時間：2023-11-12 15:00:52
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慢性病社區綜合防治工作關系到民眾身體健康，是社會安定的民心工程。姜山鎮社區衛生服務中心為鄞州區慢病社區綜合防治(Ⅲ級)試點單位，在區疾控中心指導下開展工作，取得初步成效，慢病報告率達85以上，建檔率l00％，隨訪管理率達80以上，健康教育覆蓋率達90以上．現介紹如下。
1制訂規劃，明確目標，爭取政府支持
為科學、規范地指導慢病綜合防治工作，結合實際情況我們制定了《姜山鎮慢病社區綜合防治規劃方案》及年度實施計劃。通過對患者的早期發現、隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量；對高危人群進行干預和篩選；對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢病發生的危險因素，降低慢病患病率和死亡率，達到慢病社區綜合防治的總體目標。
我們在做好規劃和資金預算后向鎮政府進行專題匯報，資金投入和部門協調上得到政府的大力支持。
2搭建工作平臺。健全管理組織
2．1建立管理隊伍我們成立了“慢病社區綜合防治管理領導小組”，建立了一支訓練有素的專業管理隊伍。
2．2建立3級管理構架結合工作實際，我們將慢病綜合防治工作融入到社區衛生服務的“六位一體”服務模式中，建立起3級管理架構：
2．2．1社區衛生服務站和村衛生室利用已建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源，即各村的社區衛生服務站和村衛生室，開展4大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤)綜合防治的基礎性工作。半年管理統計，報告率85以上，建檔率100，隨訪管理率8O以上，說明工作行之有效。原因：①通過近幾年的規范化村衛生室改造和室改站工作，硬件條件大為改善，人員素質明顯提高?，F有從業人員都通過了全科培訓和鄉村醫生執業規范化培訓，部分已取得了助理執業醫師資格，有的正在參加大專、本科等成人教育。②鄉村醫生基本上都居住當地，情況熟悉，利于工作的開展。
2．2．2社區責任醫生團隊利用已建立的社區責任醫生團隊，對所管轄的社區衛生服務站和村衛生室醫生的工作，進行督促、指導和評估，進一步完善管理工作。同時由社區責任醫生負責，通過社區信息管理軟件將慢病隨訪信息輸入電腦，通過信息化管理。
2．2．3醫院由醫院慢病責任醫生負責管理全鎮的慢病社區綜合防治工作，對社區責任醫生和鄉村醫生進行慢病社區綜合防治業務培訓。
3開展本底調查，多渠道發現患者
3．1本底調查通過調查摸底和相關資料的分析，完成了各村基本信息的收集與整理，包括：地形地貌、人口、經濟、文化、風俗習慣、生活方式和慢病基本情況，通過對主要衛生問題和影響居民健康的主要因素的分析，確定慢病防治的重點人群、策略措施，評估疾病經濟負擔和防治影響因素等。
3．2多種渠道發現患者
3．2．1通過農保體檢發現這是發現患者的主渠道。高血壓、冠心病和惡性腫瘤基本上可在此渠道發現。不足之處是農保體檢項目沒有血糖檢測，導致糖尿病檢出率較低，基本上是靠醫生詢問獲得信息。建議適當改進農保體檢項目。
3．2．2通過門診就診發現要求門診醫生對35周歲以上首診病人免費測量血壓，對糖尿病高危人群建議測空腹或餐后2h血糖。
隨著社會的發展，人們生活飲食習慣的改變，高血壓近年來發病率居高不下。其為心血管系統疾病中最為常見、多發的，危害極大，給家庭帶來巨大的醫療經濟負擔，危害患者的生命健康。因其治療具有慢性長期性，僅靠醫院治療是不夠的，社區醫院作為醫療基層第一線，肩負著知識教育、監督管理、防治宣傳的任務[1]。本文抽選社區高血壓患者150例，探討自我管理模式防治高血壓療效，對比統計，現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料隨機抽選某社區高血壓患者150例，采用隨機自愿的原則，將患者分為兩組，對照組采用傳統防治模式，實驗組則強調高血壓防治以自我管理為主的模式，人數分別為81例、69例；其中年齡39-79歲，平均（45.4±3.4）歲；對照組病程在2-10年的39例、10年以上的42例，實驗組病程在2-10年的31例、10年以上的38例，兩組患者入院時在年齡、病情和性別上差異（P>0.05）無統計學意義。
1.2管理方法①對照組：以社區為中心，社區醫院對高血壓患者建檔分級，對其進行健康管理教育，干預日常飲食運動，監督用藥治療，并每日提供血壓免費監測。②實驗組：以自我管理為主，社區干預為輔。社區醫護人員固定講座時間，定期對高血壓患者進行知識宣傳，使其充分了解高血壓自我防治的方法手段。然后制定自我防治管理規劃，堅持每天自行搭配合理飲食；每周堅持適度的自我鍛煉；控制自己的生活習慣，規律生活作息；自行購買家庭血壓計監測血壓，按時服藥。采用不同模式實驗一年以后，將統計資料對比分析，總結經驗效果。
1.3高血壓控制率計算標準血壓達標人數/本組高血壓總人數×100%，（在不同時間段，同一個高血壓病人本年內測量的血壓值有70%以上控制在140/90mmHg以下范圍即為血壓達標）。
