時間：2023-08-24 09:28:44
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現代社會人口逐步走向老齡化，據統計，全球老年人口約有6億人，中國老年人口占全國人口總數的10%以上，并以年均3.2%的速度增長。做好老齡工作是提高老年人生活品質，延年益壽，減少家庭、社會負擔，讓老年人充分發揮余熱，為社會作貢獻所面臨的重要課題。
黨的以來，我國的經濟建設、綜合國力、人民生活水平都上了一個大臺階，隨著人民的物質生活、精神生活的逐步改善，科學文化衛生保障事業的發展和計劃生育政策的成功實施，我國人口老齡化迅速發展。目前，我國人口中超過60歲的老人已逾1億4千萬人，預計到2030~2040年將達到25%，占人口總數的11.2%，即每4個人中有1位老人，從而進入老齡化社會。面對社會的老齡化及老齡人口迅速的發展趨勢，衛生事業必須要考慮對老年人的健康保健對策。
1 重視老年人的價值，將老年醫學提到重要議事日程
老齡化社會要研究解決的問題很多，首先應從老年人的價值出發，發展老年醫學事業，保證他們身心健康，做有為老人。
隨著我國老年事業的發展，老年人在國民經濟建設中仍發揮著重要的作用，老年人憑借其特有優勢，創辦老年經濟實體，特別是眾多的老人在從事技術開發、咨詢服務、教育訓練、醫療保健和技工（農）貿結合的經濟實體中，施展才華，釋放新熱，為經濟建設作出了新的貢獻。還有許多老年人在精神文明建設中作出榜樣，樹立風范，“老有所為”，體現了老年人的人生價值。由于老年人慢性疾病增多，除非人類壽命的延長與老年人健康狀況的改善同步，否則，社會的、經濟的和道德倫理的醫療保健支持體系將遠不相適應。因此，衛生事業的發展亟需將老年醫學提到重要的議事日程，既要考慮老年人醫療保健的策略，又要考慮衛生事業迎接老齡化挑戰的戰略。從根本上說，應根據老齡化進展的特征及趨勢，制定出一個發展老年醫學的綱領，從衛生事業的總體上和全局上來對待老齡問題。對于老年醫療保健工作應該做但一時難以見效的措施，應及早考慮加以安排和解決，如老年人醫療保健措施、老年人養老保健經費、老年醫學教育與專業人才隊伍建設等。
2 建立多層次的老年人醫療保健體系，努力提高老年人的生命質量
老齡化社會的到來，醫療、福利問題引人注目，慢性疾病的終末保健隨之引起人們的關心。作為這些保健的目標，人們越來越關心生命質量，也就是說，對老年人的疾病治療以及保健，不僅是延長生命水平，還要看老年人對醫療保健的滿意程度，雖然我國衛生事業發展迅速，具有相當規模和水平，但幾億老人的醫療保健及其管理與費用等，其棘手程度是可想而知的。
依據我國國情和國家衛生工作方針、政策，老年醫療保健應以社區為基礎，建立老人設施、老人家庭與從事老人衛生保健工作人員相互協作的網絡。國家要加強老人設施的投建，如發展養老所，建更多的老人醫院，逐步改變老年人醫療保健場所少、求醫看病難的矛盾，努力適應老齡化社會、老年養老保健的需求。
老年醫療保健應重視中醫、中西醫結合對老年醫療的研究，尤其重視挖掘和發揮中醫中藥在老年醫療保健工作中的作用。
在農村，堅持和鞏固合格醫療制度，采取政策引導農村合格醫療提高水平。重視農村健康宣教工作，指導家庭和老人健康養老。
老年人的醫療保健還要與社會老年學校、老年活動中心及大眾傳播等設施結合，多途徑、多渠道地開展老人“心理養老”，努力從社會、心理和娛樂等方面滿足老年人的需求，使他們不僅身體健康，而且心理健康，提高老年人的生命質量。
此外，要設法創立老年醫療保健基金。老齡化社會、老有所醫迫使老年醫療保健事業刻不容緩地加以適應和發展，這就需要大量的發展資金。對老年醫療保健事業，要像創建“希望工程”一樣，多方募集資金，辦好意義在于21世紀的老年醫療保健事業。
3 加強老年醫學教育，培養適應老年醫療保健需要的醫學人才
進入老齡化社會，老年醫學成了緊急的社會需求。在英國、加拿大、瑞典等國家，老年醫學教育得以重視，醫學院校設有老人醫學講座，課程上形成了系統的老年醫學教育，老年醫學教育幾乎橫跨基礎醫學、臨床醫學、社會醫學。日本也積極探討老年保健醫學教育的方針、策略，發展老年醫學教育。我國已區域性地進入老齡化社會，對于老年醫學教育及其老年醫療保健人才的培養，若不給予足夠的重視和加強，則帶來的老年保健工作的實際狀態將是不容樂觀的。
我國老年醫學教育的發展，一方面側重于醫學教育的改革。在醫學教育的內容上，一是增設老人衛生保健課程；二是細致研究跨學科系統性老年醫學內容，在教學中作必要的增加，同時，就人類老化和老人保健問題推動細胞生物學、病理學、藥理學、免疫學、老年臨床醫學等領域跨學科的協作研究；三是使老年醫學教育的內容在醫學教育計劃中形成一定的模塊，系統充實老年醫學教育的內容，并保證有一定的教育時間。通過教育教學的改革，使新培養的醫學人才，具有基本的老年醫療保健知識與技能。另一方面，開展繼續醫學教育或開辟老年醫學專業，培養老年醫學專門人才。在老齡化社會中，老人的醫療保健工作量大且獨具特色，必須需要大量的老年醫療保健專家和專門人才。這方面人才的培養，要以老年醫療保健的客觀需求為指導，探討有關老年醫學人才的教育目標、教育核心、教育計劃及嚴格的評價方法等，確保造就出一批批有志于獻身老年醫療保健事業的合格的新型醫學人才。
面臨老齡化的挑戰，衛生事業承擔的責任與義務相當重大，應將老齡問題提高到戰略高度來認識，采取切實措施發展老年醫療保健事業，構建適應社會需要的、有中國特色的醫療衛生服務“敬老工程”。
[參考文獻]
[中圖分類號]G643[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2016）08（a）-0137-04
早在20世紀初，美國醫學界及教育界發現，隨著醫學和醫學相關知識不斷發展，醫學生負擔大大加重，很容易在死記硬背中忽視實踐能力和獨立思考能力的培養，導致醫學教育中偏向和危機逐漸顯現。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學為了把基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給學生提供提問和參與討論的機會，在醫學生中開設了能靈活反映衛生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經病學教授Barrows報道，并將該授課方法命名為以問題為導向的教學法（problem-basedLearning，PBL），成為醫學教育史上的一座里程碑[1]。據WHO報告，目前PBL教學法已成為世界流行的教學方法，全世界大約有1700所醫學院采用了PBL教學法，這個數字目前還在增加[2]。它是一種以激發學員積極性、提高其主動學習能力為特征的教學法，主要流程為先提出問題，學員在課前收集相關學習資料，并就問題組織小組討論，最后達成一致結論[1]。
PBL教學法更注重培養學員自我學習的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識及技能[3]。國外眾多實踐證實PBL教學法是克服傳統醫學教育弊端，促進學生積極、自主參與學習的有效方法，對于醫學教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學法已近30年，越來越多的醫學院校都開始應用此方法，但大多局限于以本科在校學生為對象。筆者認為相對于醫學基礎知識相對薄弱的在校學生，參加繼續教育的進修醫生群體已經有了相對充實的知識儲備，更欠缺的是靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學。
首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫學研究中心，由疼痛科和神經內科作為主要組成科室，除進行老年病研究之外，還承擔北京及周邊地區老年病的臨床診療及教學工作。老年醫學是一門新興學科，與多個學科存在交叉，且涉及諸多臨床專業知識，需要理論和實踐的高度結合。由于學科發展需要，中心每年會招收兩期進修醫生，以往針對進修醫生進行的教學實踐中發現，為期半年至一年的學習很難使進修醫生掌握老年醫學科要求的所有內容，醫生的滿意度較低。傳統教學模式已經難以適應這種大容量、多層次、更新快的新學科知識體系，教學模式改革勢在必行。筆者認為，在保證掌握學科基礎知識和基本內容的前提下，應著重培養進修醫生獨立思考，自主學習的能力，使他們進修結束后仍能對自己老年醫學領域的知識進行持續改進。為此，本研究采用PBL教學法，研究其能否通過調動進修醫生的積極性，在短暫進修期內提高成績，并使進修醫生掌握自主學習的技能。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究為平行分組對照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進修老年醫學專業的醫生為研究對象，共60名。所有進修醫生均為半年期，且進修開始前即采用隨機數字表法將其分為試驗組及對照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進修醫生在年齡、性別比例、學歷、從業時間等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
1.2方法
1.2.1試驗組采用PBL教學法，將進修醫生分為5個小組，每組6人，將其中一個選定為組長，主要負責小組的學習及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進修醫生借助醫學書籍、搜索引擎、醫學數據庫等途徑進行相關專業知識的查詢，由帶教老師對文獻檢索技巧進行指導及培訓。帶教老師應保證所討論的問題或提供的教學資料能夠涵蓋教學大綱所有重點內容。次日由組長組織全組成員進行討論，并形成討論結果，在此期間進修醫生可根據討論內容發表自己的觀點，并提出新的問題，留待下次討論時解決，最后由帶教老師進行討論總結[5-6]。
