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0 概述
不管是在企事業單位還是在政府工作部門，檔案是各個單位都必不可少的信息資源。檔案中包含了與企業發展息息相關的重要信息，企業各項工作的資料管理都是通過檔案的形式來實現的，并以檔案文件的形式進行存儲。傳統的檔案管理工作大多數是依靠工作人員手工地完成檔案的記錄與管理，通常通過紙質媒介進行保存。在對慢性腎臟病人檔案的方式上，本單位工作人員只是機械地將檔案資料的內容整理、錄入到計算機中，從某種程度上說，這一方式并未對檔案管理工作達到明顯的提升效果，整體的管理水平還有待提高。為了便于檔案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同時避免因人為因素所造成的錯誤，因此，開發一套符合單位實際現狀的慢性腎臟病人檔案管理系統有著重要的實際意義和應用價值。
1 系統分析
本單在對慢性腎臟病人的管理過程中，為了確保能夠清楚的掌握每個病人的情況，為每個慢性腎臟病人進行建立檔案，并且不斷的更新檔案，以掌握病人的最新情況。
在β性腎臟病人健康檔案管理工作中，首先需要確定建檔的對象，一般要求對所有的慢性腎臟病人建立檔案，無論他的性別和年齡。本單位會定期對這些慢性腎臟病人進行走訪，到他們的家中了解他們的病情。同時，還會開展定期的免費身體檢查工作，這樣能夠掌握慢性腎臟病人的身體的整體情況。對所開展的這些工作都需要通過系統來進行處理，例如進行體檢之后，需要將體檢的信息錄入到系統中并保存，再由專門的醫生對其身體的健康情況作出一定的判斷。
在確定要建檔的慢性腎臟病人之后，需要對他們進行建立檔案，檔案中需要包括兩大類信息，一類是居民的基本信息，另一類是居民的健康狀況信息包括所患慢性腎臟病的情況。
用戶最主要的業務是對慢性腎臟病人健康檔案進行管理，除此本單位還組織一些針對慢性腎臟病人的健康教育活動，通過這些活動讓他們更加了解自己的病情并更好的配合醫生的治療。
2 系統結構設計
本系統在軟件架構自上而下分為表現層、業務層以及持久層。表現層主要是由HTML、頁面等組成。而業務層主要是由通過接口來完成用戶發送的訪問請求，系統中所有的控制類和實體類都被存儲在該層中。持久層由各種框架以及數據庫等組成，其基本功能是完成對數據庫中的數據進行各種操作。系統的軟件架構如圖1所示。
3 功能設計
本文根據對系統的需求分析，將系統功能劃分為檔案基本信息管理模塊、慢性腎臟病管理，健康教育活動管理模塊、查詢統計分析模塊和系統管理模塊，如圖2所示。
1）檔案基本信息管理，設計對慢性腎臟病人的基本信息和健康基本情況進行管理，掌握每個慢性腎臟病人的具體情況。
2）慢性腎臟病管理，對患慢性腎臟病人的病情建立詳細的檔案信息。包括慢性腎臟病人每次看病的診斷信息、檢查信息和診斷信息。對本單位為病人所開展的病人隨訪情況進行維護管理。
3）體檢管理，登記并維護對慢性腎臟病人開展的定期體檢的基本信息以及每個參加健康體檢的病人的檢查結果。
4）健康教育活動管理，對本單位針對患有慢性腎臟病的并所組織的健康教育活動情況的維護和管理，同時記錄慢性腎臟病人對每次所開展的健康教育活動的滿意程度和建議。
5）查詢統計分析，對慢性腎臟病人的信息及健康信息進行統計查詢和統計分析
6）系統管理，對使用系統的用戶及其角色信息進行管理，對系統數據庫中的數據進行管理。
4 數據庫設計
數據庫設計是整個系統設計中的核心環節，其設計質量將直接對軟件的質量起著重要的影響。在數據庫進行設計的過程中需要將要處理的現實世界與數據庫原理知識相結合完成設計，本系統在數據庫設計的過程中遵循的原則為：
1）處理的原始單據與實體之間的關系。
在為數據庫建立實體聯系模型是，要將現實中處理的實際單據與實體之間進行對應，為系統建立實體并分析實體之間的聯系，實體之間的聯系就是現實中分析出來的聯系。這種聯系可以一對一或一對多或多對多。
2）主鍵與外鍵
對每個實體都必須要有一個實體標識符，該實體標識符又來唯一識別每個實體，不同的實體之間要通過外鍵來發生聯系。不僅如此，主鍵與外鍵還能夠分別保證數據庫中數據的實體完整性和參照完整性。
3）基本表需滿足原子性、原始性、演繹性和穩定性的性質。
4）范式標準
基本表中字段的相互依賴關系，應至少滿足第三范式，最好能達到BCNF。更高一級別的范式可以更好的避免數據庫中數據的冗余、插入異常、刪除異常。
5）正確處理實體之間的多對多的關系
在將實體轉換為表時，要注意必須為其聯系也建立一張獨立的表。該表中的主鍵是由兩個實體的實體標識符共同組成，再加上聯系本身的屬性構成表的所有字段。
6）完整性約束的三個方面
數據庫設計時需要充分考慮數據的完整性約束，分析并設計表之間如何聯系，表中字段需要滿足的條件。
中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量
慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治
通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要
全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系
在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。
2 社區慢性病檔案的建立
2.1 通過日常的門診服務建檔
因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過基線調查建檔
社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。
2.3 通過宣傳健康教育活動建檔
社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。
2.4 通過上門服務、巡診建檔
社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區慢性病檔案的管理
在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。
3.1 社區慢性病檔案的管理內容
慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。
3.2 社區慢性病檔案的管理要求
要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。
在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02
