時間：2023-09-01 09:19:09
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本文資料源自本中心近5年來本轄區中發現并管理的重癥精神病人?，F將管理與防治結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 83例管理對象為本轄區中發現并管理的重癥精神病人患者，全部病例臨床檢查與觀察均符合CCMD-2-R精神分裂癥的診斷標準[1]。其中男55例，女28例，年齡26～55歲。
1.2 方法
1.2.1 藥物治療 根據病人的年齡、身體狀況及理化檢查結果與飲食情況選用不同的抗精神病藥物，因對病人的家庭情況及以前是否有過重大疾病、是否有藥物過敏史等均不了解，在選用藥物時盡量選用副作用小、發生過敏幾率低的精神藥物。從小劑量開始，如氯丙嗪從12.5mg開始，在病人無任何副作用的情況下再逐步加大治療量。因藥物劑量過小不能控制病人情緒時則加大安定或氯硝安定的日治療量，以使病人處于鎮靜狀態，達到減輕躁動情緒、避免意外發生的目的。
1.2.2 心理治療 經藥物治療1～3個月后，當病人情緒基本穩定且能與人進行簡單的交流時，與病人進行溝通。首先向其講明治病的目的就是使其早日康復，重返社會，與家人團聚。要達到這一目的就必須與醫生配合，樹立戰勝疾病的信心。在此基礎上逐步詢問病人的家庭情況，是否有工作單位以及病人的姓名、年齡、學歷、住址和婚姻狀況等。根據收集到的有關資料有針對性地開展心理治療，最終達到病人要求治病、主動敘述自己的內心體驗與要求，這就是心理治療的目的所在。
1.2.3 工娛療法 當病人陽性癥狀完全消失，情緒穩定，生活基本自理時，對病人進行工療與娛療訓練。首先讓病人學會整理個人衛生和集體衛生，此后讓其從學習簡單的手工勞動到較復雜的勞動技能，如擇菜、洗菜、切土豆絲等，與此同時根據病人愛好與特長讓患者參加工娛療活動，從聽音樂到學習不同的樂器，以及學習打乒乓球、羽毛球、籃球等，以提高病人的自信心，充分發揮病人的潛在能力。經過一定時間的訓練后鼓勵病人多參加集體活動，從中逐步掌握社交技巧，以便達到完全康復的目的。
2 結果
2.1 療效評估 經過12～24個月的治療管理，經我中心與病人住地派出所、街道辦事處、居委會及病人家屬多次溝通、聯系、觀察，所有病人病情穩定，2年內無肇事肇禍，無關鎖現象發生。
2.2 效益評估
2.2.1 社會效益 本資料中的83例病人在管理前表現有不同程度的沖動、毀物、影響交通、赤身露體、致人傷亡或殘暴異性，給一方治安和人民群眾的心理造成了不良的社會影響。這些病人納入管理后不僅得到了很好的有效治療，而且為社會治安秩序的穩定與建設祥和快樂、團結奮進的社區做出了難以用金錢衡量的貢獻。
2.2.2 經濟效益 本文中83例病人納入管理，病情穩定，大大減少了住院治療次數，減少了社會醫療資源的浪費。
3 討論
本文資料源自本中心近5年來本轄區中發現并管理的重癥精神病人?，F將管理與防治結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 83例管理對象為本轄區中發現并管理的重癥精神病人患者，全部病例臨床檢查與觀察均符合CCMD-2-R精神分裂癥的診斷標準[1]。其中男55例，女28例，年齡26～55歲。
1.2 方法
1.2.1 藥物治療 根據病人的年齡、身體狀況及理化檢查結果與飲食情況選用不同的抗精神病藥物，因對病人的家庭情況及以前是否有過重大疾病、是否有藥物過敏史等均不了解，在選用藥物時盡量選用副作用小、發生過敏幾率低的精神藥物。從小劑量開始，如氯丙嗪從12.5mg開始，在病人無任何副作用的情況下再逐步加大治療量。因藥物劑量過小不能控制病人情緒時則加大安定或氯硝安定的日治療量，以使病人處于鎮靜狀態，達到減輕躁動情緒、避免意外發生的目的。
1.2.2 心理治療 經藥物治療1～3個月后，當病人情緒基本穩定且能與人進行簡單的交流時，與病人進行溝通。首先向其講明治病的目的就是使其早日康復，重返社會，與家人團聚。要達到這一目的就必須與醫生配合，樹立戰勝疾病的信心。在此基礎上逐步詢問病人的家庭情況，是否有工作單位以及病人的姓名、年齡、學歷、住址和婚姻狀況等。根據收集到的有關資料有針對性地開展心理治療，最終達到病人要求治病、主動敘述自己的內心體驗與要求，這就是心理治療的目的所在。
1.2.3 工娛療法 當病人陽性癥狀完全消失，情緒穩定，生活基本自理時，對病人進行工療與娛療訓練。首先讓病人學會整理個人衛生和集體衛生，此后讓其從學習簡單的手工勞動到較復雜的勞動技能，如擇菜、洗菜、切土豆絲等，與此同時根據病人愛好與特長讓患者參加工娛療活動，從聽音樂到學習不同的樂器，以及學習打乒乓球、羽毛球、籃球等，以提高病人的自信心，充分發揮病人的潛在能力。經過一定時間的訓練后鼓勵病人多參加集體活動，從中逐步掌握社交技巧，以便達到完全康復的目的。
2 結果
2.1 療效評估 經過12～24個月的治療管理，經我中心與病人住地派出所、街道辦事處、居委會及病人家屬多次溝通、聯系、觀察，所有病人病情穩定，2年內無肇事肇禍，無關鎖現象發生。
2.2 效益評估
2.2.1 社會效益 本資料中的83例病人在管理前表現有不同程度的沖動、毀物、影響交通、赤身露體、致人傷亡或殘暴異性，給一方治安和人民群眾的心理造成了不良的社會影響。這些病人納入管理后不僅得到了很好的有效治療，而且為社會治安秩序的穩定與建設祥和快樂、團結奮進的社區做出了難以用金錢衡量的貢獻。
2.2.2 經濟效益 本文中83例病人納入管理，病情穩定，大大減少了住院治療次數，減少了社會醫療資源的浪費。
3 討論
[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據WHO估計，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數達到了5 000多萬，各類精神疾病負擔約占全球疾病總負擔的11%[1]。1993年全國精神疾病流行病學調查結果顯示，我國精神疾病總患病率達13.47‰，全國約有各類精神疾病患者1 600多萬名，其中精神分裂癥約占900萬[2]。在我國疾病總負擔中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過了心腦血管疾病、呼吸系統及惡性腫瘤等疾病，預計到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個非常重要的醫療問題和突出的社會問題。然而，我國精神衛生的服務資源和服務能力嚴重不足，供需之間存在很大的缺口，全國注冊精神科醫師僅16 383人，平均每10萬人僅有1.26名精神科醫師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強社區防治康復是精神疾病預防控制工作的重要內容，也是當前國際上公認的精神疾病治療管理的主要趨勢，倡導以社區為基礎，動員家庭和社會力量，對精神病患者進行社會、心理和生理康復。而在社區中，要有效地預防精神疾病復發，降低精神疾病所致的殘疾和負擔，預防和減少精神患者肇事肇禍事件的發生，最好的方法是進行早期監測、早期預警報告和早期干預。然而，國內鮮有針對精神疾病社區防治康復專門建立預警模式的報道和研究。本文擬就精神疾病社區防治康復預警模式在上海徐匯的運行情況，結合實踐經驗，不斷進行改進，做簡要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區防治康復預警模式是由精防機構、社區衛生服務機構和居委會等機構的工作人員及志愿者所組成的集預警監測、預警報告、信息核實和預警處置于一體的具有科學性和前瞻性的一支預警隊伍，工作重心在社區，對疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和有危險行為等級的病例等潛在隱患或可能發生的突發精神衛生事件進行快速、準確、全面地監測、預警、處置的全程化和綜合性的干預模式[5]。精神疾病社區防治康復預警模式由衛生行政部門牽頭建立和領導，精防機構（如：疾病預防控制精神衛生分中心）承擔預警報告、治療和康復的技術指導，街道辦事處（鎮政府）組織信息監測、報告，社區衛生服務中心負責信息核實和處置。
2 建立精神疾病社區防治康復預警模式的目的
在社區精神病防治康復工作中開展預警信息監測，早期發現疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例或潛在危險行為的病例，早期提出預報警告，并結合社區精神衛生服務實際需求，實施預警信息核實、報告和處置等綜合干預措施，以提高檢出率，使社區精神疾病能夠早發現、早治療；降低復發率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類精神衛生突發事件在萌芽狀態，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預警對象
