時間：2023-08-14 09:25:02
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇醫療市場研究范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
原料藥作為我國唯一具有國際市場競爭力的醫藥制品，在我國的醫藥產業結構中占據了很大的比重。我國從2008年開始已經成為世界第一的原料藥生產大國，但是仍然處于不斷完善的發展過程中。特別是面對全球經濟危機以及越來越激烈的市場競爭，我國原料藥有沒有形成成熟的市場理論體系和管理機制，在這樣的情況下，我國原料藥企業和市場有面臨著新的一輪挑戰和調整，原料藥企業將面臨新一輪的優勝劣汰和市場梳理。
一、原料藥市場現狀
（一）原料藥國際市場現狀
原料藥國際市場的形成和發展也是經歷了一個從無到有全面發展和進一步分工細化的過程，國際醫藥市場為了滿足不斷增大的市場需求量，規模不斷擴大和完善，逐步成長并逐漸形成為國際醫藥市場的重要組成部分。目前，原料藥產地主要為西歐、日本、中國、印度和北美五大主要生產基地，修為最大生產基地，且為凈出口，日本基本自給自足，小部分進口，北美為主要進口國，中國和印度為主要出口國。因此，在與西歐市場競爭和搶占份額的過程中，中國和印度主要以生產低端通用名的原料藥為主要市場，西歐則以生產高端原料藥為主要形態。預計未來原料藥的市場空間廣大，其中仿制原料藥的市場份額將可能持續擴張，而創新原料藥的市場份額則會下降。
（二）我國原料藥出口市場現狀
我國原料藥出口占據世界原料藥市場四分之一的份額，成為全球最大的原料藥產地，原料藥出口所占我國總體醫藥市場份額的比重也是十分重要的。經過改革開放多年來的努力和發展，我國原料藥企業經過優勝劣汰逐漸形成較為成熟的市場，出口額也呈現長期穩定增長狀態，在醫藥監管部門的規范管理下，我國原料藥生產和出口能力進一步加強，面對經融危機和國際市場競爭的挑戰，我國醫藥產品的出口力度仍然呈現增長的良好發展趨勢。我國的原料藥生產企業主要分布在東部地區，并向偏遠地區傾斜發展，有明顯的區域產業集群化現象存在。我國原料的出口主要集中于亞洲、歐洲和北美三大市場，并且新的市場正在逐漸成長起來，我國原料藥出口在國際原料要比重持續增長，在國際醫藥市場中的重要性得到越來越多的體現。
二、我國原料藥出口的市場優勢和面臨挑戰
（一）我國原料藥出口的市場優勢
由于原料藥的生產產業鏈發生國際市場的轉移，其中大宗原料藥的生產轉向我們制造業發達，勞動力及成本更低的發展中國家，中國的成本和規模優勢是中國原料藥的主要出口優勢。
我國政府對于原料藥的生產和進出口給予了非常多的優惠和支持政策，積極支持和鼓勵我國原料藥進出口的發展，為醫藥行業發展提供了良好的市場環境，加快了醫藥行業的優勝劣汰和結構調整。再加上出口商品退稅率增加等政治扶持政策的辦法，更是推動力醫藥行業的興盛。
國際原料藥市場還處于持續升溫和增長的狀態，這也給中國原料藥生產帶來了源源不斷的動力，并且我國也在不斷促進市場產品升級，高效原料藥良正慢慢興起。好的市場前景、產品轉型以及先進的市場競爭力都是我國原料藥出口的重要優勢。
（二）我國原料藥出口市場面臨的挑戰
目前，我國原料藥的各項成本均產生增長，導致原料藥的綜合成本增加，國際市場中的價格競爭優勢下降。其次，我國原料藥的生產主要都是技術含量較低的仿制型原料藥，并且我國原料藥的研發能力和研發規模也都有限，導致原料藥產品的附加值較低。同時，由于我國原料藥仍然存在明顯的數量取勝的境地，對于原料藥的質量，中國的藥典標準、行業標準、企業標準都低于發達國家的標準和要求，原料藥長期因為雜質和殘留溶劑等超標物質導致出口受阻，影響了我國原料藥的出口。還有，我國原料藥生產企業還面臨著嚴重的環境污染問題，原料藥的各生產工序都會造成不同程度的環境污染，環保治理成本高，節能減排，尋求新的發展模式迫在眉睫。
除了產品自身升級壓力之外，我國原料藥的出口還面臨著重要的管理和體系完善問題。原料藥生產過程的監管和質量保證都沒有標準完善的管理體系，導致我國原料藥生產在生產管理、人員配備、質量保證和流程監控上都存在不足，會影響到我國原料藥生產的整體質量和水平，阻礙原料藥行業出口市場的發展。同時，我國原料行業相關專業人才缺失，缺少了解各目標出口國藥物政策、技術標準和市場營銷體系的專業人才，給我國原料藥出口也造成一定的影響。
我國原料藥出口的另一重要問題就是出口頻頻受阻，給我過原料藥出口帶來了較大沖擊和挑戰，面對我國持續增長的原料藥出口數額，過過采取不同程度的反傾銷、反壟斷和貿易壁壘政策等，打壓我國的原料藥出口市場，導致我國在國際市場中的地位受到打壓和下降。
三、 我國原料藥出口市場的戰略對策
（一）行業方面
要在激烈的國際市場競爭中占據一席之地，整體醫藥行業實力的加強是必須的。首先，我國醫藥行業要采取規?；慕洜I模式，告別舊的勞動密集型小企業，大規模的企業生產才能夠有強大的市場競爭力和抗風險能力，有利于企業的長期和深入發展。并且企業生產要形成行業的集群，要強大我國原料藥市場的競爭力，市場集群形成強大活躍的市場結構，是提升我國原料藥行業整體機場競爭力和國際市場地位的重要保證。并且我國的原料藥生產行業應當進行發展模式的轉型，生產方向更多的向特色原料藥、高端原料藥邁進，調整產業結構的升級，脫離“金字塔”地層的位置，實現行業新的轉型。
（二）企業方面
我國原料藥企業要想在激烈的市場競爭中脫穎而出，就必須不斷發展壯大自己。首先，要提高自身的核心競爭力，企業要發展，要進步，光靠低端資源型的生產模式是不行的，企業要加大自身研發和創新的能力，提高核心競爭力。其次，企業要加強自身人才素質的培養，培養專業型精通國家市場的營銷管理人才。并加強企業生產的質量管理能力，達到質量管理和標準是順利出口的重要保證。同時，還要積極面對和處理國際應訴，針對國際上的反傾銷和貿易壁壘等，應當采取積極的太對不斷完善自身存在問題，并加強自身國際會計和法律能力，增強自身產品質量的同時也增強國際應訴能力。還有就是原料藥企業可以開拓新的市場，除了傳統的歐美市場之外，可以更多的培養東歐、非洲、以及俄羅斯等低的市場。并加強外包事業，尋找重要合作伙伴，慢慢剝離出其中的低利潤產品，將市場轉移到更有優勢的國家和地區，節能減排的同時提高企業效益。
（三）政府方面
要穩固我國醫藥行業在國際市場中的地位，面對嚴重的反傾銷現象，政府方面的扶持和保護政策也是必不可少的，政府的扶持和保護可以為我國醫藥行業建立一個相對穩定的國內外市場環境，幫助我國醫藥行業穩定持續的發展。面對國外的歧視反傾銷，我國政府應對加強國際交涉力度，建立良好多變合作關系，樹立中國市場經濟形象。政府還應當出臺更多的有利于出口的政策和措施，幫助企業更好的在國際市場中競爭和發展。同時建立機敏的檢測和預警機制，加強原材料國際市場信息的搜集，幫助企業合理規避反傾銷，更好的拓展國際市場。
四、結束語
我國作為世界第一的原料藥生產基地，在原料藥出口方面取得了較好的成績，受到日益激烈的國際市場競爭和金融危機的威脅，我國原料藥出口市場面臨著新一輪的挑戰，對此，我國原料藥出口市場應當擴大行業規模，進行行業轉型，不斷增強原料藥企業的綜合競爭實力，并加大政府的扶持和優惠政策和力度，幫助我國原料藥生產企業和市場成功應對挑戰，實現我國原料藥行業新的轉型和綜合實力的增強，穩固我國在國際市場中的經濟地位。
參考文獻：
[1]謝滿義.瑞陽頭孢曲松鈉原料藥歐洲市場分析及進入策略研究[D].山東大學，2010
祖國醫學并無心律失常病名， 根據其臨床表現為心悸、氣短、乏力、胸悶、頭暈、失眠等癥狀，歸屬于中醫“ 心悸”“ 驚悸” “怔忡”等范疇?！秲冉洝分须m未正式提出“ 驚悸”病名，但《素問·至真要大論》中心澹澹大動的描述和現代心律失常的臨床表現相吻合。至漢代張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中正式提出“心悸”之名?！秱摗け嫣柌∶}證并治》傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。炙甘草湯成為后世治療心悸的經典名方?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》曰：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”對驚和悸進行了明確的區別。巢元方在《諸病源候論》風驚悸候中曰：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所稱；或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風邪。風邪搏于心，則驚不安。驚不已，則悸動不定。其狀，目精不轉，而不能呼?！标U述了驚悸的病因由風邪引起。宋代嚴用和《濟生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起?！稘健穼@悸也有描述，如“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”。認為心虛膽怯是導致驚悸的主要因素。張介賓在《景岳全書·怔忡驚恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也”，“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統乎陰，心本乎腎，所以上不寧者未有不由乎下，心氣虛者未有不因乎精”等，立專篇描述本病并提出了治法。
2 病因病機
程文宜[1]認為緩慢性心律失常的病因病機為“陽虛血瘀、陰陽兩虛，并有心血不足、心陽不振”，張雅麗等[2]認為“元陽衰憊，心陽不振，氣虛血瘀，鼓動無力”為緩慢心律失常的主要病因病機。李春[3]則認為現代人生活方式的改變，導致緩慢心律失常的病因，在既往的“心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心失所養”基礎上，出現了痰濁、瘀血等兼證，并認為“痰濁瘀血阻滯心脈，絡脈不通，氣血不榮，心失所養”。周婷[4]認為氣血虧虛是心律失常發病的根本原因。痰濁、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是頑固性心律失常的重要病理產物。因虛致瘀生痰是心悸發病的根本，痰瘀互結是心律失常發病的重要原因。陳美華認為“氣陰兩虛、心脈瘀阻”是冠心病心律失常發生的病機關鍵[5]。張曦光[6]認為“心悸之病為氣機失暢，心又為水飲之邪所擾而致”。張靜生認為，本病屬于虛實夾雜之證，虛以臟腑陰陽虛損為主，實證包括氣滯、痰濁、血瘀、火邪上擾心神等[7]。李淼[8]認為該病病機根本為心臟氣血不足，痰、濕、瘀三邪互結為害。張文高認為心律失常多屬本虛標實之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛與陰虛、陽衰，而致心失所養，心神不寧；標實證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊[9]。孫蘭軍認為心律失常屬于中醫學心悸的范疇。發病原因多見于風熱或濕熱毒邪外侵、飲食勞倦、情志內傷、年老久病等，均可使心氣陰血耗傷，無力帥血運行，致血脈瘀阻、心失所養而致心中悸動[10]。
