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中圖分類號：C29 文獻標識碼：A
1引言
二十世紀以來，世界經濟呈現持續、快速發展的態勢，生產規模不斷擴大，創造出愈來愈多的物質財富，但與此同時也帶來了嚴重的職業安全健康問題。如何積極、有效地改善經濟發展過程中的職業安全健康問題，成為世界各國面臨的一項迫切任務。
職業安全健康管理體系（以下簡稱OSHMS）是20世紀80年代后期在國際上興起的現代安全管理新模式。它的產生，一方面是企業發展的需要，另一方面也是當前國際經濟形勢的需要，即在經濟全球化背景下，企業的社會責任和勞工標準等問題愈來愈引起各國的關注。
OSHMS 是一套系統化、程序化、同時具有高度自我約束、自我完善機制的科學管理體系。該體系依靠客觀實際的準確信息，進行綜合的、系統的安全分析；做出預測和安全評價；研究事故致因的初始事件，制定預防和控制事故發生的有效措施。其主要內容是實現 P(規劃)、D(實施)、C(檢查)、A(改進)的良性循環，使之能全面有效地推動企業安全管理工作在不斷的閉合良性循環中持續改進，快速發展。
在企業中推廣實施，不僅可以強化企業安全管理，完善企業的自我約束機制和激勵機制，達到保護職工安全與健康的目的，也有利于增強企業的凝聚力和競爭力，破除國際貿易壁壘和改善我國在職業安全健康領域的國際形象。職業安全健康管理模式與國際接軌，建立自我約束、持續改進的管理模式成為危險行業的新需求。為使民用爆破器材企業盡快引入職業安全健康管理體系，提高行業的安全管理水平，本文就在民用爆破器材行業的企業中推廣職業安全健康管理體系的必要性做以探討。
2建立職業安全健康管理體系的原因
2.1 嚴峻的安全生產形勢
多年來，重大惡性工傷事故頻頻發生與職業病人數居高不下一直是困擾我國經濟社會發展的難題。我國國民經濟一直保持著世人矚目的高速增長，但作為社會進步重要內容之一的職業安全衛生工作卻遠滯后于經濟建設的步伐，在洶涌澎湃的市場經濟大潮中受到巨大沖擊。工傷事故和職業危害不但威脅千百萬勞動者的生命與健康，還給國民經濟造成巨大損失，每年因工傷事故直接損失數十億元人民幣，職業病的損失近百億，據粗略估算，近幾年中國每年因此而造成的經濟損失近800億元。
2.2 適合中國的安全生產管理
在市場經濟國家，對不同類型的企業用不同的管理模式，一般是按企業的規模把企業分為小型和大中型企業兩類。對小企業通常是采用政府指導支持下的職業安全衛生服務體系，實行區域性或行業性的網絡化管理，委托網絡體系中第三方中介組織，對小企業職業安全衛生工作實行監督檢查、提供檢測檢驗、健康監護和安全衛生工程培訓等方面的技術咨詢服務；而對大中型企業則實行政府政策指導和企業自主負責的宏觀管理。OHSMS 則是適合市場經濟運行規律的現代化管理模式。
2.3 直接和間接的經濟效益應用
OHSMS的評估、審核和持續改進發現危險隱患和職業危害并采取有效預防措施，采用人機工程學等現代科學技術方法來改革工藝、革新工具和改進勞動組織，不但可以使勞動條件得到改善，減輕工人的負荷與疲勞，提高安全衛生性能，還可以大幅度減少成本投入和提高效率，這些都對企業的經濟效益和生產發展具有較長周期性的積極效應，對全社會也會產生激勵與發展機制。
設想如果一個企業不注意安全生產，勞動條件很差，工傷事故不斷出現，職業病頻頻發生，就會出現因事故而不得不停產減產、因死亡傷病而需要付出高額賠償、因企業社會形象不佳影響產品銷售等問題。
2.4 促進企業管理現代化
知識經濟和全球經濟一體化時代的到來對企業的現代化管理提出了更高的要求，一個現代企業必須建立系統、開放、高效的管理體系，企業的每一部分工作都要納入大的體系之中，這是現代生產集約化的需要，也是企業運行規范化、標準化的需要，OHS是企業的一個重要工作，也必須納入企業管理的大系統中，這也是OHSMS應運而生的環境條件之一，建立OHSMS不僅可以提高安全生產工作的管理質量，也有助于促進企業大系統的完善和整體管理水平的提高。
3實施職業安全健康管理體系的必要性和緊迫性
民用爆破器材的爆炸屬性決定了它的生產、銷售、儲運的安全是第一位的。民爆行業是一個有400多家民爆生產企業、1600多家流通企業的高風險行業。其點多、面廣、分散，地處偏僻，管理難度大。在國家五項安全專項整治工作中把民爆器材列為第一項，作為整治的重點，足以證明了安全管理工作在民爆行業的重要地位。
目前民爆行業的經營者還沒有在真正意義上樹立安全第一的觀念，多數從業員工安全意識不高，安全生產責任制不明確，法律法規意識淡薄，缺少有效安全措施和所需資源等，這與工業發達國家科學化、標準化、法律化的安全管理模式有很大差距。其主要表現如下:
(l)重治標輕治本。對企業安全健康管理工作的認識，長期停留在“經驗型”和“事后型”的基礎上，這種管理模式，勢必造成對待安全工作松松緊緊、抓抓停停的局面，無法有效地預防各類事故發生。
(2)安全工作形式主義嚴重。很多事故的發生，一個很重要的原因就是有關部門沒有很好地履行職責，在管理上搞形式主義、走過場，最終釀成慘禍。
(3)嚴重缺乏安全管理人才。
(4)企業對安全執法不嚴。從發生的各類事故的情況來看，絕大多數事故都是由于執法不嚴，對己查出的問題沒有依法做出處理并采取有效的防范措施，最終釀成了惡性事故。
4民爆企業建立職業安全健康管理體系的重要意義
(l)建立職業安全健康管理體系是企業不斷發展和創新的需要，也是企業提高安全、健康管理水平的需要，從而，促使民爆企業的整個管理體系(質量、環保，安全)的完善；促使生產經營活動科學化、標準化、法律化。
(2)建立職業安全健康管理體系要求全體員工的共同參與，它有利于提高全體員工的安全意識，使員工在生產經營活動中自覺防范安全風險。
(3)建立職業安全健康管理體系的績效的受益者不僅僅是企業本身和企業的員工，而且也包括企業的所有者、企業的供方、合作者、社會、顧客以及所有的相關方。
(4)職業安全健康管理體系為世界各國所關注，特別是發達國家都建立自己的職業安全健康管理體系。我國民爆企業的安全管理工作與國際接軌，也是民爆企業對外貿易所必須。民爆企業建立和通過職業安全健康管理體系認證，它與建立質量和環境管理體系具有相同重要的意義，從安全方面來說具有更加現實和緊迫的意義。
隨著職業安全健康管理體系認證工作在我國其他行業的興起，國內民爆企業這樣一個高風險的行業里，逐漸建立與國際接軌的職業安全健康管理體系將成為必然。為了促進在民爆企業中建立科學化、標準化、法律化安全管理模式，使民爆企業盡早建立現代管理制度，規范企業職業安全健康管理體系認證工作，在民爆企業開展職業安全健康管理體系認證工作有著非常重要的意義。
參考文獻
[1]黃金夫.職業安全健康管理體系的建立與實施[M].中國標準出版社.2002(10)
申明:本網站內容僅用于學術交流，如有侵犯您的權益，請及時告知我們，本站將立即刪除有關內容。 【摘 要】目前，我國大部分高校都是由政府進行管理的，這種管理方式能夠最大限度地降低學生的學習成本，提高管理的統一性，但是，這種管理在效率方面存在一定問題，不能滿足現階段大學管理的要求。我國還有部分高校是由社會力量承辦的，這些高校的管理方式比較多樣，因學校的定位、水平而變化，很難進行標準的評判。但是，總體來說我國高校的管理是不專業的，與發達國家的高校管理相比差距較大。實施管理的專業化不僅有利于管理效率的提高，還能提高學校的檔次，構建良好的學習氛圍，提高學生的學習成績。本文主要探討實施高校管理專業化的必要性，并提出相應的實施策略，以期為高校管理提供一些參考。 【關鍵詞】高校 管理專業化 必要性 實施策略 【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-4810（2015）32-0154-02
