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關鍵詞：古希臘政治哲學；現代政治哲學；當代政治哲學
中圖分類號：B5文獻標識碼：A 文章編號：1006-026X（2011）03-0000-01
一、 古希臘的政治哲學
古希臘是西方的政治哲學的發源地，西方哲學在古希臘實現了它的第一個輝煌的鼎盛時期，在這一時期，關于政治哲學的主題及其他一些主要問題都已經有了雛形，關于這些問題的討論也日趨深入全面。政治哲學在理論上和思想上的豐富多彩性也在這一時期得到了體現。當時的古希臘的政治哲學具有兩個最為基本的特征，其一是為政治哲學家們所主張的政治哲學觀念找到一種終極性的依據，這是第一個特征。其二是政治哲學的原理、觀念、原則以及相關理論受到當時的政治實踐影響，多以城邦政治為中心展開的。
正義是古希臘的政治哲學中一個最為基本的主題。畢達哥拉斯學派運用“數”來解釋萬物的本原，追求和諧，而且用數的關系來表示和諧。在他們看來正義就是數的平方，因為平方數是由若干相等的部分組合而成的，這便是一種和諧。赫拉克利特認為戰爭具有普遍性，正義就是戰爭。但是關于將正義看作和諧還是把正義看作戰爭這二者之間是存在著較大的差別。這一時期古希臘另一位著名的大哲學德謨克利特認定國家的利益高于其他一切利益，德謨克利特所認為的國家與其他學者的國家在性質上的認識是不盡相同的，民主制度他所積極主張的，只不過他的這種民主制度的根基乃是等級制度與奴隸制度。
柏拉圖的思想是古希臘政治哲學的高峰。他一方面從其哲學立場出發以其哲學方法深入地探討了正義以及其相關的概念，另一方面也提出了理想的社會基本結構。柏拉圖對正義的探討乃是他的全部哲學探討的一個重要組成部分，因此他的方法也就是他的辯證法，問答加歸謬的方法，借以找到所探討的事物本身，而后者在柏拉圖看來就是理念。柏拉圖最重要的政治哲學著作《理想國》的主題就是正義問題。亞里士多德的政治哲學與柏拉圖不同，主要體現在他關于古希臘城邦政治制度的研究和他關于理想國家的觀念上面。亞里士多德認為，人是政治動物，所以他們必須生活在一種政治共同體之中。城邦是一種自然的制度，是從最自然的人與人關系中發展起來的。人的一切言行都以某種善為其目的，因此，人類的聯合體也同樣是以善為目的的，城邦是一種最高的聯合體，以最高和最廣泛的善為目的。從柏拉圖和亞里士多德的政治哲學的基本思想，我們了解到，政治哲學一方面與所處社會、歷史環境的哲學思維密切相關，另一方面又受當時社會政治現實的限制。柏拉圖和亞里士多德的政治哲學乃是西方政治哲學的濫觴，也是西方政治哲學思想的主要資源，雖然歷經批判，但是即使在當代的主要政治哲學流派里面，人們依然可以清楚地看到他們思想的影響。
二、 現代政治哲學
我們這里所說的現代覆載一個較長的歷史時期，從馬基雅維利所處的十五、六世紀一直到第二次世界大戰結束，即二十世紀四十年代。馬基雅維利被稱為現代政治哲學的奠基者。為現代政治哲學提出經過系統論證的基本觀念、概念和方法的是英國哲學家霍布斯。社會契約這樣一種理論設計確立了現代政治哲學的基本方法，既然某種外在的神的旨意和先天的道德規范是不存在的，那么人世間的規則就必須由人自己來訂立。而人之所以具有這種資格，乃是因為他們的自然權利。從自然權利到一個國家的主權，霍布斯完成了人類依據自己的理由來建立社會或國家及其規則的理論論證。洛克也是通過社會契約的理論來解釋人類社會的產生，與霍布斯不同，他認為，即使在自然狀態之中，人們也都能夠享有生命、自由和財產的權利，而所以要訂立契約以建立公共權力，乃是因為自然狀態是不穩定的。這樣建立起來的公共權力擁有立法、行政等權力。盧梭關于社會契約、人民主權和個人權利等問題的一些主要觀念是與洛克大體一致的，然而后人對盧梭的評價卻意見紛歧而至于大相徑庭，最極端的觀點將盧梭看作是現代極權主義的祖師。后一種評價的最主要根據就是盧梭提出了公意的觀點。盧梭認為，建立國家或社會的目的乃是社會的公共幸福，但是只有公意能夠按照這個目的來指導國家的各種力量。
康德的實踐哲學深受盧梭的影響，這就是對人的尊重，而這一點奠定了康德實踐哲學的基本原則，從而也就奠定了其政治哲學的基本原則：這個原則就是人是目的。黑格爾的哲學思想是經過法國大革命的洗禮的，但是這并沒有使他的政治哲學更具現代性，他的政治哲學既太受其哲學體系的束縛，也太受他所在的那個王國的局限。黑格爾雖然也強調自由，注意到個人權利的重要性，但在他的政治哲學里面，國家才是至高無上的東西。黑格爾的思想對馬克思產生了重大的方法論上的影響，與社會契約論相反，馬克思與黑格爾一樣將人類社會的制度看作某種客觀的、外在的因而不以人的意志為轉移的規律的必然產物，除了順應這種規律，人的其他活動都幾乎是無足輕重的。
現代政治哲學的另外一個特點就是，與現實激烈的革命和其他社會變遷而導致的沖突一樣，不同派別之間的觀念也始終處在于針鋒相對的斗爭之中。雖然在不同的時期派別和斗爭的內容有其變化，但基本趨勢是越來越晚期，兩大派的陣營的分野就越鮮明。
三、當代政治哲學
我們這里所謂的當代與現代之間并沒有一個截然分明的界限。這個當代相對于西方思想和社會的巨大轉折而言，是在二次世界大戰之后開始的，而就整個世界在基本方向方面突然之間趨同這一歷史現象而言，當是在二十世紀末開始的。后一種變化對當下的世界以及對未來的人類發展具有長遠的意義，但是它尚未在政治哲學里面反映出來。另外一個重要的理由在于，政治哲學實際上在十九世紀末開始衰落。盡管如此，在這一個時期仍然出現了一些對當代社會產生不小影響的思想家和學派，他們提出了一些有價值的觀點，這些觀點多數是在批判現代社會時提出來的，比如，西方通過對現代資本主義社會的批判提出一些積極的建議，而自由主義傳統的思想家通過批判專制主義和計劃經濟而深化對古典自由主義的理解，發揮那些體現了重大的現實意義的觀點。這些批判、觀點都是頗有價值的，它們在某種意義上導向政治哲學的復興，但并沒有達到這一步。
1971年羅爾斯《正義論》的出版，標志政治哲學在當代的復興。第一，羅爾斯建立了一個完整的體系以提出新的價值主張和規范，第二，建立了自己的方法以論證自己的主張，第三，從外在的方面來說，羅爾斯的理論引起了巨大的反響。諾齊克針對羅爾斯的正義理論重新論證了自由至上主義（個人權利至上主義），提出最弱意義上的國家的主張，而像泰勒、桑德爾等人以黑格爾哲學為背景主張和重新論證共同體（社群）相對于原子主義式的個人的重要意義。在歐洲，哈貝馬斯的理論也因與羅爾斯的直接論戰而突現出他的折衷主義的特點。政治哲學的這次復興運動在二十一世紀的前景尚不明朗，但是這場復興所引出的爭論似乎沒有上歷史上曾經有過的爭論的那種尖銳和針鋒相對的氣氛。它所表明的究竟是問題太過困難而無法解決，還是問題無需解決，尚需要我們的深入研究。
參考文獻：
［1］張翠：淺論西方政治哲學的發展歷程與內涵嬗變［J］，社會科學論壇，2006年01期；
再者，如果沒有那些惡行就難以自救，那么他們不必因為其惡行招致非議而感到不安。”121他不但號召君主利用惡行自保，而且還讓利用惡行自保的君主不必感到內心不安。這樣他就完全將道德從政治行為中剝離了出去，完全變成了技術。馬基雅弗利所處的時代造就了馬基雅弗利的政治理論，因為宗教與政治的高度統一給人類帶來的深苦的災難，讓他對腐朽的中世紀深惡痛絕，因此他在自己的理論上幾乎走上了一個極端。但是馬基雅弗利的政治理論的出發點卻是從道德出發，具有一種價值指向。在《君主論》一書中他寫道：“如果人們仔細通盤考慮一下，就會發現，某些品質貌似美德，如果君主力行實踐，只會導致毀亡；而某些品質貌似惡行，如果君主力行實踐，卻能帶來安寧與幸福。”121馬基雅弗利以后的近代社會政治哲學家，諸如霍布斯、洛克、盧梭都秉持自然法與自然權利學說。
