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[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-89-02
隨著醫學的不斷發展,護理知識結構也在不斷發生變化,心理學、倫理學等在護理工作中的應用也豐富了護理學的內容。臟器移植、腔鏡手術已廣泛應用于臨床,各種新型手術儀器及器械不斷更新。手術室護理管理人員必須在知識更新快的今天,采用多形式的護理教學查房模式,合理組織查房內容,將理論和實際結合起來,使護士自覺努力學習新技術知識,并將護理倫理學和職業道德結合起來,使護理工作的價值真正得到充分體現[1]。
1 手術室護理查房內容
1.1 開展新手術查房,提高?？浦R水平
在我地區實施首例斷指再植及顯微血管外科手術前組織教學查房。邀請臨床資深專家主講,負責教學的高職護士配合,在顯微外科實驗室進行模擬學習,講解手術患者手術方式、術中要求、麻醉知識和解剖知識,從而掌握手術期重點環節的安全管理。
1.2 學習新技術查房、拓寬護理知識面
因手術室搶救外傷、大出血的患者較多,手術室護士要在術前迅速建立有效的靜脈通道,便于輸液輸血及搶救藥物的滴入。但由于患者血容量不足,四肢末梢血管充溢度較差,使穿刺置管成功率降低。針對此問題,手術室指定護士采用股靜脈留置套管針及切開皮膚直視下靜脈留置套管來解決靜脈通道。通過多次實踐后,護士長組織新技術查房,重點講解以上兩種穿刺的技巧和要點。通過查房全面推廣新技術,人人掌握,大大提高了靜脈穿刺置管成功率,為手術患者提供了安全保障。
1.3 注重醫院感染規范查房,加強責任感意識
手術室以醫院感染監測為例,通過每月的院感質控組檢查,使手術室的管理按照預防醫學的規律工作,從而提高護理質量。手術室設立一名院感質控護士,每月負責對全科的感染監測項目進行監測并督導院感工作,在監測結果得出后護士長召開院感質控查房,由院感質控護士通報結果并提出分析意見,使護士通過對通道、區域、醫療廢物處理和污染源管理理論的學習,進一步強化了她們醫院感染監測的觀念。
1.4 關注手術患者的相關風險,預防差錯的發生
任何差錯都是可以預防的,為了達到這個目標,手術室在實施了手術風險評估表與手術安全核查表后,在手術患者、手術過程、手術部位、術中安全用藥等方面有針對性地組織了手術安全查房。發現并規范了如下問題:對患者評估、病歷回顧不充分;在核查中手術小組成員不在場;有字跡模糊的問題;手術用藥在無菌區內、外對藥物進行標注等。通過查房幫助了手術小組及手術室外(內鏡室、介入手術室)降低發生差錯的可能性。
2 查房形式
2.1 個案查房
遇到典型病例時進行個案查房,目的是加強手術護士對復雜、疑難手術的認知并了解手術配合方法。由配合手術的護士收集資料,在術前1d護士長與手術護士參加疑難術前病歷討論,提出圍術期的相關護理問題,制定好術中的措施。例如:我院在給一名出生13h新生兒實施先天巨大臍疝修補術前進行的查房,制定了術中補液計劃、保暖措施、血管的保護、預防皮膚的受壓、術中準確估計失血量等護理措施,要熟悉小兒麻醉意外的種類和表現,掌握急救措施。使患兒得到周到的手術護理。
2.2 教學查房
手術室將教學查房制定為每月1次,在每年初就制定出全年的教學查房計劃,由科室的繼續教育組長擔任主持、護理師以上人員擔任老師、以多媒體課件形式進行授課。將一些直白的語言文字和復雜的人體各部位解剖層次、神經、血管等運用動畫、圖片等多媒體手段展示給大家,這種圖文并茂、有聲有色的教學查房模式使護士在學習過程中理解輕松、記憶深刻,同時也促使授課的護師掌握多媒體課件的制作方法。
2.3 床旁查房
在手術室交班后用10~20min對所有入室患者的情況進行查房,采用護士長提問、年輕護士回答的互動方式了解當日手術患者的動態信息及手術間管理的好壞,可調動年輕護士學習積極性。
2.4 示范查房
我院是教學醫院,承擔著中等職業技術學校護理專業學生的實習任務,故而在手術器械室設立了一個模擬手術間。在帶教學生的同時也充分利用模擬手術間進行示范查房,按照手術護理技術操作規范,結合具體手術特殊的放置進行模擬演示,并擺放無菌器械臺,不斷熟練操作技巧,掌握配合要點。
3 護理查房要求
3.1 對查房帶教老師的要求
查房帶教老師自身素質是保障查房質量的關鍵[2]。首先帶教老師要有充分的能力,根據科室內實際情況選出3位大專以上學歷、8年以上?？谱o理工作經驗并具有較強責任心、溝通能力、扎實理論基礎和嫻熟護理技術的護理骨干擔任。
3.2 對手術護士的要求(洗手護士和巡回護士)
手術室護理的科學性、技術性很強,涉及很多專業,知識面廣,要求手術護士不僅要有護理專業的基礎理論和基本技能,還要具有各相關科室、各種不同手術的有關知識,如麻醉知識、解剖知識、生理病理知識等,這就要求手術室護士通過各種查房的形式,刻苦學習、不斷深化自身內涵,擴大護士的知識范圍,提高自我,使手術護理質量有很大的飛躍。