3 辨證分型治療
陳鼎祺將心律失常分為6型辨治：心腎不交、神志不寧型，治以交通心腎、安神定志法，方選鎮心丹合安神定志丸加減[11]。氣陰兩虛、心血不足型，治以益氣滋陰、養血復脈法，方選炙甘草湯合八珍湯加減。肝腎陰虛、肝陽上亢型，治以滋陰潛陽、養血安神法，方選朱砂安神丸合天王補心丹加減。脾虛濕重、痰阻心絡型，治以健脾化痰、寧心通絡法，方選十味溫膽湯加減。氣滯血瘀、心脈受阻型，方選桃紅四物湯加減。陽氣虛衰、血不榮腦型，治以益氣回陽、復脈熄風法，方選參附湯、生脈散合鉤藤飲加減。緩慢性心律失常則以益心氣、溫腎陽、化瘀滯、通血脈、定心志為法，方選麻黃附子細辛湯、生脈散及當歸補血湯為主化裁。翁維良強調于氣陰不足者治以益氣滋陰。氣陰兩虛，胸陽不足兼血瘀、寒凝、氣滯及痰濁者，治以陰陽雙補，豁痰活血復脈。心腎陽虛者投以益氣溫陽、養血復脈之劑[12]。許巖[13]針對其病因病機將心律失常分為七個癥型：心陽（氣）不足，治以溫通心陽。心之氣陰虧虛，治以益氣養陰。陰液不足，虛火亢盛，治以滋陰降火。瘀血阻滯，治以活血理氣。痰濁阻滯，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清熱瀉火。善驚多恐者治以安神定悸。尤可[14]根據中醫辨證將心律失常分為10型，并提出了溫經散寒、活血化瘀、通腑瀉熱、舒肝理氣、清熱解毒、健脾養血、滌痰通絡、益氣養陰、溫陽復脈及育陰潛陽十種臨床常用治療方法。張靜生[7]將心律失常分為5型：氣陰兩虛治以酸甘養陰，益氣安神，方用生脈飲和炙甘草湯加減。心腎陽虛治以益氣溫陽，方用參附湯加減。痰火擾心治以清熱化痰，養心安神，方用黃連溫膽湯加減。心血瘀阻治以益氣活血，養心安神，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。
4 專方專藥
醫療體制改革是目前社會之熱點，政府之重點，是一項牽涉面廣、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我國醫院市場的放開問題、醫院的進入權問題一直是醫改的焦點之一。最近，我國政府明確表示多渠道辦醫將是長期堅持的改革方向，表明了對外資進入公立醫院的鼓勵態度。但也有人士認為外資進入會進一步將我國醫療服務推行市場化，加劇看病貴的局面。本文從外資進入我國醫療市場現狀、問題入手，分析外資進入我國醫院市場的利弊，提出相應的建議。
一、外資進入我國醫療市場的現狀
中國加入WTO后，中國醫療市場為外資進入創造了一定的條件。隨著我國醫療保險的改革和社會保障機制的完善，外資醫院在中國有了長足的發展，但是，某些市場監管規定、政府干預以及市場準入的限制等種種因素一定程度上阻礙了外資醫院在國內醫療市場的作為。未來，外資在中國醫療市場還有很大的發展空間。
1.外資醫院數量偏少，規模不大
上世紀八十年代末，外資開始進入大陸醫療市場。到目前為止，我國中外合資、合作醫院數量共計200多家，不到全國醫院總數的1%，數量偏少，且規模都不大，醫療服務集中在眼科、口腔科、皮膚科、骨科、婦產科、整形等?？品秶?，較少涉足大型的綜合性醫院。
2.外資投資醫院主要有四種形式
第一，創辦分語種的涉外合資醫院，主要服務于在華工作的外籍員工及其家屬。第二，投資創辦會員制醫院，成為會員后即可享受24小時上門服務和專家遠程會診。第三，與國內資金聯手購并已經建立營運的醫院，此種方式最具可行性。第四，組建醫療投資管理公司。
3.投資政策越來越寬松
在10年前，我國對外資進入醫療市場的投資比例規定為不超過30%，內資不低于70%，而現在內外資比例規定倒了過來，但仍然不允許外資獨資建醫院。近幾年，部分地區的鼓勵外資政策已經走在了國家政策的前面，如廣東對外資開放了社區醫院。但是，相關政策法規的缺位已經成為外資醫院發展的障礙。
4.配套政策法規缺位
目前外資進入中國最大的風險是有關政策法規的缺位。外資醫院走高端策略，投資巨大。但對動輒幾億元的投資，除了前幾年相關部門頒布的條例和法規，我國目前還尚無一個明確醫院產權屬性的國家法律和行政法規。
5.行業歧視政策一定程度上還存在
外資等非國有醫院不能享受國家給予非盈利醫院的財政補貼、稅收優惠政策（盈利性醫院按照總收入50%上繳營業稅）和土地優惠政策。更重要的是，外資醫院被排除在了醫保定點醫院和事故鑒定機構之外。個別地區如浙江已經規定外資醫院享受招商引資的優惠政策，在核準醫保定點單位和上繳營業稅和土地使用稅，自產自用制劑的增值稅等方面，享受與公立醫院相同的標準。
6.外資醫院發展空間巨大
隨著中國經濟發展和對外開放程度的提高，來華工作和常駐的外籍人士數量迅速增長，對外資醫院的需求增加。而隨著先富起來的中國高端人群的不斷擴大，外資醫院的潛在客戶增多。雷士醫療調查發現：家庭總資產在500萬元人民幣以上的高端人群，有86%的被訪者認為目前的醫療服務不盡人意，有54％的被訪者表示“非常有可能”或者“比較有可能”嘗試外資醫療或療養服務。
二、外資進入我國醫療市場的利弊分析
1.外資進入我國醫療市場的好處
（1）打破公立醫院的壟斷，形成競爭。我國醫療市場引入外資會在國內形成醫療服務行業的競爭態勢，打破公立醫院的長期壟斷。長期以來，公立醫院的壟斷經營是導致看病貴的主要原因之一。正是由于壟斷，醫療行業缺乏強有力的競爭。引入外資，破除了壟斷，就會形成強烈的醫療市場競爭態勢，市場調節的功能自然會在平抑醫療價格中發揮作用，群眾反映強烈的看病貴也許會由此而趨于緩解。從這個角度上來看，當前鼓勵外國資本進入中國辦合資醫院，對深化我國醫療衛生體制改革是有積極意義的。
（2）帶來先進的理念和技術。來華的外資一般具有豐富的運營管理和資本運作的經驗，并且在全球范圍內掌握了先進的醫療技術和專業人才。把國外的先進醫療設備、技術、人才和醫院經營管理理念帶進來，為國內的一些公立醫院改制提供有益的借鑒。這有助于公立醫院突破改革的“瓶頸”，從而為我國醫療事業的發展注入新的生機和活力，多途徑、全方位地推動我國醫療事業又好又快地發展。
（3）解決醫療轉移支付問題。允許外資進入我國醫療市場還可以解決一個很重要的轉移支付問題。外籍在華人士基本都有國際醫療保險，在外資醫院就診，由醫院和保險公司聯系結算醫療費用。而隨著我國醫療保險的發展，高收入階層也都有相對比較完備的醫療保險。高收入階層選擇在私立醫院就醫，費用通過商業保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。
2.外資進入我國醫療市場的弊端
（1）加劇社會醫療服務不公。我國醫療資源本身分配不夠合理，多數集中在大城市，農村醫療資源匱乏。而外資醫院多分布在大城市和外籍人士較多的發達地區，更加劇了醫療分配的不均。另外，國內高端人群享受著國際化的醫療服務，而部分老百姓還不能享受最低醫療保障，無錢看病。這種不均程度的加劇會導致嚴重的社會安全問題。
（2）公立醫院人才流失。外資醫院往往資金雄厚，設施設備先進，人事管理自由，薪酬豐厚，且有很多到國外培訓的機會，因此，可能會吸引一批技術高超的公立醫院醫務工作者流入外資醫院，造成公立醫院人才流失，降低其服務水平，對國家醫療公平和整體發展造成不利的影響。
總之，外資進入我國醫療市場會有助于打破目前公立醫院的壟斷地位，形成競爭態勢，并且外資帶來了先進的運作理念和醫療技術，有助于推進我國的醫療體制改革，雖然外資進入也帶來了部分消極影響，但隨著我國醫療體制和機制改革的深入，這些弊端會一定程度上被克服。
三、對外資進入我國醫療市場的建議
1.外資醫院要在細分市場上下功夫
海外資本進入國內市場，似乎總有一種投資慣性，即希望憑借資金的規模優勢大范圍切入行業，直接攫取行業上升階段的高額利潤，做到通吃市場。但這種模式目前在國內醫療市場鮮有成功案例。外資醫院應該在細分市場下功夫，選擇小而專的?？漆t院。重點建立公立醫院較弱的科室，起到對醫療資源查漏補缺的作用。這樣，既容易獲準生證，又不易得到強大對手的關照，管理也變得簡單。
2.選擇理想的合作伙伴
現行中國政策不允許外方獨資，找到一個理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以幫助外資更好地了解中國市場和中國政策。韓國SK集團與中國衛生部國際交流與合作中心合資成立的愛康醫院的成功就是一個范例。衛生部國際交流與合作中心具有政府背景，熟悉中國政策和市場，而且與全國近千家醫院簽訂了各類合作協議，具有很好的業界資源優勢。
3.進一步拆除思想上的“樊籬”
吸引外資，允許和鼓勵多元化醫院的發展，同時在政策上給予公立醫院與外資醫院公平的競爭環境，以期外資醫院在競爭中較快地發展壯大起來。這樣，既可以從一定程度上緩解國家對醫療事業資金投入的困難，又能夠滿足國人日益增長的醫療消費需求。
4.完善、制定相應的政策法規
我國還缺乏一個明確醫院產權屬性的國家法律或行政法規，急需出臺一部《醫院法》或《醫療機構管理法》的基本法律，明確規定多產權屬性醫療機構的定義、界定、運作規范及利潤分配原則，對于醫院投資項目中外資的合作，特別是涉及并購重組的項目，制定明確的操作規則和流程，減少醫院投資執行過程中的不確定性。
5.加強政府監管
中國政府對外資醫院的醫療衛生技術、治療質量、醫務人員的資質，要依法嚴格監管。只有這樣，鼓勵外國資本進入中國辦合資醫院才不會影響中國居民享有最基本的醫療衛生保障。政府對外資醫療的監管可以一定程度上限制其在市場的作用下不顧一切地追求“利益最大化”。
6.保持醫療人才合理流動
外資醫院對公立醫院的最大沖擊是可能造成的人才流失。外資醫院的“人才本土化”戰略，直接威脅公立醫院的生存。公立醫院要進行合理的人事體制改革，建立以人為本的用人機制，靠機制留人。對于高技術人才要委以重任，為職工設計光明的職業發展前景，充分利用公立體制，建立健全的保險和退休保障制度，使外資和公立醫院間保持合理的醫療人才分布。
國外醫療機構的變遷模式和我國醫療機構出現的種種跡象表明，我國目前相對封閉的醫療機構格局必將被打破。發展國際化、產業化的現代化醫療服務實體勢在必行。而外資的加速介入，亦將進一步帶動中國醫療市場的改革。
參考文獻：
[1] 蔡志明，陳春濤. 醫院引進外資的思考[J]. 中國衛生經濟, 2001,7(20):36-38.
