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腎臟疾病在臨床上發病率較高，是一種常見疾病，早期診治腎臟疾病能夠對腎功能衰竭起到有效的預防或延緩作用。腎臟疾病分為不同的病理類型，對應的治療方案也不同，因此預后也不同[1-2]。本研究觀察了老年腎臟病患者腎穿刺活檢病理診斷的臨床意義及安全性評估，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機選取2013年5月-2014年5月在本院的老年腎臟病患者155例，病理分型參照WHO（1995年）腎小球疾病組織學分型修訂案及我國腎活檢病理診斷指導意見[3]。其中男85例，女70例，年齡40～83歲，平均（69.23±10.01）歲。所有參與者根據年齡分為老年組70例及非老年組85例。兩組患者皆知情同意，并自愿參加本研究。兩組研究對象性別、年齡、身體狀況等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 腎活檢均采用美國巴德公司MAGNUM全自動復用型活檢槍及Tru-Cut一次性活檢針，常規選擇16 G×20 cm活檢針，有腎功能異常患者或者出血傾向患者應選擇18 G×20 cm活檢針。腎穿刺應在日本東芝Aplio彩超探頭下實施。右腎下極作為腎穿刺點，如右腎輪廓不清，腎穿刺應選取左腎下極作為穿刺點。取俯臥位，采用小枕墊高腹部以便于固定腎臟，常規消毒、鋪巾，采取2%利多卡因實施局部麻醉，進針，在超聲引導下進針至腎被膜上約3 mm處時，囑患者閉氣，進針至腎被膜，發射自動穿刺針，常規取腎組織標本2次，然后送病理科室做病理標本檢查。如果穿刺次數超過3次，抽取的腎組織標本仍然不滿意，則應放棄。腎穿刺手術后，囑患者24 h絕對臥床，多飲水，對患者的血壓、脈搏及尿色變化進行嚴密觀察。如果患者24 h未見肉眼血尿，可下床輕微活動；如果患者穿刺后有血腫或肉眼血尿發生，則囑患者臥床≥72 h，直到腰痛減輕或肉眼血尿消失，才可以下床輕微活動，但禁止劇烈活動。
1.3 觀察指標 觀察老年腎臟病患者臨床與病理診斷分布，老年與非老年組原發性腎小球疾病及繼發性腎臟病病理類型分布。
1.4 統計學處理 使用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，用 字2檢驗對組間計數資料進行比較，P
2 結果
2.1 老年腎臟病患者臨床與病理診斷分布 70例老年腎臟病患者臨床與病理診斷分布見表1。其中老年急進性腎小球腎炎病理圖見圖1。
圖1 老年急進性腎小球腎炎病理
2.2 老年與非老年組原發性腎小球疾病病理類型分布比較 與老年組發病率比較，非老年組的新月體性腎炎發病率顯著增加，膜性腎病發病率則顯著降低，差異有統計學意義（P
2.3 兩組患者繼發性腎臟病病理類型分布比較 與老年組發病率比較，非老年組的乙肝相關性腎炎及狼瘡性腎炎發病率顯著增加，ANCA相關性血管炎及腎淀粉樣變性發病率則顯著降低，差異有統計學意義（P
3 討論
腎臟疾病是一種常見疾病，在臨床上發病率較高，曾經臨床上認為其多發生在40歲以下的患者人群，老年人少見[4-5]，但如今隨著檢測手段的進步、發展及檢測水平的提高，腎活檢技術在臨床上的廣泛應用，老年腎臟病患者在臨床上并不少見，其發病率呈逐年增加的態勢，因此這引起了臨床醫療人員的高度重視，老年腎臟病的高發病率與其自身的內在因素及外界環境的影響關系密切[6-8]。
目前，社會人口老齡化嚴重，老年人口數量逐年增加，而老年人由于自身器官或組織機能的減弱及衰退，因此隨之相對應而出現的老年疾病的發病率呈現逐年增加的趨勢。老年腎臟病患者的人數因此也與日俱增，老年腎臟病發生率較高[9-10]，這其中又以老年急、慢性腎功能衰竭的發病率較高。與青壯年腎臟疾病的發病特點不同，老年腎臟疾病在臨床特點、病理分型方面均有其自身的發病特點。蛋白尿、血尿、水腫是常見的老年腎臟病臨床表現[11-13]。腎活檢是臨床上診斷腎臟疾病的“金標準”，也是診斷老年腎臟疾病的關鍵檢測手段[14-16]。對老年腎臟疾病病因診斷、治療方案制定、轉歸評估等方面，腎活檢起著非常重要的作用[17-19]。
本研究中，臨床診斷與病理診斷中原發性腎臟病、繼發性腎臟病分布不同。與老年組的發病率比較，非老年組的新月體性腎炎發病率顯著增加，膜性腎病發病率則顯著降低，差異有統計學意義（P
綜上所述，腎臟疾病臨床上診斷較不規范，老年腎臟病患者腎穿刺活檢病理診斷極為重要，其在臨床治療過程中起到不可忽視的指導作用。
參考文獻
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2013和2014年，筆者作為專家組的組長，接受山東省某市安監局的有償委托，為其轄區內地下礦山進行安全檢查，對這種新的形式，進行一下工作總結。
具體做法是：專家組由不同專業人員組成，經縣區安監局委派的工作人員進行引導和監督，對礦山企業進行現場檢查，然后根據檢查結果出具隱患和整改建議，縣區安監局同時據此出具執法文書。最后專家組編制完善的診斷評估報告，提供給市安監局。
一、這種方式的必要性
傳統的礦山安全監管檢查，主要是安監局執法隊伍和業務科室進行的日常檢查或專項檢查，由于安監局人員的數量和專業所限，檢查的頻次和深度很難滿足礦山這類高危行業的需要。
一名縣級安監局礦山科科長說，他們縣轄區內的礦山企業上百家，礦山科一共3人，即使什么工作都不干，這些企業跑一遍都要半年，所以肯定存在檢查監管不到位的地方，可一旦發生事故，又要承擔監管的責任，想跟領導要求補充人員，又受到編制的限制。所以如果由第三方進行檢查，他們就可以不申請增加人員，也有精力干好除了檢查之外的工作。
另外監管隊伍里很多人都不是礦山專業的，去了現場只能看到表面上的問題，深層次的隱患很難發現，所以經常會出現這種情況：自我感覺企業做得很好，可省市級專家一來檢查，每個系統都存在隱患，有的還很嚴重，所以急需專業的安全檢查力量支撐。
另一方面，企業作為安全生產第一責任人，安全檢查也是其法定義務，但是現階段，其主體責任意識又尚待提高，如果單純依賴企業自身的完善，很難避免事故的發生。所以政府出資聘請專家，進行診斷檢查，是現階段一種較好的方式，既不增加企業負擔，又體現了監管與服務相結合的原則。
二、實施中的好處
1、此次診斷檢查的企業都進行過安全評價和安全標準化評審，但是在本次檢查還是發現了很多隱患，這些隱患既有生產過程中變化新增的，也有一些是固有的老隱患。既然進行了安全評價和標準化評審，這些問題為什么沒有消除？因為中介機構都是受企業委托，所以不一定做到客觀，而專家作為第三方接受政府的委托，與企業沒有利益關系，更能客觀、公正地開展工作；先診斷，不處罰，整改不達標才處罰，這種診斷檢查方式比政府執法檢查更溫和，使企業更容易接受，也不會隱瞞隱患，愿意敞開讓專家檢查，可以把政府例行檢查不容易發現的問題暴露出來，有利于安監局有的放矢地進行監管。
