時間：2023-12-15 11:39:34
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醫學無法解釋癥狀（Medically Unexplained Symptoms，MUS）是指不能用實驗醫學的生理疾病過程進行合理解釋的軀體障礙，也是軀體化等軀體性心理障礙診斷標準中必不可少的核心條件之一。作為一種精神或心理診斷的必要條件，“醫學無法解釋”的界定卻完全基于實驗醫學的生理判斷標準，反映出軀體化診斷和實驗醫學生理性思維路徑的密切聯系。西方對“醫學無法解釋癥狀”的認識和理解伴隨著近代實驗醫學的發展不斷演變。而對于中國本土來說，這個深刻植根于西方醫學體系的概念在中國文化背景中卻缺乏相應的理解基礎。因此，從本土醫學觀念的角度來反思這一概念，或可有助于更深入地理解中國人的軀體化問題。
一、“醫學無法解釋癥狀”的解釋變遷
醫學無法解釋癥狀這一概念源自實驗醫學的診斷過程。在西方實驗醫學的解釋模式中，一些軀體癥狀之所以被診斷為“醫學無法解釋”，是因為缺少病理學意義上確定的變化去指向某種疾病實體，比如器官的癌變就能指示癌癥的存在。在臨床實踐中，患者因為癥狀向醫生求助，而醫生則通過診斷來對患者的癥狀做出解釋。當醫生找不到病理學確定的疾病來解釋一個患者主訴中的軀體癥狀，這些患者的癥狀也隨之被稱為難以理解或“無法解釋”的功能性或軀體化癥狀。從這個角度上說，“醫學無法解釋癥狀”的界定建立在一種固定的邏輯基礎上：即通過病理證據對所有疾病進行排除，而這正是在實驗醫學將疾病確定為客觀存在的實體之后才產生的概念。
在歷史上，哪些軀體癥狀或綜合征會進入“醫學無法解釋”的領域和特定時代的醫學技術發展狀況密切相關。隨著實驗室檢驗和病理檢查技術的發展，某些原本被認為是醫學無法解釋的癥狀在發現病因之后變成了醫學可解釋的癥狀；而反過來，新的科學發現也可能否定某些被認為已經得到解釋的癥狀的病因，使其再度成為無法解釋的癥狀。另一方面，某些癥狀在一個時代內“無法解釋”或“原因不明”也并不意味著醫生就會對其置之不理。相反，他們必須做出新的理論假設來努力嘗試解釋這些癥狀。而對“醫學無法解釋癥狀”的解釋假設也是隨著醫學技術和觀念的發展而不斷變化的。
前科學時代的醫學其實并不存在所謂“無法解釋”的癥狀，因為大部分病痛體驗也無非是用前科學醫學觀念下的一些假定的原因來加以解釋的。比如，最初源于古希臘的“歇斯底里”（hysteria）這一概念，其希臘語原意就是“子宮”。整體性的樸素唯物論將這些和情緒激動共同出現的軀體綜合征解釋為集中于特定身體器官的紊亂，尤其是帶有特殊道德意義的生殖器官。文藝復興之后，對解剖學的進一步理解導致神經系統疾病被當作無法解釋癥狀的病因，這種觀念將歇斯底里、疑病癥等原因不明的軀體綜合征逐漸劃歸到一個分類之中。1667年，英國權威解剖學和神經學家Thomas Willis從腦解剖學角度對各類“神經性”疾病做了研究，批判了傳統認為歇斯底里產生自子宮的觀念，轉而認為歇斯底里中的激情癥狀通常來自頭腦，但其源頭仍然是生理性的病變（Sharpe & Carson，2001，pp.926-930）。
在17-18世紀，精神病學逐漸發展，心理因素越來越受到人們的關注。但在精神病學發展的初期，醫生們所認為的“典型”精神疾病只包括喪失心智，抑郁和躁狂等單純具有心理癥狀的狀況，很少有學者將歇斯底里和疑病癥拿來和這些疾病相提并論（福柯，2005，第399頁）。而到了19世紀，隨著精神病學逐漸建立自己的體系，越來越獨立于普通醫學體系，醫學無法解釋癥狀開始在兩種不同的解釋路徑上發展，而這兩種路徑分別處于身體和心理兩個平行的維度上。其中一條路徑是神經學家和生理學家的生理性解釋，另一條路徑則是將發展為精神分析理論的心理生成論（Psychogenesis）觀點。在精神分析學派崛起之前的一段時期，神經生理的解釋一度占據主流，無法解釋癥狀公認的病因是神經系統的可逆性失調。但是，逐漸發展的病理檢查技術始終未能證明腦部或其他器官存在可觀察的解剖學異常，這就導致這些生理失調被稱作微妙的或“功能性的”（Trimble，1982，pp.1768-1770）。
這種神經生理解釋的一個典型就是19世紀中期由George Beard提出的“神經衰弱”的概念。Beard總結了當時在美國廣泛流傳的一類原因不明的軀體綜合征，將其命名為“神經衰弱”，即“由過度疲勞引起的神經機能衰竭”，其癥狀包括多系統多項軀體痛苦，比如全身不適，功能衰弱，食欲不振，長期神經疼痛，失眠，疑病以及其他類似癥狀（Beard，1869，pp.217-221）。Beard認為這些神經系統上的虛弱或疲憊以及各種精神和身體的低效癥狀是由于神經功能的一些可逆的失調所造成的。神經衰弱的概念幾乎包括了所有非器質性生理功能紊亂和多種由于心理社會原因引起的心理生理障礙。而雖然身為神經病學家的Beard和那個時代的其他醫生一樣，都沒有直接的科學證據證明中樞神經系統真的存在功能失調，但他仍然更強調神經衰弱病因學上的生理性而不是心理性。其后，同為神經生理學家的Charcot將Beard總結出的這種疾病在理論上進行了進一步擴展，使其從先前被人認為的“美國病”變成了一種國際化的疾?。℅oetz，2001，pp.510-514）。
19世紀的解釋模式轉向最終明確地區分開了生理和心理的病因，而所謂的“醫學不可解釋”根據這種二元劃分，最終被交給了精神醫學。20世紀，心理分析的時代到來了。腦部功能失調的概念大部分被心理發生概念所替代。由此，無法解釋的軀體癥狀的治療完全成為心理學以及精神病學的管轄范圍。Freud的支持者，奧地利精神醫師Stekel（Stekel，1924，p.341）創造了“軀體化”一詞用來解釋精神問題如何表現為軀體癥狀，其所表達的心理機制和Freud的“轉換”概念如出一轍。當1980年，美國精神病學會（American Psychiatric Association，APA）修訂《精神疾病診斷和統計手冊》第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ）時，特別劃分出一類以軀體痛苦為主的精神障礙，即軀體形式障礙（somatoform disorders），這個診斷逐漸被世界其他重要的精神診斷手冊所接受。而伴隨這個診斷分類及其標準一直延續下來的核心條件之一正是“醫學無法解釋癥狀”。
二、“醫學無法解釋”的邏輯基礎：普通醫學和精神醫學的二元分裂
回顧“醫學無法解釋癥狀”在啟蒙時代之后的歷史可以發現在實驗醫學內的一種解釋模式的反復和循環，而這也是普通醫學（medicine）和精神醫學（psychiatry）逐漸分裂的一個寫照。17世紀Willis對歇斯底里的分析和19世紀Beard對神經衰弱的定義都曾經是一度占據主流并影響巨大的理論觀念，他們的理論代表了原因不明軀體癥狀的解釋模式中一種相似的路線：從生理角度將此類綜合征歸于一種神經生理系統的疾病。而在Willis和Beard對歇斯底里和神經衰弱的經典論述之后，兩種疾病理論的發展也同樣經歷了一個相似的“轉向”：由“真實”生理疾病變成“無中生有”的心理障礙。在歇斯底里的例子中，傳統的子宮沖動學說隨著解剖和生理學的發展，逐漸轉變為由大腦主導的神經系統作為中介的紊亂，但并沒有改變此類疾病植根于身體的基本觀念?？蛇@個主題在18世紀卻從身體空間的動力學變成了心理空間的倫理學，使歇斯底里和疑病癥進入了精神病學的領域（?？?，2005，第410頁）。同樣，在神經衰弱的例子中，隨著19世紀末到20世紀初心理學和精神分析理論影響的日漸擴大，神經衰弱也被逐漸納入到精神分析的情感沖突框架中。導致癥狀的潛在的情感因素變得比表面的軀體癥狀更加重要。在診斷上，神經衰弱也逐漸被認為是一種純粹的心理問題，最終被抑郁癥爭情感障礙或心境障礙所替代（汪新建、何伶俐，2011）。這些例子顯示出，在醫學科學的疾病分類一直到精神病學理論觀念建立之初，醫生首先會嘗試從神經系統疾病的角度解釋“醫學無法解釋癥狀”。在現代的醫學系統中，醫生也是首先從他們自身所屬的醫學?？瓶紤]能否對癥狀做出解釋。而當病痛和癥狀被醫學排除在外，它們才最終落腳于心理學和精神醫學的領域。由此可見，被認為是“醫學無法解釋”的這些軀體綜合征與其他典型的心理問題或者精神障礙不同。按照醫學科學的身心二元觀念，這些主觀的軀體癥狀和病痛體驗最初進入的應該是非精神科的普通醫學話語體系。
科學觀念中的機械身心二元主義對疾病和醫學觀念的主要影響之一就是精神病學從普通醫學中分離出來，將身體病痛留給醫學，將精神病痛留給精神病學。在笛卡爾的機械二元論之后，被客體化的身體只是一種“機器”，它與遵循科學規律運行的物質世界中的其他“系統”沒有什么本質區別。身體獲得了機器的隱喻，而疾病就是“機器拋錨、燃料缺乏或者摩擦過多引起的機械故障”（波特，2007，第59頁）。這個純粹物質性的“機器”是神學家和倫理學家不能涉及的，專門屬于醫生的領域。而心靈卻又經歷了另一種意義的轉換，一方面心靈是理性的來源，是決定人類思維與意識的基礎。另一方面，心靈也是一種系統，一種“機器”，它也能被科學化，并逐漸喪失原本的道德倫理意義，而變成另一種客觀存在物。這個心靈被降格的過程則是心理學和精神醫學產生的起點。
在西方醫學科學的體系中，精神病學雖然誕生自醫學，也一直被當作一個醫學專科來看待，但在很多語境中它明顯有異于其他醫學?？疲踔梁退鼈儗α⑵饋?。對于以生理解釋為主體的現代西方醫學體系來說，精神病學始終缺乏等同于普通醫學的合法性。20世紀中期Szasz曾針對精神病學展開頗有影響力的全面抨擊。通過分析歇斯底里和精神分析這段經典歷史，Szasz聲稱精神疾病并不像癌癥等醫學意義上的疾病一樣“真實”，因為沒有生物化學檢驗或神經生理發現能夠證實其存在（Szass，1974）。他認為精神疾病是用來偽裝道德倫理沖突的神話：“嚴肅的人不應該將精神病學當同事――它只是對理性、責任和自由的威脅?！保⊿zasz，2008，p.2）雖然有不少學者和精神醫學從業者認為Szasz的批判過于極端，但卻也難以否認其主張中一個不能回避的問題：精神病學分類中的疾病和障礙確實缺乏科學意義上的充足證據，特別是以軀體病痛為表現的心理問題，比如軀體化。進一步說，圍繞軀體化疾病分類和診斷邏輯的爭論正是整個精神病學遭到批判的縮影。普通醫學和精神病學在身心歸屬明確的疾病或問題上，兩者分工明確，“合作愉快”。但在軀體化現象這種本體和性質模糊的問題上，兩者似乎就產生了齟齬。一定程度上，正是疾病分類體系對疾病體驗的規訓使得軀體化成為現代生物醫學的“棄兒”（汪新建、王麗娜，2013）。
三、從本土醫學觀念看“醫學無法解釋癥狀”
對于大多數非西方社會而言，西方的現代醫學體系是一個外來物，與醫院模式、醫療保健體制相互捆綁，隨著整個現代化進程“空降”而來。對于中國來說，雖然早在明清之際就對一些流傳而來的西方醫學知識有所了解，但真正采用西方的醫療體制和診斷系統，也不過就是一個世紀以內的事情。本土社會接受的是在西方經過長期發展，已經成形的一整套體系，對于“醫學無法解釋癥狀”中所反映出來的普通醫學和精神醫學具有歷史淵源的糾纏與競爭，恐怕沒有多少切身感受。
