時間：2023-08-10 09:22:23
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論文摘要：目的：探討醫院非價格競爭的利弊及建議。方法：結合衛生經濟學中醫院競爭理論與我國實際情況，分析非價格競爭所帶來的利弊及弊端產生原因。結果與結論：政府有必要了解醫院非價格競爭的利弊，并采取應對措施，如明確市場機制對醫療服務市場的影響，建立有效的監管機制和轉診制度，合理化醫師收入等。
隨著我國醫療改革的深入，各種不同類型的醫療機構應勢而生。醫院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現在價格和品質兩個方面。價格競爭主要指醫院在價格上采取優惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫院通過提供高品質的醫療服務吸引患者就醫。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫療費用和醫療資源分布，與醫院非價格競爭聯系緊密，因而對醫院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫院非價格競爭現象分析其利弊與弊端產生原因，并據此提出建議。
1 醫院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務產出質量。激烈的競爭有利于醫院主動加強管理意識，提高醫療水平和服務質量，而這些高品質的醫療服務能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農村老年患者研究發現在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫療服務的機會。以使用大型醫療設備為例，對于經濟不發達地區的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數日去鄰近城市的大醫院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫療服務的醫療機構數量增多或該醫療設備在地區醫院逐步普及，就能大大提高就醫便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫療設備，可能降低醫療資源使用效率和配置公平性。大型醫療設備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區的經濟發展狀況，目標患者數量，該地區同類型設備使用率、數量等進行評估 ，就很可能出現使用率遠低于目標服務量甚至造成設備閑置的現象。卞鷹等在對經濟發達城市“三甲”醫院正電子發射計算機斷層顯像系統(Positron emission tomography，PET)服務效率的分析中指出，PET服務量普遍偏低，其中北京某醫院實際服務量甚至不到目標服務量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務量僅 8至 1O例，江蘇省某醫院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務院發展研究中心社會發展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫用設備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導消費因素，設備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫療設備還可能使得醫療資源分布不均現象更加嚴重。據統計，我國西南 、西北和中南地區的人口數占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數的 29％。而華東、華北和東北地區則以40％的人口占有了CT總量的71％?？梢姡t療設備過多地集中于經濟發達地區和中心大城市，從而減少了多數居民接受醫療服務的機會，難以體現衛生服務公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現象普遍存在。醫院為了盡快回收購置大型醫療設備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫師提高設備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫師的經濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫師本人或診療科室。根據苗春霞等對四川省大型醫療設備使用狀況的研究，發現 CT使用中平均有 16．2％的設備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經濟利益驅動的診療行為將直接損害患者的經濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現象嚴重。醫療服務具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫師相對于患者擁有豐富得多的專業知識和信息，醫療服務的高度專業性使得醫療決定權基本上集中在醫師的手中，從而容易出現“誘導需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫療服務屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫療服務價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現象的出現。
北京大學醫療改革課題組在對江蘇宿遷地區的調查中發現，很多醫院存在“小病大醫”現象。以當地口碑最好的醫院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫院；某些醫院的剖腹產率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫療設備使用頻繁，但多數是在做“無用功”。經檢查發現病癥的只占檢查人數的 30％，遠遠低于衛生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫療服務市場所帶來的影響認識不足
醫療服務涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責任保證公眾得到醫療服務并引導醫療服務市場的合理發展。現階段醫療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫療服務市場，勢必會導致諸多問題和矛盾。政府對醫療衛生投入非常有限，政府衛生支出占衛生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫院在這樣的大背景下承擔“自負盈虧”的經濟壓力，就容易將負擔轉移到患者身上，使其在經濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監管機制
政府將醫院推向市場競爭后并未對其進行及時有效的監管，于是許多醫院趁機利用自己手中的醫療資源大肆創收，成為導致醫療費用居高不下的又一重要原因。在大型醫療設備的配置和使用方面，由于缺乏相應的監管政策和規定，給醫療機構留下了可趁之機，從而造成醫療資源的浪費。
2．3 分級醫療制度及轉診體系未真正奏效
目前，我國尚未形成完善的醫療服務體系，政府期望中的分級醫療制度及轉診體系并未真正奏效。由于現有制度尚未提供醫院間相互轉診的誘因，使得醫院缺乏轉診動力，想方設法牢牢抓住手中的每一個患者；同時大部分患者還是依照固有觀念涌向大醫院就醫，造成大醫院“人滿為患”。其結果是最好的醫療資源并沒有被最需要的人所使用，造成醫療資源配置和利用的低效率，同時大型醫院的壟斷趨勢進一步加劇。
2．4 醫師收入分配制度不合理
醫師是一個高度專業的職業，其從業者需要在長期接受專業訓練后具備豐富的專業知識，因此醫師的培養需要社會及其個人投入大量的資源和精力。而醫師在提高患者健康水平甚至挽救生命的同時，也必須承擔巨大的診療風險。所以，如果醫院的收入分配制度無法恰當地反映醫師行醫過程中體現的高度專業性及其承擔的風險，使其實際收入與目標收入問出現差異，則醫師就很可能利用信息不對稱和醫療服務價格彈性低的特點鼓勵患者接受不必要的醫療服務，以彌補其差收入。而患者利益卻因此受到損害。
3 建議
3．1 明確市場機制對醫療服務市場的影響，對低收入人群采取相應的救濟措施
政府引入市場機制的目的在于給醫療服務市場帶來活力并解決患者就醫中存在的問題。但目前百姓“看病貴、看病難的問題并沒有得到實際解決。在認識到市場機制對于醫療服務市場存在局限性的同時，我們必須采取措施以盡可能地減少其負面影響。尤其必須保證低收入人群能接受必需的基礎醫療保健。這就需要政府制定救濟制度并嚴格實施，以體現資源使用的公平性。另外，對于公立醫院，建議強化其公益性質，促使其積極承擔更多的公眾醫療救助責任。
3．2 建立有效的監管機制并整合現有資源
加大對醫療服務機構的監管力度，構建規范的醫療服務市場。嚴厲查處“開單提成”等不法行為。對于大型醫療設備的購買和使用，相關部門需建立相應的制度準則并定期抽查，使監管部門和醫療服務機構“有章可循”，從而避免盲 目配置所導致的設備閑置或過度使用。同時，及時統計和公布各地區大型醫療設備的數量及使用情況，加強醫院之間的合作與聯系，通過資源共享合理利用現有設備。
3．3 完善分級醫療及轉診制度
通過完善分級醫療制度合理分流患者。具體來說，一方面提高小型醫院所提供的醫療服務品質，建立起患者對其的信任度；另一方面使其擔負醫療資源使用的把關責任，根據患者的病情判斷是否需要更高品質的醫療服務或需要接受何種程度的醫療服務，體現“大病到中心醫院，小病到社區醫院”的原則從而更合理地利用醫療服務資源。
3．4 制定合理的醫師收入分配制度
政府在加大對醫療服務機構扶持力度的同時，需要制訂合理的醫師收入分配制度，提高醫師收入。建議參照美國哈佛大學研究的 “以資源為基礎的相對價值標準”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根據醫師工作、開業費用和職業責任保險等權重調整收入。只有將醫師收入與疾病診治相聯系，而與藥品處方和設備檢查脫離開來，才能從根本上杜絕“以藥養醫99％~6以械養醫”現象，進而解決百姓“看病貴”的問題。
參考資料
[1] Dranove D，Mark A．Satterthwaite．Monopolistic competition when price and quality are imperfectly observable[J]．Journal ofHealthEconomics，1992，23(4)：518
[2] National Bureau of Economic Reserch．The effects ofcompetition on variation in the quality and cost ofmedical care[EB／OL]．http：／／www．nber．org／papers／wl1226．2005．2007，3，1．
[3] 卞 鷹，莊寧，孟慶躍，等 ．PET運行成本及服務效率分析[J]．中國衛生經濟，2o02，8(21)：15． ．
[4] 佚 名 ．大型醫療設備“購買競賽”之風不可長[N]．新華日報，2005，12，13．
[5] 曹丹佳 ．大型醫療設備檢查費用面臨瘦身風暴[J]．中國衛生產業，2006，4：80．
隨著我國醫療改革的深入，各種不同類型的醫療機構應勢而生。醫院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現在價格和品質兩個方面。價格競爭主要指醫院在價格上采取優惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫院通過提供高品質的醫療服務吸引患者就醫。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫療費用和醫療資源分布，與醫院非價格競爭聯系緊密，因而對醫院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫院非價格競爭現象分析其利弊與弊端產生原因，并據此提出建議。
1 醫院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務產出質量。激烈的競爭有利于醫院主動加強管理意識，提高醫療水平和服務質量，而這些高品質的醫療服務能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農村老年患者研究發現在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫療服務的機會。以使用大型醫療設備為例，對于經濟不發達地區的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數日去鄰近城市的大醫院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫療服務的醫療機構數量增多或該醫療設備在地區醫院逐步普及，就能大大提高就醫便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫療設備，可能降低醫療資源使用效率和配置公平性。大型醫療設備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區的經濟發展狀況，目標患者數量，該地區同類型設備使用率、數量等進行評估 ，就很可能出現使用率遠低于目標服務量甚至造成設備閑置的現象。卞鷹等在對經濟發達城市“三甲”醫院正電子發射計算機斷層顯像系統(Positron emission tomography，PET)服務效率的分析中指出，PET服務量普遍偏低，其中北京某醫院實際服務量甚至不到目標服務量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務量僅 8至 1O例，江蘇省某醫院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務院發展研究中心社會發展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫用設備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導消費因素，設備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫療設備還可能使得醫療資源分布不均現象更加嚴重。據統計，我國西南 、西北和中南地區的人口數占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數的 29％。而華東、華北和東北地區則以40％的人口占有了CT總量的71％?？梢姡t療設備過多地集中于經濟發達地區和中心大城市，從而減少了多數居民接受醫療服務的機會，難以體現衛生服務公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現象普遍存在。醫院為了盡快回收購置大型醫療設備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫師提高設備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫師的經濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫師本人或診療科室。根據苗春霞等對四川省大型醫療設備使用狀況的研究，發現 CT使用中平均有 16．2％的設備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經濟利益驅動的診療行為將直接損害患者的經濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現象嚴重。醫療服務具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫師相對于患者擁有豐富得多的專業知識和信息，醫療服務的高度專業性使得醫療決定權基本上集中在醫師的手中，從而容易出現“誘導需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫療服務屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫療服務價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現象的出現。
北京大學醫療改革課題組在對江蘇宿遷地區的調查中發現，很多醫院存在“小病大醫”現象。以當地口碑最好的醫院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫院；某些醫院的剖腹產率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫療設備使用頻繁，但多數是在做“無用功”。經檢查發現病癥的只占檢查人數的 30％，遠遠低于衛生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫療服務市場所帶來的影響認識不足
醫療服務涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責任保證公眾得到醫療服務并引導醫療服務市場的合理發展。現階段醫療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫療服務市場，勢必會導致諸多問題和矛盾。政府對醫療衛生投入非常有限，政府衛生支出占衛生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫院在這樣的大背景下承擔“自負盈虧”的經濟壓力，就容易將負擔轉移到患者身上，使其在經濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監管機制
醫療資源匱乏凸顯行業投資機會
總體來看，我國的醫療服務資源相對匱乏，行業內部缺乏競爭，服務能力和服務水平都有待提高。
醫療衛生領域投入連年大幅提升，仍難以滿足服務需求
2011年全國衛生總費用達22496億元，占GDP百分比為4.98%，人均衛生費用1643.2元。2012年全國衛生總費用達28914.4億元，占GDP百分比為5.15%，人均衛生費用2135.8元，衛生總費用、人均衛生費用的增長速度都超過GDP增長速度。從全球來看，我國人均衛生費用與發達國家差距明顯，美國人均醫療費用7000美元，是我國的20倍。隨著我國經濟發展，人民群眾的醫療需求日益擴大，按照國際經驗，隨著我國人均GDP達到5000美元，醫療衛生支出增長速度將遠高于可支配收入增長速度，國家用于醫療衛生領域的投入難以滿足現實需求，這將為社會資本投資醫療服務產業帶來千載難逢的機會。
人口老齡化是醫療服務業增長的重要動力，對醫療服務行業的需求不斷增長
根據相關機構研究，老齡人口的人均醫療費用是年輕人的3-5倍，老年人在醫療方面的支出還存在剛性。據OECD預測，老齡化將導致老齡人口相關的社會支出占GDP的比重從2000年的19%上升到2050年的26%，其中老齡人口的養老金支出和醫療衛生支出各占一半。據我國的相關研究，按1998年的醫療實際費用支出計算，人口老化帶來的醫療需求量負擔到2025年將增加47%，如果考慮到各年齡組的醫療費用按GDP年增長率同比增長，我國醫療費用到2025年將達到6萬億元以上，占當年GDP的12%左右。我國人口老齡化進程的加快，社會保障體系逐步完善，對專業化的醫療服務的需求日益增長，不同于傳統醫療機構，老年人對醫療及配套服務要求更高，而且需要更多心理方面的專業化服務，這些需求是公立醫療機構難以完全滿足的。