高血壓病是心腦血管的常見病和多發病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發生的主要誘因。目前，我國高血壓患者已達一億多人，其中老年高血壓患病率達22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長壽和生活質量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區健康促進并以控制危險因素為基礎的綜合防治”[2]。由此可見，全科醫師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來防治高血壓成為一個新的課題。為了調查老年個體化慢性病檔案的建立對老年高血壓患者的影響，筆者對本社區內100例老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，取得良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區內的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個月；其中，本科以上學歷8例，大專19例，中專及以下學歷73例。對照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個月；其中，本科以上學歷6例，大專14例，中專及以下學歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
觀察組對高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行；對照組執行一般的社區干預，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個體化慢性病檔案內容的具體內容如下。
1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。
1.2.2 血壓的監測 要求老年高血壓患者每天監測血壓1次，至少隔天1次，將血壓數值記錄進檔案，制成一個連續的動態圖。
1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對老患者進行個體化指導，將隨訪的結果記錄進檔案。
1.2.4 體檢記錄 定期對患者進行全面體檢，將所有體檢結果記錄進檔案。
1.2.5 開展高血壓健康教育與干預工作 包括開展電化教育，高血壓健康知識講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動等。
1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對于高血壓嚴重患者，或者有嚴重并發癥的患者進行高危人群登記，作為一個特別關注的檔案。
1.2.7 高血壓社區/醫院雙向轉診制度 對于高血壓患者必須建立雙向轉診制度，這對患者、社區和醫院均有利，嚴重時轉診至醫院，穩定時轉入社區，可以節省醫療資源及減輕患者的負擔。
1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊”讓患者進行自我學習，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進行自我管理。
1.3 一般的社區干預內容
包括開展健康教育、飲食指導、心理疏導、科學生活方式指導、規范化用藥、實驗室指標全方位的監測。
1.4 療效評價
按衛生部制訂的“心血管系統藥物臨床研究指導原則”進行評定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：未達到上述標準。總有效=顯效+有效。
1.5 統計學方法
應用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計量資料運用t檢驗，計數資料運用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者干預前后血壓變化的比較
干預后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者臨床療效的比較
干預后觀察組的總有效率為94%，對照組為82%，兩組間差異有統計學意義（P
3 討論
慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）是終身疾病，決定了社區慢性病管理是一項長期、系統性的工程[3]。健康檔案是一個連續、綜合、個體化健康信息記錄的資料庫。自設立健康檔案以來，社區干預的治療模式已經逐漸發生改變，由以往單一、被動變為綜合、主動性的社區干預[4]。目前我國老年人慢性病形勢嚴峻，通過對慢性病患者建立健康檔案，動態掌握不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應個體化的慢性病目標管理干預服務措施，從患者自身實際出發，對患者病情進行個體化監控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會多方面問題的慢性病，需要長期的醫患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時，要實行個體化。從本研究的結果也可以看出，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區干預效果更加明顯，有效率也明顯地增高。
社區慢性病管理通過一些途徑加以預防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發生，減少慢性病所帶來的并發癥，促進生命質量的改善。可以說，個體化老年慢性病檔案是目前可被認同的預防和控制慢性病的手段之一。實施高血壓疾病細節管理是對現行社區慢性病管理模式的一種探索和補充[6]。個體化老年慢性病檔案與此相類似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使得患者可以從自身實際出發，對患者病情進行個體化監控，效果更明顯。從目前社區慢性病防治情況來看，上門訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節省醫療資源，將醫療資源分配得更加合理。所以對社區老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩定，值得推廣。
[參考文獻]
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隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，以高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當危及生命的首要問題。開展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基層醫務人員慢病防控知識老化，沒有規范的管理標準，以致慢病防控效果不佳，現迫切需要找出一條適合基層社區慢性病規范化管理模式[2]。中心自2013年開始對基層社區慢性病規范化管理模式進行研究，取得了一定成效。
