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[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（c）-0128-02
眾所周知，髕骨是人體非常重要的關節，它的位置在膝關節前端，與髕旁腱膜、骨四頭肌肌腱組合而成人體的伸膝設備。髕骨對于人體的行走以及跳躍起非常關鍵的作用，同時在一定程度上能保護膝關節[1]。實際上髕骨骨折在當今是一類非常普遍的骨折，手術內固定治療髕骨骨折早已被人們所熟悉[2]。治療髕骨骨折的內固定方法非常多，不過傳統治療髕骨骨折只是強調手術方法該怎樣不斷提升，并未關注臨床護理，所以諸多髕骨骨折患者由于關節粘連、關節囊攣縮以及骨四頭肌攣縮使關節僵直，最終影響生活質量[3]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月～2012年1月在本院接受治療的髕骨骨折患者100例，其中男性有64例，女性有36例，年齡14～68歲，平均為45歲。新鮮骨折患者有86例，陳舊骨折患者有14例。按癥狀來分，粉碎性骨折患者15例，橫骨折患者85例。所有患者中骨折治療愈合時間最長是56 d，最短是30 d，平均為36 d。
1.2 護理方式
1.2.1 普通護理
1.2.1.1 術后的護理 手術結束后，醫務人員必須以熱情、可親的態度安慰和鼓勵患者接受術后護理[4]。告知患者手術非常順利，術后
1.2.1.2 患肢的護理 當手術結束后，醫務人員不但要對患者實施一些常規護理與觀察，同時還應該予以提升患肢，觀察患肢活動度、痛觸覺、傷口敷料及溫度、遠端血液循環狀態，特別是對于一些石膏外固定患者，一定要及時發現并處理問題。
1.2.1.3 生活的護理 此護理不但針對髕骨骨折患者，對于很多病癥的患者都適用。作為患者在手術后一定要加強營養，而髕骨骨折患者則要適度的補鈣，多食用高蛋白以及多維生素類食物，提升患者的抵抗力[5]。多喝水，實施粗纖維飲食，以促進腸蠕動，最終使患者在術后的觀察期內能夠保持大小便暢通，以防止尿路感染和便秘[6]。作為患者，在骨折早期一定要自覺的臥床休息，這樣能有效預防局部感染。同時，患者的肢體一定要有節奏性的鍛煉與活動[7]。
1.2.1.4 術后腫痛的護理 有經驗的醫務人員都知道，髕骨骨折患者在實施手術后，一般均出現膝關節疼痛以及腫脹等現象，出現此類情況不但應該給予抬高患肢，同時作為醫務人員必須明確患者的疼痛是出自于切口，還是敷料包扎得太緊而出現的疼痛；若因為敷料包扎得太緊而出現疼痛，那么患者一定要及時向相關醫務人員報告。
1.2.2 術后的臨床護理
1.2.2.1 早期鍛煉 首先，手術結束后當天，醫務人員應在4 h后給患者實施推擠按摩2～3次，該過程能有效地防止患者出現簇骨粘連現象，同時還能降低患者的疼痛度；其次，接受手術后的第1天，其簇骨推擠按摩可以由患者自己實施，但具體問題具體分析，一般情況下每2～3小時實施1次；另外，不但有實施簇骨按摩的被動鍛煉，同時還要實施股四頭肌的主動鍛煉，該鍛煉正常情況下每3小時進行1次，每次按摩時間控制在1～2 min；最后，手術結束后的第3天，醫務人員可以將患者身上的負壓引流管拔除，同時可開始實施有規律的功能鍛煉。醫務人員應告知患者兩類方法可同時實施，一般情況下3～5次/d，每次按摩時間應>3 min，特殊情況除外[8]。若患者疼痛難忍，醫務人員可在患者肌肉內注射一定的復方氨林巴比妥注射液或者口服布洛芬緩釋膠囊，能有效地止住患者的疼痛。
1.2.2.2 負重鍛煉 所謂的負重鍛煉就是在肢體或者身體上施加一定壓力或者重量，使患者能以最大限度或最快速度恢復肢體功能。該鍛煉方法能有效促進患者骨折部位血液的循環以及骨力學性能的不斷恢復，對于骨組織的重建非常有幫助。另外，功能鍛煉還能使骨斷后獲得一定的生理應力，使骨折斷裂處出現壓電，該類電信號點效應對于骨頭的重建有顯著的作用[9]。
2 結果
隨訪100例髕骨骨折患者，隨訪時間是6個月～1年。
3 討論
髕骨骨折本質上是關節內骨折，醫務人員一般建議早期手術治療能使患者的關節面區域平整，降低髕骨出現關節炎的概率[10]。膝關節供血較為豐富，其創傷和術后容易出現疼痛以及腫脹等現象，一些患者有石膏外固定，關節功能鍛煉沒有很好地按照醫務人員的安排實施，容易出現關節僵硬等現象，所以，髕骨骨折手術后的護理顯得尤為重要。通過科學合理的手術護理后，能有效消除患者肢體腫痛，早期指導患者股四頭肌實施舒縮鍛煉，能有效促進患者下肢血液循環，對于消退腫脹而言非常有利，同時還能有效防止下肢出現深靜脈血栓，避免肌肉萎縮現象出現，膝關節屈伸功能也能有效得到鍛煉，依據內固定的不同和有無外固定能夠實施具體指導。
髕骨一旦出現骨折可能會引發一些不良后果，若可以成功得到治療和科學護理，則能有效減輕患者的疼痛感，同時恢復患者髕骨的正常功能，但是不管治療方法如何，其術后康復護理對患者的恢復非常有幫助。
本文從護理角度分析髕骨骨折患者的康復，護理過程并非特別復雜，但是最終護理效果非常好。髕骨骨折患者屬于一般患病人群，所以治療過程以及護理方法并不需要采取特殊手段，但是在治療與護理過程中應該嚴格按照相關要求進行，尤其是護理的過程，對于患者的康復而言非常重要。
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【關鍵詞】護理干預；術后疼痛；影響
痛覺是感覺神經系統一種自我保護的反射機制，但同時又影響機體的整體或局部功能，給病人帶來痛苦，甚至危及患者生命。臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，并日益得到重視[1]，它不僅是許多骨科病癥的首發癥狀[2]，也是骨科創傷手術之后的癥狀之一，直接影響患者的生活和生存質量，因此如何有效減輕患者創傷手術后疼痛，促進疾病早日康復，仍是臨床工作者一項重大課題。我科自2008年5月-2010年5月，對我院骨傷科住院的116例創傷手術后患者采取有的效的護理干預，取得了較好效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料:所有病例116例均來自于我院骨傷科收治的需要手術的患者，隨機為分對照組及干預組各58例。其中對照組男32例，女26例；年齡l0-70歲，平均 (34.3±26)歲；其中四肢骨折47例，腰椎間盤突出10例，車禍腰椎爆裂骨折1例。干預組男34例，女24例；年齡l3-72歲，平均 (35.6±3.1)歲；其中四肢骨折45例，腰椎間盤突出12例，車禍腰椎爆裂骨折1例。兩組在年齡、性別、病情、身體狀況等一般方面無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法:對照組采用常規護理，如主訴疼痛時給予常規止痛藥物治療。干預組采用有針對性的綜合護理干預，并對兩組患者進行疼痛評估并進行對比。
1.3 療效評估[3]:判斷疼痛程度的標準，依據以下三方面綜合評定：①患者主訴：采用口述評分法(以0-10分讓患者自行評分)。②采用視覺模擬評分法(給患者一直線，分成十等份，一端為無痛，另一端為無法忍受，讓患者自行分段評分)。③醫護評估：采用針刺法。疼痛得分取3種方法的均分。疼痛程度按卡諾夫斯基計分統計：0無疼痛；1輕度疼痛；2中度疼痛；3劇烈疼痛，4無法忍受。