慢性阻塞性肺病（COPD，簡稱慢阻肺），系具有氣流受限為特征的慢性呼吸道炎性疾病。當其發展為肺氣腫之后病變進入不可逆階段，且呈進行性加重，因而對社會和人民健康造成嚴重影響。由于其病程長，病情易反復，治療效果又不是十分理想，因此，如何預防COPD的急性發作，減少患者的就診機率就顯得很有必要。通過對河南省周口衛校附屬醫院COPD住院患者進行流行性感冒病毒裂解疫苗及23價肺炎球菌多糖疫苗接種，追蹤隨訪觀察，分析疫苗接種對COPD患者防治的效果，用于指導臨床對COPD的防治?，F就作者的追蹤觀察結果報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選取2007年1月至2009年2月自愿接受調查的住院患者共84例，其中男65例，女19例，年齡58～79歲，平均（67±7）歲，并對其進行肺功能檢測，符合中華醫學會呼吸病學會判定的診斷標準［1］。按住院先后隨機分為聯合疫苗組（流行性感冒病毒裂解疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗）28例，其中男22例，女6例，年齡59～79歲，平均（66±5）歲；流感疫苗組28例，其中男21例，女7例，年齡58～76歲，平均（65±6）歲；對照組28例，其中男22例，女6例，年齡58～75歲，平均（67±6）歲。3組受試人員年齡、性別差異無統計學意義，具有可比性。
1．2 方法 對照組常規進行解痙平喘，化痰止咳，抗菌消炎等對癥治療；流感疫苗組除作上述常規治療外，并且每年流感流行季節前2周左右常規三角肌注射流行性感冒病毒裂解疫苗0.5 ml/次；聯合疫苗組在流感疫苗組的基礎上于觀察期開始時肌肉注射23價肺炎球菌多糖疫菌0.5 ml/次。在觀察期間，3組患者同時進行康復鍛煉（如步行，騎車，呼吸鍛煉等），吸煙患者勸其戒煙。
1．3 觀察項目 對三組受試者每2周隨訪一次，連續追蹤2年，詢問患者隨訪期間的咳嗽，咳痰，氣喘情況，作出臨床評價，并登記患者急性發作的次數，天數，住院次數和天數及再次發作的相距時間。
1．4 統計學方法 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較分別用t檢驗和χ2檢驗。P
2 結果
2．1 三組間急性發作情況見表1。三組間的急性發作次數，發作天數，發作間隔時間進行對比，經t檢驗，P
3組急性發作情況比較
例數急性發作次數急性發作天數(d)發作間距（d）
聯合疫苗組2868206220±80
流感疫苗組2895415170±65
對照組282541872110±70
2．2 3組間住院情況及死亡情況見表2。隨訪期間如患者急性發作經門診治療無效，收入住院治療。3組間的住院次數及平均住院天數比較，經t檢驗P
作者單位：466000河南省周口衛校附屬醫院(韓性運)；
周口市中心醫院呼吸內科(韓麗麗)
隨訪過程中，聯合疫苗組死亡0例；流感疫苗組死亡1例，死亡率3.57%，為COPD急性發作致呼吸衰竭死亡；對照組死亡4例，死亡率14.28%，其中3例為急性發作致呼吸衰竭死亡，另1例同時合并有心力衰竭死亡。前兩組與對照組死亡率比較，P
三組住院情況及死亡情況比較
例數住院次數平均住院天數（d）死亡人數死亡率（%）
聯合疫苗組28227±500
流感疫苗組283411±613．57
對照組288117±7414．28
3 討論
COPD是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，具有關文獻報道我國40歲以上人群中的患病率為8.2%［2］，且具有逐年增加趨勢。COPD常在秋冬季因感染流感病毒并發肺炎球菌感染而導致急性發作，而且近年來對耐藥性肺炎球菌的蔓延使肺炎球菌肺炎的治療變得非常困難。因此，應用疫苗接種預防COPD的急性發作尤為重要，不但能減少COPD急性發作次數、天數、延長發作間隔時間，降低死亡率，而且很大程度上減輕了患者的經濟負擔。流行性感冒病毒裂解疫苗是在流感全病毒滅活疫苗的基礎上制備而成，副反應更低，并保持相對較高的免疫原性。接種該疫苗后，能迅速在人體內產生保護性抗體，兩周內產生效果，持續約1年左右，因此需每年注射。23價肺炎球菌多糖疫苗含有高純度23種最廣泛流行及最具侵入性的肺炎鏈球菌莢膜多糖，接種此疫苗所產生的抗體水平可持續5年之久，使患者產生被動免疫，防治鏈球菌感染，從而減少COPD的復發，并使感染易于控制，達到防治的目的。
本文通過對COPD患者兩種疫苗聯合接種及流感疫苗單獨接種與對照組比較，COPD的急性發作次數、天數、發作間距、住院次數、平均住院天數、死亡率差異有統計學意義，且聯合疫苗組防治作用更加明顯。在聯合疫苗組與流感疫苗組之間除死亡率外差異有統計學意義。因此，作者認為，流行性感冒病毒裂解疫苗及23價肺炎球菌多糖疫苗聯合接種比流行性感冒病毒裂解疫苗單獨接種，更能有效控制COPD的急性發作，延長發作間距，減少入院次數，縮短住院時間，降低死亡率，在臨床上是值得推廣應用的。
由于慢性病患者的增加，導致患者家庭經濟負擔不斷增長，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區一個重要的醫療衛生問題。
多年的社區慢性病防治經驗告訴我們，社區慢性病防治主要應從以下幾方面著手。
領導重視、健全組織、多部門協作是開展慢性病綜合防治的關鍵
1998年我們剛開展慢性病綜合防治工作現場調查時，由于經驗缺乏、人員少、場所不固定等原因，再加上社區居民對慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進展非常緩慢。
1999年，我們積極開發領導層，向領導班子宣傳慢性病防治知識和有關政策，社區慢性病發病現狀、發展趨勢，以及對社會和家庭造成的危害和經濟損失，使領導認識到開展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領導的充分理解和支持。成立了社區慢性病綜合防治領導小組，使社區慢性病綜合防治工作在人、財、物、技術等方面得到了保障。確保了社區慢性病綜合防治工作得以順利開展[1]。
掌握慢性疾病的危險因素是開展社區慢性病防治的基礎
社區人群慢性病疾病調查表明，慢性病發病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態直接影響患者自然轉歸、藥物治療及康復訓練。