1 資料與方法
1.1一般資料 為社區衛生服務中心和下設6各社區衛生服務站。
1.2方法 對醫務人員崗位職責進行分工調整，對醫務人員進行健康檔案書寫、慢性病規范管理標準的培訓，每月督導、考核、納入績效工資等規范化管理。1年后采用規范化管理前后自身對照，對建立檔案數、檔案真實性、檔案合格率、慢性病管理人數、規范管理率、控制率指標進行對比分析。
1.3質量控制 制定社區居民健康檔案書寫規范，明確慢病管理標準（參照北京市社區慢性病管理手冊2011版），加強醫務人員培訓、督導、考核并納入績效管理。
1.4統計學分析 采用統計學軟件（SPSS19.0）對本次研究數據進行分析處理，組間比較運用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1按照《北京市衛生局關于進一步加強社區衛生基本經費和人力資源配置精細化管理指導意見》標準，每個人工作量為6h/d×250d/年×60min/15min=6000服務當量，醫生超負荷工作，藥劑人員年滿負荷工作，護理人員明顯工作量不足，管理后護理人員加入了建立和完善居民建檔、免費測血壓、健康咨詢指導、協助藥房工作等工作，1年后醫生、藥劑人員工作壓力減少，護理人員工作量明顯提高，見表1。
2.2健康檔案建檔率、真實性、完整性有了明顯提高 2012年建檔人數為347人，2013年建檔人數為1047人，建檔人數增加了201%；真實性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。
2.3高血壓、糖尿病患者管理人數、規范管理人數、控制人數比較 高血壓及糖尿病患者管理人數、規范管理人數、控制人數較前有明顯改善，慢病管理人數增加了2941人，規范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血壓管理人數：規范前2094人，規范后4392人。規范管理人數：規范前1341人，規范后3083人?？刂迫藬担阂幏肚?89人，規范后2186人；糖尿病管理人數：規范前895人，規范后1538人。規范管理人數：規范前503人，規范后1187人?？刂迫藬担阂幏肚?11人，規范后806人。
3 討論
3.1隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當前醫療衛生的首要問題，開展有效的慢性病防控迫在眉睫，基層社區開展慢性病規范化管理能夠有效的預防慢性病的發生， 減少慢性病產生的危害。
3.2對基層社區現有人員進行合理的資源調配，可以有效的提高工作效率，緩解基層人員緊張問題，暫時緩解了看病難，看病貴問題[3]。
3.3建立慢性病規范化管理標準[4]，在基層社區簡單易行，很大方面提高了慢性病管理水平，適合在基層推廣應用。
3.4基層社區信息化建設還不完善，首先檢驗結果未與醫生工作站對接，還不能共享檢驗結果；其次就是醫生工作站慢病管理系統不能自動審核將不規范的檔案自動清洗出來。還有全區信息化平臺還未完善，全區醫療機構之間不能實現互聯互通信息資源共享。
參考文獻：
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中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已經進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經濟負擔。上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區衛生服務目標設計的科研目標，對本轄區內具有小康特點的社區，進行了主要慢性病的管理和干預，從而探索、總結出行之有效的慢性病干預新辦法，以適應小康社會慢性病管理的發展要求。
1 資料和方法
1.1資料
選擇上海市浦東新區上鋼社區內4個社會基本結構相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。
1.2方法
采用整群抽樣的方法設置對象，并隨機分成結構相似的干預組和對照組。調查人員均經過統一培訓，并進行了逐級質量控制。還進行了前后對照和組間對照。
1.3研究內容
研究內容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數和患病天數的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。
1.4干預措施
1)以全科服務團隊和預防保健部條線人員，組成綜合干預小組，實行條塊結合的慢性病干預措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導自我管理的開展，學習高血壓、糖尿病防治指南，交流經驗，相互提醒和督促；3)全科服務團隊共同參與慢性病系統管理，開展臨床預防；4)非藥物干預：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區防治指南的要求，規范治療，實現用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數據，輸入檔案；7)開發健康信息管理系統，加強社區全科醫生工作站的信息平臺建設，實現慢性病管理信息化、檔案化和程序化。
1.5統計學方法
采用SPSS11.5軟件進行統計分析。
2 結果
2.1一般情況
本次課題研究共調查了10648人。隨機分成干預組和對照組。干預組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調查對象中，60歲以上者，干預組有1194人，對照組有1258人，分別占調查人數的24.4％和21.8％。
本課題中的慢性病診斷均以二級醫院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預組3589人，對照組4237人。干預組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預組中有120人，在對照組中有132人。
2.2慢性病的患病情況
在調查中發現，接受調查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情況
健康教育參與情況：健康教育參與率，干預組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。
2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較
1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預前有不同程度的提高。
2)干預組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。
3 討論
慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊哂?.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。
1)建設高效的全科服務團隊：社區開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發展逐漸出現了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預防保健科承擔的，由于知識結構的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區健康教育參與率偏低和不穩定的現象。
在搭建社區全科服務團隊平臺之后，能夠解決社區慢性病防治臨床技術上的“瓶頸”。預防技術人員和團隊結合后，能夠形成點面結合的防控局面，他們能夠做到技術互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩定的有效管理創造了條件。
2)授人以魚不如授人以漁：在社區衛生服務中建立規范的慢性病管理體系，通過深入、持續開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預防中，使社區慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務，同時不漏
掉一般人群的預防、篩查、診治和康復。
健康教育在社區衛生服務中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區衛生服務中經常采用的最適宜的技術手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產出的道理，已經眾所周知。在社區慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區衛生工作的重點。在社區充分調動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區建立健康俱樂部，設立專職的健康教育人員，建立穩定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學習。主動地提高自身的慢性病康復知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社區建設簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預防醫學診療規范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導等內容，還推出一些預防醫學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數量而忽視質量。在社區衛生服務工作中，應當盡快建立起一套適合小康社區特點和疾病特征的，構架在全科醫學POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導向的醫療記錄1的個人健康檔案基礎上的健康檔案體系，應當以社區門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數據，進而達到提高效率、節約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態管理狀態。
近年來，基層社區衛生服務慢性病的干預水平和管理明顯提升，但慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴重影響老人的健康問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達到提高老人生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區65歲以上老人慢性病的管理現狀分析
1.1數據來源 西陵街道辦事處及轄區13個社區居委會收集的本地經濟狀況、社會發展、衛生政策、環境地理、群團組織、民俗文化、生活習慣及65歲以上老人疾病譜特點。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調查和社區資料，社區（居委會）的敷衍和不配合，導致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續隨訪；管理專業隊伍的缺乏，特別是缺乏全科醫生的參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術指導小組和防治小組，強化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。社區針對65歲以上老人慢病的不同情況進行針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。
2.2 組織管理流程 依據社區情況對65歲以上老人慢性病管理實施方案進行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監管流程 對社區醫護人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取管理信息，對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生和責任護士起著關鍵性的作用，社區其他護理人員應對家庭責任醫生和責任護士的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。65歲以上老人慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統、正規的管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻：
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02
糖尿病是一種發病率高、增長速度快、危害嚴重的慢性疾病[1]。目前我國糖尿病患者已達9200萬，成為全球糖尿病人數最多的國家[2]。糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一種危害人們健康的慢性非傳染性疾病[3]。目前慢病的控制在社區的發展已經到了一個新的階段，探討一種有效的模式防治慢性病的發展也成了一個新的課題。為了調查老年個體化慢病檔案的建立對老年糖尿病患者的影響，筆者對本社區內75例老年糖尿病患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，取得良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年2月～2012年2月本轄區內的150例老年糖尿病患者為研究對象。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組男45例，女30例；年齡53～68歲，平均（57.4±4.8）歲；病程平均（48.9±15.3）個月；其中，本科以上學歷6例，大專11例，中專及以下學歷58例。對照組男40例，女35例；年齡54～69歲，平均（56.2±4.4）歲；病程平均（50.0±17.6）個月；其中，本科以上學歷8例，大專12例，中專及以下學歷55例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者經已由上級醫院確診為糖尿病，隨后歸入本社區管轄。
