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護理質量是醫療質量的重要組成部分，不僅關系到患者的生命與健康，同時，也關系到醫院的社會形象[1]。如何做到以患者為中心，使護理質量持續提高，保證護理安全，護理質量控制與規范管理是實現這一目標的有效手段。自2013年2月開始，我科將三級護理質量控制體系運用到病區護理管理中，對病區護理質量和患者滿意度的提高起到了重要作用，取得了良好的效果，現介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我科自2013年2月開始實施護理質量控制管理體系。2012年2月～2013年2月我科設有床位54張，護理人員13名，均為女性；職稱分布：主管護師2名，護師5名，護士6名；學歷分布：中專2名；大專6名；本科5名； 2013年2月～2014年2月我科設有床位54張，護理人員12名，均為女性；職稱分布：主管護師1名，護師6名，護士5名。學歷分布：大專6名；本科6名；2年期間護理工作人員基本穩定，且護理人員所占比例比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1成立護理質量控制體系 建立由護士長、質控組長、質控成員共同組成的三級護理質量控制體系。護士長全面負責科室護理質量管理工作，成立4個護理質控小組，每組均有1名組長，組長由業務素質好、工作責任心強的護師或以上職稱的護理人員擔任，分別負責基礎護理與危重患者的護理管理，護理文書質量及護理教學培訓工作管理，專科疾病與健康教育管理，病區管理及急救藥品、物品管理；質控小組成員根據護士的工作性質和個人能力進行分配。
1.2.2質量控制內容 嚴格按照衛生部頒發的《等級醫院質量評審標準》及我院護理部護理質量考核標準作為我科護理質量控制的標準內容[2]。每項質量檢查標準的滿分均為100分，得分越高說明護理質量越好。質量控制內容共有4個組8個項目，包括基礎護理工作與危重患者的護理，護理文書質量及護理教學培訓工作，專科疾病護理與健康教育，病區管理工作及急救藥品、物品管理。
1.2.2培訓質控人員 組織質控小組成員共同學習質控標準內容，掌握質控方法、質量檢查標準，明確工作職責。對分管的護理項目進行質量控制，做好質量控制分析，發現問題及時反饋，限期整改，做到持續改進解決問題，同時發揮護士自我控制的責任心，形成人人參與質量控制的工作氛圍。
1.2.3質量控制方法
1.2.3.1護士長質控 護理質量管理必須貫穿于護理工作的全過程及各個環節[3]， 護士長將環節質量控制作為每日質量控制的重點，根據護理部管理要求及病區護理目標，制定切實可行的年計劃，月計劃，周重點，日安排，掌握8項護理質量控制標準，并嚴格督查，每周根據護理工作重點抽查，每月組織質控組長按質量控制標準進行科室全面檢查1次。每月對護士的護理工作質量進行考核，并與個人績效獎金掛鉤。
1.23.2科室質控組長質控 科室通過競聘選出有一定臨床經驗、業務和管理能力強的護師作為質控組長。護士長將護理質量控制標準要求根據質控組長的個人能力和優勢進行分配管理，要求每位質控組長掌握所分管護理工作質量管理標準和評分細則，對相關護理工作質量進行控制，發現問題及時糾正，并跟蹤復查，持續改進，做出效果評價，質控組長真正做到了協助護士長督促、檢查各項護理質量，成為護士長不可缺少的得力助手。
1.2.3.3科室質控成員質控 護士是質量控制的基礎，也是護理質量控制的核心人員，要求每位護士從自身做起，嚴格落實崗位職責，確保工作質量，嚴格按照護理質量標準完成護理任務，保證做好自查自控，做到事事有人管，人人有責任，辦事有標準，做事有依據，切實把好護理質量關，有效提高護理質量，保證護理安全。
1.2.4進行護理質量控制分析 科室健立護理質量控制工作記錄本，將護理部、護士長及質控組長及質控成員檢查發現的問題匯總于質量控制工作記錄本中，科室每月召開一次護理質量安全分析反饋會議，將質控結果向護士反饋，指出存在的問題，征求全體護士的建議和意見進行分析、討論和總結，護士長對已發生的護理質量缺陷進行原因分析，對經常出現問題的環節提出警示，針對不同時段護理工作的特點提出各種注意事項，并制定有針對性的整改措施，要求每位護士必讀，及時了解科室質量管理動態，保障各項護理工作安全有序的進行。