2、專家現場檢查時，要求企業指定陪同人員，發現的隱患直接交流，并告知問題的解決方法，比政府單純的執法檢查更有助于解決問題。由于參與檢查的專家都是行業專家，檢查的同事也給礦山的技術人員提供了一次學習機會?；ǖV山受益更明顯，本次診斷正好幫助企業查出與驗收達標的差距，為企業竣工驗收提供了技術支持。
3、安監局的工作人員陪同現場診斷檢查，也能第一時間了解到礦山存在的安全隱患以及礦山企業整改的困難程度，在聽取了專家和企業的意見后，對礦山的情況了解更清楚，有利于以后的監管。對于基層的非礦山專業安監人員，也是一次和專家交流學習的過程，他們有的參加過礦山知識培訓班，此次現場診斷檢查現場跟隨專家就像是一次完整的實習。
4、最重要的一點，是這項工作從一開始的隱患診斷，到礦山對隱患進行整改，再由專家進行復查的工作流程，使該市地下礦山的安全生產條件提高了一個水平。這次診斷結論中，共對17個礦山提出了限期整改的建議，對2個礦山提出了停產整頓的建議，對2家整改無望的礦山提出了關閉的建議。出具這樣的結論既需要客觀的態度，也要有較強的技術水平。
這次診斷里邊有一家老礦山，正在進行改建，準備年底申請安全設施竣工驗收，經過本次專家診斷，發現其提升設備、水泵房和供配電系統都不符合要求，要想通過驗收至少還需投入160萬元，這家礦山本來資源量少，礦石品位又低，鐵礦石市場價格又很低迷，企業經過我們的診斷后，幾個股東協商后決定知難而退，放棄建設，申請關閉礦山。企業對驗收標準把握不準，一直以為自己礦山改建不錯，盲目自信準備驗收，如果沒有我們及時的診斷和把脈，企業還會堅持投入，到時候驗收也不一定達標，落得雞飛蛋打。
三、結論
礦山安全生產是動態的，其安全管理也是動態的，所以要持續保持和提高礦山的安全生產條件，主要有三種方法：行政許可、執法檢查、第三方服務。其中行政許可需要的安評報告和檢測報告，都是企業付費委托中介機構進行的，因為中介機構與企業有利益關系，所以有的中介機構很難完全客觀公正地開展工作；執法檢查受制于執法隊伍的專業技術力量的限制，也很難發現深層次的隱患，同時企業的抵觸心理有時也會對執法檢查設置障礙，對隱患進行隱瞞，致使有時檢查不到位。所以，在目前企業的安全生產主體意識還有待提高的階段，這種第三方服務性的診斷檢查是優選方案。在安全生產專項資金有能力的地區，這種政府采購有償性診斷檢查可定期實施，或大力推廣到其它行業。
四、問題與建議
這種安全檢查方式的缺點是需要政府支出費用，增加了財政負擔，為了節省費用，建議政府進行采購招標，招標的對象應該是具有法人資格的中介機構。由于中介機構的選擇和專家的水平是成敗的關鍵，所以建議采用邀請招標，邀請本地區或相鄰地區，行業內技術力量雄厚、口碑好、對本區域熟悉的安全評價機構、設計單位或科研院所參加。
參考文獻
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The Safety Research of Acoustic Output from Ultrasonic Doppler Fetal Heartbeat Detector
LUO Song1YU Kai-jun2
【Abstract】Describes the biological effects of ultrasound and the basic requirements for the declaration of acoustic output data inGB16846-1997《requirements for the declaration of theacoustic output of medical diagnostic ultrasonic equipment 》.Acoustic output safety of the ultrasonic doppler fetal heartbeat monitor were discussed, put forward the recommendations of the safe use of such devices.
【Key Words】Doppler fetal heartbeat; Acoustic output;Acoustic power;Safety
【中圖分類號】R445.1【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)10-0220-01
超聲多普勒胎兒心率儀使用至今已有40年的歷史。胎心音監護對高危孕婦的監護有重要的臨床價值[1],具體應用于以下兩方面:第一,對引起高危的因素(即疾病)進行監護;第二,對胎兒進行胎盤功能、胎兒成熟度、胎兒宮內生長發育等情況的監護。
胎心監護主要是在醫院進行,最近幾年此類產品有逐漸進入家庭的趨勢,胎兒心率自我監護和醫院監護相結合,可以及時發現胎兒異常并能及時就診、搶救,提高圍產兒的存活率。作為一種超聲產品,盡管其有著便攜易用、相對安全的特點,但對其聲輸出安全性還是要引起重視,并作以下探討。
1 聲輸出的基本要求
根據我國的國家標準“醫用超聲診斷設備聲輸出公布要求GB16846 -1997”規定:如果醫用超聲診斷設備所有換能器在所有的操作模式下峰值負壓、輸出波束聲強、空間峰值時間平均聲強滿足下列三項不等式:P-
2 超聲的生物效應
超聲波作用于人體時,使生物分子振動而獲得能量,產生生物效應,當超聲波劑量超過一定值時,則必然會對人體產生危害。一般認為產生超聲生物效應的物理機制有三種:熱效應、空化效應和機械效應。只有高強脈沖才會產生相應的生物效應,臨床診斷級超聲的生物效應研究集中在熱效應和空化效應上 [3]。目前,體內試驗在無超聲造影劑存在的情況下尚未證實空化效應造成的損傷。因此,目前的研究主要集中在熱效應上。二維灰階成像在產科診斷中如果只作短時間掃查產生的熱效應不會對胎兒造成危害[4]。對于彩色血流成像(CFI)、脈沖多普勒成像技術(PD)、三維超聲、四維超聲成像以及高頻超聲等所可能造成的熱效應影響是目前國內外普遍關注和研究的。因為此類技術的超聲診斷儀器輸出聲強有大幅度提高。而超聲多普勒胎兒心率儀的Ispta(空間峰值時間平均聲強)僅為上述儀器的的幾十分之一。
3 超聲多普勒胎兒心率儀使用安全性探討