隨著我國高校的不斷擴招，學生人數呈現逐年上升的態勢，在高校人數顯著增加的同時，也應當清醒地看到，目前，我國高校的管理現狀不容樂觀，高校在應對學生人數增長時，沒有制定出較為有效的管理策略，使得高校內不良突發事件時有發生，這些情況的出現與高校的管理不無關系。而且高校缺乏專業的管理人才，使得管理工作難以得到有效的推進，人才的缺失使得高校的改革、創新工作難以落到實處，所以必須針對突出的管理問題，制訂出相應的對策，讓高校的氛圍更加純潔，使大學生能夠正常地學習、生活。
一 高校管理專業化的必要性
1.當前高校的管理工作不專業
管理工作不專業是高校管理改革的最主要的原因，這種原因與我國的國企改革相類似。因為我國的高校管理層是直接從屬于政府的，與國企的性質非常類似，這種管理的性質使得學校的管理方往往顧此失彼，他們既想突顯自己的業績，又想得到職位的升遷，導致管理的方法往往浮于表面。這樣做的后果就是高校的管理十分混亂，沒有計劃性，學校領導想實施什么管理方式，就會安排人實施，在領導層交替之后，新的領導層會實施新的管理機制，降低管理的延續性，從而對高校的管理機制造成不好的影響，難以實現管理的專業化。
2.社會分工需要實行專業化
人類之所以能夠超越動物就是因為人類能夠進行思考，有不同的分工，能夠通過各方的努力共同營造出一個積極向上的社會。因此，良好的社會分工能夠促進社會的發展，專業化的分工能夠讓事物的發展提高一個檔次，對社會發展的貢獻十分巨大。高校在管理方面也要進行專業化的分工。目前，我國高校的行政管理人員往往從教師中轉型而來，這種非專業的管理人員在進行管理時，決策往往缺乏合理性，實際操作起來難度非常大，因此，在教師實現專業化的同時，行政管理人員也要進行專業化的改革，吸收和培養更加專業的管理人才和隊伍，讓具有專長的人在最熟悉的崗位上工作，提高管理的水平。
3.革除高校傳統管理工作的弊端
我國高校在管理方面使用最多的方法就是“經驗”，這種管理的理念與我國的文化有著密切的聯系。因為我國講究尊師重道，講究尊重傳統，因此在前人制定的管理制度下，往往缺乏創新，或者不敢進行創新。這種不科學的管理方式，已經不適應現代社會的發展，而且在進行改革的同時，還會遇到非常多的阻力，這些阻力來自于傳統的保守勢力，他們害怕改革會削弱他們的影響力，害怕失去權力，所以，高校管理機制的改革往往難以推進。我國高校管理最突出的特點就是管理與教學、政府行政混合在一起，高校的管理還要遵從于政府的行政命令，使一些有益的改革推進緩慢。
二 實現高校管理專業化的對策
1.高校要樹立管理專業化的理念
高校在管理的改革過程中，要堅定自身的理念，因為良好的理念能夠有效地促進改革工作的進行，對管理方式的變革具有重要的指導意義，在形成堅定的理念之后，才能指導具體的行動。當然，高校管理專業化改革的進程也要依靠教育主管部門的幫助，因為自上而下的改革往往遇到的阻力更小，能夠更快速地實施，如果僅靠高校自身的力量，很可能會遇到相關部門的阻撓。因此，要積極進行自上而下的改革，在教育領域及社會中形成一種共識，管理專業化是未來高校的發展趨勢，是高校保持長久競爭力的關鍵，管理要依靠更加專業的人員，不是所有專業的人都能干，不是什么學歷的人都能干，而且，管理人員的思想政治素質要非常高，能夠堅定不移地推進改革，能夠嚴格按照規定執行，不會因為一些阻力而中斷管理專業化改革。
2.加強專業管理隊伍的建設
管理人員是實施行政管理工作的主要力量，他們的能力高低將會直接影響管理工作的效率，因此，各個高校要努力培養自身的管理人才，或者從校外引進專業的管理人才，充實管理人才隊伍，讓高校的管理走向專業化道路。
高校管理人員要注意培養自身的綜合能力，加強對工作的掌控能力，防止學校出現突發事件。最近幾年，我國經濟一直處在飛速發展的狀態，但相應的文化建設、教育建設都還落后于經濟發展的速度，高校的管理沒有跟上時展的步伐，學生因心理問題而做出不理智舉動的事件時有發生。這些事件形成的原因有很多，例如性格內向、不善交際、有自卑心理等，但是，學校的管理工作不到位也是其中的重要原因之一。因此，高校管理工作者應當透過問題看本質，發現教育工作中存在的不足，讓學生形成健康、積極向上的心理，讓大學生的心靈充滿正能量。
教育主管部門要盡量提高管理人員的待遇。目前，管理工作者的待遇增長緩慢，增加收入的渠道較少。教師能夠通過科研項目、科研成果的轉化獲得一定的額外收入，但是管理工作者就不能通過此方法獲利，所以，他們的總體收入是落后于教師隊伍的，因此，教育主管部門要適當提高管理工作者的待遇，使得管理隊伍穩定發展，減少人才的流失。只有提高管理工作者的薪資待遇，才能增強他們工作的信心，使越來越多的人愿意投入到管理工作中。管理人才的基數得到增長，高校在進行人才選拔時才會有更多的選擇權。這對高校的管理專業化提升是非常有幫助的。
3.完善管理評價機制，形成良好的競爭氛圍
目前，比較流行的管理機制都會引入競爭要素，因為競爭是最有效的激勵手段，所以，高校的管理機制也可以進行這方面的嘗試。首先要建立一套有效的評價體系，評價的主要內容包括所管理班級的考試成績、管理期間有沒有出現嚴重的突發事件、管理工作中有沒有新的亮點等。如果管理工作者的評價得分不高，那么就要進行適當的懲罰，或者扣除一定的薪資，甚至將其開除;如果評價的得分比較高，可以提高其薪資待遇，或者進行崗位的晉升。這種評價體系看似非常不近人情，但是它能有效地摒棄傳統管理體系中的糟粕，減少了人為因素的干擾，讓評價體系真正起到作用，實現客觀公正的評價和考核?？茖W有效的管理評價體系能夠提升高校的專業管理能力，讓管理人員和高校保持充足的工作動力，營造良好的競爭氛圍，幫助學校實現自身的目標，同時又能實現管理者的個人發展目標，讓學校與個人實現雙贏。
一、新時期強化企業經濟管理的必要性
在多元化的市場環境下，強化企業經濟管理是企業“謀發展、求共存”的發展之舉，對于提高企業經濟與社會效益、提升企業市場競爭力具有十分重要的作用。那么，具體而言，強化企業經濟管理的必要性主要體現在以下幾個方面：
1.強化企業經濟管理是基于企業經濟體制轉型轉變的需求
近年來，隨著我國市場經濟體制的不斷完善，以企業為主體的市場競爭逐漸強調企業強化經濟管理的必要性。現代企業應以市場為導向，逐步建立起開放型的管理模式，以更好的契合企業經濟體制轉型對企業經濟管理創新的需求。
2.強化企業經濟管理是基于經濟增長方式轉變的需求
在改革開放大發展的背景之下，我國經濟增長方式已由傳統的粗放型向集約型方向轉變。這樣一來，現代企業需要基于經濟增長方式的轉變，轉變粗放式的企業管理模式。通過創新產品結構、提高產品質量，最大程度的提高企業的經濟效益。
3.強化企業經濟管理是基于知識經濟發展的需求
知識經濟的發展，強調企業在管理的過程中，應強化信息技術的應用，尤其是加快信息的傳遞與反饋速度。并且，強調以人為本，更新知識結構、轉變思維方式，為企業經濟管理創新創造良好的內外環境，以更好地契合當前知識經濟的發展要求。
二、企業經濟管理中存在的問題
改革是現代企業基于市場環境、推動可持續發展的重要舉措。但是，在企業經濟管理的過程中，仍存在諸多的現實問題，尤其是管理制度不完善、人力資源問題突出、管理組織滯后等問題，在很大程度上弱化了企業經濟管理的作用。
1.企業管理制度不完善，過分注重短期目標
新的市場環境、多元化的競爭元素，強調企業管理制度創新的必要性。但是，諸多企業的管理理念滯后，管理制度強調短期目標實現的重要性。于是，企業在審核、控制等方面，過于拘泥傳統，不利于企業的可持續發展。此外，一些企業的管理制度流于形式，存在“無人監管、無人執行”的現實尷尬，部門之間責權不明確、業績考核走形式等問題，嚴重削弱了企業管理制度的效力，給企業的經濟發展帶來較大負面影響。
2.企業人力資源問題突出，人力資源管理陷入困境
從實際而言，企業人力資源問題相對比較突出，其中主要集中在三個方面：一是企業人員流動頻繁，對企業可持續發展造成影響；二是缺乏有效地人力資源管理與開發，企業人力資源難以整合與提升；三是尚未建立完善的激勵機制與績效評估機制，于是職工的積極性、創造性難以有效激發，不利于企業經濟效益的獲取。
