時間：2023-08-03 09:19:08
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龍巖市職工基本醫療保險實行市級統籌。根據龍巖市職工基本醫療保險實施細則規定：用人單位按其職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人月工資總額的2%繳納，退休人員不繳納基本醫療保險費；最低繳費年限為25年；劃入個人賬戶的具體比例是：40周歲以下（含40周歲）按本人繳費工資的2.8%（含個人繳納的2%）劃入，41周歲以上至法定退休年齡按本人繳費工資的3.1%劃入，退休人員按本人養老金的4%劃入。每年征收的基本醫療保險費中，劃入個人賬戶部分就占了整個收入的近50%。
以龍巖市長汀縣為例。2015年參保職工為32241人，職工基本醫療保險費收入為8689.89萬元，劃入個人賬戶為3859.06萬元，占全年基本醫療保險費收入的44.41%。一方面，造成統籌基金結余率低，2015年長汀縣職工基本醫療保險統籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統籌基金支出為4905.06萬元，結余率為3.49%；而個人賬戶基金收入為6545.51萬元（含公務員醫療補助劃入個人賬戶部分2594.76萬元），個人賬戶支出為4881.82萬元，當期結余率為25.42%，個人賬戶結余資金沉淀過多，長汀縣個人賬戶結余資金達7001.1萬元，使用效率不高，又缺乏共濟功能。
二、問題
（一）增加財政和用人單位經濟負擔
增加的負擔主要體現在個人賬戶基金收入方面，以長汀縣為例，實行職工基本醫療保險制度前，職工的門診醫療費是實行定額包干制度，在職職工根據工齡分別按每人每月2元3元4元的標準（平均約人均3元/月），退休人員按每人每月6元的標準包干使用，按月隨工資發放。長汀縣2015年參保職工為32241人，其中在職職工20559人。退休人員11682人。依此計算，2015年參保職工的門診醫療包干費用需158.12萬元，僅占職工繳費工資基數的0.19%。2015年單位繳費劃入個人賬戶基金部分為2157.73萬元，比原制度下的門診包干費用多了1999.61萬元，占了參保職工繳費工資基數的2.48%。截至2015年12月底，長汀縣個人賬戶基金結余達7000余萬元，使用效率不高，沉淀資金過多，又缺乏共濟功能，同時又增加了財政和用人單位的經濟負擔。
（二）影響了企業的參保積極性，職工利益沒有得到有效保障
由于繳費費率過高，負擔過重，導致企業參保率低，經過與工傷保險的參保數據對比，長汀縣2015年參加職工基本醫療保險的在職職工僅占參加工傷保險人數29401人的70.06%，尚有8842名職工游離在職工基本醫療保險大門之外，只能自行參加城鎮居民醫保或新農合，而不能享受到職工基本醫療保險的待遇，職工的合法權益未能得到保障。
（三）不利于基金的平衡運行
2015年，長汀縣職工基本醫療保險統籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統籌基金支出為4905.06萬元，結余率僅為3.49%，如果剔除利息收入因素，基金將出現收不抵支。導致這種局面的原因主要有兩個：一是劃入個人賬戶的比重過大。2015年個人賬戶基金收入為3859.06萬元，占了全年基本醫療保險費收入8689.89萬元的44.41%；二是由于企業的參保率低，導致參保職工在職退休供養比過低，不利于基金的平穩運行。2015年長汀縣參保人員在職退休供養比為1.73：1，遠低于全省3：1的合理水平，而基金也剛好處于收支平衡的臨界狀態。
二、建議
（一）建立單建統籌模式
所謂單建統籌模式，就是職工不享受個人賬戶待遇，只享受統籌基金待遇，繳費全部由用人單位支付，職工個人不需承擔繳費義務，靈活就業人員按用人單位繳費標準繳納，職工達到法定退休年齡時，繳費年限不低于最低繳費年限（25年），退休后不再繳費，也可享受職工基本醫療保險統籌基金的待遇，但不享受個人賬戶待遇。繳費標準根據參保職工前三年統籌基金收入、支出占在職職工年繳費工資總額的比例，來確定單建統籌模式的繳費費率。如長汀縣2013年基本醫療保險費統籌基金收入為3688.09萬元（不考慮利息收入，將利息收入用于支付商業補充保險費，下同），占在職職工年繳費工資總額為64362萬元的5.73%，統籌基金支出3214.02萬元（不含商業補充保險費支出，下同），占繳費工資的比例為4.99%，當年收支結余474.07萬元，結余率12.85%；2014年基本醫療保險費統籌基金收入為4077.01萬元，占在職職工年繳費工資總額為75814萬元的5.38%，統籌基金支出3990.51萬元，占繳費工資的比例為5.15%，當年收支結余86.5萬元，結余率2.12%；2015年基本醫療保險費統籌基金收入為4830.83萬元，占在職職工年繳費工資總額為85067萬元的5.68%，統籌基金支出4564.86萬元，占繳費工資的比例為5.34%，當年收支結余265.97萬元，結余率5.51%。我們可以發現，前三年基本醫療保險費劃入統籌基金的比例都在繳費工資5.5%左右，前三年統籌基金支出占繳費工資的比例都在繳費工資5.2%左右，基本確保了基金的收支平衡、略有結余，考慮到近三年來統籌基本支出占繳費工資的比例有逐漸上升的趨勢，我們可以將單建統籌模式的繳費費率定為6%，這樣，既減輕了企業的負擔，又確保了基金的平穩運行。
（二）做好新舊制度的平穩過渡
當然，從統賬結合到單建統籌，必然會影響到原來參保人員特別是退休人員的個人賬戶待遇。這就需要政府出臺相關的政策來對參保人員進行補償。
1.利用養老金補償方式。將參保人員進行分類，對不同的人群按不同的方法處理是比較可行的方法。一是對已經退休的參保人員統一按2016年1月份的養老金標準，按4%的比例通過增加養老金的方式進行補償（未參保的退休人員不增加；二是對距離退休時間在10年內的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業人員只按用人單位繳費標準繳費，退休前也不進行補償，退休時按退休時養老金4%的比例計算的補償部分，根據退休時間距離職工基本醫療保險單建統籌出臺時間的年限（不滿一年按一年計），每延遲一年退休，減少補償部分的10%，依此類推，10年期滿，減至為零；三是對距離退休時間在10年以上的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業人員只按用人單位繳費標準繳費，退休后也不再進行補償。
建筑在人類生活中發揮著極為重要的社會功能，墻體是建筑的重要結構組成。隨著建筑施工技術的不斷創新和開發，人們對于建筑性能的需求愈加多元化，現代環保節能理念的提升，深化了人們對建筑保溫性能的追求，采用相關技術工藝材料優化墻體保溫性能，在現代工民建筑施工中應用廣泛。當前建筑施工技術條件下，運用新型裝涂保溫材料工藝加強建筑外墻外保溫，彰顯了相對明顯的效果。
1、傳統式建筑外墻外保溫技術的弊端
外墻保溫是運用相關隔熱保溫材料，處理建筑外墻并促使建筑內部結構在一定環境條件下維持溫度熱能平衡的施工方法。建筑外墻外保溫是將保溫材料設置在墻體外側，并運用相關輔材料加強墻體保溫阻熱效果的墻體施工技術工藝方式。目前，由于建筑外墻保溫通常需將相關保溫隔熱體系置于外墻外側，直接承受自然界中狂風、高溫、冰凍、酸雨等相關因素的浸潤侵蝕破壞，加上施工材料性能以及施工工藝的局限性，傳統式外墻外節能保溫施工技術下的保溫體系結構極易產生質量問題。注重墻體保溫節能效果與裝飾美化效果，是當前建筑墻體施工所共同探究的技術問題，但當前很多建筑外墻外保溫施工過程中，通常將外墻外保溫技術與墻體裝飾施工技術割裂施工，其程序不能有效銜接，特別是在材料的相容性、間層的親合性、性能的互補性、施工的協調性等方面還存在著許多凸顯性的問題，由此造成墻體外墻外保溫層出現開裂、滲水、空鼓甚至脫落等弊端，不但影響了建筑物的外觀，降低了保溫隔熱效果，甚至會嚴重損壞墻體質量。
2、建筑外墻外保溫裝涂的技術優勢簡述
外墻外保溫方式隔熱保溫效果較好，對墻體結構具有保護作用，外界環境適應性強，屬于科學高效的保溫節能體系。外墻飾面是建筑外墻保溫施工的重要環節，外墻外保溫裝涂是指利用相關保溫隔熱材料或涂料針對建筑外墻外側實施涂裝處理，起到有效避免熱橋產生，防寒隔熱，防護墻體受自然因素破壞，提高提高建筑室內舒適性及其使用期限的墻體保溫技術工藝方式，外墻外保溫裝涂通常采用天然石材、鋁板磁磚、彩色玻璃等保溫隔熱材料外掛在外墻外或利用相關保溫涂料涂裝外墻形成裝飾面。外墻外保溫裝涂體系是把墻體保溫隔熱層與裝飾層統一融合，集保溫、防水及裝飾功能于一體，通過層間柔性聯結，達到荷載應力均衡、美化外觀保溫節能目的的外墻外保溫施工技術體系，其基本構造一般為混合顆粒保溫砂漿+EPS保溫板+混合顆粒保溫砂漿+抗裂抹面砂漿配合網格布+滲透型彈性底漆+柔性膩子+飾面涂料。
新型外墻外保溫裝涂體系將保溫隔熱與裝飾美化的功能相互融合，采用滿粘法將混合顆粒保溫砂漿與保溫板材緊密聯結，又以混合顆粒保溫砂漿做抹面層，構成夾芯式保溫結構層，用抗裂抹面砂漿配合網格布作保溫隔熱層的增強層和防護層，再以滲透型彈性封底漆做防水養護膜，根據由內向外柔性漸變抗裂原理，以柔性膩子找平處理界面過渡，選擇具有高效隔熱保溫、耐候防污效果的太陽反射隔熱涂料進行涂飾面層，既增強了墻體保溫層的穩固性、又相應減少了保溫板材的厚度，實現了各層面的柔性相接，形成一個整體結構性強、接縫處理嚴密、保溫性能高效的外墻外保溫系統，具有空腔密實、保溫隔熱、耐火耐候、防水防污、科學實用的綜合保溫技術體系，較大程度地避免了其它傳統式墻體外保溫技術的弊端。外墻外保溫裝涂體系工藝適用于民用建筑墻體保溫以及需要采暖和空調的工業建筑墻體的新建或改建。