雖然他們承認自然法就是一種道德律令，是一種最基本的道德原則，人們擁有對違反自然法的人進行懲罰的自然權利，但是他們卻都反對將政治正義建立在以自然法為基礎的道德基礎上?；舨妓拐J為人性本惡，人與人之間就像狼一樣，人們為了趨利避害，保護生命才建立了龐大的權力機構———利維坦。洛克與霍布斯不同，認為自然狀態是一種自由平等的狀態，但是這種狀態下的人們既沒有公共認同的法律，也沒有解決矛盾的裁判者，容易爆發戰爭，因此必須組成政府來保證人民的基本權利。這些政治哲學家都沒有從道德出發論證政治的正義性，因為當時社會正處于從傳統的封建社會向資本主義市場經濟社會的巨大轉變時期，資本積累的瘋狂、圈地運動的殘暴、追私逐利的丑惡使得他們難以相信人們的道德力量，因此他們另辟蹊徑，遠離道德，走向社會契約。“很明顯，霍布斯和洛克所堅持的契約論，就是從人的角度，而不是從神的角度來述說國家的產生，這可以說是從理論上或觀念上擺脫神學－政治的最初努力。”毋庸贅言，契約論也是出于理論上或觀念上對政治與道德直接同一的懷疑的一種努力。近代契約論政治哲學因為對人們的道德能力的懷疑，不在通過訴諸教育的方式通過改變人性達到政治正義，而是要通過建構政府的方式保證政治正義，從而保證長治久安的政府狀況與政治正義的長久性，這種建構主義的方式在當代政治哲學的語境下，通過羅爾斯的努力達到了理論的巔峰。
二、政治建構主義：正義是社會制度的首要德性
近代政治理論將道德從政治中剝離出來，既是對中世紀政教合一的反叛，也是對資本主義市場經濟的理論反映與論證。但是這種極端的方式就走向了另外一個極端：政治的正義性喪失了堅實的基礎。近代契約論政治哲學以來，討論國家或政府構成的政治哲學衰落了，因為“隨著西方社會轉型的完成，政治國家如何構成，其合理性何在等事關政治生活之根本的問題似乎已不成其為問題，而是轉變為了政治的正常運行之類常規性問題，這時候的政治理論自然也就轉向了對于常態政治的運行機制的經驗性分析”，政治哲學已經變為政治科學了。政治與道德的二元分離造成了嚴重的社會問題，僅僅作為技術手段的政治根本不會保證政治的正義性。僅以美國為例，1950年代以來，外有朝鮮戰爭、越南戰爭、古巴導彈危機，內有麥卡錫運動、黑人抗暴運動、爭取民權運動、校園學生運動以及嚴重的貧富兩極分化現象。這些問題嚴重損害了美國的國家穩定與安全，亟需處理。正當此時，羅爾斯的《正義論》應運而生了。
羅爾斯的正義理論繼承了近代契約論的傳統，但是一改契約論懷疑道德的狀況，從道德的角度研究社會基本結構，“即研究社會基本結構在分配基本的權利和義務、決定社會合理的利益或負擔之劃分方面的正義問題”譯者前言。羅爾斯看到了沒有道德基礎的政治無正義性的缺陷，決心為政治重新奠定道德基礎，在《正義論》開頭便開宗明義：“正義是社會制度的首要德性，正像真理是思想體系的首要的德性一樣……某些法律和制度，不管它們如何有效率和安排有序，只要它們不正義，就必須加以改造和廢除。”3正義的政治制度必須要有道德作為其基礎，一種政治制度無論是在馬基雅弗利的意義上何其具有技術性，但是只要不正義，就必須被廢除。羅爾斯提出了著名的“原初狀態”以建構政治的正義性，并通過正義的社會基本結構解決貧富兩極分化，保證社會的穩定性。
【中圖分類號】R781.6+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0162-02
血液透析是漫性腎功能衰竭延長生命的治療技術，作好腎衰的最終解救方法，得到越來越多的腎衰患者的接受，血液透析治療過程中有多種并發癥，影響血液透析的正常進行，有些并發癥是嚴重致死的，若血液透析過程中及時發現，及早采取有效的措施，可降低死亡率，現對血液透析中急性并發癥的護理報告如下：
1?資料及方法：
1.1一般資料：我院2014年3月至2015年3月血液透析患者18例，共1363例次血液透析，全部透析病例均使用碳酸氫納透析液，抗凝用普肝素和低分子肝素，透析器為山東威高F15?F18，瑞典金寶14L?17L?140H?根據體重選擇適當面積透析器，透析液流量為500ml/min，血流量180-260ml，每次透析時間3.5-4h?發生低血壓132例次，高血壓65例次，失衡綜合癥13例次，發生心律失常7例次，23例次發生肌肉痙攣?
2?護理
2.1并發癥的原因及護理
2.1.1低血壓：低血壓是透析患者常見的并發癥，伴或不伴低血壓癥狀發生率約為25%-50%，與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg，或收縮壓降至90 mmHg以下，可診斷為低血壓，低血壓可引起身體不適，血液通路阻塞，增加死亡率?常見的原因：單位時間超濾量過多，超過心血管的代償，透析患者有效循環血容量不足，經末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現心力衰竭，透析前服用降壓藥，透析液納濃度過低，糖尿病及年老體弱患者血管自我調節功能減弱等?護理措施：對首次進行血液透析的患者應對其做好安慰解釋工作，解除患者的恐懼心理，在透析過程中控制脫水速度，防止單位時間內脫水過多，對尿素氮和肌酐較高的患者采取誘導秀析?合理使用降壓藥，正確評估患者的干體重，限制納的攝入量，對容易發生低血壓的患者，采用高納透析液，透析過程中應盡量避免在中后期進食，積極治療原發病，糾正貧血改養營養，對體重產加過多者，增加透析次數與時間，加強血液透析過程中生命體征監測，患者如出現低血壓時應降低血流量，并閉超濾，非糖尿病患者迅速靜推50%葡萄糖60-100ml或0.9%生理鹽水100-200ml，血壓不升使用升壓藥，透析間期水份增加控制在干體重4%-5%?
2.2.2高血壓：高血壓和血管張力增加或心肌收縮力加強有關，以下可引起透析中的高血壓：透析脫水使血液中一些縮血管物質濃度增加；降壓藥物的消除；低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；高鈣透析液；失衡綜合征；硬水綜合征EPO的副作用等?護理措施：教育患者在透析間期嚴格限制納鉀的攝入量，嚴格控制干體重，保證每兩次透析間期體重增長不超過干體重的5%，透析過程中出現高血壓患者，首先應給予安慰，解除患者精神緊張等因素，同時采用低納透析液?另外，對于難以控制的高血壓患者應在透析間期選擇合適降壓藥物及服藥間期，以利于更好地控制血壓?
2.2.3失衡綜合癥：失衡綜合癥是血液透析中的急性并發癥，發生率3.4%-20%，常見于臨床表現頭痛?惡心?嘔吐?抽搐?一過性意識障礙，嚴重者可有昏迷?其發生的原因主要是：尿毒癥患者體內毒素和體液潴留過多，在首次透析或誘導透析前，血漿中的毒素（尿素?肌酐等）水平下降過快，由于血腦屏障作用，腦脊液的尿素濃度下降緩慢，血腦之間產生尿素濃度梯度，從而產生滲透壓梯度，使水進入腦脊液中，即尿素的反向滲透效應，引起腦水腫和顱內壓增高?透析中腦缺氧也可能產生失衡綜合癥的原因，體液潴留顯著的患者，因電解質重新分布，使腦組織處于低納狀態，也易產生鐵衡綜合癥?護理措施：密切觀察患者生命體征變化，每15-30分鐘巡視一次，首次透析患者避免使用大面積高效透析器，透析時間不宜超過3小時，血流量小于200ml/min，脫水量不易過多?誘導透析應循序漸進，每次透析使尿素氮下降不超過30%-40%?透析液納濃度不宜過低?常規透析發生失衡者可改為血液濾過?輕者失衡者不要中止透析，在明顯癥狀者可靜脈注射50%高滲葡萄糖40-60ml或3%鹽水40ml，若發生抽搐可靜脈注射安定10-20mg?
2.2.4心律失常：心律失常發生原因主要有冠心病?心力衰竭?電解質紊亂?尿毒癥心肌病，貧血和低氧血癥，多于由血清鉀?鈣的變化所致，部分患者由于透析血壓下降，冠脈循環血量減少所致?護理措施：積極治療原有心臟疾病，嚴格控制出入量?尿少患者嚴格控制鉀的攝入，如香蕉?蘑菇?豎果類含鉀特別多的食物，低鉀者按醫囑補充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡?
2.2.5肌肉痙攣：肌肉痙攣發生率為20%，其原因：透析過程中超濾量過多過快，透析液濃度過低，納濃度過低所致?護理措施：發生肌肉痙攣時應減慢血流量，減少或停止超濾，靜脈推注葡萄糖酸鈣，可快速靜滴高滲糖或0.9%氯化鈉溶液，可適當提高透析液濃度?