3.企業管理組織滯后，管理模式局限性突出
當前，一些企業組織管理滯后，集中表現為：（1）企業管理組織模式單一，在信息化市場背景下，企業缺乏對市場發展變化的重視；（2）企業各部門職責權不明確，組織管理交叉，于是導致信息流通與反饋不順暢，對企業領導層決策造成較大影響；（3）傳統管理模式的局限性問題突出，尤其是粗放型管理模式造成企業盲目擴大規模，在謀求短期經濟效益的過程中，逐步將企業帶入發展的死胡同。
三、強化企業經濟管理的應對措施
面對日益復雜的市場環境，強化企業經濟管理的必要性顯露無疑。但如何強化并創新企業經濟管理呢？在筆者看來，要始終堅持以創新為導向，不斷地完善管理制度、調整組織結構、健全法人治理結構。具體而言，主要在于：
1.堅持以理念創新為導向，營造良好的企業經濟管理氛圍
滯后的管理理念顯然無法滿足現代企業的發展需求，依托理念創新為導向下的經濟管理，更契合現代企業的發展需求。首先，企業應強化經濟管理的重視，充分肯定其在企業發展中的重要作用?；诹己玫乃枷胍龑?，更有助于企業創新管理理念，逐步以集約化經營為主體，優化并調整企業經濟管理；其次，企業管理的內涵集中體現在企業文化之中，無論是對于企業管理層，還是普通職工，都在一定程度上決定了其思維模式與行為方式。于是，注重企業文化建設，為企業經濟管理創新創造良好的內外環境，促使企業又好又快的健康發展。
2.堅持“以人為本”，完善企業經濟管理制度
以人為本是管理的核心，也是進一步完善企業經濟管理制度的重要理念支撐。制度的有效性不僅在于形成有效的約束力，更在于更好地疏導，確保人力資源的有效管理與開發。首先，樹立以人為本的管理理念，始終以職工的切身權益為工作的出發點與落腳點；其次，建立人才培養與引進機制，提高企業職工的整體素質；再次，創新激勵機制?；谄髽I自身與職工的需求，堅持公平、公正的原則，不斷挖掘職工的潛在價值。
3.調整企業組織結構，健全法人治理結構
戰略創新是現代企業契合市場發展的內部需求，更是企業可持續發展的基礎。對此，企業要強化組織結構的調整與創新，打破傳統垂直多層管理的結構，提高企業經濟管理的效率。此外，健全企業法人治理結構，使企業所有者、經營者和生產者之間的責權更加明確且相互制約，從本質上有有助于維護所有者的合法權益。
一、慢性病管理的必要性
（一）醫療資源消耗過大
由于慢性病具有病程長、病情重、治愈率低、易復發、需要長期治療等特點，加之近年來我國慢性病發病率呈逐年遞增趨勢，致使用于慢性病發病后的專項檢查和治療費用不斷增大，不僅加重了醫?；鸬闹С鰤毫?，而且占用了醫院大部分醫療資源。加強慢性病管理，通過對慢性病進行全程干預，可以有效控制慢性病發病前的危險因素，降低慢性病發病率，對于緩解醫保基金支出壓力，減少對現有緊缺醫療資源的消耗量具有重要意義。
（二）醫療費用增長過快
現階段，腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加，并且這類疾病的治療費用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進而有所提高，同時慢性病患者對檢查治療的服務需求日益增長，從而導致醫療費用增長過快。這不僅對慢性病患者造成了巨大的經濟壓力，還增加了醫院的業務量。而慢性病管理可以通過健康教育和預防保健等手段，以預防為主降低慢性病的患病率和發病率，從而有利于減少醫療費用支出，提高醫保資金利用效率，降低醫院管理的難度。
（三）慢性病的危害大
2011年4月，根據衛生部的《中國慢性病報告》中指出，中國居民的健康正面臨慢性病十分嚴峻的挑戰，位于前4位的死因為腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病和心臟病，這四類疾病均屬于慢性病范疇，心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達85%以上。慢性病不僅會對人體健康構成重大威脅，同時也對我國勞動力人口造成了嚴重的負面影響。所以，當前加強慢性病管理突顯其必要性，這也是醫院必須承擔的社會責任。
二、醫保經費用于慢性病管理的可行性分析
（一）醫院對慢性病管理的重視程度不斷提高
由于慢性病會消耗大量的醫療資源，對患者、醫院、醫保部門均帶來巨大壓力，所以醫保部門出臺了一系列政策措施，使醫院逐步提高了對慢性病管理的重視程度。在相關政策的指導下，我國部分地區的醫保定點醫院建立了參保人員慢性病管理機制，對就診的慢性病參保人員免收掛號費和檢查費，為其建立電子健康檔案，獨立核算醫療保險數據，并對門診處方實施重點保管。這為醫保費用應用于慢性病管理創設了良好的醫院管理條件。
（二）醫保結余為慢性病管理經費支出提供了資金支持
2011年，我國基本醫保的結余為人均55元，累計結余為人均133元，假設將醫保經費從結余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”醫改規劃要求中指出，到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準要提高到每人每年360元以上，與此同時個人繳費也要相應提高。從以上靜態數據分析可以看出，將一部分醫保經費用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理費的具體分配比例可根據各地區醫療保險的實際情況以及醫保定點醫院的醫療資源水平而確定。
（三）醫院收取慢性病管理費的可行性分析
1、從專職慢性病管理的醫生收入角度分析。假設每名醫生每年可以為1500人提供慢性病管理服務，按照每位居民每年支出40元管理服務費進行計算，那么一年的總管理服務費為6萬元，醫生每月可收入5000元，這種收入標準可以滿足專職醫生的薪資需求。
2、從專職慢性病管理的醫生工作量角度分析。假設每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務，每名醫生則需要在一年內為3000人次提供服務。在一年中去除雙休日、節假日進行計算，醫生一年工作天數為250天左右，每名醫生需要每天為12人提供服務，也就是在正常每日8小時的工作時間內，平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務。由此分析可以看出，專職醫生可以完全接受這樣的工作量。
三、結論及建議
慢性病已經成為我國導致人口死亡的第一大因素，不僅對人體健康構成了重大威脅，更加大了醫療費用成本支出和醫療資源的消耗。因此，將醫保經費用于慢性病管理，對于降低慢性病患病率和發病率，提高醫保資金利用效率和醫院管理效率突顯其必要性。醫院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎上，結合國外慢性病管理的成功經驗，制定慢性病管理與服務項目，合理確定項目收費；醫院還應當編制慢性病管理協議，由居民與提供慢性病管理服務的醫生簽訂協議，以此增強醫生的責任感，提高居民對服務的滿意度；慢性病管理要以社區醫療衛生服務為中心，提高醫療資源的利用效率，方便居民就近尋求服務；醫院要落實評價考核制度，對醫生的實際服務狀況進行評定，并根據評定結果實施獎懲措施。
參考文獻：
隨著醫療改革的不斷深入，醫院發展面臨的競爭壓力越來越大，要想在市場上占領一席之地，必須提高財務管理水平，以高效、優質、低成本的服務在人們的心中樹立起良好的口碑形象。
醫院成本是醫院在為人們提供醫療服務的過程中所消耗的物質資料價值和必要的勞動價值的貨幣表現。而全成本核算則是全方位的、動態的的全過程成本核算，是根據醫院的管理和決策的需要，對醫療服務過程中所產生的各項成本進行分類、歸集、整理的分析報告，它是醫院成本的一項重要經濟活動，是醫院管理的一項重要內容。