[2] 陸興. 外資投資中國醫院的現狀、前景及政策分析[J]. 經濟研究參考, 2005,43:36-39.
[3] 陶倩. 外資醫院：鯰魚身份[J]. 當代醫學, 2005,7:24-26
論文摘要：近年來，我國的醫療衛生費用持續增長，個人和國家的負擔沉重。醫療衛生服務的特點，使其價格和數量都有增長的內在趨勢。控制衛生費用的不合理增長，不僅要控制價格，還要規避保險中供需雙方的道德風險。
近年來，伴隨人民生活水平的提高，我國居民的醫療衛生費用持續增長，2007年的衛生總費用達11289．5億元。衛生總費用的快速增長，既說明人們對健康人力資本的投資和重視，也反映出國家和個人沉重的財政和經濟負擔。醫療衛生費用增長的原因，除了供求變化因素外，市場機制本身的推動是一個重要的因素。筆者分別從價格及數量兩方面進行闡述，并提出治理醫療衛生費用過快增長的對策。
1醫療衛生服務的特點使其具有價格上漲的內在趨勢
1．1較低的需求價格彈性。作為一種引致需求，醫療衛生服務是人們面對疾病風險時的必然選擇。通常情況下，基于生命健康和生活質量效用的重要性，人們在購買醫療衛生服務時對其質量信號往往更為關注，而對價格相對并不敏感。供、需方間嚴重的信息不對稱，導致需方無法自主決策，也就無從根據價格信號來進行選擇。此外，健康是公民的一項基本權利且具有一定的正外部性，各國通常提供某種形式的醫療保險，從而在一定程度上降低產品的白付價格，使居民的需求更加缺乏價格彈性。20世紀70年代以來，研究者利用不同資料對醫療服務需求的價格彈性進行了估計，絕大多數結果顯示價格彈性在．0．1與一0．7之間。較低的需求價格彈性意味著價格的提高會引起供給者收入的提高，醫療機構或醫生有提高價格的內在趨勢。如果沒有政府的價格規制，市場機制自發決定的醫療服務價格會處于相對比較高的水平。
相對于基本平穩的居民消費價格指數，近年來我國的醫療保健消費價格指數逐年增長，在一定程度上也反映了“看病貴”問題的嚴重程度。
1．2先進診療技術的使用。相對于有限的醫藥衛生資源，人們的健康需求卻是無限的。隨著支付能力的提高，人們傾向于購買診斷、療效更確切但價格更為昂貴的高科技產品高科技在醫學領域的應用大大提高了服務質量和人的生命價值，但卻導致生產成本大幅上升，使醫療衛生的總體價格水平有上漲的內在趨勢。此外，病人的爭奪也加強了醫療機構間的質量競爭，從而強化了技術對價格上漲的推動作用。如，2002年．2006年間，我國衛生機構擁有的100萬元以上的設備從l，7萬臺逐年增加，分別為2．25、2．46、2．89、4．05萬臺。
目前，我國對醫療衛生服務實行以成本為依據的政府指導價。在現有定價體系不完善的制度約束下，當產品的人力資本定價太低，無法彌補其生產成本時，醫院就傾向于替代或多使用其他物化資本，如藥品、大型設備等，不但使患者最需求的高質量的醫技服務供給不足，而且造成資源浪費、不合理用藥以及醫源性疾病的發生等。
1．3產品的非標準化。醫療衛生服務具有非標準化產品的特征，其產品質量除了和醫生的專業基礎有關，更與其臨床實踐和經驗積累相關。當前，高質量醫療資源供給的相對不足除了會加劇價格上漲的內在動力外，還會因增加患者其他方面的成本(等候時問、紅包等)而導致真實價格水平的上漲。
圖2為1990年一2006年不同級別醫療機構的門診病人人均醫療費的發展趨勢對比，部屬醫院最高，省屬醫院次之，二者均高于縣屬醫院的費用水平。此外，住院醫療費的發展趨勢也表現出同樣的特點。表1則反映了2006年我國不同級別的醫院中常見疾病人均住院費用的不同，‘不同病種的價格水平確實是級別越高的醫院費用越多。
2醫療衛生服務的特點使其具有數量增長的內在趨勢
2．1較低的需求收入彈性。隨著收入水平的提高，人們對醫療衛生服務的需求增加。如人們的壽命延長，老齡人口的需求增加；生活水平的改善，使疾病譜發生改變，慢性疾病的治療需求增加等。此外，收入水平的提高也意味著疾病的機會成本更大，人們購買醫療衛生服務的支付意愿更強。因此，醫療衛生服務是一種正常商品(normalgoods)，需求的收入彈性較小。
在實證方面，大量研究也表明：醫療衛生服務是一種低收入彈性的必需商品。如DIMatteoL計算的收入彈性為0．77，Ariste計算的收入彈性為0．88吲，徐偉發現醫療衛生的收入彈性為0．95。低收入彈性的特點使醫療衛生服務具有數量增長的內在趨勢。
2．2需方的道德風險。醫療保險能幫助居民更好地抵御疾病風險，最小化疾病可能帶來的損失。然而，由于患者與保險方存在嚴重的信息不對稱，需方的道德風險使醫療衛生服務具有數量增長的內在趨勢。保險的存在會使投保人的行為發生改變，如某些有益的預防疾病險的健康投資減少，特別是投保人經濟條件較差時。在我國農村，如果保險只報銷疾病診療費用而不報銷預防保健費用，就會使農民主動進行預防保健的動力不足，一旦患病則花費更高。
此外，由于保險使醫療服務產品的真實價格降低，在特定的收入水平約束下，消費者傾向于消費更多數量的產品，如使用更昂貴的藥品、采用更先進的設備進行診療、延長住院時問等，具體表現為有醫療保險的人小病大治、住院日延長等。
2．3供方的道德風險。由于醫患問的信息不對稱，醫生具有一定程度誘導患者需求的能力，使其消費大于合意數量的醫療衛生服務，即醫療供給創造醫療需求(supplier-in-duceddemand，SID)。如VictorR．Fuchs研究發現，外科醫生數量占人口的比重增加10％，人均利用外科手術增加3％同。還有研究發現，以每年平均就診次數而言，按服務量計酬的醫生組的病患，高于領固定薪水醫生組的病患。SmartJ．Peacock運用澳大利亞的醫療衛生數據，發現隨著醫生供給的增加。變得更有影響力。我國醫療領域的SID也是廣泛存在的，如我國每百急、門診中住院比例從2000年的3．0上升到2005年的3．8。由于住院費用高于門診費用，醫生有誘導病人住院的傾向。
SID的本質是在信息高度不對稱的醫療衛生服務市場中，醫生作為不完美的人的機會主義傾向。特別是在不恰當的制度下，會加劇醫生的這種道德風險。此外，疾病治療效果的不確定也會影響產品的供給數量。目前，我國疾病發生的不確定性帶來的風險分擔市場缺失，醫療糾紛中的“舉證倒置”，使醫生面臨較大的風險。為了降低風險，避免民事訴訟，醫生會通過增加各種檢查項目以明確診斷，降低誤診率。這種自衛性醫療(defensivemedicine)客觀上也導致了醫療衛生服務消費量的增加。
對于青少年患者來說，由于身體處于生長發育階段，眼部的屈光系統也為完全穩定，不適于手術治療，于是臨床將研究的目光投向藥物治療［1］。本研究就此展開，使用阿托品滴眼液治療患者20例，對臨床數據進行回顧性分析，現將研究過程匯報如下。
資料與方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近視性屈光異?；颊?0例，男28例，女12例；年齡14～19歲，平均15.4歲；經入院檢查，假性近視14例，真性近視16例，混合性近視10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治療方法將患者分為兩組，對兩組患者的性別、年齡、近視類型及屈光度進行比較，經統計學分析，P=0.053＞0.05差異無顯著性，具有可比性。
病例納入與排除標準：⑴納入標準：①經診斷為近視患者；②年齡14～19歲；③阿托品散瞳驗光屈光度-3.00D～+0.25D，或矯正視力不低于1.0的患者；④愿意接受治療且愿意參與研究，并簽署《知情同意書》的患者。⑵排除標準：①有嚴重的眼部并發癥及遺傳性近視患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能堅持治療的患者。
治療方法：根據分組對患者進行治療，對照組患者不進行治療，觀察組患者使用阿托品滴眼液滴眼治療。整個治療過程按如下操作進行：①治療前向患者講明使用阿托品滴眼液的療效、不良反應、注意事項及治療時間等，讓患者做好心理準備，配合治療；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治療，按1滴/次，3次/日，滴藥后按壓淚囊區5分鐘，連用3天。3個月后重復治療1次。治療6個月后進行療效評價［2］。
