時間：2023-12-08 17:15:13
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中圖分類號：G642 文獻標識碼：A
在臨床婦產科教學中，學生對疾病基本理論知識如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無論是單元測驗還是期中、期末考試，同學們對婦產科醫學理論知識較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見習與實習接觸真實患者時卻發現臨床思維能力嚴重欠缺，不能夠把錯綜復雜的臨床癥狀、體格檢查結果及輔助檢查綜合分析，更不能根據病史及患者的臨床特點進行疾病的鑒別診斷，學生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學中面臨一個較突出的問題。為培養學生的臨床思維，在近幾年的婦產科教學中，我們不但注重專題講座、醫院臨床見習、案例分析、病案討論、教學查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來訓練醫學生的臨床思維能力。特別是隨著現代信息技術的迅猛發展，在婦產科教學中我們充分應用網絡技術等計算機輔助教學手段，利用現代信息技術手段進行臨床思維能力培養提高了學生的教學質量。
（1）改變教學方法，臨床教師在講授每一種疾病時，將學生分成若干小組分批進入醫院實施床邊教學，以臨床真實病例為載體，對課程標準中要求掌握的理論知識和操作技能在床邊實施教學。學生接觸真實的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學內容。對每一類疾病學完后安排學生進入臨床見習，學生結合真實臨床病例，在教師指導下完成病人的問診、體檢、輔助檢查和診療計劃，從而鞏固專業知識，強化專業技能。利用見習時間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進行病案討論，同學們在討論過程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學查房、臨床見習及案例分析是培養學生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。通過對臨床典型病例的系統講解、示范操作、分析、總結等教學方法培養學生臨床基本診療能力，重點培養學生在病史采集、體格檢查、病情演變和實驗結果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉變教學模式，在傳統教學中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現、輔助檢查等順序進行教學。在現代信息技術條件下，我們將典型案例圖片導入教學資源庫進行教學。圖片教學直觀性很強，學生容易接受。因此，在婦產科臨床工作過程中臨床教師不斷收集整理常見病與多發病的典型陽性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗報告單等進行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產科教學資源庫中，將這些收集整理的資源導入婦產科教學網站，當學習某個內容時任課教師可到微信群或QQ群，同學們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時，同學們可以在微信群及QQ群眾相互交流學習。例如，當同學們學到異位妊娠這個內容時，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數值，輸卵管各個部位的妊娠圖片（包括間質部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網上，同學們依據這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉等疾病進行鑒別，培養了同學們的臨床思維能力。
臨床思維是臨床醫生透過疾病現象揭示疾病本質的理性認識過程,它包括疾病診斷的確立過程和治療方案的決策過程,是臨床醫師在臨床一線工作中最重要的基本功,也是反映一個臨床醫師醫療水平高低的關鍵。作為臨床醫學專科生,由于學制短及各方面因素等導致其理論知識相對不系統、不扎實,而臨床醫學?？平逃淖罱K目的又是培養主要從事農村及基層衛生工作的應用型醫學?？迫瞬?因此加強其臨床思維能力的培養就顯得尤為關鍵和緊迫。下面就醫學?？粕R床思維能力的培養,淺談一下筆者自己的看法和體會。
一、醫學?？粕M入臨床時普遍面臨的臨床思維問題
1.思維片面化。一些醫學生在進行病例分析時,不能全面細致的對病人的病史、查體及各種輔助檢查進行綜合分析,在診斷疾病中滿足于原發疾病的診斷,而對伴發病、繼發病則很少思考?？紤]問題過于局限狹窄,以偏概全,過分看重輔助檢查的結果,而忽視系統分析。
2.思維表面化。有些學生不能透過現象看本質,不能運用臨床醫學知識對各種現象進行全面分析,使臨床癥狀、體征表面化。缺乏綜合判斷的能力。
3.思維簡單化。一些醫學生單純依靠先進的檢查手段,不進行復雜的思維活動。盲目相信某些檢查方法提供的數據或圖像,直接得出診斷,影響診斷的準確性,造成誤診誤治。
4.思維靜態化。任何事物都是變化發展的,疾病也是一個發展變化的病理和病理生理過程,而有些學生只根據首次診察的資料,不進行動態觀察,就直接提出診斷。
5.思維印象化。有些醫學生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔查資料感興趣,對資料任意取舍。把一些支持自已論點的資料作為判斷疾病的主要依據,而把一些不支持自己論點的資料任意刪去,作出片面、錯誤的診斷。
二、加強醫學?？粕R床思維能力的培養
1.提高教師素質,嚴格考查帶教老師。高素質的帶教老師是保證臨床醫學教育質量的關鍵。可通過多形式、多層次的繼續教育,建立一支高素質的教師隊伍。作為一名優秀的帶教老師應該具備以下素質和能力:(1)責任心強、工作積極性高;(2)具有豐富的理論知識和臨床經驗;(3)有運用先進教學方式方法的能力;(4)要深得學生的敬佩和歡迎,病人和家屬也樂于接受,等等。
2.幫助學生養成良好的心理狀態。臨床醫師的診治疾病的過程既是臨床思維活動過程,也是心理活動過程,一些不良的心理狀態肯定會影響臨床思維和診治過程。因此帶教老師要主動的幫助學生克服一些不良的心理狀態,如仿效心理、從眾心理、偏執心理、逆反心理、求全心理、寧重勿輕心理等,以避免其臨床思維過程受影響。
3.應用基于問題的學習(problem―based learning,PBL)。眾所周知,由于醫學?？粕鷮W時短、理論知識學習負擔重等,導致學生理論知識和實踐之間、獲得知識和發展臨床思維之間出現了很大的差距和問題。PBL是以小組討論的形式,以問題為中心,學生為主體,老師為引導,學科整合為核心,采用提問、討論、展示、總結的方式,不斷激發學生思考、探索、發現、分析和最終解決問題的教學方法。這樣在臨床教學過程中,通過采用PBL教學法可以很好地將理論與臨床實踐相結合。使學生不斷地發現問題、解決問題,在思考的過程中學會理論聯系臨床實際,培養鍛煉臨床思維能力,同時也為今后成為以臨床問題為主導的應用型人才打下了基礎。
4.建立規范的臨床技能培訓中心。構建臨床技能中心,實現把“醫院”搬進校園。以臨床技能中心為平臺,開展模擬教學,采用模擬技術、虛擬技術、網絡技術和標準化病人(standard patient,SP)等主要教學手段,以盡可能貼近臨床真實環境和更符合醫學倫理學的方式進行醫學教學,加強學生的臨床技能培養和建立初步的臨床思維,為進入臨床實習奠定基礎。
5.組織病例討論和教學查房。病人和病例是培養學生臨床思維最好的教材,病房是培養學生臨床思維最好的課堂,病例討論和教學查房是培養學生臨床思維能力最好的途徑。讓學生參加疑難病例、死亡病例的討論和教學查房,跟隨上級醫師參加會診,可使學生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗,還可使學生從老師和專家教授身上學到許多有益的思維方式和更多的臨床經驗,吸取教訓,開闊眼界,提高學生理解、分析問題的能力。教學查房中,帶教老師要有意識地引導學生從詢問病史、體格檢查中了解癥狀和體征,根據已掌握的基礎知識,幫助他們由此及彼,由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識同實際病例結合起來,加深對疾病的認識,在診治患者的過程中,培養學生分析問題和解決問題的思維能力。
6.早期接觸臨床。近年來,我校對臨床醫學專業的傳統教學模式進行了改革,變以前的“2+1”模式(2年學校理論學習+1年臨床實習)為“2+1”模式(1年基礎課學習+1年以病房為課堂的專業課學習+1年臨床實習)。這樣通過早期接觸臨床,使得醫學生從理論學習之前或過程中就能對醫學研究、醫療服務,乃至醫學職業有一個全面而深刻的認識,讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟,激發學生熱愛醫學事業、獻身醫學事業的精神,為日后形成良好的臨床思維能力贏得時間和奠定基礎。
