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自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學?？婆嘤枺?974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學?？漆t生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病?？漆t生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病?？蒲芯可柧氈改?，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學?？婆嘤柣?。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各?？频臅\意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
劉女士，79歲，獨居，由她在外地工作的女兒帶來就診。劉女士患有高血壓病、糖尿病、心力衰竭（考慮為冠心病引起）、心房纖顫、骨質疏松癥、雙膝關節骨關節炎，她還有尿失禁、輕度健忘，經常頭昏、心情抑郁，容易疲勞。她每個月至少要去2次醫院，奔走于各科門診。她現在服用12種西藥，5種中成藥。
劉女士是一個比較典型的老年病人。65歲以上的老年人中，半數以上同時患有 3種以上的慢性病。這些病人，往往奔走于醫院各個專科，每個?？漆t生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經濟負擔，甚至產生嚴重的副作用。
合并使用多種藥物，最終效果難以預測
現代醫學，對大多數常見疾病，都由專家們依據科學證據，制訂了臨床診斷和治療的“指南”。例如劉女士所患的6種疾病，目前國內均有相關的臨床診療指南。 以前為劉女士診治的各個?？漆t生們，包括心血管科、內分泌科、風濕科、骨科和神經內科的醫生們，都是很稱職、很敬業的專家，因此他們都會根據各自的指南，為劉女士處方用藥。從治療“疾病”的角度來說，他們都有各自的“證據”，他們都相信各自開出的藥物，對劉女士所患的疾病有益。但問題是，劉女士每天服用的17種藥物，經過復雜的吸收、代謝、相互作用以后，對劉女士這個“病人”，其總的效果如何？是能改善劉女士的生命質量，還是能延長她的壽命，或是兩者都能，或是兩者都不能？我們能查到這方面的證據嗎？多年前，美國一位聲望卓著的老年醫學專家，Tinetti教授，就曾對類似問題，進行過深入的思考。 遺憾的是，8年過去了，我們仍然只能和Tinetti醫生當年一樣困惑。
現代醫學常常關注疾病而忽視病人
近幾百年來，臨床醫學由“經驗”、“技術”或“藝術”，逐漸演化為一門日益精確的“科學”。在這個過程中，“疾病”概念的確立和明晰，起了關鍵的作用。當醫生們不再將肺結核籠統地稱作“虛弱”、“虛勞”、“咯血”或“肺病”，而是將其確定為一種由結核桿菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有針對性地探索其病因，分析其病理過程，尋找其診斷和治療方法，并且對不同治療方法的效果進行比較可靠的評價。歷史上威脅人類生命的大多數疾病，由此而得以被征服，人類的壽命得以顯著延長?！凹膊 背蔀楝F代醫學的核心概念，臨床醫學各科的教育和訓練，幾乎都是以“疾病”為綱目開展。醫生們的關注點，常常不是某個病人，而是某種疾病。
從流行病學的角度來說，“疾病”是一個很實用的概念，容易計算、分類、統計、分析；從臨床醫生，特別是?？漆t生們的角度來說，“疾病”是一個很方便的概念，是他們日常工作的起點和終點，他們篩查、尋找、診斷出疾病，依據指南、常規和教科書治療疾病，最后在出院小結或死亡證明上填上一種或幾種疾病。但對于許多病人，特別是像劉女士這樣被貼上多種疾病標簽的老年病人來說，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。劉女士更關心的，是她感受到的種種不適以及她的功能狀態。患有和劉女士同樣6種疾病的老人，有的可能長年臥床不起，有的卻可以在大學里勝任教授工作。而且，劉女士的頭昏、氣短、疲勞、抑郁、尿失禁，是哪一種疾病引起？哪幾種疾病引起？和她服用的這些藥物有沒有關系？對這些問題，還涉及現代老年醫學的理念。
現代老年醫學的核心是改善病人的生活質量
一般認為，現代老年醫學創立于1914 年。近100年來，老年醫學在歐美國家已形成了一個較完整的學科?，F代老年醫學的一個鮮明的特征，是其對病人診療中的“整體性”和“綜合性”原則。老年醫學更關注患者整體健康需要和患者本人的意愿，綜合考慮患者生理機能和多種急慢病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效應和不良反應，協調各專科和亞?？频臅\意見，從而避免“ 單病診療”的弊病?，F代老年醫學也更關注患者的心理和情感，強調功能評估和康復活動。對老年人而言，醫療保健最主要的目標常常不是治愈疾病或延長生命，而是維持、改善生活質量和生理功能。遺憾的是，我國的老年醫學還基本停留在以單個器官系統為中心的單純疾病診治的傳統亞專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。即使各大醫院的老年科醫務人員，也缺乏或基本未經過系統規范的老年醫學?？朴柧殻裎覈袩o老年醫學?？漆t生認證制度。在現階段和相當一段時期內，像劉女士這樣的病人，不太可能得到老年醫學專科醫生的診治。本世紀初，即有多位醫學專家，呼吁在我國大型綜合性醫院設立普通內科，培養“通科醫生”，可惜亦未得到普遍重視。好在近些年來，我國政府和醫學界，正在日益重視全科醫學體系建設和全科醫生的培養。像劉女士這樣的病人，今后可望得到一個全科醫生的幫助。全科醫療的一個顯著特點，是與病人及其家屬建立良好的溝通，在臨床診療中充分考慮、尊重病人的意愿。
治療疾病應充分考慮病人的意愿
傳統的醫患關系中，通常以醫生為主導，即所謂“家長主義”。自20世紀60年代起，“病人權利”運動在歐美國家勃興，“知情同意”和“病人自”逐漸成為當代生命倫理學中最有影響的觀念，其核心思想是指在醫療實踐和科學研究中應以病人為中心、充分尊重病人的自主選擇、以病人的同意為主導。近30年來，“知情同意”原則已納入我國相關醫療法規，但主要被理解為“醫療機構行手術、特殊檢查或特殊治療， 必須征得患者同意， 并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字”。實際上，一般的日常診療中，也應盡可能得到病人的知情同意，這不但是職業精神的體現，還可密切醫患關系，提高病人對治療的依從性。
另外，從為患者服務的角度來說，醫療的目的，主要可概括為兩個方面：其一為提高生命質量；其二為延長壽命（增加生命數量）。理想的醫療是二者兼顧，但實際上兩者常有沖突。30年前，Mcneil等即以喉癌治療為例進行過探討。處于3期的喉癌病人，若行手術治療，其3年生存率約60%，但病人都會因此失去說話功能；若采用放射治療，雖可保留說話功能，但3年生存率降低到約30-40%。Mcneil等在健康志愿者中進行調查，發現20%的人表示寧愿接受放射治療。也就是說，相當部分的病人，在選擇治療時，寧愿冒縮短生命的風險，換取生命的質量。一個優秀的醫生，選擇治療方法時，應充分考慮病人本人的意愿。當然，病人的意愿，還和文化傳統、、風俗習慣、職業性質、社會地位、經濟狀況、就醫條件諸多因素有關，醫生在臨床診斷和治療中，都應予以考慮。
我為劉女士調整藥物的過程
我為劉女士進行藥物調整時，和劉女士本人及她的女兒，進行了坦誠的討論。討論的內容，涉及到劉女士病情的嚴重程度、劉女士使用的各種藥物的作用和副作用，劉女士本人的意愿，劉女士女兒的意愿，以及她們的經濟條件等。
2長春市醫療保險存在的問題
2.1醫療需求與醫保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復發率高，伴隨其來的是較高的醫療費用，造成有限的醫保資金無法保障老年人旺盛的醫療需求，醫保費用入不敷出的風險加大。據統計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風險是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾病；在老年人中，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫保費用在全部醫保資金中占有很大比重，加大了醫療保險基金的壓力。
