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患者32例，男26例，女8例。年齡50~82歲，平均69歲，均有高血壓病史，入院時臨床癥狀：肢體偏癱22例，言語障礙10例，嗜睡5例，淺昏迷5例，中昏迷20例，深昏迷2例，頭痛、惡心嘔吐伴二便失禁4例。32例均有不同程度的顱高壓表現。瞳孔表現：雙側瞳孔等大等圓10例，病側瞳孔散大20例，雙側瞳孔散大，光反應消失2例，病理反應陽性者28例，病理反射消失4例，腦膜刺激征存在6例。GCS評分：3~14分，平均7分。頭顱CT檢查：（1）部位：基底節區出血17例，腦葉出血8例（包括額頂葉3例，顳頂葉2例，頂枕葉3例），雙側腦室出血者4例，基底節出血破入腦室3例。（2）血腫量：30~90ml之間，平均在50 ml左右。（3）中線結構：偏移者20例，無中線偏移者12例，經再次復查CT發現偏移5例。
2 治療
入院后根據血腫量多少及部位決定手術與否，本組患者出血量在30~90 ml之間，均給予手術治療，其中小骨窗開顱血腫清除術10例，術后血腫腔放置引流管，觀察引流液的量及顏色，殘余血腫用尿激酶處理；骨瓣開顱血腫清除術15例（其中去骨瓣減壓7例），骨瓣開顱血腫清除加腦室外引流1例，雙側腦室外引流術6例，術后給予尿激酶經引流管注入，夾管3小時后，放開引流管，引流血腫，并觀察引流液的顏色和量，術后CT顯示血腫逐漸減少，于術后48~72小時拔除引流管，32例患者術后均給予脫水、止血、控制血壓，防治肺部感染、尿路感染等，加強護理，維持水、電解質平衡及對癥處理（其中行氣管切開12例）。結果32例中死亡4例（死亡原因肺部感染2例，再出血腦疝1例，腦干功能衰竭1例），其余按日常生活能力（ADL)分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例，植物生存狀態1例。
3 討論
高血壓腦出血作為神經內、外科急診，其發病率、死亡率、致殘率均很高。據統計在腦血管疾病中約占1/3，僅次于腦血栓形成而占第二位，而死亡率在腦血管疾病中卻占首位，也是高血壓患者的主要死亡原因之一。高血壓腦出血的基本病理變化主要是：（1）由于血腫急性膨脹引起的占位效應和機械壓迫導致的局部微血管缺血性痙攣梗阻壞死。（2）血腫分解產物的損害作用，使血腫周圍腦組織由遠及近地發生水腫變性出血和壞死。出血的部位從高到低依次為殼核、腦葉、小腦、丘腦、橋腦及尾狀核區[1]。主要的治療方法分為內科保守和外科手術治療，而外科手術治療的目的是：解除血腫的占位效應緩解顱內高壓以及血腫對腦組織的毒性作用。手術治療的指征為幕上血腫大于30 ml。手術方式包括開顱血腫清除、穿刺抽吸血腫、鎖孔手術（小骨窗開顱血腫清除術）、腦室穿刺外引流術等。而手術方式的選擇我們支持根據血腫的大小和部位結合患者對內科治療的反應年齡全身狀況有無并發癥，以及醫院條件全面考慮，不能拘泥于某一種術式[1，2]。在本組病例中主要選擇了腦室外引流術，小骨窗開顱血腫清除術以及骨瓣開顱血腫清除術3種手術方式，對出血量小，中線偏移不明顯者采用小骨窗開顱血腫清除術，創傷小，直視下清除血腫，止血徹底，減壓充分；對出血量大，中線偏移超過1 cm，采用開顱血腫清除，其優點是直視下清除血腫，視野廣，止血徹底，血腫清除干凈，術中可根據具體情況行去骨瓣，硬膜減張縫合，這樣減壓充分，降低顱內壓，減少或避免腦疝的發生，能最大程度挽救患者的生命，但缺點是創傷大，患者恢復時間長，術后并發癥多。而對腦室出血者多采用腦室外引流術，本組患者中有2例基底節區出血破如腦室者因年齡大（＞80歲）單純給予腦室外引流術，也獲得良好效果，這可能跟年齡大腦萎縮，顱腔空間大，手術創傷小有關。手術時機的選擇：1981年中華醫學會腦血管專題會議關于高血壓性腦出血的四級病情分級：Ⅰ級神志清楚至昏睡，不完全偏癱；Ⅱ級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱；Ⅲ級中度昏迷，完全性偏癱，患側瞳孔散大；Ⅳ級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征變化。我們認為Ⅱ級和Ⅲ級是手術的適應證，Ⅰ級是相對適應證，對那些出血量大者進行手術治療，而出血量小者可動態觀察；Ⅳ級患者不適合手術，本組患者中2例深昏迷患者全部死亡。最后是并發癥的防治和康復治療，主要是高熱、肺部感染、應激性潰瘍等需對癥處理，加強護理，防止褥瘡，維持血壓穩定，控制顱內壓，保持水電解質平衡?？傊?，高血壓腦出血的外科治療效果優于單純內科治療，及時清除血腫可解除占位效應和繼發性腦損害，有利于患者的恢復，手術治療的要點是正確掌握適應證和改進治療方法。
參考文獻：
【文章編號】1004-7484（2014）07-4432-01
高血壓腦出血是中老年常見的危急癥，病死率及致殘率較高，手術治療早期清除血腫能有效降低顱內壓，術后嚴密的觀察病情、精心的護理、有效的健康指導能顯著降低病死率及致殘率，提高患者的生存質量。我院從1996年以來護理小骨窗開顱治療高血壓腦出血189例，現將詳細護理報告陳述如下：
1資料與方法
1.1臨床資料
1.189例高血壓腦出血患者，其中：男102例，女87例，均有明確的高血壓病史，年齡在49-82歲之間，98例患者發病前有情緒激動，劇烈活動、勞累、飲酒等誘發因素，入院時意識障礙程度按GLS評分為：6分以下58例，9-11分89例，12-13分42例。189例高血壓腦出血患者均由頭顱CT檢查確診，出血量在30-150ml之間，平均出血量70ml。按出血部位分為幕上淺表型（殼核、外束、皮質下）出血72例，幕上深部型（丘腦、基底節區、內束及部分破入腦室出血117例。
1.2臨床表現：入院時清醒10例，嗜睡32例，淺昏迷89例，昏迷40例，深昏迷18例，一側瞳孔散大114例，雙側瞳孔散大20例，一側椎體束征陽性176例，雙側椎體束征陽性23例，血壓240-160/95-120mmhg之間，同時伴有不同程度的消化道出血24例，肺部感染95例。