1.2 方法
觀察組對糖尿病患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行；對照組執行一般的社區干預，1年后比較兩組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。
1.3 老年個體化慢性病檔案的內容
1.3.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡、聯系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。
1.3.2 血糖的監測 要求老年糖尿病患者每3天快速法監測空腹血糖1次，1個月靜脈抽血驗空腹血糖1次，將所有監測數據錄入檔案，做成一個連續的動態觀察曲線。
1.3.3 隨訪記錄 每月1次隨訪，對老人進行個體化的指導，將隨訪的結果記錄進檔案。
1.3.4 體檢記錄 定期對患者進行全面體檢，將所有體檢結果記錄進檔案。
1.3.5 開展糖尿病健康教育與干預工作 包括開展電化教育，糖尿病健康知識講座，舉辦宣傳欄、糖尿病宣傳主題健康教育活動等。
1.3.6 糖尿病高危人群登記和管理 對于糖尿病嚴重患者，或有嚴重并發癥的患者進行高危人群登記，作為一個特別關注的檔案。
1.3.7 糖尿病社區/醫院雙向轉診制度 對于糖尿病患者必須建立雙向轉診制度，這樣對于患者、社區和醫院均有利，嚴重時轉診至醫院，穩定時轉入社區，可以節省醫療資源，同時減輕患者的負擔。
1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“糖尿病自我管理手冊”讓患者進行自我學習，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進行自我管理。
1.4 一般的社區干預內容
包括開展健康教育，飲食指導，心理疏導，科學生活方式指導，規范化用藥，實驗室指標全方位的監測。
1.5 數據統計處理
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P
2 結果
干預后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，與對照組比較差異有統計學意義（P
3 討論
空腹血糖及餐后2 h血糖只能檢測出某一具體時間內的血糖水平，不穩定，易受到應激、進食、身體狀況等相關因素的影響。HbA1c指與葡萄糖結合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比率，測定結果以百分率表示[4]。它是臨床評定糖尿病病情及治療預后的重要指標之一，可以更好、更穩定地反映過去6～8周內的治療情況，是糖尿病患者一個常用的必不可少的指標，可作為長期控制糖尿病的良好監測指標[5]。
慢性病（高血壓、糖尿病）是終身疾病，決定了社區慢病管理是一項長期、系統性的工程[6]。以往的社區干預手段主要以單一的宣傳為主，整個模式比較被動，不夠靈活，同時沒有從患者的自身實際情況出發，未能及時了解患者的情況，所以臨床效果不夠明顯。自社區慢性病管理實行以來，取得了比以往更好的效果，在社區慢性病管理檔案的基本上，加入個體化元素，使得整個社區慢性病管理檔案更加人性化，可以進行個體化指導，從患者自身實際出發，對患者病情進行個體化監控。個體化模式強調醫患雙方的共同參與和患者對自身健康的責任及潛能，特別適合于糖尿病這類需要終身管理且涉及生物、心理、社會等多方面問題的慢性疾病。本研究結果顯示，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社區干預效果更加明顯。
社區慢性病管理通過一些途徑加以預防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[7]。切實有效的干預措施會為慢性病的防治帶來重要影響。個體化強化了老年糖尿病患者預防疾病的意識，獲得了有關糖尿病防治的知識，健康教育是治療糖尿病的重要環節之一，貫穿疾病的整個過程[8]，提高了社區人群的自我保護意識和健康水平，使生活質量得以提高，降低了并發癥的發生率，使生存壽命延長。個體化老年慢性病檔案綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使患者可以從自身實際出發，對患者病情進行個體化監控，效果更明顯。所以對社區老年糖尿病患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推廣。
[參考文獻]
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[3] 類能俊，杜書玉，辛穎，等.糖尿病家族史對糖尿病發病及相關危險因素的影響[J].山東大學學報（醫學版），2010，48（2）：4-6，13.
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[5] 汪貴姣，楊柳，王達莉.糖化血紅蛋白在糖尿病診斷和治療中的價值[J].中國誤診學雜志，2010，10（31）：7627.
[6] 曾念彬.深圳市福田區社區慢病管理影響因素分析[J].中國民康醫學，2009，21（7）：754-755.
【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）的人數將成倍增長，慢性病在中國已經提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。
社區衛生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區衛生服務中心的人、財、物現狀，發揮不了應有的作用，陜西煤業化工實業集團醫院管理中心（以下簡稱“醫管中心”）針對這種現狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業化醫療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。