美國醫用超聲學會(ALUM)于1987年發表了有關使活體哺乳動物組織產生生物效應的超聲閾值輻照劑量的聲明修改[5] ,有如下內容:對于低MHZ頻率的超聲波,對于非聚焦超聲波,只要它的空間峰值時間平均聲強(Ispta)小于100 mW/cm2,它不會對活體的哺乳動物產生明顯的生物效應。此外,對于非聚焦超聲,當幅照時間大于1s和小于500s時,只要聲強與幅照時間乘積小于50Joules/ cm2,也不會產生明顯的生物效應。雖然它并不是一個絕對標準,但也可以是一個安全參考規范。
我們認為,在這里用聲強與輻照時間乘積作為衡量超聲多普勒胎兒心率儀超聲閾值輻幅照劑量是比較合理的。對于一般超聲多普勒胎兒心率儀產品,空間峰值時間平均聲強Ispta通常是3mW/cm2～8mW/cm2。我們取其中的最大值8mW/cm2,如果每次使用時間為兩分鐘(120s),則聲強與幅照時間乘積為0.008×120=0.96 Joules/ cm2。 得到的值不到ALUM超聲閾值輻照劑量的2%,很顯然,產品在低頻次、短時檢查使用是相對安全的。
4 對該類產品安全使同的建議
由于此類產品近幾年逐步進入家庭使用,因此必須要避免濫用,加強安全性的有效控制,尤其在產品使用的連續時長和頻率上要加以控制。因此,建議在產品的說明書及儀器面板上作一些醒目的使用警示,如:①要在臨床醫生的指導下正確使用;②不過于頻繁使用;③不得連續長時間使用。孕期的超聲檢查要盡可能使用低劑量的原則,即國際上都較為公認的ALARA(as low as reasonably achievable)原則[6]。采取以上建議措施也正是體現了這樣的原則,產品在有效使用的基礎上,安全性也可得到很好的保證。
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顱腦外傷后遲發型硬膜外血腫（DTIH），指在顱腦損傷后首次頭顱CT檢查證實無血腫，后經過神經外科治療后癥狀未改善，而在以后復查顱腦CT檢查時發現了血腫，或在首次頭顱CT檢查證實有血腫后，經過神經外科治療后癥狀未改善，其他部位又出現新的血腫的一種疾病，其發生較為隱匿[1]。主要可表現在意識障礙、顱內壓增高、神經系統體征等方面，如：惡心嘔吐、頭痛、神志不清等[2]。隨著近年螺旋CT掃描技術的發展及應用，DTIH的診斷率升高，本文通過對本院神經外科2010年03月～2014年02月間于我院行螺旋CT掃描的DTIH患者進行回顧性分析，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取2010年03月～2014年02月與我院以DTIH為診斷而住院治療的患者75例，其中男性58例，女性17例，平均年齡（52.58±2.83）歲，首次CT檢查時間為傷后6h內，發現血腫距傷后1h～6d，其中6h內25例，6～12h內9例，12～48h內23例，48h以上19例，平均時間（22.44±5.92）h。所有患者均自愿參與本實驗，由患者本人或家屬并簽署知情同意書。
1.2納入標準 所有患者均需符合如下標準[3]：①外傷后就醫；②行首次CT掃描或開顱血腫清除術后CT掃描時未發現有顱內血腫；③經神經外科常規治療后不見好轉或癥狀加重；④再次CT掃描時發現有顱內血腫，診斷為顱腦外傷后遲發型硬膜外血腫。
1.3排除標準 合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常；嚴重精神疾病患者。若患者出現以上任一標準，均予以排除。
1.4檢查方法 采取我院新型CT設備（飛利浦MX8000型）進行掃描檢查。具體檢查方法[3]：①患者取仰臥位，以OM為基準；②首先進行常規掃描（厚層、厚距均為10mm）；③對患者疑似病變部位進行薄層掃描（厚層、厚距均為5mm）；④全部病例采取窄窗寬、窄窗位技術，雙側圖像對比；⑤外傷后行首次CT掃描或開顱血腫清除術后CT掃描時未發現有顱內血腫，其后6h內進行1次CT平掃檢查，外傷后6h～6d內進行1次CT平掃檢查（具體時間以神經外科常規治療后決定）；⑥每份病例CT診斷均由2名醫師診斷得出，2名上級醫師審核通過。
1.5 CT檢查結果 本病一般常見于24h內，而 6h內的發生率較高，24h后較少，頭CT影像學表現為顱骨內板下方形成半月形或局限性為主的高密度影，部位多在骨折區域的下方，CT值為40～100Hu，出現占位效應[4]。
1.6診斷結果判定 經由2名醫師根據DTIH的基本病理及CT特征，經反復觀察后得出診斷，并由2名上級醫師審核通過后，將本組實驗檢查結果分為得到肯定診斷、得到提示診斷、得到建議復查、得到未見異常四個標準。
1.7統計學方法 采用SPSS17.0進行統計學處理。計數資料采用百分率表示，應用χ2檢驗，進行兩組比較，P
2結果
6h內經頭顱CT平掃檢查結果得到肯定診斷的患者為26例（34.67%），得到提示診斷的患者為13例（17.33%），得到建議復查的患者為19例（25.33%），得到未見異常的患者為17（22.67%）例。6h～6d內復查，得到肯定診斷的患者為41例（54.67%），得到提示診斷的患者為24例（32.00%），得到建議復查的患者為6例（8.00%），得到未見異常的患者為4例（5.33%）。在初查得到未見異常17例中有5例轉為得到肯定診斷，有5例轉為得到提示診斷，有3例轉為建議復查；在初查得到建議異常19例中有7例轉為得到肯定診斷，有9例轉為得到提示診斷；在初查得到提示診斷13例中有3例轉為得到肯定診斷。兩組結果前后比較差異有統計學意義（P
3討論
隨著人們生活水平的改善，我國DTIH的發生率逐漸上升，而DTIH的遲發性會進一步影響硬膜外血腫的致殘率、致死率較高，DTIH的早發現、早診斷、早治療具有十分重大的意義。顱腦CT檢查安全，操作簡單，能快速診斷顱內血腫的部位、大小、類型，為診斷、治療、判斷預后等提供可靠的依據。
本病是影像學常見的一個概念，本病的發病機制目前不明確，推測其原因可能與下列因素有關[5]：①顱腦外傷當時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血，傷后由于損傷所致二氧化碳存留，酶的副產物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得已不健全的血管壁破裂出血；②損傷過后形成蛛網膜下腔出血；③對患者進行顱內血腫清除術后，出現的壓力填塞效應減輕或消除；④使用甘露醇等藥物是顱內壓降低。對于臨床醫師來說，傷后1h～6h是觀察有無DTIH的最重要階段，應密切關注患者的臨床癥狀與體征，及時采用頭顱CT明確繼發性病變?？傊状蜟T檢查未見顱內血腫或者術后臨床癥狀或體征無改善者，應考慮有DTIH的可能。筆者搜集CT復查證實為DTIH 75例進行對比性分析，以引起對DTIH早期CT表現的重視，指導臨床及時CT復查診斷以免漏診并實施有效診療，從而能夠改善本病的療效，提高患者的生存質量。
4結論
