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2全新醫學教學體制下組織學與胚胎學在教學課程中的設置
以“器官系統為中心”的課程體系這一概念最早在上世紀50年代由美國西儲大學提出,它指的是以器官系統為主線、以形態和功能為內涵,將醫學課程重新組合,將各器官系統的基礎醫學與臨床醫學知識綜合起來組織課程。傳統的醫學教學體系中,組織學和胚胎學是兩個彼此獨立存在的科目,在大學的科目的分布方面,組織胚胎學課程被編排在第二學期開課,共計88學時,其中包含理論課程共38學時,實驗課程50學時。在具體的實施課程改革之后,整個基礎醫學課程按器官系統劃分成基礎醫學概論和系統醫學教程兩大部分,其中系統醫學教程又分成血液、循環系統、消化與呼吸系統、泌尿、生殖與內分泌系統、神經系統以及胚胎學與組織器官發生學(原胚胎學內容)等五個模塊進行教學,原組織學與胚胎學的教學內容在以上五大模塊中穿行,第一至第五學期上課。在總體的教學編排上,組織學內容在解剖學內容完成后立即進行,緊接會有生理、病理、病生等學科的內容,具體安排內容如下:
2.1基礎醫學概論
合計:分,144學時,其中理論82學時,實驗62學時?；A醫學概論(1)第一學期開課(學分5,80學時,其中理論34學時,實驗46學時)設置的科目分為解剖學、基本組織學、生理學總論和基本病理學。其中基本組織學設置成共24學時,其中理論10學時,實驗14學時。基礎醫學概論(2)第二學期開課(學分4.0,學時64,其中理論44學時,實驗20學時)設置的科目分為基本病理學30學時、病理生理學總論24學時、藥理學總論10學時。其中涵蓋了原組織學緒論和總論的內容,包括緒論、上皮組織、結締組織、軟骨、骨、血液、肌組織和神經組織的內容。其中理論教學和實驗課教學各12學時。
2.2系統醫學教程
系統醫學教程主要分為血液、循環系統醫學教程,消化與呼吸系統醫學教程,泌尿、生殖與內分泌系統醫學教程,神經系統(含眼、耳、皮膚)醫學教程以及胚胎學與組織器官發生學,前4種教程都涵蓋了解剖學、組織學、生理學、病理學、病理生理學和藥理學的教學內容。其中血液、循環系統醫學教程是在第二學期開課(學分5.5,學時88學時,其中理論70學時,實驗18學時)其中包含組織學8個學時,包括理論4學時,實驗4學時。從章節分配上來說,循環系統和免疫系統各占4學時。消化與呼吸系統醫學教程在第三學期開課(學分4.5,學時72,其中理論50學時,實驗22學時)其中組織學分為12學時,分為理論6學時,實驗6學時。泌尿、生殖與內分泌系統醫學教程在第三學期開課(學分5.5,學時88學時,理論64學時,實驗24學時)組織學占有16學時,理論8個學時和實驗8個學時。神經系統(含眼、耳、皮膚)醫學教程第4學期開課(學分6,學時96學時,理論74學時,實驗22學時)組織學占8學時(理論4學時,實驗4學時)。其中理論4學時,介紹皮膚、眼、耳的內容。原胚胎學的內容,則單獨開課,形成一門胚胎學與組織器官發生學的獨立課程?？傆嫗?2學時,其中理論20學時,實驗12學時。教學內容方面,增加了神經系統、眼耳發生等內容,進一步充實了學習內容。
3以器官系統為核心的醫學教學體制改革實踐內容
3.1加強相關學科之間的知識聯系性
對醫學教學中的課程編排實施整合,是當前醫學教育體系的一項重點內容。組織胚胎學作為醫學中一門基礎性學科,是研究人體微細結構及其相關功能的一門學科,它主要是對人體的生理、病理以及臨床研究方面打下基礎。在組織胚胎的相關教學中學校首先應該加強相關學科之間的聯系性,學生只對這一項內容進行學習和掌握還是遠遠不夠的,在組織胚胎的學習中還應該具體的結合其他相關科目的知識進行學習,這樣才能使學生在解決實際的問題中舉一反三,而不是將思維方式固定在一種解決形式上。在組織胚胎學的實際教學過程中,因為課堂學習的時間有限,所要學習的課程內容較多,從而無法實現對其他科目相關的知識進行學習,這時候教師就可以在實驗課當中對這方面的內容進行相應的補充。