時間：2023-12-04 09:56:01
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循證醫學字面譯意是“遵循證據的醫學”，其發展源于20世紀90年代，在臨床醫學實教中屬新興學科，精確、謹慎、智慧地利用當前獲取的具客觀價值的研究證據，再整合醫生自己臨床經驗、專業醫學技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫學核心內容[1]。循證醫學在世界醫學領域中的價值極大影響了醫學的傳統教育、傳統實踐，若在口腔醫學中運用循證醫學進行教學，可顯著提高口腔醫學教學質量，提升口腔醫療工作者的專業素養。
1循證醫學及其內容
循證醫學的研究證據來源于最基礎的臨床研究（以患者為主），專業醫學技能即為醫生臨床診療經驗；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫學著重指明臨床醫生需在科學證據充分條件下為患者診治，而當前客觀價值最高的證據可用作科學證據。依據臨床研究證據的可靠性、科學性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機對照試驗所有高質量結果，系統評價或薈萃分析結果；②第2級，樣本量高的單個隨機對照試驗；③第3級，有對照且無分組隨機研究，例如，病例、隊列設計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數觀察對照；⑤第5級，專業醫學觀點。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經驗主管意識干擾，可信程度低。傳統、循證兩種醫學模式具差異化，這種差異性表現在諸多方面，具體如下：①證據出處。以往傳統化醫學的證據以教科書、零散臨床研究、實驗室及動物試驗研究為主；循證醫學重在患者實驗研究結果。②證據采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統醫學證據無全面性可言；循證醫學證據則強調全面化這一特性。③證據評定。以往傳統醫學缺少證據評價這一環節，循證醫學須對證據做一系統評估。④醫學對象。疾病是傳統醫學研究對象，患者是循證醫學研究對象。⑤療效測定。實驗室、影像學結果是傳統醫學評定療效指標；終點指標、生活質量是循證醫學療效評定指標。⑥療法選用。基礎研究、動物試驗推論、個人治療經驗是傳統醫學治療參考依據；臨床研究最佳證據是循證醫學治療參考依據。
2口腔醫學中應用循證醫學教育的必要性
近年來，人們越發重視口腔衛生、口腔醫療保健，因此，人們也嚴格要求口腔科的專業服務、醫療質量，這為我國發展口腔醫學醫生提供機遇，亦要求現行口腔醫療體制做出改革。現代科學技術的持續發展，促進口腔科學發展，許多新型的設備、技術、材料等入續投入口腔醫療中，為口腔醫生提供多種選擇。以往我國口腔醫學教學是沿用前蘇聯教學手段，在學習基礎、臨床、口腔等專業醫學課基礎上，再進行臨床見習、口腔實習，故專業課學習時間短。我國高等醫學教育多采取傳統教學法，重在關注知識灌輸，所教出的醫學生具備良好的基礎理論、基本訓練，但缺乏創新、創造。因此，轉變傳統醫學授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫學生靈活運用醫學知識能力，加強其探索、解決問題的自主學習態度。循證醫學享有“新世紀醫學”之稱，教學是基于“問題”模式開展的。循證醫學的教學首要工作是鼓舞、激勵醫學生學會在實踐中探索、總結問題，其次在于鍛煉學習者查閱文獻，并分析、評價文獻所提結論，總結出問題具體針對性答案，最后可以培養學習者熟練掌握循證醫學教育的方法、技巧.
3在口腔醫學教育中循證醫學的具體應用
該院結合口腔科實際情況，對教學稍微做出改革，以便于循證醫學適用于口腔醫學教育。該院有針對性地訂制教學方案，例如，學術講座、學術討論會、多媒體教學等，在教學開展過程中，注重醫學生主體性原則，教師為輔，旨在激發醫學生的學習主動性，取得滿意教學成效，將醫學生由被動學習狀態轉為主動提問狀態，于短時間內，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫學中有利用價值且迫切需要的專業知識，以優化學習質量，不僅可增強醫學生學習能力，還可提升口腔專業綜合素養?，F將循證醫學的具體應用做如下介紹。
3.1口腔醫學以“問題為中心”實施教學
基于醫學教育視角來看，循證醫學的出發點在于解決臨床實際問題，其介紹了在臨床實踐中如何探索問題、如何探索最佳證據及如何綜合評價證據、疾病參考結果診治及指定預后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫學生塑造科學、正確的醫學觀念，也為今后規范口腔醫療工作者臨床實踐行為奠定基礎條件[4]。此外，教師還應指導醫學生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據的尋找、系統評價證據。在口腔醫學結合循證醫學的施教過程中，不但要重視學習基礎知識，還要鼓勵醫學生積極提問，獨立思考問題，對查閱的醫學文獻做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據?？谇谎C醫學的教學強點能力培養，教導醫學生怎樣靈活學習，鍛煉自身成為學習設計者、領導者，從接受知識的被動者轉為探索知識的主動者，培養醫學生終身鉆研醫學的學習習慣。
3.2灌輸循證醫學理念，訂制治療最佳策略
將循證醫學理念灌輸至口腔醫學的教學中，可有利于提高醫學生的思維邏輯、實踐能力及醫學素養。在循證過程中，實踐主體是醫學生，除了掌握口腔醫學理論知識外，還應掌握計算機網絡技術的應用，以尋找最佳臨床證據?？谇谎C醫學在指導臨床實踐時，應嚴格要求結合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關臨床科學證據；②口腔科醫師的專業判斷與臨床經驗；③患者提出的需求及價值觀；④當前社會環境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫師提出的決策，還應尊重患者意愿。在循證醫學中，需培養醫學生具備人本主義的“以患者為中心”思想?？谇会t生有義務實情告知患者其得到的臨床證據，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關不良反應等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風險小、不良反應或并發癥少、經濟型的最佳治療策略，以體現出醫院的人本主義精神。
3.3循證醫學分層次開設課程教授醫學生、臨床醫生
針對前期臨床專科醫學生及未參與臨床見習、實習的醫學生，通過課堂講授方式擴充與循證有關的醫學知識，知識內容包括：①基本循證醫學概要，包括其含義、起源、發展進程、用途等；②檢索循證醫學文獻放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據的出處、搜素；④評價循證證據。通過了解最基本醫學循證知識，為今后醫學生在臨床實踐循證醫學提供幫助。對于已經參與臨床工作的醫學生、醫生，教師教導其應綜合實際臨床情況應用循證醫學，參考患者具體病況評估文獻提及的結果來處理臨床出現的問題；同時，教師需嚴格要求其遵從循證醫學提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機對照試驗的質量，以提供價值性高的研究成果服務于口腔循證醫學[5]。
當今時代是“證據的時代”（evidence era）。醫療事故，有效而經濟的醫療保健措施也需要證據的證明。1972年，循證醫學奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英國著名流行病學家，內科醫生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務中的隨機反應》。他在該書中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛生健康資源有限，所以這些資源應該合理地運用在那些已經在適當設計的評估中表現出有效的衛生健康服務的方式上。國際著名的臨床流行病學家，加拿大麥克馬斯特大學的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫學”（evidence based medicine， EBM）的概念。
1 循證醫學（EBM）
1.1 循證醫學的含義 David Sackett將EBM定義為“慎重，準確和明智地應用現有臨床研究中的道德最新，最有力的科學研究證據來對患者作出的醫療決策”。故EBM強調的是對證據的重視和遵循。近年來醫學界不斷爆出驚人的事實：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價值受到質疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率?！比纭鞍椎鞍?，常規低血容量，低血漿白蛋白病人的補充，醫學界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2 EBM的證據 證據是EBM的基礎，是來源于設計合理，方法嚴謹的隨機對照實驗（randomized controlled trial， RCT）及對這些研究所進行的系統評價或Meta分析結果，這些依據是通過嚴格篩選和評價方法從大量醫學文獻中概括出來的，因此它被認為是評價臨床治療的“金標準”。
