時間：2022-10-06 10:33:08
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1 影響因素
1.1 就業對臨床實習的影響：就業對醫學生來說是一個重要的轉折點，是他們走向社會獨立生活的開始。所以就業是絕大多數畢業生必須解決的主要問題。由于近幾年高校擴招使得畢業學生數量增加，再加上人才招聘制度的改革，人才招聘以市場為導向，各個行業就業難度增加，而醫學生就業難問題也更加突出。另一方面大部分學生就業觀念比較陳舊，就業期望值居高不下，面對以市場為導向的雙向選擇招聘制度不能很好的適應，人為的造成就業難的問題。另外，每年的招聘會都是在11月份開始到6月份這一期間，這與學生實習的時間相矛盾，使得大多數學生這段時間忙于找工作，請假、曠課、遲到、早退等現象屢見不鮮，學生沒心思實習，使帶教老師的積極性嚴重受挫，對學生找工作的事情又不能過度干預。不管不行，管得太嚴也不行，為此大傷腦筋。這或多或少給了學生以找工作為借口而逃避實習的機會。上述原因不同程度的給學生實習帶來了影響，使臨床實習質量下降。
1.2 考研對臨床實習的影響：近年來應屆生考研的數量越來越大，很多學生選擇考研，影響了正常的教學秩序，已成為影響臨床實習質量的一個重要因素。主要原因是：(1)社會因素：隨著我國經濟的快速發展，社會對高技術人才的需求增加。誰能夠具備高學歷，知識淵博，誰就能夠在激烈的社會競爭中獲得一席之地，誰就能夠找一個比較好的工作崗位和就業環境，為自己將來的發展奠定一個良好的基礎。(2)醫學專業自身的特殊性：醫學專業是理論性和技術性很強的一門學科，醫生是職業素養要求相當高的職業；而且醫學生畢業后直接為病人服務，關系到病人的生命問題，這就要求每一位合格的醫生必須具備寬而廣的基礎理論知識和高超精湛的臨床技能，這就使一部分基礎比較好的學生對自己提出更高要求而報考研究生，(3)學生自身因素：一些學生對自己的實際情況認識不夠，盲目從眾心理，使他們也參與到考研大軍中去。還有一部分學生在實習期間以考研為幌子逃避實習。
1.3 醫療體制改革對臨床實習的影響：《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等一系列措施的實施為醫院和病人的醫療活動提供了法律保證，但同時給臨床實習教學帶來了一定的負面影響。由于實習生沒有合法的醫療權利，患者自我保護意識增強，他們有權利拒絕實習生做體格檢查、腰穿、腹穿、胸穿等任何臨床技能操作，再加上醫患關系的緊張、實習生的醫患溝通能力差，帶教老師不敢放手讓他們獨立完成一些技能操作，以免造成醫療糾紛，造成了實習生動手機會減少，只能看、聽，而不能動手去做。
1.4 其他：帶教老師由于擔負著臨床教學、科研和醫療工作，任務比較重，加上實習學生學習的主動性和積極性不夠，帶教老師的積極性受到打擊，因此就放任自流，不管不問。另一方面，隨著臨床科室分工精細使得臨床上新技術、新理論、新業務發展很快，專業化更強，這使得學生在學習和實習中感到困難，學習被動，近年來擴招使實習生數量增加，實習醫院的師資隊伍建設沒有跟上，師生比例下降，教學設施落后，數量不夠。上述原因也影響臨床實習質量。
2 對策
2.1 加強臨床實習管理，提高臨床實習質量
2.1.1 建立健全管理體制加強管理：學校和實習醫院只有建立良好的管理體制才能保證和加強對實習生有效的監督和管理，提高臨床實習質量。學校應有專抓實習的院系領導和輔導員班主任，實習醫院應設有專抓實習副院長和臨床教學科研科，在實習學生里面選出實習班長，要求每個實習醫院都有一名實習班長，各實習醫院的學生分為若干實習小組由組長負責，這樣實習醫院和學校就能很好的協調管理，通過實習班長和小組組長就能對每個實習生實習情況有一個清楚的了解。這樣的一個逐級分層管理模式能夠提高管理的有效性，對實習中存在的問題能及時發現和反饋，并有效解決。另一方面建立臨床實習督導組督導臨床實習。督導組可以隨機參加臨床實習中的教學查房、疑難病例討論、教學大查房等，達到提高臨床實習質量的目的。
2.1.2 加強帶教老師的管理和師資隊伍建設：實行帶教老師負責制。由教學科研科與各科室主任協商挑選出責任心強，技術精湛，熱心教學工作的老師出來帶教，并且實習醫院還應該制定帶教老師在帶教中要達到《臨床實綱》中對學生的要求；帶教老師的工作要受到學校和學生的考評，學生的考評與老師的績效掛鉤?？荚u學生的方法采用教考分離，由實習醫院統一出題對實習生進行考核。同時實習醫院應加強師資隊伍建設，培養優秀的老師，以應對擴招所帶來的師生比例嚴重下降的情況，提高師生比例，提高臨床實習質量。
2.1.3 加強對實習生的管理：針對學生不認真參加實習，逃避實習的現象要制定一系列的規章制度對實習生進行約束。如《畢業生實習手冊》、《臨床實習管理規定》等規章制度對學生進行約束。實習醫院應把實習生出科考試成績、臨床技能操作能力、實習期間的表現、有無違紀等與其能否順利畢業聯系起來。加大臨床實習成績在總成績中的權重，從而形成對實習生進行有效的約束機制。
2.2 協調好實習與考研、就業之間關系的對策
2.2.1 實行彈性化實習制度：由于考研、就業與學生的實習相沖突，我國醫學五年制學生都是安排在大五學年實習，而考研在大五上半學期進行，找工作在下學期，實習與考研、就業嚴重沖突。因此應該調整實習時間，提前1年實行臨床實習，避開實習與考研、就業的時間沖突。對于實習期間請假過多的要給予延遲畢業，讓其把所缺的科室實習補完整后再準予畢業。
2.2.2 實行醫學的精英化教育：現在醫學五年制本科生的就業形勢嚴峻，其忙于就業和考研，不僅嚴重影響了臨床實習質量，還使畢業生質量下降。醫學專業本身具有特殊性，目前世界各國對醫學生的培養給予高度重視，其高投入、長學制、小規模、提高招生標準等是世界各國教育的統一特色。醫學教育的始終不承擔提高全民索質教育的任務，而是精品觀念落實到培養的全過程。所以應實行精英化醫學教育，擴大對醫學七年制碩士和八年制博士的招生，這樣不僅能保證實習質量，還能緩解就業壓力。
1制定留學生教學管理制度
制度建設和落實是實習教學環節管理的依據，對保障教學質量有重要作用。本院作為大學附屬醫院其普通教學管理制度健全，管理體系完善，軟硬件具備，教學過程執行有力。但是留學生帶教指導具有特殊性，具體表現在：帶教的語言交流、帶教方式方法、病例選擇、醫療文件書寫、安全管理、飲食安排、業余生活、宗教信仰等。醫院針對這些特殊性出臺一系列管理制度作為留學生帶教管理的獎懲依據。崗前培訓是指留學生來院臨床實習開始前進行的系列培訓，培訓老師全部使用全英文講述，培訓內容包括：醫院規章制度及教學管理體系、安全管理、宿舍管理、醫院感染管理、病案書寫等。醫院健全了教育處－科主任－教學秘書－留學生帶教老師的教學管理網絡，嚴格執行留學生教學管理制度及輪轉計劃、出科考核，教育處定期考核。
2加強師資選拔和培養
師資隊伍是決定教學質量的關鍵因素［2］，留學生實習帶教老師除了要具備理論知識及專業技能之外，還要能夠熟練應用專業英語。為了保證留學生的帶教質量，本院選拔出各教研室中級職稱以上、具有一定英語水平的人員擔任留學生帶教老師，并通過組織英語沙龍系列活動、老師全英文講課比賽、選派老師參加短期培訓等方法提高老師隊伍的整體素質。英語沙龍活動主要利用業余時間，邀請大學英語老師或外教老師從日?？谡Z交流、醫學英語表達、英語教學查房、英文醫療文件書寫等方面進行了系統訓練，并強化老師之間英語交流習慣，使帶教老師能更好地勝任留學生帶教工作。全英文講課比賽從選題、教學設計、課件制作、英語使用等方面進行綜合評價，并選派選手參加各醫科大學全英文講課比賽。
3探索留學生實習帶教模式，重視日常教學活動及技能培訓的組織與實施
3．1一對一導師指導和1＋1配對學習
導師制是起源于14世紀牛津大學的一種教育制度，以師生關系密切為特點。大學導師制在我國得到了快速發展，已經成為高校人才培養和教育管理的重要模式之一［3］。本院遴選部分醫德高尚、知識淵博、責任心強、樂于助人、英文基礎好的老師作為留學生導師，負責留學生思想生活學習的具體指導，引導學生更快地融入醫院文化，培養專業情感，同時與科室帶教老師共同指導學生理論及技能的學習。經過對留學生臨床實習過程的一對一導師全程指導，留學生的漢語特別是醫學術語的應用能力得到鍛煉，導師的英語水平明顯提高，同時也加強了學生與導師之間的溝通交流，建立了深厚的情感。留學生和我國本科學生同時進入醫院實習，實行1＋1配對學習，即安排一名中國學生和一名留學生結成伙伴，互相幫助完成實習。這樣可以使留學生群體盡快融入中國的實習生活，提高留學生的學習積極性［4］。在這種學習模式下，中國學生能夠幫助留學生解決實習過程中與患者語言溝通的問題，同時經過1年的實習配合，中國學生和留學生之間形成了深厚的友誼，中國學生的英語水平和留學生的漢語水平都得到了明顯提高［5］。