首先，從中國傳統身體觀和醫學觀的角度看，將患者的病痛原因劃分為“醫學可以解釋”和由其他原因解釋的“醫學無法解釋”是一種不太自然的做法。在本土醫學觀念中，“醫學解釋”應該是一個整體性的知識，包括對所有病痛和不適的解釋。其典型如宋代陳無擇提出的三因學說，將病因根據來源分為外因、內因、不內外因三類，“然六，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所岡。七情人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因。其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡圻，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因”（陳無擇，2011，第22頁）。外至風邪入侵，內至情志所傷，這些病因全部共同作用于患者的身體。
而這種傳統的病因解釋和診療模式究其根源則在于傳統的思維模式和身體觀。傳統思想與醫學理論往往以天人類比的方式，建構身體概念。身體通過陰陽五行、四象八卦等天地萬物的共有本源與整個自然世界相互貫通。又有“五行配臟”的理論，使身體各部分不但和陰陽之象相互對應，而且喜、怒、悲、憂、恐也是通過配屬于五行而與各自對應的臟器聯系到一起。由此，個人的情志通過陰陽五行的意象連結到身體各部分以致宇宙萬物上。中國文化中的身體也就成為了一個天人相應、內外相通、與自然世界具有有機聯系的功能系統。純粹物質的軀體只是身體系統的一部分，而軀體與心理之間又存在天然的聯系，共同組成一個身的整體，其內部存在普遍聯系、相互交感的關系。中國人談到“身體”時，并不進行軀體和心智的劃分。身體本身是人的健康和疾病狀態的基礎，它同時也參與心理、精神層面的活動。因此，中國人的“身體”牽涉到無形的精神、心靈、情志，是生理與心理的交互作用而成的一個整體。
正因為這種傳統的身體觀，傳統中醫也不存在針對軀體、器官或針對精神、心理的兩種醫學?？频亩至?。在整體性的身心系統中，心理與生理并無本質區別，而只具有功能和形式的區別；它們的運作沒有機理的不同，只有具體表象的不同。因此，在本土觀念中，身體的疾病也自然涵蓋心理與生理的雙重維度，不必再行區分。在傳統中醫的臨床實踐和診療模式中也并不是不存在分科，患者的疾病原因也有內外之分，但醫生必須能夠對所有可能的病因做出判斷并加以應對。
除了中國本土身心整體觀念和西方二元論的差異，從傳統中醫的診斷方法上看，“醫學無法解釋”的說法也很難被習慣了傳統醫學診療模式的患者所接受。無論古今中外，所有醫學體系都必須為患者的病痛尋找某種“解釋”，這也是診斷的意義：醫生必須要通過他的診斷告訴患者，他的痛苦是什么，原因何在。但是“解釋”的方式以及能夠被患者接受所必須具備的條件卻可能因為文化不同而有所差異。以科學主義為基礎西方實驗醫學的“醫學解釋”必須要依賴于生物病理證據建立的嚴格因果。而在中國本土社會，中醫對疾病病因和過程的解釋依據的則是中國人傳統的意象思維模式。這種思維模式的因果判定方式與科學模式不同，它以主體意向判定事物之間的聯系，對因果關系進行主觀性、體驗性、感悟式的論證，因此傳統醫學的理論通過理論本身的自洽性和個案例證即能建立其自身的合法性（呂小康、汪新建，2013）。這種解釋模式并不用證實關于某種疾病實體的“假設”，也就不要求科學嚴謹的因果性證據。
意象思維的影響又體現在中醫的“辯證”模式中。中醫的對象并非是西方科學定義下的“疾病”，而是一個本土概念“證”。中醫所說的虛、寒、熱等證候并不是西方醫學中的“疾病”那樣的客觀實體，它們既是現象的描述，又附有本質的概括，這就是所謂“西醫辨病，中醫辨證”（呂小康、汪新建，2012）。而在中醫的辨證模式下，其實所有體驗都可以和這些體驗性、感悟性的隱喻及意象連通到一起。一些帶有情志因素的身體病痛按照嚴格的科學觀念無法加以解釋，但是其中卻表現出直觀的心身影響或交互作用，在本土的文化中被歸結于意象性的“氣”、“火”、“經絡”等概念。對于并不太了解醫學理論的患者而言，這些概念也可以被看作是對某些生命“力量”或“能量”的隱喻，它們也許是直接從外界侵入，也許是身體受到外界刺激后而產生。通過這些隱喻所給出的“為什么生病”的解釋也不難接受：這些力量或能量的起伏擾動了身體系統的整體平衡和正常狀態，導致了各種非正常狀態的產生。
已有研究發現，即使在西方社會，對軀體性病痛給出純粹“心理和精神”的解釋也較難得到所有患者的接受，其主要原因是患者主觀體驗到的病痛是身體狀態（Kirmayer，Robbins，Dworkind，& Yaffe，1993，pp.734-741）。而中國傳統意象性診療觀的文化環境熏陶下的本土患者可能更難以理解和接受“醫學無法解釋”?；颊卟⒉磺宄搬t學無法解釋”中暗含的普通醫學和精神醫學的劃分，因此在科學角度上嚴謹合理的“醫學無法解釋癥狀”這一條件，對于患者來說卻更像是醫學在解釋他們的問題時表現出的一種“無能”。“醫學無法解釋”還暗示著患者的癥狀不是真的，這種對想象性疾病、詐病和偽病的暗示也是對醫患相互信任的一種損害。而本土的診療模式卻相當依賴這種信任關系來獲得體驗性的病痛主訴，并總能根據患者的主訴提供一種寬泛的醫學指導，形成一種“治未病”的醫學傳統（呂小康、鐘年、張紫馨，2013）。這種傳統未必能夠在所有案例上得到科學的驗證，但仍是極強的文化傳統，對塑造患者的求診模型和疾病表達體驗有著不可忽視的作用。
四、軀體化診斷的本土反思
“醫學無法解釋癥狀”的種種問題反映出軀體化這個概念及一系列相關診斷在西方醫學體系中的內在矛盾。從西方實驗醫學體系內部而言，“軀體化”作為一個獨立的心理障礙面I臨合法性危機?！搬t學無法解釋癥狀”這個軀體化定義和診斷的核心條件突出地反映了近代以來西方科學醫學體系中普通醫學和精神醫學的二元分裂。而這種貫穿本體論和方法論的二元主義又恰恰是中西方醫學在觀念和診療模式上差異最大的部分之一。這種矛盾在中西方的文化差異中被進一步放大，導致軀體化顯示出獨特的文化不適應性。
在治療方面亦是如此，身心二元主義劃分的代價是限制了有效的心理療法和普通醫學實踐的整合。以目前的臨床醫學系統來說，如果患者首先不是進入精神病學專業科室，而是進入初級保健中，那么大多數主訴是“醫學無法解釋的軀體癥狀”的患者都能夠得到各個?？频慕忉專豪w維肌痛、腸易激綜合征、神經性胃炎等等。對于各?？漆t生來說，這些診斷能夠被患者接受，而患者也能夠得到處置，也就是說這些解釋在初級保健系統中具有很好的適應性和“合法性”。對于內科各科室的醫生來說，主訴軀體癥狀的精神障礙，比如“軀體化”等概念，其合法性可能還不如各類功能性綜合征。因此，雖然心理療法可能對患者很有幫助，但仍然有很多去非精神科看病的患者無法得到這些治療，而另一些患者則根本不接受精神疾患的解釋。一方面，在普通科室，醫生和病人可能不斷重復沒有結果的醫學檢查和干預；另一方面，稱這些病人具有精神病學問題，轉介精神科，讓他們覺得受到誤解和污名化?；颊呖赡鼙涣粼谝粋€狹窄的“無人區”：生物醫學方法否定他們的癥狀是生理性質的，而他們自己又拒絕心理解釋（Quill，1985，pp.3075-3079）。
1對中醫精神醫學的基本認識
中醫理論體系中原本沒有建立起獨立的精神醫學理論，不存在現代意義上的精神醫學。但從現存各類史料中可以知道中國古代不僅存在許多關于精神疾病的記載，而且對精神疾病也有著較為系統的認識，只是這種認識不同于西方和現代醫學。中醫精神醫學的基本觀點確立于《內經》時期，“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內容。《內經》強調整體觀念，建立了唯物的形神一體觀，認為精神活動與五臟功能密切相關，將神志活動歸屬于五臟，將“心”確立為精神活動的主體?！秲冉洝愤€確立了以氣血為生理基礎的唯物論，《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利，精神乃居?！贝撕螅嗅t對精神疾病的治療無不以陰陽五行等理論、學說來辨證論治，判斷氣血、臟腑的病理變化對形與神的影響。
2傳統文化對中國人心理的影響
人的心理具有生物與社會雙重特性，精神疾病不僅是生物學上的異常表現，而且是其所處時代與環境的社會文化的折射，患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、等社會因素關系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件，在相同的環境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征，形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統之源泉和靈魂，其思想能最集中地表現出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態領域之中，成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明，而且給出了提升精神境界的修養方式[2]。在這種哲學思想指引下，中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源，導致各種心理障礙，譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。
3中國古代哲學對精神醫學體系的兩點影響
3.1中國古代哲學語境下的“心主神明”論中國哲學中的心有多重意義，或以心為思維器官，或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心，與靈魂離為兩物，只指肉體心之一種機能而言。西方人認為超肉體者只有靈魂，中國人所謂之心，則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國人舍棄人的靈魂而直言心，便舍棄了人生之前世與來生，而就此現實世界，從人類心理之本原與終極的大同處來建立一切人生觀與宇宙觀[3]。戰國時期的哲學家模擬社會政治禮制秩序建構了“心主神明”的特殊理論，《荀子》曰:“心者，形之君也，而神明之主也”，這一觀點被中醫學吸納并發展，如《靈樞·邪客》云:“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，《類經·藏象類》中說:“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。
3.2中國哲學一元人生觀對心身觀的影響東方人認為心身不對立，對世界并無精神界與物質界之分。中國的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機能，而其境界則可以超乎肉體。中醫理論認為心與身是相互影響的，是統一的，從未對精神疾病與軀體疾病進行嚴格區分，自《黃帝內經》以降的中國古代醫學，其生理上的五臟五志說、病理上的內傷七情說等都表現了心身一元觀。這種相沿至今的中醫學的心身理論，并沒有經過二元的分裂，而是由對早期心身樸素同一的認識直接深化而來，因而也就不可能完成對心身混沌同一的徹底分化[4]。中國古代哲學及醫學傳統中始終貫穿著形神合一、形質神用的心身一元論思想，沒有以二元論的思想把生理同心理的東西區別開來。而西方人對世界和人生的認識總體說是二元的，即認為在肉體生命之外另有一個靈魂生命，因此有所謂精神世界與物質世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯誤傾向，但卻因為有了二元分立的思想基礎，才有了對精神疾病與軀體疾病明確的區別對待，于是西方漸漸產生了現代心理學和精神醫學，而中醫對心理及精神疾病始終沒有產生區別于臟腑病證的系統認識。