3?討論
隨著血液透析技術的進展，并發癥仍是透析患者的主要死亡原因?在血液透析過程中，急性并發癥的發生重者可危及患者的生命?因此護理人員應加強對血液透析過程中并發癥的認識?對血液透析患者應及時做好準確?全面的評估，在血液透析過程中做到嚴密監測，嚴格操作，細心護理，防止和及時處理各種并發癥發生，確保血液透析的順利進行，有力提高透析質量，是治療腎衰成功關鍵?
參考文獻
[1] 雷得霞，中外醫學研究，2011.09（6）
[2] 周秀華?董素蓮：納梯度透析用于透析低血壓的防治護理研究，2004.18（6）：1003-1004
患者，女，62歲，身高160cm，車床入院?；颊?月前因“腦出血”在外院行開顱腦內血中清除去骨瓣減壓術。術后反復入住ICU，長期臥床。術后患者出現發熱、咳嗽、氣促，胸部影像學提示雙下肺炎及雙側胸腔積液，給予抗感染治療后癥狀曾有所減輕，后再次加重，近期痰培養示“木糖氧化產堿桿菌木糖氧化亞種”，對多種抗生素耐藥，給予中敏抗生素氨曲南治療，效果不理想。
體格檢查：T：38.1℃，P：92次/分，R：26次/分，BP：176/92mmHg，嗜睡狀，左側額頂顳部見一長約15cm手術疤痕，疤痕處及周圍輕度凹陷并頭發缺失，頸部可見氣管切開套管，頸雙肺呼吸音粗，雙側中下肺聞及濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齊，主動脈瓣第一、第二聽診區聞及2/6吹風樣DM，二尖瓣聽診區聞及3/6吹風樣SM.未聞及心包摩擦音。左上肢肌力3級，左下肢肌力1級，右側肢體肌力0級，四肢肌張力偏高，左側巴氏征可疑陽性，右側巴氏征陽性。腦膜刺激征陰性。雙側小腿輕度凹陷性浮腫。
實驗室檢查：血常規：WBC10.03×109/L，N%89.0%×109/L，HB95g/l，PLT211×109/L；生化：BUN9.7mmol/l；肝功：白蛋白31g/l；肝酶：膽堿酯酶3600u/l；出凝血常規：PT14.2S，APTT36S；D-二聚體897ug/l；Nt-proBNP4985pg/ml；PCT2.45ng/ml。血氣分析：（pH）7.40，（PO2）70mmHg，（PCO2）38mmHg，（FiO2）33%。床邊胸片：1.左下肺炎癥并左下肺膨脹不全；.雙側少量胸腔積液。心臟彩示：高血壓性心臟病變。左房左室增大。左室流出道梗阻（輕微）。左室收縮功能正常。入院診斷：（1）雙肺醫院獲得性肺炎；（2）腦出血血腫清除術后；（3）高血壓病3級（極高危組）；（4）繼發性癲癇？
2.病程與治療過程
入院后予抗感染、降壓、抗心衰、營養、祛痰等對癥治療。抗感染治療先采用帕尼培南倍他米隆3d，血培養為MRSA后加用替考拉寧，2次痰培養報告為少動鞘氨醇單胞菌，治療10d后患者病情有所改善，感染有所控制，調整治療方案帕尼培南倍他米隆改為頭孢吡肟治療2d，患者病情出現反復，感染加重，調整治療方案頭孢吡肟換為美羅培南。入院第15d患者因發生急性腎損傷伴高鉀血癥，行血液透析治療，停用降壓、抗心衰藥物，停用替考拉寧、調整美羅培南使用劑量后血鉀恢復正常。美羅培南使用7d后降階梯為頭孢哌酮舒巴坦抗感染，患者臨床癥狀改善，血象明顯下降，病情穩定，入院31d后出院康復治療。
3.分析與討論
3.1血液透析替考拉寧的治療方案調整
替考拉寧的血漿結合率高達90～95%，80%的原藥經腎排泄，與萬古霉素一樣可造成腎臟損害，且不能被血液透析清除。腎功能不全者，半衰期延長。根據患者血肌酐換算肌酐清除率為49.56ml/min，臨床藥師建議替考拉寧劑量由0.4qd調整為0.2 q24h或者0.4 q48h。臨床考慮患者導管相關性血流感染明確病原體為MRSA，且為重癥感染患者，且多重耐藥菌感染，加大替考拉寧劑量調為0.4 q24d。
在經過血液透析后，停用相關可能引起腎損、高血鉀的藥物后，患者血鉀依然高升，此時臨床藥師分析，血鉀升高一方面考慮與分解代謝活躍有關，不除外為腎功能損害所致排鉀障礙，目前所用藥物替考拉寧可能存在一定程度的腎損傷。按照藥物不良事件因果評價的4項原則[1]，患者發生高鉀血癥與藥物（替考拉寧）的使用符合下列判斷條件，即：（1）符合發生的時序：患者于用藥后9天出現了高血鉀及腎損傷的不良反應。（2）具有生物學合理性：可疑藥物與急性腎損傷之間存在因果關系的可能性。（3）有實驗證據支持：此種不良反應的發生具有理論和實驗基礎。故患者發生急性腎損害而致高鉀血癥與替考拉寧的使用之間關系為“可能有關”。加上患者使用替考拉寧治療MRSA抗感染已足2周，復查血培養已轉已陰性，且已拔除相關導管，考慮導管相關感染已控制，可停用替考拉寧。醫生接受建議。在停用替考拉寧后，患者血鉀恢復，結果符合不良反應因果評價的劑量-反應關系條件，高鉀血癥與替考拉寧的使用之間關系為“很可能有關”。
3.2血液透析美羅培南的治療方案調整
美羅培南血漿蛋白結合率為2%，經腎臟排泄，半衰期1h，可以被血液透析清除。對于血液透析者，《中國醫師藥師臨床用藥指南》和有關資料[2]均建議美羅培南每日1次0.5g用藥。但美羅培南為時間依賴性藥物，療效與血藥濃度大于MIC的時間相關，日劑量分次給藥抗菌效果優于單詞給藥，考慮到患者雖腎功能急性受損，但肌酐清除率在50ml/min左右，比較適合采用降低給藥劑量、給藥間隔時間不變或給藥劑量、間隔同時調整的方法。在患者肌酐清除率49.56ml/min情況下，臨床藥師建議美羅培南劑量由1g q8h調整為1g q12h血液透析后使用較合適。
3.3延長美羅培南滴注時間
已經有較多的研究報道證實，對重癥感染，特別是懷疑多重耐藥感染菌株，通過延長美羅培南的滴注時間，可以獲得更長的T>MIC%的時間，可達到較好的臨床治療效果[3]。可以減少耐藥率，縮短住院時間，因此臨床藥師建議延長美羅培南的滴注時間以獲得更佳的治療效果，臨床醫生將美羅培南1g q8h調整為0.5 q8h，滴注時間為2小時。有研究證明[4]，同一劑量美羅培南滴注時間3h比2h對于重度感染或高度危險致病菌40% T>MIC達標概率 更高。臨床藥師與醫生協商后，美羅培南滴注時間延長為3h，患者獲得較好的治療效果。
4.體會
臨床藥師在臨床工作中重要的職責就是在整個治療過程中根據病情，充分運用積累的藥學知識，解決實際問題，提出合理化用藥建議；改變醫生僅憑經驗用藥的方法，促進藥物的合理使用，提高療效。通過不斷努力臨床藥師被醫生所接受，融入治療團隊可以發揮自己應有的作用。
參考文獻
[1] 魏水易，王士民，舒麗芯.藥物安全性的評價方法（III）——藥物不良事件的因果評價[J].藥物不良反應雜志.2001，4：244-248.