一、進行全成本核算是醫院做好財務管理的前提
簡單來說，全成本核算就是醫院財務部門的一項重要工作，是財務管理的一項重要內容，因此，醫院全成本核算必須依照《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的有關內容進行，要在基于醫院健康發展的基礎下做好全成本核算工作。
全成本核算的原則、口徑與會計核算保持一致，可以定期不定期的進行資產的盤點，真正做到賬實相符，確保醫院資產的安全。
二、進行全成本核算是當前醫院生存發展的重要方式
隨著醫療改革的不斷深入，醫院獲得的政府撥款越來越少，而且政府還明確規定了醫院發展的原則，不能隨意讓病人去做無用的檢查，不能任意開藥，藥價也有嚴格限制。因此，洮南市中醫院從戰略發展的角度，提出醫院要想生存發展，必須降低成本，提高醫療服務水平，提高患者的滿意度。而進行全成本核算就是醫院降低成本的重要方式。
由于地市醫院全成本核算還處于摸索階段，大部分醫院并沒有形成系統、科學、完善的全成本核算工作流程和工作制度。比如說，在收費環節中就沒有成本核算的意識，這樣就造成了嚴重的浪費。所以說，醫院必須加快全成本核算的研究進程，加大研究力度，努力根據醫院發展現狀，從醫院的各個環節抓起，形成一套科學、嚴謹、系統的全成本核算工作流程，并實行嚴格的全成本核算制度，有效降低醫院成本，并努力改革醫院管理方式和理念，提高醫療服務水平，促進醫院的發展。
三、進行全成本核算可以使醫院以最少成本創造出最大經濟效益
洮南市中醫院是公益性與經濟性的結合體，既要為老百姓提供一流的醫療服務，也要不斷提高經濟效益，促進醫院的做大做強，然后再為老百姓提高優質的醫療服務，形成一個良性循環。所以說，醫院的發展必須以最少成本創造出最大經濟效益。
以洮南市中醫院為例，實行全成本核算之后，根據成本核算的任務，分析影響成本的因素，并積極找出降低成本的措施，然后指定出最低成本目標，并以此為依據對醫院進行有效控制和管理，將經濟目標落實到每一個科室中。而醫院實行全成本核算必須要以社會效益、技術效益、醫療水平為基礎，調動醫院的所有資源，制定出降低成本的方法和操作規程，尋求最佳的醫療協作配合，最佳的診療護理安排、最佳的器械設備物資的管理，減少管理費用，減少醫療差錯，提高患者滿意度。
實行全成本核算，可以為醫院建立起有序的物資管理體系，可以形成科學合理的科室成員上崗制度，可以合理使用各類醫療設備，并做好醫療設備的維護保養工作，提高醫療資源的利用率，這樣就能使醫院成本逐漸降下來，最終促進醫院的健康發展。
四、進行全成本核算是將技術經濟責任落實到各個科室的重要方式
洮南市中醫院在全成本核算中，通過對醫院的管理制度、組織結構、成本結構等進行分解、分析，為醫院發展制定出合理的經濟目標。通過分解經濟目標，將經濟目標分解到每一個科室中。然后在每一個科室中組織經濟目標的實現和考核，將經濟目標的責、權、利有機結合起來，并輔之以一定的激勵機制，將經濟目標的實現與員工的利益直接掛鉤，使所有員工都能積極提高工作效率，以積極主動的熱情投身于工作中，增強醫院活力，超額實現經濟目標，促進醫院的健康發展。
五、進行全成本核算是對醫院財務管理的補充
進行全成本核算可以將醫院的財務管理工作與醫院各個科室有機結合起來，可以在醫院內部形成暢通的信息交流和共享，提高醫院的管理水平。實行全成本核算，可以將財務管理延伸到醫院的各項工作中，從而使醫院的收入結構更加合理，并對每一個科室的收入實行有效的績效控制，提高員工的工作積極性，充分發揮財務管理的作用。
進行全成本核算，可以清楚了解醫院各類成本是如何產生的，并找到控制成本的節點，然后再采取合適的措施降低醫院成本。
全成本核算是一個動態的過程，它可以在事前就嚴格控制成本，因此，各科室可以在事前控制醫療成本、科研成本等，最終在醫院內部形成一個全過程、全方位的成本控制，有效降低成本，提高醫院的經濟效益。
六、進行全成本核算可以提高患者的滿意度
隨著科學技術的發展，人們的認識水平越來越高，可以選擇的醫療服務機構越來越多，因此，患者在選擇醫院時非常重視醫院的醫療服務水平。但是大部分患者的支付能力有限，因此，醫院要積極為患者省錢，盡可能的為患者節省醫療費用。而進行全成本核算可以節約大量的資金，這些資金就可以用到提高醫療水平上，從而為患者帶來優質的服務，逐步提高患者的滿意度，促進醫院的健康發展。
七、結語
在現行的醫院管理制度下，實行全成本核算是非常有必要的，它關系到醫院的生死存亡，關系到醫院財務管理水平的提高，關系到醫院的可持續發展。因此，各個醫院要積極摸索全成本核算的工作流程和制度，積極為醫院構建出完善的全成本核算工作制度和工作流程，提高醫院的財務管理水平，提高醫院的競爭力，使醫院在市場上占領一席之地。
參考文獻：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.235
糖尿病是常見的慢性疾病之一,糖尿病的患病率高達2.3%,平均每增長10歲,其患病率上升10%,老年糖尿病的患病率要比50歲以下的人群高出3倍[1]。我們對年齡在60歲以上的糖尿病患者86例進行了健康教育,在患者自我管理方面取得了滿意療效,報告如下。
資料與方法
2006年1月～2008年6月收治年齡在60歲以上的糖尿病患者186例,均未接受過系統的糖尿病健康教育。其中男84例,女102例;年齡60～82歲,平均72歲;病程2～18年,平均11年。
方法:患者入院后第2天即根據個人情況進行糖尿病健康教育,內容包括:①糖尿病知識教育發給糖尿病健康教育資料包括糖尿病的基本知識、運動和飲食治療、藥物治療、自我監測等,以自學為主并可向醫護人員咨詢;②用藥指導:對用藥物治療的患者,向其講解藥物的劑量、用法及用藥后可能出現的不良反應,并介紹降糖藥飯前、飯后服用的不同類型。對胰島素治療者講解必要性,胰島素治療在飯前半小時注射,必須按時進餐,抽取胰島素劑量必須準確;③飲食指導:讓患者了解飲食療法的目的和必要性。指導合理膳食,要定時、定餐、定量、定營養素,多食糙米、麥面、魚類、蛋類、新鮮水果及蔬菜。同時指出日常生活中應注意的飲食禁忌如禁食動物肝、腎、心、魚卵等食品;④運動指導:在醫生的指導下為患者制定運動方案。運動方式、運動量和運動時間應遵循持之以恒、循序漸進的原則。運動要適量,不宜做需要爆發力、需要暫停呼吸或憋氣太久的運動動作,如太極拳、散步、倒退走等;⑤監測血糖與并發癥的預防:在治療過程中要防止低血糖的發生,在胰島素治療過程中也可能發生低血糖,應該教會患者及家屬認真觀察藥物的作用,如出現頭暈、出汗、乏力時應立即進食或飲糖水,絕對不可強行忍耐。糖尿病患者應保持身體清潔,避免皮膚出現瘙癢而抓破。穿寬松柔軟、透氣好的衣服及合腳舒適的鞋襪,不要過緊以預防糖尿病足。1個月后進行健康教育對患者自我管理的評估。
效果評價:在健康教育前后2次以問診的形式對患者進行糖尿病自我管理情況的調查。內容包括動監測血糖、正確監測血糖、胰島素治療依從性、飲食控制、自律運動等方面。
結 果
健康教育后主動監測血糖、胰島素治療依從性、飲食控制、自律運動方面均優于教育前結果,見表1。
討 論
糖尿病是慢性終身疾病,患者需要在復雜的社會生活中進行治療。加強健康教育,讓患者學會自我管理,是改善患者生活質量的重要措施。研究表明通過加強對患者的健康教育,使其建立健康行為,可以減輕或避免急、慢性并發癥的發生發展,有效提高患者的生活質量[2]。
我們觀察的資料表明,現在老年糖尿病患者的自我管理能力已經很強了,這可能與社會進步、老年人自身的養生保健防病意識增強有關。再通過系統的、有針對性的健康教育后,患者的自我管理意識和能力都有所提高。我們對年齡在60歲以上的糖尿病患者86例進行了健康教育,在患者自我管理方面取得了滿意療效。觀察的結果是健康教育后主動監測血糖、胰島素治療依從性、飲食控制、自律運動方面均優于教育前。
一、指導思想