2.2現行醫保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫療要求，且這一政策是按照全人群標準設計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設置相同的起付標準和自負水平，對于老年群體來說，“門檻”相對過高，造成一些老年人即使有醫保也很難享受醫療服務；還有一部分老年人沒有醫療保險，本身其生活質量就很低下，每月用在醫療上的花銷占據其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當大的生活壓力。醫療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務于每一位老年人。
2.3醫?；鹗罩Р黄胶猓含F行醫療經費籌措機制比較單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總人口的比重越來越大，導致整個參保結構趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫療支出是青年人醫療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫療保險基金的支付負擔?；鹌胶怅P乎醫保制度的可持續發展，也是醫保體系運行的關鍵，如何在滿足老年人醫療需求的基礎上保持基金收支平衡是當下亟需解決的關鍵所在。
2.4社區衛生服務機構缺乏制度保障：2006年的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中提出“建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務?！边@一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復治療和預防保健為主的醫療需求。但目前由于醫療保險基金支付能力的有限性，在社區醫院就診，有的醫療項目醫保不能報銷，而大中型醫院可以；在各級醫院之間，衛生資源分布不均，醫療水平存在差異，但醫保支付比例相差很?。?%左右）。由此可見，實行這種醫保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫院就診，社區醫院很難保證其引導患者合理分流，節約衛生資源的作用。同時，社區衛生服務機構還存在人員業務水平低，全科醫生稀缺，衛生服務功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發揮應有的作用。
2.5商業保險沒有充分發揮作用：相對于社會保險而言，商業保險在我國發展的很不充分。從各壽險公司的產品看，老人醫療保險不全面，住院醫療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現商業醫療保險躲著老年人走的局面。商業保險作為補充保險，如果能充分調動起來，將在很大程度上緩解基本醫療保險的壓力。
3對策建議
3.1加強醫?；鹬С龉芾砗捅O督：人口老齡化加劇了醫?；鸬氖罩Р痪?，在這種情況下，醫療保險機構更要加強對醫?；鹬С龅墓芾?，減少基金流失，確?；鸬暮侠硎褂?，對不符合政策所發生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監督，既要加強對醫療保險機構內部的控制，按照職責明確，分工合作，執行與監督分離的原則設置機構體系；同時對定點醫院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網絡對醫療費用和病情資料進行監控和實地調查，確?；鸢踩€健運行。
3.2完善老年人醫療保障體系：有學者認為確立一個專門的老年人醫療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內公平的體現，筆者認為此構想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經濟的發展和制度的完善，可以設立專門的管理機構，如老年人醫療保險管理局，專門負責老年人的醫療保險，對參保老年人和醫療定點單位進行資格審核，并委托醫保經辦機構進行資金運作。在報銷比例上，建議以年齡為劃分依據，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發病率較高，風險較大的疾病，其報銷比例應該適當提高；在老年人內部，不同年齡段也要有所區分。完善老年人醫療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫療需求的，包括基本醫療保險、醫療救助和針對慢性病、大病的補充醫療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩中求進，在探索中逐步完善，使其在醫療保險政策角度上更多地惠及老年人。
3.3著重發展社區衛生服務機構：社區衛生服務機構在世界各國發揮著越來越重要的作用，建立集醫療、預防、保健、康復及健康教育于一體的老年社區衛生服務體系，可以增強預防保健意識，減少疾病的發病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫院確診或手術之后，可以轉入社區進行長期的常規性治療，在社區醫院為患者建立健康檔案，發展家庭病房，既可以節約醫療費用，又可以根據老年人不同需求，指導就診，減少盲目就醫，落實“大病進醫院，小病進社區”，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區衛生服務機構的重視，增加資金的投入，健全基本設施，保證社區醫院能滿足患者的基本醫療需求以及加強康復、保健等功能；建議讓社區醫療機構成為老年人的定點醫院，并且適當提高老年人在社區定點醫院的報銷比例。由此，將老年人的衛生需求向社區分流，既提高了衛生服務的利用率，也有利于降低醫療服務的成本，減少醫保基金的流失。
3.4促進老年醫學的發展，鼓勵全科醫學模式的推進：中華醫學會老年醫學分會于普林教授指出：“我們現在的本科醫學教育里沒有老年醫學的必修課程，也沒有開發老年醫學的必修教材，有的學?？赡苡羞@方面的選修課，但遠遠不夠。”在本科醫學教育中推行開展老年醫學的必修課教學，讓醫學生掌握一定的老年醫學知識將是大勢所趨。此外，老年人醫療服務要有整體觀念，它并不是某個醫療?？凭湍芙鉀Q的問題，全科醫學模式是比較適合解決老年人醫療問題的模式。老年醫療不僅是醫學問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從專科理念向綜合和全科理念轉變，這樣才能更好地為老年人解決問題。
3.5成立康復院、護理院等延續性醫療機構：目前衛生服務體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現綜合連續，將是醫療機構老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發達國家經驗，建立專門針對老年人的康復院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經開始這方面的探索并逐步完善發展模式。政府引導部分二級醫院調整為護理院、康復院，解決大醫院的“壓床”問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫的一大趨勢。
3.6普及衛生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區可以組織動員，統一對本社區內老年人進行衛生保健以及醫療保險知識的宣傳教育；醫院的慢性病科室也可以設專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。