醫療服務資源供給不足，服務能力亟待提升
總體來看，我國醫院數量和執業醫師、護士的增長率十分緩慢，但總體病床利用率和醫護人員人均接待病人數逐漸攀升。2011年，全國醫院醫師日均擔負診療6.9人次和住院2.4床日，2012年達到7.2人次和住院2.6床日。由于醫療體制不健全，醫療工作人員的壓力大、強度大，難以保證服務質量，醫患矛盾不斷增加。這需要加快醫療體制改革，也需要不斷增加服務供給。
醫療資源分布不均，發達地區將面臨長期大量醫療需求
醫療資源分布與地區的經濟發展聯系密切，我國東部地區的醫療資源較為豐裕，是全國平均水平的1.13倍，北京、上海、天津是我國醫療資源最豐富的三個地區，也絕對壟斷優質醫療資源，而江西、安徽、貴州三省的醫療資源比較匱乏，一直是處于全國的最末位。同時，不同地區的醫療設備、醫療人員素質差距都比較大。2012年，北京共有醫院593家，醫療資源和質量都居全國前列，大部分三甲醫院外地患者數量超過70%，由于醫療資源擴散渠道和方式有限，這種趨勢將長期存在。
社會資本投入不足，與公立醫療服務機構沒有形成優勢互補
從全球來看，社會資本投資興辦醫療機構是很正常的一種行為。日本的私立醫療機構在國家醫療服務體系中占主體，2003年，私立醫院占國家醫院總數的比例達到79.9%，私立診所占國家診所總數的比例達到94.2%。從醫院的功能設置來看，私立醫院與公立醫院并沒有明顯差異，但私立醫院更具回避風險的傾向。例如，91%的私立醫院設有療養病床，而僅有7%的私立醫院設有傳染病床。與之形成鮮明對比的是，公立醫院中設有療養病床的只占9.2%，但設有傳染病床占93%，這也證明了私立醫院和公立醫院定位的差異性。我國的醫療體制改革正在推進過程中，2012年，全國公立醫院13384個，民營醫院9786個，民營醫院數量和服務能力均有較大差距，而且民營醫院與公立醫院是一種競爭關系，沒有實現優勢互補。
社會資本應關注的重點領域
從我國的醫療改革取向來看，社會資本應該作為公立醫療服務體系的補充，彌補公共醫療服務領域的不足，提供差異化醫療服務，以及滿足一些個性化、高端化的服務需求。社會資本對醫療領域一方面要考慮公立醫療機構不能覆蓋的醫療服務領域，另一方面也要考慮政府長期投入不足的領域。
醫療信息服務業
我國醫療衛生行業長期處于封閉狀態，傳統的醫療服務資源只在系統內部流轉，缺乏向外界開放的動力和途徑。我國醫療領域主要加強自身的信息化建設，而面向公眾的醫療信息服務關注較少，公眾對醫療機構、醫療資源分布情況了解甚少，就醫之前缺乏對醫療信息的基本了解。發達國家一般采取私人醫生、社區醫生的方式，醫生為患者建立跟蹤性的檔案，患者在就醫之前對自身及對口的醫療機構有較為詳細的了解，減少盲目就醫的情況。社會資本可以關注這個領域，如為患者提供網絡檔案，建立醫療機構和醫生的資料庫，患者可在就醫之前根據自身的癥狀初步判斷病情，尋找對口的醫療機構，這也可以避免“小病大看”，減少醫療服務資源浪費，降低患者費用負擔。
醫療健康服務業
人們越來越關注健康，這是個不爭的事實。健康服務是醫療服務業發展的朝陽產業，也是社會資本進入較多的領域。目前圍繞醫療健康服務較多的領域是健康體檢，這部分服務以自費為主，主要是企業入職體檢和年度定期體檢，進入的企業也很多。也有一些高端的專業體檢機構，發展規模較大，提供服務較多，如慈銘體檢正在籌劃上市。在這個領域，一些公立醫療機構也開展相關的服務，但由于不能連鎖，缺乏資金，難以拓展高端服務。在這個領域還有一個重要業務，就是康復醫療服務，患者在手術后或者連續治療階段，需要專業的康復機構給予指導，目前也有一些社會資本進入該領域，但規模都不大，遠遠不能滿足需求。
高端專業醫療服務業
北京是全國富豪最多的城市，這部分人群大多選擇去國外進行體檢和治療，就是由于國內還沒有相應的醫療服務資源，高端群體醫療服務是北京應該關注的一個重點領域。公立醫院是特大型城市醫療機構的主體，擁有幾乎所有的高端人才，具有開展高端醫療服務的優勢。但是，政府興辦公立醫療機構，資金來源于稅收，公立醫療機構理應為全體公民服務。一旦公立醫療機構開設高端醫療服務，其高昂的收費價格必然將部分低收入人群擋在門外，高端醫療服務會占用大量優質醫療資源，例如先進設備、優雅環境、資深醫生等，降低了普通民眾對這些優質醫療資源的可及性，所以公立醫院由于自身限制將不能滿足這個高端服務市場。這就為社會資本進入高端專業醫療服務提供了發展空間，據統計，上海高端醫療服務市場容量已經超過100億元，還不能滿足高端服務需求。針對富人的定期體檢、醫療、康復是應關注的方向，牙科、美容、中醫理療等領域也是高端專業醫療需要重點關注的領域。
養老醫療服務業
北京在全國率先進入老齡化社會，未來一個時期，養老醫療服務將進入一個重要的增長期。近年來，養老床位緊張問題一直困擾著政府，很多老人排隊等候進入養老院，但由于公立養老院進入門檻高，一般老年人進入的機會很少，有些老年人一等幾年，直到去世也沒進入養老院。最重要的原因是優質的服務養老醫療資源供給不足，一般的養老機構缺乏醫療服務，老年人也不想進。能提供專業醫療服務的養老機構有廣闊的市場，可以根據需求提供不同質量的服務，收取不同的價格，并利用規模經濟降低服務成本。
從北京的實際情況來看，提供緊急服務的應急醫療服務也有很大市場，這種服務每次出診費用很高，可以動用直升機等設備，但服務及時高效，為治療提供寶貴時間。另外，面向家庭醫療護理等專業化的醫療教育服務、醫療培訓服務很有市場，值得社會資本關注。
社會資本進入醫療服務業的方式
社會對醫療服務行業需求在不斷的增加，但有效供給增長緩慢，未來的機會在于尋找有效的途徑滿足人們對醫療服務行業的需求。社會資本在投資北京醫療服務業可以考慮以下幾種方式。
瞄準區域一體化進程，加快醫療投資向郊區分布
北京優質醫療資源主要集中在市區，這些資源很難想周邊轉移，客觀上造成醫療服務資源的分布不均。近幾年，政府采取多種措施，主要是“名院辦分院”的方式，引導醫療機構向郊區擴散。2012年，市政府投資12.7億元，推進積水潭醫院回龍觀院區、清華大學天通苑醫院綜合樓、天壇醫院遷建，同仁醫院經濟技術開發區擴建，北京大學第一醫院南區工程前期工作，加快密云、懷柔、延慶、順義等4個區域醫療中心建設。但總體上，還是難以滿足服務需求，隨著首都圈一體化進程的加快，周邊省市醫療需求也將不斷增大，使郊區醫療服務資源更加捉襟見肘。社會資本可以與優質醫療資源結合，加快醫療資源的擴散過程，也可以產生較好的投資回報。
圍繞重點功能區建設，布局高端醫療服務
北京要建設中國特色世界城市，國際化程度將日益提升，外國人來京的頻率越來越大，圍繞外籍高端人士的醫療服務是應該關注的重要領域。如主要服務于在京外籍人士的和睦家醫療（UFH）機構，于1997年在北京正式開業，它不僅提供全面的住院及門診服務，更有優秀的醫療團隊，其中包含擁有國際醫師執照的外國醫生和來自北京各大醫院最頂尖的中國醫生。由于需求較大，和睦家在上海、廣州也開辦醫院和診所，僅北京和上海和睦家醫院分別擁有五家和兩家衛星診所，主要分布于外籍人士集中的區域，北京一些高端國際醫院也主要分布在空港和CBD區域。鑒于高端醫療資源的需求，可以圍繞重點功能區的建設，如北京新機場區域，引入瑞士醫療、梅奧等高端醫療機構，滿足區域高端需求，也可輻射全國乃至東南亞。
進駐醫療服務集聚區，打造醫療服務品牌
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年,國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調研測算和研究論證的基礎上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架,先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險,城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫療保險體系,成立了醫療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業,參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數達124萬人,占應參保人數的77.5%?？梢哉f是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工,而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生,享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者,對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙,使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經濟發展,人民生活水平普遍提高,醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時,也加重了社會經濟的負擔,帶來了醫療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查,老年人發病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費,僅繳大額統籌8元的2%即1.6元(企業繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔老年人口的系數(負擔系數)上升。西安市截至2004年,參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內,不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫療負擔更重一些,使得統籌基金結余逐年下降,按照這樣的發展速度,統籌基金會將會出險。(當然,統籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫院、參保人的敗德行為有很大關系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少,另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現行醫療保險制度有規定,退休人員不繳納基本醫療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說,他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下,人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅動
城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式,它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統籌基金的流失與浪費,年人均住院人數的醫療費過快上漲,正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素,即利益驅動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫療保險市場的供求關系比較復雜,在醫療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫療保險的供給方(即醫療保險機構),醫療服務的提供方(即醫療服務機構)和醫療保險的被保險方(即醫療保險的消費者,也是接受醫療服務的消費者或患者),所以,醫療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫療服務市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方,而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構是供給方,醫療服務機構和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫療服務市場上,醫療服務機構是供給方,保險機構則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風險很高,醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系,西安市的醫療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫療保險市場交易主體
圖2醫療保險市場基本結構
從保險市場分析,由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響,具體表現在:(1)與未得到醫療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫療服務,從而增加醫療消費的概率;(2)一旦發生醫療服務交易,醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫方來說,其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好,很容易產生由道德風險引致的擴張性需求,必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費,從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析,由于醫療服務產品的特殊性,使得供給方(醫療服務機構)在交易中占有絕對優勢,居于支配地位。因為醫療服務是一種投入,產出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫療費用支出計算,但產出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息,所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等,加劇了醫療市場價格的扭曲,并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結算辦法,即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫院結算,這會刺激醫療服務提供人提高服務效率,減少費用支出,也可保證醫療質量。按照“大數法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫院事先知道平均費用水平,在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內,以獲得超過實際醫療費用的補償,從而會出現分解診次,分次住院的現象,表現為三級醫院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復辦理出入院手續或院內轉科,增加住院人次,二級以下醫院降低入院標準,誘導病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅使,對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式(易產生道德風險),使得統籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經接近政策設計的警戒線8%。
2.4監管力度不夠
西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展,已經發展成具有一整套管理體系,但是,醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫療保險監管設備配備不齊,又缺乏專門的監管隊伍,對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管,都顯得很無力。
醫保信息管理系統建設滯后
西安市醫療保險制度推行正在逐步深入,醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏,自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用,管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出,醫療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫療機構片面追求經濟利益,不嚴格執行醫療保險政策,降低了參保職工醫療服務質量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫療保險覆蓋面
在醫療保險的擴面上,關鍵是觀念要轉變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉向多種所有制單位,從大企業向中小企業,從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業,這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應提供多種繳費與保障模式,使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。
3.2強化管理,堵塞醫療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應通過建立健全基礎工作資料,加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度,并要加強日常的財務管理和會計核算,尤其要建立健全與財務部門的對賬制度,通過對賬,及時發生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監督機制,防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金;二是完善和健全醫療監督管理機制,即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞,而且要加大醫療監督檢查的力度,規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”,管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制,實行動態的強化管理;另一方面要盡快建立起醫療保險網絡,提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預防,增強參保職工身體健康,減少疾病風險
據測算,一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外,在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了,發病率就會降下來,醫療費用自然會節約。因此,必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念,堅持“防治結合,預防為主”的措施,重視廣大職工的日常預防保健工作,把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
參考文獻:
[1]張平均.西安市城鎮職工醫療保險制度改革操作全書.西安市勞動局,2002.6.