7.客觀結構化臨床考試?？陀^結構化臨床考試 (Objective Structured Clinical Examination,簡稱OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客觀評價臨床能力的工具。OSCE通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力,是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法。考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試,測試內容包括:標準化病人(SP)、在醫學模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文獻檢索等。通過建立這種客觀標準化的考試形式,可以引導學生形成合理正確的學習目的和方法,指導學生在臨床實踐過程中構建臨床思維。
綜上所述,臨床思維能力的培養是每一個臨床醫學?？粕诶碚搶W習和臨床實習階段的重中之重,但臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功。所以,在其三年的學習和臨床實踐過程中,帶教老師要通過言傳身教幫助學生樹立正確的系統思維觀,全面提高學生的思維能力,讓醫學生學會思考,善于思考,盡快實現由學生向醫生的轉變。
參考文獻:
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傳統的實習帶教模式只注重“傳、幫、帶”，注重護生技能的熟練程度，而忽視了護生思維能力的發展，致使護生進入臨床后只是一個“操作工”，不能運用動態、整體的觀念來觀察病情，不能靈活、有效、及時地去解決問題，不能較好地滿足患者的需求，不能客觀正確地去評價護理過程。因此在臨床護理教學中注重護生評判性思維能力的培養，才能使她們獲得勝任護理專業工作的能力，為護生更好地適應將來的工作崗位打下一個良好基礎，在促進學科發展的同時，促進自身發展。
1 評判性思維的概念
評判性思維(Critical thinking)也譯為批判性思維，來源于哲學領域，由20世紀30年代德國法蘭克福學派提出，自20世紀80年代逐漸引入護理領域并受到護理界的高度重視，許多護理學家認為[1～4]：評判性思維是衡量護理教育水平的一項重要指標。評判性思維是個體在復雜情景中能靈活地應用已有的知識和經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理、作出合理判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候能夠正確取舍。國內護理學者提出評判性思維就是對護理問題的確立及其解決方法的有目的的、有意義的自我調控判斷過程和反思推理過程。在此過程中要求審慎廣泛的收集資料、理性思考、得出結論，但也要有高度的開放性，愿意聽取和交流不同觀點，使所做出的結論正確、合理。
2 評判性思維能力的培養
2.1 在培養護生的評判性思維能力前，帶教老師要先認識到評判性思維的重要性 在帶教過程中不但要指導護生對基本理論知識、基本技能的學習，更重要的是還要培養護生的科學思維能力和實踐能力，尤其是評判性思維能力。帶教老師在教給護生“是什么”和“怎么做”的同時引導護生思考“為什么”和“這樣做對嗎”;指導護生在工作中除認真細致以外，還應考慮節省人力物力以提高工作效率，還要讓護生意識到護理操作規程并不是一成不變的，隨著醫學科學的發展、新的儀器設備的應用，護理操作方法還有待改進，臨床上許多護理技術革新就是在此基礎上創造出來的。
2.2 教學實踐 我們可以利用討論、病例分析、反思寫作等方法能夠有效培養和提高護理專業學生的評判性思維能力。
2.2.1 討論法 在臨床教學中創造令護生好奇、感興趣的學習內容和學習氣氛，鼓勵護生之間的對話和討論，有利于形成多種多樣的思考方法，不拘泥于一種對或錯的答案。要在尊重帶教老師的主導地位的同時，充分發揮護生在教育過程中的主體地位，喚醒她的主體意識。在臨床教學中創造一種平等民主的師生關系，建立一種“我”與“你”的對話關系，鼓勵護生積極參與、思考、質疑、爭論，敢于大膽提出自己的獨立見解，從而創造一種利于培養學生評判性思維的教學環境。在臨床教學中，要求護生評估實施結果，主動質疑、分析資料，進行演繹、歸納推理，表達她們是怎樣思考的而非僅僅思考什么。
2.2.2 病例分析法 要將護理程序作為一項基本護理理論和技能來對待，帶教老師要結合病例，按護理程序引導護生分析、思考。遇到有爭議時，讓護生自己尋找充分的理由或證據來支持自己的觀點，最后由帶教老師作出點評。在反復運用護理程序的過程中，構建評判性思維過程，培養護生觀察、比較、分析、綜合、推理、假設、論證的能力。
2.2.3 反思寫作法 要求每個護生準備一個筆記本，將自己在實習中遇到的問題，見到的特殊病例的臨床表現、救治過程及自己的想法、感受以及解決問題的方法等記錄在筆記本上。每周由各科護士長、帶教老師督促抽查，并給予恰當的引導，重點指導護生怎樣思考問題、尋找問題的本質及解決問題的方法。通過反思寫作方式來對學習和實踐進行總結，有利于護生積累經驗和教訓、表達自己的想法和見解，有助于護生在審視自己所采用的思維技能與價值取向，尤其是有利于護生的分析、推理、綜合、評價、判斷的思維技能訓練。護生通過反思寫作這一過程增強了自我意識，展現了自己的價值觀，能促進有意義學習和批判性思維能力的培養[5]。
3 體會
3.1 提高了實習護生的綜合能力 在教學活動中采用互相提問、共同討論的方式，創造一個和諧、民主、自由的學習氛圍，融洽了師生關系，調動了護生學習主觀能動性;通過病例分析、反思寫作法的應用，提高了護生的語言表達及文字書寫能力。護生在準備病例期間，需要查閱文獻、采集資料，一方面鞏固了課本知識;另一方面也培養了人際溝通能力。評判性思維對護生自身各方面的發展都具有重大意義，尤其對護生的素質提高有著重要意義，與應試教育向素質教育轉軌也是相適應的。
3.2 激發了帶教老師的學習積極性 作為帶教老師自己必須要掌握了更多理論知識、技能，才能在帶教過程中準確、明了地解答護生的提問，因此也激發了帶教老師的學習積極性，達到教學相長的效果，提高了帶教質量。
參考文獻
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[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫學高等?？茖W校附屬醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為對照組。兩所醫院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業實習計劃執行，教學內容以實綱為準，兩組醫院規模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4學期考試成績、性別比例方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用傳統帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區后，由老師進行現場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經驗等。
1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法
1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結合問題導向學習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發言，結合查閱的相關文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結果。④分析總結，教師結合各組的討論結果，點評各小組、點評討論內容，講授本次課程內容的難點、重點。
1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內容清楚，重點、難點突出，結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結學習內容，注意臨床思維能力的培養。
1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領導及帶教老師要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，鼓勵實習醫師積極發言，要求實習同學認真做好總結。
1.2.2.4 每周1次的專題學術講座。學術講座內容要切合本科室的實習內容，既要符合實習生的特點又要聯系本次內容的國內外進展，使同學們通過專題學術講座提升學習興趣，增加專業知識，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質。
1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結合，注意患者病情和理論知識的結合；注意輔助檢查和臨床思維的結合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內容及方法 參考相關文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠對外科的常見疾病提出自己的診療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。