3、建筑外墻外保溫裝涂體系的施工工藝
建筑外墻外保溫裝涂體系的施工技術相對復雜，施工前應在明確建筑墻體結構性能及墻體保溫效果需求的基礎上，強化施工人員的責任意識，優化墻體保溫施工設計方案，嚴格控制和選擇質量性能良好的外墻保溫材料，做好安全施工防護措施。建筑外墻外保溫裝涂體系的具體施工工藝流程為基層處理抹混合顆粒保溫砂漿鋪壓耐堿網格布涂刷彈性底漆批刮柔性膩子彈性外墻涂料施工養護監管，具體操作方法誒下：
3.1 基層墻體處理：針對建筑墻體表面基層，首先要清除附著于墻面的灰漿、油污、浮灰等雜物，利用混凝土填堵和找平墻體基層界面，采用射釘器械鉚固膨脹螺栓，在基層墻面上根據施工要求吊彈裝涂控制線。
3.2 抹混合顆粒保溫砂漿：用保溫漿料做灰餅、沖筋、做口，抹混合顆粒保溫漿料，其厚度應低于設計厚度20mm左右，干燥后再綁扎六角鋼絲網，抹二道保溫漿料找平，同時將一定尺寸規格的保溫板材滿粘揉壓于保溫砂漿中，并用保溫砂漿填實板縫，養護5～7d后批抹混合顆粒保溫砂漿要求批抹平整。
3.3 鋪壓玻纖網格布：混合顆粒保溫砂漿批抹養護后，抹抗裂砂漿、同時鋪設耐堿性玻纖網格布，將網格布壓入砂漿表面層下，不可反復搓壓，注意上下層及橫向搭茬控制，確保網格布片無皺折凹凸現象；待第一道抗裂砂漿初凝后，再均勻涂抹厚度為1～2mm的二道抗裂砂漿，控制其平整度，以防出現空鼓。
3.4 涂刷彈性底漆：網格布抗裂砂漿防護層初凝后，立即用絨毛滾子均勻涂刷1～2道滲透型高分子乳液防水彈性底層涂料或彈性封底漆，要求涂刷厚薄均勻、不得有遺漏，以便與柔性膩子銜接，養護7d后再進行飾面涂裝。
3.5 批刮柔性膩子：外墻外保溫體系保護層干燥后，分層批刮厚度1～1.5mm刮抗裂耐水柔性膩子兩遍，批刮應橫向運行，干燥后應進行收光處理或打磨光滑保持墻面潔凈平整，使柔性膩子與防裂砂漿共同組成墻體的防水屏障。
3.6 彈性外墻涂料施工：對于外墻外保溫體系的飾面涂料，可采用滾涂、刷涂或噴涂等方法，均勻涂抹2～3道太陽熱反射隔熱涂料等等淺淡色調的防水性、耐候性較好的彈性外墻乳膠漆，涂抹厚度控制在60～80μm間，顏色切忌深色。
4、結束語：
總之，建筑外墻保溫技術，是節能環保理念與建筑工藝相互結合的一種綜合性施工技術。當前施工技術條件下，采用外墻外保溫涂裝技術工藝，能夠融合墻體保溫節能技術與其裝飾美化工藝的性能優勢于一體，充分發揮建筑墻體的保溫、節能、美觀的施工效能，對于提高建筑結構的舒適性能尤為重要。
陰極保護是一種用于防止金屬在電介質中腐蝕的電化學保護技術，基本原理是對被保護的金屬表面施加一定的直流電流，使其產生陰極極化，當金屬的電位負于某一電位值時，腐蝕的陽極溶解過程得到有效抑制。犧牲陽極是陰極保護的一種。陰極保護可有效地防止涂層破損處產生的腐蝕，延長涂層使用壽命。
1 工程概況
金塘大橋是舟山大陸連島工程中第五座特大橋，跨海長度18.4km。所處的灰鱉洋海域泥砂含量多，水質渾濁，水下能見度幾乎是零。金塘大橋試樁工程進行陰極保護的6個墩臺，共計90根鋼管樁。6個墩臺號分別為：墩號E52（編號GT1、里程樁號K37+445、水下泥面標高-9.86m）、墩號E92（編號GT2、里程樁號K39+845、水下泥面標高-8.38m）、墩號E132（編號GT3、里程樁號K42+245、水下泥面標高-9.74m）、墩號G16（編號GT4、里程樁號K44+555、水下泥面標高-4.78m）、墩號G44（編號GT5、里程樁號K46+235、水下泥面標高-5.28m）、墩號C18（編號GT6、里程樁號K31+435、水下泥面標高-5.95m）。由于6個墩臺作為全面施工的優先墩，相鄰墩臺距離大于2Km，陰極保護工作無法進行連續作業。對陰極保護陽極組的安裝施工提出了很高的要求。
2 陰極保護施工前的準備工作
金塘大橋試樁共需要生產制作144塊陽極，合計約11噸，預制和水下安裝陽極36組，合計約為18噸。
2.1 陽極材料的質量控制
（1）陽極材料化學成分、電化學性能、犧牲陽極與饋電角鋼間的接觸電阻按照“GB/T4948-2002鋁-鋅-鎘系合金犧牲陽極”的規定執行。（2）犧牲陽極材料原則上采用鋁基合金，所選用的犧牲陽極材料應以最小的重量滿足陰極保護的有效壽命。
2.2 陽極材料外觀質量控制
犧牲陽極工作面可為鑄造面，但應無氧化渣、毛刺、飛邊等缺陷，犧牲陽極所有表面允許有長度不超過50mm，深度不超過5mm的橫向細裂紋存在，但不允許裂紋團存在；允許存在鑄造縮孔，但其深度不得超過陽極厚度的10%，最大深度不得超過10mm；工作面應保護干凈，不得沾有油漆和油污等。
3 陽極組海上安裝質量控制
3.1 承臺鋼底板與鋼管樁絕緣性復檢及自然電位測試
按承臺設計施工圖紙要求，承臺封底砼鋼底板應與鋼管樁絕緣。但經過檢測發現，有些承臺鋼底板與鋼管樁間電阻很小，甚至完全電連通。從而影響了鋼管樁陰極保護效果，為確保工程質量，對所有已建成的承臺均進行鋼底板與鋼管樁間絕緣電阻復檢。另外，對鋼管樁間電導連也要復檢。確認鋼底板與鋼管樁間絕緣性較好，且在鋼管樁間已電導連的基礎上方可進行陽極組安裝施工。
3.2 陽極組運輸
陽極組組裝車間按計劃組裝好陽極組，派專用卡車把陽極組運送到碼頭，將陽極組吊放到潛水作業船上，并用鋼絲繩綁扎固定好，以免在船舶航行中搖擺時滑動，碰壞。
3.3 陽極組的吊裝入水定位
（1）在陽極組安裝之前，用氣動打磨機打磨每個陽極組上4個陽極塊工作表面，保證在下水之前陽極塊表面的清潔。（2）船舶定位后，組織潛水員下水清理待裝陽極組的鋼管樁上的海生物，清理范圍大約為5m的位置。（3）由潛水安裝人員配合船舶吊機司機先將第一個陽極組吊放到要安裝的鋼管樁位置。再由輔助人員利用陽極組上的第二套吊索將陽極組掛在鋼管樁頂端的手拉葫蘆上，再進行脫鉤，利用牽引繩多向索動定位將陽極組套入鋼管樁。（4）利用手拉葫蘆調整陽極組到位，使饋電角鋼頂端離承臺底面5m處。輔助人員拉緊牽引繩，幫助潛水員將卡環上的加強板拉靠攏，插上螺栓，并用力矩扳手擰緊螺栓。等潛水員水下固定好陽極組后，拆除第二套吊索。（5）將焊接腳手架放到鋼管樁上并固定在適當的位置，打磨掉陽極組導電角鋼與鋼管樁壁焊接處的防腐涂層，將陽極組導電角鋼焊接在鋼管樁上。
3.4 鋼管樁與承臺鋼底板之間絕緣性與鋼管樁電連接，鋼管樁的自然電位三者之間的關系
陽極組的設計是保護鋼管樁的破點（部分），如果的鋼底板與鋼管樁導通，陽極組會連同鋼底板一同保護，從而降低了陽極組的使用壽命。按設計要求鋼管樁之間電阻越小，陽極組才能更好的保護鋼管樁。因為鋼管樁不是每根都設計裝有陽極組，15根只有6根鋼管樁裝有陽極組。只有鋼管樁之間導通良好，陽極組才能夠保護到每一根鋼管樁。承臺底部的自然電位不宜過高，只有在電位適宜的情況下，陽極組才能發揮更好的保護鋼管樁的作用，如果自然電位過高，反而會加速陽極組的腐蝕，從而減少了陽極組保護鋼管樁的使用壽命。
4 主要關鍵技術問題及處理措施
4.1 陽極安裝形式的選擇
金塘大橋試樁工程將每個承臺下面的15根鋼管樁作為一個整體，在其中的幾根鋼管樁上安裝幾組陽極，從而實現對每個承臺下所有鋼管樁的保護。采用前面設計的成組安裝陽極的辦法，將陽極安裝施工的效率大大提高了。
4.2 保證保護電位的有效分布
金塘大橋試樁工程鋼管樁具有合適的電位分布是陰極保護設計中必須解決的一個關鍵技術問題。無論是國外標準“美國腐蝕工程師協會標準，NACERP0176-94 Corrosion Control of Steel Fixed Offshore Platforms Associated With Petroleum Production”和“挪威船級社標準，DNVRPB 401-1993，CATHODIC PROTECTION DESIGN”，還是國內標準“海港工程鋼結構防腐蝕技術規定JTJ230-89”和“港口設施犧牲陽極保護設計和安裝GJB156-86”，都規定施加陰極保護后被保護結構電位應該達到比-0.85V（相對于銅/飽和硫酸銅參比電極）更負。
5 結束語
在金塘大橋試樁鋼管樁陰極保護工程中，由于各個鋼管樁通過承臺內的鋼筋實現了彼此間的電連接，而且在鋼管樁表面涂有高性能熔融結合環氧粉末復合涂層，陰極保護電流傳輸得很遠。檢測數據如下：E52承臺-0.932V、E92承臺-0.988V、E132承臺-0.893V、G16承臺-0.977V、G44承臺-1.045V、C18承臺-1.032V。從測試得到的數據來看，達到了合同要求的初期陰極保護電位應該在-0.80V～-1.10V（相對于海水銀/氯化銀參比電極和相對于銅/飽和硫酸銅參比電極）之間的指標范圍。因此，鋼管樁陰極保護電位水平是可以得到保證的，可以起到對鋼管樁的長效保護作用。同時，對于氯鹽腐蝕環境下混凝土結構物也起到一定的保護作用。犧牲陽極保護法具有無需提供輔助電源、施工簡單、不必經常維護的優點。犧牲陽極投入運行后，應定期進行監測，每半年進行一次全面電位的測量。
參考文獻
[1]NACERP0176-94 Corrosion Control of Steel Fixed Offshore Platforms Associated with Petroleum Production.美國腐蝕工程師協會標準[S].
