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所謂“構成要件過早實現”，亦稱結果的過早發生，具體是指行為人原本計劃在實施第一行為之后，緊接著進一步地實施第二個行為以惹起構成要件結果的發生，但意外的是，在第一行為實施的階段就發生了構成要件的結果。1 關于構成要件過早實現的具體處理，日本刑法學界認識不一，爭議較大。本文擬以日本司法中的“氯仿麻醉殺人案”和“放火自焚案”兩起判例及其引發的學說紛爭為中心，就構成要件過早實現問題所涉的爭點及其具體的認定略陳管見，以期能收拋磚引玉之功，并希冀對我國刑法理論與司法實務有所裨益。
一、日本相關判例概要及其處理
（一）日本相關判例概要
1．氯仿麻醉殺人事件
被告人欲殺害自己的丈夫甲，找來a 等人幫忙。a 等人計劃在車上先用氯仿將甲麻醉，使其昏迷，之后再將車開到兩公里遠的海邊，并將車顛覆至海中，以造成發生意外事故的假象。a 等人依計劃用氯仿使甲昏迷（第一行為）之后，便開車到兩公里遠處的海邊，將載著甲的車顛覆到海里（第二行為）。wWw.133229.Com但甲究竟是因氯仿攝入過量窒息而亡，還是因溺水而亡，并不明確。（最決平成16•3•22 刑集58 卷號187 頁）。
2．放火自焚事件
行為人決意在自家放火自焚，在室內潑灑汽油之后，想要在臨死之前吸上最后一根煙稍微放松一下，便掏出打火機點煙，不料卻引燃室內空氣中漂浮的汽油分子。行為人驚慌之中忘了自殺的事，迅即逃了出去，造成火宅。（橫濱地判昭和58•7•20 判時1108 卷號138 頁）。3
（二）日本判例的基本立場
對于上述殺人的事案，日本判例的基本態度是：可以說，第一行為的實施對于第二行為的容易實施是不可或缺的，在第一行為實施完畢之后，對于完成殺人計劃而言就不存在特別的障礙，第一行為與第二行為之間在時間、場所上具有接近性，且第一行為開始的時點已經具有導致他人死亡結果發生的客觀的現實危險性，所以第一行為實施的時點就是實行的著手。同時，由于從著手到殺人目的的實現系緊密連接的一連串的殺人行為完成的，即便因果的進程與行為人的認識不一致，亦即，即便在第一行為的實施階段就導致了結果的發生，也不應當否定殺人故意的存在，應以既遂論處。4 對于上述放火事案，日本判例認為，其中的第一個行為即潑灑汽油行為實施的時點就可肯定實行的著手，因而，即便導致構成要件結果早于行為人的計劃在第一行為階段過早發生的，只要存在著因果關系，就應肯定既遂犯的成立。5
二、中外學說諸相
（一）日本刑法學界不同觀點之爭鳴
上述構成要件過早實現的事案在日本學界掀起了廣泛而深入的理論研討，學者們仁者見仁，智者見智，大體上形成了以下三種代表性的學說。1.未遂故意與既遂故意區別說山口厚教授認為，基于故意而實施的直近構成要件的結果的行為人的惹起行為本來是符合既遂犯的構成要件行為（實行行為），而行為人自身尚是計劃留待將來實施結果惹起行為（第二行為），因而在第一行為階段肯定既遂犯的構成要件行為（實行行為）的見解并不妥當，因為終究第二行為（法益侵害惹起行為）才是既遂犯的構成要件行為（實行行為）。所以，在內心留待將來實施的第一行為階段，只能認為是實行了既遂犯的構成要件行為以外的行為，從欠缺既遂犯的故意的角度來看，構成要件過早實現的事案中，應根據第一行為階段肯定著手而成立未遂犯，而非成立犯罪的既遂。6
林干人教授亦持類似的見解，著手的實行行為被認為是既遂的實行行為前的階段；既遂犯的實行行為，則是為了使結果的發生已經實行了全部的行為而不要再實施其他的進一步的行為（放手理論）。因此，著手未遂的場合，對構成要件事實的認識作為既遂犯的故意處理是不充分的。況且，第一行為時點的犯意在這里是可以改變的。所以，在第一行為的時點不能被認為是既遂的故意。正是基于此，既遂犯的故意和未遂犯的故意當然有所區別。7 對于上述放火自焚的事案，松宮孝明教授也指出，該事案中，盡管行為人的行為已非預備階段，而且，因果進程也并非異常，但存在的問題是：在這種事實顯著偏離計劃的情況下，不應承認既遂的故意責任，亦即不承認“歸屬于結果的故意”。因而，即便在著手階段引起結果發生的，如果與行為人所計劃的明顯背離，就應否定成立放火罪的既遂，并認定為放火未遂與（重過失）失火較為妥當。8
2.未遂故意和既遂故意不必區分說
對于山口厚等教授的上述未遂故意與既遂故意應當區別的見解，西田典之教授則持不同的意見：既然已明明肯定存在實行的著手與未遂的故意的情況下，卻僅僅否定存在既遂的故意，這在理論上并無可能。也許行為人確實計劃實施第二個行為，但如果行為人對客觀上奠定結果發生的危險存在認識，那么就應肯定成立既遂。例如，行為人本打算第二發子彈打死被害人而開槍射擊，但出乎其意料，第一發子彈命中并打死被害人，一般會肯定殺人既遂的成立。其實，上述情形與此并無不同，不能將故意區分為未遂的故意與既遂的故意，只要客觀上已存在實行行為，其存在對實行行為性質的認識即故意，其后便只是因果關系的錯誤問題。9 大谷實也認為，“在構成要件過早實現的場合，客觀上有實行行為，只要就該行為具有認識，即便是經過意想不到的經過引起了結果，就應當對結果追究其故意犯的罪責，這種思考方法和法定符合說是一樣的”10。
3.預備的故意與實行的故意區別說
對上述放火事案，淺田和茂教授基于其所倡導的實質的•形式的客觀說11 指出，盡管根據實質的客觀說的立場，潑灑汽油的行為就具有導致既遂的具體的高度的危險，但刑法規定的是放火，因而無視“火”的登場而承認是實行的著手，是不妥當的。12 因此，潑灑汽油的行為從客觀上來看是預備行為，之后打火行為才是實行行為（相等于實行的著手），基于此，點火行為之際因欠缺放火的故意，因而構成放火罪的預備和重失火罪。而對于上述麻醉殺人案，淺田教授則認為，在客觀上的確可將第一行為認定為實行行為，但在實行行為的時點行為人主觀上只有預備的故意，因而只能認為成立殺人預備罪和重過失致死罪，而將之認定為殺人既遂是存有疑問的。13
（二）我國學界的認識
對于“構成要件過早實現”的現象，我國刑法論著或教科書中均有涉及，但在理論上并無“構成要件的過早實現”或“結果的過早發生”這類提法。至于其具體的處理方式，我國學界爭論不大，一般是通過類似如下的案例進行說明：張某打算將被害人李某推下挖好的深坑里，再用石頭將其砸死。結果李某被推下坑時，頭部撞到坑里的一塊石頭上，造成出血性休克死亡。在這里，張某推李某下坑的行為可認定為是犯罪的著手，盡管后來李某死亡的原因是其頭部撞到石頭上造成出血性休克死亡，而非像行為人計劃的那樣將其推下坑后再用石頭砸死。但這只是行為人對因果關系的進程產生的誤解，并不能否認李某死亡與張某行為之間的因果關系的存在，因而，對張某仍應當以殺人既遂處罰。據筆者了解，對于這類案件，我國司法界也是基于這一認識加以處理的。
三、主要爭點及其筆者自己見
由上可見，關于構成要件過早實現的案件，中外刑法學界和實務部門分歧明顯，主要爭點在于：其一，第一行為的性質究竟是預備行為抑或實行行為？這涉及的問題是實行行為與預備行為的界分標準的問題，即實行的著手的認定標準的問題。其二，在犯罪形態的確定問題上，有無必要區分預備的故意、未遂的故意和既遂的故意？
毫無疑問，上述問題直接關系到被告人的犯罪形態的確定，進而影響到對犯罪人的犯罪性質的認定及其量刑的輕重，因而不容忽視。以下，筆者擬就上述爭點所涉及到的法律問題略陳管見。
（一）預備行為與實行行為的界分
一般認為，預備行為與實行行為的界分問題實際上涉及的是實行的著手的認定標準的問題。對此，以往新派學者基于主觀主義、行為人的立場主張行為人的犯罪意思或一定程度的犯意表示就是實行的著手。但主觀主義與現代刑法是行為刑法而非“行為人刑法”的本質相違背。在強調罪刑法定主義的刑法理論中，犯罪的本質在于侵犯法益，犯罪的物質本體是包含主觀要素與客觀要素的“危害行為”，而不是行為背后的“行為人”，因此，對實行行為的著手的認定及未遂犯的處罰基準不應背離法益侵害的基本立場。此外，由于“單單憑犯意的被表動就足以認定著手，這樣預備也就成為未遂，從而喪失了以實行的著手來限定未遂犯的成立的機能”。14 正因為此，作為實行的著手標準的主觀說，在德日刑法學中已經成為一種過時的理論。15 同樣，在我國刑法學界，也無學者認同這一學說。目前，理論上居壓倒性多數的見解則是客觀說。
客觀說是基于客觀主義刑法理論的立場而被提出的主張，認為應在客觀行為的危險中探尋未遂犯的處罰根據及實行著手的時期?？陀^說內部具體可分為形式客觀說和實質客觀說。
形式客觀說以構成要件為基準，從形式的觀點把握實行的著手。日本學者中持形式客觀說的學者有小野清一郎、團藤重光等，如小野清一郎認為，犯罪的實行是符合構成要件的行為，“著手”即是該符合構成要件行為的開始，或多少實行了一部分。16 我國刑法通說亦持此一見解，“所謂著手實行犯罪，是指行為人已經開始實施刑法分則規范里具體犯罪構成要件的犯罪行為，如故意殺人罪中的殺害行為，搶劫罪中侵犯人身行為和劫取財物的行為等”17。
實質客觀說論者基于法益侵害說的立場，從實質的觀點把握實行的著手時期，即認為具有惹起既遂結果的現實的（具體的）危險發生之時，就是實行的著手。此說目前在日本是通說，18 日本學者平野龍一、山口厚、西田典之、前田雅英、佐伯仁志教授等都是實質客觀說的代表。我國學者張明楷、黎宏二位教授也是實質客觀說的倡導者，如張明楷教授指出：“犯罪的本質在于侵犯法益，故沒有侵犯法益的行為不可能構成犯罪，當然也不可能稱其為實行行為。不僅如此，即使某種行為具有侵害法益的危險，但這種危險性非常微小時，刑法也不可能將其規定為犯罪的實行行為。另外，刑法處罰犯罪預備的行為，而預備行為也具有法益侵害的危險。因此，實行行為只能是具有侵害法益的緊迫危險性的行為；行為人開始實施這種行為時才是實行的著手。”19黎宏教授認為，“所謂實行的著手，就是開始實施行為人所追求的、具有引起某種犯罪結果的現實危險的行為。”20
應當說，形式客觀說基于從開始實施犯罪構成中的客觀要件行為的立場來考慮著手問題，是同罪刑法定主義的基本精神一致的，但僅從形式的標準來認定實行的著手，也不無問題：其一，可能導致著手的提前。例如，行為人基于騙取保險金的目的，實施了放火燒毀自己已投保的財產的行為，但在去理賠前被公安機關抓獲。根據形式的客觀說，造成財產損失的保險事故的行為是刑法分則明文規定的構成要件的行為，因而甲放火的行為就是實行的著手。但事實上，造成保險事故的行為只是為詐騙保險金創造了條件，這對保險金融的秩序與保險公司的財產侵害的危險程度尚未達到現實、緊迫的程度，因而不能認定為保險詐騙罪的著手。只有在行為人實施向保險公司提出支付保險金的請求的行為時，才是實行的著手。其二，不能準確認定不作為犯的著手。不作為犯，是以保證人違反作為義務為前提的。根據形式客觀說，保證人開始不履行特定作為義務之時就是實行的著手。但實際上，對于大多數不作為犯而言，并非保證人一開始不履行作為義務就構成犯罪，而是應當從實質上考察其不履行特定義務的不作為是否對刑法保護的某種法益構成現實的危險。21 其三，不能準確界分不能犯與未遂犯。對于類似行為人拿博物館陳列柜中的模型手槍向他人開槍的行為，可以說在形式上是符合基本犯罪構成要件的行為。按照形式客觀說的主張，此行為應成立犯罪未遂。但由于這一行為在通常情況下不具備侵害法益的現實危險性，一般不會被認為是實行的著手，在性質上應屬于不能犯。由此可見，對實行的著手的判斷離不開實質的判斷。
實質的客觀說主張應從法益侵害的立場探尋著手的標準，這對于從實質上準確界分實行行為與預備行為具有非常重要的意義。但僅從實質上的層面把握著手，而忽視形式上的定型性的判斷，有時可能會導致著手認定的提前。在南京曾發生過這樣一起搶劫出租車案：三個湖北農民合謀到南京搶劫出租車，途經武漢時購買對折刀兩把、安眠藥30 粒。到南京后又購買了尼龍繩、毛巾等物，并將安眠藥碾碎。三人攜帶上述物品，在南京火車站附近搭乘一輛出租車，要求出城前往安徽某地。因為三人形跡可疑，且目的地不甚明確，駕駛員在車行至道路檢查站時，打開應急燈，并停車報警，三人遂被抓獲。對于本案，南京某區法院認定三被告的行為已是搶劫罪的著手，構成搶劫罪的未遂。該判決的主要根據在于：三被告攜帶作案工具進入出租車之后，行為人已直接接近被害人，司機和車作為犯罪對象已經特定化，并受到深藏兇器的行為人的現實威脅。22 在筆者看來，這只是堅持單一的實質客觀說的著手標準所得出的結論。誠然，三被告攜帶對折刀、尼龍繩、碾碎的安眠藥等作案工具上車之時，因他們攜帶兇器，且已接近被害人，作為犯罪對象的司機的人身及其財產安全已面臨現實的侵害威脅。但由于三被告人一直都是在車中等待合適時機以有效地實施搶劫，很顯然，這種伺機搶劫的行為并不屬于搶劫行為本身，不符合搶劫罪實行行為的定型性，在性質上應是制造條件的預備行為。正是基于這一點，類似的搶劫出租車案在湖南省新晃侗族自治縣人民法院被認定為搶劫罪的預備。23 由此可見，堅持單一的實質的客觀基準說，有時候就存有著手認定提前的問題，從而導致未遂處罰范圍的擴大。這同實質的客觀說基于刑法的謙抑性和保障自由的立場而主張限制未遂犯的處罰范圍的初衷明顯相悖。由此，實質性客觀說也必須受到構成要件的制約。