2 護理干預
2.1 健康教育:向患者詳細講解疼痛的原因，改變患者以為“術后傷口疼痛是正常反應，應當忍受疼痛”的舊觀念，告知患者術后疼痛雖然是手術的一種必然反應，但術后疼痛與焦慮、抑郁、恐懼、失眠成正相關[4]，可影響全身各系統的功能，甚至是嚴重的并發癥，良好的術后鎮痛可以改善切口組織的氧分壓和血液供應[5]。所以護理人員應鼓勵患者訴說疼痛，與患者及時溝通，以利于疼痛積極治療，從而促進傷口早期愈合。
2.2 心理護理:術后疼痛其實在很大程度上受患者心理因素的影響，在做好健康教育的同時，護理人員可以使用通俗易懂的語言多與患者溝通，告知可用可不用止痛藥的患者，在劇烈疼痛的情況下，使用止痛藥鎮痛不易成癮，而持續忍受強烈的疼痛會對機體產生不良的影響，另外可告知患者家屬平時與患者多溝通，讓患者在家人的陪伴下減輕焦慮心理，可讓患者聽音樂、看電視等，從而分散注意力。也可以請性格開朗手術后恢復好的病人與其交流感受和經驗，使患者感受到來自家人及病友的關心，消除患者緊張焦慮情緒，以達到減輕疼痛的目的。
2.3 鎮痛藥的應用:隨著對疼痛問題的研究深入，國際上對原因清楚的疼痛采用預防性用藥，且劑量比術后用藥要小得多，鎮痛效果好[6]。如我院采用鎮痛泵鎮痛,鎮痛效果一般可持續48h，避免了患者手術后劇烈疼痛的發生，使患者情緒穩定，對健康的恢復樹立良好的信心，對傷口的早期愈合起到了良好的促進作用，也有利于建立良好的醫患關系，使患者對醫護人員產生一種良好的信任感，從而有利于展開健康教育及心理護理。鎮痛泵失效后，可根據疼痛程度選擇口服、皮膚貼劑、皮下注射、肌注和直腸給藥等方式。多數情況下，護理人員只有在患者主訴疼痛劇烈時才給予止痛措施，沒有客觀的評估疼痛，患者也怕藥物成癮和不良反應而忍受疼痛，所以要求我們醫護人員多與患者多交流溝能，以便較好的正確評估疼痛。
2.4 其它止痛方法:應用冷、熱敷，理療法(電療、光療、傳導熱治療、磁療、按摩法)，均能減輕疼痛。如肌肉疲勞引起的疼痛可用熱敷和按摩法，熱敷可以減輕肌肉痙攣，增加局部血供；按摩主要通過物理刺激增加血液循環，加速止痛物質的排出，降低疼痛的敏感度。冷敷可產生局部麻醉作用，使神經末梢的敏感性降低而減輕疼痛。由充血壓迫神經末梢而致的疼痛也可用冷敷，使血管收縮，解除壓迫而止痛。另外不同的骨折患者，可采取不同的以減輕疼痛，如四肢骨折可選擇抬高患肢，使肢體處于功能位，從而減輕疼痛；腰椎手術后，可選擇睡硬板床，采用軸線翻身等方式減輕疼痛。
3 統計學方法
使用SPSS15.0軟件，所有數據以（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以 P
4 結果
兩組經護理后疼痛情況的比較(見表1)。
表1 兩組經護理后疼痛情況的比較 例(%)
組別n疼痛分級
0 1 2 3 4
干預組 58 28 16 14 0 0
對照組 58 6 17 29 5 1
注：兩組比較，經秩和檢驗，z=-4.893，P＜0.05。
5 體會
手術仍是骨科疾病的主要治療手段，而疼痛又是手術后最常見的癥狀之一，術后24 h內病人疼痛較劇烈。隨著醫學的發展及人們生活水平的提高，臨床越來越重視術后鎮痛，而患者對術后鎮痛的要求也越來越高，因此及時采用止痛措施，不僅可以防止并發癥的出現（如血壓升高、心率增快甚至胸悶、急促等），而且可以建立良好的醫患、醫護關系，從且有利于傷口的早期愈合。目前臨床上對原因清楚的疼痛采用預防性用藥，同時配合相應的護理干預措施，減輕了患者焦慮情緒，使患者手術后疼痛情況大大改善，以利于患者傷口早期愈合。從本文看出干預組患者護理干預后的疼痛情況與對照組比較，具有顯著差異（P＜0.05）。由此可見，護理干預不僅有利于建立良好的醫患關系，而且減輕了骨科手術后病人的疼痛情況，有利于傷口早期愈合，減少住院時間及患者的經濟負擔。
參考文獻
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隨著人們健康維護意識及患者自身權利認知的加強和醫療質量的提高， 骨科手術患者的醫院感染已經越來越受到骨科醫生的關注。醫院感染不僅使患者延長住院時間， 增加醫療費用， 而且影響患者預后及生存質量， 甚至是災難性的后果。為預防和控制醫院感染的發生， 對福建省廈門市第二醫院2009年1月～2012年12月骨科手術患者在住院期間發生醫院感染的58例患者相關資料進行調查、統計、分析，結果如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 整理收集本院2009年1月～2012年12月經骨科手術治療的患者在住院期間發生醫院感染的58例患者相關資料， 其中男43例、女15例， 年齡8～89歲， 平均47.1歲， 住院時間10～261 d，平均59.7 d。
1. 2 方法 采用前瞻性和回顧性調查相結合的方法對本院2009年1月～2012年12月骨科手術患者在住院期間發生醫院感染的58例患者的相關資料進行登記、匯總、統計、分析。診斷標準以2001年1月3日中華人民共和國衛生部的《醫院感染診斷標準》為依據。
2 結果
2. 1 醫院感染的部位 2009年1月～2012年12月共收治手術治療患者2694例， 發生醫院感染58例。醫院感染發病率為2.153%（58/2694）， 其中醫院感染部位以手術切口最高，其次為泌尿道感染、下呼吸系統感染， 血液、胃腸道感染、皮膚感染、中樞神經系統感染， 見表1。
其中本組患者發生手術后切口感染的31例患者屬于急診手術23例、擇期手術17例。發生手術后切口感染的31例患者， 22例置內固定、清創縫合6例、置外固定2例 取內固定1例。術后切口感染發生在術后2～7 d 15例、7～14 d 10例、>14 d 6例。
2. 2 醫院感染病原菌 本組病例中送病原學檢查50例， 分離出病原菌菌株36 株。革蘭陰性桿菌19株占52.8%，常見菌為銅綠假單胞菌5株、陰溝腸桿菌5株、大腸桿菌4株、鮑曼不動桿菌4株（其中1例屬多重耐藥菌）。革蘭陽性球菌17株占47.2%，以金黃色葡萄球菌為主13株（2例屬多重耐藥菌）、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌1株（1例屬多重耐藥菌）。
2. 3 抗感染藥使用情況 本組病例使用抗感染藥24種，其中靜脈用24種，預防性用藥占61.25%，發生院內感染后應用抗感染藥占100 %， 整個住院期間使用抗感染藥品1種（16例）、2種（14例），≥3種（10例），聯合用藥占以二聯為主?？垢腥舅幬锓N類居前幾位的是頭孢二代、頭孢三代、β-內酰胺酶抑制劑及復方制劑、頭孢一代、林可霉素類。
3 討論
