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[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0086-03
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of pneumatic lithotripsy （PL） and extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of ureteral calculi. Methods 100 patients with ureteral calculi in our hospital from January 2012 to January were selected and randomly divided into group A （PL） and group B （ESWL），50 cases in each group.The operation time，the rate of stone discharging and the complication condition in the two groups was compared. Results the average operation time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P
[Key words] Pneumatic lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Ureteral calculi
輸尿管結石是泌尿科的常見疾病之一，好發于20～40歲的青壯年，常合并尿路梗阻、感染，甚至引發腎積水以及腎功能異常等[1]。輸尿管結石的治療方法較多，包括體外沖擊波碎石、超聲波碎石等，對于保守治療效果不理想的患者多行手術治療[2]。輸尿管切開取石術為傳統的治療輸尿管結石的手術方法，但因創傷性較大，嚴重影響患者術后恢復而使其應用受限[3]。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）以往為治療輸尿管結石的常用方法，但存在部分碎石不能自行排出的現象。氣壓彈道碎石術（pneumatic lithotripsy，PL）是一種新型的微創手術，具有創傷小、操作方便、恢復快、并發癥少等優點[4]。本研究旨在探討PL與ESWL治療輸尿管結石的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2015年1月在本院治療的100例輸尿管結石患者作為研究對象，其中男性80例，女性20例；年齡23～70歲，平均（39.7±8.2）歲；術前檢查顯示結石發病部位：左側結石60例，右側結石40例。根據治療方法的不同，將入選患者隨機分為A組和B組，各50例。兩組的性別、年齡、結石部位、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2 納入標準[5]
①超聲、KUB+IVP檢查確診，且腎功能正常；②排除合并嚴重心、腦、肝、腎等器質性病變患者及哺乳期、妊娠期婦女；③所有患者對本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書。
1.3 手術方法
A組行PL，采用德國Wolf 9.8 F硬性輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機。硬膜外麻醉，輸尿管鏡經尿道入膀胱，將斑馬導絲或輸尿管導管插入輸尿管，用輸尿管鏡挑起輸尿管開口游離緣，將輸尿管鏡旋轉進入輸尿管后調低水壓，在導絲或輸尿管導管的引導下進鏡，沿導絲或輸尿管導管將輸尿管鏡插入患側輸尿管，見到結石，經工作通道插入氣壓彈道碎石探桿，單次或連續脈沖擊碎結石。
B組行ESWL，患者取俯臥位，采用德國產Ydomier compacts型ESWL碎石機，X線定位跟蹤，工作電壓0.8～12.0 kV，沖擊次數為2000～4000次，平均2800次。
1.4 觀察指標
觀察兩組的平均手術時間、3個月后結石排凈率及并發癥發生率。并對兩組出現的肉眼血尿及腰痛發生率進行對比分析。
1.5 統計學處理
采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組平均手術時間、結石排凈率及并發癥發生率的比較
A組的平均手術時間顯著短于B組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組術后肉眼血尿及腰痛發生率的比較
A組術后的肉眼血尿發生率及腰痛發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
輸尿管結石是較常見的泌尿系統疾病，發病率較高。輸尿管管腔較小，易造成梗阻，嚴重時可影響患側腎臟功能。輸尿管結石在保守治療無效的情況下，常采用手術治療[6-7]。ESWL為常用的治療方法之一，主要適用于上段輸尿管結石，特別是結石
近年來，腔鏡技術的臨床應用日趨普遍。PL屬于腔內碎石技術，碎石能量來源于壓縮氣體，在壓縮氣體的驅動下碎石機的子彈體可產生較強的脈沖能量，能夠對結石產生強烈的沖擊作用而擊碎結石[11]。術中產生的熱量較少，再加上沖擊前后的振幅通常
輸尿管結石有下述情況時也可行輸尿管鏡PL：①行ESWL失??；②結石停留于輸尿管的時間>2周，B超檢查和KUB證實結石已碎但不能排出；③ESWL后的輸尿管石街；④伴有明顯腎積水或腎功能不全；⑤過度肥胖且ESWL定位困難；⑥結石并發輸尿管上皮腫瘤；⑦X線片陰性的輸尿管結石[14-16]。
A組的平均手術時間顯著短于B組，差異有統計學意義（P
占水燕等[17]的研究結果顯示，輸尿管鏡PL的碎石成功率顯著高于ESWL，差異有統計學意義（P
綜上所述，PL治療輸尿管結石的成功率高，排石效果好，值得臨床推廣應用。
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1 前言
2010年，我國各大醫院發起“優質護理服務”的號召，并在各科室護理工作中得到廣泛實施。我院手術室積極響應此號召，實施優質護理服務，并且效果令人滿意，受到患者及其家屬的好評?，F就手術室開展優質護理服務的相關資料進行分析如下：
2 臨床資料
本組研究中的100例患者，均是來自手術室的擇期手術患者。其中男性47例，女性53例，年齡均在28歲至55歲之間，平均年齡為32.9歲。全部患者在性別、年齡、病程等方面均無顯著性差異，具有可比性。
3 優質護理服務方法