1.3手術方法：小骨窗開顱手術治療
2.結果
入院至出院時間段內存活174例，死亡15例，死亡原因為肺部感染9例、顱內再出血5例、顱內感染1例。出院后半年隨訪結果：86例得到完全恢復，29例需人幫助下行走，15例患者臥床不起但意識清晰，38例處于植物人狀態，6例死亡。
3術后護理
3.1仔細觀察病情特別是生命體征、意識瞳孔，傷口及引流液的變化，189例病人術后均進入外科監護病房（1）生命體征觀察：嚴密監測體溫、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，避免血壓過高誘發再出血，術后48小時內做到15至30分鐘測量一次生命體征，將血壓控制在21.3-18.7/12-10.7kpa，避免血壓過高誘發再出血，同時注意血壓不能過低，防止腦缺氧引起腦水腫。如患者體溫過高則考慮是否存在肺部感染。（2）意識判斷：術后病人均有不同程度的意識障礙，通過對答、呼喚及疼痛刺激來判斷病人的意識程度，采用GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應三者相加得分值評定患者意識障礙程度。（3）瞳孔觀察：若出現一側瞳孔散大，對光反應遲鈍，且伴有血壓進行性升高、呼吸慢、脈搏慢、意識障礙加深，可能出現繼發性出血。術后有15例發生再出血，經搶救10例存活5例死亡。
3.2、引流管護理：手術完成之后，要控制好引流管位置，保證其低于患者血腫部位，若引流管過高會影響引流效果，同時讓液體回流造成顱內感染；若引流管過低常引起拔罐效應。護理過程中要注意對患者進行頭部固定，仔細記錄引流液的顏色、流量等，若引流液流量大、顏色呈鮮紅考慮術后出血，應及時告知主治醫師進行處理。引流管安置期間，患者外出檢查時應先夾管，防引流管脫落及液體反流入顱內引起感染。
3.3護理：患者手術完成回房休息時，要將患者平臥頭偏向一側，術后8小時或待患者意識清醒后，將床頭稍微抬高15°～30°，從而幫助靜脈回流，降低腦水腫和顱內壓。
3.4呼吸道的護理：術后有9例因肺部感染死亡。應給予持續吸氧3-4L/min，嚴重缺氧時增加氧氣流量。呼吸道分泌物應及時清除，病情允許的情況下進行翻身拍背，利于痰液排出。若患者出現嘔吐，將其頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起吸入性肺炎。若昏迷狀態下咳嗽與吞咽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出容易引起肺部感染，必要時應將氣管切開，術后22例病人給予氣管切開，氣管切開病人的護理：①確保氣管套管的牢固固定。②確保氣管口的干燥清潔，敷料浸濕后要及時進行更換，每天至少要對套管進行2次清洗消毒。③定時給予吸痰，在吸痰前應該進行高流量氧氣輸入，若痰液呈粘稠狀，應每小時向氣管中滴藥1次，給予超聲波霧化吸入每隔4-8小時一次。④確保病人氣道處于濕化狀態，于氣道口覆蓋兩層鹽水紗布，避免細菌或灰塵被病人誤吸。超聲波霧化吸入每天至少3次，每次時間應在15～20min，從而讓病人的痰液稀釋易于排出，減少肺部感染的發生；
臨床表現:①發病后均有不同程度的血壓升高,其中最高達230/130mmHg。②意識障礙:神清及嗜睡28例,淺昏迷55例,中昏迷37例,深昏迷16例。
輔助檢查:本組病例出血量30ml以下16例,30～60ml108例,60ml以上12例。出血部位:基底節區90例,顳葉10例,枕葉6例,頂葉18例,皮層區12例 。其中破入腦室系統36例。
手術時機:發病后6小時內手術者76例,死亡11例(14.5%),7～48小時內手術38例,死亡9例(23.7%),48小時后手術22例,死亡4例(18.2%)。
手術方式:全部在內科治療基礎上行手術治療。大骨瓣開顱在全麻下于顳中回切開大腦皮層2～3cm,直視下進入清除血腫,徹底止血,殘腔放置引流管,去骨瓣減壓。錐顱置管血腫清除術以頭顱CT血腫最大層面血腫長軸于頭皮的交點或血腫中點于顱骨外投影最近點進入,鉆孔引流則需切開頭皮鉆孔后置入引流管,術后引流不暢者可注入尿激酶3萬～5萬U,每日2～3次,促進血腫液化。腦室內有血者同時行腦室外引流術。
結 果
治療結果:錐顱血腫清除62例,死亡9例(14.5%);鉆孔引流26例,死亡4例(15.4%);開顱血腫清除及去骨瓣減壓48例,死亡11例(22.9%)。
隨訪結果:半年后隨訪存活者,主要意識情感及日常生活能力分級法為ADL分級,Ⅰ級完全恢復日常生活,Ⅱ級部分恢復或可獨立生活,Ⅲ級需人幫助,扶拐可走,Ⅳ級臥床能保持意識,Ⅴ級植物生存狀態。Ⅰ級14例,Ⅱ級42例,Ⅲ級36例,Ⅳ級16例,Ⅴ級4例。
討 論
正確選擇每一個患者的手術適應癥是降低高血壓腦出血死亡率的關鍵環節。依據患者入院時的意識狀態、出血時間、出血量、血腫部位、個體差異和血壓變化及全身狀況綜合分析,然后選擇手術時機和手術方式。出血量:通常皮質下,殼核出血>30ml、小腦出血>10ml即為手術指征。意識狀態:意識狀態是反映病情嚴重程度的主要標志,與療效有直接關系。
1 資料與方法
1.1病例選擇標準①2005年～2009年收治的急性重型顱腦損傷（gcs≤8分）②年齡16～64歲③受傷至手術時間在24小時內④完成了完整規范的病歷病有出院后隨訪（2～3月）記錄可查⑤嚴重復合傷病例不在此列。
1.2 臨床資料 選擇符合上述標準共60例。30例開顱術后并發肺部感染，根據癥狀、體征、肺部x線檢查等確診，其中男21例，女9例，平均年齡32.2±1.57歲；無肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年齡33.4±1.61歲。兩組平均年齡經t檢驗無顯著差異（t＝0.138 p＞0.05）。兩組病人均按《顱腦損傷臨床救治指南》[1]規定的手術指征、術式進行了開顱手術，兩組間有明顯的可比性。
1.3療效評定 ①以格拉斯哥評分（gcs）[1、3]，對照兩組近期療效，評價生命預后。②隨訪2～3月以日常生活能力（adl）[2、3]評價功能預后。