EBM證據分級 :Ⅰ級證據：按照特定病種的特定療法收集的所有質量可靠的隨機對照試驗結果所作的系統評價（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ級證據：單個的樣本量足夠的隨機對照實驗結果（RCT）。Ⅲ級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級——設計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級——設計良好的隊列研究或病例對照試驗。Ⅳ級證據：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。Ⅴ級證據：有威望的專家基于臨床經驗的描述研究或專家委員會的意見。
由此看，循證醫學的證據絕非一家之言，一孔之見。EBM強調不使用陳舊過時的證據，而是使用當前最好的證據。新的證據源源不斷產生，用以填補證據的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據。這也是開展循證醫學價值，它將以巨大的動力推動現代醫學不斷發展和完善。
2 循證檢驗醫學（evidence-based laboratory medicine；EBLM）
2.1 EBLM的含義 是EBM的一個分支。EBLM是一種求證醫學、實證醫學，是一種尋求和應用最好證據的醫學，包括證據的查詢和新證據的探索。
EBLM是應用大量可到的臨床資料和檢驗以及在證據的基礎上，研究檢驗項目的臨床應用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉歸提供最有效、最實用的檢驗項目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學的基本理論與方法。一個最佳的研究證據，是由客觀可靠的數據和標準以及具體分析評價方法來確定。
2.2 EBLM的研究方法 （1）隨機對照研究（RCT）；（2）系統評估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）
2.3 EBLM與質量管理的關系 根據以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗信息這一前提，臨床實驗高質量管理主要應考慮整個檢驗系統的嚴格控制，保證檢驗結果的正確，及開展了實驗的合理性、有效性。質量是臨床實驗室的生命［1］ 。
如何做好臨床實驗室質量管理，因而起碼要回答三個問題： （1）開展這項試驗給臨床診斷，療效觀察，病情轉歸帶來哪些幫助；（2）假設不開展這項實驗，給臨床患者會造成何種損失？（3）這項實驗與其他類似實驗相比較，優越性有哪些？
在2000年檢驗專家向衛生部建言；出臺《臨床實驗室管理辦法》，根據臨床實驗室與國際臨床實驗室質量管理模式接軌，同時提出適合我國經濟發展現狀，適合我國國情的實驗室基本資格要求，并適合不同級別臨床實驗室質量管理方案。據統計全國約九萬個臨床實驗室。據《臨床實驗室管理辦法》臨床實驗室定義：（收取費用）“根據國際標準化委員會ISO/DIS 15189·2-2003《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》中的定義，指以診斷、預防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進行生物學、微生物學、生物物理學、免疫學、化學、血液學、血液免疫學、細胞學、病理學或其他檢驗的實驗室統稱臨床實驗室。也稱之為醫學實驗室?！痹摱x分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實驗方法。
目前國際上對臨床實驗室的質量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標準兩種形式。CLIA 88是1988年又通過了對CLIA 67的修正案臨床實驗室改進法案，簡稱CLIA 88，并于1992年正式實施。1999年，國際標準化組織制訂了醫學實驗室的管理標準，即ISO 15189《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》［2］。CLIA 88著眼于政府對臨床實驗室的外部監控，是政府對實驗室強制執行的資格要求，ISO 15189主要強調實驗室內部質量體系的建立，在此基礎上建立的實驗室認可制度是一種自愿行為，是實驗室質量保證的較高標準。
由于檢驗醫學自動化程度的提高，在臨床實驗診斷和治療構成中越來越顯示出重要性。傳統檢驗醫學是一種經驗醫學，現代臨床檢驗醫學的基礎是數字醫學，利用現代設備將現有的信息技術應用到患者測試結果的數字化中，利用數據分析疾病的內在規律，實現循證檢驗醫學的實際應用，規范醫療行為，防范醫療事故的發生［3］。
3 循證檢驗醫學與診斷性試驗評價原則
（1）診斷性試驗評價是建立在嚴格的科學設計，可靠的檢驗方法，高質量檢驗結果的基礎上缺乏某一項評價都難以進行；（2）一個良好的診斷試驗被應用時，只有在嚴格質量管理的前提下，才能重復其效用，發揮其最佳的臨床應用價值；（3）選擇何種檢驗項目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗結果的臨床解釋，按EBLM有關理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關于診斷性試驗評價原則進行科研設計及論文撰寫才能取得有價值的成果。
4 診斷性試驗評價的相關指標
4.1 敏感度（SEN）-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100
理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。
4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100
理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優劣的基礎指標。
4.3 陽性預測值（positive predicative value，+PV） 陽性預測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100
是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。
4.4 陰性預告值（negative predicative value，-PV） 陰性預測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100
理想的-PV 100%，指所有陰性結果中真陰性的百分比。
4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100
4.6
似然比 陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。
陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)
似然比性質穩定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率，及驗后概率。
4.7 診斷指數 診斷指數 =敏感度+特異度
5 幾種方法聯合應用
5.1 平行試驗(parallel test) 是只要一種檢驗是陽性即判斷“異常”，這種聯合提高了敏感度，降低了特異度。
平行檢驗敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙
5.2 序列試驗(serial test) 是所有試驗陽性才判為“陽性”。這種聯合提高了特異度，降低了敏感度。
平行檢驗特異度 =特異度甲×特異度乙
序列檢驗敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙
序列檢驗特異度 =特異度甲 ×(1-特異度甲 )×敏感度乙
舉例：
試驗甲:敏感度=80%，特異度= 90%
試驗乙:敏感度= 90%，特異度= 85%
平行試驗敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%
平行試驗特異度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%
仍以上例為例:
序列試驗敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%
序列試驗特異度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%
6 診斷性試驗證據的評價原則
6.1 真實性 （1）是否采用盲法將診斷性試驗與標準診斷法(金標準)作過比較研究;（2）被檢查的病例是否包括各型病例(輕、中、重、治療、未治療)及個別易于混淆的病例;（3）無論診斷性試驗的結果如何，參考標準是否可照常應用;（4）如將該試驗應用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性。
6.2 實用性 （1）試驗可否在本單位開展，并能正確進行檢測;（2）臨床上能否估算出疾病的驗前概率;（3）得到的驗后概率是否有助于對病人的處理。
6.3 適時性
7 循證檢驗醫學的實踐
（1）確定問題；（2）尋找最佳證據；（3）評價證據；（4）將最佳證據應用于臨床決策；（5）通過實踐提高自身學術水平及醫療質量，檢驗醫學的臨床應用及方法學評價在檢驗工作中應用［4］，按循證檢驗醫學的評價原則，標準及要求進行研究，取得不少成果。
【參考文獻】
1 楊振華，王治國.臨床實驗室質量管理.北京:人民衛生出版社，2003，49-51，156-157.
一、循證醫學的含義