[2]西安市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室.西安市城鎮職工基本醫療保險改革指南,2002.7.
[3]西安市勞動和社會保障局.西安市醫療保險工作情況,2003.4.30.
[4]仇雨臨、孫樹涵.醫療保險.中國人民大學出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,劉慧俠.多層次城鎮醫療保險體系發展研究.中國軟科學2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本醫療保險應正視人口老齡化.中國社會保障,2005,(1),27-28.
[7]葉艷,顧成瑤.醫保中的“道德風險”和“逆向選擇”.中國社會保障,2004,(6),40-41.
[8]王軍賢.醫保卡“卡”在哪里.西安晚報,2005.5.31,17版.
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年,國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調研測算和研究論證的基礎上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架,先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險,城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫療保險體系,成立了醫療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業,參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數達124萬人,占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工,而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生,享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者,對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙,使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經濟發展,人民生活水平普遍提高,醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時,也加重了社會經濟的負擔,帶來了醫療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查,老年人發病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費,僅繳大額統籌8元的2%即1.6元(企業繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔老年人口的系數(負擔系數)上升。西安市截至2004年,參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內,不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫療負擔更重一些,使得統籌基金結余逐年下降,按照這樣的發展速度,統籌基金會將會出險。(當然,統籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫院、參保人的敗德行為有很大關系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少,另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現行醫療保險制度有規定,退休人員不繳納基本醫療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說,他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下,人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅動
城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式,它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統籌基金的流失與浪費,年人均住院人數的醫療費過快上漲,正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素,即利益驅動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫療保險市場的供求關系比較復雜,在醫療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫療保險的供給方(即醫療保險機構),醫療服務的提供方(即醫療服務機構)和醫療保險的被保險方(即醫療保險的消費者,也是接受醫療服務的消費者或患者),所以,醫療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫療服務市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方,而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構是供給方,醫療服務機構和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫療服務市場上,醫療服務機構是供給方,保險機構則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風險很高,醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系,西安市的醫療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫療保險市場交易主體
圖2醫療保險市場基本結構
從保險市場分析,由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響,具體表現在:(1)與未得到醫療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫療服務,從而增加醫療消費的概率;(2)一旦發生醫療服務交易,醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫方來說,其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好,很容易產生由道德風險引致的擴張性需求,必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費,從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析,由于醫療服務產品的特殊性,使得供給方(醫療服務機構)在交易中占有絕對優勢,居于支配地位。因為醫療服務是一種投入,產出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫療費用支出計算,但產出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息,所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等,加劇了醫療市場價格的扭曲,并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結算辦法,即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫院結算,這會刺激醫療服務提供人提高服務效率,減少費用支出,也可保證醫療質量。按照“大數法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫院事先知道平均費用水平,在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內,以獲得超過實際醫療費用的補償,從而會出現分解診次,分次住院的現象,表現為三級醫院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復辦理出入院手續或院內轉科,增加住院人次,二級以下醫院降低入院標準,誘導病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅使,對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式(易產生道德風險),使得統籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經接近政策設計的警戒線8%。
2.4監管力度不夠
西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展,已經發展成具有一整套管理體系,但是,醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫療保險監管設備配備不齊,又缺乏專門的監管隊伍,對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管,都顯得很無力。
醫保信息管理系統建設滯后
西安市醫療保險制度推行正在逐步深入,醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏,自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用,管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出,醫療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫療機構片面追求經濟利益,不嚴格執行醫療保險政策,降低了參保職工醫療服務質量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫療保險覆蓋面
在醫療保險的擴面上,關鍵是觀念要轉變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉向多種所有制單位,從大企業向中小企業,從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業,這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應提供多種繳費與保障模式,使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。
3.2強化管理,堵塞醫療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應通過建立健全基礎工作資料,加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度,并要加強日常的財務管理和會計核算,尤其要建立健全與財務部門的對賬制度,通過對賬,及時發生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監督機制,防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金;二是完善和健全醫療監督管理機制,即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞,而且要加大醫療監督檢查的力度,規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”,管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制,實行動態的強化管理;另一方面要盡快建立起醫療保險網絡,提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預防,增強參保職工身體健康,減少疾病風險
據測算,一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外,在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了,發病率就會降下來,醫療費用自然會節約。因此,必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念,堅持“防治結合,預防為主”的措施,重視廣大職工的日常預防保健工作,把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