4儒道釋—安撫心靈的良藥
傳統文化的主干儒、道、釋學說中蘊藏著豐富的調節心身的方法。馮友蘭認為中國哲學以提高人的精神境界為根本任務，在《三松堂自序》中將其稱之為“意義”哲學。儒家通過發揮個人主體性來正面應對心理沖突或困惑，用“命”來化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面，以超脫輪回來解決人的困境和問題[5]。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩說得好:“外以儒行修其身，中以釋道治其心?！?/p>
4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關系是社會人保持心態平和、避免心理沖突的必要條件?！凹核挥鹗┯谌恕币约啊凹河⒍⑷?，己欲達而達人”即是人與人和諧相處的關鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴酷現實中的安身立命之道，要求把握住自己的內心世界，使心理平衡、適中，做人不狂不狷，處事無過亦無不及，態度溫而不厲，情緒樂而不，哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩，孔子把心看作主體的道德修養，說:“欲先修其身者，先正其心”?！氨M心知性”是儒家的重要修養方法。孟子的“存心、養性”、《大學》的“正心”、《中庸》的“慎獨”以及宋明時期理學家們的“懲忿窒欲”等，無不強調在道德修養過程中對情感的調節[6]。理學思想被宋以后醫家用以討論養生學，朱丹溪主張養生要正心、收心、養心。張介賓認為養生必寡欲保精，才能氣盛神全。李認為“心靜則萬病息，心動則萬病生，延年不老，心靜而已”。這些養生法則往往與養德并論，可見中國古代醫學中之倫理色調，正如《醫源》所說:“如能清心寡欲，則情不妄發，致中致和，不但可卻病延年，而圣賢正心，誠意，修身俟命亦在于此?！?/p>
4.2道家的修心養性之術道家崇尚幽居的田園生活，以求拋棄一切俗念和爭執，超曠出世、知足保和等思想提供了在命運多舛的現實中自我調節的方法。林語堂說過:“道家學說給中國人心靈一條安全的退路”“，是用來慰藉中國人受傷心靈的止痛藥膏”?！袄缓?，為而不爭;少思寡欲，知足知止;知和處下，以柔克剛;清靜無為，順其自然”是道家的養生處世之道[7]。不爭就要知足，莊子反對心為物役，《金丹大要》也提出寡欲的養心之術:“夫圣人之養心，莫善于寡欲?！钡兰易非笮撵`的安靜、祥和，《莊子·天道》說過:“萬物無足以鐃心者，故靜也。”道家哲學提倡的“清靜無為，順其自然”力圖把情感從現實束縛中解放出來，使人超脫世俗之糾纏。《素問·上古天真論》中說:“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，道教醫家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養性》中指出:“多思則神殆，多念則志散，多欲則志昏……多愁則心攝，多樂則意溢，多喜則志錯昏亂”，均是對道家追求心靈寧靜的踐行。極私多欲會給人造成精神壓力與軀體勞累，使人的精神高度緊張，甚者導致精神崩潰，而儒道思想倡導的清心寡欲就是保持平穩的心態，使內心不受外界干擾的精神疾病防范術。
4.3禪宗對塵世困惑的超越禪學是一門修身養性、立身處世的人生藝術，它始終不渝追求完整的個性化人格，可以說是一門近乎心理分析和治療的學問[8]。禪學是生命哲學、心靈超越法。精神病學者貝諾瓦說:“禪非宗教，而是一種為實踐而成立的睿智，一種當代文明可用作范例，以擺脫焦慮而達到和諧平靜生活的體系?！狈鸾趟枷爰靶蕹址椒ǖ男睦碇委熥饔弥饕衅莆覉?，除妄念，破法執，空世界。我執即對我的執著，佛教認為我執是萬惡之本，痛苦之源。只有破除我執，人才能消除煩惱，達到解脫。佛教宣揚“三界唯心”，“一切皆空”。佛教認為，只有認識空性，達成空觀，才不會產生種種貪愛執著情感，才能超越生死輪回，得到解脫[9]。禪宗亦重視心的修持，提出“平常心是道”和“明心見性”的心性修養命題。佛家教人們面對大千世界，做到心凈、心空、目空一切，從而得到心靈的平靜。解脫與超越是禪學的最高境界和終極果報。佛教認為苦是人生的本質，人的生命過程就是苦，生存就是苦。因此，佛教的人生理想就在于斷除現實生活中的種種痛苦，以求得解脫，即所謂成佛。盡管它是虛妄的，但填補了人們的精神空虛，構筑了對來世的企盼?！独鋸]醫話·卷一·慎疾》記載了一個以佛家“靜”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治鄺子元心疾，令獨處一室，掃空萬緣，靜坐月余，諸病如失?！^此知保身卻病之方，莫要于怡養性真，慎調飲食，不得僅乞靈于藥餌也?！?/p>
5小結
中醫學將神志活動歸屬于五臟，將“心”確立為精神活動的主體。受心身一元哲學觀的影響，“心身合一”及“形神合一”論成為中醫心理學的核心思想。打著中國傳統文化烙印的“心”的概念在中醫心理學和精神醫學中幾乎無處不在，深深影響著中國人的生存觀和疾病觀。中醫養生學即強調養心、養性、修身，在臨床治療上也體現了以心治身和身心兼治的思想。中國傳統文化對國民的心靈產生了深遠的影響，形成了中華民族特有的思維模式和處事方式。中國本土傳統心理學以其特有的內省方式來引導人的內心生活，促進人的心靈成長，提升人的心靈境界。心理治療的目的是改變患者的認知和生活態度，而傳統文化強調的內省即指出了個體內求超越的心靈發展道路及個體與世界相和諧的心理生活道路[10]。楊德森等創立的精神超脫心理治療即以道家處世養生原則為指導思想，日本森田正馬受中國禪宗文化理論影響，開創了“順其自然，為所當為”的治療方法?？梢哉f，中國傳統文化模塑下的本土心理學在現代有著重要的應用價值，中醫精神醫學雖然先天薄弱，但其對疾病的認識和治療有著鮮明的特殊性，其與文化的相關性也值得人們去探索和研究。
參考文獻
[1]張慰豐1開展醫學文化史的研究[J]1中華醫史雜志，1997，27(4):193～194
[2]葛魯嘉，周寧1從文化與人格到文化與自我[J]1求是學刊，1996，1:27～31
[3]錢穆1靈魂與心[M]1廣西:廣西師范大學出版社，2004:18～19
[4]張福利，車離1古典二元論與心身分立[J]1醫學與哲學，1992，2:34～35
[5]景懷斌1傳統中國文化處理心理健康問題的三種思路[J]1心理學報，2002，34(3):327～332
[6]周天慶1論儒家倫理中的情感因素[J]1求索，2007，5:142～144
[7]楊德森1中國人的傳統心理與中國特色的心理治療[J]1湖南醫科大學學報(社會科學版)，1999，1:2～8
2傳統文化對中國人心理的影響
人的心理具有生物與社會雙重特性,精神疾病不僅是生物學上的異常表現,而且是其所處時代與環境的社會文化的折射,患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、等社會因素關系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件,在相同的環境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征,形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統之源泉和靈魂,其思想能最集中地表現出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態領域之中,成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明,而且給出了提升精神境界的修養方式[2]。在這種哲學思想指引下,中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源,導致各種心理障礙,譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。
3中國古代哲學對精神醫學體系的兩點影響
3.1中國古代哲學語境下的“心主神明”論中國哲學中的心有多重意義,或以心為思維器官,或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心,與靈魂離為兩物,只指肉體心之一種機能而言。西方人認為超肉體者只有靈魂,中國人所謂之心,則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國人舍棄人的靈魂而直言心,便舍棄了人生之前世與來生,而就此現實世界,從人類心理之本原與終極的大同處來建立一切人生觀與宇宙觀[3]。戰國時期的哲學家模擬社會政治禮制秩序建構了“心主神明”的特殊理論,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,這一觀點被中醫學吸納并發展,如《靈樞·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《類經·藏象類》中說:“心為一身之主,稟虛靈而含造化,具一理而應萬機,臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。
3.2中國哲學一元人生觀對心身觀的影響東方人認為心身不對立,對世界并無精神界與物質界之分。中國的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機能,而其境界則可以超乎肉體。中醫理論認為心與身是相互影響的,是統一的,從未對精神疾病與軀體疾病進行嚴格區分,自《黃帝內經》以降的中國古代醫學,其生理上的五臟五志說、病理上的內傷七情說等都表現了心身一元觀。這種相沿至今的中醫學的心身理論,并沒有經過二元的分裂,而是由對早期心身樸素同一的認識直接深化而來,因而也就不可能完成對心身混沌同一的徹底分化[4]。中國古代哲學及醫學傳統中始終貫穿著形神合
一、形質神用的心身一元論思想,沒有以二元論的思想把生理同心理的東西區別開來。而西方人對世界和人生的認識總體說是二元的,即認為在肉體生命之外另有一個靈魂生命,因此有所謂精神世界與物質世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯誤傾向,但卻因為有了二元分立的思想基礎,才有了對精神疾病與軀體疾病明確的區別對待,于是西方漸漸產生了現代心理學和精神醫學,而中醫對心理及精神疾病始終沒有產生區別于臟腑病證的系統認識。
4儒道釋—安撫心靈的良藥
傳統文化的主干儒、道、釋學說中蘊藏著豐富的調節心身的方法。馮友蘭認為中國哲學以提高人的精神境界為根本任務,在《三松堂自序》中將其稱之為“意義”哲學。儒家通過發揮個人主體性來正面應對心理沖突或困惑,用“命”來化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面,以超脫輪回來解決人的困境和問題[5]。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩說得好:“外以儒行修其身,中以釋道治其心?！?/p>