2 結果
2.1近期療效 術后第1天兩組gcs無顯著性差異（p＞0.05）術后第7天肺部感染組gcs平均7±0.35，無肺部感染組平均9±0.35，（t=13.2 p<0.01）。術后第14天，肺部感染組gcs平均8±0.36，無肺部感染組gcs平均11±0.35（t=19.7 p<0.01）。
2.2死亡率 手術兩周后肺部感染組死亡8例（26.67%），無肺部感染組死亡2例（6.67%）（x2=3.94 p<0.05）。
2.3隨訪2～3月
良好率（adl1～adl3）：肺部感染組40.91%（9/22），無肺部感染組96.42%（27/28）（x2=16.1 p<0.01）。
不良率（adl4～adl5）：肺部感染組59.09%（13/22），無肺部感染組3.58%（1/28）（x2=16.1 p<0.01）。
依據回顧性病歷分析，可見重型顱腦損傷開顱術后并發肺部感染，對患者的生命預后和功能預后有非常明顯的副影響。
3 討論
3.1 肺部感染影響療效的機理及護理的重要性。肺部感染可影響氣體交換、血氧飽和度下降，使腦供氧不足；肺部感染體溫升高，使代謝增加，耗氧量增加，更加重腦缺血和腦水腫。體溫升高可導致腦屏障通透性的改變，引起酸中毒和神經組織刺激性氨基酸釋放量增加，自由基緩激肽增多，白細胞大量浸潤，全身及局部免疫力下降，從而加速了腦組織壞死[3、4]，直接影響病人神經功能恢復和幸存者生活質量。對于肺部感染的預防和治療，優質、規范護理從來就是不可缺少的重要環節，因此，臨床護士務應滿懷高度的責任感，發揮積極作用，以促進病人康復。
3.2危險因素及預防措施。并發肺部感染的危險因素有：①意識障礙各種反射減弱，甚至消失。②受傷早期嘔吐頻繁，嘔吐物、血液、血凝塊誤入氣管。③全身與局部免疫功能障礙。④進食困難，營養不良。⑤嗜煙或既往患慢性氣管炎者。基本預防措施如下：①改善病室環境，經常通風，室內溫度保持22℃左右，相對濕度60%，并進行紫外線空氣消毒1/d。②昏迷病人采取側臥或側俯臥位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加強口腔護理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加強營養，予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，對于昏迷病人和進食困難者早期給予鼻飼。⑥必要時給予靜脈注射高價營養以提高機體抵抗力。⑦對神志清醒者指導病人進行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治療及護理要點：①密切觀察病情變化，術后第1天應進行血常規、血生化，包括血氣分析等各項檢查，對發熱病人行咽拭子，或痰培養及藥敏試驗，根據檢驗結果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②對肺部感染病人進行小劑量短時間霧化吸入（長時間霧化可致病人血氧下降而加重腦缺氧[3、5] ），已達到稀釋痰液，減少局部炎性滲出的作用。③對嚴重肺部感染、昏迷病人獲痰液粘稠難以吸出者，應早期予以氣管切開，氣管切開術后應嚴密觀察呼吸變化，注意傷口有無出血、皮下氣腫、氣管導管及呼吸道內有無梗阻等。每日更換消毒內套管3～4次。更換傷口敷料，防治切口感染。套管口覆蓋雙層生理鹽水浸潤的紗布，以保持吸入的空氣有一定濕度，并防止灰塵或異物吸入，加重肺部感染。④保持氣管套管通暢，視呼吸情況隨時吸痰，為防止干擾正常呼吸功能和顱內壓突然增高，每次吸痰不宜超過15秒，并且盡量避免刺激氣管粘膜而引起劇烈咳嗽[3、6]。吸痰動作應輕柔，吸痰管插入氣管深度適宜，邊吸邊轉動，嚴防損傷氣管粘膜，若痰液粘稠可先行霧化再行抽吸。每日定期檢查肺部情況，如一側局部痰鳴音明顯，可將病人翻向對側，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。對于昏迷病人要隨時保持頭顱與軀干在同一軸線上，以免氣管套管內口壓迫氣管壁引起出血、糜爛，甚至形成氣管食管瘺[3、6]。對于采用氣囊氣管套管，呼吸機輔助呼吸病人，亦應每日定期放開氣囊，以免長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁軟化，缺血性壞死及氣管食管瘺。總之，氣管切開術在治療重型顱腦損傷病人腦缺氧、腦水腫，以及肺部感染中是極為重要的措施。但是，若護理不周則弊多利少，會造成諸多嚴重并發癥而危機病人生命，應引起醫護人員高度重視。
參 考 文 獻
[1]江基堯,朱誠主編.顱腦損傷臨床救治指南[m].第1版.上海： 第二軍醫大學出版社,2002.
[2]王忠誠主編.神經外科學[m].第1版.武漢：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基堯.朱誠主編.現代顱腦損傷學[m].第1版.上海 ：第二軍醫大學出版社，1999，260，406-414.
我院2005年6月～2006年5月共做垂體瘤手術14例，男9例，女5例，年齡29～65歲。臨床表現為頭痛、視力下降、視野缺損、閉經、不孕、肢端肥大等。所有患者均治愈出院，未出現不良后果。
2術前護理
2.1術前訪視術前一日常規對患者進行訪視，評估患者一般情況，協助做好各項術前準備，了解其心理狀態，對患者及家屬進行相應的健康教育和心理護理，如介紹手術的目的、方法、安全性及其優點，向患者介紹成功病例，解除思想顧慮，減輕對手術的恐懼心理，增強治病的信心，積極配合治療和護理。
2.2器械物品的準備準備好常規開顱器械包、經蝶手術器械、顯微手術器械、顯微鏡、雙極電凝器、雙套吸引器，要保證所有器械性能良好。另外，根據不同手術醫生習慣不同，準備各種不同器械。
3術中配合