慢性病的發生、發展與危險因素的存在以及危險因素占有程度和持續時間長短有關，常見的危險因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個人生活習慣、居住和工作環境、心理因素等。上述危險因素在社區人群中有上升趨勢。
因此，在相當長時間內社區面臨眾多慢性病患者求助于醫療衛生服務，掌握慢性疾病的危險因素是開展社區慢性病防治的基礎。
社區慢性病的防治措施
（1）加強健康教育：社區健康教育對象是所有社區人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過健康教育和健康促進，使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感，改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認識、評價和關心自己的健康問題，了解自身疾病的性質及發生、發展規律，熟悉其主要危險因素及后果。
學會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活，糾正不良習慣，發現和去除威脅健康的因素，保持良好的穩定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學的用藥以及預防、治療、保健和康復的基本措施。
合理的營養膳食健康、科學、合理的膳食方式對預防慢性病的發生和發展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險增加，預期壽命顯著縮短[3]。
維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會出現明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質疏松的高危因素。設計合理的營養膳食，平衡膳食營養素，減少食鹽的攝入量，粗細谷物搭配，酌補維生素和微量元素，少吃動物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數等，均有利于慢性病的控制。
（2）適量運動：對于慢性病患者來說適量運動是非常重要的，運動可增進血液循環，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進機體新陳代謝，增強心肌活力，維持各種器官的健康，運動可加速脂肪代謝速度，降低體內膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式應注意循序漸進，如大強度運動對某些疾病或老年人有危險，低強度運動對心肺功能的提高效果不明顯。
（3）加強慢性病危險因素的監測：慢性病目前尚無特異性預防措施和特效的治愈方法，根據世界衛生組織(WHO)最近在慢性病預防和控制中進行主要危險因素檢測的建議，只有通過有效的危險因素控制對疾病進行預防[4]，運用社區診斷技術、評估技術為社區人群建立健康檔案，是社區衛生服務的重要基礎資料，充分發揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時跟蹤監測病情，監測行為危險因素，才能獲得科學可靠的信息資源，連續的病情和危險因素監測以及及時的評估是社區慢性病的防制策略的重要環節。
（4） 加強慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時間是在家庭和社區，充分發揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。
首先在衛生保健專業人員的協助和指導下，學習自我管理所需的基本知識、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時，社區資源與政策，衛生機構及衛生專業人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進行有效地自我管理。
參考文獻
慢性病是和急性病相對而言的，病程持續時間長，反復發作，現今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險因素聯合作用的結果。其危險因素分為個人行為、環境、人類生物學和衛生保健四大類。個人行為因素則占四大類因素的第1位。對人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當、缺乏運動、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對防止慢性病的發生、發展具有決定性作用。由于慢性病的危險因素大多以個人不良的生活方式和行為因素為主?？赏ㄟ^個人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預防的。通過健康教育，使人們養成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發生，通過早期發現危險因素，在癥狀、體征出現前降低或去除危險因素，在疾病發生之前或臨床期間采取措施，控制其發生、發展是預防慢性病的有效措施。
我國從20世紀90年代中期在大城市開展社區慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實際情況看，對防治高血壓、糖尿病的發生、發展及減緩病程進展，起到了肯定的作用。據資料統計，全世界因心腦血管疾病死亡人數占全部死亡人數的40％，世界衛生組織專家指出，如果積極采取預防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經濟因素對心腦血管等疾病的形成起重要作用，國際國內防治經驗都證明，發展社區綜合防治是十分有效的方法。
慢性病綜合防治具體措施