4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關系是社會人保持心態平和、避免心理沖突的必要條件?！凹核挥?勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲達而達人”即是人與人和諧相處的關鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴酷現實中的安身立命之道,要求把握住自己的內心世界,使心理平衡、適中,做人不狂不狷,處事無過亦無不及,態度溫而不厲,情緒樂而不,哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩,孔子把心看作主體的道德修養,說:“欲先修其身者,先正其心”?！氨M心知性”是儒家的重要修養方法。孟子的“存心、養性”、《大學》的“正心”、《中庸》的“慎獨”以及宋明時期理學家們的“懲忿窒欲”等,無不強調在道德修養過程中對情感的調節[6]。理學思想被宋以后醫家用以討論養生學,朱丹溪主張養生要正心、收心、養心。張介賓認為養生必寡欲保精,才能氣盛神全。李認為“心靜則萬病息,心動則萬病生,延年不老,心靜而已”。這些養生法則往往與養德并論,可見中國古代醫學中之倫理色調,正如《醫源》所說:“如能清心寡欲,則情不妄發,致中致和,不但可卻病延年,而圣賢正心,誠意,修身俟命亦在于此?！?/p>
4.2道家的修心養性之術道家崇尚幽居的田園生活,以求拋棄一切俗念和爭執,超曠出世、知足保和等思想提供了在命運多舛的現實中自我調節的方法。林語堂說過:“道家學說給中國人心靈一條安全的退路”“,是用來慰藉中國人受傷心靈的止痛藥膏”。“利而不害,為而不爭;少思寡欲,知足知止;知和處下,以柔克剛;清靜無為,順其自然”是道家的養生處世之道[7]。不爭就要知足,莊子反對心為物役,《金丹大要》也提出寡欲的養心之術:“夫圣人之養心,莫善于寡欲。”道家追求心靈的安靜、祥和,《莊子·天道》說過:“萬物無足以鐃心者,故靜也。”道家哲學提倡的“清靜無為,順其自然”力圖把情感從現實束縛中解放出來,使人超脫世俗之糾纏?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓f:“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”,道教醫家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養性》中指出:“多思則神殆,多念則志散,多欲則志昏……多愁則心攝,多樂則意溢,多喜則志錯昏亂”,均是對道家追求心靈寧靜的踐行。極私多欲會給人造成精神壓力與軀體勞累,使人的精神高度緊張,甚者導致精神崩潰,而儒道思想倡導的清心寡欲就是保持平穩的心態,使內心不受外界干擾的精神疾病防范術。
4.3禪宗對塵世困惑的超越禪學是一門修身養性、立身處世的人生藝術,它始終不渝追求完整的個性化人格,可以說是一門近乎心理分析和治療的學問[8]。禪學是生命哲學、心靈超越法。精神病學者貝諾瓦說:“禪非宗教,而是一種為實踐而成立的睿智,一種當代文明可用作范例,以擺脫焦慮而達到和諧平靜生活的體系?！狈鸾趟枷爰靶蕹址椒ǖ男睦碇委熥饔弥饕衅莆覉?除妄念,破法執,空世界。我執即對我的執著,佛教認為我執是萬惡之本,痛苦之源。只有破除我執,人才能消除煩惱,達到解脫。佛教宣揚“三界唯心”,“一切皆空”。佛教認為,只有認識空性,達成空觀,才不會產生種種貪愛執著情感,才能超越生死輪回,得到解脫[9]。禪宗亦重視心的修持,提出“平常心是道”和“明心見性”的心性修養命題。佛家教人們面對大千世界,做到心凈、心空、目空一切,從而得到心靈的平靜。解脫與超越是禪學的最高境界和終極果報。佛教認為苦是人生的本質,人的生命過程就是苦,生存就是苦。因此,佛教的人生理想就在于斷除現實生活中的種種痛苦,以求得解脫,即所謂成佛。盡管它是虛妄的,但填補了人們的精神空虛,構筑了對來世的企盼?！独鋸]醫話·卷一·慎疾》記載了一個以佛家“靜”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治鄺子元心疾,令獨處一室,掃空萬緣,靜坐月余,諸病如失?！^此知保身卻病之方,莫要于怡養性真,慎調飲食,不得僅乞靈于藥餌也?！?/p>
5小結
2傳統文化對中國人心理的影響
人的心理具有生物與社會雙重特性,精神疾病不僅是生物學上的異常表現,而且是其所處時代與環境的社會文化的折射,患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、等社會因素關系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件,在相同的環境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征,形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統之源泉和靈魂,其思想能最集中地表現出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態領域之中,成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明,而且給出了提升精神境界的修養方式[2]。在這種哲學思想指引下,中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源,導致各種心理障礙,譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。
3中國古代哲學對精神醫學體系的兩點影響
3.1中國古代哲學語境下的“心主神明”論中國哲學中的心有多重意義,或以心為思維器官,或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心,與靈魂離為兩物,只指肉體心之一種機能而言。西方人認為超肉體者只有靈魂,中國人所謂之心,則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國人舍棄人的靈魂而直言心,便舍棄了人生之前世與來生,而就此現實世界,從人類心理之本原與終極的大同處來建立一切人生觀與宇宙觀[3]。戰國時期的哲學家模擬社會政治禮制秩序建構了“心主神明”的特殊理論,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,這一觀點被中醫學吸納并發展,如《靈樞·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《類經·藏象類》中說:“心為一身之主,稟虛靈而含造化,具一理而應萬機,臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。
3.2中國哲學一元人生觀對心身觀的影響東方人認為心身不對立,對世界并無精神界與物質界之分。中國的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機能,而其境界則可以超乎肉體。中醫理論認為心與身是相互影響的,是統一的,從未對精神疾病與軀體疾病進行嚴格區分,自《黃帝內經》以降的中國古代醫學,其生理上的五臟五志說、病理上的內傷七情說等都表現了心身一元觀。這種相沿至今的中醫學的心身理論,并沒有經過二元的分裂,而是由對早期心身樸素同一的認識直接深化而來,因而也就不可能完成對心身混沌同一的徹底分化[4]。中國古代哲學及醫學傳統中始終貫穿著形神合
一、形質神用的心身一元論思想,沒有以二元論的思想把生理同心理的東西區別開來。而西方人對世界和人生的認識總體說是二元的,即認為在肉體生命之外另有一個靈魂生命,因此有所謂精神世界與物質世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯誤傾向,但卻因為有了二元分立的思想基礎,才有了對精神疾病與軀體疾病明確的區別對待,于是西方漸漸產生了現代心理學和精神醫學,而中醫對心理及精神疾病始終沒有產生區別于臟腑病證的系統認識。
4儒道釋—安撫心靈的良藥
傳統文化的主干儒、道、釋學說中蘊藏著豐富的調節心身的方法。馮友蘭認為中國哲學以提高人的精神境界為根本任務,在《三松堂自序》中將其稱之為“意義”哲學。儒家通過發揮個人主體性來正面應對心理沖突或困惑,用“命”來化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面,以超脫輪回來解決人的困境和問題[5]。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩說得好:“外以儒行修其身,中以釋道治其心?！?/p>
4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關系是社會人保持心態平和、避免心理沖突的必要條件。“己所不欲,勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲達而達人”即是人與人和諧相處的關鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴酷現實中的安身立命之道,要求把握住自己的內心世界,使心理平衡、適中,做人不狂不狷,處事無過亦無不及,態度溫而不厲,情緒樂而不,哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩,孔子把心看作主體的道德修養,說:“欲先修其身者,先正其心”?！氨M心知性”是儒家的重要修養方法。孟子的“存心、養性”、《大學》的“正心”、《中庸》的“慎獨”以及宋明時期理學家們的“懲忿窒欲”等,無不強調在道德修養過程中對情感的調節[6]。理學思想被宋以后醫家用以討論養生學,朱丹溪主張養生要正心、收心、養心。張介賓認為養生必寡欲保精,才能氣盛神全。李認為“心靜則萬病息,心動則萬病生,延年不老,心靜而已”。這些養生法則往往與養德并論,可見中國古代醫學中之倫理色調,正如《醫源》所說:“如能清心寡欲,則情不妄發,致中致和,不但可卻病延年,而圣賢正心,誠意,修身俟命亦在于此?！?/p>
4.2道家的修心養性之術道家崇尚幽居的田園生活,以求拋棄一切俗念和爭執,超曠出世、知足保和等思想提供了在命運多舛的現實中自我調節的方法。林語堂說過:“道家學說給中國人心靈一條安全的退路”“,是用來慰藉中國人受傷心靈的止痛藥膏”。“利而不害,為而不爭;少思寡欲,知足知止;知和處下,以柔克剛;清靜無為,順其自然”是道家的養生處世之道[7]。不爭就要知足,莊子反對心為物役,《金丹大要》也提出寡欲的養心之術:“夫圣人之養心,莫善于寡欲?！钡兰易非笮撵`的安靜、祥和,《莊子·天道》說過:“萬物無足以鐃心者,故靜也?！钡兰艺軐W提倡的“清靜無為,順其自然”力圖把情感從現實束縛中解放出來,使人超脫世俗之糾纏。《素問·上古天真論》中說:“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”,道教醫家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養性》中指出:“多思則神殆,多念則志散,多欲則志昏……多愁則心攝,多樂則意溢,多喜則志錯昏亂”,均是對道家追求心靈寧靜的踐行。極私多欲會給人造成精神壓力與軀體勞累,使人的精神高度緊張,甚者導致精神崩潰,而儒道思想倡導的清心寡欲就是保持平穩的心態,使內心不受外界干擾的精神疾病防范術。