本組資料顯示， 本院骨科手術患者發生醫院感染以術后傷口感染為首位， 且多為Ⅲ類手術切口感染與文獻報道相符[1]。骨科手術時間相對較長， 且牽拉損傷組織、出血等導致機體免疫力下降， 使感染機會增加。組織損傷程度的增加， 不利于傷口愈合而增加術后感染[2]。本次調查顯示本院骨科手術后發生醫院感染感染率為2.1529%， 手術切口感染率為1.1507%，Ⅰ類切口感染率（0.36%）較同級醫院較低， 這與院方和科室幾年來重視控制醫院感染的發生， 無菌手術的甲級愈合率， 正確的圍術期用藥有一定的關系。但Ⅱ類手術切口感染率（1.95%）、Ⅲ類切口（感染率達5.66%）較同級醫院較高[3]。分析其原因， 本院地處城鄉結合處， 接診的患者主要是外來打工人員。發生創傷、骨折時往往就診時間較晚， 臨床醫生在接診患者時， 未充分評估傷口的污染程度以及軟組織的損傷程度， 早期輕視病情， 把換藥看成是一種簡單的工作， 選擇治療方法不當， 使病情拖延。形成慢性感染與手術發生切口感染的手術種類有一定的關系， 其中有置內固定史占70.97%。隨著材料科學及醫療水平的發展， 骨科內固定治療骨折成為一種較為理想的治療方法， 合理應用內固定治療開放性骨折固然有其優點， 如可使骨折良好復位、穩定， 有利于骨折愈合及軟組織、特別是血管神經的修復， 創面的愈合或二期修復， 早期活動等；但是， 如果不能嚴格掌握指征， 不能正確評價患者的全身情況以及局部的軟組織條件， 而勉強給予內固定治療， 則可由于創傷手術和出血降低了機體的抵抗力， 廣泛暴露骨折端增加了深部感染的幾率， 骨科手術后存留體內的內植入物， 可發生排異反應而使傷口長期不愈。金屬內固定物又可使細菌形成生物膜而致感染經久不愈。而手術后感染是其嚴重并發癥， 可造成骨折不愈合、內固定失用、慢性骨髓炎等嚴重后果。創傷后開放性骨折需急診進行清創內固定術， 清創是否徹底至關關重要。如何有效防范感染是骨科醫生必須關注的問題[4]。
泌尿道和下呼吸道感染居二、三位與骨科患者創傷、失血、術后臥床時間長及有插尿管史有關。本組調查醫院感染致病菌以G-桿菌中的非發酵菌占多數為主。國內外有關開放性骨折創面的外源性細菌學研究表明， 隨著住院時間的延長， 細菌種類以革蘭陰性菌所占比例越來越高， 革蘭陰性菌廣泛存在于醫院的潮濕環境里。醫務人員金黃色葡萄球菌帶菌率高于正常人。其入侵途徑主要為通過污染的手導致人與人的傳播， 若不注意洗手或無菌操作不嚴格， 可將細菌在患者之間傳播。
本組患者全部有抗生素用藥史， 雖然在發生感染時能即時采集標本送檢， 并根據藥敏實驗結果選藥。但仍有多部位感染發生。說明抗生素并不能降低醫院感染率， 而且抗生素的不合理應用及耐藥菌株的增加， 給治療帶來困難。
外科技術日益改善， 新的抗生素不斷涌現， 但是， 骨科術后感染依然是擺在骨科醫生面前的十分棘手的臨床問題， 如何預防和控制醫院感染以及如何避免和減少耐藥菌株的出現是骨科醫生必須考慮的問題。醫院感染的發生， 與之相關的因素是多方面的。預防和控制患者院內感染的發生， 必須全面落實各項消毒隔離措施， 嚴格執行無菌操作， 加強衛生制度， 加強基礎護理， 做好各種留置導管的護理， 還應調整其機體防御功能， 消除外因， 杜絕醫源性因素， 將感染率降低至最低水平。
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深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨折手術后較為常見的并發癥之一，是指血液在深靜脈內不正常的凝結，從而造成靜脈內出現阻塞性血凝塊[1]，對于嚴重的DVT患者可繼發為肺動脈栓 塞，從而威脅到患者的生命，因此應得到臨床醫務人員的足夠重視。為積極探索有效的下肢骨折手術后DVT的預防對策，本文將進一步做如下研究。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院骨科2012年2月～2014年8月收治的52例下肢骨折手術患者，按照數字隨機標法分為觀察組與對照組，每組各26例。觀察組男15例，女11例，平均年齡（54.6±2.3）歲。骨折部位：脛腓骨骨折14例，股骨干骨折8例，髕骨骨折4例。對照組男14例，女12例，平均年齡（55.4±2.7）歲。骨折部位：脛腓骨骨折15例，股骨干骨折7例，髕骨骨折4例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組患者采用常規骨科圍手術期護理，觀察組患者給予如下護理干預。
1.2.1術前健康教育 術前向患者及其家屬詳細介紹術后深靜脈血栓發生的原因、危險因素、危害及預防治療方法，增強患者對術后深靜脈血栓的認識，提高防護意識，盡量消除高危因素。
1.2.2術前功能鍛煉 術前向患者及其家屬說明功能鍛煉對于預防術后下肢深靜脈血栓的重要性，指導患者練習術中的配合、術后肢體運動的方法，指導患者家屬幫助患者進行被動肌肉按摩和關節運動，以增加血流速度，促進靜脈回流。
1.2.3術后病情觀察 術后嚴密監測患者的各項生命體征，嚴密觀察肢體感覺、運動、顏色、腫脹、靜脈充盈、指端血運和足背動脈搏動情況，如肢體腫脹、皮膚發緊及活動受限則提示可能發生深靜脈血栓[2]，此時應提高警惕，及時報告醫生處理。深靜脈血栓主要分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成[3]，小腿肌肉靜脈叢血栓范圍較小，往往臨床癥狀并不明顯，當血栓延伸到髂股靜脈時，局部可產生持續性疼痛，患肢腫脹超過健側3cm以上，淺靜脈出現曲張，同時還應密切觀察患者患肢的顏色、溫度及足背動脈搏動情況，術后若患肢出現疼痛、腫脹、潮紅或發紺應警惕包扎過緊或血栓形成的可能。
1.2.4飲食干預 指導患者術后多飲水，飲食應以低脂、低鹽、高蛋白、高纖維為主，盡量減低血液粘滯度，多食用新鮮的水果和蔬菜，保持大便通暢，以免因便秘造成腹壓增加，影響下肢靜脈回流[4]。
1.2.5功能鍛煉 術后指導患者在床上做主動及被動運動，如踝關節的屈伸、股四頭肌的收縮運動等，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹[5]。護理人員應親自指導患者如何完成動作，詳細講解動作要領、幅度、力度，必要時可進行示范，讓患者正確掌握，正確鍛煉，以達到預期目的。
1.2.6輸液護理 患者術后輸液應盡量選擇上肢淺靜脈穿刺，盡量避免下肢靜脈操作，且避免在同一部位反復穿刺，同一穿刺部位持續輸液時間應少于48h。在患者輸液過程中應加強對患者的巡視，輸液不暢時應避免擠壓，以免加重血管內膜損傷，增加深靜脈血栓形成的危險性。
1.2.7用藥護理 多數患者術后需要應用抗凝藥物以預防深靜脈血栓的發生，在用藥前應了解藥物的特性、藥理機制、作用、使用方法及不良反應等，用藥后應密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點、血尿、牙眼出血等[6]。在用藥過程中應注意必要時采用留置針，減少對血管的損傷。
1.2.8生活護理 囑患者避免過度屈髖、用過緊的腰帶、穿緊身衣物而影響靜脈回流，并做好患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣。要求患者出院后養成良好的生活習慣，囑患者戒煙，防止煙草中的尼古丁刺激血管，引發痙攣。合理調整作息時間，避免過度勞累，同時囑患者保持心情的愉悅，以促進術后的恢復。
1.3統計學處理 采用SPSS14.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t檢驗和χ2檢驗，以P
2 結果
觀察組患者術后深靜脈血栓發生率為3.8%，顯著低于對照組患者的30.8%，且住院時間少于對照組患者，組間差異均可見統計學意義（P