醫管中心現有醫療衛生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質的社區衛生服務中心（站）15家。經調研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區衛生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛生廳授予省級示范社區衛生服務中心，取得了顯著的社會效益和經濟效益，現介紹我們的做法與體會，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開發了健康檔案查詢系統軟件。在原有的社區衛生服務軟件、醫生工作站的基礎上，又開發了健康檔案查詢系統文件，根據輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數、姓名、年齡、住址、聯系方式，及時掌握轄區居民健康狀況的動態變化，有助于決策和進行針對性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫生“?？苹薄Ｄ壳?，患者主要集中在三級醫院和區域性大醫院，基層院、所工作量不飽和，全科醫生能力是決定雙向轉診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫生“?？苹钡乃悸罚鶕Y選出來的發病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫生人數，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫院?？七M修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發展轉歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫生業務素質，慢性病診治方案與上級醫生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫院建立聯系，方便了業務指導、會診、雙向轉診的實施。
1.3細化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區居民發病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾?。ㄈ缒[瘤患者）、需醫療機構協助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫生、一名護士、一名公衛人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規。每個慢性病團隊按照衛生部相關的防治指南、診療規范，結合《國家基本公共衛生服務規范》，根據本單位的醫療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規。內容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規的落實實行團隊負責制，團隊內部分項到個人，與績效考核相結合。
13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協助治療。
1.3.4發放便民聯系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發放了便民聯系卡，卡上有慢病醫生聯系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯系卡免除掛號費，方便患者就診。
1.3.5簽約責任醫師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫師服務協議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。
1.3.6技術協作，雙向轉診。與上級醫院建立了技術協作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫院?？漆t生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉院患者，由慢性病醫生聯系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續性。
2 結果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區衛生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發癥發生率13%。
2.2職工服務理念轉變。通過以專業化醫療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫療促進公共衛生服務，全體職工服務理念、服務方式發生了很大轉變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫療資源。社區衛生服務中心與醫院人員共用，通過系統慢性病管理，合理調配、統籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。
2.4探索企業醫院發展的一種模式。隨著國家醫療體制改革的深入開展，對企業醫院的政策依然不明朗，又受企業經濟效益的影響，致使企業醫院發展遇到了瓶頸。按社區衛生服務模式用專業化醫療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業收入的目的。
3 討論
3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫改的重要內容，但是面臨著嚴峻的挑戰，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業醫院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區衛生服務與基本醫療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫院服務的被動性、局限性，又彌補了社區衛生服務的專業性不強、不夠深入的現狀。
3.3受醫學高校畢業生就業價值觀和企業用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業務技術人才，也急需培養一批具有中、高級職稱骨干技術力量。
參考文獻：