統計學處理：將兩組患者的臨床數據進行收集，并采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。采用t檢驗，當P＜0.05為差異有統計學意義。
結 果
研究對象按照上述方法治療6個月后進行療效評價：⑴將兩組患者治療后的數據分別與治療前的數據進行比較發現：①對照組治療后各類型近視的屈光度較治療前均無明顯改善或略有增大，經統計學分析，P=0.053＞0.05不具有顯著差異性；②對照組治療后各類型近視的屈光度均較治療前有明顯改善，經統計學分析，P=0.038＜0.05差異具有顯著性。⑵對治療后觀察組和對照組的屈光度按假性近視、真性近視、混合性近視分別進行比較，觀察組均有明顯優勢，經統計學分析，平均P=0.032＜0.05差異具有顯著性。具體數據比較，見表1。
討 論
阿托品應用于對青少年近視眼屈光異常的治療已有很長的歷史，大量臨床實踐了它的療效，最新研究證實阿托品治療青少年近視與藥物的濃度有關，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近視中止，而0.1%的阿托品只能減緩近視的進展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反應，在臨床使用中需要采取間斷而有規律的給藥方式，以緩解藥物的不良反應，同時確保藥物的治療作用。
通過研究數據結合臨床相關研究結果，證實阿托品治療青少年近視性屈光異常具有顯著的療效。
參考文獻
中圖分類號： TS958 文獻標識碼： A
防水特性的多樣材料，是施工依托著的物質根基。防水架構下的這些建材，能回避平日之內的水分侵蝕，阻隔住滲透過來的雨水。防水特性的施工，維持住了居室以內的干燥。因此，提升原有的建材質量，就要明辨場地特有的真實狀態，選出適宜特性的施工路徑。應當審慎考量防水特性的施工細節，不應忽視掉細化的流程。
一、防水特性的各類建材
（一）某規格的特有卷材
防水特性的卷材，包含瀝青制備成的特有卷材。這一范疇的卷材，凸顯了價格偏低、實用特性最優這樣的優勢。瀝青制備出來的防水材料，平日之內的運用頻次很高。應注重的是，若場地固有的地下水位偏高，則先要縮減這樣的水位。除掉累積著的地下水，或者限縮了測量得來的水位以后，才能布設預備好的瀝青卷材。
（二）剛性范疇的建材
剛性特性的防水建材，包含慣用的混凝土。防水特性的平日施工，選出來的這種原料，帶有致密的特性，能緩解累積著的雨水沖擊。這樣建構起來的混凝土，合乎預設的防水規格?；炷林苽涑鰜淼脑?，表征著最佳情形的防水特性，也能縮減耗費掉的采購成本。
（三）合成情形下的建材
合成架構下的高分子特性的防水建材，是調配得來的組份材料。這個范疇的建材，包含合成特性的某橡膠，或某規格下的防水樹脂。添加特有的成膜物，以及附帶著的輔助原料，經由調和得來這種涂料。比對慣用的建材，高分子架構之內的新穎建材，凸顯了多層級的新性能。
例如：防水特性的填涂表層，在平日以內的室溫中，表征著粘稠液態這樣的狀態。經由涂刷以后，溶劑漸漸予以揮發，形成偏硬情形下的防水膜。這種覆蓋著的膜體，帶有防潮的特性。
二、建造中的細化工藝
（一）創設分格縫
屋面架構固有的分格縫，應被安設于面板銜接著的支撐端、建筑架構固有的轉折端、防水特性的層級交匯、凸顯出來的屋面交匯。這樣擬定好的分格縫，應能與固有的屋面架構，保持預設的對齊態勢。創設的分格縫，回避了變更著的溫差干擾。砼構架在特有的升溫態勢下，會凸顯出干縮的傾向，造成潛藏著的防水裂痕。預制的這種分格縫，也回避了這一弊病。
分格縫擬定好的隔斷距離，不應設定得偏大；若這種間隔會超出6米，那么在銜接著的中間部位，添加V這一形狀之下的縫隙。分格縫固有的深度，應能貫穿整體態勢下的防水層。
（二）澆筑得來的找平層
屋面固有的框架，應當采納特有的建筑找坡，以及對應著的結構找坡。在這之中，結構找坡預設的比例，應能超出3%這一比值。依照給出來的比值，調制得來某規格下的水泥爐渣，或者膨脹態勢下的混凝土。水泥砂漿制備出來的找平層，薄厚應被限縮在23毫米以內。
預設建筑找坡，應當明辨泛水坡度、關聯著的流水走向。把泛水情形下的最高點，以及對應著的泄水口，用魚線妥善打點。泄水口預設的厚度，應能超出28毫米。著手去澆砌的流程內，用特有規格的滾筒，妥善予以趕壓，讓這樣的層級致密。
（三）隔離特性的層面
屋面安設的隔離層，包含某規格下的油性卷材。把布設好的這種卷材，安設于固有的剛性層。這樣做，能預設最佳情形下的隔離層，又回避慣常見到的雨水侵蝕。隔離層阻隔住了雨水，防止內部架構之中的油膏老化，延長原有的構架壽命。布設這個范疇的防水層，應在固有的基層之上，添加合規的處理劑。填涂上來的這種制劑，應表征著厚薄均勻的傾向。通常來看，經由干燥以后的處理層，才能布設卷材。
防水特性的卷材布設，應當依循從低至高這一次序，在平行架構中，妥善予以鋪設。應按照自然態勢下的流水走向，去搭接這樣的卷材。若屋面固有的坡度沒能超出9%，則應預設垂直的布設方向。具體鋪貼時，先要撥開表層固有的隔離紙，把預備好的卷材粘貼于這樣的表層。材料固有的搭接長度，應被限縮在60毫米以內。保持自然態勢下的松弛，不應拉扯卷材。鋪設了這一材質以后，即可采納某規格下的振動器，妥善予以壓實；在這以后，再用橡膠制備成的榔頭，予以敲擊密實。
三、應注重的工藝
（一）原料保護特有的細節
防水特性的各類涂料，在常溫態勢下，會表征著偏粘稠這樣的液態。經由填涂以后，涂料以內的各類組分，會經由偏復雜特性的化學反應，形成帶有韌性這樣的膜層，阻隔住了潮濕。然而，多組分架構之下的聚氨酯，包含偏多的有機溶劑，污染了這一地段的環境。為此，慣常采納單組分特性的防水涂料。采購得來的這種材料，包含復雜架構下的聚醚，并配有附帶著的助劑等，它被劃歸成無機范疇中的柔性涂料。固體態勢下的這種涂料，延展率會超出77%；關聯著的拉伸強度，也會超出2.1%。
防水層特有的保護中，應當隨時查驗涂層既有的狀態。查驗時，不要污染這一范疇的墻體地表。建造終結以后，應當審慎予以保護，不宜隨便去進入，也不可把堆積著的其他雜物，放置于這一范疇的涂料之上。防水層特有的層級之上，不能添加拌合得來的砂漿。鋪設這個層級時，鐵棒不要撞擊預設的防水層，以免損毀這個表層。
（二）滲漏的查驗及管控
剛性特性的防水建材，慣常出現特有的滲漏弊病。這是因為，混凝土固有的裂痕，會滲透偏多雨水；除此以外，土體以內的毛細孔，也會滲進這樣的水分。干燥及低溫特有的狀態之下，地基凸顯出沉降這一傾向；外部添加上去的應力差值，也會造成如上的滲漏。
為此，選出來的采購對象，應被設定成膨脹架構下的混凝土。這樣的土體，帶有偏高情形的收縮率。膨脹態勢下的自有應力，能抵消原初的收縮應力。鋼化纖維制備出來的防水層級，或添加了化學纖維的這一層級，也能提升原有的致密效果。
（三）明辨性能影響
柔性特性的建材，會受到偏多要素特有的干擾。例如：場地固有的水文地質、施工時段的溫差，都潛藏著這種干擾。為此，應當全面查驗材料固有的防水特性。再如：基底層預設的坡度，若會超出3%這一比值，則可選出來的建材，包含柔性架構下的卷材。若防水層銜接的基底偏寬，則選出來的這種建材，應當配有高層級的防水特性。每隔預設的間隔，就添加內置特性的伸縮縫。這樣做，確保平日以內的防水堅固，回避偏多的滲漏狀態。
結束語
防水施工特有的時段中，應當審慎選出合規的建材，確保擬定好的施工步驟，帶有合理的特性。預設的工藝管控，應當更替舊有的認知觀念，促動科學管控。細分出來的各類工序，都應明辨防水質地。做好初始時段的施工預備，以及接續的構架修護。剛性防水范疇中的施工要素，應被側重查驗。注重慣常的防水檢查，及時發覺潛藏著的滲漏隱患。
參考文獻：
[1]原軍.淺析建筑防水工程中常用材料及施工技術 [J].黑龍江科技信息，2013（31）.