3．2規范醫院內英文講座和教學查房
各科室集中英文小講座或教學查房，保證實習教學規范和有效。教學查房精選典型病例，床旁查體并進行病情分析和下一步診療計劃的點評。每周半天的集中學習和討論，留學生可以在最短的時間內對病例有最全面的認識、多角度訓練其臨床思維，將教學效益實現最大化［5］。
3．3臨床技能培訓助力實習帶教質量
臨床技能是醫學生必須掌握的一門專業知識，是臨床醫生綜合素質的重要組成部分，是其最重要的基本功［6］，也是評價教學質量的重要指標。臨床技能培訓中心的建設是留學生技能培養的先決條件，本院技能中心合理配置，模擬手術間、模擬病房及客觀結構化臨床技能考試考核站，引進多種仿真模型，包括多媒體心肺聽診、腹部觸診模型、心肺復蘇模擬人、胸腔穿刺、腰椎穿刺模型等。從臨床一線遴選一批技能過硬、英語水平好的老師承擔臨床技能培訓任務，選擇臨床常用的技能培訓項目，示教與考核相結合，保證每一個留學生技能考核過關后進入臨床。技能培訓過程中著重培養留學生操作前后與患者的充分溝通，操作過程中對患者的人文關懷、規范的操作流程及對患者隱私的保護等［7］。通過技能培訓與考核，留學生技能普遍獲得提高。本院的留學生代表隊2017年參加天津全國留學生臨床技能大賽獲得兒科技能操作單項獎，并獲得“優秀組織獎”和“最佳團隊獎”。
4涉外醫院優勢與留學生教學相得益彰
本院是1959年由省衛生廳確定為涉外醫院，是蘇北地區唯一的涉外醫院，多年來順利完成了十余萬例患者的涉外醫療服務。涉外醫院品牌是留學生教學的一張名片，也為留學生實踐提供了最佳病例。本院在涉外病房優先安排留學生實習，在病史采集、體格檢查等診治環節中發揮其語言優勢，留學生能更好地將所學的理論知識應用于實踐。
5重視跨文化教育，實行人性化管理
作為一名合格的醫學生，除了應具備與時俱進的知識結構外，還應具備良好的職業素質、高尚的道德情操及良好的醫患溝通技巧［8］。因此，培養醫學留學生的人文素質尤為重要。一方面通過組織中秋節賞月吃月餅、春節貼春聯、包餃子、年夜飯聚會、各種傳統美食手藝展示、師生聯歡等活動，借助傳統節日讓留學生進一步了解中國的飲食文化、民風民俗，增加文化上的融合。通過潛移默化的人文影響，讓留學生能夠深入學習我國優秀的傳統文化、了解中國社會的發展與現狀，進而成為中國與世界的窗口［9］。在留學生宿舍設置了廚房和餐廳，配備電磁爐、微波爐等生活電器，學生可以自己動手制作符合自己民族風味的飯菜。當然，在實施過程加強培養留學生自我管理意識和團結協作精神，及時化解相關矛盾。另外，帶教老師在實習帶教過程中要多了解學生的文化背景、宗教信仰和學習訴求等，注重引導留學生運用正確的醫患溝通技巧、道德標準、法律知識等去分析問題、解決問題。
6留學生實習帶教過程存在的問題探討
6．1語言交流方面
盡管大多數留學生已基本能聽懂日常漢語并進行簡單交流，但是要將日常用語和醫學術語相結合還很困難，導致在面對患者的時候，采集病史、體格檢查等診治過程不能順利進行，多數情況下只能跟帶教老師查房，許多實踐任務無法獨立完成。留學生讀寫漢語能力有限，書寫中文醫療文件有困難，不能看懂化驗室及輔助科室的檢查回報單，只能通過老師的分析，對疾病的完整診治過程有所了解［10］，留學生難以完成教學大綱所規定的診療操作等實習任務。如何根據留學生自身漢語水平，進行系統的醫學術語應用、醫療文件書寫及融入漢語環境還有很長的路要走。
6．2帶教老師師資力量方面
一、學生對臨床實習的滿意度
調查所有學生都在浙江省內三級甲等醫院實習，其中在學校附屬醫院實習學生約占75%，不同年級之間實習醫院無顯著差異。學生對所在醫院的實習帶教質量總體滿意率為100%，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占3.3%、29.7%，不同年級之間有顯著差異。不同年級學生對所在醫院實習生管理的規章制度滿意度有顯著差異，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占4.4%、29.1%。學生對各個科室帶教老師總體評價較高，認為帶教老師專業水平較高、帶教態度較認真占85%以上，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占13.3%、40.7%。學生對各個科室帶教老師講解及操作示范滿意率達99%，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占6.7%、23.1%，不同年級之間有顯著差異。結論：在同等的臨床實習環境下，“3+1+1”人才模式培養下的學生對臨床實習滿意度明顯高于傳統人才培養模式下的學生。
二、實習過程及考核方式分析
學生平均每天實習時間為6-8小時的占大多數，13級、14級分別占48.3%、68.4%；但每天實習4-6小時的13級、14級學生分別占34.8%、10.3%，每天實習多于8小時的13級、14級學生分別占9.0%、18.8%，不同年級學生平均每天實習時間有顯著差異。實習時間低于每天6小時的主要原因居前三位的分別是為了準備考研（47.1%）、帶教老師沒有布置相關任務（18.4%）、不喜歡醫院環境（13.8%），不同年級之間無顯著差異。結論：“3+1+1”人才模式培養下的學生臨床實習時間明顯多于傳統培養模式下的學生。在實習過程中臨床操作的機會（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、縫合、打結等）方面學生表示相對欠缺的13級、14級分別占49.4%、38.7%，非常欠缺的13級、14級分別占26.4%、13.5%，基本足夠的13級、14級分別占20.7%、32.4%，不同年級之間有顯著差異。13級學生認為在實習過程中臨床操作機會少的原因居前三位的分別是醫院規定不允許實習生操作（30.1%）、操作機會都給了規培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）；而14級學生認為機會少的原因居前三位的分別是操作機會都給了規培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）；不同年級之間有顯著差異。結論：實習過程中臨床操作機會普遍欠缺，13級表示操作機會欠缺的明顯多于14級；不同年級學生均認為操作機會都給了規培生和醫院規定不允許實習生操作是導致臨床操作機會少的主要原因。在臨床實習中是否有獨立管理床位的機會（獨立管理床位包括：給住院患者寫病歷、病程、換藥、每天向帶教老師匯報病情等）方面，13級學生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%幾乎沒有；14級學生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%幾乎沒有。不同年級之間有顯著差異。分析原因為臨床帶教老師更愿意將獨立管床機會交給規培生、或高一級的13級的實習生。結論：“3+1+1”人才模式培養下的學生臨床實習中獨立管理床位機會明顯少于傳統培養模式下的學生。教育部、衛生部在《關于加強醫學教育工作，提高醫學教育質量的若干意見》中指出“為保障醫學臨床教學質量，畢業實習生生均實際管理病床不少于6張”。目前學院的實際情況與國家要求有一定差距。在實習科室是否有規范的教學查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全隨機、不定時占15.1%。在實習科室是否有針對實習生的小講座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全隨機、不定時占16.5%。結論：實習科室的教學查房、小講座還不夠規范，不少實習科室還未達到學院關于《臨床教學查房規范》中“每2周至少安排一次”的相關要求。在實習中遇到的困難，13級學生認為居前三位的是實習和考研在時間上沖突，無法兼顧（50.6%）、實習資源被大量規培生占據，鍛煉機會少（20.7%）、醫學知識太深奧，無法全面掌握（16.1%）；而14級學生認為居前三位是醫學知識太深奧，無法全面掌握（27.4%）、實習太累了，身心疲憊（24.8%）、實習資源被大量規培生占據，鍛煉機會少（23%）；不同年級之間有顯著差異。結論：“3+1+1”人才模式培養下的學生在畢業實習中遇到的最大困難是醫學知識太深奧，無法全面掌握；而傳統人才培養模式下的學生認為最大困難是實習和考研在時間上沖突，無法兼顧；但所有學生都認為有實習資源被大量規培生占據，臨床實踐機會少這一現實情況。在實習中遇到一些不懂的專業問題時，13級學生選擇認真查閱資料或者詢問老師解決它占46.7%、看看書，如果不會就算了占31.1%、詢問同學，如果同學都不知道就不管它占13.3%；而14級學生選擇認真查閱資料或者詢問老師解決它占74.4%、看看書，如果不會就算了占15.4%、詢問同學，如果同學都不知道就不管它占6.0%；不同年級之間有顯著差異。結論：“3+1+1”人才模式培養下的學生在遇到不懂的專業問題時，會更加積極主動地去想辦法解決，學生學習主動性更強。各科室對實習生的出科考核方式以理論考試和操作考試相結合為主，占57.4%；僅有理論考試占26.2%，僅有操作考試占5.4%，運用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，沒有任何形式的出科考核占8.4%。結論：在出科考核中全面開展理論考試和操作考試相結合方式還需進一步規范和加強，運用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性評價考核方式太少。