根據建立預警模式的目的，將社區中有精神衛生服務需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和潛在危險行為的病例做為預警對象。
3.2 基本流程
社區信息員社區責任醫生社區精防醫生社區衛生服務中心區疾病預防控制精神衛生分中心區衛生局。
3.3 職責分工
預警報告體系主要依托“社區基層―街道（鎮）―區”精神疾病三級防治康復網絡體系，預警隊伍分別由社區信息報告員（居委干部、社區志愿者）、社區醫務人員（社區責任醫生、社區精防醫生）和區疾病預防控制精神衛生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區信息報告員隊伍，信息報告員經專業培訓后，在社區搜集精神疾病相關信息作為預警信息來源，并及時報告。社區衛生服務中心：負責落實社區責任醫生（每個居委安排一名醫務人員），收集信息、核實信息、報告信息，并協同社區精神衛生條線醫生對預警對象進行預警處置和后續管理。區疾病預防控制精神衛生分中心：對信息監測、預警報告和預警處置等環節提供技術支持和業務指導；收集社區上報的預警信息，定期統計、分析、評估和報告相關數據和信息。區衛生局：總體負責精神疾病社區防治康復預警隊伍的運行和信息；協調街道（鎮）辦事處、社區衛生服務機構、精神衛生醫療機構等部門，推動預警模式的建立和日常運作，并對預警工作進行質量控制和督導評估。
3.4 社區防治康復預警分類及其處置
3.4.1 疑似預警 主要指在社區發現疑似病例，進行早報告、早診斷、早治療。主要采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范》中專門用于精神疾病線索調查的《行為異常人員線索調查問題清單》，由社區衛生服務機構的醫務人員或經過培訓的信息報告員按照調查問卷提供的線索內容對社區人群進行排查，只要符合一條中任何一點癥狀時即可將其定為疑似病例，發出疑似預警，由社區精防醫生建議其到精神衛生或心理咨詢專業機構咨詢、就診。同時，對于有精神衛生服務需求的普通居民也發出疑似預警，由社區醫生進行早期干預。
3.4.2 復發先兆預警 指在社區監測患者的復發先兆癥狀，對存在先兆癥狀或病情有波動的患者進行早報告、早干預。復發先兆癥狀監測主要圍繞睡眠障礙、自主神經功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現和注意力、適應性等六方面進行[6]。對存在復發先兆癥狀的患者，由社區精防醫生向患者家屬提出預警信息，提供隨訪服務和健康教育，督促其積極就診，及時調整治療方案，按時按量服藥，平時有針對性地提供家庭干預、技能訓練、個案管理等適宜康復技術服務，有效控制復發先兆癥狀，以提高病情穩定率、降低復發率和（再）住院率。
3.4.3 復發預警報告 是對社區中監測到的復發患者進行報告，及時采取措施。復發標準：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復發。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺行為、猜疑或被害、裝相和作態和不尋常思維內容），其中以任意1項超過5分或任意2項超過4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現明顯的自殺觀念或企圖者。對上述標準的患者，由社區信息員向社區精防醫生報告，社區精防醫生對患者及其家屬進行隨訪教育，或者提供應急處置服務，協助送門急診或住院治療，使患者及早得到規范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍事件的發生。
3.4.4 危險行為預警 指早期評估社區精神疾病患者的危險行為等級，對存在危險等級、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發現、早報告和早干預。在基本公共衛生服務的社區隨訪中進行危險行為登記評估（有需要隨時評估），危險行為等級共分0～5級，采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范（2012版）》統一的評估標準[9]。對存在危險等級或肇事肇禍傾向的，由社區精防醫生、社區民警和社區居委干部組成的社區監護小組向其家屬發出預警信息，督促及時就醫；必要時，啟動應急預案，出動應急處置小組，協助入院治療，并簽訂監護責任書；若已發生肇事肇禍事件，由公安部門依法對其進行強制治療。
4 神疾病社區防治康復預警模式的現狀與建議
突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類應對公共衛生事件的警鐘，同時提醒我們必須建立健全突發公共衛生事件應急預警處理體系，才能有序、有效地應對可能發生的各類公共衛生問題[11]。精神衛生作為重大的公共衛生問題和突出的社會問題，又是社區衛生服務重要內容之一，建立精神疾病社區防治康復的預警機制，對提高社會管理水平，保障人民安居樂業，確保城市經濟建設和社會發展具有重要意義。
實踐證明，精神疾病社區防治康復預警模式建立以來，在精神疾病的早發現、早治療，控制復發率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例和有危險行為等級的病例等各類異常事件控制在早期萌芽階段，對疾病管理和社會安定帶來了巨大效應。在2010年世博期間公共衛生安全保障中，通過預警機制及時處置了各類預警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復發先兆預警處置85件，疑似預警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復9件，空掛找回22件，其他個案處理49件，有效地確保了該地區無肇事肇禍事件發生。
目前，精神疾病社區防治康復預警模式是由社區信息員、社區責任醫生、精防醫生和區精神衛生專業防治機構人員組成的預警隊伍進行逐級報告、處置和反饋。筆者的調查表明，大多數的預警成員認為開展社區預警干預是合理可行的，但預警隊伍對精神衛生事件的報告能力仍有待提高；同時，預警隊伍的專業知識儲備不足和隊伍年齡、文化結構有待改進，這些也是我們在基層精神衛生防治工作中進行預警報告和處置工作中所面臨的問題[5]。
公共衛生應急預警是一門系統科學，包括指揮體系、監測體系、疾控體系、醫療應急體系[12]，更是疾病預防與控制工作的重要內容，因此建立健全精神疾病的監測、報告、預警和應急處置體系，更加有助于盡早發現疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區防治康復的預警工作，有效應對和防范精神衛生突發事件，特提出以下建議：完善和強化專業機構和隊伍建設，深入社區開展相關知識、技能培訓和應急演練；建立社區異常病例或事件報告機制，進行常態化管理；建立基于精神衛生?？漆t院信息系統（HIS）的疾病自動采集和預警監測試點，加強復發預警監測；完善網絡直報預警信息平臺，提高工作效率；加強和完善精神衛生突發事件的監測與調查處置能力；為鞏固預警處置遠期效果，加強社區精神康復適宜技術的推廣應用。當然，預警機制的建立離不開政府財政的支持，同時要有健全的社區信息直報系統和指揮協調系統，才能對信息進行準確地收集、整理、分析和評估，并及時作出正確反應。
[參考文獻]
[1] 衛生部，民政部，公安部，中國殘疾人聯合會.中國精神衛生工作規劃（2002-2010年）[Z].2002.
[2] 張熙維，沈漁，李淑然，等.中國七地區精神疾病流行病學調查[J].中華精神科雜志，1998，3（2）：69-71.
[3] 張明園.我國精神衛生服務面臨的挑戰：世界精神衛生調查引發的思考[J].上海交通大學學報：醫學版，2006，26（4）：329-330.
[4] 肖水源.我國精神衛生服務面臨的重要挑戰[J].中國心理衛生雜志，2009，23（12）：844-847.
[5] 張國芳，張偉波，沈文龍，等.徐匯區精神疾病控制預警系統隊伍建設現狀分析[J].中國民康醫學，2008，20（23）：2808-2810.
[6] 何鳴.精神疾病社區防治實用手冊[M].上海：同濟大學出版社，2005：315-316.
[7] 項玉濤，李文詠，翁永振，等.“重返社區技能訓練”對精神分裂癥康復的作用[J].中國心理衛生雜志，2002，l6（10）：707-710.
[8] 周建初，邱繼紅，汪波，等.精神分裂癥綜合治療效果的臨床對照研究[J].中國康復醫學雜志，2009，24（3）：261-262.
[9] 衛生部. 重性精神疾病管理治療工作規范（2012年版）[Z].2012.
[10] 曹康泰.突發公共衛生事件應急條例釋義[M].北京：中國法制出版社，2003：3.