3.3 護士長定期督導檢查教學查房質量
加強護理教學查房的檢查與監控是手術室護理教學的一項主要工作,通過查看護士學習筆記和醫生的問卷調查,與帶教老師一起著重檢查學習者的實踐能力;分析結果并反饋給查房帶教老師,這樣可及時總結新情況、新問題,并與護士、查房帶教老師共同提出整改措施[2]。
4 查房效果
4.1 提高了護士與醫生的溝通
通過查房促進了手術小組之間的有效溝通。在危重患者搶救中,手術室護士熟練完備的術前準備、主動積極地執行醫囑、嚴謹地評估與查對深受醫生的好評[3]。同時也提高了護士責任心,激勵了護士對護理工作的思考和探索,保障了所有手術患者的安全。
4.2 培養了護士的綜合素質
通過查房的鍛煉,使護士在管理組織、語言表達、分析問題、科研寫作等方面有了很大的提高,護理隊伍也人才輩出,已有1位護士進入管理崗位,3位護士成為護理技術骨干;在護士技術操作、護理理論考試中,手術室成績名列前茅。
4.3 總結手術配合及手術搶救成功經驗
自護理查房以來,不斷總結手術配合及手術搶救成功經驗,并從中吸取經驗教訓,使大家能夠順利完成各種手術配合及大型手術搶救,挽救了危重患者的生命,手術成功率及手術室護士的整體素質明顯提高。
[參考文獻]
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一、建立健全病區使用管理制度：
指定病區1 名主管護師負責建立病區鎮痛泵管理檔案；建立病區鎮痛泵使用登記本。制定術后鎮痛的專用登記表；表格內容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號；麻醉方式、疾病診斷、鎮痛途徑，藥液配方、鎮痛時間、鎮痛效果以及并發癥等觀察項目。所有術后鎮痛的病人都建立登記表，登記表的內容項目要認真填寫完善，以備記錄使用。
二、建立術后疼痛病人管理工作流程：
病人返回病房后護士首先與麻醉師嚴格交接班，了解手術方式、麻醉方法、PCA 泵藥物配比情況、鎖定時間、PCA 泵開放情況，護士告知病人及家屬鎮痛泵使用注意事項：嚴禁碰撞、掛起、墜地，一旦發生立即與護士聯系；起床活動時鎮痛泵低于穿刺部位；嚴禁在鎮痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮痛效果；不要頻繁按壓鎮痛泵上的追加藥物劑量按鈕，評估病人麻醉恢復情況、疼痛強度，疼痛為中度時可按壓鎮痛泵追加鎮痛藥，觀察鎮痛效果，如效果不佳可與麻醉師聯系。護士嚴格按流程操作。
三、加強護理人員的規范化培訓：
科內護士學習人文關懷及疼痛的控制理論；麻醉師講解鎮痛藥、鎮痛泵的應用過程以及異常事件的發生前兆和應對措施；對護士進行疼痛管理理論知識的培訓，尤其是術后鎮痛的新觀點、新方法等。
四、加強鎮痛治療知識的普及：
協調麻醉科工作取得醫生的支持與共同參與，宣傳術后鎮痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復的有利因素，爭取臨床醫生的理解與支持。對病房護士加強護理方面的培訓，以便在臨床護理工作中加強觀察，及時反饋鎮痛治療過程出現的問題，全面提高病人的鎮痛質量和滿意度。
五、做好宣教工作：
術前護士宣教質量與鎮痛效果密切相關，應選擇多個時間點對病人進行宣教強化。術前可讓病人了解使用PCA 泵可能出現的問題，如鎮痛藥的副反應、鎮痛效果等，并帶其訪視正在使用PCA 泵的病人，術畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項。重視對病人及其家屬的宣教工作，病人家屬對鎮痛治療的理解和合作對提高鎮痛治療的質量非常重要，對病人及其家屬術前一定要說明鎮痛的方式和方法，鎮痛泵的基本原理和結構。對鎮痛可能出現的副反應要事先對病人及家屬說明，解除病人及家屬的顧慮，提高術后鎮痛的滿意度。對鎮痛不全的分析原因，做好解釋工作并妥善處理，給病人對術后鎮痛以更多的了解，取得病人的配合。PCA 泵的使用觀察及PCA 泵發生故障時能及時發出報警信號，護士應當及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設置錯誤、每小時用藥超過預設
六、建立資料匯總分析：
建立交接班制度，定時對登記資料進行匯總和總結，分析病人的疼痛感受，對出現的問題及時改進，使得鎮痛管理更加科學合理。
七、保障各項管理制度的落實：