綜上，筆者以為，就實行的著手的判斷而言，“形式的客觀基準”與“實質的客觀基準”，兩者可以說是并非排他，而是互補的關系。具體言之，一方面，判斷實行的著手不能超出刑法分則對犯罪的構成要件行為定型性規定的范圍，否則就會使實行的著手的判斷失去客觀的定型的標準，這勢必嚴重違背刑事法治的基本理念和罪刑法定原則的根本要求。另一方面，在以定型性構成要件行為為實行的著手判斷標準的基礎上，還要進行行為的法益侵害的現實危險的實質判斷。否則，就會落入“形式的客觀基準說”的窠臼，導致有些犯罪的著手的認定過于提前，從而混淆了犯罪預備與犯罪未遂乃至罪與非罪之間的界限。一言以蔽之，著手的判斷標準應是形式客觀基準基礎上的實質客觀基準。
（二）預備故意、未遂的故意與既遂的故意之區分并無必要
犯罪預備與未遂的區分（著手的認定）主要涉及的是判斷行為在客觀上是否具有構成要件符合性和法益侵害性的問題，而非從主觀上判斷是預備的故意抑或是實行的故意的問題。24 例如，一個人基于殺人的故意而買刀的行為就是殺人預備行為，砍向被害人的是實行行為，而并非從主觀上去判斷行為人何時是殺人的預備的故意或者是殺人的實行的故意。同樣，某一行為是成立未遂還是既遂也并非取決于行為人的主觀故意是未遂的故意抑或是既遂的故意。例如，恐怖犯罪分子基于炸死多人的目的，手拿爆炸裝置，實際上只要摁下a 這一按鈕，就會發生爆炸，但是犯罪分子誤以為依次摁完a、b 兩個按鈕之后才會發生。結果在其摁下a 按鈕之時發生了爆炸，炸死了多人。對于這種情形，應該不能否定成立犯罪的既遂。
四、構成要件過早實現事案的類型化及其處理
筆者以為，“構成要件的過早實現”案件的處理不應局限于個案的解決，而應進行類型化的整理，并探尋出具有一般性的解決方案，才是解決問題的最有效之路徑。具體而言，構成要件過早實現的情形可分為以下兩種類型：其一是第一行為在性質上屬于實行行為的情形，即所謂的實行行為階段的構成要件過早實現。其二是第一行為尚是預備行為的情形，即所謂的預備行為階段的構成要件過早實現。以下筆者擬結合有關構成要件過早實現的具體事例，進一步闡釋、分析。
（一）實行行為階段的構成要件過早實現及其處理
就前述的在日本發生的氯仿殺人事件而言，筆者認為，行為人用氯仿麻醉被害人進而扔向海中的行為如同先勒被害人的脖子使其昏迷再扔向海中的行為一樣，其中的前一行為本身均符合刑法分則規定的具有導致被害人死亡的高度、現實危險性，因而這一行為的實施就可以理解為殺人的著手。對于上述的放火自焚事案而言，盡管“放火”的實行行為原則上是點火的行為，需要“火”的登場。但由于汽油屬于引火性很高的物質，基于放火的故意潑灑汽油，即便沒有實施點火行為，也可認定為實行的著手。25 基于這一點，日本學者淺田和茂教授所主張的上述兩種情形都只有預備的故意因而僅僅構成預備罪和重過失罪的見解實不可取。
接下來的問題就是，行為人的行為是構成故意犯罪的既遂還是構成故意犯罪的未遂和重過失罪呢？這實際上所涉及的就是前述的“有無必要將故意作未遂的故意和既遂的故意的區__分，或者將實行行為區分為未遂的實行行為和既遂的實行行為”的問題。如上所述，筆者是持否定態度的。
第一，很顯然，在第一行為屬于實行行為的構成要件過早實現的案件中，由于行為人原本計劃結果的發生依賴于第二個行為，因而通常是行為人所認識的結果與第二個行為才具有相當的因果關系。在這一意義上說，作為故意犯罪處理的場合，導致結果發生的原因行為應是行為人自己意識上可能控制的危險制造行為，超出其控制的就不能作為故意犯予以重罰。但是，“人對外界的事物并非具有完全有效的控制能力，因而希冀行為人理性、有效地控制著行為的因果進程，直至最后才達到既遂，這明顯是一種過高的要求”26。例如，甲欲殺乙，但不想一刀就殺死乙，而是打算多砍幾刀，以盡量折磨乙，使其在極度痛苦中慢慢地死去。但沒想到第一刀就將乙砍死了。又如，基于殺人意圖而自制定時炸彈，但由于爆炸裝置上的時間標記弄錯了，結果比計劃爆炸的時間提前兩小時發生爆炸，被害人被炸死。對于諸如此類情形，很難否定既遂的成立。實際上，行為人只要基于某種明確的犯意實施了其得以控制行為的主體部分，且因這一行為導致結果的發生的，就能夠作為故意犯予以重罰的基礎。
第二，更為關鍵的是，如前述的日本判例態度所明示，由于第一行為和第二行為通常在時間上、場所上具有緊密相接性，二者同屬于具有導致結果發生的現實危險的“一連的實行行為”，因而，客觀上應對它們進行一體性的評價，而無必要進行未遂的實行行為與既遂的實行行為的區分。
第三，在確定第一行為屬于實行行為的性質的情況下，即便并非如行為人計劃的那樣在緊隨此后的第二行為階段發生結果，而是意外地在第一行為階段導致結果發生，從本質上來說只是因果進程同行為人的認識不一樣（屬于因果關系認識錯誤問題）而已，這并不阻卻行為人的犯罪的故意和影響犯罪既遂的成立。作這樣的處理，從刑罰的適用、社會效果及其刑事政策的立場來看，也不至于導致罪刑的失衡和對犯罪的打擊不力的惡果。
由上分析，關于實行行為階段的構成要件過早實現事案，對日本的判例的立場及我國學界的主流觀點應當予以肯定。
（二）預備行為階段的構成要件過早實現及其處理
以上就第一行為構成實行行為情形下的犯罪形態的具體認定問題作了研討，對于第一行為尚不屬于實行行為的場合，其犯罪的形態又如何認定？需結合具體事例加以說明。
第一，丙欲殺害丁，到丁的住宅附近時，想確認一下槍中是否裝填好子彈，但此時不料槍走火，將一行路人打死，爾后證實該路人就是丁。就此事案來說，丙當時只是想確認一下其槍是否裝填好子彈而導致槍走火，恰好將丁打死。很顯然，確認槍中有無子彈及其之前的行為，顯然缺乏殺人罪的實行行為的形式上的定型性和實質上的侵害法益的現實危險性，因而不是殺人罪的著手；同時，行為人對槍械走火導致丁死亡的后果主觀上具有過失，故而應構成殺人罪的預備和過失致人死亡罪，兩罪并罰。類似的事例還有：行為人基于殺害家人的犯意而自制炸彈，在制作過程中不慎使炸彈爆炸，將家人炸死，這種場合同樣成立殺人罪的預備和過失致人死亡罪兩罪。
第二，妻子欲殺其夫，買回了毒藥并摻在威士忌酒中，計劃等丈夫從外地出差回來時，讓其飲用。隨后妻子將毒酒放在冰箱里，便回娘家去了。但沒想到的是，丈夫當天就完成了出差任務并提前回家。丈夫回家看到冰箱里的威士忌，就把它拿出來一下子喝光了，當場中毒身亡。在本案中，丈夫的死亡同妻子事先買回毒藥，在威士忌中下毒的行為存在著一定的因果關系，這一點不容否認。但一方面，妻子買回毒藥、下毒的行為尚不具有侵害生命法益的現實危險性，因而，其行為在性質上只不過是為殺人進行準備的預備行為；另一方面，妻子將毒藥放在冰箱里的行為是導致丈夫死亡的直接原因，主觀上存有過失，故而綜合本案，應認定妻子的行為成立殺人罪的預備和過失致人死亡罪兩罪。
綜上，構成要件過早實現的犯罪形態的認定，主要取決于導致構成要件過早實現的第一行為的性質是實行行為還是預備行為。預備行為與實行行為的界分（著手的認定）主要涉及的是判斷行為在客觀上是否具有構成要件符合性和法益侵害性的問題（即所謂的“形式客觀基準基礎上的實質客觀基準”），而非從主觀上判斷是預備的故意抑或是實行的故意的問題。立足于此一基準，如果第一行為尚只是為犯罪的實行做準備的預備階段的場合，其行為本身構成犯罪預備，在該行為階段意外地導致結果提前發生的，行為人主觀上有過失的，應同時認定構成相應的過失犯罪，實行數罪并罰。在導致構成要件過早實現的第一行為已經屬于實行行為的場合，并在該行為階段意外地導致結果提前發生的，可徑直以犯罪既遂處理較為妥當。
注釋:
1參見[日]高橋則夫：《規范論與刑法解釋論》，成文堂2007 年版，第61 頁。[日]大谷實：《刑法講義總論》（新版第2 版），黎宏譯，中國人民大學出版社2008 年版，第170 頁。
2參見西田典之、山口厚、佐伯仁志編：《刑法的爭點》，有斐閣2007 年，第67 頁。
3、5、8參見[日]松宮孝明：《刑法總論講義》（第4 版），成文堂2009 年版，第239 頁。
4、7、12、13參見[日]淺田和茂：《刑法總論》（補正版），成文堂2007 年版，第377 頁，第375 頁，第375 頁，第377 頁。
6參見[日]山口厚：《新判例から見た刑法》（第2 版），有斐閣2008 年版，第88-89 頁。
9參見[日]西田典之：《日本刑法總論》，劉明祥、王昭武譯，中國人民大學出版社2007 年版，第181-182 頁。
10 [日]大谷實：《刑法講義總論》（新版第2 版），黎宏譯，中國人民大學出版社2008 年版，第170 頁。
11淺田和茂教授在其《刑法總論》（補正版）中指出：“依我之見，未遂犯的處罰根據是結果發生的實質的（具體的）危險，這就意味著，作為實行的著手的判斷基準的實質客觀說是妥當的。但同時由于刑法第43 條中的‘實行’意指實行行為（構成要件符合行為），所以，應同時采取形式的客觀基準說。這樣一來，實行行為的存在，而且，具有結果發生的實質的危險的場合，才成立可罰的未遂，缺少其中任一要件都不成立未遂（實質的•形式的客觀說）。實行行為的存在是基于罪刑法定主義的要求，結果發生的實質的危險性則是基于未遂犯的處罰的根據而得出的結論，其中任何的一面都不能忽視，亦即只有兩者的齊備才成立可罰的未遂。”參見[日]淺田和茂：《刑法總論》（補正版），成文堂2007 年版，第371 頁。
14 [日]山口厚：《刑法總論》（第2 版），有斐閣2007 年版，第267 頁。
15參見[德]漢斯•海因里希•耶塞克、托馬斯•魏根特：《德國刑法教科書》，徐久生譯，中國法制出版社2001 年版，第620 頁；[日]西原春夫：《犯罪實行行為論》，戴波、江溯譯，北京大學出版社2006 年版，第10 頁。
16參見[日]小野清一郎：《犯罪構成要件理論》，王泰譯，中國人民公安大學出版社2004 年版，第125 頁。
17高銘暄主編：《刑法專論》（上編），高等教育出版社2002 年版，第309 頁；高銘暄、馬克昌主編：《刑法學》（上編），中國法制出版社1999 年版，第269 頁以下。
18參見[日]佐伯仁志：《未遂犯論》，《法學教室》2006 年1 月號，第121 頁。
19張明楷：《刑法學》（第三版），法律出版社2007 年版，第286 頁。
20黎宏：《論未遂犯的成立要件》，《云南大學學報法學版》2004 年第2 期。
21參見高銘暄、馬克昌主編：《中國刑法解釋》（上卷），中國社會科學出版社2005 年版，第399 頁。
22參見李傳松：《從搶劫出租車案看犯罪著手行為的認定》，載《法學雜志》2003 年第4 期。
23參見最高人民法院刑事審判第一庭、第二庭編：《刑事審判參考》，2001 年第11 輯，第10-11 頁。
關鍵詞：醫院管理；人才建設；必要性；基本方法
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醫院是救死扶傷的專業場所，與廣大人民群眾的生命安全及健康水平息息相關。在醫院管理工作中，千頭萬緒，從不同角度來詮釋醫院建設有很多重點，如管理工作、質量工作、經濟建設等，但不論哪一項工作，都需要人去操作去控制。所以人才建設才是醫院建設核心中的核心，歸根結底，只有人才才是競爭的決勝點。人才是創業之本，是衛生之基，是科技發展的核心。
1．醫院管理中首先要確立人才管理的新觀念
現代新的人才觀念是把人力資源當作第一資源和第一資本來看待，這是社會主義市場經濟條件下各行各業的主導觀念。隨著世界上新技術革命的興起，人們越來越注意到知識、技術在社會中的重要作用和在科技單位的重要地位，而科技人才既是科學技術的載體，又是知識和技術的創造者和傳播者，是新的生產力的開拓者和增效者，是先進文化的創造者、傳播者、推動者，對于社會的進步和發展，對于國家的鞏固和強大。對于民族的興盛與繁榮，始終起著關鍵作用。俗話說：水不在深。有龍則名，山不在高，有仙則靈。人才具有巨大的潛能和戰略價值，它的可開拓性和效益的時間連續性是其他資源無法比擬的，所以重鑄人才就是巨大的財富和資本。作為一個醫院現代管理者來說，有一點更要記牢，現代管理特別強調“只有無能的管理，沒有無用的人才”，把人才合理使用，放在突出位置，“用”得恰當。這一點，在我們強調“尊重知識，尊重人才，尊重勞動，尊重創造”的今天，具有特別重要的現實意義。在我們現實生活中，用人不當、大材小用、小材大用、廢其長而用其短等現象給我們的事業造成的損失無法估量。所以，作為一名管理者或者領導者就要有愛才之心、識才之慧、求才之欲、薦才之舉、容才之量、護才之略、用才之能。一定要把人才的培養放在極重要的位置，在充分發揮老專家技術骨干人員作用的同時，要盡快提攜中青年科技骨干，給他們委以重任，在實踐中鍛煉和增長他們的才干，必要時可送出去再深造，甚至進行反復重點培養，以積極創造人才脫穎而出的環境和條件。