結果：經過六個月的對比實驗，實驗組的患者滿意程度明顯高于對照組，滿意程度分別為實驗組的（98.0±1.3）%和對比組的（86.0±1.2）%，對比結果有統計學意義。
結論：實施優質護理能夠快速提高精神病患者的滿意度，是有效的護理模式。
關鍵詞：精神病院優質護理患者滿意度
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0339-01
精神病患者是特殊的疾病群體，對該類患者的臨床護理具有一定的特殊性和難度，如何加強對精神病患者的干預護理，為其提供優質護理服務，提高患者的生活質量是普遍受社會關注的問題[1]。筆者結合我院90例精神病患者在日常護理中，優質護理與常規護理兩種不同模式的應用效果，現總結如下。
1一般資料
1.1研究對象。選取我院自2011年6月至2013年6月的精神病患者共90例，其中男性患者52例，女性患者38例；患者年齡分布在20至65歲。將90例精神病患者隨機分為兩組，兩組患者在護理人員的配置、患者病種、患者數量上差異無統計學意義（P
1.2研究方法。實驗組的患者實施優質護理模式，強調人文關懷、專業化、整體化的護理標準。在優質護理服務中護士牢固樹立“以患者為中心”的護理理念，實施人文關懷，注意與患者的溝通，滿足患者的需求。從患者入院開始即提供專業的護理服務，在實行整體護理的基礎上，將床位包干到組，責任到人，簡化護理文件的書寫，增加了護士與患者接觸、交流和服務的時間。在健康教育方面，根據患者住院不同階段，有針對性地對患者及家屬進行精神病防治的知識宣傳和健康宣傳，對患者講解所患疾病的相關知識和各種檢查、治療中的注意事項，幫助患者正確認識疾病，同時明確告知家屬正確的家庭護理的對預防疾病復發的重要性，提高患者康復質量；在生活護理方面，照顧患者的生活起居，認真細致的做好晨晚間護理，二便護理，衣著、皮膚、毛發衛生，以及飲食的護理，解決患者的合理需求。定期組織開展各類娛樂活動，每周舉辦兩次健康教育小講課，豐富患者文化娛樂生活，調動病人的主觀能動性，提升患者的社交能力，促進患者的社會功能恢復；在構建精神支柱方面，對患者進行文化護理，對家屬較長時間未來院探視的患者可以安排撥打親情電話，減少患者的孤獨、無助、被遺棄感，幫助患者建立正確的世界觀、人生觀、價值觀，培養積極樂觀、勇于面對問題的人生態度。
對照組的患者則實施常規護理模式，包括維持病房的正常秩序、確?；颊叩陌踩?、觀察患者病情變化等等，在生活護理方面進行一般生活護理。
1.3治療標準。對兩組患者分別進行滿意程度調查，調查項目包括健康教育、病房管理、基礎護理、護理操作、護理記錄、患者滿意度等。
1.4統計學方法。將調查數據錄入電腦并建立數據庫，使用SPSS13.0統計軟件進行整理和分析，計量資料以X±S表示，組間比較用t檢驗。以P
2結果
經過六個月不同護理模式的觀察，實驗組護理情況和患者滿意度均明顯優于對照組，滿意程度分別為實驗組的（98.0±1.3）%和對比組的（86.0±1.2）%，經過統計學分析，兩組間差異有統計學意義，見表l。
3討論
由于精神科患者很多都是自理能力差、認知能力以及自知能力不高，依賴性強，因此基礎護理是護理人員開展護理工作的難點，特別是面部清潔、皮膚護理、頭發護理以及會陰護理等很難實施到位，從而引起家屬的不滿意，在精神科實施責任制后，不僅解決生活護理的難點，而且使基礎護理也得到有力的保障[2]。對精神病患者實施優質護理，能夠更好地促進患者的康復，在臨床護理中有著重要意義?；颊叩臐M意程度成為醫院管理質量的主要標準，也是評價優質護理服務效果的最佳的指標[3]，是檢測優質護理應用效果的有效方法。
優質護理服務并不是一項簡單的基礎護理，簡單的基礎護理決不能提高患者的滿意度，因為患者不僅需要仔細周到的生活護理，也需要相關健康知識，如疾病的原因、表現、預后、預防等知識，故做好健康教育也是護士必不可少的護理工作[4]。
優質護理服務是一項貼近病員，深入民心的良好決策，是構建和諧醫患關系，提高患者滿意度的良好措施，值得大力推廣，但在開展優質護理服務過程中，切忌將優質護理服務當成簡單的搞好基礎護理，而是要將做好基礎護理和做好專科護理相結合，只有這樣才能提高護理質量，才能讓患者的家屬滿意，才能得到社會和政府的認可[5]。
參考文獻
隨著社會的不斷發展和人們工作壓力的不斷增加，人們的精神疾病的發生率也在不斷攀升，同時精神病患者對他人和自身造成的傷害的發生率也在不斷增高，因此精神疾病的預防、治療及預后康復等問題亦然成為了影響人們工作、生活的重要問題，此外隨著其對社會公眾造成傷害的影響程度愈來愈大，其也成為了影響公眾健康、衛生等社會問題，因此精神病的預后不僅是當前社區的重點服務對象，也是政府部門的首要公共衛生服務的重大項目[1]。我市制定了對于加強全區精神病防治工作的意見，其中明確的提出了“指導思想和總體目標、加強組織領導、落實保障措施、強化社區管理、構建醫療救助體系，提高各類人群的自我防護能力，建立和完善長效運行機制”的精神病預防工作要求。故此，本工作單位北京市上莊鎮社區衛生服務中心在我市其觀點的基礎上，建立了精神患者的三級管理網絡及精神病患者的信息管理系統，并于去年年底進行了本社區內的精神患者的摸底調查，對精神患者的初步患病情況進行統計分析并進行切實可行的隨訪工作，其總結和探索如下。
1 社會精神病防治管理體系
1.1社會支持 精神病是一個特殊的病種，也是一個特殊的社會問題，因此精神病調查工作的開展也自然而然會涉及到多種社會問題，同時也需要社會方方面面的支持與協助[2]。對于社區服務中心及下屬的衛生系統而言，建立衛生、民政、公安和殘聯等多種系統組成的精神病防治工作的管理小組，對精神病患者的規劃和協調進行推動性的展開，同時需設立下屬的辦公室進行日常工作的處理和調查。
1.2業務實施體系 在對精神病的業務可以分為3個等級，并在區級地區設立?？漆t院，由于我中心屬于本市的城區近郊，故而其可作為全區的精神病的防治和管理的工作中心辦公和匯總地點，對其下屬的精神病防治而言，區級的疾病預防中心可作為我區全部精神病患者業務指導的管理中心，而同時的區級疾病預防控制中心為全區的二級管理中心，因此此地應有精神病防治醫生和開展精神病防治工作的具體措施，如重性精神患者管理、精神患者病態行為危害的預防和處理以及轄區精神患者信息管理[3]。醫院護理干預主要是目前臨床中精神病患者在醫院內接受的常規護理，社區護理干預主要以基層社區為主，定期組織護士、醫生等專業人士對患者進行康復訓練及心理、生理干預，家庭護理干預則是以患者的家屬為主，通過鼓勵患者多關心、照顧患者，同時對患者正確的康復護理，以達到改善患者病情的目的[4]。而最為基本的社區衛生服務站應設立為一級防控業務，其主要的工作職責為對精神患者的發生、隨訪和預后的管理與記錄等。
1.2.1確定患者社區護理管理等級[5] 根據全國精神病防治康復工作分級管理標準，社區精神病患者劃分為4個社區護理等級，不同的護理等級有不同的隨訪要求，以便對患者采取不同的治療、護理和康復措施。根據社區精神病患者分級管理標準，一級管理：疾病發作期、治療期，住院期間請假出院觀察者，6個月內出現過自殺行為或自殺企圖者；6個月內有影響社會或家庭安定行為者。二級管理：經過系統治療后，病情穩定超過半年但仍需要治療，連續>半年且≤2年未出現過自殺行為或自殺企圖者；連續>半年且≤2年無影響社會或家庭行為者；病情穩定但拒絕治療者。三級管理：病情穩定超過2年，自愿接受治療者；連續>2年且≤5年未出現過自殺行為或自殺企圖者；連續>2年且≤5年無影響社會或家庭行為者。四級管理：經過系統治療，病情達到痊愈且已停藥，連續5年未發生對社會、家庭及自身不良影響者。
1.2.2患者隨訪管理內容 患者一般情況：生活起居，飲食，睡眠，個人生活自理情況；精神癥狀：陽性、陰性、自知力評估，期間有無危險行為發生及次數、性質；精神疾病治療情況：用藥名稱、劑量、用法，依從性及用藥效果、不良反應表現；合并其他軀體疾病治療情況：用藥情況及藥物名稱、劑量、用法，用藥依從性，治療副反應；康復指導：個人生活能力訓練，家庭職能訓練，社會交往訓練，學習勞動訓練，職業功能訓練；心理護理及精神衛生知識教育：心理支持與疏導，疾病知識及精神衛生健康教育；患者情況變動：走失，住他處，遷出，死亡，管理級別更改，轉介措施（轉診流程、轉診目的地），藥物名稱、劑量、用法。