參考文獻:
[1]張平均.西安市城鎮職工醫療保險制度改革操作全書.西安市勞動局,2002.6.
[2]西安市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室.西安市城鎮職工基本醫療保險改革指南,2002.7.
[3]西安市勞動和社會保障局.西安市醫療保險工作情況,2003.4.30.
[4]仇雨臨、孫樹涵.醫療保險.中國人民大學出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,劉慧俠.多層次城鎮醫療保險體系發展研究.中國軟科學2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本醫療保險應正視人口老齡化.中國社會保障,2005,(1),27-28.
[7]葉艷,顧成瑤.醫保中的“道德風險”和“逆向選擇”.中國社會保障,2004,(6),40-41.
[8]王軍賢.醫?？ā翱ā痹谀睦?西安晚報,2005.5.31,17版.
近年來，隨著我國國民經濟的高速發展，醫療保健需求的總量不斷攀升，并呈現需求的多層次化趨勢，這就為醫院的進一步發展壯大提供了千載難逢的機遇;與此同時，民營醫療機構大量興起，保險方和患者在醫療市場中的地位逐漸增強，再加上近年來外資醫療機構瘋狂搶占我國的醫療服務市場，又使得醫院面臨著前所未有的威脅和挑戰。面對新的形勢，醫院必須將注意力集中在打造其核心能力上，增強市場競爭意識，樹立醫院品牌形象，制定并實施有效的市場營銷策略，爭取在激烈的競爭中占據醫療服務市場的一席之地。
1、醫院市場營銷的內涵
醫院市場營銷通常指的是醫院以滿足就醫顧客生理、心理以及精神等各方面的需求為出發點，決定適當的服務項目、價格、促銷、渠道，科學規范地實施醫院的各種技術標準，向目標就醫顧客提供比競爭者更有利、更有效的醫療服務，從而實現醫院目標的活動和管理過程川。
1. 1醫院市場營銷是醫院經營活動中的重要組成部分，是醫院為實現自身目標采取的一種有意識的行為。
1.2滿足和引導就醫顧客的需求是醫院市場營銷的出發點和中心，將醫院的技術及服務等信息，以適當的方法和渠道傳遞給廣大的醫院顧客，引導和促進其消費，搞好醫療服務的跟蹤調查，收集顧客對醫院技術及相關服務的意見、建議和需求，進一步指導醫院提高醫療水平，改進服務質量，探索新項目的開展。
1. 3分析醫療服務環境，確定目標市場，制定服務項目、價格、分銷、促銷策略并加以實施是醫院市場營銷活動的主要內容。
1. 4全面提高醫院的社會效益及經濟效益，占領更多的市場份額是醫院開展市場營銷的主要目的。
2、醫院市場營銷存在的問題
2. 1醫院內部對于市場營銷理念的認識存在欠缺和誤解。
營銷觀念是醫院經營管理的指導思想之一，理應深人人心，但是從目前的情況看，在醫院內部依然存在著對市場營鎮的忽視和誤解現象。一方面，有觀點認為，營銷是企業和商業部門賴以生存的手段，醫療衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，作為醫院而言最重要的是治病救人，履行救死扶傷的責任，不應該去大張旗鼓搞推銷;另一方面，許多醫院抱定“酒香不怕巷子深”的傳統觀念，認為只要有過硬的醫療技術和先進的設備儀器，自然會有顧客蜂擁而至;此外，還有一些醫院，雖然意識到了市場營銷的重要性，但他們的觀念過于狹隘，認為營銷就是廣告宜傳，片面支解、誤讀了營銷理念的本意。
2.2沒有對醫療市場進行細分，忽視自身的市場定位。
當前，眾多醫院尤其是中小型醫院，在從事市場營銷活動之前并沒有根據醫療市場中病人的需求特點、消費行為和消費習慣等不同特征按一定的標準把市場分為具有類似特征的若干不同的病人群，這樣也就無法尋找到醫院的目標就醫顧客群，繼而無法確立其自身的市場定位，而服務定位及醫院整體定位的缺失及模糊不清，則導致了營銷活動的針對性不強，效率低下。
2. 3醫院在營銷管理方面較為落后，與先進國家存在差距。
目前，我國醫院絕大多數都缺乏營銷分析、營銷計劃和營銷控制制度，以醫院為中心，片面追求經濟效益，常常忽視患者的需求。醫院在內部管理方面還是沿用過去計劃經濟時期的方法手段，過分追求招攬病員、增加床位數。由于沒有清楚地確定目標市場和顧客需要，也就無法制定有效的營銷手段，與目前市場經濟中的現代營銷“開創市場，挖掘市場需求”的觀念嚴重不符。此外，在管理結構上，大多數醫院行政領導還是由一些技術內行而管理外行的技術型專家擔任，他們往往狠抓醫療技術而對市場營銷漠然視之，即使有心加強醫院的市場營銷建設也無能力進行相關指導。
2. 4只注重對公眾的營銷，忽視內部宣傳發動。
在我國，許多醫院對市場營銷投人很大，并成立了專門的營銷機構來負責醫院營銷活動的計劃、組織和實施，營銷人員做了大量的對外營銷工作，社會公眾對醫院的醫療服務也有了比較深人的了解，但是很多醫院在加強對外營銷活動的同時，忽視了對內部員工的宣傳及發動，致使醫務人員和其他部門的管理人員對營銷活動漠不關心，沒有在醫院形成各部門協調互助的氛圍，有可能影響到病人對醫院的評價以及信任程度。如病人打電話到醫院咨詢是否能聯系到相關人員;就醫時間過長或過短，收費發票開具明晰度等會影響病人的滿意程度，對他們今后是否再來此醫院就醫或推薦他人前來產生不可估量的影響。
3、解決醫院市場營銷問題的對策分析
醫院營銷是醫院改革和發展的重要組成部分，是提高醫院聲譽，擴大醫院業務的重要途徑，是在市場經濟條件下醫院生存和發展的重要手段。因此，針對當前醫院市場營銷中存在的諸多問題，必須采取切實可行的對策和措施，推動醫院的長久發展。
3. 1增強市場營銷觀念，樹立全員營銷意識。一方面，糾正醫院員工對市場營銷觀念的片面看法，提高其對市場營銷作用的認識，即醫院營銷是宣傳醫院、提高醫院知名度的重要途徑，是醫療業務發展的重要手段，是密切醫患關系的重要形式，是增強醫院凝聚力和向心力的重要舉措。只有醫院內部人員充分認識到醫院市場營銷在醫院發展中的重要作用，才能真正。地認同并支持醫院開展營銷活動。
另一方面，在醫院內部樹立全員營銷意識。醫院可以通過相關培訓，使員工意識到營銷不單是營銷部門及其人員進行的營銷活動。因為在醫療服務過程中、患者與醫務人員的接觸時間遠遠超過與營銷部門的接觸時間，所以更需要醫務人員具備營銷意識，需要醫院所有部門相互配合，全體職工共同參與。這種對于市場營銷的學習和培訓，將使全體員工都具備基本的市場營銷知識，并在工作中落實營銷理念，努力提高服務質量，從而帶來醫院社會及經濟效益的提升。
3. 2細分醫療服務市場，選擇適當目標市場。市場細分是醫院正確制定營銷策略和選擇適當目標市場的重要依據，是確保自身實現其經營目標的基礎。
市場細分的依據是客觀存在的需求差異性。需求差異性多種多杯，具體按什么樣的標準細分并沒有固定的模式。一般常見的影響醫院消費者的因素有4大類:地理因素、年齡因素、消費者消費水平和購買行為因素。由此醫院可根據常見的影響病人的因素細分市場，不一定只依照一種依據劃分，有時候按兩種或兩種以上的依據來進行市場細分，如按照地理因素細分，可分為醫院轄區內子市場、本地區子市場、省(市)外市場及國外市場，如再考慮到消費者的年齡因素還可以將市場進一步細分，如30歲以上的本地區子市場。
進行市場細分后，醫院可分析往年病人地域結構及醫院自身的特點和優勢，重點選擇自己的子市場，從而確立目標市場，采用無差異策略、差異化策略、目標積聚策略等開展具有針對性的市場營銷活動。
3. 3確立醫院正確的市場定位。所謂的醫院定位，就是確定醫院的整體形象在市場上的位置，或者說是確定醫院總體形象在病人心目中的位置。醫院市場定位應包括產品定位和醫院定位。產品定位是醫院功能的定位，而醫院定位指的是醫院整體形象，既包括產品定位，還包括醫院的技術經濟實力、服務質量、醫院信譽、對社會奉獻等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般來說，醫院的市場定位應當符合目標顧客需求的主要特征，符合目標市場顧客購買要求和服務需求;應當能夠充分顯示和發揮自身的競爭優勢，最重要的是體現出對競爭對手的相對優勢和反映自身的獨特性的競爭優勢;此外，應當符合醫院自身的實力。
3.4實施3C營銷戰略，加強醫院品牌建設。醫院通過實施3C營銷戰略，將有助于樹立自身品牌形象，增強核心競爭力，在激烈的醫療服務市場競爭中立于不敗之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)戰略，即形象識別策略。醫院應當有意識、有計劃地將自己醫院的各種特征向社會公眾主動地展示與傳播，使公眾在市場環境中對其有一個標準化、差別化的印象和認識，以便更好地識別并留下良好的印象。首先，醫院形象必須客觀真實，能反映出醫院“一切以病人為中心”等本質特征，而不能熱衷于各種形式的包裝。其次，醫院形象應具有鮮明的獨特性，并滲透、貫徹到醫院的整體識別標志中，如醫院識別標志的名稱應能夠指代該醫院及其醫療技術，并且便于記憶，誘發聯想，同時應訴諸視覺，以字體和圖案的造型形象進一步指稱醫院及醫療技術，展現醫院宗旨及其醫療特色。再次，醫院形象識別還應注重色彩識別，利用色彩組合，突出和渲染醫院識別標志的審美感知氛圍?？傊?，樹立良好的醫院形象應能體現醫院的個性與風格，能夠擴大醫院的知名度和美譽度，傳播醫院良好的技術形象、質量形象和服務形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)戰略，即患者滿意戰略。CS戰略以“顧客中心論”為出發點和重點，其基本原理在于“如果服務達不到顧客滿意，那么再好的產品也賣不出去”川。首先，實施患者滿意戰略，要強化醫務人員的服務理念，培養其全心全意為患者服務的意識。醫院的領導和管理者可以讓員工參與制訂詳細的服務患者的計劃和策略，一個有員工意志成份的計劃和策略將會使其更加積極地投人工作，主動為患者提供服務。其次，實施患者滿意戰略，醫院不僅要向患者提供基本醫療服務，還要向患者提供滿意服務和人性化的感動服務，使患者在整個醫療護理過程中達到感動和驚喜的境界。再次，要注意培養人文型的醫護人員，要使醫護人員有人文精神和人文關懷能力，不僅要為患者治好身體疾病，而且要懂得關愛和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)戰略，即醫院文化戰略。實施醫院文化戰略的目的，主要是為了塑造醫院核心價值觀念，促進核心價值被內部員工及廣大患者普遍認同。
加強醫院文化建設，首先應形成積極向上、開拓進取的醫院精神，并將這種精神通過醫德教育、制度規范、監督機制和領導示范等方式深植人醫院員工的內心之中，在他們的日常行動中得以體現;其次，應樹立以優質服務為主要內容的正確價值觀，醫院不能只顧眼前利益，要服從和服務于社會和患者的利益，否則終將在激烈的醫療市場競爭中被患者所舍棄;再次，健康的醫院文化還要有榜樣人物作載體，有讓員工學習的實實在在的楷模;此外，搞好醫院文化建設還應充分利用一些特殊的節日及慶典，如南丁格爾節等，在員工中產生一種凝聚力、向心力和約束力，引導并規范醫務人員的行為，同時這種活動也向患者傳遞出醫院自身獨特的文化，增強患者對醫院品牌及價值觀的認同感。
3. 5實施4P組合營銷策略。美國營銷學學者杰瑞·麥卡錫教授在20世紀60年代提出了著名的4P營銷組合策略，即產品(Product )策略、價格(Price)策略、渠道(Place)策略和促銷( Promotion)策略。鑒于醫療服務的特殊性，可以將4P策略進行相應的改進并引入到醫院的市場營銷領域。
3. 5. 1醫療服務產品策略。醫療服務的整體產品是指能夠給病人解病痛、恢復建康的一切有形物品和無形服務的總稱，它是由核心產品/服務，形式服務，附加服務3個層次組成的。隨著科學技術的不斷進步和人們對醫療需求的日益擴展，醫療服務的外延還有不斷擴大的趨勢。因此，在現代醫院的經營中，醫院不僅僅應當給患者提供良好的核心產品及服務即提供滿意的醫療功能，還應當為他們提供更多的附加服務，才能適應顧客就醫需求不斷擴展的需要。如醫院可以開展病情咨詢服務、疾病預防與保健服務，創辦普及醫療知識的雜志，設置舒適的就醫環境等。
3. 5. 2醫療服務價格策略。由于基本醫療服務具備公益性和福利性，因此它的價格一直受到政府的嚴格管制，醫院可以從降低自身運營成本的角度出發，采取“優、質低價”或“適宜技術，合理收費”的策略，增強對于患者的吸引力。此外，由于政府對于非基本醫療服務的價格沒有做出強制限定，如美容服務等，醫院可以適當的開展此類業務，增加醫院經濟收人。
3. 5. 3醫療服務渠道策略。由于醫療服務產品的生產和消費是同一過程，而且不能通過運輸流通等環節進行異地銷售，因此在服務半徑內的分銷渠道問題就顯得異常重要。首先，構建獨立性營銷渠道，即醫院直接為患者提供服務，包括開展巡回服務、社區健康服務、網絡服務;其次，構建支持性營銷渠道，即與其他不同類型和級別的醫院建立互相轉診關系，這樣既有利于醫療資源的有效利用，也有利于病人的康復;再次，構建聯合性的營銷渠道，兩個以上的醫院可以彼此聯合，共同開發醫療市場，主要方式是組建醫療集團，集團內部各醫院之間各種檢查結果的互認，醫療資源的共享以及相關項目的合作開發等。