三、實習中的進步與不足
通過1年臨床實習，13級學生認為自己進步最大的方面是臨床操作技能（31.5%）和臨床思維能力（23.6%），14級學生認為自己進步最大的方面是醫患溝通能力（40.0%）和臨床操作技能（24.3%），不同年級之間有顯著差異。13級學生認為自身最大的不足是臨床操作技能（29.1%）、臨床思維能力（26.7%）；14級學生認為自身最大的不足是專業基礎知識（38.3%）、臨床操作技能（26.1%）。不同年級之間有顯著差異。結論：“3+1+1”人才模式培養下的學生認為自己通過1年臨床實習進步最大的是醫患溝通能力，最大的不足是專業基礎知識；傳統人才模式培養下的學生認為最大的進步和不足均是臨床操作技能；二者均認為臨床操作技能是重要的薄弱環節。
四、實習與考研的關系
學生選擇畢業后繼續攻讀碩士占59.5%，直接從事本專業的工作占34.7%，考公務員占2.9%，轉行占2.9%，不同年級之間無顯著差異。學生選擇考研的主要目的是為了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身醫學水平（32.8%），不同年級之間無顯著差異。學生準備研究生入學考試時間為6-9個月占39.1%，9-12個月占23.4%，3-6個月占20.8%，不同年級之間無顯著差異。13級學生在實習期間平均每天準備考研花費的時間1-3個小時占18.6%，3-5個小時占41.9%，5-8個小時24.4%；14級學生在實習期間平均每天準備考研花費的時間1-3個小時占40.2%，3-5個小時占19.6%，5-8個小時13.4%，不同年級之間有顯著差異。結論：“3+1+1”人才模式培養下的學生在臨床實習期間平均每天準備考研的時間明顯少于傳統人才培養模式下的學生。
五、提高實習質量的對策措施
（一）完善實習前期準備
學生臨床實習前分別組織基礎醫學課程和臨床醫學課程理論綜合考試，按比例計入畢業理論知識評價；組織涵蓋病史采集、體格檢查和臨床基本操作技能等常用操作的臨床技能考核，計入畢業評價；以上2點依據執業醫師分階段考試改革的相關要求，在政策全面實施之前，未雨綢繆，盡早介入，搶占重要改革的先機；做好實習前動員工作，組織學生學習實習期各項規章制度和注意事項；分學校、醫院、科室三個層面做好崗前培訓，使學生明確實習目標，盡快進入臨床實習生的角色；密切師生關系，為每一位學生配備一名實習生導師，導師掌握所聯系學生的基本信息和實習輪轉安排情況，并加強臨床理論和實踐指導。學校和醫院要合理評估教學質量體系、制定相關帶教管理制度、嚴格評定甄選帶教老師資格以促進臨床培訓質量的提高[2]。
（二）加強實習過程監管
完善各項臨床實習組織管理制度，落實相關責任。確立學校、醫院、科室三級管理模式，強化各個科室的實習監督，加強對實習生在崗在位的監管。規范臨床帶教老師的管理，提高實習帶教水平。加強“雙師雙能型”教師隊伍建設，明確工作職責，制定規范明確的臨床實習質量標準，通過進修、學術沙龍、經驗交流等多種形式開展相關臨床教學培訓，提高臨床師資教學水平。組建院校兩級教學督導，定期對臨床實習教學環節進行督查。學校、醫院科教科對實習帶教老師和實習生進行隨機抽樣調查，采取雙向評價的方式及時了解教與學之間的問題，采取相應的改進措施。加大實習教育經費投入，創建優質臨床實習實訓基地。進一步密切學院與實習醫院的聯系，完善相關考核和獎懲辦法。實行理論考試和技能考試相結合的出科考核方式，對實習生進行形成性評價。出科考核是保障和檢驗臨床實習質量的重要方法。加強學生在各輪轉科室考核的監管，在科室實習結束時必須完成相應的考核項目，學生的臨床操作技能評價由各臨床科室教學秘書負責。完善臨床技能培訓中心建設，提高實習生臨床技能水平。根據近年來利益方對學院人才培養質量的反饋情況看，臨床操作技能一直是臨床醫學專業學生的薄弱環節。解決該問題，首先要加強實習生的臨床技能培訓，反復訓練，給予充分的實踐操作機會，然后要從管理制度上突出臨床技能考核的嚴肅性和重要性，并充分保障技能訓練經費和時間，最后要嚴格臨床技能考核過程，避免走過場。正確解讀“5+3”人才培養模式，幫助學生處理好實習與考研之間的關系。在面對學醫8年兩個結果時，絕大多數同學果斷選擇考研，導致更加重視醫學理論知識學習，而相對忽視了實習期間的臨床技能訓練。其實考研與實習是相輔相成的關系，臨床實習的鍛煉有助于醫患溝通訓練和理論知識的理解，更加有助于臨床操作技能的提高。
（三）優化實習質量評估
中圖分類號：R192
臨床實習是將在學校學習到的理論知識應用到實踐中的一個重要環節，是醫學生由學生角色轉變為醫生角色的一個重要橋梁。是整個醫學教育的重要部分，既是醫學生全面鞏固基礎理論知識的重要環節，又是培養醫學生臨床思維能力，使其順利轉變成為一名合格臨床醫師的重要過程[1]。非臨床專業學生在臨床學習中存在內容多課時少，課程涉及范圍廣；其次，由于學生沒有認識到當今作為一個醫學工作者了解臨床醫學的重要性，學生對臨床醫學沒有正確的學習態度。面對臨床基礎知識薄弱及臨床實習興趣不高的學生，實習時間短，給臨床實習帶教帶來諸多問題。我們從提高自身素質，加強學生醫德、人文素質、培養臨床思維等方面帶教。本文對非臨床專業醫學實習生臨床帶教體會報告如下。
1非臨床專業學生臨床實習中的問題
非臨床專業醫學生比如檢驗學專業、影像學專業、藥學專業、康復專業等，他們主觀上沒有認識到當今作為一個醫學工作者了解臨床醫學的重要性，導致他們在前期基礎和臨床課程學習中不夠重視。他們由于理論知識掌握得不夠扎實，記憶不牢固，導致在臨床實習中只知道按照老師的要求操作。由于他們認為畢業后從事臨床工作的幾率不大，他們的內科臨床實習時間較短，一般是2～3 w。因此，放松對自己的要求，在短短幾周臨床實習期間興趣不高，積極主動性不強。臨床實習中帶教老師由于認識上的偏差，認為臨床實習帶教的重點是臨床專業的學生，因而對非臨床專業的學生要求不高，帶教不認真，指導教學不足。
2非臨床專業醫學實習生臨床實習帶教措施
2.1提高帶教老師自身素質 臨床實習中帶教老師起著主導作用，帶教老師必須有強烈的責任心，醫德高尚、人文素質修養高，充分意識到臨床帶教的重要性；高素質的師資隊伍是臨床教學質量的保障。我們選擇臨床經驗豐富，技術過硬，責任心強，醫德醫風好的，得到學生認可的臨床骨干擔任帶教老師。讓非臨床專業實習生在短短的內科實習期間掌握盡可能多的臨床基本操作技能、培養臨床思維能力。制定全面的實習目標，按照實習計劃具體細化實習帶教內容，有目的性的臨床帶教，使學生也明確每天的學習內容。無論學生今后是否從事臨床工作，均可在這個實習階段打下良好的基礎。
2.2加強醫德醫風教育 醫生的職業很特殊，做為一名醫務人員，不僅要有好的技術，而且還要有良好的道德修養、醫德。在平時實習帶教工作中，我們科每一位帶教老師都十分注重醫德教育，把"做人、做事、做學問"結合在一起。通過自己平時查房、和患者及家屬談話等的形象、言談舉止，以及對待患者及家屬的態度潛移默化地影響學生。在實習生入科前以專題講座、法律法規培訓等形式進行基礎道德教育，使學生從“理論上”進入臨床實習狀態[2]。因此我們把醫德教育與臨床實習教學結合起來，使學生得到良好的思想教育，幫助實習生樹立正確的價值觀和人生觀，促進他們確立自己的職業倫理價值觀，成為醫德高尚、技術精湛的合格醫學工作者。