中圖分類號 G724.82 文獻標識碼 A 文章編號 1008-3219（2015）32-0063-03
當前我國開放教育的生源以成人為主，來源復雜，學習者在個性特征、學習需求、學習動機等方面均有著不同程度的差異。因此，對開放大學學習者特征進行調查分析，是我國開放教育研究與發展的基點。
一、開放大學學習支持體系建設應以學習者特征為基點
國家開放大學作為新型高等院校，學習者無論在年齡、地域、專業、職業等人口學特征方面，還是在個性心理、學習心理等方面都有著較大差異。隨著產業升級轉型與我國城鎮化進程的深入推進，全國各地的區域內經濟發展與人才需求也產生了不同程度的變化，對人才的通用技能與專業技能的要求也日益精細，作為致力于提供應用技術型人才的國家開放大學，學習支持系統是其教育的核心，包括學習輔導、學習規劃、學習資源提供以及教學服務支持等活動形成的一個綜合系統。學習支持系統的目的是給予學生持續的關注，從而提升學習效果及學習質量，但學習支持的具體類型、方式、強度、頻率等則應該因人而異。
為了更好地了解我國開放大學學習者特征，調查組對東北地區的遼寧省電大、吉林省電大、黑龍江省電大;南方的華東地區―安徽省電大、華南地區―廣東省電大、華中地區―湖南省電大、西南地區―四川省電大;北方地區的華北地區―天津省電大、西北地區―陜西省電大全部發放了“國家開放大學學生問卷”。本次調查人員均經過統一網上培訓后開展問卷工作，對指定研究對象進行測量指導，調查過程中全國問卷各地區設立登錄用戶名和密碼，以方便管理和數據統計。為了更好地完成全國問卷的采集工作，特補充了電子版問卷和郵寄紙質版問卷兩種收集方式，并統一設定指導語，由各省參與問卷成員培訓后在本省進行測試，全國回收問卷2305份，其中東北地區回收問卷1021份，遼寧省電大533份、吉林省電大142份、黑龍江省電大346份。
二、國家開放大學學習者特征
本研究將開放大學學習者特征劃分為人口學、學習環境、學習心理、個性心理四個特征，課題組根據不同維度設置了相應的題目，調查研究結果分述如下。
（一）人口學特征
人口學特征，主要包括生理特點、社會特點、經驗、地理特點四個子維度。其中，生理特點子維度，包括受訪者的年齡、民族、婚姻狀況共三個條目。調查顯示，東北地區、南方地區與北方地區三個區域內的受訪者年齡跨度為15歲至40歲以上，主要集中在15～35歲之間，已婚者約占受訪者的48%。
社會特點子維度，包括身體狀況、專業、城鄉、工作狀態、受教育情況、工作時間共六個條目，也分別反映了國家開放大學學習者的特征差異。城鄉方面，東北地區與北方地區的調查結果顯示，53%與52%的受訪者來自城市，而在南方地區，來自城市的受訪者僅有35%，區域差異較為明顯。此外，調查顯示，受訪者專業差異也較大，如表1所示。
在東北、南方、北方三個地區，學習者的專業均有不同程度的差異，這與地區的經濟發展及社會環境息息相關。另外，上述三個區域內調查對象的工作狀態較為均勻分布在事業/公務員、國企、私營、待業、其他五個選項中。學習者不同的專業與工作狀態，決定了其學習需求與目標之間相應地存在著差異。
除上述子維度之外，經驗子維度包括獨生子女、計算機操作技能、每日上網時間共三個條目;地理特點子維度則包括性別、經濟狀況兩個條目，調查也顯示出了各區域內與區域之間，開放大學學習者的基本特征存在著較大的差異，這也就決定了國家開放大學的學習支持體系建設應對遠程學習者進行分類，因材施教，因需施教。
（二）學習環境特征
學習環境維度包括了學習條件、求助方式、學習時間、學習距離、求助對象共五個子維度，其中，求助方式與求助對象子維度采用訪談法獲取質性數據，學習條件、學習時間、學習距離三個子維度通過調查研究方法獲取數據。
學習條件子維度通過調查受訪者的上網學習時間、學習策略及學習方式來進行分析，結果顯示三個地區學習者的具備上網學習條件的時間主要集中在1～3個小時范圍內，學習策略方面獨立學習、合作學習及兩者結合的策略分布較為均勻。學習方式方面，則以授課為主，東北地區占比45%;南方地區占比56%;北方地區占比44%。
學習時間與學習距離方面，以培養模式和學習動機為調查條目，東北地區數據表明，學習者全日制學習占28%、業余學習占38%;自愿學習占27%、被動學習占7%。整體而言，三個地區都以自愿的、業余的學習為主。而三個地區的學習動機均以漲工資為首要選擇，提干、興趣、提高能力、評職稱等選項則各有分布。
（三）個性心理與學習心理特征
個性心理維度分為學習動機、自我效能感、歸因三個子維度，其中，歸因子維度要求受訪者將取得成績的原因從能力、努力、任務、運氣、身心狀態、外界環境等方面進行歸類，三個地區的受訪者都更傾向于能力歸因與努力歸因，東北地區分別占比48%與33%;南方地區占比45%與35%;北方地區占比45%與35%，體現出開放大學學習者的自我效能感更強。
學習心理特征維度分為五大策略，分別是資源管理策略、認知策略、動機策略、創造性策略、元認知策略，每個策略以李克特五點量表為模型列出3～4個陳述條目，請受訪者根據自己的認同程度進行選擇。學習心理特征維度的調查表明，各條目的認同程度均呈現出較為認同的趨勢，主要集中在非常符合、比較符合、不確定三個選項中，比較不符合與非常不符合兩個選項占比較小。整體而言，開放大學學習者的自我效能感與認同度均比較高。
三、國家開放大學學習支持體系建設策略
綜上，我國開放大學學習者的特征：第一，基本特征差異較大;第二，學習環境有所改善;第三，自我效能感與自我認同度較高?；谏鲜鎏攸c，我國國家開放大學學習支持體系的建設應圍繞著以下三個方面展開。
（一）打造個性化培養模式
以英國開放大學為例，其提供給學習者的支持性資源包括網絡導學材料、紙質教材、專門的作業本、廣播電視及傳統的音像帶錄像帶等。學習者可根據自身的基本情況選擇最為適合自己的支持性資源，選修對自身最有用的課程及內容，而不必拘泥于單一統一的課程安排。要將課堂面授與網上討論的聯動、實體小組與虛擬小組的聯動，把線下教學活動和線上后續反思、反饋、交流有效融合，增強學生的參與意愿和學習的深度?；诋斍拔覈_放大學學習者在年齡、專業、工作狀態乃至學習動機方面的巨大差異，國家開放大學的學習支持應根據不同的學習者，打造個性化的培養模式，以提升開放教學的效果與質量。
（二）學習支持系統現代化
開放大學自建立以來，學習支持系統已經由傳統的電視與廣播授課輔導模式，發展為以網絡授課為主，電視廣播授課網絡為輔的多元化的學習支持系統。當前我國開放大學學習者的學習環境得到了改善，上網學習的時間不斷增長，基于此，我國開放大學學習支持系統應該逐步現代化，以適應當前大數據時代對知識信息資源傳播速度的要求。要充分挖掘平臺數據，加強課程資源建設，依據數據分析和觀察員反饋對不同類型的課程進行針對性改進。設置網上教學觀察員，對各類網上教學情況進行觀察、督促，表揚先進或提出改進建議，有針對性地改進課程。
（三）學習支持以服務為導向
以成年人乃至已婚者為主要群體的開放教育，面對的群體與傳統的基礎教育、高等教育截然不同。對上述已經具備一定社會經歷的學習者，調查顯示，開放大學的學習者具備了較高的自我效能感與自我認同感，他們能夠根據自身情況制定相應的學習規劃。因此，國家開放大學的學習支持應該以服務為主，即提供優質、便捷、多元的教學資源;建立教務處、教學部、辦學單位3級網上導學活動組織與管理架構，由教務處負責統籌、創新引導、推廣、效果評價，教學部負責設計導學主題、月度規劃、具體實施，辦學單位負責組織學生參與、跟蹤反饋參與情況，通過實施分工明確且具有針對性的教學管理工作，更好地為學習者服務。
參 考 文 獻
[1]楊志堅.國家開放大學建設：改革與創新[J].中國遠程教育，2013（4）：5-10.
[2]韓益睿.國家開放大學專業課程設置發展思路[J].甘肅廣播電視大學學報，2012（4）：81-83.
[3]任為民，施志毅.建設國家開放大學的幾點思考[J].現代遠程教育研究，2010（3）：3-9.
[4]任為民，施志毅.國家開放大學建設中幾個亟待解決的問題[J].現代遠程教育研究，2011（2）：9-13.
[5]課題組，王迎，趙婷婷，朱煜，王立，魏順平，齊坤，張鳳龍.國家開放大學學習者研究報告“開放大學教學質量保證體系的研究與實踐”[J].中國遠程教育，2014（5）：20-26.
[6]王清蓮.關于開放大學課程設置問題的思考[J].濟南職業學院學報，2014（5）：36-38.
[7]彭麗茹，王璐. 開放大學學習者學習需求調查與分析[J].云南開放大學學報，2015（2）：11-14.
[8]黃海波.網絡環境下遠程開放教育學習者特征分析[J].廣東廣播電視大學學報，2007（2）：14-17.
