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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社區衛生服務醫療風險指造成或者可能造成患者健康損失,或者使居民對社區衛生服務失去信任,忠誠度降低或依從性降低的風險[1]。這個風險并不是實際發生的風險,而是指如果不加強管理,社區衛生服務工作中存在這些因素的話,將可能發生的風險事故,造成損失。
社區衛生服務與其他醫療機構風險的共性
只要有醫療活動,就必定存在醫療風險,社區衛生服務的醫療、保健和護理活動,同樣存在風險。社區衛生服務作為整個醫療體制和醫療機構的一部分,具有與其他醫療機構相同的共性醫療風險,一般分為如下兩類:
具有共同醫療技術風險:在競爭日益激烈的醫療市場,各級醫院都在加快技術創新,發展自己的優勢學科,形成特色優勢項目,擴大就醫人群。隨著科學技術的不斷發展,醫療技術、產品、材料也在不斷更新,提高了診療水平的同時,也提高了醫療行業的風險水平。其次,醫學是為了對抗疾病而發展存在的,這勢必導致醫學的發展將永遠滯后于疾病的發展。對于新發現的致病因素和新的病種,在沒有確切治療方案的情況下,所有的治療都屬于探索過程,將帶來不可預知的風險。
具有共同醫療服務風險:醫療服務風險是指在醫療活動中,醫療機構及其人員對他人身體發生醫療侵權行為而應負的法律和經濟賠償責任風險,它是醫院現在面臨的最大風險。特別是《醫療事故處理條例》的頒布和實施后,人們的法制意識增強,對醫療服務的期望值增高,醫療服務風險明顯加大。醫療服務風險貫穿于醫生對患者的診斷、治療與康復的全過程,導致其產生的原因有諸多方面,如:醫療技術水平落后、疾病本身較嚴重、醫療引起的并發癥、醫療設備故障、醫務人員缺乏責任心、服務態度差且服務不到位以及違反診療常規等。
社區衛生服務醫療風險的特異性
為保障居民公平享有安全、便捷的社區衛生服務,衛生部和國家中醫藥管理局2006年制訂了《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》,《辦法》就社區衛生服務機構的設置、服務對象、職能、執業范圍、人員配備等做出了詳細的規定,其中指出,社區衛生服務機構提供的基本服務為公共衛生和基本醫療,社區衛生服務機構提供以下十二大類的公共衛生服務:包括衛生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制,慢性病預防控制,精神衛生服務,婦女保健、兒童保健,老年保健、殘疾康復指導和康復訓練,計劃生育技術咨詢指導及發放避孕藥具,協助處置轄區內的突發公共衛生事件,政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。同時,社區衛生服務機構提供以下基本醫療服務:包括一般常見病、多發病診療、護理和診斷明確的慢性病治療;社區現場應急救護;家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務;轉診服務;康復醫療服務;政府衛生行政部門批準的其他適宜醫療服務。
社區衛生服務的特殊工作性質決定了它與其它醫療機構不同之處,從規避風險的角度出發,《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》已明確規定社區衛生不開展高風險診療,社區衛生服務中心原則上不設住院病床,不得從事?？剖中g、助產、介入治療等風險較高、不適宜在社區衛生服務機構開展的?？圃\療。其在一定程度上規避了某些高技術風險,并在一定程度上引導群眾就醫方向的選擇,即“大病去醫院,小病進社區”。
但是由于社區衛生服務承擔著繁雜的社區公共衛生和基本醫療兩大任務,其服務對象的復雜性也決定了其面臨著與其他醫療機構不同的風險。
特殊的社區公共衛生風險:社區衛生服務機構擔負著預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的職責,作為公共衛生工作的“網底”,社區衛生服務機構擔負著十二大類的公共衛生服務任務,其服務對象多為社會弱勢群體,如:婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等,各種不同的人群存在著不同的醫療需求,而承擔社區公共衛生服務的醫務人員需要同時滿足不同人群的需求,一名責任轄區的社區預防保健醫師(“片醫”)需要同時完成諸多項目的公共衛生任務,如既要做好兒童保健、孕產婦保健服務,又要進行轄區內傳染病病人的流行病學調查、訪視和消毒,控制管理好轄區內的精神病病人,還要負責居民、兒童、學校及幼兒園的預防接種工作,其承擔的醫療風險繁雜并且巨大。
特殊的社區家庭服務和上門服務的風險:上門服務和家庭服務是社區衛生服務應當發揮的優勢和特色,在這個優勢發揮的同時,也很容易引發醫療糾紛。貼近群眾、方便群眾是社區衛生服務工作的優點和應當發揮的優勢特色,《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中要求社區衛生服務工作要以“主動服務,上門服務為主,開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務?！钡?對于主動服務和上門服務而產生的醫療行為(或服務活動)與一般的醫療行為有較大的區別,在服務方式、服務要求方面沒有可以參照的法律規范。
特異的社區急診急救的風險:社區衛生服務是以社區為基礎,擔負著社區急診救護的重要任務,但目前社區衛生服務機構急救水平參差不齊,當居民突發身體疾患時,往往第一時間被送往社區衛生服務機構進行救治。在120急救系統未到達現場時,第一現場的救治也往往是由社區醫護人員完成。但目前社區衛生服務機構的投入嚴重不足,社區衛生服務機構的搶救設備匱乏,科室配置不全,醫護人員缺乏系統的急救培訓,往往不能在“急救白金10分鐘”內迅速組建急救小組對患者實施及時、有效的現場急救[2]。另一方面,隨著社會的進步和人民生活水平的提高,群眾對醫療急救的期望值超過了其實際水平,導致醫患關系的不和諧。這兩者所產生的矛盾,必然導致社區衛生服務機構在目前的醫療和社會環境中面臨極大的急救醫療風險。
社區衛生服務醫療風險的管理策略
針對社區衛生服務中存在的多種醫療風險,應以預防為主、事前監督的方法,有針對性的制定相應的風險管理策略,從而減少社區衛生服務工作中可能發生的問題,減少醫療差錯事故的發生,達到提高社區衛生服務工作的醫療水平及服務水平的目的,才能夠更加有效地保護病人的醫療安全,提高社會效益。
社區衛生服務是公共衛生體系和醫療服務體系的基礎，其發展是世界性趨勢，澳洲一些大型綜合醫院既承擔重癥患者的救治服務，同時也承擔該地區的社區衛生服務[1]。完善的社區衛生服務對維護公共健康安全，緩解我國看病難、看病貴，改善衛生服務的公平性具有積極的作用。三級醫院利用自身的優勢，適應醫療改革的需要，開展社區醫療服務，以何滿足日益增長的人們對健康的需求，如何走適合我國自己社區衛生發展的道路，是一個值得探討和研究的問題。
1 目前社區衛生服務現狀
1.1社區衛生人員基本素質不齊 社區衛生從業人員大多為各醫療機構分流出來或原有人員，僅受過中等醫學教育，這些人員部分政治思想素質不強，業務技術水平較差，缺乏對社區衛生服務中全科醫生的理解，不具備全科醫生的知識結構和技能。據資料顯示遼寧省城區以下衛生機構主要由中專和少量大專學歷人員組成，職稱結構以初級職稱為主，年齡結構以中年為主。沈陽目前參與衛生服務的2154各醫務人員中，具備大專以上學歷的僅有120名，占4.77％，具備中?；蚋咧幸陨蠈W歷的有526名，占20.92％，初中以下學歷的有1868名，占74.31％[2]。在實際工作中不能勝任社區醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育這“六位一體”任務。在知識、工作能力方面尚需要較長的時間培訓方能達到全科醫生的標準，難以滿足人們對健康需求的高水準，降低了社區衛生服務的功效，影響社區的發展。
1.2敬業精神的缺失 由于種種原因，社區衛生服務人員素質不高，缺乏進取心，平時不注意專業知識的更新，很少接受繼續教育和培訓，憑舊知識混日子，應付日常醫療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認可，勢必又影響到工作的積極性和自覺性。
1.3房屋陳舊、設備落后 大多數的社區衛生服務中心房屋破舊，多年無法修繕，醫療設備全部為早年的心電圖機，分辨率低下的超聲，老式的X光機，資金入不敷出，工作條件和工作環境較差，患者進社區像進入70年代的衛生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫院治感冒，也不愿在社區不花錢治病。良好的硬件設施是醫療質量的可靠保證。
1.4缺少繼續教育及培訓的條件 社區衛生服務人員資金相對短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續教育及培訓費用。相對于大的醫療機構，他們的知識很難得到進一步提高，在學術和職稱晉升方向遠遠落后他人。
1.5不是醫療定點機構，居民報銷難題 目前還有很多的社區衛生服務中心沒有納入居民醫療保障定點醫療機構，居民在社區衛生服務中心就醫存在費用報銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區衛生服務的發展，也影響工作人員的積極性。
1.6社區衛生服務提供的產品質量偏低，無法滿足居民的要求 因社區就診環境、基礎設施、醫療報銷限制，不能適應居民基本要求，而醫護人員的技能、學歷、態度、解決問題的效果與三級醫院差別較大，無法提供相同的服務產品，而社區衛生機構大多不具備全天24小時開診的條件，諸多因素造成居民對社區衛生服務信譽評價較低。