1.2.4 實習生臨床思維能力的調查 通過本課題小組成員共同參與設計調查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫院中進行，調查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫院科教科相關老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫院調查100人；調查內容包括醫學類實習生目前的臨床思維能力現狀、原因、提高醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。
1.3 質量保障
本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統一帶教標準。調查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調查，并統一培訓調查員。研究中涉及的數據均進行統一核查后，EpiData3.0建立數據庫，雙人錄入。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較
實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統計學意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績為（79.52±4.83）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績為（73.25±4.69）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實習生臨床思維能力調查
本次研究共發出調查問卷200份，回收192份，結果顯示，65.3%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫學類實習生臨床思維能力現狀的原因的三個原因依次是現行的醫療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫學類實習生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關患者的感性材料，結合醫學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫學實習生經過培養最終成為一名合格的醫師，直接面對的是患者，要戰勝的是疾病，雖然目前醫療科學技術日益先進，各種先進的檢查設備、新研發的各類藥物、創傷越來越小的外科手術等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫學實習生在基礎理論知識和實踐技能相結合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養成，這是以后作為一名合格臨床醫師的基礎和關鍵。隨著現代高科技醫療檢查技術的飛速發展，極大地促進了醫學技術的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫生的臨床思維能力[7]，這對實習醫生的成長極為不利的。實習醫生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫療環境對培養臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫療環境，醫患關系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫院為了減少醫療糾紛和保護自身利益，把醫療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫師的培養，實習醫師的帶教老師多為醫院的醫師，對教學的方法、教學內容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫療環境和醫學技術日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養、提高醫學生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學實習帶教方法的特點
在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術治療，外科實習以培養、提高醫學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫師培養成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫學實習生利用已經掌握的基礎理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎的學習方法（LBL）變換為PBL學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術討論的氛圍，注重了技能的培養。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養學生的自學能力。
3.3 對本次研究結果的分析及建議
本次研究結果顯示，臨床實習可以顯著提高醫學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優于傳統帶教法。實習生臨床思維能力調查結合目前醫療現狀和實習學生的特點我們提出以下結論和建議：①目前醫學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現行的醫療環境、醫患關系、教學模式、教育環境等有關，雖然現行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內容等方面還需要不斷總結，結合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫學生的臨床思維能力，為我們國家的醫療衛生事業培養更加優秀的醫學人才。
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臨床思維方法是醫生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經驗在具體患者身上的結合。臨床見習作為聯系理論課與臨床實習的橋梁，在醫學生臨床思維的培養中有著非常重要的作用，臨床見習帶教方式的優劣直接影響到醫學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應用，一些醫學生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應當加強實踐教學中醫學生臨床思維的培養。
1對象與方法
1.1對象以本院本科醫學檢驗學及麻醉學專業四年級學生（各1個班）為試驗組，開展內科學實踐課的教學改革；選取同年級的醫學檢驗學及麻醉學專業四年級學生（各1個班）為對照組，在內科學實踐課中只采取傳統的教學方法。兩組學生均學習了內科學、診斷學、藥理學、病理學、解剖學等課程。
1.2內科學見習教學改革準備階段
1.2.1教學師資團隊建設成立以內科各專科主任為專家的督導組，選擇具有豐富專業知識和臨床經驗、表達能力強的內科各系統疾病專業有中級以上職稱的醫生承擔內科學見習教學任務，組建內科學見習教學小組；每次上課前進行集體備課，提高教學教師的整體水平，構建一支高水平的師資團隊。
1.2.2編寫內科學實踐課教學配套教材在參照《內科學》理論課教學教材的前提下，根據內科學臨床見習教學的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內科學》實踐課教學教材。主要包括病史采集、體格檢查、內科學常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統3～4個）等。
1.2.3購買和自建《內科學》教學多媒體資源根據本教學模式的需要，課題組購買了一批高質量的《內科學》教學多媒體資源（視聽教材、網絡課件或網絡課程）；并發揮自身的優勢，創建有特色的《內科學》教學網絡資源，搭建《內科學》實踐教學資源平臺。
1.3內科學見習教學實施階段
1.3.1內科學見習教學集體備課在每次內科學見習教學課程一周，本教學小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統一本次教學實踐課的教學目標、教學內容，特別要統一本次課中如何提高學生的臨床思維能力。
1.3.2課前培訓在開始實踐課的教學前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓。內容包括：本教學模式的必要性和意義、本教學模式的方法和教學流程、在教學中學生應該如何配合。鼓勵學生復習基礎課如病理生理、病理等知識，為正式開展內科學見習教學改革做好準備。
1.3.3課前要求將學生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學生本次課程的內容、需要操作的內容及需要討論的案例。并根據本次課的內容提出數個問題，要求學生課前先預習相關的材料，小組長組織組員查閱期刊和網絡資源，進行自學和小組協作性學習。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學習情況。