例如,在學習到內分泌系統中對甲狀腺的研究中,教師就可以對甲亢疾病的病例進行引用,向學生展示出一些正常的甲亢在鏡下的照片,然后再具體結合患者在臨床反映以及一些臨床的各種癥狀進行系統的分析和講解;在學習消化與呼吸系統醫學教程時,學生前期通過解剖學相關內容的學習,對消化系統和呼吸系統的大體結構研究有了相當的了解,此時筆者在前期的基礎上,進一步介紹消化系統和呼吸系統的微細結構及其相關功能,而組胚的內容結束后,學生后期將會馬上進入病理學內容的學習,這樣能加深學生對正常結構如何產生病理改變到疾病的發生的理解,比如筆者在組胚的學習過程中給學生介紹了腮腺的微細結構,講解了腮腺的組織學構成上包括了腺泡和導管,學生通過學習知道腮腺的導管是由一些上皮性的管道構成,而在病理的學習中,學生就會學到腮腺黏液表皮樣癌,這種癌癥是在病理情況下,構成導管的上皮細胞會發生癌變,進而分化形成腫瘤組織,這樣學生對腫瘤的組織學來源和發生發展過程也有了更為深入的理解。另一方面來說,當學生對醫學方面的知識掌握到一定程度的時候,適當給他們具體的列舉出一些實際的病例,這樣不但可以對學生在醫學方面學習和發展起到一定的幫助,同時還會激發出學生學習的積極性。
3.2注重實驗教學的發展與改革
醫學學習中的實驗課程不只是只針對于知識的傳遞,實驗課程的根本目的就是要充分的發揮出學生的實際動手能力、思維想像能力以及對學習方面的主動性。在實驗課程的課堂上,對理論性的概念介紹要簡潔明了,精選出幾個相關問題,通過提問的方式去引導學生切實融入到實驗的氛圍中去。教師要對實驗中重點注意事項交代盡可能讓學生親手操作和實驗,以此來達到全面提升學生在醫學學習方面的能力。由于組胚的理論教學基本以老師對著圖片講解結構和功能為主,學生對結構的理解經常缺乏較深入的認識和立體的概念。在組胚內容教學安排中,理論課和實驗課教學學時安排基本為1∶1。這樣充分保障了學生的實驗動手時間,有充足的時間在實驗室觀察切片和結構模型,加深對結構的理解。而且,為了適應“器官系統為中心”的組胚教學需要,我們教研室在2014年對實驗室進行了大規模的改造,投入約50萬元,配備了數碼互動系統,保證上實驗課時人手一套互動系統。這套數碼互動系統的應用,極大的方便了教學。原來在顯微鏡下直接觀察結構,現在基本在電腦上進行,而且學生在觀察到典型的結構還能進行拍照和保存,方便學生之間進行交流,取得了不錯的教學效果。
2000年，我校全科醫學教育已經初具規模。當時，全日制全科醫學專業方向(三年制)在校學生已達362名。至2002年，已先后有5屆?？飘厴I生畢業，共計808名。自2003年開始我校又招收臨床醫學專業全科醫學方向本科生，學制為5年，其中3年基礎課，1年臨床課與全科醫學方向專業課，1年實習課，畢業時授予醫學學士學位。臨床醫學專業全科醫學方向主要以培養適應社會主義建設需要的，德、智、體全面發展的，具備臨床醫學、預防醫學和全科醫學的基本理論和基本技能，能在社區衛生服務機構、醫療衛生單位、醫學科研部門等從事醫療、預防、保健、康復和醫學科學研究等工作的高級全科醫學專門人才為目標。學生所學的課程涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、全科醫學總論及各論、人文社會科學等領域，共計近50余門。學生畢業后可以從事我國大中城市正在蓬勃開展的社區衛生服務及全科醫療工作，也可以在綜合醫院從事?？漆t療或在科研機構從事醫學科學研究工作［4］。
為適應全科醫學教育教學需要，我校于2003年組建了全科醫學教研室。該教研室主要擔負本科生和成人培訓的全科醫學教育教學工作;2004年7月，我校又成立了全科醫學系，以推動全科醫學教育又好又快地發展。此后，我校又陸續組建了社區醫學、社會醫學、康復醫學、老年醫學、醫學心理學、醫學倫理學等相關教研室，以發展壯大全科醫學教育教學力量。經過多年的建設與發展，我校已初步建立起了一支以教授、博士為學科帶頭人，碩士為主體，中青年教師為骨干的全科醫學教育師資隊伍，這支師資隊伍所開展的教育教學工作基本滿足了全科醫學方向的專業培養要求，保證了全科醫學方向的專業培養質量。