1.2.3隨訪方式[5]
1.2.3.1上門入戶隨訪 社區護士定期或不定期（根據患者需求）走進患者家中，按隨訪管理內容對患者及監護人進行訪視。
1.2.3.2集中訪視 社區護士定期（1次/月）到社區固定地點集中訪視，允許部分合并其他軀體疾病或精神病患者家屬參加，集中訪視同時開展精神疾病相關知識的健康教育。
1.3疾病資料信息系統 我國針對精神病康復治療編制了精神病防治康復手冊，因此各級和各區的衛生服務站應該為每個管轄區域內的精神病患者建立個人的管理手冊，并且此手冊應該由各個社區的醫生進行妥善保管并按時對手冊內容進行隨訪更新，做到認真填寫和完善每位精神病患者的檔案記錄，在每次隨訪中也應該對患者的病情、診療情況、服藥情況和康復措施等信息進行管理，對患者的走失、遷出、進入、康復及復發肇事等具體項目進行核查，并交由我社區衛生服務中心進行相關信息的電子記錄和管理。在進行各級的治療的完善同時對電子化資料的更新與管理業應不斷的更新，實現網絡化管理與基本管理二者一致，同時應借助計算機的網絡化管理對社區管理的信息完善化和簡便化[6]。爭取做到三級管理井然有序，各司其職，提高工作效率，促進去管理體制的制度化運行。
1.4醫療救助體系 根據我區人民政府對去轄內精神病患者的康復工作的要求和體現黨和政府對我區弱勢群體的關心與關愛，本社區服務中心實行對精神患者的免費醫療救助，對經濟困難者給予一定的經濟救助，在此基礎上本社區服務中心又制定了貧困經濟困難患者免費藥物領取管理意見，本社區服務中心醫療工作人員需要對其進行免費藥物的在此救助，即對醫療救助減免后的自負部分，由區精防經費列支減免，實現了貧困精神患者住院全免、門診患者每人每年減免定額管理。
2 問題與對策
2.1精神病患者的檢出率偏低 對我區的精神病患者的在檔人員進行統計分析，我區的精神患者的檢出率僅為2.7%，故而應該加強對患者檢出率的提高。本中心屬于社區服務中心范圍，且地理位置較為偏僻，故而其就診人數較少，此外對院內人員的統計也較為落后，因此對本中心精神病患者的信息系統的管理是可增強其有效控制率，同時也可以更好的對患者的就診信息進行實時的監控和把握，為后續的管理提供可靠依據，同時，要發揮本中心這一基層衛生組織的作用，與民政部門密切配合，發揮村（居）委會作用，及時掌握轄區內的精神患者情況。
2.2日常監護工作不到位 從當前統計的數據來看，各個社區衛生服務中心的隨訪情況結果顯示其精神病患者并沒有進行及時的隨訪，故而對患者的觀察還不到位，因此也不能全面的掌握患者的康復信息，因此在考核各個醫療衛生服務時對患者的隨訪及信息的電子化處理也應該加強，同時由于精神病患者的變動及日常的檢查不合理，因此建立清楚的臺賬勢在必行。
2.3醫生對防治專業知識匱乏 精神病的防治工作應從2005年開始實施，精神病醫生由于是其他科室的醫生兼任，因此其對專業的精神病知識的了解存在著一定程度的缺陷，同時這些醫生對精神病的防治等問題的也研究也有待提高，因此開展精神病醫生的業務知識的學習和深入研究也是勢在必行的，務必做到每年舉辦4次以上的學習和專業培訓，同時提倡自學精防專業知識，提高精防工作水平，同時各個服務中心要保證精防醫生用于精防工作的時間。
2.4精神病患者的管理難度大 精神病患者分布范圍較廣，有些精神患者，特別是情感障礙性精神病及青年精神患者，他們不愿意公開患病情況，對社區醫生上門表示出很大的反感，對其工作極其不配合，對于這部分患者的建檔和管理還有待探討。
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多不飽和脂肪酸對于維持人體正常的生理機能有極為重要的作用：保持細胞膜的相對流動性，以保證細胞的正常生理功能；使膽固醇酯化，降低血中膽固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循環；增強細胞活力，增強記憶力和思維能力；促進脂溶性維生素的消化和吸收。
另外，多不飽和脂肪酸在視力、神經系統的生長發育中起著重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物質的前體。多不飽和脂肪酸也參與構成細胞膜磷脂，磷脂占大腦重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA為主［5］，它們維持細胞膜的流動性，并調節膜上受體、離子通道和酶的功能，對細胞膜微環境起穩定作用［6］。雖然非必需多不飽和脂肪酸可以體內合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于營養、生活習慣、致病因素的作用下，可能會導致其攝入減少、合成障礙或分解加劇，從而影響生長發育，疾病的發生、預防和治療，相關的疾病包括動脈硬化、冠心病、行為紊亂、情緒障礙等精神疾病。
1 小兒孤僻癥
小兒孤僻癥是指一種神經性發育疾病，主要表現為患兒的精神活動與環境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態體驗中，別人無法了解其內心的喜怒哀樂。該病具有以下特征，首先是極度孤僻，不能與他人發展人際關系，然后就是言語發育遲滯，失去了用語言進行交往的能力；其次重復簡單的游戲活動，并渴望保持原樣不變；最后就是缺乏對物體的想象能力和靈巧的運用能力，發病多數在3歲以前。但孤獨癥的病因至今未明，可能與以下原因有關：如心理因素、遺傳因素、圍生期并發癥以及器質性因素，患有先天性腦發育異常。
有學者在研究埃及30例兒童孤僻癥患兒采用MS-質譜分析患者紅細胞胞膜時發現，患兒DHA明顯降低。小兒孤僻癥患者中DHA水平明顯低于智障兒童，由此導致的患兒n-3PUFAs總體含量降低。再給予這些患兒含有DHA的深海魚油進行治療后發現所有患兒紅細胞胞膜的DHA含量明顯增加，其中20例表現出明顯的臨床行為學癥狀的緩解和改善［7］。盡管目前的研究還無法找到直接的證據證明PUFA的代謝和含量的改變會導致孤僻癥的發生，但是前期的實驗已經證實PUFA的食物補充會對孤僻癥患者的癥狀有所緩解和改善。
2 精神分裂癥
精神分裂癥是臨床上大腦思維紊亂的表現，人類大約有1%的人患有不同程度的精神分裂癥。精神分裂癥由于PLA2活性增強，導致神經細胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，從而出現功能障礙，這就構成了精神分裂癥膜磷脂假說的基本思想。精神分裂癥的膜磷脂假說和多巴胺功能亢進假說是一致的。AA是前列腺素的前體，其缺乏會導致前列腺素的不足，從而出現多巴胺功能亢進。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂癥多巴胺功能亢進，間接反映了體內前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的動物模型中，已經證明了這一點，其大腦前額多巴胺D2受體密度增加。
Puri等［8］對一個未用過抗精神病藥治療的精神分裂癥患者使用EPA，發現明顯持續改善了陽性癥狀和陰性癥狀，經過6個月的EPA治療，也改變了患者在治療前就已經出現的腦萎縮。雙盲安慰劑對照實驗也發現，單獨使用EPA治療精神分裂癥，能明顯改善癥狀，尤其是陽性癥狀，而且效果優于DHA。另一實驗也表明給精神分裂癥患者每天補充2g EPA效果比給患者每天補充2g DHA或服用鎮定劑效果好得多。當給精神分裂癥患者僅服用EPA 2g/d，而不服用鎮定劑時，12周后，14例患者有8例復發，而只服用鎮定劑的12例患者全部復發［9］。
3 注意缺陷多動障礙