近些年冠心病的發病率逐年增加，同時冠心病導致產生的心律失?；颊邤盗坎粩嗌仙?，在臨床上非常的常見。對于醫學工作者是一個巨大的挑戰，隨著心律失常檢測手段的持續提高，藥物的不斷產生，在臨床上治療心律失常有較大的提升。中醫在心律失常上的醫療記載雖然沒有病名記錄，但有較為長遠歷史和豐富經驗。在當前對冠心病心律失常的治療中，西藥使用效果明顯，但是不僅治療費用昂貴，而且會產生較大毒副作用，使用受到限制，中醫中藥的使用對心律失常治療效果好，而且價格相對于西醫廉價許多，毒副作用較小，在臨床使用較為廣泛[1]。
1資料與方法
1.1一般資料 選取在2012年5月~2013年12月，本醫院接受治療的確診為冠心病心律失?；颊?40例，患者的確診都是通過《內科學》(第6版)和《中醫內科疾病診療常規》的診斷標準確定的，同時經過冠脈造影證實是冠心病心律失常。把140例患者分成觀察組70例和對照組70例，觀察組70例中男性39例，女性31例，年齡處于41~69歲，平均（53.68±5.39）歲，患者的病程為0.5~3.1年，平均（1.67±0.81）年，其中早搏有31例，束支傳導阻滯有19例，心房纖顫有9例，房室傳導阻滯有11例。單純的心律失常有21例，伴有心臟擴大者42例，合并心衰有23例。
對照組70例中男性42例，女性28例，年齡46~68歲，平均（54.77±4.65）歲，患者病程為0.6~2.9年，平均（1.32±0.71）年，其中早搏有29例，束支傳導阻滯有22例，心房纖顫有10例，房室傳導阻滯有9例。單純的心律失常有18例，伴有心臟擴大者40例，合并心衰有24例。兩組患者的年齡、性別構成、病情及病程等方面的差異都無統計學意義（P
1.2方法 在兩組患者冠心病的治療中，逐步停止使用藥物1w后接受常規的治療。常規治療有抗凝、降脂，同時配合輔酶A、三磷酸腺苷及肌苷等進行靜脈滴注，對抗心律失常藥物予以胺碘酮片0.6 g，共分3次口服，或者利用鹽酸普羅帕酮450 mg，共分3次口服。對于觀察組在常規治療的基礎上利用中藥治療，中藥藥方如下：琥珀3~6 g采用研沖，珍珠母30 g，生龍牡各20 g采用先煎，人參10 g利用另煎，麥冬15 g，甘草6 g，五味子3 g，赤白芍各10 g，丹參30 g，桂枝6 g。同時可針對患者不同情況加減：血脂高者加山楂15 g，生首烏15 g，瘀象明顯者加桃紅各10 g，肥人夾痰而暈者去白芍、五味子，加半夏10g，白術12~15 g，天麻10 g，心火上炎者去桂枝加生地15~30 g，川連3~6 g，便秘者加黃芩10 g，大黃10 g，陰虛明顯者去桂枝加生地20 g，阿膠10 g，百合20 g，龜板15 g，血虛不寐者酌加炒棗仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤20~30 g，陽氣偏虛者加桂枝加量至12~15 g，陽虛明顯者再加附子9~12 g，遠志10 g。以上中藥1劑/d，通過水煎服，早晚各1次，在4 w后再評估產生的療效。
1.3指標檢測 在用藥的前后對兩組患者的血、尿常規，血糖、血脂、肝腎功能進行檢查，同時記錄患者血壓、心率和藥物的不良反應。患者的生活質量利用SF-36生活質量調查表評估反映患者在情感角色、精神健康、生命活力、軀體功能、總的健康狀況、軀體角色、社會功能及機體疼痛等八個方面的情況，填寫過程中要求患者本人必須30 min內完成。同時利用彩色多普勒超聲心動儀對患者的射血分數(EF)、心排出量(CO)和心臟指數(CI)進行檢測治療。
1.4評判標準 對患者治療情況的評判通過衛生部藥政局在1988年頒布的《中藥(新藥)治療冠心病心肌缺血、心律失常的臨床研究指導原則》來評定。無效：在藥物的服用前后，心電圖和臨床癥狀均未改變，病情沒有得到改善；有效：藥物的服用前后臨床癥狀得到明顯的改善，心電圖為個別ST段壓低、大致正?；蚋]性心律，偶有心動過速；顯效：藥物的服用前后臨床癥狀消失，心電圖為竇性心律、心肌缺血消失，心率為75~85次/min，自覺無心悸癥狀。對于總有效即為顯效加有效。
1.4統計學方法 對數據統計學處理采用醫學的統計軟件SPSS19.0，利用t檢驗兩組計量資料，結果以均數±標準差（x±s）數表示，利用χ2檢驗比較兩組計數資料，P
2結果
2.1生活質量及心功能改善情況比較 觀察組和對照組患者在射血分數(EF)、心排出量(CO)、心臟指數(CI)和SF-36評分都與治療前有程度不同的好轉，觀察組的改善程度要優于對照組，兩組的比較有統計學意義（P
2.2臨床療效比較 觀察組和對照組經過臨床療效的比較，觀察組總有效率為87.14%，對照組為74.29%，觀察組高于對照組，兩組差異具有統計學意義（P
2.3安全性評估 在治療的整個過程中，觀察組和對照組都沒有出現明顯的毒副作用，觀察組中2例和對照組1例有輕度的惡心，沒有經過處理自行緩解，沒有影響整個治療的過程。
3討論
當前冠心病心律失常是中老年人的多發病和常見疾病，在發達國家中被稱作為中老年的"頭號殺手"，在發展中國家也逐漸慢慢增加。經過世界衛生組織（WHO）的調查研究表明，預計到2025年，心血管類的疾病將成為全球范圍的第一號疾病殺手，對中老年的生命健康和生活質量帶來嚴重的影響。冠心病心律失常是冠心病最為常見的一種，其指的是由冠狀動脈粥樣硬化而導致心肌缺血，從而誘發心律失常。心律失常的臨床表現比較普遍，屬于冠心病中危險性較高的一類，心律失常嚴重時能夠對人體心臟的泵血功能產生影響和損壞，甚至危及人的生命。在西醫中對于冠心病心律失常多采用化學合成的藥物，使用效果明顯，但是不僅治療費用昂貴，而且會產生較大毒副作用，使用受到限制。同時西醫會介入其他儀器的治療，例如除顫器、射頻消融及起搏器等，都屬于有創方法，對患者傷害更大而且價格不菲，病人難以接受。隨著中醫的不斷發展和深入研究，中醫在冠心病的治療中發揮著越來越重要的作用，同時受到患者廣泛好評。中藥的使用對心律失常治療效果好，而且價格相對于西醫廉價許多，毒副作用較小，臨床使用較為廣泛[2]。
從中醫的角度來看，冠心病心理失常是屬于中醫中"怔忡"、"心悸"的范圍，常常由于中老年飲食不當、身體虛弱、外邪內侵和情志失調而導致悸動不安，心脈中氣血運行不暢，從而引起心神動搖，心神不寧或者失養。冠心病心律失常的疾病機理是本虛標實，病位在心，是以本虛為主，因虛致病。通常會影響累及到臟腑功能失調，肺脾腎同病，同時氣血運行不暢而致使心神失養而悸動不安，心脈失常以及心脈痹阻不暢。通常中的治療思想是扶正祛邪，以雙補氣陰氣血調和陰陽為主，活血通絡為輔的原則。
本文通過觀察組和對照組的比較分析研究，對冠心病心律失常的治療產生的較為明顯的效果，通過臨床療效比較結果顯示觀察組總有效率為87.14%，對照組為74.29%，兩組比較的差異具有統計學意義（P
參考文獻：
[1]Gandek B,Ware JE Jr Methods for validating and norming translations of health status questionnaires the IQQLS Projectapproach. International Quality of Life Assessment[J]. J Clin Epidem iol,2009,51(11):953-959.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.480文章編號：1004-7484（2014）-01-0400-01
心律失常是臨床常見的心血管疾病，可因多種疾病誘發，部分患者無明顯癥狀可自行緩解，但對于發作較為頻繁、臨床癥狀較重的患者需及時治療，避免誘發致命性心律失?；驀乐匮簞恿W障礙危害患者生命安全?，F代醫學對快速性心律失常療效確切，但多陣發性或慢性心律失常尚無有效治療手段，且可藥物本身有誘發心律失常的風險，部分患者不能耐受。筆者近年來以自擬益氣活血方治療心律失?；颊?0例，療效確切，現總結報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將我院心內科2012年6月至2013年6月期間收治的160例心律失?；颊甙磾底直矸S機分為對照組和觀察組各80例，所有患者均根據常規心電圖或24h動態心電圖（Holter）參考7版《內科學》[1]確診。對照組：男49例，女31例；年齡26-69歲，平均（53.6±9.4）歲；病史1d-17年，平均（3.2±1.5）年。觀察組：男46例，女34例；年齡29-69歲，平均（54.1±9.6）歲；病程4d-15年，平均（3.6±1.3）年。兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2納入及排除標準納入標準：①年齡
1.3治療方法兩組患者均對原發疾病進行積極治療。對照組根據患者心律失常類型給予心律平、胺碘酮、倍他樂克等西藥治療。觀察組給予自擬益氣活血方治療：基礎方：人參15g、黃芪45g、桃仁15g、赤芍12g、紅花12g、當歸15g、桔梗12g、牛膝12g、川芎12g、枳殼12g、炙甘草9g；隨癥加減：舌紅口干者加生地15g、麥冬15g，肢冷畏寒者加仙靈脾12g、桂枝12g，胸痛如刺者加延胡索12g、郁金12g，口干便秘者加梔子12g、蘆薈15g，痰多納呆者加瓜蔞12g、半夏9g、薤白12g；每日一劑，水煎400ml早晚分兩次溫服。兩組均連續治療4周后評價療效，觀察治療期間不良反應發生情況并對癥處理。
1.4療效標準參考周均[2]學者研究制定：顯效：臨床癥狀基本消失，Holter或間斷三次心電圖未發現早搏或較前減少90%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，Holter或間斷三次心電圖未發現早搏或較前減少50%以上；無效：未達到上述標準。顯效、有效之和為總有效。
1.5統計學方法所得資料應用SPSSl4.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P>0.05為差異無統計學意義，具有可比性，P
2結果
2.1療效對比具體數據見表1。