[2]DNV RPB401 1993 CATHODIC PROTECTION DESIGN.挪威船級社標準[S].
[3]JTJ230-89.海港工程鋼結構防腐蝕技術規定[S].
通過對唐山市2004年醫療保險參保職工個人負擔醫療費用狀況的調查分析，發現影響參保職工個人負擔的因素有多方面，可采取相關措施來降低醫療保險個人負擔的比例，以促進醫療保險制度的不斷完善。
1 參保職工醫療消費情況
1.1門診患者負擔情況
2004年唐山市醫療保險參保職工門診就醫購藥個人負擔率為9%，個人負擔最高的縣（市）區為遷安市，負擔率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。2004年市本級參保職工門診個人負擔率為13%。
1.2門診特殊疾病患者個人負擔情況
市本級門診特殊疾病患者個人負擔率為18%，負擔最高的是豐潤區37%，由于門診特殊病屬慢性病，具有病程長、治愈率低、醫療消費高、醫療費用可控程度低、道德風險高的特點，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類，超過起付標準部分直接報銷80%，因此總體個人負擔水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個人負擔在15%左右，低于個人總負擔比率。從病種發病率來看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發病率緊隨其后。
1.3住院患者負擔情況
唐山市參保職工住院患者個人負擔率為24%，個人負擔最高的縣（市）區為古冶區，負擔率為35%，最低的是路北區，為20%。2004年市本級參保職工住院患者個人負擔率為26%。調查分析：
1.3.1次均住院費用年均上漲3.3% 2004年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫療費為5 049元。市本級次均住院費用幾年來呈波浪起伏狀，2004年為5 881元，4年間年均增長3.3%，較2001年絕對增長9.5%。縣區中以唐?？h最高，次均住院費用為7 552元，其他比較高的縣區有路南區6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區醫院全部為二級甲等以下醫院，次均住院醫療費應低于市本級二級醫院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤區把市區三級醫院也定為本地定點醫院，因而提高了住院醫療費水平。
1.3.2藥品費用占住院醫療總費用的比重大幅下降2004年唐山市參保住院病人藥品費用占住院醫療總費用的53.4%，其中三級醫院為52.3%，二級醫院為52.7%，一級醫院為63.7%。市本級參保住院病人藥品費用占住院醫療總費用的47%，較2003年的51.5%下降4.5%，藥品費用占住院醫療總費用的比重大幅下降，基本在50%以下，說明住院醫療總費用中醫療技術成分得到明顯體現，以藥養醫現象有所遏制。這一方面是由于近年來國家不斷調低政府定價藥品的最高零售價，使藥價整體水平大幅下降。另一方面也是醫保經辦部門加大稽查力度，嚴格管理，降低乙類藥品自付比例的結果。
1.3.3參保職工自費藥負擔率大幅下降按照河北省衛生廳要求，自費藥占藥品總費用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本級參保職工自費藥負擔率為3.4%，較2003年的7.2%下降3.8%，說明盡量使用《藥品目錄》內藥品的觀念已經深入人心，用藥管理逐步規范。
1.3.4參保職工平均住院日數下降2004年唐山市參保人員累計住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級累計住院床日數481 435 d，平均住院日數18 d，較2003年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢。
1.4參保職工個人負擔總體狀況
唐山市參保職工個人負擔總平均比率為21%，市本級參保職工個人負擔總平均比率23.8%。調查分析：
1.4.1個人負擔總平均比率呈逐年下降趨勢市本級2001年個人負擔總平均比例為33%，2002年為25.5%，2003年為24.4%，呈逐年下降趨勢。主要有以下幾方面原因：乙類藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴大了門診特殊疾病病種（由8類18種增加到13類29種）；藥品目錄擴大等等。
1.4.2人均醫療費增長過快①全市情況：2004年全年人均醫療費819元，其中：在職職工人均醫療費561元，退休職工人均醫療費1 310元，為在職職工人均醫療費的2.3倍。②市本級情況：2004年市本級全年人均醫療費934元，其中在職職工人均醫療費616元，退休職工人均醫療費1 380元，為在職職工人均醫療費的2.2倍。人均醫療費4年平均增長19.5%，絕對增長70.7%，而同期居民消費價格卻只增長了6.13%。
2 影響參保職工個人負擔狀況的因素
由于醫療消費市場具有很強的供方壟斷性，醫療服務供需雙方即醫療機構與病人之間信息的不對稱，醫療消費實質上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，是極易滋生道德風險的溫床。部分醫療機構存在忽視患者利益，片面追求經濟效益的傾向。由于醫療機構的補償機制未能理順和“以藥養醫”問題未能妥善解決，多開藥、用貴藥、亂檢查、重復檢查現象仍比較突出，為住院患者提供過度醫療服務以獲得較多的醫?；鸬默F象時有發生，造成醫?；鸬牧魇?。
2.1按服務項目付費引發醫療過度供給
費用結算是醫保關系中最重要、最核心的問題。目前采用較多的是定額結算、總額預付、按項目結算三種。唐山市采取的是按項目付費結算方式，這種結算方式不僅容易誘導醫院提供過度的醫療服務，而且還需要對大量的服務項目和收費賬單進行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現。
2.2藥品費用居高不下，“以藥養醫”現象依然嚴重
2004年參保職工藥品費用占住院醫療總費用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費用的50%左右，居高不下，藥品費用的高比例嚴重地沖擊了醫療保險基金的平衡性，增加了社會和個人的負擔。
2.3醫患雙方道德風險引發醫保基金流失的黑洞
由于醫改涉及到國家、用人單位和職工個人以及醫療機構等方面利益的調整和分配，基本醫療保險制度和機制還處在初始階段，必然會產生一系列新情況和新矛盾，而醫患雙方的道德風險在醫療保險領域發生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規避，主要表現為：一是醫囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費、多記費，四是以藥易藥變通記賬，把自費項目變通為統籌基金支付項目，如有的醫院把住院床位費分解記賬。
2.4制度因素使個人負擔率難以再降
醫療保險政策規定，乙類藥品要先自負5%，特殊檢查特殊治療要先自負20%，然后在職職工再自負15%，退休職工再自負12%。這樣算下來，參保職工最終個人要負擔32%或29.6%，而像一次性醫用材料、體內置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費用中要占相當的比例。外地轉院、異地安置、急診在非定點醫院住院參保職工住院費用要先自負醫保范圍內費用的20%，個人負擔明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區沒有實行公務員醫療補助或實行了但籌資比例過低，也影響了個人醫療保險待遇，因此制度因素使個人負擔率難以再降。
3 降低醫療保險個人負擔的措施
3.1優化結算辦法，發揮核算機制
建立“按服務項目付費、病種定額、按實結算”等多種結算辦法并舉的復合結算機制，實行立體化的費用結算，充分發揮結算辦法的杠桿作用，做到因醫院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務而宜，進一步融合醫保關系，解決醫、患、保三方面的矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，從源頭上遏制不合理費用的流失。
3.2對定點醫療機構實行分級分類管理
推行定點醫療機構分級管理和“兩定點”信譽等級制度，即對定點醫療機構執行醫保政策、費用管理等情況進行綜合評價打分，按照不同類別的定點機構、定點藥店執行醫療保險政策情況，確定A、B、C信譽等級，給予相應政策，采取不同管理辦法，暢通醫療保險定點進出渠道，保證醫保定點準入和退出機制更加科學，激勵“兩定點”加強管理，提高服務質量。
3.3強化指標控制，建立醫保費用預警預報監控制度
強化指標控制就是建立一系列質量與費用控制指標體系，質量指標包括大型設備診斷陽性率、入出院診斷符合率、術前術后診斷符合率，手術傷口一級愈合率、患者平均住院日數、術前占用病床日數、門診搶救成功率等。費用指標主要包括“三率”指標及輔助考核指標，“三率”指標即強化醫療服務管理的三項指標：個人負擔總平均比率、基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率、自費藥負擔率。輔助考核指標包括參保職工住院率、次均住院費用、次均門診費用、手術患者人次數、特檢特治占總醫療費用比例、人均住院費年增長率等等。
預警預報監控制度就是通過醫保信息系統的統計分析功能，對參保人員發生的住院、單病種、門診特殊病費用及違規項目、醫療消費等指標進行重點監控，并采取文字通報、上網等形式定期公布。對各項指標增長較快，問題較多的定點醫療機構采取向主管領導發出《預警告知書》的形式，促使定點醫療機構發現問題，查找原因，加強醫療保險費用的管理。
3.4加強政策引導，推進“三改并舉”
藥品價格管理改革應和藥品生產流通體制改革結合起來，與城鎮職工基本醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革同步推進，盡可能建立比較完善的醫藥競爭體系和規則，降低藥品價格，讓利于民；完善區域衛生規劃，大力發展社區衛生服務，建立大醫院和社區衛生服務組織的“雙向轉診”制度，使門診病人大量地向社區分流，降低醫療成本；規范醫療保險病人出入院標準，把康復治療和護理由大醫院向社區轉移，降低平均住院天數，減少醫療費用；建立醫療新技術準入制度，防止過度利用和濫用新技術。
