般資料：在2014年4月～2016年4月選擇我院收治的接受藥物治療的患者處方94例，隨機分為對照組和觀察組，每組47例。對照組中男性27例，女性20例；體重42～86kg，平均體重（53.7±8.3）kg；年齡24～81歲，平均年齡（40.2±6.1）歲；發病至入院接受治療時間1～9d，平均發病時間（3.5±0.9）d；觀察組中男性29例，女性18例；體重45～83kg，平均體重（53.2±8.0）kg；年齡23～85歲，平均年齡（40.8±6.4）歲；發病至入院接受治療時間1～8d，平均發病時間（3.2±0.6）d。觀察組與對照組上述指標比較無明顯差異（P0.05），具有可比性。
1.2方法：采用常規藥房管理模式對對照組實施藥房管理；采用循證醫學原理對觀察組實施藥房管理，具體內容包括：①加強對醫院藥房管理信息的登記工作管理：主要內容應該包括門診藥品處方詳細分析表、藥房咨詢記錄表、患者滿意度調查、藥品記錄、藥事工作差錯分析表、退藥情況記錄、不規則處方記錄、住院患者咨詢記錄、出院患者帶藥情況、門診藥房糾紛事件的詳細記錄。對上述這些數據實施統一的整理和系統分析，保證在工作中能夠及時發現管理中存在的一些問題，并能夠及時運用循證醫學的基本原理發現規律，提出解決方案，使管理水平提高；②進一步建立健全藥房管理工作規章制度，制定考核標準：根據藥房類型和各科室的具體差異，由權威的專家與臨床工作經驗較為豐富的藥房管理員，制定藥房管理制度，并設定嚴格的考核標準，使操作流程能夠得到規范，對藥房工作過程中存在的一些缺陷應該進行及時有效的改善；③在循證醫學基本原理的具體指導下對突出的問題進行集中處理：通過對藥房工作中的一些原始數據進行分析，保證能夠及時發現退藥、藥物咨詢、不良反應、方法偏差等一系列實際問題，以循證醫學原理為依據，在管理過程中對工作人員進行系統的培訓，主要內容應該包括熟悉藥物有效成分、功效、用法、不良反應等。定期組織老年人聽藥物教育講座，改善誤食藥等問題，并宣傳醫保政策，使其能夠有充分了解。
1.3觀察指標：選擇兩組在醫院接受治療期間出現的用藥不良事件例數、對藥房管理服務模式的滿意度、藥房管理計劃實施總時間作為觀察指標。
1.4滿意度評價方法：在患者治療結束離院當天，以不記名打分方式了解藥房管理工作滿意度，100分為滿分。80分以上為滿意，80分以下為基本滿意，60分以下為不滿意[3]。1.5統計學方法：統計學分析均經SPSS18.0軟件進行處理，P0.05為差異有統計學意義。計量資料用（x±s）表示，并實施t檢驗，計數資料則實施X2檢驗。
2結果
2.1在醫院接受治療期間出現的用藥不良事件例數：對照組在醫院接受治療期間共有8例用藥不良事件發生，發生率達到17.0%；觀察組在醫院接受治療期間共有1例用藥不良事件發生，發生率達到2.2%。組間差異顯著（P0.05）。
2.2對藥房管理服務模式的滿意度：對照組對藥房管理服務模式的滿意度為78.7%；觀察組對藥房管理服務模式的滿意度為93.7%。組間比較差異顯著（P0.05）。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章編號：1004-7484（2012）-08-2983-02
隨著醫療技術的不斷發展，在ICU病房擁有?？谱o士成為了學科發展的趨勢和必要。貴州省在全國范圍內醫療技術發展較為落后，ICU病房的建立起步較晚[1]，尤其是地級市或基層醫院經濟、人力諸多局限，不能保證大部分護士同時進入?？谱o士培訓基地參加培訓獲取執業資質，我科嘗試利用?？谱o士加業務尖子進行護士專業能力培訓，強化培訓半年時間，最終全科護士綜合能力得到明顯提高。現將體會報告如下。
1 培訓對象
2011年3-9月，對科室的41名護士進行專業能力培訓。本組護士工作年限為1-30年；學歷：本科9名，大專28名，中專4名；職稱：主管護師8名，護師14名，護士17名，輪轉見習護士2名；其中?？谱o士5名。
2 培訓內容
以貴州省三級醫院檢查標準中重癥醫學科的護士素質要求制定培訓目標。培訓重點為ICU護士必須掌握的專科知識和三基知識強化、各種職責、應急預案、制度等。?？评碚摪ㄎＶ夭∪说难醑?、氣道管理、酸堿及電解質失衡、院感控制、專科疾病的重癥監護等。我們將理論培訓教材：王麗華主編的《ICU?？谱o士資格認證培訓教材》[2]，邱海波、黃英姿主編的《ICU監測與治療技術》[3]中涉及到的基礎理論和技能結合我科常見病、已開展的診療項目、科內的護理經驗進行節選、綜合的理論匯總。實踐安排內容有：各項基礎護理的規范性操作，重癥醫學科護士的常用?？撇僮?、急救儀器使用、搶救技術、病人選擇性的臨床觀察等，旨在提高重癥醫學科群體護士的綜合能力。
3 培訓方式
3.1 培訓師資 由科室現有的五名?？谱o士及兩名業務尖子成立培訓組，?？谱o士均在貴州省重癥醫學專科護士基地受訓并取得資質。組長為?？谱o士，副護士長，培訓組成員在26-29歲之間。培訓小組討論樹立“專業、道德”的護士作為培養目標，據目標制定培訓計劃和內容，小組成員根據自身優勢安排具體負責范圍，理論授課主要由?？谱o士承擔，業務尖子主要負責基礎護理操作培訓，小組長負責操作及理論授課時間的統籌安排，并根據每項技術過關進度動態調整培訓時間。
3.2 培訓時間安排及考核方法 運用理論與實踐交叉的培訓模式[4]，每周二、三、四下午為理論授課和指導操作演練時間。每周一至周五早晨為操作考核時間。操作考核的項目有：新版CPR技術、電除顫技術、呼吸機管路連接及使用、呼吸囊使用等等。每月底進行一次綜合理論考試。理論及技能考核由師資和學員從“未知、了解、部分掌握、掌握”四個等級的雙重評判進行綜合判斷，臨床綜合能力評價由培訓組員按照“完全不能應變、能處理簡單問題的簡單應變、能處理常規問題的普通應變及具備綜合處理能力的靈活應變”四級構成。
3.3 具體培訓方法
3.3.1 每周理論培訓時間結束后采取提問的方式當場鞏固學習效果，提問又分搶答、集體補充回答、個人作答式。
3.3.2 操作培訓項目分組交替進行，分為有病患實踐的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要點為按需進行，不給其增加額外的傷害，如吸痰操作時護士未遵守無菌操作規程培訓老師立即制止指出錯誤更換病人重新考核。于培訓一周內考核，周考后作為日常抽查項目。
3.3.3 理論考核的出題范圍為“三基”基礎理論、當月操作及日常理論授課涉及的所有理論性內容。