2.3加強人文素質教育 醫學以人為研究對象，重視對人的權力、人格、尊嚴、健康需求以及未來命運的終極關懷，它在本質上是人學，蘊涵著濃厚的人文意蘊和人文本性。醫學是自然科學和人文社會科學互相結合的綜合學科[3]。醫師不僅具有專業醫學知識，而且還需要有仁愛、道德、人文關懷等。目前，由于醫療資源嚴重不足，醫療工作中缺少人文關懷，缺乏與患者進行有效地溝通和交流等情況，是造成目前醫患關系緊張的原因之一。在臨床實習帶教中我們要時刻通過"醫患身份換位"等多種途徑對學生進行人文素質教育，進一步加強學生醫患溝通能力和技巧的培養。
2.4注重培養臨床思維能力 臨床思維能力是指運用理論課所學的基礎知識，融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行思路清晰，邏輯性強的分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。臨床思維能力的培養是個循序漸進的、持續的過程，臨床思維方法的形成和提高，通常是與臨床診療中的特殊病例相結合，是一種難度很大的臨床思維訓練[3]。科室每周舉行疑難病例討論、學術專題講座、病例討論等。貫穿采用問題式學習教學法（Problem-based Learning，PBL）、循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）、案例式教學法（Case-based Learning，CBL）等教學方法充分調動學生的主觀能動性?？梢栽鰪妼W生獨立思考能力、自主學習能力、創新能力等。采用床邊教學及實踐操作教學，讓學生每天參與收治患者，通過病史詢問、體格檢查、診斷、治療，再結合每個同學的自身專業特點，進行專業學習。學生每天參加查房、處理病人等工作，教師老師盡量主動結合病例給學生講解，讓學生初步了解臨床工作的流程、方法、特點以及專業基本知識和技術操作。主要結合大課講授過的病種，實習中盡量讓學生每周完成1份住院病歷；出科時帶教老師客觀評價學生主要包括學生學習態度、任務完成情況、病歷書寫等。
總之，教師的工作態度、敬業精神、道德修養、人文修養等將直接影響到學生的價值觀。而學生作為一名未來的醫務工作者，要在臨床實習中培養起對患者生命至上的責任意識?？傮w上，經過臨床實習，非臨床專業醫學生更具體得了解了臨床醫學，端正了自己的學習態度，改變了自己對臨床醫學的錯誤看法。臨床實踐教學中，教師提高了自身素質，早期培養了學生的醫德、人文素質和分析問題解決問題能力、創新能力等綜合能力。建立"臨床教學基地培訓、動態評估制度"、建立科學合理的臨床教師教學能力考核評價體系，能從根本上改進臨床帶教水平，提高臨床教學質量[5]。
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醫學生臨床實習是臨床醫學教學的重點環節，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習生是臨床醫學教育的主體，他們在實習中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫院教學管理者提高實習教學質量提供參考。為提高臨床實習質量，我們對臨床醫學專業66名學生臨床實習現狀進行了問卷調查，現將結果報告如下。
一、對象與方法
1．1調查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內科實習的66名醫學本科生。
1．2調查內容。結合我校臨床醫學專業的實習特點，根據影響實習效果的可能因素制定相關調查問卷，共66項內容。
1．3調查方法。以班會形式召集學生，統一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現場填表、收集問卷。
1．4統計分析。每份調查表均錄人Excel2003，采用百分率進行統計。
二、結果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習生的學習態度、醫學人文素質、實習質量及影響因素、對臨床教學管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓練的看法6部分進行匯總。
2．1學習態度。66．7％的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養，能主動學習；92．4％進人臨床科室實習前會預習該科的常見病、多發病；93．9％在實習結束后會復習；68．2％實習中能虛心求教?？傮w說，實習生的學習態度積極端正。學習態度是導致實習生學習成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學習態度能提供學習動力。
2．2醫學人文素質。90．9％的學生認為應加強對醫學生人文素質的培養，說明我院醫學生已意識到僅學好專業課不能適應醫學發展和社會的需要；他們希望接受的人文素質教育內容包括醫患溝通技巧、醫學心理學、醫學法律等。68．2％的學生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫患溝通技巧(69．7％)，醫患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學生能辨識醫德醫風行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責任感。這種責任感在醫德培養中若得到恰當引導、培養，最終將使治病救人的職業道德觀念形成道德習慣。
2．3實習質量及影響因素。78．8％的學生認為已輪轉科室相關專業的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求；經過輪轉實習，對于該科常見病、多發病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認為處理能力一般，37．9％尚需教師指導；影響實習質量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準備(57．6％)、學校和醫院的管理制度(31．8％)及醫患關系(28．8％)，還有少數學生認為是個人自律性等。53．0％的學生認為在內科實習接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫療的影響(56．1％)、醫院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習質量的因素是多方面的，通過深人調查、客觀總結這些影響實習的負面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導矛盾。
2．4對臨床教學管理的看法。64．5％的學生認為內科臨床輪轉實習的管理很好，14．3％和21．2％的認為一般和不夠嚴格；59．1％的學生對醫院對I臨床實習帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認為不夠嚴格，應加強管理。提示在強化學生管理和考核的同時更應加強針對教師的考評管理。學生對教師的建議是多與學生溝通交流、尊重關心實習生、主動講授知識介紹經驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學生重視臨床實習中的階段性小出科考核；66．7％認為小出科考核的形式合理；68．2％認為小出科考核有利于促進學生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結分析歸納病史(66．7％)、醫學理論知識(60．6％)。84．8％的學生希望實踐技能考核中引入標準化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓練的看法。學生對在實習中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認為最需要加強的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強訓練的調查結果基本一致，學生對臨床思維、醫患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓練的滿意度低，有待進一步加強。59．1％的學生對實習中臨床病例討論的次數及質量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認為次數少。
三、建議與思考