2．醫院人才培養主要是抓骨干培養，重點建立一級科技人才隊伍
2．1對全院所有職工進行反復的思想教育與全面技術培養
醫院工作質量與全院各部門和各崗位都密切相關，任何一個環節出現差錯，都會導致嚴重的質量事件。所以在人才培養中，不能忽視對全院所有職工的基本教育，如醫德教育、勞動紀律教育、質量教育。醫院每個月定時召開中層干部會議，要求所有中層干部開會時要認真記錄，散會后，立即召開科室會議進行傳達貫徹。醫院還要每周進行一次行政查房，對科室立傳貫徹情況進行檢查，主要交科室記錄本。醫院每月還要召開一次全院職工大會，由院領導親自進行立傳教育，引導廣大醫務人員樹立正確人生觀、世界觀、價值觀，增強職工的集體觀念和團隊意識，務必使全院職工團結一致，把醫院建設成為具有良好集體感和精湛醫術的團隊。在職工教育中，醫院制訂質量管理獎懲條例，每月召開一次質量管理會議，對工作表現好的大力表彰，并給予獎勵，對工作中出現問題，如責任心不強，勞動紀律不好，遵守制度不嚴的及時進行糾正教育，酌情處理。通過這些約束，使全體職工逐步建立起正確的榮辱觀和價值觀，做到好人好事層出不窮，對抵委病人，技術失誤等情況基本絕跡。
2．2大力培養專業人才，建立一支技術過硬，勇于攀登技術高峰的專業人才
專業人才是醫院生存和發展的根本，管理人才是使醫院人、財、物和時間、空間等因素優先結合。協調工作，發揮最佳功能的重要因素?，F代化醫院一方面需要技術精湛的專業人才，也需要一批精通醫院基礎管理、專業管理、綜合管理以及素質管理人才隊伍，只有這兩種人才都具備，才能提高醫院競爭力，促進醫院不斷創新。另外，醫院管理不是單靠院長、副院長幾個人就能管好的，還需一支思想作風好。能吃苦耐勞，技術拔尖的骨干隊伍，與領導班子緊密團結才能將醫院各方面工作搞好。我院建設的辦法是大膽啟用優秀人才，重能力，重成績，將基礎素質好、理論功夫扎實、在群眾中有威信、有發展后勁的優秀人才安排到各個管理崗位上，不搞終身制，競聘上崗，一年一聘，使全院多個崗位的干部都有一定的壓力與使命感，規范自身的行為作風，發揮帶頭作用。
2．3樹立全面發展的人才培養觀
我們知道科學發展觀的歸宿在于人，在于人的全面發展。人的全面發展程度和素質高低決定著社會全面進步的速度和水平。要全面提高人才的思想政治素質、科學技術素質、軍事專業素質和身心健康素質，努力培養和造就一支適應現代戰爭、衛勤、保護需要的高素質醫務人員，就必須通過思想教育、業務訓練、作風培養、意志磨煉，使人才具有政治的敏銳性、為人民服務的自覺性、獻身國防的堅定性、勇攀高峰的創造性和一專多能的復合性?？傊?，在育才上要多渠道、全方位、多投入、長堅持，使醫院高品位人才源源不斷。
我院采取的辦法是：首先管好用好醫院現有的人才，加強三基三嚴培訓，加強診療常規、操作規范的學習，不斷組織醫院職工外出進修學習，參加各種專業學習班和講座，加強專業人才的培養。另外，始終不斷地從外院引進人才。從2003年始，我院已十余次通過《健康報》發招聘廣告，在人才市場現場招聘，在人才網站上信息，常在本院網站招聘信息。從2003年開始，我院共聘了各類專業人才達50多人，其中有12人先后被聘為科室主任或副主任，成為我院一支舉足輕重的中堅骨干。
所謂“構成要件過早實現”，亦稱結果的過早發生，具體是指行為人原本計劃在實施第一行為之后，緊接著進一步地實施第二個行為以惹起構成要件結果的發生，但意外的是，在第一行為實施的階段就發生了構成要件的結果。1 關于構成要件過早實現的具體處理，日本刑法學界認識不一，爭議較大。本文擬以日本司法中的“氯仿麻醉殺人案”和“放火自焚案”兩起判例及其引發的學說紛爭為中心，就構成要件過早實現問題所涉的爭點及其具體的認定略陳管見，以期能收拋磚引玉之功，并希冀對我國刑法理論與司法實務有所裨益。
一、日本相關判例概要及其處理
（一）日本相關判例概要
1．氯仿麻醉殺人事件
被告人欲殺害自己的丈夫甲，找來a 等人幫忙。a 等人計劃在車上先用氯仿將甲麻醉，使其昏迷，之后再將車開到兩公里遠的海邊，并將車顛覆至海中，以造成發生意外事故的假象。a 等人依計劃用氯仿使甲昏迷（第一行為）之后，便開車到兩公里遠處的海邊，將載著甲的車顛覆到海里（第二行為）。但甲究竟是因氯仿攝入過量窒息而亡，還是因溺水而亡，并不明確。（最決平成16•3•22 刑集58 卷號187 頁）。
2．放火自焚事件
行為人決意在自家放火自焚，在室內潑灑汽油之后，想要在臨死之前吸上最后一根煙稍微放松一下，便掏出打火機點煙，不料卻引燃室內空氣中漂浮的汽油分子。行為人驚慌之中忘了自殺的事，迅即逃了出去，造成火宅。（橫濱地判昭和58•7•20 判時1108 卷號138 頁）。3
（二）日本判例的基本立場
對于上述殺人的事案，日本判例的基本態度是：可以說，第一行為的實施對于第二行為的容易實施是不可或缺的，在第一行為實施完畢之后，對于完成殺人計劃而言就不存在特別的障礙，第一行為與第二行為之間在時間、場所上具有接近性，且第一行為開始的時點已經具有導致他人死亡結果發生的客觀的現實危險性，所以第一行為實施的時點就是實行的著手。同時，由于從著手到殺人目的的實現系緊密連接的一連串的殺人行為完成的，即便因果的進程與行為人的認識不一致，亦即，即便在第一行為的實施階段就導致了結果的發生，也不應當否定殺人故意的存在，應以既遂論處。4 對于上述放火事案，日本判例認為，其中的第一個行為即潑灑汽油行為實施的時點就可肯定實行的著手，因而，即便導致構成要件結果早于行為人的計劃在第一行為階段過早發生的，只要存在著因果關系，就應肯定既遂犯的成立。5
二、中外學說諸相
（一）日本刑法學界不同觀點之爭鳴
上述構成要件過早實現的事案在日本學界掀起了廣泛而深入的理論研討，學者們仁者見仁，智者見智，大體上形成了以下三種代表性的學說。1.未遂故意與既遂故意區別說山口厚教授認為，基于故意而實施的直近構成要件的結果的行為人的惹起行為本來是符合既遂犯的構成要件行為（實行行為），而行為人自身尚是計劃留待將來實施結果惹起行為（第二行為），因而在第一行為階段肯定既遂犯的構成要件行為（實行行為）的見解并不妥當，因為終究第二行為（法益侵害惹起行為）才是既遂犯的構成要件行為（實行行為）。所以，在內心留待將來實施的第一行為階段，只能認為是實行了既遂犯的構成要件行為以外的行為，從欠缺既遂犯的故意的角度來看，構成要件過早實現的事案中，應根據第一行為階段肯定著手而成立未遂犯，而非成立犯罪的既遂。6
林干人教授亦持類似的見解，著手的實行行為被認為是既遂的實行行為前的階段；既遂犯的實行行為，則是為了使結果的發生已經實行了全部的行為而不要再實施其他的進一步的行為（放手理論）。因此，著手未遂的場合，對構成要件事實的認識作為既遂犯的故意處理是不充分的。況且，第一行為時點的犯意在這里是可以改變的。所以，在第一行為的時點不能被認為是既遂的故意。正是基于此，既遂犯的故意和未遂犯的故意當然有所區別。7 對于上述放火自焚的事案，松宮孝明教授也指出，該事案中，盡管行為人的行為已非預備階段，而且，因果進程也并非異常，但存在的問題是：在這種事實顯著偏離計劃的情況下，不應承認既遂的故意責任，亦即不承認“歸屬于結果的故意”。因而，即便在著手階段引起結果發生的，如果與行為人所計劃的明顯背離，就應否定成立放火罪的既遂，并認定為放火未遂與（重過失）失火較為妥當。8
2.未遂故意和既遂故意不必區分說
對于山口厚等教授的上述未遂故意與既遂故意應當區別的見解，西田典之教授則持不同的意見：既然已明明肯定存在實行的著手與未遂的故意的情況下，卻僅僅否定存在既遂的故意，這在理論上并無可能。也許行為人確實計劃實施第二個行為，但如果行為人對客觀上奠定結果發生的危險存在認識，那么就應肯定成立既遂。例如，行為人本打算第二發子彈打死被害人而開槍射擊，但出乎其意料，第一發子彈命中并打死被害人，一般會肯定殺人既遂的成立。其實，上述情形與此并無不同，不能將故意區分為未遂的故意與既遂的故意，只要客觀上已存在實行行為，其存在對實行行為性質的認識即故意，其后便只是因果關系的錯誤問題。9 大谷實也認為，“在構成要件過早實現的場合，客觀上有實行行為，只要就該行為具有認識，即便是經過意想不到的經過引起了結果，就應當對結果追究其故意犯的罪責，這種思考方法和法定符合說是一樣的”10。
3.預備的故意與實行的故意區別說
對上述放火事案，淺田和茂教授基于其所倡導的實質的•形式的客觀說11 指出，盡管根據實質的客觀說的立場，潑灑汽油的行為就具有導致既遂的具體的高度的危險，但刑法規定的是放火，因而無視“火”的登場而承認是實行的著手，是不妥當的。12 因此，潑灑汽油的行為從客觀上來看是預備行為，之后打火行為才是實行行為（相等于實行的著手），基于此，點火行為之際因欠缺放火的故意，因而構成放火罪的預備和重失火罪。而對于上述麻醉殺人案，淺田教授則認為，在客觀上的確可將第一行為認定為實行行為，但在實行行為的時點行為人主觀上只有預備的故意，因而只能認為成立殺人預備罪和重過失致死罪，而將之認定為殺人既遂是存有疑問的。13
（二）我國學界的認識
對于“構成要件過早實現”的現象，我國刑法論著或教科書中均有涉及，但在理論上并無“構成要件的過早實現”或“結果的過早發生”這類提法。至于其具體的處理方式，我國學界爭論不大，一般是通過類似如下的案例進行說明：張某打算將被害人李某推下挖好的深坑里，再用石頭將其砸死。結果李某被推下坑時，頭部撞到坑里的一塊石頭上，造成出血性休克死亡。在這里，張某推李某下坑的行為可認定為是犯罪的著手，盡管后來李某死亡的原因是其頭部撞到石頭上造成出血性休克死亡，而非像行為人計劃的那樣將其推下坑后再用石頭砸死。但這只是行為人對因果關系的進程產生的誤解，并不能否認李某死亡與張某行為之間的因果關系的存在，因而，對張某仍應當以殺人既遂處罰。據筆者了解，對于這類案件，我國司法界也是基于這一認識加以處理的。
三、主要爭點及其筆者自己見
由上可見，關于構成要件過早實現的案件，中外刑法學界和實務部門分歧明顯，主要爭點在于：其一，第一行為的性質究竟是預備行為抑或實行行為？這涉及的問題是實行行為與預備行為的界分標準的問題，即實行的著手的認定標準的問題。其二，在犯罪形態的確定問題上，有無必要區分預備的故意、未遂的故意和既遂的故意？
毫無疑問，上述問題直接關系到被告人的犯罪形態的確定，進而影響到對犯罪人的犯罪性質的認定及其量刑的輕重，因而不容忽視。以下，筆者擬就上述爭點所涉及到的法律問題略陳管見。
（一）預備行為與實行行為的界分
一般認為，預備行為與實行行為的界分問題實際上涉及的是實行的著手的認定標準的問題。對此，以往新派學者基于主觀主義、行為人的立場主張行為人的犯罪意思或一定程度的犯意表示就是實行的著手。但主觀主義與現代刑法是行為刑法而非“行為人刑法”的本質相違背。在強調罪刑法定主義的刑法理論中，犯罪的本質在于侵犯法益，犯罪的物質本體是包含主觀要素與客觀要素的“危害行為”，而不是行為背后的“行為人”，因此，對實行行為的著手的認定及未遂犯的處罰基準不應背離法益侵害的基本立場。此外，由于“單單憑犯意的被表動就足以認定著手，這樣預備也就成為未遂，從而喪失了以實行的著手來限定未遂犯的成立的機能”。14 正因為此，作為實行的著手標準的主觀說，在德日刑法學中已經成為一種過時的理論。15 同樣，在我國刑法學界，也無學者認同這一學說。目前，理論上居壓倒性多數的見解則是客觀說。
客觀說是基于客觀主義刑法理論的立場而被提出的主張，認為應在客觀行為的危險中探尋未遂犯的處罰根據及實行著手的時期?？陀^說內部具體可分為形式客觀說和實質客觀說。
形式客觀說以構成要件為基準，從形式的觀點把握實行的著手。日本學者中持形式客觀說的學者有小野清一郎、團藤重光等，如小野清一郎認為，犯罪的實行是符合構成要件的行為，“著手”即是該符合構成要件行為的開始，或多少實行了一部分。16 我國刑法通說亦持此一見解，“所謂著手實行犯罪，是指行為人已經開始實施刑法分則規范里具體犯罪構成要件的犯罪行為，如故意殺人罪中的殺害行為，搶劫罪中侵犯人身行為和劫取財物的行為等”17。
實質客觀說論者基于法益侵害說的立場，從實質的觀點把握實行的著手時期，即認為具有惹起既遂結果的現實的（具體的）危險發生之時，就是實行的著手。此說目前在日本是通說，18 日本學者平野龍一、山口厚、西田典之、前田雅英、佐伯仁志教授等都是實質客觀說的代表。我國學者張明楷、黎宏二位教授也是實質客觀說的倡導者，如張明楷教授指出：“犯罪的本質在于侵犯法益，故沒有侵犯法益的行為不可能構成犯罪，當然也不可能稱其為實行行為。不僅如此，即使某種行為具有侵害法益的危險，但這種危險性非常微小時，刑法也不可能將其規定為犯罪的實行行為。另外，刑法處罰犯罪預備的行為，而預備行為也具有法益侵害的危險。因此，實行行為只能是具有侵害法益的緊迫危險性的行為；行為人開始實施這種行為時才是實行的著手。”19黎宏教授認為，“所謂實行的著手，就是開始實施行為人所追求的、具有引起某種犯罪結果的現實危險的行為?！?0