動態復查CT能夠及時明確DTIH的診斷，對臨床具有指導意義，值得臨床深入研究。
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中圖分類號：TM421 文獻標識碼：A
1.推行輸電線路狀態檢修的思路
1.1 制定狀態檢修“三步走”的發展目標
為確定狀態檢修的發展方向，加強工作的整體規劃，根據企業改革發展實際，我提出了狀態檢修“三步走”的發展目標。第一步建立健全狀態檢修組織機構和相關制度、工作標準，實行以計劃檢修為主、狀態檢修為的檢修管理模式，重點放在線路狀態檢測數據的應用與分析上； 第二步持續推進狀態檢修模式，提高監測手段，合理調整試驗和檢修周期。 在充分利用現有的技術條件和裝備資源、 搞好常規測試和測試數據的綜合分析工作的基礎上，不斷采用相對成熟的檢測新技術，提高對線路狀態診斷的水平，逐步改變到期必修的傳統檢修方式，實現狀態檢修與計劃檢修相結合的模式。 第三步逐步完善各種監測手段，完善知識庫，完善狀態檢修智能診斷系統，狀態檢修檢修方式進一步優化，充分發揮狀態檢修的作用，實現以狀態檢修為主的檢修模式；形成精煉、高效的檢修管理模式。
1.2 建立健全狀態檢修組織機構
為加強對設備狀態檢修工作的組織領導， 成立狀態檢修領導小組、工作小組和監測診斷小組，實現決策層、管理層、操作層的分離。 狀態檢修領導小組由公司生產副經理任組長，全面負責狀態檢修工作的組織、決策和指導。 線路狀態檢修工作小組由線路工區主任為組長，負責根據技術監督數據、狀態監測數據和設備性能檢驗報告，決定設備檢修時間、周期以及項目負責人等。 狀態檢修監測診斷小組成員由線路專職、 技術員、班長、組成，負責提出狀態檢修建議，制定檢修方案，編制檢修計劃，審查檢修工藝，對檢修項目實施監督、檢查和驗收。
1.3 制訂完善狀態檢修管理制度和技術標準
與傳統計劃檢修管理模式相比， 設備狀態檢修是一項更為科學、更為嚴謹的系統工程，需要有健全、完善的制度作保障。 為此，要制定設備狀態檢修管理標準、檢修實施細則、狀態診斷管理制度等管理制度。 編制設備狀態診斷標準、設備狀態評定分級與檢修策略等多項技術標準，并根據企業發展需要，及時對規章制度和技術標準進行修訂完善， 為推行設備狀態檢修提供可靠的制度保證。
2.輸電線路狀態檢修流程
2.1 輸電線路狀態檢修流程
輸電線路狀態檢修是在對輸電線路各種狀態單元通過完善、先進的監測系統及其他途徑獲得各種狀態信息后，進行狀態診斷，依靠各種可靠性評估方法確定檢修決策。
2.2 線路檢修過程控制程序
制定科學的線路檢修過程控制程序， 形成具有自身管理特色的狀態檢修管理模式， 結合企業生產實際和自身管理特點，按照狀態檢修對企業管理過程控制程序的要求，對原線路檢修過程控制程序進行調整和優化。 形成以計劃檢修、狀態檢修、事故檢修、改進檢修相結合的線路檢修管理模式。 線路檢修過程控制程序主要經過以下四個子程序形成閉環管理。
2.2.1 對線路進行綜合診斷分析，編制檢修建議書
線路診斷組根據線路巡檢、狀態監測、技術監督等工作情況對線路進行綜合診斷分析， 根據分析結果和季度檢修評估結論，編制上報年度線路檢修建議書，明確線路定期養護工作計劃、線路檢修建議及相關檢修費用估算等事項。
2.2.2 制定科學合理的檢修策略
按照“安全第一，效益至上”的方針，根據線路在可靠性、安全、費用及效率等四個方面的綜合評估，將線路分為若干等級。 對應線路等級不同而采取不同的檢修策略。 通過對線路分級，制定檢修方式，不僅能減少檢修的盲目性，提高工作效率，而且能節省大量人力物力，提高經濟效益。
2.2.3 嚴格執行線路季度檢修計劃
線路檢修部門根據線路檢修管理標準、 質量驗收管理標準，組織開展檢修工作，并接受生產技術部相關專業的全過程監督檢查，確保線路得到及時、到位的檢修和養護。
2.2.4 進行季度線路檢修評估
定期召開專業會，對照年度檢修計劃，對修前與修后線路運行性能參數的變化及狀態，維護建議的執行情況、效果以及費用等進行評估。 根據評估結果，總結經驗，查找差距，為制定新的線路檢修策略提供有價值的參考， 實現狀態檢修的閉環管理。
3.輸電線路狀態檢修實施細則
3.1 輸電線路狀態檢修必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，堅持“應修必修，修必修好，應試必試，試必試全”的原則，積極穩妥，慎重對待，杜絕漏試和失修，保證線路安全、可靠、穩定運行。
3.2 根據目前線路現狀，輸電線路檢修實行定期檢修和狀態檢修相結合。 線路“狀態”評估和確定的依據，以日常運行維護巡視、檢修情況、設備正常壽命周期等為主，以在線監測技術為輔。
3.3 執行本細則的前提是建立在線路定期進行狀態監測及運行質量分析的基礎上，加強日常運行、檢測、維護和技術管理工作，并及時落實各項反事故措施，在檢測和運行中發現異常，應視情況及時進行檢修。 并強調：對于帶電測試工作（紅外測溫等）只能加強，不能放松，并嚴格按照規定周期進行。
3.4 輸電線路狀態檢修以線路運行質量和檢測為基礎。 必須加強常規測試工作，堅持長期積累狀態參數，建立相應的臺帳和狀態評估卡，定期進行綜合統計分析和評估。 要充分利用現有的檢測診斷技術， 積極開發狀態監測手段和新的故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。
3.5 加強檢修的規范化管理， 不斷積累線路狀態參數，建立相應臺帳和狀態評估卡，充分利用現有的檢測診斷技術，并積極開發新的狀態監測手段和故障診斷技術，不斷積累經驗，以指導狀態檢修工作。 定期進行綜合分析和評估，線路每季度應進行一次狀態評估。
3.6 加強線路管理，嚴把施工、驗收、投運關，使線路有一個良好的初始狀態。35-110kV 線路每 2 年應進行一次檢修， 視線路狀況確定大修或小修。110kV 新投線路，一年內應測零一次。 外絕緣水平未達到經審定的污區圖配置要求， 應及時進行調爬， 并列入年度大修計劃。 已運行 15 年以上的老舊線路，可視狀況有計劃地安排恢復性大修，并列入年度大修計劃。 已運行 10 年以上的接地引下線和接地極，應計劃有選擇性開挖檢查，以后每隔 5 年進行一次，并視開挖檢查情況安排大修或小修。 線路外絕緣已達到經審定的污區圖配置要求， 定期測量鹽密已有 3 年以上的實測數據積累， 經部分線路試點后能提出指導清掃的控制鹽密值，可按照鹽密監測值合理安排清掃。 否則，對污穢嚴重線路或區段，應在每年霧季前清掃一次，必要時安排落地清掃。
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［3］曾鳴,楊素萍,張峰,劉萬福. 分散發供電與聯網供電的經濟性研究[J].電力技術經濟, 2006,(03).