2008年我校面向全校各專業學生開設了《全科醫學概論》選修課程，學生選修率幾近100%。許多臨床、預防、口腔、麻醉等專業的學生選修《全科醫學概論》課程后對全科醫學與全科醫生產生了濃厚興趣，并表現出全科醫生職業認同及從業選擇意向。2011年經教育部批準，我校設立了全科醫學碩士研究生學位點。迄今為止，我校已形成了在校學生全科醫學教育、全科醫學專業方向學歷教育、在職培訓、轉崗培訓、研究生教育等多種形式并存的較為完善的立體化全科醫學教育體系。
2認識與體會
2.1“提高認識”是搞好全科醫學教育的前提建立全科醫生制度，推行全科醫療模式，是我國醫療衛生改革的主要內容，是扭轉“看病難，看病貴”困難局面的重要舉措，也是改善當前醫患關系緊張，醫療衛生服務環境惡劣的社會策略。推行實施全科醫療，就必須培養高質量的、居民們信得過的全科醫生，就必須大力發展全科醫學教育。各級政府與組織，尤其是高等醫學教育行政管理部門和高等醫藥院校，應該深刻認識開展和加強全科醫學教育的重要意義，切實提高發展全科醫學教育的自覺性與積極性。這是搞好全科醫學教育的思想前提［5］。
2.2“領導重視”是搞好全科醫學教育的保障在各級政府和組織以及高等醫藥院校內部，如果沒有領導的重視，就很難能夠真正開展或進一步搞好全科醫學教育。因為全科醫學教育需要各種資源，沒有領導的重視就不能獲得這些資源，開展全科醫學教育就只能是一句空話。為了引起各級領導對全科醫學教育的重視，全科醫學教育工作者、全科醫生及其他相關人員要積極向領導者們建言獻策，向各級領導宣傳開展和加強全科醫學教育的重要現實意義，啟發各級領導決策層對于開展全科醫學教育的意識與積極性，主動做好領導的參謀，幫助各級領導設計、規劃和組織實施全科醫學教育工作［6］。我校歷屆各級領導均十分重視全科醫學教育工作，校黨委、校長班子多次研究商討全科醫學教育事項，為我校的全科醫學教育工作策劃布置、排憂解難。領導的重視與支持是我校全科醫學教育得以良好發展的重要因素。
1•1培訓計劃。
全科醫學的教育培訓計劃取決于教育培訓所采取的模式。國外全科醫生教育培養模式有3種:高等醫學院校教育、畢業后醫學教育以及繼續醫學教育[1]。從美國、英國全科醫生培養情況來看,主要是畢業后教育,即學生經過5年的臨床醫學專業學習畢業后,再經過2~3年左右的全科醫學專業課程的學習,畢業經考試合格后,再去社區衛生服務中心從事全科醫生工作。北歐芬蘭對全科醫生的教育培養,除了畢業后教育和繼續教育外,還有一部分是研究生的學歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫療制度的改革,社區和基層衛生組織急需大量合格的全科醫生。由于時間緊、任務重以及管理體制、培訓經費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫師規范化教育和崗位培訓。而崗位培訓是現階段的重點[3]。由于在崗培訓的時間短,這給全科醫學教育培訓計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫學的教育培訓計劃應注意以下幾點:(1)要有一定的總學時數,以保證教育培訓的質量。(2)開設的培訓課目應避免與醫學院校原有的課程相重復。應包括一些新的課程如社會醫學、康復醫學、保健醫學、心理咨詢、行為醫學、臨終關懷學、醫患溝通學和相關的人文學科等。(3)根據我國社區居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學時數。從近日上海市對某社區居民的調查顯示:社區居民就診社區衛生服務中心主要看中醫(含中西醫結合)的占68•8%;居民了解中醫融入社區衛生服務的占58•5%;認為中醫藥有必要融入社區衛生服務的占人口總數的2•9%。因此,為了使醫務人員受訓后能較為熟練地運用中醫學為社區的居民診病治病,中醫學應適當增加教學時數。此外還應增加老年醫學、心理咨詢、康復醫學、生物全息診療學及臨終關懷學等課程學時數。(4)應安排社區實習,時間為8~10周。從長遠的發展來看,我國全科醫學的教育培訓應該借鑒國外的經驗,走學校專業的規范教育、畢業后教育以及在職繼續教育的三結合培訓道路,以滿足全科醫學多層次的人才需要。