1.3.4床邊實踐教學以病例為中心，培養學生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學生提問過程中出現錯漏的地方進行糾正；培養學生如何進行規范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規范的地方進行點評并示范性教學；培養學生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結果得出可能的診斷，培養學生分析產生癥狀的可能病因，結合內科學理論知識，幫助學生從癥狀、體征及實驗室檢查結果幾方面結合進行疾病診斷的能力；同時還應培養學生如何與患者溝通，強調職業道德與人文關懷。要求學生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學生補充，老師最后進行總結，指出優缺點。
1.3.5模擬診療教師組織學生進行角色扮演，分配式教學，由學生分組分角色進行醫患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設置醫生查房，向家屬交代病情及醫生病例討論等情景模式，讓學生扮演不同的角色，自然地融入到學習的環境中去，從而使原本枯燥乏味的教學變得生動有趣，令學生在掌握基本內科學理論知識和技能的同時又學會了針對內科學常見病例進行思考、交流和表達。
1.3.6總結教師進行提問，與學生進行討論并總結（總結病史、診療情況），整個過程教師結合病例穿插復習病理、病生等基礎知識，部分內容運用多媒體配合進行教學及總結，加深學生對所學病例的臨床知識和專業能力的理解，同時學生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。
1.4效果反饋與評價、總結階段
1.4.1在本教學模式開展的中期和結束后分別向學生和教師發放《內科學見習實踐課教學改革質量問卷》和舉辦教學情況座談會，并根據師生的意見調整教學內容及改進教學方法，修正和完善教學模式，對學生反映好、教學效果顯著的教師、教學方法進行推廣。
1.4.2課程結束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學效果，并統計分析試驗組和對照組間的教學效果的差異性。
1.5統計學處理采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1學生對教學效果的評價為了評估教學效果，在學生的內科學課程結束時，舉行學習經驗交流會，發放授課質量評估表和問卷調查表，反饋對本次內科學臨床見習教學模式的意見與建議。共發放調查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發點的內科學臨床見習教學模式深受歡迎，教學過程中融合了床邊實踐教學及模擬診療等實踐方法，經過強化訓練后，學生能從多方位把理論知識應用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學生認為通過培訓以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學生認為經過系統學習后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學生占58.33%，認為臨床思維有提高的學生占19.17%，學生的學習積極性及興趣、自學能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學生們（75.00%）普遍認為自身發現問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫學基礎比較差的學生認為這種教學模式對其提高不大，而且由于本教學模式要求學生課前預習、復習及討論，31.67%的學生認為學習負擔增加，對以往所學知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發現問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學模式達到了提高學生臨床思維能力的教學目的。見表1。
2.2教學改革對學生學期末成績的影響在內科學見習課程結束后，對試驗組和對照組兩組學生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學效果，并統計分析試驗組和對照組間教學效果的差異性。數據表明，對照組學生操作考試平均成績為（78.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績為（81.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優于對照組（P=0.039）；對照組學生理論考試平均成績為（74.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績為（76.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
隨著科學得發展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應用于臨床，為臨床醫生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫生過分依賴影像學檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓，不利于臨床思維能力的提高。醫學生臨床思維能力的培養是一個綜合問題，造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學生主觀學習方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據福建醫科大學第一臨床醫學院的一項研究表明，醫學生臨床實習前對臨床思維能力的培訓認知不足，僅16.93%的學生認為非常需要，實習后認為非常需要培訓的學生比例提高到55.03%[3]。由于學生實習前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎學習階段對思維學習和訓練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎課時只注重專業基礎知識的教育，沒有向學生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養不足是直接原因，如教學方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質、實習生的不重視等。另外，目前不少醫學院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內容主要為教科書內容，雖然能明顯提高學生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學生仍較少參與，積極性不高，制約了教學質量的進一步提高[4]。
醫學生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫學專業知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學會分析解決問題。《內科學》教學的任務是通過教學使學生掌握內科常見病、多發病的病因、發病機制、臨床表現、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內科學實踐教學中將醫學理論和臨床實踐有機地結合起來，采用多種教學方式，培養醫學生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]。現在，內科系統各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫學生臨床思維能力的培養，并且嘗試用各種不同的方法提高教學效果[9-12]。
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04
當代美國德裔藝術心理學家魯道夫?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領。這種本領不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經具備了思維功能，具備了認識能力和理解能力。
后來，美國心理學家麥金對這個概念作了進一步發展，將其表述為觀看、想象和構繪三者的相互作用，并據此對學生的創造性思維進行有效訓練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創造性思維的研究直接相關，視覺思維對創造能力的培養有著非常大的作用。
視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創造性的思維。其創造性或創新功能主要表現在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產生頓悟或誘導直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現實性。
在臨床醫學教育中培養視覺思維能力將有助于醫學生創造能力的開發。本文就臨床醫學教育培養視覺思維能力的策略與方法作進一步討論。
1 建立醫學意象庫
1.1臨床醫學學習中視覺意象的分類