3.1術前訪視 改變以往流于表面的術前訪視。第一，將術前訪視單以打勾及填空的形式加以改版，可以顯得更加直觀及方便。此外，還擬出需要展開術前訪視的相關病種,學習病種的相關知識，有針對性地與患者進行術前的溝通和講解。第二，與患者溝通時，應盡量使用易懂、真誠的言語詳細回答患者所要了解或擔心的相關問題,要充分了解患者生理及心理等方面的需要, 并給予合理解釋、適當鼓勵以及心理護理?？梢韵蚧颊呓榻B疾病成功的手術例子，以消除患者的不安或恐懼心理,還可向患者介紹手術的相關事項，如麻醉方式以及手術等,以使患者全面了解掌握手術的情況,進一步改善護患關系,這對手術的成功開展起到很大的促進作用[1]。第三，要和病房的護理人員銜接好手術的時間,以促進手術治療的有序進行。
3.2 強化手術室的環境管理 強化手術室的環境管理，要切實做到三點：（1）未經允許，無關人員不可進入手術室。手術室工作人員必須經過嚴格的崗前培訓后才可上崗。在手術室內，要嚴格按照相關要求進行各項管理，以使手術室各項工作有秩序地開展，如檢查工作人員頭發、手指甲等，發放無菌衣褲等，確保手術室環境不受污染。（2）嚴格管理手術室各類物品的進出，按照種類分類管理，所有需要進入手術室內的物品均要拆掉外包裝，分類放置到指定的位置。規定無菌物品需通過專門通道進出，室內污物需另經專門通道進出，以使手術室內的物品管理到位，確保物品安全。（3）做好清潔、消毒及滅菌的工作。要使手術室的環境達到無菌，須建立健全衛生清潔制度，要制定相關的手術室清潔措施，制定相關的達標要求以及各崗位的分工協作，以使各項工作落實到人、責任到人[2]。在術前1小時進行空氣凈化，以確?；颊咴谑中g室的安全。
3.3 全程跟蹤的護理服務 要求手術患者從進入手術室內到出手術室外都有專職護士陪同,利于及時護理,在手術的全過程中對患者展開全面服務。首先要嚴格按照查對制度進行查對：（1）在接患者時要和病房的護士查對。（2）在進入手術室時要和巡回護士查對。（3）在麻醉之前,醫生、護理人員以及麻醉師三方查對。（4）手術開始前查對無誤后，再進行手術。最后，在結束手術之后,以溫水擦拭患者身上的血跡以及消毒液,給患者整理衣物及蓋好被子,做好保暖工作。在搬移患者時，要保護患者的手術切口以及各種靜脈通道等[3]。
4 實施手術室優質護理服務的結果分析
首先，手術室實施優質護理服務，有效增強醫護人員的主動服務意識。在本院手術室推行優質護理服務期間，通過不斷的監督、改進、完善,營造了一種優質護理服務文化氛圍,進一步增強護理的安全意識,逐漸形成“將愛心贈與患者,將滿意留給患者”的新型服務理念,從而有效減少或者避免了差錯事故和醫療糾紛的發生,有效提高患者及其家屬的滿意度，同時也有效提高了相關護理人員的專業理論和技術水平，大大提高了護理質量。在術前的器械設備、物品準備上要充分,滿足手術所需,以保證手術的順利進行，大大提高了手術醫生和患者對護理工作的滿意度。
5 手術室實施優質護理服務的成效分析
5.1 調整相關職能部門以及實行垂直管理 醫院通過調整各職能部門的關系，加以改革護理的管理體制，促使護理人員的工作量及工作質量和護士的晉升緊密聯系，目前，所占的比例已達至60%。與此同時，醫院通過實施垂直的護理管理模式，將護理人員的分配、績效考評以及分配機制納入護理部門，使其統一管理，有效發揮了各科護理部門的指導作用，充分調動護理人員工作的積極性。
5.2 改變排班方式以正確落實整體護理工作 手術室和試點病房一樣分別開展了小組責任制和護士責任制等兩種模式，基于工作模式的不斷變化，護理工作的落實情況逐漸改善，落實力度不斷增強，并且患者的每項護理工作均已落實到相應的護理人員[4]。隨著護理體制的改革，護理人員的工作時間相對增長，護士能與患者進行更多的溝通，并利用專業的知識及技能解決患者問題，以滿足患者的需求。此外，改變原有的固定排班模式，依據工作量靈活分配護理人員，實施人性化與彈性化的排班，確保護理人員合理分配到不同的班次，增強對術中病人的護理特別是危重患者的護理，保證手術患者整體護理的貫徹落實。
5.3 完善對手術患者的操作流程以構建溫馨手術室 接待手術病人進入手術間的流程加以規范，護士以認真及和靄的態度與手術病人進行交流，在進行術前的各項操作中耐心向病人做好解悉工作，聊一些病人關心的問題，以分散病人的注意力，緩解病人對手術的恐懼感，在擺放手術時詢問病人是否感到舒適，這樣增強手術患者對醫護人員的信賴感，有利于手術的順利進行。通過這些細微性的服務使患者及其家屬的滿意度顯著增高，醫患的關系更為和諧。據相關數據調查，與上年同期相比患者的滿意率從97%增高至98%[5]。
5.4 提高主動服務的意識以及提供專業的護理服務 護理人員的服務觀念逐步增強，由原先的被動服務變為主動護理。出于患者的病情考慮，不斷改進及創造相關的護理技術，合理解決手術護理中存在的問題。自開展“示范工作”后，護理人員自覺將為患者提供優質服務作為自身工作的重要職責，積極與患者溝通交流，開動腦筋，努力為病患提供專業、安全的護理服務。
5.5 加強建設護理服務的內涵以增強護理質量 根據手術室護理的特點，逐步深化護理服務的內涵，為術者提供全程的無縫隙的護理，努力做好手術病人的術前訪視、術中和術者加強溝通，術后隨訪等工作。將護理服務延展到院外，對治愈出院的患者由客服部實行電話隨訪以及家庭訪視，不斷滿足病人由出院至復查過程的健康需要，獲得患者及其家屬的滿意。手術室在實施責任包干制的護理模式后，護理人員的安排相應穩定，醫護的手術配合技術不斷增高，有效保證手術患者的安全、可靠。對此，在手術室推廣優質護理是提高專業護理水平的基礎，不僅使護理人員穩步開展基礎護理工作，還有利于護士開展專業化的知識交流及健康教育，為患者的完全康復發揮重要作用。
參考文獻
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1、資料與方法
1.1 一般資料
本文選取我院于2014年上半年接診的100例手術治療患者作為研究對象，并隨機分為實驗組與對照組。對照組患者50例，男性27例，女性23例，年齡21---65歲，平均年齡42.1歲。其中包括普外科患者21例，婦科患者19例，神經外科患者10例。實驗組患者50例，男性26例，女性24例，年齡22―69歲，平均年齡45.9歲。包括普外科患者20例，婦科患者16例，神經外科患者14例。兩組患者在性別、年齡、手術治療類型上無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組患者采取常規護理
常規護理模式指按外科手術護理常規對患者進行術前和術后護理。比如術前叮囑患者注意休息，保證充足睡眠；術后避免劇烈運動，在飲食上注意搭配等等。
1.2.2 實驗組患者采取細節護理
細節護理是以病人為中心，針對不同疾病種類，不同疾病時期，不同疾病需求提供個性化較完美的護理，針對手術室細節護理，其內容和流程主要體現在以下三個方面：
1.2.2.1 術前細節護理
患者在進行手術之前，護理人員對患者進行探視，與患者進行溝通與交流，將手術中容易出現的問題告知患者，并根據患者病情特征，將手術的基本情況與患者進行講解。護理人員對患者提出的問題要進行解答，并安慰患者，緩解患者害怕、緊張等情緒，使其能夠保持良好心態配合醫生的治療。在進行手術前，醫護人員要將手術準備工作做好，其中包括對手術室的環境進行控制，對手術室內的設備儀器進行檢查，并以親和的態度將患者帶入手術室。[2]