1.7管理相對混亂，各種體制并存 各種衛生機構轉型進入社區，管理及資金投入不明確，機構設置不符合實際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內容。各地政府對社區衛生服務運行投入各不相同，影響社區衛生服務的開展。
2 三級醫院開展社區衛生服務的優勢
2.1三級醫院具備較大的人才團隊，對發展社區衛生服務、彌補社區衛生服務人員知識結構的不足。打破傳統的醫療服務框架，使醫療服務從醫院走向社區，由被動服務變成主動服務，醫院的資源得到合理的使用[3]。依托三級醫院開展社區衛生服務，醫院選擇具有豐富知識經驗、高級技術專家進入社區，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區，大病確診在醫院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區居民得到有效、快捷、方便、超值服務的同時，也贏得居民的信任。
2.2三級醫院的高精尖設備，給居民與醫院相同的服務質量保證。醫療服務質量除與醫務人員的業務素質相關外，和科技檢查手段密切相關，利用醫院的相關設備，可獲得準確的檢查結果。醫院的設備作為社區醫療的補充和擴展，使居民除享受專家的服務外，也得到醫院先進設備質量保障，社區衛生服務等于三級醫院服務。優質醫療服務進社區，緩解門診的壓力，便于居民習慣于有病先進社區。
2.3三級醫院開展社區工作，對提高社區醫務人員的知識水平、技術能力有積極的促進作用，通過各種專家的帶教。培養全科工作能力和素養，定期的繼續教育培養，逐步改變基層醫院醫生普遍水平及學歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態，三甲醫院人才儲備豐富，人員學歷高、能力強、素質好、轉型快，通過培訓容易獲得居民的認可[4]。
2.4建立病源的正常流向，雙向轉診可落到實處 在西方一些發達國家，85%的疾病都是通過社區醫療機構的全科醫生給予解決，全科醫生承擔著社會醫療保險系統“守門人”的角色。有統計表明，我國大醫院中有有80％的門診量只需要在小醫院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓練有素的全科醫生為骨干的社區衛生服務隊伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫名院，導致本應在社區解決的小問題，成為流向大醫院的主流人群，結果三級醫院超負荷運載，浪費了醫院的資源，加重了醫院的壓力，而三級醫院借助技術實力、人員結構、診療設備、服務水平、急救能力的優勢，可迅速轉變社區居民的觀念，使病源流向社區，緩解三級醫院的超載負荷。
三級醫院開展社區醫療衛生服務，可將雙向轉診變為現實，能有效的解決醫療上的標準不統一，社區與三級醫院之間無聯系紐帶，缺乏標準流程及管理監督機制，在經濟利益上不能協調的問題。三級醫院和社區要各有側重，兩套機構統一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區，患病治療在醫院，病后康復回社區的模式。小病、慢病不出社區，危重急癥通過綠色通道進醫院。摸索建立完善的雙向轉診制度。
2.5有利于三級醫院的發展
三級醫院工作模式以臨床醫療、科學研究、教學為三大主業，開展社區衛生服務，改變三級醫院單一臨床醫療模式，賦予醫院新的功能，進入了大衛生服務的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級醫院發展的空間，是在新起點上的一個飛躍，對醫院的經濟效益、擴大市場的占有度，提升競爭力均有著促進作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統計，大型隊列的研究。
3 三級醫院開展社區衛生服務構想
3.1直接投資建立社區衛生服務機構 醫院抽精兵強將，改變陳舊落后的醫療環境和設施，組成結構優化的科室，可迅速開展日常的醫療工作。通過加強培訓學習，使?？漆t生能及早熟悉全科醫生工作的特點。將常見病、多發病解決在社區。這種模式便于管理，經濟利益和醫院一致，可視為醫院的一個科室，出現問題的幾率最小。
轉貼于
3.2兼并原有的一、二級醫院，建立新社區衛生服務機構 原有的一、二級醫院，在地域上占有一定的生存空間，一定數量的社區人群。三級醫院在人力資源、設備上都占有絕對的優勢，是一二級醫院所無法相比的，也是進一步可以充分利用三級醫院的優勢資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級醫院無病人的問題，利用一二級醫院現有的病房、床位，使三級醫院的效應發揮到最大化。這種模式的社區衛生服務機構是三級醫院地域上的外延，擴大了三級醫院的覆蓋范圍，選派業務骨干進入社區，改變原來醫生業務水平及學歷偏低、工作能力較差的狀態，提升服務質量。醫生的培訓、繼續教育和管理工作是重點。
3.3聯盟模式 三級醫院與社區衛生服務機構組建醫療聯盟，社區依托三級醫院的技術力量，醫療設備共享；在社區醫務人員培訓、繼續教育，病人雙向轉診、社區行政管理制定相應規則，建立目標責任。三級醫院通過專家出診、醫療設備對社區開發，為醫生培訓、繼續教育制定計劃并實施，建立雙向轉診的快捷通道等，最終獲得雙贏結局。
3.4托管模式 社區衛生服務機構管理由三級醫院負責，其隸屬關系不變。三級醫院與社區衛生服務機構的主管部門就管理目標及各項事宜達到一致。借助自身的優勢，各科醫生定期到社區服務，幫助開展業務工作，保證病人能夠規范的完成各項治療，使雙向轉診工作易于開展。無需投入的情況下，擴大了自身的生存空間，增加了服務產品的銷售范圍。
4 可能出現的問題
4.1我國衛生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級醫院和社區醫療機構在管理上各有隸屬關系，人財物的管理渠道錯綜復雜，在不同利益訴訟下，經濟利益難以協調一致，導致社區衛生醫療服務中，不能形成理想的合作關系。涉及到部門之間、行業之間等不同層面的政策措施與工作協調問題。
4.2三級醫院管理層可能存在的重醫院，輕社區的管理的方式，出現把社區衛生服當成了醫院富余人員分流渠道之一[7]。醫務人員對參與社區衛生服務工作認識不足，真正的醫療骨干沒有參與到社區衛生服務的工作中，醫院現行的追求經濟效益的做法帶入社區衛生工作中，醫院擴大規模為出發點，把社區衛生服務變成醫院的門診，改變社區衛生服務的宗旨。
4.3過于偏重臨床醫療而忽略六位一體的服務內容，臨床醫生多關注臨床工作，醫療骨干不愿進社區。政府出臺相關政策，保證社區衛生服務獲得政策、經濟上的支持，引導居民在社區衛生機構首診，實現“進醫院，小病在大病社區”的就醫模式。
4.4社區衛生服務尚未全部納入到職工醫療保險，對康復期需要恢復健康的病人會產生費用的負擔，不愿轉入社區繼續康復，一來增加醫院床位的壓力，二來浪費了醫療資源。醫療雙向轉診有效的建立及開展工作，必須有社區基礎工作先行，保證其無障礙接受醫院轉回的病人，社區衛生服務納入職工醫療保險轉診的范圍，使得職工雙向轉診成為可能。
4.5社區衛生工作的法規制度缺陷，工作程序規范尚需要制定，存在著醫療隱患。盡早建立相應的規章制度，對人員嚴格教育培訓，制定規范的醫療流程操作，避免醫療糾紛的出現。
4.6社區衛生服務缺乏激勵機制，補償機制。政府對此應該撥出?？钣糜谥С稚鐓^衛生服務的發展和對醫生的補償，同時在激勵政策上采用優惠的措施，開展衛生服務項目數量越多，服務內容越廣，服務對象越多，服務質量越好，獲得的經費就越多。
三級醫院開展社區衛生服務工作，有利于城市居民享受高質量的衛生服務，也利于拓展自身經濟增長，對形成“大病進醫院，小病在社區”的就醫格局至關重要。 參 考 文 獻
[1] 韓方群.中、社區衛生服務的比較啟示.中國全科醫學，2005，8（18）：1506－1507.
[2] 張迅.沈陽市社區衛生服務體系的現狀分析.中國全科醫學.1999，（5）：395－396.
[3] 孔抗美.依托三級醫院開展社區衛生服務 中華醫學雜志，2005，85：508-509.
[4] 黃濤，等.三級醫院舉辦社區衛生服務中心的實踐與體會，中華醫院管理雜志，2005，21：186-187.
伴隨著我國社會經濟的發展，人民群眾的口腔醫療保健服務的需求不斷增強。我國口腔醫療保健服務體系也正在發生變革，從過去綜合醫院的口腔科向公有制主導的多層次結構的口腔醫療機構方向發展。隨著我國社區首診的推進，社區口腔診所的作用會得到進一步的發揮［1］，社區口腔門診擁有巨大的發展空間。本文結合社區口腔服務需求現狀，探討社區口腔服務的營銷策略，以期為我國社區口腔服務的利用和發展提供對策和建議。
1我國社區口腔醫學醫療服務發展現狀
1．1社區口腔病患病狀況
口腔疾病帶給患者的不僅僅是牙齒缺失或引發口臭，嚴重者甚至會引起口腔癌、腦梗塞、腦膿腫、風濕或類風濕關節炎、皮膚病、腎炎等疾病。第三次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國74%的人口不同程度地患有口腔疾病，5歲兒童、12歲兒童、35－44歲年齡組、65－74歲年齡組的齲齒患病率分別是66．0%，28．9%，88．1%和98．4%，其中，未治療率分別高達97．1%、88．9%、80．1%和92．1%。我國達到世界衛生組織制定的口腔健康標準的人只有0．22%，其中每10位老人當中，就有一位是全口無牙［2］。中國5歲兒童齲齒患病率處于世界較高水平。兒童和青少年處于人體生長發育時期，口腔疾病將對他們的健康和成長產生不良影響。因此，兒童青少年是口腔疾病防治的重點人群之一［3］。我國最常見的口腔疾病包括口腔潰瘍、牙周病、齲齒，其中牙周病主要指牙周炎和牙齦炎，是常見的感染性口腔疾病。在發達國家有15%的人患有牙周病，而在中國牙周病發病率高達60%以上，其中成人牙周病患者占97%，35歲以上人群失去牙齒的主要原因正是此類牙周病。此外，齲齒的的發病率為45%，成為僅次于牙周病的第二大口腔疾?。?］。在國內開展的居民口腔社區就醫調查中，愿意去社區就醫的人數占總的調查對象的27%。由此可見，社區居民對社區口腔服務的利用情況并不理想［5］。