1.2.2對照組采用傳統LBL教學法（Learn-basedlearning），即老師帶教講授的方法。進修醫生主要通過預習、聽講、課后復習的方式學習知識，帶教老師或進修醫生的提問只做現場解答，不要求醫生就問題查找資料或組織討論。
1.3教學效果評價
1.3.1客觀成績主要通過考試的方式進行評價，考試內容主要涉及三個方面，包括基礎理論知識、操作技能、專業相關知識，共100分，試驗組及對照組采用相同的考試內容、考試地點及考試方式。
1.3.2問卷調查采用自填式調查問卷，內容包括：①進修醫生對課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫生對學習效果的自我評價，分別為發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力、溝通表達能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個維度包含4個選項，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫生根據自身自進修前后的實際變化進行選擇。
1.4統計學方法
采用spss16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組客觀考試成績比較
兩組結業考試客觀成績對比，試驗組進修醫生的綜合成績明顯優于對照組（P<0.05）。見表2。
2.2兩組滿意度比較
試驗組對教學的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
2.3兩組自我評價情況
試驗組進修醫生在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P<0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組評價結果差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。3討論
PBL教學法是以學習者為中心的教學習與問題相結合，讓學習者通過合作解決問題的方式來學習隱含于問題背后的科學知識，從而養成自學的習慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關鍵要素包括：作為導向的問題、團隊合作與自主學習、教師指導、自我評價與小組評價。PBL教學法強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，同時它強調學習小組之間的合作，并強調對新知識的探索等[11]。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。相比較而言傳統教學模式存在的問題主要體現在以下三點：①教學偏理論，書本知識陳舊，傳統的教學方式以講授為主；②與實踐結合不緊密，學生動手操作能力弱；③學生積極性被抑制[12]，不利于創新能力的培養。而在PBL教學模式中，知識是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時也是自主學習的過程[13]，其特點主要為：①學生思維不受限制，主動性增強；②團隊合作能力、互動交流能力得以培養；③學會了掌握問題、解決問題的能力[14]。
本研究的目的是通過兩種教學方法在老年醫學的實施來了解PBL教學法的優劣，結果提示采用PBL教學方法的進修醫生其結業考試成績明顯高于傳統教學方法組，說明PBL教學方法能夠保證進修醫生基礎理論知識和技能的掌握，并未因為在查閱資料、組織討論等環節耗費時間精力而影響對于概念性內容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫生能夠將理論與問題實踐更加緊密的結合，加深了對知識的理解，更有利于對知識的記憶。但是由于對進修生的繼續教育遵循著既定的教學大綱，受到教學時間的限制，有時帶教老師為了完成計劃，即便在施行PBL教學法時，也不得不輔以LBL教學，這或多或少會影響到PBL教學的效果。這同時也暴露出PBL教學法雖然理念廣為人知，其優點也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學大綱，以致某些情況下流于形式的教育現狀。目前國際上普遍提倡讓學生參與教學計劃的擬定，讓學生控制教學進度，進一步加強了學生在教學工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實際上是對教師引導、啟發的能力提出了更高的要求。
在對教學的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學法優于傳統LBL教學法。但本研究中兩組進修醫生都只接受了一種教學法，無法對這兩種方法進行直接比較，而且這兩種方法滿意度評分均較高，平均相差1分，在教學評價中實際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學法相比，LBL教學法可減少學生對不相關問題的聚焦，還可縮短學生在課外所花的時間，為學生提供了大量運用臨床技能的機會，比較受講求效率的學生歡迎。那些不滿意PBL教學法的進修醫生大多并非反對這種方法，而是因該方法減少了他們學習的有效時間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點時。因此，PBL教學法更適用于長學制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。
醫學美是醫務工作者維護與塑造人體美的創造性實踐的產物，是醫務工作者在維護人的生命力的實踐活動中體現出來的一種和諧的信息，是醫務工作者醫學道德美、學術理論美、專業技能與技巧美、服務行為美、醫學環境美以及它所維護、修復、塑造和強化了的富有形體美和生命活力美感的醫學人體美。恩格斯指出，科學的發生發展一開始就是由生產決定的。無論醫學還是美學，其發生和發展都離不開人類的生產和生活實踐。作為這兩者的結合，醫學美學也是隨著人類社會的進步逐漸形成和發展的。醫學美學思想的發展源遠流長，探尋其來龍去脈和科學內涵，對于認識美、維護美、創造美意義重大。
一、中國醫學美學思想的發展歷程
1.中醫美學思想的發端（遠古——春秋）
數百萬年前，人類祖先經歷了漫長的原始群體生活。隨著物質生產活動的開展，出現了衛生保健和愛美傾向的萌芽。人類通過了解自身疾病的知識的積累和擴大利用自然物治療，回歸健康。通過實踐的探索，產生了醫學美的萌芽。
2.中醫美學思想的初創（春秋——三國）
人們對疾病和衛生工作有了新的了解，建立了醫事制度。一批醫學家撰寫了《黃帝內經》，形成為中醫早期美學思想的基礎。南陽張仲景的《傷寒雜病論》，為我國辨證醫學的發展奠定了醫學審美的堅實基礎。外科專家華佗，創造了“五禽之戲”的醫療體操，開創了我國保健體操之先例。
3.中醫美學思想的豐富（晉——元）
西晉短期統一以后，經南北朝的分裂局面，至隋代又復歸于統一，到了唐代呈現出經濟文化的空前繁榮，為中國封建社會的極盛時期，中醫美學思想隨之出現向縱深發展的趨勢。在醫學理論、臨證醫學、藥物學、方劑學等方面，都體現了醫學美的要求和醫學審美思想。
隋唐時期，隨著生產的恢復和發展，科學文化的進步，醫學獲得了迅速發展，醫學著作大量出版，臨證醫學、預防醫學出現了新的成就，擴大了醫學美學思想的范疇。
宋朝的全盛時期，由于醫學教育的發展、教育方法向真實性方面不斷改進。醫學繪圖在求真、求美方面要求更高。
宋、金、元時代的中醫學美學思想很活躍。人們常以劉、李、張、朱四家為代表。劉河間在闡發了《素問至真要大論》病機十九條時，大量地觀察了人們在生活環境中不協調而出現的疾病作為火熱證的辯證論治依據，充分發揚“亢害承制”的理論，在臨床上具有一定的控制疾病轉化的意義。李東垣強調要避免疾病的發生則應從增強胃腸機能著手，必須增加營養，加強人體對疾病的抵抗能力，著成《脾胃論》。張子和在治法上獨樹一幟，善用汗、吐、下三法，根據不同發病原因和疾病發生的不同部位進行辨證施治。朱丹溪以“陽常有余，陰常不足”立論，提倡“收心養心”調養神明。除四大家外，養生學家丘處機，營養學家忽思慧，骨科專家危亦林，外科學家齊德之，治癆專家葛可久等，都以各自特長著稱于世，并豐富了中醫美學思想。
4.中醫美學思想的發展（明——清）
明、清中醫美學思想表現了曲線發展或持續過程。許多醫家在人與自然的協調中，追求整體美，內在與外在的統一，維護了人體陰陽的平衡。由于溫病的流行，溫病學派興起。葉天士系統地提出了溫病的衛氣營血辨證，吳鞠通又提出三焦辨證，從而豐富和發展了中醫在防治疾病中的辨證美。
二、西方醫學美學思想的演進過程
公元前五世紀左右的古代希臘是歐洲醫學史上值得驕傲的時期，百家爭鳴的學術風氣，使醫學納入了理性的軌道。醫學美學思想以古希臘、羅馬醫學和美學為基礎，隨著自然科學的進步和人們的審美意識不斷完善而逐漸形成和發展，經歷了人體美與健康的和諧統一；基礎醫學的發展促進醫學審美認識的提升；醫療實踐豐富美的內涵；醫德與醫美相得益彰的演進過程。
三、醫學美學思想的形成與發展階段
1.樸素的自然哲學醫學模式階段。這一階段由于科學文化還很不發達，人們對自然和人體健康的認識非常模糊，認為患病的原因就是邪氣侵入，治病的手段也以驅邪為上，其理論是極其樸實的，施治方法源于某種簡單的推理，命運確定著人的健康歸宿。
2.生物醫學模式階段。隨著現代工業的發展，醫學家對于疾病有了借助認識的手段，也有了對抗病因的生產能力。這一階段，醫學家從細胞學水平上認識人體的健康與疾病，從消滅、控制生物學致病因素上驅除疾病，保護人體健康?？咕嘏c磺胺類藥物的發明與產生，在這一階段被譽為第一次衛生革命。
3.生物心理社會醫學模式階段。這一階段，醫學服務的宗旨從生物學范疇向心理學、社會學方向擴寬，它不僅使人軀體上沒有疾病，同時還重視消除心理社會致病因素，從生物心理和社會適應維度確定健康的質量。