1引言
目前，高校教職工的健康狀況問題是國家和社會關注的重點問題之一。隨著我國高等教育改革的不斷推進，高校的競爭不斷加劇，高校教職工的各種壓力越來越大。高校教職工一方面要從事教學工作，長期伏案備課和上課;另一方面要從事科研工作，寫文章、搞科研，這些都要進行強度較大的腦力勞動。此外，各種社會人際關系的交流以及應酬，家庭上的瑣事，都會影響他們的健康狀況。由于事務繁忙，他們往往缺乏或者忽略了身體的鍛煉，又不太重視養生的方法，長此以往，身體的生理機能就會慢慢下降，患病的概率就會增加，這無疑會增大教職的經濟壓力。目前，大多數教職工僅僅參保了國家規定的城鎮職工基本醫療保險，職工基本醫療保險雖然有一定保障，但由于其是國家層面規定的強制保險，保障的范圍和程度都是最基本的，一旦醫療費用超出基金規定的最高支付限額，超出部分仍然需要教職工自己承擔。那么，高校教職工現階段健康狀況究竟如何?怎樣有效分散教職工健康風險?國內對于高校教職工健康狀況問題的研究較多，但基本上是根據各個學校的體檢報告，描述統計出多發疾病的種類以及比例，并討論性別、年齡或吸煙史對于這些疾病的影響，最后對于如何改善身體健康提出建議。如陳鐵梅，馬直勉，胡焱，張卉(2011)對比分析哈爾濱某高校的體檢結果，得出高校教職工常見疾病檢出情況存在著明顯的職業特點以及常見疾病中高血壓、高脂血癥及脂肪肝的發病率均呈現男性高于女性的特點，因而健康體檢對于高校教師健康保健指導有積極意義。辛青，于巍紅(2011)認為很多慢性病與年齡或性別有一定關系，都隨著年齡的升高而增長，但升高的趨勢男女有別，總體來看各科基本增長速度均加快，發病向年輕化趨勢發展，應將高校教工疾病管理的重點放在改善不良生活行為和習慣上。目前的論文研究主要存在兩個不足:第一，大多數的論文統計方法過于簡單，單單從卡方檢驗進行分析并不全面;第二，大多數論文在分析多發疾病、影響因素的基礎上，對于對策建議這塊比較籠統和單一，在對高校教職工健康狀況進行分析后，很少根據在高校這個特定區域研究以保險形式分散教職工健康風險。而本文正是在比較某高校常見慢性疾病以及慢性疾病發展成為重癥疾病后的基礎上，針對不同身體健康狀況的教職工還應有怎樣的補充醫療保險(重大疾病保險和住院及門診醫療保險)。
2某高校教職工健康狀況基本分析
2.1數據來源
本次進行統計分析的數據來源于云南省某高校2012年、2013年教職工體檢報告，其中2012年實際體檢人數為803人，男性為387人，女性為416人;2013年實際體檢人數為807人，男性為374人，女性為433人。體檢的主要內容包括血壓血脂、心電圖、肝腎功能、B超(膽腎結石、脂肪肝)、腫瘤篩查。
2.2統計與分析
將所有的體檢報告數據錄入Excel建立數據庫，共對11項指標進行統計，包括健康狀況、高血壓、心電圖異常、肝功能、腎功能、高血脂、膽結石、腫瘤、輕度脂肪肝、重度脂肪肝和腎結石，其中健康狀況是每個人整體的健康狀況，只要剩余10項有一項指標有異常，那就記該人的健康狀況為1，如若10項疾病內容都顯示正常，則記為0。剩余10項疾病內容，每項疾病內容只要是醫生診斷有該方面疾病，還是指標顯示異常的，就記為1。同時按年齡進行分組統計(20～29歲為第一組;30～39歲為第二組;40～49歲為第三組;50歲以上為第四組)。導入完成后，將體檢結果數據進行錄入。輸入的數據用SPSS17.0軟件進行統計分析，主要采用χ2檢驗(P＜0.05有統計學意義)以及Logistic回歸，分析云南省某高校2012年、2013年教職工基本健康狀況，以及高發疾病在性別、各年齡段的分布情況，除此之外，還有不同性別、不同年齡段對高發疾病患病率的影響。
2.3分析結果
經過數據的統計，我們首先對2012年和2013年云南省某高校教職工的整體健康狀況做一個對比分析，具體見表1。王翔，等:高校教職工健康狀況及醫療保險保障探析金融創新從表1可以看出，云南省某高校教職工的健康狀況不容樂觀，2013年有超過一半的教職工至少有一項體檢內容的指標出現異常，這一比率比2012年超出了近25%。從具體疾病來看，2013年異常率最高的就是高血脂，達到43.74%，其次依次是腎功能異常、脂肪肝和心電圖異常，這四項的異常人數都超過了100人，與2012年相比，腎功能異常和心電圖異常的異常比率大幅上升，增長幅度都超過了10%，需要引起重視。從上面的結論可以看出學校教職工整體健康狀況并不好，從性別和年齡角度分析其分布情況見表2和表3。從表1可以看出，云南省某高校教職工的健康狀況不容樂觀，2013年有超過一半的教職工至少有一項體檢內容的指標出現異常，這一比率比2012年超出了近25%。從具體疾病來看，2013年異常率最高的就是高血脂，達到43.74%，其次依次是腎功能異常、脂肪肝和心電圖異常，這四項的異常人數都超過了100人，與2012年相比，腎功能異常和心電圖異常的異常比率大幅上升，增長幅度都超過了10%，需要引起重視。從上面的結論可以看出學校教職工整體健康狀況并不好，從性別和年齡角度分析其分布情況見表2和表3。從表2和表3可以看出，無論是性別角度，還是各個年齡段，2013年的異常比率都超過了2012年，而且在性別上呈現出男性患病率大于女性，在年齡上呈現出年齡越大，患病率越高的趨勢。通過卡方檢驗(對于年齡在20～29歲的教職工，自變量年齡中定義為0;年齡在30～39歲定義為1;年齡為40～49歲定義為2;年齡大于50歲定義為3)和邏輯回歸模型分析(在自變量性別中，把男性定義為0，女性定義為1;在因變量健康狀態中，把無異常定義為0，異常定義為1)得到了證實，具體見表4。從卡方檢驗結果來看，性別和年齡的Sig.=0.000＜0.05，故可認為性別和年齡都與教職工的健康狀態相關，但要分析年齡、性別是呈負相關還是正相關，還需要進一步運用邏輯回歸模型進行分析。見表5。從邏輯回歸結果來看，自變量性別和年齡的Sig.=0.000＜0.05，也可認為自變量性別和年齡都與教職工的健康狀態相關，同時自變量年齡的系數B為正數，表示年齡與因變量為1的概率正相關，故可以得出年齡越大發病率越高的結論;自變量性別的系數B為負數，表示性別為1的概率與因變量為1的概率負相關，故可以得出女性的發病率低于男性的發病率。同時，根據表2，從增長幅度來看，性別角度上男性和女性患病率增長幅度基本上是一致的，都達到了31%，而從各個年齡段來看，20～29歲年齡段的增長幅度最快，達到了30%，這表明高校教職工患病有年輕化的趨勢。而對四類高發慢性疾病進行分析，除了年齡對腎功能異常的發生不具有顯著關系之外，所有的多發慢性疾病都呈現出男性發病率大于女性發病率，年齡越大發病率越高的趨勢。
3高校教職工醫療保險保障分析
對于高校教職工健康風險保障，應重點關注的商業醫療保險有兩類:重大疾病保險和住院及門診醫療保險重大疾病保險。目前我國大型保險公司已開發的重大疾病險，每個險種對于重大疾病的具體內容規定大體是一致的:包括惡性腫瘤、心肌梗塞、動脈搭橋、腎衰竭、重癥肝炎等，這些重癥疾病的醫療費用非常高。住院及門診醫療保險主要是對基本醫療保險不予支付費用或支付比例較少的藥品和項目，進行額外的賠付，而其保障的藥品或疾病，也主要是根據基本醫療保險的藥品目錄、診療項目范圍來確定的，對于本文分析的某高校教職工的常見疾病自然也包括在內，常見慢性疾病往往需要藥物的治療，而且服藥的時間比較長，而這些藥物也需要個人自己承擔一部分，部分特效藥個人自付比例也比較高，長此以往經濟壓力較大。結合本文中云南省某高校教職工的身體健康狀況，我們認為絕大部分教職工的身體健康狀況都存在隱患，指標都偏離于正常范圍，但患嚴重疾病的比例不高，經過藥物的治療都能得到控制，而所需藥物基本可報，個人負擔的較少。但教職工常見的高血脂、心電圖異常、腎功能異常和脂肪肝在藥物治療的同時必須在生活和飲食上進行控制。因此，即使校方大力宣傳健康知識，制定健康教育方案，教職工身體健康狀況的下降趨勢并不會立刻被遏制，因此有必要建議購買商業醫療保險。本文將教職工分為未患病和已患病人群，對于未患病人群，鑒于統計結果顯示隨著年齡的增大，患病率也不斷增大的趨勢，建議購買住院及門診醫療保險，來保障教職工由于年齡增大以及不規律生活導致得各類慢性疾病的風險。一旦在保險發生效力期間，確診某項慢性疾病，產生了門診或住院費用，以及藥物費用，對于基本醫療保險中個人負擔的部分，商業住院及門診醫療門診保險也會賠付一部分。按照某大型保險公司的門診及住院醫療保險，我們以某位40歲教職工為例，在交納7165元保費后，一年內發生保險合同規定的各項疾病的，保險公司給付比例按照重點醫院和中國大陸二級以上公立醫院80%賠付，特殊門診腎透析、放療化療20萬元/年①，總的保險金額高達200萬元/年。對于已患病人群，就必須結合自身慢性疾病的情況，為防范隨著年齡增長或生活不規律引起疾病惡化，建議購買重大疾病保險。各種檢查指標異常或疾病早期不引起重視，可能會引發惡性腫瘤、心腦血管重疾、腎衰竭、肝硬化等，這些重大疾病不僅難以治愈，而且所需的費用非常大，動脈搭橋手術費用在6萬元左右，而腎衰竭后必須進行腎透析，一年個人承擔費用也超過6萬元，而且一次透析意味著要持續透析，甚至是終身透析。而由于統籌疾病設有最高支付上限，超過最高支付上限由個人自己承擔，因此患有重大疾病對于教職工的經濟壓力非常大，基本醫療保險完全無法保障。按照某大型保險公司的重大疾病保險，我們以某30歲男性教職工為例，8年內月繳500元，在20年內若患保障范圍以內的疾病，一次性賠付10萬元，如若20年后仍然存活，則將獲得保費的105%。同時需要注意的是，由于49歲以上個人進行投保時，保險公司需要進行身體檢查，程序比較復雜，且根據上文的體檢數據，50歲以上患病率高達84%，保險公司不一定愿意承保，因此對于50歲以上，且已患某項慢性疾病的教職工，很難通過購買商業保險進行保障。
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一、C醫藥公司現狀介紹
W醫藥公司，成立于1993年，公司前身系某衛生服務開發公司，由2002年改制為W醫藥公司。2010年公司引入新的經營團隊，使企業經營機制得以全面改觀。公司以不斷提高服務質量，提升核心競爭力為企業奮斗的目標，努力打造成具有自身特色的醫藥物流企業。