慢性病的社區綜合防治是以預防為導向的全科醫療服務。全科醫療護理服務強調服務的連續性和綜合性。全科醫護人員執行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。
社區慢性病的管理，就是以社區為單位，以社區內影響人們健康的發病率較高的慢性病種為目標，采取有計劃的指導干預，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實，即疾病前的病因預防，疾病早期發現、早期診斷、治療和護理，預防殘疾和死亡，綜合康復和護理。
健康教育:全科醫護人員的責任是提高居民對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發病率和死亡率，提高居民生活質量。以社區為基礎的健康教育是必不可少的，也是一級預防的有效措施?！昂侠砩攀?、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學性和有效性已被國際公認。慢性病管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側重點的保健服務而達到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對其家庭生活、衛生環境、社會人際關系、合理用藥、遵醫行為等相關因素進行干預。在這一點上社區衛生服務有得天獨厚的優勢。
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）具體目標
1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）
1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。
縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。
社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。
1 慢性病檔案的不真實表現
在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區衛生服務機構政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位，規范化管理率低，隨訪質量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導、病人的自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題的出現在所難免。從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得結果，最為突出的表現就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①記載患者聯系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區醫生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現是年終應付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫生乃為一名新到崗位的實習醫生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區衛生服務機構接受服務，僅是在基線調查或下社區擺點時登記、建檔后就失訪。
2 造成慢性病檔案不真實的原因
2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定：慢病防治工作需要社區醫生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區衛生服務中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應建檔900人，按四川省慢病績效考核指標每人每年隨訪12次計算，全年該社區對高血壓病人應有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標，至少應該對630名慢病病人進規范管理?？上攵?，按目前一個社區3-4名社區醫生的配置遠遠不夠，很多人身兼數職，慢病管理崗位待遇低，經常更換人員。社區醫生的缺乏或新到崗位的社區醫生不熟悉規范管理慢病的內容導致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區醫務人員檔案意識薄弱，認為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應付領導或上級的督導考核。
2.2 組織管理問題：社區對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應付，流于行式。
2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區感覺慢病工作不重要，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。
2.4 經費問題：社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。
為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區綜合防治督導評估。
表一 高血壓和糖尿病控制目標
■表二 社區高血壓糖尿病病例管理評估指標（檔案方面）