1.2.2.2 術中細節護理
在手術進行中，護理人員要時刻陪伴在患者身邊，對患者的生命指標進行密切觀察，并對清醒患者的舒適程度進行詢問，如患者不正確或不舒適，需對其進行調整。如果患者在手術中過于緊張，護理人員可握緊患者的雙手，與患者進行溝通，減輕患者的緊張感與恐懼感。除此之外，要對患者血壓、心率進行觀察，如出現異常現象，及時報告醫生并配合搶救。
1.2.2.3 術后細節護理
患者手術治療之后，巡回護士將其送回病房，并對患者講解術后注意事項，將手術情況告知患者。在術后，護理人員需定期到患者的病房中進行巡查與監測，及時回答患者的疑慮與問題，對患者的生命體征變化進行分析與記錄，及時做好術后恢復記錄。[3]
2、結果
2.1 兩組患者術后疼痛對比
兩組患者在采取不同護理方式后，術后疼痛現象不同，實驗組疼痛現象低于對照組（P
表1 兩組患者術后疼痛對比
2.2 兩組患者護理滿意度對比
經過問卷調查，實驗組護理滿意度為88.0%，對照組護理滿意度為76.0%，實驗組護理滿意度高于對照組（P
表2 兩組患者護理滿意度對比
3、討論
醫療衛生事業的持續發展與人們生活水平的不斷提高促使人們開始對生活質量與健康話題有了更多的重視和更高的要求，就臨床護理而言，當前患者及其家屬層出不窮的護理要求使得護理理念與護理模式的創新發展成為護士亟需解決的重要課題[1]。細節護理是一種新型護理理念和護理模式，它要求護士在護理過程中堅持人性化的護理原則，從多處細節著手，讓患者最大程度地感覺被尊重、被呵護，從而幫助患者早日康復[2]。我院通過對收治的患者行細節護理，取得了較為理想的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選用我院于2013年10月～2014年6月收治的接受手術治療的患者150例，將其隨機分為觀察組和對照組各75例，其中對照組患者男性38例，女性37例，年齡20～66歲，平均年齡（33.4±5.6）歲；觀察組患者男性40例，女性35例，年齡22～68歲，平均年齡（35.2±2.8）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、手術類型等一般資料方面差異較小，無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
1.2.1對照組 在指導下接受術后常規護理。護理人員要求患者臥床靜養休息，保證充足的睡眠時間，避免不必要的劇烈運動，注意日常的飲食和生活細節。
1.2.2觀察組 在對照組的基礎上給予細節護理，包括術前細節護理、術中細節護理、術后細節護理三方面。具體操作如下：首先是術前細節護理。術前細節護理包括心情護理、生命體征監測、飲食與營養搭配護理等?；颊呷朐汉?，為了消除患者在面對即將到來的手術所產生的緊張感和焦慮感，護理人員應與患者進行及時而密切的互動交流，幫助患者對自身的病情與手術的重要性有一個客觀的認識，從而提高治療依從性與就治自信心。護士對患者手術前的各項生命體征進行嚴格監測，一旦發現異常情況應立即進行應急處理并報告值班醫師。對于患者存有的一些不良嗜好，護士應叮囑患者戒煙戒酒，多食用高蛋白、高營養的食物；其次是術中細節護理。術中護理要做好以下幾方面的工作。護理人員應對手術室的具體工作環境、相關設備器材進行細心檢測。護理人員應全程陪同在患者身邊，并不斷安慰鼓勵患者，采取肢體語言或眼神鼓勵等方式幫助患者消除緊張情緒。手術過程中要實時對手術用具進行清點，確保手術順利進行。根據具體手術的需求，在盡可能尊重患者的前提下指導患者采用科學正確的，確保手術質量；最后是術后細節護理?；颊呓邮苁中g后，護理人員應當對患者的生命體征進行嚴密監測，防止患者出現感染現象。對于患者的病情變化情況與相關檢測數據信息進行實時記錄與整理，幫助醫師做出正確的判斷。對于患者所提出的問題與疑慮給予耐心地解答，并不斷鼓勵患者，幫助患者積極進行術后康復治療與相關功能訓練活動，促進患者早日痊愈出院[3]。
接受護理后，對比分析兩組患者護理后的護理質量與護理滿意程度。
1.3統計學處理 采用SPSS 13.0統計學分析軟件進行數據資料對比分析，比較護理滿意度采用χ2檢驗，比較護理質量時采用t檢驗，規定當P
2結果
接受護理后，對照組患者對護理的平均滿意度為82.67%（62/75），對照組患者對護理的平均滿意度為68.00%（51/75），二者差異顯著，具有統計學意義（P
3討論
針對當前患者及其家屬對護理的質量提出更高要求的這一現實情況，護理人員必須要積極探索研究臨床護理應用效果更好、應用價值更高的護理方法。細節護理是近年來備受廣泛關注與認可的一種新型護理理念與護理方針，目前在臨床護理中的應用較為廣泛。細節護理強調的是護理人員通過強化自身在護理活動的各個流程、環節中的細節護理，從最細微處著手，著力提高護理質量和患者的護理體驗，從而幫助患者早日康復。
本次研究通過對我院收治的手術患者行細節護理，研究結果顯示，接受細節護理的觀察組組患者的護理滿意度與護理質量平均分均高于對照組，這說明，細節護理能夠讓患者對護理人員的工作認可度更高，對護理質量更為滿意，有效地拉近了患者與護士之間的關系，為構建新型和諧醫患關系作出了重要嘗試。這一結果與相關文獻報道一致[4]。
綜上所述，在手術室的臨床護理活動中，通過實施細節護理，既能有效提高患者對于護理的滿意程度，又能提升護理質量，具有較高的應用價值，值得在臨床護理中推廣應用。
參考文獻：
手術室護理是圍繞患者進行手術治療期間的護理工作，高效的護理工作可改善患者的心理狀態，促進疾病的康復，提高手術治療效果[1]。常規的手術室護理因缺乏細致的護理，導致眾多細節受到忽視，護患糾紛、醫療事故等[2]常有發生。因此，本文對我院手術室患者應用細節護理的臨床資料進行分析，并取得了滿意的效果?，F報告如下。
1.資料和方法
1.1一般資料
擇取我院2012年7月至2013年7月期間進行手術的患者98例的臨床資料進行回顧性分析，隨機分為實驗組（49例）和參照組（49例）。其中實驗組男28例，女21例；年齡21～69歲，平均年齡（45.1±2.3）歲；神經科手術13例，婦產科手術17例，普外科手術19例。參照組男29例，女20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.3±2.5）歲；神經科手術12例，婦產科手術16例，普外科手術21例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