4.增強健美素質，提高生命質量階段。隨著社會文明的發展，社會人群對健康的需要提出了更新的要求，這就是軀體無病損，心理上要健康，社會適應上使人有美感。人們的生命質量層次從初級生命質量觀，經過中級生活質量觀正向著高層次的滿足生理、安全、愛與隸屬、尊重和自我實現過渡。要實現人們生命質量的高要求，必須把醫學人體美作為醫學審美對象的核心，進行醫學審美實施，評價醫學實施質量，從生物、心理、社會圓滿適應的基礎上，滿足人們的醫學人體審美需求。
四、醫學美學的科學內涵和研究對象
綜上所述，對于醫學美學及其研究對象大致可以從以下三個方面加以表述。
1.醫學美學是一門以醫學和美學原理為指導，運用醫學手段和美學方式的結合來研究、維護、修復和塑造人體美，以增進人的生命活力美感為目的的邊緣學科。它既具有醫學人文學科的性質，又具有醫學技術學科的性質。一方面，是由于它與傳統美學的親緣關系所決定；另一方面，則是由于它的醫學應用技藝的廣泛性特征所決定，人們可以運用醫學美學知識于美容醫學的各個方面，也可以把它廣泛地應用于預防、康復及臨床醫學各科的醫學實施中。醫學美學將會把傳統的“醫學科學”升華為一門“醫學藝術”。醫學美學的研究對象是醫學領域中一切美和審美及其規律，即醫學美與醫學審美及其規律。這是醫學美學研究的基本對象。醫學美主要包括兩個方面：一是具有生命活力的人體美及其健康之美，即醫學人體美。二是維護、修復和塑造醫學人體美的一切醫學現象，包括有助于增強醫學人體美的醫學技術實施、醫學審美理論、醫學審美行為、醫學審美環境和醫學審美關系等。因此，醫學人體美是醫學美學研究的核心。強調“具有生命活力的人體美”。
2.醫學美學是一門研究和實施醫學領域中的美與審美的一般規律和醫學美的創造的科學。其宗旨在于調整和增進人與自然、人與人、人自身的高度和諧和統一，不斷提高人體素質和生命活力美感。它具有人文醫學和應用醫學的雙重性質。
3.醫學美學是在研究人的健康美的基礎上，對醫學領域中的一切美和審美及其規律的研究。
五、醫學美學思想發展展望
隨著醫學發展的進程，人們在醫療和醫學科學研究的實踐中，日益擴大了對醫學美的認識，重視和突出了醫學審美觀點在醫學中的應用。我國十幾年來，陸續出現了醫學文章論述醫學美學問題，但多數文章還是在探討各分支醫學和臨床各科醫學論述中，涉及醫學美和審美選擇，審美處理等方面。為了把醫學實踐求美的經驗提高到理論高度，推廣應用，使醫務人員、醫學生在工作及學習中按照醫學美的客觀規律更好地解除病人的心身疾苦，滿足人們追求健美的正當需求。全國第一次“醫學美學”學術討論會上對醫學美學系列問題進行了深入的研究和探討，初步形成了醫學美學的理論體系。
愛美是人的天性，社會文明程度的提高，使人類對自身健美提出了新的更高的要求，醫學美和審美理論將得到更普遍的運用。醫學美學研究和應用的發展前景將是燦爛的，將主要表現在以下幾個方面。
1.從生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉化
著名的瑞士醫史學家H Sigerist指出：“醫學的目的是社會的，醫學的目的不僅是治療疾病，使機體復元，醫學的目的還要使人調整以適應周圍環境，作為一個有用的社會成員，為了做到這一點，醫學經常要應用科學的方法，但是最終目的乃是社會的……增進人的健康無疑是一項社會任務，要求政治家、勞資雙方，教育工作者和醫師等各方面協調努力?！弊晕乃噺团d時期以來，由于機械唯物主義的思想方法滲透醫學領域，對健康和疾病普遍存在著“生物醫學觀”，形成了基于生物科學的單一醫療模式。但是，人作為自然界本身及社會人員的綜合體，人體的健康和疾病就不僅僅是生物體變化的一面，而且社會和心理等因素也不斷交融影響，原來的醫學模式已被生物心理社會醫學模式所取代。醫學美學的研究，正是適應全方位醫學模式的轉化。它要求研究人際關系的和諧、環境美、審美心理對健康的作用，還要求研究所有能增進人體健美的廣闊領域。我們還應注意研究因長期保持著中國傳統文化所鑄就的中國傳統醫學的物質和模式：天地人綜合整體的醫學模式；以五行—臟象學說為主體的哲理性醫學理論；實用理性精神的醫療體系；倫理主義的醫學精神等等。
2.醫學重心從治病向防病的轉化
隨著現代科學技術的進步，生物工程和新材料新技術的興起，醫學美學對于指導防治疾病，保障人體健美將產生巨大的作用。貝爾納指出：“未來醫學所關切的，當是健康而不是疾病?！比祟惒幌Ｍ坏┘膊±p身而去求醫，而是追求疾病的預防。因此，除了營養和適當運動維持健美的手段外，凡是有利于保障健美的因素都將是預防醫學中的課題。向保障“健康”人的健康發展，是醫學發展的前景。這些都將以醫學審美觀為引導，作出最好的抉擇。
3.健康需要從防治疾病到追求形體美
當今醫藥已進入日用品領域。如保健食品、抗衰老藥、藥用化妝品、藥物肥皂和藥物牙膏等，這些物品有助于維護機體和容貌健美，適應了人們追求青春常駐，推遲衰老的需要。還必須看到，隨著社會生產的發展和人民生活水平的提高，人們將并不滿足只在一定程度上保護形體和容貌的健美措施，還追求能在原有基礎上增添健美的途徑。因此，對醫學，美學提出了更高的要求，對能真正改善、糾正形體容貌的某些缺陷和不足的整形外科、整容外科、口腔科、運動醫學等產生了新的需求。不遠的將來，有助于人的形體美的醫學技能將不斷脫穎而出。
4.保健需要從單純延長壽命到提高生命質量的轉化
老年人比其他年齡組更易患病，特別是慢性病。因此，保健問題更為突出。近年來，老年醫學正在蓬勃發展。增加老年人的生活福利設施和適合老年人娛樂的場所；在人際關系方面給老年人以尊敬和溫暖；開展適合于老年人的體育活動；創設能使老年人舒暢心情的美好環境；使老年人健美、長壽，也將成為醫學美學研究的課題。
參考文獻
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中圖分類號：G649.1 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2012)03-0090-07
發表于1910年的《弗萊克斯納報告》強調科學知識對于醫學的重要性，促成了醫學教育領域的一場革命。一個世紀之后，在社會、經濟狀況飛速變化的大環境下，隨著基因組學的發展，生物醫學研究經歷了脫胎換骨的變革。許多人認為，目前已經到了展開另一場醫學教育革命的時候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(JHU)醫學院在生物學的原理和環境的個體性的基礎上，提出了一個新的醫學教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構健康與疾病的相互關系，鼓勵學生在一個包含了社會、文化、心理和環境等多維變量的綜合系統的基礎上，探索與患者的健康狀況相關的生物學特性，從而使學生有能力來應對這個與醫患雙方都相關的“個體化”醫療的全新時代。
這一名為“從基因到社會”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構建于“遺傳、環境和社會的影響都處于變化之中”的準則之上，這些變化導致了健康表型的巨大異質性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學思想的影響。這位醫生的經典觀點是：“什么是錯誤的?我能夠做些什么?”當代的醫生們或許應當學會問自己，“為什么這個特定的人會在此時有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風險，我能夠做些什么去預防或者阻止它們的發生呢?”這些醫學教育方面的所謂“新”的觀點，實際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關個體性化學的開創性理論。然而，直到最近，這個概念才有可能被廣泛地應用于醫學教育。人類基因組序列的測序完成，以及經由最近的“個人基因組”測序完成而對個體差異性的更進一步認識，都充分顯示了遺傳變異的深度和復雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個生物層次、每一個生物個體與各自環境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。
縱向結構的建立等，對于希望進行相關醫學教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價值。
一、個體化醫療需求與人類基因組計劃的影響
作為生物醫學領域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測定和繼之探明的數以百萬計的不同個體的基因差異，都證實了臨床醫生由來已久的猜測——每一個患者都是獨特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個體間的基因差異仍然是數以百萬計的，并以單核苷酸多態性(SNPs)和拷貝數變異(CNVs)的形式表現出來，從而導致基因層面的個體差異；加之不同個體所處的自然環境和社會環境的差異，就能解釋個體問的表型差異，以及為什么有些人會生病，而同時另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識到，疾病的發生或者患病的風險是獨特的生物因素和環境因素相互作用的動態結果。
此外，基因蛋白質產物的多樣性也對由蛋白質所組成的復雜生物系統的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統特性的相關知識(稱為“系統生物學”)，對于理解個體健康的動態變化非常重要。系統生物學的研究目的是理解生物系統的特性和表現，并運用從基因組學到流行病學的相關技術，來證實和加深我們對于影響健康與疾病之問平衡關系的決定性因素的理解。未來的醫生應當能夠把個體層面的多種證據整合入一個包含“內因”(基因、基因組、蛋白、細胞、組織、器官)和“外因”(環境與社會)的生物系統，應當能夠識別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個體化的表型。同樣，肩負臨床醫師和科學家雙重責任的醫生們也應該在同樣的背景下解釋基礎醫學、轉化醫學和臨床醫學研究中的發現，以期獲得更為有效的維護健康的手段。JHU醫學院的目標就是，以GTS的理念教育、培養未來的臨床醫生和研究人員，使其認識到，這一基本理念對于將基礎醫學研究轉化為臨床實踐來說是重要的。