3．1總結經驗，完善出科考核工作
考試是反應教學質量的客觀指標，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫學強調實踐性不吻合。醫學生實習期間需在不同科室輪轉，出科考試方式對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學進行反饋、改進，特對出科考試進行了改革。每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的階段性出科考核，內容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據病例提問學生；整個過程教師現場打分并點評。各科輪轉完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達到了臨床綜合素質考核的目的，學生又得到了教師的指導。
3．2解決問題，提高臨床實習教學水平
【關鍵詞】
口腔牙周病學；CAI課件；教學方法
隨著人們口腔保健和疾病治療需求越來越大，口腔專業醫師匱乏問題特別突出，現代醫療模式的發展也要求現代醫生既要掌握臨床醫學知識，又要懂得口腔醫學相關知識［1－2］。因此，掌握必要的口腔專業知識，將成為未來臨床醫生必須具備的基本素質之一。
1牙周病學的教學特點
牙周病是口腔第二大常見病，是牙齒缺失最重要的原因。牙周病學和眾多學科關系密切，是臨床醫學本科生口腔臨床實習教學的重點，學習中主要以門診實習為主。教學中存在以下難點：（1）牙周病學課程在臨床醫學系《口腔醫學》理論教學中僅有2學時，內容多，學生很難在短時間內對牙周病有深刻印象；（2）臨床醫學系的畢業生從事口腔?？乒ぷ髡邩O少，學生主觀重視程度不夠；（3）臨床實習時間太短、不集中，一般是以2～4人為1組，時間為1d。在短短的1d內，學生依靠隨機分組見到的病種少、疾病重復率高，典型病例少；（4）牙周疾病的特點表現為病種多、臨床表現相似，同時受口腔環境的限制（視野小，患者張口時間有限），影響了示教效果，使學員缺乏足夠的視覺訓練，降低了學習的興趣［3］。因此，如何調動學生的學習積極性、充分利用1d的實習時間成為臨床牙周病教學的關鍵。對于這一系列在牙周病學教學過程中遇到的問題，僅僅依靠機械的延長教學時間往往達不到理想的學習效果，這就對口腔醫教工作者提出了更高的要求，在教學實踐過程中應不斷探索與改進，尋找到行之有效的教學方式［4］。
2計算機輔助教學（CAI）課件作為教學手段的應用
2．1全面的展現力口腔牙周病學傳統的教學方法是應用教科書、黑板板書和PPT教學，這些方法在教學實踐過程中均存在一些不足之處：如教科書的使用顯得抽象與生硬，學生難于理解；PPT受到授課時間及教師個人因素的影響；在教學過程中引入CAI課件后，使得原本抽象、繁雜的理論知識以圖像、文字、動畫、聲音、數字等融為一體的形式，較為形象、生動、直觀地呈現在學生面前［5］。CAI課件因其形象、生動、多樣化表達及交互性強的特點，又可讓學生自由選擇學習時間，為學生傳授知識和提供技能訓練，這樣能夠使學生對該理論與知識做到較為深入的理解，提高了學習效率，從而提高教學效果［6］。通過動畫將口腔牙周病的概念、病因、臨床表現、診斷、治療進行系統全面的展示，有利于學生構建完整、合理的理論知識體系。
2．2提高教學效率本院屬于非口腔專科教學醫院，非口腔專業醫學生教學的整體時間以及臨床實踐時間均相對較少。如果通過傳統的教學模式進行知識的傳授，將無法發揮最佳的教學效果［7］。將CAI課件引入教學過程后，授課信息增加，教學內容更加精煉、有針對性，學習時間自由，將老師預先制作好的課件進行播放，遇到重點和難點時，可進行反復重點講解。
2．3加強了師生之間的互動性在教學過程中，師生的互動性非常關鍵。引入CAI課件作為輔助教學手段之后，學生可以積極參與其中，按照學生的興趣愛好與關注點，進行針對性學習激發了學生學習的主動性，甚至可以培養學生對于該學科的科研與創造的興趣。根據課后思考題的復習，可對學習內容進行鞏固，老師也可對學習中遇得到的問題進行解決［8］。
3CAI教學中需要注意的問題
CAI課件是教學的輔助手段，因此，教師在使用過程中一定要適時、適度發揮好這個輔助工具的作用，而不能將其簡單地變成電子幻燈或電子板書，教學過程中要注意與學生及時溝通互動，在學習中幫助學生發現問題，解決問題，引發學生主動學習的積極性，提高教學的質量［9］。
4總結
CAI課件作為教學的輔助手段，是教學改革發展的必然趨勢，CAI課件應用于臨床，直接為學生服務，充分發揮其優勢，為臨床教學提供一條良好的教學途徑，運用好這個教學工具，必定對教學質量的提升能起到積極的促進作用。
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在新的醫學模式下，醫學生臨床實習帶教工作也將遇到新的挑戰[IJ。自2005年以來本院內科教研室按照教學大綱及實習組織規章，較圓滿地完成實習帶教工作；但同時也遇到了一些問題，本文就這些問題作簡要的分析，并對采取的相應對策作探討。
1帶教工作中存在的問題
1.1帶教老師方面的問題
1.1.1臨床工作與帶教工作的矛盾突出由于帶教老師都是臨床科室的骨干，日常工作和科研工作壓力較大，或身兼數職，業務繁忙，臨床帶教的準備工作大多要在8小時外加班完成。
1.1.2帶教方式的問題臨床帶教中有的老師不重視"授之以漁"式的帶教方法，多以"師傅帶徒"式帶教；有的老師一對一帶教多，集中帶教少；有的老師直接灌輸的多，組織討論的少。
1.1.3實踐的權利與醫療風險實習生有在帶教老師的指導下進行臨床實踐的權利，其必要性和重要性
顯而易見。但目前嚴峻的醫療環境、緊張的醫患關系
使帶教老師不敢輕易放手讓實習生親于實踐，使學生的實踐機會減少。
1.2實習生方面的問題
1.2.1實習態度不端正受到社會上醫療糾紛、醫患關系緊張、醫師待遇低等負面因素影響，有的學生對畢
業后的職業生涯及前途感到悲觀、茫然，認為臨床實習的好與壞，其前途一個樣。因此，初入臨床實習時，有的學生工作不主動，態度不積極，個別學生常找借口請假，有的把醫師辦公室或值班室當做看書備考的場所，
實習質量不斷下降[2-3J。
1.2.2考研復習與實習要求有沖突 臨床實習時正值準備考研的關鍵階段，對于準備考研者，實習與考研的矛盾突顯出來。有的學生期望通過考研來改變就業難的困境，因而學習的重點從臨床實習轉向復習備考，從而忽視、甚至錯過了臨床實習這一從醫學生到住院醫師所必經的重要階段，一旦考研失敗，可能嚴重影響到畢業后的住院醫師工作。
1.2.3醫患溝通困難風險意識淡薄臨床實習開始
時，有的學生與患者的溝通缺乏經驗，不懂得交流，或方式不當，或態度生硬，或不尊重患者；有的唯恐說錯話，以至于逃避問診和體格檢查，有的學生甚至會出現心理問題[4]；有的風險意識淡薄，對規章制度的了解不全面，遵守制度不夠嚴格，有的對醫患關系的定位不準，對自己是實習生并沒有獨立行醫權重視不夠，而擅自越權處置，甚至引發醫療糾紛。
1.2.4重操作輕問診體檢輕病歷書寫臨床實習時間有限，學生們都想在有限的時間里親手體驗臨床操作項目，而對問診及體格檢查、病歷書寫這些基本功重視不夠。因為怕花時間分析、花時間錄入，或存在"病歷書寫并不能體現一個醫師的水平和能力"的錯誤認識，因而不重視書寫病歷，或僅僅為了完成任務，終致病歷質量不高。
2對策
2.1建立健全的教學管理體制內科教研室設立由醫教科領導、相關科室主任為成員的領導小組，全面指導、監督臨床教學工作，各臨床科室則成立以科主任為組長、實習生導師為成員的教學領導小組，制定并實施教學計劃，強化基本理論、基本知識和基本操作的學習，并做到對每位學生都要進行出科考核，認真填寫帶
教評語[510
2.2 加強對帶教導師的培養 提高教師隊伍的素質各領導小組切實嚴格把關，把政治覺悟高、醫德醫風好、業務水平精、表達能力強、主治醫師以上的骨干選定為臨床實習生導師，并集中進行崗前培訓，合格后才
正式投入教學工作，從而保證帶教隊伍的質量。
2.3帶教方式多樣化調動實習積極性采用教學查房、病例討論、專題講座以及子把手的操作訓練，同時，傳授循證醫學理念和方法（如科技文獻檢索及利
.用），將現今所能獲得的最佳研究成果、醫師的個人專長和患者的價值愿望結合起來間，充分調動學生的臨床實習積極性，既滿足學生親手操作的要求，又避免可能的醫療風險，達到了既授之以魚，又授之以撞的目的。
2.4 科室正面引導導師模范帶頭科室高度重視，對入科實習生進行崗前教育，通過介紹科室基本情況
及模范帶教導師、學習相關規章、正面介紹醫患關系及