3.3.4 訓練發散式思維，預見性護理問題，提高護士綜合處理突發事件的能力。發散式思維是創造性思維的核心，是指沿著各種不同的方向思考，追求多樣性解答的思維方式[5]。鍛煉發散式思維能使護士從更多層面考慮病人的病情，預測可能發生的變化從而提前提出護理干預。我們通過5-8人小組式、選擇性病人護理小查房鍛煉護士該項能力。
3.3.5 強調對病人的人文關懷和心理護理，注重溝通能力培養。此項培訓由小組成員搜集整理資料，結合本院收治病患多為縣、鄉級病人，文化素質普遍偏低的實際情況，再通過群體討論的方式找到適合病人的一般溝通方式和程序。
4 結果
本組護士培訓后，理論、技能成績、臨床綜合能力較培訓前有明顯提高，表1為41名護士培訓前后對比：
5 結論
重癥醫學科利用現有資源自我培訓可以提高科內護士的綜合素質。
6 討論
目前重癥醫學科護士最佳的培訓方式是在?？谱o士基地經受專業培訓，由此具備專科護士的核心能力[6]。但在基層醫院重癥醫學科發展普遍較晚，護士對重癥醫學的理論及技能知曉度低，大多缺乏綜合搶救病人的應變能力，而科室在運行中分次派遣護士進入專科培訓基地接受培訓，不能在短時間內提高群體護士的綜合能力。在護士基本素質普遍不能滿足科室需要、規范化培訓條件又受限制的情況下，利用現有資源對科內護士進行理論、技能、實踐應用的綜合培訓，并引入發散式思維拓展護士單一的思維局限，能夠提高重癥醫學科護士的綜合素質。但培訓效果與領導層面的支持和師生基本素質密切相關：本組培訓中由科室副護士長擔任組長，具有帶領作用和授權?？谱o士、全員培訓觀，使得?？谱o士有展示能力的培訓舞臺。當然，培訓的前提也必須是科室具有一部分合格的?？谱o士。此外，在高低年資搭配的本組受訓護士中，低年資護士體現接受能力快而高年資護士在綜合處理病人上占優勢的特點，她們的不足剛好可以進行互通，為下一階段人才梯隊的有序形成，規范化培養打下基礎。但在本次培訓中我們也發現，由于科內專科護士及業務尖子普遍年齡偏輕，存在教學能力上的不足，培訓他人的機會幾乎也可以當做對自己的自身培訓；由于本科未很好開展護理科研，培訓上也成為我們的空缺；團隊協作方面，還有賴于通過加強護士自身心理素質的培養及業務素質的進一步提高來增強團隊協作能力；在對培訓效果的評估上，因為屬于探索中的培訓方向，尚缺乏更客觀的統計學指標來進行驗證。
參考文獻
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作者簡介：溫義媛（1981-），女，江西贛州人，贛南師范學院講師，研究方向為大學生心理健康與衛生;殷驥（1963-），男，江西信豐人，贛州廣播電視大學教授，研究方向為中國遠程教育;常春英（1986-），女，黑龍江齊齊哈爾人，江西應用技術職業學院講師，研究方向為大學生心理健康與衛生;唐宏（1972-），女，江西安遠人，贛南醫學院教授，碩士生導師，研究方向為大學生心理健康與衛生;吳F（1983-），女，北京師范大學在讀博士。
基金項目：江西省教育科學“十二五”規劃重點課題“學業不良大學生注意機制與注意品質培養研究”（編號：11ZD044），主持人：溫義媛。
中圖分類號：G715 文獻標識碼：A 文章編號：1001-7518（2015）32-0024-05
高職院校學生因成績不良而降級或退學的現象時有發生，學業不良引發的問題也有日趨嚴重的傾向。研究也發現，當代大學生存在顯性和隱性學業不良現象，顯性與隱性學業不良給學生自己、學校、家庭乃至社會都容易產生一定程度的危害[1]。許多高職生在學習上總是容易出現“記不住”、“學不通”、“用不了”等現象，這可能與注意品質有關，倪向利對高職不同專業學生注意分配進行調查也發現，因許多專業領域的發展，科技含量與復雜勞動所占比例提升，對勞動者的注意品質也有了更高要求[2]。而且，隨著新媒體的發展和深入，外界各類信息大量充斥，高職生能否有效地抑制與學習無關信息，與選擇性注意有重大相關，相關實驗研究顯示，學業不良的高職生對無關刺激的抗干擾能力弱，對目標刺激注視效率低[3]。因此，本研究擬從注意能力訓練角度來改善高職生的學業情況和注意品質，為學業不良學生的轉化工作提供新思路。
一、研究設計及內容
（一）訓練目標
針對學業不良大學生的注意能力訓練和開發，激發學習動機，調整注意習慣和生活習慣，改善注意品質，提高自我調節學習技巧和方法，促使實現學業提升的目的。
（二）訓練設計
注意雙加工理論指出：人的認知加工具有自動化加工和意識控制加工兩種類型。其中，自動化加工不需要注意力的參與，而意識控制加工則在注意的有效參與下才能完成，但意識控制加工經過訓練有素后有可能轉化為自動化加工形式[4]。因此，針對學業不良大學生先采取“支架作用”（scaffolding），根據其現有的學業表現，提供一定支持與引導，隨著學習者訓練程度的加深，知識與技能不斷完善后，意識控制加工水平轉換成自動化加工后，可以將“支架”逐漸拆除，學生習得良好的注意策略，并能將習得的注意策略有效地在實際學習過程中進行運用，從而改善學業情況和注意的品質（見圖1）。
圖1 學業不良大學生注意力訓練設計模式流程圖
（三）各模塊解讀
1.支架構建。支架構建包括支架團隊建設和受訓成員測評體系構建，其中，教師輔導團隊由心理輔導教師、輔導員和心理學專業研究生組成，學生互助團隊由學業成績優秀、中等且希望參加注意能力訓練以提高學業者組成。受訓成員包括學生互助團隊成員（實驗控制組）和學業不良成員（實驗被試組），受訓成員測評體系包括對參訓成員的注意力狀況、氣質類型、成績現狀、問題表現、問題性質、嚴重程度、參訓期待等進行評估。
2.訓練強化。訓練強化包括策略學習、合作學習和行為塑造三方面。（1）策略學習。包括態度策略、學業環境優化策略、注意穩定訓練策略、注意目標訓練策略。
第一，態度策略。學習態度是指學習者對學習的認知、情感及決定自己行為傾向的心理狀態。它通?？梢詮膶W習者對待學習的注意狀況、情感狀況和意志狀態等方面加以判斷和說明。在一般情況下，學業優秀者的學習態度三個維度是相對統一和協調的，他們認識到所學內容的重要性和必要性，并喜愛所學內容，進而愿意努力學習所學內容，且可以做到學習過程中排除一定的干擾，堅持學習，因此，他們能將注意力始終以較高、較穩定的水平維持在所學內容上，從而學業有所成就。學業不良者則在這三個維度上常常出現不統一和失調現象，如對專業學習缺乏興趣，導致對專業學習的認知和學習行為出現失調。研究顯示，情感維度是態度的核心、是學習的核心，有積極學習態度的人，能將注意力高水平地維持在學習中。因此，態度策略學習模塊中輔導人員需協助參訓成員了解自己學習態度三個維度的狀況，并找出不協調的部分，進行重構，找到統一協調的方式。