1.3評價方法 將護理質量考核標準的各項指標所得分值匯總，分值越高表明護理工作質量越好。同時對患者的滿意程度進行調查，了解我們的護理服務是否滿足患者的需求，滿足臨床需求。
2 結果
我科成立三級護理質量控制體系經過1年多的運作，各項護理質量指標和患者滿意率有了顯著提高，保證了護理質量和護理安全，并取得了較好地效果。
2.1成立護理質量控制體系前后護理質量得分比較 2012年護理質量檢查得分結果（成立前）與2013年的護理質量檢查得分結果（成立后）進行比較。見表1。
2.2成立護理質量質控體系前后患者對護理工作的綜合滿意率比較 見表2。
3 結論
3.1建立科室護理質量控制體系迅速糾正偏差，確保護理安全 通過檢查、考核與反饋，對現存的及潛在的問題，科室能夠及時掌握，迅速糾正偏差，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發生，糾正了護理事故的隱患，確保護理工作安全，所以近2年來我科無重大差錯事故發生。
3.2建立護理質量控制體系充分發揮護理人員的主觀能動性，提升護理質量 充分發揮護理人員的主觀能動性是提升護理質量的關鍵，在護理工作中一線護士是具體實施者，每天與患者近距離接觸，最容易發現護理工作中存在的不足之處，因此，護理人員的積極性是確保護理質量提升的重要保障[4]。建立護理質量控制體系使質量管理由護士長個人管理轉變為全體人員共同參與的管理，讓每位護士承擔一定的質控任務，充分調動護理人員工作的積極性，增強安全意識和管理意識，發揮主觀能動性參與質量控制，改變過去護士被動接受檢查、消極忙于應付的傳統現狀，主動發現問題，主動糾正問題。本文的實踐結果證明，建立科室護理質量控制體系后，護理人員除按質按量完成本職工作外，主動參與質量控制，發現問題積極改進，工作中有據可依，貫徹落實各項規章制度，護理質量檢查得分顯著提高，如表1所示。
3.3建立科室護理質量控制體系提高患者滿意度 三級護理質量控制在實施過程中，注重質量的自我控制和逐級控制，規范了護士的護理行為，保證了各項制度及護理措施的有效落實，減少了護理糾紛。將患者對護理工作的滿意度作為護士考核的主要依據，與獎金掛鉤，促使護士加強責任心，時刻將患者是否滿意、是否得到最佳護理作為衡量工作質量的標準，工作中與患者進行主動溝通，提供人性化服務，建立了良好的護患關系，提高了患者的滿意度。本文的實踐結果證明，建立護理質量控制體系后，科室的患者滿意度得到了顯著的提高，如表2所示，這充分體現了護理質量控制的效率和護理服務質量的明顯提升。
3.4建立科室護理質量控制體系有利于護理管理隊伍的建設 設立質控組長是護士長的一種授權技巧，通過授權將管理質量由質控組長進行分塊管理，減輕了護士長的部分繁重事務，有利于提高工作效率，同時，也是一種發現和培養護理管理人才的有效途徑。為護理隊伍儲備了管理人才，后備人才的成長對護士長起到了鞭策、激勵的作用，使其認識到自己所面臨的形勢和挑戰，促使其努力學習，積極進取，不斷提高業務能力和管理水平。
4 結語
科室的護理質量控制體系為我科的護理質控提供了重要依據，指明了發展方向。提高我科的護理質量效果顯著：實現了護理質控的科學管理，將計劃、實施、檢查、處理的PDCA循環理念很好的引入了護理質控之中，使其有了科學依據；護理質控體系充分調動和發揮每位護士的積極性和潛能。在我科，大到醫囑執行小到垃圾的分類清潔，都責任到人，提高了護理人員的質量意識及管理能力，主動參與質量和改革創新，提高了綜合素質；提高了工作效率，減輕了工作壓力，激發了工作熱情和興趣，營造了積極向上的科室文化氛圍；通過建立護理質量控制體系，我科實現了追求的夢想：一個溫馨的環境，一個不出錯的流程，一群滿意的患者，一支優秀的隊伍。
參考文獻：
[1]黃蕓，王章琴.質控小組在護理質量控制中的實踐與體會[J].吉林醫學，2008，29（12）：1014-1015.