1．2社區口腔醫學服務現狀及原因分析
1．2．1居民口腔健康知識和就醫觀念。
我國居民口腔健康知識的認知不夠準確和全面，口腔疾病就醫觀念不強，口腔疾病嚴重程度較高的疾病并不多發，因此程度較輕的疾病容易被居民忽視，導致居民社區口腔醫療服務利用率不高［6］。在就醫的居民中，對就診口腔醫療機構前兩位的選擇是公立口腔?？漆t院與私營口腔診所，而選擇社區衛生服務中心口腔科的不足27．1%。社區居民選擇也進一步使得社區口腔醫學服務利用率不高［5］。
1．2．2社區醫療機構。
我國社區口腔服務發展速度較慢，服務能力不足，宣傳力度不大，難以夠吸引居民到社區衛生服務機構治療口腔疾病。其次，在社區人力資源方面也存在一定不足，我國至今仍是口腔醫療保健人力資源缺乏的國家，美國牙科醫師人口比約為1∶1200，日本約為1∶1000，北歐約為1∶800，中國香港地區約為1∶3500，中國臺灣地區約為1∶4000［7］，而當前中國大陸為1∶35000－40000［8］，牙科醫師人員數量不足。同時，在人員素質方面，相較于私人的口腔診所，社區機構中的口腔科醫生大多缺少足夠的口腔實踐經驗，醫務人員專業水平不高，難以滿足患者口腔保健的需求，這也使得社區口腔門診對于社區居民的吸引力不足［9］。社區衛生服務機構由于人力資源的匱乏幾乎不開展口腔保健服務，因此社區居民即便是想到社區就醫也無法在社區享受到口腔保健服務［10］。同時，國家對社區基層口腔保健服務的支持力度不大，社區醫生也很少接受口腔專業知識的繼續教育［9］，這也限制了社區開展口腔醫療保健服務。
1．2．3口腔醫療費用。
衛生費用是制約我國居民利用社區口腔醫療服務的一個重要因素，當前我國的口腔疾病的治療費用較高，在所有疾病中列于前3位［11］，此外，口腔疾病中醫?？蓤箐N的項目較少，僅有4種疾病的部分項目可以報銷。這種狀況使得普通患者甚至是醫?；颊叨伎赡芤驗殡y以支付費用負擔而放棄治療或者尋求私人口腔診所就醫，同時由于社區機構的口腔收費機制和水平與大醫院持平，在同等費用水平上，患者會直接選擇大型公立醫院口腔科及公立口腔?？漆t院就診［12－13］。
2公立口腔?？漆t院社區口腔醫療連鎖經營的優勢
從行業特點來看，口腔醫療服務的特性決定了其主要的服務提供形式為門診治療，即“大門診小病房”，80%服務提供主要是拔牙、治牙、鑲牙、矯治等［13］。社區門診開展口腔醫療服務也符合口腔醫療服務的這一特點，能滿足大部分居民口腔醫療服務的需求。其次，和其他類型的醫療機構相比，我國公立醫院口腔?？漆t院雖然技術質量有所保證，但由于服務層級較高，導致患者眾多，居民就醫可及性和便捷程度并不高。而民營口腔診所服務層次不高，營銷手段豐富，就醫便捷程度相對較高，因此也占有相當大的市場;但技術水平和服務質量目前來看尚缺乏足夠的條件予以保證，因此無法長期和穩定地為基層居民提供口腔健康的優質服務?？谇粚？漆t院開展社區連鎖經營，可以發揮社區就診方便、費用相對較低的優勢，同時，還可以利用連鎖同質化的服務模式獲取居民的信任，吸引居民到社區就醫。同時，公立口腔?？漆t院為實現其運營目標，有必要采用連鎖經營的商業運營模式深入社區開展醫療服務［14］。
3公立口腔?？漆t院社區連鎖營銷策略重點
3．1連鎖經營的策略重點
3．1．1加強口腔健康教育，提升居民健康保健意識。
利用社區加強居民的口腔保健意識，提高居民的預防意識，并能做出正確的就醫決定。加強口腔醫療保健服務利用的教育，提倡居民定期到社區醫療機構進行口腔健康檢查。
3．1．2注重口碑傳播，吸引居民至社區就醫。
公立口腔專科醫院與社區連鎖經營，其營銷模式應該區別于專科醫院、綜合醫院口腔門診和民營口腔門診。①突出與公立口腔專科醫院的連鎖經營的優勢。社區門診通過與公立?？漆t院器材、人員和服務一體化管理的方式，讓居民在社區能夠獲得公立口腔?？漆t院等同水平服務的質量保證，從而發揮公立口腔醫院醫療水平高和民營口腔門診便捷的優勢，吸引居民放心到社區就醫。②依靠維護患者利益，健全口碑傳播管理體制，加強醫患溝通，提高滿意度，贏得口碑。③口腔醫療技術和服務趨同，連鎖機構的發展取決于患者的選擇，患者是診所經營最重要的資源，應用客戶關系管理(CRM)收集信息建數據庫，挖掘分析數據，實施個性化服務，關懷患者，在長期的關系發展中獲得價值［15］。
3．1．3改善社區條件配置，提升社區服務。
口腔?？漆t院社區門診的醫療質量應有所保證，才能充分發揮連鎖經營的優勢，對專科醫院和社區門診的發展都有所促進?？谇会t療服務形式以門診為主，門診醫護人員的水平與醫療質量息息相關。作為口腔?？漆t院的連鎖門診，醫院應重視各診所醫護人員的服務水平。在連鎖經營中可以通過口腔專科醫院醫師下到社區進行短期的支援、社區醫護人員到醫院進行培訓、統一招聘醫護人員、共同培訓等方式提升社區門診醫生的專業技術水平，保證社區口腔門診的服務質量，從而讓患者放心到社區就診，保證連鎖經營的持續發展。
3．1．4降低運營成本，減輕費用負擔。
口腔?？漆t院社區門診在網點經營方式上可以選擇統一采購的方式，社區門診的相關耗材、牙齒材料、醫療器械和相關設備的采購、配送和維修工作可以統一由醫院的設備管理部門完成，通過大批次購買提升購買材料的議價空間，從而有助于降低采購成本、運行成本和人力成本。通過降低成本從而降低醫療費用，避免出現因醫療費用負擔過重而導致居民無法就醫的情況，提高社區口腔醫療服務的利用率。
3．1．5充分適應社區需求的不斷變化。
社區口腔醫療機構的發展應充分認識到醫療模式轉變、人口老齡化進程加快、居民對健康的重視等導致的衛生服務需求的變化，利用貼近社區、了解社區的優勢，通過開展社區診斷和市場營銷開拓口腔醫療與保健市場，制定以居民需求為導向的服務計劃，提供便捷、質優、價廉。具有綜合性及連續性的專業口腔醫療服務，同時結合各個社區居民的需求差異，在保證服務水平一致性的前提下開展針對居民需求的特色診療服務，提升社區門診的競爭力，提升社區口腔門診在口腔服務中的地位。
3．2選擇合理的連鎖經營形式
公立口腔專科醫院的社區營銷目的是利用院本部的技術優勢和經濟實力，為社區提供同質的醫療技術服務，既方便病人就地診治，又充分發揮醫院主體機構的輻射作用，增強醫院的競爭力，同時適應居民的需求。因此公立口腔專科醫院一般采取正規連鎖形式，即院本部下設分門診，連鎖機構不具有法人資格，其經費由本部管理。門診部的醫護人員是院內的正式職工，保證團隊的一致性。此外，公立口腔醫院也可以適當考慮和社區衛生服務機構開展協作，例如通過雙向轉診、構建醫療聯合體等形式將一部分常見多發病患者、康復期患者轉診至社區就醫，充分發揮社區衛生服務機構的能力。
3．3設計連鎖機構的運行方案
在機構運行方面，一方面本部應該直接進行人事管理，使連鎖機構技術人員配置比例與院本部保持一致，同時在器材上嚴格遵照國家醫療衛生服務、院感控制、物價等相關政策進行日常管理，為患者提供優質的醫療服務。要對連鎖機構的服務范圍進行精確定位，連鎖機構的責任是為社區居民提供所需要的服務，以滿足社區居民的基本口腔健康需求，通過連鎖可以將設備共享，通過基層社區將有高端醫療服務需求的人群轉診到口腔?？漆t院來。綜上所述，從宏觀政策環境以及口腔醫療服務的特點來看，社區口腔診所發展前景廣闊，而通過?？漆t院和社區門診的連鎖經營為社區口腔診所的發展提供了一個良好的途徑。而連鎖經營關鍵是如何把握營銷的重點，運用正確的營銷策略發展社區口腔醫療服務，以滿足居民社區口腔健康服務的需求，進而將居民保留在社區門診，提高患者忠誠度。通過合理設計連鎖運營方案，更好地發揮連鎖經營對醫院發展以及社區居民口腔健康的促進作用。
參考文獻
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【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0517-01
隨著社會經濟的發展，生活水平的提高，人們對疾病的預防和自我保健意識也不斷增強。社區醫院這個時代的產物隨著社會的發展也應運而生。社區醫院在社區衛生服務和醫療保健工作中具有重要的作用，已成為21世紀社區服務的重點。然而，社區醫院在我國起步較晚，又由于各種因素的影響，發展較為緩慢，目前中國的社區醫院發展不平衡，基本上還是大醫院人滿為患，社區醫院病人寥寥無幾?？床‰y，看病貴仍然是老百姓的主要問題。社區醫院能否正確分析當前自身的發展形勢，制定合適的發展戰略，這對社區醫院能否在醫療服務體系中建立鞏固的地位有著重要意義。
1SWOT分析法概念的界定
SWOT分析法是西方企業最常用的一種企業內外部環境條件戰略因素綜合分析方法，即態勢分析法，將與研究對象密切相關的內部優勢（Strength）、劣勢（Weakness）和外部機會（Opportunity）、威脅（Threat）。通過調查列舉出來，并依照矩陣形式排列，然后用系統分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列相應的結論，而結論通常帶有一定的決策性。
2SWOT法分析社區醫院發展對策
解決社區醫院自身發展能力不足的問題，需要外部政策的引導和支持，解決基礎設施配備、人員素質、激勵機制、服務理念成本定價等問題，更需要社區健康服務機構轉變觀念，理順機構內部運營機制，拓寬服務籌資渠道，提升自身的核心競爭能力。在發展過程中，世界各國在服務機構和服務方式上呈現不同模式，基于不同的政治、經濟、歷史、文化背景和衛生管理、社會保障體制方面的差異，各國的社區衛生服務組織形式及運行機制存在很大的差別。但其成功的社區衛生服務機構的運作方式和豐富的經驗對我國社區衛生服務的進一步發展有著重要的借鑒作用。S0戰略、WT戰略等對社區醫院的發展有較大的啟示意義，結合國外經驗對其發展提出以下建議。
