時間：2023-09-24 10:28:57
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一、基本醫療衛生制度的私人性分析
基于公共產品理論，一般對于一個產品的性質分析都要從三個方面考慮：消費中是否存在競爭、收益是否存在排他現象、效用是否可以分割。如果它具有可以同時使用但不具備排他性，我們就將其定義為公共產品，如國防設施、清潔的空氣等；如果它可以被耗盡但是難以強制實行排他，那么它就屬于普通的資源，如釣魚場所、公共的礦藏資源等；如果它可以共同使用并易于排他，如不擁擠的橋梁、隧道等，那么它就屬于工具性產品或者稱其為準公共產品；如果它可以選擇使用同時可以用光、可以排他，如食品、服飾等，那么它就屬于私人產品。
（一）從消費的競爭與否來看
消費的競爭性是指消費者對某種公共產品或服務的享用，并不排斥或妨礙其他消費者同時享用該產品或服務，也不會因此而減少其他消費者享用的數量或質量。就我國現行的基本醫療衛生制度來看，由于我們處在社會主義的初級階段，物質生產資料不是很豐富，醫療衛生資源，作為基本經濟資源的一部分，同樣存在著供不應求的狀態。在這樣一種狀態下，如果某一個城市的醫療資源集聚的過多，勢必會減少周圍城鎮、農村的醫療資源供給，同樣的，某一個個體在一定時期內獲得的醫療衛生資源較多的話，在同一時期內與之有利害關系的其他個體所享有的醫療衛生資源就會相應地受到不同程度的影響。也就是說，消費者對醫療衛生資源或者醫療衛生服務的想用，排斥或者說妨礙了同一時期內其他消費者消費該產品或服務，同時相應地減少了其他消費者享用的數量或者質量。那么，從定義上來看，我們就說我國的基本醫療衛生制度是具有競爭性的，所以也就不能從公共產品（純粹的公共產品）角度去考慮我國的基本醫療衛生制度了。
（二）從受益是否排他來看
受益的非排他性是指在公共產品或服務的消費過程中，無法將不支付費用的消費者排除在外，或者即使將拒絕付費者排除在外在技術上可行，但從經濟上考慮明顯地得不償失，也就是我們通常所說的排他成本很高。就公共產品而言，它的消費是集體進行的、共同消費的。就目前我國的基本醫療衛生制度來看，就醫這一過程更傾向于被看作是個體行為來單獨進行的，某一個具體的病患在接受醫生的診治這一過程僅僅是發生在這一個具體的病患和某一個為其診治的大夫之間，這是并不可以再讓一個病患插入進來同時進行。也就是說病患甲在享受醫療的同時，只要甲是先于乙并且優先支付了醫療費用的，那么甲就在他就醫的過程中排出了包括乙在內的其他人與其共同消費的可能性。當然，在一個理想的公共醫療衛生體系下（純粹政府出資的公共醫療衛生體系，個人不需要支付任何費用或者說只需要支付很少的醫療費用）例如接種疫苗這類的醫療衛生活動，都是不需要個人出一分錢的，與此同時，我們可以近似的把這種情況看作接種疫苗的群體是一種集體消費的行為。但是，由于我國的財政目前不可能完全大比例地投入到基本醫療衛生體系的構建中，這一完全免費的情況實際上是非常少的（相比大部分的個人醫療）。所以，在絕大多數的情況下，我國現行的基本醫療衛生制度就起受益性來說是排他的。
（三）從效用是否可分來看
就公共產品和服務來看，他們是向整個社會提供的，不可能將其分割為若干部分，分別歸屬于某些消費者，或者不能按照誰付費誰受益的原則，限定為由付費的消費者享用。所以公共產品就其效用來說都是不可分的，它不像私人產品可被分割為許多單位供個別消費者購買和擁有。就我國目前的基本醫療衛生制度來看，顯然，就每一個享受醫療衛生資源的個體來說，他所享受的醫療衛生資源是以他付費為前提，并且在付費之后被分割成為只有他能享受的一部分，而整個社會就是由這樣的個體組成，整個社會的醫療衛生資源被分割為具體的許多部分。所以我國的醫療衛生制度就其效用來說是可以分割的，具有典型的私人產品特征。
二、基本醫療衛生制度成為準公共產品的可能性及適用性分析
（一）基本醫療衛生制度成為準公共產品的可能性分析
根據公共產品及服務理論，私人產品由市場供給是最有效率的，應該由市場機制來實現其供求平衡；公共物品應由政府部門來提供，因為市場機制在產品供給上是失靈的，即競爭性的市場不能達到公共產品供給的帕累托最優。之所以如此，就是因為公共產品或服務具有消費的非競爭性、受益的非排他性和效用的非分割性等特征，從而導致收費的困難和搭便車現象。 “公共的悲劇”的思想或許能解釋這種情況，在一個經濟社會中，如果有公共物品或服務存在，“免費搭車者”的出現就不可避免；但是如果所有的社會成員為免費搭車者，最后的結果則是沒有一個人能享受公共物品或服務的好處。奧爾森“集體行動的邏輯” 以及 哈丁的“公地的悲劇”、“囚徒困境”等也都表明，公共資源在缺少有效的監督與約束情況下，很容易產生因為個人的理性而導致集體的非理性，使得公共物品因為得不到恰當的使用而造成浪費甚至損毀。為了解決公共物品供給中存在的邊際私人成本與邊際社會成本的背離，避免發生公共悲劇，有一種普遍被人們接受的觀點：政府應該主動承擔責任，作為經濟與社會的調解者，對造成外部性的經濟體進行征稅或者予以補貼，以此達到外部成本內部化。
基于上面的分析，我們不妨這樣來看，即在當下中國，我們把基本醫療衛生服務看作是一種特殊的私人產品，或者說是一種正在向準公共產品轉變的私人產品。
這是因為，基本醫療衛生制度中除了公共衛生和城鄉醫療救助是完全依靠政府出資并作為公共產品或“免費午餐”提供給人們之外，其它部分總體上是依靠個人、企業和政府來進行社會籌資，鮮明地體現了社會共濟的原則，國家（或政府）并沒有將整個基本醫療衛生制度都當作“免費午餐”提供給國民。政府的財力有限是一方面，另一方面完全的“免費午餐”也容易導致基本醫療供給的浪費和低效率，從而不能滿足人們的需求，并且也不利于這一行業的可持續發展。
基于上面的分析，現階段作為私人產品性質存在的基本醫療衛生制度，若想順應新醫改的號召，真正地轉變為更好地為社會公民服務的準公共產品必須要解決如下幾個問題：首先就是政府出資、社會籌金同私人付費醫療之間的比例問題，如若完全由政府出資會出現上面所提到的“免費搭乘者”過多，從而導致資金浪費進而使得基本醫療衛生制度得不到長久的可持續性發展，而過多地采取私人付費的形式又不能從根本上改變現在普遍存在的“看病難、看病貴”問題，所以，恰當地分配政府、社會籌金與私人出資間的比例顯得尤為重要。其次要恰當地協調好政府與市場在提供基本醫療衛生制度上的主次問題。市場經濟伴隨著改革開放以來雖然取得了不少的成績，就醫療衛生制度方面而言，也伴隨著想較建國以來的醫療衛生水平提高、效率提高等。然而，效率提高的同時，伴隨著的是公平的不斷被忽略，如若長此以往發展下去，必然會形成有錢人才能看得起病、有錢人才能先看病的情況，這個時候就需要政府很好地發揮其應有的只能來對市場經濟條件下我國基本醫療衛生制度發展過程中產生的一系列問題進行調節。
（二）基本醫療衛生制度成為準公共產品的適用性分析
公共醫療衛生制度是社會的必須品，如果作為準公共產品的話，向社會的所有成員免費地提供這一公共產品就是政府所要承擔并且必須承擔的責任了。
那么就請我們在這樣一種假設下進行分析：基本醫療衛生制度是準公共產品。那么基本醫療衛生服務就一定要與公共產品的基本特征相符合，在市場不能有效地提供諸如促進社會成員和諧、維護社會穩定，而同時這又是不可或缺的情況下，政府理應充當提供者這樣一個角色。我們經濟的不斷發展為將基本醫療衛生制度作為準公共產品向全民提供奠定了堅實的物質基礎。把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供的醫改方案，將會大大有利于我國政府職能的轉變和整合，也有利于公共財政的優化發展。
所以說，將我國的基本醫療衛生制度發展為一種特殊的準公共產品不但在理論上是可行的，同時在實際的發展中也會起到一定的積極作用。（作者單位：大連海事大學）
參考文獻：
[1]樊勇明， 杜莉等. 公共經濟學[M]. 復旦大學出版社. 上海， 2007.