第二，學業環境優化策略。良好的學業環境有利于學生將注意力集中在學習上。心理學研究發現，人們在較熟悉的環境容易感受到更多的安全感，減少因環境不熟悉帶來的情緒不穩定和注意分散現象。本實驗組被試中94.5%的學業不良大學生較少固定環境和時間學習，但調查學業優秀大學生則100%相對固定學習地點和時間，85.7%的學業優秀大學生有固定學習同伴，100%的學業不良大學生無固定學習同伴。因此，學業環境優化策略學習模塊中輔導人員要求所有參訓成員將學習地點、時間和學習同伴進行固定，并結合實際情況，允許2周時間的調整磨合期，期間，輔導人員可以協助成員完成。
第三，注意穩定訓練策略。研究顯示，注意穩定性可以有效地預測學生學業成績。注意的穩定性是指注意較長時注意保持在某一對象或活動上的時間久暫性特性。與之相反的狀態是注意分散，又稱為“分心”。在互聯網時代，很多學生已經被各類郵件、短信、網頁、聊天等新媒體培養出時時刷屏的習慣，極容易影響到大學生的學習注意穩定性。周華發研究發現，學生隨著年級的增加，自控策略和學習注意穩定性都呈下降趨勢。本研究調查發現，學業不良學生100%過度使用新媒體，新媒體對其學業成績不良有直接和重要影響。因此，注意穩定訓練模塊通過運動訓練（以乒乓球和羽毛球為主）、朗讀訓練、聽覺訓練、游戲訓練、自控訓練、情緒訓練、復述策略訓練來改善成員的注意穩定性，從而達到提高學業的目的。
表1 學業不良大學生訓練前后在學習自控力上的
差異比較（X±SD）
學習注意力穩定性的高低是學生課內課外學習效果的重要影響因素之一[7]，從表2可以看出，學業不良大學生在注意力訓練之后，學習注意力穩定性有顯著提高，且閱讀注意、外顯注意和注意控制感三個維度有顯著差異。訪談結果了解到，成員參訓后，課堂上和自習時說閑話、玩手機、走神、發呆和睡覺等外顯注意低的表現減少了;能較長時間閱讀與學習有關的書籍和堅持完成作業，積極參與實踐活動;發現學習走神時和學習不感興趣的課程時，會想辦法集中注意力，而不是選擇回避和放棄學習。
表2 學業不良大學生訓練前后在學習注意穩定性上的
差異比較（X±SD）
（二）教師同學綜合評價
教師和同學普遍反映，通過參與注意力能力訓練的學業不良大學生的學習風氣有重大改善，上課出勤率顯著提高，上課變得更加認真、愿意做筆記，課堂主動性增強了，能及時完成作業;心態變得更加積極、學習目標更加明確了;計劃性顯著增強;與周圍同學的交流增多，對班級活動的參與度和關心度也大大提高，甚至主動幫助其他同學解決困難等等。
（三）學業不良大學生參與訓練前后平均學習成績績點比較
表3 學業不良大學生訓練前后在平均學習成績績點上的差異比較（X±SD）
從表3可以看出：學業不良大學生參加訓練前后平均學習成績績點差異極其顯著（p
四、討論
“生而知之者上也;學而知之者次也，困而學之，又其次也;困而不學，名斯為下矣?！睆墓胖两駥W業不良問題就一直是社會各界關注的問題，而學生學業不良已是我國高等教育發展大眾化背景下急需解決的現實問題，高職院校學業不良現象尤為突出和嚴重。高職院校要求學生學習獨立性強、學習專業性強、學習實踐性強、學習創造性強的學習特點，讓較多高職生在進入大學后，難以適應高職學習生活，人們普遍認為這與他們的主觀努力有關，但很少有人將注意的焦點放在改善他們的注意品質上。通過本實驗的研究證實，對高職院校學業不良學生進行注意力訓練能有效提高他們的學習自控水平和學習注意的穩定性，他們的學業成績也有顯著的提高，可見，學業不良學生的學業成績有暫時性、可逆性、具體性和社會性的特點，要想改善他們的學業成績，也可以從注意力訓練角度進行完善。
此外，在研究中發現：（1）通過運動訓練、朗讀訓練、聽覺訓練、游戲訓練、自控訓練、情緒訓練、復述策略訓練可以有效改善學業不良大學生的注意穩定性。（2）通過線索策略訓練、劃線策略訓練、前導組織策略訓練、時間管理策略訓練等可以提高學業不良大學生的注意分配和注意轉移能力。（3）合作學習可以提高學業不良學生的自我效能感和責任感，讓成員對自己完成某項學習任務的行為變得更加自信;合作學習中成員互相鼓勵和互相監督，對成員良好注意習慣和學習習慣的養成有重要影響作用;合作學習的初期和中期必須要有指導老師進行管理和指導，有利于合作學習小組的有序進行和小組成員的融洽。（4）在注意力訓練中采用團體心理輔導的形式，有利于成員認識自己、善待自我，認識他人，欣賞他人;有利于培養成員合作的能力，學習合作的社會技巧;有利于成員能在固定時間、固定場所進行注意力訓練和集中反饋等;有利于指導老師觀察學生的變化，及時給予必要的幫助和指導。
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[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）09（b）-0132-03
高血壓性腦出血是高血壓病的嚴重并發癥，發病急，進展快，病情兇險，病死率和致殘率很高[1]。高血壓性腦出血的發病年齡多在50～60歲，但是，30～40歲的高血壓患者也可患此病。高血壓性腦出血患者發病時先有突發性頭痛、頭暈、惡心嘔吐、血壓增高等癥狀，數分鐘內會陷入昏迷，造成意識障礙。高血壓性腦出血的常見病因是高血壓和動脈硬化在積極治療的基礎上，如果采取及時有效的護理措施，對高血壓腦出血患者的預后有積極的影響，減少并發癥和病死率[2]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取某三甲醫院干部病房2009年10月～2011年9月高血壓性腦出血術后合并意識障礙患者262例，其中男164例，女98例；年齡最大79歲，最小35歲，平均（54±5）歲；入院時平均收縮壓為（200.63±5.69）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓為（125.62±10.39）mm Hg；GCS平均分為（7.88±0.33）分。根據護理方法的不同分為觀察組131例與對照組131例。兩組患者的性別、年齡、入院血壓情況、GCS評分對比差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