首先應當了解老年人在藥物吸收和代謝方面的特點。①藥物的吸收。老年人胃腸粘膜細胞數量減少，消化道運動能力降低，胃酸分泌相對不足。這些因素均可影響口服藥物的吸收，從而降低療效。一些藥物也會干擾老年人比較脆弱的消化功能，如地高辛、氯化鉀以及抗生素等，很容易影響食欲，引起惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，使本來已經虛弱的身體更加虛弱。②藥物的代謝。肝臟是藥物代謝的主要器官。實驗證明，參與藥物氧化、還原和水解的肝臟微粒體細胞色素P450酶，其生成數量和活性隨著年齡的增長而降低。因此，老年人服用氨基比林、保泰松、苯妥英鈉、巴比妥、眠爾通、四環素等藥時，藥物在血液和組織中的濃度增加，半衰期延長。這是老年人易發生毒性反應的重要原因。③藥物的排泄。老年人腎臟的腎單元隨著年齡的增長而減少，因而藥物的排泄受到限制，容易出現蓄積作用、超量反應，需要通過血藥濃度的監測來指導合理用藥。④藥物的分布。老年人體內水分和肌肉組織逐漸減少，脂肪所占的比例相對增加，這就會引起藥物分布的變化。某些親脂性藥物可能在脂肪組織中蓄積，產生持久的作用。⑤藥物的耐受性。老年人的藥物耐受性趨向降低，女性比男性更明顯。通常在單用或少量藥物配合使用時，一般可以耐受，但當許多藥物配合使用又不減量時，便很容易出現不良反應及胃腸道癥狀。
老年人一人多病，用藥種類較多，藥物之間很可能產生不良的相互作用，甚至是嚴重的毒副作用。用藥種類越多，不良反應的發生率越高。據報道，同時應用1～5種藥物的病人，其不良反應的發生率為18.6％，5種以上藥物并用者，不良反應的發生率增至81.4％。20％以上的藥物并發癥都與合并應用多種藥物而發生的相互作用有關。因此，老年人用藥時必須慎重考慮藥物相互作用所引起的不良反應。
總體說來，老年人用藥應當注意以下幾個問題：
(一)嚴格掌握用藥指征，合理選擇藥物。老年人生理衰老，病情往往復雜多變，若藥物使用不當可使病情惡化，甚至無法挽救。如有一高血壓病人，平時腎功能稍差(BUN7.14～10.71毫摩／升)，在肺部感染時選用青霉素加慶大霉素肌注，2天后腎功能衰竭，BUN升至28.56～35.70毫摩／升，5天后尿閉，7天后死亡。尸檢發現多灶性腎近曲小管壞死，符合急性藥物中毒性腎功能衰竭，因此，老年人用藥一定要掌握少而精的原則，選擇藥物時要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，對有些病癥可以不用藥物治療的就不要濫用藥物。如失眠、多夢，可通過節制晚間緊張的腦力勞動和煙、茶等收到良好效果。老年人精神情緒抑郁，可進行勸慰、心理治療，其效果常比用藥為好。
(二)掌握好最佳的用藥劑量。老年人對藥物耐受能力差、個體差異增大，因此，用藥劑量必須十分慎重。對于這個問題各家意見不一。有人主張從50歲開始，每增加1歲應減少成年人用量的1％；還有人主張60歲以上用成人用量的 1/3，70歲用1/4，80歲用1/5。我國老年人的用藥劑量，通常是根據年齡、體重和體質情況而定。對年齡較大、體重較輕、一般情況較差的老年病人應從“最小劑量”開始。有條件的醫院應積極開展血藥濃度監測，以便更準確地根據個體差異，調整用藥劑量。
(三)掌握好用藥的最佳時間。掌握好用藥的最佳時間可以提高療效，減少不良反應。這種規律是人們在實踐過程中逐步認識的，如洋地黃、胰島素，凌晨4時的敏感度比其他時間大幾倍甚至幾十倍。皮質激素的應用，目前多主張對長期用藥者在病情控制后，采取隔日1次給藥法，即把2天的總量于隔日上午6～8時1次給予。這是根據皮質激素晝夜分泌的節律來安排的。每日晨分泌達高峰，這時給予較大量皮質激素，下丘腦一垂體一腎上腺系統對外源性激素的負反饋最不敏感，因而對腎上腺皮質功能抑制較小，療效較好。多數口服藥物可在飯后服，尤其對消化道有不良反應的藥物如鐵劑、某些抗生素等。有些藥物要求在空腹或半空腹時服用，如驅蟲藥、鹽類瀉藥等，有些藥要求在飯前服，如健胃藥、收斂藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、利膽藥等。
【關鍵詞】 急性冠脈綜合征;老年人;血小板活化;炎癥反應
急性冠狀動脈綜合征(ACS)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂所導致的一組臨床綜合征，死亡率和致殘率極高，尤其老年ACS患者因年齡較大、并發癥較多，其臨床危險性也較年輕患者增高。ACS病理基礎是易損斑塊的破裂和血栓的形成，血小板活化和炎癥反應機制在介導動脈粥樣硬化形成、發展的各個時期中發揮了主要作用。P選擇素(CD62p)和糖蛋白(glucose protein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體復合物均為活化血小板膜糖蛋白，是反映血小板活化的特征性標志物〔1，2〕。纖維蛋白原(FIB-C)是血栓性心血管疾病的獨立危險因素〔3〕。高敏C反應蛋白(hs-CRP)被認為是預測ACS冠脈事件較敏感的炎癥指標〔4〕。CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP與ACS不同的病變類型、不同病變程度的關系已有部分文獻報道〔1，2，4〕。本文探討ACS不同病變情況上述指標的變化，旨在進一步明確上述指標與ACS的關系，為冠心病的臨床診斷和治療以及預后判斷提供理論依據。
1對象與方法
1.1病例選擇按2000年9月歐洲心臟病協會制定的ACS診斷標準〔5〕，選擇我院心內科2007年1月至2008年10月收治的冠心病患者150例，其中ACS患者100例，穩定型心絞痛(SAP)50例，并經冠狀動脈造影證實。排除心力衰竭，慢性阻塞性肺
病，嚴重瓣膜性心臟病，嚴重肝、腎功能不全，甲狀腺疾病，嚴重血液系統疾病及惡性腫瘤。ACS患者中男62例，女38例，年齡60～75〔平均(68.1±5.7)〕歲，病程1～11年，平均(5.2±2.5)年;包括急性心肌梗死(AMI)35例，不穩定型心絞痛(UAP)65例。SAP患者50例，其中男30例，女20例，年齡60～73〔平均(66.5±4.8)〕歲;病程1～13年，平均(4.9±2.2)年。各組患者在性別、年齡、血壓、血糖、血脂及病程均無顯著差異，具有可比性。選擇本院同期門診或住院年齡、性別相當的健康體檢者40例作為健康對照組，其血壓、血脂、血糖、肝功能、腎功能、X線胸片、心電圖等檢查均正常，其中男23名，女17名，平均年齡(65.5±5.3)歲。與ACS患者的性別、年齡構成比較差異均無統計學意義。見表1。
1.2方法
1.2.1冠脈造影方法與評價采用seldinger穿刺法，選用2位有豐富經驗的介入醫生判斷，冠狀動脈病變以血管直徑狹窄≥50%為陽性，ACS患者中檢出單支病變19例，雙支病變25例，多支病變21例，急性血管閉塞35例。
1.2.2觀察項目和檢測方法所有ACS患者及對照組入院后次日清晨或急診介入治療之前采集空腹肘靜脈血標本2 ml，離心后測定CD62p、hs-CRP、FIB-C及血糖。
1.3統計學處理用SPSS11.0統計軟件，數據用x±s表示，兩組之間比較采用t檢驗，3組以上比較采用方差分析。
2結果
2.1ACS患者血清血小板活化和炎癥指標的變化SAP患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa水平高于健康對照組(P0.05);UAP組患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明顯高于對照組(均P
2.2ACS患者血清血小板活化和炎癥指標的水平與冠脈病變程度的關系AMI組高于UAP組的三支病變組(均P
2.3ACS血糖水平與血清血小板活化和炎癥指標的關系ACS患者70%合并糖尿病或糖耐量異常，ACS合并糖尿病或糖耐量異常的患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明顯高于血糖正常的ACS組(P
3討論