臨床醫學視覺意象是進行臨床醫學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫學概念和規律、解決臨床醫學問題時，頭腦中才會產生連續的、清晰的臨床醫學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫學知識本身就是非常豐富的，而且已經按照不同的領域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把f臨床醫學視覺意象分為臨床醫學時空意象、臨床醫學情景意象、臨床醫學模型意象和臨床醫學圖形意象。
1.1.1臨床醫學時空意象。生理現象、病理現象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發生，也就是說總要涉及人體結構中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關臨床醫學問題的時空形象就叫做時空醫學意象。
1.1.2臨床醫學情景意象。生理器官、病理現象、病理狀態，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫學情景稱為臨床醫學情景意象。
1.1.3臨床醫學模型意象。在臨床醫學中，為了得出明確的臨床醫學概念或規律，常在臨床醫學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫學模型。我們頭腦中對這種臨床醫學問題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫學圖形意象。在臨床醫學中，從醫學概念、規律的學習，到臨床醫學實驗結果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結論，從而更好地理解臨床醫學概念、規律和解決臨床醫學問題。面對這些圖形，學生經過觀察、想象、構繪，最終內化為他們大腦中的臨床醫學圖形意象。
1.2建立醫學意象庫的策略與方法
1.2.1積極創設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎。在臨床醫學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發生發展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。
1.2.2增強特色記憶，強化醫學意象。記憶是學習的基礎，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫學概念、規律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關聯意象聯系記。
1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫學概念、規律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎方法，也是培養學生多層次視覺思維的一個重要環節，因此應著重做好以下三點：(1)養成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫學概念和診療過程。
1.2.4注重臨床醫學過程分析，培養視覺思維習慣。視覺思維能力的培養應從培養學生視覺思維習慣著手，在講解醫學規律時，要重視靜態圖的描繪。
1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫學意象庫的最佳方式。
在臨床醫學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。
2 構建臨床醫學視覺思維方式
2.1臨床醫學視覺思維方式分類
2.1.1網絡型醫學視覺思維方式。網絡型醫學視覺思維方式就是從整體出發，全方位、多視角、多層次去看待醫研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統性。它把每一個醫研對象都看成是一個系統，而每一個系統就是一個網絡，系統內部的各要素就如各網點。而系統與它所處的環境又構成更高一級的系統，即組成更大的網絡。如人體本身是一個系統--網絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統--網絡。二是交錯性。系統與系統之間、系統內部各要素之間，即網點之間都是相互聯系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網狀結構。三是互動性。網點之間、網點與大網絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫學診治和研究中，運用網絡型思維方式，就能夠從整體出發，注意分析和正確協調處理部分與部分、部分與整體之間的關系，達到整體的最優化結果。
2.1.2前導型醫學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫學思維方式，是指在觀察、分析醫研對象時，要立足現在，面向未來，注重醫研對象的發展及其動態變化。這種視覺思維方式，把醫研對象看成一個動態發展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。
2.1.3創新性醫學視覺思維方式。創新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發散性，即依據一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的
答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫學實踐中，要注意發現和探求反?，F象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統拓展到其他系統，從不同體系、不同領域、多維視覺尋找最佳結合點，從更高層次、更廣闊的背景和關系中去認識醫研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫學視覺思維方式。循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫學思維方式必須遵循下面幾點：證據的來源強調臨床的人體實驗結果；證據的收集強調系統和全面；療效的指導強調終點指標即患者的生存質量和最終結局；治療的依據強調當前能夠得到的最好臨床依據；醫療模式強調以患者為中心。
2.2視覺思維方式的引導策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫學視覺思維的培養和訓練，需要實現眼、腦、手三位一體的協作與配合：眼的訓練在于培養視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養對技能尤其是信息技術支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養學生的操作能力；腦的訓練在于培養對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養學生的創新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養對臨床醫學形態的準確描繪能力，對人體生理結構、病理結構的分析能力，以及對臨床醫學形態解構與重構的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構繪三位一體
美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫學教學中，要培養學生細心觀察、積累醫學表象，學習應用醫學意象思維展開想象，能對所學醫學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫學表象表達出來。
2.2.3視覺思維與言語思維的協調
在臨床醫學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。
其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。
2.2.4靜態思維與動態思維的結合
靜態思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩定性的思維。它要求我們從固定的概念出發，-，循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態、結構、特性及代謝變化都是以“靜態”的物質為基礎和前提的。在教學中，我們首先需要從靜態思維開始，把定義、結構、分類等規范化、設計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態開始啟發學生的正確思維，激發學生的學習興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。