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2009-2011年，本人參與了自貢市高新區5個社區衛生服務機構對慢性病社區綜合防治（慢性病檔案部分）督導評估。
3 慢性病社區綜合防治督導評估
3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。
3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。
為了不讓督導評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導評估力度。高新區率先根據督導評估所得分值進行政府財政經費投入，與社區的公共衛生服務的績效考核掛鉤，從而，促進了社區管理慢性病的積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現象得以遏制，提高了慢性病規范管理率。在社區公共衛生服務這一塊中，權重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標數據均源于慢性病檔案。因此，對社區慢性病檔案的督導，促進社區慢性病管理水平的提高，進一步規范化管理慢性病舉足輕重的。
通過近幾年的慢性病檔案督導評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫生來過我家，我也沒去社區”?！皼]有人管我，不滿意社區衛生服務中心（站）的服務”等調查結果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經常給我打電話，每個月都到社區或到家里來測血壓，關心我。”慢性病檔案真實性得到了極大提高。慢性病規范管理率從08年按標準無法打分，僅僅只是一個基礎，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區基本公共衛生服務項目績效考核指標達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區也加大了對人力物力的投入，社區醫生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。
實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后，要采取不定期對社區慢性病檔案進行督導，特別是2011年啟用的“四川省社區衛生管理信息系統”為上一級行政機關和業務指導部門利用“系統管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區內的社區衛生服務機構的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導提供了便利，提高了工作效率。同時，社區內部也應建立內部考核機構。收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。
參考文獻：
[1]熊鴻.當前社區慢病現狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.
【關鍵詞】社區;慢性病;健康促進;生活方式;三級預防
早在20世紀50年代,世界各國的疾病病譜已經發生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉變為非生物性因素或生物因素較少的慢性非傳染性疾病。新華網北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛生部27日公布的第四次國家衛生服務調查結果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫生明確診斷的慢性病病例數達到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。
1 慢性病的概念及其研究范圍
慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環境危險因素為主引起的一類病程較長、病因復雜且有些尚未被確認的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現為正常生理的功能逐漸地、進行性地減退,需要治療和護理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業性疾病、營養代謝性疾病等。
2 導致慢性病的各種危險因素
慢性病的病因十分復雜,數目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯,只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機制,提出針對性防治措施。慢性病的危險因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動不足、病原體感染、遺傳和基因、職業暴露、環境污染和精神心理因素等。
2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統計,2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。
2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴重飲酒者中,高血壓的患病率遠高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險性。