[2]張志艷. 城市義務教育校際均衡發展研究[D]. 哈爾濱：哈爾濱師范大學， 2010.
2.參加醫療保險的繳費基數和繳費比例是多少？
省直機關事業單位干部職工參加基本醫療保險、大病補充醫療保險和單位補充醫療保險的繳費基數為：在職在編人員上年度工資總額（機關單位為基本工資加津貼補貼、事業單位為基本工資加績效工資），新參加工作的職工以本人當月工資收入為基數繳費。省直機關事業單位干部職工基本醫療保險費的繳費比例為8%，其中：單位繳納6%，個人繳納2%，個人繳納部分由所在單位代扣代繳：大病補充醫療保險費的繳費比例為0.5%：單位補充醫療保險費的繳費比例為7%。退休人員不繳費。
3.如何繳納醫療保險費？
省直機關事業單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費由所在單位代扣代繳。實行單位和職工個人同步繳費：省直機關事業單位職工醫療保險費，在年初辦理參保變動和繳費基數申報后一次性繳清：職工醫療保險個人賬戶資金在單位按時足額繳費后7個工作日內劃入：省直單位及其職工自繳費的當月起享受醫療保險待遇。省直單位不按規定繳納醫療保險費的，從次月起停止支付該單位職工的醫療保險統籌基金待遇。
4.參保人員可以享受哪些醫療保險待遇？
參加省直機關事業單位城鎮職工醫療保險的人員，可享受個人賬戶醫療待遇、住院醫療待遇、門診特殊慢性病醫療待遇。
5.個人賬戶醫療待遇主要包括哪些？
個人賬戶每年年初一次性核定，并在單位按時足額繳費后一次性劃入。個人賬戶的劃入比例為：在職職工以本人上年度工資總額為基數，按6.3%劃入：退休人員以本人上年度退休金總額為基數，按7.3%劃入。個人賬戶用于參保人員在定點醫療機構門診醫療費、健康體檢費、預防接種費、定點零售藥店購藥費、“120”院前急救費（含急救車費）等費用支付。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。
6.職工住院時其基本醫療保險起付標準是多少？
基本醫療保險起付標準。也稱起付線，就是通常所說的進入統籌基金支付的“門檻”。是指統籌基金為個人支付住院醫療費用前必須由個人負擔的醫療費用的額度。設立統籌基金起付標準的目的主要是杜絕小病大養、無病住院的現象和行為。省直機關事業單位基本醫療保險的起付線根據定點醫療機構級別不同確定，其中：一級醫療機構200元；二級醫療機構400元：三級醫療機構600元。年度內兩度以上住院逐次降低起付標準100元，起付標準最低不得低于100元?；踞t療保險起付線可由單位補充醫療保險報銷，年度內最高報銷600元。
7.職工住院時其醫療費用最高支付限額是多少？
最高支付限額，也稱封頂線，是指統籌基金年度內所能為參保職工支付的醫療費用的最高限額。省直機關事業單位基本醫療保險年度內統籌基金最高支付限額為10萬元：大病醫療保險年度內基金最高支付限額至30萬元：超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內的醫療費用由單位補充醫療保險按規定報銷。
8.職工住院時其醫療費用報銷標準是如何規定的？
（一）基本醫療保險報銷醫療費用至10萬元，報銷比例按照定點醫療機構級別不同確定，分別為：一級醫療機構98%：二級醫療機構95%；三級醫療機構90%。其中：政策范圍內（含外診負擔）由個人自付的醫療費用在單位補充醫療保險中報銷，報銷比例為：正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%，退休人員按同職級增加報銷比例2%（最高報銷比例不超過100%）。
（二）大病醫療保險報銷醫療費用至30萬元，報銷比例為90%（不分醫療機構級別）。其中：政策范圍內（含外診負擔）由個人自付的醫療費用在單位補充醫療保險中報銷，報銷比例為：正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%，退休人員按同職級增加報銷比例2%（最高報銷比例不超過100%）。
（三）單位補充醫療保險報銷超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內的醫療費用，報銷比例為正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%。
（四）職工住院時，其住院床位費按照《江西省醫療服務價格手冊》規定的收費標準報銷。在此基礎上，廳級每人每天可提高標準55元，廳級以下每人每天可提高標準20元。提高部分由單位補充醫療保險基金列支。
9.門診特殊慢性病的醫療費報銷比例是多少？
參保人員患特殊慢性病在門診發生的醫療費可由統籌基金適當支付，報銷比例為：在職人員80%，退休人員85%。其中政策范圍內由個人自付的醫療費用在單位補充醫療保險基金中報銷，報銷比例為：正廳95%、副廳93%、處級91%、處級以下90%（退休人員按同職級增加報銷比例2%），
10.門診特殊慢性疾病包括哪些？年度最高支付限額為多少？
目前門診特殊慢性疾病暫定兩大類、39種，名稱和年度最高支付限額分別為：
（一）第一類：1.惡性腫瘤（年度最高支付限額10萬元）；2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及器官移植后抗排斥治療（10萬元）；3.艾滋病（1萬元）；4.血友病（8000元）；5.再生障礙性貧血（5000元）；6.高血壓?。?000元）；7.糖尿?。?000元）；8.慢性肝炎（肝功能異常）、肝硬化（5000元）；9.系統性紅斑狼瘡（4000元）；10.慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘（4000元）；11.帕金森氏綜合癥（3500元）；12.精神?。?500元）。其中：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者實行按月限定10次的血透費用全額由統籌基金支付，免除個人負擔；超過10次的血透費用，按甲類治療進行核算支付。
（二）第二類，最高支付限額為3500元；病種包括：1.冠心?。ü诿}支架植入術后）；2.慢性心衰（心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上）；3.慢性房顫；4.心肌?。ㄔl性）；5.甲亢性心臟病；6.甲狀腺功能低下癥；7.皮質醇增多癥；8.原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥；9.慢性腎炎、紫癜性腎炎；10.腎病綜合癥；11.牛皮癬、系統性硬皮?。?2.老年癡呆癥（阿爾茨海默病）；13.股骨頭壞死；14.類風濕性關節炎；15.強直性脊柱炎；16.多發性硬化病；17.運動神經元病；18.重癥肌無力；19.痛風；20.慢性骨髓炎；21.慢性消化性潰瘍；22.癲癇；23.肺結核?。?4.慢性肺源性心臟??；25.腦血管?。X溢血、腦梗塞、腦血管畸形）；26.骨髓增生異常綜合征；27.原發性慢性血小板減少性紫癜。
同時，提高慢性病封頂額度。以上述封頂額度為基數，提高50%，提高部分所發生的門診醫療費由單位補充醫療保險基金列支。
11.對患多種慢性瘸的參保人員其門診醫療費最高支付限額有何規定？
近年來,隨著城市社區衛生服務體系的完善,對城市醫藥衛生體制改革起到了很大的促進作用,城鎮的發展建設不斷推進,城鎮與城市差別越來越小,但是農村與城市、城鎮之間還存在著很大差距。新型農村合作醫療制度建立后,政府為解決農民“因病致貧、因病返貧”做出了巨大努力,而在農村實施國家基本藥物“零差率”更進一步降低了農民的醫藥費用。下面就兩項政策的實施對促進農村衛生工作及農民獲得更大的實惠作出分析。
1輝南縣朝陽鎮基層衛生服務機構現狀
1.1朝陽鎮基層衛生服務機構基本情況。朝陽鎮是輝南縣縣政府所在地,由于合鄉并鎮,現有6個社區,26個行政村,總人口數:121979人,城鎮人口數:80427人,農村人口數:41552人?；鶎有l生服務機構有輝南縣興工社區衛生服務中心,轄雙鳳社區衛生服務站、高集崗社區衛生服務站、平安川社區衛生服務站,42個村衛生室,服務總人口數:60849,城鎮人口數:24710人,農村人口數:36139人;輝南縣工農社區衛生服務中心,轄愛國社區衛生服務站,服務總人口數:61130,13個村衛生室,城鎮人口數:55717人,農村人口數:5413人。
1.2朝陽鎮基層衛生服務機構職能。興工社區衛生服務中心承擔著朝陽鎮2個社區及22個行政村的計劃免疫、婦幼保健及基本醫療、健康教育、計劃生育指導和康復等工作,下轄三個社區衛生服務站由于歷史前身均是鄉鎮衛生院及地理位置因素(距朝陽鎮5公里以上),仍然承擔著預防保健工作和行使著鄉鎮衛生院的職能,并參照社區衛生服務的模式在農村開展工作,雙鳳社區衛生服務站服務范圍為5個行政村農業人口7618人,高集崗社區衛生服務站服務范圍為9個行政村農業人口14768人,平安川社區衛生服務站服務范圍為8個行政村農業人口13753人。
2輝南縣朝陽鎮農村實施國家基本藥物“零差率”運行情況
2.1 輝南縣興工社區衛生服務中心由于服務人口中農業人口占60%,所以工作重點仍以農村為主,各服務站仍然保留著基本醫療衛生和公共衛生兩方面職能,且基本醫療衛生是農民看病就醫主要的選擇場所。