3. 5. 4醫療服務促銷策略。在廣告宣傳方面，應當注重適度原則。鋪天蓋地的廣告攻勢有可能會招致公眾的抵觸，在具體實施中要講究靈活性和藝術性，如在報紙的固定版面開辟本醫院的專欄，進行大眾醫學知識的宣傳和醫院特色技術的推薦;合理利用戶外廣告媒體進行宣傳，給公眾以強烈的視覺沖擊力和鮮明的形象感;定期在電視、廣播上發放有獎征集意見及建議的廣告，間接提升公眾對醫院的關注度。
“在‘以收定支’原則下，確保醫?；鸢踩珘毫艽?。”醫保經辦官員如是說。
“除了要面對防不勝防的醫患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費高了，扣錢……‘醫師法’給我的權利跑到哪去了？”一位醫生在微博上的抱怨，引來數十位同行的共鳴。
“每一個醫生都提到醫保額度超標，叫病人改自費配藥或明年再來。前兩天去看病，醫生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內，最后，我把自己改成自費病人，配了三周藥。”一位上?；颊咴V苦。
一面是醫?；I資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫?；鹗褂玫男屎凸?，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規范醫療行為的重任。如此，本屬技術層面的支付方式選擇，籠罩上了強烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫療體制改革滯后的現實下，只是支付方式改革的單兵突進，醫保資金不但無法填滿醫療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫療資源繼續強化、醫療服務市場仍然封閉的制度環境下，加速推進總額預付制度，不但難以達到控費初衷，其負面作用更可能被放大。
總額預付成主流
長期以來，中國的醫院普遍采用“按項目付費”的支付方式，即按照一定的項目價格標準和數量付費，醫院（醫生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”機制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費”。
此前的2011年末， 40個城市成為人社部的首批醫保付費改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預付漸成主流。
總額預付，也稱總額預算，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，向醫院預付定額的醫療費，如果發生實際費用超支，超支部分就由醫院自己承擔。
這種支付方式的優點明顯：醫保經辦管理成本低，控費效果明顯。缺點也同樣突出：總額標準難以合理確定，從而影響醫療服務提供者的積極性，醫院可能會推諉醫保患者。
醫保支付重壓之下，總額預付的優點得以放大，并最終在國家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財政、衛生三部委聯合《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作”，并明確要求將統籌地區年度總額控制目標細化落實到各定點醫療機構。
據了解，已經實行多年總額預付的上海，其經驗可能在全國被推而廣之。
醫?；鸫┑字?/p>
全面控費的背景是，中國醫保制度面臨兩難。
一方面是醫療費用的快速增長。2011年，全國衛生總費用達2.43萬億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。2012年，醫療需求進一步釋放，當年1月到7月，全國醫療衛生機構總診療人次達37.5 億，同比增加11.9％。
同時，作為醫療服務的主要買方，醫保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國社會保障資金審計結果》顯示，在2011年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實際報銷比例分別達到64.10％和52.28％。新農合和部分地區實行的城鄉居民醫保則分別達到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陳竺在全國衛生工作會議上表示，2013年，新農合全國人均籌資水平要達到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。
兩相作用之下，醫?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國城鎮職工醫?；鹬С鲈鲩L25.2％，雖然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫保的實現，擴大覆蓋面的增量空間已經不大，醫?；I資規模能否繼續增加，將取決于城鎮居民就業的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農合的覆蓋人數超過8億，2012年的籌資規模約為2370億元，其中超過八成為財政補助。
目前，中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人稅負和社保繳費已超過其工資總額的25％，短期內難以繼續提高繳費比例。以北京為例，隨著就業人員增長進入穩定期以及擴面工作的結束，醫?；疬M入平穩增長期。
2007年到2011年北京醫保基金年均增長在20％－30％之間。而醫療費用在2010年、2011年分別增長50％和38％，明顯快于基金收入增長速度。從2008年以后，醫療費用的增速也明顯快于社會平均工資增速。
經濟發展水平高、醫療資源集中、保障水平高、老齡化嚴重等因素，使上海的醫療費用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫療費用增長和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心的診療人數均大幅增長，其中三級醫院的門急診和出院病人數年均增幅均在18％以上。2011年，上海的診療總人次超過了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對醫?；甬a生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫保中規模最大的城鎮職工醫?；鹬С?00.08億元，比上年增加57.31億元，當年基金結余減少至29.69億元，不足其當年支出的10％。醫?；鹈媾R“穿底”風險。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來從業人員設立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫療和老年補貼三項，繳費較低，享受待遇也較低。因為外來從業者年齡結構較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結余，且短期內沒有兌付風險。自2011年起，上海正式將外來從業人員納入城鎮職工醫保體系，實現城鎮職工醫保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫?；鸾Y余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機。
北京亦然。北京市衛生系統人士透露，在2010年之前，北京的醫保基金結余一直保持在“能維持6個－9個月運轉”的規模，到了2011年，基金結余就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進一步擴面。因此，2012年底，北京市人社部門開始研究調整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數城市的明天。
按照中國社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算，在現行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫?；鸲紩懤m“穿底”，出現收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現在2017年－2019年。
“開源”難行之下，對于醫保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節流”一途可循。
控費現實選擇
在“控費”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫療機構，同是政府舉辦的醫保經辦機構管理能力有限，并無太多現實路徑可選，總額預付幾乎是唯一的選擇。
醫?；饘︶t療機構的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據醫療機構的服務量多少進行給付，分為按項目付費、按服務單元付費、按病種付費等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預付和按人頭付費。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優缺點。通常醫療機構更傾向于按服務量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫保經辦機構出于降低管理成本和分擔風險意圖，則傾向于總額預付和按人頭付費。雙方博弈的結果，通常采用多種方式混用的復合式支付方式。
在發達國家，醫?；鹬Ц对絹碓綇娬{在控費的同時，著力提高衛生系統整體績效。在傳統的支付方式之外，還發展出了按服務績效付費（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫院壟斷，使得醫療服務市場和價格扭曲。
一方面，公立醫院已經很大程度市場化的現實沒有得到承認，由于無視醫生可通過勞務從市場獲得收入的權利，醫療服務價格始終被壓低，醫生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經過多輪醫改，中國并未形成開放的醫療服務市場，缺乏競爭，價格形成機制始終未能建立。“價格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格?！比松绮可鐣ｋU研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費效果最明顯的是總額預付和按人頭付費兩種，但在中國現行的醫療體制下，按人頭付費并不可行。目前，許多地方已經取消定點就診，允許醫?；颊咴谌魏我患叶c醫療機構自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉診”化為泡影，也使得按人頭付費不再是可選項。
現實中，病人越來越向三級醫院集中，以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為例，醫保病人診療人次增長很快，2012年，門急診人次增長了約17％，住院人次增長了11％?！按蟛糠轴t保病人，本來不需要到我們醫院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥。”瑞金醫院院長朱正綱說。
在這種情況下，唯有總額預付可選。2012年始，上海全市實現了“總額預付”，覆蓋了其區域內的全部三級醫院。
同一年，北京醫保機構也開始力推“總額預付”，試點醫院從前一年的四家，擴大到33家。2012年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮職工醫保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發展成為全面總額預付。這種計劃色彩強烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫保總額經由醫院代表“三輪協商”分配。醫院代表經推舉產生，40家三級醫院共推舉18人，各區縣的醫保部門在其所轄一二級醫療機構中推舉1人，共19人。首輪協商，將總額在三級醫院和區縣之間分配；次輪協商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫院和區縣；第三輪協商，各區縣將分得的總額再在其內部的醫療機構間分配。
醫院代表協商時，并不確定各家醫療機構具體的總額數量，而是提出預算分配方案，最終由醫保行政部門“聽取意見后”落實到各三級醫院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認可。