On the Strategies for Construction of Learning Support System of National Open University
Yang Haizhen
The Value of Evidence-based Nursing in Prevention of Deep Venous Indwelling Catheter Infection in Hemodialysis Patients/CHEN Chao-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（15）：59-60
【Abstract】 Objective：To explore the value of hemodialysis patients with evidence-based nursing in prevention of deep vein indwelling catheter infection.Method：1000 cases of hemodialysis patients were selected，the 1000 patients were given deep venous catheter insertion，the time was from January 2016 to December 2016，according to the different nursing measures they were divided into two groups.The control group received routine nursing intervention，the experimental group received evidence-based nursing.The incidence situation of catheter infection and the degree of satisfaction with care were compared between the two groups after the nursing intervention.Result：The catheter infection rate of the experimental group（0.2%） was lower than that of the control group（1.4%）（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Hemodialysis； Deep venous catheter； Infection
First-author’s address：Pingnan People’s Hospital，Pingnan 537300，China
血液透析是治療腎衰竭患者的主要方法之一，在患者接受血液透析治療的過程中，建立可靠、穩定的血管通路進行血液透析十分必要。若患者需要長期接受血液透析治療，且不能以內瘺作為血液透析的通路，則可為其實施深靜脈長期留置導管[1-2]。中心靜脈長期導管在血液透析患者治療中應用，具有一定的價值，但是患者長時間留置導管于深靜脈，較易出現堵管、感染、脫落等情況，這樣不僅會增加患者治療的難度，從而會對其生活質量造成影響[3-4]。因此，采取有效措施降低血液透析深靜脈長期留置導管患者的導管感染幾率意義重大。本文主要對血液透析患者接受循證護理預防深靜脈長期留置導管感染的價值作分析，內容如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取血液透析患者1000例，這1000例患者均給予深靜脈導管置管術，時間為2016年1-12月，根究患者護理措施的不同分為兩組，其中對照組接受常規護理干預，試驗組則給予循證護理，每組500例。試驗組中，男女之比為220∶280，平均年齡（61.20±12.20）歲；其中，110例患者為高血壓性腎病，30例患者為多囊腎病，140例患者為糖尿病腎病，220例患者為慢性腎小球腎炎。對照組中，男女之比為230∶270，平均年齡（61.29±12.16）歲；其中，100例患者為高血壓性腎病，20例患者為多囊腎病，150例患者為糖尿病腎病，230例患者為慢性腎小球腎炎。兩組血液透析患者的基本資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組血液透析患者在深靜脈長期導管留置的過程中接受常規護理干預，即護理人員合理按照醫囑為患者實施護理，加強患者的癥狀觀察，了解其具體的治療情況，加強患者治療相關的健康教育等。
試驗組血液透析患者在深靜脈長期導管留置的過程中接受循證護理，具體如下。
1.2.1 置管環境護理 安排血液透析患者在手術室中接受深靜脈置管，手術室的環境較為潔凈，在手術室為患者置入深靜脈導管，可以有效將患者的導管感染幾率降低。
1.2.2 置管前后護理 （1）在實施置管前，充分對患者的認知功能進行評估，并根據其具體的認知情況為其實施健康宣教。告知患者實施長期深靜脈導管留置的方法、優缺點以及注意事項，盡量將患者的焦慮、緊張等不良心理消除。（2）護理人員應嚴格按照無菌的原則實施護理操作，透析過程中避免出現導管用力牽拉、扭曲的情況。（3）加強置管部位換藥，換藥時觀察患者管口皮膚周圍和/或隧道表面有無紅腫熱或膿性分泌物溢出等感染?E象。（4）盡量用純肝素封管，延長抗凝液保留時間，減少封管造成污染機會的次數。（5）詢問患者自覺癥狀，觀察患者體溫變化，導管出口或皮下隧道等局部感染，一般無全身癥狀。
1.2.3 導管感染的預防和治療 導管感染患者的主要臨床癥狀為畏寒、發熱，可導致其他部位出現繼發性感染的情況?；颊咴诮邮苎和肝鲋委煹倪^程中，應限制家屬的陪護，指導入室人員及時對鞋子進行更換，減少細菌進入治療室，并保證治療室空氣的潔凈。血液透析治療的過程中，指導患者取合理的，減少因血流不暢而出現溶栓干預、反復接卸所致導管感染的發生幾率。在導管出口出現局部感染時，護理人員應及時加強患者局部消毒、敷料更換等干預，并適當給予其抗生素來將炎癥消除[5-6]。
1.2.4 加強患者的健康教育 指導患者保持自身衛生的清潔，保持手部、鼻腔、口腔等清潔，向其講解保證導管無菌狀態的相關注意事項以及重要性?；颊邔Ч苤車霈F感染的幾率較高，因此應囑咐患者盡量保持敷料的干燥和清潔，及時進行更換，在洗澡的過程中，避開置管處。囑咐患者盡量保持仰臥位或左側臥位進行休息，避免出現導管壓迫的情況。在導管留置的過程中，囑咐患者減少進行劇烈的運動，在脫衣的過程中，避免導管的拔出，若出現導管脫落的情況，應及時進行壓迫止血，并告知相關醫生進行處理[7-8]。
1.3 觀察指標及評價標準
對兩組血液透析患者導管感染的發生率進行觀察分析，同時采用問卷調查的方式了解患者的護理滿意度，總分為100分，其中85～100分為十分滿意，70～84分為一般滿意，70分以下為不滿意?？倽M意=十分滿意+一般滿意。
1.4 統計學處理
研究數據錄入SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，所有數據均符合正態分布，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 導管感染
試驗組血液透析患者導管感染率（0.2%）與對照組導管感染率（1.4%）相比，明顯低于對照組（P
2.2 護理滿意度
試驗組血液透析患者對護理的總滿意度（99.00%）明顯高于對照組的總滿意度（90.00%），差異有統計學意義（P
3 討論
隨著經濟水平的提高以及醫療技術的發展，血液透析治療在慢性腎衰竭患者治療中的應用價值也越來越高，其可以明顯將患者的生存時間延長，促進其生活質量的提高。
中圖分類號 R331.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）18-0038-02
Efficacy of External Application of Hirudoid and Yunnanbaiyao on Controlling Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients/DING Ying，YE Jun，WEI Zhen-ni，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（18）：38-39
【Abstract】 Objective： To observe the effect of external application of Hirudoid and Yunnanbaiyao on controlling arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Method： Sixty hemodialysis patients were randomly assigned to the treatment group and the control group respectively， each group of 30 cases. Patients in the treatment group were treated with external application of Hirudoid and Yunnanbaiyao. Hot compress was utilized in the control group.Result： The total effective rate in the treatment group was 96.67%， which was statistically higher than that of 60.00% in the control group（P
【Key words】 Hirudoid； Yunnanbaiyao； Arteriovenous fistula； Hemodialysis
First-author’s address： China Offshore Oil Nanhai West Hospital，Zhanjiang 524057，China
動靜脈內瘺是血液透析患者最理想的血管通路，是患者賴以生存的“生命線”，因此保護內瘺的通暢尤為重要。但由于透析的反復穿刺、拔針時壓迫力度不同等多種原因均可導致血栓的形成、靜脈炎、局部硬結、血管閉塞等并發癥，他們將直接影響到內瘺的使用壽命。筆者所在科室自2010年以來，采用外涂喜療妥軟膏聯合云南白藥外敷代替傳統的單純熱敷治療內瘺并發癥，療效顯著，現把相關情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年4月-2012年4月在筆者所在醫院血液凈化中心行血液透析的患者60例，其中男30例，女30例，年齡17～76歲。原發疾病為慢性腎小球腎炎30例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病10例，痛風性腎病4例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎3例。按照按照隨機數字表法數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。全部病例的內瘺均為成熟的前臂自體動靜脈內瘺，均采用碳酸氫鹽透析，每周3次，每次4 h。透析器使用聚砜膜透析器（日本旭化成APU-15u），均不復用。透析液流量500 ml/min，血流量250～300 ml/min，透析期常規使用低分子肝素抗凝。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
對照組在血液透析后的24 h，使用熱毛巾對穿刺部位進行熱敷，每次時間為20～30 min，2～3次/d。觀察組則每次都在血液透析后的24 h，使用喜療妥藥膏（德國慕尼黑路易坡大藥廠生產）對穿刺部位進行涂擦，2～3 g/次，接著用指腹沿動靜脈內瘺的走向按摩5～10 min，然后外敷云南白藥（云南白藥集團股份有限公司生產），外敷方法為：用濃度為75%的乙醇把云南白藥調成糊狀，接著把其涂在穿刺部位及其周圍[1]。兩組患者均以4周為一療程。
1.3 觀察指標
一個療程后，對兩組患者血管通路的具體情況進行比較，觀察血管周圍硬結軟化、局部疼痛消失、血管彈性恢復等方面的情況，然后對療效進行判斷。以下為具體的判斷標準：（1）無效：血管局部疼痛癥狀無變化，血管彈性差，皮膚周圍出現淤血、硬結、斑點；（2）有效：血管局部的疼痛癥狀沒有出現緩解現象，血管彈性差，皮膚周圍出現淤血、硬結以及斑點癥狀；（3）顯效：血管的局部的疼痛癥狀得到有效緩解或完全消失，血管變軟，血管周圍的硬結癥狀有所縮小或出現消散現象?？傆行?有效+顯效。此外，還應對兩組患者在治療過程中的并發癥等進行密切觀察[2-3]。