2.2 國家基本藥物共計307個品種,包括化學藥品和生物制品共205個品種;中成藥共102個品種;其中興工社區衛生服務中心各服務站經銷的國家基本藥物中化學藥品和生物制品有108個品種,中成藥52個品種。
3輝南縣朝陽鎮新型農村合作醫療基本情況
3.1 朝陽鎮新型農村合作醫療參合情況。朝陽鎮總人口數:121979人,農村人口數:41552人。參加新型農村合作醫療的農業人口數為39199人,參合率為90%以上。
3.2朝陽鎮新型農村合作醫療補償情況。補償模式:門診統籌+住院統籌。2010年人均籌集資金150元,其中參合農民每人繳納30元,縣財政每人補助21元,省財政每人補助39元,中央財政每人補助60元。普通參合患者在縣內定點醫療機構門診就診的,其發生的醫藥費按參與報銷額的30%補償,封頂線為每人每年100元,即參合農民每人每年可以在門診有333元的醫藥費在補償范圍。慢性病門診醫藥費補償:慢性病病種有糖尿病、慢性肝炎、風濕性關節炎、風心病、冠心病、支氣管哮喘、高血壓、精神病、肺心病、非排菌性結核、腦血管意外后遺癥、器官移植的抗排異治療、慢性腎功能衰竭、肝硬化、慢性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、門診經胃鏡特殊治療、腫瘤放化療、腎病透析、系統性紅斑狼瘡20種慢性病。病人辦理慢性病補償卡后,按參與報銷額的30%補償。
4實施國家基本藥物“零差率”與新型農村合作醫療制度對促進農村衛生工作的優越性
4.1農村衛生服務網絡的優勢。農村三級衛生網健全,縣-鄉-村逐級管理,有幾十年的經驗積累,每個行政村至少有一個村衛生室,預防保健工作一直由衛生院及村衛生室承擔,歷史基礎好。
4.2農民接受社區衛生服務的優勢。隨著農村經濟快速發展,農民在醫療衛生保健的消費水平增長速度很快,觀念也發生了很大變化,有病就看,能預防的主動預防,能保健的主動保健。農民與鄉村醫生和衛生院的醫務人員感情深厚,相互信任,醫務人員對所轄村的農民健康狀況非常了解,為開展健康調查、建立健康檔案、健康教育等工作提供了堅實的基礎。
4.3開展社區衛生服務的醫務人員的優勢。朝陽鎮雙鳳、高集崗、平安川服務站前身是衛生院,醫生本身就是“全科”,他們什么都能干,并且與農民能打得火熱,深入群眾具有更大優勢。
4.4入戶建立農民健康檔案及健康教育宣傳的優勢。由于農村基本上都是獨門獨戶,進入其家庭建立健康檔案及進行健康教育宣傳更具有可接受性,特別是村委會對農民的號召更具有影響力。
4.5新型農村合作醫療為在農村實施國家基本藥物“零差率”創造的優勢。新型農村合作醫療是由衛生部門具體實施的一項醫療保險體制,經過幾年來的運行,在農民心目中打下了良好的基礎。設定社區衛生服務機構國家基本藥物“零差率”價格為A,參合農民患者門診的報銷比例為30%,農民患者實際買藥品價格為B,得出以下公式:
2社區公共衛生與臨床醫學整合的必要性
在我國公共衛生方面主要是通過預防為主，同時加強預防和治療的方法落實工作，所有的工作人員也都在實行。對于整個衛生事業來講，臨床醫學和公共衛生是一體的，單純認為預防是公共衛生的范疇，治療是臨床醫學的范疇，這樣的思想是不正確的。為了加強人民的保健措施，我們要將公共衛生的知識融入臨床醫學，使資源可以得到充分的利用。近幾年來，公共衛生事業不斷發展，其主要內容主要是預防、保健、基本醫療等，以上服務和人們的日常生活息息相關，真正的為患者解決了許多難題，可見在公共衛生中加入基本的醫療方面知識，能有效的改善人們的生活質量。在臨床醫學中加入少量的預防知識也能減少某些疾病的發生率，由此可見，將社區公共衛生和臨床醫學進行整合具有重要的作用和意義。
3討論
3.1增強社區公共衛生與臨床醫學整合的作用
公共衛生與臨床醫學整合的相關機構就是社區衛生服務機構，因此，社區衛生服務成立我們關注的焦點之一。為了使社區公共衛生和臨床醫學整合的作用發揮到最大功能，我們要加強對社區衛生服務的措施，可以在醫院、社區等各個地方加強人們對公共衛生學和臨床醫學知識的學習。對于慢性疾病的管理等，我們要在社區內加強各種慢性疾病知識的學習和教育宣傳，使更多的人們了解并知道如何做好預防。讓人們意識到醫療也是公共衛生體系的一部分。
3.2加強全方面人才的培養
一直以來，公共衛生與臨床醫學的教育存在分離現象，所以很多人的知識具有局限性，不能滿足現狀，為了將公共衛生與臨床醫學更好的結合，可以加強全方面人才的培養，充分開拓醫務人員的眼界，增加對公共衛生相關知識的教育和培訓，讓醫務人員在疾病的預防、保健、基本醫療等多方面提高自己，培養出具有綜合性的醫療服務現代人才。
3.3加強衛生應急能力，構建綜合性衛生體系
對于突發的公共衛生事件要求各部門同時發揮作用，醫療機構作為核心機構，是控制突發事件防控的關鍵。為了實現綜合性衛生體系的構建，我們進行信息收集、應急指揮中心、綜合處理站以及現場處理等公共衛生應急平臺，所有部門均可從此平臺獲知最新消息，實現信息共享，避免了信息的浪費。
3.4加強社區的管理，預防慢性疾病的發生
很多慢性疾病我們不能一下根治，只能暫時的緩解癥狀，為了減少慢性疾病的發生，我們加強了公共衛生和臨床醫學的整合，實施社區綜合性管理。針對不同的人群進行針對性的干預管理，定期為社區老年人進行血壓和血糖的測定，開展老年人俱樂部，加強老年人的鍛煉，增強其免疫力。定期開展講座，為老年人講解某些慢性病的相關知識和預防方法。
前言：健康是每個人日常生活中所必須的身心條件，也是人們日益關注的主題。我國人口眾多，衛生保健服務雖已建立但尚不健全。優化衛生保健服務，對保障廣大人民享有公平全面的衛生服務有著重要的意義。
1衛生保健制度的內涵
1.1衛生保健制度通常所說的衛生保健制度，是一種由政府組織的基本衛生保健服務。衛生保健服務用來保障人們的保健需求，同時幫助人們擺脫衛生與健康問題，其兩大服務為公共衛生服務與基本醫療服務。衛生保健服務最基本的原則為公平和效率。
1.2公共衛生服務公共衛生服務是衛生保健制度中重要的一項服務，主要負責保障健康與預防疾病。預防醫學、環境衛生以及社會科學等都是公共衛生常用的途徑。衛生保健制度中的公共衛生服務是由醫療衛生機構提供的，受益群體為大部分居民，主要解決衛生、疾病、健康與相關教育等問題。政府負責保障公共衛生服務的正常運行。
1.3基本醫療服務衛生保健制度中另一個服務為基本醫療服務，主要負責居民得到相應的醫療保障，服務范圍多為常見病與多發病患者?；镜尼t療服務水平是通過醫療費用來衡量的，所以醫療服務是有局限性，必須在適宜的花費范圍內服務。醫療費用主要有診療費、藥物費、設施費和基本費用，通常由這四個方面綜合起來衡量醫療服務。基本醫療具有以下四大特點：發展性、可得性、經濟性和地區性，是由多個標準來界定的。
2優化衛生保健重點
2.1醫療保障制度如果想要達到人人享有衛生保健服務的標準，必須建立醫療保障制度。目前我國的醫療保障制度正在逐步完善，包括基本醫療保險、農村合作醫療、醫療救助、商業保險等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要進一步完善。醫療保障制度的運行比較麻煩，包括基金征繳、償付、管理、服務等。當前任務是要將醫療保障制度的支付與構建分級服務體系相結合，劃定不同的補償比例來引導病人向農村和社區服務機構分流。
2.2農村合作醫療近年來，越來越多的農民參加新型農村合作醫療，在全國農業人口中所占比例呈遞增趨勢。國家大力推行新型農村合作醫療制度，包括增大補助基金、財政投資等措施。由于國家對新型農村合作醫療制度的大力支持，多數農民解決了看病、買藥和住院等困難。目前新型農村合作醫療呈現的問題主要為醫療費用的報銷比例比較偏低，主要是由使用基金的局限性導致的。
2.3城市社區衛生服務社區衛生服務以基層衛生機構為主體，全科醫生為骨干，合理使用社區資源和適宜技術來解決社區主要衛生問題，并滿足基本衛生服務需求。是結合醫療、保健、健康教育、預防等服務為一體的基層衛生服務。社區衛生服務不同于一般的醫院服務，其宗旨為健康，單位是家庭，服務范圍是整個社區，以預防為導向。社區衛生服務的主要職責是服務社區人民，解決其健康問題和疾病防治。社區衛生具有獨特的優勢：技術適宜、服務價格低、保障健康效率高，因此完善社區衛生服務對優化衛生保健體系至關重要。
3優化衛生保健服務措施
3.1充分發揮政府的職能當代各國，政府是保障公民各項權利的有力措施。在優化衛生保健服務中，政府的作用非常關鍵。政府應該在保護人們健康的同時，保障衛生保健服務的運行。政府在衛生保健服務體系中具有主導作用，是我國醫療改革的核心問題。優化衛生保健服務，需要落實政府投入的方式領域，并且保證投入的效率與質量。在醫療衛生事業的投入方面，政府應當加大監管力度。
3.2明確政府的健康責任健康權是每個人都應得到的身體和精神健康的基本權利，健康權包括以下幾項權利：醫療救治權、勞動衛生權、公共衛生權、醫療保障權等。每個公民需要對自身的健康負責，除此之外，政府有責任保障每個公民的健康權。綜合來講，政府既要保障公民的健康權，又要確保公民得到預防、治療和減輕痛苦的衛生服務。其次政府同樣有責任保障公民有平等的機會來接受衛生保健和衛生服務，并且保護社會中婦女、兒童、老人等弱勢群體。最重要的一點，政府要提供必須的衛生保健，充足的醫院、診所、設施等，并注意保持均衡分布。