公司主要經營生物制品、抗生素、化學藥制劑、生化藥品、中成藥及部分Ⅱ、Ⅲ類醫療器械產品。公司于2014年3月通過了新版GsP認證，擁有符合GsP要求的倉儲條件。公司的經營宗旨即，質量方針：質量為先，規范經營；質量目標：品質安全，優化管理。公司銷售網絡覆蓋舟山市各區縣，已建立健全了全市所有小島衛生院的配送網。
公司現有零售藥店3家：舟山新城W售藥店（舟山醫院門口）；舟山北門W零售藥店（舟山婦幼保健院門口）；舟山東門W零售藥店（舟山市中醫院門口）。
公司自2010年進入規?；洜I后，經過幾年的發展，2015年銷售額達到3.47|元，超越舟山市存德醫藥公司，在舟山市五家醫藥公司中位居第二（普陀醫藥藥材有限公司3.72億）。
2015年公司的重點工作是積極應對浙江省新一輪藥品招標工作，其中的招商勾標工作尤為出色：新增外資企業12家，新增大型國企5家，新增首營企業85家，新增首營品種550個，實際新增品種280個；新開發醫療機構：普陀區分布于各小島的鄉鎮衛生院6家，嵊泗縣鄉鎮衛生院5家。
醫用耗材的配送平臺已經開始正常運轉，主要產品強生醫用縫合線已覆蓋全市所有大醫院。
北門藥店通過了GSP換證檢查；三家零售藥店的藥品結構正在調整中，三月份起主動降低零售價2%，受到了市社保的肯定，社保資金全額到位。
目前公司經營中存在的問題有，藥品斷貨缺貨現象多見；崗位技能培訓不到位，各部門協調銜接不夠流暢；政策變化快，相關信息不夠通暢；人員少、工作量大，致有些工作不夠細致；大病保險藥品目錄少于預期等。
二、中國醫藥行業現狀分析
進入21世紀，人類社會進入新的發展階段，人們對各種產品的需求不斷增加，醫藥行業也進入了高端技術時代，藥品行業不斷創新，出現了高端藥品行業競爭激烈的狀況。目前由于高端藥物市場基本被外資企業占據，在生物制藥上中國目前只能走仿制的道路，但無法在技術上和歐美一些國家抗衡，現在我國唯一的希望就是寄托于中藥的創新。但由于中藥基礎研究投入長期不足，致其創新能力匱乏，結構發展失衡，且資源遭到嚴重破壞，中藥材基地布局不合理，監管主體缺乏，資源保護責權不明等問題嚴重影響著我國醫藥行業的發展。
當前我國明確了打造創新型經濟的大方向，不管是醫藥還是其他產業，都要做科技創新和全球品牌化的產品。近年來國家也加大了對醫藥創新的支持力度，以企業為主體的創新體系不斷加強，創新成果數量也不斷的增加，在質量方面也有了一定程度的提高。
自2015年6月1日起，國家發改委雖取消了除品和第一類的政府定價，但各省（區市）衛計委組織的省級藥品集中招標采購，尤其是“帶量采購，價格聯動”方案，使藥品價格呈現明顯下降趨勢。
隨著公立醫院醫改的不斷推進，基層醫療市場包括城市社區衛生服務中心和鄉鎮村級醫療機構，已成為繼醫院終端和零售終端之后的第三大藥品銷售“終端”。
中國醫藥行業近幾年也有非常好的發展趨勢，并呈現出一些行業特點：1.新藥品種研發逐步提高。2.新修訂的GMP穩步實施，藥物質量標準不斷提高。3.兼并重組比較活躍。4.制劑國際化呈現良好趨勢。
從藥品品種研發逐步提高方面來看，研發數量不斷增多，各類仿制藥品相類似藥效藥品不斷開發生產出來，為重大疾病治療和較低醫療成本提供支持，并且開發出質量可控度較高的品種，而從醫療器械方面來看，國產大型醫療設備的獲批上市，可降低醫療機構采購成本，使醫藥業不斷良好地發展。
近幾年來，各項政策措施不斷推動發展，新修訂的藥品GMP穩定地實施，使我國無菌藥品質量保障能力和風險控制水平不斷加強，促進藥品質量水平提升。
此外，許多優勢企業開始占兼并重組，提高資源配置效率，特別是一些上市公司借助資本市場融資來并購實現快速良好地發展。
最后一點，我國藥品制劑國際化正呈現著良好的趨勢，制劑出口從承接國際市場代工為主向發展自主產品轉變，國內企業開發出適合自身特點的路徑，使我國生物制品發展水平不斷上升，與國際接軌等。
綜上所述，由于醫藥行業有著高投入、高回報、高風險、研發周期長的發展特點，這就促使了我國醫藥行業發展必須要實現的三大集聚：向園區集聚、向專業智力密集區集聚、向經濟發達地區集聚。醫藥行業被稱為永不衰落的朝陽產業，未來醫藥行業的總體發展趨勢非常明確，人口老齡化、城市化、健康意識的增強以及疾病譜的不斷擴大促使醫藥需求持續增長；生物科技的發展使得供給從技術上能夠保證醫藥創新研發，滿足醫藥需求；而政府對醫療投入的不斷加大提供了滿足需求的資金。那么現階段將成為中國醫藥行業發展的關鍵時期，也將是行業大有可為的戰略機遇期。
而站在W醫藥公司的角度來看，衛W醫藥公司作為一家醫藥流通公司，并無自主研發生產藥品的能力，故W醫藥公司想要取得更好地發展則需要拓寬業務渠道，提升業務能力，開拓更多的業務，即不斷加寬，加深已有業務的發展，并展望創造新的業務。
故由此可看出W醫藥公司在如今良好的發展大環境下應仍能有所作為，把握住優勢領先的層面，根據所出現的問題做出有針對性的改變，不斷進行發展壯大。
三、W醫藥公司產品市場分析
（一）各個產品市場情況
W醫藥公司主營化學藥制劑與中成藥類，稍微涉及醫藥器械及生物制品。而在舟山市本地，W醫藥公司占有相當的市場份額：在主營的藥品批發方面，在各大醫院及醫療機構占據著27%的市場份額，產品的市場地位相對較高。但同時也存在許多競爭對手，如舟山市普陀醫藥藥材有限公司（基層鄉鎮市場份額大占32%），舟山存德醫藥公司（藥品零售市場份額大占23%），浙江大生醫藥有限公司，寧波醫藥股份有限公司，浙江華東醫藥股份有限公司，浙江英特醫藥股份有限公司等，后4家外地企業在舟山市的市場份額則以高端藥品為主。
另外，眾所周知的是在行業中，銷售成本相對較高，庫存成本比較低，而W醫藥公司作為醫藥流通企業，所獲取的利潤就是中間轉手差價，并A.W醫藥公司主要成本在于銷售成本，故現在銷售方面仍有很大的發展空間，未來發展可以著重于此。
（二）產品競爭所處行業地位
公司銷售的重點是在大醫院，占59.7%多（20774萬元/34774萬元），鄉鎮衛生院僅占6.3%的份額（2208萬元/34774萬元）：而藥品零售占比13.7%，但增幅大。并且，W醫藥公司在舟山普陀兩家大醫院中已占有相當大的市場份額。
而分析W醫藥公司與其他公司相比具備一些優勢的原因，W醫藥公司是舟山市本地企業，公司經營團隊在各醫療機構及相關政府部門都具有良好的人脈基礎，故在同樣的條件下合作機會大，次數多，相應的市場份額就較多。而如浙江華東醫藥股份有限公司，浙江英特醫藥股份有限公司等大公司，公司地址并不在舟山市，故其直接占據的市場份額并不高，但這些大公司進貨渠道多，貨源足，W醫藥公司或是其他公司也需從這些公司進貨，其實際的市場份額當高于報表。但W醫藥公司等公司亦能從中獲取相對比這些大公司小些的利潤，故從此中可以看出W醫藥公司產品在舟山市本地占據市場一定份額，但并不是很大一部分：即W醫藥公司需保持在本地醫藥公司中的領先地位，也需思索另外提升競爭力的對策，占據更多的市場份額，以獲取更多的利潤。
（三）主要競爭對手市場情況，分析優勢劣勢
W醫藥公司有許多競爭對手，如舟山市普陀醫藥藥材有限公司，其市場分布較為合理，大醫院市場僅占40%多，明顯少于W醫藥公司的近60%，特別是其基層鄉鎮市場份額較大，2015年占有32%的鄉鎮市場；舟山存德醫藥公司主營業務在大醫院的份額呈逐年下降趨勢，但其在藥品零售市場上仍占有近23%的份額；浙江大生醫藥有限公司，寧波醫藥股份有限公司，浙江華東醫藥股份有限公司，浙江英特醫藥股份有限公司等4家外地企業在舟山市的市場份額則以高端藥品為主。
普陀醫藥藥材有限公司是W醫藥公司目前在舟山的主要競爭對手，2015年實現了銷售總額3.72億（含零售）的好業績。其經營團隊業務熟，人脈好，其基藥的銷售網絡延續著原普陀區醫藥公司的團隊，特別是在普陀區的鄉鎮各小島上尤為實出，經過近20年的經營已經相當成熟。但近期其控股公司海事集團資金鏈出現問題，給公司日常業務帶來一定的負面影響。
舟山市存德醫藥公司是舟山市級醫藥公司，原是舟山市的龍頭企業，但自改制以來，經營團隊變化頻繁，近來的主要負責人又非醫藥行業出身，加上控股公司萬事達公司的主營業務是房地產業，集團上層對利潤相對較低的醫藥業較為輕視，致公司業績持續下滑。
國藥控股舟山公司雖是國企下屬企業，擁有國企的很多優勢，但其經營團隊原是從普陀醫藥公司分化出來的一批中層，近來與集團公司下派的負責日常業務的經理問的矛盾多發，已有多人離開了該公司，其業務除舟山醫院和普陀醫院兩家大醫院外，一直未能與別家公司競爭。
而域外企業如浙江英特，華東醫藥，寧波醫藥股份及浙江大生等公司受地域的影響，因其配送成本高，配送時限長等不利因素的影響，除享有大部分的高端藥品配送權而在幾家大醫院占有一些市場份額外，在基層醫院尚無明顯優勢。
四、衛W醫藥公司SWOT分析
優勢：W醫藥公司是舟山市本地企業，公司經營團隊在各醫療機構及相關政府部門具有良好的人脈基礎；大醫院的市場份額已相當大；公司資金運轉較為正常，流動資金相對比較充足；醫藥企業形象良好；具備能夠較好完成招標藥品的配送能力；醫用耗材的配送工作也已步入正軌；在全市主要的大醫院周圍都設有自己的經醫保部門認可的零售藥店；銷售網絡遍及全市各區縣?？偟膩碚f，企業內部有利因素多，具有良好有利的競爭態勢；且有充足的財政來源；擁有良好的企業形象；產品質量優；占據一定的市場份額；具有成本優勢等。
劣勢：因公司地處海島，目前市場主要局限于舟山本地，而舟山雖為副省級城市，常住人口僅100多萬，市場規模小；公司本屆經營團隊起步稍晚，基層市場占有率明顯低于普陀醫藥藥材公司，零售市場則遜于舟山存德醫藥公司；普陀區和嵊泗縣的多數鄉鎮村級衛生機構，都分布在遠離舟山本島的偏僻小島上，配送和售后服務成本都高于平常；受行業發展的局限，且大多數高端產品都為二次轉手經營，相對于大公司，w醫藥公司所獲取的利潤較少?？偟膩碚f，存在一些企業內部劣勢因素，起步較晚，取貨渠道較少，獲取利潤相對較少等。
機會：行業發展大環境尚屬良好，有意向與W醫藥公司合作的大型企業已拋出橄欖枝：公立醫院改革帶來的機會是基層鄉鎮市場將是一個新的增長點；“非禁即入”必將促進社會辦醫，私營醫院也將是一新市場；大病醫保全面實施，給零售藥品帶來一塊“大蛋糕?？偟膩碚f，企業外部有利因素多，大環境良好，有許多擁有合作意向的合作伙伴，擴大開拓進貨渠道等。
威脅：藥品招標政策變化快，應對稍不及時就會影響銷售；市外多家大型醫藥企業正加大對舟山市場的關注度；中標藥品二次議價；“史上最嚴限抗令”舟山6月1日實施，必將影響在大醫院的銷售。總的來說，存在一些威脅方面的企業外部因素，行業政策變化，競爭對手因素等。
五、提升W醫藥公司競爭力對策
