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[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0131-04
Clinical application research on TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment
ZHANG Xiaojun1 LU Yanli2 WANG Yuanli2 ZHOU Shengfang3 PENG Na4
1.Department of Cardiology， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 2.Dean's Office， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 4.Department of Rehabilitation Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of TCM identification and nursing applied in comprehensive geriatric assessment. Methods 117 old people in North Yuan District Old Age Area of Beijing Longfu Hospital from March 2015 to March 2016 were selected. All patients were divided into intervention group （58 cases） and control group （59 cases） by using the random number table method. On the basis of general clinical nursing， intervention group was given nursing according to constitution identifications in TCM， including TCM prescription medicine and technical intervention. While control group was given only general clinical nursing treatment. ADL score when moving in， the forth week， the eighth week and the twelfth week between two groups were assessed. 12 weeks inpatient rate was calculated. Results ADL scores of two groups in the forth week， the eighth week and the twelfth week were higher than moving in （P < 0.05）. ADL scores of intervention group in the eighth and the twelfth week were higher than those of control group （P < 0.05）. 12 weeks inpatient rate in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion It′s of high clinical application value to incorporate TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment. Treat the elderly according to their constitutions can help improve the ADL and cognitive function of the elderly， and lower inpatient rate.
[Key words] Constitution classification by traditional Chinese medicine； Comprehensive geriatric assessment； Activities of daily living； Cognitive function
老年綜合評估（comfrehensive geriatric assessment，CGA）是一個多維度、多學科合作的評估，綜合評價老年人的健康狀況及其影響因素，如一般醫學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會評估、環境評估和生活質量評估等，已逐步推廣為老年醫學臨床實踐的常用工具[1-3]。中醫體質學指在中醫理論的指導下，研究不同體質類型與疾病之間的關系，通過調整功能狀態來改善體質，實現個體化診療，為從人群體質角度防治疾病提供理論基礎和科學方法[4-7]。本研究旨在探討中醫體質辨識及調護納入CGA的臨床意義，根據體質特點制訂個體化治療方案的可行性及臨床效應。
1 資料與方法
1.1 一般資料
北京市隆福醫院（以下簡稱“我院”）為東城區老年病醫院，其北苑院區為醫養結合型院區，其特點為1～3層為養老區，4層為醫療區。養老區收治病情穩定、無急性醫療需求的老人，醫療區收治有急性醫療需求的老人，老人養老與就醫可以在一棟樓里進行，根據入住老人的身體情況在養老區和醫療區進行雙向轉診。選擇2015年3月～2016年3月入住我院北苑院區養老區的老年對象117例，采用隨機數字表法分為干預組58例和對照組59例。納入標準：①年齡≥60歲的老年對象；②簽署知情同意書。排除標準：①有傳染性疾??；②有躁動無法配合；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或糖尿病導致的昏迷；④不愿參與或依從性差。退出標準：①死亡；②拒絕繼續參加實驗者；③由于各種原因不能繼續參與實驗者；④出現其他重癥疾病無法繼續者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。
1.2 方法
所有入選患者8 h內采集病史資料，次日清晨空腹抽取靜脈血測定血常規、血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反應蛋白、肝腎功能等生化指標，查尿常規、便常規。
對照組予常規的臨床、護理治療，包括生活護理、服用慢性病治療藥物、心理慰藉、營養配餐、防治跌倒及壓瘡護理等。干預組在常規臨床、護理治療基礎上，由中醫內科和針灸科醫師根據患者體質類別辨證施以湯藥及穴位針刺治療12周。
入住我院北苑院區養老區時及其后的第4、8、12周分別進行CGA。
中醫體質分類及判定標準：依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定自測表》[8]進行調查問卷?；卮鹌渲腥繂栴}，每個問題按5級評分。計算原始分及轉化分，同時參照《中醫體質分類判定標準》[9-10]對體質進行綜合判定。判定標準：平和質為正常體質，其他8種體質為偏頗體質。
1.3 ^察指標
以日常生活能力（activities of daily living，ADL）評定表（Bathel指數）和中醫體質評判的結果作為CGA的主要依據。依據中醫體質分類測評進行對癥干預，評估患者治療過程中ADL改善程度，計算并對比干預組與對照組的12周內住院率。