對照組按傳統的護理方法進行護理，就是沿用目前神經內科的臨床護理模式，主要包括日常生活護理、并發癥護理、一般基礎護理、飲食護理等。而觀察組患者采用積極的循證護理。其步驟如下：
1.2.1 確定問題
為高血壓性腦出血術后合并意識障礙患者提出護理診斷，分析這些護理診斷的原因，提出相應的有效護理措施。對觀察中的患者在提出護理診斷，確定呼吸道無效、體溫過高、營養失調者（低于機體需要量，有感染的危險相對較多）。
1.2.2 資料查詢
利用互聯網檢索中國知網原始文獻數據庫及計算機網絡檢索有關文獻，對資料進行分析、評價，并將所取得的證據和護理專業技能、臨床經驗及患者的愿望與需求相結合，制定并開始實施護理措施。
1.2.3 循證護理過程
1.2.3.1 清理呼吸道無效 循證：高血壓性腦出血術后合并意識障礙的患者，由于患者意識不清，需要長期臥床休息，咳嗽能力下降，不能有效地排除過多的分泌物造成肺部感染；術后麻醉作用或顱內壓增高會導致患者發生嘔吐，容易引起意識障礙患者發生誤吸。護理干預：協助患者采取有效，全麻未醒患者采取去枕平臥頭偏向一側，術后恢復期患者采取側臥位，每2小時給予翻身1次，并及時叩背，叩背順序是由下向上，由外向內，并鼓勵患者咳嗽。深昏迷患者給予吸痰，必要時行氣管插管術或氣管切開術。保持室內空氣于適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排出。遵醫囑合理使用抗生素預防呼吸道感染。
1.2.3.2 體溫過高 循證：在高血壓性腦出血患者中，發熱是影響預后的一個獨立因素[3]。護理干預：對于術后3 d內體溫超過37.5℃的患者給予每4小時監測1次體溫的護理，并判斷發熱程度與病情變化的關系。體溫在37.1～37.5℃之間的患者，一般無需特殊處理，給予患者多飲溫開水，加強蓋被；當患者體溫≥37.6℃時給予降溫療法，如酒精擦浴，冰毯、冰帽等物理方法的降溫，或遵醫囑給予藥物降溫及采取冬眠療法，以降低患者體溫，減少耗氧量。降溫期間注意患者體液的補充，避免因降溫時大量體液流失導致患者發生脫水或虛脫。降溫期間15～30 min測體溫1次，避免降溫過快發生寒戰，每1小時降溫1℃左右為宜。加強口、鼻護理，口腔護理每天2次。給予患者持續低流量吸氧，減輕腦細胞的損傷，以保障血氧飽和度。
1.2.3.3 營養失調，低于機體需要量 循證：高血壓性腦出血術后合并意識障礙的患者急性期應防止顱內壓增高引起嘔吐導致患者窒息，同時，由于腦出血的患者會并發應激性的消化性潰瘍導致消化道出血，給予胃腸減壓術，所以要給予患者禁食水的護理，以及高熱引起體液流失等因素導致患者營養失調低于機體需要量。護理干預：急性期禁食水的患者，給予腸外營養的補充，靜脈輸液，因腦手術后均有腦水腫反應，故應適當控制輸液量，成人每日以1500～2000 mL為宜?；謴推诨颊呖山o予鼻飼流食，流質食物要求低脂、低鹽、高蛋白、高維生素，每天4～5次，200～300 mL/次，溫度控制在38～40℃。定期評估患者營養狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質等，以便及時調整營養素供給量和配方。每日2次口腔護理。
1.2.3.4 有感染的危險 循證：高血壓性腦出血術后合并意識障礙的患者，術區敷料的完整、清潔，存在顱內感染的危險；留置導尿管，存在尿路感染的危險；自主排痰能力減低，存在肺部感染的危險等。要求臨床護理人員具有預見性思維，及時有效的排除感染的危險。護理干預：每半小時觀察1次術區敷料，保持敷料完整、清潔、干燥，協助醫生定時為患者更換敷料，操作過程要求嚴格無菌操作。留置導尿的患者每日定時給予會陰護理2次，保持尿道口及導尿管清潔，遵醫囑定時為患者進行膀胱沖洗。及時清除患者呼吸道分泌物，定時翻身叩背，預防肺部感染。遵醫囑合理應用抗生素。
1.3 觀察指標
①使用護理過程評價量表（MPOC-56）評估患者和（或）對所接受的護理服務的滿意程度，共56個條目，涉及5個維度，其中授權與合作（EP）16個條目、協調與全面的護理（CCC）為17個條目、提供基本信息（PGI）9個條目、尊重與支持性護理（RSC）9個條目、提供與患者有關的特殊信息（PSI）5個條目。②觀察兩組患者的預后情況，包括二次手術、死亡情況與住院時間[3]。③采用本院自擬的生活質量評定量表對患者護理后的生活質量進行評價，分為生理健康、心理健康、社會健康三個子量表，分數越高，生活質量越好[4]。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組護理滿意度對比
經過觀察，護理后觀察組MPOC-56各維度得分與總得分均顯著高于對照組（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組預后情況對比
經過觀察，觀察組再次手術率與病死率都明顯低于對照組（P < 0.05），同時觀察組患者的住院天數較對照組明顯縮短（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組生活質量評分比較
經過觀察，護理后觀察組的生活質量三個維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。
3 討論
眾所周知，腦出血后20～30 min即形成血腫，6～7 h后，血腫周圍開始出現血清滲出及腦水腫。隨著時間的延長，將繼發各種并發癥，進一步加重腦損害，危及生命。而意識障礙輕者神志恍惚，昏睡、叫醒后又很快入睡；重者突然昏迷。
隨著社會的進步和生活水平的提高，人們的健康意識和對健康知識的需求越來越強烈。循證護理使護理工作的科學性和嚴謹性得到充分體現。循證護理的核心思想是護理人員深思熟慮地、明智地、認真地運用當前所獲得的最好的研究證據，同時結合護理人員本身多年的臨床經驗和的專業技能、患者的價值和愿望，從而制訂出適合患者個體需要的完整的護理方案[5-6]。具體來說，遵循的證據是護士技能、患者需求、科研結果三者有機結合。遵循的核心是以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據有證可循的現代護理發展[7-9]。經過觀察，護理后觀察組的MPOC-56各維度得分與總得分均顯著高于對照組（P < 0.05）。說明循證護理能更好地滿足患者的需求，為患者所接納[10]。同時對高血壓性腦出血術后合并意識障礙的患者運用循證護理，可較好地實施護理措施，降低病死率，改善患者的生存質量，優于神經外科常規護理[11-13]。本文觀察組再次手術率與病死率都明顯低于對照組（P < 0.05），同時觀察組患者的住院天數較對照組明顯縮短（P < 0.05）。護理后觀察組的生活質量三個維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。