二是強化宣教培訓，提升全員安全素質。為全員、全方位地開展好安全培訓工作，建立事故警示經驗分享常態化工作機制，在月例會、周會等會議上開展事故案例分享，先后學習河南油田“4.19”物體打擊事故、上海賽科“5.12”火災事故以及勝利油田濱南“5.10”火災等事故，汲取教訓，舉一反三，抓好防控措施的落實，杜絕類似事故的發生。嚴格落實停產停工培訓，每月專門抽出一天時間分層次、分工種重點對相關制度、規定、違章行為分類清單等進行學習、考試，保證培訓效果。組織86人次參加海上石油作業安全救生、硫化氫、井控、安全管理人員、特種作業人員等取證復審培訓，確保員工持證上崗。
三是組織開展大隊基層應急能力比武活動。按照采油廠應急能力比武實施方案及時召開應急比武動員會，提高重要性認識，并按照方案安排部署相關工作，積極配合采油廠制作比武試題題庫，在指導督促各基層隊針對項目開展崗位安全大練兵的基礎上，明確各基層隊隊長、副隊長、班組長和生產骨干組成參賽小組，于8月初完成大隊應急能力比武競賽，并從中選拔意識強、素質硬的優秀干部員工備戰8月底采油廠比武競賽，最終4人取得應急能力比武優秀個人，大隊取得優勝單位的好成績，檢驗了基層員工的應急處置能力和管理人員的安全管理能力，提升了各崗位應急操作水平。
四是持續提高安全標準化班組建設。充分利用“爭創安全標準化班組”和“爭當安全標準化操作能手”這一活動平臺，每季度從大隊層面指導班組完善規范基礎工作和技能操作，組織全大隊班組開展經驗交流，激發班組的爭創熱情和主動性，前三季度申報的維修一隊維修二班等三個班組均通過采油廠安全標準化班組的驗收，對工作中嚴格執行標準化操作、規范安全行為方面起到了很好的促進作用。
二、加強風險管控和隱患排查，確保生產安全
一是持續開展“全員安全診斷”活動。為增強員工的隱患排查能力，推動全員安全生產責任制落實，積極發動全員從設備設施和作業活動等方面入手，系統分析識別本單位的安全風險，開展全過程、全方位安全診斷，共計上報各類診斷建議960余條，參與率93.3%。對診斷存在問題立足自身解決，對自身解決不了的制定出相應的防范措施。每月定期匯總優秀診斷建議，并于大隊安全例會上進行評比、獎勵，擇優推薦參加采油廠評審。大隊共計獎勵優秀建議11人次1700元，其中維修二隊員工**提出的“檢查發現吊索具固定銷缺失，及時停工更換，消除吊裝作業事故隱患”被評為采油廠一季度優秀診斷建議。
二是開展全方位監督檢查。加強檢查力度和頻次，對大隊的安全基礎工作及現場施工進行檢查，共查出問題91項，對檢查出的問題下發通報，在大隊安全例會上進行通報講評，明確負責人，限期整改，并對問題整改落實情況進行復查，形成檢查閉環管理，確保問題整改不留死角。同時按照《HSE風險管控細則》進行分類考核，與效益工資掛鉤，做到嚴格考核、獎罰分明。其中對“工房內吊裝帶擺放雜亂，有效期與超期混放”和“多次未按規定使用、保存、上報視頻監控錄像”等*項違章行為問題進行了嚴厲考核問責。高度重視上級檢查問題的整改工作，今年在上級安全監督部門的幫助下，指導解決各類問題17項，對大隊的安全管理狀況和檢查水平起到了很好的促進提高。
三是全過程監管現場施工作業。嚴格貫徹落實《中國石化作業安全分析（JSA）管理辦法》，分析風險，編制日常施工JSA分析，認真執行“7+1”直接作業環節管理規定，落實作業許可證、安全確認，對施工每一環節均由操作、監護兩方共同確認，做到“雙監護”，保證安全措施的逐條落實。對電網檢修、輸油管線補漏等重點施工現場嚴格落實干部帶班，監督安全措施的落實，做到現場標準化施工。每周對施工監控視頻進行100%回放檢查，查找整改違章行為，確保施工作業風險受控。截止目前共計施工1000余項，均實現安全生產，為采油廠原油上產和電力運行提供可靠保障。
三、強化應急管理，提高應急處置能力
一是完善應急管理手冊。組織編制三、四級現場應急處置方案、崗位應急處置卡，建立應急隊伍，備足備齊應急物資，開展專題培訓，宣傳和普及應急管理知識，確保員工熟知應急職責，提高自我防護能力。
二是認真制定應急演練計劃和開展演練。先后組織了消防、急救、應急搶修等各類實戰演練30余次，以實戰化要求為導向，做好演練前培訓和演練后評估，確保應急處置的實用性和可操作性，切實將應急事件控制在基層，第一時間有效控制應急事件核心區，避免擴大升級，不斷提高員工應急處置能力和自救互救水平。
四、嚴格交通安全管理，保證交通安全
一是規范車輛運行程序。大隊共有2輛自備焊接車和5輛“三巡”車，分配與各基層隊，用于保障日常生產運行，針對無法做到定人定車的實際，選取技術熟練、責任心強的9名員工經考核合格后擔任“三巡”車兼職駕駛員，辦理《準駕證》，運行上嚴格執行調度室車輛調派路單制，杜絕私車、自由車現象，考慮到海港路況復雜，大型危化品車輛較多的實際，制定安全行車措施，不定期組織專項教育，每天嚴格執行“任務、路線、安全行車注意事項”三交待和“出車前、行車中、歸場后”三檢查的安全行車記錄制度。認真做好日常車輛安全技術排查，對存在問題的車輛及時進行報停，嚴禁車輛“帶病上路”，積極協調廠家進行維修，確保技術狀況完好，目前未發生一起交通責任事故。
二是強化私家車安全管理。大隊目前共有私家車人員80余人，組織簽訂個人安全承諾書，明確安全責任，在加強自我安全教育和安全行車意識的基礎上，不定期組織交通法律法規教育。日常管理上針對霧雨雪等道路濕滑、能見度差的惡劣氣象條件下要求私家車人員嚴禁開車上下班，在重大節假日前分層次組織私家車人員進行安全教育，通過下發倡議書、講解安全行車知識、觀看交通安全警示片等方式，倡導文明駕駛、安全駕駛的行為，確保私家車出行安全。
處方點評 處方具法律意義,皮試藥品注明過敏試驗及結果的判定是對醫師本人及調劑藥師與執行護士的必要保護。不能認為大家應該都知道就不予注明,存在糾紛隱患。芐星青霉素本身可維持一定滲透壓,說明書要求臨用前加適量“滅菌注射用水”使成混懸液,肌肉注射。建議改用滅菌注射用水為溶媒。
處方用藥與臨床診斷不相符
處方2 患者,女,63歲。臨床診斷:高血壓。處方:復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒,每12小時1次;維生素C片0.2片,3次/日;噴托維林25 mg,3次/日;頭孢克洛緩釋膠囊0.375 g,2次/日,均連用3天。
處方點評 處方用藥與臨床診斷不符。維生素C片0.2片系0.2 g誤輸。偽麻黃堿對血壓有影響,復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊說明書要求,“嚴重冠狀動脈疾病、有精神病史者及嚴重高血壓患者禁用”。建議確有必要使用鼻減充血劑的高血壓患者使用鹽酸麻黃堿滴鼻液或呋麻滴鼻液,以減少吸收。
劑量、用法不正確
處方3 患者,男,82歲。臨床診斷:冠心病、高血壓、糖尿病腎病。處方:氨氯地平片10 mg,2次/日;單硝酸異山梨酯片20 mg,3次/日;瑞格列奈片2 mg,2次/日;血塞通膠囊0.2 g,3次/日;阿司匹林腸溶片0.1 g,1次/日,均連用14天。
處方點評 氨氯地平片說明書要求,通?？诜鹗紕┝繛? mg,1次/日;最大劑量10 mg,1次/日。瘦小者、體質虛弱者、老年患者或肝功能受損者從2.5 mg,1次/日開始用藥;合用其他抗高血壓藥者也從此劑量開始用藥。
此外,建議該患者降低氨氯地平劑量的同時,降壓首選ACEI/ARB,按規范診治。
處方4 患者,男,37歲。臨床診斷:眼腫瘤。處方:利多卡因注射液0.1 g+腎上腺素注射液1 mg,1次/日,1天,局麻;金霉素眼膏0.5%×2 g×1支,用法:0.1 g,2次/日,涂患眼,連用2天;螺旋霉素片150萬U,3次/日,連用3天;維生素C片0.1 g,3次/日,連用3天。