腎絞痛患者來院就診時一般非常痛苦，疼痛為陣發性發作逐漸加重，劇烈如刀割樣。伴有惡心、嘔吐，大汗淋漓，持續數分鐘至數小時。必須盡快進行有效的鎮痛治療。近年來，持續靜脈自控鎮痛應用使這個問題得到有效的解決，它使鎮痛藥物在血漿中能保持一個有效的、穩定的濃度。并且可讓患者自行給藥以迅速加強效果，治療更加個體化[1]。本院腎絞痛使用持續靜脈自控鎮痛的患者采取綜合護理，取得了較為理想的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇筆者所在科收治的腎絞痛患者38例，腎絞痛診斷的金標準：（1）急性腰腹部疼痛或伴尿頻、尿急、尿痛；（2）肉眼和（或）鏡下血尿；（3）尿中排出沙石；（4）腎區叩擊痛和（或）輸尿管壓痛；有尿路結石病史或經x線和（或）b超證實為泌尿系結石或雖未能被證實，但能排除其他疾病所致的腎絞痛。其中男28例，女10例，年齡26～57歲，平均46歲。腎絞痛診斷明確，都經過解痙處理療效不佳的患者。結石直徑均小于1 cm；均為單側腎絞痛，腎絞痛持續時間6～36 h；表現一側腰部或腰腹部絞痛，其中伴有惡心、嘔吐13例，肉眼或鏡下血尿5例，尿頻、尿急6例，腎區叩擊痛16例。
1.2 方法 均使用持續靜脈自控鎮痛，本院采用的是電子式鎮痛泵，以電能為動能，包括泵體以及泵體相配的機械裝置。泵體由微電腦和微電機組成，與其相配和的是一個旋轉的機械裝置。泵內藥是芬太尼+地佐辛+昂丹司瓊再加0.9%生理鹽水至100 ml。鎮痛泵以2 ml/h的速度給藥，維持50 h左右。當患者還疼痛時，可以按壓手控鍵鈕，儀器就會追加給以預定的劑量，以0.5 ml/次，鎖定時間15 min，從而達到安全和滿足患者鎮痛的需求。
1.3 結果 使用持續靜脈自控鎮痛效果滿意，根據世界衛生組織疼痛級別將疼痛分為4級，0級為顯效，i級為有效，ii～iii級為無效，以使用持續靜脈自控鎮痛30 min后的患者疼痛情況進行統計，0級37例，i級1例，ii～iii級0例，患者滿意度100%。其中1例需要追加用量。
2 護理
2.1 鎮痛泵的護理 做好宣教，向患者說明靜脈自控鎮痛泵儀器的性能、使用方法、治療目的、藥物的作用、劑量和反應等方面的知識，鎮痛效果的確切性和安全性，詳細說明鎮痛泵的優點，消除患者的顧慮，讓患者配合治療，增加患者的依從性。把鎮痛泵正確連在患者身上，靜脈自控鎮痛泵接到輸液端，使用三通保證接頭通暢。但盡量避免下肢靜脈輸入，因疼痛時患者不方便操作自控鍵，并且下肢靜脈輸液容易引起靜脈栓塞。護士接班時，應了解所用鎮痛泵的類型，觀察是否連接妥當，在鎮痛泵的使用過程中，檢查鎮痛泵的連接情況及泵體、管道有無漏液情況，注射部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，了解患者鎮痛的效果，詢問是否有不良反應發生，防止鎮痛泵的故障而導致短時間內大量泵入而造成用藥過量。在為患者更換、補充液體或靜脈催藥后，始終保持三通接頭的通暢，以免影響鎮痛泵的進藥[2]。因為鎮痛泵的設計進藥量2 ml/h，非常少，為了保確藥物順利進入人體必須有輸液帶進。隨著藥物的減少，鎮痛泵的擴張囊會漸漸縮小，直至完全缺癟陷，說明藥物已經用完，報告醫生根據患者情況是否追加用量或拆除。任何使用中的問題都可聯系麻醉師。
2.2 并發癥的護理
2.2.1 惡心、嘔吐 惡心嘔吐是靜脈泵的較為常見的不良反應，是由于嗎啡等阿片類疼痛藥興奮延髓化學感受器引起的[3]。但腎絞痛發作時也會引起胃腸道的反應，還有是應用一些婦科的用藥如甲硝唑也會引起惡心、嘔吐。要區分惡心、嘔吐的發生原因，并保持病房的安靜，減少患者的搬動。出現惡心、嘔吐時頭偏向一側，預防誤吸，及時清理口腔分泌物，必要時使用藥物治療，嚴重時及時調整疼痛方案。本組患者的疼痛泵內都加有昂丹司瓊減輕疼痛藥的
作用，本組患者無惡心、嘔吐發生。
2.2.2 鎮痛不完全 首先檢查鎮痛泵的連接是否正確，靜脈泵的通路有無堵塞；再詢問患者有無按壓加藥器，按壓的力度夠不夠；親自為患者按壓，同時檢查進藥情況[4]。因此，護士要加強巡視患者，把疼痛泵的患者列入重點交班，發現問題及時與麻醉師溝通作對癥處理。
2.2.3 低血壓 鎮痛泵內藥物通過促進釋放內源性組織液而擴張外周血管，引起性低血壓，并能抑制血管運動中樞，可出現低血壓[5]。當血壓低于基礎壓的10%時，在病情允許的情況下可適當加快輸液速度，當血壓低于基礎壓的20%時，應暫停使用鎮痛泵并嚴密監測血壓的變化，必要時應用血管活性藥物升壓。同時護士指導患者或家屬在使用鎮痛泵時追加用藥最多不超過9次，防止用藥過大而引起低血壓[6]。
2.2.4 皮膚瘙癢 皮膚瘙癢是由于阿片類疼痛藥物對一些特異性機體有致敏作用，誘發組織胺釋放而引局部或身出現紅斑或蕁麻疹。遵醫囑注射異丙或靜脈注射納洛酮，并做好皮膚護理，防止抓傷皮膚。
2.2.5 呼吸抑制 阿片類疼痛藥對呼吸有不同程度抑制作用，呼吸抑制雖是最危險的并發癥，但泵內藥物量較低，因而相對安全[7]。加強巡視，一旦發現呼吸<10次/min，要立刻報告醫生，夾閉疼痛泵，必要時應用納洛酮[8]。