3.1巡回護士配合熱情接待患者進入手術室，檢查核對術前準備，建立靜脈通道（使用靜脈留置針），協助醫師做好各種穿刺，如中心靜脈穿刺、動脈穿刺測壓等，全麻平穩后，擺置好手術，取平臥位，肩下墊一海綿墊，使頭后仰10°～15°。寬膠布固定頭部，檢查身體各部位，防止受壓，同時檢查靜脈通道、導尿管是否通暢。協助醫師擺置好術前調試好的顯微鏡，根據手術需要隨時調整雙極電凝器及吸引器負壓的大小，密切觀察病情變化，及時調整輸液速度。
3.2器械護士配合術前15～30min洗手，整理器械臺，與巡回護士共同清點腦棉，協助醫師消毒鋪巾，將吸引器、電凝器的連接線固定于手術臺上。遞小圓刀“V”形切開鼻小柱，根據需要選擇大小合適的擴張器，擴張鼻腔，拓寬術野，咬骨鉗咬除骨性鼻中隔，并留一小塊備用，確認兩側蝶竇開口，充分顯露蝶竇前后壁，用骨鑿鑿開蝶竇前壁，微型咬骨鉗咬除部分蝶竇前壁，遞雙極電凝器、骨蠟止血。上顯微鏡觀察，7號針頭接1ml注射器穿刺，確認硬腦膜并十字切開，用刮圈刮除腫瘤，小杯盛少許生理鹽水接取切下的腫瘤組織，送病檢。腫瘤取盡后可見鞍隔塌陷，徹底止血后，用備用的骨性鼻中隔修補鞍底，并用醫用耳腦膠封固，退出擴張器，3-0可吸收線縫合鼻小柱，凡士林紗條填塞雙鼻腔。手術完畢。
4術后護送
[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-146-01
血壓腦出血是老年人常見的急危重癥,其發病率為腦血管疾病的20%,病死率高達248%[1],嚴重危害人類生命健康,是一種非常嚴重的疾病。由于高血壓腦出血的發病急,癥狀多是突然出現,往往在數十分鐘到數小時病情發展到高峰,因此根據病情早期進行手術治療顯得尤為迫切,也是降低病死率的重要手段。目前我們醫院針對高血壓腦出血臨床開展最多的手術治療方法主要是開顱血腫清除手術 ,手術的護理配合如下:
1 術前護理
1.1 確認病人在病人送入手術室時與病房護士共同核對病人身份,做好交接班工作:重點是病人生命體征、意識情況及目前所進行的急診處理情況。手術病人的意識通常是不同程度的昏迷,這就應該和手術醫生一起確認病人,另外病人發病到進入手術室時間很短,大部分病歷不全,必要時仔細詢問病人家屬(如:病人體重、有無藥物過敏史、有無配帶假牙等等)。
1.2妥善安置病人顱腦急診的病人常由于意識障礙而出現煩躁,因此,病人送至手術室后,應在麻醉醫生和手術醫生的協助下安全將病人抬至手術床上,病人雙膝關節處用束腳帶約束,必要時雙手用約束帶固定在床的兩側,防止病人墜床。
1.3密切觀察病人 (1)生命體征:嚴密觀察血壓、心率、呼吸等生命體征,及時控制血壓。(2)意識狀態:注意瞳孔和意識的變化。(3)保持呼吸道順暢:呼吸道阻塞會加重腦水腫,使顱內壓升高[2],因此,病人進手術室后立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,予面罩吸氧。如果發現病人打鼾,且呼之不應,應警惕病人舌后墜引起窒息,應將病人頭偏向一側,必要時使用口咽通氣道并給予吸氧。協助麻醉醫師誘導插管給予過度通氣,早期插管可促使腦血管收縮,減少腦血容量和腦容量,從而快速降低顱內壓。(4)注意查看昏迷病人全身皮膚是否完整,如果發現有皮膚檫傷應如實記錄并告知醫生及時處理。
1.4 術前用物準備(1)器械:備常規開顱手術器械一套,(2)特殊用物:雙極電凝,腦外科電鉆、銑刀,頭皮夾,普通、腦外科手術薄膜各一包,10ML空針2副,吸引器皮條,腔鏡套2個,迨金氏空針1個,骨蠟1包,明膠海綿若干(3)藥品:甘露醇250ml一瓶。
2 術中護理
2.1建立靜脈通道迅速建立靜脈通道,靜脈通道是麻醉及手術中給藥、補液、輸血的生命線。用18號靜脈留置針穿刺,靜脈通道選擇上肢較好,因藥物從上腔靜脈區域回流,能使藥物作用起效快,而且必要時可在最短的時間內較多地輸入液體。
2.2 手術在安置時,應在氣管導管固定穩妥后告知麻醉醫師做好相應準備;在醫生的協助下將病人向上移,安裝腦外科頭架,用頭托固定頭部,托盤放于頭端,移位時應動作輕緩,用力協調一致,防止導致血壓驟然升高、麻醉氣管導管脫出以及頸椎脫位等嚴重以外的發生。安置到位后,手臂自然置于體側并壓于身下的大包布下固定,靜脈輸液的上臂外展固定于擱手板上,束腳帶固定于病人膝關節處。
2.3 消毒范圍頭部及前額。 消毒時應注意保護病人的眼睛,90%的手術病人全麻后雙眼不能完全閉合,導致眼球外露。術前30min應用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥,也會引起球結膜干燥,應用鹽酸金霉素眼膏聯合3M手術貼保護雙眼能顯著減少手術后患者眼部的并發癥[3]。
2.4 手術鋪巾(1)小單對折,加一張治療巾,鋪置于病人頭枕部下。(2)切口周圍鋪四張治療巾。(3)切口處粘貼普通手術薄膜一張。(4)切口處鋪一張小洞巾。(5)對準切口鋪大洞巾,并包裹托盤上。(6)切口處粘貼腦外科手術薄膜一張。(7)治療巾一張橫折,用兩把鼠齒鉗固定于切口附近左右兩側用于臺上放置雙極、電刀和吸引器頭。
2.5 術中巡回護士配合要點病人全麻后,腦血管自身調節機能下降,加之手術直接刺激,生命體征隨時發生變化,巡回護士應嚴密觀察病人的生命體征和血氧飽和度變化,如發現異常應及時通知術者和麻醉醫生采取相應措施。術中使用甘露醇應注意,20%甘露醇是高滲液體,常溫下亦會出現結晶,使用之前用溫水加熱使其溶解,靜脈滴注甘露醇250ml必須在30min內輸完,時間長則失去脫水利尿作用[4]。大出血病人應及時輸血,以確保手術順利進行。
2.6 術中器械護士配合要點腦外科手術是高難度手術準確熟練的配合能有效減少手術時間,這就要求器械護士在手術中準確有序地傳遞器械和所需物品。鉆孔和鋸骨板時會產生大量的熱量,需用迨金氏空針抽吸生理鹽水沖洗鉆孔處以降溫。洗手護士的每一項護理操作都于控制術中感染有直接關系并且抗生素大多數不易通過血腦屏障,因此在手術中必須嚴格遵守無菌操作原則,避免發生顱內感染。
參考文獻
[1] 鄭慧玲.微創顱內血腫清除術后的觀察及護理[J]. 當代護士,2002,4:71.