處方點評 腎上腺素注射液與局麻藥合用:加少量(約1:200 000～500 000)于局麻藥中(如普魯卡因),在混合藥液中,本品濃度為2～5μg/ml,總量≤0.3 mg,可減少局麻藥的吸收而延長其藥效,并減少其毒副作用,亦可減少手術部位的出血。每次局麻使用劑量≤300μg,否則可引起心悸、頭痛、血壓升高等。此外,大環內酯類的共同特點為無色有機堿性化合物,難溶于水,易被酸破壞,在堿性中抗菌活性較強。
建議螺旋霉素與維生素C必需聯用時要囑病人分服,并在處方上予以體現。
用藥不當
處方5 患者,女,16歲。臨床診斷:支氣管哮喘。處方:左氧氟沙星膠囊0.2 g,3次/日;氨茶堿片0.1 g,3次/日;酮替芬片1 mg,2次/日;維生素AD膠丸2粒,3次/日,均連用2天;沙丁胺醇氣霧劑100 μg×200噴×1瓶,用法:2噴,2次/日,霧化吸入。
處方點評18歲以下未成年患者避免使用喹諾酮類藥物。氨茶堿片說明書記載,某些抗菌藥物,如大環內酯類的紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類的依諾沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、林可霉素等可降低茶堿清除率,增高其血藥濃度,尤以紅霉素和依諾沙星為著,當茶堿與上述藥物伍用時,應適當減量。左氧氟沙星膠囊說明書記載,本品對茶堿的代謝雖影響較小,但合用時仍應測定茶堿類血藥濃度和調整劑量。
新標準依然強調血糖自我監測和糖化血紅蛋白監測的重要性，在某些情況可以聯合動態血糖監測。低血糖內容的更新，是2017年ADA標準的一大亮點。
根據國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴重低血糖。
與以往糖尿病合并低血糖僅定義為“血糖≤3.9 毫摩爾/升”不同，2017年ADA標準指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖
孕期糖尿病管理：所有口服藥均缺乏安全數據；DM合并妊娠與GDM控糖目標合二為一
本章節有兩大更新看點。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風向標。二是關于孕期糖尿病的血糖控制目標。
二甲雙胍和格列本脲在過去認為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標準則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。
新標準將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標，與妊娠糖尿病的血糖控制目標合二為一。即餐前血糖
我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA標準一樣，只是糖化血紅蛋白建議
心血管安全性：恩格列凈、利拉魯肽，心血管保護作用再強調
新指南更新了關于鈉―葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑的內容。該類藥物也即將在國內上市，國內也已出爐《鈉―葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑臨床合理應用中國專家建議》。
2017年ADA標準也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。
糖尿病診斷與篩查：OGTT、HbA1c仍為診斷 T2DM金標準；急性起病T1DM診斷只可依血糖
口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是2017 年ADA標準中診斷糖尿病和糖尿病前期的標準，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。
在篩查糖尿病方面與前有3點不同，一是2017 年ADA標準提供了一套“2 型糖尿病風險測試工具”，可用于對無癥狀的成年人進行2型糖尿病的患病風險篩查，如借鑒到國內臨床亦較為實用；二是妊娠糖尿病在產后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發展為永久性糖尿病，2017年ADA標準將隨診時間由6～12周調整為4～12周，說明妊娠糖尿病的進展時間可能提前；三是根據新近的研究結果，巨大兒生產史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。
與中國指南不同，2017年ADA標準推薦從糖尿病前期就開始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內同道深思。針對單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標準建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對磺脲類藥物敏感。
高血壓管理：DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標放寬，ACEI/ARB不再首選，4類均可用
心血管疾病及危險因素管理章節涵蓋了高血壓/血壓控制、血脂管理、抗血小板藥物和冠心病4個部分的內容，其中高血壓/血壓控制更新較多。
在血壓控制方面，與前不同的是，為優化長期產婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議由110～129/65～79毫米汞柱調整為120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血壓治療方面，2017年ADA標準指出診室血壓≥140/90 毫米汞柱時啟動藥物治療，并且診室血壓≥160/100毫米汞柱時即啟動兩種藥物聯合治療或應用具有心血管獲益證據的單片復方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80 毫米汞柱時可考慮降壓治療。
在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標準按照新近的研究結果，不再建議首選ACEI或 ARB，而轉向對于沒有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。
T2DM肥胖管理：代謝手術BMI閾值放寬
臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手術治療后發生糖尿病的風險也顯著下降。為了強調手術在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標準將“減重手術”更改為“代謝手術”。
在手術適應證方面，2016年ADA標準為BMI>35千克/米2，2017年ADA標準則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9 千克/米2（亞裔美國人BMI 27.5～32.4千克/米2），盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應該考慮代謝手術。
2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者應積極手術治療，未來該切點是否會變化、如何變化，需要進一步研究。