3 討論
下肢骨折術后下肢深靜脈血栓的形成的因素主要為：血流速度緩慢、靜脈管壁損傷和血液高凝狀態。下肢骨折患者術后需長時間臥床，加之骨折手術后限制活動，使下肢靜脈血液流速降低，可導致靜脈血管壁受損[7]，部分患者伴有高血壓、糖尿病及心、肺疾病或長期吸煙，且與圍術期上述高危因素相疊加，因此術后極易發生下肢深靜脈血栓[8]，嚴重影響到了患者術后的恢復，若患者得不到及時的治療，可導致患者下肢功能喪失，甚至繼發肺栓塞，威脅到患者的生命。
護理人員在實際護理過程中，應加強對患者病情的觀察，注意發現下肢深靜脈血栓的先兆，以便采取有效的預防和處理措施。護理人員還要做好患者的術前宣教工作，給予患者心理支持，術后做好患者的飲食護理和用藥護理工作，指導患者進行功能鍛煉，以降低術后下肢深靜脈血栓的發生率。
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無論是創傷或手術所致的疼痛均為傷害性刺激對組織損傷及疾病本身病理改變所引發的一種機體反射性、復雜的生理反應和感知，可造成機體的循環、呼吸、泌尿、消化等各系統以及內分泌和免疫功能等一系列的病理生理改變和心理、行為的變化，從而直接影響患者的術后康復和安危[1]。選取2014年10月～2016年3月于我院骨科治療的患者64例，進行護理干預，現報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2014年10月～2016年3月于我院骨科治療的患者64例，按照不同的護理方法分為觀察組和對照組。其中觀察組32例男性17例，女性15例，平均年齡為（26.4±3.8）歲；上肢骨折14例，下肢骨折12例，脊椎骨折3例，腰間盤突出1例，頸骨折2例。對照組32例男性18例，女性14例，平均年齡為（27.4±3.5）歲；上肢骨折16例，下肢骨折10例，脊椎骨折2例，腰間盤突出2例，頸骨折2例。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。
1.2方法 對照組實施臨床基本護理，觀察組實施心理護理干預，對比兩組患者的護理效果，研究心理護理干預在老年骨科護理中的臨床作用。
1.3統計學處理 采用數理統計軟件SPSS 19.0對收集的數據進行整理與統計分析，并進行χ2檢驗，P
2 心理護理干預
2.1手術前教導患者疼痛處理、提供過程及感覺的信息、指導降低治療及活動時的治療、提供非藥物性的疼痛控制方法的信息：給予放松、分散注意力、等認知行為的信息，用冷、熱、按摩等生理的疼痛控制措施，以及輔助藥物的措施；鼓勵患者發問或討論術后可能的疼痛情形、討論疼痛控制的選擇、如何要求止痛、測量疼痛的方法、若有未緩解的疼痛應告知護理人員等。
2.2鼓勵和贊揚老年患者對自尊心強和虛榮心強的老年患者，應以鼓勵和贊揚的口氣，在充分尊重的基礎上，讓老年患者樂于接受治療和護理，適時與老年患者進行有效溝通，使其更加積極地配合醫護人員的專業指導、配合疾病治療及積極進行康復運動。在合適的場合給予適當的贊揚.并告訴其它患者他的進步，讓老年患者擁有自信，能積極地面對疾病帶來的痛苦，勇敢地面對與克服困難。
2.3積極維護老年患者的最佳心理狀態 護理人員應具備“五有”：①有真情，有情才能親切感人；②有禮貌，有禮貌才能體現尊重；③有真心，有真心才能體貼入微，關懷備至；④有信任，取得患者信任后才能獲得其良好的配合；⑤有安排，安排一些有益于老年人身體健康的活動。
2.4健康宣教 患者在經歷疼痛時最大的期望是疼痛能立即被解除，盡管現代醫學進步，患者可以在接受手術時處于麻醉技術下無痛狀態，然而手術后現存性的組織傷害，對個體造成的疼痛仍是無法避免。手術后患者經常要忍受疼痛的煎熬，疼痛不僅不利于患者生理上的恢復也影響到心理上的恢復，更可能會導致住院天數延長及醫療費用增加。
3 結果
護理過程中，通過觀察發現，觀察組的術后疼痛的比率明顯低于對照組，且患者滿意度高于對照組，P
4 討論
術后疼痛可干擾患者的睡眠、飲食乃至精神、情緒，使患者失眠、焦慮、煩躁、抑郁而處于一種無援的心理狀態。這種心理因素又加重了上述各系統的病理生理變化，使患者越發痛苦并直接影響患者術后的抗病情緒；影響機體正?；謴蚚2]。延長康復過程，甚至容易誘發各種并發癥。由于術后疼痛可以給機體帶來如此多的負面影響，因此，術后鎮痛是非常必要，而且應被看作治療的一部分[3]。
臨床上許多接受過全膝關節置換術后的患者，對于手術帶來的疼痛是很難忘記的，但有許多患者對于手術后疼痛卻認為是理所當然，只要強忍幾天疼痛的煎熬，手術后疼痛自然會消退，甚至于有些患者會拒絕接受任何止痛處理，認為止痛藥物會影響傷口的愈合[4]。剛從學校畢業、新參加工作的護士、聘用護士、實習護士，他們由于缺乏臨床護理經驗，技術水平低，不能正確預見潛在性護理問題。對重點患者護士長應做到一日三見面，對患者的病情、護理問題、護理措施的落實做到心中有數[5]。對重c護士要注意加強指導，督促檢查。保證各項護理措施落實到位[6]。手術后患者疼痛受許多因素的影響，患者對疼痛的認知、疼痛處理反應及喜好處理方式等，一種固定的處方并非最好的疼痛處理方式，唯經過手術全期的疼痛處理流程，才能提供更合宜、彈性、人性化的疼痛處置。醫護人員必須告知患者及家屬有效的疼痛處置是非常重要的，如果疼痛無法解除，應迅速通知醫護人員，只要患者提出需求，醫療人員將立即給予處理，也許完全的疼痛緩解并非可達成的目標，但努力將患者疼痛程度降到可接受及最低程度仍是醫護人員一致的目標[7]。成功的疼痛評估與處理之基礎上建立良好及正向的醫療關系，讓患者了解醫護人員是誠心誠意在幫助他緩解疼痛。
本組資料顯示，在老年骨科護理中實施心理護理干預，效果顯著，不但能減少并發癥，還能縮短患者的住院時間實施心理護理干預以來，患者滿意度較高，該護理方法具有一定的臨床價值，值得推廣使用。
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我科于2013年1月～2015年3月進行胃癌根治術患者244例，非計劃性拔出胃管及鼻腸營養管10.其中術后麻醉未清醒狀態煩躁拔出2例，感覺不適拔出4例，自行嘔出2例，護士操作不當拔出1例，固定不牢滑脫1例。
2 原因分析
2.1麻醉未清醒缺乏有效約束 患者在手術后麻醉未清醒狀態拔管多數發生在夜間。患者手術時間長，術后時間晚，導致手術后患者未完全清醒即被送至病房，手術后患者處于譫妄狀態，煩躁不安，胡言亂語，無法控制肢體活動，轉運床上未進行肢體約束，導致無意識地拔出胃管及鼻腸營養管。
2.2患者感覺不適，不配合治療。①患者手術完畢返回房間，在由手術床轉運至病房床位時造成患者疼痛加劇，不適感增強，拔出胃管及鼻腸營養管；②胃癌術后留置胃管患者常有鼻腔堵塞，呼吸不暢等不適癥狀；胃管對咽喉部粘膜刺激易引起咽喉腫痛、異物感，導致患者難以忍受而拔管等；③患者術后感覺胃部燒灼不適，并伴有惡心呃逆等癥狀，主要是由于長期禁食，術后器械牽扯及膈肌痙攣引起，患者認為胃部不適是由于胃管引起，于是將胃管拔出；④患者認為自己已經通氣，留置胃管沒有更大的意義，只會增加不適于是自行將胃管拔出。