1對中醫精神醫學的基本認識
中醫理論體系中原本沒有建立起獨立的精神醫學理論,不存在現代意義上的精神醫學。但從現存各類史料中可以知道中國古代不僅存在許多關于精神疾病的記載,而且對精神疾病也有著較為系統的認識,只是這種認識不同于西方和現代醫學。中醫精神醫學的基本觀點確立于《內經》時期,“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內容?！秲冉洝窂娬{整體觀念,建立了唯物的形神一體觀,認為精神活動與五臟功能密切相關,將神志活動歸屬于五臟,將“心”確立為精神活動的主體。《內經》還確立了以氣血為生理基礎的唯物論,《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利,精神乃居?！贝撕?中醫對精神疾病的治療無不以陰陽五行等理論、學說來辨證論治,判斷氣血、臟腑的病理變化對形與神的影響。
2傳統文化對中國人心理的影響
人的心理具有生物與社會雙重特性,精神疾病不僅是生物學上的異常表現,而且是其所處時代與環境的社會文化的折射,患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、等社會因素關系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件,在相同的環境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征,形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統之源泉和靈魂,其思想能最集中地表現出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態領域之中,成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明,而且給出了提升精神境界的修養方式[2]。在這種哲學思想指引下,中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源,導致各種心理障礙,譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。
3中國古代哲學對精神醫學體系的兩點影響
3.1中國古代哲學語境下的“心主神明”論中國哲學中的心有多重意義,或以心為思維器官,或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心,與靈魂離為兩物,只指肉體心之一種機能而言。西方人認為超肉體者只有靈魂,中國人所謂之心,則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國人舍棄人的靈魂而直言心,便舍棄了人生之前世與來生,而就此現實世界,從人類心理之本原與終極的大同處來建立一切人生觀與宇宙觀[3]。戰國時期的哲學家模擬社會政治禮制秩序建構了“心主神明”的特殊理論,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,這一觀點被中醫學吸納并發展,如《靈樞·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《類經·藏象類》中說:“心為一身之主,稟虛靈而含造化,具一理而應萬機,臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。
3.2中國哲學一元人生觀對心身觀的影響東方人認為心身不對立,對世界并無精神界與物質界之分。中國的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機能,而其境界則可以超乎肉體。中醫理論認為心與身是相互影響的,是統一的,從未對精神疾病與軀體疾病進行嚴格區分,自《黃帝內經》以降的中國古代醫學,其生理上的五臟五志說、病理上的內傷七情說等都表現了心身一元觀。這種相沿至今的中醫學的心身理論,并沒有經過二元的分裂,而是由對早期心身樸素同一的認識直接深化而來,因而也就不可能完成對心身混沌同一的徹底分化[4]。中國古代哲學及醫學傳統中始終貫穿著形神合一、形質神用的心身一元論思想,沒有以二元論的思想把生理同心理的東西區別開來。而西方人對世界和人生的認識總體說是二元的,即認為在肉體生命之外另有一個靈魂生命,因此有所謂精神世界與物質世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯誤傾向,但卻因為有了二元分立的思想基礎,才有了對精神疾病與軀體疾病明確的區別對待,于是西方漸漸產生了現代心理學和精神醫學,而中醫對心理及精神疾病始終沒有產生區別于臟腑病證的系統認識。
4儒道釋—安撫心靈的良藥
傳統文化的主干儒、道、釋學說中蘊藏著豐富的調節心身的方法。馮友蘭認為中國哲學以提高人的精神境界為根本任務,在《三松堂自序》中將其稱之為“意義”哲學。儒家通過發揮個人主體性來正面應對心理沖突或困惑,用“命”來化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面,以超脫輪回來解決人的困境和問題[5]。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩說得好:“外以儒行修其身,中以釋道治其心?！?/p>
4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關系是社會人保持心態平和、避免心理沖突的必要條件?！凹核挥?勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲達而達人”即是人與人和諧相處的關鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴酷現實中的安身立命之道,要求把握住自己的內心世界,使心理平衡、適中,做人不狂不狷,處事無過亦無不及,態度溫而不厲,情緒樂而不,哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩,孔子把心看作主體的道德修養,說:“欲先修其身者,先正其心”?！氨M心知性”是儒家的重要修養方法。孟子的“存心、養性”、《大學》的“正心”、《中庸》的“慎獨”以及宋明時期理學家們的“懲忿窒欲”等,無不強調在道德修養過程中對情感的調節[6]。理學思想被宋以后醫家用以討論養生學,朱丹溪主張養生要正心、收心、養心。張介賓認為養生必寡欲保精,才能氣盛神全。李認為“心靜則萬病息,心動則萬病生,延年不老,心靜而已”。這些養生法則往往與養德并論,可見中國古代醫學中之倫理色調,正如《醫源》所說:“如能清心寡欲,則情不妄發,致中致和,不但可卻病延年,而圣賢正心,誠意,修身俟命亦在于此。”
4.2道家的修心養性之術道家崇尚幽居的田園生活,以求拋棄一切俗念和爭執,超曠出世、知足保和等思想提供了在命運多舛的現實中自我調節的方法。林語堂說過:“道家學說給中國人心靈一條安全的退路”“,是用來慰藉中國人受傷心靈的止痛藥膏”?！袄缓?為而不爭;少思寡欲,知足知止;知和處下,以柔克剛;清靜無為,順其自然”是道家的養生處世之道[7]。不爭就要知足,莊子反對心為物役,《金丹大要》也提出寡欲的養心之術:“夫圣人之養心,莫善于寡欲?！钡兰易非笮撵`的安靜、祥和,《莊子·天道》說過:“萬物無足以鐃心者,故靜也?！钡兰艺軐W提倡的“清靜無為,順其自然”力圖把情感從現實束縛中解放出來,使人超脫世俗之糾纏?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓f:“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”,道教醫家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養性》中指出:“多思則神殆,多念則志散,多欲則志昏……多愁則心攝,多樂則意溢,多喜則志錯昏亂”,均是對道家追求心靈寧靜的踐行。極私多欲會給人造成精神壓力與軀體勞累,使人的精神高度緊張,甚者導致精神崩潰,而儒道思想倡導的清心寡欲就是保持平穩的心態,使內心不受外界干擾的精神疾病防范術。
4.3禪宗對塵世困惑的超越禪學是一門修身養性、立身處世的人生藝術,它始終不渝追求完整的個性化人格,可以說是一門近乎心理分析和治療的學問[8]。禪學是生命哲學、心靈超越法。精神病學者貝諾瓦說:“禪非宗教,而是一種為實踐而成立的睿智,一種當代文明可用作范例,以擺脫焦慮而達到和諧平靜生活的體系。”佛教思想及修持方法的心理治療作用主要有破我執,除妄念,破法執,空世界。我執即對我的執著,佛教認為我執是萬惡之本,痛苦之源。只有破除我執,人才能消除煩惱,達到解脫。佛教宣揚“三界唯心”,“一切皆空”。佛教認為,只有認識空性,達成空觀,才不會產生種種貪愛執著情感,才能超越生死輪回,得到解脫[9]。禪宗亦重視心的修持,提出“平常心是道”和“明心見性”的心性修養命題。佛家教人們面對大千世界,做到心凈、心空、目空一切,從而得到心靈的平靜。解脫與超越是禪學的最高境界和終極果報。佛教認為苦是人生的本質,人的生命過程就是苦,生存就是苦。因此,佛教的人生理想就在于斷除現實生活中的種種痛苦,以求得解脫,即所謂成佛。盡管它是虛妄的,但填補了人們的精神空虛,構筑了對來世的企盼?！独鋸]醫話·卷一·慎疾》記載了一個以佛家“靜”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治鄺子元心疾,令獨處一室,掃空萬緣,靜坐月余,諸病如失?！^此知保身卻病之方,莫要于怡養性真,慎調飲食,不得僅乞靈于藥餌也?！背壝貢W
5小結
中醫學將神志活動歸屬于五臟,將“心”確立為精神活動的主體。受心身一元哲學觀的影響,“心身合一”及“形神合一”論成為中醫心理學的核心思想。打著中國傳統文化烙印的“心”的概念在中醫心理學和精神醫學中幾乎無處不在,深深影響著中國人的生存觀和疾病觀。中醫養生學即強調養心、養性、修身,在臨床治療上也體現了以心治身和身心兼治的思想。中國傳統文化對國民的心靈產生了深遠的影響,形成了中華民族特有的思維模式和處事方式。中國本土傳統心理學以其特有的內省方式來引導人的內心生活,促進人的心靈成長,提升人的心靈境界。心理治療的目的是改變患者的認知和生活態度,而傳統文化強調的內省即指出了個體內求超越的心靈發展道路及個體與世界相和諧的心理生活道路[10]。楊德森等創立的精神超脫心理治療即以道家處世養生原則為指導思想,日本森田正馬受中國禪宗文化理論影響,開創了“順其自然,為所當為”的治療方法?？梢哉f,中國傳統文化模塑下的本土心理學在現代有著重要的應用價值,中醫精神醫學雖然先天薄弱,但其對疾病的認識和治療有著鮮明的特殊性,其與文化的相關性也值得人們去探索和研究。