3.3建設基層衛生服務發展基層衛生服務是優化衛生保健服務的有效措施，并逐步成為國際衛生事業發展的共同趨勢?；鶎有l生服務體系提供基本的衛生保健服務，著重發展基本衛生保健服務，可以改變衛生服務的重心，實現預防、保健醫療等有效供給，從而保障衛生服務的公平性。建設基層衛生服務的有效措施是大力推行新型農村合作醫療制度，與此同時加大對鄉鎮衛生院的管理力度，使其充分發揮樞紐的關鍵作用，保障農村基本醫療服務與基本公共衛生服務的健康運行。
3.4發展和完善醫療保障體系我國的醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度，改善了之前城鄉“二元化”問題。盡管以上三種保障制度應用范圍比較廣，但是還是存在很大的差異。
從我國的國情出發，人口眾多，政府支付能力有限，各地差距懸殊，因此應當建立合理的城鄉統籌醫療保健服務。首先，要保障全國人們享有衛生保健服務的公平性；其次，保障衛生投入的效率；再次，確保所有人得到基本的健康需求。
3.5關注弱勢群體我國人口眾多，弱勢群體問題尤為突出。弱勢群體包括身體上的缺陷和能力上的缺陷，這樣的群體在社會中各個方面都處于不利地位。要想達到人人都享有衛生保健服務，國家和政府必須關注弱勢群體，給予他們特殊照顧，并且建立健全社會保障制度和社會福利制度。
4結語
優化衛生保健服務是一項復雜的任務，但是卻是人民正常生活的重要保障。因此，國家和政府應該投入大量的物力財力來完善衛生保健服務。并且從我國國情出發，均衡分配投入，逐步完善衛生保健體制，使得人人都享有公平健全的衛生保健服務。
文章編號：978-7-5369-4434-3（2011）05-130-03
一、堅持公共醫療衛生公益性是深化新醫改的核心
黨的十七大報告提出要堅持公共醫療衛生的公益性質，醫改方案強調把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求。把基本醫療服務作為公共產品，是改革開放和經濟社會發展的成果，是建設現代化國家的必然要求，體現了黨“以人為本”的執政理念。堅持公共醫療衛生的公益性，意味著醫療衛生服務要體現全體居民均等受益和社會效益第一的原則，不以營利為目的，即不以追求利潤最大化為目的。堅持公共醫療衛生的公益性也是緩解“看病難、看病貴”問題的關鍵。筆者反復學習文件，認為堅持公益性,不是排斥市場機制,而是正確處理政府與市場的關系,由政府保障公平,讓市場確保效率;堅持公益性,也不是實行政府包辦,而是同時鼓勵社會資本進入醫療衛生領域,推動形成一個合理有序的競爭格局;堅持公益性,更不是政府只管不辦,而是繼續加強公立醫院和公共衛生機構建設,確保發生重大傳染病疫情、重大自然災害等突發事件時,能夠實施強有力的救治。堅持公共醫療衛生公益性,把維護人民群眾的健康權益放在第一位,不斷提高全民的健康水平,是各級政府的重要責任。
二、促進國民健康公平是深化新醫改的鮮明特征
公共衛生和基本醫療衛生服務作為事關國民健康權和生命權的一種具有公益屬性的特殊產品，唯有做到公平分配，才能真正實現“人人享有生命和健康權”這一發展目標。因此，新醫改對醫療公平給予了突出的強調，將公平作為醫改必須堅持的基本理念，提出了“促進基本公共衛生服務逐步均等化、使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務”等具體措施，深受社會和百姓好評。第一，在衛生服務資源分配方面，新醫改強調加大對農村、中西部及邊遠地區的投入，強調加強對基層衛生服務部門(鄉鎮衛生院、城鎮的社區衛生服務中心)的建設，以推動醫療服務資源分配公平性的實現。第二，在衛生服務利用方面，新醫改明確提出了“基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民”的目標。第三，在衛生服務籌資方面，新醫改針對貧困群體，特別提出要實施積極的醫療救助政策。
三、開展多元化醫療服務是深化新醫改的趨勢
醫療衛生服務供給主體應該由誰組成、以誰為主是一個存在諸多選擇的眾說紛紜的問題，不同的國家以及同一國家在不同時期做出的選擇很不相同，這對能否保證醫療衛生服務的公益性和實質性醫療公平至關重要。新醫改特別強調應“強化政府責任和投入”，并提出要“注重發揮市場機制作用、動員社會力量參與”，即明確提出要走“提供主體多元化”的路子。這一思路的提出，體現了20世紀80年代以來國際社會政策理論與實踐的最新趨勢。具體來說，“多元”在新醫改中體現為兩個方面:一是“建立政府主導的多元衛生投入機制”；二是“形成多元化辦醫格局”。前者指在明確政府、社會、個人的衛生投入責任前提下，確定政府的主導責任；后者則是鼓勵民營資本等社會資本的介入。這兩方面是相互聯系、相互統一的，共同揭示了“多元”的含義，即在政府的主導下，社會、個人等各方共同參與，形成醫療衛生事業的多元投資主體。
四、落實衛生投入是深化新醫改的前提
深化醫藥衛生改革是改善民生、加快社會建設的重大工程，一些關系群眾切身利益的衛生工作，如食品藥品安全、職業衛生、衛生應急處置、重大疾病防控等；一些衛生發展的基礎性建設，如基層服務體系、區域重點醫院和學科、衛生信息化建設及人才培養等，都需要加大投入力度。衛生行業是既能增加投資，又能刺激消費，還能改善民生的事業，所以，為實現醫改目標，要進一步落實各項投入政策。一是在投入方向上要兼顧供需。醫改方案明確要求，政府對衛生投入要兼顧供給方和需求方。這標志著衛生投入的方向由單純投入供給方向兼顧供需雙方的重大轉變，意味著政府衛生投入既要投向醫療衛生機構等醫療衛生服務的提供方，更要投向讓群眾直接受益的醫療保障、公共衛生服務等領域的需求方，使人民群眾得實惠。二是在投入領域上要突出重點。財政支出要向民生領域傾斜，尤其要針對前十多年衛生投入在財政支出比例逐步下降這一嚴峻事實，應積極調整支出結構，切實加大財政投入，同時要調動各方面的積極性，帶動社會資金投入；形成投資主體多元化、投資方式多樣化的投入體制，有力促進醫療衛生事業全面協調可持續發展。三是在投入方式上要創新機制。財政投入不僅表現在“量”的增加，更重要的是建立一個良性發展機制和運行機制。創新投入方式，主要是在核定工作任務的基礎上，核定經常性收入、經常性支出及其收支差額；在績效考核的基礎上，核撥其基本公共衛生服務經費和核定收支后的差額補助；積極探索實行購買服務等多種有效形式，推動醫療衛生機構收入分配等運行機制改革，變“養人辦事”為“辦事養人”，讓有限的財政資金發揮更好的社會效益，努力提高衛生投入的效率。
五、保基本是深化新醫改的首要選擇
我國正處于并將長期處于社會主義初級階段，發展醫療衛生事業應從這一基本國情出發，著眼于保障廣大人民群眾基本醫療衛生需求，堅持突出基本，逐步提高，盡力而為，量力而行。?；?，首先要明確基本醫療衛生服務的內涵。概括起來主要是基本醫療保障、基本醫療與公共衛生服務兩個方面。在具體工作中，?；緫c經濟社會發展水平相適應，與各級政府的財力相適應，保障標準可以先低一些，服務項目可以先少一些，從能做的事、必須做的事、見效快的事著手，今后隨著經濟發展再進一步提高和擴大。在此基礎上，應做到廣覆蓋、可持續。廣覆蓋，就是使城鄉全體居民基本醫療衛生得到保障，人人享有基本醫療和公共衛生服務。可持續，就是使基本醫療衛生制度不僅能夠建立起來，而且可以長期運行下去。這就需要新醫改政策立足?；具@一前提，合理確定保障水平和服務內容，并建立起有效持久的運行機制。
六、強基層是深化新醫改的基礎
基層醫療衛生機構是基本醫療和公共衛生服務的重要載體，也是我國目前醫療衛生服務體系的薄弱環節。基層醫療衛生服務能力不強、質量不高，在很大程度上導致小病也到大醫院看，大醫院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務能力，是聯結五項重點改革的重要紐帶。做好基層醫療衛生工作，有利于促進各項改革早見成效。強基層，就是把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層服務能力。強基層，一方面要抓硬件。須多方籌集資金，繼續加大投入，落實配套資金，推進醫療衛生機構基礎設施建設；另一方面，要抓軟件，當務之急是解決人才短缺、技術薄弱這一突出問題。最近，國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，要求逐步建立統一規范的全科醫生培養制度，多渠道培養合格的全科醫生，改革全科醫生執業方式，推行全科醫生與居民建立契約服務關系，建立全科醫生的激勵機制、相關保障措施，積極穩妥地推進全科醫生制度建設。全科醫生是看病的“多面手”，目前在基層尤為缺乏，急需要足夠數量的全科醫生來補充，必須下大決心加以培養。強基層，還應明確基層醫療衛生機構的功能定位和服務模式?；鶎俞t療機構機構應與居民建立相對穩定的服務關系，主要提供基本醫療和公共衛生服務，在常見病、多發病診療和健康管理中發揮主體作用。應通過提高基層看病報銷比例、加強宣傳引導等多種措施，吸引和鼓勵更多的城鄉居民不出社區、不出鄉村，在基層醫療衛生機構看病，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾就醫的“主陣地”。
七、建機制是深化新醫改的關鍵
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實國家和省深化醫藥衛生體制改革精神，緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”的要求，堅持政府主導、穩妥有序，突出公益、綜合改革，因地制宜、分類實施，推進基層醫療衛生機構管理體制和運行機制的根本性轉變，加快建立堅持公益性、調動積極性、保持可持續的充滿活力的新體制機制，提高城鄉公共衛生服務和基本醫療服務能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