參照組患者給予常規護理干預，包括為患者營造一個干凈舒適的病房環境、叮囑患者多臥床休息、多飲水、飲食宜清淡等常規護理。實驗組患者在參照組基礎上應用細節護理干預，細節護理主要內容有：（1）術前護理：手術前，護理人員細心為患者講解手術的相關知識及注意事項、存在的風險；安慰、鼓勵患者，講述成功治愈的病例，使患者滿懷信心面對疾病；耐心解答患者的問題，緩解患者緊張的情緒；護理人員與患者交流時，注意著裝整齊、態度從容大方，交流時間控制在20min左右，不宜過長。（2）術中護理：在患者入室前提前準備、檢查并調整好相關的手術治療設備，相應調節手術室的溫濕度等。患者進入室后，護理人員態度要溫和，細心詢問患者身體的各項情況；麻醉期間，嚴密觀察患者的臨床癥狀，注意詢問患者有無不適，護理人員可視具體情況輕輕將患者的手握住，為患者緩解緊張和給予心理上的支持。待患者麻醉后，協助患者盡可能取舒適的手術，注意將手術無關且無需暴露的部位給予遮擋。手術期間，注意為患者提供一個安靜的手術室環境。（3）術后護理：結束手術后，仔細、輕柔幫助患者擦拭身體，細心為患者清理衣物上的血跡并協助患者將其穿戴整齊，蓋好被子，將患者慢慢推送回病房，注意動作輕、慢，避免觸及傷口。術后護理人員定時詢問患者身體舒適、疼痛等情況，嚴密觀察患者的術后臨床癥狀及體征的變化；檢查切口愈合及并發癥的發生情況，及時對癥采取處理措施；細心指導患者進行正確的防患措施?；颊呖祻推陂g熱心幫助患者進行康復治療。定時與患者交流對話，采納患者提出的意見和建議對護理方式進行整改。
1.3觀察指標及評判標準
觀察兩組患者術后并發癥及護理滿意度情況。護理滿意度采用選擇問卷方式讓患者自行填寫，以100分制進行評估，分3個等級：總分為70分以上為滿意；50～70分為一般；50分以下為差，滿意度為滿意率與一般率之和[3]。
1.4統計學方法
所得數據均應用統計學軟件SPSS18.0進行處理，計量資料用標準差（ ±s）表示，并行t檢驗，計數資料用X2檢驗，P
2.結果
2.1兩組護理滿意度對比
實驗組的護理滿意度（95.92%）比參照組（77.55%）高，差異存在統計學意義（P
2.2兩組并發癥的發生情況對比
實驗組（49例）患者中，有2例發生并發癥，其發生率為4.08%；參照組（49例）患者中，發生并發癥有10例，其發生率20.41%；兩組并發癥情況對比，實驗組較優，差異具有統計學意義（P
3.結果
隨著醫學技術的進步及人們對健康問題的重視，術后服務方式也逐漸引起人們的關注，細節護理理念便應運而生[5]。細節護理是一種從各方面的細節對患者進行護理的護理模式，通過細節護理，使患者的身心在圍術期均受到細致的關心和照顧，進而消除患者的不良情緒，增強對抗疾病的信心，改善患者的心理狀態，促進疾病的恢復。本研究中結果顯示，應用細節護理的實驗組患者，其護理滿意度（95.92%）與并發癥的發生率（4.08%）明顯優于參照組（77.55%，20.41%），對比結果差異均具有統計意義（P
綜上，手術室護理應用細節護理的護理效果顯著，并發癥少，護理滿意度高，且有效改善患者的心理狀態，促進疾病的康復，值得推廣。
【參考文獻】
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[摘要] 目的 研究分析肩關節鏡手術治療肩袖損傷的適應證選擇、手術技巧和療效。方法 選取該院2009年8月—2013年8月收治的肩袖損傷患者90例，所有患者均采取關節鏡輔助smith&nephew 帶線鉚釘進行肩袖重建手術。比較患者術前術后肩關節ASES評分，比較患者術前術后VAS評分及Constant-Murley評分。比較患者術前后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度。結果 患者術前術后1周肩關節ASES評分及術前術后VAS評分比較，術后顯著優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）?；颊咝g前后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術后顯著優于術前差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 肩關節鏡手術治療肩袖損傷并發癥少、創口小，能良好的保護三角肌及肩關節功能恢復快，如能正確的掌握適應證，手術的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術方案，值得臨床廣泛推廣及應用。
[
關鍵詞 ] 肩關節鏡；肩袖損傷；適應證；臨床療效
[中圖分類號] R687.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）11（c）－0025-02
肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結構。肩袖損傷主發育老年群體，臨床表現為疼痛與壓痛、肌肉萎縮、功能障礙、關節繼發性攣縮，嚴重影響患者生活質量。隨著微創手術發展，目前臨床均采取微創手術治療肩袖損傷。為研究分析肩關節鏡手術治療肩袖損傷的適應證選擇、手術技巧和療效，該研究2009年8月—2013年8月間對該院90例患者采取肩關節鏡手術治療肩袖損傷，觀察臨床療效，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院收治的肩袖損傷患者90例為研究對象，以上患者經肩關節正位 X 線片、肩關節MRI檢查及岡上肌出口位并結合體征及病史均被確診為肩袖損傷。其中男性51例，女性39例，年齡46~75歲，平均年齡（60.5±6.5）歲，病程0.5~6年，平均病程（3.25±2.75）歲。按Gerber分型標準分為巨大型21例，中小型40例，部分型29例。90例患者均伴有不同程度肩關節活動受限及肩部疼痛。
1.2方法
對患者氣管插管全麻，取半臥位即軀干坐起約60 °C，髖膝屈曲約 30 °C。術中控制性降壓。采用后側入路，據情況以后外側或前外側為工作通道，探查盂肱關節內部結構了解關節軟骨、肩袖止點、肱二頭肌長頭腱的損傷程度及撕裂處活動度及彈性。進入肩峰下間隙對滑囊進行徹底的清理并行肩峰成形術擴大肩峰下間隙。探查肩袖表面，若肩袖損傷較輕則直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1~2 個錨釘即可。若肩袖 L 型撕裂，先將折點處肩袖縫合固定于大結節上，再對殘存的撕裂縫隙進行普通縫合。若肩袖 U型撕裂，先邊對邊縫合 3~4針，使其變成新月形的較小撕裂，再行帶線錨釘重建固定。
1.3術中所見
29例部分型肩袖損傷均發生于肩袖滑囊層，40例中小型和29例部分型肩袖損傷均發生于岡上肌腱，21例巨大型中16例發生于岡上肌和岡下肌，5例涉及岡上肌和肩胛下肌。在探查盂肱關節：14例存在著不同程度的關節軟骨退行性病變，2例肱二頭肌長頭腱止點處撕脫損傷，予切斷止點處，并行結節間溝內肌腱固定術。在探查肩峰下間隙：23例存在肩峰、喙肩韌帶下表面磨損、毛糙，均予行肩峰下成形術。
1.4評分標準
采用美國肩肘外科評分(ASES 評分)和 Constant-Murley肩關節功能評分，評價患者術前及術后1周肩關節功能恢復情況。
1.5統計方法
將數據納入spss19.0統計軟件中進行分析，計量資料比較采用t檢驗，并以均數±標準差（x±s）表示。
2結果
2.1患者術前術后評分指標比較