應當說，形式客觀說基于從開始實施犯罪構成中的客觀要件行為的立場來考慮著手問題，是同罪刑法定主義的基本精神一致的，但僅從形式的標準來認定實行的著手，也不無問題：其一，可能導致著手的提前。例如，行為人基于騙取保險金的目的，實施了放火燒毀自己已投保的財產的行為，但在去理賠前被公安機關抓獲。根據形式的客觀說，造成財產損失的保險事故的行為是刑法分則明文規定的構成要件的行為，因而甲放火的行為就是實行的著手。但事實上，造成保險事故的行為只是為詐騙保險金創造了條件，這對保險金融的秩序與保險公司的財產侵害的危險程度尚未達到現實、緊迫的程度，因而不能認定為保險詐騙罪的著手。只有在行為人實施向保險公司提出支付保險金的請求的行為時，才是實行的著手。其二，不能準確認定不作為犯的著手。不作為犯，是以保證人違反作為義務為前提的。根據形式客觀說，保證人開始不履行特定作為義務之時就是實行的著手。但實際上，對于大多數不作為犯而言，并非保證人一開始不履行作為義務就構成犯罪，而是應當從實質上考察其不履行特定義務的不作為是否對刑法保護的某種法益構成現實的危險。21 其三，不能準確界分不能犯與未遂犯。對于類似行為人拿博物館陳列柜中的模型手槍向他人開槍的行為，可以說在形式上是符合基本犯罪構成要件的行為。按照形式客觀說的主張，此行為應成立犯罪未遂。但由于這一行為在通常情況下不具備侵害法益的現實危險性，一般不會被認為是實行的著手，在性質上應屬于不能犯。由此可見，對實行的著手的判斷離不開實質的判斷。
實質的客觀說主張應從法益侵害的立場探尋著手的標準，這對于從實質上準確界分實行行為與預備行為具有非常重要的意義。但僅從實質上的層面把握著手，而忽視形式上的定型性的判斷，有時可能會導致著手認定的提前。在南京曾發生過這樣一起搶劫出租車案：三個湖北農民合謀到南京搶劫出租車，途經武漢時購買對折刀兩把、安眠藥30 粒。到南京后又購買了尼龍繩、毛巾等物，并將安眠藥碾碎。三人攜帶上述物品，在南京火車站附近搭乘一輛出租車，要求出城前往安徽某地。因為三人形跡可疑，且目的地不甚明確，駕駛員在車行至道路檢查站時，打開應急燈，并停車報警，三人遂被抓獲。對于本案，南京某區法院認定三被告的行為已是搶劫罪的著手，構成搶劫罪的未遂。該判決的主要根據在于：三被告攜帶作案工具進入出租車之后，行為人已直接接近被害人，司機和車作為犯罪對象已經特定化，并受到深藏兇器的行為人的現實威脅。22 在筆者看來，這只是堅持單一的實質客觀說的著手標準所得出的結論。誠然，三被告攜帶對折刀、尼龍繩、碾碎的安眠藥等作案工具上車之時，因他們攜帶兇器，且已接近被害人，作為犯罪對象的司機的人身及其財產安全已面臨現實的侵害威脅。但由于三被告人一直都是在車中等待合適時機以有效地實施搶劫，很顯然，這種伺機搶劫的行為并不屬于搶劫行為本身，不符合搶劫罪實行行為的定型性，在性質上應是制造條件的預備行為。正是基于這一點，類似的搶劫出租車案在湖南省新晃侗族自治縣人民法院被認定為搶劫罪的預備。23 由此可見，堅持單一的實質的客觀基準說，有時候就存有著手認定提前的問題，從而導致未遂處罰范圍的擴大。這同實質的客觀說基于刑法的謙抑性和保障自由的立場而主張限制未遂犯的處罰范圍的初衷明顯相悖。由此，實質性客觀說也必須受到構成要件的制約。
綜上，筆者以為，就實行的著手的判斷而言，“形式的客觀基準”與“實質的客觀基準”，兩者可以說是并非排他，而是互補的關系。具體言之，一方面，判斷實行的著手不能超出刑法分則對犯罪的構成要件行為定型性規定的范圍，否則就會使實行的著手的判斷失去客觀的定型的標準，這勢必嚴重違背刑事法治的基本理念和罪刑法定原則的根本要求。另一方面，在以定型性構成要件行為為實行的著手判斷標準的基礎上，還要進行行為的法益侵害的現實危險的實質判斷。否則，就會落入“形式的客觀基準說”的窠臼，導致有些犯罪的著手的認定過于提前，從而混淆了犯罪預備與犯罪未遂乃至罪與非罪之間的界限。一言以蔽之，著手的判斷標準應是形式客觀基準基礎上的實質客觀基準。
（二）預備故意、未遂的故意與既遂的故意之區分并無必要
犯罪預備與未遂的區分（著手的認定）主要涉及的是判斷行為在客觀上是否具有構成要件符合性和法益侵害性的問題，而非從主觀上判斷是預備的故意抑或是實行的故意的問題。24 例如，一個人基于殺人的故意而買刀的行為就是殺人預備行為，砍向被害人的是實行行為，而并非從主觀上去判斷行為人何時是殺人的預備的故意或者是殺人的實行的故意。同樣，某一行為是成立未遂還是既遂也并非取決于行為人的主觀故意是未遂的故意抑或是既遂的故意。例如，恐怖犯罪分子基于炸死多人的目的，手拿爆炸裝置，實際上只要摁下a 這一按鈕，就會發生爆炸，但是犯罪分子誤以為依次摁完a、b 兩個按鈕之后才會發生。結果在其摁下a 按鈕之時發生了爆炸，炸死了多人。對于這種情形，應該不能否定成立犯罪的既遂。
四、構成要件過早實現事案的類型化及其處理
筆者以為，“構成要件的過早實現”案件的處理不應局限于個案的解決，而應進行類型化的整理，并探尋出具有一般性的解決方案，才是解決問題的最有效之路徑。具體而言，構成要件過早實現的情形可分為以下兩種類型：其一是第一行為在性質上屬于實行行為的情形，即所謂的實行行為階段的構成要件過早實現。其二是第一行為尚是預備行為的情形，即所謂的預備行為階段的構成要件過早實現。以下筆者擬結合有關構成要件過早實現的具體事例，進一步闡釋、分析。
（一）實行行為階段的構成要件過早實現及其處理
就前述的在日本發生的氯仿殺人事件而言，筆者認為，行為人用氯仿麻醉被害人進而扔向海中的行為如同先勒被害人的脖子使其昏迷再扔向海中的行為一樣，其中的前一行為本身均符合刑法分則規定的具有導致被害人死亡的高度、現實危險性，因而這一行為的實施就可以理解為殺人的著手。對于上述的放火自焚事案而言，盡管“放火”的實行行為原則上是點火的行為，需要“火”的登場。但由于汽油屬于引火性很高的物質，基于放火的故意潑灑汽油，即便沒有實施點火行為，也可認定為實行的著手。25 基于這一點，日本學者淺田和茂教授所主張的上述兩種情形都只有預備的故意因而僅僅構成預備罪和重過失罪的見解實不可取。
接下來的問題就是，行為人的行為是構成故意犯罪的既遂還是構成故意犯罪的未遂和重過失罪呢？這實際上所涉及的就是前述的“有無必要將故意作未遂的故意和既遂的故意的區__分，或者將實行行為區分為未遂的實行行為和既遂的實行行為”的問題。如上所述，筆者是持否定態度的。
第一，很顯然，在第一行為屬于實行行為的構成要件過早實現的案件中，由于行為人原本計劃結果的發生依賴于第二個行為，因而通常是行為人所認識的結果與第二個行為才具有相當的因果關系。在這一意義上說，作為故意犯罪處理的場合，導致結果發生的原因行為應是行為人自己意識上可能控制的危險制造行為，超出其控制的就不能作為故意犯予以重罰。但是，“人對外界的事物并非具有完全有效的控制能力，因而希冀行為人理性、有效地控制著行為的因果進程，直至最后才達到既遂，這明顯是一種過高的要求”26。例如，甲欲殺乙，但不想一刀就殺死乙，而是打算多砍幾刀，以盡量折磨乙，使其在極度痛苦中慢慢地死去。但沒想到第一刀就將乙砍死了。又如，基于殺人意圖而自制定時炸彈，但由于爆炸裝置上的時間標記弄錯了，結果比計劃爆炸的時間提前兩小時發生爆炸，被害人被炸死。對于諸如此類情形，很難否定既遂的成立。實際上，行為人只要基于某種明確的犯意實施了其得以控制行為的主體部分，且因這一行為導致結果的發生的，就能夠作為故意犯予以重罰的基礎。
第二，更為關鍵的是，如前述的日本判例態度所明示，由于第一行為和第二行為通常在時間上、場所上具有緊密相接性，二者同屬于具有導致結果發生的現實危險的“一連的實行行為”，因而，客觀上應對它們進行一體性的評價，而無必要進行未遂的實行行為與既遂的實行行為的區分。
第三，在確定第一行為屬于實行行為的性質的情況下，即便并非如行為人計劃的那樣在緊隨此后的第二行為階段發生結果，而是意外地在第一行為階段導致結果發生，從本質上來說只是因果進程同行為人的認識不一樣（屬于因果關系認識錯誤問題）而已，這并不阻卻行為人的犯罪的故意和影響犯罪既遂的成立。作這樣的處理，從刑罰的適用、社會效果及其刑事政策的立場來看，也不至于導致罪刑的失衡和對犯罪的打擊不力的惡果。
由上分析，關于實行行為階段的構成要件過早實現事案，對日本的判例的立場及我國學界的主流觀點應當予以肯定。
（二）預備行為階段的構成要件過早實現及其處理
以上就第一行為構成實行行為情形下的犯罪形態的具體認定問題作了研討，對于第一行為尚不屬于實行行為的場合，其犯罪的形態又如何認定？需結合具體事例加以說明。
第一，丙欲殺害丁，到丁的住宅附近時，想確認一下槍中是否裝填好子彈，但此時不料槍走火，將一行路人打死，爾后證實該路人就是丁。就此事案來說，丙當時只是想確認一下其槍是否裝填好子彈而導致槍走火，恰好將丁打死。很顯然，確認槍中有無子彈及其之前的行為，顯然缺乏殺人罪的實行行為的形式上的定型性和實質上的侵害法益的現實危險性，因而不是殺人罪的著手；同時，行為人對槍械走火導致丁死亡的后果主觀上具有過失，故而應構成殺人罪的預備和過失致人死亡罪，兩罪并罰。類似的事例還有：行為人基于殺害家人的犯意而自制炸彈，在制作過程中不慎使炸彈爆炸，將家人炸死，這種場合同樣成立殺人罪的預備和過失致人死亡罪兩罪。
第二，妻子欲殺其夫，買回了毒藥并摻在威士忌酒中，計劃等丈夫從外地出差回來時，讓其飲用。隨后妻子將毒酒放在冰箱里，便回娘家去了。但沒想到的是，丈夫當天就完成了出差任務并提前回家。丈夫回家看到冰箱里的威士忌，就把它拿出來一下子喝光了，當場中毒身亡。在本案中，丈夫的死亡同妻子事先買回毒藥，在威士忌中下毒的行為存在著一定的因果關系，這一點不容否認。但一方面，妻子買回毒藥、下毒的行為尚不具有侵害生命法益的現實危險性，因而，其行為在性質上只不過是為殺人進行準備的預備行為；另一方面，妻子將毒藥放在冰箱里的行為是導致丈夫死亡的直接原因，主觀上存有過失，故而綜合本案，應認定妻子的行為成立殺人罪的預備和過失致人死亡罪兩罪。
綜上，構成要件過早實現的犯罪形態的認定，主要取決于導致構成要件過早實現的第一行為的性質是實行行為還是預備行為。預備行為與實行行為的界分（著手的認定）主要涉及的是判斷行為在客觀上是否具有構成要件符合性和法益侵害性的問題（即所謂的“形式客觀基準基礎上的實質客觀基準”），而非從主觀上判斷是預備的故意抑或是實行的故意的問題。立足于此一基準，如果第一行為尚只是為犯罪的實行做準備的預備階段的場合，其行為本身構成犯罪預備，在該行為階段意外地導致結果提前發生的，行為人主觀上有過失的，應同時認定構成相應的過失犯罪，實行數罪并罰。在導致構成要件過早實現的第一行為已經屬于實行行為的場合，并在該行為階段意外地導致結果提前發生的，可徑直以犯罪既遂處理較為妥當。
注釋:
1參見[日]高橋則夫：《規范論與刑法解釋論》，成文堂2007 年版，第61 頁。[日]大谷實：《刑法講義總論》（新版第2 版），黎宏譯，中國人民大學出版社2008 年版，第170 頁。
2參見西田典之、山口厚、佐伯仁志編：《刑法的爭點》，有斐閣2007 年，第67 頁。
3、5、8參見[日]松宮孝明：《刑法總論講義》（第4 版），成文堂2009 年版，第239 頁。
4、7、12、13參見[日]淺田和茂：《刑法總論》（補正版），成文堂2007 年版，第377 頁，第375 頁，第375 頁，第377 頁。
6參見[日]山口厚：《新判例から見た刑法》（第2 版），有斐閣2008 年版，第88-89 頁。
9參見[日]西田典之：《日本刑法總論》，劉明祥、王昭武譯，中國人民大學出版社2007 年版，第181-182 頁。
10 [日]大谷實：《刑法講義總論》（新版第2 版），黎宏譯，中國人民大學出版社2008 年版，第170 頁。
11淺田和茂教授在其《刑法總論》（補正版）中指出：“依我之見，未遂犯的處罰根據是結果發生的實質的（具體的）危險，這就意味著，作為實行的著手的判斷基準的實質客觀說是妥當的。但同時由于刑法第43 條中的‘實行’意指實行行為（構成要件符合行為），所以，應同時采取形式的客觀基準說。這樣一來，實行行為的存在，而且，具有結果發生的實質的危險的場合，才成立可罰的未遂，缺少其中任一要件都不成立未遂（實質的•形式的客觀說）。實行行為的存在是基于罪刑法定主義的要求，結果發生的實質的危險性則是基于未遂犯的處罰的根據而得出的結論，其中任何的一面都不能忽視，亦即只有兩者的齊備才成立可罰的未遂?！眳⒁奫日]淺田和茂：《刑法總論》（補正版），成文堂2007 年版，第371 頁。