二、工作目標
全市政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建立起公益性的管理體制、競爭性的用人機制、激勵性的分配機制、規范性的藥品采購機制、長效性的多渠道補償機制等新的體制機制，基本公共衛生和基本醫療服務能力明顯增強，醫務人員隊伍結構明顯優化，運行效率顯著提高，群眾基本醫療衛生服務需求得到滿足。
三、主要任務
（一）推進管理體制改革
1、明確機構職責。政府舉辦的鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，為公益性事業單位，主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，由市衛生局統一管理。
①鄉鎮衛生院的職責。鄉鎮衛生院以維護農村居民健康為中心，綜合提供基本公共衛生和基本醫療服務，承擔市衛生局委托的公共衛生管理職能，負責對村衛生室的業務管理、技術指導以及實施基本藥物制度村衛生室所需基本藥物采購配送的相關工作，對實行一體化管理村衛生室的人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等進行統一管理。
②街道社區衛生服務中心的職責。街道社區衛生服務中心以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，提供與基本公共衛生和基本醫療服務內容相關的中醫藥服務。街道社區衛生服務中心對實行一體化管理的社區衛生服務站人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等進行統一管理。
2、核定機構編制。根據市編辦、財政局、衛生局《關于市基層衛生服務機構設置和編制核定等問題的批復》規定，我市共設18處鄉鎮衛生院、2處街道社區衛生服務中心，總編制1710個（具體編制核定見附件1）。各基層醫療衛生機構要按照控制總量、盤活存量、調整結構、增減相抵的原則，科學調整和使用本單位醫療衛生人員編制，不得擅自增加編制總量。核定的編制總數，作為其確定崗位數量和核撥人員經費的依據，實行統籌安排、動態調整。
3、科學設置崗位。各基層醫療衛生機構要根據事業單位崗位設置管理的有關規定，按照科學合理、精簡效能的原則設置管理、專業技術、工勤技能三類崗位。專業技術崗位的設置，以醫、藥、護、技、公共衛生等衛生專業技術崗位為主體，優先滿足全科醫生、公共衛生專業和中醫藥崗位需要。專業技術崗位不得低于崗位總量的90%，醫療衛生專業技術崗位不低于專業技術崗位的90%。其中，鄉鎮衛生院用于全科醫生、公共衛生專業、中醫藥崗位分別不低于專業技術崗位的20%、20%和10%，并逐步到位。崗位設置方案由各鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心按照上述規定編制，報市人社局、編辦、衛生局共同核準。
(二)推進人事制度改革
1、實行競聘上崗
①機構主要負責人的選聘。積極推行鄉鎮衛生院院長（街道社區衛生服務中心主任）聘任制和任期制。由市衛生局會同相關部門公開選拔、擇優聘任，并實行任期目標責任制，每屆任期一般為3年，可按規定程序連續聘任。
②其他人員的競聘上崗?；鶎俞t療衛生機構其他工作人員，在市衛生局的指導下，按照核定的編制及崗位設置情況，實行競聘上崗、全員聘用、合同管理，做到定編定崗不定人，建立優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制?；鶎俞t療衛生機構中符合事業單位人事管理制度進入的人員，均應按照崗位任職條件和規定程序參加競聘。優先聘用全科醫生、公共衛生、中醫藥等急需衛生專業技術人員。要嚴把崗位任職條件關，不具備執業（從業）資格的人員一律不得進入有準入要求的衛生專業技術崗位。市人社局、衛生局要根據省人事廳《關于事業單位專業技術崗位實施競聘上崗的指導意見》要求，制定具體的競聘上崗辦法并監督實施。
競聘上崗工作結束后，基層醫療衛生機構要及時同競聘上崗人員簽訂聘用合同，明確雙方責任、權利、義務、聘期等內容，確立聘用關系，聘期一般為3年。市人社局、衛生局按規定對基層醫療衛生機構人員競聘上崗和簽訂聘用合同的情況進行審核認定。
2、招聘新進人員。基層醫療衛生機構在核定的編制限額內出現崗位空缺需補充工作人員時，一律按照事業單位公開招聘人員的相關規定實行公開招聘。優先聘用定向培養的醫學生、鄉鎮衛生院全科醫師培養計劃的培訓學員。招聘的醫療、公共衛生人員一般應具備衛生專業本科以上學歷，護理人員應具備護理專業學歷和執業資格，其他緊缺的專業人員也應具備專科以上學歷。
3、安置未聘人員。按照省人社廳、發改委、財政廳、衛生廳《關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的通知》精神，對在編正式工作人員中的未聘人員，采取系統內統籌調劑、實行三年待聘制、允許提前退休、鼓勵自謀職業、支持學習深造等途徑和辦法妥善安置。對編制和人事計劃外的未聘人員，各基層醫療衛生機構要在確保單位正常運轉、確保穩定的前提下，自行妥善處置，今后不得在編制計劃外自行聘用人員。
（三）推進分配制度改革
1、開展績效考核。在市事業單位考核委員會的指導下，市衛生局負責組織實施基層醫療衛生機構績效考核工作，建立有激勵、有約束的績效考核體系。考核內容主要包括基本公共衛生服務、基本醫療服務、綜合管理和滿意度評價。其中，基本公共衛生服務具體考核國家基本公共衛生服務項目開展的數量和質量等，基本醫療服務具體考核醫療質量、規范用藥、醫療費用控制和工作效率等。基層醫療衛生機構要建立以聘用合同和崗位職責為依據、以工作績效為重點、以服務對象滿意度為基礎的工作人員考核辦法，完善考核標準，規范考核程序，定期組織內部績效考核工作。#p#分頁標題#e#
2、實施績效工資。市人社局、財政局、衛生局已出臺了《關于印發公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施辦法的通知》，各基層醫療衛生機構要嚴格按照該通知的規定，認真抓好組織實施。
（四）規范藥品采購機制
基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物要全部通過省級基本藥物集中采購平臺統一采購，嚴格執行零差率銷售政策，堅決杜絕網下采購行為。要嚴格執行基本藥物貨款結算制度，按規定及時上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應，及時配送。
（五）推進補償機制改革
按照《市人民政府辦公室關于印發市基層醫療衛生機構補償辦法（試行）的通知》文件要求，在確保政府衛生投入總量不減少的前提下，逐步增加對基層醫療衛生機構的投入。政府舉辦的基層醫療衛生機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償；基本建設和設備購置等發展建設支出，由市財政根據基層醫療衛生機構發展規劃足額安排；經常性收支差額由政府按照核定任務、核定收支、績效考核、財政補助的辦法補助，確保其正常運行。
四、實施步驟
全市基層醫療衛生機構綜合改革要按照制定方案、核定編制、設置崗位、競崗聘用、績效考核、實施績效工資、總結驗收的順序，深入扎實地推進，確保年9月底前完成。
（一）學習培訓，制定方案。各級各有關部門單位要深入學習改革文件，準確把握政策要求，理清工作思路和方法，找準改革的重點環節和關鍵部位。要圍繞落實綜合改革任務，開展學習培訓活動，使廣大基層衛生人員明確要求，掌握政策，增強信心，積極投身改革。
（二）核編定崗，競聘上崗。各基層醫療衛生機構要按照核定的編制數量以及崗位設置規定，于8月15日前完成崗位設置方案制定及核準。嚴格按照崗位競聘規定組織競聘上崗工作，確保8月20日前完成。
（三）妥善安置，保持穩定。各基層醫療衛生機構要根據關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的要求，制定具體辦法和工作方案，于9月中旬完成未聘人員安置工作。
（四）績效考核，兌現獎懲。市衛生局負責制定績效考核辦法。在市衛生局實施考核基礎上，由市事業單位考核委員會確定績效考核等級，考核結果與財政補助資金安排掛鉤；基層醫療衛生機構內部績效考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。8月底前全面建立績效考核機制，并規范開展績效考核工作，9月底前實現績效工資制度入軌運行。
（五）考核評估，總結驗收?；鶎俞t療衛生機構綜合改革完成后，市深化醫藥衛生體制改革領導小組要及時考核評估，總結經驗，不斷完善，確保改革成效。
五、保障措施
基層醫療衛生機構綜合改革涉及面廣，政策性強，時間緊，任務重，各級各有關部門單位要從大局出發，充分認識這項改革的重要性、緊迫性，周密部署，精心組織，扎實有序推進。