2.3自行嘔出 ①患者術后由于麻醉反應引起劇烈的嘔吐，導致患者將胃管及鼻腸營養管嘔出；②術后胃管被血液及胃內容物堵塞，未進行有效的引流，導致患者嘔吐將胃管嘔出；③患者行腸內營養時，由于患者腹脹不適，引起劇烈的嘔吐導致胃管及鼻腸營養管嘔出。
2.4護士操作不當 胃癌根治術后5～7 d，待患者胃液減少后拔出胃管，由于胃管與鼻腸營養管置管途徑一致，護士操作不當導致胃管與鼻腸營養管一同拔出。
2.5患者活動時拔出胃管 早期下床活動對術后患者腸功能的恢復很重要。由于患者手術前2 d有心電監護還有尿管及腹腔引流管等管道，導致患者被動或主動活動時為注意管道導致胃管及鼻腸營養管拔出。
2.6有效的宣教與溝通缺乏 ①醫護人員手術前后對患者及家屬解釋胃管及鼻腸營養管的重要性過于簡單，使患者對于管道的理解不足；②手術后護士未準確詳細的告知患者預防管道滑脫的方法，并告知患者術后不適的原因及應對措施。
3 護理對策
3.1適當的約束肢體 正確評估患者自行拔管的危險因素： ①與麻醉科及醫生溝通，在胃癌切除術后患者清醒后再返回病房或者在轉運床上行肢體約束；②對于術后譫妄的患者進行適當的肢體約束，運用約束帶將患者的肢體固定，需要護士向家屬做好充分的講解，告知約束的目的及必要性。注意觀察患者約束處的皮膚，特別是老年患者骨質脆弱，皮膚干燥，缺乏彈性，易發生骨折和皮膚破損，易激惹，不合作，不知避諱危險，故約束老年患者時不能強拉肢體，以防扭傷或骨折，盡量保持功能位置。
3.2減輕患者不適癥狀 ①正對留置圍觀后引起的咽喉干燥疼痛不適，做好患者的口腔護理，面部護理。每日行口腔護理，并指導患者自行用溫開水或鹽水漱口，口唇涂抹石蠟油。術后給予霧化吸入2次/d；②每次更換胃管膠布時，將胃管順方向粘貼，減輕胃管對鼻腔的壓迫；③及時的與患者溝通，詢問患者是否舒適，并提供舒適護理，減輕患者痛苦。
3.3減輕嘔吐癥狀 ①患者麻醉清醒后適當抬高床頭30°～45°或半臥位，減少胃液反流，鼓勵患者適當在床上活動，使胃管與胃體的各個部位充分接觸，增加了胃管的引流效果。保持胃管通暢，防止胃管堵塞；②術后使用護胃，抑酸的藥物，減輕胃部不適癥狀，防止嘔吐發生，指導患者惡心嘔吐時做深呼吸，可緩解癥狀；③告知患者腸內營養注意事項，防止因腸內營養輸注不當引起嘔吐不適。
3.4加強護理人員的培訓 ①對于新入科的護士加強?？谱o理知識培訓，防止因操作不當造成的管道脫出；②在拔出胃管時，給予患者口服少許石蠟油，以胃管，防止因為胃管和鼻腸營養管粘連導致拔出胃管時將鼻腸營養管拔出。
3.5合理的指導 ①告知患者胃管和鼻腸營養管對于胃手術后患者的重要性，并給予明確標識，防止胃管滑脫；②指導患者活動時如何防止引流管的滑脫，將胃管及鼻腸營養管妥善固定，告知患者下床時動作緩慢，不宜突然變換，并留出適當的活動空間。若出現胃管脫出，立即告知護士處理。
3.6妥善固定 對胃管及鼻腸營養管進行加固，良好的固定方法即可減少管道滑脫，也增加了患者自行拔管的難度，可以將胃管與鼻腸營養管分開固定于鼻翼兩側和面頰部，并取另膠布將胃管與鼻腸營養管分別粘貼在左右耳朵上。
1 臨床資料
1.1 一般資料 70例脊柱骨折患者，男27例，女43例。50歲以下12例，50歲以上48例，60歲以上10例。頸椎3例，下胸椎28例，腰椎35例，骶椎3例。
1.2 治療 先挽救生命，后處理骨折。對穩定性骨折，脊髓無損傷或無受壓者，采用臥床休息，持續牽引，指導病人進行腰背肌鍛煉；對不穩定性骨折及脫位嚴重，伴脊髓受壓及損傷者，采用開放復位內固定術。
2 護理方法
2.1 急救搬運 脊柱骨折伴有休克的病人不宜立即搬動，應就地搶救，待休克糾正后再搬動。搬運工具最好選用硬板擔架或木板。搬動中必須保持脊柱伸直位。先將病人兩上肢貼于軀干兩側，兩下肢伸直并攏，擔架放病人一側，三人一齊平托病人至擔架，或沿縱軸方向使病人軀干及四肢成一整體滾動，把病人移至擔架。禁止一人背送或一人抬頭、一人抬足的方法，這樣可導致軀干扭曲，加重脊柱骨折和脊髓損傷的程度。對疑有頸椎損傷的病人，搬運時需有一人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢搬動。移至木板上后，頭部應用沙袋或衣物加以固定。切記勿扭曲或旋轉病人的頭頸，以免加重神經損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。
2.2 體溫異常的護理 頸脊髓損傷時，體溫調節中樞喪失正常的調節能力，病人常產生高熱(達40℃以上)或低溫(35℃以下)。應加強護理。高熱①動態觀察體溫的變化；②物理降溫，如酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰生理鹽水灌腸；③必要時遵醫囑藥物降溫，如應用安乃近等；④保持室內適宜的溫、濕度，定時開窗通風，在夏季應使用降溫設備；⑤加強口腔護理(每日2～3次)：飲食前后漱口；⑥注意保持皮膚清潔、干燥；⑦保證能量的攝入，鼓勵多吃水果、多飲水，每日至少攝入液體2000ml，保持大便通暢；⑧注意病人心理變化，及時疏導，使之保持心情愉快，處于接受治療護理的最佳狀態。低溫：注意保暖，適當調高室溫，必要時采用物理升溫，但使用熱水袋、電熱毯等設施時，應嚴格控制溫度，以防燙傷。
2.3術前準備 行頸椎前路手術者，術前需指導協助病人行氣管推移訓練，以適應術中牽拉氣管、食管操作。方法：用2～4指在頸部外插入擬做切開一側的內臟鞘與血管神經鞘間隙，處，持續地向非手術側推移。開始每天3次，每次10～20min，每次間隔2～3h；以后逐漸增至每天4次，每次30～60min，氣管推過中線。頸后路手術者，應俯臥位練習，以適應術中，開始每次30～40min，逐漸增加至3～4h。
2.4 術后護理
2.4.1 頸椎手術后的病人搬動時，應保護頸部，防止旋轉及屈伸，減少搬動對內固定的影響；翻身時要保持頭顱、軀干在同一平面上，如要側臥位，一般側臥30°～40°即可。腰椎術后的病人翻身時，應保持肩、髖在同一平面上。
2.4.2 頸椎手術后，頸部保持中立位，平臥2h以壓迫止血。腰椎術后的病人，需平臥8h以壓迫止血。對傷口引流管要注意觀察引流量與引流液顏色，并保持引流管通暢，以防積血壓迫脊髓。及時觀察有無腦脊液漏。
2.4.3 密切觀察生命體征，警惕窒息。出現聲音嘶啞，呼吸表淺，提示有喉頭水腫的可能，易并發窒息，需嚴密觀察并妥善處理。出現呼吸困難、口唇發紺及鼻翼扇動，伴頸部腫脹，提示血腫壓迫氣管，應立即配合醫師剪開縫線，清除積血。不伴頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應準備行氣管插管或氣管切開。
2.4.4 手術后可出現血腫壓迫或水腫反應而至肢體感覺、運動及括約肌功能障礙，要密切觀察。當出現癱瘓平面上升、肢體麻木、肌力減退或不能活動時，應立即報告醫師及時處理。
2.5 預防壓瘡 截癱病人因長期臥床、截癱平面以下的皮膚感覺喪失，容易發生壓瘡，尤以骨突處為甚。間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵。護理：每2～3小時翻身一次，有條件時可使用特制的翻身床、小墊床、電腦分區域充氣床墊、波紋氣墊等，以減輕局部壓迫。保持床單位清潔、整齊、無折疊；保持皮膚干燥并定期按摩；定期翻身，用氣圈或棉墊使骨突處懸空，并于翻身時按摩骨突部位。對已經形成的壓瘡且面積較大、組織壞死較深時，應按外科原則處理創面。