1.4 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組療效比較
治療4周后，觀察組總有效率為97.67%，明顯高于對照組的60.00%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者血管并發癥發生情況比較
觀察組患者血管并發癥的發生率為10.0%，明顯低于對照組的33.3%，兩組比較差異有統計學意義（P
3 討論
對血透患者而言，動靜脈內瘺是最重要的血管通路，此通路能在很大程度上使血透透析能夠順利進行。此外，其還能保證透析充分，因此，為了患者的生命安全得到有效保證，必須對血管內瘺進行有效保護[4-6]。對患者的血管內瘺進行保護的過程中，需注意以下幾點：（1）以正確方式服用降壓藥；對干體質量進行合理掌握；（2）預防感染及動脈瘤樣出現擴張現象，對扣眼穿刺及靜脈損傷現象進行有效預防及處理；（3）內瘺應在成熟后使用，一般而言，需6周以上；（4）透析結束后，使用正確的壓迫方式為患者止血，此外，還需把握好包扎著力點[7-8]。
傳統的熱敷療法主要是利用溫熱來使局部血管出現一定擴張，從而使血液的循環情況得到一定改善，且這樣還能使炎癥水腫、組織充血現象得到有效緩解，進而可使局部疼痛癥狀得到減輕。而喜療妥軟膏的成分主要是多磺酸基粘多糖，其可以迅速的透過皮膚促進纖維蛋白溶解使血液產生凝固，從而可有效促進抗血栓的形成，此外，其還能對各種參與代謝的酶進行抑制，對補體系統和前列腺素產生一定影響，從而起到良好的抗炎效果并促進局部血液的有效循環。這樣患者體內的受損組織就會出現再生現象，進而可使血腫及水腫癥狀得到有效緩解[9]。云南白藥具有活血化瘀、解毒消腫以及止痛等功效，喜療妥軟膏和云南白藥聯合使用，可促進滲出物的有效吸收。此外，還能對血管進行軟化，從而可使受損組織得到有效修復。本研究中，觀察組比對照組取得了更好的臨床療效。
相關研究發現，對血透患者進行臨床治療時，通常都會出現血管閉塞、動脈端血栓形成、靜脈端血栓形成、靜脈炎、局部硬結等并發癥。本研究中，對照組和觀察組并發癥的發生率分別為33.3%、10.0%，兩組比較差異有統計學意義（P
另一方面，有研究者認為，血透治療只能部分代替腎臟功能，對于原有疾病的惡化現象，通常都是難以控制的，此外，目前，醫學上也沒有比較有效的措施對因腎臟功能衰竭引起的繼發性病變的進展情況進行控制。因此，為了使患者的生活質量得到一定提高，應從以下方面采取相關措施：（1）建議患者回歸社會，擔當一些力所能及的職能，以使其孤獨感得到一定緩解，且這樣也能在一定程度上促進患者的身體健康[10]。（2）給予相應的心理疏導，讓患者家屬給予患者更多的關心與支持，以使患者對生活充滿信心，這樣才能對病情進行更加有效控制，從而使其生活質量得到一定提高。（3）如果患者需要長期做血透，要指導并鼓勵患者進行體育鍛煉，鍛煉過程中，要結合自己身體的具體情況選擇合適的鍛煉強度和鍛煉時間進行合理控制，從而使機體的免疫能力得到一定提高[11]。（4）給予患者相關的健康指導，以使其對血透的目的、注意事項、并發癥的預防及應對措施等有一定了解。此外，還應指導患者注意合理飲食，每天都要攝入充足的能量，要對水、納的攝入進行適當控制，對并發癥進行有效預防。
參考文獻
[1]張盛洪，周麗麗，翁子晉，等.頭靜脈櫛動脈內瘺阻塞的防治進展[J].中國血液凈化，2004，3（7）：394-396.
[2]王曉蘭，薛麗，尹晉文.喜療妥治療血液透析患者血管硬結的臨床觀察[J].中國血液凈化，2006，5（4）：177.
[3]林慧鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005：114-115.
[4]潘學田.中國藥品實用手冊[M].北京：中醫古籍出版社，2002：165-166.
[5]陳彥茹，陳念嫦，鐘秋影.喜療妥結合超短波理療改善血透患者內瘺及周圍癥狀[J].實用醫技雜志，2006，2（6）：968-969.
[6]趙子強，唐冬茹.熱敷加喜療妥治療血液透析患者內瘺的療效觀察[J].江西醫藥，2008，7（12）：1352-1353.
[7]余兆蘭，溫向瓊，孫雪紅.血液透析患者內瘺的自我護理[J].重慶醫學，2009，5（1）：106.
[8]劉惠霞.血液透析患者動靜脈內瘺并發癥及護理干預[J].內蒙古中醫藥，2008，3（14）：68-69.
[9]梁燕萍.喜療妥在血液透析患者動靜脈內瘺中應用的效果評價[J].廣東醫學院學報，2007，2（5）：558-559.
隨著社會老齡化，進入終末期腎衰竭的老年患者越來越多，接受血液透析治療的老年人比例也呈快速增長趨勢。但老年人存在著與年齡相關的生理特殊性，從而增加了透析治療的困難。筆者通過對321例老年維持性血液透析患者臨床資料的總結分析，提出老年維持性血液透析患者治療中常見并發癥的防治與相應的護理措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月～2006年5月，共有794例患者在本院接受常規血液透析治療，其中老年人（≥60歲）321例（占40.4%）。321例中男186例，女135例。年齡60～94歲，平均（67.5±5.0）歲。原發病為慢性腎小球腎炎119例（占37.2%），高血壓腎病85例（占26.5%），糖尿病腎病70例（占21.6%），梗阻性腎病15例（占4.7%），多囊腎8例（占2.5%），痛風腎7例（占2.1%），其它病因17例（占5.3%）。
1.2 方法 采用意大利金寶AK-95及日本日機裝DBB-26型血液透析機?；颊咄肝龀跗谛蓄i內靜脈或股靜脈置管，4～6周待內瘺成熟后使用動靜脈瘺透析。每周透析2～3次，每次4～4.5h，血流量200～250ml.min，每次脫水0～4.5kg，均采用碳酸氫鹽透析。
2 結果
321例老年患者透析1～96個月，平均50.5個月，轉歸中改腹膜透析8例，放棄透析11例?；颊?在透析中可能發生的并發癥有低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、低血糖、尿毒癥腦病、消化道出血、腦溢血、心肌梗死等。
3 討論
20世紀90年代以前，70歲以上老年人曾作為血液透析的相對禁忌證。隨著透析技術的提高，現在高齡已不再是透析的禁忌證。我院2000年前老年血液透析患者（≥60歲）占透析患者總數的19.l%，2006年上升至40.45%，年齡最大為94歲。經血液透析治療的終末期腎病老年患者存活率及生活質量均明顯提高，但也面臨著諸多問題。
3.1 血管通路 老年患者多有動脈硬化及靜脈纖細、短缺、閉塞的病理特點，手術失敗率高。本組8例患者因多次動靜脈內瘺阻塞，自身血管無法再利用改腹膜透析;1例因上肢血管無法利用，選擇人造血管搭橋建立內瘺，現已成功使用19個月;2例實施鎖骨下靜脈永久置管術。為減少內瘺阻塞，內瘺術后要嚴密監測血管雜音及震顫，發現血栓形成及時處理。早期內瘺血栓常發生于手術24h內，主要原因是吻合的血管扭曲成死角，包扎壓迫、吻合手術中損傷血管導致水腫，吻合口過小，動靜脈剝離不干凈或動脈痙攣，亦可見于低血壓及高凝狀態。措施:及時發現，立即處理，再次手術吻合，改正吻合技術，注意保溫及維持血壓，有高凝狀態者術后給予抗凝治療。晚期內瘺栓塞常見于早期使用尚未成熟的動靜脈內瘺、穿刺和壓迫止血不當、低血壓和血液過于粘稠。防護措施:①嚴格掌握內瘺使用時間，一般內瘺成熟于術后3～4周。②要正確操作和注意內瘺護理。老年患者血管條件差、血管脆弱，首次使用要選擇有經驗的護士穿刺，拔針時在皮膚穿刺部位和血管穿刺孔處準確壓迫止血，壓力為40mmHg左右，達到在血流不間斷的止血部位可以感到波動的程度。動脈止血時間15min，靜脈止血時間為10min，確認止血后再用彈力繃帶持續壓迫止血，定期更換穿刺部位。此外，高超的穿刺技術和精心的護理是內瘺長期通暢的保證。③及時糾正低血壓和血液粘稠。老年患者透析過程中較年輕人更易出現低血壓，特別是循環系統不穩定的重癥患者，由于出入量平衡變化更易致低血壓。如果發現血壓低，一邊探察其原因，一邊連續測定血壓，持續觀察循環狀態;同時減小超濾速度和血流量，必要時可以輸液，如不見好轉，報告醫師，請求處理。指導患者限制飲水和鹽分攝入（
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3.2 心血管并發癥 大多數老年終末期腎病患者在進入維持性血液透析治療前即有明顯的心血管系統損傷，血液透析中更易出現心血管并發癥，這是本組患者最常見的并發癥。
3.2.1 低血壓 血液透析過程中，老年人較年輕人更易出現低血壓，且癥狀更為嚴重。因老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，導致老年患者心臟儲備功能低下。當周圍血管阻力降低時，心排血量不能相應提高，血管硬化，血容量相應不足，允許血壓波動的范圍小，血管充盈差。為防止老年患者血透過程中血壓下降，我們采取以下措施:①控制超濾速度（
3.2.2 高血壓 高血壓是血透患者心血管疾病主要的但是可逆的危險因子。對于老年透析人群，血壓 控制在140.90mmHg以下可能引起低血壓或心肌低灌注，所以
3.2.3 心力衰竭、心絞痛及心律失常 在透析條件相同的條件下，老年患者的心血管并發癥明顯多于青壯年組，包括心力衰竭、心律失常及心絞痛等［2［ ，也是最主要的死亡原因。其中心力衰竭主要與高血壓、左心室肥厚以及透析不充分等因素有關;而心律失常及心絞痛的發生主要與超濾脫水引起的低血壓有關。對于以上情況我們在藥物控制高血壓的基礎上采取個體化透析，即增加透析頻率，限制每次超濾量;或采用對血液動力學影響小的血液透析濾過模式（HDF），提高血液透析質量;必要時輸血糾正貧血。
3.3 心理狀況分析及護理 尿毒癥患者普遍存在著心理障礙，抑郁癥發生率較高。一部分老年患者因喪偶、經濟負擔重等原因更易產生悲觀情緒，導致不配合治療，增加了透析并發癥的發生。臨床中，我們首先爭取其家庭配合，同時多與患者交流，努力提高其對血液透析的認識，鼓勵患者樹立信心，鼓勵其適當活動，適當參加體育鍛煉。 盡管改善老年維持性血透患者的預后需要多方位的治療，但可以肯定的是，早期預防其并發癥的發生是顯著改善患者長期預后的唯一方法。
【關鍵詞】 糖尿病 2型 代謝綜合征 游離脂肪酸
Regression analysis on relationship of free fatty acids and metabolism syndrome in type 2 diabetic patients
［Abstract］ Objective To explore the level of free fatty acids in type-2 diabetic（T2DM） patients with or without the metabolic syndrome and analyze the influencing factors of it.Methods T2DM patients were grouped into T2DM with MS（group A 150例） and T2DM without MS（group B 62例），we measured their FFA level，then compared with the healthy subjects' and each other.Besides，analyze the influencing factors.Results The FFA level in group A was significantly increased compared with control group［（0.63±0.26）mmol/L vs. （0.43±0.20）mmol/L，P<0.01］；It was also increased compared with patients of group B ［（0.60±0.26）mmol/L vs. （0.50±0.18）mmol/L，P<0.01］；multiple regression showed triglycerides （TG），low density lipoprotein cholesterol （LDL）,body weight index （BMI）were independent risk factor of plasma FFA.Conclusion The FFA level in patients of T2DM with MS is significantly increased，it can be influenced by BMI，TG and LDL.