2.3 加強護理人員規范化培訓 有研究表明，相當一部分護士是在疼痛出現后才給予被動的疼痛處理[9-10]，且臨床醫護人員對患者的疼痛重視不夠，對疼痛患者的規范治療了解仍然不夠[11]，從專業角度護士可能缺乏疼痛相關基本知識，主觀缺少對患者疼痛的重視，另一方面，醫療結構疼痛管理工作培訓不足，不能滿足臨床護士的需求。因此，科內護士學習人文關懷及疼痛的控制理論；麻醉師講解鎮痛藥、鎮痛泵的應用過程以及異常事件的發生前兆和應對護理措施，對護士進行疼痛管理理論知識的培訓。更多地了解患者疼痛期間生理心理的變化，從理論到實踐全面提升護士的疼痛知識水平，才能夠正確管理患者的疼痛，滿足患者對疼痛處理的需求。 調理 使用鎮痛泵使交感神經纖維的神經沖動受到阻滯，內臟平滑肌因交感神經纖維阻滯而張力降低使胃腸蠕動受到抑制，產生腹脹的表現。應指導患者起居有時，適當運動，不能過勞，飲食應營養豐富，并少吃產氣食物，防止腸脹氣。鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，使其保持良好的心理狀態和精神面貌。給予有效的心理護理是促進康復的重要手段。
3 討論
腎絞痛多數是因為尿路結石在排出的過程中停留在輸尿管處，引起輸尿管急性梗阻，造成輸尿管平滑肌收縮痙攣，管腔內壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛；結石梗阻可引起輸尿管黏膜水腫，結石周圍組織的局部水腫可解釋為何小結石也引起梗阻，同理水腫也是阻礙結石排出的重要原因。由于黏膜水腫的存在，使結石的排泄通路變窄，管腔內壁張力增加，進而加重腎絞痛的程度。由于疼痛可以產生一系列的病理改變，使心率加快，呼吸急促，血壓上升，導致煩躁不安、憂郁，繼而影響消化系統功能、體力的恢復及對內分泌的影響等，嚴重影響患者的恢復。
本組38例腎絞痛患者，均在使用解痙劑（氫溴酸山莨菪堿）及阿片類鎮痛藥（如哌替啶）下疼痛不緩解，若繼續增加藥物用量，可產生口干、排尿困難、腸移動減慢及成癮等副作用，重者危及生命。于是本院使用持續靜脈自控鎮痛有效的解決患者的疼痛問題?；颊咦钥劓偼淳哂衅鹦л^快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、患者滿意度高等特點，患者并根據自身需要控制用藥時間及劑量，從而有效克服藥物動力學的個體差異，是一種真正人性化、符合不同患者需要的個體化鎮痛治療[2]。同時減少醫護人員的操作。但是，鎮痛可帶來一些不良反應，故臨床的細致觀察、合理的預防與及時的處理尤為重要。
臨床出現的惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應，在一定程度上也加重了患者的思想負擔，要求醫護人員要及時做好患者的心理護理及采取適當的護理措施，使患者保持良好的心理狀態，使心理和藥物治療達到最佳的治療效果。
靜脈自控泵的應用，緩解腎絞痛患者的劇烈疼痛，避免給患者帶來的不利影響，但使用過程中有各種不良反應的發生，必須引起注意，在臨床上，醫護人員正確了解鎮痛泵的原理、結構、疼痛藥的藥理作用以及得到規范化的培訓。這樣患者不但達到有效的治療，并且對出現的不
良反應得到及時、有效的預防。提高了鎮痛泵的使用安全性和有效性，從而保證患者無痛康復。
參考文獻
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【關鍵詞】
風險管理;手術室;應用效果;價值分析
風險管理作為先進的管理方式，現已廣泛應用于醫療衛生領域［1，2］。護理風險是指患者在醫院內進行護理過程中，可能發生的任何不安全事件［3］。傳統的護理管理伴隨著人們對醫療服務質量的要求提高已不能滿足人們的需求［4］。手術室作為醫院進行手術和搶救的重要場所，由于疾病自身的特點與搶救的不可預知性，決定手術室工作風險性極高，稍有處理不當，影響醫療質量，嚴重者可造成患者殘廢甚至死亡，后果非常嚴重。因此，手術室應加強風險管理，全面實施安全、有效、綜合的護理管理模式，以確?；颊呱踩訌娛中g室管理水平，提高患者的滿意度及減少手術風險事件發生［5］。本文將自2014年1月至2015年6月間手術室實施風險管理臨床效果及應用價值做詳細報道，具體如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取河北省石家莊市第五醫院2014年1月至2015年6月間住院的120例手術患者，作為研究對象，選取標準:在我院接受手術治療，自愿參加本次調查并排除其他嚴重的慢性疾病的患者等。采用隨機分組方式，將研究對象分觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者采用手術室風險防御管理模式，對照組給予手術室傳統管理方式。觀察組中男36例，女24例;年齡8～59歲，平均年齡(36．9±5．1)歲;急診患者13例，擇期手術患者47例。對照組中男34例，女26例;年齡7～61歲，平均年齡(35．8±5．9)歲;急診手術患者11例，擇期手術患者49例。2組患者對比年齡、性別比及手術方式等基本資料，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1對照組采用手術室常規管理模式，主要包括:
①手術前再次核對術者姓名，手術部位、手術名稱，手術器械于術前、關閉臟器前、術后雙人清點核對，并確保準確無誤后方可進行縫合，嚴禁異物遺留在患者體內;②術間密切觀察患者的生命體征，嚴格執行無菌操作，確保各種儀器設備正常使用，發現異常情況，及時報告醫生，隨時做好搶救準備;③手術后將標簽貼于對應的標本，以免造成混淆;手術器械的清洗、消毒以及醫療垃圾的處理嚴格按照國家規定流程執行;將患者安全送返至病床。
1．2．2觀察組采用手術室風險管理模式
1．2．2．1術前風險管理:
大多數患者在疾病得到確認后，會產生緊張焦慮情緒，甚至會出現自暴自棄的表現，拒絕治療，不配合醫護人員工作，甚至對醫務人員惡語相向。此種情況是護理人員在工作中最為常見的風險因素［6］。因此，術前成立風險管理小組，強化風險管理意識，加強技能操作訓練及理論知識培訓，明確手術室現存或潛在的醫療風險，討論手術中可能存在的安全風險問題，并制定相應的風險防范措施。術前要做到六查、四到位及十二對。六查是指接患者時的檢查:包括病區、姓名、性別、床號、住院號、診斷、術前準備、用藥及藥物過敏情況;進入手術間時檢查;開始麻醉前檢查;消毒前檢查;執刀前檢查;關閉體腔前、后檢查。四到位是指氧氣、急救藥品、電凝止血器、吸引器等必須到位。十二對是指核對患者姓名、性別、年齡、床號、科室、手術部位、手術名稱、手術間、所需藥品及過敏情況、所需物品、滅菌器械、敷料合格以及所用物品齊全情況。術前充分準備手術所需的物品及所需器械，確保正常使用，避免因物品器械準備不足使手術延時甚至無法進行。核對手術患者詳細資料，包括麻醉方式、驗血報告等［7］，確認接受手術患者與手術通知單一致，方可進行手術［8］。
1．2．2．2手術中風險防范:
術中密切監測患者的生命體征變化，隨時做好應急搶救準備，以免意外情況發生，而延誤搶救時機。手術室工作人員對手術步驟要清晰明確、操作標準要求達到零失誤。因此，手術過程中要做到嚴格無菌操作，手術用藥時，核對藥品名稱、規格、有效期等，時刻警惕輸液反應及過敏反應發生;輸血時，確?；颊哐?、輸血量與輸血單、血袋相符，兩人核對后方可給予輸血，嚴密觀察，以防輸血反應發生。術中嚴格按照手術室物品清點制度執行，及時清點臺上、臺下器械、紗布、棉片、紗墊、縫針及引流物等。手術關閉空腔臟器前清點、關閉體腔前清點，手術結束后再次清點以上手術用品。由兩人核對確保準確無誤方可縫合切口，嚴防異物遺留在患者體內;手術記錄單進行記錄時，項目內容填寫完整，嚴格使用醫學用語，數據資料統一，字跡清晰、嚴謹對手術病例進行涂改、代簽、偽造或銷毀事件發生，對術中添加止血紗布、縫針、器械、棉片、引流管使用及皮膚受壓情況進行詳細記錄。由巡回護士與洗手護士共同對記錄單上記錄情況確認無誤后簽全名，手術記錄單要隨病例一起歸檔，以便更好地規避醫療風險事件發生。若術中需要做冰凍切片需由專人送檢，送檢人和接收標本者，均應進行登記并簽全名。術中應密切觀察患者的生命體征，并及時反饋給主刀醫生［9］。
1．2．2．3手術后風險管理:
手術完成后，嚴格按照標本留取制度，將相關的標本放于固定容器，填寫患者信息，貼上標簽，做好登記，確定無誤后，及時送檢［10］。術后雙人清點器械，按照規定流程，對手術器械及醫療垃圾進行清洗消毒處理;安全送患者返回病房，護送過程中，床兩側一定要加好圍擋，避免患者墜床;術后對手術中出現的問題進行分析、總結，吸取經驗教訓，進一步完善手術室制度和流程;加強風險防范意識教育，對患者和家屬提出的要求，及時進行溝通和解決。
1．3評價指標
綜合比對2組患者手術室存在風險因素、風險事件發生機率及患者滿意度及投訴糾紛情況。其中，患者滿意率是通過滿意度調查分析問卷產生。問卷共設非常滿意、滿意和不滿意三項?？倽M意度=非常滿意+滿意［11］。
1．4統計學分析
應用SPSS20．0統計軟件，計數資料使用率表示，組間采用χ2檢驗，計量資料以x珋±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．12組患者手術室風險因素發生對比
手術室存在的風險因素主要有器械因素、技術因素、手術感染因素、管理因素及其他因素等，2組患者采用不同管理模式，對風險因素發生情況進行比較，除技術因素外，其他風險因素，差異均有統計學意義(P＜0．05)。
2．22組患者風險事件發生率比較
實施風險管理后，通過比對，觀察組手術工作中術前準備、手術記錄、無菌操作、切口感染等方面出現差錯機率，明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．32組患者滿意率與投訴率比較
觀察組患者總滿意率和投訴率為95．8%和4．1%，對照組患者為82．6%和13．8%。實時風險管理后，觀察組患者總滿意率明顯高于對照組患者，其投訴率明顯低于對照組，2者比較差異有統計學意義(P＜0．05)。