（一）加強組織領導，形成工作合力。市深化醫藥衛生體制改革領導小組具體組織和協調基層醫療衛生機構綜合改革工作。各成員單位及有關部門要根據各自的職責和工作分工落實責任，加強協調，密切配合，著力創新管理體制和運行機制，形成強大的推進合力，把各項目標任務和政策措施落到實處。參與改革的各基層醫療衛生機構要強化紀律意識，依法合規辦事，確保改革不走形、不變樣。
以科學發展觀為指導，以人人享有基本醫療服務和均等化公共衛生服務為目標，按照國務院《2012-2013年深化醫療衛生體制改革工作方案》的總體部署和要求，通過加大政府投入，完善基本醫療設施設備配置，加強人才技術工程建設，推行標準化、規范化管理，逐步解決鄉鎮衛生院人才技術匱乏、設備水平低下、服務能力不強的問題，促進鄉鎮衛生院管理水平和業務能力不斷提高，為農村群眾提供方便、安全、有效的基本醫療服務和公共衛生服務。
二、工作內容
（一）加強基層人才隊伍建設，增創鄉鎮衛生院人才優勢。一是加強鄉鎮衛生院領導班子建設。通過公開選拔、考試考核、任命等多種形式，選拔德才兼備、事業心強、有改革創新意識、有管理能力的干部充實到鄉鎮衛生院領導班子。實施鄉鎮衛生院長任期目標責任制，工資試行年薪制，將院長業績與個人獎懲掛鉤，建立起領導干部激勵機制。二是實施大規模人才培養計劃。通過對口支援、舉辦培訓班、上掛進修等方式，對公共衛生、醫療、衛生管理、財務管理等專業人員進行系統化輪訓，爭取到2011年培訓250人次，培養專業骨干100名以上，建立起科學合理的專業技術人才梯隊。三是提高鄉鎮衛生院技術層次。通過公開招考的方式，每年考錄一批本科以上衛生技術人員，提高鄉鎮衛生院的專業技術層次。鼓勵鄉鎮衛生院聘任縣直醫療衛生單位退休技術人員。建立縣直醫療衛生單位對口幫扶鄉鎮衛生院工作機制，縣直醫療衛生單位專業技術人員輪流到鄉鎮衛生院幫助開展業務。四是嚴格規范鄉鎮衛生院人員流動。鄉鎮衛生院專業技術人員未經批準不得以進修、借調、幫助工作等名義到縣直醫療衛生單位工作?？h直醫療衛生單位未經批準不得私自接受鄉鎮衛生院專業技術人員進修、借調、幫助工作。
（二）加強基礎設施建設和基本設備裝備，改善服務條件。抓住國家擴大內需的政策機遇，積極爭取國家確定實施的農村衛生基本設施建設項目，進一步改善鄉鎮衛生院的辦公條件和群眾就醫環境。建立政府主導的鄉鎮衛生院醫療設備配備機制，縣財政從2012年起連續兩年每年列專項資金100萬元，鄉鎮衛生院按照1∶1的比例配套投入，每年配置急需的醫療設備20臺件，配齊X光機、B超機、生化分析儀、血球計數儀、心電監護儀等基本醫療設備，提高鄉鎮衛生院的設備裝備水平和基本服務能力。
（三）加強鄉鎮防保站建設，規范開展鄉村公共衛生服務。按照國家公共衛生服務體系建設標準，根據鄉鎮人口數量，每個鄉鎮配備3-5名專職人員，提高人員業務素質，配置必需的辦公設施。進一步明確鄉鎮防保站的工作職責，制定完善鄉鎮防保站管理規范，建立嚴格的工作目標責任制考核體系，根據工作任務目標完成情況，兌現公共衛生專項經費，促進農村公共衛生服務工作規范、有序開展。
（四）大力推行鄉鎮衛生院標準化、規范化管理。制定完善鄉鎮衛生院建設管理基本標準，針對人事管理、經濟管理、業務運行、思想教育等環節，制定標準化、規范化的工作流程和考核細則，建立示范點，全面推進各方面的規范化管理達標工作，提升鄉鎮衛生院的科學管理水平，促進鄉鎮衛生院各項業務持續健康發展。
三、保障措施
（一）加強領導，精心組織。鄉鎮衛生服務能力建設是一項涉及管理體制、工作機制、公共衛生與醫療業務發展的系統工程，環節復雜，任務重，關系到鄉鎮衛生院的健康發展。因此，必須站在統籌經濟社會協調發展的大局，充分認識這項工作的重要性，正確處理好農村衛生改革、發展與穩定的關系，加強組織領導，實行分工負責制和責任追究制，精心策劃組織，確保各項工作落到實處。
一、完善政府基層衛生事業投入政策的基本原則
一）保證基層衛生重點領域的需求。政府衛生投入要以滿足人民群眾醫療衛生需求為中心。重點用于公共衛生、農村衛生、鄉村社區衛生和基本醫療保證，鼓勵在以上各個方面充分發揮中醫藥的作用。
二）堅持政府主導。
三）轉變機制。促進基層醫療衛生服務機制轉變和效率提高。同時，建立健全科學合理的績效考評體系，對基層醫療衛生機構及其提供的基本醫療衛生服務和公共衛生服務進行量化考評，并將考核結果與政府投入相結合，不時提高資金使用效率。
二、加強完善政府基層衛生事業投入政策的組織領導
由區人民政府區長任組長，成立區完善政府基層衛生事業投入政策工作領導小組。區人民政府常務副區長、分管副區長任副組長，區財政局、區人事勞動和社會保證局、區編辦、區發改局、區民政局、區衛生局主要負責人為成員。領導小組下設辦公室（設區財政局）由區財政局局長兼辦公室主任，負責對完善政府基層衛生事業投入政策的研究，保證經費的落實和監督，探討和建立長效彌補機制等方面的工作。各鄉、街道辦事處應成立相應的組織機構，加強組織領導，確保政府基層衛生事業投入政策落實到位。
三、明確政府基層衛生事業投入的范圍和方式
一）健全公共衛生經費保證機制
建立健全城鄉基本公共衛生服務經費保障機制，根據國家基本公共衛生服務項目。使城鄉居民都能平等享受基本公共衛生服務。對社區衛生服務中心、鄉衛生院等醫療衛生機構按規定提供基本公共衛生服務項目所需經費，由政府根據其服務人口和提供基本公共衛生服務項目的數量、質量和單位綜合服務本錢，全面考核評價的基礎上，通過購買服務等方式核定政府補助。根據經濟發展水平和突出公共衛生問題狀況，逐步增加基本公共衛生服務內容，逐年提高人均基本公共衛生服務經費補助標準。
合理安排結核病、艾滋病等重大疾病防治、國家免疫規劃、孕產婦葉酸增補、孕產婦艾滋病檢測、免費婚檢和農村婦女住院分娩等重大公共衛生服務項目所需資金。根據重大疾病預防控制的需要。
政府投入解決婦幼衛生專業公共衛生服務機構建設問題，建立健全疾病預防控制、婦幼衛生、衛生監督等專業公共衛生服務網絡。已經實行全額預算的專業公共衛生機構所需基本建設、設備購置等發展建設支出根據發展規劃及財政的接受能力由政府統籌布置。近三年內。全額安排所需人員經費、業務經費等。
區政府將統籌安排給公共衛生與基層醫療衛生事業。凡上級對公共衛生和基層醫療衛生的投入經費。
二）完善基層醫療衛生機構和公立醫院補助政策
1.補助范圍
嚴格界定其功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍和標準、轉變運行機制的同時，對政府舉辦的社區衛生服務中心（站）和鄉衛生院等基層醫療衛生機構。政府負責各機構的基本建設、設備購置、人員經費和承擔的公共衛生服務的業務經費，保證其正常運行。支持村衛生室建設，對鄉村醫生承當的公共衛生服務等任務給予合理補助。
2.補助方式
1對基層醫療衛生機構的補助方式
由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃統籌布置。政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展建設支出。
依照“核定任務、核定收支、績效考核補助”方法核定補助，政府舉辦的基層醫療衛生機構的人員經費和業務經費。確?；鶎俞t療衛生機構的正常運轉。人員經費按定員定額的方式核定，醫務人員工資待遇依照本級事業單位工作人員平均水平予以保證。業務經費根據核定的基本醫療服務和基本公共衛生服務任務的數量、質量和成本定額（剔除人力本錢）等綜合核定。
根據服務人口、單位綜合服務利息及核定的公共衛生服務任務的數量、質量核定公共衛生服務補助，落實國家促進基本公共衛生服務逐步均等化政策。實行政府購買。中央、省、市級政府補助的基礎上，隨著國家公共衛生服務項目范圍的擴大，逐年增加區級政府公共衛生服務補助經費。
實行零利潤銷售，基層醫療衛生機構配備使用國家基本藥物。政府每年按藥品銷售總額的15%予以補助，或者按核定的機構藥事費予以補貼。
所需經費區政府予以適當補貼并逐年增加?；鶎俞t療衛生機構每年可安排5%醫務人員進行學歷、崗前、崗位、進修等培訓。
2對專業公共衛生機構的補助方式
同時區婦幼保健院編制內人員經費在兩年內分批給予全額保證。對區衛生監督所、疾病預防控制中心、血防辦、血防站四個預算單位人員經費給予全額保證。
對專業公共衛生機構承當的公共衛生服務和項目所需經費給予全額保證。
對突發公共衛生事件處置專項經費在政府財政預備費中按實支付。
3對公立醫院的補助方式
由政府根據輕重緩急和接受能力逐年安排所需資金。對公立醫院編制內人員實行定額補助，政府舉辦的公立醫院的基本建設和設備購置等發展建設支出。對承擔緊急救護等任務給予適當補貼。進一步探索對區人民醫院、口腔醫院、肛腸醫院等公立醫院改革的投入保證機制。
4對社會力量舉辦的基層醫療衛生機構的補助方式
設備配備、人員培訓等方面給與適當的支持。公共衛生服務依照服務數量、服務質量和滿意度進行購買。
三）落實基本醫療保證補助政策
落實和完善政府對新型農村合作醫療和城鎮職工、居民基本醫療安全的補助政策，繼續依照國家有關政策規定。并隨著經濟發展水平的提高，逐步提高籌資水平和政府補助規范。繼續完善城鄉醫療救助制度，進一步增加投入，加大救助力度。
四、加強對政府基層衛生事業投入的管理監督
一）區財政、發改等部門要切實依照有關法律法規的規定。并結合我區實際制定具體實話方法，合理安排資金。
二）政府衛生投入資金應依照合法、科學、公開、公正、規范、透明的原則進行分配。
三）區財政、發改、衛生、人事勞動和社會保障、民政等部門要加強對政府衛生投入資金使用情況的監督管理。建立健全監測評估制度。提高資金使用效率。考評結果要及時公開，接受監督。