［Key words］ type 2 diabetes；metabolic syndrome；free fatty acids
代謝綜合征（MS）是一組致動脈粥樣硬化的危險因素癥候群，包括向心性肥胖、糖耐量減低、高胰島素血癥（或胰島素抵抗）、高血壓、高脂血癥、高游離脂肪酸（FFAs）血癥、高尿酸血癥及血栓前血液狀態等，其中心環節是胰島素抵抗。2型糖尿?。═2DM）與代謝綜合征（MS）關系密切，共同促進了心血管疾?。–VD）的流行。有證據表明，血漿中脂類水平的升高主要原因是游離脂肪酸（FFA）和甘油三酯（TG）導致胰島素抵抗［1］。2型糖尿病人群常伴隨有血漿FFAs水平升高。但在代謝綜合征人群中，對于僅具有上述高危因素而尚未發展成2型糖尿病及動脈粥樣硬化性心血管病的患者，其血清FFAs水平的研究報道不多。本文通過對212例T2DM患者進行不同分組，并與44例健康人對照，探討MS對T2DM患者的FFA水平的影響，并進一步分析FFA的影響因素。
1 對象與方法
1.1 研究對象 T2DM組212例，來自北京市海淀醫院2003年8月～2006年12月內分泌科住院病人，根據1999年WHO診斷標準明確診斷為T2DM，病史均在6個月以上，并排除近期感染、酮癥酸中毒、急性心肌梗死、急性腦血管病、消化性潰瘍等應激狀態以及腫瘤、手術、外傷者，無激素及免疫抑制劑服藥史，經詢問病史、查體、常規生化檢查肝功及血常規正常者。全部病例符合1999年WHO代謝綜合征推薦定義并參考國人特點制定的診斷標準［2］，將病例組分為A組（T2DM合并MS）150例，B組（T2DM不合并MS）62例。兩組根據糖化血紅蛋白（HbA1c>6.3%或≤6.3%）各分為兩個亞組，A1組（血糖控制不佳）、A2組（血糖控制良好）、B1組（血糖控制不佳）、B2組（血糖控制良好）。對照組44例，為我院門診健康體檢健康者，年齡、性別與代謝綜合征組患者匹配。所有入選者經詢問病史，測空腹及OGTT服糖后2 h血糖證實排除2型糖尿病，肝腎功能正常，無吸煙史，2周內無服藥史。
1.2 研究方法
1.2.1 生化檢測 受試者禁食12 h后于次日清晨空腹采集靜脈血，分離血清，采用發色底物法在全自動生化儀上測定血清檢測HbA1c、TG、TC、LDL-C、FFA，血糖用葡萄糖氧化酶法。
1.2.2 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件完成，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態性分布的進行自然對數轉換使之成為正態分布或接近正態分布，應用方差進行組間比較；應用多元逐步回歸方法預測一個應變量與多個自變量的依存關系。
2 研究結果
2.1 各組之間一般指標及觀察生化指標的比較 見表1。糖尿病組的平均年齡高于對照組，但無統計學意義；在性別構成上差異無顯著性。A組較B組女性比例明顯升高（P<0.01）；A組和B組的年齡、病程及應用胰島素的比例均無明顯差異（P>0.05）；A組和C組之間BMI、TCH也有統計學差異（P<0.05）；B組和C組之間只有BMI差異有顯著統計學意義（P<0.01）；A組和B組之間FFA、腰圍、TG、BMI差異有顯著統計學意義（P<0.01），TCH差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2 各組之間FFA水平的比較 見表1、表2。A組FFA水平較對照組顯著升高［（0.60±0.26）mmol/L vs （0.43±0.20）mmol/L， P<0.01］，A組較B組的FFA也顯著升高［（0.60±0.26）mmol/L vs （0.50±0.18）mmol/L，P<0.01］。進一步按HbA1c（HbA1c>6.3%或≤6.3%）分組后顯示，A1組和A2組的FFA水平與對照組比較差異均有統計學意義（均P<0.01）；A1組與B1組的FFA水平比較差異有統計學意義（P<0.05）；A1組與A2組、B1組與B2組、A2組與B2組的FFA水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.3 FFA與觀察指標的多元回歸分析 見表3。糖尿病組作為整體，FFA與其他指標的簡單相關分析顯示，FFA與TG、BMI、LDL呈正相關，將FFA作為因變量Y，以年齡（x1）、病程（x2）、HbA1c（x3）、TG（x4）、HDL-C（x5）、TC（x6）、LDL-C（x7）、BMI（x12）、WHR（x13）等12項危險因素作為自變量進行多元逐步回歸分析，最后TG和BMI進入回歸方程，常數項為零。TG（β=0.514，P<0.01）、BMI（β=0.378，P<0.05）、LDL（β=0.391，P<0.05），作為獨立危險因素影響血漿FFA水平。表1 各組一般指標及觀察生化指標的比較注：A組與B組比較，*P<0.05，**P<0.01；A、B組分別與對照組比較，P<0.05，P<0.01表2 四個亞組之間及與對照組FFA的比較注：常數項為零
3 討論
代謝綜合征（MS）是動脈粥樣硬化的危險因素在同一個體的積聚現象，臨床表現為肥胖、高血壓、脂代謝異常（高TG血癥、低HDL-C血癥）及高血糖等［3］。隨著人們生活水平的提高，MS發病率逐年升高是導致心血管病的發病率和死亡率直線上升的主要原因之一。MS患者心血管事件的患病率、發病率及死亡率明顯高于非MS者［4，5］。治療MS是預防心血管疾病的重要組成部分。關于MS的診斷標準較多，2005年國際糖尿病聯盟（IDF）的MS定義與其他標準最大的不同在于將中心性肥胖作為診斷的必要條件。IDF定義突出了中心性肥胖的重要性，更符合MS的基本特征。本研究統計顯示，住院的T2DM中MS的患病率為67.8%，較一般人群明顯升高。
MS最重要的病理生理改變為IR，其確切的發病機制尚不完全明了。FFA濃度的升高通過特異性地阻斷胰島素的信號傳導系統通路，在IR發病機制中起著關鍵的作用［6］。此外，IR也可以導致FFA升高，其機制可能與激素敏感性脂肪酶和脂蛋白脂酶之間的平衡失調有關。兩者互為因果，形成惡性循環。因此，改善IR并降低血漿FFA水平對MS的治療至關重要。美國的Boden指出FFA是連接肥胖、IR、T2DM以及MS其他成分的聯結點［7］。
本研究發現，T2DM合并MS人群的FFA水平不僅較正常人明顯升高，與T2DM不合并MS人群比較也顯著升高，這提示我們，糖尿病患者存在著嚴重的脂代謝紊亂。多數研究表明，對于T2DM患者，糖代謝異常來源于IR，而IR的原因是脂肪代謝異常。同時，近年研究發現，脂肪組織又具有內分泌功能，其分泌的一系列因子參與了IR、脂代謝紊亂、糖代謝異常及血管內皮功能損傷的發生機制［8］。隨著血糖的控制，胰島素活性恢復，脂肪分解得到抑制，FFA水平下降，從而進一步改善胰島素抵抗，中斷IR與FFA升高之間的惡性循環。對四個亞組比較發現，隨著血糖降低，FFA水平有下降的趨勢，且合并MS組的兩個亞組間的比較差異有統計學意義，在FFA的多元回歸分析中顯示，BMI、TG和LDL可作為FFA獨立的影響因素，由此可見，FFA的水平受多種因素影響。所以盡管嚴格控制血糖有利于糾正脂代謝紊亂，但是并不能糾正高FFA血癥，這可能從側面反映出脂代謝障礙為糖尿病及其并發癥的原發病理生理改變［9］。
T2DM和MS的高患病率是伴隨著超重/肥胖率急劇增加而來的，本研究表明，BMI和TG可以直接影響血漿FFA水平，因此，改變生活方式、控制體重是這些患者的治療基石，在ADA第56屆年會上，許多專家提出，鍛煉是目前可供選擇的MS的“最佳藥物”。綜上所述，對于糖尿病患者的治療不僅限于良好的血糖控制，而且要控制體重并降低血脂、循環FFA水平，降低糖脂毒性對胰島細胞和心血管的危害。MS概念的提出使得T2DM的治療理念發生了革命性的改變，由過去的以降糖為主轉變到現在的全面防治心血管危險因素，以降低心血管事件發生率或病死率為總目標。T2DM合并MS是心血管疾病的極高危人群，對上述患者進行強化代謝控制的綜合治療將從源頭上控制大血管并發癥的流行。