2.2不良反應對比治療期間，觀察組出現惡心、腹瀉患者3例（3.75%），對照組出現低血壓、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等不良反應共16例（20.00%），所用藥物減量后均改善，兩組不良反應差異有統計學意義（χ2=10.0933，P
3討論
心律失常屬中醫學之“心悸”、“胸痹”等病，病位在心，但與其它四臟均密切相關。心居陽位，主血脈濡養全身，其氣充沛則血行于脈，血液充盈，脈道通利，營養全身，周流不息[3]。如心臟本身受損或患者久病或它臟傳變致心氣虧損，血行無力，脈道瘀阻，而現緩、結、促、代、數等脈搏異常之象，發為“心悸”、“胸痹”之病，故其發病以氣虛為本，血瘀為標，治以益氣活血為基。筆者自擬益氣活血方以人參、黃芪大補元氣為君，益氣統血、通暢脈絡；桃仁、赤芍、紅花養活血、逐瘀通經為臣，君臣相助，復心氣、逐瘀血并進，條暢氣血，通經疏絡，使心氣得復，脈絡得養；氣為血之帥，血為氣之母，氣血相濟而活，故以當歸、川芎、枳殼共用，佐助君臣條暢氣機、行氣活血；桔梗宣肺理氣、引藥上行，牛膝活血通經、驅邪下出，甘草調和諸藥、緩急止痛，兼為佐使；再以辨證論治，隨癥加減，諸藥共用，益心氣、復脈律、通經絡，可收標本兼治之效。本組數據顯示，觀察組總有效率優于對照組，不良反應發生率低于對照組，提示自擬益氣活血方治療心律失常耐受性佳而療效顯著。
總之，自擬益氣活血方治療心律失常，益心氣、復脈律、通經絡，耐受性佳而療效顯著，值得臨床進一步研究推廣。
參考文獻
病因病機
緩慢性心律失常，屬中醫學心悸、胸痹、眩暈、遲脈癥范疇，是以持久的脈博緩慢為主，伴有心悸、胸悶、氣短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、甚至暈厥等為特征的一類病證。古代醫家對本病的認識已較系統，如王肯堂《證治準繩•卷五•悸》中云：“自悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內虛，心下空虛，正氣內動而為悸也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心自不安，故為悸也?！闭J為上焦陽氣不足，心陽不振，鼓動無力；下焦陽氣虧虛，腎陽不足，溫煦無權，不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽被抑，因而引起心悸。明確提出心腎陽虛是本病的主要病因病機。
多年來，許多醫家根據本病的臨床特點，提出了不同的病機學說，對指導臨床辨證施治提供了依據。江蘇無錫已故名醫吳雅愷認為；緩慢性心律失常病位在心，病本于腎。蓋因腎陽為諸陽之本，心脈循行也自然“資始于腎”；腎中真陽不足則心陽式微，不能溫運血脈而呈遲結之脈。心腎陽虛是本病共同的病理基礎，心陽不振可致心脈瘀阻；腎陽虧虛損及脾陽，脾失健運，易成痰飲濕滯，因虛致實，故以溫陽補腎、活血通脈之法治療本病，取得良效。何紅濤通過對100例病人臨床觀察，發現患者多表現為面色蒼白、心悸氣短、胸悶乏力等，中醫辨癥為陽氣虛弱、心血瘀阻，多屬本虛標實之證。陳一清指出，虛損涉及氣、血、陰、陽，其中以心氣虛最為常見。且心氣虛發展有四種趨勢：一是傷及心陽導致心陽虛衰，進一步發展為心腎陽虛；二是心氣不能化氣生血，導致心的氣陰兩虛；三是陽損日久及陰，后期出現陰陽兩虛；四是導致瘀血、痰濁、氣滯、水停等實邪叢生，進而又因實致虛、形成惡性循環。其中，痰濕阻絡是本病又一重要病機。楊達等已從血液動力學檢測中得到證據，并指出本病經用活血化瘀中藥治療后使血液黏稠度得到了改善，從而使心率明顯提高。
治 療
中藥復方治療：①辨證分型論治：對緩慢性心律失常的治療，大多醫家以其病因或病理機制為立法依據，本著辨證求因、審因論治的原則組方。心腎陽虛者以溫陽益氣、活血通絡為法，方用麻黃附子細辛湯合四君子湯加減；氣虛血瘀者以益氣活血、溫經活絡為法，方用麻黃附子細辛湯合四君子、血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛者以益氣滋陰、養血和營為法，方用生脈散合人參養營湯加減。②經方加減治療：以一首經典方劑為基礎，結合辨證或辨病加減化裁是臨床組方的重要形式之一，臨床中應用廣泛，效果顯著。治療本病以麻黃附子細辛湯、生脈散、參附湯、補陽還五湯、炙甘草湯等使用較多。其中最常用的首推麻黃附子細辛湯，此方集中體現了溫陽益氣的治療大法。③自擬方治療。張捷以升率湯治療該病30例，藥用制附子、五味子、人參、當歸、麥冬、玉竹、黃芪、丹參、細辛、炙甘草，顯效14例，有效11例，無效5例，總有效率為83.33%。胡水勛等以通陽復脈湯治療緩慢性心律失常42例，藥用紅參、熟附子、黃芪、桂枝、三七、毛冬青，治愈13例、顯效18例、有效7例、無效4例，總有效率為90.74%。高嵩山等以心率升湯治療緩慢性心律失常43例，藥用紅參粉、炙附子、桂枝、葛根、茯苓、五味子、細辛、三七粉、赤芍、當歸、川芎、仙茅，顯效22例、有效15例、無效6例，總有效率為86%。楊艷華等以益氣通心湯治療緩慢性心律失常60例，藥用黃芪、黨參、白術、當歸、桂枝、丹參、磁石、赤藥、炙甘草，顯效15例、有效35例、無效10例，總有效率為88.3%。
中成藥治療：①注射劑：臨床常用的中藥注射劑有參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液。蘇大宇等運用參附注射液治療老年緩慢性心律失常62例，分析發現參附注射液可以改善緩慢性心律失常癥狀、明顯提高心率、改善心電圖。蔣家祥用參麥注射液治療緩慢性心律失常72例，其中竇性心動過緩38例，房室傳導阻滯34例，總有效率為86%。其中竇緩及Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導阻滯療效較好，Ⅲ度房室傳導阻滯療效欠佳。黃新梅以生脈注射液治療緩慢性心律失常80例，取得了較好療效。并提出生脈注射液抗心律失常作用在于改善心肌缺血后冠脈血流量，抑制了心肌K+-Na+-ATP酶的活性，改善了心臟生理功能，從而增加了心肌生物電的穩定性。劉仲用黃芪注射液治療病態竇房結綜合征32例，發現其通過對缺血缺氧心肌的保護作用和血管擴張作用，調整血壓血流，控制動脈硬化，保證了竇房結及其周圍神經和心肌正常電活動，使竇房結的功能得以恢復。②口服藥：廖林峰用心寶丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）治療病態竇房結綜合征，臨床觀察表明該藥可增加冠脈流量，降低心肌氧耗，加快心率，并有抗心律失常及改善微循環之作用。陳建忠應用升率合劑（附子、紅參、麻黃、當歸、麥門冬、細辛、丹參、郁金、炙甘草、澤瀉）治療緩慢性心律失常45例（包括病態竇房結綜合征29例、房室傳導阻滯16例），證實升率合劑能改善竇房結及房室交界區功能，提高竇性心率或交界區逸搏心率，加快竇房及房室傳導，使臨床癥狀改善率在80%以上。
結 語
綜上所述，近年來廣大中醫學者對緩慢性心律失常的病因病機及治療做了大量有益的工作，整理挖掘并篩選出了不少方藥、成藥、具有良好的抗心律失常作用，顯示出了中醫藥治療本病具有其自身的特點和巨大的優勢及潛力。中醫治療本病注重整體調節，辨病與辨證相結合，多采用扶正固本，標本兼治的方法進行論治，在提高心率的同時，臨床癥狀有明顯改善，從而提高了患者的生存質量。經現代藥理研究證實，治療本病的溫陽補腎、益氣活血化瘀等藥物，大多具有增強心肌收縮力、加快心率、提高竇房結自律性、增加冠脈血流量、降低血黏稠度、改善微循環等作用。與西藥相比，抗心律失常中藥價格低廉、天然、無或低毒不良反應，便于長期服用，且停藥后療效持久，很少發生致心律失常作用，極大豐富了心律失常的臨床治療方法和價值，展示了良好的應用前景。
目前，對該病的中醫研究雖然取得了很大的進展，但也存在著不容忽視的一些問題，譬如：對緩慢性心律失常缺乏統一的辨證分型標準，許多療效判定標準的嚴緊性、科學性缺乏客觀指標，國內的臨床研究普遍缺乏前瞻性、大樣本的觀察，對藥物的作用部位也不十分明確，有待于將中醫臨床癥狀與現代醫學的電生理檢查等方法有機結合起來制定統一的療效指標。再者受劑型的限制，中醫對緩慢性心律失常的急癥、危癥、重癥治療方面的研究極其有限，需進一步深入臨床研究和探索。
有鑒于此，筆者認為應開拓思路，以中醫理論為基礎，從祖國醫學的整體觀念出發，完整系統地闡述此類疾病的病因病機和辨證論治標準；制定既有西醫學客觀指標，又有中醫學客觀指標的中醫證侯診斷標準和臨床療效判定標準。按照隨機、對照、雙盲法的基本原則設計研究，提高結論的可靠性；注意對有效方藥進行較大規模的多中心試驗，并長時期隨訪，并注意觀察中藥應用后可能發生的不良反應及嚴重心臟事件的發生。以便篩選出高效、低毒、重復性高、針對性強的中藥。中醫藥治療雖以辨證論治為主，但應注意改進劑型，并將中藥有效成分制成針劑、片劑、滴丸、控釋片、口服液、氣霧劑等廣泛應用于臨床，以便于患者服用和救治心律失常的急癥、重癥。
參考文獻
1 吳雅愷.補心通脈湯治療心悸、心動過緩.古今名醫臨證金鑒,2000,11.
2 何紅濤,董燕平.復脈湯治療緩慢心律失常臨床觀察.中華實用中西醫雜志,2004,4(17):2112-2113.
3 陳一清.緩慢性心律失常證治若干問題探討.新中醫,1998,30(4):3-5.
4 楊達,劉艾.中西醫結合療法治療緩慢性心律失常.中西醫結合急救雜志,1999,6(2):67-68.
5 楊清峰.中西醫結合老年病專家――王景存.山東中醫雜志,2003,22(12):752.
6 王居新.緩慢性心律失常的中醫辨證論治.四川中醫,2002,20(8):36-37.
7 謝雁鳴,等.溫陽通脈法治療老年緩慢性失常臨床研究.中醫雜志,1996,37(9).
8 許宏珂,崔新成.溫心增率湯治療老年緩慢性心律失常40例療效分析.中國中西醫結合雜志,2001,21(5):384-385.
9 朱麗艷,倪國瑞.自擬溫陽升律湯治療緩慢性心律失常60例.中國中醫藥臨床雜志,2003,17(1):34.
10 寧強.麻黃附子細辛湯加減治療緩慢性心律失常60例.實用中醫內科雜志,2005,19(2):156.