患者術前術后1周肩關節ASES評分，術前（69.5±9.6）、術后（88.7±6.3），Constant-Murley評分術前（67.8±8.8）、術后（86.3±5.4）及VAS評分術前（6.2±1.2）、術后（1.5±0.8）比較，術后顯著優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。
2.2患者術前術后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較
患者手術前后疼痛評分為術前（3.77±1.16）、術后（8.56±1.03），前屈角度術前（3.05±1.17）、術后（4.58±0.41），前屈肌力術前（3.12±0.55）、術后（4.18±0.43）及滿意度術前0、術后（4.39±0.69）比較，術后顯著優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
3討論
肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結構[1]。一旦肩袖發生損傷，早期會出現瘢痕、粘連及縮短等，后期會嚴重影響肩關節功能活動，因此一旦出現損傷應早期積極治療[2]。臨床上傳統的治療方式以McLuohling開放手術治療，在肱骨大結節前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側端殘端埋入解剖頸處的骨槽內并固定，適合遠側端殘端非常少或已無法進行直接吻合的患者，但術后患者運動中會出現不同程度的乏力[3]。隨著醫學飛速發展目前臨床推出肩關節鏡手術治療的方式。在關節鏡下能將內部結構清晰觀察到，避免傳統手術出現的臨床并發癥及術中對肱三頭肌的損傷。肩關節鏡視下肩袖修補術的適應證隨著關節鏡技術的發展而擴大。在20年前關節鏡只用于對肩袖撕裂觀察和簡單的清理，發展至今能將肩袖損傷及巨大撕裂均能進行修補[4]。肩關節鏡手術能協助診斷、有效把握病情、創口小疤痕較少、能減少關節粘連、術后康復較快。
肩關節鏡手術治療肩袖損傷的適應證選擇：對一部分患者通過封閉結合適當的肩袖功能鍛煉就能恢復其功能[5~6]。但對于存在關節疼痛、力弱病癥并在短期加劇，這類患者該研究主張手術治療。羅榮等[7]研究指出，患者損傷部位如不及早修復，肌力減退就較明顯治療后肌力恢復較差。故適應證為：①病史超過3個月，并于短期內出現肩關節力弱及疼痛；②肩袖損傷經理療及封閉等保守治療1~2個月無效；③存在外傷史，經保守治療3~4周關節力弱及疼痛無任何改善。該研究中患者病史均＞3個月并出現疼痛及肩關節力弱，且患者接受理療及保守治療2~3個月無效，與羅榮等研究相符。
肩關節鏡手術技巧：對患者麻醉包括肌間溝頸叢阻滯麻醉和全身麻醉。肌間溝頸叢阻滯麻醉操作較為簡單，但術中出血量較多，肌間溝頸叢阻滯麻醉術中不能滿足控制性降壓。因此該研究給予患者行氣管內插管的全身麻醉結合肌間溝阻滯麻醉減少麻醉藥的用量。手術時患者采取半臥位即軀干坐起約60 °C，髖膝屈曲約 30 °C。術中為減輕肩峰下撞擊的癥狀，降低肩峰下間隙從而利于鏡下操作，因此在肩袖重建時須施行肩峰成形術。若術中患者出現肩袖肌肉及組織明顯萎縮，應謹慎進行肩峰成形避免肩袖重建失效[8]。術中在鏡下檢查時，僅從后方通道較多無法清楚地觀察到肩袖的全貌，需附加后外側輔助觀察通道明確觀察岡上肌腱損傷情況。術中在肩關節0 °C外展位時修復、固定肩袖組織及重建，固定需牢固避免再次撕裂而重建失敗。術后患者使用頸腕吊帶保護患肩4～6周，術后第1天開始功能鍛煉，術后4~6周進行活動，術后10~12周進行肌力鍛煉，并強調患者術后在術后6個月~1年持續進行康復治療，使肩關節最大程度恢復。謝新輝等[9]指出肩關節鏡手術治療肩袖損傷后，術后患者肩關節疼痛會顯著降低，且治療后前屈肌力、前屈角度及肩關節功能會得到良好的改善。該研究患者均采取肩關節鏡手術治療，術后患者肩關節ASES評分， VAS評分及Constant-Murley評分均顯著優于治療前（P＜0.05）；術后患者疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術后顯著優于術前（P＜0.05）；與謝新輝等指出一致。該研究患者治療后患者總評分高達（21.71±2.56）分。ASES評分高達（88.7±6.3）分。VAS評分（1.5±0.8）分。Constant-Murley評分高達（86.3±5.4）分。該研究認為術后肩關節功能良好的恢復與手術創口大小、并發癥及恢復時間長短具重要相關，上述優點肩關節鏡手術方案均具備，故該研究患者術后恢復較快，且療效顯著。如采用其他手術治療：①術中對患者肩關節內部細節不能全方位觀察；②創口較大，恢復較慢，且易出現并發癥，會嚴重影響患者術后肩關節功能恢復。
綜上所述，肩關節鏡手術治療肩袖損傷并發癥少、創口小，能良好的保護三角肌及肩關節功能恢復快，如能正確的掌握適應證，手術的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術方案，值得臨床廣泛推廣及應用。
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.178 文章編號：1004-7484（2014）-03-1342-01
對于部分肝膽管結石患者，需要采取二次膽道手術治療，但臨床治療方式及療效一直是醫學界長期探討的熱點話題。對此，本文選取我院肝膽外科從2009年10月至2012年10月間收治的50例膽石病患者的臨床資料進行分析?，F報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院肝膽外科從2009年10月至2012年10月間收治的50例膽石病患者，其中男20例，女30例，這些患者全部實施了二次膽道手術，與第一次手術的間隔時間均在三個月以上，患者的年齡主要集中在36-78歲，平均年齡為（54.9±4.9）歲。這些患者全部都有一定程度的惡心嘔吐、腹脹腹痛、四肢乏力等膽道感染癥狀，部分患者有高燒、黃疸等癥狀。
1.2 方法 手術前，對這些患者全部采用CT、MRI等影像學技術檢查，手術過程中進行膽道鏡檢查，手術之后，對患者應用膽道鏡、T管造影、彩超檢查等實施有效地診斷。術前，對患者的肝功能進行Child-Pugh分級：其中A級有40例，B級有10例。[1]
二次膽道手術的方式依照患者的不同病癥，采取合適的手術方式：30例行膽總管切開取石加膽道鏡探查取石術；15例膽總管切開取石，并加膽總管空腸吻合術；10例采取膽總管切開取石聯合肝總管空腸吻合術；3例采取原狹窄吻合口拆除聯合膽腸吻合術；2例采取左半肝切除聯合膽腸吻合術。[2]手術治療之后，以上患者全部采取留置T管引流。在對以上患者采取二次膽道手術治療之后，出現的不良反應主要有切口感染、膽瘺及反流性的膽管炎等。
本文采用的數據均應用SPSS17.0軟件來詳細分析統計的，同時為加強可信度，這兩組數據的資料在比較中都是運用了了χ2檢驗，文中的實驗中數據均為使用的平均值。[3]
2 結 果