血小板活化因子CD62p、GPⅡb/Ⅲa、FIB-C和炎癥因子hs-CRP分別在ACS中的變化及其意義已有文獻報道 〔1~4〕，但是對以上四個指標聯合檢測在ACS患者中的意義尚未見報道。本研究結果表明，ACS患者同時存在血小板活化鏈和炎癥因子的激活，即ACS患者冠脈內斑塊為易損斑塊，斑塊破裂后細胞膜脫顆粒產生大量血小板膜糖蛋白(即 CD62p)，最終通過血小板GPⅡb/Ⅲa受體結合誘導血小板聚集、黏附和釋放反應，而FIB-C和免疫炎癥因子hs-CRP參與其作用的環節。另外，血小板活化因子及炎癥標志物血清濃度與冠脈病變程度密切相關，其血清濃度越高，血管病變越嚴重，冠脈內斑塊越不穩定，越容易破裂導致血管閉塞的可能，這為臨床上對ACS患者聯合抗血小板和抗炎癥治療提供理論依據。糖尿病是冠心病的等危癥，血糖水平與動脈硬化程度有關，糖尿病患者冠脈造影也顯示大多數存在多支病變和復雜病變，其預后較差。本研究結果提示ACS合并高血糖狀態更容易激活血小板和炎癥反應，這可能是高血糖容易引起心血管事件的重要原因。因此，對以上生物標志物濃度的監測有利于ACS患者冠脈內斑塊的穩定程度及預后的判斷，對冠心病的危險分層和臨床治療有重要的價值。
參考文獻
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1•1培訓計劃。
全科醫學的教育培訓計劃取決于教育培訓所采取的模式。國外全科醫生教育培養模式有3種:高等醫學院校教育、畢業后醫學教育以及繼續醫學教育[1]。從美國、英國全科醫生培養情況來看,主要是畢業后教育,即學生經過5年的臨床醫學專業學習畢業后,再經過2~3年左右的全科醫學專業課程的學習,畢業經考試合格后,再去社區衛生服務中心從事全科醫生工作。北歐芬蘭對全科醫生的教育培養,除了畢業后教育和繼續教育外,還有一部分是研究生的學歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫療制度的改革,社區和基層衛生組織急需大量合格的全科醫生。由于時間緊、任務重以及管理體制、培訓經費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫師規范化教育和崗位培訓。而崗位培訓是現階段的重點[3]。由于在崗培訓的時間短,這給全科醫學教育培訓計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫學的教育培訓計劃應注意以下幾點:(1)要有一定的總學時數,以保證教育培訓的質量。(2)開設的培訓課目應避免與醫學院校原有的課程相重復。應包括一些新的課程如社會醫學、康復醫學、保健醫學、心理咨詢、行為醫學、臨終關懷學、醫患溝通學和相關的人文學科等。(3)根據我國社區居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學時數。從近日上海市對某社區居民的調查顯示:社區居民就診社區衛生服務中心主要看中醫(含中西醫結合)的占68•8%;居民了解中醫融入社區衛生服務的占58•5%;認為中醫藥有必要融入社區衛生服務的占人口總數的2•9%。因此,為了使醫務人員受訓后能較為熟練地運用中醫學為社區的居民診病治病,中醫學應適當增加教學時數。此外還應增加老年醫學、心理咨詢、康復醫學、生物全息診療學及臨終關懷學等課程學時數。(4)應安排社區實習,時間為8~10周。從長遠的發展來看,我國全科醫學的教育培訓應該借鑒國外的經驗,走學校專業的規范教育、畢業后教育以及在職繼續教育的三結合培訓道路,以滿足全科醫學多層次的人才需要。
1•2培訓教材。
教材建設是保證教學質量的一個最基本要素。全科醫學的教育培訓教材編寫應遵循以下原則:(1)系統性原則。全科醫學培訓教材,除了預防醫學、社區保健和康復醫學教材外,還要根據社區衛生服務六位一體的功能及各地的社區居民的具體健康需求,增設一系列相關課程如社區衛生管理學、社區衛生經濟學、醫學倫理學、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網絡技術等,根據這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學是為實踐服務的,教學的內容應該貼近實際,更好地滿足社區居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結合。(3)發展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應及時反應這些最新研究成果。(4)容量適當的原則。由于我國全科醫學教育培訓的時間較短,因此,在教材編寫時,內容要精選,字數不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫學的培訓教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預防、保健、康復,反之,也不能重預防、保健、康復而輕臨床。(6)注重培養能力的原則。全科醫學的培訓教材不僅要使受訓的醫務人員掌握全科醫學和社區衛生服務的知識,而且還要培養其一定的臨床技能以及與病人溝通、協調的技巧,使其培訓后盡快地適應社區衛生服務工作。目前我國已出版了幾套全科醫學培訓教材,如衛生部組織編寫的“全科醫師培訓規劃系列教材”、中華醫學會全科醫學分會主持編寫的“全科醫學系列教材”,但這些教材的系統性和實用性還有待改進。
1•3培訓基地。
我國社區衛生服務中心建設工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問題,其發展速度較為緩慢。目前,全國有178個城市開展了社區衛生服務工作[4],但存在數量不足,服務質量不高,功能單一的問題,滿足不了社區居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫學培訓實習帶來了困難,影響全科醫學的教學實踐,而且會影響受訓醫務人員的學習積極性。因此,加快全科醫學的培訓基地建設是各醫學院校全科醫學培訓中心的當務之急。目前,從我省已申報全科醫學教育培訓的醫學院校情況看,大多都沒有建立自己穩定、規范的見習點和實習點。本文認為可分兩步去解決:首先在經濟發達地區選擇一些較為規范化的社區衛生服務中心,作為見習和實習基地。與此同時,學?？膳c所在地方政府共同投資新建或改建幾個標準的社區衛生服務中心,以保證見習與實習的規范化和科學化。標準的社區衛生服務中心的建設應規定一些硬性指標。如人員素質要求及配比、營業面積(工作環境)、硬件設施(如計算機、機器設備等)、服務項目、信息管理系統等。
1•4師資培養。
全科醫學的教師隊伍的建設是影響教學培訓質量的關鍵因素。由于我國全科醫學教育培訓開展較晚,全科醫學的教師隊伍嚴重缺乏,而且理論和臨床實踐水平偏低。從目前的情況來看,全科教師隊伍存在以下幾個問題:
(1)缺乏系統的全科醫學理論知識。目前我國全科醫學的專業教師,大多數來自預防醫學專業或臨床醫學的專業教師。這些教師大多數既沒有受過全科醫學的理論培訓,又缺乏社區衛生的實踐經驗。這樣就很難保證對全科醫學和社區衛生服務有一個正確全面的理解。去年,我省衛生廳對省內全科醫學培訓院校進行了考核,并對承擔《全科醫學總論》的教師進行了資格認定,這對全科醫學教育培訓的質量起到了一定的保證作用。
(2)缺乏社區衛生服務中心的臨床實踐。社區衛生服務中心發展的遲緩以及全科醫學教師“半路出家”的經歷所限,使得全科醫學教師的臨床經驗先天不足。
血脂異常指血漿中脂質量和質的異常，實際表現為脂蛋白異常血癥，少數為全身性疾病所致的繼發性血脂異常，多數是遺傳缺陷與環境因素相互作用的結果（原發性），可作為代謝綜合征（MS）的組分之一，與肥胖癥、糖尿病、高血壓、腦卒中等密切相關。血脂異常與動脈粥樣硬化（AS）相關研究證實，血漿脂質成分的改變，尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的異常升高，與AS及心腦血管病的發病與死亡密切相關[1，2]。血脂異常的致AS作用與脂質過氧化、炎癥因子密切相關[3～6]。2004年數據顯示我國成人血脂異常患病率18.6%，估計患病人數1.6億[7]，調脂治療已成為臨床及科研工作中的熱點。2010年7月～2011年5月收治血脂異?；颊?50例，在常規治療的基礎上加用了復方木尼孜其顆粒治療，取得較滿意的療效，現報告如下。
資料與方法
2010年7月～2011年5月收治血脂異?；颊?4例，其中高膽固醇血癥18例（19.2%），高甘油三酯血癥27例（28.7%），混合性高脂血癥44例（46.8%），低高密度脂蛋白膽固醇血癥5例（5.3%）。隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組48例，男27例，女21例，年齡50.51±10.35歲，病程7±3年；對照組46例，男26例，女20例，年齡51.02±10.15歲，病程6±3年。兩組在性別、年齡、伴發病情況等具有可比性（P>0.05）。診斷標準：診斷采用《中國成人血脂異常防治指南（2007年）》標準：血清TC 5.18～6.19mmol/L為邊緣升高，≥6.22mmol/L為升高；血清LDL-C 3.37～4.12mmol/L為邊緣升高，≥4.14mmol/L為升高；血清HDL-C