2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發生與膳食方式及結構關系密切,與膳食有關的血脂水平,肥胖也有很大關系,與發病有關膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進食方式等,也與慢性病的發生有關。
2.4缺少體力活動 由于現代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動是慢性病發生的主要危險因素,與冠心病、多種癌癥、骨質疏松等有關。
2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關系也很密切,如研究發現有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險因素。
2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發病均有遺傳因素的參與,已經有很多研究證實,家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險因素。分子流行病學、遺傳流行病學和人類基因流行病學對慢性病的很多易感基因或相關基因進行了比較深入的研究。
2.7多種危險因素的綜合作用 慢性病的發生與流行往往是多個危險因素綜合作用的結果,因此,研究多個危險因素間的相互作用,研究它們對疾病發生的協同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預防策略和綜合措施提供理論依據。
3 慢性病的預防措施
許多慢性病的危險因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關,如果采取相應的干預措施,可以大大降低慢性病的發病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對慢性病的預防和控制采取以一級預防為主的三級預防策略以及以健康促進為主導的慢性病社區綜合防治策略。
3.1 一級預防 又稱病因預防,在疾病尚未發生時針對病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級預防是預防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進和健康保護兩方面內容。健康促進是通過創造能夠促進健康的環境,使人們避免或減少機體對病因的暴露,改變機體的易感性,使機體免于發病,降低發病率,主要包括健康教育、自我保健、環境保護和監測等。健康保護是對易感人群實行特殊保護措施;避免疾病的發生,如礦工采用濕式作業來減少塵肺的發生,控制吸煙來預防肺癌,接種乙肝疫苗宋預防乙型肝炎等。目前我國的一級預防已取得了初步成效。
為了啟動我市慢性病綜合防治工作的開展，探索適合我市的社區慢性病防治模式，市疾控中心根據衛生部及省疾控中心的要求精神，計劃在200*逐步開展以家庭為中心，以居民健康促進為目標的社區衛生服務與慢性病防治相結合的綜合防治工作。
在慢性非傳染性疾病中高血壓是最常見的心血管病，也是全球范圍內的重大公共衛生問題。我國1991年對15歲以上94萬人群抽樣普查，高血壓標化患病率為11.26%，與1979-1980年相比，10年間患病率增加25%。據世界衛生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。我市于1993年對**市城區抽樣調查顯示，高血壓患病率高于全國平均水平和廣東省一類地區水平。為此，我市將依據《中國高血壓防治指南(試行本)》，切實加強高血壓調查工作，從而為我市高血壓防治工作提供科學依據。 二、目的
掌握我市高血壓病流行現狀及變化趨勢，從而為進一步訂綜合防治措施和評價干預效果，提供科學依據。
三、內容
內容：調查人群的人口學特征、健康狀況和醫療服務，吸煙、飲酒、膳食、體育活動、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和健康意識等。
四、方法
調研方法：多階段隨機抽樣、入戶詢問的方式，對調查對象均事先進行了宣傳和組織，調查表格由市疾病控制中心統一發放。調查人員均事先集中培訓，采用逐戶面訪、查體及實驗室檢查的方法進行調查，也可根據實際情況采用電話調查等方式。
調查對象：血壓測量采用經計量校正過的臺式水銀血壓計，并且采用WHO的最新診斷標準：即以收縮壓(SBP)≥18.6kPa及或舒張壓(DBP)≥12kPa(或者近兩周內服用降壓藥)，確診為高血壓。慢性病的診斷以患者曾就診醫院的診斷及患者自述為主
質量控制：開展正式調查前必須進行預調查，評估調查方案，在調查中實行全面質量控制。
全人群健康教育：利用“世界無煙日”、“世界糖尿病日”、“世界精神衛生日”、“全國高血壓日”等，使用健康教育課、宣傳巡回展、健康教育專欄、分發健康教育資料等多種形式開展持續的健康教育咨詢活動。
五、調研工作進度和目標
200*年1月－200*年2月，進行各項準備工作，深入社區進行宣傳發動和衛生教育工作；
200*年3－200*年5月，在調查摸底的基礎上，完成15歲以上人群約2萬人的高血壓基線調查；
200*年6月－200*年8月，對高血壓高危人群和患者進行建檔、隨訪和健康行為指導；
200*年8月－200*年10月，完成調查項目評價工作，包括過程評價和效果評價
六、調研工作要求
市疾病預防控制中心主要負責如下幾項工作：
⑴全市高血壓調查的技術指導；
⑵對各生理實測和生化實驗數據進行核實；
⑶資料的收集、整理、分析及反饋等工作。
七、經費預算
經縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開展省級慢性病綜合防控示范區創建工作。今天，我們召開創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作會，即是動員會，又是部署會。剛才，衛建體委姬克主任傳達了《汝南縣創建省級慢性病綜合防治示范區建設工作實施方案》，對創建工作進行了集體部署。下面我就做好示范區創建工作，講幾點意見：