注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童行為障礙。隨著對精神疾病與脂肪酸之間關系的研究而不斷深入，多不飽和脂肪酸與ADHD的研究成了一個新的熱點。有研究發現ADHD患者飽和脂肪酸水平高于正常對照組，EPA水平低于正常對照組，總n-6族和總n-3族不飽和脂肪酸比例均低于正常對照組。研究還對ADHD患兒外顯行為與紅細胞膜不飽和脂肪酸的相關程度作了進一步分析，結果初步證實了中國ADHD患兒某些n-3族多不飽和脂肪酸與ADHD臨床癥狀嚴重程度之間存在相關性［10］。Alexandra等［11］將行為和學習并無評分差異的4l例學習困難并ADHD的兒童隨機分為PUFAs組和安慰劑組，3個月后發現，PUFAs組兒童的認知行為和學習問題的評分比安慰劑組顯著降低。PUFAs的補充對改善學習困難兒童的有關ADHD方面的臨床癥狀有一定幫助，其中，EPA可能是減少ADHD癥狀的重要成分。因此，合理的n-3族不飽和脂肪酸的補充及體內n-6／n-3的調節可能會改善中國ADHD患兒的學習、沖動-多動和單純多動行為。
4 其他
有研究發現，攻擊和暴力行為可能因n-3PUFAs的不足而加重。一項研究中對24例可卡因依賴患者進行血脂肪酸濃度測定，結果表明有攻擊行為史的患者n-3PUFAs水平顯著下降［12］。另有研究表明暴力行為可通過補充n-3PUFAs而得到改善［13］。這其中的機制可能在于n-3PUFAs不足會降低神經遞質如5-羥色胺的功能。5-羥色胺是一個關鍵的神經發育信號，如果其活性受損，會引起神經元組織持久損傷。而n-3PUFAs可通過調節色氨酸羥化酶、5-羥色胺再攝取泵和其受體的活性而影響5-羥色胺的代謝，從而促進神經向外生長，并抑制凋亡。近年對精神異常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs對抑郁癥、躁狂癥以及精神分裂癥等有一定的防治效果。研究發現患嚴重抑郁癥和有自殺意念者隨用n-3PUFAs或食魚量的增加而癥狀緩解。臨床試驗也表明，應用n-3 PUFAs能使抑郁癥患者癥狀明顯減輕。
綜上所述，多不飽和脂肪酸對于某些精神疾病的改善有一定效果，但不論攝入的量多少，都要保證n-3PUFAs與n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都會影n-3PUFAs的作用效果，嚴重時反而不利于健康。
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中圖分類號：R749.055 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2009)004-0238-04
1980年代后，西方日間醫院和社區康復模式在社會經濟各種力量的影響下興起，多數住院治療成為一種急性干預形式（2~14天），目標是盡快處理危機、降低困擾、減少自殺風險。在這種環境里，與心理治療有關的主題只限于對既往門診心理治療的評估和建議患者是否在出院后進行心理治療。Schene的回顧性綜述認為對于那些精神障礙非急性期，但十分麻煩的患者而言，中等住院時間（intermediate length-of-stay）的治療可能更為適合，如嚴重的人格障礙，創傷后應激障礙、進食障礙、軀體形式障礙等［1-4］。這種治療模式不強調使用大劑量藥物來處理癥狀（通常是陽性癥狀），認為這種處理其實是掩蓋了某些重要的主題，如人際關系問題等［5］。其治療目標更多是增強患者自我功能，促進其社會功能和人際能力的發展。這種中等住院時間的治療通常會采取開放式管理的模式，因為只有認可患者的理主體，才能達到其治療目標。開放式病房本身則成為一種強有力的設置，一種治療形式［6］。Silvan從動力性思路討論了病房治療的兩種模型，文化（culture）模型和加法（additive）模型［7］，本文按照這兩種模型的思路來探討開放式病房中的心理治療。
1 文化模型
文化模型認為住院環境并非是治療的簡單背景或者框架，住院環境本身就是治療［8］。文化模型和客體關系有關，如Winnicott的抱持性環境（holding environment），Bion的容器（contain）理論等。住院病房如果給予患者足夠支持，患者就能感到安全，從而能在治療中不是單純去壓制癥狀，而是暴露自身的虛弱，冒險去進行情感上的成長。病房通過各種設置增強患者的自我和挫折耐受能力，促進社會規則的內化。動力性理論認為治療需要提供一種修正性情感體驗（corrective emotional experience）［9］，和此類似，開放病房能夠提供一種修正性準則體驗（corrective disciplinary experience）［10］。
開放性病房的患者都具有嚴重的精神病理，但這種精神病理又非精神病性的?；颊咴诤芏鄷r候難以正確評估他們行為的當前和未來后果，外在穩定的結構能夠提供一個合適的參照框架，他們不需要將內心沖動見諸行動，也不需要因為內心的恐懼而回避退縮。病房設置會帶來一種限制，這種限制很容易激活獨立和依賴的主題，這是青少年發展的中心主題，也是很多人格障礙、進食障礙患者的重要主題。治療需要幫助他們認識到為什么限制對于他們來說是如此困難，合適的治療能夠讓患者弱化他們原有的不成熟防御機制，如不需要的自我控制負擔和自戀性的全能感。在合適的時候對患者堅定的說不，給他們的感受就并非是拋棄，而是愛。這時患者有可能去信任、依賴一個非父母的成熟客體，這個客體可以是治療師，也可以是病房。
開放性病房的治療需要患者的參與，參與意味著患者和工作人員在很多層面進行相互作用，開放性病房認可患者的理性和自主能力，患者并未讓渡自己的責任能力，因此患者必須對自己的行為負責，在這種前提下，工作人員和患者之間，患者和患者之間都發生很多的聯系。整個環境是一個巨大的容器，患者會對這個環境系統的不同部分進行不同的投射性認同，這需要病房能夠容納這些混亂，并且給予合適的回應。在臨床工作中的一個明顯的例子是，在治療開始階段，患者往往會對管床的精神科醫生充滿憤怒，因為管床醫生是病房規則的執行者，會在一定程度上對患者有所限制，而個別治療師對患者更多是溫暖地傾聽和積極地關注，典型的邊緣型人格障礙患者就會貶低管床醫生和理想化治療師。如果在一段時間之后，患者感覺治療師沒有能力幫他爭取權益，他又可能將治療師視為軟弱無用的自體，而將管床醫生視為嚴苛的父母，這些正是他們的內在客體表象。因此具有嚴重精神病理的患者往往會通過投射內在分裂的客體給病房帶來緊張，并經常試圖打破治療團隊的一致性，試探規則，控制和貶低治療目標，無意識破壞治療，攻擊治療師的弱點，責備其它患者具有惡意的企圖或者行為。這也極有可能導致工作人員的憤怒、拋棄、共情失敗等感受。在這種病房里，工作人員的相互討論必須成為常規，這樣才能保持一種持續性和一致性。
文化模型認為整個住院治療類似于一種超集體（super-group）的治療，這種治療通過支持、結構和參與為患者提供了新的生活場景，新的人際關系，以及新的未來可能性。
2 加法模型
加法模型強調在一個空間里提供各種干預形式［11］，如個別治療、集體治療、家庭治療、藥物治療、家屬教育等，不同學派、不同理念的治療目標或者有所不同［12］，但多種治療的協同作用類似增加了治療的劑量。
2.1 個別治療
個別治療往往是整個住院心理治療系統的一個重點。相較于門診個別治療而言，住院病房的個別治療有更多支持的性質，這一方面是由于住院患者較門診患者精神病理情況更為嚴重，另一方面是因為在病房里治療師和患者不可避免的有更多的日常接觸。Gabbard提出治療師應該充當住院患者的輔自我，這和門診治療師的更中立的位置有所不同［13］。
個別治療每周進行的次數按照不同類型的患者可有所不同，神經癥、人格障礙、精神分裂癥緩解期的自我強度不同，個別治療過程的開展也有所不同。按照防御機制的成熟與否和患者困擾的程度大小，治療師可在表達性和支持性的連續譜上選擇一個合適的點開展工作［14-15］。但個體人格極為復雜，往往在不同層面會有不同特質，如邊緣型人格障礙患者可能會出現短暫精神病性狀態。因此治療師需要在不同時刻討論不同部分。另一方面，患者會互相比較治療的次數，這往往和他們內心匱乏的程度有關，病房管理者和治療師必須明晰設置的重要性，堅定而不失彈性。