循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM），直譯為“以證據為基礎的醫療科學”，它是現代流行病學與現代臨床醫學結合的智慧結晶，是流行病學原理方法在臨床醫學領域的具體實踐應用。加拿大臨床流行病學家David L. Sackett 定義循證醫學為：“將目前可獲取的最佳研究證據、醫師個人的專業臨床技能與經驗，患者的實際情況與個人價值取向，三者恰當合適地結合在一起，為患者制定出切實可行的治療方案”[1]。其核心思想表現為：任何醫療診斷的確定均應基于客觀最新的臨床科學研究證據，即醫生為患者作出診斷、專家確立治療指南和政府制定相關醫療衛生政策時都應依據現有最可靠的科研進展來實行具體方案。這也就要求醫生在臨床診治過程中，以患者為中心，不斷更新臨床知識，將現有最好的研究證據、個人經驗與患者的意愿綜合考慮，以達到最佳診療效果[2]。
二、循證醫學在國內臨床教學實踐中的應用進展
循證醫學作為一種前沿醫療理念，區別于傳統經驗醫學，它更強調的是以人為本，以證據為依托，這契合了當代醫學教育的改革要求。加之現代信息技術的迅猛變革，為循證醫學提供了更廣闊的發展平臺，也使得循證醫學已逐漸從臨床研究走向臨床教學，成為醫學教育改革的焦點。
將循證醫學思維運用到臨床教學實踐中，即發展為循證醫學教育。在閱讀大量臨床學科教學實踐探索后我們不難發現，現有的循證醫學教學模式大致可概括為“提出問題――查找證據――分級評估證據――篩選證據――應用證據”。這種模式突破了傳統教育思維的束縛，它是以教材為理論教育基礎，以具體疾病的診斷治療的最新進展為現有可獲取的最佳證據，并提出疾病診療的現有疑點供學生思考。既體現了基礎教材與臨床最新科研進展并重，又將師生互動、課堂指導和課外探索結合，證明了在臨床教學中引入循證醫學的可行之處，極大的提高了醫學教學質量水平。
在具體教學操作中表現為兩點。一是在課堂上以具體患者的實際問題為中心：教師以臨床某常見病為例，選取具體患者的實際問題――介紹對該問題可能采取的經驗診斷方法及其現有最新證據――介紹對證據評估的標準并對現有最新證據進行嚴格評估――學生最終根據自己獲取的證據、經驗、患者的實際情況及意愿做出臨床診斷。二是開展、參與臨床研究：當發現具體患者的實際問題無研究證據可尋，而該問題在臨床實踐中具有普適性、并給患者以及社會造成壓力時，指導學生設計臨床試驗來解答這一問題，并對該設計進行可行性分析。
張濤[3]在外科教學引入循證醫學，一方面打破了外科這門實踐性、技術性很強并基于經驗的教學模式，使學生主動搜尋最前沿最全的相關科研技術，并應用到手術當中。在此過程中，學生增強了動手實踐能力，強化了主動學習意識，提高了在操作過程中遇到問題積極解決問題的能力。這對于培養動手能力強、有搜尋最前沿技術的高素質外科大夫具有重要意義。
胡建華[4]在心內科臨床實習帶教中以及趙軼雯和龔勇[5]在內科見習帶教中都滲透了循證醫學理念。通過與對照組的比較，應用權威的統計方式，應用循證醫學后，學生的學習興趣大漲，他們樂于提出問題、積極分析問題以及解決問題的能力得以提高，同時也強化了學生自我學習的能力和醫患溝通的能力，提升了他們的職業道德素養，這對于現階段緩解緊張的醫患關系及解決見習生實習生臨床水平低的問題提供了一個很好地思路。
閆呈新等[6]在影像學研究生教學中以及張穎等[7]在婦產科見習教學中，應用循證醫學理念構建新的教學模式，都具有統計學意義。結果顯示，新的教學模式優于傳統的教學模式，學生成績得以提升的同時，也更樂意接受新的教學模式。因為新模式加深了學生對疾病的認識，調動了學生學習的積極性，同時也提高了自身理論結合實踐的能力、創新能力以及臨床病例閱片分析思辨能力。更重要的是，這種模式使得他們具備了終身學習的職業意識，加速他們從模仿型、記憶型人才轉變為創新型、思考型人才。也只有這樣才能符合新世紀醫學對于醫學生的新要求，培養更多的高素質醫學人才。
由此可見，循證醫學已經逐漸得到了越來越多臨床學科的實踐認同，綜述其意義可得：循證醫學理念引入臨床教學提高學生對醫學知識的興趣、利用網絡信息技術等新科技對醫學信息的更新能力、改善醫患關系的能力。同時，該舉措對臨床實踐行為的規范也具有重要的意義。把循證醫學引入到臨床學科教學中，可幫助醫學生和醫務工作者掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，從而實現人才培養的可持續發展。因此，繼續進行深入貫徹的教學改革已然是一種趨勢。
三、循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學的介入，使傳統醫學模式不斷被打破，并形成了“社會-心理-生物醫學”新模式，建立了以患者為中心，以證據為依托，證據、經驗、患者主體間的有效互動，這種思維教育模式對臨床教學的影響主要體現在以下幾點：
（1）改變人才培養模式。該模式打破傳統“填鴨式”的教學方式，強化了學生知識更新能力、自我學習能力及醫患溝通意識，有效建立起從理論教學到臨床實踐的橋梁。（2）從短期的“學歷”教育轉變為終身教育。循證醫學要求有不斷學習的習慣和能力，終身教育從縱向尋找知識的連續性、從橫向尋找知識的統一性，真正體現“活到老，學到老”的內涵。（3）對老師的能力也提出了更嚴苛的要求。老師要熟悉相關課程和最新臨床知識，并且能將理論與臨床結合，以更好的拓展學生的思路、培養人才。
李川江[8]在外科教學中總結到，在教學中引入循證醫學很重要的一點意義就在于，這種教學模式極大提升了醫學生的綜合素質，有利于培養出應當今社會所需、醫德良好、醫術精湛的合格醫學生。
四、循證醫學在教學中存在的不足
盡管看到了循證醫學理念為臨床教學指明了新的發展方向，但由于循證醫學在我國的發展尚不成熟，在實踐探索過程中難免暴露種種不足。具體主要體現在以下幾方面：
1.帶教老師缺乏專業培訓。循證醫學教學的關鍵在于給醫學生傳達一種理念，培養醫學生運用循證觀念獲取、處理、運用證據的能力，這就對帶教老師提出了較高要求。但當前實踐中帶教老師很少接受專業培訓，循證醫學思維尚不健全，多依靠主觀評價，這亟待在教學改革實踐中加以規范。
2.理論研究多于實踐。雖然循證醫學越來越多的被應用于各個臨床學科教學研究，但有相當大的一部分僅僅局限于理論研究，并未真正涉及教學實踐，使得循證醫學理念不能有效深入貫徹到更多學科。即便是在做教學實踐調研，一味生搬硬套的研究也不在少數。
1從循證醫學到精準醫學
在2008年提出以表述分子診斷使得醫生不用依賴于直覺和經驗便可以明確診斷?循證醫學時代強調“群體”的臨床證據,而忽視了“個體”的復雜性以及“個體”的遺傳特性和環境因素的差異性?循證醫學過分關注群體統計學差異,忽視了臨床實踐的真正意義;而精準醫學正是關注于“個體”:這便決定未來的醫學模式將從循證醫學轉變為精準醫學?“精準醫學(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學商學院商業戰略家Clayton Christensen但是,當時這個描述并沒有引起太多的關注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發展新疾病分類法框架委員會”發表的《邁向精準醫學:建立一個生物醫學知識網絡和一個新疾病分類法框架》藍圖,作為“個體化醫學”的新表述形式,“精準醫學”才開始被廣泛重視?精準醫學是指為每位病患的個體特征制定醫療方案,根據對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應將患者個體分成亞群;然后將預防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費用和副作用?“精準”包括“準確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準醫學根據病人個體特異性制定個性化精準預防?精準診斷和精準治療方案,是具有顛覆性的醫學新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準醫學計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準醫學計劃的5個具體內容在2016財年預算案中提出2.15億美元預算?“精準醫學計劃”是以遺傳信息的發現和人類基因組計劃的實施為基礎,依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數據來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉變相關管理部門的監管方式,尋求公立機構和私立機構良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫學到精準醫學是一個粗放到精確的過程:循證醫學關注于“群體”統計學差異,精準醫學則關注于“個體”組學特征;循證醫學強調隨機對照數據,精準醫學強調分子生物學證據?
2精準醫學研究的核心和基礎
基因組研究中新產生的流行病學數據轉換為與未來臨床應用相關的信息?組學技術的質量和標準是精準醫學的關鍵之一?精準醫學臨床轉化的基礎和關鍵環節:通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創抗癌新藥西達本胺(組蛋白去乙?；敢种苿?的研發和上市過程中,藥物基因組學便起到了極大的促進作用?精準醫學研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學研究,尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學等手段進行臨床轉化,達到個體化的精準醫療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準醫學的核心;多種組學研究是精準醫學的基礎,其中藥物基因組學?藥物表觀基因組學以及藥物蛋白組學等是精準醫療臨床轉化的橋梁;大數據的標準化處理與發掘是精準醫學的重要憑據?
2.1大型隊列研究
作為精準醫學研究的核心,大規模隊列研究通過對大規模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進行多層次綜合性的組學研究,有利于發現疾病早期診療的生物標志物?其中新藥臨床試驗由于規范度高?標準化好等優勢,是精準醫學大規模隊列研究中規范樣本和表型數據的重要來源?醫院生物樣本和臨床信息是精準醫學的寶貴資源和重要前提,由于其復雜的多樣性,其可靠性成為決定精準醫學成敗的關鍵?