【中圖分類號】R472【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）11-0379-01
重型顱腦損傷屬于神經外科最為常見的病癥，這一病癥的病死率在臨床高達30%～5O%，主要是由外傷、車禍以及意外事故等引發，在病癥的發展過程中常出現迅速的繼發性腦疝而導致患者的死亡，因此必須進行開顱手術以清除患者顱內的血腫、及時解除急性受壓的腦組織情況，這是救治重型顱腦損傷患者生命及其重要的手段［1］。2010年1月～2010年7月我院一共收治重型顱腦損傷的手術病人34例，通過進行手術配合的順利返回病房，現對相關情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料: 此次調查的34例重型顱腦損傷患者中男26例，女8例，年齡最小6歲，最大75歲，平均年齡28.3歲。GCS計分中3～5分9例，6～7分25例。全部患者由急診科進行接診后經CT檢查確診病癥，其中急性的硬血腫并廣泛性腦挫裂形成腦疝的13例，硬膜外血腫的患者8例，而顱內血腫的患者也為13例。
1.2 方法:(1) 手術中物品的準備:接到重型顱腦手術的急診手術通知后，手術室的護士需要及時的對病情以及手術方案進行了解；準備好需要使用的手術間，調節好手術室的室溫；動作快速的準備開顱器械，其中主要包括吸引器，顱骨電鉆，磨鉆，銑刀、單極電刀，頭架，雙極電凝，頭圈以及固定架、手術頭架、電動顱鉆、雙極電凝、吸引器、麻醉機、心電監護儀等［2］。同時要再手術前檢測好各電器的性能，確保各種器具能夠進行正常的使用，保證患者手術正常進行。(2) 患者的手術準備 接患者接入手術室時巡回護士需要根據手術通知單對患者的相關資料進行核對。重型顱腦損傷患者大多數會表現為昏迷或者躁動，因此巡回護士必須要對患者的墜傷或壓傷做出相應的預防［3］。患者由護士建立手術中需要使用的靜脈通道2根，在進行穿刺成功后驚醒患者肢體的固定，護士需要協助麻醉醫師對患者進行全身性麻醉以及氣管插管，并在成功后及時和手術醫師以及麻醉醫師一起安置患者處于手術，在安置時特別注意患者的呼吸以及循環是否出現改變，血管、神經、韌帶以及肌肉是否存在損傷的可能，因此，患者在處于麻醉狀態時進行的安置，護士要對患者進行手術存在的潛在危害性具有充分的認識，同時具備一定的鑒別能力，以防止患者發生各種并發癥以及出現后遺癥。不僅要保證患者在手術進行中正常呼吸循環的功能，還有避免出現血管、神經、韌帶以及肌肉損傷，同時還要不影響手術醫師的手術操作。對患者放置2～3條的靜脈通道，在必要時可選擇患者進行頸外靜脈穿刺或者是深靜脈插管，還要保證患者的靜脈通路的通暢，在患者的口腔分泌物出現較多時必須立即進行清理患者的呼吸道，隨時保持患者的呼吸道通暢以及氧氣供給，同時對于躁動的重型顱腦損傷病人及時加以相應的制動，防止再次出現損傷以及墜床，特別是開放性重型顱腦損傷病人，及時并適當的約束患者的四肢，避免患者因躁動做出加重腦組織膨出以及外溢的動作［4］。(3) 調節手術室燈光 護士在手術中需連接并按照術者的要求調節吸引器以及單雙極電凝輸出的功率，準備好手術過程中使用的電鉆，根據在手術中得需要對患者生命體征進行嚴密的觀察，遵照醫囑進行相應的給藥、輸液、輸血、患者的受壓身體部位給予適時的按摩，要嚴格得執行手術室無菌技術，嚴格限制手術室內的人數，盡量避免以及防止出現交叉感染的情況出現。(4) 儀器的使用配合:重型顱腦損傷的手術需要儀器較多，因此手術中儀器的合理布置是十分必要的，必須要以取用方便同時不影響術者手術為基本原則，開顱系統(如電鉆、磨鉆、銑刀)放在中間，而吸引器、雙極電凝依次在術者左側排放，氧氣瓶以及麻醉機應盡量置于床尾，電鉆、磨鉆、銑刀以及手柄都需要經過高壓來消毒滅菌，而軟軸使用無菌塑料套進行套封，軟軸不允許打死折以及盤繞過緊的情況出現，以上的操作都必須嚴格進行無菌化操作，避免出現污染。(5) 手術中的配合:在進行手術之前護士需要提前進行洗手、無菌器械臺鋪好，所需器械整理好等相應動作，并需要再一次對手術中有可能使用到的器械螺絲、關節是否出現松動以及脫落的情況，準備使用的(大、中、小)腦棉、止血紗布、骨蠟等器具并進行詳細的記錄清點，再連接好手術中需要使用的雙極電凝鑷、電動顱鉆、高頻電刀。在手術進行中貼上無菌腦科得專用的切口保護膜以及手術巾，并配合手術醫生進行患者皮膚以及皮下組織的逐層切開，并及時使用頭皮夾子對患者進行止血，在皮瓣翻向底部時．及時遞海綿鉗并夾酒精紗球、碘酊進行相應的消毒，患者的面部使用安爾碘進行消毒，并同時進行遞手術薄膜，遞手術巾、貼膜等地相關動作。使用雙極電凝器時需遞干的紗墊2塊，遞頭皮夾進行夾持動作對頭皮進行止血，遞22號刀進行游離皮瓣以及電凝止血動作，遞頭皮進行拉牽開，護士遞22號刀進行患者的手術的切開動作，并對骨膜剝離子剝離；遞電動顱骨鉆進行開顱，在進行鉆顱的同時使用沖洗球進行滴注鹽水來浸濕骨孔，并隨時用骨蠟對患者進行止血，在骨孔處給予相應的棉粒填塞；遞線鋸導板以及線鋸條、線鋸柄方紗一塊或使用電動銑刀；遞骨膜剝離子用以撬開患者的骨瓣，使用鹽水沁濕紗布進行包裹；向醫師遞鷹嘴咬骨鉗進行咬除骨緣，并用骨蠟進行止血；遞沖洗器進行生理鹽水抽吸沖洗，同時遞送治療巾以保護手術醫師的術野；護士及時遞腦棉片進行保護腦組織動作，并按手術醫師的具體要求進行棉片的裁剪，用以覆蓋進行止血，及時更換吸引器吸頭；護士遞腦膜剪進行硬腦膜剪開，以檢查硬膜外、下或者腦內的出血點，使用電凝進行止血，清除患者的血腫現象［5］。護士應隨時保持吸引管的通暢，使用生理鹽水沖吸患者顱內殘留的血塊，一直到沖洗干凈才可以停止。根據醫師的需要及時給予患者明膠海綿以及帶線的腦棉進行止血。在檢查沒有活動出血之后進行逐層的縫合，在必要的時候進行引流管的放置進行引流。在所有的手術全程，洗手護士在進行傳遞器械時必須要穩、輕、準，在對可能隨時出現的情況以及隨時所需器械都要準確的隨機配合，做到與手術醫師的同步。在手術進行前以及在患者關顱前后洗手護士都需要與巡回護士一起進行器械、縫針、帶線腦棉、敷料等手術用具的清點，防止遺留在患者顱內，所有情況都由巡回護士準確無誤的記錄在手術中的護理單上［7］。
2 結果
經手術搶救成功患者31例(91.17％)，死亡患者3例，其中在手術中死亡患者1例，剩余2例則是因為患者嚴重的腦挫裂傷引發腦疝，并繼發腦干出現損傷，導致患者出現中樞性衰竭而死亡。
3 討論
如在手術過程中遇到出現腦疝癥狀的患者，必須爭分奪秒的進行手術，本組中的腦疝患者在進行開顱手術前，都進行了CT掃描及定位，在開顱手術中，配合十分的重要，總之，重型顱腦損傷患者大多是傷情重、出血多、病情急的，十分容易在短時間內出現腦疝的情況，而手術護士需要積極的配合麻醉，輔助手術醫師進行爭分奪秒的手術來搶救重型顱腦損傷的患者。
綜上所述，手術室的護士的配合必須能夠熟練掌握在重型顱腦損傷手術中需要使用的各種先進的監測技術以及相應的搶救技術，同時需要有臨床分析、觀察以及應急的反應能力，并能夠及時并熟練的配合手術醫生進行對患者的麻醉和手術，對重型顱腦損傷患者的搶救成功起到了十分重要的作用。
參考文獻
［1］韋春蟬.外傷性重型顱腦損傷的急診手術配合［J］.右江民族學院學報,2009,31(6),1113-1114.