改變原先的經營理念，積極尋找與大型醫藥企業的合作，以保持公司在舟山市場的既有競爭力，同時也可擴大高端藥品的經營品種，尤其是公司所欠缺的外企原研產品，這些原研產品都是各大醫院的當家藥品，在其業務收入中占有很大的比重；與大型醫藥企業的合作，當以增加注冊資金為必需條件，為公司擴大經營提供資金上的保證。同時也可嘗試與醫療機構的合作，尤其是資金得到財政支撐的社區醫療機構和鄉鎮衛生院，隨著醫改的推進，基層醫院將會有一個新的發展機會。如利用現階段地方財政并不寬裕的現狀，以為社區醫療機構和鄉鎮衛生院增加冷藏藥品設備提供資金擔保的方式，擴大公司在基層的市場份額。
采購部門應加大與外企和國內大型制藥企業商務部門的聯系，盡可能多的爭取高端藥品和高毛利產品在舟山的配送權。
銷售部門可建立激勵機制，以擴大高毛利品種的市場份額為重點；同時也應積極的走出去，尤其是分散在小島上的鄉鎮衛生院及村級衛生服務網點，趁其他公司尚未重點投入的時候，盡早的擴大基層的市場份額。
一、中國商業體育保險的供給現狀
開展體育保險業務的保險公司不多，專業體育保險公司更是只有一家。
直到2007年初，我國共有從事體育保險的中介機構303個，而專業體育經紀公司只有一家――中體保險經紀有限公司（CSIB）。而且相對其他保險公司、保險中介機構而言，中體保險經紀有限公司，只能算是小型企業，其注冊資本僅為1000萬元。而反觀美國，其與體育保險有關的保險中介機構是3140個，而其中專業體育保險介更是將近100家。
險種很單一，保障范圍很窄，保障程度較低。除了目前尚不完善的運動員、裁判、教練等運動相關人員的人身意外險之外以及少量的針對體育賽事的責任保險和財產保險外，幾乎沒有專門的體育保險。
二、中國商業體育保險供給不足的原因分析
（一）體育風險的客觀特性導致體育風險不易承保。
體育風險存在兩個客觀特性：1、此類風險的人群主要是運動員和賽事組織者，其總數量要遠遠小于其他保險的客戶數量；2、風險涉及的保險金額相對巨大。正是體育風險的這兩個特性導致體育保險不易經營。
保險的原理是以大數法則為基礎的。因此，保險公司的客戶越多，越復合大數定律的要求，對于該公司的經營的穩定性越有利。體育保險整體面對的主要人群――運動參賽人員、訓練人員以及賽事組織者，其數量遠遠小于其他人身保險和財產保險的對象數量。這使得保險公司對此類險種的經營要面對較大的風險，經營波動性比較大。
（二）缺乏專業的商業體育保險經紀機構。
國外，解決運動員個人投保時通常通過專業的體育保險經紀公司來解決，由此很多專業體育保險經紀公司應運而生。實行公開招標和保險中介的介入是發展體育保險必不可少的一環，而目前我國體育經紀公司發展嚴重滯后，直到2007年初，我國共有從事體育保險的中介機構303個，而專業體育經紀公司只有一家――中體保險經紀有限公司（CSIB）中體保險經紀有限公司（CSIB）而言，只能算是小型企業，其注冊資本僅為1000萬元。而美國與體育保險有關的中介是3140個，專業體育保險中介近100家[]?？偠灾覈捏w育保險經紀機構尚待發展。
（三）保險公司缺乏專業的體育保險人才。
由于體育保險涉及的風險較大，技術性較強，這就產生了對既懂體育又懂保險的復合型人才的需求。包括從體育風險的評估、重大賽事的監督和管理、投保后的跟蹤服務，到提供相關信息和數據、協助開發新的險種、出險后進行理賠工作等等，都需要這些人才的參與。但是在我國，這種既熟悉體育資深特點、又具有保險專業知識的人才十分匱乏。商業體育保險缺乏需要的人才成為制約其發展的一大瓶頸。
三、完善中國商業體育保險供給的對策
（一）參照國外經驗豐富險種。
體育運動具有專業性、復雜性和多樣性。不同體育運動項目有不同的風險，風險產生的原因不同、類別不同、結構不同、分布不同，這決定了體育保險的復雜性，險種多樣性。我國現在的體育保險種類單一，多是人身意外保障的險種，對于優秀運動員來說，制定相應的險種，也勢在必行。同時，我國目前的體育商業保險完全依靠商業保險公司的兼營，體育保險險種基本是套用商業保險的普通險種。這種套出來的體育保險存在險種少、費率不合理、條款不明確、保險范圍窄、缺乏靈活性、難以適用在難度和危險程度各異的體育項目。中國的保險公司必須針對本國的體育保險市場，嚴密精確的采集收集相應的數據，科學的控制體育風險，開發出適合的體育保險險種。
（二）保險公司分散承保風險。
保險公司針對體育風險的特點，應做到多利用聯合保險、再保險以及共同賠付、免賠額的方式來分散承保風險。
由于目前我國體育保險業發育尚不成熟，各保險公司的資本實力有限，各保險公司應結成體育保險共保聯合體，共同為體育運動的風險提供保險保障，克服單個保險公司實力不強、抗風險能力弱的不足。同時，各保險公司應協調、共同制定體育保險業共保聯合體的運行原則與程序，建立起體育險保費收入共享，賠償責任共擔的機制。同時，直接保險公司還應在原保險中設定適當的免賠額和共同賠付的比例，使被保險人與保險人一起承擔體育保險的風險以調動參加體育保險的積極性。
（三）完善商業體育保險中介制度。
建立中介制度是我國體育保險市場培育和發展的重要環節，是建構成熟的體育保險市場必需主體之一。在西方發達國家的體育保險活動中，體育保險中介起著至關重要的作用。在我國，要建立一個健全的體育保險市場，也絕不能缺少體育保險中介，尤其是以保險經紀人為主體的保險中介人，是保險人才的重要組成部分。通過保險經紀人可對體育保險市場進行調查、體育保險推銷、承擔體育保險的風險評估、投保后的跟蹤管理服務、對保險人和被保險人提供咨詢服務、替保險人收取保險費和協助保險人設計、設立新的險種等。要不斷拓展、規范體育保險經紀人的業務范圍，鼓勵和引導體育保險經紀公司向集團化、規?；较虬l展，打造更強競爭力。應以先培育中介市場，再完善中介市場；在其市場中首要鼓勵中介企業的發展，這樣才能逐步建立與完善中介市場。
（四）加快培育商業體育保險專項人才。
體育保險在我國興起的同時，同時精通保險和體育的專業人才十分匱乏，這成為發展我國體育保險事業的一個制約因素。應該集中體育界和保險界及相關領域的專家學者，對全民健身活動和競技體育中的保險保障問題進行綜合研究。通過舉辦研討會、論壇及考察活動，編輯出版學術刊物，盡快培養專業人才。做好包括體育風險評估、重大賽事的監督和管理，投保后的跟蹤服務，提供相關的數據、協助開發新險種，出險后進行理賠等各種相關工作。
參考文獻：
醫院在人們的腦海中一直都是救死扶傷的重要性公共場所，但是這個場所卻具有許多專屬的特性，例如說大量人員的流動性以及不確定性、時間的開放性與接受服務對象的不可選擇性等等。這些特殊因素在醫院中一直存在，但至今還沒有引起人們的重視與警惕性，所以有些患者便會出現思想麻痹，并且警惕性放松等現象，這便會造成患者自身的貴重物品以及錢財輕易被盜，在醫院中時常會發生盜騙的案件甚至嬰兒丟失，這便也為醫院的安全保衛工作帶來了極大的困難。所以，將社會新形勢之下的醫院安全保衛工作的現狀及難點分析明確，而后找出有效的解決途徑乃是能夠促進醫院未來可持續發展，維護醫院安全穩定性并保障廣大醫院職工與患者的人身安全的重要關鍵。所以，醫院的領導們應該重視起醫院的保衛部門，使醫院的安全保衛部門工作逐日走向更為規范化、科學化、現代化的新篇章。
一、醫院安全保衛工作目前所面臨的現狀問題
1.目前安全保衛的組織結構比較落后
造成組織結構落后的原因之一便是許多醫院的領導都并不看重于安全保衛工作，僅僅專注于醫院的發展進程，一直對安保工作采取流如形式，可有可無的態度?？v然衛生部與公安部曾經聯合公文，要求醫院：“凡屬于一級醫院的必須有人分管安全保衛工作，而二級醫院與三級醫院應該設立安全保衛組織，并且根據實際的需求配備相應的安全保衛干部，設置警務室，按到每二十個床位配備一名保安人員等要求”。但是，在這份公文下達后，真正將它重視起來并且根據這樣的要求去落實下去的醫院部門并不多。有很大一部分的醫院安全保衛部門都是保持徒有虛名的狀態，將一些低素質和一些不能勝任其他工作崗位的人員安排到保衛部門，湊人數 、混日子。大部門醫院都將安全保衛的干部崗位當成是一種清閑的職位，一般擔任這個崗位的人員也都會被掛靠上其他的工作和職責，這在極大的程度上都會影響安全保衛干部正常有效的履行好自己的分內職責以及學習相關的業務知識。
2.醫院中安全保衛工作的工作難度日漸增大
現今的醫院一直具有開放性的特點，治安方面也變得日漸充滿復雜性、多樣性，所以這便大大增加了安全保衛工作的難度。安全保衛部門不僅需要維護醫院內部的醫療、科研以及教學等工作的正常秩序以及病患在治療時候的生活秩序，還需要面對醫院職工、病患、病患家屬、醫院實習生、醫院進修生甚至施工維修人員這樣龐大的復雜群體，并且其工作性質具有非常典型的流動性以及不確定性，任務量巨大。
3.當前醫患關系緊張，由此引發的治安問題便越發增多
在2002年的時候，國務院所頒發施行的《醫療事故處經理條例》以及在2004年的時候，我國最高人民法院所頒發施行的《關于民事訴訟證據的若干規定》中，都對醫患矛盾有了一定的限制制度。但是，醫患關系仍然日漸緊張，一旦因醫護失誤或者其他原因造成了醫療糾紛后，醫患之間的溝通協調一向缺乏本該存在的理解與信任，兩方分歧也會越來越大，患者一方要求索賠的數額也會越來越高……如果有一些患者或者家屬不夠理智、冷靜的話，時常還會做出毀壞公共財產、沖擊醫院、堵塞交通或者謾罵醫護人員或者圍攻醫護人員的惡劣行為。這些事件充分證明了醫院安保工作的重要性，也充分說明了醫患矛盾事件乃是當下醫院安全保衛工作中刻不容緩的問題。
二、針對目前醫院安全保衛工作問題而提出的有效解決策略
1.將各級人員的安全責任明確，并予以公布公開
推進醫院安全管理工作目標個人責任制的制度體系應該予以有效落實，應該將醫院的安全保衛工作加入醫院行政管理議程的關鍵位置中，如此才能夠從根本上抓好醫院的安全保衛工作。所以，醫院也應該重視起安全管理工作這一組織的領導崗位，將每一級、每一類的人員其自身的安全責任全部明確化，并且公開化，讓每一位醫院職工都明晰自己應該持有的安全意識，如此才能夠更好的配合安全保衛工作。
2.應當嚴格的執行規范管理制度以及具體操作流程
規范的管理制度乃是管理好醫院安全保衛的根本與保障，所以堅持管理與制度兩件事情都必須同時抓起，缺一不可，而且務必要不斷進行完善，要時刻謹記安全保衛工作乃是一項只有起點沒有終點的工作，所以這項工作內容如何加強都不算過分。管理人員還可以在安全管理方面實行獎懲制度以及責任的追究制，還應該制定出非?？茖W合理且周密的應急方案，實行定期演練的活動。這樣，如果一旦出現突發事件，便可以減少人員與財物的損失。
3.醫院安保部門應聯合公安部門加大執法力度，保證醫患安全