14 [日]山口厚：《刑法總論》（第2 版），有斐閣2007 年版，第267 頁。
15參見[德]漢斯•海因里希•耶塞克、托馬斯•魏根特：《德國刑法教科書》，徐久生譯，中國法制出版社2001 年版，第620 頁；[日]西原春夫：《犯罪實行行為論》，戴波、江溯譯，北京大學出版社2006 年版，第10 頁。
16參見[日]小野清一郎：《犯罪構成要件理論》，王泰譯，中國人民公安大學出版社2004 年版，第125 頁。
17高銘暄主編：《刑法專論》（上編），高等教育出版社2002 年版，第309 頁；高銘暄、馬克昌主編：《刑法學》（上編），中國法制出版社1999 年版，第269 頁以下。
18參見[日]佐伯仁志：《未遂犯論》，《法學教室》2006 年1 月號，第121 頁。
19張明楷：《刑法學》（第三版），法律出版社2007 年版，第286 頁。
20黎宏：《論未遂犯的成立要件》，《云南大學學報法學版》2004 年第2 期。
21參見高銘暄、馬克昌主編：《中國刑法解釋》（上卷），中國社會科學出版社2005 年版，第399 頁。
22參見李傳松：《從搶劫出租車案看犯罪著手行為的認定》，載《法學雜志》2003 年第4 期。
23參見最高人民法院刑事審判第一庭、第二庭編：《刑事審判參考》，2001 年第11 輯，第10-11 頁。
【關鍵詞】 中醫藥微生態學 教學
1 中醫藥微生態學的學科背景與開展課堂教學的必要性
微生態學（microecology）是研究棲居于人、動物、植物的微生物群與宿主、環境之間相互作用規律及其應用的一門科學，是20世紀末迅速崛起的一門新興學科。實踐證明，微生態學的發展促進了人類正確認識生命和疾病的本質，啟發人們運用微生態平衡、微生態失調和微生態防治的基本原理和規律，采取相應措施，維護或/和修復機體健康。目前，基于微生態學基礎理論，涉及微生態調節的產品已廣泛應用于醫藥、保健品、飲料、化妝品、獸藥、農藥等諸多領域。與此同時，隨著微生態學研究的深入，它與祖國醫學之間的相互關系也得到不斷的深化和擴展。這種關系主要包括中醫藥學與微生態學在基礎理論和實踐應用方面的相互闡釋、相互融會和相互為用。在祖國醫學基礎理論與臨床實踐中蘊藏著許多微生態學的基本觀點，如天人相應的“整體觀”與微生態學中生物與外環境“統一論”、陰陽學說與生態平衡與失調論、臟象學說與微生態系統論、調整陰陽扶正祛邪與微生態調節論等等，無不展現著古老中醫藥學與現代微生態學的一脈相承、相互貫通［1］。同時，有關中醫藥學與微生態學相互關系的實踐研究更是層出不窮，諸如中藥對人體微生態的影響、中藥作為微生態調節劑的作用機制和臨床應用研究、正常菌群參與機體吸收利用中藥有效成分的作用、舌苔表現與局部微生態群狀況的相互關系、微生態調節作用對針灸抗菌效應的闡釋等等［2］。由此，一門中西醫結合的新興邊緣學科—中醫藥微生態學在近年悄然興起并蓬勃發展。我國微生態學創始人魏曦教授曾預言：“微生態學很可能成為打開中醫奧秘大門的一把金鑰匙”。目前，有關“中醫藥微生態學”的基本理論和實踐研究的信息資料已初具規模，并自成體系。隨著中醫藥微生態學的研究迅速深入，其作為中西結合的新興邊緣學科也逐漸發展壯大起來?，F代微生態學與古老的中醫藥學在許多基本理論觀點上具有驚人的相似之處，是現代醫學中其他學科所無法比擬的。這預示著中醫藥微生態學的深入發展，必將為中西醫結合提供更廣闊的科學內涵和更直接的參照模式。正是由于中醫藥微生態學在中西醫結合領域的重要地位，國內部分中醫院校正在將其作為一項極具特色的中西醫結合教學內容納入課堂教學。毋庸置疑，通過中醫藥微生態學課堂教學的渠道，迅速普及學科知識、廣泛培養學科人才、深入營造學科環境，對該學科本身以及中西醫結合科學的發展都具有極其重要的意義。但是，目前在國內除了部分西醫院校開設“現代微生態學”課程外，在中醫院校中，系統開設體現中西醫結合特色“中醫藥微生態學”教學內容的先例寥寥無幾。出現這種情況的原因很多，但重要的是沒有系統的教學內容及其教學材料，沒有足夠的教學學時，沒有現成的教學模式，沒有成熟的學科氛圍。為此，筆者將近幾年來在教學實踐中有關“中醫藥微生態學” 教學的一點體會進行總結，拋磚引玉，以供同仁開展中醫藥微生態學課堂教學參考。
2 開設中醫藥微生態學課堂教學的初步設想
2.1 開設模式和學時安排由于中醫藥院校普遍存在教學課時緊張的問題，獨立開設“中醫藥微生態學”課程很不現實。一種極為可行的開設模式是把有關內容納入醫藥《微生物學》課程的教學內容中。具體方法是在《微生物學》有關“正常菌群”或“微生物與中醫藥的關系”等章節中穿插“中醫藥微生態學”的教學內容，把相應章節的教學課時增加2～4學時，既不影響《微生物學》教學內容的整體結構，又能較完整地介紹“中醫藥微生態學”的內容體系。如果學時安排有困難，還可考慮通過學術講座、選修課等方式達到教學目的。
2.2 教學大綱和教學內容中醫藥微生態學屬于中西醫結合的范疇，其內容體系正在不斷探索和充實完善。在實踐中發現，將教學重點放在基礎理論和實踐應用兩個方面，遵循重基礎、重實踐的基本教學原則，既能使學生擁有本學科的基本知識結構，又符合中醫藥院校學生的自身特點和教學實際。
2.2.1 中醫藥微生態學基本理論從目前積累的研究資料看，中醫藥微生態學的理論探索主要涉及中醫藥學與微生態學基本理論的相互關系，常見的有中醫學的整體觀與微生態學的生物與內外環境統一論、中醫學的陰陽學說與微生態學的平衡與失調論、中醫學的臟象學說與微生態學的微生態系統論、中醫學的調整陰陽扶正祛邪理論與微生態學的微生態調節論等等。
2.2.2 中醫藥微生態學的實踐研究中醫藥微生態學在實踐應用方面的研究資料很多，涉及到臨床診斷、治療以及保健預防等諸多方面，比如中藥作為微生態調節劑的系列研究，尤其是中藥對腸道微生態的調節作用；針灸通過扶持正常菌群而發揮抗菌、抗感染效應；腸道微生態效應對機體吸收利用中藥有效成分的影響；中藥對消除R質粒的作用；納米中藥的微生態調節效應；舌診的微生態學原理等等。
2.3 教學方法和教學手段
2.3.1 突出中西醫結合特色、強調實用知識中醫藥微生態學作為中西醫結合邊緣學科，教學實踐中應注意抓住上述典型的中西醫結合知識點，由點及面，將兩個內容體系有機結合起來，突出二者優勢，有利于加深學生對本學科內容的理解。另一方面，在基本理論的講解過程中，適時穿插適用知識的介紹，有利于吸引學生對邊緣學科的興趣。比如在介紹微生態調節劑的臨床治療作用時，結合“金雙歧”等藥物的臨床應用效果給學生講授，促進學生對“生態調節效應”的理解。
2.3.2 注重啟發誘導、培養學生綜合分析能力中醫藥微生態學與其他中西醫結合課程一樣，其理論和實踐知識都處于不斷探索和完善的過程中，許多基本概念、基本原理尚無定論。在講授過程中，學生會提出很多問題，有關于基本理論的，有關于實踐應用的，對此不僅要認真負責解答，更要引導學生利用已經學過的知識進行分析，變“授之以魚”為“授之以漁”，使學生通過自己對知識點的分析，掌握中西醫各自的理論要點。
3 展望
微生態學是生命科學的重要分支，隨著21世紀生命科學的發展，微生態學也必然迅速成長。中醫藥微生態學是我國中西醫結合科學的重要組成部分，也是我國微生態學獨具特色的分支科學。當前我國中醫藥事業面臨著前所未有的發展機遇，我們應不失時機地加速中醫藥微生態理論與應用知識的深入研究和宣傳普及。中醫藥微生態學教學的廣泛開展，是宣傳中醫藥微生態學知識、培養中醫藥微生態學人才的必經之路。中醫藥微生態學的教學目前尚有很多問題需要解決，在教學工作中需不斷地總結經驗，尋找規律，探索本質，發展理論，促進實踐，為發展中醫藥微生態學事業以及中西醫結合事業作貢獻。
隨著我國改革開放的步伐，中醫學的價值和優勢已為外國及國際醫學界所共享，并逐漸得到承認。目前，一個研究和應用中醫藥的世界性熱潮正在興起。面對中醫學現代化和國際化的必然趨勢，正在大學學習而將于21世紀工作的中醫藥大學生必須熟練地掌握外語，特別是英語，應具備與國外同行進行專業交流的能力。然而，僅僅學習公共英語是不夠的，因為在中醫學中使用的英語明顯不同于在西醫醫學中使用的英語，前者應用了許多自己特有的術語及其英語表達方式。因而大多數中醫院校畢業生乃至研究生，即使通過了大學英語六級考試，也不能順利的閱讀、寫作、翻譯中醫藥論文。因此，開設中醫藥的專業英語課程尤為迫切，勢在必行。
中醫藥英語課是中醫學和英語相互結合的一門專業、公共結合課程，它向學生提供和傳授中醫學理論體系中固有的常用專業名詞、詞組、句型的正確英語表達形式，中醫臨床各科英語會話常用術語和句型，以及中醫應用文英語寫作的基本格式和要領，從而全面提升學生在說、讀、聽、寫、譯五方面從事中醫藥對外交流的語言表達能力。本課程既是中醫各專業大學生學完大學公共英語課之后的后續課程，又是培養學生把已學的中醫知識、理論、技能用英語表述出來的應用課程，對學生的中醫學和英語兩種素質都有鞏固及深化作用。目前,各中醫院校已相繼開設了中醫藥英語教學課程,在一定程度上對于促進中醫藥文化交流與推廣起到了積極作用，但由于選用教材的陳舊落后、缺乏系統性，極大程度地限制了本課程的發展。為此，特介紹本校中醫藥英語課程選用教材的特點，以供同仁們參考借鑒。
1 選材的實用化
我校選用的教材是由成肇智教授主編的《中醫藥英語》（Specialized English for Traditional Chinese Medicine人衛出版社，2000年4月第一版）。本教材是由湖北、南京、廣西、遼寧和成都等五所中醫藥院校著手在完善湖北中醫學院試用教材《中醫藥專業英語》的基礎上，專為中醫藥英語課程教學需要協力合編的一本教科書，旨在為中醫藥的現代化、國際化培養高素質的外向型人才，因此本教材緊扣教學目標而選用三部分材料，即中醫基本理論，中醫臨床會話和中醫應用文寫作。
其中，中醫基本理論介紹中醫學的概念、基本學術特點，陰陽學說、五行學說，臟腑理論，氣血津液理論，經絡學說，病因，病機，四診，辨證，防治法則。
中醫臨床會話介紹中醫內科門診感冒、咳嗽、胃痛、頭暈、失眠、淋證、水腫、痹病等患者就診時醫患之間的對話；中醫兒科門診肺炎喘嗽和泄瀉患兒就診時醫患之間的對話；中醫婦科門診痛經和崩漏患者就診時醫患之間的對話；針灸門診中風和面癱患者就診時醫患之間的對話；中醫骨傷科門診脛腓骨雙骨折和腰扭傷患者就診時醫患之間的對話。
中醫藥應用文寫作介紹中成藥說明書、中醫藥廣告、中醫住院和門診病案的基本格式和重點內容的英語表達形式；中醫理論性、臨床性和實驗性三類論文的英語摘要的書寫方法。
通過掌握此三部分內容，就基本能滿足學生們將來從事中醫藥國際交流活動的需要，選材的實用化也是本教材深受學生及讀者歡迎的重要原因。
2 內容的中醫化
本門課程不同于公共英語課，而學生大都通過了四、六級大學英語考試，已具備較強的英語基礎，因此本教材是著重介紹中醫常用術語、詞組、句型及學術觀點的英語表達方式，并通過上述三方面內容的學習和反復練習，集中培養學生運用專業英語進行說、讀、聽、寫、譯的語言能力。教學實踐業已證明，使用本教材教學，能夠達到這一目的。
中國醫藥學有數千年的歷史，其基本理論形成于秦漢時期，是歷代中國人與疾病斗爭的實踐經驗的總結，為保障人們的身體健康和中華民族的繁衍做出了難以磨滅的功績。但隨著西方醫學的涌入，中醫本來的診治疾病病種及就診人群逐漸被“蠶食”，中醫原有的壟斷地位已不復存在，那么中醫學如何應對目前既成事實的局面？中醫學和其他科學門類一樣，都存在繼承和發展的關系，但從中醫學現在所處的境遇分析，發展要重于繼承，在發展中求生存，本文試圖從中醫學亟待發展的幾個領域談談筆者的一點點薄見，以飧同仁。
1中醫學基本理論發展的亟待性
中醫學基本理論的形成基石是《黃帝內經》，其總結了秦漢以前的醫療成就和醫療經驗，是目前現存最早的中醫學典籍，盡管距今歷時近兩千年，其基本理論對當今中醫學的發展仍舊起重要的指導和導向作用，其吸納了當時中國自然科學、哲學、天文、地理、歷法、氣象等多方面科學成就，漸漸形成了以“五臟”為中心，以氣血為物質基礎，以經絡溝通內外，配以六腑、形體諸竅，以臟腑經絡的生理病理為基礎，輔以“天人相應”，“自身統一”的辨證法思想，來闡明人體的生理功能和病理變化，同時突兀“辨證論治”為特色的診療體系，其理論博大精深，堪為當時的醫學奇跡。后世中醫學臨床實踐證明，《黃帝內經》及以此為基礎的一系列中醫理論體系無疑是正確的、科學的，就當時科學技術發展水平來講具有一定的超前意義，其間活人無數，為中華民族的繁衍做出了難以磨滅的功績。