四）政府專項補助支出應依照國家關于專項資金管理的有關要求。加快項目資金使用進度并對資金流向進行監控。項目所需設備和勞務，根據《中華人民共和國政府推銷法》等有關規定實行政府推銷。醫院重點學科建設項目，應通過公開招標等政府推銷方式確定。
五）有關公立醫療衛生機構、醫療平安機構新建、改擴建工程建設和限額以上的大中型醫療設備購置項目必需符合區域衛生規劃要求。經項目主管部門、投資主管部門綜合平衡、審批后列入年度基本建設投資計劃。嚴格禁止基層醫療衛生機構的貸款行為，限制公立醫療機構的貸款行為。社會力量舉辦的非營利性醫療機構的基本建設項目，也要納入國家基本建設順序管理。
財政部衛生部于2010年12月頒布了新修訂的《醫院會計制度》（財會[2010]27號）和《醫院財務制度》（財社［2010］306號），并且已于2011年7月1日開始在公立醫院改革的國家試點城市進行了試行。這一制度對1998年11月財政部會同衛生部頒發的《醫院會計制度》（財會字[1998]58號）和《醫院財務制度》（財會字[1998]148號）（以下簡稱“原制度”）進行了全面的修訂。新修訂的《醫院會計制度》和《醫院財務制度》（以下簡稱“新制度”）為我國醫院會計制度改革的銜接提供了政策依據。下面，筆者結合新制度談談醫院應當如何做好新舊會計制度的銜接工作。
一、藥品核算問題
新制度未設置“藥品”、“藥品進銷差價”的科目，但設置了“庫存物資”科目。新制度將藥品存量的賬面價從零售價轉換為購進價，在藥品發出時，則采用先進先出法來確定藥品的實際成本，也就是說，藥品核算的范圍在擴大。為了應對這種調整，應當對藥品差價率的核算方法做出相應的調整。具體看來，應當從以下幾個方面著手：
（1）在藥品零差價制度啟動之前應當對藥品的庫存總量進行盤點，并計算原零售總價與總進價之間的差額，進而計算出差價率，同時根據價格的差價做出相應的賬務處理，減少庫存藥品的價值。轉入新賬中藥品的價值等于原賬中藥品與原賬中藥品進銷差價的差額。（2）在醫院取得藥品時，應當按照藥品的成本入賬，并對其實際進價進行確定。對于自行加工的藥品，應當以藥品材料的成本以及加工費用和其它的間接費用的合計來確定藥品成本。對于捐贈的藥品，應當按照市場價格或者是有關項目憑證表明的價格入賬。（3）藥品發出時，應當按照藥品的進價來核算藥品的支出和收入，并且使二者相等，從而實現零差價核算，使之符合新制度下的藥品核算要求。
二、固定資產核算問題
新制度設定的“固定資產”科目，對固定資產的核算方式進行了比較大的調整。一是在固定資產的確認上有了新的規定，原規定中一部分作為固定資產來核算的固定實物資產將被轉換為低值易耗品。二是增設了“累計折舊”的科目，取消了原有的“固定基金”的科目。折舊支出的提取也根據資產的來源不同而有所區分。針對這種變化，筆者認為，應當在會計制度銜接工作中做到以下幾個方面：
（1）建立健全國有資產管理機構。為了維護國有資產的安全完整，并合理而有效地配置和利用國有資產，醫院應當建立健全國有資產管理機構，并且制定完善的國有資產管理制度，對國有資產的利用進行管理，使國有資產的管理有組織保障，真正落實到位，責任到人。（2）建立入賬制度，開展盤查分類。首先，由于固定資產的入賬單位已經發生了變化，因此應當建立新的固定資產的入賬制度，以確定固定資產的成本。其次，要根據新制度的要求，對原有的固定資產進行一次全面的清查盤點。再次，還應當以固定資產的來源以及折舊分類表對固定資產進行一定的分類。按照資金來源的不同，應當將其分為科研資金、財政資金和自籌資金三類。最后，應當根據不同的資金來源相應的賬目進行合理的會計處理。（3）建立三賬一卡制度。為了加強對固定資產的管理，有必要建立三賬一卡的管理制度，即由醫院財務部門負責總賬和一級明細分類賬，固定資產管理部門負責二級明細分類賬，使用部門則要建立資產管理臺賬（卡）。同時，為了加強對賬目的監管，還應當每年定期進行盤點，保證三級管理資產的賬、物、卡相符，確保固定資產的安全和完整。（4）原列入固定資產科目核算的圖書，新制度規定不再作固定資產處理。因其價值不高，對當期的損益影響不大，為簡化賬務處理手續，可以一次性的計入當期的管理費。
三、管理費用的處理問題
新制度取消了“管理費用分攤”的核算方法，并且對管理費用率的控制提出了一定的要求，這就要求我們對現行管理費用核算方法進行一定的調整。因為在現行的醫院會計核算方法中，對于不能直接計入醫藥收入的費用一般先歸入為管理費用，在月末結賬的時候，再按照人員的比例進行分攤。這樣，一方面醫療收支虧損，另一方面，藥品收支則出現過多節余，與“收入和成本以及費用相配比”的會計核算基本原則不相符合。在醫院進行成本核算的過程中，對于不能計入醫藥成本的間接成本往往也按照人員的比例進行分攤，這雖然在核算理論上比較合理，但是醫療部門卻往往無法接受，因此，在實行的過程中往往會收到臨床醫療部門的質疑，甚至還有可能會產生抵觸情緒。
針對這種情況，筆者認為，應當嘗試將會計核算與成本核算并用，并控制管理費用率。在會計核算過程中，應當嘗試以成本核算系統作為會計數據采集的工具，而不是以會計核算軟件作為支出數據的采集工具。因為后者往往會增加會計檔案的數量和會計憑證的記錄量，當成本核算系統以匯總方式采集發現問題時又難以追溯。具體的操作方法如下：
（1）將醫院的原始憑證進行分類，先分為收支類和非收支類兩大類，再將收支類細分為出納類和非出納類。并且根據原始憑證填寫成本分配表單，并詳細記錄到成本核算臺帳。（2）通過成本核算系統對數據進行自動歸納匯總，收支類中的出納類利用兩套系統的接口功能計入出納日記賬，并且通過會計軟件通過日記賬目生成記賬憑證。同時，對于收支類中屬于非出納的，則由成本核算軟件進行直接匯總，再按照收支接口生成相關的記賬憑證。最后，對于非收支類則應當直接計入到會計核算系統。（3）對于所有數據按照其發生的日期進行采集，并且對期間費用按照會計分期及進行統計，同時，通過成本核算系統及會計核算系統的無縫鏈接，實現成本核算報表及會計核算報表的平衡稽核。
四、公共衛生收支與基本醫療收支分開核算
公共衛生的收支，包括重大疾病，尤其是重大傳染病，比如肺結核、艾滋病、非典的預防監控，對藥品、食品和公共安全衛生的監督和管制以及相關衛生知識的宣傳、疫苗的接種收支等等。在醫改過程中醫院，特別是有特殊性質的醫院，應當合理地對公共衛生服務和基本醫療服務收支進行分開核算，這也符合醫改中“基本醫療與公共衛生服務均等化”的基本思路。所以，醫院對于公共衛生的收支和基本醫療的收支應當進行正確核算，并且在賬務上進行分開處理，從而為國家財政對于公共衛生的補償提供一定的依據。具體的操作方法如下：
（1）明確公共衛生科室范圍。對于醫院中的各類科室，不論是臨床還是科研，只要承擔了一定的公共衛生服務職能，就應當將其歸入公共衛生性質的科室，在會計核算時，將其劃入公共衛生收支核算中，以此劃分公共醫療收支和基本醫療收支。（2）在醫療改革中，我國初步建立了國家基本藥物制度，并且建立了完善的藥物目錄遴選、調整管理和供應保障機制。因此，醫院在藥品收費項目中，應當按照藥品的治療功效和醫療項目的性質，對公共衛生服務和基本醫療服務進行相應的劃分。（3）根據公共衛生和基本醫療的功能劃分，開展公共衛生與基本醫療的核算。
五、壞賬準備的調整問題
與原制度相比較，新制度下壞帳準備的計量發生了變化：一是原制度規定壞賬準備按照年末應收在院病人醫藥費和應收醫療款余額的一定比例計提；新制度規定壞賬準備的提取范圍為應收醫療款和其他應收款；二是醫院執行新制度可能調整壞賬準備的計提比例和方法。醫院應當按照新制度重新計算壞賬準備的計量金額，按照重新計算的金額與原賬中“壞賬準備”科目余額的差額進行賬務處理。
六、結語
以上是對于新會計制度下，醫院如何做好會計制度改革中新老制度銜接問題的一些思考和體會，希望能對醫院的實際工作有所幫助。
參考文獻
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[2] 郭成杰,吳新勇,王立. 藥品零差率下醫院收費核算方法必須轉換[J]. 衛生經濟研究. 2010(07)
問題一：
在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。
其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。
其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險（保障）制度中引入個人賬戶。況且，新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。
問題二：
現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
問題三：
現行醫療保險制度設計及相關配套措施,沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者,也無法得到應有的保障。
另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。
新型農村合作醫療制度的缺陷
在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于2003年出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷。
問題一：