以上患者在經過二次膽道手術治療以后，治療效果顯著，療效不錯。近期觀察這些患者均沒有出現結石再次復發的現象，絕大多數的患者的膽腸的吻合口恢復的比較好，肝膽管內部無結石的殘留，也沒有狹窄的現象，疼痛癥狀明顯降低，提高了這些患者的臨床生活質量。術后并發癥患者有5例，并發癥發生率為10%，在經過對癥治療之后，均痊愈出院。
3 討 論
肝膽管結石是肝膽外科一種常見疾病，常采取手術治療，但因手術各項因素的影響，如醫療器械上的因素導致術后并發癥，受限于醫療技術，一些結石的位置、數量、大小及形態難以做出準確的判定，常常發生盲取的現象，這樣就比較容易出現誤取得現象；由于術前部分患者沒有采取影像學檢查，容易出現術中遺漏肝內病灶；還有部分患者因手術取石不干凈，肝膽道結石遺留或結石再次復發等因素，需要對這些患者再次手術，以此提高臨床效果。[4]對于這一類患者而言，手術時機、手術方式的選擇是非常重要的。
對肝膽管結石患者采取二次膽道手術治療，手術時機的選擇比較重要，一般避免在膽道感染急性期或者亞急性期實施手術治療，最好選取患者的膽道炎癥已經得到有效地控制之后再去實施。對于一進院時的患者病情比較輕的患者而言，可以進行消炎、抗感染治療及地塞米松改善患者的中毒癥狀，并且給予患者合適定量的制酸藥、抑酶藥，避免出現胰腺炎與應激性潰瘍，在患者的病情逐漸穩定之后，在采取合適的手術治療。對于沒有內科癥的高齡肝膽道結石患者而言，應當盡早實施手術治療；對于有合并癥的患者，在處理合并癥的2天之內，進行手術治療。[5]對于在炎癥期的患者而言，應當避免進行手術，應當在患者的炎癥得到有效控制之后的3個月之內，進行取盡或切除病肝術。對于急性重癥膽管炎（ACST）患者，在經過休克治療之后的，對患者進行手術治療。
對肝膽管結石患者采取二次膽道手術治療，手術方式的選擇比較重要。本文結果顯示，0例行膽總管切開取石加膽道鏡探查取石術；15例膽總管切開取石，并加膽總管空腸吻合術；10例采取膽總管切開取石聯合肝總管空腸吻合術；3例采取原狹窄吻合口拆除聯合膽腸吻合術；2例采取左半肝切除聯合膽腸吻合術。只有采取合適的手術方式治療，才能夠取得比較好的臨床治療效果。對于一些重癥患者，要采取營養支持治療，在腸外營養時，是能量的主要補充方式，根據病人不同情況可以選擇適宜的脂肪乳液。[6]如：依托咪酯脂肪乳注射液、中長鏈脂肪乳注射液、結構脂肪乳注射液等，在監測血脂濃度異常的時候，應減少脂肪乳的攝入。對臨床上有原發高血脂的病人，輸注脂肪乳要慎重，盡量用脂肪以外的能量制劑補充，還需要采用血液濾過、血漿置換對以上注射的脂肪乳進行快速性的降脂，以此滿足患者治療的需要。
綜上所述，對肝膽管結石患者采取二次膽道手術治療，需要選對時機、手術方式，進行對癥治療，這樣才能夠取得臨床治療效果，降低術后結石復發率，同時術后要采取有效的抗炎、營養支持治療，補充患者所需的營養；并且對以上患者采取心理、飲食、衛生、健康指導等綜合護理干預措施，以期全面提升治療效果。
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膽結石的發病率隨著年齡的增加逐漸增加，屬于臨床常見多發病的一種類型，且女性發病的幾率高于男性；患者在發病初期無明細癥狀，如果結石在膽囊頸部發生嵌頓則會出現上腹部劇烈的疼痛、惡心嘔吐等臨床表現；因此選擇積極有效的治療方法對臨床上治愈此病具有重要意義[1]。為探究老年膽結石患者行手術治療的療效，本文對比分析了我科68例老年膽結石患者的不同臨床手術治療方式，現進行如下報道。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2010年12年到2013年12月由門診收入住院部的68例老年膽囊結石患者為研究對象，將其按照手術治療方式的不同分為觀察組和對照組，其中對照組行傳統膽囊切除術治療，觀察組行腹腔鏡下膽囊切除術治療，每組34例患者，其中男性15例，女性19例；年齡60～80歲，平均年齡（72.3±7.6）歲；其中4例患者膽內結石為多枚，28例患者膽內含有2枚結石，36例患者膽內結石為1枚。患者主要臨床表現為膽絞痛、黃疸、右上腹疼痛伴發熱。所有患者行B超、CT或胰膽管造影檢查示：膽總管直徑在5.0～10.0mm之間；排除膽囊炎、膽囊息肉等疾病的患者[2]。兩組患者在性別、年齡以及結石數量等一般臨床資料的比較上，差異無統計學意義。
1.2手術方法
1.2.1對照組患者取仰臥位，行氣管內插管全身麻醉，采取傳統的開腹膽囊切除術，在右肋緣下方取一長約4～6cm的切口，開腹后進行膽總管、肝臟、膽囊及周圍組織的探查，根據探查結果行膽囊切除術，術中嚴格無菌操作，手術完成后結扎膽囊管殘端，行腹腔清理后逐層縫合傷口。
1.2.2觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術：患者在氣管插管全麻的情況下，建立二氧化碳人工氣腹，通過“3孔法”往患者腹腔插入腹腔鏡手術器械，將Calot三角暴露，并行膽囊管以及膽囊的分離處理，行膽囊以及膽囊動脈夾閉處理后，于近膽囊處行膽囊管凝斷處理，檢查膽囊管以及膽囊動脈夾牢固后，選電鉤行膽囊剝離處理，膽囊床電凝止血。若膽囊結石過多或過大，可行碎石處理后選碎石吸附器或者取石網籃取出膽囊以及結石。
1.3觀察指標
觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、復發率、并發癥以及住院時間等情況，并進行分析比較[3]。
1.4統計學分析
數據采用四方表格法進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗結果以p
2結果
3討論
膽囊內及膽管樹內的結石都稱為膽結石，是一種特殊的凝結物。膽結石是消化科常見的疾病類型之一。主要的臨床表現有急性炎癥的發生、發作性腹痛等，若結石進入膽總管后還可發生膽管炎、黃疸以及胰腺炎等，治療不及時會發生嚴重的后果。尤其是老年患者，因為其身體素質的降低及各種并發癥的發生，導致治療難度增加[4]。其在臨床上的治療主要有體外碎石、中西醫結合治療等保守方法，但是由于藥物使用的效果不佳，目前，臨床上對其的治療主要采取手術方式。臨床上對老年膽結石患者的治療主要有3種模式：①擇期手術；②急診手術；③保守治療。而手術方式種類繁多，主要分為傳統開腹膽囊切除術、吻合手術、膽總管切開取石手術、T管引流術、腹腔鏡下膽囊切除手術等。臨床醫師需要根據患者的病情采用不同的手術方式進行治療，為其選擇合適的手術治療方式。
自腹腔鏡應用于膽囊結石手術中以來，因其獨特的自身優點，如患者的應激反應小、手術切口小愈合后無瘢痕形成、提高術后傷口的美觀、降低了患者的痛苦等，使其臨床使用價值不斷提升，目前已被廣泛應用于臨床[5]。經過對本文研究結果的分析，由表1可得：觀察組患者的術中平均出血量、手術平均時間、平均住院時間、平均排氣時間均少于對照組患者。由本文研究表2的數據可得出：觀察組并發癥率為5.9%明顯低于對照組的26.5%，組間進行比較，差異具有統計學意義（p
通過以上分析和闡述，筆者認為，臨床上對老年膽囊結石患者的治療中，腹腔鏡下膽囊切除術較傳統膽囊切除術治療臨床效果顯著，具有較高的臨床理論價值和臨床實踐意義。