二、GTS課程改革——進程與挑戰
廣泛調查、全員參與以及一些意外發現和收獲是JHU醫學院課程改革進程的主要特征。JHU有著成功地進行教育創新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎。表1為本次課程改革進程表，顯示了重要事件的發生時間。
2002年，JHU醫學院兒科學系系主任送給教學副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫學——疾病的邏輯》。Childs老師認為醫學課程的基本結構與當今科學和社會的變化本質與節奏不相適應，于是提出了一種可替代現有醫學課程的理論基礎。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發起了一個長達6個月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫生、患者、決策層和業界代表等諸多群體的戰略規劃行動，請大家回答這樣一個問題：10年后將如何行醫?JHU醫學院戰略規劃辦公室負責該項目的具體實施，采用定量與定性的方法加以研究，結果發現了如下現狀與趨勢：人類基因組的測序完成、人口老齡化、衛生保健的經濟學變化、對公共衛生和全球醫學的持續關注、診療技術的飛速發展。這些現狀與趨勢都極有可能影響到未來的醫療實踐，因而也將影響到未來的醫學課程。教學副院長將此項目的完整報告遞交JHU醫學院院長、JHU分管醫療衛生的校長以及各科系的主任。這項著眼于未來的醫學生所面臨的臨床實踐和科學研究的戰略課題以及由此而引發的體制討論，使得JHU醫學院的領導達成了初步共識。而此后的一項主要任務在于，究竟采取何種方法來教育、訓練學生，使他們能夠應對這些已被預測到的醫學發展趨勢。
JHU醫學院曾在1986年進行過課程改革，這次改革主要是針對醫學學習前兩年的基礎課程，并未影響臨床階段的學習。2003年，基于教學副院長的戰略發展規劃，醫學院院長設立了課程改革委員會(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對現有課程進行評估，并對是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫學院還組建了一個領導委員會，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學和社會環境的角度出發，探究如何進行改革操作才是培養未來醫生的最佳方法。
CRC初期的規模很小，由大約15名來自臨床和基礎科研領域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個月召開一次會議，評估某門新課程是否必要；如果某門課程的評估結果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學院早期課程改革中提出建議而未實行的內容也被納入到討論范疇。2003年末，這個委員會呈報給院長的，并非是對現有課程的修訂方案，而是一個對于醫學院課程進行重新設計的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達成其最初成立時的設想。JHU彭博公共衛生學院是課程構建過程中一個極好的合作伙伴。CRC的主席、醫學院教學副院長與醫學院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動課程改革的進程。一旦院長批準了CRC的初步方案，表明改革勢在必行，更多的教師和學生就愿意參與到新課程的設計構建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關此次課程設計的主要文件，并針對全面改革所必需的事項撰寫了一份早期的白皮書(超越了對課程內容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設主管課程的副院長；為學生設置新型的四年制學院咨詢系統；開發學院層面的課程管理軟件、在線考試系統和學生學習檔案；提供新的教學資源和條件；重新評估并最終改進教師的晉升標準等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內容之后，院長成立了一個新的委員會，在CRC的最終報告完成前考察并落實這些建議。
2005年，學院的臨床技能教學系統、學生咨詢系統都設計完畢并得以實施。經過全面修訂的教師晉升制度強調：無論是哪個專業方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項國家級學術榮譽；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學術領域處于全美領先地位。
這項關于醫學院新型課程體系的討論也伴隨著一場廣大教師和學生之間的大討論，所涉議題包括：課程設計的概念框架；新型課程教學的優化方法；學術要求的深度與廣度；結構化的、核心的基礎見習安排的必要性；高級見習的必要性(之前并不存在)。這些在學院、系室、行政部門、學生會層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學副院長利用舉行定期教學會議(一般有院長參加)、一年一度的全校務虛會等機會，對新課程進行宣傳，并聽取教師們對于新課程各環節的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網站，出版定期簡報，將修訂教改計劃的進程及時通知公眾。
從2004年至2007年，擴大后的CRC再次分解成小型團隊，負責制定新課程的每個具體內容目標。那時已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請教師和學生共同參與到具體目標的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設立了一個“橫向貫穿分委員會”，負責建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會與行為類：疼痛、患者安全、職業精神、流行病學、營養學、傳播與溝通、文化競爭力(culturalcompetence)、公共衛生、臨床推理、人類發展等；(2)生物醫學類：基因組學/蛋白質組學、醫學影像(微觀與宏觀)、信息學、分子胚胎學、病理學、藥理學等。
與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學方法，而醫學院現有的硬件設施難以滿足新課程的需求。學院通過定期與理事會和校友會進行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學設施，以爭取支持。數周后，院長接到董事會主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學樓。學院得以將新教學大樓的設計與課程設計同步，使新型的教育技術能夠順利納入其中，包括基于團隊的學習、多媒體學習展示廳、團隊計算機作業、電子白板、微觀模擬技術等。新教學大樓中的一層專門用于社團活動、團隊或個人學習。這幢專用于醫學教學的大樓與GTS課程同時登場，于2009年8月正式開放使用。
伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學、學術要求、短假期、見習內容與高級見習內容的改變，教師的培訓和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫學院通過舉辦講習班、務虛會、試點班等形式向教師們介紹新課程及其教學要求。由于新課程減少了課堂講授時間，增加了教師指導下的臨床見習，這些都需要教師們付出更多的時間。直至如今，這還是一個持續性的挑戰。除了尋求私人資金來資助建造新的教學大樓，院長和董事會也一直在尋求私人資金用于資助教師的進修和職業發展教育等。學院對于教學的財政支持力度不斷加大，并在教師晉升環節更加關注評教和獎教。學院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學科研活動劃定了不同的晉升途徑，因此這項工作變得十分復雜。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007學年，教師和學生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環節的最終設計。此時，新課程替代舊課程的過渡計劃已經制定，后續完善過程所需的資金也已落實。在GTS課程獲得醫學院咨詢委員會批準之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(GTs Integration Committee)取代其職責。GTS整合委員會的成員包括新課程的所有課程負責人以及“橫向貫穿分委員會”的領導等，由主管課程的副院長擔任主席。該委員會每兩個月召開一次會議，主要負責新型課程的具體實施，包括課程管理、預算分配、過渡規劃、教師發展、教學樓的利用等。
三、課程設計和實施過程中的挑戰
一些科系、教師反對改革的情況時常出現。在課程改革的最初幾年，一些基礎學科教師反對將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對于GTS理念的反對理由與那些針對《路線圖》的反對理由相似，即此項替代傳統的以學科為基礎的課程、著眼于基礎醫學與臨床醫學的轉化并加以整合的教學模式會破壞學生們對于這些學科的理解。同時，教學時間如何分配對某些學科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進行的跨模塊、整合性、多學科教學長達8周，意味著生物醫學基礎學科教學的時間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉化教學中，基礎學科教師承擔著重要任務。因此，GTS作為一個整體的教學框架，不僅重視基礎醫學，而且使基礎學科的教師在學生已經具備了更為豐富的知識框架、有能力吸收相關信息的基礎上，得以將基礎研究的最新進展介紹給學生，這是多數基礎學科教師頗為欣賞的一點。