［2］黃玉梅,龔蘭英.重型顱腦損傷的手術配合［J］.中國醫藥指南,2010,8(20),276-277.
［3］竇晶晶.淺析重型顱腦損傷患者氣管切開的護理［J］.中國實用醫藥,2011,6(12) :224-225.
［4］閔金鳳.重型顱腦損傷配合實用亞低溫治療效果觀察與護理［J］.護理實踐與研究,2009,6(9):56-58.
1 資料與方法
1.1病例選擇標準①2005年～2009年收治的急性重型顱腦損傷（GCS≤8分）②年齡16～64歲③受傷至手術時間在24小時內④完成了完整規范的病歷病有出院后隨訪（2～3月）記錄可查⑤嚴重復合傷病例不在此列。
1.2 臨床資料 選擇符合上述標準共60例。30例開顱術后并發肺部感染，根據癥狀、體征、肺部X線檢查等確診，其中男21例，女9例，平均年齡32.2±1.57歲；無肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年齡33.4±1.61歲。兩組平均年齡經T檢驗無顯著差異（t＝0.138 P＞0.05）。兩組病人均按《顱腦損傷臨床救治指南》[1]規定的手術指征、術式進行了開顱手術，兩組間有明顯的可比性。
1.3療效評定 ①以格拉斯哥評分（GCS）[1、3]，對照兩組近期療效，評價生命預后。②隨訪2～3月以日常生活能力（ADL）[2、3]評價功能預后。
2 結果
2.1近期療效 術后第1天兩組GCS無顯著性差異（P＞0.05）術后第7天肺部感染組GCS平均7±0.35，無肺部感染組平均9±0.35，（T=13.2 P
2.2死亡率 手術兩周后肺部感染組死亡8例（26.67%），無肺部感染組死亡2例（6.67%）（x2=3.94 P
2.3隨訪2～3月
良好率（ADL1～ADL3）：肺部感染組40.91%（9/22），無肺部感染組96.42%（27/28）（x2=16.1 P
不良率（ADL4～ADL5）：肺部感染組59.09%（13/22），無肺部感染組3.58%（1/28）（x2=16.1 P
依據回顧性病歷分析，可見重型顱腦損傷開顱術后并發肺部感染，對患者的生命預后和功能預后有非常明顯的副影響。
3 討論
3.1 肺部感染影響療效的機理及護理的重要性。肺部感染可影響氣體交換、血氧飽和度下降，使腦供氧不足；肺部感染體溫升高，使代謝增加，耗氧量增加，更加重腦缺血和腦水腫。體溫升高可導致腦屏障通透性的改變，引起酸中毒和神經組織刺激性氨基酸釋放量增加，自由基緩激肽增多，白細胞大量浸潤，全身及局部免疫力下降，從而加速了腦組織壞死[3、4]，直接影響病人神經功能恢復和幸存者生活質量。對于肺部感染的預防和治療，優質、規范護理從來就是不可缺少的重要環節，因此，臨床護士務應滿懷高度的責任感，發揮積極作用，以促進病人康復。
3.2危險因素及預防措施。并發肺部感染的危險因素有：①意識障礙各種反射減弱，甚至消失。②受傷早期嘔吐頻繁，嘔吐物、血液、血凝塊誤入氣管。③全身與局部免疫功能障礙。④進食困難，營養不良。⑤嗜煙或既往患慢性氣管炎者。基本預防措施如下：①改善病室環境，經常通風，室內溫度保持22℃左右，相對濕度60%，并進行紫外線空氣消毒1/d。②昏迷病人采取側臥或側俯臥位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加強口腔護理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加強營養，予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，對于昏迷病人和進食困難者早期給予鼻飼。⑥必要時給予靜脈注射高價營養以提高機體抵抗力。⑦對神志清醒者指導病人進行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治療及護理要點：①密切觀察病情變化，術后第1天應進行血常規、血生化，包括血氣分析等各項檢查，對發熱病人行咽拭子，或痰培養及藥敏試驗，根據檢驗結果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②對肺部感染病人進行小劑量短時間霧化吸入（長時間霧化可致病人血氧下降而加重腦缺氧[3、5] ），已達到稀釋痰液，減少局部炎性滲出的作用。③對嚴重肺部感染、昏迷病人獲痰液粘稠難以吸出者，應早期予以氣管切開，氣管切開術后應嚴密觀察呼吸變化，注意傷口有無出血、皮下氣腫、氣管導管及呼吸道內有無梗阻等。每日更換消毒內套管3～4次。更換傷口敷料，防治切口感染。套管口覆蓋雙層生理鹽水浸潤的紗布，以保持吸入的空氣有一定濕度，并防止灰塵或異物吸入，加重肺部感染。④保持氣管套管通暢，視呼吸情況隨時吸痰，為防止干擾正常呼吸功能和顱內壓突然增高，每次吸痰不宜超過15秒，并且盡量避免刺激氣管粘膜而引起劇烈咳嗽[3、6]。吸痰動作應輕柔，吸痰管插入氣管深度適宜，邊吸邊轉動，嚴防損傷氣管粘膜，若痰液粘稠可先行霧化再行抽吸。每日定期檢查肺部情況，如一側局部痰鳴音明顯，可將病人翻向對側，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。對于昏迷病人要隨時保持頭顱與軀干在同一軸線上，以免氣管套管內口壓迫氣管壁引起出血、糜爛，甚至形成氣管食管瘺[3、6]。對于采用氣囊氣管套管，呼吸機輔助呼吸病人，亦應每日定期放開氣囊，以免長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁軟化，缺血性壞死及氣管食管瘺?？傊?，氣管切開術在治療重型顱腦損傷病人腦缺氧、腦水腫，以及肺部感染中是極為重要的措施。但是，若護理不周則弊多利少，會造成諸多嚴重并發癥而危機病人生命，應引起醫護人員高度重視。
參 考 文 獻
[1]江基堯，朱誠主編.顱腦損傷臨床救治指南[M].第1版.上海： 第二軍醫大學出版社，2002.
[2]王忠誠主編.神經外科學[M].第1版.武漢：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基堯.朱誠主編.現代顱腦損傷學[M].第1版.上海 ：第二軍醫大學出版社，1999，260，406-414.