全面貫徹教育部《關于加強中小學生手機管理工作的通知》精神，構建學生健康成長體系，樹立素質教育的新觀念，保護學生的視力，為學生在校內專心學習，放置沉迷網絡和游戲，促進學生身心發展提供保障。
二、工作目標
1.通過多種方式的宣傳教育，將學生手機使用管理納入學校日常管理，養成非必要不把手機帶入學校、帶入學校即統一管理的習慣。
2.進一步明確具體的保管學生帶入的手機的場所、方式、責任人、提供必要的保管裝置，確保手機的保管使用工作得到監控和實效。
3.探討家校溝通的合適的方法，將使用手機的危害性和加強管理的必要性和家長溝通到位，共同做好本項工作，一起履行職責，加強對孩子使用手機的督促管理，形成家校協同育人。
三、組織領導
1.各校成立由校長為組長，、大隊部、教導處和班主任分工協調的領導小組。
2.教導處負責進行督查、大隊部進行宣傳教育工作，組織少先隊值日隊員加強巡查和監督工作、后勤部提供必要的物質保障，各班主任要督促本班的學生執行貫徹本方案要求。
四、具體工作要求
1.有限帶入校園
各班主任通過多種手段告知學生和家長，原則上不得將個人手機帶入校園。學生確有將手機帶入校園需求的，須經學生家長同意、書面提出申請，進校后應將手機交由學校統一保管，禁止帶入課堂。
2.細化管理措施
各班級應將手機管理納入班級日常管理，明確不得把手機帶入教室，如果帶入由本班班主任統一保管（可由班主任暫時鎖在自己辦公桌抽屜）。通過班主任手機、微信等措施，解決學生與家長通話需求。加強課堂教學和作業管理，不得用手機布置作業或要求學生利用手機完成作業。
3.加強教育引導
大隊部、各班主任等通過國旗下講話、班團隊會等多種形式加強教育引導，讓學生科學理性對待并合理使用手機，提高學生信息素養和自我管理能力，避免簡單粗暴管理行為。
4.做好家校溝通
大隊部、各班主任要將手機管理的有關要求告知學生家長，講清過度使用手機的危害性和加強管理的必要性。督促家長履行教育職責，加強對孩子使用手機的督促管理，形成家校協同育人合力。
5.強化督導檢查
在市場經濟體制下，惡性競爭對礦山企業產生巨大沖擊，加上對資源開發單純的索取觀念，礦山片面追求經濟效益，使得礦業企業的投資無論是國有大礦還是鄉鎮小礦都嚴重不足，只投入了保生產的基本建設資金，保安全的投資普遍欠賬，致使安全管理和環境保護意識淡化、開采技術和設備相對落后、現場管理混亂、職工缺乏安全培訓違章作業等，各類安全隱患顯著增多，開采環境不斷惡化，礦山工程地質災害問題日趨嚴重，造成礦山事故死亡人數有逐年上升趨勢，在國內各行業中排第一位。良好的企業安全管理模式，可以保證企業生產得以平穩、順利地進行，而落后的不合適宜的安全管理模式，則會影響企業的生產，給企業造成嚴重的危害，因此，當舊的安全管理模式不適應新的辦礦模式下安全生產的要求時，提出一個新的較完善的安全管理模式是非常迫切必要的。文章主要分析了當前礦山安全管理的必要性，并提出了一相應的策略。
1 加強礦山安全管理的必要性
礦山企業安全事故頻發，顯示礦山安全管理不完善，現有的政府安全生產管理機制和企業安全生產管理模式受到了市場經濟管理創新體制的挑戰，新的安全管理機制尚未建立起來，使得政府外部管理與企業內部管理受到削弱，造成安全生產管理失控的局面。
我國礦山安全生產工作中主要存在安全生產法規體系不健全，安全生產監督管理體制不完善，安全投入嚴重不足，安全科學技術水平較低，安全文化明顯落后，大部分企業缺乏自我約束機制和自我管理的能力等問題。在新辦礦模式下，如何解決我國礦山存在的安全問題；如何強化礦山企業的安全管理；如何使安全管理模式匹配辦礦模式的發展；以及如何完善礦山企業內部的安全管理體系等問題，是我國礦山走出安全困境的迫切問題。對于一個企業來說，它的安全狀況完全取決于其安全管理運行模式，良好的企業安全管理模式，可以保證企業生產得以平穩、順利地進行，而落后的不合適宜的安全管理模式，則會影響企業的生產，給企業造成嚴重的危害。
因此，無論從保護勞動者的安全與健康，完善我國社會主義市場經濟運行機制，促進國家經濟社會可持續發展的角度，還是順應全球經濟一體化這一趨勢，保證國際經濟活動的安全順利進行，我國礦山企業都要改善其安全管理模式，實現安全生產，保證勞動者的生命財產安全。同時，隨著安全管理水平的逐漸提高，安全文化建設的不斷推進，以及安全管理理念和方法的日益更新，也應盡早推行與國際接軌的安全管理體系模式。
2 礦山安全管理的策略分析
2.1制定相應的安全政策
有效的安全政策可以讓企業清楚的跟從，有助各方面商業表現，是組成不斷改進具體承諾的一部分。為確保所建立與實施的安全要素化管理模式能夠達到控制礦山安全風險和持續改進安全績效的目的，安全政策應包括以下的要求和承諾：認識工作安全與健康是企業的商業表現的一部分，是整個管理體系的優先事項之一，遵守自身所適用且現行有效的職業安全健康法律、法規，爭取達到一個高水平的職業安全與健康表現，提供足夠及適當的資源去實施該政策，應將安全與健康管理列為由高級行政人員到一線管理階層的其中一項主要職責，同時，政策應可以表達礦山企業的整體意向、方法、目標及行動和反應所依據的標準和原則。
2.2設立安全部門
安全部門或相應的安全管理機構應協調各級去實施安全計劃。其主要職責是建議各級管理層一些安全與健康的守則、條件及標準。安全部門應包括以下職責：作為安全咨詢中心及內部安全顧問，計劃及制訂安全計劃，建議有關的安全與健康事項給最高管理層及各級管理層，協調安全計劃的實施，監察安全計劃的實施，跟進安全事項的糾正行動及檢核安全措施的有效性，負責組織員工安全教育培訓。
2.3制定內部安全規則
為達到安全管理制度的最終目標，防止員工在工作場所受傷及健康受損，礦山企業應制定內部安全規則。內部安全規則包括一般規則、特別工作規則、特別工作的準許證及工序。礦山企業應依據國家的有關安全工作的法律法規、礦山行業主管部門的工作指導及規范、國際礦山安全生產標準以及最好的行業守則及行業表現，建立礦山范疇的內部安全規則。企業在制定內部安全規則時，最好先行咨詢員工。如果企業設有安全委員會，安全委員會應商討安全規則及運行程序的詳情。工作規則及程序應以書面形式傳達給有關所有員工，確保員工得到有關他們所要遵守的所有規則及程序。
2.4進行安全事故調查和分析
總結前期危險狀況，并以此為根據，加強防護措施。對前期危險狀況進行匯總分析，對事故原因的匯總可分為確定性因素、半確定因素和不確定因素。要堅決杜絕確定性因素的危害，要重視不確定因素和半確定因素，因為有時候不確定因素和半確定因素所帶來的危害往往更大。事故的因素分析非常重要，可以有效的杜絕類似事件的發生。
2.5建立安全事故應急計劃和評價
安全事故應急計劃是針對發生的突發事件進行應急處理的方法、程序的安排。應急計劃的制定主要是為了有效的減少因意外事故所造成的損失，是事后的處理方式。事故的發生有時候是我們忽略或者說我們沒有辦法解決的，所以事后的計劃就非常的有必要。同時還要注意對計劃的評價。一個計劃是否能很好的解決問題，是否達到了應有的效果，在事故中計劃所表現出來的不足。對計劃的評價是計劃不斷完善的基礎。只有準確的到位的評價才能體現計劃的真正價值，才能為以后計劃的改進和實施提供依據。
3 結語
由于礦山企業特點各異，要想設計一個涉及到各礦山企業特點的宏觀的安全管理模式是很困難的。各礦山企業應在其有關生產中發展、實施、維持和持續改進一套安全管理制度，并根據企業自身的特點和規模，加入附加自定的安全管理元素，并付諸實施。
參考文獻
Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management
JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1
（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）
Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.
Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training
我國全科醫學的發展現狀并不令人滿意，全科醫生的職責和優越性也并未完全體現出來 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發病、致殘和死亡的重要危險因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區衛生服務的不斷完善將充分發揮社區醫務人員的"健康守門人"作用 ，做為健康守門人的社區醫務人員在慢病預防、診療方面起著非常關鍵的作用。而社區醫務人員慢病能力的提高將極大的促進社區醫療機構的慢病規范化管理水平。
1資料與方法
1.1一般資料 南京市主城區及周邊11個區的133個社區衛生服務中心（站）318名社區醫務人員。
1.2方法
1.2.1問卷設計 文獻分析法及專家咨詢法。通過文獻分析初步確定針對社區醫務人員的慢病管理狀況調查指標，并通過咨詢流行病學與統計學專家、內分泌專業主任醫生、心血管專業主任醫師等，最終確定調查問卷。
1.2.2問卷調查 采取不記名集中填寫問卷的方式。發放"全科醫師慢性病防治技能及社區規范化管理狀況調查表"318份，回收265份，有效問卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3數據統計 數據統一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進行描述性分析，非參數Wilcoxon秩和檢驗分析。
2結果
2.1一般情況 本次調查對象平均年齡（36.68±7.90） 初級職稱占125人（48.08%），中級職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫學專業占34.62%，全科醫學占11.92%，護理專業占11.92%，中醫學占5.38%，衛生管理和預防保健專業占8.85%，見圖1。
圖1 調查對象專業分布情況
2.2社區醫務人員對慢病管理的主觀認識 在調查問卷中，針對社區醫務人員的慢病管理認識，設計了3個指標分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計算這3個指標的相關系數的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見3個變量非共線性，故本研究把這3個變量歸類為一級指標"觀念認同度"，見表1。
結果顯示：從全市范圍來看，南京社區醫務人員對慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區醫務人員只占56.2%，認為慢性病管理有必要的人數占88%以上，認為"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重"的觀念方面，全市社區醫務人員同意率>98%，但非主城區社區醫務人員的同意率略低于主城區，并且差異有統計學意義。
2.3南京市社區醫務人員慢病管理行為 本次調查中，慢病管理行為含子指標"管理行為"、"藥物指導行為"、"健康教育行為"，其中"管理行為"含4個變量："每次隨訪/復查都為高血壓患者測血壓（x4）"，"為患者制定血壓/血糖控制目標（x5）"，"主動改進慢病管理策略（x7）"，"主動調整慢病管理方案（x7）"。通過計算這4個變量之間的相關系數，發現它們非共線性。"健康教育行為"含兩個變量："勸患者戒煙酒（x9）"、"指導患者自我檢測（x10）"。計算兩者相關系數r（x9，x10）=0.41，也無共線性，見表2。
針對每次為患者測血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導自我檢測（x7），能經常做到的社區醫務人員均>95%，而為患者制定控制目標（x2）、當慢病控制效果不理想時主動改變管理策略（x3）的社區醫務人員僅不到80%，經常為患者調整方案（x4）的社區醫務人員也不到90%，在藥物指導（x5）方面，社區醫務人員90%能做到。"在勸患者戒煙戒酒"方面，非主城區醫務人員略低于主城區醫務人員，并且差異有統計學意義。
3討論
3.1社區醫務人員慢病管理信心有待加強，對慢病管理必要性認識有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫學背景和較強的溝通能力的。而本次調查對象中還有1/3的社區醫務人員學歷為大專及以下，且全科醫學專業只占1/10，這就在一定程度上造成社區醫務人員對慢病管理缺乏信心。
同時，以往醫務人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進行健康教育、長期關注和調整管理方案等工作都是需要主動服務的，如果在角色上還沒轉換過來，就會在面對繁雜的慢病管理工作時，無從下手，缺乏信心。由于社區醫院病源相對較少，社區醫生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會不重視、不理解，甚至出現不配合的情況，這會挫傷社區醫務人員對于實施慢病管理的信心。
社區醫務人員亟需全科醫學知識培訓，包括慢病管理知識及操作技能培訓。有針對性的培訓會給予他們在日常慢病管理中所必備的基本知識，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發癥的預防及診斷方法等知識。同時還應進一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會造成的并發癥及靶器官的損害，讓居民認識到慢病管理的重要性，積極主動配合社區醫務人員進行慢病管理。
社區醫務人員對慢病管理必要性的認識還需進一步加強，培訓中需向醫生強調疾病一級預防的重要性，而且社區醫務人員慢病管理工作需要在日?？己酥械靡泽w現價值?？梢詣撛鞐l件，讓社區醫務人員到慢病管理做的相對成熟的醫院進行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對其日常慢病管理工作有形象的啟發和積極的指導。只有長期的培訓和臨床診治技術跟蹤指導，才能提高基層醫生的防治知識和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進一步降低慢性病的發生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區 。
3.2社區醫務人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對于"每次隨訪或復查，是否經常為高血壓患者測血壓"方面，社區醫務人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因為血壓的測量對于醫生、患者來說方便、經濟，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對血壓的檢測比較重視，在隨訪/復查時一般也會主動要求醫生給予測量。
但"針對患者，主動改進慢病管理策略"及"主動為血糖/血壓控制很差的患者調整慢病管理方案"方面，能經常做到的社區醫生就顯著下降了。因為這兩項內容，需要醫生有較扎實的全科醫學知識，還需要有一定的慢病管理經驗，并且要充分發揮醫生的主觀能動性?？梢姡壳澳暇┦猩鐓^醫生在這方面還有欠缺?；鶎俞t療機構要承擔患者的早起發現、建檔、隨訪、檢測和行為干預等工作，而培訓顯得尤為重要 。
給予社區醫務人員全科醫學規范化培訓和慢病管理培訓是非常必要的。而且應側重于實用性和經驗的分享，可采取現場參觀教學，實例教學等方式進行，也可鼓勵社區醫生完善健康檔案，并互相交流、學習，以不斷積累經驗。
3.3社區醫務人員在健康教育方面做得較完善，指導用藥方面稍差于健康教育方面。社區醫務人員在健康教育方面做得好，體現在勸患者戒煙戒酒、指導患者自我血壓/血糖檢測方面。煙酒的危害在人群中都達到共識，對于社區醫務人員來說，很跟明確煙酒作為慢病危險因素是應該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區低于主城區，并且差異有統計學意義，主城區社區醫務人員在勸說患者戒煙酒方面做得更好，主城區患者信息來源廣，且有更多的機會參加義診、社區健康教育等活動，對煙酒的危害有更深入的認識，所以對戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區醫生在勸說居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。
社區醫生在藥物指導方面做得也較好，但略低于健康教育行為?？梢娚鐓^醫生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導。但藥物指導比健康教育實行難度要大，由于社區醫生需全面掌握全科醫學知識，所以對具體的藥物性質，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。
基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標包括藥品可及性、可負擔性和合理用藥 。在醫生合理用藥方面，待進一步加強臨床用藥相關知識、?？扑幬镞M展以及用藥安全方面的培訓。同時，社區醫院在臨床藥學人才培養方面也需要加強。
參考文獻：
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北京天橋社區衛生服務中心、北京陶然亭社區衛生服務中心、北京方莊社區衛生服務中心及北京房山城關社區衛生服務中心建立社區居民的健康檔案共466份，其中60歲以上老年人體檢結果352份，社區內小型事業單位體檢結果114份，對以上檔案進行分析。
1．2調查方式
采用問卷調查的形式，了解以上四個社區衛生服務中心及北京友誼醫院、北京同仁醫院、北京佑安醫院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫費用，了解這些患者及醫務工作者對于慢性肝病社區管理的認識及與三級醫院之間合作轉診的態度及影響因素。
1．3分析方法
根據調查結果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負擔及對慢性肝病社區管理的意愿和認識。結合慢性脂肪性肝病在社區中的發病情況，就慢性肝病社區管理的可行性進行分析。
2結果
2．1脂肪肝患病率
結果顯示，352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血壓，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂異常。在小型事業單位中，脂肪肝的患病率為13．5%，這些患者中，24．5%的患者合并高血壓，91．2%患者合并血脂異常。