到了課程改革的后期，臨床科室開始反對新課程中關于見習時間安排的各項決定。一些科系認為，將整合的教學內容與某一特定科系掛鉤，會弱化學生們對于這個科系的整體認識。解決以上問題的唯一方法是持續不斷的對話和交流，其焦點在于使每個人都真正意識到，怎樣做才是對學生最有利的。
在醫學生教育中有研究生的參與又是另一個棘手的問題。在原有的基于學科的教學體系中這個問題比較容易解決，但是在一個基于系統的、整合式的新課程中就出現了問題。目前，該問題已經有了解決方法：在教學大樓中設計能夠將研究生和醫學生共同納入進來的教室，對研究生和醫學生的課表進行協調，以便研究生能夠使用更加專業化的教學設施(如解剖實驗室)。同時，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評估其未來的需要。
是否有充足的資金去實施全新的課程，這是一個永遠存在著的挑戰。教學副院長與學院財務官緊密合作，批準了新課程的年度、五年、十年預算，并納入學校的整體財政計劃中。新設立的助理財務官主要關注教育開支，并向教學副院長和財務辦公室主任聯合報告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關注點聚焦于如何使醫學教育的質量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協和權衡，僅會出現在課程改革過程的末端，而非出現在改革伊始及改革進程中。
四、GTS課程體系的結構與內容
GTS課程自2009年8月開始實施，其整體架構如圖2所示。課程建構于堅實的基礎醫學知識基礎之上，從“醫學科學基礎(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎科學，同時也強調個體改變及健康與疾病之間的連續統一。在SFM課程中介紹的基本概念將會在整個GTS課程中不斷復習和強化。除自然科學知識以外，SFM課程還將納入社會醫學和醫學人文的內容，使學生們了解社會、文化、環境因素對于生物過程的深遠影響。在學習SFM課程的同時，學生們將在“臨床基礎(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學習交流技巧，接受體格檢查培訓。另外，在“公共衛生基礎(Foundations in Public Health，FPH)”課程中，學生們將開始接觸一系列縱向的行為科學和社會科學課程，初期側重于醫學倫理、公共衛生及全球衛生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個月的學習，目的在于提高學生們對于醫學與自然科學、人文科學、社會科學之間內在聯系的認識。
在完成了上述三門基礎課程后，學生們將開始專門學習為期15個月的GTS課程。GTS課程以器官系統為基礎，每一部分都將是從基因水平直至生物系統水平的連續統一體，都涉及影響人類健康的社會和文化因素。課程將強化在SFM課程中介紹過的差異性和個性化的概念，并將摒棄通常將生物學功能人為地分為“正?！焙汀安徽！钡淖龇?，代之以強調從疾病到健康的一系列功能表現。這樣的教學內容必然需要不同學科的教師共同完成，有利于基礎醫學和臨床醫學的師資整合，組成特定的教學團隊。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統模塊都將包含從分子水平直至生物系統、公共衛生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會介紹“預防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎免疫反應、接種費用與成效以及如何進行接種等相關內容。在上GTS課程的同時，學生們將從第一學年中期開始接觸臨床?！翱v向門診見習(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設半天，延續至整個第二學年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強化了基礎科學和臨床醫學之間的關聯性。
強化臨床醫學與基礎科學之關聯的另一個策略，是開設一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時間貫穿于整個四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛生保健的不均衡性等)來探討醫學科學及其社會影響(包括安全、費用、倫理和政策)，第三、四學年則將討論重點轉移到基礎醫學與特定臨床問題的關聯上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。
GTS課程體系中，所有學生在第一學年至第二學年暑期都必須參加“學術聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內容是系列研討及在導師指導下的科研活動。sc課程讓學生們有機會進行某一專業領域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎科學研究、臨床調查、公共衛生與政策、醫學史、倫理學、醫學人文、治愈的藝術等。學生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個進行深人研究。主題研討活動一般跨模塊進行，導師指導下的科研活動在學期中或暑假中都可進行，為學生的自主選擇提供了更多機會。sc課程合格的要求是學生必須在導師指導下完成一項課題研究，旨在通過這些經歷使學生在自己感興趣的領域學到更加豐富的知識，培養他們獨立學習及批判性閱讀文獻的能力，為他們的學術生涯打下基礎。
完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎醫學向床旁教學的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學習模式與臨床實踐信息相結合(如心電圖解讀、團隊合作技巧、影像學資料判讀等)。隨后開始臨床見習，這是在前期的CF、LAC課程基礎上更為全面深入的臨床體驗?！昂诵呐R床見習”(Core Clinical Clerkships)將從持續約一周的臨床前教學開始，著重強調基于器官系統的實踐及基于實踐的學習，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關內容。在“核心臨床見習”結束后，將會進行為期一周的轉化醫學跨模塊學習。來自基礎學科和臨床學科的教師將共同引導學生進行討論，其著眼點是學生見習期間親身經歷的臨床實踐中所蘊含的基礎科學知識。除了強調醫學的科學基礎，這些跨模塊課程的學習將在縝密思考、終生學習、患者個體化的概念基礎等方面予以強化。這是再次激發學生們關注轉化醫學的理想時機，因為他們將很快有機會看到基礎科學對臨床實踐的直接影響。同時，跨模塊教學也為基礎學科與臨床學科教師提供了相互交流與合作的機會，這也許會超越課程本身而到達創新性科學研究的層面。
在“核心臨床見習”之外，學生們將會有很大的自來決定自己的選課輪轉，從而為今后的住院醫師培訓做準備。但是，每個學生必須選擇一項“慢性病高級見習”(如老年醫學、理療與康復醫學、或是姑息治療)和一項“重癥監護高級見習”。這些高級見習項目不僅關注單個病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會和經濟層面。GTS課程對于社會因素的關注重點在于，向學生們展示患者個體的病情將可能對其家庭、社區甚至社會產生影響，反之亦然。學生畢業前應在內科、兒科、婦產科或外科中完成一項亞專科實習。最后，還有一門名為“向實習醫生過渡，為生命而準備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內容包括準備“高級心肺復蘇證書”考試、病例書寫練習、壓力管理訓練等。TRIPLE課程使學生們進一步磨煉相關知識和技能，以應對他們在住院醫師培訓階段或者更廣義的職業生涯中將要面臨的實踐溝通和道德倫理等方面的問題。
GTS課程體系的關鍵在于漸進式的發展以及教育上的連續性。學生在四年里會獲得更為深入和復雜的醫學體驗；GTS的理念將會在一個可預知的范式中、在學生體驗的背景中得到有意識的加強。這種整合對于目前這個垂直導向的、基于生物學系統的課程體系是非常有必要的，它使學生們能夠理解系統之間的相互關聯和相互依存。課程同樣體現了生物醫學和社會醫學等多學科背景下的橫向聯系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫學倫理、醫療安全、老年醫學、公共衛生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內容貫穿于整個四年課程之中，讓學生在其臨床經歷不斷深化的過程中反復多次接觸這些主題，從而保證多學科的廣泛覆蓋。JHU醫學院建立了一個強大的學院層面而非系室層面的課程管理機制，來替代傳統的由系室組織課程的管理模式，并監控縱向和橫向課程內容的落實情況。
GTS課程使學生從入學之初就建立起相關理念，從而能夠快速地把最新的科學發現納入到一個屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強調了對于健康的理解以及對于醫學進一步發展的需求等都是動態的過程，同時也強調了思維嚴謹、社會意識、終生學習等的重要性。
五、為何GTS課程與眾不同?