2.6 心理護理
病人受傷截癱后，生活自理能力喪失，長年臥床，行動不便，終日需被動生活料理。故其心理矛盾突出、情緒波動，表現為焦慮、緊張、煩躁、百般挑剔、不愿正視現實，甚至有輕生之念。護理需加強對病人的心理支持，主動關心病人，滿足其生活需求，幫助其明確如何對待脊髓功能損傷，掌握正確的應對和自我護理方法。向病人和家屬做好有關治療、護理和康復的健康宣教；鼓勵家屬協助病人提高社會適應能力和自我照顧能力，維護自尊，提高生活質量。
參 考 文 獻
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0133-02
隨著社會人口結構的老年化及社會活動的增加，加之老年患者均有不同程度的骨質疏松，尤其髖部是骨質疏松的好發部位，近年來發生率呈上升趨勢，對高齡髖部骨折后長期臥床容易引起嚴重并發癥并威脅生命，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會及家庭帶來了沉重的護理負擔[1]。老年骨質疏松髖部骨折圍手術期的醫療風險臨床較常見，如何減少老年骨質疏松髖部骨折圍手術期的醫療風險，是臨床骨科需要解決的問題。在圍手術期如何預防和處理這些并發癥關系到手術的成敗和療效的優劣。為對高齡髖部骨折圍手術期的風險進行分析及探討相應的護理措施，現回顧性分析2011年12月―2012年12月間該院收治的老年髖部骨折患者76例的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的老年髖部骨折患者76例，其中男40例，女36例，年齡65～84歲，平均（74.62±7.11）歲，入院至手術時間平均（7.23±4.81）d。骨折類型：股骨頸骨折39例，股骨粗隆間骨折37例。76例患者在傷前均并存各種不同程度的合并癥，其中高血壓22例，冠心病18例，房室傳導阻滯7例，糖尿病12例，慢性支氣管炎19例，慢性腎功能不全6例，腦卒中后遺癥2例。
1.2 治療
患者入院后視骨折移位情況，多數先行骨牽引，并作常規實驗室檢查和心電圖檢查，必要時再作X線胸部平片、肺功能測定、超聲心動圖、B超等檢查。同時對并存癥作針對性治療。當感染得到控制，病情允許時考慮手術。手術方式：股骨頸骨折：人工全髖關節置換術15例，人工股骨頭置換術21例，加壓空心螺釘3例。粗隆間骨折：股骨近端髓內釘20例，動力髁螺釘7例，人工全髖關節置換術3例，人工股骨頭置換術6例，加壓空心螺釘1例。術中常規心電監護，對嚴重糖尿病患者術中監測血糖，全部安全度過手術關。術后常規靜脈應用抗生素，至體溫正常3 d后停用，一般5～7 d，術前并存感染者適當延長。部分并存癥術后繼續治療。鼓勵患者早期床上活動，加強?？谱o理。
2 結果
該組76例患者經綜合治療均順利手術，術中未發生明顯異常情況，術后2～5 d出現精神障礙等中樞神經癥6例，經對癥處理恢復正常。肺部感染3例，經治療后均痊愈。1例壓瘡及2例尿道感染經對癥處理后均痊愈。該組治療患者無一例死亡，也無其他并發癥發生。
3 風險分析及護理措施
3.1 中樞神經癥
術后中樞神經癥是骨科老年大手術后常見的并發癥，常發生在手術后數小時到1周。老年患者由于神經系統功能衰退，有反應遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規律、行為不能自制等特點。另外，手術、創傷容易使患者知覺剝奪，產生認知障礙。有文獻報道，感染、手術、創傷、代謝、電解質紊亂、營養不良等是引起老年精神癥狀的重要誘發因素[2]。該組患者經術前充分的準備，術后發生譫妄6例。其中精神運動性興奮4例，表現為言語錯亂、幻覺、妄想、易激惹和定向力障礙；睡眠-覺醒周期紊亂2例，表現為睡眠晝夜節律紊亂。術后常規吸氧，根據缺氧情況決定持續給氧時間，手術后嚴密觀察患者的精神意識情況、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化，及時識別譫妄的發生，監測血氣、電解質，及時糾正電解質及酸堿平衡紊亂，補充血容量，必要時遵醫囑應用抗精神藥物。保持環境的安全，專人陪護，預防患者發生拔管、自傷、墜床等危險，盡可能避免使用約束帶，以免造成患者的激惹。向患者家屬告知該病的相關知識，要求家屬陪護，增加患者的安全感，穩定患者的情緒，促進患者的康復。對于睡眠紊亂的患者白天增加對患者的刺激，指導家屬與患者多交談，晚上適當應用鎮靜催眠藥物，糾正患者的睡眠。該組患者經過精心的治療及護理，精神癥狀均在1周內恢復，無意外發生。
3.2 肺部感染
老年人心肺功能下降，表現為胸廓僵硬、肺泡減少、小支氣管擴張、肺活量下降、防御功能降低等。故老年患者在圍手術期極易發生肺部感染。圍手術期患者呼吸道分泌物多，但咳嗽無力，痰不易排出，導致氣管阻塞。加上骨折后需要平臥使肺活量下降、肺部淤血，手術麻醉、疼痛等因素使分泌物潴留于氣管、支氣管內，嚴重影響肺通氣功能，極易造成肺部感染。在患者入院后即進行呼吸功能評估，積極治療呼吸道疾病，指導患者進行呼吸功能鍛煉。手術后通過指導，鼓勵患者進行有效的咳嗽，協助患者定時翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物，咳痰不暢時霧化吸入以利痰液排出，必要時予吸痰。術后24 h取半臥位，根據患者體力進行擴胸運動或利用牽引床做引體向上等鍛煉，預防肺部感染的發生。該組發生肺部感染3例，主要表現為發熱、咳嗽、咳痰，經有效的治療及護理，3例患者均在出院前治愈。
3.3 泌尿系感染
髖部手術需要留置導尿管，對患者尿道必然造成損傷，特別是女性尿道的解剖結構原因，使女性患者容易發生尿路感染。保持排尿通暢，縮短留置導尿時間是預防泌尿系感染的關鍵。留置尿管是引起醫院內泌尿系感染的主要危險因素[3]。手術后對留置導尿患者實行個體法，導尿時尿潴留量超過500 mL者，持續開放留置尿管24～48 h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢復舒縮力。定時夾管，每2～4 h開放1次，補液和喂水期間，詢問患者有無尿意或適當縮短夾管時間，避免發生漏尿。應注意觀察尿液的性質、顏色、量的變化，保持會清潔，每天會陰護理2次，鼓勵并落實每日飲水2 000～3 000 mL計劃，保持每天尿量達到1 500 mL。進行膀胱功能訓練縮短留置導尿時間，如指導患者進行逼尿肌鍛煉及行盆底肌肉收縮鍛煉，導尿期間每次液時指導患者做排尿動作，患者尿意恢復后盡早拔除導尿管，拔管時間選擇在患者膀胱充盈有尿意時，拔導尿管同時囑患者用力排尿，利用尿液的沖力將導尿管排出，減少尿道的損傷。自行排尿時取半臥位，減少膀胱殘余尿，預防感染。
3.4 壓瘡