動態思維是以動為主的思維，是運動的、調整性的、不斷優化的思維活動。它要求思維者根據不斷變化的條件、環境來改變自己的思維方向、程序，從本質上認識、分析、掌握事物的內在聯系和必然規律。人體是完整的有機體，人體內的物質是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環境等密切相關，即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此，在教學實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導學生積極的正確思維。如體內物質的反應大都是動態的可逆反應，在一定的條件下可達到動態平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發生移動，在新的條件下又要實現新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認識人體，更談不上醫治疾病。
靜態思維和動態思維的結合是醫學教學的關鍵。靜態思維和動態思維是對立的統一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫學教學的關鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結構不同、性質不一、功能各異，但物質之間又是不斷轉化、不斷變化的，所以其性質、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結合起來，全面認識，綜合分析，才能正確掌握身體內部各物質的內在反應規律。既要靜態認識，又要動態分析，兩者的完美結合才是正確、有效的科學思維方式。
2.2.5鼓勵視覺化的表達
教師應鼓勵學生運用視覺化的形式來表達自己對教學信息的理解。視覺化的表達能夠調動視覺、知覺，促進手眼協調和創造性的表達，使認知的直接性在現實世界中得到實現。視覺化筆記和繪畫是教學中常用的兩種視覺化表達方式。
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.058
臨床思維能力是運用理論知識對患者癥狀、體征、實驗室檢查和影像學等資料進行綜合的分析，作出診斷和鑒別診斷的能力。臨床思維能力是醫師的核心能力，是醫學教育的重中之重［1］。病理學的任務是探討疾病的病因、發病機制，患病機體在疾病過程中形態結構、功能和代謝方面的變化以及疾病的轉歸和結局，從而認識和掌握疾病發生發展的規律，闡明其本質，為疾病的診治和預防提供科學的理論基礎。病理學是基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科［2］。學習病理學是醫學生接觸臨床知識的第一步，在病理學的學習過程中，不僅學習疾病的病因病理形態改變，而且要領會相關的癥狀、體征、實驗室和影像學等表現，學習病理學除了對疾病本質的認識外，也是培養醫學生診斷疾病的思維形成過程。因此，病理學的教學過程必須重視學生臨床思維能力的培養?，F就病理學實驗課教學中如何培養醫學生臨床思維能力探討如下。
重視教師能力的培養，提高教師的專業素質能力是知識和技能在實踐中的綜合體現［3］。教師的教育教學能力是提高教學質量的根本保證，病理學是醫學教育中的主干課程，是醫學基礎向臨床學科過渡的關鍵階段，其內容涉及諸多基礎和臨床學科的知識，教師的教學能力關乎教學的質量和效果，這就要求病理學教師除了具備扎實專業理論知識，還應具有豐富的解剖學、生理學、組織胚胎學、微生物與免疫學、內科學、外科學等基礎與臨床學科的知識。同時，在教學實踐中教師還應不斷改進和提高教學方法，根據不同的教學內容和專業特點,靈活應用不同的教學方法、教學手段、組織和實施教學的能力。多年來，我院病理學教研室教師除承擔病理學的教學，還承擔直屬附屬醫院臨床病理診斷、尸體解剖的工作。這給教師理論聯系實際，在臨床病理診斷工作中提高專業理論水平，豐富臨床知識提供很好的條件。對青年教師的培養，除了參加崗前教育理論學習和教師資格考試，取得教師資格證外，還要求考取執業醫師資格證；通過取材、包埋、切片、染色、病理讀片和尸體解剖的工作實踐，較快形成自己的職業定位和專業知識體系，提高實際操作能力，拓展和豐富了臨床知識。在教學上，安排高年資教師對青年教師進行傳、幫、帶，通過試講、聽課、集體備課、書寫教案和教學課件制作等多種形式培養其教育教學能力，鼓勵青年教師參加各種義診、醫院文化活動和申報教學科研課題，培養和提高自身醫德、師德和科研能力。
重視實驗課教學，改革教學方法病理學是實踐性很強的醫學學科，實驗教學是病理學教學的重要內容，傳統的病理實驗課教學往往是學生按教師的要求對病變的組織標本進行大體和顯微鏡下觀察、認識疾病的病變，學生處于被動接受知識的地位，師生交流互動少，學習主動性和自覺性不強，不利于拓展學生的思維空間和臨床思維能力的培養。為此，我們在病理實驗課教學中根據不同專業層次，引入病例教學和臨床病理討論的教學模式，依據教學內容和疾病的特點，設計簡單的病例，學生根據臨床癥狀、體征、影像學和實驗室資料，觀察標本和組織學改變，在嘗試疾病診斷的過程中，學生是帶著探索和求知的欲望，變被動學習為主動學習的過程。通過師生之間、同學之間的平等的討論分析，教師引導學生應用學過的理論知識和所觀察到的病變，形成對疾病的診斷和鑒別診斷，既活躍課堂氣氛、密切師生關系，也使病理知識與臨床知識緊密聯系，加深對疾病的認識，培養了醫學生的臨床思維能力。病例教學法的引入，使教師的作用以灌輸為主轉變為引導為主講述為輔，變學生的被動學習為主動研究，是對傳統病理教學的補充。醫學教育的實踐證明，病例教學是培養醫學生臨床思維能力的關鍵［4］。在實驗課教學的安排中，我們還分階段安排2至3次臨床病例討論，選擇討論的病例必須是學生所學過的病理知識，符合展開討論的死亡尸體解剖病例，一般以涵蓋兩個系統疾病為宜，討論前教師先介紹病例資料，包括發病的癥狀、體征、實驗室檢查結果、影像學以及疾病發展變化、治療經過和解剖肉眼所見、鏡下病理變化等，接著將學生分成若干小組，每組4～5名學生進行討論，各組學生提出各自的分析和診斷，最后教師進行引導分析。在討論過程中教師既鼓勵學生要有獨立的見解，又要善于對問題進行正確引導，引導學生進行縝密的思考和邏輯性討論，對討論的問題進行概括總結，使學生對病理知識、臨床知識以及實驗室檢查等知識的認知系統化，有利于培養和提高醫學生分析問題、解決問題的能力，培養正確的臨床思維方式。通過臨床病理討論還有利于提高學生的自學能力、語言表達能力、團隊協作精神和促進教師教學能力和教學水平提高［5］。
開放實驗室，加強課后輔導人類對事物的認知、記憶和思維的形成往往需要反復的實踐經歷。對于醫學生來說，病理實驗教學是他們第一次直觀認識人體病變的器官和組織，鑒于實驗課的內容和時間所限，很難將每一種疾病的病變特點化為長久的記憶，因此，開放實驗室，讓學生有機會復習、觀察大體標本和切片標本，加深理解和記憶，密切病理知識與臨床知識的聯系，有利于培養臨床思維能力的形成。同時，教師進行課后的輔導答疑，及時發現和糾正學生某些認識的偏差，加強師生交流溝通，及時掌握教學反饋的信息，有利于教師改進教學方法，提高教學質量。
總之，病理學實驗教學是培養醫學生臨床思維能力的重要手段［6］。加強和改革病理實驗教學，改進實驗教學方法，培養醫學生臨床思維能力，為臨床醫學各學科的學習打下良好基礎，是病理學教學的目標，也是適應執業醫師考試的要求。多年來，病理學教研室將病例教學法、臨床病理討論引入病理實驗教學，讓醫學生提早進入臨床角色，激發了學習的主動性，不但提高學生的素質，也有利于提高教師的專業素質。
參考文獻
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“以器官系統為中心”的教學模式要求從單一器官或系統的形態結構、生理、病理與病理生理、藥理直至臨床治療原則的縱向學習。我們根據以培養學生臨床思維能力為主導，以疾病為基礎的原則，從腎臟的解剖結構到組織學超微結構，從腎臟功能與調節到腎臟疾病病理學與病理生理特征，直至臨床用藥及基本治療原則，對教學內容進行了有機整合，避免了學生在學習疾病病理形態時忘記了正常解剖、組織結構的煩惱，老師也不必在課堂上占用較多時間重復和回顧學生學過的知識，解決了教學過程中的脫節現象，使學生的知識更加系統連貫，提高了教學效率和教學效果[2]。
2 教學團隊重組
打破原有的以教研室為單位的教學隊伍組成，由治學嚴謹的學科帶頭人擔任模塊負責人[3]，在各相關學院、教研室中選取教學經驗豐富、學識淵博、教學效果好的教師擔任教改班的泌尿模塊教學任務，副教授及以上職稱占比80%以上，確保教學任務順利完成。
3 教學方式多元化
在泌尿系統解剖與組織結構、病理形態學課程中采用理論實驗一體化教學模式，使理論知識及時與實踐結合，培養學生的學習積極性和自主性，并借助我校網絡教育平臺，營造多向的、自主性的教學環境。在機能實驗中采用“利尿實驗” 及“影響尿液的因素”綜合性實驗，使學生不僅能夠掌握膀胱導尿、輸尿管導尿的基本方法，提高了學生實踐操作能力，而且能夠熟悉靜脈注射生理鹽水、葡萄糖、去甲腎上腺素、速尿和垂體后葉素等因素對尿量的影響及其機制等基本理論。在教學過程中引入PBL教學，通過案例的逐級分析和總結，模擬臨床的實踐過程，激發學生學習興趣，從醫學常識及專業知識到醫學倫理等各層面培養醫學專業人才素養。
4 教學實踐中遇到的挑戰與對策
（1）教學材料的缺乏是我們遇到的首要難題。教學團隊本著實用性和早臨床的原則組織撰寫了《泌尿系統功能與疾病基礎》，教學材料保證了知識的連貫性，本著以啟發學生的臨床思維能力為主導的理念，編輯典型案例，融入到教材中，強調基礎與臨床的結合，培養學生分析問題和解決問題的能力。
（2）集?w備課制度的貫徹和落實。教學人員分屬于不同教研室，模塊負責人需要協調解決集體備課工作。開課前以說課的形式進行，組織各專業老師對自己的授課PPT進行演示，聽取意見和建議，并進一步改進。對課程進度和可能遇到的問題如動物實驗所需動物等提前準備或做出說明，保障課程的順利開展。