總之，應用循證護理知識指導高血壓性腦出血術后合并意識障礙護理實踐工作，確保了工作效率和工作質量，從而提高患者治愈率。
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本文以我科54名護理人員進行研究。其中有 護士 16人，護師32人，主管護師5人，副主任1人。 在這些護理人員中有10名護士是2013年7月新入 科室的。其中護理人員都在大專及以上學歷。年齡 在23?38歲之間，平均年齡（29. 4±2. 4)歲。工作 年限：年以下的護理人員8名，?5年的護理人員 21名，?8年的護理人員有16名，9年以上的護理 人員9名。所有進行研究的護理人員都進行溝通交 流，同意加入研究中并配合調查統計工作。將我科 室護理人員隨機分成6組，每組9名護理人員。每一 組成員性別、年齡、職稱以及學歷沒有較大的差異 (P>0. 05)，研究具有可行性。
2 方法
2.1 以組為單位開展視頻拍攝每個組由不同年資不同職稱護士老少搭配。護 士長針對科室的情況，制定安排操作項目，每月由一 組人員負責1?2項的相關內容的視頻拍攝。由組 長組織，每月月初組織小組成員利用休息時間進行 相關操作項目的練習，護士長審核后然后進行拍攝， 將視頻發至科室公共郵箱，供全科人員學習觀看后 自行安排練習，每月月底進行操作考核。
2.2 評價方法對重癥醫學科的患者的護理質量、護理滿意度 以及護士的心理狀況進行統計分析。根據以往臨床 實踐經驗以及相關文獻介紹由科室管理者自行設計 調查統計表，統計表的內容包括護理質量、護理滿意 度。其中護理質量100分為滿分，分值越高表示護 理質量越好。患者護理滿意情況根據自行設計的調 查表分值的不同劃分為不滿意、一般滿意、滿意3 種，滿意度=(滿意+ —般滿意)總例數X10 0%。 此外通過心理狀況調查表對新入科的護士進行心理 狀況的調查，通過分值的高低評判護士的心理狀況 的優良[3]。心理狀況評分越低表示護士的心理狀態 越好，所帶有的不良情緒越少。
2.3統計學方法采用SPSS 17. 0統計學處理軟件，對統計結果 進行數據分析。計量資料采用z檢驗，計數資料行檢 驗，P<0. 05差異有統計學意義。
3 結果
3.1實施前后護理人員護理質量情況比較我院將以組為單位拍攝視頻操作教學片應用到 護理培訓中，取得了較為理想的效果。通過以組為 單位進行拍攝操作教學片，我院重癥醫學科的醫護 配合有效性明顯提高，醫生對護士的配合度明顯提 高護理質量有所提高。分組分層級管理模式實施后 較實施之前護理質量得到了明顯的提高（P<0. 05)。 見表1。
3.2 分組分層級管理模式實施前后患者滿意度 情況實施之前患者的護理滿意度為91. 1%，實施之 后護理滿意度為96.7%。實施前后患者對護理人員 的滿意度差異顯著（P〈0.05)。見表2。
3.3 實施前后護理人員心理狀況比較分組分層級管理模式實施后護理人員的心理狀 況得到了明顯的改善，有助于護理人員心理狀態的 調整。心理后狀況評分降低，差異顯著具有統計學 意義（P〈0. 05)。實施之前護理人員心理狀況評分 為（64. 5±1. 26)分，實施后護理人員心理狀況評分 為（37. 36±1. 63)分。
以組為單位拍攝視頻操作教學片在我院重癥醫 學科護理培訓中具有十分顯著的效果，不僅能夠有 效地提高患者的護理質量護理滿意度，還能夠在很 大的程度上提高護理人員的心理狀況。在我院重癥 醫學科護理中采用分組分層級管理模式，具有十分 重要的現實意義。
1 麻醉學實習生的傳統帶教模式
臨床實習是在理論課完成后進行的，學生對于常見的臨床理論問題都有一定的認識，但是臨床的思維還沒有形成。怎樣才能把學生已經具有的比較樸素和原有的知識轉化為真正的技能，是擺在臨床教學工作者面前的一大問題。麻醉專業是實踐操作性很強的一個專業，傳統的臨床麻醉實習模式已日益顯示出不能適應現代教育要求的弊端，主要表現為: （1）填鴨式的教學方法，實習生對于麻醉學內容一知半解，雖然經過理論課的教學，但許多同學對一些基本概念仍很模糊，缺乏創新及獨立思考的能力；（2）傳統的麻醉臨床實習帶教是以帶教醫師為中心，主要通過帶教老師術前訪視并由帶教老師制定麻醉方案獲得知識，通過臨床操作獲得一些技能，很少有人質疑帶教老師的麻醉方案的正確性；（3）教學內容不能跟上社會和醫學科技的發展速度，影響學生掌握最新專業知識；（4）醫學生進入醫學院校后，到大學三年級還沒有真正接觸病人，直到第四年學習臨床課專業和第五年臨床實習時，才真正接觸病人，因而造成基礎課與臨床教學內容不能有機結合在一起，很難將理論和實際有機地聯系起來。傳統教學方法沒有體現素質教育和創新能力與實踐能力的培養，沒有給學生充分的思維、研究、探索的空間，養成了醫學生接受現成知識，處處被動服從的習慣。致使許多醫學本科生、碩土基礎理論和基本技能的訓練較好，自我吸收和更新知識的意識不強，創新精神和創造能力不足。學生通過怎樣的途徑、獲取什么樣的知識和能力，這一問題近年來已引起醫學教育者的廣泛關注。
2 循證醫學引入麻醉實習教學中的重要意義
循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是一種新興的醫學教育模式，是全新的臨床理念，其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，結合臨床醫生專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定病人的治療措施”[2~3]。其核心思想是:任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據。EBM在臨床實踐具體包括5個步驟[4]:（1）提出明確的臨床問題；（2）系統檢索相關文獻，全面收集證據；（3）嚴格評價文獻質量，找出當前最佳證據;（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。這種被稱為“21世紀臨床新思維”醫學模式不僅使臨床醫學的研究和思路發生了巨大的轉變，也對臨床醫學教育產生了強烈的沖擊[5]。