1 術前觀察及護理
1.1 嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，警惕腦疝的發生。
①生命體征：定時測量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關系，如果發現“二慢一高”現象即患者進行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內壓增高，腦干受壓，應加以注意。低血壓者提示有復合傷，體溫高者應進行物理降溫，以減少腦耗氧量。
②瞳孔:觀察瞳孔變化對了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時每使瞼結合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送。注意定時觀察瞳孔的形狀、大小及對光反應，掌握瞳孔的動態變化。如果發現瞳孔不等大，或雙側均擴大，或忽大忽小，或形狀不規則，對光反應遲鈍或消失，說明病情變化，應立即給以脫水劑，并報告醫生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側同時改變，此點與幕上病變不同，因此，須結合其它表現如意識變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點必須注意。
③意識：GCS評分(語言、睜眼、運動)是目前公認的評估意識狀態的指標，臨床易于操作，實用性強。通過動態評估GCS評分，可及時發現意識惡化。
④警惕枕骨大孔疝的發生：對突然出現的躁動、頻繁嘔吐、抽搐、頸項強直、呼吸頻率及節律的改變應予極端重視，呼吸停止、意識加深、瞳孔散大時，應立即報告醫生并進行搶救，本組有1例術前呼吸驟降至6-8次／分，由于發現及時，搶救及時，得以存活。
1.2 護理要點
①保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內容物體積，達到降低顱內壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經口、鼻腔深入吸痰，動作易輕柔，頭偏向一側；舌后墜者托起下頜，必要時應行氣管插管或氣管切開。
②吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。并做好相關護理。
③降低顱內壓的處理：抬高頭部15°-30°，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20％甘露醇(低血壓及活動性顱內出血者慎用)1-2劑，經利尿清除腦水腫；避免顱內壓增高的誘發因素。如有尿潴留者應立即留置導尿；躁動者應鎮靜，注意防止墜床。
④及時進行術前各項準備，爭取手術時機。
2 術后觀察及護理
除嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動，警惕術后顱內繼發性血腫的發生、發展外，還應做好以下護理：
(1)重視對臥床綜合征的預見性護理，患者常伴有不同程度的意識障礙，而幾小時-數十日才能恢復，因而重視對臥床綜合征的預見處理具有重要意義。
①預防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者應留置氣囊導尿管(患者常有躁動)為宜，做好相應護理，注意掌握早期(留置尿管24小進后夾閉引流管，每4小時一次，但靜滴完甘露醇第一次應縮短至2個半小時為宜)膀胱訓練時機，可縮短留置尿管時間，降低泌尿系感染機會。
②預防肺部并發癥：患者因意識障礙而咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。應隨時清理呼吸道分泌物，每2小時翻身、叩背一次。叩背時手指并擾，彎曲略呈弓形，按自下而上，由外向內順序進行，有利于痰液排出。吸痰管應口、鼻專用，分別浸于盛有0.1％。新潔爾滅的無菌溶器中，每次用前、用后，均須用鹽水沖洗。吸痰管及容器每日行高壓蒸汽消毒。
③皮膚的護理：術后24小時仍未清醒者，應給予氣墊床。保持床部干燥、平整、松軟、透氣，每2小時更換一次，建立翻身卡，按摩受壓部位，并保持皮膚清潔。
(2)腦室外引流管的護理：此種引流時，腦室借引流管與外界相通，應嚴格地把握無菌原則，反之有可能發生顱內感染，因而除保持引流管暢，準確記錄引流量，嚴密觀察引流液的性狀外，還應注意如下幾點：
①病人回病室后，立即在嚴格無菌條件接上引流瓶，將引流瓶掛于床頭，高度以10-15cm為宜，保持頭部敷料干燥、整潔，并定時更換，病房應每日進行紫外線消毒。
②每日定時更換引流瓶，操作時應嚴格遵守無菌原則，并應夾閉引流瓶，以免管內引流液流入腦室。接頭處嚴密消毒后，暫用無菌紗布包裹以保持無菌。
③拔管：開顱術后腦室引流一般不超過3-4天，病情穩定需拔管時，應按程序拔管(試夾管觀察拔管)，拔管前后，切口處有腦脊液漏出，應配合醫師妥為縫合以免引起顱內感染，在護理中發現、掌握指征，盡早拔管，可以減少顱內感染的發生。
ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of endoscopeassisted small bone window craniotomy on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods: Endoscopeassisted small bone window craniotomy was performed on 56 patients with hypertensive cerebral hemorrhage under general anesthesia. Results: Complete hematoma clearance were observed in 32 cases， less than 10% residual hematoma volume in 20 cases， no rebleeding occurred. 10 cases of unilateral mydriasis regained normal size. 4 patients died after discharge， and 52 survived. According to Activity of Daily Living Scale (ADL)， 10 cases were evaluated as grade 1， 22 cases grade 2， 10 cases grade 3， 8 cases grade 4， and 2 cases level 5. Conclusion: With advantages of smaller lesion， quicker access of focus， complete clearance of hematoma and hemostasia， and disadvantages of small operating space， high requirements for microsurgeon equipments and operative technique， no decompression effects on patients with large amount of hematoma， endoscopeassisted small bone window craniotomy is not good for application in primary hospitals.