黨和國家重視下的醫改前景、提倡換位思考和懸壺濟世的人本精神；另外，科室的黨團活動都主動向實習生開放，并充分發揮學生黨員的骨干帶頭作用[7]，使原本前途靜茫感和態度不端正的實習生發生了良好的轉變。
2.5 理解實習生考研行為 提供安靜的復習場地教研室（組）盡量安排各種討論、講評、講座在正課時間（尤其不在報名日安排教學內容），并設有專門的實習生自習場所，給考研者盡量多的復習時間和安靜的復習場地。同時，教育實習生臨床實踐結合理論復習在考研中的重要性，以及實習中所掌握的基本功在日后醫療工作中的重要性，要求在正課時間必須完成教學大綱所要求的實習內容。教與學的互動，換來的是教與學的和諧。
實習醫生進入兒科前必須掌握規范的診療技術，即實習醫生必須進行入科前的培訓，其內容為兒科常用藥物及計算方法、兒科常見病、病歷書寫及相關醫療制度。病歷書寫是對實習醫生臨床思維能力的考核，包括：采集病史時，進行診斷和鑒別診斷的意識；歸納病例特點時，概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達等，它能夠有效反映實習醫生的臨床思維活動[4]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫生重視病歷書寫，充分認識病歷的價值，病歷既是確定診斷和制定防治措施的依據，又是臨床科研的重要資料，更是一種法律文書，即解決醫患糾紛的重要法律依據。所以，實習醫生必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真書寫病歷。帶教教師要及時糾正病歷書寫錯誤，提高實習醫生書寫醫療文書的效率和質量，并對其進行常用診療技術的培訓，讓實習醫生熟練掌握換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術，強化無菌觀念。實習醫生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實習醫生順利完成實習工作的保證。實習醫生應具備良好的醫患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實習醫生不僅要和家長溝通，還應掌握兒童心理，學會與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實際問題，取得患兒和家長的信任和配合。實習醫生在溝通中既要善于傾聽，又要善于提問，以營造寬松和諧的談話氛圍。從患者直接獲得的第一手資料，是醫生進行臨床思維的根據[5]。醫生收集病史，本質上就是一種探索的過程。詳細掌握疾病的相關信息是形成臨床思維的關鍵。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫生學會正確的病史采集方法。充分運用自己所學知識，調動全部感知能力，高度集中地從患者的體型、姿態、面色、語調、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。有時一個小發現，都可能是明確診斷，縮短診斷時間的關鍵。通過收集病史，醫生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性或陰性體征，可使診斷更加接近實際病情。臨床帶教教師應幫助實習醫生掌握對患者的癥狀分析方法，教會他們準確地進行體格檢查，然后就患者的特點進行總結，理順其間的邏輯關系，從而得出初步的診斷結果和處理方案。同時，引導實習醫生掌握橫向思維方法，學會相關疾病的鑒別與診斷方法。
改革實習教學模式，采用多種教學方式
傳統的教學模式是以學科為基礎、教師為中心、實習醫生被動的接受灌輸式教學，往往使實習醫生失去主動學習的積極性和創造性。近年來，武漢市某醫院兒科學教研室在實習帶教過程中，通過不斷摸索、改進、實踐，逐漸形成了一套較為成熟的教學方法。其中，以問題為基礎（problem-basedlearning，PBL）的臨床教學方法，作為臨床教學的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教學法強調以實習醫生的主動學習為主，鼓勵實習醫生自主探究和對所學的基礎理論及基礎進行反思，強調帶教老師的引導作用等[7-8]。在臨床實習時，教師應選擇一些典型病例，以實習醫生為主體，帶教教師為主導，引導實習醫生圍繞教師所提出的與診斷、鑒別診斷及治療等密切相關的問題為中心，在完成病歷作業過程中主動思考、廣泛查閱資料、分析并判斷，從而逐步養成良好的臨床思維和分析能力。例如學習兒童腎病綜合征時，教師選擇好典型病例后，首先，提出水腫常見病因、蛋白尿常見原因、尿的生成等問題。其次，提出腎病綜合征臨床特點、病因、常見并發癥、相關實驗室檢查及診斷、鑒別診斷方法。第三，提出腎病綜合征腎活檢指征、病理分型、治療原則及影響預后的因素。實習醫生會圍繞這些問題結合病例資料，查閱教科書及相關文獻。通過這3次提問，實習醫生對腎病綜合征已熟練掌握。PBL教學法能給實習醫生更多的主動權和發揮空間，使其對專業知識學習的興趣和主動性得到明顯提高。生動、互動的形式既充分調動了實習醫生的學習熱情，又提高了實習醫生的臨床思維和技能。
醫科院校的學生要成為一名合格的醫務人員，就必須接受兩大類型教育:即基礎教學和臨床教學。臨床實習是聯系理論基礎知識和臨床實踐的重要環節，也是進行臨床能力綜合訓練的重要階段。在現代化信息社會中， 迫切需要高素質創新型醫學人才，醫學生臨床實踐能力的培養成為評價高等醫學教育質量的重要指標之一，重新認識和理解實習醫生臨床實踐能力的培養顯得尤為重要［1］，本文結合我院臨床教學和管理實踐，從醫學生臨床實踐能力培養的意義、內涵、途徑和方法等方面進行探討。
1 實習醫生臨床實踐能力培養意義的再認識
1．1 實習醫生臨床實踐能力的重要性
醫學是一門實踐性很強的學科，醫學生臨床工作能力的培養是一個長期的過程，貫穿整個臨床醫學教育。 實習學生要在臨床實習教學階段將所學的理論與實踐結合起來，學習各種臨床操作技能，鍛煉臨床工作能力，為將來獨立工作打下堅實的基礎。因此，此階段學習的成功與否直接關系到學生畢業后能否獨立行醫，成為一名合格的臨床醫生［2］。通過對醫學實習生臨床能力的培養，加強臨床思維能力和臨床基本技能的訓練，才能完成臨床教學的目的，順利實現實習生向臨床醫師的轉變。
1．2 醫學生臨床實踐能力的新內涵多年來，絕大多數教師將臨床實踐能力培養的重點放在了動手能力上，對醫學生臨床思維能力和創新意識培養的重視程度不夠。按照全球醫學教育和國家執業醫師資格考試的要求，臨床醫學畢業生必須要達到最基本的人才培養目標，即成為一名合格的醫生，這就要求對學生臨床實踐能力的培養做到以下三個方面:(1)臨床操作能力，包括病歷文書的書寫、手術及各類臨床技能操作等；(2)臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、分析歸納等來完成，是實踐能力的深層表象；(3)人文關愛及溝通技巧。有效的醫患溝通，是轉型期的形勢使然，是構建信任醫患關系的必然要求［3］。提高醫學生與患者溝通的能力，容易得到病人的信賴，從而建立良好的醫患關系。上述三種能力密切相關，缺一不可。
2 加強醫學生臨床實踐能力培養的途徑和方法我院在強化醫學生臨床實踐能力的培養時，重點放在更新思想、更新觀念，更多地結合臨床教學的實際，多途徑、多方式地采取具體有效的手段，強化學生的醫學基本理論、臨床思維以及人性化的臨床技巧等方面的實戰能力，具體做法如下：
2．1 加強前期臨床實踐教學加強實習入科教育，請有豐富教學經驗的教師傳授實習階段學習方法、注意事項，布置學習任務，并從臨床工作實踐的基礎即診斷學入手，使學生盡早接觸臨床知識。要求學生進入各三級分科實習之前，認真復習相關科室常見病、多發病、危急重癥等章節理論知識，保證做到理論指導實踐。組織帶教教師在理論講解的基礎上準備典型病例，幫助實習醫師對病人的主訴及體征逐步進行分析，由診斷聯系相關的鑒別診斷，由此及彼，逐漸深入。在實習醫師剛入臨床的好奇心及工作熱情的基礎上積極誘導，轉變實習醫生的思維模式，增強其臨床工作的心理素質，以免在剛入臨床時產生茫然不知所措的情況。
2．2 完善理論與操作并重的考核機制嚴格按照臨床教學大綱，對實習內容盡量做到指標量化。在各臨床科室實習時，實習學生在帶教老師的監督指導下，負責4-6張病床(視實習科室的具體情況而定)的診療工作。除完成病史采集、體格檢查等，在規定時間內要完成完整病歷的書寫，并給出初步診斷和處理意見。對于急診病人，除進行及時處理外，要在最短的時間內完成病歷的書寫；每科實習期間，必須在帶教老師的監督下，獨立寫出3～4份完整大病歷；嚴格規范實習學生的基本操作，并制定詳細的評分制度，科室質控小組進行嚴格的出科考核；培養學生的主動性，讓學生多看、多做、多學、多想，爭取更多的臨床實踐機會。激發學生的想象力， 啟發學生將所學到的知識運用到臨床實際中，鍛煉學生獨立分析問題和解決問題的能力。