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1關于中醫心身疾病的概念和中醫內科心身疾病分類
中醫心身疾病的概念是因郁致病，即因七情因素引起的臟腑疾病，不包括癲狂等精神病。為了便于國內外交流，筆者采用中西醫對照的形式加以說明。根據臨床實踐和國內外資料，筆者認為中醫內科心身疾病分為8大類較為合理。
1.1 消化系統心身疾病
包括胃和十二指腸潰瘍（胃痛） 、慢性胃炎（胃痞） 、胃神經癥（胃脹） 、潰瘍性結腸炎（泄瀉、痢疾） 、腸神經癥（泄瀉） 、習慣性便秘（便秘） 、慢性肝炎（脅痛） 、慢性膽囊炎（膽脹） 、慢性胰腺炎（腹痛） 、食道神經證（梅核氣） 等。
1.2 心血管系統心身疾病
包括原發性高血壓病（眩暈） 、原發性低血壓病（眩暈） 、冠心?。ㄐ乇裕?、心律失常（心悸） 、心臟神經癥（胸痹） 、心因性暈厥（厥證） 等。
1.3 呼吸系統心身疾病
包括支氣管哮喘（哮喘） 、過度換氣綜合征（喘證） 、神經性咳嗽（干咳） 等。
1.4 神經系統疾病
包括腦卒中（中風） 、癲癇（癇證） 、血管神經性頭痛（頭痛） 、緊張性頭痛（頭痛） 等。
1.5 內分泌系統心身疾病
包括糖尿?。ㄏ剩?、甲亢（癭病） 、肥胖證（痰病） 、心因性多飲（消渴） 等。
1.6 泌尿生殖系統心身疾病
包括前列腺炎（白濁） 、過敏性膀胱炎（淋證） 、尿道綜合征（淋證） 、原發性障礙（陽痿、）等。
1.7 骨骼肌肉系統心身疾病
包括類風濕（痹證） 、全身肌肉痛（痹證） 、書寫痙攣（振顫） 、局部性肌痙攣（振顫） 等。
1.8 腫瘤科心身疾病
包括胃癌（積聚） 、肝癌（脅痛） 、腸癌（便血） 、食道癌（噎嗝） 等。
2 中醫內科心身疾病學臨床基礎研究
中醫心身醫學的理論基礎，源于《內經》的“形神合一論”、“天人合一論”、“心身合一論”、“臟腑相關論”、“陰陽五行學說”。如《內經》所言：“主則明下安？主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”?！氨С顟n則心動，心動則五臟六腑皆搖”。精辟地闡述了心理對生理的影響，是中醫的心理病理學?！秲冉洝酚种赋觯骸叭酥猩?，有陰有陽，有短有長，有柔有剛?！币虼酥嗅t的心理生理又具有陰陽剛柔對立統一的特點，筆者將其歸納為“中醫剛柔心身論”（剛柔心理生理學說） 。
美國精神醫學會也認為，心身疾病的基本原理是由情緒因素引起的機體功能異常，并表現在各個器官，即由皮膚反應、骨骼肌肉反應、呼吸器官反應、心血管反應、血液淋巴胃腸反應、生殖泌尿器官反應、內分泌、神經系統和特殊感覺器官反應。關于病因的認識《， 內經》的正（內因） 、邪（外因）學說與西方現代心身醫學認識基本一致。內因包括先天稟賦、氣質、體質，外因有七情、六和飲食勞逸等，包括心理、社會、倫理、生物、生活方式、行為等諸種應激因素。調查內因可以找出心理素質和生理素質的虛弱所在，即正氣虛的表現。調查外因則可找出心理、社會、生物、行為諸種致病因素，即邪氣實的表現。
中醫心身疾病的病機研究，根據國內外的資料和筆者的臨床實踐認為，其病位主要在肝，波及心、脾、肺，日久及腎。初期多為肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多為肝腎陰虛或肝脾腎的陽虛。末期陰竭、陽亡、陰陽離絕而終。病性為剛柔不能相濟，而致疏泄失職，氣滯血瘀，痰飲濕困或氣逆化火，火熱傷陰，升降失司，日久由實轉虛，脾虛肝郁或腎虛肝旺，極少有純虛證。
心身疾病經過及時合理的治療，多有較好的療效，但容易因情志因素復發。少數患者因治療不當可由實轉虛，最后陰亡或陽亡而終。另有少數患者可因劇烈的情志刺激、氣血暴逆或氣血暴脫而精去神亡。理論基礎的建立――剛柔心身論。
剛柔心身論源于《黃帝內經》的陰陽剛柔學說和心身合一學說認為，人可以分為陽剛和陰柔兩種偏性，即兩種不同的氣質在發病中起重要作用。又認為，人的精神情緒、心理活動對軀體內臟會產生影響， 既“主明則下安，主不明則十二官?！?。肝為剛臟，體陰而用陽，因此剛、柔二性由肝（中醫認為肝主情緒） 所主。素體陽剛七情過極，則出現疏泄太過而致肝火上炎、陰虛陽亢的肝旺證候，稱為剛證。素體陰柔七情過極，則出現疏泄不及而致肝郁氣滯、血瘀濕困的肝郁證候，稱為柔證。心身疾病發病的基本病機在于肝的疏泄失調而引起的剛柔不能相濟，表現為氣血陰陽失調。病機演化：情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎。治療應柔以制剛，剛之治柔，使其剛柔相濟，心平氣和。具體方法為，肝疏泄太過而致剛證者用柔肝法抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔證者用疏肝法增強其疏泄，即《內經》所言“用辛補之，用酸瀉之”形成剛柔的辨證論治方法。
中醫心身疾病的治療，歷來強調“先治其心，而后醫其身”。筆者近10 多年來，把中醫的心身治療方法歸納為9種，即中醫心理治療、中醫行為矯正治療、中醫心理藥物治療、辨證治療、食物療法、針灸療法、推拿療法、道家松靜療法和藥枕浴足療法。中醫心身疾病的護理，包括心理護理和功能護理，心理護理在心身疾病別重要，重點在于改善病人的情緒，消除心理矛盾和沖突。
遍覽各國刑法，均規定有精神障礙影響責任的情況，而關于責任能力有無的標準，有的依據生理作用，也有依據心理作用，這一點各國規定并不一致。但是單純依據一種作用以決定行為人責任能力的有無，不免有失偏頗，所以多數國家立法條文中的表述，趨向于兼籌并顧。關于責任能力的概念規定，有三種不同立法方式，它的標準也相互不同。對此，大陸法系各國之間立法方式以及標準區別的說明與見解國內僅有趙秉志教授與黃京平教授著述有所涉及，重新對國內相關外文獻特別考究后拙筆如下。
一、生理學立法模式
生理學的立法模式，是指在法條中標明生理上的特征，如行為人具備此項生理上的特殊癥狀，即為精神障礙，至于行為人的特定行為是否是由于此項生理上的原因所致，則可置而不論。此種立法條文，以1810年的法國刑法第六十四條及1851年的普魯士刑法第四十條，最值得注意。此外，瑞士初期的刑法草案也采此種方法，但幾經演變，其現行刑法對于責任能力之規定，已經改采后述之混合方法，集中說明了此種立法方式在晚近逐漸沒落的事實。
此種生理學的立法模式，是以行為人是否具備生理上的精神障礙為其判斷標準，但是依現代精神醫學研究，發現精神障礙對人的某一方面行為發生嚴重影響，而于另一方面行為則沒有什么妨礙的情況，例如：有偷竊偏執狂的精神障礙人，是往往沒有放火或者殺人的傾向的，如果僅僅因為他具備偷竊偏執狂的精神障礙，并認為放火以及殺人也為精神障礙的行為而減免刑事責任，就非常不恰當了。因此，刑法上責任能力并非一個抽象觀念，它應就特定時間里的特定行為的關系決定。也就是說，在確定了人的精神對于行為有無影響后，才能確定當事人有無責任能力。所以此種立法方式，已經不為多數刑事立法所采納。
二、心理學立法模式
心理學的立法模式是在法條中明定行為人行為時的心理狀態應為如何，作為判斷當事人有無精神障礙的基準。此種立法方式與生物學的立法方式不同的是，不以行為人的某種精神病狀為原因，而以由此病狀所出現的心理上的結果，為認定有無責任能力的根據。行為人在行為時，如果欠缺是非辨別能力或者常態的意思決定的，刑事責任自然會受到影響。反之，行為并非因為精神障礙，則其刑事責任不受影響。這里可以1869年的北德意志聯邦刑法第一政府案第46條規定為例，“行為時行為人失卻自由決定其意志的，其行為不為重罪或輕罪?！?/p>
此種立法模式以行為人的心理狀態判斷為基準，所以比較契合實際，但是心理學上的探究，本來就是十分困難的，如果還以行為時行為人的心理狀態為標準，就會更加困難。例如：行為人自己陷于精神障礙而實施犯罪行為，也會因此而被減免責任，這樣未免太過縱容這種現象，所以本說也不采納。
三、混合之立法模式
兼采生物學及心理學的立法模式，稱為混合的立法模式。這種立法模式的樣態，是先確定責任能力的生理原因，再標明行為人行為時由此原因所生影響責任能力的心理狀態。此種立法方式，一方面顧及行為人的生理上的原因，另一方面及于生理上原因影響所及的心理活動，因而兼顧了行為時的認識與決定的雙重因素。根據這一觀點，被認為無責任能力的人，不但處于意識障礙或精神活動的障礙狀態（依生物學的方法主張）更須因此而無法為自由意思的決定（依心理學的方法主張）。而多數國家刑法及其立法新法案都采行了這一種混合的立法方式。
采行混合之立法模式的，例如德國刑法第20條規定：“行為人于行為之際，由于病理之精神障礙，深度的意識障礙，心智薄弱或其他嚴重的精神異常，以致不能識別其行為之違法，或不能依此識別而為行為者，其行為無責任。”同法第21條規定：“行為人于行為之際，由于第20條所列各原因，致其識別行為之違法或依其識別而為行為之能力顯著減低者，依第49條第一項減輕其刑?！奔礊橄却_定影響責任能力的生理原因，再標明此原因所生的影響責任能力的心態。關于生理的原因則采取了列舉的方式，具體列舉項目在下文會有提到。另瑞士刑法第10條、第11條、奧地利1975年1月1日開始實施的刑法第11條：“行為時，因精神病、思鈍或嚴重的意識障礙，或其他相類似的嚴重精神障礙，以致無法辨別自己行為不法或無法依其辨別而為行為的，其行為無責任。”及日本昭和四十九年改正刑法草案第16條：“因精神障礙而致無辨別行為的是非能力或無能力依其辨別而為行動的行為，不予處罰?！?、“因精神障礙而致前項規定的能力顯著低下者，減輕其刑。”都采用了此種立法模式。
由于混合方式兼具兩種觀點的長處，而去其所短，立論明確而且便于適用，所以晚近各國立法都采用了此種方法。但是這些國家采取的形式仍然有所不同，德國刑法是將生理上原因列舉規定，并將精神障礙致能力減低的行為，規定為應當減低處罰的事由（參照德國刑法20條及21條）。日本昭和四十九年（1974年）改正刑法草案則將生理上原因概括規定為“因精神障礙”，并將精神障礙致能力減低的行為規定為必須減低處罰的情由（參照日本昭和四十九年改正刑法草案）。
四、我國刑事責任能力立法所采觀點
我國刑法規定的因為精神障礙而得出刑事責任能力差異的情況，在1979年的《刑法典》規定與1997年的《刑法典》規定有較大的不同，基本上符合了大陸法系國家在此觀點上的主流發展，1979年的《刑法典》第15條第1款和第2款規定：“精神病人在其不能辨認或不能控制自己行為時造成危害結果的，不負刑事責任；但是應責令他的家屬或監護人嚴加看管和醫療。間歇性精神病人在精神正常時犯罪，應負刑事責任?！庇纱宋覀兛梢钥闯?，在確定刑事責任能力的標準上，我國當時采取了一種混合的標準，也就是兼采用了生理學標準和心理學標準的立法模式，但是1979年的刑法并未對學界雖存在爭議但主流認為存在的限制刑事責任能力的精神障礙者應該承擔何種程度的刑事責任問題沒有加以規定。我國1997年《刑法典》第18條第1、2和3款規定：“精神病人在不能辨認或不能控制自己行為時造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或監護人嚴加看管和醫療；在必要的時候，由政府強制醫療。間歇性精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰?！贝舜巍缎谭ǖ洹吩谝廊痪S持兼采生理學標準和心理學標準的刑事責任能力認定基礎上，增加了對于精神障礙程度的三種分類于區別對待。而此種分類在學界仍有爭論，且與立法標準之確定有莫大牽連，故在下文“精神障礙判定等級”部分繼續予以分析。