農村居民自愿參加并需要按年度交納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏交費能力而無法參加。這與社會（醫療）保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。
問題二：
政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。
問題三：
保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。
問題四：
與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。
問題五：
缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。
相關做法也需要進一步商榷
近年來對醫療衛生體制的改革還涉及其他一些內容，部分做法和思路也值得質疑。
一是醫藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革，不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。
二是醫療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度，必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。
未來醫療體制的改革方向
一、結合中國國情，明確醫療衛生事業的基本目標定位。
在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，有限的醫療衛生資源，如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。
上述問題的解決方式有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。
第一種選擇的優點在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。
第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，中國的現實情況也不可能接受這種選擇。
相比之下，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便于操作。
醫療衛生事業的基本目標定位選擇，不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務（廣覆蓋的）的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。
二、必須合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。
基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的惟一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益（增進國民健康的效果）之間進行比較。
不同的醫療衛生干預環節，對不同類型疾病的治療，對同一類疾病不同人群的治療，以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。
目前，中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。
將醫療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式（比如購買商業保險等）可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。
在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發生、演化屬于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。
從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。
核心問題是強化政府責任
基于醫療衛生事業的特殊性， 無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫療衛生事業取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。
在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，政府直接投入可能更加便于組織和管理。
在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面，一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性。四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優質服務。
如何更好地實現政府對醫療衛生服務體系建設和發展的干預，是另一個需要討論的問題。首先，如果醫療衛生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務責任的機構。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發達國家的醫療衛生服務機構仍以公立機構為主體。
對未來醫療衛生體制的設計
一、打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。
建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。
二、劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。
為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。
包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。
在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。
對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！薄Ｕ峁┒愂諟p免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。
對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。
制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。
三、構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系。
既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。
非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務。在這一領域，可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。
公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。
營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。
非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。
四、全面推進醫藥分開。
按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。
五、建立并逐步完善籌資與組織管理體制。
基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。
為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔?？梢钥紤]由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決。
為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數量，核定各地（縣）的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構。
為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。
六、新舊體制的銜接方式。
一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。
二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。
七、對有關體制設計可行性的簡單分析。