1.3.1 ADL 采用修訂Bathel指數，包括10項內容：進食、轉移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制?？偡譃?00分，分值越高代表獨立性越好、依賴性越小[11]。
1.3.2 12周內住院情況 隨訪并統計12周內的住院率，住院主要指由養老區轉到醫療區或其他醫院。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料情況比較
兩組性別、年齡、飲酒和既往疾病史等比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 入住養老區老人中醫體質分布特點
117例老人中，100%為偏頗體質。痰濕質41例（35.04%）、陽虛質32例（27.35%）、氣虛質12例（10.26%）、濕熱質10例（8.54%）、血瘀質8例（6.84%）、氣郁質7例（5.98%）、特稟質5例（4.27%）、陰虛質2例（1.71%）。
2.3 兩組ADL評分比較
兩組入住第4、8、12周ADL評分均較入住時升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組入住時、入住第4周ADL評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組入住第8、12周ADL評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.4 兩組12周內住院率比較
干預組7例入院，住院率為12.07%；對照組16例入院，住院率為27.12%，差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
全球已步入老齡化快速增長期，預計到2050年60歲及以上的老年人群將達到20億，比2000年翻了近2番[12]。隨著我國傳統家庭的結構變遷，使家庭養老的承受能力減弱，老年人的養老問題已經日益成為焦點問題[13]。CGA是老年醫學的核心，是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面系統地收集關于老年人的軀體、精神、疾病及社會需求等信息，通過改善并維護老年人的自我照顧本領，使老年人在居家或社區生活中長期獲得較高的幸福感及滿足感[14-15]。但由于老年人正氣漸衰、邪氣易襲的生理病理特點，實際年齡與機體年齡間的個體差異大，其個人的營養、功能狀況、情緒、認知能力、社會經濟狀況、并發癥及復合用藥等，均對其臨床治療方案的選擇有直接影響。
《素問?上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭；八八，五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣?！彪S著年齡增加，人體各項功能減退，健康水平及生活質量下降。本項臨床研究結果表明，年齡與體質類型相關，即隨著年齡的增長，病理體質中痰濕質、陽虛質、濕熱質的構成比呈遞增趨勢，干預組通過辨識中醫體質類型予不同的中藥及針灸調理后，以ADL評定量表和12周內住院率的結果作為評價指標。本研究通過中醫體質分類制訂個體化中醫藥治療方案，干預組入住第4周ADL評分與對照組比較差異無統計學意義，入住第8、12周ADL評分均高于對照組，12周內住院率低于對照組。
探討原因如下：體質是生命過程中在先天遺傳和后天獲得基礎上表現出的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質，在許多情況下決定機體和對某些疾病的易患性和病變過程中的傾向性[16]。中醫體質學是在中醫理論基礎上，研究人體不同體質類型的生理和病理特征，分析疾病發生、發展過程中所反映的狀態，以此判斷疾病的性質及預后，從而指導疾病防治和康復的學科[5]。彭照云[17]根據老年人的體質類型差別制訂個性化的調護方案，通過多種方式綜合調整6個月，發現老年人的生理功能、總體健康狀態、活力狀態、社會功能、情感職能及精神健康評分均有不同程度上升，平和體質增多而其他偏頗體質比例下降，認為開展中醫體質辨識并根據體質類型實施辨證調護，能較好地改善農村老年人的身心狀況，提高其生存質量。中醫辨隱施治體系構建的關鍵技術環節是準確選定無癥狀患者；利用體質學資料、體征和輔助檢查指標逐一按中醫陰陽五行標準分類，然后用八綱辨證結合臟腑辨證原則分型；分型后仍按中醫傳統辨證對應選方治療[18]。本研究發現干預組老年對象通過辨別體質對癥給予中藥和針灸調理，能有效改善臨床癥狀，提高ADL，使12周內住院率明顯降低，體現了中醫養生服務在養老機構的優勢。中醫體質學說正是以生命個體的“人”為研究出發點，以中醫理論為指導，為中醫藥針對性治療提供參考依據，充分發揮傳統中醫“治未病”優勢，中t體質辨識與CGA目的相同，將中醫體質辨識應用與CGA結合，將有助于發現老年人的潛在風險，從飲食調攝、情志調節、生活習慣等方面對老年患者偏頗體質進行調護和指導，做到未病先防[19-20]。本研究病例數及觀察時間均有限，期待大規模前瞻性研究。
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中圖分類號：R592 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）04-0010-03
Influence of geriatric syndrome on the life satisfaction of the elderly people with the
home-based care
CHU Suping， FU Qiong， MO Liping， FENG Qiaozong
（Xinchang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201314， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the prevalence and life satisfaction of the elderly patients with geriatric syndrome with the home-based care in Pudong New District， Shanghai and to analyze their correlation. Methods： The comprehensive assessment and life satisfaction scale were investigated in 238 elderly people at the age of 65 and over by cluster sampling method in Xinchang Community. Results： The average age of 238 elderly patients was （73.6±8.2） years old and their comorbidities were 2 to 10 kinds. The average number of suffering from geriatric syndrome in the elderly people was （4.6±2.6） kinds. Life satisfaction was closely related to the geriatric syndrome. Conclusion： The geriatric syndrome exists widely in the elderly people with the home-based care and is the primary factor affecting the life satisfaction of the elderly people.