在衛計委與公安部聯合印發的相關文件中曾明確指出，二級以上的醫院都要設置警務室，并配置警務人員。醫院在工作當中如果發現可能對醫患造成現實危害的可疑人員或者情況危險情況都應該第一時間向當地的衛生計生行政部門以及公安機關匯報。并且，公安機關應當同醫院建立起聯系合作機制，如此便可以及時的與醫院的安保部門梳理排查可能會影響到醫院安全的各種案發事件的苗頭，也能夠為醫院的醫護工作人員做好預警防范的措施。所以，應當盡可能的發揮醫院保衛隊伍的能動性，加大對犯罪分子的打擊力度，與公安機關協作聯系，并且及時的掌控社會以及單位內部的治安動向。
三、結語
總而言之，醫院的安全保衛工作對于維護醫院的可持續發展以及正常的醫療工作、生活秩序來說，起到了推動的關鍵性作用。但是，這份工作所承擔的責任以及工作壓力都是非常巨大的，對于每一位從事醫院安全保衛工作的同志來說，這都是任重而道遠的任務，所以我們要明晰當前工作中所遇到的阻礙與困難，然后根據有效合理的解決策略，更加努力的面對工作，如此才能為醫院的各項改革以及未來有效經濟發展起到保駕護航的作用。
參考文獻：
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［Abstract］ ObjectiveTo explore the effect of hyperinsulin on the maturation ofmonocyte_derived dendritic cells (DC).MethodsHuman monocytes were purifed usi ng successive adherence method, after 5 days' culture in RPMI1640 medium contain ing granulocyte_macrophage colony stimulating factor （GM_CSF，100ng/ml） and in terleukin_4（IL_4，100ng/ml）. Immature DC were then incubated with various conc entrations (0, 10, 100nmol/L) insulin for 48 hours. Immunophenotypic expressionof CD40, CD80 and CD83 was detected using flow cytometry. Mature DC secretions o f IL_12, IL_10 and TNF_α were measured by ELISA. The utralmicro structure of de ndritic cells was observed by microscope.ResultsHyperinsulin promoted CD40, CD 80 and CD83 expression and enhanced to excrete cytokine secretions of IL_12 andTNF_α significantly and decreased the excrete cytokines IL_10 secretion in heal thy human.ConclusionsHyperinsulin contributed to atherosclerosis via stimulati ng immune maturation of mature DC，which may be one of its mechanisms of AS.
［Key words］ Insulin; Dendriti cells; Immunity; Atherosclerosis
目前，越來越多的證據認為動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)從發生發展到轉歸就是一 個慢性炎癥過程，其本質為免疫反應介導的慢性血管炎癥病變［1，2］。免疫炎癥反 應的發生和放大需要抗原遞呈，而樹突狀細胞(Dendritic cells，DCs)是機體功能最強的專 職抗原遞呈細胞。早年研究顯示在動脈粥樣硬化早期斑塊中發現的樹突狀細胞明顯低于晚期 斑塊中發現的樹突狀細胞，脆性斑塊中樹突狀細胞明顯多于穩定斑塊中樹突狀細胞［3 ］，這些發現表明樹突狀細胞與動脈粥樣硬化發生發展有關。進而發現頸動脈脆性斑塊中 有超過70％的樹突狀細胞表達活化標志物如CD83等［4］。胰島素抵抗是動脈粥樣硬 化風險相關的一個重要環節和過程，炎癥反應是動脈粥樣硬化和胰島素抵抗的共同發病基礎 。本實驗旨在通過分離培養正常人DCs,使用高濃度胰島素加以干預，通過測定DCs表型(CD40 、CD80、CD83)和檢測分泌的細胞因子(1L_12、IL_10、TNF_α），探討高濃度胰 島素對DCs分化、成熟的影響。
1 材料與方法
1.1 實驗材料：
1.1.1 對象：抽取健康志愿者的外周靜脈血40ml。所有對象均排除急慢性炎性疾病， 未用激素及免疫抑制劑。
1.1.2 主要試劑：PBS和RPMI1640培養基購自美國GIBCO公司產品：特級無支原體無熱 源胎牛血清購自美國BD公司產品；人淋巴細胞分離液購自天津市TBD生物技術有限公司產品 ；青霉素、鏈霉素購自華北制藥有限公司產品：細胞因子rhGM_CSF、rhIL_4、TNF_α均為英國PEPRO Tech公司產品；CD83、CD40單抗、CD40二抗、CD80購自美國BD公司：IL_12、IL_10 、TNF_α購自上海森雄科技實業有限公司。
1.2 方法：
1.2.1 細胞培養：細胞培養方法詳見文獻報道［5］。第5日收集細胞，調整細胞 濃度1.0×106／ml,置于24孔板中，加入培養液1ml，分別加入胰島素0ng/ml、10ng/ml和 100ng/ml繼續置37℃、5%CO2孵箱培養48小時后，收集細胞和上清液，細胞流式細胞儀檢 測DC表型，上清液-70℃冰箱保存，留作ELISA法檢測分泌的細胞因子IL_12、IL_10和TNF_α 。
1.2.2 流式細胞儀檢測DC細胞免疫表型：采用直接免疫瑩光染色法，在流式細胞儀上檢 測分析。收集DC,用PBS液清洗2次，將細胞轉移至流式管，用200ul的PBS重懸，調整細胞濃 度1×106，各管分別加入CD45_FITC，CD83_FITC,CD80_FITC，MHCII_PE,CD40單抗各2ul， 各管加入50ul懸液，設立空白對照組2ul,4℃避光孵育20分鐘。CD40單抗管加入CD40二抗_F ITC,4℃避光孵育20分鐘。用PBS洗細胞2次，去除未結合的抗體，最后用500ulPBS重懸。至 少 分析2×104個細胞。染色陽性的細胞含量（％）＝陽性波形面積／總波形面積之和×100 。cellQuest軟件分析并作圖。
1.2.3 細胞因子檢測：用ELISA法檢測細胞培養上清中IL_12、IL_10、TNF_α的含量。
1.3 統計學分析：采用SPSS 15.0統計軟件分析數據，所有數據均以x－±s表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有 統計學意義。
2 結果
2.1 鏡下DC的形態：在倒置顯微鏡下觀察，細胞瑞色染色，發現單核細胞未見分葉， 細胞純度較高。培養第2～3天即可觀察到胞質有毛刺，以 后成簇聚集成集落生長，疏松貼壁，呈半懸浮生長，見圖1。第5天，集落逐漸增大，之后有 部分衰老壞死，懸浮到培養基的表層。成熟樹突狀細胞形態見圖2。
2.2 流式細胞術檢測DC的表型：見表1。
3 討論
樹突狀細胞廣泛分布于外周淋巴組織，最大限度地捕捉抗原，是啟動、調控和維持免疫的重 要環節，決定免疫反應的最終走向。人外周循環存在兩種不同的DC亞型，即髓樣DC和淋巴樣DC。DC從前體到不成熟再到成熟的發育過程中，其形態和表型不斷發生變化，這使得鑒定困難。我們認為要結合其形態、表型及功能三方面來鑒定DC。首先，要每天在 倒置顯微鏡下觀察細胞的形態，典型的DC細胞呈胞體拉長、具有樹突狀突起外形。其次，從 表型上鑒定。DC表達豐富的免疫分子，特別是高表達MHC_II分子（HLA_DR）、CD1a、共刺激 分子(CD80/B7_1、CD86/B7_2、CD40)和細胞間黏附分子。目前國內外鑒定DC通常采用CD1a和 CD83,并以后者作為成熟的標記，但尚未找到一種適合所有DC特異性的表面標志物。本實驗聯合檢測CD40、CD80和CD83，能充分說明成熟樹突狀細胞的免疫表達，從功能上鑒定 。我們從外周血分離培育后獲得髓樣DC，在DC產生許多促炎因子中，檢測炎癥因子IL_12和TNF_α，以及抑炎因子IL_10的分泌，均表明炎癥因子有一定的表達量。
胰島素的生理濃度為1nmol/L,本文以超生理濃度胰島素（10、100nmol/L)干預正常人DC、 發現胰島素濃度分別為10nmol/L和100nmol/L組的DC表面標志CD40、CD80和CD83的陽性表達 率較不含胰島素的陰性對照紀的CD40、CD80和CD83陽性表達率明顯升高（P
本實驗還發現，胰島素對DC表面標志物CD40、CD80和CD83的表達、細胞因子IL_12和TNF_α 。 分泌的促進作用隨著胰島素濃度的升高而升高(P＜0.01)；而DC分泌的IL_10則隨著胰 島素濃度的升高而下降（P
本實驗是從體外單一因素離體研究，研究角度也僅從免疫炎癥出發，作為體內功能最強的抗 原提呈細胞，DC介導的免疫機制可能參與AS的發病，但AS時DC是如何被激活的？具體過程如 何？高濃度胰島素在體內狀況 下對DC的影響及其機制等尚需要更深入的研究。
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醫院供應室提供著全院醫療用品的回收、清潔、包裝、滅菌、儲存、發放等工作，是醫院工作的重要組成部分。供應室工作人員是醫源性感染的高危人群，她們在工作中接觸的是被患者體液，血液污染的物品、化學消毒劑、高溫環境和機械噪聲等。這些因素均給供應室工作醫務人員的健康帶來一定危害[1]。因此，加強職業暴露的自我防護意識以達到減少危害保護健康的目的就顯得格外重要。
1 供應室職業暴露的危險因素
1.1 物理因素
1.1.1 紫外線損傷 紫外線能引起微生物細胞內成分的化學變化，使其遭到破壞而死亡。紫外線在通過空氣時，使空氣的氧電離產生臭氧，因其具有強大的氧化作用，從而具有強大的殺菌作用。供應室每日常規紫外線照射1 h以上，用于空氣及物體表面消毒，雖然盡量安排在工作間隙，但因工作需要難免時常拿取物品，紫外線對皮膚、黏膜可引起炎性反應，對人體造成不同程度的傷害，紫外線消毒后供應室高濃度臭氧也可引起人體中毒反應。