但是多位醫院管理者對《財經》記者分析，將總額分配至醫療機構的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫院，有可能會造成風險集中，醫療費用的向上波動一旦集中在單獨或少數醫院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫院的收入已經固定，醫院將失去提供更多和更高質量服務的積極性。而且根據歷史數據分配，會產生“鞭打快馬”的效應，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強化了現有公立醫院的利益分配格局，新進入的非公立醫療機構難以從公立醫院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫療服務市場。
而在實踐上，總額預付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫院可能為了避免費用超標，而推諉醫保患者，拒收疑難重癥患者，形成醫?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發醫患矛盾；但做成軟預算，又會沖擊總額預付制度本身。
因此總額限制受到控費壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫院壟斷了醫療服務市場，背后都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫療費用的增長。
北京市衛生經濟學會對該市12家醫院2012年醫保費用的預測分析顯示，醫院醫保費用將全部超出醫?？刂浦笜?，預計平均超支比例達60％以上。
上海醫?；I資的增速與北京大致相當，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫療機構的費用增速差異巨大。例如，瑞金醫院2012年分得的總額預算約為8.2億元，較2011年增長約10.8％，但2012年實際醫保申報費用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費壓力。
“為增強‘控費’效果，上海醫保采用了‘超支分擔，結余自留’的結算模式，并將醫療機構的超支分擔比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫療費用的快速增長。而且，“醫療總費用中增長的大部分不是由醫療保險基金來承擔，會增加病人的個人醫療負擔?！鄙虾Ｊ猩鐣茖W院人口與社會發展研究所研究員胡蘇云總結。
上海市醫療機構參保病人自付現金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長幅度為44.7％，醫保的減負作用受到沖擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費為國際上較多采用的醫保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費制度，主要是根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病診斷、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費數萬元，按照DRGs的分組機制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費。一般來說，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs于上世紀70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）用于醫保付費，后陸續被法國、澳大利亞、德國等國采用。
DRGs相較于總額預付有其優點：比如，整體上還是按醫院服務量付費，對醫療機構有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費，也有控費的功能。
但DRGs的實行對醫療機構信息化等方面要求很高，且研發成本巨大；具體實施時，要求經辦機構具有極強的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環境條件，即充分競爭的醫療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。
2011年8月1日，北京在國內率先啟動DRGs探索，包括北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等六家醫院被列為試點。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫?；颊摺?/p>
相關數據顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫療支出成本按現行項目定價計算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點僅在少數幾家醫院進行，而且也未強制各試點醫院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結算。同時，部分自費項目，主要是高價格的醫用耗材，被列在定額之外，致使其試點結果不能說明問題。
此外，包括友誼醫院、朝陽醫院等多家醫院，同時開展DRGs付費和總額預付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互抵觸。北京DRGs試點一年后，即處于停滯狀態。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術性強，高度依賴科學分組，以及完整的病例信息管理系統，加之試點范圍小、結論不明確，被業內認為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫保部門的權力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預付中，醫保部門在總額認定、結余分配、超支分擔上，有充分的話語權。
開放醫療服務市場
總而言之，總額預付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫療體制無法突破，醫保在醫療市場上的監督調節作用就難以通過合理方式發揮。
其實，醫保經辦機構僅僅公開醫院申報醫保基金的信息，就能加大對醫院的監管力度。但這種短期內即可實施的方法也受限于體制，難以實現。
一位人社系統的專家表示，“從統計數據，就能看出問題。醫保公布醫院的基金使用情況，就可發現明顯的違規，并在很大程度上減少套取醫?；鸬氖虑榘l生。臺灣就是把醫院的十幾個指標放在網上給老百姓看的?！焙K云也認為，公開信息是有效監管的第一步。
但各地的醫?；鹁唧w支出信息從未被公開。上海的醫保部門雖早已通過信息系統掌握了每個患者在定點醫院就診的醫保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關數據。
醫療機構對其內部信息嚴防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫院的醫務處副處長就透露，衛生部一直向醫院索要數據，“想要摸清醫院的家底兒”，但醫院不給，“不知道它（衛生部）要干什么用，但（對醫院）肯定不是好事”。
在醫療服務市場短時期內難以徹底放開的現實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區域醫療聯合體”（醫療集團）來實現定點診療，進而實現按人頭付費和分級診療。這類改革可在一個地區公立醫院體系內部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫療服務的供給，被認為是中期可采用的解決辦法。
“醫聯體”模式受到醫院、醫保和研究者各方認可：由于可通過整合各級醫療機構資源，實行內部轉診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫院；通過簽約，則可實現定點醫療，實現分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫院帶動、整合區域內的六個一二級醫療機構，組成盧灣區醫療聯合體，共同為區域內的居民提供醫療服務。
“醫聯體”一般采用理事會領導下的總監負責制，但瑞金醫院院長朱正綱抱怨，“我是總監，但我不可能管區里醫院的人（事）權、財權。下面一個二級醫院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預算是區屬財政投的，我能管它們的預算嗎？”
這意味著，在醫療資源按行政層級配置的體制下，各級醫院之間的藩籬難以打破，最終 “醫聯體”還是一個松散的聯盟。
從長期來看，醫療服務市場的放開是治本之道。“醫改的第一步應該是醫療服務市場開放。”一位專家感慨，“現在開放醫療服務市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑?！?/p>
資料
醫保主要支付方式一覽
按服務項目付費
優點：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫院的收入與其提供的服務量直接掛鉤，所以能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，同時患者的醫療服務要求能夠得到滿足。
缺點：容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象，對于醫療保險費用的控制力度較弱。
按服務單元定額付費
優點：能夠鼓勵醫院或醫生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結余，從而提高醫院整體的工作效率。
缺點：醫院可能通過分解服務診次和分解住院來增加收入，還可能出現醫院推諉危重癥病人，降低醫療服務水平等問題。
按人頭付費
優點：對于醫療機構的服務和費用的控制作用較強，可以促使醫院開展預防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫院將來的工作量，降低醫療費用支出。也有利于鼓勵醫療機構和醫生盡可能以較低的醫療費用為更多的人提供服務。
缺點：可能出現醫療服務提供者為了節約費用而提供較少的醫療服務，降低醫療服務質量，推諉或拒收重癥患者等現象。
總額預付
優點：對于醫療保險費用的控制作用很強，并能迫使醫院自覺控制醫療費用，費用結算簡單，能簡化醫療保險管理機構的管理工作，降低管理成本。
缺點：限制醫療服務技術的更新與發展，對醫院主動發展醫療業務形成制約。容易降低醫院提供服務的積極性和主動性，醫療機構可能會拒收醫保病人，減少一些必要的醫療服務項目，降低醫療服務質量和服務水平。
按單病種付費
優點：降低藥品和衛生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫療成本支出，體現醫務人員的技術價值。
缺點：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t院間的惡性競爭，降低醫療質量，損害患者利益，可能出現醫院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數等不良行為。阻礙新技術的應用。
2012年我國至少有100萬個失獨家庭，且每年以約7.6萬個的數量持續增加。這些老人將無一例外地遭遇無人擔保，從而無法入住養老機構的尷尬。
不僅是失獨老人，家庭健全的老年人也面臨難以破解的養老難題：“421”的家庭結構使得家庭養老越來越難以實現，缺少服務體系使得居家養老舉步維艱，而嚴重短缺的養老機構無法覆蓋所有老年人。
據全國老齡辦預測，2012年我國老年人口數量達到1.94億，老齡化水平達到143%，2013年老年人口數量將突破兩億大關，達到2.02億，老齡化水平達到14.8%。
2011年我國老年服務機構擁有床位396萬張，平均1000名老人僅擁有17張床位。而在西方發達國家，平均1000名老人擁有的床位數為50-70張。
面對越來越多的老年人，社會準備好了嗎？
老齡服務剛剛起步
北京的黃阿姨今年剛剛62歲，但她早就開始計劃入住養老院。黃阿姨只有一個兒子，今年30歲出頭，患有精神分裂癥，喪失了正常生活能力。多年照料兒子讓黃阿姨夫婦疲憊不堪，她想一家三口入住養老院。
但擋在黃阿姨夫婦面前的障礙是擔保，兒子已經沒有能力出具這樣的擔保。不僅如此，如果兒子住院治療，夫婦倆還要為兒子進行擔保。
與黃阿姨一家不同，趙阿姨夫婦則從養老院又無奈地回到了家庭。
5年前，趙阿姨唯一的女兒因病去世，老伴兒患有帕金森病。為了避免在家中觸景生情，通過親戚做擔保，趙阿姨夫婦選擇入住養老院。但在接下來的5年中，兩位70多歲的老人先后更換了5家養老院。
先是昌平的一家養老院，趙阿姨的老伴兒因感冒而臥床不起，而這家養老院沒有醫療服務，對臥床不起的老人不予接收，住了7個月后，兩位老人不得不另覓他處。
接下來是房山區的一家養老院。該養老院起初介紹院內將成立一家二甲醫院，但在趙阿姨夫婦入住一個月后，因為入住老人太少，該養老院成立二甲醫院的申請沒有通過有關部門的批準。
趙阿姨夫婦又選擇了朝陽區一家養老院，這家養老院成立了專門的醫務室，還可以使用醫?？床?。但這樣一來，趙阿姨夫婦不僅要負擔床位費，還要交納住院費，經濟負擔過重。