一、加強領導、認清形勢、統一思想，提高認識，協調一致，切實增強創建工作的責任感和緊迫感
從社會層面來說，慢性病是嚴重危害群眾身體健康的重要疾病，對每一個家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質量好不好的重要問題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領導干部和普通民眾。從鞏固“國家衛生縣城”工作來說，創建慢性病綜合防控示范區已列為復審考核必備條件。因此，全面開展省級慢性病綜合防控示范區建設，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關。慢性病綜合防控示范區創建工作是一項復雜而系統工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認清形勢。在縣委、縣政府的堅強領導下，加強協作，切實增強慢病綜合防控示范區建設工作的緊迫感和責任感，真正從思想上和行動上把示范區創建作為本部門的一項重要任務，完善和落實相關政策措施，明確各自目標任務，細化工作安排，落實好各項工作指標。縣政府辦公室印發汝南縣創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作實施方案》，確立了工作目標、工作指標、工作內容、工作職責，并對示范區創建工作指標進行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長任組長，常務副縣長、主管縣長任副組長，縣發改委、財政局、民政局、人社局，教育局、衛建體委等16個部門負責人為成員的省級慢性病綜合防治示范區建設工作領導小組。慢性病示范區創建內容多、要求高、專業性強。請大家會后根據各自目標任務及時安排部署，認真對接，真抓實干攻堅克難做好各項工作。
二、抓住重點、統籌全局，全面推進創建工作深入開展
（一）職責明確、目標清晰
各相關單位要成立慢性病綜合防控示范區創建工作領導小組及辦公室，貫徹落實本單位各項創建工作任務，將相關指標納入部門年度目標管理，建立和完善相關工作制度，制定考核獎懲措施，確定完成時限，責任到人，明確專、兼職人員負責慢性病防控工作，按指標體系專檔收集相關資料，另外各單位還須指定聯絡員負責與縣創建辦公室做好工作對接。
(二)嚴格規范、務求實效
各成員單位要嚴格照示范區建設工作實施方案、考核指標標準和上級業務部門要求開展創建工作，相關工作的完成情況和印證資料要真實可靠。持續開展健康支持性環境建設，進一步加大健康教育與健康促進、慢性病監測、管理力度，盡可能地動員全社會力量積極參與我縣慢性防控工作。
(三)積極配合、規范管理
目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率
，老年人健康體檢率等指標離考核指標還有差距。各成員單位要動員患相應疾病的職工或其家屬配合衛健體委部門正在開展的國家基本公共衛生服務工作，積極主動地到轄區衛生院和社區衛生服務中心建立健康檔案并接受隨訪指導。努力改變不良的生活方式和行為習慣，達到控制其慢性病危害的目的。
(四)加強監測、措施有力
各相關單位要加強協作，加大死因監測,心腦血管事件報告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營養監測、慢性病社會危險因素調查工作，認真分析，總結監測調查數據，為針對性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學依據。
三、政府主導、部門聯動,牢筑保障基石。
創建慢性病防控示范區70%的考評指標離不開相關部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進身體活動的支持性環境,積極組織開展職工健身活動,全面落實工作場所工間操、職工定期體檢制度,認真開展控煙活動,制定限酒等規定，各部門要在縣人民政府的統一指揮協調下,分工協作各盡其能,積極落實各項防控措施。衛生健康體育部門要發揮主力軍作用,積極實施慢性病防控方案,做好組織協調、技術指導、健康教育與行為干預、預防控制和監測評估,認真指導開展慢性病預防工作;縣總工會、教育局等單位要組織開展群眾性的集體健身運動，大力倡導推行機關企事業單位工間操制度;縣教育局要制定兒童青少年健康促進工作計劃方案，將慢性病防治知識納入幼兒園、中小學健康教育教學內容,組織學校、托幼機構開展慢性病和常見病健康教育工作;組織開展學生健康體檢和健康指導?？h醫保局要完善基本醫療保險，城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障政策。
四、加強指導，強化督查，確保創建工作順利通過驗收
我國對慢性病快速發展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強引導，將各類慢性病及其病種的預測與治理納入各地政府工作規劃，形成衛生工作常態。通過定期、前瞻、量化預測，把握影響規律，找準針對病種的主要干預措施，針對性落實三級預防措施，積極應對慢性病的挑戰。
要切實加強慢性病防治措施，首要條件是人力、財力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預防控制中心調查發現，高血壓防治工作質量達標率僅為49.2%，工作數量總體完成率僅為43.8%。人、財、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。