利用EBM的理論指導臨床實習教學， 改變教師以理論知識加個人經驗為指導的傳統模式， 轉而用真實、可靠、科學的信息――即我們所要遵循的“證據”作為臨床決策的基礎，從而培養單純依靠個人“直覺”和“經驗”開展臨床教學。隨著醫學科學的發展和現代診療設備的進步，麻醉已日益成為現代化醫院日常醫療工作不可缺少的組成部分。與此相適應，麻醉學不論在基礎理論研究方面，還是在臨床實踐方面，以至于為麻醉工作直接服務的新型麻醉機、監護儀的開發和研制方面都已取得了長足的進展，近年來麻醉專業的迅猛發展，以及臨床醫學各科對麻醉需求的增加，使麻醉科的工作內容已不再僅僅局限在手術室，麻醉學向圍術期醫學的轉變，既是時代的需要，也是麻醉學發展必然。麻醉學專業的本科生在實習階段所表現出的綜合能力培養與臨床醫學實習生相比有一定的特殊性，比較強調動手能力和應激處理能力，實踐所需的醫學知識也較為復雜，不僅包括麻醉鎮痛，還涉及整個手術期的準備和治療，維護病人的生理功能，為病人安全度過手術提供保障；同時，要掌握復蘇急救知識和技術，能夠處理危重急癥病人的循環、呼吸功能衰竭，也要求熟練掌握一些基本技術操作，具備動手能力，因此，加強學生的臨床實踐能力，也是我們的一項重要任務。EBM進入麻醉教學領域是現代麻醉學發展的一個方向。用EBM理念來指導麻醉專業本科生的臨床實習，培養積極性與主動性及創新的臨床思維。讓學生學會用所掌握的醫學文獻檢索方法、計算機能力及外語能力來收集文獻資料，用EBM的理念來正確評價資料的正確性、重要性。使學生掌握系統分析處理問題以及處理臨床問題的能力，培養學生學習能力。EBM在提高臨床診治水平、更新醫學教育理念和內容等方面發揮著日益重要和廣泛的作用。
3 EBM在麻醉專業本科生臨床實習帶教中的應用
3.1 轉變教師的思想觀念、提高教師的綜合素質：帶教老師，應盡快轉變觀念， 把實習帶教作為一項重要、神圣的份內工作， 具有豐富的臨床經驗和過硬的臨床操作技能，教學意識強，熱心教學，還善于言傳身教，利用有效的教學方式以取得最佳的教學效果、豐富的臨床經驗和掌握查新、閱讀文獻的技能，從根本上自覺學習并實踐EBM，逐漸實現由經驗醫學向EBM的醫學模式轉變。通過循證，為病人提供最佳治療方案。充分體現敬業精神，把以病人為中心的思想貫穿教學始終，教書育人，展示教師的榜樣作用。教師根據循到的證據，與教科書有機結合，不斷充實教學內容， 使學生能夠在自己的引導下，盡快地掌握臨床工作特點，學會臨床工作的思維方式。培養學生對醫學的濃厚的興趣和高尚的醫德，啟發學生設身處地替病人著想，真心為病人服務，贏得病人的信任，得到準確的臨床資料，根據病人的實際情況制定出準確、合理的治療方案。
3.2 傳統帶教方法與以問題為基礎的教學法相結合提高學生的臨床思維能力：以問題為基礎的教學法(Problem Based Learning，PBL)于1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學首創[6]，目前已成為國際上流行的一種教學方法。PBL教學以學生為主體，教師為主導，目標明確，讓學生自己利用各種資源解決問題。PBL強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力。這種模式的典型教學過程是:學生以小組為單位，解決實際問題 ，要查找資料獲取知識， 歸結成學習議題然后小組交流并討論問題解答，直到問題得到解決。它的局限性在于教學法所需師資、教學設備較多，也存在一些風險，如學生將基礎理論學習改為臨床問題式討論，可能漏掉了一些內容，而且PBL教學需要一定環境，良好的風氣，大量的教學設備，以及訓練有素的教師隊伍，是不能普及的重要原因。傳統實習以教師為主體，由教師帶領學生術前訪視，查看病人及體格檢查，再由教師分析病例，制定麻醉計劃，或有時教師提問，學生回答，學習方式被動。由于臨床工作是一個理論與實際緊密結合的工作，這使得傳統的教學方法與PBL教學方法結合成為可能。在臨床實習教學中，我們讓一批經驗豐富的臨床教師帶教，師資力量充足，讓學生從實際病歷著手，按照EBM在臨床實踐中的實施方法，使學生領悟EBM的精髓，學生既系統地全面地學習了理論知識，又培養了獨立思考及解決問題的能力，學生設計的問題會更周密，回答問題更具科學性，并提高自己的臨床能力。
帶教老師在麻醉前要求學生應首先掌握麻醉前訪視所需要采集的資料。如了解病情，收集病史，確定病人一般狀態，評估麻醉風險等，帶教老師應指導學生采集需要特別注意的問題。如體檢背部皮膚情況、脊柱有無畸形等，血常規、凝血功能全套等輔助檢查結果，術前使用抗凝藥等用藥情況，了解病人的過去史、手術麻醉外傷史等。使學生學會根據病人的病史、體征、輔助檢查結果結合病人的綜合情況進行ASA分級、選擇合適的麻醉方法并制定麻醉計劃及需要解決的臨床問題;然后查詢相關的文獻資料，找到解決的最佳證據;進一步評價研究證據的真實性和適用性，并結合病人的具體情況，恰當運用所獲得證據來實施麻醉方案;最后觀察麻醉效果，評價診療過程的經驗。例如關于麻醉方案的制定問題，一個肝內膽管結石的病人擬行膽總管探查的手術，應選擇什么樣的麻醉方式，單純硬膜外阻滯能否滿足手術的需要，術中手術方式的變更會有哪種可能性？麻醉中會出現什么樣的并發癥，并發癥引起的可能原因是什么？診斷的依據是什么?明確診斷后，應采取什么樣的措施來如何處理？帶教老師通過這個過程讓學生進行基礎知識和臨床診療方面的思考，同時要求學生查閱相關資料，鼓勵學生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網等查詢最新的醫學信息，然后組織大家討論，互相補充，制定麻醉計劃。老師根據實習生的麻醉計劃給予補充及糾正錯誤。在麻醉期間，讓學生根據病人的麻醉出現的情況等疑問提出自己的問題，老師給予回答。術后，實習生寫麻醉小結，總結經驗。使學生舉一反三學會分析和處理臨床工作中可能面臨的問題，并逐漸形成臨床思維方法和嚴謹的思維方式，使學習由被動轉為主動。