3討論
手術室中存在的任何風險因素都會直接威脅患者的生命安全，防患于未然，減少醫療糾紛，為患者提供優質安全的服務是每一位醫護人員的職責［12］。因此，風險管理在醫院手術室的工作中應始終貫穿手術室整個操作過程，加強對醫務人員風險防范強化意識，對有效控制風險事件的發生［13－15］、及早有效地進行風險阻斷，其主要目的為手術患者提供高質量和零風險的綜合服務。手術室管理的核心前提是確保手術安全，手術中，任何小的疏忽或大意，都有可能威脅到患者的生命安全。本次研究主要通過對觀察組患者采用風險防御管理模式，在術前、術中、術后進行風險防御阻斷。日常工作中，加強對醫務人員進行專業技能以及理論知識培訓，降低風險事件發生幾率;定期學習法律法規及風險知識教育，使工作人員養成嚴禁、細致、認真、負責地工作態度［16］;手術過程中嚴格按照規章制度執行，詳細核查各種信息、認真檢查手術器械及手術用品等。有關研究提示，由于手術室工作環境的特殊性，風險事件的發生尤為突出，在對病人處置、治療操作及搶救等每個環節，都應重視風險意識管理，對確保手術成功具有重要作用［6］。有學者認為，手術室中，積極應用風險防御管理模式，可最大限度地降低醫療風險事故，提高患者生存質量，提升患者滿意度［17］。通過結果分析得知，手術室風險事件發生與患者的認知程度不夠及實施護理操作時其全面性、細致性做不到位有關［18］。傳統意義上的健康教育方式主要表現為患者進入手術室前，短時間內難以起效。因此，手術室需要派出具有豐富經驗的護理人員對患者進行全面指導、并協助其完成相關操作或行為，通過給予護理風險意識管理，有效規避手術室各種風險事件發生，保證手術順利進行。同時，對提高患者手術治療效果與滿意度，改善護理滿意度，提升手術室服務質量，降低風險事件發生率［19］方面具有重要作用。本次研究結果顯示，2組患者在風險因素發生情況、風險事件發生幾率比對中，除技術因素以外，觀察組患者優于對照組，差異明顯(P＜0．05);在患者滿意率、投訴率方面，觀察組患者總滿意度為96．67%，投訴率為3．33%，對照組患者總滿意度為86．67%，投訴率13．33%，對比差異有統計學意義(P＜0．05)。
綜上所述，通過對手術治療的患者實施風險防御管理模式，能夠有效預防不安全因素，減少風險事件發生，提高患者滿意率，降低其投訴率，減少醫療糾紛，效果明顯，有臨床價值，值得大力推廣應用。
作者：賈運喬 鄭浩杰 侯桂英 馮小濤 張亞云 穆海燕 尹偉濤 趙歡 單位：河北省石家莊市第五醫院傳染科 河北省人民醫院 河北省石家莊市第八醫院 河北省石家莊市第一醫院 河北省無極縣醫院 河北省兒童醫院門診部
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中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）11-0031-04
隨著社會的進步，人們生活、文化水平的提高，病人及家屬自我保護意識，法律觀念、意識增強，對醫療質量、護理、服務質量、提出了更高的要求。特別是兒科，大都是獨生子女，一旦發病，父母格外緊張、焦慮，他們大都過分照顧，夸大病情，對醫護人員提出過高要求?；純汉突颊呒覍僖坏┻M入醫院大門，如果我們稍不留意或違反操作規程，就會造成病人家屬的不滿意或投訴，造成護患之間的矛盾和護理糾紛，因此我們認為護理人員必須提高自我保護意識，才能使護理缺陷消滅在萌芽狀態，避免護理糾紛，具體做法如下：
1加強法律知識的學習，提高自我保護意識
1.1 重視兒科護理工作的法律問題
1.1.1 加強法律意識和職業嚴肅性：年輕護士的社會經驗不足，在患兒家屬面前大肆發泄不滿擠對醫院內部人員、制度的議論，臨床經驗也不足，沒有真正了解患兒家長的知情同意權，都是引發糾紛的潛在因素，也反映了法律意識的薄弱和職業嚴肅性教育的不足，因此培養嚴謹的工作作風是減少糾紛的重要措施。
1.2.1 加強專業知識和法律知識學習：只有高水準和有預見性的護理才能保證患兒的安全，要善于分析，勤于記錄，不斷鞏固專業知識和人文知識，并以《醫療事故處理條例》的培訓為基礎，學習法律法規，對醫療差錯、事故進行分析討論，總結經驗教訓。整個社會和醫療制度不斷發生變革，兒科護理工作也應不斷適應新的情況，如何在日常工作中降低風險、維護自身及患兒利益并預見風險傾向是兒科護士面臨的新課題，不斷的提高服務質量，以科學的態度對待患兒家長，開展多種溝通形式和交流思想的渠道，形成相互理解的護患合作關系，并努力提高法律意識 ，加強法制教育，提高兒科護理工作的整體水平及兒科護士的職業道德修養和職業素質，避免護理糾紛的發生。
1.2 認真學習專業知識技能