隨后，趙阿姨的原工作單位為其聯系了西城區的一家養老院，但養老院衛生室不具備輸液條件，還是需要往醫院跑。4個月后，趙阿姨轉到了大興區的一家老人護養院，但這家護養院冬季取暖條件不好，2012年11月，兩位老人決定回家。
養老院軟硬件上的不足還不是促使趙阿姨放棄養老院的全部原因。趙阿姨告訴記者，在他們入住過的這5家養老院中，有3家養老院的護工曾向趙阿姨索要額外的護理費用，最少每個月也要給500元。
“如果不給點好處，她們就可能找各種理由不照顧我們。如果給，照顧我們的護工總共有6個人，一人500元，每個月就要3000元，我們還要支付8000元入住費，這前后下來一個月要1萬多元。我們的退休金加起來每月才7000多元，根本負擔不起?！壁w阿姨說。
趙阿姨入住過的5家養老院，都屬于民辦性質的養老院。她覺得公辦養老院可能會條件好一些，但申請了一年多，至今還沒排到。公辦養老院一床難求，不僅表現在北京，在全國各地都是如此。
以前沒患病時，趙阿姨并不感覺生活艱難。但如今失去孩子又重病纏身，趙阿姨覺得生活突然間變得很艱難。
趙阿姨的遭遇并不少見。當越來越多的老年人需要相應的老齡服務時，卻發現要獲得這些服務困難重重。
國家應對人口老齡化戰略研究秘書組副組長、中國老齡科學研究中心副主任黨俊武說，從我國現有的制度安排來看，養老保險制度能幫助解決老年人基本生活支出問題，醫療保障制度和醫療救助制度能幫助解決看病問題，但對老年人的失能、精神孤獨問題還沒有相應的制度安排。
“如果失去全部或部分生活能力的老人又同時是失獨老人，將是雪上加霜。”黨俊武說，老年人需要社會提供足夠的老齡服務，不僅包括生活照料、康復護理、精神慰藉和臨終關懷，還包含相應的醫療服務。但我國目前的老齡服務僅僅處在起步階段，還沒有一個能夠覆蓋所有老年人的服務體系。
民辦養老機構苦苦掙扎
老年人獲得老齡服務困難重重，而在老齡服務的提供方，也有著不少困惑。
國家老齡委的統計顯示，在養老機構的構成中，民辦養老機構的比例盡管不斷增長，但遠遠不是主力，不到20%。另一方面，公辦養老院一床難求，而很多民辦養老院卻空床連連。
“蓋一個養老院不困難，有錢就行，但養老院建成了，能不能維持日常運轉，就成了大問題?！秉h俊武說。
北京翠湖老年莊園至今創辦有4年多。目前有400多張床位及配套設施正在使用中。建設中的二期，還將新增600張床位。但是，翠湖老年莊園現在只有70多名老年人入住。
該莊園院長王偉告訴記者，他所經營的這家養老院只有當入住的老人達到150人時，收支才能基本達到平衡。但4年來，翠湖養老莊園一直赤字經營，雖然政策規定給每張床位200元補助金，但這筆資金至今還沒有正式發放。
翠湖老年莊園收費標準包括了每月床位費1400元、伙食費600元、冬季供暖費200元，而護理費則根據不同級別有不同價格。
王偉告訴記者，民辦養老院的醫療服務始終難以改善，造成很多老年人無法選擇民辦養老院。公辦養老院有政府的支持，所需硬件設施的供給比較快速。民辦養老院的設施都是個人出資購買，賺不到錢很難更新設施。翠湖老年莊園現在的外出用車僅有兩輛，其中一臺還是來自企業的捐贈。
“民辦養老院很難申請成立醫務室并開通醫保?！蓖鮽フf，養老院現有的護士站、康復中心等無法開展醫保就醫，養老院只能每周出車將患病的老年人帶到附近的醫院去檢查。
據王偉介紹，在北京市400家養老院里，僅有17家具有衛生部批準的醫務室和醫保資格，基本上都是公辦的養老院。民辦養老院只能自己尋找合作醫院，解決老人看病的難題。
“缺員工更是大問題?！蓖鮽フf，現在養老院里只有一名護士和一名護士長，年前剛剛有3名護士離職，許多護士都嫌老年人看病麻煩，不愿意干。護工也是如此，雖然現在工資已經提高到每月3000元，還是很難吸引護工。
“一個老年人失去生活能力了，需要進入養老機構得到服務，卻發現沒有足夠的錢來應付這筆支出?！秉h俊武說，在北京，失能老人入住養老院每月最少也得3000元，在我國西部不發達地區，這筆支出最少也得1500元每月，對大多數中低收入家庭來說，這是一個不小的負擔。尤其是農村的老人。
這樣的壓力不僅體現在大多數中低收入的老人身上，那些試圖進入老年服務市場的民間資本也深刻感受到這種壓力。
“民間資本對老年服務市場非常有興趣，但很多在算了賬之后發現很難實現盈利。”黨俊武說，這其中很重要的是，國家對老年服務機構的優惠政策不能真正落實。
2000年，財政部、國稅總局聯合下發文件，對福利性、非營利性的老年服務機構，暫免征收企業所得稅，以及老年服務機構自用房產、土地的房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅。
2005年，民政部出臺《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》。這個意見中規定，社會辦福利機構將享受優惠地價，用水、用電、電信業務也將全部享受政府給予的優惠政策。
但這么多年下來，這些優惠政策的落實卻難上加難。
“在地方，對養老機構的這些優惠政策意味著政府要拿出錢來進行補貼，地方政府沒有足夠的動力來做這些事情，所以，文件上列出的種種優惠，實際上并沒有得到落實?！秉h俊武說。
也許正是因為這些原因，盡管有政策鼓勵民間資本進入養老服務市場，但這么多年下來，占據養老服務機構主力的依然是公辦養老機構。
能否再增加一項養老保險
養老機構遠不能覆蓋所有老人，而居家養老同樣舉步維艱。
趙阿姨經歷了5家養老院之后選擇在家養老，但一直難以找到理想的護工。幾經周折找到的護工每月工資要3500元，已經是趙阿姨夫婦總收入的一半，遇到春節，工資還要翻番。
“居家養老同樣面臨費用問題，且還有一個大障礙影響著民間資本的進入?！秉h俊武告訴記者，那些看好居家養老市場的投資人遇到了資質問題，就是提供居家養老服務的機構究竟是一個商業公司，還是民辦非企業單位，或者干脆就是一個醫療機構？
如果定性為商業公司，會遭到很多老年人的排斥，且無法享受國家對養老機構的優惠政策，但如果定性為民辦非企業單位，就意味著所有的投資都變成捐贈。為老年人提供的服務中，醫療服務是不可缺少的，如果注冊為醫療機構，大多數養老服務機構都達不到衛生部的要求。
這樣的困境困擾著試圖進入居家養老服務市場的機構。從北京、上海等城市的運作來看，這些機構基本上都是雙重身份，既是工商注冊的商業公司，又是民辦非企業單位。而這樣的雙重身份本身就是矛盾的。
“老齡服務的核心是服務費用來源和服務體系。”黨俊武說，在制度上，我國現在還沒有一個長期照護（照料護理）保障制度。老齡服務的支出不能靠養老金，養老金主要解決吃飯問題：也不能靠醫療保障基金，它主要是解決看病問題。必須在養老和醫療保障制度之外，建立獨立的長期照護保障制度，來解決失能老人所需要的長期照護服務費用來源問題，在此基礎上建構老齡服務體系，為他們提供全方位的服務。
在黨俊武看來，資金是目前制約老齡服務發展的根本。需要對此進行探索，老人有了足夠的錢，就能夠購買到服務，對養老的需求才能轉變成有效需求。這就要求建立獨立于養老、醫療保障制度的長期照護保障制度，包括長期照護的社會保險、商業保險和照護津貼制度，再加上一些慈善捐助，這樣才能夠覆蓋老齡服務所需要的費用。
“老人如果身體健康，需要的費用是可控的，但如果老人失去了自理能力，每天躺在床上等待照料護理，所需要的費用就很難控制，需要有保險的介入?！秉h俊武說。
中國社會科學院人口與勞動經濟研究所研究院王廣州告訴記者，養老負擔一直以來可能被低估了。有研究表明臨終臥床半年以上，要按經濟成本講需要花掉他一生積蓄的75%，費用是無邊的，彈性很大，很多都需要靠保險支持。
［中圖分類號］F590.7 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1005-6432（2012）5-0005-03
1 調查目的
醫療旅游是一種新興高附加值的旅游業態,根據世界旅游組織的定義,醫療旅游是以醫療護理、疾病與健康、康復與休養為主題的旅游服務。在海南,創新旅游業態,大力發展高附加值的醫療旅游業,成為“十二五”時期國際旅游島建設的一項重大課題。但在競爭激烈的條件下海南的醫療旅游業如何發展？這就需要先了解海南醫療旅游市場的現狀和問題,有針對性地解決海南醫療旅游發展中存在的問題,從而促進海南醫療旅游的發展。
2 調查說明
本次調查主要以發放調查問卷的形式,并結合相關的統計數據進行分析。調查問卷發放的對象是來海南旅游的外地游客,問卷發放主要采取旅游景點隨機發放和導游隨團發放相結合。發放的景點遍及海口和三亞以及一些市縣。本次調查共發放調查問卷400份,回收345份,去掉海南本地游客作答的問卷25份,回收有效問卷共320份。
3 調查結果與分析
3.1 目前海南醫療旅游市場現狀
(1)目前海南醫療旅游市場還遠未形成。雖然三亞中醫院是國內較早從事醫療旅游服務的醫院,并且吸引了大量俄羅斯以及中亞一些國家的患者,具有相當的國內外知名度,但從總體上說,海南醫療旅游市場還遠未形成。
從調查情況看,目前外地游客仍主要將海南作為傳統旅游的目的地,而不是改善身體健康狀況的醫療旅游目的地。如在問到游客“您此次選擇海南作為旅游目的地的原因是什么？(多選)”的問題,有63%的游客選擇“海南空氣好,景觀好,適合休閑度假”,有43%的游客選擇“欣賞海南獨特的熱帶風光”,而選擇“海南的熱帶氣候和新鮮空氣適合慢性病的康復”的只有13%。而在問到“您有沒有聽說過‘醫療旅游’時,有64%的游客表示沒有聽說過。游客的年齡結構、健康狀況以及旅游時間長度數據也證明了游客只是將海南作為傳統旅游的目的地。在調查中發現,45歲以下的游客占調查總量的75%,其中30歲以下占39%；55歲以上只有14%。由于年輕人居多,所以在問到“您的身體狀況如何”的問題時,有59%的游客回答身體狀況很好,有亞健康問題的占24%,罹患慢性疾病的只有17%。從游客在海南旅游的時間看,游客在海南的停留時間七天以上的只有22%,七天以下達78%,其中四天以下占55%。而如果是尋求醫療旅游服務,時間則往往要超過一個星期,甚至長達數月?？梢?游客是將海南作為觀光、休閑度假的目的地,而不是將其作為改善健康的旅游目的地,海南的醫療旅游市場還遠未形成。
(2)海南醫療旅游潛在客源市場前景較好。雖然目前海南的醫療旅游市場還遠未形成,但在調查中發現,海南的潛在客源市場前景較好。
海南是一個旅游勝地,旅游業是海南的支柱產業,這將會為醫療旅游的發展奠定客源基礎。從地域上看,目前海南的國外游客主要來自亞洲和歐洲,亞洲以新加坡、韓國、馬來西亞和日本為主,歐洲游客主要來自俄羅斯,占海南全部外國游客的35%。[注：根據海南旅游委的統計數據整理。]新加坡和馬來西亞位于東南亞,是海南華僑集中的地區,雖然新加坡和馬來西亞與海南自然環境相近,醫療旅游業較發達,但如果海南發展特色醫療項目,也可以利用天然的血緣關系開拓其在東南亞的市場。除了東南亞國家外,俄羅斯、韓國、日本、德國等國家都是位于高緯度、冬天寒冷的地區,海南可以利用其位于熱帶的有利條件開展針對高緯度國家的醫療旅游服務項目。
本次調查的游客中,內地游客占96%,與海南旅游委2010年的統計數據基本一致,這也意味著大陸是海南最大的醫療旅游客源地。中國地域廣闊,大部分地區位于中高緯度,冬天寒冷,所以海南成為國人冬天度假的勝地。另外,近年來經濟發展迅速,人們更加注重自身的健康問題。如在問到“如果條件允許,您希望在海南既旅游又通過當地的醫療服務改善身體狀況嗎”,有90%的游客給出了肯定回答。根據海南旅游委的數據,海南省2010年過夜國內游客數量261.59萬人,那么希望在海南通過醫療服務改善身體狀況的國內游客就有235萬人,這是一個巨大的數字?？梢?接近客源地是海南發展醫療旅游的最大優勢條件。
本次調查發現,老年人群將是海南醫療旅游業一個穩定的客源群體。雖然目前老年人游客比重不大,只有15%,但老年人更需要改善身體健康狀況,且老年人有時間,尤其是退休老人,也有經濟條件做長期的旅游療養。調查中在問到“您退休后希望來海南長期(每年至少三個月)居住嗎”,有57%的游客表示退休后來海南長期居住。而且隨著我國老齡化社會的到來,這一群體將越來越大。我國第六次人口普查的數據顯示,2010年中國內地60歲及以上老年人口總量增至1.78億,人口老齡化水平達到13.26%。到21世紀中葉，老年人口比重還將增加1/3。所以老年人將成為海南的一個比較大而穩定的醫療旅游服務需求群體。
(3)中醫醫療服務更受期待。根據患者所需醫療服務的不同,可以將醫療旅游服務劃分西醫疾病治療服務(包括手術整容)和傳統醫學的康復保健服務。提供西醫重大疾病治療服務的醫療旅游市場的形成主要是一些醫療機構憑借著一流的醫療技術和優質服務吸引異地(國際)患者慕名前往而逐漸形成的。提供傳統醫學的康復保健服務市場則更依賴于人們對于傳統醫學的態度、特色的服務項目以及優質的自然環境條件。而海南一流的自然環境條件發展中醫養生康復保健是得天獨厚的條件,海南也因此成為重要的旅游勝地。而人們對我國傳統醫學的態度非常有利于發展傳統醫學的康復保健服務。在調查中發現,絕大多數游客對中醫持肯定態度。如在問到“您對中醫的態度”時,有83%的人認為“得看具體病情,中醫對慢性病和亞健康的康復有效,西醫對急性病治療有效”,另有6%的游客表示“中醫能治病,只看中醫”,只有11%的人表示“中醫不能治病,只看西醫”。在問到“如果海南發展醫療旅游業,您認為應該發展哪種服務”,有85%的人選擇了“中醫養生康復保健”,有15%選擇“西醫重大疾病治療”。這表明了隨著亞健康人群和罹患慢性疾病人群的增多,越來越多的人希望通過中醫醫療服務改善身體狀況?？梢?相對于西醫重大疾病治療,外地游客更期待海南發展中醫養生康復保健服務。如果海南開發出一些特色的中醫醫療服務項目,則海南醫療旅游市場前景將很廣闊。