觀察指標：血脂全套[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）]、CRP及血液流變學。
統計學處理：數據以（±S）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。
結 果
兩組治療前后血液流變學指標變化，見表1。
兩組治療前后血脂、CRP變化，見表2。
討 論
血脂異常是冠心病、腦卒中等病的獨立危險因素，有效地防治血脂異常是防治心腦血管疾病的重要途徑。阿托伐他?。⑵胀祝榕R床使用最為廣泛的調脂藥物，2009年銷售總額高達123億美元。血脂異常是現代醫學病名，維族醫學傳統古籍未見此病名，但有大量類似病變及其臨床表現的記載；其病機學認為，一切疾病的發生，外因為發病的條件，內因是發病的基礎，外因通過內因而起作用，血脂異常的發生也不例外。維族醫學的精髓之一為體液學說，和力提（體液）是指在自然界火、氣、水、土四大物質和人體氣質的影響下，以各種營養物質為原料，通過肝臟的正常功能產生的四種體液，即膽液質、血液質、黏液質和黑膽質。四種體液在各自的數量和質量上保持一定的平衡，表明人體處于正常的生理狀態，反之為病理狀態。體液分為正常體液和異常體液兩大類。飲食失宜、運動過少是外在因素，導致體內和力提（體液）失衡，異常和力提（體液）占上風，其病理產物及重要的致病因素貫穿于本病的發生、發展和并發癥的整個過程，超過機體自我調節能力而致病[8，9]。維族醫學對于體液失調的治療原則：先成熟致病體液，再排除致病體液。維醫學者指出，異常黏液質型和異常血液質型患者血中TG及LDL-C水平高于其他異常體液型，證明血脂異常與異常黏液質及異常血液質有一定的相關性；吐爾洪·艾買爾等通過異常黑膽質成熟劑使體內的異常黑膽質處于易排泄的狀態，繼予異常黑膽質清除劑排出，使血液恢復到正常狀態，治療血脂異常取得一定療效[10]。復方木尼孜其顆粒主要成分有菊苣子、香青蘭子、芹菜根、菊苣根、羅勒子、黑種草籽、茴香根皮、洋甘菊、香茅、駱駝篷子、甘草等，為四種異常體液成熟劑，用于調節異常體液及氣質?，F代藥理研究表明菊苣子可清熱解毒消炎、利尿消腫、調節體內水分的平衡；香青蘭子可安神、養肝、暖胃、消炎抗菌、排除皮下毒素；芹菜根可利尿、祛寒；菊苣根可利尿消腫；羅勒子可燥濕、涼血、清熱消散；黑種草籽可補腎通經、利尿、排除皮下毒素、潤膚；茴香根皮可健脾燥濕、利尿調經；洋甘菊可行氣消炎、利尿通便，香茅可開通阻滯、祛寒通經；駱駝篷子可利水通經，排除體內濁液；甘草有類激素作用，能清熱解毒、調和藥性[11]。王小芬等人及張冰的研究均認為菊苣醇提取物可有效降低受試對象全血和血漿黏度[12]，恢復紅細胞的物理特性，調整血液流變性；并指出菊苣醇提取物可降糖、降脂、恢復血液流變性，對高血糖、高血脂癥發揮治療作用。維族醫學理論認為菊苣根及子具有調節異常血液質功效[13]，茴香根皮、洋甘菊、芹菜根、駱駝蓬子、茴芹果、黑種草子等能調節異常黏液質，香青蘭子、甘草調節異常黑膽質，羅勒子等可調節異常膽液質，因而復方木尼孜其顆粒是四種體液的成熟劑，可用于調節異常體液及氣質，調節內分泌功能，排除體內毒素，通過復方木尼孜其顆粒成熟致病體液，同時聯合阿托伐他汀調節血脂、排除致病體液符合維族醫學的治療原則。
本研究結果顯示，復方木尼孜其顆粒聯合阿托伐他汀治療組血脂、CRP、血液流變學等相關指標明顯改善（P
參考文獻
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傳統的長期照護是指在持續一段時期內給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務項目。照護的目的是為了提高受照護者的生活質量而不是解決特定的醫療問題,是為了滿足不能生活自理者的基本需要而不是特殊需求。老年長期照護是指專門針對老年這一特定的人群,主要是為由于衰老和疾病導致的心理、生理和社會功能障礙引起的生活自理能力不全所提出的心理呵護、慢病康復、生活照料和社會服務,以滿足失能或部分失能老年人對健康保健和日常生活的需求[6]。
2老年長期照護服務的特點
老年長期照護不同于老年急性疾病照護,老年急性疾病照護是在現代醫院環境下完成,是以某一特定疾病診斷、治療和康復為導向,由專科醫師和專業化護理人員組成的團隊完成。資源消耗大,醫療技術操作性強,專業化程度和所需要的設施設備要求相對較高,已經形成較為完善的系統醫療、護理理論和較為成熟的實踐與管理模式。歐美發達國家老年因急性疾病或慢性疾病急性發作平均住院時間為1周左右?，F代老年長期照護與老年急性疾病診斷與治療不同。首先照護實施的環境不同,老年人長期照護的實施環境是在老年人家庭和老年長期照護機構,老年長期照護是一個連續過程,與醫院醫療照護相銜接;其次照護的內容不同,包括慢性疾病的康復與管理、生活照料、心理關愛、姑息治療和臨終關懷等;再則照護組織形式上與醫院不同,通常是由專業的老年病醫師、康復醫師、老年護理人員、老年照護協調與管理者共同組成的團隊;此外老年照護的實施程序不同于急性疾病的醫療護理,更注重于老年的綜合評估和脆弱性評估[7-8]。關注重點:老年人健康缺陷導致的功能障礙對生存能力的影響,明確保持和改善老年人生活質量所應提供的需求,針對需求所能提供的有效與安全的服務。照護時間較長,可以數年,甚至是直到去世[9]。
3老年長期照護的原則
盡管老年長期照護的定義和模式還存在爭議,但國際社會關于老年長期照護的原則基本形成共識,概括起來包括以照護對象為中心,對老年人實施個性化評估,理解和確認老年人的需求,與老年人及其家庭成員共同協商,為老年人提供有目標、有計劃、有針對性、標準化和可持續照護[10]。為老年人提供良好的生活和照護環境,包括照護者積極的態度、物質保障和組織支持,使老年人感到有期望和能實現。尊重老年人對照護的選擇權利,維護老年人的尊嚴,保護老年人的隱私。建立公平與公正,確保老年人與其他人一樣享有同樣的服務。依據老年人的家庭實際情況,用科學的態度,先進的知識和精湛的技術為老年人實施最佳的醫療和照護干預。積極開展循證醫學研究,不斷創新和發展照護理論和實踐,通過持續教育和研究不斷提高照護人員的知識、技術和能力。多學科合作,相互尊重,共同完成老年人的照護需求和實現照護目標。同時還要充分照顧到不同的經濟、文化、民族和宗教背景?？傊?老年照護強調的是從心理、生物和社會醫學角度,全方位促進老年人健康,預防和控制由急、慢性疾病引起的殘疾,發揮老年人的日常生活參與和自理能力,在特定的條件下最大限度實現老年機體的最佳功能,讓老年人有尊嚴的度過生命的最后階段。
4國外老年長期照護的模式
日本是亞洲關注和研究老年照護最早的國家之一,日本老年長期照護起步于30多年前,建立了一整套完善的老年長期照護(介護)體系:(1)職業化照護工作機構;(2)專業化標準化照護人才教育,包括醫師、護士、介護士、營養師、理療師、義肢裝具士等;(3)建立了規范的流程、標準和質量控制體系,照護的等級按需求分為6級;(4)有系統的法律保障和保險制度[11]。美國老年照護采用的是全方位老年服務模式:通過多學科成員組成的照護協作組提供服務,包括內科醫師、照護實踐醫師、注冊護士、助理護士、健康助理、社會工作者、生理康復治療師、生活技能康復治療師、語言康復治療師、藥劑師、營養師、牧師、司機及其他后勤人員[12-14]。他們共同評估服務對象的需求,制定出個體照護計劃,并以此提供全方位的醫療、照護、康復以及情感支持和相關社會服務。與之相配的有較完善的老年醫學和老年照護學教育體系,強有力的保障了老年照護質量和教學研究水平。意大利老年照護服務是世界上開展較早的國家之一。由醫師、康復師、照護人員、社會-心理工作者組成的老年服務團隊,定期對社區老年進行綜合健康和脆弱性評估,并將全部資料實行計算機網絡管理,根據老年人生活自理情況決定實施居家還是進入老年長期照料機構。進入長期照料機構的老年人,定期老年綜合評估和老年脆弱評估已經成為常態化服務項目,依據評估的結果提供服務,并且對服務項目和強度實施量化管理,合理配置服務資源。規定每個老年人每周最低照護時間為901min,其中醫師、護士、社會心理輔導員和養老照護員所提供的服務時間都有相對明確的標準。老年長期照料機構的從業人員均需經過規范的老年醫療、照護和心理等相關的專業教育,并獲得資質證書。以專業護理人員為例,護士須接受3年的本科教育,然后通過一級進修,即老年照護專業進修才能從事老年照護協調員工作,包括策劃、運行、組織、指導、評估和監督。照護協調員通過二級進修獲得老年照護碩士學位后才能勝任老年照護院護士長職務(相當于綜合醫院的業務副院長),護士長組織協調全面工作,負責人力資源的管理,根據入住老年人類型采取特定的組織形式,展開工作,監督照護質量。