老年髖部骨折患者由于傷后長期臥床，術前患髖制動、牽引等致局部組織持續受壓，老年人皮膚抵抗力下降，對刺激感覺遲鈍，同時部分患者常合并營養不良、尿失禁等壓瘡危險因素。在患者入院后對患者進行危險因素評估，對患者及家屬實施健康教育，對于病情限制不宜翻身者，給予每隔1～2 h伸入雙手托起患者骶尾部，按摩受壓處皮膚并間歇性解除壓迫，利用氣墊床、壓瘡貼等預防壓瘡。術后雖然較術前翻身方便，但由于患者因疼痛，為防止人工關節脫落，對翻身的手法和要求更加嚴格，需要專業的護理人員指導。術后12 h后予每2 h翻身，通過手拉牽引床吊環及健肢足部蹬床三點支撐進行引體向上法抬臀減壓，保持床整、整潔、無渣屑，移動時避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及時清潔皮膚，更換床褥，保持皮膚清潔干燥，注意足跟的保護。鼓勵患者進食營養豐富飲食，少量多餐，對全身營養差者可根據醫囑給予靜脈營養。該組1例患者出現壓瘡，經積極治療后痊愈。
4 討論
由于老年患者身體機能減退和骨質疏松及諸多合并癥的原因，髖部骨折常常造成患者殘疾，嚴重者甚至死亡[4]。隨著現代醫療設備的不斷改進及診療手段的不斷成熟，為手術治療提供了有利的條件，從而避免了老年髖部骨折患者由于長期臥床而帶來的諸多并發癥的發生和護理難度的增加，而達到早起鍛煉、早期康復的目的。但是髖部骨折手術的風險還是很大，加上患者及家屬對病情及手術的認知度的不同，容易造成并發癥的發生。該組研究通過采取積極的術前準備，根據患者病情的不同制定具體的手術方案，積極的預防和控制并發癥等措施，取得了較滿意的臨床效果，促進了患者的康復。
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功能鍛煉是骨折患者在手術治療后必須要經歷的一個非常重要的恢復環節， 對患者今后的正常行為活動有著直接的影響和作用。因此， 如何提高骨折患者術后功能鍛煉的臨床效果成為臨床醫護人員極為重視的重要課題之一。本文抽選自2009年05月～2013年05月期間， 在廣東省蕉嶺縣中醫醫院進行手術治療和術后恢復的骨折患兒84例， 隨機將他們進行分組， 并在術后功能鍛煉中分別予以舒適護理和常規護理。比較、分析和統計兩組患兒的臨床護理恢復效果?，F將具體情況進行匯報。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 隨機選擇2009年05月～2013年05月期間， 本院收治的骨折患兒84例， 對他們進行臨床手術治療， 并實施術后功能鍛煉治療。患兒年齡大約在2～9歲之間， 平均年齡為（5.1±2.3）歲；男性患兒49例， 女性患兒35例；骨折部位中， 頭部骨折5例， 四肢骨折60例， 胸部骨折12例， 背部骨折7例；骨折原因中， 摔傷18例， 砸傷35例， 交通傷10例， 高處墜傷21例。將全部患兒按照入院治療時間劃分成平均的兩組， 即觀察組患兒42例， 對照組患兒42例。經臨床統計， 兩組患兒在年齡、性別、骨折部位、骨折原因、臨床表現等方面的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
1. 2 方法 全部患兒均進行手術固定治療， 并實施術后功能鍛煉恢復治療。
1. 2. 1 對照組 給予患兒常規護理方法進行術后功能恢復鍛煉。具體護理內容主要包括：骨折患肢護理、藥物護理、感染護理、并發癥護理以及一般性的心理護理和飲食護理等[1]。
1. 2. 2 觀察組 給予患兒舒適護理方法進行術后功能恢復鍛煉。具體方法為：在給予患者常規護理的基礎上， 根據患兒的實際病情制定切實可行的舒適護理方案， 其內容主要包括：舒適護理， 心理舒適護理， 恢復鍛煉舒適護理， 環境舒適護理以及生活舒適護理等[2]。
1. 3 統計學方法 通過SPSS15.0軟件對84例骨折患兒的臨床護理恢復情況進行臨床統計、比較和分析。計數資料采用[n （%）]表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
臨床統計比較顯示， 觀察組患兒的臨床功能恢復情況明顯好于對照組患兒， 特別是痊愈率（66.67%）尤為突出；其臨床護理總滿意率（100.0%）也明顯高于對照組患兒（90.48%）， 組間比較差異均具有統計學意義（P
3 討論
舒適護理， 是當代臨床護理學中的一種綜合性的護理模式， 它主要是通過對患者進行生理、心理、生活、社會等方面的針對性護理干預， 使患者保持身心愉快的最佳狀態， 從而有效抑制并發癥等不良情況的發生， 提高患者的臨床治療效果和生活質量[3]。臨床研究表明， 本次選取的84例骨折患兒中， 在術后功能鍛煉階段采用舒適護理的患兒其臨床恢復效果（痊愈率66.67%， 總有效率100.0%）明顯好于常規護理患兒（33.33%， 95.24%）， 在患者滿意度（100.0%）方面也明顯優于常規護理患兒（90.48%）， 兩組患兒的各項比較差異均存在統計學意義（P
參考文獻
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科術后最為嚴重的并發癥之一，形成的血栓脫落后可導致重要臟器栓塞，影響術后的并發癥和死亡率。近年來隨著關節置換等逐年升高，下肢深靜脈血栓形成后導致的死亡率有所上升，為降低死亡率，除圍手術期做好相應的治療外，護理的有效干預對預防下肢深靜脈血栓形成起著舉足輕重的作用。采用預防性護理干預措施對骨科術后的患者進行有效的護理對預防下肢深靜脈血栓形成取得很好的效果，現報告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院2008年7月～2011年9月152例患者，分為兩組。對照組76例：年齡41～82歲，平均57.94歲；手術時間38～146 min，平均60.6 min；關節置換術32例，脊柱手術21例，創傷骨折23例。觀察組76例：年齡40～83歲，平均58.04歲；手術時間36～145 min，平均60.8 min；關節置換術33例，脊柱手術20例，創傷骨折23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 護理方法：對照組采用一般護理常規，術中補充血容量、維持好呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度等變化，及時更正酸堿平衡和水電解質的平衡；術后予以常規護理，指導家屬如何護理宣教有關術后血栓的預防情況等護理。要求患者禁止吸煙，多飲水，飲食盡可能是富含粗纖維食物以促進腸蠕動，降低腹壓。
觀察組予以以下護理措施：①加強觀察，及時解決。對患者出現下肢腫脹，膚溫異常，淺靜脈充盈程度加重的患者要及時告知醫師，進行彩色多普勒超聲掃描，若確認的話則予以絕對臥床休息，抗凝藥物對癥支持，溶栓等治療；②早期活動。一般術后開始的是采用被動的功能鍛煉，盡可能的鍛煉促使紅細胞的聚集功能破壞，降低血栓形成的可能性，活動的一般以被動活動為主，主動活動為次，由于解剖的差異，左側髖靜脈受到腹主動脈分叉和左側髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫。所以護理中尤其要加強對左側的被動活動。而活動時囑下肢抬高6°左右，活動雙下肢包括運動膝關節和踝關節，1周后進行主動環轉運動。這些活動均在患者可耐受的范圍內進行，盡可能讓患者早期下地行走；③下肢穿彈力襪。一般彈力繃帶的捆扎范圍從足背至大腿根部。這可有效的防止靜脈的回流，防止末端腓腸靜脈血栓形成；④用抗凝藥物。遵醫囑從術后24 h后開始運用低分子肝素40 mg，1次/d皮下注射。連續用1周。雖然這可能增加出血的可能性，所以，在臨床上需要定期監測血常規和凝血功能情況；⑤使用足底靜脈泵加速血液的循環。