護理工作本身是一項獨立完成的、責任重大的服務性工作，她面對的是人的生命，特別是幼兒，生命脆弱，作為一名護理人員，必須要精通護理基本理論和專業知識，如熟練掌握小兒頭皮靜脈穿刺，如果操作技能不強、反復穿刺，容易引起患兒家屬的不滿；或由于醫生開醫囑時因筆誤，將氯化鈣10ml寫成氯化鉀10ml靜注，如果護士理論知識水平低，盲目執行醫囑，就會引起醫護耦合性[1]差錯，因此必須要提高護士本身應對的能力，護士必須要有正確的價值觀，面對現實，提高適應能力，努力提高自身的業務素質和技能。加強護士規范培訓和繼續教育對護士再學習是十分重要的，鼓勵護士參加自學考試、函授大?；虮究频睦^續教育學習，可選送有培訓前途的年輕護理骨干外出參加各類短期學習講座、學習班、進修班，不斷擴展理論水平，以了解國內外的新知識、新動態、新觀念；定期實行績效考核制度，護理部、護理管理者應加強護理質量督查，尤其是環節質量的監控，對護士工作進行全面評估考核，幫助護士找出自己績效差的原因，激發護士潛能，并將績效考核成績納入技術檔案，作為晉職、晉升、續聘上崗、評先的依據。同時，樹立護士的危機意識，讓護士有高職低聘的風險，并在思想上產生危機感[2]。這樣才能提高全科護理人員的技術水平，保障護理安全。
2改善服務態度，規范服務行為，注意護士儀態，保持良好的心理
2.1 改善服務態度，轉變服務觀念
2.1.1 患兒的健康牽涉很多人的精力，如患兒父母、爺爺、奶奶、姥姥、老爺等等。他們你一言我一語不斷詢問患兒的病情，如果服務態度不好、解答問題態度生硬，均可導致護理糾紛的發生?；颊呓邮茉\療期間，護理人員的態度生硬，工作拖沓，解釋缺乏耐心，都可引起患兒及其家屬的不滿。護士應該從患兒的健康、患兒家屬的切身利益出發，體會患兒家屬就診時焦慮的心理和迫切得到診治的心情，從而變被動服務為主動服務，減少護患沖突，對患兒家屬做到有問必答，有錯就改，無錯耐心解釋，絕不與患兒家屬發生正面沖突。護士還必須要有主動與患兒家屬溝通的意識，要掌握患兒病情變化。因此護理人員具備良好的服務態度是減少護理糾紛發生重要因素之一。
2.1.2 轉變服務觀念，增強服務意識：加強護士自身素質建設，提高職業道德，使他們轉變服務觀念，增強服務意識，樹立“以人為本”，以病人為中心”的服務觀念，在治療過程中提倡“微笑服務、優質護理服務”，多與家屬進行交流溝通，采取換位思考的方法，減輕家屬的焦慮，使其在住院期間能夠理解護理工作的特殊性，增強他們的信任感，建立良好的互動關系，從根本上杜絕糾紛發生。
2.2 規范服務行為
在為患兒服務中，如注射穿刺、抽血、做基礎護理等時，應做到文明禮貌，語言親切，對患兒父母提出疑問和過激語言行為，應耐心和心平氣和的解釋，安慰，體諒，用實際行動來感召他們，圍繞著滿足患兒父母對我們工作的理解和信任來進行我們的護理工作。
2.3 提高自身綜合素質，打造專業形象
作為一名兒科護理人員，還應具有較高的綜合素質，具備良好的職業禮儀修養，既代表了護理人員的專業形象，又代表了一個護理人員的專業水平，能讓患兒及其家屬信服。因此我們要有：
2.3.1 加強責任心，提高理論與技術水平，提高“一針見血”率。針對兒科護理的特點，給新護士制定詳細的培訓計劃，平時如遇到疑難問題大家在一起切磋技藝，不斷總結經驗，通過比、學、趕、幫、超共同提高護理技術水平。
2.3.2 培養護士良好的醫德修養和職業情感，要以寬容、理解、接納并安撫的態度對待家長的誤解、遷怒與不理智[3]對不配合治療的家長，應使用一定的語言藝術和委婉的方式來溝通，避免正面沖突，防止事態擴大。
2.3.3 舉止大方、優雅，按著裝標準著裝，衣帽整潔，長發前不過眉后不過肩，不戴耳環、大圍巾、戒指、不擦指甲油、不化濃妝、不穿響底鞋。
2.4 注意培養自身對挫折的承受能力
由于護士與患兒及家屬直接接觸的機會太多，隨時都有可能接受來自患兒和其家屬的許多“不適宜的刺激”。如患兒在受到疾病的折磨時，因對醫院環境的不適應，其家屬對患兒的病情沖突，就會心情煩躁、主觀感知異常，激惹性增高，從而產生攻擊性因子向護士發泄，導致護士工作受挫。從而由于女護士自身的生理特點，在經期易出現情緒不穩定、自制力減退、疲勞、注意力不集中等現象，這也會引起護士失去自控力而與患兒和其家屬發生沖突。護士要避免和消除自己因受挫而產生的心理困擾，做到：(1)必須對護理工作中出現的挫折有充分的心理準備，護理人員特別是兒科的護理人員要善于學習和積累應付各種困難和挫折的經驗，對患兒或其家屬所表現出的誤會、不配合、甚至不禮貌的行為，采取諒解的態度，可用“角色置換”來調控自己的情緒，避免發生沖突。(2)拓展自己的知識領域。護理學社交面很廣，護士因廣泛學習護理專業的邊緣學科，如心理學、倫理學、社會學、美學等人文科學知識，以培養和提高自己的評價事物的能力；豐富的知識儲備，還能使護士在挫折面前頭腦清醒，應變自如，擺脫心理困擾，以更大的熱情做好工作。
3嚴格執行醫囑、查對制度和做好解釋工作