KEY WORDS home-based care for the elderly people； elderly comprehensive assessment； geriatric syndrome； life satisfaction； influencing factor
老年綜合征是一組老年患者罹患的由多種疾病或多種原因導致的相同的臨床癥候群[1]，是影響老年人生活質量、生活滿意度和獨立生活能力的重要因素[2-3]，而生活滿意度（life satisfaction，LS）是衡量老年人生活質量的重要指標[4]。本文對上海市浦東新區新場社區居家養老老年人進行了老年人綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA），了解其中的老年綜合征罹患情況和老年人的生活滿意度并分析其相關性，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象
新場社區65歲以上戶籍人口為16 782人，在2016年3―5月期間，采用整群抽樣方法從新場鎮抽取110名65歲及以上老年人，同時從16個自然村的2個村中抽取146名65歲及以上老年人。要求被調查對象思維清楚，有一定語言表達能力。
共發放{查問卷256份，剔除18份不合格調查問卷后，有效問卷238份，問卷有效率為93.0%。其中男性95名，女性143名；年齡最小65歲，最大93歲，平均年齡（73.6±8.2）歲。
1.2 方法
老年綜合征評估方案
參考北京協和醫院內科老年病區制定的標準化CGA流程及方案[5-6]，進行適當簡化以形成適宜在社區進行入戶評估的CGA方案。對社區居家養老老年人進行的CGA測評主要包括視力障礙、聽力障礙、認知功能損害、抑郁或焦慮、睡眠障礙、跌倒高風險、尿失禁、便秘、慢性疼痛、營養不良和多重用藥等。
以是否影響日常生活來判斷老年人是否存在視力、聽力和睡眠障礙；應用簡易智能狀態檢查量表（MiniMental State Examination，MMSE）進行認知功能篩查，MMSE分值
1.2.1 生活滿意度量表
采用心理衛生評定量表手冊（增訂版）中的生活滿意度指數A（life satisfaction index A，LSIA）對社區居家養老老年人進行生活滿意度調查。生活滿意度指數A共20個項目，其中12項反映正性情感。如項目1：當我老了以后發現事情似乎要比原先想象得好；項目2：與我所認識的多數人相比，我更好地把握了生活中的機遇；項目4：我現在和年輕時一樣幸福。評分方法為同意正相問題得2分，不能確定得1分，不同意得0分。8項反映負性情感，如項目3：現在是我一生中最沉悶的時期；項目10：我感到老了、有些累了。評分方法為同意負向問題得0分，不能確定得1分，不同意得2分。滿意度量表滿分為40分，評分越高，生活滿意程度越高[7]。
1.2.2 評估流程
所有調查人員在進行調查評估前均需接受1周的CGA培訓。調查人員對社區居家養老老年人進行入戶CGA，同時采用問卷調查法，調查填寫生活滿意度指數A量表。
1.3 統計學處理
采用SPSS 16.0統計軟件，對一般資料進行描述統計，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分率（%）表示。兩組之間的滿意度得分差異比較用Z檢驗，對影響因素用多元逐步回歸分析，以P
2 結果
2.1 新場社區居家養老老年人老年綜合征罹患情況