2．3 結合實際，探索新的臨床實踐能力培養模式臨床帶教老師要根據學生的不同特點開展教學活動，注重教學形式的多樣化［4］。運用現代化的教學手段，多途徑地培養學生的臨床實踐能力: 建立體格檢查實驗室，購置電腦心肺聽診模擬人、腹部觸診模擬人、電腦心電圖庫和心肺聽診錄音帶等供學生臨床實習使用；積極開發多媒體課件， 添置體格檢查、無菌術、縫合和外傷處理、婦產科基本檢查、神經系統基本檢查及臨床基本技術操作等多媒體課件，充分發揮數字化醫院的優勢，使學生能從網上查看疑難病案；應用先進的手術室電視監控系統，現場觀察麻醉、手術全過程，以緩解醫院實習生過多帶來的壓力；運用數字化教學，通過機上“模擬手術”，達到“多練精練”的目的?，F代化教學手段的廣泛運用，可以很大程度地彌補醫學生臨床實踐機會的不足，為他們提供了更廣闊的實踐空間。
2．4 強化專家指導作用定期組織專家進行巡回教學，將輔導的方式方法引入實習過程中，讓他們了解理論知識與臨床實踐相互兼容的關系，積極培養學生掌握正確的學習方法，引導學生探索醫學奧秘；指導他們收集信息，撰寫綜述論文；提高他們的自學能力，培養學生們獨立思考、積極探索和勇于創新的學習精神，通過專家的手術演示，不斷開拓實習醫師的視野?？傊?，社會的快速發展要求培養出高層次醫學人才，對醫學生臨床實踐能力提出了更新更高的要求。加強實習醫師臨床實踐能力的培養是醫學教育事業發展的客觀要求，是培養高素質醫務人員必需的基礎教育，也是一項任重道遠、不斷探索的課題。
參考文獻
［1］向焱彬，陳俊國.學習理論、轉變觀念、培養跨世紀高素質人才［J］.重慶大學學報:社科版，2000，1：8-9.
【關鍵詞】 醫學生；臨床實習；抑郁；焦慮；數據收集
［ABSTRACT］ Objective To explore the changes of status of depression and anxiety in interns. Methods A survey was conducted in 328 interns by using self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS). Results The scores of SAS and SDS were higher in interns than that of the national norm (u=15.60，17.77;P
［KEY WORDS］ Medical student; Clinical practice; Depression; Anxiety; Data collection
近年來，隨著醫學的飛速發展，人們對疾病的治療效果要求越來越高，在醫患關系普遍緊張的情況下，醫生面臨的壓力也越來越大。由于經常處于疾病環境中，醫生本身已經成為健康高危人群。有研究顯示，約15%的醫生處于亞健康狀態，而有40%左右的醫生長期處于工作倦怠。因此，有關醫生心理問題的相關研究已經成為熱點［1，2］。目前在讀大學生，尤其是醫學院校的學生心理狀況較差，進入臨床實習階段后，由于環境改變或就業壓力等的影響，臨床實習醫生往往出現不同程度的心理異常。本研究對328名臨床實習醫生進行了抑郁焦慮狀態的評估，現總結如下。
1 對象與方法
1.1 對象
研究對象均為2005～2006年在青島市海慈醫療集團實習的醫學生，分別來自于青島大學醫學院、遼寧中醫藥大學、山東中醫藥大學等3所院校。共發放問卷350份，回收有效問卷328份，有效問卷回收率為93.7%。有效樣本328名中，男158名，女170名；年齡為21~25歲，平均（22.89±0.94）歲；中醫實習醫生102名，西醫實習醫生226名。所有實習醫生均自愿接受并能夠配合調查。
1.2 方法
采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS），先讓實習醫生進行自評，然后將原始分換算成標準分，以我國常規的上限為界，SAS標準分＞50分，表明有焦慮癥狀，SDS標準分＞53分，表明有抑郁癥狀。調查數據采用統計軟件SPSS 10.0進行統計學處理。
2 結
果
實習醫生的 SAS、SDS總體平均評分均明顯高于全國常模，差異有顯著性（u=15.60、17.77，P
3 討
論
表1 實習醫生SAS、SDS評分結果比較與全國常模比較，*u=10.07～17.77，P
本文結果顯示，實習醫師的SAS、SDS評分均高于全國常模，提示實習醫師的心理狀況已經存在問題，究其原因，可能與以下因素有關。①實習是醫學生成為正式醫生之前必經的過渡階段，醫學生開始承擔一個醫生所需面對的責任與風險；除了角色的轉換之外，醫學生還必須適應書本知識向實踐知識的轉化，學會新的思維方式，有的實習醫師調整好角色之前會有學無所用之感。②目前的醫患關系較為緊張，而作為金字塔最底一層的實習醫生面對的沖突最多，病人和家屬對于實習醫師的信任度也最低，因此實習醫師的工作風險相應增加，工作環境也往往不能令人滿意。③社會對于人才的要求越來越高，而大型醫院往往已經趨于飽和，這造成醫學畢業生的就業形勢十分嚴峻，許多畢業生面臨畢業后找不到合適工作的風險。④畢業后立即工作還是繼續深造，這是許多學生都必須面對的艱難選擇。
女實習醫師的心理狀況較男實習醫師差，這與女性的自身心理特征有關，但也受目前的社會問題影響。與男性相比，女性更為膽怯、多疑、缺乏自信，而且對外界感受細膩、敏感，有的女生甚至懷有性別上的自卑感，這些都造成女性情緒波動大，心理承受能力差。目前許多醫療機構選擇畢業生時仍存在“重男輕女”的偏見，這進一步挫傷女學生的自信心。
中醫實習醫生的心理狀況較西醫實習醫生差，與中醫院校課程負擔較重及就業困難有關。目前中醫院校的學生不但要學習中醫課程，還要學習西醫基礎與臨床課程，加之中醫醫學文獻的文字較難理解，許多學生產生厭倦、焦慮等反常心理。目前適合中醫學生就業的醫療機構相對較少，在激烈的就業競爭中，中醫學生就業比西醫學生困難，容易對自己的知識能否得到社會承認產生懷疑，心理壓力加大，容易導致心理障礙［3］。
總之，實習醫師存在不同程度的心理問題，應當引起足夠的重視，也應給予及時適當的干預措施，包括健康教育、心理咨詢輔導、就業指導等。
Abstract：The clinical medicine is a practical extremely strong discipline. According to our country present education system， the University undergraduate course （bachelor's degree） of technical colleges and University is 4 years， but the medical college is 5 years. It is because that the medical students will assume the responsibility of life-saving mission once graduating， and they still need clinical practice session to built the foundation for future work. The quality of the clinical practice has a direct effect on students whether they qualified to the future clinical job. In the present practical process some questions are worth discussing， this article will carry on the current situation， and according to the individual clinical teaching experience put forward the proposal to the medical students in order to improve the medical clinical practice quality.