5國內老年長期照護與管理現狀
【中圖分類號】R256.12【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)05-0034-01
隨著生活水平的不斷提高,人們的平均壽命越來越長,老年人在我國人口比例越來越多，我國已經進入了老齡化社會，因此老年病的防治越來越引起社會公眾的關注和重視。中醫對于老年病的防治,積累了豐富的臨床經驗,形成了系統的理論體系,其中最主要的為“治未病”理論。元代著名醫學家朱震亨在《丹溪心法·不治已病治未病》中指出:“與其求療于有疾之后,不若攝養于無疾之先。蓋痰成而后藥者,徒勞而已。是故已病而不治,所以為醫家之法;未病而先治,所以明攝生之理。長如是則思患而預防之者,何患之有哉? 此圣人不治已病治未病之意也?！? 這種未雨綢繆、防患于未然的預防為主的思想，是我們中華民族文化的精髓，正是我們祖國傳統醫學的要旨。
1 “治未病”的概念
“未病”一詞首見于《素問·四氣調神論篇》,“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂。此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐不亦晚乎! ”，其中“渴而穿井, 斗而鑄錐”強調防重于治的思想, 詮釋“治未病”的含義及其科學內涵?！爸挝床 彼枷?主要包括未病先防、有病早治、已病防變三個主要方面[1]。
1.1 未病先防:中醫認為疾病的發生，關系到邪正兩個方面。邪氣是導致疾病發生的重要條件，《內經》云：“恬淡虛無，精神內守，真氣從之，病安從來”，而正氣不足是疾病發生內在原因的根據，“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”等恰如其分地為“治未病”思想提出了理論依據和具體方法?，F在我們對-些傳染病如麻疹、白喉、百日咳、乙型肝炎、腦脊髓灰質炎等在嬰幼兒時期便接種疫苗，防患于未然，使各種傳染病患病率大幅度下降，有效地保障了人類的健康，使人的壽命及生存質量明顯提高是未病先防思想在現代醫學中的具體應用。
1.2 有病早治:《素問·陰陽應象大論》日：“故善治者，治皮毛；其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也?！?，提示早期治療的重要性?！督饏T要略》云:“適中經絡，末流傳臟腑,即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”說明經絡開始受邪，應當趁尚未深入臟腑之時，即及早治療;四肢剛剛感覺重著不適，即用導引、吐納、針灸、膏摩等方法，使機體氣血暢行，提高抗病能力，杜絕疾病的進一步發展。如頭目眩暈, 大拇指或次指麻木, 或口眼和肌肉不自主地跳動，為中風預兆，必須先防治；又如癌癥已發，早診早治，防止癌癥的復發、轉移。
1.3 已病防變:中醫認為，疾病發生后在不斷地變化發展。各種疾病的傳變，大致有一定的規律可循，根據各自規律，系統采取措施，截斷傳變的途徑，是防變防篤的有效方法。張仲景對疾病的傳變有卓越的預見性，常以一脈一癥之征，測知病情是否傳變，如“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”。張仲景在《金匱要略》中指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是已病防變思想的重要體現，其精神實質在于治病時必須照顧整體，機體正氣弱，正不勝邪者，及時扶正抗邪，截斷病勢傳變，以先安未受邪之地，以防疾病的傳變。
2 “治未病”思想在老年病防治中的體現
《內經》云：“年四十而陰氣自半也”，人體經歷了生命最旺盛時期之后，人至中年精氣開始逐漸衰減，年愈長而精益消。因此體弱，正氣不足，臟腑虧損成為老年人最基本的生理特點。老年人由于精氣不足，臟腑機能衰退，導致了氣血津液代謝的紊亂，陰陽平衡能力失調，因此諸病叢生。由此可知，顧本護精，扶助正氣，兼祛外邪，達到陰平陽秘，實為老年病防治中的要點。
2.1 慢性支氣管炎:慢性支氣管炎是呼吸道常見的慢性炎癥，臨床以長期頑固性咳嗽、咳痰或伴喘息等為主要癥狀，我國50歲以上者患病率達到15％以上[2]。慢性支氣管炎屬中醫學之“咳嗽”、“喘證”范疇。
《素問·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，肺主氣，外合皮毛，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，因此外邪侵襲肺衛首當其沖?！秲冉洝吩疲骸啊手物L者，不是無以驅之，而是無以御之；不畏風之不去，而畏風之復來。昧者不知托里固表之法，遍試風藥以驅之”。因此，就老年慢性支氣管炎而言，在于日常益氣固表，增強體質，提高機體抗邪能力。另外，老年人多為腎虛，腎陽不足，命門火衰則火不生土，造成脾陽不足，不能使津液輸布于肺，水濕為聚，釀痰成飲，上漬于肺，留滯肺臟，阻塞氣道，以致肺氣宣降失調，造成咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，久則為宿痰留滯，每則外邪引動，所以老年人除益氣固表外，也要顧護脾腎，應補脾氣，溫腎陽，此即所謂“未病先防”。
慢性支氣管炎發作時以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸急促、胸部脹滿等為主要臨床表現。治療上風寒襲肺者予麻黃湯或小青龍湯，以宣肺散寒；痰濁阻肺者予三拗湯和止嗽散，以化痰降濁；痰熱遏肺者予桑白皮湯，以清泄痰熱、止咳平喘。
肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎金水相生。慢性支氣管炎遷延失治，肺病日久，肺氣受損，金不能生水，肺傷及腎，肺不主氣，腎不納氣，則吸入困難，氣短不續，日益加劇。肺腎氣虛，一方面引起宣降失常，津液不布，氣不布津，津液凝聚為痰濁，痰濁潴留，伏于肺間，肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降，形成慢性阻塞性肺氣腫；另一方面痰濁滯留日久，氣滯血瘀，或肺虛不能助心主治節而血行不暢，致痰濁與瘀血互結，痰瘀滯留于心肺，進一步加重肺氣脹滿，不能斂降，而成慢性肺源性心臟病；再者痰濁滯留于氣道，阻塞氣道，又因肺腎氣虛無力主氣，則吸氣艱難，而致呼吸衰竭。因此，慢性支氣管炎發作初期，積極治療，以防病變，治療上應當宣肺止咳化痰的治則與補腎納氣的治則并用。
2.2 糖尿病:糖尿病屬中醫“消渴病”的范疇，是一種常見的內分泌代謝疾病。
《素問·奇病論》曰：“其人數食甘美而多肥也，肥者令人內熱、甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”說明過食肥甘影響脾胃運化，釀生痰濁、內熱，氣機升降失常，精微不布可成消渴?！鹅`樞·五變》云：“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，充皮肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭f明情志失調，氣血上逆，胸中蓄瘀，內熱結滯，傷津耗液，可成消渴病。預防糖尿病，要改變不良的生活習慣，做到飲食有節、起居有常、堅持適當的體育鍛煉，心情舒暢，對預防糖尿病的發生有積極意義。
糖尿病是以多飲、多食、多尿、形體消瘦為特征的疾病。其證型分為上消、中消、下消、瘀血阻滯。治療上消者予消渴方，以清熱潤肺、生津止渴；中消胃熱熾盛者予玉女煎，以清胃瀉火、養陰增液；中消氣陰虧虛者予七味白術散，以益氣健脾、生津止渴；下消腎陰虧虛者予六味地黃丸，以滋陰固腎；下消陰陽兩虛者予金匱腎氣丸；瘀血阻滯者予血府逐瘀湯，以活血化瘀。