收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步，我中心采取：(1)通過鄉村醫生對管轄范圍內25歲以上的常住村民發放普查體檢通知單，在規定的時間內來村衛生室進行普查體檢。(2)社區服務中心組織一批有經驗的臨床醫護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉村醫生通過其家屬通知他們到當地醫院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉鎮10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總人口的80％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數的49.49％。體檢結果顯示。高血壓2687人。占體檢人數的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發現膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結果統計發現：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習慣有關，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規律；對還沒有出現嚴重臨床癥狀和并發癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫院體檢，普查時才發現。
2 開展健康評估工作
收集了全鎮居民基本健康資料后，組織有經驗的臨床醫生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據個人情況，進行個體具體指導。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發癥出現，兼癥與疾病的關系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。
3 分級預防管理
3.1 一級預防 又稱病因預防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生，此階段預防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉?；謴徒】?。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重等)由鎮衛生服務中心社區醫生和村級醫生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預，包括指導飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節做好，才能逐步降低發病率。
3.2 二級預防 即有病早發現、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行治療，為取得較好的預后創造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、身份證，住址和聯系方式；疾病診斷依據；通過體檢調查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據，包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見：引發健康疾病的危險因素：包括不良生活習慣。如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等：家族史，有血緣關系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統管理。
二級預防將是社區服務中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區服務中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復查間隔時間應相應縮短，1～2周復查1次。對病情穩定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區服務中心復查，醫生詳細詢問用藥后的情況，結合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復診日。對于三期高血壓急性發作期和糖尿病急性并發癥者，要及時收治人院或轉入上級醫院治療。待病情穩定好轉后，可回社區醫院進行三級預防。
3.3 三級預防 該級預防又稱為臨床預防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經過規范治療可減少并發癥和后遺癥的發生。對急性發作或病情加重及嚴重并發癥應及時住院或轉上級醫院治療，盡快控制病情發展，降低并發癥。待病情穩定好轉，可回社區醫院進行三級預防，進行藥物治療及康復訓練指導。另外保健醫生需指導家屬幫助病人進行功能訓練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫護人員上門服務，這雖然方便病人，但很難將全鎮幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規治療和管理?，F在把全鄉慢性病病人集中分開在4～5次來醫院管治有以下優點：大大提高了社區醫院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發癥者，可以請上級臨床醫生會診；更有利于慢性病的系統管理，信息化管理。
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0151-02
慢性病主要是對一類隱匿發病，且病程較長、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經給人類的健康造成嚴重威脅。據相關調查統計，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發展趨勢，本病發病率逐漸上升，已經給家庭乃至整個社會造成沉重的負擔[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對社區健康管理用于慢性疾病的防控策略構想及其效果展開探究，詳細分析結果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取筆者所在區管理的400例居民作為本次研究的調查對象，隨機對其進行編號（1～400號），其中1～200號為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號為對照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。
1.2 方法