經驗豐富的醫生們已經意識到，每個病人都是獨一無二的個體，而所謂的“經典病例”只不過是一種教學手段。面對快速增長又變化多端的科學證據，醫學教育領域需要回答的問題是：我們應當如何向個體化的教學過渡?GTS課程體系通過強調個體性為學生們提供了一個思考醫學的概念框架。學生們通過歷時四年的真實案例的學習，進一步加深對個體化概念的理解。
舉例來說，在學習心肌梗塞的內容時(屬于GTS課程的心血管模塊)，學生們以小組學習形式同時對兩種類型的心肌梗塞進行學習和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個心血管模塊的綜合學習使學生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構與修復等方面個體內部特征和外部環境因素之間的相互作用。GTS理念對于外部環境因素的定義是寬泛的，包括社會文化變量、疾病篩查、公共衛生措施、衛生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習”的轉化醫學跨模塊學習中，學生們有機會再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯等多種角度重新分析和學習相關內容。這些學習和討論由臨床和基礎學科的教師共同引導，更加關注基礎科學知識與臨床應用之間的連接。通過這些有意義的重復，學生們對于醫學知識高度動態性的認識得到了強化，他們能夠將所掌握的基礎醫學知識與第一手的臨床經驗和最新的醫學文獻整合起來，同時終身學習及繼續醫學教育的重要性也得到了展現。
六、GTS課程體系的未來挑戰
對GTS課程體系的整體評估是一項重大挑戰。目前，我們通過收集學生的感受、畢業生的成果、醫師執照考試的分數、職業滿意度等方面的數據資料，來對GTS課程培養出來的學生與之前的學生進行比較。然而，我們還沒有足夠的證據來回答人們經常會提出的一個問題——“我們怎么知道GTS課程優于傳統課程?”我們正在尋找一種方法來評估學生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領域到社會領域的知識信息整合起來，在此基礎上提高健康水準并推動生物醫學發展。一個潛在的途徑是使用“概念圖”作為認知分析的手段。“概念圖”是展現所掌握知識的一種有效工具。學生們以小組為單位，運用GTS理念制作一張用于解釋一個病人各種表征的相關醫學概念的關系圖，來自不同學科的專家受邀點評這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識整合、醫患溝通的關聯程度。我們期待能夠出現一種漸進式的發展進程，即隨著學習的不斷深入，學生們能夠將GTS理念運用得愈發融會貫通。
當前的經濟衰退到底會對GTS課程體系產生怎樣的影響，現在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫學院院長仍在資助GTS課程計劃，并且沒有縮減預算或削弱對教學的支持力度的打算。從課程改革總體進程中分化出來的一個專門委員會對醫學教育的估值進行了審視。該委員會注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經費來衡量，還包括對教師個人的認可及晉升、對系室的認可等因素，因而提出了一套切實體現“個人、系室和財政”三方面立體價值的評估方法。
穩定的資金來源是保證課程改革順利進行的必要條件。我們并不認同相比大規模的徹底改革而言，對現有課程體系的小修小補就沒有價值的觀點。但是，對于教育事業負有責任的領導者應該在學費之外盡力爭取多樣化的經費來源(通過項目基金、咨詢服務費、繼續教育項目收費等)，并對利益沖突、教育機構自身使命的弱化等可能的風險保持審慎關注。
結語
社區康復是一種基層康復，它的優勢在于低成本、覆蓋面廣[1]。筆者就廣東省內社區康復專業人才需求及培養情況提出見解：
1.社區康復行業發展前景
（1）康復醫學的發展：康復醫學作為一支醫學新力軍，正蓬勃發展，它的發展是社會經濟發展的必然結果。隨著人口的增長、人均壽命的延長、環境污染的發生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復對象在社會人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質量的提高，對康復和健康的愿望、要求和需求都會越來越大[2]。功夫熊、點妙手、點到等上門推拿服務的興起也提示人們對家庭康復、社區康復的行業需求。
（2）社區醫療的發展：按照衛生部等四部門聯合頒發的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》（中央編辦發〔2006〕96號）：3-10萬居民規劃設置社區衛生服務中心，而康復醫療服務是社區衛生服務的重要內容。目前社區衛生服務中心的配比還達不到國家要求。國家目前正對醫療資源進行分級改革，將充分發揮社區醫院、基層醫院的分流作用，社區醫療衛生服務比三甲醫院的醫保報銷比例更高，這必定使社區醫院或醫療衛生服務中心有所發展，由此帶來對康復專業技術人才的需求更大。
（3）我國社區康復行業現狀：供需嚴重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億[2]，約占總人口14%，遠超于老齡化社會的10%標準。根據全國第二次殘疾人抽樣調查結果顯示，我國有康復需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復技術人才，目前各類康復技術人員不到3萬人，康復專業技術人才的現狀遠遠達不到實際需求。
盡管國家鼓勵有條件的城市增設專門的康復機構，要求二級和二級以上醫院開設康復醫學科，但目前康復的主要工作以三甲醫院康復科為核心，康復機構的數量仍嚴重不足，不能滿足日益增多的康復需求。
我系2015年開展了社區康復從業人員調查，結果顯示，目前我省的社區康復或基層康復部分從業人員是由其他專業醫務人員兼職，普遍存在康復概念模糊，專業水平有限，且人才短缺的情況。
（4）廣東省對社區康復的重視：廣東省人民政府印發了《關于加快發展養老服務業的實施意見》（粵府〔2015〕25號），要求“各地要支持高等院校、中等職業學校（含技工學校）和職業培訓機構設置老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等相關專業或培訓項目，培養養老服務專業人才。建立養老服務實訓基地，加強養老服務職業教育培訓，開展養老護理員遠程培訓試點，加強養老護理員職業技能培訓和鑒定工作”。
根據廣州市政協第十二屆四次會議有多位委員的提案涉及養老服務業人才培養的問題，如5083號（附件2）提案建議：職業學院定向培養高素質護理人才；在學期間考取養老護理資格證等。5090號（附件3）提案建議：依托職業學院做好護理人員的教育培訓工作。這些無不說明了廣東省內社區康復、養老服務人員目前處于人才缺口，加速發展的狀態。根據《廣州市教育局關于提供養老服務業人才培養工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號）文件，市教育局更對此提出了人才培養摸底調查。