上述方證研究的書籍和文獻雖繁，然其研究模式一也，從古至今對方證的研究沒能走出“注解”之途，即方證研究始終處于從不同角度、不同層面，結合自己的經驗和理解闡釋經文的過程。因此，目前方證的“證”研究一方面缺乏病證結合的堅實證據，即隨機、雙盲、對照、多中心的臨床試驗證據；另一方面也缺乏該方治療該證的機制，缺乏說服人的依據。在方證的“方”研究方面，首先，經方運用極少用原方，如在411個桂枝湯證醫案中，平均每方用藥6.25味，但五味藥的出現次數分別是桂枝411次、芍藥407次、甘草405次、生姜376次、大棗366次[5]，說明多是加減化裁；其次，方中各藥的用量取決于辨證及醫者喜好，還以桂枝湯為例，桂枝最大量為250g、最小量為2g[5]，桂枝湯治太陽中風，乃兩和營衛之圣藥，今照原方加桂，便另立湯名，主治之病，迥然不同，可見桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之藥產地不一，煎煮方法各異，亦致方藥雖似，其實差之千里，從而導致不同報道之間的不可通約性，也難以對桂枝湯方證的報道進行薈萃分析或統計學處理。上述問題的存在使西醫學的同行有理由懷疑經方的療效、方證的可靠，遑論推廣至國際。
轉化醫學：解決方證研究問題的關鍵路徑經方方證來源于臨床實踐，幾千年的傳承與經驗似乎已經反復驗證了方證的有效性和安全性，然而對其有效性和安全性的疑問其實始終沒有停止過：一是方證的有效性可能是建立在中醫文獻歷來只記錄有效的病例，而無效的則被沉默了的基礎之上，怎么解釋？二是中醫的療效是否主要是安慰劑效應？三是經方經常會用到毒性藥物，而經方家也因為善用毒物，如附子、貝母、巴豆、甘遂等，所以常?？梢灾螘r醫之不能治，怎么能說經方就是天然藥物而安全有效呢？這樣一些問題，應用轉化醫學的方法，可能會有確切的回答。轉化醫學，或稱轉化研究，是一個泊來詞，原意為translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是隨著生命科學在基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳組學等飛躍發展，基礎生物學和臨床醫學之間的距離逐漸加大而出現的。轉化醫學最基本的含義是從實驗臺到病床（frombenchtobedside，BtoB），現根據轉化階段的不同，分為兩個階段模式，即T1和T2，T1是指從實驗室研究到臨床研究，T2是指從臨床研究到臨床實踐。轉化醫學的原旨是一種單項轉化模式，即經驗發展出來的新治療策略能否經得起臨床研究的檢驗[7]。經方方證雖經幾千年的治療經驗而形成，但并未經過嚴格臨床研究檢驗，當然也就不能提供有說服力、符合現代醫學規范的證據。因此，經方方證的轉化醫學研究是一項必需的工作，就是要為方證的應用提供客觀的適應病證和療效評價，然后再回到臨床實踐。轉化醫學是一條雙車道，在駛往痊愈的路上還要追求對人類病證及其復雜程度的理解。因此轉化醫學的一個重要方面是帶著此前的臨床觀察從床邊回到實驗室，這樣的工作專注于科學思想，更具有建設性，并提供更多實用信息。由此可知，經方方證的轉化醫學研究一方面是驗證、評價療效，這種驗證與評價能為經方方證增加新的內涵，并理解其作用的機制，另一重要的方面是，方證的經驗對于我們理解當今的疾病也能從反證的角度提供一種新的觀照，這不但能解決方證研究目前存在的問題，也能夠回答對方證的質疑。那么方證的轉化醫學研究應如何開展才能達到上述目標呢？方證病證結合與方劑組學的轉化醫學研究經方方證的轉化研究要采取從臨床到基礎（frombedsidetobench）然后再從基礎回到臨床的路徑，即轉化醫學的雙向研究：第一個方向是通過大量的臨床觀察，提出臨床命題，根據經方的實踐經驗，開展基礎研究，了解疾病及方證的生物學機制，如本課題組在臨床發現，肝纖維化是慢性乙肝發展為肝硬化的關鍵步驟[8]，大黃蟲丸能夠通過調控炎癥網絡減輕肝纖維化，為下一步的臨床研究奠定基礎；第二個方向是對方證進行基于循證醫學的療效評價，因為循證醫學時代，要求我們提供給病人的治療措施應當具備循證醫學的證據，使經方方證從經驗醫學、實踐醫學向實證醫學發展[9]。
2.經方的方劑組學研究
此前，本課題組提出應該進行中醫方劑的方劑組學研究[10]，而在中醫方劑中首先應該進行的研究就是進行經方的方劑組學研究，因為經方是王叔和總結的“仲景舊論，脈證聲色，真方，有神效者”，藥少而精、配伍精當、法度森嚴，用之得當，常能愈大病，起沉疴[3]。經方方證的方劑組學以臨床命題為導向，如上述大黃蟲丸，然后以經方原方提取物質量控制為前提，以臨床療效為基礎建立提取工藝規范，確定其物質基礎、治療效果；選擇經方藥物的主要成分，去除或者添加該成分，分析其對方證的影響，闡明經方作用的物質基礎及配伍機制[11]。在此基礎上應用基因組學和蛋白質組學明確其作用靶點、研究其調控機制，是將經方從實驗室研究轉化為臨床研究的轉化醫學策略，屬于轉化醫學第一階段（T1），是進行下一階段病證與方證結合循證醫學研究的基礎。該研究將解決經方研究化裁不一、用量不同的問題，并加深了對經方作用物質基礎和作用機制的理解，有助于推動經方方證研究的規范化和國際化。
3.病證與方證結合的循證醫學證據
方藥中先生在《辨證論治研究七講》中提出，西醫的辨病論治是以病因學、病理學、病理生理學和解剖組織學為基礎，以實驗室檢查為依據的，因而西醫的辨病就比較細致、具體和深入，特異性好，針對性強；中醫的辨病論治則是建立在經驗的基礎上，幾乎完全以臨床表現為依據，而不同的疾病有相同的臨床表現又很多，因此中醫辨病就不可避免地顯得粗糙和籠統。然而中醫的辨證論治建立在中醫整體觀基礎上，綜合歸納分析患者發病、臨床表現及診療經過，強調因時、因地、因人治療，比西醫簡單、機械的對癥治療具有明顯的優越性。因此提出，西醫辨病與中醫辨證相結合是中西醫結合創新的一個好形式[12]。陳可冀等[13]也提出，西醫疾病診斷與中醫辨證相結合的病證結合充分體現了中西醫兩種醫學的優勢互補，是中西醫結合的最佳模式。因此，針對經方展開西醫辨病和中醫辨證結合的方證研究是重要方案之一。循證醫學（evidence-basedmedicine）是針對臨床醫學而提出的，即任何醫療行為都應當建立在研究證據的基礎之上，是臨床研究證據與臨床實踐之間的橋梁。循證醫學包括：①提出臨床相關的問題；②查找相關的臨床證據；③對獲取的證據進行真實性和臨床應用性的嚴格評價；④結合患者的具體情況謹慎、準確、明智地加以應用；⑤對應用證據后患者的診療效果進行評價?？梢?，循證醫學是轉化醫學的一個重要步驟，屬于轉化醫學的第二階段（T2）[9]。應用病證結合的方式針對不同疾病或疾病的不同階段，選用經方在循證醫學研究的基礎上提出規范的應用方案[14]，既遵循了轉化醫學的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰劑效應的質疑，還補上了始終缺乏的臨床試驗這一課。
和現代醫學相比，中醫學在指導思想和學科發展模式等方面與其有本質的不同。所以，要進行中噩轉化醫學研究，必須分析轉化醫學在中醫學領域約內涵，這樣才能理清工作思路，明確工作目標，更有效地推動中醫轉化醫學研究。
1 轉化醫學的背景和概念
隨著科學技術進步，現代醫學事業取得了巨大成就。正因如此，人類疾病譜不斷地發生變化，以腫富、心血管疾病、遺傳和代謝性疾病為代表的多因索致病疾病的比例逐漸增加。傳統研究模式在這些疾病的研究中效率低下，不能滿足這些疾病的預防和診治需求。另外，隨著醫學研究的深人，分子水平的研究已經成為前沿，大量的研究被局限在實驗室，并未對臨床產生預期的指導作用。單純的基礎研究離實際臨床應用越來越遠，基礎與臨床如何密切結合成為疾病研究的關鍵問題。例如，全球耗費巨額資金推動人類基因組計劃、蛋白質組計劃等全球性基礎研究，期待從基因水平區別腫瘤細胞與正常細胞，致病基因與正常基因的不同，進一步了解腫瘤細胞轉移機理和遺傳性疾病、非感染性疾病的可能發生機制。但是由于相關臨床醫學實踐過于有限，這樣的研究最終未能對臨床醫學做出應有貢獻。
轉化醫學的概念在這樣的背景下被提出，其含義是將基礎研究的成果轉化為有效的臨床治療手段，通常稱為“從實驗臺到病床”。其核心是在基礎研究與臨床醫療之間建立更直接的聯系，打破基礎醫學與藥物研發、臨床醫學之間固有的屏障，將基礎研究的成果迅速轉化成為臨床診療手段。但是隨著轉化醫學的不斷發展，其定義和內涵也在不斷變化和豐富。轉化醫學更廣泛的意義指將研究結果、結論應用到日常臨床及健康保健工作中，即從健康供給出發開發和應用新技術，強調患者的旱期檢查和疾病的旱期評估。倡導以患者為中心，從臨床工作中發現和提出問題，由基礎研究人員進行深人研究，然后再將基礎科研成果快速轉向臨床應用，基礎與臨床科技工作者密切合作，提高醫療總體水平。因此轉化醫學研究主張打破以往研究課題組單一學科或有限合作的模式，強調多學科組成課題攻關小組，發揮各自優勢，通力合作。
2 中醫學發展借鑒轉化醫學思想的必要性
縱觀中醫學發展歷史，中醫學理論和臨床實踐的結合是相當密切的，理論轉化為臨床手段的例子俯拾皆是。從五行生克制化理論、運氣學說以及經絡流注理論的演變，到金元醫家的創新，再到溫病學說的形成與發展，無不體現著中醫學理論來源于臨床實踐又在臨床實踐中得到驗證和完善的特點?？梢哉f，中醫學發展的歷史就是新的觀念通過臨床實踐轉化為中醫理論的歷史，新的理論假說在臨床的應用是中醫學發展的原動力。
但是隨著時代的發展，醫療環境大大改善，新理論和新觀念應用于臨床實踐需要循證依據。要取得循證依據顯然不是某一個人能勝任的，即使是研究團隊，也需要有合理的專業構成。因此當代中醫學要求借鑒轉化醫學思想，構建多學科專業組成的聯合體，讓不同專業和學科背景的科研人員緊密合作，共同推進中醫學科發展。
3 以轉化醫學理念考量中醫研究領域的問題
現代醫學在多因索致病疾病的研究和深人的基礎研究過程中出現了基礎醫學、藥物開發以及臨床治療相互脫節的趨勢，在這樣的背景下，轉化醫學概念日益受到重視。轉化醫學在本質上是針對基礎研究與臨床實踐相互脫節的應對方案。中醫學在當代的發展，同樣受到這樣的困擾。
3.1 基礎理論與臨床實踐的脫節
中醫的整體觀要求在天人相應的高度研究人體，這種研究涉及的學科極其廣泛，其復雜性遠遠超出對多因索致病疾病的研究。但是在目前臨床工作中理論的推廣應用需要必要的臨床證據，可在這個領域取得的成果如同風毛麟角。在缺乏證據的條件下，很多原本比較成熟的理論和技術被束之高閣，很多基礎理論與臨床實踐發生脫節。比如運氣學說和子廠幾流注，原本是臨床必備的知識，現代臨床工作中卻被淡化甚至忘卻了。
3.2 現代醫學指標和中醫臨床實踐脫節
隨著科學技術進步和現代醫學發展，結合我國國情，對患者進行各種理化檢查是中醫診療過程中無法回避的環節。目前中醫對于現代醫學指標多數只能做現代醫學的病理生理學解釋。這樣的現狀不但凸顯了中醫臨床實踐中理化檢查和中醫辨證的脫節，而且無益于中醫臨床實踐的整體觀。國內已經有一些團隊開始著手從整體觀出發研究現代醫學指標。令人擔憂的是這些研究是零星的、散在的，在總體上缺乏有效的學術支撐。
3.3 基礎研究與臨床實踐的脫節
為了揭示中醫學科學內涵，中醫科研工作中引人了許多現代醫學研究方法和研究理念。一些基礎性研究成果實際上并不能直接為中醫臨床技術的提高服務，甚至某些研究的科學提示作用都非常有限。表面上看，中醫在這個方面的脫節和現代醫學面臨的狀況比較相似。但是如果考慮到中醫學較現代醫學更加注重整體觀，那么這種過于偏向基礎的研究對中醫臨床的意義要小得多。因此中醫基礎研究與臨床實踐相脫節的問題從個體上看更加突出。
轉化醫學思想在中醫學領域的應用在本質上應該是針對上述脫節現象的解決方案。其內涵應包括經典理論的臨床循證研究、現代醫學指標的整體觀研究(中醫化)和由基礎研究到臨床實踐的轉化研究。其核心是提升中醫臨床診療能力。
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛生組織（WHO）指出21世紀的醫學將從疾病醫學向健康醫學發展，從群體治療向個體治療發展。個體化醫療的模式，反映了醫療衛生領域學科發展的前沿，在未來醫學發展中具有舉足輕重的作用。個體化醫療也是傳統中醫診療實踐的基本方法。
1 中西醫兩種醫療體系下個體化醫療的含義