1.1.2 噪音危害 供應室噪音主要來源于滅菌設備、清洗設備以及大量不銹鋼器械在處理過程中相互碰撞產生的噪音。長期在噪音環境下工作會引起疲勞、煩躁、頭痛、頭暈、聽力下降等不良影響，導致焦慮、耳鳴、血壓增高、失眠等癥狀。
1.1.3 高溫環境 供應室工作人員每天處在高溫、高濕的環境中，脈動真空壓力蒸汽滅菌器滅菌工作時最高溫度達132℃—134℃，燙傷現象時有發生，發生在開啟鍋門時操作不當，不小心碰到鍋壁及消毒物架而導致的燙傷。另外，洗滌工作也是供應室工作程序一個重要環節，即使在寒冷的冬春季節也要完成洗滌。因此寒冷，潮濕也是危害供應室工作人員的健康因素之一。
1.2 生物因素
職業感染有關的病原微生物主要包括HIV、HBV、HCV等經血液傳播的病毒，感染的危險與接觸時間有關，由于供應室護士工作的特殊性，所有接觸病人血液、體液的器械全部要經過供應室護士清洗、消毒等系列程序，手術器械包括各種穿刺針、刀片等尖銳器械，供應室護士受傷的風險隨時存在，如果接觸了患有HIV、HBV、HCV病人的手術器械、換藥碗時，其職業暴露發生率更高。
1.3 化學因素：戊二醛、84消毒液、洗潔精等都具有強烈的刺激性和腐蝕性，對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經系統均有不同程度的損害，長期接觸可引起接觸性皮炎，支氣管哮喘，對人的眼睛有刺激作用，可引起視力模糊不清、視力下降。
2 防護措施
供應室工作人員必須掌握相關防護措施，牢記普通預防原則即把所有的病人視為具有傳染性，在處理任何沾有血液、體液的器具時，均要視為有傳染性，經常學習醫院感染相關知識提高理論水平，學習有關經血液傳播性疾病的傳播途徑，危害預防措施，提高自我防護意識，學習損傷后急救處理方法。
2.1 物理性危險因素的防護
高壓蒸汽滅菌要由培訓合格的消毒員負責，熟悉消毒鍋的性能，定專人管理、定期保養、及時維修。使用過程中嚴格執行操作程序，開門時不要面對鍋門，應站在門后或門旁，以防鍋內涌出的熱氣燙傷。夏季出鍋時要戴套袖、手套，避免皮膚直接接觸高溫物品。為將噪聲降至最低，可在高壓蒸汽滅菌鍋前安裝隔音板。
紫外線照射臭氧消毒時，盡量安排在中午下班人少時，消毒過程中如必須進入房間，應關上紫外線燈。消毒結束后至少過30 min才能進入。供應室各房間應有通風設備，并經常開窗通風。供應室護士要具有良好的身體素質，合理安排工作，注意節力原則，工作中可變換身體姿勢，活動僵直的肢體，工作結束后可做頸、背、腰的保健操或局部按摩，并注意加強營養，勞逸結合，以便更好的工作和保持自我健康。
2.2 化學因素的防護措施 首先要求掌握常用化學毒劑的性質，配制方法，毒性及注意事項，配制和使用化學消毒劑時，應戴口罩，乳膠手套，必要時戴防護鏡，配置時要注意方法正確，例如，配置過氧乙酸時，應將稱量好的酸倒入水中，切不能把水倒入酸中，以防液體飛濺燒傷，濃度要準確，根據各種化學制劑的特點，采取相應的措施，配制和使用過程要小心謹慎，防止漏濺，如不慎濺污立即用流水沖洗，濺入眼內需連續沖15 min，衣服如浸濕立即脫去衣服，必要時就診，環氧乙烷滅菌室要通風良好，工作環境中允許濃度2 mg/m3[2]。儲存瓶口必須蓋嚴，儲存于無光照、無震動的地方，環境溫度低于40 ℃，搬動時要輕拿輕放，經常檢查滅菌柜有無漏氣，嚴格操作規程，防止燒傷和爆炸事故。
2.3 生物有害因素的防護
所有回收物品皆須按傳染性物品處理[3]，由專人浸泡、清潔、消毒，并做好記錄，嚴禁回收包亂放以免交叉污染。手套破了及時更換，在回收診療包或清洗包裝銳利器械時應當特別注意，防止被刺傷，被刺傷時要馬上進行傷口處理，立即用碘伏擦洗傷口；輕輕擠壓出損傷處血液，用肥皂液和流動水沖洗，消毒、包扎，并上報醫院感染管理科和醫院領導。72 h內作HIV、HBV等的基礎水平檢查；可疑暴露于HBV感染血液、體液時，注射抗乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗；可疑暴露于HCV感染血液、體液時，盡快于暴露后作HCV抗體檢查；可疑暴露于HIV感染血液、體液時，短時間內口服大劑量AZT（疊氮脫氧核苷），盡快于暴露后檢測HIV抗體，然后周期性復查[4]。建立刺傷登記制度，并定期跟蹤檢查。
3 小結
通過對供應室護士職業暴露防護的研究，使護士熟練掌握供應室職業暴露防護管理標準，熟悉護士職業暴露認識及處理程序，提高了自身防護意識，制定及完善供應室護士職業暴露防護的條例，最大限度減少了供應室護士職業暴露發生率，為供應室護士自身健康提供了有效的保障。
參考文獻
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【摘要】2014年8月，國務院了保險業的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業保險的融合發展。烏魯木齊市政府為了完善醫療保險體系，開展了城鎮職工醫療保險與商業保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫院監督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發展現狀進行了實地調研，調研過程中發現存在商業保險公司“保本微利”目標難實現、商業醫療保險市場混亂、商業保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發展。為了促進兩險的融合發展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞 城鎮職工醫療保險；商業保險；烏魯木齊
【作者簡介】李磊陽，新疆財經大學金融學院碩士研究生，研究方向：區域金融、貨幣政策。
一、烏魯木齊市兩險融合發展現狀
2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。
1.兩險融合醫院監督機制。大額醫療保險委托商業保險管理的目的是為了加強對定點醫院機構的監督和約束。根據《管理協議》規定，受托的兩家商業保險公司將建立專業服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫療機構的醫療保險政策執行情況進行實地監督，對三級定點醫療機構派駐2名醫保監督員，二級以下定點醫療機構按責任區包干巡查，將以往對醫院用藥、患者報銷等事后監督改為事前、事中監督。
2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業保險機構完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統一按90%撥付），按月劃轉給乙方，剩余部分作為風險調節金。商業保險公司可以根據賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉入下年使用，切實實現了商業公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理工作，最大程度上保證基金運行安全。
3.兩險融合服務機制。近年來，商業保險公司積極發揮專業優勢，不斷創新服務方式，通過多種途徑參與自治區多層次醫療保障體系建設。在城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家保險公司與當地社保局積極合作，利用社保平臺，共同經營城鎮職工補充醫療保險。一是通過保險公司服務網絡，為烏魯木齊市城鎮職工參保人員提供專業化服務。二是借助商業保險公司較為成熟的醫療保險管理經驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業優勢，在當地社保大廳設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家商業保險公司具有很大的自主權，從業務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現商業補充醫療保險對居民的保障作用，防止商業保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現，商業保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業保險公司的“保本微利”和高質量服務。
目前，烏魯木齊城鎮職工大額醫療救助保險參保人數已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業保險公司的合作在就醫產生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫保基金的可持續、平穩運行。
二、烏魯木齊市兩險融合發展中存在的問題自2004年以來，社保經辦機構與商業保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。
1.“保本微利”目標難實現。商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。
2.商業醫療保險市場混亂。在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。
由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。
3.商業保險公司自主性不強。首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。
三、促進兩險融合的保障措施
從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面。政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。
首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業保險公司應積極發揮自身的優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可在以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，商業保險公司也可以在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
參考文獻
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