2．2問卷調查結果
共完成調查問卷970份，其中慢性肝病患者800份，社區醫師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治療及花費情況
慢性乙型肝炎患者月均花費為994．2元。其中，85%以上的患者接受正規抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費花費為279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費為165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費681．2元。
2．4患者接受社區管理意愿
調查結果顯示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社區管理，16．4%不同意接受社區管理，26．4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中，這三種患者的比率分別為80．9%、14．2%和4．9%。在這些患者中，有大約85．6%的患者希望通過社區醫師判斷患者是否需要轉診至三級醫院，98．2%的患者希望由三級醫院安排患者回到指定社區醫院就診，并與社區醫院醫生共同管理患者，盡可能于社區完成治療，必要時再回三級醫院看病。
2．5社區醫師參與管理意愿
在接受調查的社區醫師中，91．4%的城區社區醫師和96．0%的郊區社區醫師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們在平時工作中最常遇到的肝病。
3討論
3．1慢性肝病社區管理的必要性
調查結果顯示，脂肪性肝病在社區人群中患病率很高，特別是60歲以上的老年人，達到35%左右，且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據對高血壓、糖尿病等慢性疾病社區管理工作的結果，對于脂肪性肝病患者的社區管理是很有必要的。調查結果顯示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費分別為994．2元和279．3元。以此計算，慢性乙肝患者的年平均費用約11940．4元。而據之前的統計，慢性乙肝患者每年直接和間接醫療費用為20477元，代償期肝硬化患者為36323元，失代償期肝硬化患者為36757元，肝細胞癌患者為38267元，其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫療費用是其年人均收入的3～4倍。顯然，這些接受正規治療的患者的藥品消費明顯低于之前的統計數字。這是因為，接受正規抗病毒治療的患者，通過抑制病毒復制，減緩病程進展，防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償的發生。這樣，不僅改善患者預后，還可能減少今后的醫療費用。以此對慢性乙肝患者進行長期慢病管理，監督指導其用藥與治療十分必要。目前，對于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物，其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運動、減輕體重。絕大多數患者服藥后并未獲得治愈，部分患者的肝功能實驗室指標稍有好轉，但停藥后，實驗室指標依舊如前。而對于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制飲酒，則所有治療均無效?？梢姡绻麑τ诰凭灾拘愿尾』颊哌M行有效的戒酒督導，不僅可以獲得滿意療效，還可減免藥費負擔。所以，對于脂肪性肝病患者的治療，重在管理，而非用藥。這需要社區醫師的長期管理和宣教。綜上所述，對于慢性乙肝患者，社區管理可幫助患者獲得正確治療，從而減慢病情進展，減少并發癥的發生，從而保持和改善患者的生產生活的能力和治療，從長遠角度看，可以減輕患者的經濟負擔。對于脂肪性肝病患者，特別是酒精性脂肪性肝病患者，社區管理可以督促患者改善生活方式，進而真正控制疾病的進展，同時大大減少現有的不必要的花費。
3．2慢性肝病社區管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社區接受管理和治療，并在病情需要時再轉至三級醫院就診
根據我們的調查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區醫生的管理。可見，大多數患者有接受慢性肝病的社區管理意愿。同時，85．6%～98．2%的患者希望建立社區醫院與三級醫院的密切聯系和轉診制度，并在隨訪治療過程中由醫生判斷并協助轉診。這樣不僅有利于患者管理，還可以有效緩解“看病難”的問題。社區衛生服務定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫療，對沒有能力診治的疾病及時轉到大醫院就診。醫院收治的有關病人在康復期也應根據情況轉回社區護理。這種雙向轉診的制度，既可以有效利用醫療資源，減輕大醫院門診壓力，又可以減輕群眾的經濟負擔，真正讓老百姓受益。這樣看來，大多數慢性肝病患者主觀上希望通過社區衛生服務解決看病及病情監測，這種要求與醫改方向完全符合。因此，無論從患者本身還是從醫改大環境看，實行慢性肝病的社區管理都具有主觀上的可行性。
3．2．2社區醫院具有完成慢性肝病管理的基本條件
從醫院設備上看，各級社區醫院正在加強硬件設施建設。目前，各個社區衛生服務中心都在建立患者的電子健康檔案，這就為慢性肝病社區管理提供了有力保障。此外，社區衛生服務中心可以完成血液生化、常規、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區管理的需要。因此，從硬件條件來看，可以在社區完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設備。從人員情況看，絕大多數社區醫生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調查的社區醫師中，91．4%的城區社區醫師和96．0%的郊區社區醫師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們在平時工作中最常遇到的肝病。對于慢性乙型肝炎，我國、歐洲和美國肝病學會都為患者制訂了詳細的隨訪計劃和時間，對于病情穩定的患者完全可以在一段時間內于社區進行隨訪，定期與肝病?？漆t生進行溝通。社區醫師欠缺的是專業知識，因此需對他們進行相關專業知識的培訓，使其能夠滿足相應衛生服務的要求，將基本醫療衛生服務落到實處。本次研究中，在四個社區衛生服務中心開展了對部分醫師的相關培訓，使社區醫生對于以上兩種慢性肝病有了基本的認識，為完成對慢性肝病患者的管理進行了準備。在未來的工作中，我們會繼續協助這些醫生管理患者，并完善現有的轉診制度。同時，我們與社區醫生共同制定的以上兩種慢性肝病監測和轉診的規范，可以有針對性的指導社區醫生的工作。綜上所述，從患者角度看，大部分慢性肝病患者希望獲得社區醫師的管理指導;從社區醫院的角度看，社區醫院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質條件，社區醫生在愿意參與這些患者管理的同時還接受了專業知識的培訓，這使得社區醫院從軟件和硬件兩個方面初步具備了完成慢性肝病管理能力?？梢?，對這兩種常見慢性肝病進行社區管理具備一定的可行性。
3．3慢性肝病社區管理需要解決的問題
雖然慢性肝病社區管理具備了必要性和一定的可行性，但同時還存在比較多的問題和困難。
3．3．1社區居民健康檔案還不夠完善和健全
社區居民健康檔案的建立，為社區醫療單位與各層次醫療機構及醫療保險機構進行網絡連接提供了良好的基礎，為患者健康信息共享提供了系統資料。更重要的是這些資料為了解人群健康、發病趨勢奠定了可靠的基礎，對預防疾病、提高人群健康素質提供了依據。慢性肝病社區管理是以居民的健康檔案為基礎，對于有相關疾病的患者進行管理。目前，各個社區開始建立居民的電子健康檔案，但各個地方起步時間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區管理帶來了不便。因此，應加快居民健康檔案的建設，特別是脂肪性肝病，可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區管理的經驗，由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通過對這些病例的篩查，掌握部分脂肪肝患者的情況。
3．3．2社區醫生對于常見慢性肝病的認識尚有不足，應完善專業知識的培訓
通過調查，我們發現部分社區醫生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會直接影響管理的質量和患者的預后，是決定管理是否成功的關鍵，因此，應該下大力氣做好醫師的培訓工作。此外，對超聲醫師也要進行培訓。
3．3．3關于患者的隱私問題應給與充分重視
在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時，可能會發生妨礙患者隱私的情況，特別是前者。由于國人對于乙型肝炎的不正確認識而導致歧視患者的情況應特別注意。我們考慮，部分不愿意參加社區管理的慢性乙肝患者正是出于對隱私泄露的擔心。對于這類患者不能采取簡單的工作方式，應在取得患者同意的情況下，建立患者的健康檔案再對患者進行主動訪視。在訪視過程中對患者病情進行嚴格保密。這同樣是影響管理結果和成本效益的關鍵，需要對社區醫生嚴格要求。
3．3．4完善社區基本藥物的配置
目前，所有抗乙肝病毒的藥物均未在社區醫療機構中使用，影響患者在社區醫院就醫。實際上，完善基本藥物制度同樣是醫療改革的重點，應使有效的抗病毒藥物進入基本藥物目錄，不僅可以解決“看病難”，還可以緩解“看病貴”。不愿意參加社區管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社區目前沒有治療慢性乙肝的藥物。
北京天橋社區衛生服務中心、北京陶然亭社區衛生服務中心、北京方莊社區衛生服務中心及北京房山城關社區衛生服務中心建立社區居民的健康檔案共466份，其中60歲以上老年人體檢結果352份，社區內小型事業單位體檢結果114份，對以上檔案進行分析。
1．2調查方式