個別治療師在住院治療和在門診治療中給患者的感受不盡相同，其中包括治療師本身可能的多重角色，不同患者之間對同一個治療師的病房內競爭，治療師和患者在病房的日常生活接觸等?；颊咴诓》坷镆哺軌蜃サ街委煄煹牟灰恢潞褪д`，當然患者在此也可以學習新的經驗，如治療師如何展示真實自我和以合適的方式處理問題。但如果治療師不夠強大和開放，就很有可能被患者擊敗，或者用權力來折服患者（我就是對的或者這里的規定就是這樣的）。個別治療師的角色一方面是個別治療室的主角之一，另一方面是整個開放住院治療架構的一分子，這兩者整合的好壞對于住院治療的效果有相當影響。由于個別治療的情感深度，個別治療師很容易和自己（某一）患者形成一種情感的聯結體，如果情感過分涉入或者沒有對反移情的足夠認識，個別治療師就可能成為患者在病房的人，保護患者并為其爭取利益。如果涉及個別治療師和其它工作人員的關系，就會是多重移情關系，在個別治療室里可能發生的就是雙向的投射性認同。
當然病房對于個別治療的益處也有很多，如真實的治療師形象、更為彈性的治療空間、嚴重患者治療張力的減少等，在某種意義上病房擴大和延伸了治療師和患者雙方的自我。
2.2 集體治療
各種精神科病房都可能使用集體治療，但其具體使用在很大程度上依賴于病房管理者的整體思路，即集體治療是作為個別治療的一種補充，還是個別治療是作為集體治療的一種補充。病房中的集體治療有不同種類，但都有一定效果［16］。動力性集體治療師會采取一種中立、非主動的位置，鼓勵團體成員自由表達，等待無意識的投射、歪曲、移情等主題自然出現，集體治療師只是面質和闡釋。非動力性集體治療使用較為廣泛是人際模型和認知行為模型，這兩種模型的集體治療師的位置都更為主動，有更多的支持、強化和鼓勵。除了互動式的集體治療，其它一些集體參與的治療形式也會在病房使用，如戲劇治療，游戲治療、藝術治療、心理教育等。其中戲劇治療強調情感表達，注重并鼓勵患者體驗，往往是直指焦點，在劇烈的情感沖擊下，讓患者有所領悟。Allman認為如果患者不能忍受細小人際沖突，或者極端自戀，則可能無法進行類似治療，因為他們缺乏足夠的自我力量［17］。但在住院病房中，這并不是個太大的問題，因為個別治療師能夠在相當程度上提供輔的支持。另一些治療形式如心理教育等更多是支持性質的，通常不會引起住院患者的強烈情感反應。和個別治療不同，集體治療的實施者有時是由護士來進行，在和護理角色沖突時，管理者和護士自己都可能選擇弱化集體治療師的角色。
2.3 家庭治療
家庭治療是另一種可能需要特殊關注的位置，是否將家庭治療作為病房的常規設置，這同樣有賴于病房管理者的整體立場。多數動力學觀點是將患者視為受害者，認為家庭是患者生病的主要或者重要原因，因此會讓患者盡可能和家庭分離，治療師期望通過個別治療的方式讓患者完成分離和個別化的任務。另一些管理者則可能認為家庭環境的改善十分有助于患者的康復，他們會將家庭納入常規的治療里，進行正式規律的家庭治療，以及父母技能培訓等心理教育。Hunter提出了家庭治療在住院模式下的四個步驟：聯結、支持、干預和穩固［18］。即使對以個別治療為主的病房而言，家庭治療在某些時候還是會被使用。這時家庭治療是作為一種推進器，加速患者的個別治療進展，或者處理家庭的現實沖突，以利于患者回到家庭，對這種情境而言，家庭治療是焦點取向的，在確定家庭治療目標后，家庭治療成為整個治療的一環。
2.4 藥物治療和護理
藥物治療和護理不屬于心理治療，但二者都有重要的心理意義，往往也是患者投射性認同的重要對象。藥物本身有著生化作用，也有著安慰劑效應。開藥醫生無論和治療師是否是同一個人，都會引起競爭，患者可以分裂自己，同樣也可以分裂治療師。藥物對于住院患者大部分是必需的，但治療師必須要了解藥物在治療過程中的含義，特別是對移情－反移情的關系的影響。護士是患者在住院過程中接觸最多的專業人員，和醫生或者治療師相比，護士的職業角色更母性化，護士會在病房營造出一種家庭的氣氛，但同時，護士往往也是病房日常工作的管理者，因此往往會直接面對患者的正性或者負性移情。有時護士還會兼任一些集體治療的工作，這也會增加這種移情的復雜性。
2.5 住院治療
住院治療是多學科的合作，工作人員中間存在多層次的沖突，如專業沖突、角色沖突、個人沖突等。傳統上精神科醫生是病房團隊的領導，病房管理者往往由精神科醫生擔任，其和其它專業的沖突有很多方面，如對藥物劑量的使用、具體治療頻率的安排、對患者見諸行動的限制、合適的出院時間等。往往同一治療師會身兼多種角色，這些角色有時會引起治療雙方過多的情感預設和反應，有時會模糊治療師的立場位置，這都會損害治療原本的效力。嚴重邊緣患者會頻繁使用分裂和投射性認同的機制，來無意識控制工作人員，他們會利用，乃至制造工作人員的不一致，這會導致工作人員個人間的沖突。病房管理者和治療師對此都要有足夠清醒的認識，避免被患者操縱，向患者認同或者讓患者認同自己。病房對于每一個身處其中的個體都是一個大的團體，每個人的意識和潛意識進行復雜的相互作用，影響治療的進行。
3 結語
文化模型和加法模型從不同方面顯示了病房心理治療的特征，病房心理治療既是各種治療的相加和配合，又是一個整體的培育性環境。病房管理者的理論取向則決定了病房各種治療的使用頻率和位置結構，工作人員之間不可避免存在很多沖突。工作人員之間如何在沖突的同時保持一種一致性，在病房里保持堅定而不失彈性的設置，這是住院治療能否發揮作用的重要因素。使用權威，如在某些封閉式病房那樣，能夠達成簡單的一致，但這會失去開放式治病房治療的特性。
對于患者而言，住院治療并非各種治療的簡單相加，正如并非將患者簡單看成生物、心理、社會各方面相加的代數方程式，而是一個完整的個體在一個環境中的適應和變化。住院環境成為患者生活世界的一個部分，一個此時此刻的部分，而這個此時此刻部分不同于患者之前體驗到的外在世界?；颊咝枰谌齻€層面來回往復，內心、病房和外在世界（如住院過程中和父母家庭等的互動）。在門診個別治療中，治療室也扮演了類似的角色，但門診治療只是生活的一個部分，患者完全可以在相當長一段時間內隔離治療和日常生活。而住院治療有所不同，患者被置于這個情境中，有無數體驗，他的生活就是治療。因而他也可能在治療中開始新的生活。開放式病房認為患者能夠為自己負責，因此住院治療提供的僅是一種治療的空間，工作人員和患者在這個平臺上互相作用，試圖一起找到解決問題的辦法。當患者有所選擇時，他的責任和力量才會出現。
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【關鍵詞】靜脈留置針 精神病人 護理
近幾年來，隨著社會的進步，醫療衛生保健事業的不斷完善，靜脈留置針是一項新的護理技術操作，優點是操作簡單，可保護靜脈，減少患者由于反復穿刺而造成的痛苦和血管損傷，保持靜脈通道通暢，樂于搶救和治療。適用于需長期輸液、靜脈穿刺較困難的患者［1］。而且很大程度減輕了護理人員的工作量。我院精神科病房有許多興奮、躁動、拒藥拒食病人。同時住院期間有些合并軀體疾病，感染或發生嚴重不良反應，都需及時補充水分、營養物孜及輸入藥物治療疾病，而靜脈輸液是臨床最常見的治療措施。2010年1月-12月我院30例精神科病人采用了靜脈留置針均取得了良好的效果?，F總結如下：
1 資料與方法
1.1一般資料： 2010年1月-12月我院精神科患者采用了靜脈留置針30例，根據CCMD-3診斷標準，符合精神分裂癥者21例，雙相情感障礙者6例，抑郁癥3例，男22例，女8例，年齡在22-68歲，留置天數為3-7天 。