中西醫兩種不同的醫療體系對個體化醫療的理解不同。西方醫學中，個體化醫療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現了個體化醫學（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫療（inpidualized care）、個體化醫療保?。╥npidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫學領域再次提出了個性化醫療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯，尤其是單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發現對預測個體對藥物的反應發揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學基礎，由此也產生了所謂的轉化醫學（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫療在臨床的實際應用領域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發達國家相繼啟動了國家級的個體化醫療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫療計劃（personalized medicine project），啟動相關計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫療計劃的主要研究內容包括建立高質量的生物資源（如疾病易感基因）數據庫（Biological Bank）和臨床信息數據庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發現疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預測個體化醫療的重要遺傳信息；研究基因環境相互作用，并將之用于疾病的預防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當的距離，因為對人類基因序列的研究尚處于結構的解讀，而從結構到功能的表達是一個更為復雜的問題，現代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿?。?，單靠基因分型是難以預測其發生和發展的。
另一個始動因素為醫療模式的轉變，從生物醫學模式向生物心理社會環境模式轉變，強調人的個性屬性、社會屬性和人與環境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現在生物學（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據人的心理和氣質特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫生希波克拉底就提出了4種體液的氣質學說，把氣質分為多血質、膽汁質、黏液質和抑郁質。中醫把人的體質分為9種類型：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質［6］。
中醫臨床實踐是最典型的個體化醫療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫的精髓。個體化診療是基于規范基礎上的個體化實踐，如《內經》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫天人相應整體觀，重視人的稟賦、體質、七情以及社會環境、自然環境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫醫療機構中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫存藥現象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導原則》開發的中藥新藥難以反映中醫臨床實踐的特點；其次，中醫與針灸治療分離，如大型綜合醫院將中醫與針灸分設為兩個不同的科室；再次，在中西醫結合醫療過程中逐漸喪失了中醫的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現代醫療體系中實現傳統中醫的個體化診療，是當前中醫面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫學與個體化診療的關系
循證醫學與個體化醫療的關系是宏觀與微觀，群體證據與個體應用的關系，兩者實際上是相一致的。循證醫學強調臨床實踐應基于科學證據，促進證據使用的全球化，促進經驗實踐向循證實踐轉化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調，醫療決策應當本土化，即應用證據時應結合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經典的循證醫學定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?，證據本身并不是決策的唯一依據，而且，在使用證據時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。
臨床流行病學用于臨床研究證據的產生，包括設計、測量與評價，而循證醫學則是介于證據與實踐之間的橋梁，力求將證據應用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫療衛生決策。循證醫學與個體化醫療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據的高血壓治療藥物，在具體應用時需要進行調適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據基礎之上的個體化治療。缺乏證據的個體化治療又回到了傳統的經驗醫學模式，而只強調證據不考慮患者具體情況的醫學則不是循證醫學。
應當指出，循證醫學的證據并不僅僅限于臨床研究證據，還包括基礎研究，如基因分型和SNPs分析能夠發現個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經得到初步應用［10］。
3 中醫辨證論治的內涵與外延
中醫學診療最具特色、最能體現個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫學應用于中醫個體化辨證論治研究，可以使證的內涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環境的、社會的、經濟的因素，而辨證的過程需要體現中醫理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據，體現干預的動態時空和人文關懷。當然，中醫并非完全是個體化的，中醫也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應即是在長期醫療實踐中總結出來的規律的基礎上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫證的內涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據人體病因、病機和功能狀態的不同，將辨病、辨證、辨體相結合使用。在亞健康狀態，可以通過辨體調理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現代生物醫學研究相結合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學證據。
4 循證醫學在中醫個體化診療實踐中的作用
循證醫學在個體化診療實踐中可以發揮以下幾方面的作用：（1）促使經驗實踐向循證實踐轉化；（2）提升中醫辨證論治的科學內涵；（3）創建體現中醫特色的實踐模式——整體醫療聯合人文關懷；（4）促進中醫臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫優勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調理，結合研究的證據，制定綜合醫療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當代人體健康管理的角度，中醫可以在治未病領域充分發揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數疾病是可以預防的，如70%的腫瘤是可預防的。從國家醫療衛生資源的有效利用來說，投入疾病預防所獲得的投入產出比最高。因此，近年出現了健康風險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風險進行判斷和干預。中醫藥可以通過體質辨識，干預亞健康，達到促進健康、預防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質量，治療疾病，促進疾病康復。
個體化醫療將改變醫生和患者的角色，要求醫療服務從疾病治療向醫療健康管理轉變，包括篩查、早期治療和預防。醫生需要學會使用電子醫療記錄信息和決策支持系統；醫療體系要求政府部門、制藥業、生物技術、診斷技術、信息技術、醫療服務行業、患者組織、企業、學術機構等進行整合，建立創新的個體化醫療體系［13］。
5 循證醫學在中醫個體化診療研究中的作用
促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結構化的電子病例系統，實現個體化診療信息獲??；（2）研究患病人群的證候分類系統、亞健康人群的體質辨識系統及分類診斷標準；（3）選擇中醫具有優勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。
對于中醫的療效評價應當從不同的角度分別進行。首先應當加強中醫醫療衛生服務研究，對療法的評價優先于對一方一藥的評價。中醫個體化診療的療效評價離不開循證醫學的方法，其研究的思路應當從日常醫療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎上的評價，但要形成可推廣的證據，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫學模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫的個體化診療療效評價，應當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復雜干預各構成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫療衛生服務層次對健康進行監測、干預和隨訪評價。評價干預療效的層次應當在個體水平之上，形成群體水平的證據。
引入社會學領域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經發現，中醫辨證論治的過程是動態的，集中于功能狀態評估和復雜性干預，其構成要素包括把握疾病的衍生和發展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預（論治）。中醫歷來重視養生調護，因此應當把疾病預防作為優先研究的領域。
個體化療效評價要有創新的研究思路，采用多學科交叉的方法，比如臨床流行病學、循證醫學、醫學統計學、社會學、心理學的方法；此外，系統生物學方法（基因組學、代謝組學、藥理學、蛋白質組學的方法）可能也有助于中醫體質類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應答的差異，以及對藥物不良反應的差異。
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總之，好證據的生成以及在好推理和決策中的使用是科學醫學的核心?？茖W方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據的批判性評論；形成一個假說；觀察或實驗，包括數據收集，使用某種測量；記錄發現；使用定性和定量方法分析和解釋發現；證實或否證假說；形成新假說或進一步探究和實踐的方向。在醫學中，“證據”的含義是：通過經驗、觀察性研究或實驗工作獲得的任何堅實的或虛弱的數據或信息。數據或信息必定與理解問題（病例）或做出關于該病例的臨床決策（診斷、治療或護理）有某種程度的相關性。證據并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。據此，我們應該注意與循證醫學密切相關的三個定義：（1）系統地發現、評價和使用作為臨床決策基礎的當下研究的發現物的過程。（2）對現存最佳證據的仔細的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據與臨床專門技術和病人價值的整合。循證醫學有7大步驟：（1）確認所需要的證據———表述須回答的有關病人的問題。（2）生成證據———搜尋證據。（3）使用證據———為臨床決策選擇最佳可利用證據。（4）證據的整合使用———將證據與臨床知識、經驗和實踐聯系起來，將證據與病人的價值和偏好聯系起來。（5）特殊背景下的證據的使用———在臨床治療中使用證據以解決病人的問題。（6）權衡影響———評估這個病例中證據使用的效果。（7）超越已達到的———教授和開展循證醫學實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫學的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區醫療中的理解和決策的思考與推理的系統。它規定有效推理，這種推理幫助我們理解醫學現象的意義和證明回應這種現象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當性［1］13-16。