1•2培訓教材。
教材建設是保證教學質量的一個最基本要素。全科醫學的教育培訓教材編寫應遵循以下原則:(1)系統性原則。全科醫學培訓教材,除了預防醫學、社區保健和康復醫學教材外,還要根據社區衛生服務六位一體的功能及各地的社區居民的具體健康需求,增設一系列相關課程如社區衛生管理學、社區衛生經濟學、醫學倫理學、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網絡技術等,根據這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學是為實踐服務的,教學的內容應該貼近實際,更好地滿足社區居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結合。(3)發展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應及時反應這些最新研究成果。(4)容量適當的原則。由于我國全科醫學教育培訓的時間較短,因此,在教材編寫時,內容要精選,字數不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫學的培訓教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預防、保健、康復,反之,也不能重預防、保健、康復而輕臨床。(6)注重培養能力的原則。全科醫學的培訓教材不僅要使受訓的醫務人員掌握全科醫學和社區衛生服務的知識,而且還要培養其一定的臨床技能以及與病人溝通、協調的技巧,使其培訓后盡快地適應社區衛生服務工作。目前我國已出版了幾套全科醫學培訓教材,如衛生部組織編寫的“全科醫師培訓規劃系列教材”、中華醫學會全科醫學分會主持編寫的“全科醫學系列教材”,但這些教材的系統性和實用性還有待改進。
1•3培訓基地。
我國社區衛生服務中心建設工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問題,其發展速度較為緩慢。目前,全國有178個城市開展了社區衛生服務工作[4],但存在數量不足,服務質量不高,功能單一的問題,滿足不了社區居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫學培訓實習帶來了困難,影響全科醫學的教學實踐,而且會影響受訓醫務人員的學習積極性。因此,加快全科醫學的培訓基地建設是各醫學院校全科醫學培訓中心的當務之急。目前,從我省已申報全科醫學教育培訓的醫學院校情況看,大多都沒有建立自己穩定、規范的見習點和實習點。本文認為可分兩步去解決:首先在經濟發達地區選擇一些較為規范化的社區衛生服務中心,作為見習和實習基地。與此同時,學?？膳c所在地方政府共同投資新建或改建幾個標準的社區衛生服務中心,以保證見習與實習的規范化和科學化。標準的社區衛生服務中心的建設應規定一些硬性指標。如人員素質要求及配比、營業面積(工作環境)、硬件設施(如計算機、機器設備等)、服務項目、信息管理系統等。
1•4師資培養。
全科醫學的教師隊伍的建設是影響教學培訓質量的關鍵因素。由于我國全科醫學教育培訓開展較晚,全科醫學的教師隊伍嚴重缺乏,而且理論和臨床實踐水平偏低。從目前的情況來看,全科教師隊伍存在以下幾個問題:
(1)缺乏系統的全科醫學理論知識。目前我國全科醫學的專業教師,大多數來自預防醫學專業或臨床醫學的專業教師。這些教師大多數既沒有受過全科醫學的理論培訓,又缺乏社區衛生的實踐經驗。這樣就很難保證對全科醫學和社區衛生服務有一個正確全面的理解。去年,我省衛生廳對省內全科醫學培訓院校進行了考核,并對承擔《全科醫學總論》的教師進行了資格認定,這對全科醫學教育培訓的質量起到了一定的保證作用。
(2)缺乏社區衛生服務中心的臨床實踐。社區衛生服務中心發展的遲緩以及全科醫學教師“半路出家”的經歷所限,使得全科醫學教師的臨床經驗先天不足。