2.1SO戰略：利用外部機會，充分發揮內部優勢
社區醫院應充分認識到人口老齡化進程的加快、疾病模式的轉變、社區居民對健康的重視而導致的居民衛生服務需求和健康觀念的改變，在國家醫療衛生改革的契機下，充分利用自身貼近于社區的地緣優勢、維護健康的服務理念、多元化服務功能和服務方式等優勢，分析、考察市場的變化，了解居民的衛生服務需求，因地制宜為機構的運營發展創造條件，同時充分利用政府在政策方面的支持力度，強化政府行為，通過堅持其政府主導的作用獲得更進一步的支持，加大其財政投入力度，使得自身競爭力不斷加強。例如英國，它是現代社區醫院的發源地，它實行的是國家經營管理模式，由國家進行撥款，國家開辦的社區醫院的全科醫生提供服務，服務的內容包括醫療、預防和公共衛生服務，醫生的收入來源由注冊病人數量決定。該種模式下，由國家對社區衛生服務的開展進行統一調控。在國家政策的扶持下，充分運用大眾媒介如電視、廣播、報刊等傳播手段，向社區居民宣傳其健康服務的服務理念、服務方式、服務內容，突出社區醫院維護居民健康的服務宗旨，讓群眾認識和認可，使社區醫院真正深入人心。
2.2ST戰略：利用內部優勢，克服外部威脅
社區醫院應充分利用自身貼近社區的地理優勢、維護健康的服務理念、多元化服務功能和服務方式、價格便宜等優勢，與其它的醫療機構展開有序競爭，促進醫療衛生市場的和諧統一。同時，在服務開展的過程中，反復驗證已出臺政策的可行性和完善性，積極與政府行政主管部門進行交流溝通，提出個別政策存在的弊病或缺漏，及時采取適宜的補救措施，規避政策的不利影響。
2.3WO戰略：利用外部機會，克服內部劣勢
社區醫院應該充分利用政府在政策和財力方面的支持力度以及發改、社會保障等多部門的積極協助，解決人員待遇問題，保障從業人員的穩定性。同時，在政府主導下下大決心完善全科醫生規范化培訓，積極組織人員參加崗位培訓，培養全科人才，提高從業人員的綜合素質。充分利用已經初步建立起來的醫患關系，與社區居民交流溝通了解居民服務需求并從中找出自身服務存在的不足，從而進行不斷地完善服務、和諧醫患關系。還要針對社區醫院發展落后的地區出臺相關扶持政策，并積極探討研究相應的輔助措施。
2.4WT戰略：克服劣勢，規避威脅
明確規劃社區醫院自身的發展方向，克服自身條件不足，盡快實現在軟硬件配備條件上的劣勢轉換，實施差異化戰略，與其他醫療機構形成雙向轉診的通道，并在政策帶動下真正實現人才在基層的輪轉，在醫療市場下實現社區醫院與其他醫療機構的有序競爭。引進優秀的醫學人才，高水平的全科醫生，成為社區醫院可靠的“守門人”。并始終把服務質量放在第一位，以優質的服務質量創造品牌優勢，增加居民對社區醫院的利用，增加自身的競爭力；始終堅持維護居民健康的服務宗旨，努力為社區居民提供有效、經濟、方便、綜合、連續的健康服務[17]。結合社區衛生服務的外部環境和內部條件，從政策支持、調整組織結構、管理體制、隊伍建設、文化建設等多方面出發，走可持續發展之路。在充分利用內外環境所存在的各種機會和創造新機會的基礎上，確定醫院同環境的關系，規定其從事的經營范圍、發展方向和競爭策略，合理調整醫院結構和配置資源，從而使社區醫院取得較長時期的生存與發展。
3結語
通過對社區醫院的發展現狀的分析，對中外社區醫院發展模式與規模比較，及對面臨的問題的對策研究得知，在今后我國社區醫院發展過程中，還需要積極鼓勵居民去社區醫院就診，不斷加強內涵建設，進一步探索新的服務模式，客觀分析社區醫院在社會醫療體系中的地位和作用，明確自身的發展方向，正確對待客觀存在的弊端和威脅，努力滿足社區群眾日益增長的健康需求，營造社區醫院發展的良好氛圍，建設具有中國特色的社區醫院發展模式。
參考文獻
二是建立以醫療保健為主要方面的就醫幫助服務體系。要以地方大醫院為依托，全面啟動社區衛生醫療服務體系，設立社區衛生醫療服務網點，并把社區衛生醫療網點納入醫保就醫定點范圍，確保社區參保老干部就近就醫；社區衛生醫療服務網點應與地方大醫院定點協作掛鉤，建立規范有序的雙向轉診關系，使“小病進社區，大病到醫院”成為主要的就醫模式。對老干部就醫發放優惠卡，讓他們享受方便、價廉、優質的服務；并堅持常年向老干部提供預防、醫療、保健、康復、健康咨詢等服務，分季度組織專業人員開展醫療保健知識咨詢講座。要建立醫療救助制度，堅持向特困老干部提供醫療救助。條件允許的,社區應配備具有治療、搶救、康復、安養四大功能的正規定點醫院，使老干部在社區一般疾病可得到治療，急癥、重癥能及時得到搶救，對日常醫療保健能提供咨詢指導，對半自理、無自理能力的有條件提供全方位的照料。
三是建立以思想穩定為主要取向的教育管理服務體系。要按規定建立離退休干部黨支部或黨小組，選好配強支部書記，并以開展“一個黨員一面旗，黨員責任在社區”活動為抓手，引導老干部黨員自覺體現先進性。要建立老干部協會等自管組織，讓他們進行自我教育、自我管理、自我服務和自我監督。社區干部要與老干部加強聯系，堅持定期上門走訪看望、交心談心、了解情況，并針對他們的思想、生活等問題，幫助解惑釋疑。
1 醫院開展社區衛生服務的意義
1.1 是經濟發展及醫療衛生改革的需要：隨著城鎮醫療保險制度的不斷完善，“小病進社區、大病進醫院”的就醫模式正在逐漸形成，開展社區衛生服務，可以提前有效地占領醫療衛生市場，積累競爭資本，保證醫院的可持續發展。
1.2 是新時期各級政府的一項重要任務，有利于充分利用和優化衛生資源大力開展社區服務：綜合性醫院可以利用雄厚的資金和技術優勢以及豐富的管理經驗，通過建立社區醫院、門診部、站、所等為政府減輕負擔，為社區群眾提供規范、安全、有效的醫療衛生服務，使有限的衛生資源發揮最大的效益。
1.3 是社會發展的需要：隨著社會老齡化和慢性病的增多，人民群眾對就近看病及獲得全面健康保健知識的要求越來越迫切，而社區衛生服務機構通過提供醫療、預防、保健、康復、健康教育、計生指導等多層次、全方位的服務，適應了新時期社區群眾的健康需求。綜合性醫院具有豐富的管理經驗和成熟的技術，完全具備提供科學、規范的社區衛生服務的條件。
2 醫院與社區衛生服務的關系
我國的社區醫院是集預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育于一體的綜合衛生服務中心及其服務站。它體現為公共衛生服務范疇，是國家的公益性事務，同時在我國醫療體制不完善的情況下，滿足了社區居民不同層次的衛生服務要求。然而我國醫療行業一面是大醫院不斷擴張，醫生越來越忙，小醫院、社區醫院則不斷萎縮；另一面是百姓看病難看病貴。其原因主要是，社區醫院對自身的定位不準，政府對公共事業一味簡單市場化。第一，社區醫院沒有充分體現出其貼近居民，方便、快捷和價格低廉的優勢，不少社區醫院的門診程序與大醫院沒有實質差異，收費方面也沒有明顯的優勢；第二，人力資源醫療設施相對薄弱，老百姓不能充分信任；第三，社區醫院擔負著重要的公共衛生預防保障功能，未得到政府部門的有力支持，走的還是以醫養防的模式，使得追求經濟效益成為整個部門的最高目標。要改變這一現狀，發展好社區醫院這一公益事業，首先必須解決定位問題，采用績效管理，其次政府部門也應該加大對公民基本醫療保障的投入。
3 社區衛生服務面臨的困惑
3.1 社區衛生服務在公共衛生體系中的基礎地位未被確立：當前，我國城市衛生資源配置重心偏上，社區衛生服務網絡尚不健全，服務能力低，二級服務體系尚未建立，“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的格局遠未形成。
3.2 政府和社會的支持力度不夠：一些地方仍沒有將社區衛生服務納入城市社區建設和經濟社會發展規則，缺乏對社區衛生服務的經常性的經費投入。
3.3 人才問題仍是制約社區衛生服務發展的關鍵問題：一方面，社區衛生服務機構在職稱、福利待遇、醫療和養老保險等方面，缺乏對高素質人才的吸引力。另一方面，還沒有暢通大中型醫院和社區衛生服務機構間技術指導、信息反饋與人才交流的渠道。
4 納入城鎮職工基本醫療保險和解決業務用房的扶持政策未能有效落實
4.1 開辦分院：綜合性醫院可以利用自己的資金及技術優勢，通過自建、兼并等方式在社區建立分院，為群眾提供較為全面、層次較高的衛生服務。
4.2 建立社區門診部或社區醫療服務站：社區門診投資小，需要的醫療設備相對較少，建立起來比較容易。開辦配置齊全的社區門診部，設有內、外、婦、兒、五官等各臨床科室和心電圖、化驗室、B超室、注射室等輔助檢查治療科室，除了固定的管理和護理人員外，門診部全部由醫院本部的資深專家輪流坐診，極大地解決了新城區大醫院少，居民看病難的問題。
4.3 與社區衛生服務中心建立對口支援雙向轉診機制：這種方式不需要醫院額外投資，但有利于醫院建立良好的外部社區環境。近年以我院重新明確了晉升中級以上技術職稱醫師必須有到社區或鄉鎮衛生院對口支援半年以上的工作經歷，從去年醫院與6個社建立了醫生對口支援雙向轉診關系，并不斷推出社區衛生服務新舉措，如在街道、派出所、居委會的協助下，通過固定地點，約定時間，針對社區群眾的不同需求，定期開展專家講課、健康教育宣傳，舉辦社區居民健康學校等，受到了社區居民的普遍歡迎。
4.4 開展特色的康復醫療：特色是貼近社區，服務以團隊形式進行，全面保證病人和社區的醫療、預防、康復以及健康促進任務的完成。對病人治療時不僅關注其軀體疾病，全方位思考病人發病原因，并協調家庭和社會支持力量，從整體上給予照顧。服務持續性貫穿人的一生，體現在對疾病發生前、疾病發作時和疾病發生后各個階段，表現為對健康責任的持續。
工作人員要不斷學習，提高業務水平，觀念上要從你是我的病人向我是你的私人醫生轉變。追求無縫式社區衛生服務，以門診、出診、巡診等方式對轄區慢性病病人進行持續性管理。改進內部運行機制，注重宣傳，在社區居民中樹立良好的形象，使社區居民信任并接納從而產生良好的服務效果，形成品牌效應，以滿意的服務形成固定的醫患關系。