人們曾經論證，接近非形式邏輯已對澄清衛生保健中證據的角色貢獻頗多。兩個傳統非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫學的潛在貢獻。醫學中證據的使用，傾向于將一個更為理性和基礎的方法引進醫學實踐，使用更好利用的研究證據將把臨床決策放在一個更客觀的基礎上。而且，研究證據的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。實驗研究表明，醫師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫師發覺推理謬誤的能力，結果發現，36%-42%的謬誤未被發現。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據實踐的應用的關聯性。霍頓（R.Horton）指出，“醫師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質疑一個臨床論證，以發現其弱點或其有效性的根據。”他得出結論，“論證是醫學思維的基本單元”，證據分析的結構性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。
二、圖爾敏模式的正當理由和循證醫學
從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結論和推出關系。但是，從辯證的或對話的觀點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰-回應對話（即某個論點的提議者回答由挑戰者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規則支配的方式進行，這些規則規定參與者的角色和批判性過程的標準［3］。獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產品。該過程對于理解論證是基礎性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現的各種挑戰，即作為過程的論證，我們才能理解作為產品的論證的結構。在這樣的框架內理解論證，就不只是析出它的前提、結論和支持關系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結構得出的，即不是論證的微觀結構的要素，而是論證的宏觀結構的要素。
在圖爾敏看來，論證結構上的區別是被一個對話者可能向某個準備提出和辯護某個論點的人問不同問題激發而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當理由，一些比另一些更強。循證醫學尋求加強第四類型正當理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當理由，即使在可能保證正當理由的研究數據缺乏的情況下。臨床醫生發現，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數據，或者他們對研究數據的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個醫師的經驗和直覺可能潛在地作為正當理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據和基于證據的推論之間的關系明確化，因此，對于對話中的團體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結構性模式，關心顯示論證的體系結構［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時源自經驗的主張勝過臨床研究的那些，而醫學決定是在這樣一個語境中做出的，實踐決定常常是交互作用的目標，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關注。
三、沃爾頓的對話理論和循證醫學
著名加拿大非形式邏輯學家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎上提出了更為系統的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評價論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個團體之間進行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態、參與者的目標和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進還是妨礙對話目標的實現。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團體的目標都是要通過把其他團體當作承諾的那些命題作為前提來說服其他團體接受某個特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個相反主張（復合對話）。在復合的說服性對話（提議者和回應者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當對話成功要求解決意見沖突時，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標是將信息從一個團體傳到另一個團體，如訪談、咨詢專家等。一個參與者需求信息，其他參與者提供信息，結果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態是利益沖突，首要目標不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達成一個理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領會另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當然想使自己的利益最大化。
對話的目標是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當的。勞資間的談判、法律中的調解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標是參與者按照給定的證明標準，集體證明某個特殊命題或表明在知識的現階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當位置提出進一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團體的目標是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細的所促成，它是引起情感逐步增強的導火索。在論辯階段，兩個團體采取了頑固的或“孩子氣的”態度。爭吵的真正目的是深層情感的導瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經常發生，并能服務于一定的目標。商議對話可以在發生于一個主體自身（作為一種內部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標和已知的或預期的情景事實，什么是行動的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫學研究。厄普舍和克萊克發現，6種基本對話類型中的5種在臨床實踐中存在。說服對話在臨床實踐中處處可見。該過程是二價的，即可能是一個病人試圖說服衛生保健的供應者，或者反過來。但是，也會有不可歸約為實驗數據的價值承諾集也許未表達出來。
容易認識到，價值問題和實驗問題在這個語境中密切糾纏，判決的標準是合理的說服。對這種對話語境，研究證據是必要的。探究對話在臨床實踐中更為明顯。在推進決定證據的可接受性時，依靠具體問題和規定的標準，努力收集完整、無遺漏的證據。相當多的工作是成功確保所有可接受的證據被包括，并按照先前建立的標準予以評估。這是研究證據必需的對話過程。治療的開始，醫生可能問一個有關實施一個特殊治療的恰當性的問題；做一個文獻評論，并決定是否這個探究的結果適合于眼下這個病人的情況。也可能是，合作組系統地評論文獻和決定設計符合條件的隨機試驗來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關藥物對照。對話中的價值承諾涉及好的檢驗研究的價值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫患關系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標和病人的目標之間存在權衡（交易）。的有效性的證據可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫生都同意嘗試減肥、增強有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險的增加。如果病人愿意當血壓增高時就使用藥物治療，他的醫生可能同意這個交易。在信息尋求對話中，一個團體有技能或信息貯存，另一個沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫生和病人的關系，醫生和醫生的關系，特別在?？漆t生和全科醫生之間的關系，學生和老師、管理者和被管理者的關系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據對于解決問題或完成一個任務是必需的。
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2011）02（c）-092－02
Discussion on the method of effectively improved the quality of clinical nursing teaching
HUANG Hong, HUANG Hai′an
(1.Nursing Care Department, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006; 2.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240)
[Abstract] Clinical nursing education with teaching is an important stage of nursing, it is the nursing professional students that will practice theoretical knowledge of the organic combination of skills training, and the necessary way of mrsing practical ability important segment. The clinical study, protection from school to go to work, but also the transition theory knowledge and clinical practice, the transformation from knowledge to ability. Clinical teachers are working attitude and clinical experience, the teaching ability of the students will practice and future work very big effect.