但中醫學由于受到中國古代樸素的唯物主義和辨證法的深刻影響，以“陰陽學說”來概括世界上萬事萬物（包括人體）矛盾雙方的對立，以“五行學說”來闡明世界的本原和相互關系，進而拓展到人體的“五臟”“六腑”“五官”、形體、情志等的關系，因而在思維邏輯上難以擺脫表面性、直觀性、機械性和猜測性，并且對人體錯綜復雜的生理病理變化的看法過于簡單化和隨意化，同時理論又抽象、晦澀，令人難以理解和接受。如由于肺位最高，故稱“華蓋之臟”，那么就有了“傷于風者，上先受之”的“肺為首當其沖”之說；又因肺葉嬌嫩，不耐寒熱，故易被外邪侵襲，故肺又為“嬌臟”，至于肺葉何以“嬌嫩”的更深層次原因則無以說明。再者，如果對只有大腦才有情志活動這個常識不曾持否定意見的話，那么肝、心、脾、肺、腎的在志歸屬分別為怒、喜、思、悲、恐的觀點，就不能不讓當代之人費解不已。中醫學對很多組織、器官的定位也是功能上或概念性上，如“三焦”是上焦、中焦、下焦的合稱，為六腑之一，對于它的位置張介賓在《類經·藏象類》中是這樣定義的：“臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也”，這種定義未免有些牽強。又如，最具中醫學特色的經絡理論，它是人體運行全身氣血，聯絡臟腑肢節，溝通上下內外的通路，但其解剖位置、物質實體至今無從定論，盡管可以用目前科技水平尚達不到定位其存在的水平為藉口，但也可以從另一角度表明中醫學抽象性、玄妙性、模糊性、表象性、猜測性之所在。
中醫學基本理論的形成發展都是建立在《黃帝內經》的基礎之上，從那時至明清時期近兩千年的歷史中，應該承認中醫學理論一直在逐漸發展和完善，其間著名醫者層出不窮，醫學典籍可謂是汗牛充棟，但從本質上講中醫學基本理論仍未從根本上突破《內經》范疇。真理是絕對的，但也是相對的、發展的，世界上沒有終極的理論，中醫學亦然。畢竟《黃帝內經》誕生于特定的歷史時代，具有濃厚的樸素唯物主義辨證法色彩，那么時至21世紀的今天應該對中醫基本理論的繼承采取“揚棄”的態度，只有如此中醫學才能實現真正意義上的發展。
2中醫診斷手段的局限性
中醫學診斷疾病的手段基本是“望、聞、問、切”，簡稱“四診”，就是通過醫生的感覺系統來察知就診者的正常和異常表現，收集病情資料，通過醫生的理論知識和經驗，去偽存真，去粗取精等中醫學辨證思維的運用，獲取疾病的病因、病位、性質以及邪正之間的關系等材料，力求透過現象來抓住本質，給出正確診斷，其診斷疾病的重要理論支撐就是“司外揣內”“見微知著”“知常衡變”?！八就獯取本褪峭ㄟ^審察患者外部的表現來推測機體內在的病變，此與現行的控制論、信息論、“黑箱”理論有異曲同工之妙；“見微知著”近似于生物全息理論；“知常衡變”也是現代哲學認識事物及現代醫學診斷鑒別疾病常用方法。同時，中醫學在疾病診斷過程中重視整體審察，避免了“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的局限性，收集病情資料強調望、聞、問、切四診合參，重視諸多外在表現在反應疾病內在本質的作用和地位，綜合權衡，防止以面蓋全；疾病診斷力求“病癥結合”，既注重疾病在發展過程中某一階段的病理變化，又不忽視疾病發展變化的全過程特點和規律。因此，中醫學在病情資料的采集及診斷思維過程都具有自身獨特的理論體系，在臨床實踐過程中具有掌握病情資料的客觀性（依賴患者的客觀表現）、思維邏輯的合理性、診斷結果的正確性等等積極因素，這正是中醫學歷經兩千余年一直被視為人類健康保護神的有力保證。
盡管中醫診與斷的科學性毋容質疑，但其局限性也隨著西方醫學的涌入而日益凸顯。首先中醫診斷學診斷手段的落后性。中醫學自其誕生之日至今的漫長歲月里，診斷手段幾乎無任何革命性變化，即望、聞、問、切。在科學發展仍處于落后、萌芽時期的古代，用望、聞、問、切尚可理解，且在當時應該說尚具有一定的先進性。但隨著科學的發展，尤其在科學已日新月異的今天，中醫病情資料的采集手段還墨守陳規、對現在科學技術發展仍無動于衷，仿佛是與世隔絕的“世外桃源”，如逆水行舟，不進則退，不能與科學同步，勢必被科學所淘汰；可作對比的現在醫學主流――西醫，在其發展之初，醫生耳朵貼近患者皮膚來了解患者體內的聲音的變化，接著改良為聽筒、聽診器，乃至發展為X線透視、CT、核磁共振等技術的應用，可見西醫的診斷技術緊緊跟隨科學技術發展的步伐，采用一切能利用的技術手段來延伸醫生的“眼睛”、“耳朵”，因而西醫隨著科學技術的革新而革新。直至目前，西醫診療手段與其產生發展之初已不可同日而語了。相比之下的中醫，仿佛對科學技術的發展“充耳不聞”，我行我素，自保一方“凈土”，因此其診斷手段自其始至今無突破性進展，那么其相對于西醫的落后就不足為怪了。
此外，中醫以“四診”為主要手段的“診”法，以中醫辨證思維為邏輯方式的“斷”法具有濃厚的主觀主義色彩。中醫診斷學的一個重要理論基石就是“有諸內者，必形諸外”，表明中醫診斷的方法就是捕捉疾病的外在臨床表現而揣摩機體內部病變的本質。“望、聞、問、切”四種診法其實質就是通過醫生的感官系統去體會疾病的外在表現，那么感覺器官對疾病外在表現的感受往往因人而異，醫生的心態、臨床經驗、身體健康狀況、感覺的偏差、環境變化等等不確定的因素均可影響，因此在這么多的不確定因素下采集的病情資料很難確保是基于客觀、疾病本質的檢查所得。而且，中醫學的“斷”就是在中醫邏輯思維的指導下的“辨證”，寓于其中的主導因素仍難以擺脫主觀因素的羈絆，也就是說中醫學整個診斷過程過多地依賴人的主觀思維活動，而客觀因素的制約度很少，其結果勢必導致主觀臆斷的可能性增加。
給疾病診斷的最終目的就是要做到反映疾病本質，以便有針對性地制定治療方案，但中醫學對疾病的診斷往往也過于表面化、膚淺化。因為其診斷的病名基本是疾病某個臨床癥狀或病位，如水腫、內傷發熱、癃閉、眩暈、黃疸、泄瀉、不寐、肺癰、心悸、腹痛、胃痛、頭痛等等，故此這些診斷很難反映疾病的本質，因而對制定治療方案沒有太大的指導意義，因此中醫學就有“同病異治”和“異病同治”的理念。值得思索的是如果同一個疾病可采取不同的治療方案，或不同的疾病可采用同一治療方案，那么這樣的診斷還有多大的價值？
3中醫治療措施的保守性
中醫學的治療方案的制定是建立在辨證基礎之上，其治法涵蓋“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八種方法，而且此八法相輔相成，相互制約，相互為用。對于具體方藥講究“君、臣、佐、使”，既可針對主證進行治療，同時又兼顧次要表現或兼證，并且在同一方劑中可以運用藥性完全相反的藥物，達到“佐制”作用，這是西醫治療難以想象的，正是這些方面的優勢，使得中醫藥有時產生不可思議的療效，治愈了許多西醫界頗感棘手的疾病，這也是中醫藥具有頑強生命力的重要佐證。而且，中醫藥還有一個重大優勢就是中藥（除少數外）基本都是天然藥物，副作用少，這也是中醫藥為許多患者青睞的重要原因。
中藥不是一點毒性都沒有，這個觀點慢慢為醫患雙方所共識，但比起化學藥物，其毒副作用相對要小得多（少數劇毒中藥除外），因而中藥比西藥要更安全，除了中醫藥可靠的療效外，正是由于這方面的優勢，中醫藥是許多患者就診的重要選擇。但中藥湯劑入口太苦，使許多患者望而卻步，尤其是年輕患者，雖然中藥劑型還包括片劑、針劑等等，可目前中藥主要給藥途徑仍就是湯劑，這也是中醫藥就診人群逐漸縮小的一個重要原因，因此中藥方劑劑型改革是目前研究的熱點。市場上能購得的中藥丸劑、片劑、膏劑、散劑、丹劑、針劑等也不少，但仍沒有形成中藥給藥的主流，而且質量也良莠不齊，很多沒有統一的質量標準；另一方面能打入國際市場的中藥丸、片、針劑更是鳳毛麟角，嚴重影響中醫藥行業的國際化進程。
眾所周知，與西醫比較中醫藥在治療急性疾病方面明顯處于劣勢地位，其中一個原因就是中藥可選擇針劑太少，因為水針劑在體內作用時間要比口服藥要快，口服藥通過胃腸道的吸收、肝臟首過作用，達到血液循環至少需要20min的時間，而且中藥的煎煮又要耗費一定的時間，而急性疾病患者的治療往往是爭分奪秒，20min或更多時間的耗費往往為病情不能容許；另一方面，中藥方劑所含成分復雜，因而作用效果較為廣泛，所以又被稱為中藥的“散彈效應”，但“散彈效應”帶來負面代價就是疾病治療的針對性不強，中醫藥理論中本來就有“力專則效洪”的說法，作用面廣泛就無異于“無的放矢”了。因此，如何提高中藥方劑作用“靶點”的準確性和縮短單次用藥的起效時間，是中醫藥治療方面突破的重要指針。
4中醫人要迫切加強創新思維
縱觀中醫藥兩千來的發展歷程，中醫藥一直沒有擺脫《內經》的思維模式。事物的發展總是從量變到質變、螺旋式上升的過程，現代科學知識更是以加速度的形勢發展，人們形容為“知識爆炸時代”的來臨。而中醫藥的發展似乎永遠處于“量變”之中，而且這種量變的步伐過于緩慢，其根本原因就是中醫人思想觀念的保守性、封閉性、排他性。
中醫藥的發展不能回避的問題就是如何擺正繼承和發展的關系，沒有繼承的創新中醫學就是無源之水、無本之木，最終導致中醫的滅亡；但沒有創新的繼承中醫學就會固步自封、泥古復古，知識漸老，最后為時代所淘汰，漸漸消亡。因此，中醫學的發展之路在于繼承和創新雙管齊下，缺一不可，但從目前中醫的發展來看，是創新不足，繼承有余。其實中醫學自古就有厚古薄今的傳統，太注重經典及考證，如《內經》《傷寒論》等的注者達數百家，考身世、考故里、考學術淵源、考流派、考字句文法等等。漢代醫學宗師張仲景有一句名言：“勤求古訓，博采眾方”，至今為許多中醫人視為座右銘，因而絕大多數歷代中醫人對于“古訓”，敬若天命而不敢輕易“篡改”，現在依然。目前，在中醫論文或理論探討文章中，動輒“《內經》云……”或“仲景云……”等，從古代醫家古籍中尋章擇句，斷章取義，尋求理論依據，仿佛《內經》就是終極真理，與《內經》不同“政見者”，就值得懷疑或否定?！爸嗅t治病往后看，查查古人怎么辦；西醫治病向前看，看看有何新進展”［1］，這句話是目前中西醫思維最大不同之處，也是西醫逐漸“蠶食”中醫就診人群和治療病種的重要原因。
現在又有人倡議加強中醫學人文因素的研究。誠然，中醫學的起源和發展與中國文化是密不可分的，中醫學是在悠悠數千年中國文化的土壤中孕育起來的，具有明顯的中國文化特色，因此研究中醫學的人文因素對于揭示中醫學的發展規律有一定的指導作用。但是，如果把中醫學歸屬于自然科學范疇無異議的話，那么其發展就應該遵從自然科學的發展規律。單從中醫學文化層面去咀嚼、挖掘，很難想象能揣摩出什么中醫學的“突破”來；另一方面，中醫人文因素的研究不是什么新課題、新思路，自古有之，從某個角度說中醫學發展史就是中國文化發展史，多少年來不是研究太少了，而是研究的夠透徹、夠詳盡了，還能研究出什么“新大陸”？
1.2剖析學生特點，因材施教學生在大二下學期開展中醫藥膳學課程的學習。經過中醫藥學概論的學習，掌握了一些中醫學基礎、中藥學知識。而日常的醫學常識只能讓學生對少數常見病的部分癥狀有膚淺的認識，如熱感的咽喉腫痛、口臭、痰黃、牙疼等，泄瀉的腹痛、大便溏稀等。然而卻缺乏系統的、實質的概念及臨床表現的掌握，更不具備正確的分析思維和理解能力。如何讓學生在本門課程中能夠輕松、始終充滿興趣、卓有成效地學習是我們在教學設計中必須充分考慮的問題。1.3拓寬資源收集渠道，精益求情本課程教師在收集案例時，除了教師現有的資料外，通過聯系福建省各大醫療衛生機構，了解各醫院中醫科有無對住院病人配備營養餐。如福建醫科大學附屬第一醫院、福建省醫科大學附屬協和醫院等。另外，福建以中藥為主的藥品銷售企業中也有涉及中醫養生，如回春養生館等。
2案例編寫制作
2.1案例收集調研結合案例設計因素，將收集到的資料遵循常見、典型的原則有針對性地進行分類選擇。在選定的教材內容范圍內，從正式出版的教材、著作、各級中醫藥及藥膳學術期刊雜志及臨床工作中療效較好的藥膳中有針對性地篩選例子，要求常用、制作簡單藥膳配方、疾病癥狀鮮明典型，辨證依據較完整、辨證思路清晰、具有教學意義的案例，突出特色。比如，苦菜小腸湯，苦菜（又名敗醬草）在福建本土是常用藥食同用之食材，春夏季節常常食用，主要功效清熱解毒。糯米阿膠粥主要功效養血安胎，臨床應用于治療先兆流產。
2.2案例編寫案例編寫需要選擇典型、有代表性、知識面緊扣大綱的案例，一個案例圍繞一個主題，與相關章節的內容相一致。案例來源于臨床實際，通過模擬工作場景，讓學生提前有下臨床的感覺，加強學以致用的效果。案例要充分考慮學生的認知水平及醫學知識程度，符合醫學營養專業的教學需要。案例要圍繞授課知識的難點和重點，有代表性地進行設計，通過科學設計的案例，引起學生對中醫藥膳學的興趣，同時激發學生主動發現問題、研究問題和解決問題的熱情。編寫的案例包括5方面內容：①癥狀或病史，②檢查，③診斷，④藥膳舉例，⑤討論。簡單扼要，清晰描述主要癥狀，結合與病史相關的實驗室檢查（或無），根據臨床醫生的診斷結果，選擇恰當的藥膳，對藥膳進行方解，一次2個左右，進行對比，。最后，進行討論，一般有3~4個提問，討論的問題由淺入深，循序漸進，符合學生的認知和接受能力。案例舉例：患者，男性，21歲。鼻塞，流黃濁涕，咳嗽，咽紅干痛。口干渴，咯痰黃稠。舌尖紅，苔薄黃；脈浮數。診斷：風熱感冒。推薦藥膳：銀花薄荷飲，甘蔗荸薺湯。討論：①風熱感冒主發的季節。②推薦藥膳的主要原料和制作工藝。③查閱文獻簡述風熱感冒患者的飲食原則和禁忌。④查閱文獻收集推薦藥膳的改良方有哪些。每章以2~4個案例為宜，案例內容上要能滿足課前自學、課中討論和課后鞏固的不同需要，與教學各環節相互銜接，因此可設計課堂討論和課外思考等形式的案例；并且考慮到內容前后連貫，可以前一章節的案例討論中包含著后一章節的內容，進行知識點過渡。