5 醫院開展社區衛生服務的方法探討
5.1 人員配備應合理：培養和建設一支新型的高素質社區衛生服務隊伍， 社區衛生服務需要的是“全科醫生”。因此，在配備社區衛生服務人員時，應選配綜合素質較高的專業技術人員，并對其進行全科培訓。
5.2 服務行為要規范：綜合性醫院在開展社區衛生服務時，應牢固樹立“品牌”意識、質量意識和服務意識，充分發揮綜合性醫院的技術和人才優勢，把開辦的分院、社區門診部等看成醫院業務工作的重要組成部分，在制度的建立、人員考核管理等方面保持較高的標準。在社區衛生服務中，我院堅持“優質服務樹品牌，嚴格管理保質量”的宗旨，使社區衛生服務既有自己的特色，又延伸了我院文化精神，在社區居民中贏得了良好的口碑。
5.3 服務項目要科學：社區衛生服務的特點是以健康為中心，以人群為對象，以家庭為基礎提供綜合服務。社區衛生工作在服務項目的設計、開發及服務創新方面應針對社區群眾的健康需求，提供不同層次、不同形式的衛生服務。綜合性大醫院應充分發揮自身的優勢，在服務項目的開發創新方面做足文章，如健康體檢、心理咨詢、專家會診、建立家庭保健醫生制度、家庭健康檔案、分級收費服務等。
全科醫生的重要責任是采取迅速、有效、正確、安全的措施及時為患者解決不同疾病的痛苦，其工作內容包括常見門診。急診以及意外傷害的搶救治療等。全科醫生在進行疾病治療的同時，還應擔負起對社區人群宣傳疾病相關知識的責任，幫助人們改善生活習慣，并建立疾病相關預案，利用信息化技術建設社區疾病救治網絡。
2.有效行駛醫療衛生資源
由本文調查可知，全科醫生占社區醫生總數的80.00%，因此全科醫療服務在社區服務網絡中占有非常重要的地位，可根據患者所表現出的實際情況，合理利用醫療衛生資源，必要時可積極調動各其他醫療機構對患者進行共同治療，從而保障患者的生活質量與生命安全，有利于增進醫患關系，降低醫患糾紛發生率。由于患者實際情況不同，經濟情況各有差異，對醫療衛生資源的需求也各不相同，全科醫生應從患者角度出發，選擇合適的治療方法，控制醫療成本，避免部分患者由于無法負擔醫療費用無奈放棄治療，影響患者治療效果甚至威脅其生命安全。
3.影響家庭與人群衛生保健
全科醫生由于自身工作性質，能夠為家庭、個人提供持續性、綜合性以及協調性的醫療保健服務。全科醫生可根據患者的心理、生理以及社會角度對患者自身疾病進行合理有效的研究、診斷與治療。由于近年來人們生活方式不斷改變，慢性疾病發病率呈現出逐年上升趨勢，嚴重影響人們的身心健康，因此全科醫生應積極建立本社區預防治療各類慢性疾病的醫療網絡，從而達到疾病預防、控制與處理的目的。
4.維護個體群眾安危
全科醫生在日常工作中，可結合實際工作經驗，并根據患者家庭、心理、社會以及行為等多因素對其造成的各類影響，與患者進行有效溝通，為患者及其家庭提供具有針對性的保健指導及心理衛生咨詢。全科醫生應重點維護社區中老人、孩子以及圍產期孕婦等特殊人群的安危，重點監督兒童疫苗接種情況、孕婦孕檢情況以及老年病防治等。加強對本社區內部確診的精神病患者進行有效的家庭控制與管理，并可同時進行特殊職業康復工作。
5.為社區居民預防疾病提供幫助
全科醫生可利用自身工作優勢，有效宣傳疾病預防知識，如開展多種形式的健康教育，促使人們采取預防措施，定期接種相關疫苗，降低疾病發生率，保障人們身體健康。全科醫生也可參與本社區衛生監督工作，將疾病預防工作深入每位社區居民生活中。由于自身工作因素，全科醫生可了解部分患者實際身體情況，并與疾病預防相結合，提供科學的疾病預防方法，達到更為有效的疾病預防目的。
歐陽大媽患高血壓病多年，這一天，她去西城區社區衛生服務中心找社區醫生看病。歐陽大媽希望查一下是不是得了冠心病。社區醫生說: “像您這種情況，我們可以把您轉到人民醫院心內科?！庇谑?，社區醫生通過網絡為歐陽大媽掛上了免費專家號。由于社區醫院和人民醫院共享患者的健康檔案，歐陽大媽本人還沒到人民醫院，人民醫院的心內科專家就已經看到了歐陽大媽的健康資料。做完檢查后，檢查結果還可以回社區拿，極大地方便了患者。
優化醫療服務資源配置
造成醫療服務資源浪費的最主要原因是，社區居民不信任社區全科醫生的醫療水平。而只有把三甲醫院的優勢資源融入到社區中，才能把患者吸引到社區衛生服務中心看病，從而在根本上解決醫療服務資源浪費的問題。
作為北京市的普通居民，我們都有過去大醫院看病的痛苦經歷。譬如說，如果想去協和醫院、人民醫院這樣的三級甲等醫院掛專家號，通常都得凌晨5點鐘去醫院排隊掛號。上午8點鐘，醫生開始出診，病人往往要等到上午10點或11點左右才能看上病，再加上排隊交費、取藥的時間，不到中午12點都回不來。有調查顯示: 85.3%的人認為看病是件非常麻煩的事，73.3%的人擔心花錢太多。
一方面，大醫院看病難、住院難、手術難; 另一方面，社區衛生服務中心卻少人問津。即便是患了普通感冒，很多患者也愿意選擇去大醫院看病，大家往往認為去大醫院看病心里才踏實。這就造成了“大醫生看小病”，不僅難以體現專家的價值，而且浪費了醫療服務資源，也給患者帶來諸多不便。
“造成這一現象的最主要原因是，社區居民不信任社區全科醫生的醫療水平?！北本┦形鞒菂^德勝社區衛生服務中心主任韓王爭說: “當務之急是提高社區衛生服務中心的醫療水平，只有把三甲醫院的優勢資源融入到社區中，才能把患者吸引到社區衛生服務中心看病，從而在根本上解決醫療服務資源浪費的問題。”
據人民醫院信息中心主任劉帆介紹，應該在功能和服務上，明確各類醫療機構的專業定位，譬如說，社區衛生服務中心的核心功能是“六位一體”的醫療保健服務，包括基本醫療、慢病干預、健康管理、康復、計劃生育和健康教育，由此實現“全人群、全生命周期、全方位”的健康服務; 區屬醫院則定位在小綜合、小?？疲簿褪峭ǔＫf的“常（常見?。⒍啵ǘ喟l?。⑵眨ㄆ胀ú。?、慢（慢病）、康（院內康復）”; 而三甲醫院是國家重點投入的對象，擁有優勢的醫療資源，其工作重點在于疑、難、急、重癥的診治與研究，以及應對突發的公共衛生事件。
只有各類醫療機構定位明確，做到功能互補，才能解決醫療資源浪費的問題。
嘗試醫療服務共同體
醫療服務共同體主要解決了兩大問題: 首先是提升社區全科醫生的醫療水平; 第二個問題是，實現了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉診。
在探索如何解決醫療資源浪費的道路上，北京市西城區進行了大膽的創新嘗試?！搬t療衛生服務共同體”（以下簡稱“共同體”）應運而生，該項目是在北京市西城區政府、北京市衛生局的推動下，在北京市科學技術委員會的支撐下，由人民醫院主持設計完成的。
2007年9月25日，共同體項目正式啟動。北京市西城區的展覽路社區和德勝社區的23萬居民享受到了轉診的便利。居民如果想在人民醫院看病，那么只要符合轉診條件，在社區衛生服務中心就可以預約人民醫院的專家進行掛號、檢查?！霸诠餐w中，將統一接診程序、統一檢驗質控、統一診斷標準、統一治療原則、統一康復計劃?！眲⒎f。
站在社區衛生服務中心的角度，韓王爭認為，共同體主要解決了兩大問題，首先是提升社區全科醫生的醫療水平。
社區醫院的醫療水平往往得不到老百姓的認同，提升醫療水平是解決問題的關鍵。
為此，共同體成立了13種慢性病管理團隊，每個工作團隊由1位學科代表或者專家牽頭，由人民醫院的工作人員來負責，再加上區屬醫院和社區醫院的醫生。在這個工作團隊里，他們定期組織多種形式的培訓，包括教學查房、繼續教育課程學習、遠程的視頻會診、病歷討論等。
“如今，每周三下午，通過遠程視頻會議系統，36個全科醫生都可以與專家或老師進行會診討論。在每次培訓和交流前，培訓主題和病歷都通過系統提前做好了準備。”韓王爭介紹說: “共同體的培訓體系形式多樣，不僅有被動接受式的講課，還有雙向互動式的討論，對于提升社區全科醫生的專業素養、業務水準和技術水平效果非常明顯，而且這一培訓體系是可持續發展的?！?/p>
共同體解決的第二個問題是，實現了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉診。
兩級衛生服務體系合作的核心問題就是: 既轉不上去、又轉不下來。社區醫院希望能夠把他們的病人轉診到大醫院; 病人在大醫院完成治療后，大醫院希望能把病人馬上轉回社區醫院，讓病人在社區醫院接受康復治療。
以往，上下轉診非常不方便，只能通過電話等傳統手段進行聯系。而現在，轉診的過程簡單、快捷，能夠實現門診、急診、住院和檢查共四種形式的轉診，只要是符合轉診標準的，都可以進行轉診。社區醫生在網上為病人填寫預約單，預約信息傳至人民醫院，人民醫院協管中心按照轉診要求幫助病人安排，很快預約確認信息就傳回德勝社區，社區醫生將預約檢查單和掛號單打印出來，交給患者。同時，社區醫生還把病人的電子健康檔案傳送至人民醫院，人未到信息先到。病人在人民醫院做完檢查后，檢查結果也將直接傳到社區衛生服務站，患者可以在社區拿到檢查結果。同時，在病人回到社區康復的時候，病人在大醫院的所有資料都完全到達社區。
“暢通的雙向轉診通道幫助實現了‘小病在社區、大病進醫院、康復回社區’的目標。”劉帆說: “展望未來，共同體的發展方向是X+X模式，即多家中心醫院對應多個社區，社區醫院的病人可以選擇轉到不同的大醫院。這樣才能引入競爭機制，讓多家中心醫院比拼醫療水平、服務水平，由此最大程度保護患者的利益?！?/p>
跨越體制藩籬
醫療機構的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛生部的、市政府的、區政府的、軍隊的、企事業單位的，等等。因此，要實現醫療資源整合，體制與利益協調是最大的壁壘。
原三零一醫院信息中心主任、醫療信息化專家任連仲教授介紹說: “簡單來講，區域醫療有如下這些形式: 一是滿足監管部門對醫療運作狀態的實時監控; 二是建立大社區的數據中心，居民的人口信息、健康檔案等信息得以共享，有助于提高醫療質量、增強治療的連續性; 三是醫療文檔共享，理想狀態是實現區域內多家醫療機構的醫療文檔共享?！?/p>