[Key words] Nursing care; Clinical teaching; Experience
隨著護理教育的發展、完善以及人們對健康要求的不斷提高，給護理專業帶來了全新的機遇和挑戰。因此，護理教育不能重復既往的教育模式和教育方法，筆者認為，護生實習是護理教學的重要組成部分，也是畢業后走上臨床的第一步。這就要求臨床帶教老師不僅要傳授專業知識，培養護生的臨床能力，還要注重帶教藝術，讓護生不但要學好、學活，而且彼此還能建立和諧的師生關系?，F將臨床護理帶教的方法介紹如下：
1 循證護理的應用
循證護理的研究源于循證醫學[1]，受循證醫學思想的影響和啟發，循證護理悄然興起并得以迅速發展[2]。Mulhall等[3]將循證護理定義為：循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經驗、患者需求相結合獲取實證，作為臨床護理依據的過程。根據循證醫學創始人之一David Sacket教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中對循證醫學的定義、循證護理（EBN）的含義可理解為：“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案”[4]，其核心思想是強調運用證據， 更好地為患者服務。
循證護理是通過以下5個步驟來促進實踐，①確立循證問題：EBN要求護理人員應更多地關注患者各方面的信息，具有高度的責任感和同情心。根據疾病的診斷、治療及預后，合理地利用醫療護理資源，準確地掌握患者現有的或潛在的不健康信息，確定護理問題。在此過程中，應指導護生將實際工作中的信息轉換為確切的、結構化的提問。②尋找循證支持：證據是 EBN的基礎[5]。在確定護理問題后，將精確的問題作為文獻檢索的基礎，確認相關的研究證據。帶教老師也可以根據自己的學識、經驗水平提供給護生相應的證據。③評價循證證據：指導護生批判性地評價研究證據的有效性和可操作性。EBN既重視個人臨床經驗，又強調現有的、最好的研究證據。④應用循證證據：根據臨床專家和患者的意見決定是否將最好的證據用于護理計劃。⑤檢測循證結果：通過自我反應、患者和同行的評估來評價其效果。
2 彈性教育的應用
彈性教學理念中的彈性其含義是：靈活性、柔性、機動性，滿足不同學生的教育、身體、社會、情感、道德需求[6]。首先要確立護生主體性原則，在臨床帶教中要確立“學生是教育的主體”地位，使每一個護生在醫院里都有機會最充分地展示自己的才能，要尊重護生人格，確信學生具備巨大的學習潛力，激發護生學習熱情，使護生成為認識的主體、學習的主人。另外還應遵循活動性、全面性、層次性及創造性原則，但又高于以上這些教學模式，它們的共性都是從情境出發，尊重學生的個性差異，力求學生的個性自由發展。因此，彈性教學模式才能真正體現“以人為本”的現代教育理念。它是在廣泛意義上追求對護生的人格尊嚴感受的維護?？傊?，通過努力拓展護理帶教的彈性，可以最大限度地適應護生個體間的差異，使護生進一步提高為患者服務的技能，更深刻理解當前醫療服務單位組織結構上的特征，并更加適應目前就業市場不斷變化的狀況，提高臨床帶教質量。
3 建立融洽的師生關系
在臨床帶教工作中建立良好的師生關系是帶教成功的關鍵。在帶教中要建立起新型的、和諧的師生關系，要具體體現在帶教老師的作用既是主導，又具有輔，護生是主體，具有自主性，樹立平等的師生觀、主導觀，教師相信并尊重學生，理解并支持護生，啟發又鼓勵護生，營造一種寬松和諧的學習氛圍，為護生創造最佳教育情境。首先要有“換位思考”的方法，多站在學生的立場考慮一些問題；要貫徹“因材施教” 和“有針對性”的教育原則。對差生不能責怪或者打擊她們的積極性，要給予足夠耐心地進行輔導，對她們多鼓勵，多放手讓她們充分發揮自己的聰明才智，使她們在臨床實踐中鞏固所學的理論知識。同時應關心她們的學習與生活，培養正確的人生觀、價值觀。我們要以自己的耐心、細心和責任心進行帶教。將自己的理論知識和技能毫無保留地傳授給學生。另外，帶教老師還要具有一定的心理學知識，掌握交流溝通技巧，經常與護生交談，了解護生因不同原因引起的各種心理問題，指導其自我調適。
4 理論與實踐相結合的帶教方法
由有經驗的臨床老師為護生每周講課 1次，定期進行教學查房、護理病例講評、操作演示等。每天利用晨問查房時間對典型病例的護理及相關理論知識對護生進行提問，讓護生進行回答，加深護生對疾病及相關理論知識的理解，如長期臥床患者易出現的并發癥及護理，全膝置換術后出現的深靜脈血栓時癥狀及處理，深靜脈血栓患者疼痛的評估及抗凝藥物應用的原則。對患者敏感的問題， 教師和護生不在患者床邊進行介紹和討論。為提高帶教老師的理論水平，應定期進行相關理論知識的學習，并且定期進行考試，提高了帶教老師的理論水平，理論聯系實際使護生受到更好的教育。
5 培養護生交流溝通能力
交流溝通在護理工作中起著重要作用，良好的溝通技巧是獲得患者信任的有效手段。護生從學校進入臨床，接觸社會不深，面對患者，不知如何與之交流，這就需要帶教老師帶領護生深入病房，首先選擇一些病情較輕又愿意合作的患者與護生交流，指導他們如何接近患者，示范怎樣與患者打招呼，怎樣介紹自己，如何與患者溝通，取得患者的信任、理解、支持，通過言傳身教使護生知道如何去做， 只有在實踐中學會有效的溝通方法與技巧，才能與患者建立良好的護患關系，從而取得患者的信任。
總之，臨床帶教沒有一個固定的模式，在臨床帶教中，不僅要注重知識的直接傳授，而且還要注重培養護生專業所需的情感、職業素質和工作能力，注重言傳身教。另外，帶教老師要有扎實的專業理論知識和精湛的護理技能，了解最新護理動態，知曉和掌握教學方法，以適應現代醫學模式對護理工作的要求，加強實習帶教管理，規范帶教行為，使實習護生更快適應新的護理模式，培養護生獨立思考和解決實際問題能力，激發其對學科知識的學習興趣和欲望。使學生通過實習，將所學的理論知識和技能正確地應用于臨床實踐，為護生畢業后獨立從事護理工作，打下堅實的基礎。
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2轉化醫學與醫學各學科關系
2．1轉化醫學與基礎醫學近年來，盡管人類在解決健康問題上取得了很大的進步，但在科研領域，常常出現投入大于產出，基礎研究與臨床之間脫節等問題的不對應性，而且隨著大數據時代的來臨，我們需要生命科學、數學、計算機科學和醫學領域專家的通力合作與交叉研究，破解緊迫性的難題：如何將大量的數據轉化為解決醫療問題的有用信息?比如，世界各國正在全基因組范圍內開展的基因與疾病的關聯性分析，尋找與疾病相關的易感基因和醫學研究模式，從“組學”到系統生物學研究的轉變等方法，在肝癌的基礎研究方面取得了突飛猛進的發展，尤其是在肝癌的發生與發展相關的分子機制方面。正因為有這些方法的轉變才使得我們能系統解決醫學問題，做到基礎研究的大量有用數據能實際應用于臨床診斷與治療。
2．2轉化醫學與預防醫學轉化醫學以推動醫療改革、提高人民的健康水平和生活質量為戰略目標，主要方法就是將生命科學和生物技術及相關的現代科學技術凝聚到4P”醫學中n。轉化醫學就目標而言，就是預防醫學，它是健康促進的引擎。長期以來，由于各種原因，造成患者在患病初期未加以重視，大多要進展到臨床癥狀體征明顯時才會到醫院就醫，從而導致病情延誤。因此，醫生只注重治病是不夠的，人類健康問題的解決根本應加強公共衛生體系建設，重申衛生事業模式轉換，要從疾病的治療為主向預防為主轉變，關口前移、重心下沉，深入貫徹三級預防模式。最終通過精確的診斷與治療，有效的預防和控制，降低發病率、提高治愈率、減少疾病所造成的各種損害，降低醫療的綜合成本，提高人民的健康水平和生活質量。在我國提前進入老齡化社會面前，老齡化將帶來諸多疾病，腫瘤、糖尿病、神經精神性疾病等慢性疾病，加上新發、突發傳染病的危害，使我們要肩負的責任更加重大。
2．3轉化醫學與臨床醫學轉化醫學最終將產生2種結果：分子醫學和個體化醫學?；诜肿臃中偷膫€體化治療，其發病機制復雜、疾病異質性很大，例如各種多病因慢性疾病(惡性腫瘤、心腦血管病及糖尿病等)，不能僅采用單一的某種方法來進行疾病診治。一種尺度或者一種方法適用于所有人的醫療時代已經不復存在。要實施個體化的治療必須基于患者的臨床癥狀和體征等一些基本特征、基礎醫學的分子生物學特征，選擇合理治療方法和藥物，最終使患者在最佳的經濟條件下產生最小的毒副作用和最高的效益。研究發現，同一種疾病在機體不同遺傳、營養、免疫狀態下，對同一種治療方法或同一種藥物的療效和預后存在較大差異n。因此，臨床可利用基因分型、生化指標等生物標志物預測和評估患者藥物敏感性及預后，以便合理選擇藥物和劑量，提高療效，改善預后。通過臨床與基礎的關聯性分析，找出疾病發生發展規律并闡明疾病的機制，最終以循證醫學的原則實施醫療工作，為疾病治療反應和預后評估。