3案例實施
開課前向學生說明案例教學的概念、意義與注意事項;介紹學校圖書館數據庫的使用、文獻檢索的方法、資料的收集等知識;并根據學生寢室的分布情況，以方便學生課后進行討論的原則將學生以宿舍為單位進行分組，確定小組負責人。教師在準備上新課之前，選擇一個合適的案例，學生帶著疑問對新課內容進行預習，從而引起學生的學習興趣。課堂上，采取的教學過程（以一節課40min算）是①案例引導，②教師精講教材內容（30min），③課堂討論，④小組代表發言，⑤教師總結。通過3~5min的案例引導，教師通過精講教材，主次有所側重，然后，通過討論，各小組發言，陳述本組觀點，或加時進行辯論，控制在5min左右。在討論過程中教師應注意節奏，駕馭好課堂熱烈的氣氛。最后時間，教師進行總結，將案例的知識點進行條理性講授，對各組觀點進行梳理點評，方便學生進一步鞏固該部分的知識，完成內容教學。通過學生對案例的分析進行理論層次的提升，使其能切實掌握正確處理和解決問題的思路和方法。課程考核，包括：理論考核（30%）+實訓考核（30%）+綜合技能考試（40%）。理論考試沿用題庫出題，進行隨機抽題機考，主要考核基礎理論知識。實訓考核以抽簽方式進行，教師準備8張藥膳方，任選一張，由學生在規定的時間內完成藥膳的制作。綜合技能考試一般都以患有某種疾病的患者為對象，如高血壓。限定一日三餐的金額，保證葷素搭配，營養均衡。由學生進行自主設計。該案例內容豐富，可設置多個問題，每個問題都沒有特定的答案，要求學生課后查閱資料，獨立思考或討論后，以書面論文形式完成，教師改閱、評價。目的是鍛煉學生綜合運用所學知識的能力及文字表達能力。
4案例評價
案例的評價是案例教學不可或缺的環節。案例設計編寫完成后需要在教學實踐中進行檢驗。通過課后和同學交流及學生對課程評價，反映案例教學的各方面意見，教師根據反映的意見及時調整教學內容。從而對案例教學進行有的放矢、修改和完善。筆者連續3年分別在2009級、2010級和2011級醫藥營養專業進行中醫藥膳學案例教學的探索和實踐，采取問卷調查方式，從9個方面對案例教學的效果進行評價，結果見表1。筆者認為，在中醫藥膳學教學中，案例教學有效地調動學生學習的主動性和積極性，培養學生創新思維，通過對實際案例的分析，并動手實踐，加深對基礎知識的理解，進一步掌握中醫藥膳學的中醫理論和操作技能，在案例的討論和實踐過程中，通過分工、協作、提高學生的溝通能力，培養團隊合作精神，促進綜合素質的全面提高。綜上所述，中醫藥膳學的案例教學必須遵循精心備課、選擇重點、精選案例、精講教材、因勢利導、操作示范、啟發思考、反復練習、解疑答惑、由淺入深、由易到難、案例討論等多種方式全面實施才能保證其達到預期的教學目標。同時，可以嘗試采取多種教學方法配合，如傳統注入教學法、啟發回顧式教學法、主題式教學法等，取長補短，才能真正實現提高教學質量的目的。
5實施特點
5.1提高學生綜合能力案例教學是開發學生潛能的一種教學方式，它能最大限度地調動每一個學生學習的積極性和創造性。目前我們的學生已經習慣了注入式的教學方式，自學能力普遍比較欠缺。大學的教育，不單單是傳授知識的教育，也是培養能力的教育，應該著重培養他們的自我學習能力，分析判斷能力，團結協作能力和口頭表達能力等等。通過案例教學，要求學生課前的認真準備，才能回答案例后面的提問，才能準備好分析和建議方案等，通過小組討論，才能發現對方組的問題，及時指出，加以解決，這樣才會在課堂上有積極的表現。通過考核案例，學生會選擇自己感興趣的疾病，學會關心家人和朋友。所以，通過中醫藥膳學的案例教學，對學生綜合能力的提升是有所幫助的。
2界定學科外延，促進學科分化與交叉
隨著臨床中藥學科的成熟與發展，明晰其學術外延，推動學科的次級分化是必然趨勢。首先，臨床中藥學科具有醫藥交叉的學術特點，與中醫學、中藥學的學術聯系密切。應該明確的是，臨床中藥學以中藥學為基礎，以中醫學基本理論為指導。換言之，中藥性能理論與應用理論是臨床中藥學科的基礎理論，依靠這些理論辨識中藥性效特征；同時中醫學病生理觀、辨證論證是臨床中藥學認識人體、指導用藥的前提。第二，在學術外延上，臨床中藥學科與中藥藥理學、中醫基礎理論、中醫診斷學、方劑學以及臨床藥學有學術交叉，但又有顯著區別。如臨床中藥學與中藥藥理學相比，中藥藥理學側重于研究中藥和機體（包括人體、病原性生物及實驗動物）相互作用及作用規律；但臨床中藥學立足于發展中藥基本理論和臨床應用，旨在闡明中藥及其配伍功效的現代藥理學含義，用以深化傳統認識并拓展臨床應用，并不刻意追求全面揭示藥物的全部藥理作用和機制。再如臨床中藥學與現代臨床藥學從內涵上既有區別又有聯系。其共同之處是都是以確保臨床用藥的安全與有效為核心，均以提高臨床療效、減少不良反應為目的，研究手段也有相通之處。不同之處在于臨床中藥學以中藥為研究對象，以中醫藥理論為指導。而現代臨床藥學則以化學藥品為研究對象，以現代醫學理論為指導。第三，根據臨床中藥學科特點與研究任務，可逐漸次級分化為中藥基礎理論、中藥臨床監測與評價、中藥臨床治療學、中藥臨床信息學等三級學科。相關分支學科的形成與研究內容的不斷豐富拓展為臨床中藥學科的長足發展奠定了基礎。
3明確臨床需求，確定研究方向
臨床工作需要是確定臨床中藥學科研究方向的重要依據。臨床工作對臨床中藥學的要求是保證患者用藥安全、有效、經濟和適當。鑒于學術特點與臨床需要，確定臨床中藥學的研究方向，對于發展臨床中藥學有著十分重要的意義。首先，中藥藥性理論是中藥臨床應用的基礎與指導原則，是中藥理論體系的靈魂。開展中藥藥性理論的研究，將為臨床合理應用中藥提供科學依據。中藥藥性理論研究是臨床中藥學科的重要研究方向之一，是指導臨床合理用藥的根本。具體研究內容包括開展中藥藥性理論繼承挖掘與科學實質研究，闡釋中藥藥性基本理論和中藥應用特點與實質。第二，中藥藥物警戒是現代藥物警戒理論與傳統中藥藥物警戒思想相互融合而成的中藥安全用藥理論體系，是與中藥安全相關的科學與活動，是臨床安全使用中藥的保障。作為臨床中藥學的研究方向之一，中藥藥物警戒具體研究工作包括深入挖掘中藥傳統的安全用藥思想，探討中藥臨床安全用藥理論與中藥安全性實驗研究，開展中藥上市前與上市后安全性監測與評價，進行中藥安全用藥普及宣傳等。第三，中醫藥在治療慢性病和疑難雜癥方面具有明顯優勢，采用先進手段，闡釋某類中藥在臨床優勢領域的作用機制、相互作用，進行中藥療效評價是臨床中藥學的重要研究內容之一。將中藥防治相關優勢病種的基礎研究作為臨床中藥學的研究方向之一，有利于促進中藥的臨床應用，促進中藥現代化與國際化進程。第四，中藥的經濟學評價對于合理配置有限的中醫藥資源顯得尤為重要。然而目前中藥經濟學研究尚處于起步階段，即使是這些少量的研究也大多照搬傳統的西藥經濟學評價模式，沒有體現中藥的特色。中藥經濟學評價作為臨床中藥學的研究方向之一，其主要任務是探討符合中藥特色的經濟學評價模式，全面衡量中藥的價值，促進中藥應用經濟性。
4學科發展的思考與展望
4.1完善臨床中藥學科學術思想
關注人類健康是21世紀國際社會的共同主題，“全程化藥學服務”作為一種新的藥學觀念、理論、策略，將為人類帶來更多的健康和幸福。臨床中藥學關注中藥臨床應用的有效性、安全性、適用性，以“全程化藥學服務”為宗旨，指導臨床合理使用中藥。臨床中藥學在新形勢下中醫藥健康事業中發揮巨大的作用。目前，臨床中藥學學科正處于一個方興未艾的好時機，臨床工作者應抓住這一機遇，抓好臨床中藥學學科建設與學術隊伍建設。完善與發展臨床中藥學學科體系和學術思想，加強學術對話與交流，繼續深入探討臨床中藥學科的學術內涵與外延，完善學科的次級分化，打造學科特色。
4.2探索形成完善的人才培養體系
探索完善的人才培養體系是臨床中藥學科立足和發展的關鍵。筆者認為，在課程體系建設方面可以參考國外臨床藥師標準化訓練模式，并結合中醫藥學特色，從以下四個方面建立新的課程體系：①設置醫學相關課程。適當增加醫學課程如病理學、生理學、診斷學基礎、內科學、外科學、婦科學、兒科學等課程，使學生獲得完整系統的醫學基礎知識和臨床知識，具備較好地與患者和醫師交流溝通的知識結構和技能。②調整藥學相關課程。在中藥學專業基礎課和專業課的基礎上，開設醫藥交叉的實用性課程，如中藥治療學、臨床中藥學專論、中藥藥物警戒等。③重視實踐能力的培養。臨床藥學專業人才作為能夠解決臨床藥學實踐環節問題的應用型人才，需要接受大量具體的臨床實踐訓練。④增加法規、信息與溝通交流類課程。使學生熟悉藥物使用過程中的政策、法規和管理手段，培養學生評價臨床用藥的能力和制定臨床用藥方案的能力，增強學生的自學能力和與患者溝通的能力。
4.3加強多學科合作研究，提高臨床中藥學的研究水平
科學研究是學科發展的必然途徑和重要支撐。臨床中藥學科應積極與生物信息學、藥物流行病學、系統生物學、循證醫學等學科合作開展基于現代科學技術且具有中醫藥特色的臨床藥學科學研究，是臨床中藥學科科學研究在多學科交融中綻放新的活力，推動臨床中藥的安全、有效、經濟、適當的應用研究，增強學科自主創新能力。具體而言，臨床中藥學科可以與信息學結合，應用數據挖掘方法開展臨床決策、處方挖掘、藥性探索等領域研究；可以與藥物流行病學結合，開展具有中藥臨床特色的藥物安全性評價研究；可以與循證醫學結合，開展體現中藥特色的循證藥學研究，對中藥有效性進行評價。
4.4探索臨床中藥學研究新方法、新手段
近年來，包括臨床中藥學在內的中藥學各二級學科一直在探索具有自身特色的研究方法。特色研究方法的形成是學科成熟的重要標志之一。就臨床中藥學科而言，探索形成突出中醫藥特色，凸顯臨床藥學特點的研究方法是進一步促進學科研究發展，完善學科研究手段的重要途徑。筆者認為，臨床中藥學應在服務臨床原則的指導下，借鑒現代臨床藥學研究方法的基本模式，探索形成體現中醫藥理論內涵與特色的臨床中藥學研究新方法。如可以借鑒藥物流行病學中病例對照研究、隊列等研究方法，循證醫學中系統評價、隨機對照研究方法，藥物經濟學中“成本-效益分析方法”等，開展中藥臨床安全性、有效性和經濟性研究。在研究過程中，探索這些研究方法與中醫藥特色元素的結合點，逐步形成中藥流行病學、中藥循證藥學研究新方法。換言之，欲真正形成體現臨床中藥學特色的研究方法，需要將中醫藥元素植入這些現代研究方法之中，充分考慮中醫藥“辨證論治”、“整體觀念”等特點，探索形成中藥循證藥學、中藥流行病學等獨特的研究理念與方法，實現和推動臨床中藥學特色研究方法的完善與提升。
高校思想政治理論課（簡稱“思政課”），是大學生思想政治教育的主渠道。作為人類健康的守護神，中醫藥大學生的思想政治素質如何，關系到祖國醫藥事業的繁榮發展，關系到和諧的醫患關系和和諧社會，關系到國家富強和人民幸福。因此，思政課任務艱巨，意義重大。為了提升思政課教學的實效性，避免流于空洞無物的說教，筆者認為中醫藥院校的思政課教學應當貼近學生中醫藥專業的學習實際，將中醫藥理論、中醫藥文化、中醫藥臨床實踐等元素融入思政教育，從而構建具有中醫藥特色的思政課教學。筆者在自身承擔的《基本原理概論》（高校四門“思政課”之一，簡稱“馬基原理”）課程教學中進行了一些思考和探索，具體如下：
1 知識層面
挖掘基本理論與中醫藥理論的內在契合性，有的放矢地對學生進行教育，激發學生學習興趣，進而深化學生的認知。
中醫學具有堅實的傳統哲學基礎，如元氣論，即認為萬物本原為氣，生命過程亦如此，構成了中醫理論的重要基石，貫穿于中醫理論體系的各個方面：說明生命過程的物質性和運動性，“人受天地之氣，以化生性命也。是以形者生之舍也，氣者生之元也，神者生之制也。形以氣充，氣耗形病，神依氣立，氣納神存”[1]；說明人的整體性和聯系性，氣除了聚合成有形的組織器官外，還彌散于人體之內，周游不息，無所不到，使人體各個部分緊密地聯系在一起，形成統一整體。虛空中普遍存在著氣的作用，通過肺鼻、皮膚腠理，體內外氣通過升降出入交換。這樣，便使得人與自然界亦緊密地聯系在一起。這些理論與哲學的唯物論、辯證法相對應，可以通過比較，闡明他們之間的聯系和區別，激發學習和探究興趣，在深化對馬克主義哲學認識的同時，也是對中醫基礎理論認知的內化，促使學生思考在現代科學背景下，如何對待傳統的元氣論，使之能繼續為現代醫學做貢獻。諸如此類，基本原理中還有許多理論和觀點與中醫藥理論之間具備較強的契合性，如質量互變規律中強調適度原則、過猶不及，這與中醫學主張的陰陽平衡、陰平陽秘的中庸思想異曲同工，對立統一規律中堅持具體問題具體分析與中醫學的辯證施治的個性化診療頗多相似等等，通過這樣一些材料的收集與整理，加強馬基原理課程教學內容的針對性，從而提升教學的有效性。上述契合性材料我們仍需不斷挖掘。