到目前為止，我國已有很多地區進行了醫療資源整合的嘗試，譬如在北京市東城區，實現了所有社區衛生服務中心的資源共享，上海市實現了20多家大醫院的資源共享?！昂峡v聯橫”是區域醫療整合的理想目標，但是，上述這些嘗試基本都是“橫向”的，共同體則在“縱向”上進行了積極有益的探索。
據了解，醫療機構的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛生部的、市政府的、區政府的、軍隊的、企事業單位的等等。因此，要實現醫療資源整合，體制與利益協調是最大的壁壘。
在區政府的推動下，共同體巧妙地跨越了體制藩籬。原有的體制和架構并沒有劇烈變更，只是在業務層面來探討資源如何優化組合、業務功能如何整合。通過引入各項機制，真正保證了大醫院和社區醫院，各取所需，利益協調。
西城區社區衛生服務中心實行“收支兩條線”――社區醫院所有收入都直接上交政府，不從病人交納來的費用中提取個人收入，也就是完全切斷社區和病人之間這個利益關系; 同時，社區醫院的所有支出完全由區政府下撥。為了避免下撥過程中的“大鍋飯”現象，社區衛生服務中心通過一套全新的管理手段，從工作數量、工作質量、服務滿意度和資源利用率這四方面進行考核，通過這四項對社區醫療機構的部門和科室，以及個人進行量化考核，在量化考核的基礎上確定人員的收入。韓王爭說: “通過這項制度，整個醫院的工作量增加了30%～40%，病人的費用在中間消費的費用減少了30%～40%，單處方費用減少了30%，每一次門診病人在社區消費的費用，也叫日均費用，每天住院的每床日費用都減少了38%，同時，也提高了效率?！?/p>
“收支兩條線”是共同體獲得成功的前提，因為它解決了利益矛盾。社區衛生服務中心完全不計較經濟得失，考核他們的評價標準只有居民的滿意度。三甲醫院為了提升其經濟效益，就必須把小病患者轉出來，集中優勢資源專攻疑難重病。劉帆說: “只有大醫院認真對社區醫院做好傳幫帶，幫助社區醫院提高醫務人員的水平，才可以減輕自己的負擔，盡快將病人轉到社區，節省時間，重點解決突發急大病和疑難雜癥。而要保證這種良好的合作，大醫院必須保證對社區的較高服務質量。”
SOA助陣
在共同體項目中，SOA發揮了巨大作用，SOA成為實現區域合作信息系統的解決之道。通過SOA，實現了對異構系統的整合。
區域醫療全都依靠后臺的IT系統做支撐，正是由于IT應用系統的支持，才使區域醫療模式成為可能。網絡應用使醫院之間的病人轉接方便快捷，提高了效率。在大醫院與社區醫院互轉的過程中，韓王爭說: “以前也能轉接病人，但都是靠電話，記錄病人信息和預約掛號等非常不方便，效率非常低，信息共享也不充分?！?/p>
以往，各單位的信息系統都是孤立的，彼此之間沒有聯通，不知道在哪個層面整合。在共同體項目中，SOA發揮了巨大作用，SOA成為實現區域合作信息系統的路由器。通過SOA，實現了對異構系統的整合。
在開始區域醫療合作時，其實每個醫院都已經有自己的信息系統，而且每一個醫院和自己的主管部門都有自己的信息系統聯網應用。而現在要把不同醫院之間、不同的主管部門之間、醫院與主管部門之間的信息和功能共享，就必須打通，開放接口。劉帆說，各個機構將自己的系統應用按照制定的標準進行開放，通過信息交換平臺（平臺設在西城區衛生局），將向各個系統提供相應功能。在談到SOA應用的發展前景時，劉帆說到，只要以后區域醫療合作不斷普及，SOA在醫療行業的應用就是必須的。
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醫療服務共同體的效果分析
1. 建立健全的整合型醫療衛生服務體系: 原架構無劇烈變更、實現資源優化組合、業務功能整合型共同體模式。中心醫院有機融入區域醫療衛生服務，可復制、具開放性、工具化。
2. 完善綜合/?？漆t院及社區衛生服務中心（站）的功能定位和職能轉變: 定位科學、利益單一、成本/效益合理，降低社區及各衛生服務機構的運營成本，降低不合理費用。
3. 統一團隊、標準、流程、健康檔案，形成居民信賴的、職責清晰、渠道流暢、優質高效的共同體，改變居民就醫習慣，緩解就醫難、雙向轉診難、住院難、手術難，化驗及檢查結果互認。
4. 探索不同信息化建設水平下的共同體模式。
農村和社區醫療衛生服務工作的開展和實施是生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變的必然趨勢，也是保障居民健康、構建和諧社會的重大舉措。為此，2009-2011年，筆者針對農村和社區的中醫藥衛生人才培養問題展開了系列調查，旨在為農村和社區中醫藥人才的培養提供參考。
1 資料與方法
本次調查在江蘇省內的南京、徐州、連云港、宿遷、淮安、鹽城、揚州、泰州、南通、鎮江、常州、無錫、蘇州13個地級市間展開，發放問卷1000份，回收786份，有效問卷736份。問卷采用SPSS Statistics 20.0統計軟件進行統計。
調查對象的年齡16～84歲，家庭人口數1～8人，學歷從文盲到大學本科以上。其中居住地為自然村304人（41.3%）、鄉鎮210人（28.5%）、城市社區222人（30.2%），居住當地時間在15年以上506人（68.8%），家庭年收入5萬元以下612人（83.2%）。
本次調查針對社區和農村居民的醫療現狀、醫療選擇、去或者不去農村/社區醫院就診的原因而展開，并征求居民對農村和社區醫院改進的意見和建議。
2 結果
2.1 醫療現狀
2.1.1 年醫療費用支出 針對“您家庭一年之內用于醫療的費用約多少”這一問題，在736份問卷中，選擇“1000元以下”302人（41.0%），“1001～2000元”226人（30.7%），“2001～3000元”135人（18.3%），“3001元以上”只有73人（9.9%）。
2.1.2 醫療模式 針對“您的醫療模式是哪種”這個問題，“公費醫療”41人（5.6%），“醫療保險”274人（37.2%），“合作醫療”124人（16.8%），仍然有297人（40.4%）需要“自費醫療”。
2.2 醫療選擇情況
2.2.1 中西醫的選擇 面對“您家庭看病一般選擇中醫還是西醫”這一問題時，選擇“西醫”387人（52.6%），選擇“中醫”只有88人（11.9%），選擇“無所謂”261人（35.5%）。這表明在農村和社區居民中，中醫的醫療市場只有11.9%，如果
我們努力爭取，可以達到47.4%（選擇“中醫”和“無所謂”兩項之和）。
2.2.2 醫院的選擇 當問到“您平時有小病需要看醫生時會選擇所在社區/農村的醫院嗎”，選擇“總是首先到所在社區/農村的醫院去”179人（24.3%），“大部分時候都選擇所在社區/農村的醫院”312人（42.4%），“偶爾會選擇所在社區/農村的醫院”186人（25.3%），“從來沒去過所在社區/農村的醫院”59人（8.0%）。也就是說，92.0%的家庭都會有在農村或社區醫院就診的經歷。
2.2.3 選擇去所在社區/農村醫院看病的原因 關于“您選擇去所在社區/農村醫院看病的原因”，選擇人數從多到少依次為：“方便”621人（84.4%），“便宜”237人（32.2%），“服務好”137人（18.6%），“醫療水平高”53人（7.2%），“醫療設備先進”22人（3.0%）。在“其他原因請列出原因”有“熟悉醫護人員，好講話”、“可以賒賬”、“晚上或急診時方便，離家近便于家庭護理”等。
2.2.4 不選擇去所在社區/農村醫院看病的原因 關于“您不選擇去所在社區/農村醫院看病的原因”，選擇人數從多到少依次為：“社區/農村醫院有水平的醫生太少”288人（39.1%），“社區/農村醫院的就診環境差”236人（32.1%），“不相信社區/農村醫院的診療水平”223人（30.3%），“社區/農村醫院的醫療費不能報銷”79人（10.7%），“社區/農村醫院并不比大醫院價格便宜”89人（12.1%）。在“其他原因請列出原因”有“擔心大病被耽誤了”、“醫療設備差，技術和器具都不到位，不適合對潛在病因的診療”、“醫生水平低，藥品種類少”、“服務態度差，醫生素質差”等。
2.3 醫療衛生人才狀況
問及“您覺得自己所在社區/農村醫院的醫療衛生人才如何”時，認為“非常缺乏”157人（21.3%），“比較缺乏”456人（62.0%），“正好”110人（14.9%），“數量充足”只有13人（1.8%）。
2.4 對農村和社區醫院的建議和意見
問及“您覺得現有的農村/社區醫療衛生人才的培養機制應在那些方面加以改進”時，選擇人數從多到少依次為：“經濟待遇的政策保障”401人（54.5%），“培養方向定向化”322人（43.8%），“相關政策的長效化、法律化”285人（38.7%），“招生就業政策的調整”281人（38.2%），“個人發展的政策保障”257人（34.9%），“家庭安居的政策保障”254人（34.5%）。在“其他原因請列出原因”有“建議醫學院校畢業生到社區醫院去”、“改進社區/農村醫院人才的培養模式、培養方法”、“提高待遇，吸引畢業生到社區/農村落戶”、“對社區/農村醫院醫生待遇應有政策保障，國家政策應給予傾斜”等。
3 對培養面向農村和社區的中醫藥衛生人才的思考
從上述調查結果可以看出：①大部分人都有在農村/社區醫院就診的經歷，但明確表示會選擇中醫看病的人只有11.9%；②雖然大部分人都有在農村/社區醫院就診經歷，但究其原因都是出于方便、便宜等“被迫無奈”之舉，出于相信農村/社區醫院的醫療水平等主動方面原因的人數微乎其微，也就是說，居民盡管到農村/社區醫院看病，但對農村/社區醫院的醫療水平、醫療設備心存疑慮。其中的原因，除了一些客觀的因素外，“不相信農村/社區醫院的診療水平”是一個重要的因素。對此，筆者提出以下建議。
3.1 以就業為導向，大力培養農村和社區中醫藥衛生人才