二、廣東省社區康復專業人才培養現況
目前，廣東省內設置有康復相關專業的本科及以上康復人才培養的院校有廣州中醫藥大學、暨南大學醫學院、廣東醫科大學、廣東藥學院、中山大學等。其畢業生多數在機構康復就業，較少流入社區醫院或養老行業。省內高職高專水平院校暫時沒有開設社區康復專業。有部分體育院校開設體育保健與康復專業，其就業方向主要針對運動對隊醫、保健按摩師等職位。省內河源衛校、東莞衛校等中專院校開設的康復技術專業主要面向基層康復和保健企業。因此，目前廣東省內還缺乏社區康復高職高專學歷培養。
由于廣東省內開設社區康復專業的高職院校暫時沒有，因此沒有招生就業的參考數據。通過我系對重慶城市管理職業學院的調研，社區康復專業招生情況較好，社會對社區康復專業人才，特別是養老服務機構對該專業需求巨大，企業都愿意簽訂“訂單式”培養合同。職業技術院校開設專業都是要以就業為導向，社區康復專業畢業生多到民政部門下屬機構如福利院、社區服務中心等，就業率較高，但畢業生對養老服務機構青睞度較低，但只要愿意，就業就基本不成問題?？傮w上，社區康復專業學生就業前景樂觀，但需要在培養過程中改變就業觀念，引導學生到基層。
綜上所述，廣東省經濟發展較快，社區康復服務需求較大，要求較高，目前高職高專社區康復學歷培養仍存在嚴重缺口，有基礎的高職院校可開設符合市場需求的人才培養，以滿足社區康復未來發展的人才需求。
參考文獻：
查閱《中國藥學年鑒》(2007－2011版)、教育部網站、衛生部網站、衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部/中國醫院管理協會藥事管理專業委員會網站，匯總截止2013年5月我國批準設立臨床藥學專業以及自主設置臨床藥學方向的院校，逐一登陸高校網站查詢以及與針對相關專家進行訪談收集資料和數據，進而統計分析。經調研，截止2013年5月我國設置臨床藥學專業或開設臨床藥學專業方向本科教育的全日制高校一共有35所(北京大學和山東大學的臨床藥學專業為長學制，學生在本科階段的培養與其他藥學專業基本相似，直到進入研究生階段時才開始臨床藥學專業的培養，因此將這兩所高校納入臨床藥學研究生培養部分的研究)，占全國開設藥學專業本科高?？倲档?2%左右。這個比例與目前Pharm．D培養占藥學教育總規模的90%以上的美國相比，有較大差距，其臨床藥學專業/方向設置的具體情況見表1(表中審批時間為教育部備案認可后公告的時間?！啊北硎疚唇浗逃繉徟鷤浒?，由院校自主開設的臨床藥學方向)。
1．1高校類型招收本科臨床藥學專業或方向的高等院校中，醫科院校有24所，綜合性大學有6所，藥科院校有3所，還有2所中醫院校。這與臨床藥學教育需要與醫學緊密結合，進行臨床實踐有關;同時，也體現了其作為綜合性學科的特征。中醫院校的開設，也意味著臨床藥學也開始逐漸涉足中醫領域。
1．2批準專業設置時間根據國家教育部2012年對我國本科專業設置的調整，臨床藥學成為近年來國家人才培養特殊需求的特設專業，也是國家控制布點的62種專業之一［1］。上述高校中，24所高校的臨床藥學專業是經國家教育部備案或審批同意設置的，其余11所高校為藥學專業(臨床藥學方向)、2所為臨床醫學專業(臨床藥學方向)。開設臨床藥學專業/方向的高校數量從2006年教育部恢復臨床藥學專業設置開始，以每年1所到每年6所的速度增加，這不僅與近40年來對我國對臨床藥學學科的宣傳及國外臨床藥學學科發展有關，更與衛生部于2002年1月頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》密切相關，該《暫行規定》第10條規定:“藥學部門要建立以病人為中心的藥學工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量?！钡?7條首次提出要“逐步建立臨床藥師制”，并規定了臨床藥師7條職責。為落實上述規定，衛生部從2003年起召開了一系列專家研討會，積極為臨床藥師制體系建設作思想和組織準備，在此基礎上，衛生部于2005年發文開展臨床藥師培訓試點工作，2007年又發文開始實施臨床藥師制試點工作。醫療機構臨床藥師制體系建設的實施促使藥學教育重點的全面轉變，而這種轉變及發展趨勢也得到了多數醫藥學專業人士的認可。
1．3地區分布這31所高校分布在我國19個省市。安徽省2所、北京市2所、福建省1所、廣東省1所、廣西省1所、河北省1所、黑龍江省2所、湖北省1所、吉林省2所、江蘇省5所、江西省1所、遼寧省3所、山東省2所、陜西省1所、四川省2所、天津市1所、云南省1所、浙江省1所，內蒙古1所、貴州省1所以及重慶市1所。從分布上看，我國一半以上的省、市地區都有設置臨床藥學專業/方向的高校，但地區分布與發展仍有較大差異，特別是西北五省僅有1所高校設置了臨床藥學方向。
1．4學制與學位根據各高校網站截止2013年5月的專業介紹，可以把臨床藥學專業/方向的學制設置分為普通學制(5年及以下)和長學制(6年及以上)兩類。但由于長學制臨床藥學教育前期與普通藥學教育課程基本相同，直到后期才進行專業劃分，因此長學制的臨床藥學教育納入研究生教育討論。由表1可知，我國的臨床藥學本科教育多為4～5年。這不同于美國、日本等國家全面實施Pharm．D長學制專業教育，我國目前仍然以普通學制的臨床藥學培養模式為主。學位授予方面，完成長學制培養可授予醫學碩士或理學碩士學位;完成普通學制培養可授予醫學學士或理學學士學位，其中以理學學士占絕對多數。
1．5招生與就業招生就業方面，近幾年來臨床藥學專業招生人數總體呈上升趨勢。據文獻報道，2006－2010年臨床藥學專業/方向共計劃招收學生共約1370人，具體人數見表2。然而，臨床藥學專業招生仍然存在地域缺陷:以新疆自治區為例，從2006年至2011年，未見有學校向新疆考生提供臨床藥學本科專業名額。根據《中國藥學年鑒》2007－2010版的統計，臨床藥學專業學生就業情況較好，達到100%，就業去向以醫療單位為主。依照2011年《醫療機構藥事管理規定》對醫院臨床藥師配備數量的要求［6］:三級醫院不得少于5名、二級醫院不得少于3名，平均按4名計算;而截止2012年7月底，我國現有二、三級公立醫院8059所［7］，粗略估計，目前全國至少需要臨床藥師32236名。顯然，臨床藥師人才培養的數量遠不能滿足現實需求。