Key words：Clinical medicine；Medical students；Medical practice；Doctors
隨著社會的發展，人類的進步，人們對身體健康的要求越來越高、更希望能健康長壽，這就要求培養出一代又一代的高素質的醫學人才，探索疾病的病因、發病機制，同時也需要培養具有高水平的臨床醫生，要能擔負起救死扶傷的重任，為人類的健康、醫療事業貢獻，因此對醫學生的培養是非常重要的工作。近幾年，高等院校、醫院和帶教老師普遍反映臨床實習質量不斷下降，實習醫生也覺得沒有獲得真正的訓練機會[1]。我們認為目前的實際教學中的確存在一些問題，本文結合自己的臨床工作、帶教經驗，總結分析醫學生實習現狀并提出相應的建議。
1臨床實習現狀
高等醫學教育中關于醫學生臨床教學的研究一直是備受關注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學是醫學生由一名學生向醫生轉變的關鍵環節[2]。經過四年的基礎及臨床理論課學習，學生就進入了臨床實習階段，這是一個將理論知識學習向臨床實踐過度的階段，在剛剛進入臨床的幾個月內，可能是有一種好奇、新鮮的感覺，還是較認真的進行臨床實習，但在對臨床工作程序有所了解的后期實習階段，由于新鮮感的消失，工作熱情、耐心有所減退，加之五年制的本科學生存在著就業壓力等各方面的原因，95%的學生在該階段要復習準備考研，此時的臨床工作基本處于敷衍了事的狀態，實習生的值班制度也形同虛設，其結果是既沒有獲得應該掌握的臨床知識和技能，也沒有達到理想的復習效果（因管理嚴的科室要點名考勤），因此這種實習狀態亟待盡快改善。
2對醫學生實習階段的建議
2.1養成隨筆記錄的好習慣 在臨床實習期間，大量的學習是靠高年資上級醫師的言傳身教，他們有非常豐富的臨床經驗，在早查房時的床旁教學[3]中，老師們特別是那些老教授、老專家們會結合每一位患者的病情進行詳細的分析，根據臨床表現、相關的檢查以及自己的經驗提出問題、診斷及鑒別診斷，以及下一步的診療計劃，即使有些患者的病情復雜，還不能做出確定的診斷，老師們的分析及思維方式，也是值得學習的寶貴經驗。這些凝聚著老師們豐富經驗的知識，是單靠書本無法獲得的，而這卻常常被很多學生所忽略，大部分學生都不做床旁筆記，盡管他們很年輕，記憶力好，但這僅僅是短期記憶，可能過不了多久，大部分內容將會因輪轉入另外一個科室實習而被遺忘。如同“猴子掰包谷”，如若能隨時記上筆記，隨后與所復習的理論知識融會貫通，則記憶深刻，學習效果倍增。另外對每一個專業的專題講座，也應該認真記錄筆記，因為臨床實習期間的講座不同于單純的理論課講授，各臨床亞科的專業知識和具體的實施方案，是普通教科書上無法學到的。比如腎病綜合征的治療過程中，糖皮質激素經誘導期治療效果不佳時如何加用其他免疫抑制劑，老年人、中年人以及青少年在加用免疫抑制劑時各應該注意什么？劑量如何掌握？什么時候糖皮質激素該減量？怎么減？等等，這些問題的解決都是大量循證醫學和臨床經驗的積累。
2.2學會掌握資源共享 因在每個專業的學習時間是有限的，在某一個專業實習期間，醫學生親自負責病例數也有限，所以不一定能將該專業的常見病都見到，建議同學全面了解本科室所有患者的情況，對自己未負責的常見病病例、典型病例或特殊病例，都進行了解和學習，對該患者的臨床表現、實驗室檢查進行關注和學習分析，甚至需要查閱相關文獻深入學習。對某些罕見病的一次接觸和深入了解，將終生不忘，裨益今后的醫學事業。比如，我們收治的一位68歲女性患者，經過老師和學生們詳細詢問病情、仔細查體，共同查閱大量文獻、進行資料分析后，診斷為巨唇-面癱-舌裂綜合征，該病為臨床罕見疾病，但在本科室實習的學生卻印象深刻、收獲良多，他們表示如果以后遇到類似情況，他們一定會想到這個患者的診療經過，也會按照這樣的診療程序和思路去解決臨床問題。又如既往在本科實習醫生聽說我院內分泌科收治一位年輕女性患者，診斷為較為罕見的“進行性脂肪營養不良（上半身）”，在帶教老師的帶領下前往內分泌科查看患者后表示，這一學習過程對其影響很大，有學生說，僅從提供的臨床資料而不去查看患者，根本想不到她會有那樣的表現（即外貌體征），我會終生記住的，以后有類似的患者，我覺得會想到該種疾病。
2.3積極參加科室的醫療活動 科室組織的疑難病例科內或院內討論旨在對患者的診斷、治療過程中存在的難以解決的問題進行多方面的分析和討論，是一個綜合多專業知識、集思廣益的過程，醫學生在此過程中應積極參與，提早復習病例、查閱書籍和文獻資料，聽取專家們的分析意見，提出自己的問題和見解，借此難得學習機會增長自己分析和解決臨床問題的能力?？剖覍γ總€死亡病例的討論，就是總結經驗、尋找有無診斷及處理不當之處的過程，以便為以后的患者更好的服務，因此從討論中能學習到很多的知識，包括教授們分析、思考的問題的方式等各個方面。
2.4重視教學查房 在臨床實習階段，每個專業都安排有教學查房，與床旁教學及專題講座不同，教學查房的模式，是學生為主體，一般由教師選擇好病例或學生提出病例，由主管患者的學生準備病例資料和PPT制作，并將要討論的病例提前告知所有參加討論的同學。討論中要求主管該患者的學生首先對該患者的病情進行全面詳細分析，提出存在的問題及討論的目的，其他學生根據自己掌握的知識和相關文獻查閱，充分發表自己的意見，這一學習過程需要相關知識的橫向聯系，該教學模式對臨床工作能力、臨床思維的培養非常重要，就現實工作中遇到的真真切切的病例進行學習分析，整個過程可充分調動學生的積極性，激發學習的興趣及熱情，教師僅僅是起到引導和穿針引線的作用。這種教學模式，是提高醫學生臨床思維能力的很好學習方式，對實習醫生尤為重要[4]。
2.5主動參與各種操作 在實習期間，有些診斷性或治療操作，實習醫生是不能親自實施的，但可作為助手，如果反復觀摩、主動配合，一定會掌握這項操作的基本步驟、基本方法、基本要求及禁忌證。對于實綱要求的基本操作，如沒有合適的病例，則需要通過模擬人教學工具進行反復練習，直至手法靈巧、規范，掌握各種操作的適應證及禁忌證[5]。
2.6做到手、腿、腦“三勤”
2.6.1手勤 如果有可動手操作的機會，一定主動提早將規范的操作程序默記于心，然后按照操作規程在帶教老師的指導下大膽細心地完成。積極練習書寫各種醫療文件包括病例書寫、病程記錄、操作記錄和會診記錄等書寫，為以后的工作打下堅實的基礎。將完成的各項醫療文件書寫主動與帶教老師交流，聽取其修改意見，如此可發現不足之處并在以后多次的病例書寫中加以改進。
2.6.2腿勤 腿腳勤快的實習醫生為醫護帶教老師和患者所欣賞和接納，對病區患者的多次訪視，不但可體現作為醫生對患者的人文關懷，學習醫患溝通，更可通過與患者就疾病發生的交談，發現診斷疾病的“蛛絲馬跡”，陪同患者前往院內其他科室（如B超室、影像科和血液凈化科等）進行相關的檢查或治療，可學習到實習計劃安排之外的知識并學會相關疾病診療的細節處理。
2.6.3腦勤 要善于思考問題、善于提問題、善于問為什么？很多疾病都有它的診療指南，但實際工作中一定應結合每個患者的具體情況制定治療方案，如果有個患者的治療方案不是完全按照指南治療的，一定要知道是為什么？如果不知道，就應及時問老師，及時解決問題。比如原發性腎病綜合征需用腎上腺糖皮質激素（強的松1mg/kg?d）， 如果老師給體重60kg的患者用強的松30mg/d，那你一定要知道為什么？有可能是該患者存在著感染沒有完全控制或血糖高等一些具體的原因?？傊瑧摱鄤幽X筋，多想為什么？對你以后的工作肯定是受益匪淺的。
2.7養成良好的工作作風 在整個的臨床實習過程中，除了學習臨床醫學知識，掌握基本技能及基本操作，學習與帶教老師交流、與患者溝通的技巧外，更重要的是學會做人，做一個有職業道德的人，一個有責任擔當的人，學習老教授、老專家的敬業精神，和全心全意為患者服務的精神，培養自己為醫學事業甘于奉獻的精神和品質。
參考文獻：
[1]李慶艷，王苗.當前臨床實習問題和影響因素及對策[J].中國誤診學雜志，2011，11（27）：6553-6554.
[2]彭侃夫，吳雄飛.重視醫學生臨床教學之我見[J].重慶醫學，2009， 28（2）：227-228.