【參考文獻】
1 McGarry JD.Banting lecture 2001.Dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes.Diabetes，2002，51（1）:7-18.
2 盧艷慧，陸菊明，王淑玉，等.國際糖尿病聯盟與中國糖尿病學會關于代謝綜合征診斷標準的比較分析.中華醫學雜志，2006，86（6）:386-389.
3 Alberti KG，Zimme TP，Shaw J，et al.The metabolic syndrome-a new worldwide definition.Lancet，2005，366:1059-1062.
4 Baltali M，Gokcel A，Kiziltan HT，et al.Association between the metabolic syndrome and newly diagnosed coronary artery disease.Diabetes Nutr Metab，2003，16：169-175.
5 Boden，Guenther.Free fatty acids as target for therapy.Current Opinion in Endocrinology and Diabetes，2004，11（5）：258-263.
6 Itani SI，Ruderman NB，Schmieder F，et al.Lipid induced insulin resistance in human muscle is associated with changes in diacylglycerol，protein kinase C and Iαβ-a.Diabetes，2002，51：2005- 2011.
(一)一個核心
所謂一個核心,是指在進行政治哲學研究時,所有問題的圓心,也就是政治哲學研究中的核心問題。在現代政治哲學理論中,關于核心問題的討論非常多,不同的研究者具有不同的觀點,將范圍縮小至漢語學界,關于核心問題的意見有兩種:第一種,對于政治哲學研究,當其歸屬于漢語學界時,盡管政治哲學問題的分歧非常多,但是核心問題卻是確定的,核心問題是指“社會正義”;第二種,此種意見否定了第一種意見,研究者認為,“社會正義”的概念是十分抽象的,對于“社會正義”的解說,不同政治派別的哲學家給出的解說是不同的,進而在意識上形成對峙性,基于此,政治哲學的核心問題應該用“歷史與自由的緊張”來表述。從合理性上來看,第二種意見所具備的合理性更高,由此,在政治哲學中,一個核心就是第二種觀點的表述。
(二)雙線對舉
在現代政治哲學中,對政治哲學進行闡述時,著眼點為獨特的問題。政治哲學之所以具備“現代”屬性,主要是由三方面的原因來決定的:第一,在當代社會中,政治哲學研究的背景與中國古典政治哲學是不相同的;第二,在進行問題論述時,政治哲學所具備的方法預設發生了改變;第三,對于當前的政治,政治哲學對其影響方式發生了改變。在現代政治哲學中,問題的討論都是對舉進行的,比如公共與私人問題的討論、壓迫與解放問題的討論等,實際上,對舉討論方式的本質是二元思維方式,二元思維方式是近代社會發展中所形成的,對于現代政治哲學的研究有著十分重要的作用。
(三)多重衍生
在現代政治哲學中,涉及到很多的學科,這些學科會產生邊際效應,而多重衍生就是在此基礎上進行政治哲學問題研究的,同時,在進行研究的過程中,整個政治過程中會具有多種互動,這也是多重衍生的一個方面。對于多重衍生問題,所涉及的政治哲學研究問題領域比較多,而且,這些問題是在人們的生活中經常被發現的,具備極高的熟知度。
二、政治哲學的思想資源
(一)西方政治哲學理論
我國在進行政治哲學研究時,首要的思想資源就是西方政治哲學理論,而且,此種西方政治哲學理論還具備規范性,之所以會有這樣的選擇,主要的原因是:我國在進行政治思想的研究時,通常不會直接將其表達出來,而是將其隱藏在某種政治時事的輿論中,不過,在西方的政治思想研究中,政治哲學理論的研究成就具有很強的連續性,而且都是直接的表述出來,另外,西方政治哲學理論在發展的過程中,其所具備的“現代”非常的獨特,與現代國家的社會結構非常的適應,因此,在一些后發展的現代國家中,西方政治哲學理論有著極強的制約作用。由于西方的政治哲學理論研究開始的比較早,而且也比較成熟,因此在某種意義上來說,“西方的”就等同于“現代的”,因此,我國的現代政治哲學在進行研究時,就必須要參考西方的政治哲學理論。由此,也使得西方政治哲學理論成為首要的思想資源。
(二)中國傳統的政治哲學
在當今的政治哲學研究中,中國古典的傳統政治哲學具有一定的積極意義,這是由三個方面的原因決定的:第一方面,在漢語文化語境中,政治哲學問題的研究會受到傳統政治思維非常大的影響,在傳統的政治思維中,典范性、系統性都比較強,如果以現代的視野來看的話,這傳統政治思維的典范性等方面并不怎么強,然而,在進行政治哲學研究時,這種影響是無法忽視的;第二方面,在中國發展的歷程當中,其政治思維、政治神經、行動方式都受到中國古典傳統政治哲學的影響比較大,再加上這種影響具備長期性,因此,政治哲學的研究必要受到古典政治哲學的影響,另外,在中國發展的過程中,一個比較現實的關鍵問題就是如何實現傳統政治形態的轉化,在實現現代政治形態轉化的過程中,必須要在充分理解傳統政治哲學基本理論的基礎上來進行,從而有效地發揮中國古典傳統政治哲學的積極作用;第三方面,中國古典傳統政治哲學在形成的過程中,受到西方政治哲學理論的影響比較大,因此,我國在對西方政治哲學理論進行理解時,傳統的政治哲學將會是一個非常好的參照物,通過傳統政治哲學的對比,就可以明確政治哲學基本理念的排出與接受的種類,劃出明確的范圍。
當代政治哲學這一光怪陸離的景觀實際表明，政治哲學具有不受現代學術分工所牢籠的特性。這首先是因為政治哲學的論述范圍極為廣泛，它一方面涉及道德、法律、宗教、習俗以至社群、民族、國家及其經濟分配方式，另一方面又涉及性別、友誼、婚姻、家庭、養育、教育以至文學藝術等表現方式，因此政治哲學幾乎必然具有跨學科的特性。說到底，政治哲學是一個政治共同體之自我認識和自我反思的集中表現。政治哲學的興起一般都與政治社會出現重大的意見爭論有關，這種爭論往往涉及政治共同體的基本信念、基本價值、基本生活方式以及基本制度之根據，從而必然成為所有人文社會科學的共同關切。就當代西方政治哲學的再度興起而言，其基本背景即是西方所謂的“六十年代危機”，亦即上世紀60年代由民權運動和反戰運動引發的社會大變動所導致的西方社會文化危機。這種危機感促使所有人文社會學科不但反省當代西方社會的問題，而且逐漸走向重新認識和重新檢討西方17世紀以來所形成的基本現代觀念，這就是通常所謂的“現代性問題”或“現代性的危機”。不妨說，這種重新審視“現代性問題”的基本走向，正應了政治哲學家施特勞斯多年前的預言：“徹底質疑近三四百年來的西方思想學說是一切智慧追求的起點?！?/p>