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[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-168-03
肝膽管結石手術治療后患者仍然可出現膽管炎、結石殘留等現象，導致疾病具有一定的復發率，相關研究顯示，肝膽管結石患者術后殘石率為30.36%，因此再次治療有著顯著的臨床意義[1]。藥物治療雖然能夠有效減少術后損傷、并發癥等，然而存在較大的復發率[2]。為對二次膽道手術治療肝膽管結石的臨床效果進行觀察，本研究選擇我院收治的二次進行膽道手術治療的80例結石患者進行研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院普外科2010年1月～2012年1月收治的需要進行二次治療的80例肝膽管結石患者，男51例，女29例，年齡35～68歲，平均（46.4±5.3）歲，病程5月～5年，平均（2.02±0.68）年；前次手術類型：肝內外膽管結石25例，膽總管結石55例，前次手術至本次治療時間0.5～5年，將患者隨機分為觀察組與參考組，各40例，兩組患者年齡、性別及病情等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
參考組：根據患者具體病情給予適量注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，H10983036）治療，同時糾正酸堿失衡、水電解質紊亂等，同時為患者適量補充維生素，給予營養性支持。
觀察組：患者入院后，我科室經驗豐富醫師對患者臨床資料、前次治療方法等進行總結，觀察患者手術方法、病因及手術時機。其中左肝外葉切除合并T管引流術30例，T 管引流術并右后葉切除15例，膽管成形空腸、肝管空腸吻合口切除、肝內膽管狹窄切開取石20例，左外葉切除術并膽總管切開取石10例，膽T管引流術并總管切開取石5例，患者術后3d均常規給予抗生素頭孢曲松鈉治療。
1.3 觀察指標[3]
治療后，觀察兩組患者臨床治療效果，并進行至少2年的隨訪，記錄兩組患者的臨床治療效果及復況。
1.4 療效判定
顯效：隨訪期內患者臨床癥狀消失，上腹部偶爾出現不適感，正常生活、工作不受影響；有效：隨訪期間臨床癥狀得到一定程度改善，患者癥狀輕微，經治療后癥狀好轉，日常生活、工作基本不受影響；無效：隨訪期間患者主要癥狀未改善甚至加重，需住院接受治療[4-5]。
1.5 統計學處理
本次所有數據均采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，組間對比采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2 結果
2.1 兩組臨床治療效果比較
治療后，觀察組總有效率為87.5%，參考組總有效率為57.5%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組2年復發率比較
觀察組患者為期2年隨訪復發率為7.5%，參考組患者復發率為25.0%，兩組比較有統計學意義（P
3 討論
肝膽管結石是臨床常見外科病癥，患者常出現膽管梗阻、膽管擴張、膽管感染等嚴重并發癥，病癥嚴重可引起肝實質病變[6-7]，患者生命安全及健康受到較大的影響，因此及時給予患者有效的治療，清除結石，祛除病灶對于避免病程進展、促進患者康復有著重要的作用。肝膽結石生理位置較為特殊[8-9]，因此手術治療難度較大，盡管近年來各類取石技術不斷提高，CT等影像學亦為結石的準確診斷提供了有效參考，然而受到各類因素的影響，結石徹底取出難度仍然較大。
有學者在對肝膽管結石復發患者進行調查時發現術中結石清除不徹底，結石殘留較多等均是患者接受二次治療的重要原因[10-11]。通過對本次研究患者臨床資料及前次手術治療情況的觀察可發現患者出現復發的原因主要有以下幾點原因：手術前準備及手術方法不合理，在手術前醫護人員未對患者結石情況進行詳細探查；同時在手術操作中操作不恰當，盲目操作，導致患者體內出現殘留結石；急性肝膽結石患者機體條件限制，因此允許手術操作時間較短，只是將局部結石取出，患者體內仍然存在結石殘留，而較大結石取出后，患者痛感消失、病情緩解，不愿接受徹底治療，導致體內有結石殘留；手術中清潔不徹底導致出現結石殘留現象，患者病情復發，在手術操作時，由于醫護人員的盲目操作，患者一級感官內結石清理較為徹底，然而肝尾狀葉處的結石清除率較低[12]；部分患者膽管狹窄，手術時難度較大，導致結石取出不徹底，存在殘留現象[13-14]。
二次膽道手術是治療肝膽管結石復發的重要手段， 能夠徹底排除結石，減少結石復況，為提高手術效果，筆者認為在手術操作中醫者需要注意以下幾點：（1）對于膽管狹窄患者，在結石取出前，可先行解除膽道梗阻，從而有效糾正狹窄膽道；（2）手術前需要對患者前次手術情況進行詳細分析，并充分運用CT、X線等影像學手段進行詳細的診斷，盡可能查出病灶；（3）術后常規留置引流管，醫護人員要加強對引流管的觀察及護理，保證引流管通暢，有效降低結石復發率。本次研究結果顯示觀察組患者治療總有效率為87.5%，參考組治療總有效率為57.5%，比較有統計學意義（P
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[摘要] 目的 探究結直腸癌同時性肝轉移的外科手術療效和手術時機的選擇。方法 收集自2007年1月—2011年12月期間行同時性手術的結直腸癌伴同時性肝轉移患者共37例的臨床及預后資料，另選取同期內行異時性手術的25例患者的臨床資料為對照組?；仡櫺苑治鰞山M患者的臨床資料，對比手術效果和術后生存率。結果 兩組患者年齡、性別、肝轉移瘤直徑、轉移瘤數目、轉移瘤分布、原發腫瘤部位等臨床指標比較無統計學意義(P＞0.05) 。同時性手術組1、3、5 年累積生存率為78.4%、37.8% 和10.8%;異時性手術組患者1、3、5 年累積生存率為76.0%、36.0%和12.0%。兩組差異無統計學意義( P＞0.05)。結論 結直腸癌肝轉移患者行同期手術與分期手術術后生存率相仿，術后并發癥發生率無明顯增加，對于能耐受手術的患者盡量考慮同期手術治療。
[
關鍵詞 ] 結直腸癌肝轉移; 同時性切除
[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0105-02