（3）PBL案例準備。泌尿系統模塊教學中所選PBL案例均出自濱州醫學院附屬醫院，以綜合性腎臟疾病為原型，經臨床醫生初步編輯，再由教學團隊帶教老師審定和再加工，改編成適合學生使用的病案。不僅從癥狀分析、疾病發生發展、體格檢查、化驗檢查及其他輔助診斷手段、基本治療原則等多方面具有廣泛議題，鍛煉學生臨床發散思維，還要做到有趣味、有情節、有挑戰性。
臨床實習醫生從教室走進病房，從系統的理論學習進入臨床實踐，從學校步入社會，在實習階段初步了解許多知識，其中包括臨床思維能力的培養，這對以后學生走上工作崗位的能力以及是否成才有著重要的意義。在具體的臨床帶教中，我們發現實習醫生在臨床思維方面存在一些問題和不足，就如何培養實習醫生的臨床思維能力現探討如下：
1 實習醫生臨床思維中存在的問題
1.1臨床思維的懶惰性
現在的大學生平時在家里幾乎所有的事情都是由父母親的安排的，許多難題都由家人考慮，所以許多學生養成了懶于思考的壞習慣；在具體的臨床實踐中，許多實習醫生懶于去思考，表現在平時的帶教中，老師提出問題時，本來一些基本的問題經過思考是可以回答的，但一些學生不假思索就回答“不知道”或者回答的很外行。在某次教學查房中，針對一名發熱病人，帶教老師問一個學生發熱說明什么問題，他答道：“說明病人體溫高”，這樣的回答是臨床思維懶惰的典型表現，其實發熱最常見的原因是各種感染?，F在由于醫學科學技術的進步，有了許多先進的設備，這也造成部分實習學生忽視臨床實踐，過分依賴如計算機斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技設備。
1.2臨床思維的被動性
我國高等醫學院校教學工作中傳統的、灌輸式教學雖然能短時間內增加知識，但隨著時間飛逝而很快忘記。在實習的整個醫療活動中學生還是處在一種被動的狀態，每天都是在教師的指示下做抄抄寫寫的工作。平時老師的理論傳授只是“填鴨”式和義務式。老師給學生布置任務，學生被動地執行，很少問“為什么”，在臨床病例的處理中學生沒有自己的見解，老師說什么就是什么，老師似乎成為絕對和必然的正確者。如平常交班中，值班實習醫生交班時提到某病人腹痛，經解痙止痛藥后癥狀緩解；某病人昨晚出現高熱。有時問學生出現腹痛或高熱的原因，學生僅僅回答是老師沒有解釋，而不是自己去考慮，自己去翻書查資料，這種被動的思維必然造成學無所成，知識膚淺，一些問題永遠不知道為什么。所以在平時的臨床實踐中學生的思維是過分依賴于老師的被動思維。
1.3 臨床思維的混亂性
在臨床實習中，部分學生思考問題雜亂無章，缺乏條理和邏輯性，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，僅僅是零星和松散的片面。如有些學生對新收病人問病史時，一會問誘因、一會問一般情況、一時會主要癥狀，沒有條理性，極易遺漏。在對某個診斷稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時臨床思維極為紊亂，覺得這個病可能，哪個病又可能，不能找出―個最有可能的疾病，干脆以“某某待查”作為診斷了之。
2 實習醫生臨床思維的培養
針對實生醫生臨床思維的一些現象，臨床老師在臨床帶教中，應著重培養學生的臨床思維能力，我們應從以下幾方面來培養學生的臨床思維能力。
2.1讓學生主動思考
對臨床的一些具體問題不要一開始就將想法告訴學生，叫他們這樣做那樣做，而是要問他們對這個問題的想法，在學生考慮有問題時老師可以給適當的提示。如接診病人要先讓學生問病史和體檢，要他們做出初步診斷和處理意見，著重培養學生的診斷思路，首先了解原發病是什么，全身情況如何，處理的原則和具體措施是什么。只有這樣一步一步地、有條理地思考，才能作出科學的診斷，學生的思維能力才能得到加強，也只有這樣才能培養出有創造思維能力的學生。
2.2多進行各種病例討論，培養學生的綜合思維能力
一個復雜的病例，往往包括許多復雜的問題，同時討論可以培養學生的綜合思維和分析能力。要求學生在病例討論前，對病例特點、診斷、鑒別診斷、進一步要做的輔助檢查、初步的處理等作好書面準備。討論時，要求每個學生對上述幾點提出自己的見解，然后討論，討論的主體是學生，老師給予適當的提示和最后的總結。隨著多次病例討論的進行，學生綜合的思維能力，邏輯思維能力肯定會有明顯提高，當在臨床上真正遇到復雜的病例時處理起來就會有條不紊，正確合理，達到理想的效果。
2.3開展以“問題為中心”的臨床教學，培養學生勤思考的好習慣
在平時的查房過程中主張老師每天給學生提一至二個問題，學生也每天向老師問一至二個問題，這樣給學生充分思考問題的時間，日積月累學生所學的東西就會越來越多，記憶亦就深刻，在以后的工作中會形成良好的思維習慣。
2.4臨床思維亦要求教與學的互動
要培養有良好思維習慣、有創造思維能力的實習醫生，當然要求有同樣良好思維習慣、有創造思維能力的老師，既然教與學是互動的教學，臨床思維也是教師與學生互動的臨床思維，老師對一些問題的想法可以告訴學生，學生也可以將自己的一些看法和老師互動，老師可以問學生為什么，學生理所當然也可以問老師，要將兩者的思維相結合，才能在思維上有所突破，才能產生最好的教學效果。
兒科臨床實習是醫學生臨床思維能力培養的關鍵環節，是兒科學基礎理論與臨床實踐相結合的“橋梁”[1]，也是一個醫生成長不可或缺的重要階段。在兒科臨床帶教中應通過加強醫學實習生人文醫學技能的提高，促進良好醫患關系的形成；通過強化臨床思維和臨床技術操作能力培訓，培養學生分析問題、解決問題的能力，為培養合格醫學人才奠定基礎。
1 加強醫學實習生的醫患溝通能力培養
兒科是整個臨床醫療實踐中必不可少的重要組成部分，并具有其特殊性。兒童的生長發育是個連續不斷的動態過程，每個年齡階段的小兒的生理、病理、免疫和心理特點都不相同，兒科臨床工作主要與小孩打交道，兒科曾有“啞科”之說，再加上小兒的認知能力有限，年齡小的患兒多不會敘述其病情及感受，而年長兒有時因為怕打針、吃藥常常有意隱瞞病情，且嬰幼兒在體格檢查時常常不合作。因此，兒科臨床診療工作要求醫生必須具有高度的責任心，在工作中要求做到細心、耐心和愛心。兒科實習醫生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實習醫生順利完成實習工作的保證。實習醫生應具備良好的醫患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。要提高實習醫生醫患溝通能力，首先需要設立相關課程加強與醫師職業有關的人文科學、社會科學及相關的法律法規教育。人文科學教育的目的主要是提高學生人文素養，引導實習生如何做人，要由傳統的以“病”為中心轉向以“人”為中心。在兒科的醫療工作中應當尊重患兒的人格，保障患兒的根本利益，具有愛心和同情心，比如在兒科進行病史詢問和體格檢查時一定要充分體現醫生對病人的人文關懷，與患兒.和家屬溝通時應態度和藹可親，語言通俗易懂，接觸患兒先拿一小玩具或甚至聽診器充當玩具和小孩子逗樂，打消孩子的疑慮、防備心理，避免患兒哭鬧，取得家長信任后再開始詢問病史或體格檢查， 耐心傾聽家屬的傾訴，從家長或監護人提供的信息中發現對病情診斷有用的線索，不要中途打斷話題，給家屬必要的尊重，舒緩他們的情緒，獲得他們的信任和配合，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。為增加患兒的安全感，檢查時應盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的。檢查的順序不應象成人一樣從頭到腳，可根據患兒當時的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此在體格檢查時應特別記住以下要點：安靜時應先進行心、肺聽診檢查，因為心率、呼吸次數、心臟雜音和肺部啰音等易受小兒哭鬧影響，一般在患兒開始接受檢查時進行；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等。檢查時態度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器要先溫暖后再接觸患兒。檢查過程中既要全面仔細，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼。對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。對急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩定后進行，也可邊搶救邊檢查。小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。兒科實習生不僅要掌握患者的病情，還應將可能影響診療進程的情況及時與患者和家屬溝通，杜絕醫療糾紛。醫學實習生在進入臨床時都滿懷期望地想從病人身上將書本上所學的理性認識變成感性認識，但是這個過程如果沒有病人的配合是永遠辦不到的，所以每一個醫學實習生都應該學會感謝病人給自己提供了機會，在實習時應多換位思考，理解家屬，與其產生共鳴，有利于醫患溝通。
2 培養兒科醫學實習生的臨床思維和臨床技術操作能力
2.1學會觀察分析，培養兒科臨床思維能力