11 王詩偉.芪加生脈飲治療緩慢性心律失常36例臨床觀察.湖南中醫藥導報,2003,9(1):27.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.067 文章編號：1004-7484（2013）-11-6192-02
據估計每年約有50萬中國人死于乙型肝炎及其并發癥，死亡的原因為肝硬化、肝衰竭、和肝癌[1]。失代償期肝硬化5年生存率為14%-35%，其中病毒活躍復制者發生肝功能衰竭，病死率更高[2]，核苷類藥物治療慢生乙型肝炎的療效已得到公認，但對治療肝硬化尚在探索之中，而此類病例極為多見，目前尚無有效的治療措施，如能采取措施阻止病毒復制，對阻止病情進展，提高病人生存質量極為重要。我們用核苷類藥物對乙型肝炎肝硬化失代償期患者做了抗病毒治療的對比觀察，探討乙型肝炎肝硬化失代償期的治療策略?，F將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究設計 采用開放式研究，HBsAg陽性的失代償期肝硬化患者作為研究對象。對所有患者均向其介紹拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋單用或聯合應用抗病毒治療的優缺點及經濟負擔；HBV DNA>5 log10拷貝/ml、病毒持續不降或反彈者建議拉米夫定聯用阿德福韋酯，要求以上患者長期抗病毒治療，所有患者均簽署知情同意書。未能堅持研究結束包括死亡者不列入研究范圍。
1.2 病例選擇 入選病例為我院2006年1月――2008年12月治療的肝炎肝硬化失代償期患者96例，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]其中男性71例，女性25例，年齡29-68歲，平均（46±5.8）歲。56例患者血清HBV DNA>5 log10拷貝/ml，40例血清HBV DNA
1.3 治療方法 所有患者根據病情給予復方甘草酸制劑、阿拓莫蘭、利尿劑、人血白蛋白等對癥、支持治療和防治并發癥等基礎治療。同時分別給予拉米夫定100mg/d、阿德福韋酯10mg/d、恩替卡韋0.5mg/d及拉米夫定100mg/d與阿德福韋酯10mg/d聯合治療，治療6個月病毒應答不理想或病毒學突破，給予拉米夫定和阿德福韋酯聯合，經濟困難者拉米夫定與阿德韋酯換用，但不能停藥。
1.4 觀察指標及項目 治療前3個月每月定期復查肝腎功能（美國Beckman全自動生化儀），HBVM采用anths2010，試劑均由上?？迫A生物工程股份有限公司提供，HBVDNA定量采用核酸熒光定量聚合酶鏈式反應（PCR）檢測，試劑由深圳匹基生物技術有限公司提供。病情明顯改善后每3個月檢測1次。同時觀察臨床癥狀體征、彩超及藥物不良反應。
1.5 統計學方法 采用同一患者前期結果（治療前3個月內的化驗平均結果）作為對照，數據作t、x2檢驗或方差分析。
2 結 果
2.1 一般資料 96例乙型肝炎肝硬化失代償期患者服用藥物前肝功能、HBV DNA、HBVM及Child-Pugh比較差異無統計學意義，見表1。96例患者中64例生存至研究結束（生存率66.4%）；32例死亡，其中6、12、24、36個月死亡人數（累計）分別為16、25、29，32其對應死亡率為16.7%、26.0%、30.0%、33.3%。32例死亡患者中18例因慢性肝功能衰竭死亡，8例因上消化道大出血、嚴重感染、肝腎綜合征搶救無效死亡；6例因肝癌、肝功能衰竭死亡。治療開始單用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋分別為33例、31例、24例，至研究結束仍單用的患者分別為14例、17例、19例，初始聯用患者8例，結束時聯用者為14例，各組治療前及治療結束時肝功能、HBVDNA、HBVM及Child-Pugh評分比較見表1和表2。單用拉米夫定患者中有11例分別于1年后（研究結束前）出現YMDD變異，6例加用阿德福韋酯至研究結束，5例因經濟困難，無法加用藥物（其中4例研究結束前因慢性肝功能衰竭死亡，1例死于感染、肝腎綜合征）。單用阿德福韋酯患者中有6例分別于1年后（研究結束前）出現HBVDNA反彈，3例加用拉米夫定至研究結束，3例因經濟困難無法加用藥物，研究結束前因慢性肝功能衰竭死亡）。單用恩替卡韋患者中有1例分別于2年后（研究結束前）出現HBVDNA反彈，加用阿德福韋酯至研究結束，8例初始聯合患者4例堅持到研究結束，2例死于肝癌，2例死于上消化道路出血。
2.2 治療前后臨床表現、肝功能、血清病毒學指標及Child-Pugh評分的變化 各組抗病毒療效差異無統計學意義，見表2。64例患者在經過拉米夫定、阿德福韋酯及恩替卡韋治療后，49例病情得到控制（P
2.3 不良反應及基因型耐藥率 治療期間未發現與使用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋相關的腎功能損害，1例病人出現頭痛，改用劑型后癥狀消失，3例病人出現肌酸肌酶輕度、一過性增高，無其他表現，未給予特殊處置?；颊吣褪苄跃己?。4組患者治療三年時，A、B、C、D組患者的基因型耐藥率分別為33.3%（11/33）、19%（6/31）、4.2%（1/24）、0（P
3 討 論
在中國HBV感染是導致肝硬化的主要原因，失代償期肝硬化5年病死率在達70-86%，目前還沒有有效的治療措施，抗病毒治療慢乙肝的成功給其帶來希望，核苷類藥物的出現，更使其成為可能。多項研究已證實拉米夫定抗病毒治療可以延緩肝硬化患者病情進展，改善肝功能，糾正失代償，提高生存率[4]；而長期治療易發生YMDD變異，建議采用阿德福韋酯和拉米夫定聯合治療或恩替卡韋或替諾福韋單一治療，理論上可以通過減低耐藥性提高療效。目前核苷類抗病毒藥物中拉米夫定和阿德福韋酯相對便宜，是中國多數人群尤其是廣在農村地區患者最常見的、無奈的選擇。本組96例失代償期肝硬化患者3年生存率為66.4%。存活組患者臨床癥狀、體征、肝功能指標、HBVDNA、彩超檢查均較治療前有明顯改善。
失代償期乙型肝炎肝硬化患者，針對病因的抗病毒治療不僅是必要的，而且是有效的，越早進行效果越好，能阻止病情的進展，減少并發癥的發生，提高患者生存質量及生存率。
HBV DNA>5 log10拷貝/ml、病毒持續不降或反彈者應用拉米夫定聯用阿德福韋酯聯合治療方案是有效、安全可行的。
抗病毒治療藥物要選擇患者相對可以承受的有效藥物，否則對于很多患者的病情及經濟狀況會造成惡性循環，良好的依從性是治療成功的關鍵。
參考文獻
[1] Yao Fy，Terrault NA，Freise C，et al.Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation：acomparative study using a matched cohort[J].Hepatology，2001，34：411-416.
【關鍵詞】醫療糾紛;醫療責任事故;仲裁
【寫作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解決醫療事故損害賠償糾紛的可行性
(一)現行糾紛解決機制存在缺陷
根據2002年《條例》第46條規定，醫療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協商和解、行政調解和民事訴訟，其中對前兩種途徑《條例》進行了重點規范。但令人擔憂的是，當前醫療事故損害賠償爭議的解決似乎越來越向“私力救濟”的方向發展。而這種“私力救濟”的運用在一定程度上導致了醫療暴力的普遍化和激烈化。
1.協商和解
盡管數據表明醫患雙方之間的協商和解是解決醫療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當事人雙方協商解決的方式也存在一定缺陷。在實踐中我們不可否認的是醫療事故糾紛協商的過程中，有一些自力救濟或者私力救濟處于法律的邊緣甚至是規避法律的產物。[2]在實際爭議發生后，往往會因醫患雙方的立場及利益觀點不一致，使得醫患關系無法調解。于是“鬧院”等事件頻頻發生;[3]患者漫天要價，出現“大鬧弄大錢，小鬧弄小錢，不鬧不弄錢”的不正?，F象;甚至有社會惡勢力參與其中，嚴重擾亂了醫療機構的正常工作秩序。另一方面，醫療機構(醫務人員)借“私了”之機，回避了第三方的監督，規避了其可能要承擔的刑事、行政責任，不利于對醫療質量的監控和提高以及對患者的生命權和健康權的保護。[4]
2.行政調解
在我國以行政調解的方式解決醫療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問題。一是患者(家屬)對衛生行政部門解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國衛生行政部門既管理醫療機構，又開辦醫療機構。在目前的醫療體制下，大多數醫療機構還具有明顯的公益服務性質。因此，衛生行政部門出于行業保護和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導致其權威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質疑。二是在行政調解方式上，當司法機關與衛生行政機構未形成合理協調時，衛生行政處理結果常被法院推翻，從而導致案件解決的拖延。
3.民事訴訟
通過上述分析不難發現，現有的醫療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫療糾紛的解決提供良好的機制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫患關系。在當前這種醫患矛盾急劇增加，醫療事故損害賠償糾紛解決機制存在諸多缺陷的情勢下，開展醫療事故損害賠償仲裁，構建多元化的糾紛解決機制實屬必要。
(二)可仲裁性問題
盡管我國部分地區的仲裁委已經開始嘗試性地受理醫療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國范圍內開展醫療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰。其中最主要的是醫療事故損害賠償糾紛在我國是否具有可仲裁性的問題。
醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規定的，仲裁機構可以受理的糾紛種類范圍之內，當事人能否將有關醫療事故損害賠償的爭議交由雙方約定的仲裁機構加以解決。依據爭議事項的可仲裁性要求，當事人通過仲裁協議提交的仲裁事項，必須是國家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項。否則，就會導致仲裁協議無效，做出的仲裁裁決也不會被承認和執行。因此，可仲裁性是構建醫療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。
1.從現行規定看醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性
從《仲裁法》第2、3條對仲裁范圍所做的規定來看，在我國，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個條件：第一，爭議主體的平等性，即發生糾紛的雙方應是平等主體的當事人，若當事人之間是管理和被管理的關系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭議事項的可處分性，即可提交仲裁的事項應當是當事人有權處分的，當事人之間因其無處分權的某些身份關系及其他關系發生的爭議，不能仲裁;第三，爭議內容的財產性，即當事人提交仲裁的事項應該是合同糾紛，或者非合同的財產性糾紛。[6]《仲裁法》未對醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規定中使用的是“其他財產權益”，加之立法對“財產權益”的內涵沒有明確界定，司法解釋上也沒有統一說明，[7]故而使得我國理論與實務界在醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫療事故損害賠償爭議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過仲裁解決沒有得到明確支持。
學術界也有兩種對立的觀點。否定說認為，醫療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫療事故責任是違約責任與侵權責任的競合，意味著對醫療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權之訴。但現實中出于對權益保護最大化的追求，在多數醫療事故損害賠償案件中，患方都是以醫療機構侵權為由提出各種賠償的訴訟請求。但醫療侵權行為所指向的侵權客體是患者的健康權、身體權、生命權、隱私權等，而這些權利并非屬于財產性權益。因此，也就不能采用仲裁方式來解決。這樣，由于《仲裁法》對爭議限定為必須具有財產關系的內容，從而使得醫療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說認為，醫療糾紛可分為醫療侵權糾紛和醫療服務合同糾紛，但無論是哪種糾紛，雙方當事人均為平等民事主體。除強制治療關系外(如傳染病的防治)，醫患關系的建立、變更或終止以及醫患關系中權利義務的確定，醫療糾紛的處理，均應實行意思自治。醫患雙方當事人具有完全民事權利能力，在不涉及國家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實體權利，其承擔責任的方式主要是經濟賠償責任。因此，從決定可仲裁性的三個方面衡量，可以確定醫療糾紛應當具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說，雖然醫療侵權行為所侵害的權利本身不是財產性權利，但是醫療事故損害賠償糾紛的爭議焦點通常是：是否存在賠償責任以及賠償多少的問題，這種糾紛的實質是具有平等地位的民事權利主體之間具有財產內容的糾紛，并且當事人具有自由處分權，因此可以將當事人之間的這種醫療糾紛解釋為“其他財產權益”糾紛，從而使得醫療損害賠償糾紛具有可仲裁性。
2.建立醫療糾紛仲裁機制的理由
筆者認為，拋開對現行法律規定的分析，從應然的角度看，基于下述理由，也應當在相關立法中明確規定可以用仲裁方式解決醫療事故損害賠償糾紛。
(1)仲裁本身所具有的優勢。就醫療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優勢表現為：其一，更具專業性。其二，快捷且經濟。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重當事人的仲裁意愿。仲裁建立在當事人意思自治的基礎上，只要發生爭議的實體權益糾紛在當事人自由處分的范圍內，就應當允許當事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當事人不侵犯國家、集體和他人權益的情況下，當事人利用仲裁方式解決爭議的意愿應該受到尊重和法律保護。[9]