五、精神障礙判定等級中的限制責任能力
通常認為，一定的精神狀態，是足以影響責任的評價的，而責任能力喪失的人為無責任能力，限制責任能力則是責任能力的中間等級，是介于完全責任能力與無責任能力之間。但是有關限制責任能力的概念能否存在，學界一直有正反兩說。
中圖分類號:R74文獻標識碼:A 文章編號:1671-4954(2010)03-0171-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.03.004
精神分裂癥是一種患病率高、復發率高的慢性遷延性疾病,嚴重威脅著患者心身健康,如何提高患者的生活質量已成為國內外學者研究的重要課題。本研究旨在探討利培酮與氯氮平對首發精神分裂癥患者生活質量的影響,報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年4月～2009年6月在我院住院的60例精神分裂癥患者為研究對象。隨機將其分為兩組:利培酮組30例,住院病程3個月。診斷分型:偏執型10例,青春型3例,未定型16例,單純型1例。氯氮平組30例,住院病程3個月。診斷分型:偏執型12例,青春型3例,未定型14例,單純型1例。兩組一般資料比較差異無顯著性意義。
1.2 入組標準
(1)符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標準;(2)首次發病,年齡18～45歲;(3)陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評分≥80分;(4)排除腦器質性及軀體疾病,精神活性物質所致精神障礙。
1.3 方法
1.3.1治療方法
兩組均常規給藥,1～2周內加至治療量。利培酮劑量為從小劑量開始,逐漸加量至4 mg,每日分2次口服。療程均為12周。氯氮平劑量為250～550mg?d-1,兩組均不聯合其它抗精神病藥,發生不良反應者予以對癥處理,可酌情聯用安坦、心得安或氯硝西泮片2mg,口服,每晚1次。出院3月末隨訪。
1.3.2療效評定方法
每組由2名經過培訓的精神科主治醫師,用PANSS量表和TESS量表在出院時對患者進行評定。
1.2.3評定標準
根據PANSS量表評分判定療效。痊愈≥75%,顯著進步≥50%,進步≥25%,無效
2 結果
2.1 兩組療效比較(見表1)。
兩組比較,差異無顯著性意義P>0.05。
2.2 兩組治療后PANSS量表評分比較(見表2)。
兩組比較,差異無顯著性意義P>0.05。
2.3 兩組副反應比較(見表3)。
3 討論
隨著社會的發展及醫學模式的轉變,人們逐漸認識到醫學的目的和健康的概念不單純是保存及延長生命,而同時要提高患者的生活質量。精神分裂癥患者的認知功能障礙、社會功能下降及抗精神病藥物治療時出現的不良反應等因素均可影響患者的生活質量。利培酮與氯氮平均屬非經典抗精神病藥物,均能改善患者已受損的認知功能,并提高其生活質量[1～3]。本研究顯示,治療3月末PANSS評定兩組患者的臨床療效相當(P>0.05),但利培酮組不良反應發生率較氯氮平組低,軀體不適感較輕,同期兩組TESS評分比較利培酮組顯著低于氯氮平組(P
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臨床醫學是一門實踐性很強的應用科學，培養具有扎實的醫學基本理論、知識和技能，具有較高綜合素質、較強實踐能力的應用型高級醫學人才。為了實現培養目標，必須改變重理論教學、輕實踐教學、重基礎理論學習、輕臨床技能訓練的現象。重視和加強實習實踐環節，按照臨床崗位基本技能、專業技能的不同目標設置實踐教學環節，逐步增加實習實踐占總教學時間的比例。我們堅持繼承與創新，在廣泛吸收國內外臨床醫學實踐教學體系改革的經驗、成果的基礎上，探索臨床醫學專業實踐教學體系。
一、臨床醫學實習實踐中存在的問題
1.1缺乏溝通能力臨床醫學是醫生與病人或家屬之間的溝通，互相作用的結果，良好的溝通是保證診療計劃順利進行的前提，尤其是在目前醫患關系的現狀，因為個人的理解，文化層次、生活背景的不同，溝通成為重要的課題，稍不慎言都將導致不必要的醫療糾紛。絕大多數醫學生一是存在“怕”的心理，缺乏自信心，不敢面對病人，其二是“不知如何與人談話”，尤其是在兒科，多數患兒不能正確表達，家長又非常焦慮，當不擅長應用兒童的語言與患兒交流，而與家人解釋病情時，便難以取得他們的信任，這就需要更多時間來解釋。
1.2缺乏奉獻敬業精神醫療服務行業是幫助病人解除疾苦，日夜不停的工作性質使作息時間無規律，甚至常常犧牲節假日時間，而工作強度大，勞動報酬相對較少的現狀與目前市場經濟日益深化的社會觀念相沖突，造成醫護人員的心理失衡。尤其當代許多醫學生都是獨生子女，在備受享受的環境下長大，缺少艱苦的磨練。在臨床實踐中醫學生對于所承擔的醫療工作是最基本的，所管床位的醫療工作常不可能在規定的上班時間里完成，每時每刻病情的變化，診療措施的實施，搶救工作難以用時間概念來確定。學生們對于工作的熱情缺乏，計較工作時間，在其工作及職業的需要與自己的空閑時間中難以平衡，而超強度的連續搶救及值班、手術后加班，無論是體力和主觀上都難以適應。對病人就是一切。
1.3輕視醫德醫德是醫護人員的職業道德，行醫以德為本，救死扶傷，治病救人其職業的特殊性對醫學生道德素質的要求高于其他學科。由于其服務的對象是身體和心理需要幫助的人，因此，體現以人為本，人性化服務是宗旨。而醫學生對于此理念的概念模糊，注重技術，只埋頭學習掌握醫學理論知識和技術，當面對患兒家長時，態度較生硬，詢問病史時缺乏關切的口吻，機械性追問患兒家長癥狀，以及羅列套用書本上能出現的模式化的癥狀，讓患兒家長有不平等的感覺，因此難以取得第一手資料，容易遺漏重要的信息。在實施檢查和操作時，缺乏保護性的措施，如天冷時捂熱聽診器再聽診，檢查時隨時關注患兒的反應，努力減少不必要的刺激和痛苦。醫學生在臨床考核中普遍扣分是缺乏保護措施，將患兒作為單純的治療對象，而忽略了作為人的本質。
二、對臨床醫學實習實踐中存在問題的相應對策
2.1加強人文教育現代醫學模式已經從傳統的生理模式向生理――心理――社會模式發生轉變?！搬t乃仁術”是醫學先輩們對醫學人文精神最本質的概括。目前大學課程中主要強調醫學專業知識的教育，在哲學、心理學、論理學等方面的培養還是相當膚淺，國際醫學教育專門委員會的本科醫學教育全球最低要求提出：“敬業精神合倫理行為是醫學實踐的核心”，職業道德、態度、行為、倫理同醫學知識、臨床技能一樣是保證畢業生具備基本要求所規定的核心能力及基本素質之一。醫學生是未來的醫務人員，他們現在所接受的教育將直接影響合決定他們將來會成為一個怎樣的人。首先培養醫學生人文素養高，具有高尚的人格力量合人文精神的人。通過對學生進行人文社會科學的教育，提高學生的文化品味，審美情趣，人文素養合科學素質。因為醫學研究的對象是“人”，醫學教育的核心要“以人為本”。
2.2加強臨床思維培養我國高等醫學教育中傳統的灌輸式教學模式對于短時間內能增加知識，但已造成了對知識接受的被動合不積極的狀態，使醫學生的臨床知識和臨床技能隨著時間流逝而很快忘記。學校在進行基課教學時，由于醫學理論知識涉及的領域廣泛，記憶內容多，概念性強，應在教學時引導學生學會循序貫通，多問“為什么”挖掘其內在聯系。在臨床課的教學中貫穿問題教學，剖析一個問題從各個相關的基礎知識串通在一起，如在講哮喘時，不是單一的從病因到發病機理，而是從其臨床表現及處理的原則中反饋其病理生理、解剖及免疫學的基礎知識，使其融貫在一起。在課堂教學中，通常強調共性問題，培養縱向思維，而臨床上往往出現某些個性問題，因此還要學會橫向思維，逐漸培養學生形成正確的思維模式。另則要培養勤思維的良好習慣，注重條理性，強調課堂教學中引入互動教學，啟發學生的創造性思維。
2.3加強臨床基本能力的培養臨床技能的培訓需要大量實際操作的訓練。目前的醫療狀況要求醫學生在進入實習時有一定的操作技能概念，因此在學校學習的后期臨床課教學時，開展仿真教學，情景模擬教學，在模擬病人身上反復進行正規化的訓練。在每項操作前，教師要結合具體例子講解該操作要點和注意事項，交待可能發生的意外及應急處理的方法，學生身臨其境，領會各項操作的具體要求，準確熟練地掌握各項操作過程，通過圖片、錄像、VCD等資料方式多渠道反復強化意識。
三、結語
【關鍵詞】醫學；兒科醫學；臨床醫學
【中圖分類號】R272 【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0066-01
1臨床醫學實習中存在的問題
1.1缺乏溝通能力臨床醫學是醫生與病人或家屬之間的溝通，互相作用的結果，良好的溝通是保證診療計劃順利進行的前提，尤其是在目前醫患關系的現狀，因為個人的理解，文化層次、生活背景的不同，溝通成為重要的課題，稍不慎言都將導致不必要的醫療糾紛。絕大多數醫學生一是存在“怕”的心理，缺乏自信心，不敢面對病人，其二是“不知如何與人談話”，尤其是在兒科，多數患兒不能正確表達，家長又非常焦慮，當不擅長應用兒童的語言與患兒交流，而與家人解釋病情時，便難以取得他們的信任，這就需要更多時間來解釋。
1.2缺乏奉獻敬業精神醫療服務行業是幫助病人解除疾苦，日夜不停的工作性質使作息時間無規律，甚至常常犧牲節假日時間，而工作強度大，勞動報酬相對較少的現狀與目前市場經濟日益深化的社會觀念相沖突，造成醫護人員的心理失衡。尤其當代許多醫學生都是獨生子女，在備受享受的環境下長大，缺少艱苦的磨練。在臨床實踐中醫學生對于所承擔的醫療工作是最基本的，所管床位的醫療工作常不可能在規定的上班時間里完成，每時每刻病情的變化，診療措施的實施，搶救工作難以用時間概念來確定。學生們對于工作的熱情缺乏，計較工作時間，在其工作及職業的需要與自己的空閑時間中難以平衡，而超強度的連續搶救及值班、手術后加班，無論是體力和主觀上都難以適應。對病人就是一切。
1.3輕視醫德醫德是醫護人員的職業道德，行醫以德為本，救死扶傷，治病救人其職業的特殊性對醫學生道德素質的要求高于其他學科。由于其服務的對象是身體和心理需要幫助的人，因此，體現以人為本，人性化服務是宗旨。而醫學生對于此理念的概念模糊，注重技術，只埋頭學習掌握醫學理論知識和技術，當面對患兒家長時，態度較生硬，詢問病史時缺乏關切的口吻，機械性追問患兒家長癥狀，以及羅列套用書本上能出現的模式化的癥狀，讓患兒家長有不平等的感覺，因此難以取得第一手資料，容易遺漏重要的信息。在實施檢查和操作時，缺乏保護性的措施，如天冷時捂熱聽診器再聽診，檢查時隨時關注患兒的反應，努力減少不必要的刺激和痛苦。醫學生在臨床考核中普遍扣分是缺乏保護措施，將患兒作為單純的治療對象，而忽略了作為人的本質。
2對臨床醫學實踐中存在問題的相應對策
2.1加強人文教育現代醫學模式已經從傳統的生理模式向生理――心理――社會模式發生轉變。“醫乃仁術”是醫學先輩們對醫學人文精神最本質的概括。目前大學課程中主要強調醫學專業知識的教育，在哲學、心理學、論理學等方面的培養還是相當膚淺，國際醫學教育專門委員會的本科醫學教育全球最低要求提出：“敬業精神合倫理行為是醫學實踐的核心”，職業道德、態度、行為、倫理同醫學知識、臨床技能一樣是保證畢業生具備基本要求所規定的核心能力及基本素質之一。醫學生是未來的醫務人員，他們現在所接受的教育將直接影響合決定他們將來會成為一個怎樣的人。首先培養醫學生人文素養高，具有高尚的人格力量合人文精神的人。通過對學生進行人文社會科學的教育，提高學生的文化品味，審美情趣，人文素養合科學素質。因為醫學研究的對象是“人”，醫學教育的核心要“以人為本”。