對照組患者僅予以常規社區管理。研究組患者在對照組的基礎上予以健康管理策略，詳細內容，（1）提高社區健康管理主動性及積極性：首選應明確慢性疾病的綜合防控關鍵，分析慢性疾病防控相關政策，并探究針對性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責及相關部門防控工作現狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點及需求出發，按照各職能部門的大小制定相應的工作計劃。提高社區管理的積極性和主動性?？赏ㄟ^從籌資、支付方式及激勵機制和服務模式等幾方面入手；同時還可參照健康管理組織運行機制，并成立社區慢性疾病防控的補償及激勵機制，提高醫療保險有效使用率，繼而控制醫療費用，維持雙方利益。此外，開展社區健康教育活動，提高居民對慢性疾病防控相關知識的認識，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對已經患病者進行健康管理，同時還應注意監測高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對醫療報N制度進行改革，全面分析城市居民醫保、城市職工醫保等相關制度和規定，進一步分析慢性病門診報銷規定的可行性，制定相應計劃。此外，對于受體而言，采用有效社區健康宣傳及營養健康促進的方式，提倡健康、科學的生活方式，繼而降低慢性病相關危險因素暴露。同時應詳細了解社區居民健康素養狀況，分析目前存在的優勢和不足。（3）社區居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區健康管理工作的重點，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應建立電子檔案，評估居民的健康狀況及危險因素，并追蹤指導，針對患者近幾年的危險因素展開討論。根據電子檔案評估結果，予以正規性管理，如，針對心腦血管疾病及糖尿病等相關危險因素的管理；針對健康人及高危人群應予以心理指導，并結合動態追蹤結果，評價其干預效果。同時社區健康管理工作技術人員應熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產生的差距。并加強社區電子檔案與醫療機構之間的聯系，做到資源共享，進一步使一級醫療機構在短時間內掌握患者的病情，并制定治療計劃，提高確診率和臨床療效，同時還能有效避免患者入院后進行重復檢查的項目，繼而避免浪費時間和精力。（4）慢性病防控分階段干預策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護理和工作重點的不同，所以應確定干預的關鍵，分析總結各種技術的差異及優勢與劣勢，繼而奠定基礎，針對存在的危險因素予以控制，實現早診斷、早治療，并根據居民的特點制定干預措施。
1.3 觀察指標及判定標準
本次研究主要觀察兩組新發病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負相關。
1.4 統計學處理
運用SPSS 17.0軟件包對所得的數據進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組新發病率及疾病控制率對比
結果顯示，研究組中新發病例數為19例，新發病率為14.07%（19/135），對照組57例，新發病率為43.18%（57/132），研究組少于對照組（P
2.2 兩組居民滿意度調查
結果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對照組的72.5%，組間比較差異有統計學意義（P
2.3 兩組患者SDS、SAS評分對比
結果顯示研究組患者不良情緒顯著較對照組輕，組間比較差異有統計學意義（P
3 討論
慢性非傳染性疾病已經發展為目前對人們生命安全及利益造成嚴重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預思想，可能進一步導致慢性病產生的醫療費用較高[6-7]。國內外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險因素，如，不良的生活習慣、缺乏運動、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預措施，降低疾病發生風險，同時減輕家庭負擔，節省人力物力[8-9]。
通過本次研究結果發現，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動性、積極性策略，以及建立社區電子檔案和分階段合理綜合防控干預等措施后，慢性病新發病例明顯較對照組少，同時疾病有效控制率較對照組高，滿意度比較也顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P
參考文獻
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隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜，死亡譜發生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習慣，減少并發癥的發生，成為目前慢性病防治的重點。開展社區健康教育將疾病預防的重點落實到社區，成為慢性病防治最好的平臺。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區衛生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區居民健康檔案，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區醫療氛圍。定期到社區，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫院和社區進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內容應通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區居民參與，將營養飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。
2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會
慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛生問題。我國是世界老齡人口占據最多的國家，也是世界范圍內老齡化發展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區衛生服務中心一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規范化管理，加強社區團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，從而提高慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質量。
參考文獻：