2 價值層面
擷取內蘊的人文關懷并在與中醫藥學人文智慧的對話中，體現教學的親和力和生命力，彰顯教學的人文教育價值功能。
歸根到底是人學，探索人的自由、解放和全面發展，洋溢著豐韻的人文思想。而作為“人文-科技”組合性學科、以人文為主導的中醫藥學，本身即富含著充沛的人文精神，因此，兩者完全可以在對話中融通。例如，“把人的世界和人的關系還給人自己”啟迪人如何掙脫喧囂和物欲，獲得自由和解放。這種思想在中醫藥著作中比比皆是。中醫理論奠基之作《內經》中即有“志閑而少欲”、“嗜欲不能勞其目，邪不能惑其心”、“美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕”等不為物役，成就自由超然之表述。在歷代著名醫家的醫學著作中更是明確強調為醫者應擺脫名利的束縛。孫思邈在《千金要方?大醫精誠》中指出“醫人不得恃己所長，專心經略財務，但作救苦之心”；清代《吳鞠通行醫記》亦寫道“良醫處事，不矜名，不計利，此為立操?！庇秩纾说娜姘l展是人文思想的高度概括，而中醫認為，合格的醫生必須是一個全面發展的人，因為人的生命與天地相應，與人事相通，醫者必須博通自然知識和人文知識，才可把握醫道，否則難以勝任。金代醫家劉完素認為：“欲為醫者，上知天文、下知地理、中知人事，三者俱明，然后可以語人之疾病。不然則如無目夜游，無足登涉，動致顛隕，而欲愈疾者，未之有也?！眳蔷贤ㄒ嗪粲踽t非廣聞博識者不能為，正如其所言：“醫雖小道，非真能格致誠正者不能。上而天時，五運六氣之錯綜，三元更遞之變換；中而人事，得失好惡之難齊；下而萬物，百谷草木金石鳥獸水火之異宜。非真用格致之功者，能知其性味之真邪？”人要全面發展，亦應正確處理與大自然的關系，強調人不能盲目地干涉和征服自然界，應在尊重客觀規律的基礎上發揮人的主觀能動性，隱含著人應與自然和諧相處。天人合一即人與自然的和諧，是中醫藥文化的精髓，《黃帝內經》一書中，多次強調“人與天地相應”，“人與天地相參”，把人與天地放在一個大系統來看待，他們是共生共存的?！疤焓橙艘晕鍤猓厥橙艘晕逦?。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！盵2]道出了人類生存對自然界的依賴性。清代名醫張楠在其著作中亦指出：“夫六氣流行于天地間，為天人合一之道”，“人能應四時者，天地為之父母”。因此，要善待大自然。中醫學還主張要根據自然界的變化規律來理解人體生理病理機制以加以治療或預防?？傊?，要把人與自然視為一個的整體，要求按照自然規律辦事，與自然合一，這樣才能為人類創造良好的生存環境，促進人類自身身體健康。可見，馬基原理課程教學完全可以實現與中醫藥文化的互通，在醫學人文教育中，引領醫學生價值觀，提高醫學生綜合素養，培養合格的中醫藥人才。
3 方法層面
以跨學科的視閾，多學科協作來共同育人。
馬基原理課程要真正提高教學效果就要貼近中醫學生學習實際，要與中醫學專業結合，而通過上述闡釋可知，馬基原理課程與中醫藥學許多理念、理論具有共通點，結合完全具備可行性。但是，馬基原理課程教師囿于專業所限，雖通過自習，對中醫藥內容有初步認識，但并非全面和深刻，這不利于教學的針對性，為彌補這一缺憾，筆者認為可以通過多學科協作的教學方式，加強思政課教學的針對性和個性化。因此，設想成立一個由多學科，包括中醫學基礎理論、中醫學臨床、中醫藥文化、思政課教師等組成的協作組，通過集體備課，共同挖掘教學素材，如選用與專業或專業群密切相關的典型醫學案例，并在此基礎上，結合思政理論，進行思想政治道德教育，形成特定專業或專業群的個性化理論教學。與此同時，教師要掌握學生紛繁蕪雜的思想實際，從而有針對性的進行教學，需要探索新的個性化的教學模式：初步考慮如下：①可以開展大班教學、小班討論的教學模式。由于目前思政課仍以大班教學為主，以教師傳授為主，學生的個性化學習需求得不到滿足，而必要的理論灌輸又是不可或缺的，鑒于此，教師可以利用課程的1/3課時進行大班課堂傳授，其余2/3課時安排學生根據自身專業組成各個小組到指定的PBL教室，進行小班討論和交流，并邀請協作組老師一起參與到和學生的溝通和互動中，深化學生認知，更好地解決中醫藥學生實際思想問題。②可以通過結對子形式，由學生自行選擇教學協作組中的中醫臨床老師，作為臨床導師，并給學生一定的機會參與到臨床導師的診療實踐中，在診療過程中，臨床老師適時予以指導和引領，使學生在個體的實踐體驗中達到與所學基本理論的緊密結合，從而更能體悟到理論的魅力，能起到更好的思想教育作用。
4 結語
教育部規定思政課教學要“三貼近”：貼近實際、貼近生活、貼近學生。在高等中醫藥院校，思政課教學最富有特色的便是貼近學生中醫藥專業的學習實際，因其與自身專業學習的密切相關性，更能激發中醫藥大學生的學習興趣和探究動力，在鞏固專業知識、體悟醫學人文的同時，內化和深化了對思政課基本理論的認知，有效地提升了思政課教學的實效性。希望通過筆者的上述思考和探索，能為思政課的建設和發展，提供一些線索和啟迪。
二、具有中醫藥背景的生物工程復合型人才的培養模式
建立科學的人才培養模式是人才培養的基礎性工作。圍繞著培養具有中醫藥背景的生物工程復合型人才這一目標，我校生物工程專業加強課程及教材建設，突出實踐能力的培養，堅持繼承與創新相結合，注重特色項目的培育，重視中藥發酵工程、中藥酶工程、中醫藥基因工程等中醫藥生物工程技能的培養，這也成為了專業建設的一大特色。
1實施課程改革，優化課程體系，注重中醫藥生物工程技術的培養
課程是教育的核心，課程水平決定了人才培養的水平。生物工程專業在課程設置上以優化學生知識結構、提高學生綜合素質為主線，注重其多學科交叉的特點。在廣泛學習調研國內生物工程專業人才培養方案的基礎上，根據國家教指委制定的專業規范要求，對現有的課程體系進行了整體優化和調整。為加強學生實踐能力的培養，增設了工程類基礎課程，并增設了實訓環節，以更好地促進學生綜合素質的提高。我校生物工程專業在培養學生具備生物工程基本技能的基礎上，注重中醫藥生物工程技術的培養，具有鮮明的中醫藥特色。除了開設細胞工程、酶工程、基因工程等通用課程以及工程制圖、化工原理等工程技術基礎課程以外，還充分利用學校在長期辦學過程中形成的中醫藥學這一優勢學科，開設了中醫學概論、中藥藥劑學、中藥復方藥動學等課程。同時，在專業實驗課中也融入了中醫藥相關的內容，而學生開放實驗項目、本科畢業論文中與中醫藥相關的比例均高達50%左右。
2選用優秀教材，編寫特色教材，融合鮮明的中醫藥特色
教材建設是制定人才培養方案和課程設置必備的基礎環節，教學內容和課程體系的改革必然反映到教材上。制訂教材建設規劃，完善教材選用機制，以此保證教材選用的先進性及中醫藥特色。針對我校生物工程專業的特色，編寫并出版了符合專業方向需要的中醫藥生物工程教材《生物與制藥工程實驗》，該教材既注重基礎知識，又著眼于實用性及學科發展性，并結合了中醫藥特色的實驗內容。這些實驗內容在生物工程基本理論的基礎上，注重中醫藥特色，對培養學生的動手能力和實驗設計能力具有很強的指導性。
3構建實踐教學體系，強化工程能力、實踐能力的培養
實踐能力的培養是高等教育教學的重點和特點，實踐教學不但是生物工程專業本科教學的重要組成部分，而且是培養具有創新精神和實踐活動的高素質工程技術人才的重要環節。生物工程作為一門實踐性及應用性較強的專業，不僅要求學生具備深厚的理論基礎，還應具備較強的實踐動手能力。因此在人才培養過程中，如何強化工程能力及實踐能力的培養是一個非常重要的問題。
（1）積極推進實驗教學改革我校生物工程專業非常重視實驗教學工作，在實驗教學體系、實驗教學內容、課程整合與優化、完善管理機制等方面進行了改革，以滿足生物工程專業發展的需要。
①在實驗教學體系方面，實行多層次改革，對課程實驗教學、學生參與教師科研、畢業設計實驗、開放實驗項目、企業實訓教學、實驗設計競賽等多個環節進行優化，建立更完善的實驗教學體系。
②在實驗教學內容方面，增加能更好地提高學生實踐動手能力的設計性、綜合性實驗項目，減少驗證性、認知性實驗項目，促進科研成果向本科實驗教學內容轉化，并根據學科發展更新實驗教學內容，引入特色實驗項目。
③在課程整合與優化方面，對實驗教學內容相關相承的課程，打破課程壁壘，進行課程整合，開設專業模塊大實驗，如將“基因工程”“、生化制藥學”的實驗課整合為“基因工程實驗”，將“工業微生物學”“、生物工藝學”“、發酵設備”的實驗課整合為“發酵工程實驗”?！盎蚬こ虒嶒灐睂⒒蚬こ坛Ｓ玫膶嶒灱夹g串聯起來，涉及基因克隆、菌種構建、工程菌的發酵、蛋白分離純化、產品電泳與檢測等環節，讓學生在整個產品生產流程中了解各項技術，既有“點”、又有“面”，改變了過去實驗課時少、實驗內容孤立、交叉重復等現象。
④在完善管理機制方面，建立開放式實驗教學平臺，通過該平臺實現信息、師生交流、資源共享、實驗管理等功能。
二、具有中醫藥背景的生物工程復合型人才的培養模式
建立科學的人才培養模式是人才培養的基礎性工作。圍繞著培養具有中醫藥背景的生物工程復合型人才這一目標，我校生物工程專業加強課程及教材建設，突出實踐能力的培養，堅持繼承與創新相結合，注重特色項目的培育，重視中藥發酵工程、中藥酶工程、中醫藥基因工程等中醫藥生物工程技能的培養，這也成為了專業建設的一大特色。
1實施課程改革，優化課程體系，注重中醫藥生物工程技術的培養
課程是教育的核心，課程水平決定了人才培養的水平。生物工程專業在課程設置上以優化學生知識結構、提高學生綜合素質為主線，注重其多學科交叉的特點。在廣泛學習調研國內生物工程專業人才培養方案的基礎上，根據國家教指委制定的專業規范要求，對現有的課程體系進行了整體優化和調整。為加強學生實踐能力的培養，增設了工程類基礎課程，并增設了實訓環節，以更好地促進學生綜合素質的提高。我校生物工程專業在培養學生具備生物工程基本技能的基礎上，注重中醫藥生物工程技術的培養，具有鮮明的中醫藥特色。除了開設細胞工程、酶工程、基因工程等通用課程以及工程制圖、化工原理等工程技術基礎課程以外，還充分利用學校在長期辦學過程中形成的中醫藥學這一優勢學科，開設了中醫學概論、中藥藥劑學、中藥復方藥動學等課程。同時，在專業實驗課中也融入了中醫藥相關的內容，而學生開放實驗項目、本科畢業論文中與中醫藥相關的比例均高達50%左右。
2選用優秀教材，編寫特色教材，融合鮮明的中醫藥特色
教材建設是制定人才培養方案和課程設置必備的基礎環節，教學內容和課程體系的改革必然反映到教材上。制訂教材建設規劃，完善教材選用機制，以此保證教材選用的先進性及中醫藥特色。針對我校生物工程專業的特色，編寫并出版了符合專業方向需要的中醫藥生物工程教材《生物與制藥工程實驗》，該教材既注重基礎知識，又著眼于實用性及學科發展性，并結合了中醫藥特色的實驗內容。這些實驗內容在生物工程基本理論的基礎上，注重中醫藥特色，對培養學生的動手能力和實驗設計能力具有很強的指導性。
3構建實踐教學體系，強化工程能力、實踐能力的培養
實踐能力的培養是高等教育教學的重點和特點，實踐教學不但是生物工程專業本科教學的重要組成部分，而且是培養具有創新精神和實踐活動的高素質工程技術人才的重要環節。生物工程作為一門實踐性及應用性較強的專業，不僅要求學生具備深厚的理論基礎，還應具備較強的實踐動手能力。因此在人才培養過程中，如何強化工程能力及實踐能力的培養是一個非常重要的問題。
（1）積極推進實驗教學改革我校生物工程專業非常重視實驗教學工作，在實驗教學體系、實驗教學內容、課程整合與優化、完善管理機制等方面進行了改革，以滿足生物工程專業發展的需要。
①在實驗教學體系方面，實行多層次改革，對課程實驗教學、學生參與教師科研、畢業設計實驗、開放實驗項目、企業實訓教學、實驗設計競賽等多個環節進行優化，建立更完善的實驗教學體系。
②在實驗教學內容方面，增加能更好地提高學生實踐動手能力的設計性、綜合性實驗項目，減少驗證性、認知性實驗項目，促進科研成果向本科實驗教學內容轉化，并根據學科發展更新實驗教學內容，引入特色實驗項目。
③在課程整合與優化方面，對實驗教學內容相關相承的課程，打破課程壁壘，進行課程整合，開設專業模塊大實驗，如將“基因工程”“、生化制藥學”的實驗課整合為“基因工程實驗”，將“工業微生物學”“、生物工藝學”“、發酵設備”的實驗課整合為“發酵工程實驗”?！盎蚬こ虒嶒灐睂⒒蚬こ坛Ｓ玫膶嶒灱夹g串聯起來，涉及基因克隆、菌種構建、工程菌的發酵、蛋白分離純化、產品電泳與檢測等環節，讓學生在整個產品生產流程中了解各項技術，既有“點”、又有“面”，改變了過去實驗課時少、實驗內容孤立、交叉重復等現象。
④在完善管理機制方面，建立開放式實驗教學平臺，通過該平臺實現信息、師生交流、資源共享、實驗管理等功能。