消渴日久，容易發生多種并發癥。氣血津液損耗，陰陽失衡，或陰虛火旺，灼傷陰津，血液濃煉，粘滯不暢，或陰津虧少，津傷則血少，致營血不足，脈道不能充盈，血行艱澀，或痰濕壅盛，留滯血脈，阻滯氣機，血行不暢，均可致瘀血。瘀血阻于血脈后并發眼疾，心腦疾病，水腫，肢體麻木，肌膚甲錯、瘙癢，皮膚疔腫，癰疽疔瘡等。診斷糖尿病后，應積極控制血糖，防止其并發癥的出現或出現并發癥后防止其進一步發展。中醫辨證論治，在改善口渴、多飲、乏力等癥狀，控制血糖防止其并發癥及病情加重方面具有積極的作用，但在臨床中，患者血糖較高時或并發癥較嚴重時，單純中醫藥很難控制，加用西藥降糖藥，中西醫結合治療，往往能夠取得更加良好的效果。
2.3 冠心病:冠心病,屬于祖國醫學“心痛”、“胸痹”等范疇,為老年常見疾病之一，其主要病因病機為外邪侵心，七情內傷，飲食失節，勞倦內傷，年邁體虛。防治冠心病，應切實把握好一下幾個環節。
早在內經《素問·舉痛論》指出：“經脈流行不止，環周不休。寒氣人經而稽遲，澀而不行。客與脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”；巢元方在《諸病源候論》中曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也，其痛發有死者，有不死者……”；《辨證錄·心痛門》則認為“火邪犯心”也是導致胸痹心痛的原因之一，說明外感六之氣，皆可致血脈運行不暢或瘀阻，而致胸痹心痛。為此，我們必須順四時、適寒溫，謹防外邪侵心，保持心脈之血液運行通暢，避免胸痹心痛的發生。
《內經·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！笨制咔樘^，或致氣機逆上、橫逆，或致正氣耗散、氣行緩慢、或致氣機郁結、凝滯，均可致氣機運行失常，心脈氣血瘀阻而發胸痹心痛。必須保持樂觀豁達的精神、淡泊寧靜的心境、處變不驚的心智，方能保持心脈氣血的運行正常有序，防范胸痹心痛的發生。
恣食膏粱厚味，飲酒無度，損傷脾胃，運化失司，飲食不能化生氣血，津液不能正常輸布，聚濕生痰，上犯心胸，清陽不展，閉阻心脈則可發為胸痹心痛。因而當飲食有節，不得恣食肥甘厚味，飲酒無度，保持脾胃功能的正常運化，杜絕痰濕化生之源，清陽聚于胸，維系心脈氣血的正常運行，以防胸痹心痛的發生。
此外，老年人年過半百，腎氣自半，精血漸衰。如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養，而致胸痹。因此老年人補腎固本對防范胸痹尤為重要。
3 小結與展望
中醫“治未病”思想,不僅強調了治在“病先”的主題,“知常達變,知變先防”的科學的辯證唯物主義思想，更突出了“已病防變”的康復醫學的思想。目前，我國人口老齡化不斷加速,惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等慢性疾病的威脅日趨嚴重, 把大部分精力和經濟都投入到檢查和治療的環節上，但達不到理想的治療效果。面對這種情況,我們應該積極、廣泛地推廣“治未病”思想的宣傳教育，把中醫“治未病”的思想灌輸于人們的腦海中。在老年病防治方面，根據其發病特點，防治本著“治病必求于本”的原則，以調理脾腎為主，用藥要氣虛宜補，補而勿壅，陽虛宣溫，陰虛宜養的用原則之外，在日常生活中要通過飲食有節、堅持適當體育運動、精神調攝等養生保健的方法和手段來促進人體的陰陽和諧，提高機體內在的防病抗病能力，做到“正氣存內，邪不可干”，從而達到“精神內守，病安從來”的健康狀態,才能有效地提高人們的健康水平, 保障醫療衛生保健事業的穩定。我們要把這種預防保健思想和法則，更好地應用于防病、治病和養生保健的實踐中，把“治未病”這一中醫預防醫學之理念繼續承傳和發揚光大。
血脂異常是老年人常見的代謝紊亂疾病，也是老年患者冠心病、高血壓病、糖尿病、腦血管病的獨立危險因素。在老年患者中是否也需要調脂治療等問題仍有爭議［1］。血脂異常在動脈粥樣硬化的發生、發展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用，也是近年來動脈粥樣硬化和冠心病防治中迅速發展的領域之一［2］。目前許多流行病學研究表明，高脂血癥在老年人群中較為常見。我們分析了部分病人的血脂水平，報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 連續選擇2005年1月～2006年7月在我院老年科住院的163例未經藥物調脂治療的患者。根據世界衛生組織年齡劃分標準分為中年組（45～59歲）、老年前期組（60～74歲）、老年組（75～89歲）。其中中年組18例，年齡48.2±6.5歲，作為對照組，老年前期組86例，年齡66.9±4.0歲，老年組77例，年齡79.2±3.9歲。
1.2 檢測方法 均在住院第一天未用藥前抽取空腹靜脈血送檢，分別檢測總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯4項。各組求平均值，用x±s表示。
1.3 統計學處理 應用PEMS統計軟件3.1版本進行均數方差分析。
2 結果
2.1 各年齡組血脂水平值 見表1、2、3。
表1 中年組和老年前期組的比較（略）
表2 中年組和老年組的比較（略）
表3 老年前期組和老年組的比較（略）
2.2 結果分析 由上述表格可見，中年組的總膽固醇平均值為4.410±0.17mmol/L，其中高于5.17mmol/L的占16.7％。老年前組的總膽固醇平均值為4.044±0.24mmol/L，其中高于5.17mmol/L的占16.7％。老年組的總膽固醇平均值為3.835±0.22mmol/L，其中高于5.17mmol/L的占7.4％。3組分別進行比較，統計學差異無顯著性。
中年組的高密度脂蛋白膽固醇平均值為1.245±0.07mmol/L，其中低于1.03mmol/L的占27.8％。老年前組的高密度脂蛋白膽固醇平均值為1.201±0.10mmol/L，其中低于1.03mmol/L的占38.9％。老年組的高密度脂蛋白膽固醇平均值為1.113±0.06mmol/L，其中低于1.03mmol/L的占40.7％。3組分別進行比較，統計學差異無顯著性。
轉貼于
中年組的低密度脂蛋白膽固醇平均值為2.531±0.16mmol/L，其中高于2.6mmol/L的占11.1％。老年前組的低密度脂蛋白膽固醇平均值為2.120±0.15mmol/L，其中高于2.6mmol/L的占27.8％。老年組的低密度脂蛋白膽固醇平均值為2.22±0.194mmol/L，其中高于2.6mmol/L的占25.9％。3組分別進行比較，統計學差異無顯著性。
中年組的甘油三酯平均值為1.979±0.21mmol/L，其中高于1.88mmol/L的占44.4％。老年前組的甘油三酯平均值為1.693±0.18mmol/L，其中高于1.88mmol/L的占38.9％，老年組的甘油三酯平均值為1.261±0.12mmol/L，其中高于1.88mmol/L的占11.1％。
老年前組和老年組的總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平均低于中年組，但統計學差異無顯著性。
3 討論
血脂異常，特別是血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平的升高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低是動脈粥樣硬化的重要危險因素。隨著生活水平的提高，人們的飲食結構也發生了改變。高脂血癥的發生率也逐漸的升高。
本研究結果提示，中年到老年，總體血脂水平有下降趨勢，但是無統計學差異。老年組較中年組和老年前期組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯平均值均有下降，但是差異無顯著性?？赡芘c老年人新陳代謝緩慢、攝入熱量較高，轉為脂肪蓄積有關。一般認為75歲以下的人群其高血脂防治原則差異不大，但是對于75歲以上的老齡人群是否還應做同樣的治療，尚無明確意見［3～6］。目前許多血脂干預試驗已經證實，降脂治療可以有效地降低心腦血管疾病的發生率和死亡率。在人口老齡化的今天，對于老年人應繼續降脂治療，以減少心腦血管疾病的發生，以及危險事件的發生。