在逐步向生物-心理-社會醫學模式轉變的今天，預防、保健、養生顯得尤其重要。而中醫學獨特的理論體系和博大精深的豐富內涵，其重視整體、防重于治等健康觀與生物-心理-社會醫學模式下的健康觀以及人們對健康的要求有著驚人的相似。社區和農村醫療機構又是提供家庭預防、保健醫療、康復、健康教育等內容的主要機構。由此可見，大力培養農村和社區中醫藥衛生人才不僅是生物-心理-社會醫學模式對農村/社區醫院的要求，更是我國建立三級醫療衛生體系、建設社會主義新農村與構建和諧社會的要求。但本次調查結果卻顯示，在農村/社區醫院就診的居民中明確表示選擇“中醫”看病的人群卻少之又少。究其原因，筆者認為，一方面由于居民對中醫的認識不足，另一方面在于中醫的?？崎T診在農村/社區醫院的設置有限。
為此，中醫藥高等院校應該考慮，如何讓中醫藥在農村/社區的醫療保健中發揮作用？如何培養適應農村和社區需要的中醫藥人才？筆者以為，高等中醫藥院校應該從農村和社區的實際出發，創新中醫藥人才培養模式。
3.1.1 結合區域特色，大力發展區域中醫藥教育模式 中醫藥高等院校應該從各區域、郊縣醫療衛生實際出發，結合中醫藥特色和學校的優勢，設置中醫保健、中醫養生、社區護理、社區助產、全科醫生、中西醫結合等相關專業?！蛾P于加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（蘇衛農衛[2010]7號）指出：“從農村衛生和鄉村醫生的實際出發，合理制定人才培養規劃。認真組織實施鄉村醫生中專學歷補償教育，促進鄉村醫生向執業（助理）醫師轉化?！盵1]因此，中醫藥高等院校應該在提供社區學歷教育時與職業培訓相結合，在為農村/社區培養中醫藥人才的同時，為已在農村/社區工作的醫療衛生人員提供進修培訓的機會，形成農村/社區中醫藥人才培養的特色。
3.1.2 “產教結合”的中醫藥人才培養模式 中醫藥高等院?？膳c各區域、郊縣衛生院合作辦學，共同制定培養目標和課
程設置、教學大綱等，發揮各自優勢創造辦學條件，共同培養農村/社區醫療所需要的人才。如此，學校可以發揮自身的技術服務、實踐實訓條件等優勢條件，農村/社區醫院可提供學生校外實習基地、實踐指導教師等便利，農村/社區醫院與高等院校優勢結合，按照農村/社區醫院的崗位要求培養人才。
3.2 結合農村和社區醫療衛生實際，改革中醫藥教育教學內容
通過本次調查，我們清醒地認識到，隨著農村經濟的發展，越來越需要基礎扎實、知識面寬、臨床技術和適應能力都很強的復合型中醫藥人才。對此，中醫藥高等院校應該對課程體系和教學內容進行改革和整合，設立與基層需求相符的專業和配套課程，如強化婦幼保健學、預防醫學、養生康復等知識，提供多樣化的、適合農村/社區醫療實際的選修課程等。
3.3 通過政策保證農村和社區醫療衛生人才數量和質量
3.3.1 實行“大學生中醫官計劃” 參照“大學生村官計劃”，推進實行“大學生中醫官計劃”。通過政策優惠和保障個人長期發展規劃，鼓勵優秀的中醫藥專業大學畢業生到農村/社區醫院去，既可以很好地完成農村/社區醫院健康教育、康復治療、預防保健等任務，也在一定程度上解決了農村/社區醫院人才缺乏、人才隊伍不足等問題。
3.3.2 繼續做好“免費定向”醫療衛生人才培養 “免費定向”醫學生是解決農村和社區醫療衛生人才缺乏的有效途徑之一，中醫藥高等院校也參與了“免費定向”醫學生的培養工作。但由于當前農村基礎教育薄弱，招生都是單列的，放低門檻，適當降低分數線[2]的現象普遍存在。所以，當前的主要任務是保證“免費定向”醫學生的培養質量，并制定相關的配套政策，保證“免費定向”醫學生能“留得住”。
3.3.3 農村社區人才培養政策應當法律化、長效化 在筆者之前進行的醫學生服務社區農村意向的調查中，“經濟待遇”和“個人專業成長”是醫學生服務社區農村的最大阻礙因素[3]。本次調查顯示，農村/社區居民也有54.5%的人認為“經濟待遇的政策保障”是當前農村/社區醫療人才培養需要加強和改進之處。雖然目前政府對到農村/社區工作的醫學生有適當補助和個人發展的優惠政策，但這些政策的長久性和持續性是廣大農村/社區醫務工作者所擔心的問題，因此，農村/社區醫學生的經濟補助政策、繼續教育職稱晉升政策、相關獎勵、社保、退休、家屬照顧等政策應當法律化和長效化，這是農村/社區醫療衛生人才數量和質量的保障。
參考文獻：
[1] 關于加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見（蘇衛農衛[2010]7號） [EB/OL].[2010-03-31].http：///gb/jsswst/index. html.
關鍵詞 醫療改革 社區 社區醫療 醫療托管
2009年6月29日―7月5日,武漢大學政治與公共管理學院“武漢市社區醫療托管暑期社會實踐隊”分別通過對政府衛生部門采訪、托管醫療單位訪談以及走進社區問卷調查等形式圍繞本次實踐主題對武漢市漢口區多個社區及托管醫院進行了調查,并取得了較為真實的數據,本文的分析主要基于這些實踐數據。
一、醫療改革及社區醫療托管提出的背景
按照黨的十七大精神,為建立中國特色的醫藥衛生體制,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標,提高全民健康水平,2009年兩會隆重出臺了新的醫療改革方案。眾所周知,醫療衛生事業關系到千家萬戶的幸福,是重大民生問題,是建設民生的關鍵點之一。深化醫藥衛生體制改革,加快醫藥衛生事業發展,適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求,不斷提高人民群眾健康素質,是貫徹落實科學發展觀、促進經濟和社會全面協調可持續發展的必然要求,是維護社會公平正義的重要舉措,是人民生活質量改善的重要標志,是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。
二、社區醫療托管
(一)社區醫療托管概述
社區醫療托管作為一種新型的管理模式,是將市場機制引入醫療管理中,利用市場的作用適當的調整醫療管理的一種模式,是社區醫療機構由二級以上醫院承建并托管,建立雙向轉診制度,醫療專家定期坐診,醫療人員納入托管醫院管理。由二級以上醫院托管社區醫療服務機構,對轄區內所有社區醫療機構從體制上歸口管理,把社區醫院發展情況納入二級以上醫院考核體系。這樣有利于醫護人員雙向交流,提高社區醫療機構衛生人員技術與業務水平;有利于實現設備、信息等資源的共享;有利于降低醫療收費;有利于完善雙向轉診機制,不但可以加快醫院和科室病床周轉,病人在雙向轉診中得到的是連續性的醫療服務和照顧,同時可減少醫療費用的支出;有利于提高社區居民對社區醫療服務機構的認同度,讓社區居民“小病放心在社區”。
(二)武漢市社區醫療托管
武漢市作為社區醫療托管的試點城市之一,武漢市衛生局為了充實醫療衛生資源,鼓勵社會資本參于基層醫療服務,以解決老百姓看病難、看病貴的問題,試驗將社區衛生服務中心藥房經營在一段時間內交由企業和二級以上大醫院托管,企業經營者及大醫院擁有社區衛生服務中心用于醫療服務的藥品、醫療器械經營管理權并享受醫保定點結算權利在這方面取得了一定的成效,在管理上相對以前有了一定的改善。
三、實踐數據分析及理論總結
本次社會實踐針對社區居民主要采取問卷調查的形式,問卷共有15個問題,分別從不同的方面以及不同的社區成員展開調查,從普通居民的角度探討社區醫療托管所取得的成效及不足。
(一)就醫選擇角度分析
當被問及愿意到大醫院就診的原因時,39.02%的居民是由于其技術水平較高,而31%的居民選擇設備條件好,只有較少的成員由于有較可信賴的醫生。而在問及愿意到社區衛生服務站就診的原因時,多數居民是因為離家近較方便以及價格相對便宜?？墒俏錆h市社區醫療實施大醫院對社區衛生服務進行托管后,并未取得預期的效果。社區醫療托管后,82%以上的居民到社區醫療就診的次數并沒有多大的改變。由此可見,人們選擇大醫院的主要原因還是其設備和醫療技術更為先進,在居民長期的就醫觀念中,還是更相信大醫院,而社區醫療衛生服務點離家近也是一大優勢。
(二)藥品及就醫價格角度分析
在藥品及看病價格方面,社區衛生服務站藥品價格與醫院和市面藥店相比,52.83%的居民反映并沒有多大的區別。然而,在問及社區衛生服務站是否存在開大處方、亂收費的現象時,有17.86%的居民表示遇到過這種情況,33.93%表示聽別人說過,只有不到一半的48.21%的居民表示沒有遇到過,并且大多數居民反映醫療費用有一部分沒有公開。由此看來,社區醫療衛生服務站是存在一定的亂收費現象的,也許這也是托管單位應該加強監督的方面之一。
(三)醫療服務質量分析
服務質量方面,社區衛生服務站被大醫院托管后,醫護人員的數量還是比較足夠的,并且大醫院的專家也會定期坐班,有60%的居民反映看病時有時需要等候,看病的效果也比較好,而且醫生也會對病患進行認真的檢查,50%以上的居民反映從總體看來相對于未實行社區醫療托管,托管后,醫療質量是有所提高的。只是由于實施的時間還比較短,在運行機制以及管理方面還存有不足之處。
四、武漢市社區醫療托管的不足
(一)社區居民的醫療管理問題
1.關于建立居民健康檔案的困難
社區居民是社區衛生服務的主要對象,而且是長期居住在社區周圍的居民。對于社區中的中老年人來說,易多發常見病和慢性病,社區醫療是其首選的衛生服務形式。對于社區中其他的年輕居民來說,雖然其患病比率相對比較低,但是如果年輕人一旦患病直接到二級以上醫院就診,這不但緩解不了大醫院人滿為患的局面,而且同時也造成了社區衛生服務機構資源的浪費。這樣也難以發揮社區醫療在預防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同時也不利于社區居民健康檔案的建立。
2.“首診制”、“雙向轉診制”及與醫院合作尚未真正實現
社區衛生中心與市級大醫院之間由于現行體制和利益的影響,各自分級管理、核算,在這種利益機制格局下,“雙向轉診”很難實現。
(二)社區衛生服務機構的經費及其管理
1.社區醫療服務人員業務水平有待提高