1．6培養方案關于臨床藥學本科培養方案，各個院校存在一些共性課程。雖然課程分類名目的說法各異，例如公共基礎課、學科基礎核心課、專業課、主干課、實踐課、畢業實習等，但總體來說理論以及實踐課程兩大類，具體見表3。從教學學時角度來看，各院校相對以前的藥學專業課程設置上縮短了化學課程的教學，其中比重最輕的是中國醫科大學占總教學學時的1/10，小于所有課程;其余大部分院?；瘜W基礎課程比重均在所有課程1/4左右［8］。調查顯示，各院校針對臨床藥學專業都逐漸增加了部分醫學課程，但事實上，臨床藥學專業并不是醫學和藥學的簡單相加，原有的藥學課程與部分針對臨床醫學的醫學課程不能簡單組合成臨床藥學教育的內涵與教學內容，四川大學華西藥學院就針對臨床藥學學科特點設置了更能體現以患者為中心的藥學服務的專業課程(具體見表3中加粗字體的部分)。臨床實踐多在教學學年的倒數第2年進行，即四年制在5，6學期，五年制在7，8學期較為普遍。平均總學時數多在30個學時以上，也有少部分院校僅進行10個學時以下的臨床實踐課程［8］。
2臨床藥學研究生教育
本部分調研，通過查詢中國研究生信息網(國家研究生報名和調劑指定網站)，檢索招生簡章欄目下所有的醫藥院校;登陸每個院校網站，得到所需數據;若網站上無法獲得，再聯系院校研究生院或咨詢院校與專業相關的專家。
2．1臨床藥學碩士研究生教育截止2013年5月我國一共有35所高等院校招收臨床藥學專業/方向碩士，分布在全國23個省市自治區。其中有6個招生單位設有教育部批準的臨床藥學碩士點，其余24所是在其他專業下設置臨床藥學方向，具體招生情況見表4(“—”表示因研究條件限制，數據暫缺)。由表4可見，臨床藥學專業/方向的招生單位以醫藥學院校為主、也有綜合性大學和中醫藥大學。其中，將臨床藥學專業/方向設置在招生單位的藥學和醫學院、系的比例相當，也有1所招生單位在其基礎醫學院設置了臨床藥學方向，這與臨床藥學為綜合性應用學科的特點不無關系。20所有臨床藥學方向的招生單位，多將其設置在藥理學、藥劑學、藥學專業碩士以及藥物分析學專業下，也有設在中藥學、老年醫學專業下。目前，全國具有臨床藥學專業/方向碩士招生資格的導師約140名(一名導師在多個高校招生的情況已排除)，師生比例初步估計基本達到1∶1。各校招生目錄標識的研究方向情況具體見圖1。學位方面，完成臨床藥學碩士學業可授予醫學碩士、理學碩士以及藥學碩士3種學位，其中醫學碩士和理學碩士為科學學位。眾所周知，科學學位的獲得要求研究生必須進行具有一定理論性、創新性的科研課題研究，并通過嚴格的碩士論文答辯。而臨床藥學工作則要求學生擁有相當的臨床用藥方面的知識與技能，對臨床實踐要求較多，過多的科研課題研究勢必占用臨床實踐的時間。因此，臨床藥學專業碩士培養滿足臨床實踐的需要，是臨床藥學碩士研究生培養需要認真思考的問題。
2．2臨床藥學博士研究生教育我國臨床藥學博士教育始于21世紀初，前華西醫科大學、前上海醫科大學、第二軍醫大學等高校成為我國最早的臨床藥學博士學位授予點，這意味著臨床藥學教育從學士、碩士和博士三級學位完整體系的確立。從2008年至今，我國一直保持有5個臨床藥學博士點，分別設立在四川大學、復旦大學、中國藥科大學、沈陽藥科大學和第二軍醫大學。共有博士生導師14位，平均每年累計招生名額為6名。這5所院校都遵循我國統一的博士招生模式，將取得碩士學位作為博士招生的入學條件，除了對同等學力碩士考生有發表文章的要求外，都無明確碩士階段成績以及相關工作經驗的要求。截止2012年，我國目前仍在招生的臨床藥學博士生導師平均年齡52歲，其中45歲及以下的青年導師的比例為13．3%，45～59歲的比例為73．3%，60歲以上的導師占13．3%，可見臨床藥學博士生導師的年輕化優勢比較明顯。在臨床藥學博士生導師隊伍里，絕大多數人(約66．7%)擁有博士學歷，這順應了臨床藥學教育不斷成熟和發展的同時，對高層次、高素質的博士教育師資隊伍的需求。導師隊伍的專業背景在一定程度上會對學科的內涵和外延產生一定的影響，特別是在臨床藥學這個融合藥學、醫學以及社會科學等多方面知識的綜合性學科，需要借鑒多元化的知識體系來指導臨床實踐，同時影響學生的綜合能力和發散思維。從導師的專業背景來看，臨床藥學博士生導師分屬藥學和醫學兩個領域，且醫學專業背景的導師均為兼職，這樣的專業背景相較臨床藥學服務對高層次人才的要求仍存在一定的偏差。同時，我國臨床藥學博士培養采用了單一導師負責制，不同于美國Pharm．D培養所采用的集體負責制，這使得導師個人的專業領域對臨床藥學博士能否真正進行臨床藥學專業領域研究有很大的影響。我國臨床藥學博士培養方向主要涉及四個方面:藥物臨床應用、藥動學研究、藥學基礎以及藥品政策與監管。這些方向基本涵蓋了臨床藥學專業所涉及的內容，特別是在藥物臨床應用方面的研究方向具體到了疾病的藥物治療評價，不僅與臨床專業的緊密結合，也顯示了臨床藥學的特色和不可替代性。發展，也是相關人員需要考慮的問題。
3結論與建議
1樹立臨床藥學學科理念臨床藥學學科是最具活力的藥學領域之一，臨床藥學的產生和發展完善了藥學學科體系，擴展了藥學的范疇，促進了藥學學科的整體發展。臨床藥學學科作為研究與實踐藥物合理使用的綜合性應用技術學科，需要涉及臨床藥學教育的衛生行政管理者、教育教學管理者、教學人員以及學生等，都能樹立成熟的臨床藥學學科理念，從學科的目標體系(如人才標準、教學效果)、工具體系(如教學內容、教學方法)以及應用體系(如學生的職業發展)的角度思考自己在臨床藥學教育體系構建中應該承擔的責任和義務。
2優化臨床藥學教學內容隨著醫學的發展，疾病的改變，以及人們對臨床藥學認識的改變，臨床藥學學科建設需要不斷探索臨床藥師工作的專業特色、探索臨床藥學教育的專業特色。臨床藥學應該具有顯著地專業特色，不是臨床醫學和藥學的簡單相加。應當針對藥學服務的終極目標，構建以患者為中心的臨床藥學課程體系。這種以患者為中心，不僅僅是以患者的疾病狀況為中心。同時，應該考慮到患者作為社會人，其認知水平、經濟能力、家庭背景等具體情況，而提供一種個體化、易于被患者接受的臨床藥學服務。
3重視實踐教學的效果臨床藥學的學校教育中，藥學服務實踐環節教學是目前最薄弱的環節之一，加強實踐環節教學工作已經成為臨床藥學人才培養亟待解決的重大課題。目前，在強化學校與臨床實踐機構的結合，建設臨床實踐基地，為臨床藥學學生提供臨床相關課程見習、實習和畢業實習的教學條件，師資的培養方面以及淡化畢業論文中學術研究的要求，都已經有了一定的進展。但是，如何具體衡量這些進展是有效性，使這種實踐教學措施流于形式;或者說，怎樣評價臨床藥學實踐教學的效果，并且以此促進未來的。
4關注由學生到臨床用藥實踐者的角色轉變，重視畢業后教育事實上，無論從知識水平還是執業資格來說，臨床藥學學校教育并不能完成直接參與臨床實踐，畢業后教育則是實現由學生到臨床用藥實踐者的角色轉變不可或缺的環節。因此，不能將臨床藥學教育僅僅看作是學校教育，相關人士更應該重視臨床藥學畢業后教育，以專科臨床藥師培養為目標，堅持臨床途徑，通過臨床實踐，將教育獲得的知識轉化為臨床藥物應用的技能。
5關注學科帶頭人的培養具有扎實的臨床藥學系統理論知識和臨床藥物治療實踐技能的學科帶頭人培養，是學科建設的重要內容，臨床藥學研究生教育則是培養臨床藥學高層次人才及學科帶頭人、確保臨床藥學學科梯隊建設的有效途徑。臨床藥學研究生培養應定位于專業學位培養模式，從培養目標、課程設置、導師指導方式以及學位論文評價標準等方面具體細化臨床藥學專業學位培養的路徑與思路，以便有針對性地培養臨床藥學學科帶頭人。