1.2方法［2］：靜脈留置針又稱套管針，由先進的生物材料制成。根據患者病情、治療、年齡及血管情況的需要分別選取18G-24G等型號，選擇粗、直、血流量豐富、有彈性、無靜脈瓣且遠離關節，活動方便，易于固定的血管，對能下床活動患者不宜選用下肢靜脈。協助患者采取舒適，在穿刺點上方10~15cm處扎止血帶，以進針點為中心，按常規消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍為8cm×10cm以上，待干，穿刺前檢查好留置針，嚴格無菌操作，取下針套，旋轉松動留置針外套管，囑患者握拳，操作者左手繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針，在血管的上方，使針頭與皮膚成15°~30°角行靜脈穿刺，進針速度宜慢，以免過快刺破血管壁，見回血后壓低角度（放平針翼），順著靜脈走行再繼續進針0.2cm，左手Y接口，右手后撤針芯約0.5cm,持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內，左手固定兩翼，右手迅速將針芯抽出，放于銳器收集器中。松開止血帶，打開調節器，囑患者松拳。用無菌透明敷貼對留置針作密閉式固定，用注明置管日期和時間的透明膠布固定三叉接口，為換藥、拔管提供依據。再用膠布固定插入肝素帽內的輸液器針頭及輸液管。操作過程中密切觀察患者，及時溝通轉移患者注意力。根據患者的年齡、病情及藥物性質調節滴速，觀察局部有無滲漏，輸液是否通暢。輸完液體后，以0.1%肝素稀釋液2~5ml注入肝素帽內，或用無菌生理鹽水5~10ml推注導管，每隔6~8h重復沖管一次。再次輸液時，常規消毒靜脈帽膠膠塞后，將靜脈輸液針頭皮針插入靜脈帽內即可。
2 靜脈留置針的護理
2.1心理護理操作前做好患者的心理護理，尤其是神志清醒的患者，向其說明操作的目的，注意事項，配合方法，消除患者顧慮及緊張恐懼，爭取使患者主動配合治療。神志不清的患者，也應該向其陪護人員解釋清楚。
2.2 做好衛生宣教置管前護士應對患者和家屬講解有關靜脈留置針的知識，常見的并發癥及其預防方法，告知患者避免置管肢體過度活動。置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔、禁止淋浴等，以便積極配合，預防感染、堵管、液體滲出等并發癥的發生。告知患者不輸液時盡量避免肢體下垂姿勢，以免重力作用造成回血堵塞血管。睡眠時注意不要壓迫穿刺的血管；更衣時注意不要將導管勾出或拔出；穿衣時先穿患側衣袖，再穿健側；脫衣時先脫健側衣袖，后脫患側。對于不合作的患者在做好解釋工作后進行保護約束，保護時注意肢體處于功能位置。穿刺時注意穿刺部位的選擇，做好基礎護理和心理護理。
2.3 病人準備 精神病人常因興奮、躁動、妄想、幻覺等精神癥狀和無自知力而不配合治療，給護理造成很大的難度。在置針前，先協助病人洗澡、更衣，將病人雙手約束于床上，取平臥位，肢體處于功能位。如果在下肢作留置針，則約束雙下肢，興奮、躁動病人還需約束肩部。
2.4 做好物品準備 本院采用美國BD公司生產的靜脈套管留置針，根據病情選擇型號相符的留置針，仔細檢查其質量，產品的失效日期，包裝是否完好，針尖斜面應銳利無鉤，套管完整無斷裂。
2.5 護理人員準備 采用六步洗手法清洗雙手及戴口罩。正確的洗手可預防外源性污染，減少感染的機會。
2.6凡留置套管針的患者輸液期間應加強巡視，進行床頭交接班。留置針留置時間一般為3~5天，不超過7天。每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位皮膚，更換無菌貼膜，注意觀察局部有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應等。一旦出現局部紅、腫、熱、痛、靜脈硬化等癥狀，應立即拔管，并用50%硫酸鎂濕敷或用中藥金黃散外敷［3］以促進血液循環，恢復血管彈性，減輕炎癥反應。
2.7 常見并發癥的預防 使用靜脈留置針常見的并發癥主要是靜脈炎、液體外滲和套管堵塞。2.7.1靜脈炎的預防（1）嚴格無菌操作；（2）減少機械刺激；（3）避免化學刺激，消毒時消毒液不宜過多，并且要待干。輸入刺激性藥物前后用生理鹽水沖管，強刺激性藥物盡量避免從套管針輸入。2.7.2 防止液體外滲 囑病人保持輸液肢體與心臟平齊或稍高。穿刺部位上方衣服勿過緊，避免影響局部血液回流。 2.7.3 防止套管堵食 每次輸液完畢正確封管，保持套管針通暢。
2.8 加強輸液觀察 精神病人不合作，雖然進行保護性約束，但仍然要防止病人躁動不安，將留置針掙脫，另外病人可以將約束帶自行解開而拔針，因其5~10分鐘觀察輸液部位固定情況、輸液滴速、血管有無紅腫現象，約束部位的末梢血液循環情況，保證血液回流通暢。
2.9留置針再次啟用時必須先抽回血，見到回血后才可接上液體，不宜用注射器用力將血凝塊推入血管內，以免發生堵管。
3 結果
本組有28例為一次性穿刺成功，2例為二次穿刺成功。在輸液過程中無一例套管滑出，未出現紅腫現象。留置針留置時間3~7天，無一例發生與靜脈留置針相關的并發癥。
4 討論
靜脈留置技術操作簡便，使用方便，成功率高，并發癥少，利于緊急搶救。容易被病人和護理人員接受。目前，留置針在我院精神科病房已普遍應用，雖然是應用于不合作的精神病人，但在臨床應用中，如果能夠固定好病人，觀察仔細，加強巡視，可大大減少患者反復進行靜脈穿刺的痛苦，減輕護士的工作量，提高了護士的工作效率，也為搶救病人贏得了時間。所以靜脈留置針輸液在精神科病房的輸液中值得推廣。
參考文獻
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組18例系2002年6月～2005年6月在我院住院的患者，其中男7例，女11例，年齡22~60歲，平均31.5歲。其中10例表現為性格特征的改變（即“神經過敏癥”），5例躁狂或抑郁，2例幻覺妄想，1例譫妄。
1.2 結果：治療后0.5～1年復查，本組患者甲亢癥狀治愈15例，好轉3例。隨著甲狀腺功能的恢復，18例患者的精神障礙癥狀均完全消失，觀察1～2年未見復發。
2 防治對策
可視甲狀腺素水平的高低，立即予以抗甲狀腺藥物治療。避免一切可能引起精神障礙的誘發因素。囑患者保持積極穩定的情緒，以樂觀的態度對待人生。合理飲食，禁食大量海帶、海藻、紫菜及加碘食鹽，防甲狀腺功能障礙；飲食宜清淡，并富含高熱量、高蛋白、高維生素。勞逸結合，合理安排工作與休息，避免精神過度緊張。有目的的對患者存在的精神障礙做必要的心理干預，不僅有利于軀體疾病的康復，而且還可以減輕疾病所致精神障礙的癥狀[1]。
3 護理
3．1 加強心理護理：（1）對患者的傾訴要善于傾聽，并做出適當的認同姿態，使患者感到被尊重、被接受，并使患者的情感得以宣泄。（2）當患者的欲望、壓力、情緒未能發泄時，要以同情、關懷接納的態度加以鼓勵患者，讓其盡量傾吐并表達出來。（3）對患者的病情以權威的角色，給予專業的說明與指導，以減輕患者的疑慮和不安，正確把握現實，增加對治療的信心。（4）以外力幫助、支持、鼓勵患者強化自我，增加信心，改變對挫折的看法，對生活要重新樹立信心。
3.2 加強藥物治療中的基礎護理
3.2.1 建立良好的護患關系：多數患者缺乏自知力，不認為自己有病，所以對醫護人員抱有敵意，因此，護理人員要與患者建立良好的護患關系。要說服、勸導患者接受治療，并監督與保證藥物的服用。了解患者的主觀感受，對現存的、潛在的健康問題予以解決。
3.2.2 提高患者服藥的依從性：甲亢并發精神障礙患者病情復發最常見的原因是未堅持服藥。護理人員要以緩和的方式表達真誠的關懷，幫助患者認識到接受治療的必要性。除給藥時間外，增加與患者的接觸時間。對過度用藥的患者給予限制，同時加強對患者與家屬的健康指導，讓患者和家屬理解用藥的必要性，指導患者主動服藥，培養患者用藥的主動性，建立對自己醫療行為的責任感。
3.3 社會交往技能的訓練：為患者營造一個與人溝通、與社會接觸的氛圍，通過集體活動改變患者不良認識和行為，改善社交應對方式，提高人際交往能力，促進其早日適應社會生活。
3.4 患者家庭教育和干預：甲亢并發精神障礙的進程受各種社會心理因素的影響。家庭是患者康復過程中有價值的重要資源，改善家庭的情緒氣氛可以改善患者的疾病預后。因此，我們應提供家屬更多關于疾病的癥狀、病因、病程等信息，幫助家屬以非批評、非決斷的方式來應付，提高促進交流和解決問題的技巧。
4 討論
甲亢并發精神障礙患者病因復雜，受生物、心理、社會等多因素的影響，其愈后效果直接影響患者生活質量，通過對18例甲亢并發精神障礙患者精心護理，精神障礙癥狀全部緩解，并提高了患者在日常生活、工作及社會交往中的自我照顧能力，減輕了家庭和社會負擔，拓寬了精神康復領域，使患者重返社會。
[中圖分類號]R473
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0048-02