采用問卷調查的形式，了解以上四個社區衛生服務中心及北京友誼醫院、北京同仁醫院、北京佑安醫院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫費用，了解這些患者及醫務工作者對于慢性肝病社區管理的認識及與三級醫院之間合作轉診的態度及影響因素。
1．3分析方法
根據調查結果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負擔及對慢性肝病社區管理的意愿和認識。結合慢性脂肪性肝病在社區中的發病情況，就慢性肝病社區管理的可行性進行分析。
2結果
2．1脂肪肝患病率
結果顯示，352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血壓，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂異常。在小型事業單位中，脂肪肝的患病率為13．5%，這些患者中，24．5%的患者合并高血壓，91．2%患者合并血脂異常。
2．2問卷調查結果
共完成調查問卷970份，其中慢性肝病患者800份，社區醫師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治療及花費情況
慢性乙型肝炎患者月均花費為994．2元。其中，85%以上的患者接受正規抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費花費為279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費為165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費681．2元。
2．4患者接受社區管理意愿
調查結果顯示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社區管理，16．4%不同意接受社區管理，26．4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中，這三種患者的比率分別為80．9%、14．2%和4．9%。在這些患者中，有大約85．6%的患者希望通過社區醫師判斷患者是否需要轉診至三級醫院，98．2%的患者希望由三級醫院安排患者回到指定社區醫院就診，并與社區醫院醫生共同管理患者，盡可能于社區完成治療，必要時再回三級醫院看病。
2．5社區醫師參與管理意愿
在接受調查的社區醫師中，91．4%的城區社區醫師和96．0%的郊區社區醫師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們在平時工作中最常遇到的肝病。
3討論
3．1慢性肝病社區管理的必要性
調查結果顯示，脂肪性肝病在社區人群中患病率很高，特別是60歲以上的老年人，達到35%左右，且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據對高血壓、糖尿病等慢性疾病社區管理工作的結果［9］，對于脂肪性肝病患者的社區管理是很有必要的。調查結果顯示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費分別為994．2元和279．3元。以此計算，慢性乙肝患者的年平均費用約11940．4元。而據之前的統計，慢性乙肝患者每年直接和間接醫療費用為20477元，代償期肝硬化患者為36323元，失代償期肝硬化患者為36757元，肝細胞癌患者為38267元，其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫療費用是其年人均收入的3～4倍［10］。顯然，這些接受正規治療的患者的藥品消費明顯低于之前的統計數字。這是因為，接受正規抗病毒治療的患者，通過抑制病毒復制，減緩病程進展，防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償的發生。這樣，不僅改善患者預后，還可能減少今后的醫療費用。以此對慢性乙肝患者進行長期慢病管理，監督指導其用藥與治療十分必要。目前，對于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物［11］，其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運動、減輕體重。絕大多數患者服藥后并未獲得治愈，部分患者的肝功能實驗室指標稍有好轉，但停藥后，實驗室指標依舊如前。而對于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制飲酒，則所有治療均無效。可見，如果對于酒精性脂肪性肝病患者進行有效的戒酒督導，不僅可以獲得滿意療效，還可減免藥費負擔。所以，對于脂肪性肝病患者的治療，重在管理，而非用藥。這需要社區醫師的長期管理和宣教。綜上所述，對于慢性乙肝患者，社區管理可幫助患者獲得正確治療，從而減慢病情進展，減少并發癥的發生，從而保持和改善患者的生產生活的能力和治療，從長遠角度看，可以減輕患者的經濟負擔。對于脂肪性肝病患者，特別是酒精性脂肪性肝病患者，社區管理可以督促患者改善生活方式，進而真正控制疾病的進展，同時大大減少現有的不必要的花費。
3．2慢性肝病社區管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社區接受管理和治療，并在病情需要時再轉至三級醫院就診根據我們的調查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區醫生的管理?？梢?，大多數患者有接受慢性肝病的社區管理意愿。同時，85．6%～98．2%的患者希望建立社區醫院與三級醫院的密切聯系和轉診制度，并在隨訪治療過程中由醫生判斷并協助轉診。這樣不僅有利于患者管理，還可以有效緩解“看病難”的問題。社區衛生服務定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫療，對沒有能力診治的疾病及時轉到大醫院就診。醫院收治的有關病人在康復期也應根據情況轉回社區護理。這種雙向轉診的制度，既可以有效利用醫療資源，減輕大醫院門診壓力，又可以減輕群眾的經濟負擔，真正讓老百姓受益［12］。這樣看來，大多數慢性肝病患者主觀上希望通過社區衛生服務解決看病及病情監測，這種要求與醫改方向完全符合。因此，無論從患者本身還是從醫改大環境看，實行慢性肝病的社區管理都具有主觀上的可行性。
3．2．2社區醫院具有完成慢性肝病管理的基本條件從醫院設備上看，各級社區醫院正在加強硬件設施建設。目前，各個社區衛生服務中心都在建立患者的電子健康檔案，這就為慢性肝病社區管理提供了有力保障。此外，社區衛生服務中心可以完成血液生化、常規、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區管理的需要。因此，從硬件條件來看，可以在社區完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設備。從人員情況看，絕大多數社區醫生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調查的社區醫師中，91．4%的城區社區醫師和96．0%的郊區社區醫師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們在平時工作中最常遇到的肝病。對于慢性乙型肝炎，我國、歐洲和美國肝病學會都為患者制訂了詳細的隨訪計劃和時間，對于病情穩定的患者完全可以在一段時間內于社區進行隨訪，定期與肝病?？漆t生進行溝通。社區醫師欠缺的是專業知識，因此需對他們進行相關專業知識的培訓，使其能夠滿足相應衛生服務的要求，將基本醫療衛生服務落到實處。本次研究中，在四個社區衛生服務中心開展了對部分醫師的相關培訓，使社區醫生對于以上兩種慢性肝病有了基本的認識，為完成對慢性肝病患者的管理進行了準備。在未來的工作中，我們會繼續協助這些醫生管理患者，并完善現有的轉診制度。同時，我們與社區醫生共同制定的以上兩種慢性肝病監測和轉診的規范，可以有針對性的指導社區醫生的工作。綜上所述，從患者角度看，大部分慢性肝病患者希望獲得社區醫師的管理指導;從社區醫院的角度看，社區醫院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質條件，社區醫生在愿意參與這些患者管理的同時還接受了專業知識的培訓，這使得社區醫院從軟件和硬件兩個方面初步具備了完成慢性肝病管理能力。可見，對這兩種常見慢性肝病進行社區管理具備一定的可行性。
3．3慢性肝病社區管理需要解決的問題
雖然慢性肝病社區管理具備了必要性和一定的可行性，但同時還存在比較多的問題和困難。
3．3．1社區居民健康檔案還不夠完善和健全社區居民健康檔案的建立，為社區醫療單位與各層次醫療機構及醫療保險機構進行網絡連接提供了良好的基礎，為患者健康信息共享提供了系統資料［13］。更重要的是這些資料為了解人群健康、發病趨勢奠定了可靠的基礎，對預防疾病、提高人群健康素質提供了依據。慢性肝病社區管理是以居民的健康檔案為基礎，對于有相關疾病的患者進行管理。目前，各個社區開始建立居民的電子健康檔案，但各個地方起步時間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區管理帶來了不便。因此，應加快居民健康檔案的建設，特別是脂肪性肝病，可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區管理的經驗，由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通過對這些病例的篩查，掌握部分脂肪肝患者的情況。
3．3．2社區醫生對于常見慢性肝病的認識尚有不足，應完善專業知識的培訓通過調查，我們發現部分社區醫生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會直接影響管理的質量和患者的預后，是決定管理是否成功的關鍵，因此，應該下大力氣做好醫師的培訓工作。此外，對超聲醫師也要進行培訓。
3．3．3關于患者的隱私問題應給與充分重視在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時，可能會發生妨礙患者隱私的情況，特別是前者。由于國人對于乙型肝炎的不正確認識而導致歧視患者的情況應特別注意。我們考慮，部分不愿意參加社區管理的慢性乙肝患者正是出于對隱私泄露的擔心。對于這類患者不能采取簡單的工作方式，應在取得患者同意的情況下，建立患者的健康檔案再對患者進行主動訪視。在訪視過程中對患者病情進行嚴格保密。這同樣是影響管理結果和成本效益的關鍵，需要對社區醫生嚴格要求。