結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國呈逐年上升趨勢。據文獻[1-2]報道，大約40%～50%結直腸癌患者并發肝轉移，在確診時有約15%～25%患者同時存在肝轉移。手術治療仍是目前治療結直腸癌肝轉移安全有效的治療方法，但對于選擇同期肝切除抑或分期肝切除一直存在爭議。我們回顧性分析xx醫院行手術治療的結直腸癌同時性肝轉移患者42例，結合臨床資料總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月—2011年12月在我院行手術治療的結直腸癌同時肝轉移病例62例。所有患者術前均經腸鏡及活檢病理、腹部B超或腹部CT確診。其中男性35例，女性27例;年齡27～78(53.4±8.3)歲；結腸癌患者41例，直腸癌患者21例。其中同期行手術切除者(同時手術組) 37例，男20例，女17例;平均年齡52.5歲。行分期手術者(異時手術組)25例，男15例，女10例;平均年齡54.4歲；分期手術間隔平均2.5個月（1～6月）。2組患者臨床指標對比見表1。
1.2 結直腸癌手術術式
同時手術組37例包括右半結腸切除術13例，橫結腸切除術9例，左半結腸切除術3例，Dixon 手術10例，Miles 手術2例。異時手術組25例包括右半結腸切除術9例，橫結腸切除術3例，左半結腸切除術6例，Dixon 手術5例，Miles手術2例。
1.3 肝轉移瘤切除方式
62例肝切除方式包括右半肝切除9例，左半肝切除術7例，肝右葉或左葉規則切除術5例，肝不規則切除術9例，腫瘤局部切除32例。
1.4 統計學方法
所有統計分析通過軟件spss 18.0 來實現。兩組臨床資料中，計量資料和計數資料指標對比分別采用t 檢驗和χ2 檢驗。兩組生存分析采用kaplan-meier 方法及log-rank 檢驗。以P＜0.05為有統計學意義。
2 結果
兩組患者的性別、年齡、肝轉移瘤直徑、轉移瘤數目、轉移瘤分布、術前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分級比較均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本組患者隨訪時間從2008年1月—2013年12月。同時手術組術后l、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%;異時手術組生存期從結直腸原發病灶手術之日算起，術后1、3、5年生存率分別為76.0%、36.0%和12.0%，兩組之間比較無明顯差異(P＞0.05)，見表2 。
3 討論
大約40%～50%的結直腸癌患者并發肝臟轉移，約15%～25%患者確診時同時存在肝臟轉移。結直腸癌同時性肝轉移有更為惡性的生物學行為，預后較差，未行手術治療的肝轉移患者中位生存期僅6～12個月，因此伴發肝轉移嚴重影響結直腸癌預后[3]。雖然結直腸癌肝轉移患者僅10%～20%的患者能接受聯合切除肝轉移手術，但有研究顯示根治術后5年生存率可達35%～58%[4]。但對于結直腸癌同時性肝轉移切除術的手術時機和方式尚無定論。主張同時性手術的學者認為：同期手術不僅可避免觀察期延遲致腫瘤進展而無法手術，還可避免再次手術的痛苦。而主張分期手術的學者認為：同期手術相對復雜，手術時間較長，創傷較大，導致術后并發癥發生的概率更高；應一期切除原發結直腸癌灶，觀察3～6個月，同時化療控制腫瘤進展，其后再分期切除肝轉移灶，以確保手術的安全及發現可能存在隱匿的小病灶。隨著圍手術期水平的提高，麻醉技術及術中B超的應用，近年來很多研究[5-8]表明同時性手術和異時性手術的患者術后病死率及圍手術期并發癥發生率無明顯差異，同時性手術被認為是安全可行的。而且同時性手術不但大大提高了患者的生活質量，減少手術費用，而且大大避免二次手術打擊引起的免疫抑制，降低腫瘤進展及轉移的風險。本研究回顧性分析了同時性手術組和異時性手術組62例患者，兩組1、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%，76.0%、36.0%和12.0%，無統計學差異，這與文獻報道[3-4]相符。
同時性手術的創傷大，增大切口感染的可能性，因此對患者的手術耐受力要求較高。我們總結的經驗有以下幾點：①術前術后改善患者的營養狀況，積極行保肝及營養支持治療，利于患者術后恢復;②先行肝臟轉移瘤切除，再行結直腸癌灶切除，可明顯減少對上腹部切口的污染，并且不會影響腸道吻合口血供而對術后愈合造成不利影響。本研究中37例同時性手術患者，均未發生吻合口瘺;③有國內學者[2]提出行同時性手術的適應癥為：結直腸癌能根治性切除；轉移灶小于3個，肝切除量小于50%；能在原發灶的同一切口或適當延長可同時完成腸切除及肝腫瘤切除。另外，直腸癌患者可利用腹正中切口或聯合右肋緣下切口，較滿意暴露術野，并未增加手術并發癥的風險，可考慮行同時性切除。
總之，本次研究表明同時性手術與異時性手術組的生存率相較無顯著差異，同期手術不增加術后并發癥發生率[7-12]，而且異時性手術二期手術通常在術后3～6 個月，同時性手術可避免觀察期延遲致腫瘤進展或轉移而無法手術，所以在恰當把握手術指征的前提下，對于手術耐受力較好的結直腸癌同時性肝轉移患者，應盡量采取同期手術。
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【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0496-02
手術室護理工作的質量是直接關系到臨床療效和患者生命安全的關鍵環節。在手術室護理工作中如忽視細節，可能潛在巨大的安全隱患，甚至造成差錯事故，引起醫療糾紛[1]。我院自2011年5月起，在手術室護理工作中強化細節護理，旨在為患者提供優質的護理服務，現將護理體會分析報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：以2011年5月～2012年4月在我院接受手術治療的患者176例為觀察組，男性85例、女性91例；年齡18～65歲，平均年齡為（39.75±10.46）歲；體重45～86kg，平均體重為（62.64±8.45）kg；手術類型包括普外科手術50例、肛腸科手術45例、骨科手術25例、婦產科手術56例；教育程度包括大專以上39例、高中61例、初中及以下76例。
以前一年同期（2010年5月～2011年4月）的手術患者165例為對照組，男性80例、女性85例；年齡20～64歲，平均年齡為（40.42±10.34）歲；體重46～85kg，平均體重為（62.75±8.31）kg；手術類型包括普外科手術48例、肛腸科手術43例、骨科手術24例、婦產科手術50例；教育程度包括大專以上38例、高中56例、初中及以下71例。
所有患者均排除合并無法控制的糖尿病、高血壓、嚴重心肺功能不全、未成年人、高齡、精神異常、意識障礙、聽力及語言障礙等。對比兩組患者的一般資料，其性別、年齡、體重、手術類型、教育程度等均無顯著的統計學差異（p>0.05），具有良好的可比性。
1.2干預方法：對照組患者實施常規護理，術前進行訪視，告知患者術前準備和術中配合要點。術前準備好手術器械、敷料、藥品等?；颊哌M入手術室后及時核對信息，術中協助麻醉師擺放麻醉。術后清點手術器械、敷料，將患者送返病房，并與病房護士進行交接[2]。
觀察組患者實施細節護理。認真貫徹落實手術室各項工作制度，定期進行培訓和學習。