3.3 開展模擬操作訓練，提高實踐操作基本技能：臨床麻醉工作不僅要有扎實的理論基礎還要有一定的臨床操作技能，如椎管內麻醉的操作、氣管插管技術、深靜脈穿刺技術、動脈穿刺技術及漂浮導管技術，還有心肺復蘇術等。這就是麻醉專業實習要求的特殊性。在麻醉科實習的模式是一對一手帶教模式，讓學生從了解到熟悉再到掌握，老師嚴把關，到學生比較熟悉的時候讓其操作，放手不放眼，對病人的每一項用藥和處理，學生必須征求帶教老師的同意才能實施，以確保病人安全。但學生的操作技能還會遠遠不足，針對這一問題，有必要對現行的診實習模式進行改革。（1）教師在操作的過程中仔細示范，學生對教師的操作是模仿學習的過程，教師的操作必須規范，一步步給學生示范及講解清晰；（2）通過放教學錄像、教學圖示進行標準示范，統一手法，規范動作，讓學生對每一個動作手法都進行認真練習和領會。（3）教師對學生的操作要明察秋毫，對學生在操作中容易出現的問題，應及時講解和糾正學生，在一開始就掌握正確的操作手法。（4）麻醉學專業必需開展模擬操作訓練，在模擬逼真的環境下訓練臨床操作技能。使學生熟悉基本麻醉的操作過程，當在病人身上正式操作時就顯得容易多了，大大減少了麻醉操作過程并發癥發生，避免對病人造成不必要的創傷。
4.3 麻醉專業實習醫師臨床基本功考核形式注重多樣化，促進學生綜合素的提高：進行操作考核，根據其麻醉前看病人、麻醉前準備、無菌觀念、麻醉操作熟練度、圍麻醉期管理病人、回答教師提問情況及術后隨訪病人、書寫麻醉小結的情況對學生實習成績進行綜合評分，指出學生的錯誤和不足之處，讓其改正并在今后進行彌補。實習內容和實習教學方法的改進，需要相應的考核方式與之配套效果較好。
麻醉專業是一個綜合性很強的學科，它要求以學生必須具有靈活準確、條理清晰、重點突出地采集病史的能力、進行準確的體格檢查和作出檢體診斷的能力、根據病情選擇最佳、最經濟麻醉方式的能力、善于與病人及其家屬溝通，消除病人及其家屬的恐懼心理，調動病人合作的能力、具備處理一般急診及進行心肺復蘇的能力、熟練使用麻醉設備及處理一般設備障礙的能力、具備終身學習與主動獲取信息的能力和審慎科學的闡釋臨床所見并獨立從事醫療研究的能力、術后鎮痛的能力[7]。麻醉學這門實踐性科學決定了醫學生要加大技能考核的比重，而在考核完成后，教師不僅給學生們講解在考核中的出現問題，還手把手地指導學生們反復練習。技能考核既是對麻醉學知識、技能檢驗，又是一次再學習。同時要注重學生能力的培養，增加思維性內容的考核，以麻醉計劃書代替傳統的出科理論考試，實習結束前每個學生完成一個自選病例(病例相同)的麻醉前計劃書，在此基礎上，實習小組共同查閱資料、整理、歸納出一套系統的麻醉計劃方案、麻醉過程中可能碰到的問題，以及如何處理，并制作成電腦多媒體幻燈片，推選出一名學生代表在教研室作報告，全體學生當場接受教師的提問并答辯。通過這一改革，學生變被動學習為主動探索，不僅能夠理論聯系實際，牢固掌握所學知識，而且拓寬了知識面，熟悉了醫學文獻的查閱同時也鍛煉了表達能力，從而達到培養學生證思維能力和終身自我學習的能力，以及提高了臨床綜合技能。
參考文獻：
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1.1循證醫學興起的背景
循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。
1.2循證醫學興起的歷史條件
在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。
1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起
循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]?！贬t療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據?？瓶藗惖膭撔滦匝芯?對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論?！笨瓶藗惖倪@些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。
2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別
2.1循證醫學思維模式的基本特征
2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。
2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。
2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。
2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別
循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。
3循證醫學基本思想和方法
3.1循證醫學的基本思想
相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。
3.2循證醫學的基本方法
3.2.1判定臨床醫學決策的方法
(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。
(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。
(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。
3.2.2獲取醫學信息的方法
2循證醫學產生的背景
循證醫學的中心思想是要求依證據辦事,要求的是最新的、公認的證據。循證醫學所以能夠興起并引起世界醫學界的矚目,主要是基于以下原因:
2.1信息的爆炸和醫學科學的飛速發展。以醫學為例,新知識以每年6.7%的速率在遞增,臨床醫生掌握的水平直接影響著醫療水平。據統計,全世界已擁有生物醫學雜志約25000余種,每年發表的論著約200余萬篇,如此浩瀚的文獻,任何人要想都去閱讀是不大現實的。循證醫學就是將各種醫學信息資料通過專家的評價,去粗取精、去偽存真,將有價值的、公認的精華部分輸入計算機,作為能夠說明問題、解釋各種疾病的最佳的科學證據,去指導醫學實踐。使用者只要將問題輸入計算機進行檢索,便能從循證醫學中心的國際互聯網上(科克倫中心)得到最新、最佳的科學證據,使醫學工作者隨時隨地都能獲得最新的信息資料,始終站在醫療、科研、教學的最前沿。