1.3 護理觀察：比較兩組術后10 d內下肢腫脹、疼痛、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發生率。
1.4 統計學方法：采用SPSS 13.0統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示，且進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組結果護理后從下肢腫脹及疼痛，下肢深靜脈血栓和肺栓塞的例數分別進行比較，分析兩者的術后發生率，對照組的總發生率為19.7%，觀察組的總發生率為7.9%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。
表1 兩組不同護理術后并發癥情況比較（例）
組別
例數
下肢腫脹及疼痛
下肢深靜脈血栓
肺栓塞
總發生率（%）
觀察組
76
5
1
7.9
對照組
76
9
5
1
19.7
3 討論
下肢深靜脈血栓形成是產科常見也是最嚴重的并發癥之一，輕者形成下肢血栓，重者導致心、腦、肺等重要臟器的栓塞，容易并發死亡[1]。但是，目前對于下肢深靜脈血栓的診斷和治療尤為困難。目前的觀點認為下肢深靜脈血栓形成是血液的高凝狀態、靜脈壁的損傷、血液回流減慢的綜合結果。所以，針對形成的機制予以加強觀察，防止出現后難以挽回，穿彈絲襪，降低血流的速度，使用抗凝藥物加上早期活動，促進血液的循環等預防性護理，就可大大降低DVT的形成[2]。
另外，下肢的關節置換手術，老年人，既往有血栓形成史的患者以及長期的臥床休息等均是DVT的高危因素，所以，在臨床的護理過程中，需要對DVT的高危因素進行密切的觀察，盡可能的采取各種方法降低下肢深靜脈血栓的形成。
總之，本研究認為重視對骨科手術后進行預防下肢深靜脈血栓形成的護理工作，術前做好相關的基礎護理。術后采取有效的防御措施，積極進行前瞻性的干預措施，早期進行床上活動鍛煉，鼓勵患者盡早下床活動行走，有效指導患者應對血栓，對下肢深靜脈血栓形成的預防有積極作用。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0171-02
1 相關概念
護理，護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應，從這一定義引申出：現代護理學是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應的一門科學。強調“人的行為反應”，表現在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應。
骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現為：骨折部有局限性疼痛和壓痛，局部腫脹和出現瘀斑，肢體功能部位或完全喪失，完全性骨質尚可出現肢體畸形及異常活動。骨折病例多數有受傷歷史，且常在受傷以后立即表現為跛行、減負或免負體重等機能障礙。骨折后的患肢成彎曲、縮短或延長等異常姿勢。骨折處明顯腫脹，觸診疼痛，抗拒檢查；它動時，患肢出現屈曲、旋轉等異?；顒樱换继幙捎泄悄ラ呗暬蛴泄悄ラ吒?，不完全骨折，骨折處肌肉豐富，局部腫脹嚴重或斷端嵌入軟組織時，常常聽不到骨磨檫聲。開放性骨折，可以見到皮膚及軟組織的損傷，有時可見斷端暴露于體外。
2 常見四肢骨折分類
常見的四肢骨折大概可分為：肱骨髁上骨折、尺橈骨干雙骨折、橈骨下端骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折。
肱骨髁上骨折：常見于小兒。伸直型多見，多由跌倒時，手掌著地，暴力向上傳導引起。表現為肘部畸形，肘后三角關系正常；可合并正中、橈或尺神經損傷；肱動脈損傷或受壓可引起前臂肌缺血，出現劇痛、蒼白、發涼、麻木、被動伸指疼痛及橈動脈搏動消失，如不及時處理，以后出現缺血性肌痙攣。
尺橈骨干雙骨折：較多見，青少年占多數。因致傷暴力不同，使兩骨骨折線平面和畸形程度有所差異。表現為以旋轉活動障礙明顯，有畸形、骨擦音及反?；顒?；可合并前臂骨筋膜室綜合征。
橈骨下端骨折：是指發生在橈骨下端3?厘米以內的伸直型骨折，見于中老年有辜質疏松者。由于跌倒時前臂旋前，腕關節背伸，手掌著地，暴力向上傳導引起。
股骨頸骨折：常發生于老年人，以女性為多。由于跌倒時下肢遭受扭轉暴力引起。頭下型和經頸型，由于股骨頭的血液循環大多中斷。易出現骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死；基底型，因骨折端血運良好，骨折較易愈合。
股骨干骨折：多見于青壯年。多由強大的直接或間接暴力引起。常表現為畸形，上1/3骨折，近折端屈曲、外旋、外展，遠折端向上、向后、向內移位；中1/3骨折，骨折端移位視暴力方向而異；下1/3骨折，遠折端向后移位，近折端內收向前移位，可合并股動脈或坐骨神經損傷。出血量可達500-1000毫升，容易發生休克。
脛腓骨干骨折：常見，以青壯年和兒童居多。多由直接暴力引起，以脛骨前內側緊貼皮膚，易形成開放性骨折。表現為有反?；顒雍突?。
3 四肢骨折護理干預
應急護理干預，先判斷傷情就地搶救，妥善處理傷口，給予簡單肢體固定再送醫院治療。若合并有顱腦、胸、腹、骨盆傷，即送醫院先搶救生命，而后再進行骨折處理。骨折處理先將骨折部位用木板（或木棒，竹片等）固定，防止搬運中再度造成局部損傷。若系開放性骨折，需保護局部清潔，以免造成感染，加重病情。
日常護理干預，合理飲食，預防骨質疏松、多食高鈣、高磷的食品，如牛奶、雞蛋等。平時多活動，但要特別注意安全，防止跌倒。參加戶外活動，要注意曬太陽，補充維生素D，可預防骨質疏松。
臥床期間護理干預，臥床期間防止感冒，防止發生肺炎及泌尿系感染。注意骨突出處皮膚保護。防止壓傷，每日可做3～4次局部皮膚按摩，增強皮膚抵抗力。必要時骨突出處用氣墊、棉墊圈等保護。重視病人心理疏導，消除怕站不起來，不能行走的顧慮，取得病人配合，使其主動堅持鍛煉。加強防病知識的了解，增強防護意識，防止意外跌倒致傷和骨折，尤其是老年人更應特別注意行走安全。
手術后護理干預，術后取平臥位，抬高患肢置于輕度外展位，睡覺時仰臥位兩腿之間放一枕頭，不做盤腿內收或外旋動作，防止內固定的三翼釘脫出。術后在護士的指導下，正確做患側股四頭肌收縮和放松，踝關節伸展活動，掌握方法后可自行堅持每日3～4次鍛煉。但要特別注意保持患肢的正確，骨折處未愈合不要負重。同時注意觀察肢體溫度、感覺、有無腫脹、顏色有無發紫現象。3個月后在他人保護下扶拐或助步器下地活動，每日3～4次，注意患肢仍不要負重。6個月后，調光照片檢查，證明骨折線消失，骨愈合牢固，可棄拐行走，患肢開始負重。但仍應注意保護患肢不受意外傷、跌倒等。
4 結論
四肢骨折種類比較多，但是常見的即本文提到的這六種，發生骨折的高危人員涉及設計小孩、女性、老年人等，青壯年發生的概率也是很高，可見尤其在對于小孩、女性、老人這部分特殊護理的干預尤為重要，本文梳理了護理干預的角度，分別從應急護理干預、日常護理干預、臥床期間護理干預、手術后護理干預幾個角度進行了總結。