同時，2017年ADA標準建議代謝手術前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術，并于術后定期評估其精神狀態，也是對2016年標準的補充。
T2DM預防與延緩：一些情況下二甲雙胍可用來預防T2DM
通過合適的生活方式干預以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預也是預防2型糖尿病的重要內容。
相對2016年的標準，2017年ADA標準更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI>35 千克/米2，年齡
引人注目的是，2017年ADA標準結合最新的證據，首次指出：長期使用二甲雙胍可能導致維生素B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充。臨床上，維生素B12 缺乏導致的神經系統癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經病變。
心力衰竭是擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）患者就診的常見主訴，多為DCM治療不當或無效，逐漸進展而致，其病死率較高。隨著近年來醫療技術進展，DCM的臨床治療及預后有著顯著改善，其治療方案中β受體阻滯劑占用重要地位。但其藥效所致的慢心律、低血壓等現象導致部分患者不能耐受，影響臨床治療，故尋求安全、有效的β受體阻滯劑是臨床醫師需關注的問題。筆者近年來在DCM心衰患者治療中以美托洛爾緩釋片作為基本藥物，綜合療效頗佳，現總結報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 將本科2009年6月至2012年6月期間收治的116例DCM心衰患者隨機分為對照組和觀察組各58例，所有患者均綜合癥狀、實驗室檢查及超聲心動圖參考《心肌病診斷與治療建議》[1]確診為DCM的。對照組：男33例，女25例；年齡43～78歲，平均（651±72）歲；DCM病史04～7年，平均（31±08）年。觀察組：男36例，女22例；年齡44～77歲，平均（653±74）歲；病史05～8年，平均（32±09）年，兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性（P>005）。
12 納入及排除標準 納入標準：①年齡6個月，心功能（NYHA分級）>1級；③近期（1個月）內未系統應用β受體阻滯劑；④簽署知情同意書并配合隨訪。排除標準：①具有明確的心動過緩、低血壓、哮喘等各類藥物禁忌證；②伴有其他可導致心力衰竭的疾??；③嚴重肝、腎功能不全、精神、智力障礙。
13 治療方法 兩組患者均評估病情，根據個體差異制定抗心衰治療方案，治療方案中β受體阻滯劑均選用阿斯利康制藥有限公司生產的美托洛爾制劑，對照組給予美托洛爾平片（MT，國藥準字H32025391）口服，以625 mg/次，2次/d為起始劑量，最大劑量100 mg/次，2次/d，觀察組給予美托洛爾緩釋片（MS，國藥準字J20100098）晨起吞服，以125 mg為起始劑量，最大劑量190 mg。兩組患者均以靜息心率在55～60次/min時的劑量為目標劑量，根據耐受度每2周倍增劑量1次直至耐受量，如出現明顯不良反應，以同樣速率減量至可耐受。兩組均以6個月為1個療程。
14 觀察指標 兩組均于第1個療程首日及末日行輔助檢查觀察左室舒張期末內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、心衰標記物（NTproBNP）等療效指標，輔助檢查均由本院相關科室常規進行。治療過程中每周電話隨訪1次，每月復診1次，根據患者主觀感受及隨測體征、輔助檢查評估安全性。
15 療效指標 參考顏安華[2]學者研究對綜合療效進行評價： 顯效：心功能糾正為1級或改善2級，臨床癥狀基本消失；有效：心功能改善1級，臨床癥狀有所好轉；無效：未達到上述標準；顯效、有效之和為總有效。
16 統計學方法 所得數據應用SPSS 140軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P>005為差異無統計學意義，P
2 結果
21 綜合療效對比 具體數據見表1。
22 療效指標對比 具體數據見表2。
23 安全性對比 兩組均未因嚴重不良反應而停藥者。治療期間，因不能耐受而減量者對照組共出現16例，發生率2759%，觀察組出現5例，發生率862%，差異有統計學意義（χ2=58145，P
3 討論
DCM是指心腔擴大伴有收縮功能障礙的心肌病變，其病因目前尚不明確，其發病后激活腎素血管緊張素醛固酮（RASS）系統并異常興奮交感神經導致心室重構是其出現心力衰竭的主要病理改變[3]。單純抗心衰治療多可明顯緩解DCM患者臨床癥狀，但不能有效阻止其心室重構，導致DCM患者病死率居高不下，因此近年來建議在抗心衰治療方案中配合抑制或逆轉心室重構藥物以改善患者預后。研究證實[4]：β受體阻滯劑可抑制交感神經興奮，增加β受體密度，提高心肌收縮力，降低心率，減少心肌耗氧量，預防心室重構，降低心源性猝死及惡性心律失常風險，近年來廣泛應用于臨床抗心衰治療。
美托洛爾是常用的β受體阻滯劑，臨床分為MS、MT兩種劑型，均通過選擇性阻滯β1受體發揮療效，療效與其劑量呈正相關，藥物濃度較高時在阻滯β1受體同時也可影響位于支氣管及外周血管的β2受體，導致不良反應出現，因此，良好的β1受體阻滯劑應在發揮療效的同時保障其未達到與β2受體結合的藥物濃度[5]。MT為平釋劑型，其服用后可被人體迅速吸收并達到有效藥物濃度，半衰期短，藥物濃度波動性大，而MS為緩釋劑型，可20 h的恒速釋放，可保持24 h平穩、有效的血藥濃度，有效避免了平釋劑型的藥代動力學缺點，療效穩定而不良反應風險更小[6]。本組安全性對比顯示，觀察組不耐受發生率明顯低于對照組，明確臨床應用中MS較MT安全性更高。
LVEDD、LVEF是診斷DCM的主要超聲心動圖指標，NTproBNP為臨床評估心血管疾病預后、早期診斷并指導治療心力衰竭的敏感指標[7]。本組數據顯示，兩組患者治療后LVEDD、LVEF、NTproBNP等療效指標均較治療前明顯改善，提示兩種劑型均有優異的逆轉心室肥厚作用。進一步對比發現，觀察組改善均較對照組改善顯著，且綜合療效觀察組明顯占優，提示臨床應用中MS較MT療效更加顯著。
總之，美托洛爾緩釋片治療DCM，具有顯著的逆轉心室肥厚作用，可抑制心肌重構，改善心功能，綜合療效優異，安全性高，建議優先選用。
參 考 文 獻
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[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0138-02
隨著醫院信息系統的普及，電子處方系統已成為醫院信息系統的重要組成部分。2013年3月，本院開始全面啟動了門診、住院醫師工作站。電子處方的應用改變了傳統的就醫、取藥的工作模式，方便了患者，提高了工作效率[1]。本院門診電子處方的流程：掛號（患者到掛號處掛號，掛號員錄入患者的基本信息，如姓名、性別、年齡等）就診（醫師在患者基本信息的基礎上，通過詢問了解患者的病情，并將診斷等信息錄入患者的基本信息中，同時為患者開具相關的治療藥物）收費取藥（患者交費后到藥房取藥，藥師審核并打印處方、調配發藥）。電子處方系統有簡便、快捷、準確等優點，但也存在一些問題，為提高電子處方的質量，保證患者的用藥安全有效，本研究探討了提高電子處方質量的對策。