2.2不同地區對疾病治療方法有差異。研究發現,對同樣的病情,不同地區和不同國家采用的治療方法有一定的甚至是很大的差異,不同的治療方法所產生的療效和所需的醫療費用懸殊也很大,使人們對這些治療方法的科學性產生了懷疑。不規范的治療方法使醫療費用急速地增長,加重了患者與政府的經濟負擔。因此,對醫療行為和措施進行科學的規范,是可以避免這種現象的。然而,這種規范化的過程需要有最新的科學證據,能夠讓醫學界都能公認的“金標準”。循證醫學的思路就是用計算機收集最新信息資料,經過相關專業的專家(如信息科學專家、統計學專家、各種醫學專家等)評價,作為科學證據對醫療行為和措施進行規范,使患者得到應有的合理的治療。同時政府根據其提供的科學證據制定醫療費用補償政策和保險范圍,能合理高效地使用衛生資源,抑制醫療費用的過度增長。
2.3以人為本的觀念的轉變。循證醫學順應時代要求,將傳統醫學以“疾病”為中心轉移到以“患者”為中心的理念上。體現在對疾病療效的評價上,從以往只注重儀器檢查和化驗結果等“中間指標”轉移到患者的臨床指標,如病死率、生活自理能力、生命質量等“終點指標”上。在醫患關系上由過去單純醫生說了算轉變到患者具有知情權及選擇權,患者對治療方法具有選擇和決策的權利。
3循證醫學的意義
3.1對證據的要求能促進臨床醫療、科研和教學工作更加規范化、系統化、科學化,避免亂醫亂治,一方、一藥和各種檢查的簡單重復,減少醫療資源的浪費。
3.2能促進醫務工作者不斷地學習新知識、新技術、新方法,學術上自我更新,緊跟科學技術發展水平的時代腳步,永遠站在新知識的制高點上。
3.3提供最佳的科學證據,有利于衛生管理部門決策的科學化,減少醫療糾紛。
3.4提供的科學信息有利于患者自己檢索,從而參與醫療決策及選擇最佳治療方案,保障自身權益。
4循證醫學與中醫辨證論治
我們認為,循證醫學與中醫辨證論治是一致的,它們都來源于實踐,又應用到實踐中去。循證醫學要求用現有最好的證據來指導臨床實踐,為每個患者作出最佳的治療選擇。而中醫學的整體觀念和辨證論治正是這種最佳方案的實施和應用,它與循證醫學有著許多共同點。
4.1中醫學在發展過程中十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫理論進行辨證論治。所謂辨證是癥狀和體征的綜合,就是運用四診(望、聞、問、切)去收集患者的資料,通過分析、綜合、概括、判斷,按照中醫的理論及中醫的自身規律,確定中醫的病、癥、證進行辨證施治。中醫把人看成完整的整體,認為一切疾病的產生都是陰陽平衡的失調。調整陰陽,以平為期,是中醫治療疾病的基本原則。在辨證的基礎上確定治療方案,其思路和循證醫學完全吻合,即收集臨床資料(四診)評價(辨證)確定最佳證據(證型)指導臨床實踐(論治)。所以,中醫治病是有證、有法、有方、有藥,其靈活性是證變、法變、方變、藥變,可見證據對中醫醫療實踐的重要性。
4.2中醫學歷史悠久,內容豐富,中醫工作者十分重視歷代醫家文獻著作、著名醫家的寶貴經驗及名老中醫的治療心得,對中醫臨床經驗的收集、整理與研究就是繼承,應用現代科技手段去研究中醫中藥便是創新與發展。這與循證醫學強調從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策具有很大的相同之處。
4.3循證醫學強調“以人為本”的理念與中醫學的整體觀的思維邏輯方式幾乎是一致的。中醫學對療效的評價依據是患者的臨床反應,這與循證醫學所用的“終點指標”是一致的。中醫學的發展史和循證醫學的興起,其目的均是在尋找證據,尋找科學的、最新的證據。其目的同樣在于提高診療水平,改善人民的健康狀況,延長人類壽命。
5從循證醫學看中醫辨證論治的不足如前所述,循證醫學要求采用的證據是最新的、最佳的、科學的證據,是醫學科學研究中最新的成果。依此來看中醫的辨證論治,尚有許多不足之處,應當發展與深化。
5.1中醫獲取臨床信息的方法是宏觀的,相對落后。中醫以“望、聞、問、切”四診獲取臨床信息資料,中醫的四診在當時的歷史條件下是先進的,但是在飛速發展的信息時代,四診所收集的病理信息,不再是簡單的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感覺和表述能力以及醫生的經驗不同,對同一種病情所獲取的這些原始資料常有所不同,從而影響到證據的建立(辨證)。如何將中醫的四診與現代醫學檢測與分析手段結合起來進行辨證,這是發展中醫辨證論治的重要內容。有人倡導宏觀辨證與微觀辨證相結合,臨床檢驗指標與辨證相結合,促進了中醫學的發展。
5.2中醫證型需要進一步豐富內涵。中醫從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實8個方面來分析疾病,即所謂八綱辨證,臟腑是辨證的核心,結合衛氣、營血、三焦、病因病機、氣血津液、經絡及六經等辨證方法確定中醫的病名及證型,來指導治療方法與用藥。雖然符合中醫的自身規律,但是由于四診缺少客觀化,辨證不夠規范化;還由于每個人的經驗與認識的差異,所得到的證型(證據)不同,則治療方法也不同,缺乏統一的標準,這是中醫發展和改革的重要內容。怎樣將現代檢測指標和實驗數據與中醫的辨證論治融為一體,西為中用,雖然任重而道遠,但是中西醫結合是中醫發展的必然趨勢。
5.3對證據缺乏科學的評價體系。由于中醫對證據的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對疾病的命名一般以主要癥狀為依據,缺乏系統性,從現代醫學角度看缺乏嚴密的科學性,不能全面反映疾病的本質和全過程,從而影響療效的評價標準,這就是中醫療效重復性差的原因所在。
6用循證醫學的模式發展中醫的辨證論治
20世紀中期以后,人類疾病譜發生了重大的變化,以多因素疾病如心腦血管病、糖尿病和惡性腫瘤為主,西醫的單病因、單環節的診療方式越來越顯示出局限性。中醫的整體觀在預防疾病,治療某些慢性病、老年病、功能性疾病、惡性腫瘤無手術指征時的獨特優勢越來越明顯。標準化中醫的成果要想為國際社會所接受和認可,只有走中西醫結合之路。隨著循證醫學在全世界范圍的廣泛開展,我們有理由相信,走中西醫結合的道路,借助循證醫學為橋梁,實現中醫的現代化是完全有可能的。