2.2加強臨床思維培養我國高等醫學教育中傳統的灌輸式教學模式對于短時間內能增加知識，但已造成了對知識接受的被動合不積極的狀態，使醫學生的臨床知識和臨床技能隨著時間流逝而很快忘記。學校在進行基課教學時，由于醫學理論知識涉及的領域廣泛，記憶內容多，概念性強，應在教學時引導學生學會循序貫通，多問“為什么”挖掘其內在聯系。在臨床課的教學中貫穿問題教學，剖析一個問題從各個相關的基礎知識串通在一起，如在講哮喘時，不是單一的從病因到發病機理，而是從其臨床表現及處理的原則中反饋其病理生理、解剖及免疫學的基礎知識，使其融貫在一起。在課堂教學中，通常強調共性問題，培養縱向思維，而臨床上往往出現某些個性問題，因此還要學會橫向思維，逐漸培養學生形成正確的思維模式。另則要培養勤思維的良好習慣，注重條理性，強調課堂教學中引入互動教學，啟發學生的創造性思維。
2.3加強臨床基本能力的培養臨床技能的培訓需要大量實際操作的訓練。目前的醫療狀況要求醫學生在進入實習時有一定的操作技能概念，因此在學校學習的后期臨床課教學時，開展仿真教學，情景模擬教學，在模擬病人身上反復進行正規化的訓練。在每項操作前，教師要結合具體例子講解該操作要點和注意事項，交待可能發生的意外及應急處理的方法，學生身臨其境，領會各項操作的具體要求，準確熟練地掌握各項操作過程，通過圖片、錄像、VCD等資料方式多渠道反復強化意識。
參考文獻
艾鋼陽在<醫學論>一書中強調：“無論科學性如何強的醫生，如果沒有藝術之光的啟示，也不能成為一個完全的醫生。”醫學專家黃家泗教授說：“人的健康與疾病，不僅受物質環境的支配，也受社會制度、經濟條件、精神狀態的影響。因此，醫學又是與社會科學密切相關的?！币虼耍荒馨厌t學簡單地看作純自然科學，而忽略它的濃郁的人文性。把醫學與技術的界限區別開來，將人文精神納入到醫學范疇內，這樣才能夠完整地認識醫學。
由于人是有意識的，是社會性的人，所以在研究人的生理病理的過程中不能不考慮人與人、人與自然、人與社會多種關系的協調。大量實踐證明，心理因素、社會因素、環境變化對人體疾病有越來越多的影響。世界衛生組織把健康定義為“一種身體上、精神上和社會上完滿狀態而不只是沒有疾病和虛弱的現象”。這就表明了社會、心理因素對健康的影響。醫學的人文性基礎是醫學的“為人”的目的，其豐富的文化內涵，體現了醫學的社會功利價值與人類生命價值。在醫學認識中只有將醫學知識、醫學研究及操作的態度與方法，協同于人文知識、態度與方法，才能實現醫學認識的道德責任，才能實現醫學“為人”的完整意義。祖國醫學在漫長的發展道路上，形成了辯證施治、脈診、針灸等一系列重要的診治方法，將人的心理、社會、環境等因素綜合考慮在內，從而達到診治病人生理、心理疾患的目的。因此，忽視人文價值導向，醫學就不會達到其初始的治病救人的目的。
3醫學目的與醫學宗旨
生命對于我們每一個人來說，機會只有一次。每個人的生命旅程都是單程票。而且，在歷史的長河中，個體生命的時間又顯得那樣的短暫。熱愛生命是醫學的核心，救死扶傷是醫學人道主義的目的，是醫學職業精神的精髓。醫學目的追求的是廣大人群的健康。而不只是減少患病人群的痛苦。醫學就其社會職能與研究對象而言，必須兼顧人的生物、心理、社會及環境等諸方面因素的影響，構成大醫學觀，向整體醫學的方向發展。因此，醫學應當追求人的生理、心理、社會及環境等全方位的良好狀態與舒適。而不單純是沒有病痛。中醫歷來以“治病必求于本”和“養生莫若知本”為其實踐宗旨。在科學與文明均高度發展的21世紀，以健康為目標，努力發掘和發展人的健康動力，謀求人的身心在與自然和社會環境相互作用中的和諧發展，應是現代醫學為人類服務的目標和努力的方向。
隨著21世紀醫學科學技術的迅速發展，現代醫學對于人類生命質量全方位服務的進一步深化，醫學的社會性、綜合性對生命和生存產生了日益重要的影響。健康的新內涵擴展至“身體上、精神上和社會上完滿狀態”，而不是單單沒有疾病和虛弱的現象；富有個性特征的心理治療在醫療實踐領域廣泛運用；多元化醫學理論下的醫療方法在實踐中的增長和地位得到進一步鞏固。以上因素導致醫學的人文屬性日益顯現，導致醫學以人為本，為實現人的全面發展而實行的理想服務的目標日趨突出。醫學是人的科學，它對百姓的健康、社會的穩定發展起著不可替代的保障作用。
4醫生的人文品格
作為醫學主體的醫生，其非技術因素與醫療技術因素一樣，如仁愛之心、社會道德在醫療過程中的內化等，都關聯著病人的健康。這種非技術因素原本就是以優良的人文素質為基礎，只有蘊含人性與修養，積極掌握相當的語言、文學、歷史、哲學、法律、倫理和藝術等人文知識的人，才能擔負起醫學合理發展的使命。同時，在醫療過程中對疾病本質的準確把握，也需要涉及到人文領域、社會領域的變化，從這種動態變化中獲得醫治對象的心理和生理失和的淵源以及應對策略。醫務工作者要想使自己具有高尚的醫德修養，不是一朝一夕的事，不可能在短時間內一蹴而就，而是長期的、艱巨的過程，貫穿了人的一生。這個過程就是醫務工作者把醫德原則和規范轉化為揚善棄惡的內心信念的過程。
在這個過程中。自覺地開展兩種對立的醫德觀念上的斗爭，擇其善而從之，不善者而改之，這就是醫德修養的實質。有高尚的醫德，對一個醫生來說是非常重要的。哲學家康德的名言：“沒有道德的上帝是可怕的”It]，就足以說明道德特別是醫學道德對醫務工作者之重要、關鍵的作用。古今中外有成就的大師，都十分重視人文修養，他們日復一日，年復一年，如切如磋，如琢如磨地進行修養。他們的這種道德修養對他們的成功起了巨大的作用，使他們成為聞名于世的大醫家。
5醫學模式的人文復歸
十多年來，現代醫學模式在衛生界領導與廣大醫務工作者中已經達成共識，并以此指導臨床醫療實踐。臨床診斷不斷增添新內容，疾病治療的概念也不斷向外延伸。2003年初SARS對人類的襲擊，使人們更加認識到，人文社會科學在醫學中越來越顯示出它獨有的不可替代的地位和作用。因為，傳染病不只是一種生物學意義上的疾病，也是一種心理危機，它引起的心理壓力和恐慌情緒其傳播速度和波及范圍比疾病本身更快、更廣。盡管有些傳染病的病死率并不高，但它所產生的心理沖擊卻可以引發一場社會心理危機。例如SARS的死亡率為8．49％，但引起了全社會的普遍不安，破壞了人們原有的社會工作和生活秩序。SARS引起的恐懼導致了生活方式及人際交往模式的改變、信任的危機，甚至有人患上了“SARS恐懼綜合征”。
由于SARS病毒是一種全新的病毒，具有極強的傳染性，而人類尚沒有有效的疫苗和藥物。人們懼怕這種可怕的病毒，擔心通過與SARS病人和相關人員的接觸而感染這種病毒。但是這種“懼怕”和“擔心”從某種意義上已經發展成對一些人的“歧視”：歧視對象從SARS患者、疑似病人、與他們有過接觸史的人到已經康復的SARS患者、排除SARS感染的疑似病人、戰斗在防治SARS第一線的醫務工作者以及他們的家屬，甚至于疫區的所有人。這說明，傳染病帶來的心理壓力并不只局限于患者、患者家屬及與他們有過接觸的朋友、鄰居與同事，同樣醫務工作者也承受著巨大的心理壓力。他們不僅冒著被感染病毒的危險，而且還被同事和朋友所回避。他們為患者的死亡感到悲哀，對回天乏術感到無奈。有些醫務工作者在與非典戰斗的戰場上是英雄，可離開醫院后卻成為人人避之不及的“瘟疫”。對人們而言，SARS是一場突如其來的災難，在這場災難面前，人們缺乏必要的心理準備和科學有效的應對措施，產生恐懼、不安等不良心理是很正常的。
現代醫學模式的實質在于從人的本質、從人的社會性出發，強調健康基于和諧的社會關系中，強調社會文化因素是疾病與健康的第一因素，體現了醫學模式的人文復歸。因此。在醫學實踐中倡導人文關懷是必要的，醫學從其產生至今，每一個時期都有一種起主導作用的發展模式?，F代醫學模式的主導地位已經為國際上絕大多數學者所肯定，并被廣泛地運用于醫學實踐之中，成為引領當代醫學發展的基本模式。但是，突如其來的SARS既給我們上了一堂生動的公共衛生工作嚴重缺陷的教育課，也對現代醫學模式進行了一次全面的檢驗。應該清醒地認識到，傳染性疾病對人類的威脅依然存在，醫學模式和社會生活的多元化也必將促進醫學模式的不斷進步完善。
6人文社會科學對分子生物學的指導
分子生物學是21世紀醫學科學的帶頭學科，生物技術和生物醫學工程必將成為醫學的主導技術，帶動醫學各個領域的發展。21世紀高科技向醫學領域滲透，將使醫學理論和醫學技術發生質的飛躍。
現在，許多疾病的病因和發病機制的基礎研究幾乎還停留在較為粗淺的細胞水平，所報道的一些分子水平的研究結果還不夠成熟，能夠徹底闡明問題的、特異性很高的與疾病相關的分子事件尚未發現，對于控制這些疾病的發病率和有效的治療帶來巨大的困難。尤其是目前有些醫務工作者在進行分子生物學研究時，往往采用“線性思維”的模式，缺乏整體綜合分析觀念，所得出的結果往往無濟于事。事實上，這樣的研究雖然也可以得到一些結果，卻不大可能說明實質性問題，因為醫學分子生物學研究的另一個特點是將分子水平的研究和細胞水平、整體水平和群體水平的研究結合起來，尤其是必須與人文社會包括倫理學的要求與發展緊密相聯，這是研究生命現象所必須遵循的原則。
一切生物學的關鍵問題都必須在細胞中找尋，細胞是生命的基本單位，生命是一個整體，細胞和整體生命所表現出來的現象，其背后涉及許多基因控制的一系列分子事件。因此，按照整體綜合思維模式，充分利用人類基因組學研究的結果，結合各種高新分子技術，針對不同的疾病，深入進行有方向、有目的的研究，盡快獲取各種疾病在發生過程中所經歷的所有分子事件和關鍵的步驟或特異性的基因行為，才能為臨床醫學提供有利的預防措施以及診斷線索和治療靶點，為人文社會科學的發展做出貢獻。
7醫德的文化滋潤
文化人格在醫學實踐中是非常重要的，孱弱的文化人格導致對生命缺乏摯愛，處理一切事物苛求嚴縝而忽略熱情?，F代醫學扎根于現代科學的根基上。也需要人文科學予以填充。在醫療技術的認識上。存在以醫學科學價值代替其他價值，以醫生的價值觀念代替病人的價值和社會價值觀念的情況。這也正是醫學與社會、倫理、文化傳統產生某些摩擦的重要原因。醫學的本質就是對生命的關愛，而不僅僅是對疾病的治療。醫學的文化價值教育對青年醫生的成長比對他們進行知識的教育更為重要，它為各級醫生的成長提供了一種廣闊的文化背景。只有在這種文化綜合體中才能培養出優秀的醫學家。
建立在厚實的文化基礎之上的醫學才是真正的醫學。技術不等于文化，掌握高技術的人不一定人文修養就高。提高醫務工作者對醫學人文性的認識，可以增強其職業道德教育的滲透力，使職業道德教育收到事半功倍的作用。社會主義的職業道德教育，當然離不開豐厚的醫學人文修養的教育，同樣也需要有廣博的文化知識來澆灌。在社會主義市場經濟的大潮中，醫務工作者的職業道德時刻會受到正反兩方面的影響和沖擊，具有良好的文化素養的人往往善于選擇和堅持正確的價值觀念，因為在真、善、美和假、惡、丑的比較方面他們更具鑒別力。只有文化能穿越人生的任何荊棘沼澤，光照人生的價值和尊嚴。一個人的文化修養對其正確價值觀的確立常常是有益的支持，人才的優秀品質有賴于大量人文學科的知識構成。如果醫務工作者僅僅掌握專業知識，而對中外歷史、文學知識缺乏了解，語言文字能力欠佳，那么他就很難成為一個優秀的醫務工作者，更難以在醫學事業上有所建樹。