[KEY WORDS] Intracranial hemorrhage， Hypertensive; Microsurgery; Surgery
我院2003年6月～2007年2月采用神經內鏡輔助小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血56例，效果滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56例患者中，男性36例，女性20例，年齡46～84歲。有明確高血壓史52例，一側錐體束征36例，雙側錐體束征12例，一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大2例。CT示基底節區出血32例，皮質下出血8例，血腫累及血腦、基底節并硬入腦室12例，小腦出血4例;出血量幕上40～80 mL，幕下14～26 mL。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，術中采用控制性低血壓，以減少出血，根據CT或MR定位，于距血腫最近的體表位置做縱行直切口5 cm，暴露顱骨并鉆孔，做直徑2.5 cm近圓形小骨窗、骨蠟止血，“十”字切開硬膜(如果腫量較大，可予切開硬膜前用20%甘露醇250 mL脫水)，盡量避開重要功能區，用腦針穿刺確定血腫位置后，與腦溝回方向一致切開1.5 cm皮質進入血腫腔。用自動撐開器及窄腦壓板暴露血腫，在10倍放大顯微鏡下操作，估計吸除血腫60%以上或腦組織塌陷后可停止吸引。用自動撐開器撐開后暴露出血點，電凝止血，如在顯微鏡盲區則用內鏡輔助觀察，明確有無活動性出血及血腫殘留，徹底止血后血腫腔留置腦室外引流管以防止術后創面滲血，縫合硬膜及頭皮。如血腫破入腦室堵塞腦脊液通道，則同時行腦室外引流，術前有誤吸或呼吸道不暢通則行氣管切開。
1.3 術后處理
本組術后均行心電圖、血氧及血糖監測，嚴密觀察患者意識、瞳孔及肢體活動。躁動者給予鎮靜藥物，控制血壓至基礎水平，常規應用脫水劑、抗生素預防感染，制酸劑預防消化道出血，保持電解質平衡，高熱者予物理降溫，爭取早期腸道營養，血腫腔引流管手術后1～2 d拔除，病情穩定后予高壓氧治療。
2 結果
術后3～5 d復查頭顱CT，32例患者血腫基本清除，20例血腫殘留量小于10%，無一例再出血，10例單側瞳孔散大者均回縮。4例出院后死亡，存活的52例隨訪4～12個月，根據ADL(日常生活能力)分級：1級10例、2級22例、3級10例、4級8例、5級2例，整體療效滿意。
3 討論
小骨窗血腫清除術是高血壓腦出血近年來采用較多的術式[1]。該手術的要點是選擇直接而精確的徑路，以最小的創傷抵達病變，避免常規手術入路無用的開顱部分，不暴露無病變區，能有效地清除血腫，具有創傷小，腦組織損傷輕，手術時間短，對重要器官干擾少等優點[2]。神經內鏡輔助能改善顯微鏡下的視野盲區，徹底了解血腫的殘留量以及出血點，達到在微創條件血腫清除滿意，止血徹底的治療效果。術中血腫腔放置引流管有利于減輕術后創面滲血或少量再出血對腦組織的壓迫[3]。
手術注意事項：(1)術前要精確定位：定位不準確將導致擴大入路范圍，加重腦損傷失去“微創”意義，故要求術者有一定的立體定向基礎。(2)器械要求嚴格：需具備全套顯微神經外科專用設備，如帶冷光源的顯微鏡、神經內鏡、多功能頭架及自動牽開器、微型腦壓板等。因深部視野相對狹小，故要求術者熟練掌握顯微外科技巧。(3)術中強調明視下清除血腫，徹底止血，避免直接吸引血腫邊緣的腦組織而造成創面大量滲血。對顯微鏡下的盲區輔以神經內鏡觀察，可明顯改善深部視野的視覺效果。應盡量避免操作過程中損傷腦組織，止血后可適當填塞明膠海綿或生物蛋白膠以防止創面滲血。此手術損傷小，進入病灶時間短，血腫清除及止血徹底，將醫源性創傷降到極限，最大限度地減少了并發癥。術中無需輸血，術后無需顱骨修補，利于患者康復及降低醫療費用。缺點是操作空間狹小，對設備要求苛刻，對手術醫師顯微技術要求高，不利于在基層推廣使用，且該手術對血腫量較大的患者無“外減壓”效果。
參考文獻
[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）03（c）-066-01
聽神經瘤是原發于第Ⅷ對到神經鞘膜上的腫瘤，多起源于聽神經的前庭部分，少數發生于耳蝸，為生長緩慢的良性腫瘤，占顱內腫瘤的8%～10%，多位于腦橋小腦角，由于腦橋小腦角區神經和血管豐富，解剖關系復雜，術后并發癥較多，故良好的手術后護理是病人順利渡過手術關的重要環節，筆者參考有關文獻[1～3]，現將護理體會介紹如下：
1一般資料
我科近4年來共收治聽神經瘤病人36例，男17例，女19例，年齡17～77歲，30例行枕下開顱切除術，6例行幕上開顱切除術，29例肉眼下全部切除，7例次全切除，經手術治療后治愈30例，好轉5例，死亡1例。
2 術后護理
2.1 密切觀察生命體征變化
注意神志、瞳孔等生命體征的變化并做好記錄，以免延誤搶救時機。有的腫瘤較大并與腦干粘連，術中可能損傷腦干或使腦干移位，使呼吸及心血管中樞受損，導致呼吸、心率不規則，甚至呼吸、心跳停止，這種情況大多在術中出現。本組2例病人術畢回病房時，呼吸仍緩慢而不規則，呈共濟失調樣呼吸，經用呼吸興奮劑，6 h內皆轉正常，1例病人術畢返回病房時，呼吸深度及頻率均正常，3 h后出現呼吸淺慢，8次/min，應用呼吸興奮劑及呼吸機輔助呼吸，8 h后呼吸轉為正常。
2.2
術后臥位，腫瘤較小的全麻病人尚未清醒時，取平臥位，頭偏向健側，保持呼吸道通暢，如患者術后呼吸道分泌物過多，呼吸不暢，應及時清除。腫瘤較大，切除后殘腔大的病人，術后24～48 h要禁止患側臥位，以免引起腦干擺動累及生命中樞，導致病人死亡。
2.3 引流的護理
觀察引流液。聽神經瘤病人術畢多數創腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術后反應及顱底粘連，要通過觀察引流液的顏色判斷是否并發顱內血腫。引流瓶的高度應適宜，仰臥時以耳屏為基線，側臥時以正中矢狀面為基線，引流瓶的內管高度在基線上12～18 cm，最高不應超過20 cm。因過高會導致引流不充分，過低則會使病人感到頭痛等不適，且可誘發顱內血腫，每日應更換引流瓶，記錄引流量，保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、脫出等，更換引流瓶時應嚴格無菌操作，隨時觀察引流液的顏色，發現引流液過紅、過濃、呈新鮮出血樣時，要及時通知醫師進行處理。一般在術后24～48 h拔除引流管，引流時間過長會增加顱內感染機會。本組1例手術后7 h引流液流出速度突然增快，顏色鮮紅，立即通知醫師，再次手術發現創腔內動脈破裂出血，由于處理及時，未造成任何嚴重后果。
2.4 眼部的護理
聽神經瘤切除術后病人，尤其是肉眼下全切的病人，往往造成面神經及三叉神經損傷，導致術后同側眼瞼閉合不全、角膜反射消失，極易發生暴露性角膜炎及角膜潰瘍。因此對輕度眼瞼閉合不全者，每日需點滴抗生素眼藥水，對重度眼瞼閉合不全的患者，首先要保持眼部清潔。每日用生理鹽水徹底清潔患眼2次，點滴抗生素眼藥水0.5 h/次，并用眼罩保持或油紗覆蓋。本組病人中，27例出現患側眼瞼閉合不全，經積極護理，24例未發生角膜病變。3例發生暴露性角膜炎，經過治療后痊愈。
2.5 防止飲食嗆咳而致誤吸
較大的聽神經瘤，尤其是3、4期的病人，術前往往就有因迷走神經受損而引起的吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞等癥狀，手術極易進一步導致上述癥狀加重。因此，術后要注意病人有無聲音嘶啞，并于手術次日讓病人吞咽少許水，以便觀察是否嗆咳。嗆咳者應繼續禁食，術后2～3 d鼻飼營養液，避免因強行進食造成吸入性肺炎和窒息。本組11例病人出現術后飲食嗆咳，5例3 d內好轉，6例3 d后行胃管鼻飼，其中4例嗆咳逐漸減輕，拔管出院，其余2例住院月余，仍無好轉，最后帶管出院。
[參考文獻]
[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，2000.1045-1046.