2．4轉化醫學與藥學在人類生活質量提高和壽命延長以后，醫學重大問題的解決將通過基礎研究和藥物研發及醫學實踐三者的緊密結合。藥物研究是轉化醫學研究的重要內容，是新藥研發的源動力n。在藥物的研發過程中，轉化醫學的典型含義是將基礎研究的成果轉化成真正治療患者的手段，主要通過明確藥物靶點n，實現個體化治療的真正目標。其有3個共同的特征n：①以“組學”為代表的系統生物學為研究手段；②以“多學科交叉”為指導思想的研究策略；③以“服務臨床”為目的的研究方向。
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）53-0024-02
轉化醫學是近十年來國際生物醫學領域出現的新概念和重點研究方向。轉化醫學（translational medicine）又稱轉化研究，提倡以患者為中心，臨床醫生在臨床工作中發現問題、提出問題并由基礎研究人員進行深入研究；然后再將基礎科研成果快速轉向臨床應用，解決問題。通過打破基礎研究與臨床醫學之間的障礙，保持臨床醫生和基礎研究人員的密切合作，服務于患者?！稗D化醫學”這一名詞在1996年的Lancet雜志第一次出現，科學家Geraghty指出了轉化醫學的“BtoB”概念，并指出這一概念的含義是雙向的，即“從實驗室到臨床和臨床到實驗室”的過程，也就是“bench to bedside to bench，BtoBtoB”的過程[1]。研究者明確提出，轉化醫學理念是雙向、開放、循環的轉化醫學體系[2]，轉化醫學的核心是要將醫學、生物學基礎研究成果，迅速有效轉化為可在臨床實際應用的理論、技術、方法和藥物[3]。而我國著名學者鐘南山教授認為，在我國，轉化醫學的內容既包括基礎研究到臨床應用，還包括從臨床中提煉問題，進行基礎研究，再回到臨床，以及從經驗到循證的過程。
轉化醫學已經成為醫學發展的熱點，直接影響臨床醫療模式的發展和基礎研究方向的確立，并將會逐漸影響醫學生基礎和臨床教育。七年制臨床醫學專業的培養目標是造就德才兼備的高素質醫學人才。在七年制醫學生從基礎課向臨床實踐的過程中，逐漸引入轉化醫學的內容，有助于學生由卓越的醫學生成長為卓越醫生。
一、在臨床教學中引入轉化醫學內容的必要性
（一）七年制臨床專業醫學生開始臨床課程遇到的困難
七年制臨床醫學生在臨床理論課學習、臨床實習階段和研究生學習階段會遇到不同的困難，如：基礎課程學習與臨床課程學習間隔時間較長，學生容易將基礎知識淡忘，如何將基礎醫學的學習順利過渡到臨床醫學的學習；臨床理論課的學習如何順利過渡到臨床實習；在研究生學習階段，怎樣將臨床技能培訓和科研能力有機結合。七年制臨床專業醫學生在基礎醫學學習階段的學習方式以課堂講授和實驗室實驗為主，在進入臨床階段理論課學習后，很難有機會接觸基礎實驗。學習內容與之前有較大變化，學習環境也有差別，每次變化均對學生有不同的要求。
（二）現代醫學的發展擺脫了舊有的模式，對醫學生的要求也相應提高。
上世紀70年代，美國醫生恩格爾提出了生物―心理―社會醫學模式，強調健康是受多種因素影響的，健康是身體、心理和社會適應良好的完美狀態，體現了醫學的系統整體觀。盡管醫學模式的轉型尚未完成，但已然勢在必行，這就要求醫學教育必須讓醫學生適應新型醫學模式的需要[4]。在我國的醫學院校人才培養模式中，基礎教學和臨床應用被隔離開來，缺少對醫學生的人文教育。這種基礎理論與臨床實際分離的醫學教育，不能適應醫學改革的需要，也不是未來醫學的發展方向。如何突破這種“瓶頸”，是當前醫學教育面臨的重要問題。轉化醫學理念在臨床實踐和臨床教學中的應用，恰好可以幫助醫生、臨床教師和醫學生適應傳統醫學模式到現代醫學模式的轉變。
二、將轉化醫學理念貫穿于內科學的帶教過程中的探索
（一）將轉化醫學的理念逐步運用到見習中
學生剛開始臨床理論課學習時，普遍感到有一定的困難，理論課的教學有嚴格的時間和內容的安排，任課教師介紹轉化醫學的新進展的機會相對較少。而在見習的時候，教學內容的安排相對靈活一些，學生有更多的機會提問、思考，帶課教師也可以有時間和機會結合臨床具體病例將轉化醫學中的成果安排到教學內容中。這樣既可以幫助學生掌握教學內容，還可以激發學生的學習興趣和熱情。例如：在學習慢性胃炎、胃潰瘍時，將Marshall和Warren發現幽門螺桿菌，提出胃炎和消化性潰瘍的病因學的事例穿插其中，加深了學生對慢性胃炎、胃潰瘍病因、發病機制和治療的理解和記憶。兩位醫生對事業孜孜以求的故事引起了同學們的興趣，潛移默化中也使學生了解了基礎醫學的研究成果向臨床實踐應用的典范，不但有助于提高學生的課堂學習效率，而且，使學生在學習階段就接受和適應新型醫學模式，增強基礎研究與臨床應用相結合的意識與能力，從較高的起點出發，未來從醫后亦能將轉化醫學的理念用于工作中。
（二）在實習中，鼓勵學生參加轉化醫學相關的學術活動
學生有對臨床工作的好奇、緊張，也會對將來研究生階段學習滿懷憧憬和思考。我們鼓勵實習生參加各種學術活動，拓展多學科不同領域的知識結構。例如：要求實習學生參加醫院舉辦的小講課，部分內容涉及腫瘤的化療和干細胞移植等內容，這些內容與基因組學、后基因組學中的藥物基因組學和個體化用藥密切相關。學生在基礎醫學的學習階段學習了相關的分子生物學和細胞生物學知識，在臨床實習中可以見證基礎科學的重大進展如何在臨床上“大顯身手”，能夠建立轉化醫學的意識，在未來的工作中，擔當起突破基礎醫學成果和臨床應用之間屏障的任務，架起兩者的橋梁。
（三）滲透“轉化”理念，為研究生階段學習做準備
轉化醫學的實質為理論與實際的結合、基礎與臨床的整合，多學科、多層次的交叉與融合；更強調學生的自主性、創新性與合作精神。七年制醫學生研究生階段只有兩年，本科階段有意識的將“轉化”觀念引入教學，引入前沿知識，拓寬國際視野，有利于他們為下階段學習做準備。采用案例式與討論式教學啟發模式，指導他們從實際出發，發現問題、解決問題，充分發揮其主觀能動性；培養他們在新知識不斷涌現的時代具有良好的自我學習與總結的能力，強化其只有不斷主動學習、善于學習才能順利完成研究生階段學習的理念。近年來，我校開展了本科生科研創新活動。進入臨床學習階段的本科生可以在臨床教師的指導下，申報或參與臨床課題的研究。在此過程中，學生初步了解科研的思路和研究方法，從查閱文獻、課題設計，到收集病例、歸納總結、統計分析、撰寫論文，學生參與科研的各個環節，培養了對科研的興趣，鍛煉了思維，又能在臨床見習和實習中加深對學習內容的理解和掌握，為研究生階段的學習打下基礎。在此過程中，“轉化”的理念漸漸貫穿在學習中。
（四）轉化醫學與人文精神相輔相成，不可分割
轉化醫學要關注疾病的治療效果，就不能放棄對病人全方位的關懷和照顧。從實驗室到病房，再回到實驗室的全過程都需要病人的參與。人文精神的注入能夠幫助醫學人才在成長過程中具備轉化醫學多因素的研究思路，有利于培養新一代具有轉化醫學理念的全面醫學人才。在帶教見習和實習過程中，我們鼓勵學生多與病人接觸，課堂討論的病例，盡量要求學生親自采集病史。在與病人接觸的過程中，多思考，勤提問，教師幫助學生提煉問題，引導討論向縱深進行，將轉化醫學的理念逐步帶入討論中。將轉化醫學理念貫穿到教學中，會遇到諸如新技術、新方法帶來的倫理觀念上的沖突，還需要慎重引導學生正確對待，避免盲目強調新理論、新技術的應用，忽略病人的感受或帶來倫理上的新問題。
三、轉化醫學在國內外發展現狀及在教學中存在問題
目前，為了促進轉化醫學的發展，世界上各主要的核心期刊都開辟了轉化醫學專欄，同時還出版了國際性專業雜志，如：《Translational Research》、《Science Translational Medicine》和《Journal of Translational Medicine》等。各個國家開始制定實施轉化醫學的發展計劃，轉化醫學的研究和應用受到極大鼓勵。國際知名的醫學院近年來在轉化醫學理念的影響下已做了大量實際工作，并取得不少業績，起到了引領新的醫學發展的范例作用。
轉化醫學在我國起步較晚，由于傳統醫學教育體制的影響，還存在著基礎理論的學習和臨床技能培養相脫節的現象，缺乏完整的教學體制，教學條件和設備不夠完善，教材中關于轉化醫學的理念強調不夠，教師缺乏主動將轉化醫學理念注入日常教學的意識，也很少有醫學院校開設轉化醫學課程，本科生科研創新的項目不能覆蓋所有學生。但轉化醫學在我國發展迅速。國家級和衛生行業的科技發展計劃，都對轉化醫學研究提供了資金和項目上的支持，為疾病的預防、預測以及個性化藥品研發提供了可能。國內有專門發表轉化醫學內容的期刊《轉化醫學雜志》，特別是七年制內科學教材不斷更新，關于轉化醫學的內容也逐漸增加。
總之，轉化醫學在新時期醫學發展的進程中有著非常重要的意義，對臨床醫療模式的發展與醫學教育有著直接的影響。因此，我們首先應該大力傳播轉化醫學理念，將其滲透到在醫學教育的不同階段，培養具有寬厚、扎實的臨床知識和實踐技能，有一定臨床科學研究能力，思維活躍，具有人文關懷精神，具備創新能力的“高、精、尖”臨床醫學專門人才。
參考文獻：
[1]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine.Lancet， 1996， 348（9025）： 422.