凡各種注射應按治療單或醫囑執行，兒科配藥比較瑣碎，劑量要求準確、嚴格。在配藥過程中嚴格審視醫囑；對過敏藥物詢問過敏史，并按規定做好注射前的過敏試驗，如為患兒做頭孢菌素類過敏試驗前應事先同患兒家屬解釋清楚，皮試結果是陰性，就可以注射該類藥品，但萬一皮試結果是陽性，此瓶藥液就得扔掉，不能退回藥房，只有我們嚴格按照操作規程和規章制度去做，解釋工作到位，患兒家屬一般都可以理解。但是如果護士解釋工作沒有做好，患兒家屬沒有思想準備，皮試結果陽性后，既沒有得到治療又花了錢。此時心里很不平衡，就會引起護理糾紛。我們應主動與患兒家屬進行溝通，做耐心細致的解釋工作。如果醫護人員每做一項治療，護理操作前都向患兒及其家屬講清治療的目的、藥物的作用以及可能出現的問題，使患兒及其家屬對自己或子女的疾病治療、護理過程有一個明確的了解，有思想準備，這樣不僅取得患兒及其家屬的配合、理解，并能使之產生安全感。因此建立良好護患關系是減少護患沖突，防范護理糾紛的重要環節。
4嚴格遵守各項護理操作規程，規范護理記錄
4.1 護理操作規程
醫療工作和護理工作是兩個相對獨立的科學，醫生和護士分別擁有不同的權利，承擔不同的責任，護士不能越權進行本不是自己職責和權力范圍內的工作，絕不能自作主張隨意變動、更改或不執行醫囑?！夺t療護理操作常規》是醫護人員進行日常工作的指南，是前人的經驗和一系列血的教訓的總結[4]。因為《醫療護理操作常規》是廣大醫務工作者經過實踐經驗，不斷充實、修改、完善逐漸形成的，每一項都有其可行性、必行性和科學的內容，因此嚴格遵守各項操作規程，是護理人員必須遵守的。因此，嚴格遵守醫院規章制度是預防和判斷差錯事故的重要因素，是正常護理活動的保障，只要我們嚴格按操作規程去做，哪怕患兒父母有誤解，我們一定會得到法律的保護。
4.2 臨床護理記錄
臨床護理記錄包括住院證、入院評估單、體溫單、醫囑單、護理病歷、護理記錄、危重患者記錄單、搶救記錄單、護理交班報告等。這些記錄是全面反映患者整個救治過程的主要依據，在法律上有著不容忽視的重要性。但有的護理人員自我保護意識不強，當工作繁忙，尤其是在急診搶救患者時，護理人員為了爭取時間，往往著重于積極采取搶救措施而對護理記錄的及時性、嚴肅性、全面性卻不注意或不夠重視，應付了事，涂改較多，甚至出現醫囑時間與護理執行時間存在差異等情況，如一旦搶救失敗或沒有到達預期的目標時，患者或家屬不滿意、情緒高漲，會要求病歷公開或查閱有關資料，不全或有涂改等記錄會促使家屬對各種治療護理措施產生更大的懷疑，甚至造成護理差錯事故。護理記錄是臨床診治患者病史資料不可缺少的一部分，是衡量護理質量高低的依據，也是醫療、護理、教學、科研、護理管理的重要工具，具有法律效力，可以成為權威性書證材料，所以必須重視護理記錄的書寫與保管，不得丟失和隨意篡改，同時注意護理記錄與醫療文件的同步性，這樣可以避免患兒發生意外后患兒家屬要求公開病歷或查閱有關資料時有據可查，避免發生一些不必要的護理糾紛。
5嚴格遵守勞動紀律
護理人員少，工作任務重時，護士就超負荷的工作。兒科護士天天面對的是患兒及變化多端的病情，發生不確定因素多，兒科護士必須及時觀察患兒的病情并迅速作出反應，容不得半點疏忽，因此，兒科護士要有敏銳的觀察力，護士敏銳的觀察力對從病人身上獲取直觀資料，判斷病人需要，幫助醫生診斷病情，評價治療和護理效果，以及預計可能發生的問題等具有非常重要的意義。特別是兒科的護士更要有敏銳的觀察力，患兒大多不能表達自己的病情，患兒家屬有時也不能夠了解病情的發展趨勢，護士可以從患兒的呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、口唇干燥或濕潤等情況獲取患兒的信息，而且對患兒的面部表情、行為舉止、哭泣聲、嘆息聲、聲、咳嗽聲等都有敏銳的覺察，能預感到患兒的疾苦和需要。否則直接威脅患兒的健康，甚至生命，護士必須為此承擔相應的法律責任，杜絕工作中的差錯、事故是每個護士努力的方向。因此，護理工作是一項風險大、責任重的工作[5]。兒科工作量大，護理人員少，超負荷工作，待遇低、社會地位不高，其在合同制護士中更普遍，致使護士感到自己的工作未被尊重，勞動未得到認可，勞動價值未得到體現。使少數護士身心疲倦，產生厭煩心理和畏難情緒，輕視護士工作，有的甚至希望脫離護理崗位?；純翰∏樽兓欤绻o理人員脫崗，患兒的治療、搶救貽誤了時機，就會造成不滿和投訴，引起護理糾紛。因此，工作中責任心不強，注意力不集中，情緒波動大，對患者態度不好，不嚴格遵守勞動紀律，以致發生醫患糾紛，從而給患者帶來不安全的后果或不安全因素。
總之，在臨床護理工作中，我們本著以患兒為中心的原則，采取各種預防措施，提倡做好護理風險管理，即把發生護理不安全事件的消極后處理，變為不安全事件發生前的積極預防，最大限度的減少和避免護理糾紛，同時也要尊重事實，勇于面對和正確處理護理糾紛，維護患兒和護理人員的合法權益為患兒服務，只有這樣，才能防患于未然。
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