社區居家養老老年人中45.4%（108/ 238）有視力異常，34.5%（82/ 238）有聽力下降，其中有5.9%（14/ 238）和8.0%（19/ 238）的老年人有嚴重聽力及視力障礙并影響生活；34.5%（82/ 238）的老年人有睡眠障礙，其中54.9%（45/ 82）長期或間斷性的服用各種鎮靜催眠類藥物，而另外17.4%（15/ 86）的睡眠障礙患者沒有服用任何藥物；17.2%的患者（41/ 238）罹患慢性疼痛，其中類風濕性關節炎10例、頸肩關節疼痛12例、雙膝骨關節炎11例，其他8例；16.0%（38/ 238）的老年人存在多重用藥，18.9%（45/ 238）的老年人最近1年曾發生跌倒；便秘和尿失禁的發生比例分別為29.0%（69/ 238）和18.5%（44/ 238）；焦慮、抑郁為13.9%（33/ 238）；認知功能障礙為9.2%（22/ 238）；35.7%（85/ 238）存在營養不良；44.1%（105/ 238）存在日常生活能力下降。
社區居家老年人老年綜合征癥候平均數量為（4.6±2.6）種，有2種綜合征者192人（80.7%），3種164人（68.9%），4種126人（52.9%），5種98人（41.2%）。
2.2 社區居家養老老年人生活滿意度情況
新場社區居家養老老年人生活滿意度評分總體較高，其分布水平、頻數分布主要集中在中、高分數段，總平均分為（27.56±5.84），見表1。
2.3 影響老年人生活滿意度的因素
以經濟狀況、老年綜合征癥候數量、醫療費用支付、文化程度、配偶和居住狀況為自變量，LSIA為因變量，以a=0.05對各因素進行逐步回歸分析，結果見表2。對LS的影響大小依次為老年綜合征癥候數量、經濟狀況、醫療費用支付、居住狀況、配偶及文化程度。
3 討論
上海是我國人口老齡化速度最快的城市之一，郊區的社區老年人多數采取居家養老的模式，因此，LS是衡量老年人生活質量的重要指標。
老年人綜合征是指老年人由多種疾病或多種原因導致的相同的臨床癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等），且不能確定其發病部位，也無法用一個傳統的病名進行概括，因此需要多方面評估才能解決其健康問題[8]。老年人綜合評估是老年臨床醫學實踐中常用的工具之一[9]。
本研究發現，新場社區居家養老老年人老年綜合征廣泛存在，其中45.4%的患者存在視力異常；34.5%存在聽力下降；34.5%的患者有睡眠障礙，其中54.9%長期或間斷性的服用各種鎮靜催眠類藥物；17.2%罹患慢性疼痛；便秘和尿失禁的發生比例分別為29.0%和18.5%；焦慮、抑郁為13.9%；認知功能障K為9.2%；35.7%存在營養不良；44.1%存在日常生活能力下降；平均罹患老年綜合征癥候數量為（4.6±2.6）種。
調查顯示，新場社區居家養老老年人的生活滿意度評分總體較高，分布水平、頻數分布主要集中在中、高分數段，總得分為27.6±5.8，高于浙江省4個地區老年人的生活滿意度得分25.8±7.2[10]。
影響老年人生活滿意度的因素是多方面的，包括老年綜合征癥候數量、經濟狀況、醫療費用支付、居住狀況、配偶及文化程度，其中罹患老年綜合征癥候數量是影響老年人生活滿意度的首要因素。國內報道較一致的結論是健康狀況越好的老年人，其生活滿意度越高[11]，本研究與國內其他同類研究的結果類似。
老年人綜合征是影響居家養老老年人獨立生活能力和生活質量的重要疾病因素。社區衛生服務中心的全科醫師團隊可以深入居民家中進行CGA服務，充分發揮其全科醫學知識和團隊整體作用，及時發現居家養老老年人老年綜合征及所患的基礎疾病，制定干預策略、調整治療計劃和提供護理服務，可提高居家養老老年人生活質量、降低醫療和居家養老成本[12]。
生活滿意度與生活質量明顯相關[13]，要提高老年人的生活滿意度進而提高其生活質量，必須從多個方面綜合進行努力，構建和完善社會支持網絡對提高老年人生活滿意度有著重要意義，從家庭到社會都應關心和愛護老年人，完善養老保障體系，使老年人安度晚年。
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