兒科學范圍涉及系統多、疾病廣，?？铺攸c明顯。小兒并非成人簡單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現（小嬰兒表現常不典型）等方面都具有特殊性。我們在指導實習生進行臨床病例分析時應充分調動學生主觀能動性。典型病例的選擇和問題的設置帶教老師都應事先做好精心的安排，并使實習生面對真實病人，研究病因、臨床表現、診斷、治療。使實習生們由原來的被動學習變為主動去研究、去探索。例如，針對小兒肺炎的病例討論，首先讓實習生復習課堂理論知識，多方面收集有關資料，明確小兒肺炎的病因、發病機制及臨床表現；再讓實習生到臨床查看典型肺炎患兒，由實習生獨立完成病史采集和體格檢查，直觀地掌握由于肺炎導致典型的臨床表現，并根據臨床表現提出初步診斷，制訂出合理的治療方案，使書本上的理論知識與臨床病例有機結合。由于兒科專業臨床教學的特點，帶教老師往往扮演著病人與學生之間聯系紐帶的角色，病房一旦有典型病例，帶教老師則盡可能在第一時間讓實習生從病史詢問、臨床表現、體格檢查等方面進行現場觀摩，并與實習生一起分析輔助檢查結果，提出初步診斷，制定相應的治療方案。這種直接面對病人的臨床帶教模式會讓學生對帶教內容產生深刻的印象，激發學生的學習興趣，有助于學生系統全面地掌握老師課堂上所講的有關理論知識。因此，在帶教過程中不僅要給實習生傳授知識與技能，更重要的是要培養實習生分析問題和解決問題的能力，使他們經過反復的臨床實踐和不斷的分析、歸納和總結，提高自身的臨床思維能力。
2.2 加強訓練，培養和提高臨床技術操作的能力
兒科是一門實踐性很強的學科，無論診斷還是治療都有許多技術操作。對進入兒科實習的學生鼓勵并安排他們參加各種實踐活動，首先應規范病歷書寫，學會進行正常人體體格檢查。病歷書寫是實習生進入臨床后的第一課，也是臨床基本功，更是對實習醫生臨床思維能力的考核，通過采集病史和歸納病例特點，可培養實習生的概括能力，邏輯思維能力和文字表達能力等，它能夠有效反映實習醫生的臨床思維活動[2]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫生重視病歷書寫，病歷既是明確診斷和制定治療方案的依據，又可為醫學科研提供重要資料，在碰到醫患糾紛時，病歷便成為一種法律文書，即解決醫患糾紛的重要法律依據。所以，實習醫生必須以實事求是的科學態度，嚴肅、認真書寫病歷。收集病史和體格檢查是從患者直接獲得的第一手資料，是醫生進行臨床思維的根據[3]。在實習生詢問病史前帶教老師首先應將兒科病史采集和體格檢查的一些特殊要求告訴實習生，實習生在進行病史詢問和體格檢查時，帶教老師不能對學生的操作聽之任之，而要時刻關注學生的實習進程，及時做出指導，老師主要是觀察學生詢問病史的系統性、體格檢查方法的正確與否。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫學生學會正確的病史采集方法和體格檢查。通過收集病史，實習醫生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性體征，可使診斷更加接近實際病情。臨床帶教教師應幫助實習醫生掌握對患者的主要癥狀和陽性體征分析方法，然后就患兒的臨床特點進行總結歸納，從而得出初步診斷和治療方案。病歷完成后帶教老師要及時批改并糾正病歷書寫中存在的問題，以便進一步提高實習生病歷書寫的質量。
其次，對于一些兒科常見的操作如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求實習生學習和掌握。在臨床實踐中，學生應做到勤觀察、勤動手，不斷提高臨床技術操作的能力。實習生入科后如有臨床操作，則盡可能第一時間讓學生進行現場觀摩，掌握各種操作的正確步驟和方法，并樹立良好的無菌觀念。實習生入科一段時間后如有上述臨床操作應當鼓勵學生自己親自動手操作，當然帶教老師必須在旁邊指導，如有問題及時指出，做到“放手不放眼”，只有通過學生親自動手操作才能讓其真正掌握這些臨床技能。
3 培養醫學實習生自我調整能力
作為實習醫生進入臨床后，應盡快在心理上完成由學生到醫生角色的轉變，應處處以醫生的標準嚴格要求自己，除嚴格遵守醫院的規章制度外，還應在查房時做到態度認真，語言溫和，表情自然，服飾整潔大方，以贏得患兒和家屬的信任和尊重。在兒科臨床實習過程中，實習生每天面對的是14歲以下的不同年齡段的患兒，而這些患兒的家長通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地會遇到各種沖突和矛盾，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時，要正確地面對，正確、客觀地評價自我，要學會與各種年齡段的患兒和不同文化程度的患兒家長相處，應教育實習生培養自我調節能力，在工作中不斷認識自我，調整和改善與他人的關系，培養良好的社會適應能力。
總之，兒科臨床實習是從兒科理論到兒科臨床實踐的重要過渡時期，是醫學生成長為合格醫師的重要階段，在實習期間只有加強實習生良好的醫患溝通能力的培養，加強實習生臨床思維能力的培養，注重提高實習生臨床技術操作能力，才能提高醫學生的崗位能力和社會競爭力，為社會輸送合格的醫學人才。
參考文獻：
【關鍵詞】診斷學 教學改革 臨床思維
職業教育既要傳授知識又要教會學生的工作能力。但在傳統的教育觀念中我們仍然按照課本章節教學，未能很好的與學生未來的工作相結合，導致現在的大學生就業難，企業要找到合適的人才也難。為了避免大學生畢業就面臨失業的現象，結合臨床調整了診斷學教學方法，以主訴為中心教學生如何完成一個疾病的診斷。
1.診斷學教學改革的必要性
1.1 師資觀念陳舊，缺乏臨床經驗。教師教育觀念的轉變與教學方式的變革直接影響教育質量的提高?，F實生活中相當一部分教師面對新的教育形勢，由于各種因素的影像，仍然以舊的觀念，舊的思維駕馭自己的教學過程[1]。新時期的教學對廣大教師提出新的要求，要為學生未來的就業、執業奠定基礎。要提高質量，就必須轉變教育觀念，因而變革教學方式也就成為教師面臨的一項緊迫而艱巨的任務。診斷學的教學是醫學生的核心課程，是基礎課與臨床課的橋梁課程。如何提高診斷學教學質量就顯得尤為重要。
1.2 教材的編寫不能適應臨床。教材是教學的基本依據和基礎資源。然而，在高等職業教育事業迅猛發展的背景下，高職教材建設的步伐卻明顯滯后，仍然存在許多問題，造成相當數量專業的學生缺乏實用的教材的局面。現行高職教材卻內容陳舊，不能及時反映新知識、新技術、明顯滯后于臨床對人才的需求，造成與高職院校人才培養目標的錯位[2]。
傳統教材重視知識點，忽視能力培養，尤其是不能與職業核心能力培養相結合。所編寫的教材不適應新的教學方式和方法，只適用于傳統的教學方法，導致新的教學方式、方法無法實施。因此，打破傳統的教育觀念，擺脫教材編寫的格局和內容的限制，以就業為導向，以工作能力培養為目的改革高職教育，培養適合臨床需要的一線人才。
1.3 學生學習思維受到限制。激烈的升學競爭，使我國現行的基礎教育存在應試教育，片面追求考試成績，并圍繞考試來構建教學體系，安排教學內容。阻礙了學生的發展。導致學生只會解題，缺乏解決問題的能力、推理的能力以及總結能力等。因而很多學生進入大學很難適應大學的教育、教學方式。傳統的教學觀念、方式方法如果不進行改革，將使當前教育不能適應社會發展的需要，培養的學生不能適應未來的崗位。在診斷學教學過程中，我們要以培養學生臨床思維為目標。否則，將會影響學生成為合格的醫生。
2.診斷學教學改革的措施
2.1 圍繞主訴編寫教程。傳統的教材按照癥狀、體格檢查、 心電圖檢查、影像學檢查、實驗室檢查等內容排列章節。導致教師在教學過程中按照固有的順序完成教學，傳統的診斷學教學過程重視知識的傳授，忽視了診斷學培養學生的臨床思維的思考。經過幾年的教學探索，以主訴為中心展開診斷學教學方式的改革，首先以癥狀學內容收集典型的主訴，然后按照臨床就診的程序進行問診內容的講解，教會學生掌握病人的臨床表現、讓學生懂得應與那些疾病進行鑒別。根據主訴、現病史再講解相應部位的體格檢查。發現異常體征再讓學生思考通過什么檢查來驗證，在這個過程中傳授了臨床檢查的方法和陽性結果。最后根據收集的診斷依據提出診斷，列出治療方案和用藥。經過實踐使診斷學教學貼近臨床，既為學生講解了疾病又為學生傳授了治療用藥，提高了學生的學習興趣。通過診斷學的學習轉變學生以往的知識點的記憶、背誦的學習習慣。培養了學生的臨床思維，使學生學會思考，改變了以往的傳統的學習方式。
2.2 完善教師臨床實踐能力的培養。教師是學校的主體，提高職業學校教育質量，必須依靠教師。為確保學校教師隊伍能適應職業教育不斷發展和專業建設的需要，首先要培養一大批“雙師型”的教師。他們不僅具有豐富的理論知識和常規教學的能力，而且還應該具有嫻熟的操作技能和崗位實踐能力，這是保障教學的首要前提。為更好地與醫院接軌，培養“雙師型”教師適應職業教育。學校要建立有效的培訓機制，根據學科教學安排1個學期承擔教學任務，1個學期有計劃地安排教師到醫院進行頂崗工作或實踐鍛煉，提高廣大教師特別是中青年教師的專業技能和實踐能力。
2.3 學生早接觸臨床鞏固診斷學知識。早期接觸臨床實踐活動既是專業教育的一部分，更是思想教育重要陣地，是學生牢固樹立專業思想和一心為醫衛事業奮斗終生志愿的重要途徑之一。
組織學生利用寒暑假自行聯系家鄉所在地縣、鄉鎮衛生院或醫療衛生單位，按照不同專業的教學要求觀摩學習并參與一定的臨床醫療活動。了解各臨床科室常見多發病種、診療程序、常用檢查及藥物名稱、醫療技術進展等；了解患者就醫過程，熟悉醫生診療程序，通過基層衛生實踐，不僅極大地開闊了學生視野，培養了學生正確的職業價值觀和良好的群體健康意識，強化診斷學臨床思維能力的鍛煉。
3.啟示
職業教育要以就業為導向，要教會學生謀生、謀道的能力。改變現在大學生找不著工作，企業找不到合適的人才現象。通過診斷學的教學改革，培養學生的臨床思維、解決問題、處理問題的能力，貼近臨床工作，為社會培養更多合格的醫學人才，為人類的健康做一點貢獻。
參考文獻