護理風險指護理工作人員從事護理工作所具有的風險，包括經濟風險、法律風險、人身風險以及政治風險等。在大眾醫療保健知識不斷增強的過程中，人們的法律掛念與自我保護意識逐漸增強，導致護理工作承擔的風險越來越大。精神科護理是一項高風險行業的工作，具有沖動性、突發性、不可預測性以及隱蔽性等特點。另外，封閉的住院環境以及抗精神藥物等不良反應，極容易增加自身與他人可能遭受的危險，隨時都有可能發生護理風險。在病房中，護理人員作為一線工作人員，每天與患者接觸的時間最長，如果護理措施中存在明顯的疏漏，將可能導致更高的風險發生率。實施護理質量風險管理具有重要的現實性意義。本文隨機抽取我院2011年4月-2013年4月精神科護理人員60名作為研究對象，研究探討護理質量風險管理在精神科病房中的應用與效果。
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機抽取我院2011年4月-2013年4月精神科護理人員60名。護理人員年齡為18-46歲，平均年齡為（31.0±2.5）歲。針對該組研究對象開展護理質量風險管理活動。在實施護理質量風險管理前后，該組研究對象的臨床資料具有可對比性。
1.2方法
根據精神科護理人員的實際工作情況，建立完善的護理質量管理體系，以質量保證和質量改進為基本模式；通過制定完善的臨床護理工作考核標準。督促、檢查和評價全院基礎護理質量管理，保證基本質量指標達標；提出護理質量改進的長、短期目標。實施并指導護理質量改進項目落實；進行質量管理培訓和考核。比較研究實驗前后研究對象在精神科病房上護理質量風險指標的變化，真實記錄患者的護理滿意率、護理的臨床效果、護理記錄書寫的規范、夜間查房的質量等數據信息。針對當前精神科護理工作中存在的臨床護理安全風險，探討分析護理質量風險產生的原因，并依據這些原因制定安全有效的護理質量風險管理措施。
1.3統計學分析
對實驗中的所有數據都采用了SPSS17.0進行統計學處理。計量資料比運用t的檢驗原理，計數資料主要采用x2進行檢驗，以P
2 結果
研究結果表明，實行臨床護理質量風險管理辦法后，患者對護理的滿意率顯著提高，護理的質量明顯提高，效果顯著，護理人員的護理記錄書寫更規范，夜間查房質量提升，與實行風險管理之前對比，前后數據差異顯著，具有統計學意義（P
3 討論
精神科病房的護理工作相較于其他科室具有一定的特殊性與危險性。護理人員每天都在于精神科的患者打交道，稍有不慎都會引發自身安全事故的事件。在實施護理質量風險管理活動期間，針對護理中存在的風險實施有效的管理措施，有助于護理工作的順利開展。
3.1精神科病房的存在的護理風險因素
首先，患者因素?；颊咭蛩厥亲o理風險因素中一種常見因素?；颊哂捎诰駹顟B，其思想、意志、情感以及行為等方面都會出現異常。精神狀態支配患者自殺、傷人、拒食以及自傷等現象。對于急性患者其大部分都處于無自知力的狀態，拒絕治療，出現較為激烈的防抗。這些都會給護理工作帶來風險。同時，精神科病房患者病程較長，以防復發作，患者住院期間家屬探視少，關心少，病情好轉也不接出院，患者就會出現較為激烈的行為。
其次，護理人員的因素。在精神科病房中，護理人員自身也會導致護理質量風險的出現。護理人員專業知識的缺乏，對患者的癥狀不了解，不能做到高質量的護理，導致護理人員不能及時發現和制止風險，給自身和患者帶來危險。同時，護理人員的責任意識不強，也會引發護理質量風險。護理人員不能及時的查房，患者出現異兆時不能及時發現，也是產生護理質量風險的主要原因。最后，患者家屬?；颊呒覍偃狈ο嚓P疾病的知識，對病區的安全管理不理解、不配合，導致患者在治療期間出現多種不配合治療的現象。另外，除了人為因素導致風險的出現外，環境因素也是一個重要原因。
3.2精神科護理質量風險管理的措施
護理人員在對精神科患者實施護理的過程中，由于多種護理質量風險因素的存在，容易給患者與護理人員帶來安全隱患。針對此種情況，應當加強護理質量風險管理。
首先，建立風險管理組織。精神科病房依據醫院科室的設置特點，護理部主任負責護理工作。各病區的護士長為成員護理質量風險召開例會。對精神科病房的護理質量風險進行總結，并依據總結做出相應的風險預報。及時評估半年過去的現有以及潛在性的護理質量風險。護理質量管理督導崗位的設立，確保全院護理質量監控、改進和實施，護理質量和服務滿意度得到提高。加大管理力度，使護理質量管理更加規范化、制度化、程序化，增強了護理人員的質量意識和競爭意識，促進了“以病人為中心”服務理念的落實，提高了護理綜合質量。
其次，完善管理制度。制定護理質量標準，護理質量標準是護理質量管理的基礎，是護理實踐的依據，是衡量工作數量、質量的標尺和砝碼。護理質量標準應以工作項目或管理要求或管理對象而分別確定，是由各種不同項目、種類及一系列具體標準形成一個護理質量標準體系。依據精神科病房護理工作的實際情況，制定相應的管理制度，并將管理制度落到實處。制定患者自殺、噎食、跌倒等護理質量風險應急預案。增設家屬告知簽字制度，探視物品簽字制度等。
1臨床資料
1.1一般資料急性白血病患者8名，其中男性5名，女性3名，年齡18-45歲，均為急性淋巴細胞白血病。
1.2治療方法對急性淋巴細胞白血病患者誘導緩解后，早期進行鞘內注射化療。①鞘內注射甲氨蝶呤（MTX）（二聯），每次10mg為減輕藥物刺激引起的蛛網膜炎，可同時加用地塞米松10mg，每周2次，共3周，此后每2個月1次，持續兩年。②鞘內注射阿糖胞苷30-50mg/m2，應用方法及療程同MTX。
1.3治療效果患者中6名經鞘內注射MTX均完全緩解，另2名經鞘內注射阿糖胞苷緩解。
2護理方法
2.1術前護理①心理護理：多數患者會背上不治之癥的沉重包袱，由此產生強烈的恐懼，焦慮，憂傷等負面情緒，此時要指導患者和家屬正確對待疾病，使其恐懼感消失，希望感增加，積極主動地配合治療。②術前準備：適宜的環境，備好穿刺包，對穿刺中所需的藥物仔細查對。指導患者排空大小便，放松情緒，配合檢查。
2.2術中護理①指導和協助患者保持腰椎穿刺的正確（去枕，右側臥位，屈體，雙手抱膝）。②嚴格執行無菌操作規程，密切觀察呼吸、脈搏、血壓、面色變化等情況，詢問有無不適感，并詳細記錄腦脊液的性狀、壓力、滴數，協助醫師留取標本送檢。再次核對鞘內注射藥物。
2.3術后護理①觀察患者有無頭痛，腰痛等穿刺后并發癥，囑患者去枕平臥4-6小時，告知臥床期間不可抬高頭部，可適當轉動身體。本組病例中未出現此類并發癥。②保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液，滲血，24小時內不宜淋浴。③2名注射阿糖胞苷的患者有不規則的發熱，給予患者及時補充營養及液體；給予物理降溫無效，之后給予雙氯芬酸鈉25mg納肛，患者體溫降至正常。④消化道反應給人帶來的最大損害是體能的消耗，6名患者有明顯的體重下降。因此化療期間飲食宜清淡，少量多餐，避免產氣的食物。遵醫囑給予止吐藥物，根據藥物的藥理作用，每6-8小時給藥一次，有效地緩解了患者的消化道反應。⑤患者長期化療，機體抵抗力降低容易引起感染，因此，病室應保持清潔衛生，空氣流通，每天紫外線消毒2次，30min/次，減少探視人員，注意口腔皮膚及肛周衛生，減少感染機會。
3健康指導
3.1生活要有規律，保證充足的休息和睡眠，適當進行健身活動以提高抗病能力，減少復發。
3.2預防感染，保持皮膚口腔的清潔，加強個人衛生。住所定時開窗通風。不要去人口密集的公共場所，做好保暖防曬工作。
3.3進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以提高抵抗力，多食新鮮的蔬菜水果。
3.4指導病人按醫囑用藥。
3.5按時復診，定期查血常規，如有異常及時就診。
4護理體會
通過對這8名病人的護理，使我深刻的體會到優質護理的重要性。不僅可以搶救病人的生命，還可提高病人后期治療中的生活質量，減輕病人的痛苦，樹立護理人員的良好的形象。以上就是我對中樞神經系統白血病防治的護理體會。
參考文獻
[1]孫敏.急性白血病化療藥物不良反應的護理措施[J].中國實用醫藥雜志，2010，5（28）：210-211.