(3)構建多元化的醫療糾紛解決機制。在現階段的醫療體制下，應當建立多元化的醫療事故損害賠償糾紛解決機制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點相互協調而共同結合成為一種互補的、滿足醫療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動態調整系統。多元化的解決機制相對于單一的糾紛解決機制而言，更能體現出諸多的理性因素。[10]現代法制國家總是設法避免和排除單一的糾紛解決機制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據自身的利益和需要選擇相應的民事糾紛解決機制。醫療事故損害賠償仲裁和醫療訴訟、調解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競爭可以使得仲裁、訴訟、調解等各種糾紛解決機制不斷彌補自身缺陷，吸取其他程序的優點和長處，完善自身程序。
3.有關醫療事故損害賠償仲裁的實踐
(1)美國
除了醫學技術的發展導致醫療過錯幾率增加，醫患溝通不足導致醫患關系惡化，國家整體經濟不景氣等醫學和經濟學方面的因素外，醫療事故損害賠償訴訟費用高昂，效率低下，無疑也是導致整個醫療市場成本增加，最終產生醫療事故危機的主要原因。[13]為了解決危機帶來的諸多社會問題，彌補醫療責任保險資金的缺位或不足，美國各州相繼出臺了多項綜合改革措施以減少社會醫療成本的劇增。其中具備多種優勢的仲裁糾紛解決機制為許多州立法機構提出并采用，以降低飛速增長的醫療成本。
多數的州法院對仲裁解決醫療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫院治療前已經在醫療計劃中表明，醫療過失以及一切產生于Kaiser Founda-tion醫院治療過程中的糾紛將提交仲裁解決。當醫療糾紛發生后，Madden先生將醫院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責令原告將案件提交仲裁機構進行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫生依據仲裁協議將先后發生的兩起醫療事故糾紛提交仲裁?；颊咧鲝垼捎谥俨脜f議過于寬泛而違反了公共政策，患者與醫生之間簽訂的仲裁協議無效。田納西州最高法院認為，醫療護理行業和其他行業一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫務人員同患者之間簽訂的仲裁協議不違背任何公共政策。
概括而言，美國各州關于醫療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強制仲裁、自愿強制混合仲裁。
第二種仲裁模式是強制仲裁，即當事人雙方在發生醫療糾紛后，必須首先將醫療糾紛提交仲裁機構仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫療過失訴訟都必須首先經過一個由法官、律師和醫生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責任或者判斷損傷是否是由醫療過失造成的。若當事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。[20]從筆者查閱的相關資料看，這種強制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認定的事實和裁決對之后提起的訴訟也不產生任何影響。因此，涉案雙方當事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對案件進行重新審理。
第三種是強制仲裁與自愿仲裁相結合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據一定的標準來確定醫療糾紛需要強制性仲裁還是可以自愿協議仲裁。以新澤西州為例，依據該州醫療過失侵權法的規定，對于爭議標的在20，000美元以下的醫療事故糾紛，法院要求首先通過仲裁解決，而對于超過20，000美元訴訟標的額的醫療糾紛，當事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對案件的審理沒有任何影響。[21]
在美國，目前已有越來越多的醫療糾紛案件通過有效的仲裁協議而提請仲裁解決。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的醫療事故糾紛案件數量也呈逐年增加的趨勢。同美國一樣，高昂的醫療責任保險迫使醫生不得不“采取保守醫療策略”，即通過增加檢查項目，擴展疾病診斷程序以降低醫療責任事故的風險，減少醫療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫療費用又激起了患者的不滿情緒，致使醫療糾紛更容易產生，從而形成惡性循環。
(3)日本
綜上可以歸納出以下幾個特點，首先，醫療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對于支持醫療損害賠償糾紛仲裁的地區，是否要求仲裁強制性前置存在不同態度，但多數國家或地區采取自愿仲裁模式，并通過風險負擔等機制鼓勵當事人將醫療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國極個別州規定當事人一旦簽訂仲裁協議即喪失提起訴訟的權利外，美國絕大多數的州和其他國家都允許當事人在不服仲裁裁決時可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認定的事實和裁決不影響之后法院對案件的審理。最后，醫療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規定，有的規定只要當事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒有提出異議，則仲裁裁決即產生終局性效力;有的則不承認仲裁裁決具有終局性效力，當事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會由其承擔一定的經濟負擔。綜上，前述國家在醫療事故損害賠償仲裁方面的立法和實踐無疑將對我國建立醫療事故損害賠償仲裁機制起著重要的借鑒意義。
二、建立我國醫療事故損害賠償仲裁機制的若干建議
(一)仲裁模式
根據現階段我國的具體情況，筆者認為我國宜采用自愿仲裁模式，即允許醫患雙方通過簽訂仲裁協議處理日后發生或者已經發生的醫療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對雙方當事人產生約束力。為鼓勵醫患雙方將醫療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國部分州的做法，通過風險承擔或設定訴訟標的額“門檻”等方式，使當事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應該具有終局效力。不過，鑒于醫療事故往往侵害的是患者的身體權、健康權等重要權利以及保護當事人的訴訟權利，應當允許在當事人不服仲裁裁決時，可以在規定的期限內提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產生終局性效力。
(二)仲裁機構
關于醫療事故損害賠償仲裁機構的設置存在不同設想。有的學者以醫療糾紛具有特殊性為由，主張通過專門性仲裁機構對醫療糾紛進行仲裁。筆者認為這一觀點并不可取。我國的醫療事故損害賠償仲裁可直接利用現行的仲裁機構，無須再設專門的仲裁機構，可考慮在現有的仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心。因為，醫療事故責任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對醫療行為的認定上。由專業的鑒定組織對醫療行為及其產生的后果、因果關系等進行認定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫學專家為仲裁員，就有利于公正、準確、快速地裁決糾紛，這樣既節省資源，又降低解決爭議的成本。其次，由于我國的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運用于醫療事故損害賠償這一特殊領域時，難免存在諸多不適之處。因此，現階段首先要解決的是醫療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設計，民眾對醫療仲裁意識的提高等問題，而不是是否設置獨立的醫療事故損害賠償仲裁機構這樣的問題。
(三)仲裁員
就醫療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應當堅持專業性原則。因為提交仲裁的案件大都涉及復雜的醫療技術性事項以及醫患法律關系，要迅速公正地對案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫療、法律知識。其中，醫療技術的專業性知識無疑至關重要。所以，必須嚴格按照專業性原則來選聘仲裁員，將醫療專業水平作為醫療專業仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫學本身是涵蓋十分廣延的學科，高級醫療技術人員往往只能對自己的專業領域給出權威的意見。因此，醫療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應當按照各個專業領域進行。
(四)仲裁庭的組成
(五)仲裁協議
在實踐中，醫療仲裁難以推廣的一個重要原因是在醫療事故發生以前，醫患雙方之間沒有簽訂仲裁協議。而當發生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫方達成合意簽訂仲裁協議。因此，醫療仲裁協議可按兩種形式進行：一是在醫療機構門診病歷以及住院病歷的說明內容中增加仲裁條款選擇項，患者(家屬)在接受醫療機構的治療前在醫務人員的說明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對該仲裁條款的認同，若不填寫則視為對仲裁條款的默認。另一種是印制獨立的仲裁協議。患者(家屬)在接受醫療機構的治療前在醫務人員的說明下，選擇是否簽訂協議，醫務人員也可自主決定是否簽署該協議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協議不成立。鑒于大多數患者不了解仲裁，甚至會誤以為醫療機構在玩花樣以剝奪自己的某些權利而使自己處于不利地位，醫療事故損害賠償糾紛仲裁協議的書寫應當注意語言使用和具體內容的編寫，仲裁協議的語言應盡量平實、簡單。
(六)舉證責任
在我國，舉證責任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。在國內一些知名的仲裁委員會制定的仲裁規則中，舉證責任的分配也是遵循這一原則，即當事人應當對自己的主張提供證據加以證明。
在舉證責任倒置后，并不意味著作為弱勢一方的患者(家屬)就可以不負擔任何舉證責任了，舉證責任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責任，但是并沒有完全免除患方的舉證責任。因為，患者還必須證明其醫療事實存在的過程。在舉證責任倒置后，患者(家屬)也有責任就侵權行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據。比如，證明自己確實在某家醫院就診、治療過;證明醫療機構(醫務人員)對自己的人身造成損害的事實;自己的診治經過等。
三、結束語
2002年《條例》中對“醫療事故民事賠償糾紛解決方式”相關規定的增加，一方面反映了對患方權益保護的社會呼聲日益強烈，同時，也表明完善現行醫療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據現階段我國的具體情況，我國宜采用自愿仲裁模式，允許當事人在不服仲裁裁決時，可以在規定的期限內提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產生終局性效力;在現有仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心;將仲裁協議作為選擇性條款列于門診病歷或住院病歷的說明內容中;把醫療專業水平作為醫療事故損害賠償專業仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫學各專業領域進行仲裁員的聘任;將舉證責任倒置作為醫療事故損害賠償仲裁的舉證責任規則。筆者希望，通過上述建議，盡快在我國建立起公正、經濟、高效的醫療事故損害賠償糾紛仲裁機制，以有效緩和日趨緊張的醫患關系，維護患者和醫療機構雙方的合法權益。
【作者簡介】
郭玉軍，武漢大學法學院教授。杜立，武漢大學國際法研究所博士。
【注釋】
[2]范愉：《淺談當代“非訴訟糾紛解決”的發展及其趨勢》，載《比較法研究》2003年第4期。
[3]王澤琛、王永周：《解決醫療糾紛的新思路》，載《西部醫學》2007年第1期。
[6]黃進、宋連斌：《仲裁法學》,中國政法大學出版社2002年修訂版，第24頁。
[7]陳立峰、王海量：《論我國<仲裁法>的管轄范圍》，載《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《醫療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫科大學學報(社會科學版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黃丁全：《醫事法》，中國政法大學出版社2005年版，第494頁。
[28] 天津仲裁委設立醫療糾紛調解中心受理事實清楚、責任明確、當事人僅對賠償方案有爭議的醫療事故糾紛。按照天津仲裁委員會醫療糾紛調解規則的規定，醫療糾紛仲裁調解堅持當事人自愿原則。雙方當事人如果達成協議將糾紛提交調解中心調解，即可以向調解中心提出申請?！短旖蛑俨梦O立醫療糾紛調解中心》，中國仲裁網china-arbitration.com/.
[29]《深圳將成立醫療糾紛第三方調解委員會免費調解糾紛》,網易新聞news.163.com/08/0818/16/。