3.2 海南發展醫療旅游存在的問題
(1)醫療缺乏吸引力。這表現在海南醫療水平低,醫療市場不完善,缺乏特色醫療項目等方面。
醫療條件是發展醫療旅游業的重要條件,海南的醫療水平低成為海南發展醫療旅游業的重大障礙。近年來海南的醫療設施和設備得到很大的改善,許多設備已達到國內先進水平,但醫療服務水平和質量方面還不盡如人意。在調查中發現,75%的游客表示雖有醫療需要但不會選擇在海南獲得醫療服務,究其原因,其中有35%的游客認為“海南醫療技術差、服務差,信不過”。在問到“您認為如果海南想發展醫療旅游業,當前應該重點做好哪些工作(多選)”,有70%的人認為海南“應當提高醫療技術水平，改善醫療服務質量”?？梢?醫療水平是制約海南旅游業發展的一大障礙。
醫療市場不完善也是制約海南醫療旅游發展的重要因素。許多民營醫療機構在長期經營中缺乏誠信,競爭無序,失去患者的信任,再加上民營醫院往往不是醫保定點醫院,因此患者心理上往往傾向于公立醫療機構。在調查中有53%的游客認為提供醫療旅游服務的醫院應為公立醫院,27%的游客選擇公私合營,14%的游客選擇國家所有私人運營,只有8%的游客認為在海南提供醫療旅游服務的醫院性質應為私立醫院,這些數據表明了患者心理上較傾向于有政府背景的醫院。然而,盡管患者信賴公立醫院,但公立醫院也存在問題。一些公立大醫院仍然存在環境差、態度差、過度服務、濫開抗生素等問題。在雖有醫療需要但不會選擇在海南選擇醫療服務的游客中,60%的游客是因為海南的醫療市場不完善。其中25%的游客認為醫療市場混亂,擔心受騙；16%的游客認為海南存在看病難看病貴問題；19%的游客擔心醫療保險不能報銷。因此在與國際接軌方面,海南在醫院管理的標準化、制度化,提高醫療服務質量方面以及醫療體制改革方面還需要相當多的工作要做。
特色醫療項目往往會吸引游客慕名前往,而且也會由于產品差異而避免出現競爭對手。海南的特色中醫醫療雖開始在國際上產生影響,但遠沒有成為著名的品牌產品。在調查中有35%的游客認為海南發展醫療旅游業應開發出特色的醫療服務項目?？梢?缺乏特色的醫療服務產品品牌將是影響海南醫療旅游業發展的重要因素。
(2)旅游市場有待進一步完善。海南旅游產品層次低,旅游市場秩序有待進一步整頓,海南的旅游形象有待提升。海南旅游產品發展多年,但旅游產品層次低,不能滿足游客的高端需求；另外,旅游市場秩序有待進一步規范,服務質量有待提高。雖然旅游業發展多年,但并沒有贏得良好的旅游形象,投訴糾紛時有發生。在調查中有38%的游客認為海南發展醫療旅游業應該建立良好的旅游業秩序。
(3)醫療與旅游缺乏有機結合。醫療條件和旅游資源是發展醫療旅游業的兩個重要因素,但還需兩者的有效結合。在泰國、印度等國家,一方面,開展醫療旅游服務的醫療機構為吸引患者提供多種旅游服務項目；另一方面,旅游部門和機構熟知各大醫院的醫療項目和技術水平,向外推薦本國的醫療服務以吸引大量國際患者。如新加坡在旅游局之下設立“國際醫療組”，專門負責營銷和推廣新加坡的醫療服務業務,使新加坡抗衰老美容聞名全球,并以健檢便宜著稱。目前,海南的醫院還比較專注于傳統治病的醫療模式及過去醫療機構所擔任的任務,沒有把醫療旅游當做自己的一個發展方向,一些大醫院甚至沒有為外國客人提供服務的意識。如海南有大量國際游客,但很多醫院竟然沒有英文標志的指示牌,外國患者去醫院就醫非常不方便。另外,一些醫院的個別服務項目雖然治療效果不錯,卻缺乏旅游部門有效的推介。目前,海南的醫療和旅游有待于有機結合起來提供醫療旅游服務。
3.3 建議
(1)增加海南醫療吸引力。首先通過多種途徑提高海南醫療水平。近年來海南已經采取多種措施提高其醫療水平,如通過人才培訓、人才引進、建立與國內知名醫院與海南醫院的合作幫扶關系、放寬港澳臺資入駐醫療市場限制等。在此基礎上,海南還應進一步推進醫療改革和開放,進一步放寬對外資的限制,如放寬外資合資辦醫的比重,甚至允許外資獨資辦醫等,引入著名國際品牌連鎖醫院進駐海南以較快地提升海南的醫療水平和服務質量。
其次,進一步規范醫療市場,盡快推進海南醫院通過JCI國際標準認證。JCI標準是全世界公認的醫療服務標準,也代表了醫院服務和醫院管理的最高水平。只有取得了國際標準認證,才能得到國際患者的信任。同時JCI標準也是商業保險機構支付醫療保險費的基本條件,只有獲得認證的醫療機構才能獲得國際醫療保險賠付。通過JCI認證是發展醫療旅游的重要條件。亞洲各國醫療機構都有很多家通過JCI認證的醫院,海南至今還沒有一家醫院通過該認證。所以推進海南醫院通過國際JCI認證是海南發展醫療旅游的重要條件。
最后,盡快開發出特色醫療項目。海南可結合自身的環境資源優勢開發出特色醫療服務項目。調查表明一些特色項目還是很有前景的。對于問題“如果條件允許,您希望在海南享受什么醫療項目(多選題)”,選擇森林氧吧+中醫療養康復的有27%,選擇溫泉+中醫療養康復的有24%,選擇溫泉+中醫美容項目的有15%。由于海南游客眾多,所以這些特色服務項目都將有較大的消費群體。因此海南可將中醫與海南的溫泉資源、海島陽光、清新空氣結合開發出一些特色的中醫醫療服務項目。此外,有50%的游客希望在海南享受新鮮空氣+適當體育運動項目康復,因此可以開展一些適當體育運動項目。考慮到老年人將是海南的穩定客源市場,而且近年也有許多北方省份的老年人來海南越冬,可以先開發出針對老年人群體的康復保健養生醫療服務。黎醫是海南的特色醫學,黎醫特色醫療服務產品將會對游客有很強的吸引力。
(2)開發旅游新產品,提升海南旅游形象。旅游業發展除了進一步整頓旅游市場秩序、提高服務質量之外,應該盡快開發出新產品。隨著國際旅游島的建設,一些有條件的旅游機構可以結合醫療服務,開發出養病、養生、養心、養智等新市場,形成新的旅游產品。如可以針對大量來海南越冬的北方老年人群體,建立老年人中醫療養院；可以針對愛好運動的群體開發出相關的體育運動項目,等等。
(3)建立相關組織機構,促進醫療和旅游有機結合。海南發展醫療旅游業需要醫療機構和旅游機構彼此主動的相互融合,但這種整合也需要相關組織機構的有力推動、規范、管理和監督。為此,可以借鑒新加坡、中國臺灣等的做法,在海南省旅游委下設專門機構扶持、監管海南醫療旅游業的發展,并向海內外推廣海南醫療旅游服務業。另外,應成立海南醫療旅游協會,制定行業管理規范,協助政府出臺相關產業扶持政策；為行業發展做好政策引導和協調服務；增進醫療旅游相關行業之間相互了解和信息交流,促進醫療旅游產業的健康發展,等等。
另外,為了推進海南醫療旅游業的發展,還需要政府部門的大力支持,如制定醫療旅游產業發展優惠政策；針對私人企業的稅收信貸優惠；建立醫療人才流動機制；通過醫療改革使海南與更多的地區實行異地醫療報銷制度,等等。
參考文獻:
［1］孟卓.醫療旅游醫院新金礦［J］.當代醫學，2004(11)：27.
1、充分認識加快發展“因病托老”機構的重要性和緊迫性。大力發展“因病托老”機構或老年護理院，既是老齡工作的新課題，也是深化醫藥衛生體制改革，進一步健全完善醫療服務體系的重要內容；既是適應我國人口老齡化及高齡化的必然要求，也是增強養老服務與醫療服務的連續性、接續性、協調性和整體性的重要措施?！耙虿⊥欣稀睓C構可以合理分流大醫院需要長期醫療護理的老年患者，緩解“看病難，看病貴”問題，提高醫療衛生和養老資源利用效率，應對人口老齡化帶來的挑戰。所以，各級政府及衛生、民政部門應統一思想，提高認識，積極采取切實有效措施，加大政策支持力度，加快推進“因病托老”機構和老年護理院的建設和發展。
2、將部分現有醫療機構轉型為“因病托老”機構和老年護理院。充分利用現有的醫療衛生資源，特別是應該對城市已經過剩的公立醫療資源進行整合，將部分一級或二級醫療機構(包括廠企醫院)進行結構和功能調整，直接轉型為“因病托老”機構和老年護理院，明確其為老年患者提供長期醫療護理等服務的功能和任務，完善所需的房屋設施和器械裝備，并加強對醫務人員及護工人員的培訓。值得強調的是，借醫改及城市公立醫院改革的契機，每個市級政府都應該興辦幾所有較大收容量和服務規模的該類機構。
3、鼓勵和引導社會資本開辦“因病托老”機構和老年護理院。根據國務院辦公廳轉發發改委、衛生部等部門《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見的通知》([2010]58號)精神，在符合準入標準的條件下，鼓勵和引導社會資本舉辦營利性或非營利性“因病托老”機構和老年護理院，以滿足城鄉老年人群多層次、多元化的醫療護理服務需求。地方政府及其衛生行政部門要完善落實優惠政策，確保非公立和公立“因病托老”機構及老年護理院享受同等待遇。
任何醫院或任何醫療服務產品都滿足不了所有消費者的全部需求。就是說,一個醫院或一種醫療服務產品,只能獲得一部分市場,滿足一部分消費人群的需求。醫院應當根據醫療服務的特點和病人行為及心理活動的特點,在廣泛的醫療服務市場中鑒別出對本醫院具有特殊意義的消費者群體,并根據這部分消費群體的特點、市場競爭狀況和本醫院的優勢,制訂出定位策略。
定位策略是現代醫院經營管理中一個十分重要的概念。著名市場家菲利浦•科特勒認為:“定位的意思是你必須在顧客心目中樹立某種形象”,佩恩認為:“定位是關于識別、開發和溝通那些可以使機構的產品和服務被目標顧客心中感覺到它比競爭對手的那些更好和更有特色的差異性優勢”。醫院市場定位就是確定醫療服務產品形象和醫院整體形象在醫療服務市場上的地位。一旦醫院的目標市場確定后,如何進入這一市場就需要醫院管理者對這一市場的需求情況、特點、競爭情況及本醫院自身的特點進行進一步的分析,對醫院的整體和所提供的產品進行定位,充分體現該醫院的服務差異化的特點,提供給病人有意義的附加價值鏈,使顧客能夠感知和識別本醫院以及產品,滿足或超越病人的理想期望,以獲得長期的競爭優勢。
醫院市場定位是醫院整體形象,包括產品形象,醫院的技術經濟實力、服務質量、信譽素質(醫院精神、醫院文化)對社會奉獻等全方位的形象在病人心目中的位置。如果只有好的產品形象,還沒有良好的醫院形象,或沒有好的服務態度和高水平的服務質量,在現代激烈的市場競爭中仍有可能落下陣來。這種情況在現代市場經營中不乏其例。所以,現代醫院越來越注重醫院的形象策劃。當然,如果只有好的醫院形象而沒有好的醫療服務產品形象,也是不能夠在市場競爭中取勝的。
通常,市場定位要依據具體的服務產品特色、服務產品用途、服務產品的應用效果、服務產品的使用者的類型、服務產品的使用者心理類型以及服務產品競爭的需要等因素,來確定其產品的市場定位。例如,突出產品品牌的定位、質優價廉定位、特殊用途和功能的定位,針對不同消費者(病人)特點的具體定位,如針對老年病病人,小兒病人,腫瘤病病人的特點等,可以設計所提供的服務內容和方式等。同時,還有對醫院形象、社會地位的定位,顧客關系定位等。事實上,醫院進行市場定位的依據常不止一個,而是多個依據組合運用。
醫院市場定位是否合理,還要看這種定位是否有利于市場定位應有的基本作用的發揮,包括將本醫院與其他醫院區別開來、能集中并建立和發揮自己的競爭優勢、有效地吸引目標顧客等。由此出發,可從以下幾個方而來做出判斷和評估:
1.醫院市場定位是否抓住了目標顧客需求的最重要點,是否符合目標顧客的購買要求或服務需求。只有符合目標顧客購買要求或服務需求的市場定位,才能使自己產品或服務接近目標顧客,并獲得穩固的市場定位和較高的產品(服務)市場占有率,并在顧客心目中樹立起良好的醫院形象。上海新峰醫院是一家港資醫院,該醫院主要針對在滬經商和生活的外國人市場,抓住這部分目標顧客對外國醫生的依賴心理,專門聘請了日木、韓國,澳大利亞等國醫生,并采用國外醫院的管理模式和服務方式,吸引了這些病人到該院就診,獲得了豐厚的回報。
2.醫院市場定位是否能充分顯示和發揮自己的競爭優勢,包括體現自己對競爭對手的相對優勢和反映其獨特性的競爭優勢。醫院為服務產品和醫院形象確定和塑造了特定的市場形象,要能夠吸引目標顧客,同時還必須以自身的竟爭力為基礎,能將自己的各種競爭優勢,通過市場定位反映出來,并使目標顧客認識到,這樣才能引起顧客的注意和興趣,獲得他們的認同和偏愛。
3.醫院市場定位是否符合自身的競爭策略和實力。從醫院的競爭策略看,一般有直接競爭,即與對方爭奪顧客;避開對手在市場上的空白點,贏得顧客;部分直接競爭,部分避開競爭對手等策略。相應在市場定位上可以有靠近競爭對手的服務產品,避開竟爭對手的服務產品和部分避開竟爭對手服務產品等定位策略。醫院正確的市場定位,應體現競爭策略和定位策略的一致性,同時,要與自身的競爭實力和條件相適應。例如,靠近競爭對手的服務產品定位,就需要自身有較強的實力和目標市場有足夠的市場容量,反之,則應采取避開競爭對手的服務產品定位;在部分因素上擁有獨特的競爭優勢,而整體實力上不足以直接與競爭對手全而對抗,則可采用部分避開對手的服務產品定位,而在其相對優勢的方而采取與對方相似的產品定位,與對手直接開展競爭。
在醫院市場營銷中,市場定位是一項非常重要和關鍵的工作,如果定位不好,所有的營銷工作就會前功盡棄,既耗費人力物力,又達不到應有的效果。因此,能否確定明確的目標市場和可行的定位策略,被認為是檢驗營銷水平的“試金石”。
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