1 資料與方法
對本院在門診、住院電子處方審核過程中發現的問題處方進行分析。 抽查本院2013年4月22～28日的門診、住院電子處方，均由審方藥師根據《處方管理辦法》中要求的“四查十對”原則[2]及藥品說明書的用法用量、臨床藥理學知識進行審核，對不合格處方進行統計分析，共計2413張。
2 結果
審核電子處方2413張，其中，問題處方340張，占14.09%，基本信息錄入錯誤：15張（4.41%）；無臨床診斷、診斷與用藥不符合：162張（47.65%）；用法和用量不正確：114張（33.53%）；配伍不當：38張（11.18%），其他問題處方11張（3.24%）。
3 討論
3.1 電子處方存在的問題
3.1.1 基本信息錄入錯誤 ①掛號員錄入患者的基本信息時對信息的重要性認識不足，錄入時粗心大意，造成信息缺項，如姓名、性別、年齡、住址、聯系方式，尤其是新生兒、嬰幼兒，應錄入日、月齡，必要時要注明體重（體重是兒科計算用藥劑量最常用的參考信息[3]）；②患者或其家屬填寫資料時出錯；③醫師操作不當或使用不當造成給藥劑量，給藥途徑，診斷等信息錯誤。
3.1.2 無臨床診斷或診斷不規范 《處方管理方法》規定應當注明臨床診斷，醫師錄入處方時未錄入臨床診斷或診斷不規范，如感冒、發熱等，導致藥師無法依據臨床診斷來審核處方用藥的合理性。
3.1.3 診斷與藥物適應證不符合 如診斷為高血壓，醫師開具胃樂新；本來為體檢，開具克林霉素等，主要是由于患者同時合并多種疾病，醫師輸入時未添加第二個診斷，或者患者需要自購藥品，醫師沒有另開具處方所造成。
3.1.4 用法和用量不正確 如頭孢氨芐片0.5 g，3次/d口服，正確用法應該是0.25～0.5 g，4次/d口服；復方甘草酸苷片5片，2次/d口服，正確用法應該是1片/次，3次/d。用量一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，藥品的非常規用法、頻次、給藥劑量，如嚼碎后服用，隨餐同服的藥品醫生應當在“備注”欄簡要說明藥品用法。
3.1.5 溶媒選擇不當 如注射用丹參用250 ml 5%的葡萄糖注射液配制，正確用法應該是用500 ml 5%的葡萄糖注射液或500 ml 0.9%的氯化鈉注射液配制；多烯磷膽堿注射液用0.9%的氯化鈉注射液配制，多烯磷膽堿注射液是嚴禁用電解質溶液（0.9%的氯化鈉溶液，林格液等）稀釋，若要配制靜脈輸液，只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋。
3.1.6 需作皮試而未注明 根據藥品說明書，需作皮試方能用藥的未注明皮試[4]。如：青霉素注射液，破傷風注射液等。
3.1.7電子處方無法分色管理 本院由于使用普通打印紙，使急診、兒科處方無顏色區分，從而降低了醫師、藥師的視覺警惕性，不利于患者的用藥安全[5]。一類、二類處方和品處方仍實行手寫處方，給患者和醫師帶來了不便。
3.1.8 電子處方修改困難 藥師審核處方時發現錯誤，患者先到處方醫師處，醫師先作廢錯誤處方后經過退藥、退費，醫師重新輸入、重新繳費后方可取藥，給患者帶來很大不便，容易影響醫患關系。
3.1.9 病區用藥醫囑單不規范 按照《處方管理方法》第二條規定，處方包括醫療機構用藥醫囑單，目前本院病區采用的用藥醫囑單只是簡單的藥品匯總請領單，只有病區名、藥品規格、數量，沒有患者的姓名、年齡、病歷號、臨床診斷、用法和用量，導致藥師無從審核醫師處方的合理性[6]。
3.2 針對電子處方出現的問題提出建議
3.2.1 提高醫師的綜合素質 本次調差結果顯示，大多數錯誤處方是由于醫師輸錄錯誤產生的，這要求進一步加強醫師的綜合素質和工作責任心，在開具處方時，應盡量減少因粗心而造成的錯誤，準確無誤地輸入處方內容[7]。一旦發現錯誤處方，應及時修改以減少差錯。
3.2.2 安裝用藥咨詢窗口 建議在電子處方系統中安裝用藥咨詢窗口，提供藥物的說明書、配伍禁忌、不良反應、抗菌藥物的使用原則等信息，為臨床醫師和藥師提供實時幫助[7]。加載電子處方審核系統，對醫師所開處方中每個藥品的用藥途徑、用法、用量、需加溶媒、配伍禁忌進行提示，醫師根據患者的具體情況作出選擇，進一步確認后提交處方以防止出現錯誤處方[8]。
3.2.3 提高藥師的綜合素質 加強藥師的綜合素質，不斷提高自己的專業技術水平，掌握好各種藥品的適應證、用法和用量、禁忌證、不良反應，通過自己所學的專業知識，把好藥品的用藥安全質量關，降低差錯率。審核處方時應做好“四查十對”，發現錯誤處方，應拒絕調配，對問題處方，及時與醫師溝通，改進用藥方案及時修改后方可調劑。電子處方的使用不但節約了患者的就診時間，方便患者就診，也降低了誤診率。對于使用過程中存在的問題，本院正在不斷地探索和改善，對醫院信息化管理系統及電子處方系統加以完善和升級，讓其為合理用藥發揮更大的作用。
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例2 患者，女，24歲，五官科，臨床診斷：急性咽喉炎。處方：葡萄糖氯化鈉注射液250 ml+注射用青霉素鈉320萬U，1次/日，用1天，靜滴。
分析 青霉素水溶液在室溫不穩定，應用本品須新鮮配制，同時氯化鈉注射液中穩定性強于酸性的葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液，溶媒選擇以氯化鈉注射液為佳。
短半衰期時間依賴性抗菌藥物宜1天多次給藥，青霉素鈉在一些應用規范的醫院要求必須4次/日，每6小時1次給藥。經聯系，醫師同意更換溶媒，但1天多次給藥因造成患者不便未予采納，對于這種不是因為業務知識的欠缺，而是因種種實際的問題而引致的實踐與理論的不一致，僅依靠藥師的提醒是不夠的，建議管理層研究制定可行的管理方案。
需皮試藥品未注明過敏試驗及判定結果，處方存在安全隱患，同一患者第2天續用青霉素，建議處方上注明“續用”。
例3 患者，男，27歲，急診科，臨床診斷：急性上呼吸道感染。處方：對乙酰氨基酚片0.3 g×8片；用法：0.6 g，必要時服。頭孢克洛緩釋膠囊(0.187 5 g/粒)3粒，2次/日；利巴韋林分散片0.2 g，3次/日；鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒，2次/日；氨溴索口服溶液(100 ml:0.3 g/瓶)10 ml，3次/日，均連用3天。
分析 2011年1月13日，為保證用藥安全，美國食品藥品監督管理局(FDA)要求生產廠家應限制每單劑量處方中對乙酰氨基酚的含量≤325 mg，包括片劑、膠囊以及其他劑型等。此外，還要求對所有含有對乙酰氨基酚成分的處方藥說明書增加肝臟損傷及可能發生過敏反應(如面部、唇部、喉部腫大以及呼吸困難、瘙癢、皮疹等)的嚴重黑框警告。
急性上呼吸道感染是內科門急診中最常見的疾病，包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常見的病原體為病毒，僅少數為細菌引起，不建議常規使用抗菌藥物。
有配伍禁忌或者不良相互作用的
例4 患者，女，73歲，內科，臨床診斷：高血壓病/胃炎。處方：屈他維林片40 mg，1次/日；貝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg:10 mg/片)1片，1次/日；泮托拉唑腸溶微丸膠囊20 mg，1次/早；美托洛爾片25 mg，2次/日；氨氯地平片5 mg，1次/早，均連用7天。復方甘草口服溶液100 ml×2瓶，用法：10 ml，3次/日。