社區衛生工作需要全科醫學人才,不但要有豐富的臨床經驗,懂各科醫學知識,對于一般常見病、多發病能夠準確診斷,妥善處理,對于在社區衛生站無法醫治的病人,給予其最恰當的轉診建議;此外,還要掌握健康教育、心理咨詢與疾病預防等方面的知識。但目前中國大多數的社區衛生服務機構醫療人員配備不足,工資待遇較低是其中的原因之一。這樣就造成了社區“六位一體”的工作難以落實,很多是形同虛設。社區衛生服務機構的服務水平有限,不能滿足群眾多層次、全方位的醫療保健需求。
2.補償機制不到位
目前有效合理的社區衛生服務籌資和補償機制尚未形成,政府投入不足,公共或準公共衛生服務經費缺乏。社區衛生服務機構自身補償能力弱,社區衛生服務價格政策不完善,缺乏可操作的政府資金補償政策等已經成為制約社區衛生服務發展的瓶頸。
3.流程優化不到位
病人在社區衛生服務機構的就醫流程不盡合理,特別是社區與醫院的雙向轉診一體化程度低,缺乏統一標準、制度和監督機制,轉診流程缺失,使得病人對社區認可度不夠,在社區就診的積極性不高。
4.優勢發揮不到位
社區醫療衛生服務其主要職能應定位于提供基本醫療、疾病預防、婦幼保健、健康教育、計劃生育技術指導以及康復等“六位一體”綜合服務。但目前社區醫療機構重醫療、輕預防的傾向十分明顯,社區衛生機構運作醫院化的模式沒有得到根本改變,社區醫療全程、連續、系統、便捷、價廉的優勢沒有得到很好的發揮。
5.服務意識不到位
社區醫療機構在社區衛生服務體系中除了提供基本醫療服務外還必須提供健康宣傳、預防保健等健康相關服務。目前社區衛生服務機構普遍缺乏主動服務和一站式服務的意識,服務念相對滯后,體現不出社區衛生服務的真正價值。
五、針對社區醫療托管工作中的不足提出建議
(一)落實人員、充實力量,做好社區衛生服務的技術支持工作
1.優選專家隊伍,建立制度保障
醫院在全院醫師隊伍中統籌協調,挑選了第一批業務能力過硬、服務態度優良的專家充實到社區衛生服務中心,讓三級醫院的優質資源向社區延伸。同時醫院實施衛技人員晉升中、高級職稱前必須到社區衛生服務機構定期工作的制度,從制度層面上保證對社區衛生服務的技術支持。
2.合理劃分站點,按需調配人員
醫院應根據各中心和站的業務量情況,將多個社區衛生服務站分為一類站和二類站,重點放在社區衛生服務中心和一類站的技術扶持上。每個社區衛生服務中心按照該社區人群年齡分布結構、疾病譜和社區醫療機構的人員技術構成情況每天固定安排一至兩位專家坐診,對于本院舉辦的社區衛生服務站和業務量較大的一類站每天安排一位專家坐診,對于居民數量和業務量相對較少的二類站醫院根據社區需要不定期安排專家以坐診、會診和巡診的方式開展技術扶持。
3.開展人員培訓,夯實業務基礎
一方面醫院應該對社區衛生服務中心和社區衛生服務站的500余名醫護人員進行了業務知識培訓。另一方面醫院更要著手于全科醫師培訓基地的建設,整合各臨床科室的技術特點,制定全科醫師培訓方案、考核細則,培養全科醫師培訓師資,為武漢市的提供一流的醫師隊伍。
(二)加強溝通、完善流程,做好醫院和社區間的雙向轉診工作
醫院與社區雙向轉診工作能否切實開展是能否實現“小病在社區,大病進醫院,康復回社區”的關鍵所在。醫院在政府部門的配合下應摸索出了一套較為有效的雙向轉診方案。
1.成立組織,加強領導
醫院應做好社區衛生服務的掛鉤扶持工作?？蓪ｉT成立社區服務科,專人負責社區衛生工作,主動與對口扶持的中心、站溝通聯系,了解各站點的業務開展情況及居民的衛生服務需求,參加社區衛生服務工作例會,與政府部門及時溝通,反饋社區衛生幫扶工作的難點和重點問題,為政府決策當好參謀。
2.搭建平臺,暢通信息
醫院應暢通社區雙向轉診信息,建立了一個完整的轉診信息系統。首先是設立專門的轉診調度中心,配備專人和通訊設備保24小時信息暢通,專門負責醫院與社區雙向轉診工作的聯系和手續的辦理;第二是建立以派出人員和醫院臨床科室為觸角的兩極轉診通道,使整個轉診過程高效有序。
3.完善流程,力求實效
醫院應針對社區病人的特點,制定并優化了雙向轉診流程。在上轉流程中,門診病人由病人所在社區衛生服務中心(站)提出會診意見報告調度中心,調度中心根據會診要求在第一時通知相應專家到站點進行會診,提出診療意見;需要住院治療的病人由病人所在社區衛生服務中心(站)填寫轉診單并通知調度中心,調度中心接到信息后立刻聯系病房,安排床位,并視病人情況派車到社區接送病人來院,病人到院后調度中心憑轉診單為病人辦理入院手續,送至相應病房安排病人住院。
參考文獻:
[1]陳振明.政府社會管理職能研究.2006(3).
社區衛生服務是指是以社區為基礎，以社區人群的衛生服務需求為導向，綜合、經濟、方便、可及的基層衛生服務，其目的是為了滿足人們日益增長的基本衛生服務需求，調整衛生資源合理布局和配置，實現人人享有衛生保健。國內外實踐證明，社區衛生服務是在提供安全、有效、方便、快捷、優質、價廉、連續、綜合的衛生服務方面具有重要的地位。這些特點使得社區衛生服務在老年群體的醫療服務提供方面有著顯著的優勢，因此也成為國外老年醫療服務的主流途徑。隨著我國老齡化速度加快，開展社區衛生服務，滿足老年人健康需求是一項重要而緊迫的工作。然而，當前我國針對老年人群的社區衛生服務在技術能力、服務功能、管理體制等方面還存在一定問題，需要從管理體制能力建設、功能拓展、人力資源等方面加以系統改進。
一、完善社區老年群體衛生服務的重要性
1、老年衛生服務需求量的增加需要更多社區衛生服務機構參與其中
我國老齡化程度呈加速趨勢，老年人的衛生服務需求，特別是慢性病需求也隨之高速增長。據統計，我國城市老年人兩周就診率為23.75%，遠遠高于其他年齡組的平均兩周就診率14.66%的水平；老年人住院率為7.62%，比其他年齡組平均年住院率4.36%高的多。我國衛生資源有限，少數高等級醫院顯然無法滿足數量巨大的慢性病和康復需求，而社區衛生服務機構以其便利性和覆蓋的廣泛性，具備應對需求的潛力。
2、社區衛生服務的特點適合老年群體健康需求
由于老年人在活動能力和身形狀態方面的特殊性，使其有著有特殊的疾病、特殊的心理狀態和特殊的醫療護理方法。這些情況對醫療保健服務性質、種類、質量等方面有更高的需求。這不僅需要先進衛生設備，更需要專業的、技術更先進的人力資源。目前，龐大的老年人口和老年病人使得醫療資源短缺的矛盾日益突出，特別是我國公立醫院面臨著巨大的門診量壓力，醫生的平均診療時間一再壓縮，無法滿足老年人的醫療保健需求。社區衛生服務機構在人力資源、可及性和覆蓋面等方面具有相對優勢，使得針對老年人的持續和個性化的治療與護理成為可能。
二、完善社區老年群體衛生服務的緊迫性
1、我國日益嚴峻的老齡化形勢
我國人口老齡化的特征主要表現在：老年人口規模大，發展速度快；人口老齡化空間上不平衡，地區間差距較大；呈現高齡化，空巢化趨勢；未富先老，超出了社會經濟的承受能力，迫切需要構建新的有效的老年服務體系。社區老年衛生服務體系便是其中重要的一部分。
2、現有的社區衛生服務體系無法滿足老年人健康需求
目前基層醫療衛生存在人才短缺、結構失衡和服務能力相對不高等問題，專業化的老年護理人員更是不足。盡管新醫改以來國家投入了大量的資金和物質資源建設社區衛生服務體系，但人才和服務能力始終未能得到實質性提升。而且，財政投入通常以項目形式為主，其增長機制不穩定，難以保證基層醫療衛生服務機構的可持續發展。在這種情況下，社區衛生服務中心對于老年人缺乏足夠的吸引力，人力資源持續短缺。
3、以政府為主導的社區老年衛生服務在管理上也受到政府部門條塊分割的影響，協調管理成本加大
盡管社區老年衛生服務由衛生部門主管，社區衛生服務中心提供。但現實中社區老年衛生服務是一個綜合性工作，還涉及民政、工商、物價、勞動等眾多的部門。在投入、價格、服務監管等方面出現相關推諉等問題，不利于社區老年服務工作的開展。社區衛生服務中心將大量時間精力浪費在協調各部門的關系上，客觀上也使協調管理成本加大。
三、完善社區老年群體衛生服務的思路與建議
完善社區老年衛生服務工作需要從體系建設、服務能力、服務過程、監管等多方面同時入手，以實現服務效果的最大化。具體來說，包括以下幾個方面。
1、擴大社區衛生服務機構在價格和服務便利性方面的優勢，繼續引導老年社區居民一般診療下沉
加大醫保政策傾斜力度，從起付線、報銷比例等方面拉開與公立醫院的差距，給予社區就診更大的優惠。在藥品使用方面盡可能增加常見病、慢性病藥物，擴大基本藥物的種類和數量，滿足更多用藥需求。同時合理規劃社區衛生服務中心（站）的分布和規模，在布局、床位、人力資源和設備配備等方面充分考慮所在地區的衛生需求，以最大的體現公平性。
2、重視就醫過程因素，使老年居民“享受"看病過程
由于老年人就醫頻繁、看病花費高、自我照顧能力弱，因此服務需突出服務便捷、人性化以及相對廉價的診療與藥品費用。同時，由于老年人在價格和自我尊重方面較其他人群更為敏感，因此對于老年人疾病的診療，醫療機構應顧慮到患者在就醫過程中的個人感受，盡量為他們提供方便又舒適的服務，提供人性化醫療服務。
3、拓展健康保健功能
老年人的健康需求不僅體現在醫療服務方面，而是體現為醫療、生活、精神的綜合性需求，這也符合當前從“生物醫學”模式向“社會醫學”模式轉變的趨勢。因此，社區衛生服務中心除了提供基本的健康保健外，還應積極開展基本預防控制、健康知識宣傳、精神衛生等多方面的服務，并與社區居民委員會等社區內其他組織實現資源整合，共同開展老年人健康相關的服務與活動。
4、加強人力資源建設
人才建設是社區老年衛生服務得以提升的根本條件。對于當前我國社區衛生服務專業化人員短缺的現象，應從技術能力、工資待遇、發展前景等方面采取切實措施，提升社區衛生服務中心人員的服務能力。從國家層面加大全科醫生的培養力度，并使之成為社區衛生服務中心的核心。同時，針對老年人健康需求特點，在服務中引入社會工作的理念和思路，使得社區衛生人員在提供醫療服務的同時更加注重心理調適和其他方面的照護，使其提供更好、更有效的老年健康服務。
【參考文獻】
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