提高人群對血脂的認識，合理安排飲食，適量活動，控制體重，早期預防和治療，降低人群的血脂水平，以降低冠心病、糖尿病、高血壓病、腦血管疾病的患病率和死亡率，延長壽命，是老年醫學的一門重要課題。
【參考文獻】
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慢性病不是特指某種疾病，主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，往往需要長期治療、護理及特殊康復訓練。
我所現健在老干部59名，年齡為82～94歲，平均年齡86.9歲，依照年代年齡劃分，他們都屬于老年人；生理機能減退及心理因素的長期積累最終形成疾病形態的損害，他們成了慢性病的高發人群。
1 現狀
聯合用藥在某些疾病是可取的甚至是必須的，《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》（2011版）就強調[2]老年人降壓治療應為多種藥物聯合、逐步使血壓達標；但對于冠心病、腦梗塞后遺癥等慢性病，輔的活血類用重復用藥現象嚴重。
我所現有遺孀81戶，合計共138戶（其中有2戶為雙軍人），其中購買并且正在使用無藥準字標志的保健品的有98戶，比例達到71.01%；每次購買金額最多達到2萬元。大多數商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾發生過1例老干部因自行服用該類商品后，出現意識喪失的嚴重低血糖反應。保健品逐漸占據了治療的主導地位，與正規治療的必須藥物主次不分。
1.3依從性差：用藥依從性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵從醫囑或治療建議的程度"。老干部的疾病復雜、合并癥多，聯合用藥普遍，且他們的認知、辨別、記憶能力均有所下降，治療方案的復雜是影響依從性的主要因素。
我所實行的是每月送藥上門服務，除了住院之外的口服藥物過程都是在家中完成的，大多數老人是獨居，子女疏于照顧，不能很好的輔助老人完成服藥，這就極易發生用藥不當問題，容易造成悲觀、消極情緒，不利于他們堅定治療信心。
2原因
2.1心理期望值高：離休干部屬于老年人群中的特殊群體，上級對"兩高期"老干部保健要求的不斷提高，軍地可利用的優越的醫療資源不斷豐富，這就增強了老干部醫療優越感、治愈疾病的信心，對延長壽命的心理期待也隨之增強。
2.2追求新、貴藥：新藥的推出代表了醫學的發展進步，但對個體疾病而言沒有必然的聯系，許多價廉的經典藥物是經受了臨床檢驗并被證明行之有效的。藥品作為一種特殊的商品，其價格是由多方面因素決定的，與藥效并不成正比關系。
2.3藥物調整不規范：市場上同類型的藥物選擇面很廣，同一種藥物，廠家、商品名、劑量、劑型、包裝、是否進口都可能有差異。同樣是高血壓藥，對每個人的敏感程度有差異，服藥后短期內不見效或未達到心理標準，就急于換藥，完全違背用藥調整原則。根據藥效動力學，藥量的增加達到最大效能后，再增加劑量，藥物效應也不會增加，增加的只是副作用。
2.4監管不到位：現在醫院對于疾病的診療十分注重?？茖２。捎诓∏樾枰?，老干部常需多方會診，醫療的連續性得不到保障，診療意見不完全統一。我們如果不能及時發現一些不合理的用藥，不能恰當的取舍并及時調整，就必然導致用藥情況人為的復雜化。
3危害
3.1導致醫療副作用 年齡的增長導致生理條件發生變化，這會改變藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄。多重用藥加重肝臟負擔，腎功能不全導致藥物及其代謝物清除率下降。據報道約1/3使用5種以上藥物的老年患者每年都會發生藥物間不良反應。
3.2浪費了醫療資源，增加了醫療費用根據我所2011～2013年逐日藥品消耗統計，有1種慢性疾病的老干部藥費支出為4156.8元/年，患2種的為5724.90元/年，而≥3種的達17962.55元/年。單純根據患病的數量合計計算，患有≥3種慢性病的老干部花掉了整個藥費開支用的91.37%。
4建議
4.1加強用藥知識宣傳 用藥的亂象很多來源于對用藥的安全性認識不夠。通過教育提高老干部的認知水平，調整用藥心態，指導他們正確區分保健品、藥品，明確主次關系，不輕信廣告宣傳，不濫用偏方、秘方，合理使用保健滋補品。用藥知識的宣傳要以簡單通俗易懂的語言表達，力求能讓各年齡段的老年患者理解，并要建立定期隨訪制度。
醫生可以參照《老年人潛在不適當用藥Beers標準》，重點對一些藥物的禁忌癥、藥物搭配等方面講透；及時糾正服藥方式、時間上的錯誤：如阿卡波糖在吃第一口飯時嚼服，這樣才能最好抑制糖苷酶，延緩碳水化合物的分解；很多人迷信中藥、中成藥沒有副作用，文獻中也有大劑量吃中藥后出現高鉀血癥，引起嚴重心臟不良反應。
4.2提高用藥依從性 研究表明良好的用藥依從性是提高老年慢性患者治療率并在此基礎上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用藥依從性，可以最大程度地發揮藥物的治療作用，減少并發癥，從而合理有效地使用有限的醫藥資源，減少藥物浪費。提高依從性是除了傳統的醫療保健服務和隨訪干預措施以外探討完善以健康促進為主要手段的多方面、多層次的慢性病干預體系的新要求。比如可以用排藥法幫助服藥[3]：這主要是針病情穩定，我們為老干部發放了專用的排藥盒，標記清楚服用時間早、中、晚，將需要服用的藥物擺放在站立的小格中，服用完畢后，將小藥格推到，表示已經服用了。
4.3豐富保健內容 根據澳大利亞藥學會（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用藥指南[4]，若遵循以下步驟用藥，將會提高老年人的治療效果和生活質量，減少不良反應風險。在使用一種新的藥物前，健康護理人員需要提出的基本問題依次是：用藥是否必需？正在接受治療的病癥是不是正常老化的一種表現或某藥的不良反應？如果合適，是否有非藥物治療手段供考慮或嘗試？藥物治療的益處是否大于風險？
4.3.1建議建立慢性病人藥歷[5]藥歷類似病歷，是專門用來客觀記錄患者用藥史的，這就為個體化藥物治療提供重要依據。慢性病治療過程中可根據病情轉歸及時調整，藥歷書寫可防止藥物相互作用，還可監測藥物的不良反應，對藥物安全性、合理性進行綜合評價。
4.3.2建議建立個人家庭服藥卡式樣
建立個人服藥卡用并教會老干部正確填寫、使用。將他們所服的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指導每次服用后在卡片上填寫上服藥時間。
4.3.3建議使用ADE（藥物不良事件）記分卡提高用藥安全性2013年9月，在線發表在《Br J Clin Pharmacol》的一項研究表明，應用ADE記分卡可以有效提高用藥的安全性。雖然該評估表未明其未顯著減少ADE發生率，但ADE記分卡可以改善專業人員對ADE相關問題的認知，參與的醫生、護士和藥師均認為它有助于改善患者安全并減少ADE發生率。
4.4加強醫務人員管理 基層干休所大多缺少專業藥師，臨床醫生應該充分認識到合理減少用藥的重要性和必要性，除急癥或器質性病變之外一般都應盡量少用藥物，一般合用藥物應控制在3～4種；非藥物治療，可減少混合用藥的機會：如物理療法或身體鍛煉對肌肉骨骼疾病是有效的，并且沒有長期使用非甾體抗炎藥的毒性；放松療法和認知行為治療能有效地控制焦慮癥，并且能夠替代抗焦慮藥；生活方式的改變有助于患者降低血壓和膽固醇，而且可能不再需要抗高血壓藥和降脂藥[6]。
多數老年慢性病人都聯合用藥治療，除西藥外還會有中成藥、中藥飲片等，藥理藥效機制復雜、各不相同。應用時要遵循的是避免配伍禁忌，減少不良反應，提高用藥效果。
總體來說，老年人所需的藥物劑量較小，特別是一些治療窗較窄的藥物尤其需要重視，生理的多樣性要求按個體反應調整給藥方案，并及時重新評估。
5結論
干休所離休老干部是全社會的寶貴財富，如何讓他們安度晚年，身心健康最重要。隨著全社會老齡化社會的到來，針對慢性病的發生規律，衛生部等部門已經著手"上海長風研究"等較大規模的慢性病規律的跟蹤調查。作為干休所的保健醫生，我們任重道遠，一方面立足自我，通過完善豐富自身的保健內容，使老干部從中受益；另一方面，要與時俱進，關注前沿性的研究成果，借鑒可靠的循證醫學證據和政府決策依據，為老干部提供更加充實的服務。
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