護士對護理質量控制的了解不全面，對基礎質量控制比較重視，但是就心內科本身的情況來看，沒有正視其特殊性，對心內科護理中的具體問題未展開深入分析，導致心內科護理質量控制中的漏洞較多。
1.2質控目標不明確
醫院對護理質量的重視度較高的，但是在具體的科室控制中護士并沒有深入了解護理質量控制的意義。就心內科護理而言，部分護士的質量意識不強，在質控中抱著敷衍的態度，質量控制只是為了應付上面的檢查，自然達不到較好的效果。
1.3質控不真實、不到位
心內科護理中護士要注意的方面較多，患者可能出現的意外因素也較多，護士的任務較重，在此種情況下，護士為了提高工作效率，進行不真實的質控行為，各種質控表格往往是后期補寫，并不能反映真實的護理情況，給護理質控提供虛假信息。
2心內科護理質量控制體系的建立
護理質量關系到患者康復，加強護理質量控制能有效減少護理失誤，提高護理效果。護理質量控制是臨床工作中非常重要的一項，要倡導人人參與，需要不斷規范護理質控流程。我院心內科針對當前護理情況建立了有效的質量控制體系，具體情況如下。
2.1建立心內科質控機構
在心內科成立護理質量控制小組，組長由護士長擔任，然后對心內科護士進行全面分析，根據每個護士的資歷、特點以及能力安排質控內容，對每個人的質控項目進行明確，
2.2明確質控目標
心內科護理質控目標是要對護理中的質量缺陷及時發現，對存在的質量缺陷進行統計和分析，從實際出發提出有效的整改意見，從而減少護理失誤，提高護理質量和護理效率。
2.3確定質控內容
心內科根據當前護理情況，將質控內容確定為如下三項：基礎質量控制、專科護理質量控制以及服務對象滿意質量控制?；A質量控制的主要內容有：一級護理質量、三測單和醫囑單質量、基礎護理操作質量、藥瓶管理質量、急救物品管理質量、病房管理質量、標識管理質量、院內感染質量。?？谱o理質量控制的主要內容有：危重病人的護理質量、儀器管理質量、專科護理質量、遵醫囑處理質量、主班工作質量、健康教育質量、護理記錄質量、給藥及觀察質量等。服務對象滿意質量控制主要內容有：患者對護理的滿意度和醫生對護理的滿意度。
2.4編制護理質控工作書
按照質控內容的不同，確定質量控制的目標和質量控制標準的檢查方法，讓每一個接受此項護理的護士能通過看質控工作書就能掌握方法，較容易進行任何質控項目。下面是我院心內科質控中儀器管理質控工作書
2.5制定護理質量檢查記錄表質控工作書能夠為質量控制工作提供依據，但是要進行有效的檢查就必須依靠檢查記錄表。護理質量檢查記錄表中要根據質控管理項目將結構內容列出來，尤其要確定質控的關鍵點，然后結合我院護士管理手冊中的護理標準分值，對護理檢查結果進行記錄。檢查人員要根據自己所管的內容，確定合適的檢查時間，然后每月、每季度對質控檢查結果進行匯總，全科護士就結果進行討論，提出有效的整改意見。
2.6質量缺陷匯總分析
在護理質控中有了質控工作書可以盡快投入到工作中，有了檢查記錄表能對護理中存在的問題進行有效的發掘，但是如何尋找檢查出錯的原因，進行怎樣的處理呢？針對這個問題我院心內科制定了質量缺陷匯總表。列出造成質量缺陷的原因，并提出了具體的處理措施。詳細情況見表2。
2.7匯總公示
擔任不同項目的檢查人員將檢查結果進行總結，每周在全科進行匯總，分析問題的原因，然后討論改進措施。同時在全科室中就檢查結果進行公示，輔以明確的獎罰制度，不僅能準確反映質控過程中不同項目存在的問題，還有利于提高護士的責任意識的上進心，使他們在今后的工作中能更加努力、認真、細心，避免此類錯誤的再次出現。
3結果
我院心內科建立的護理質量控制體系經過2年的運作，心內科的護理質量有了大幅度提升，護理失誤也明顯減少。系統化的質控體系還有效促進了護理人員工作技能的提高，心內科的整體護理水平顯著提高。就我院心內科2012年第一季度和第四季度的檢查結果進行對比，2012年第一季度病人對護理的滿意度是86.7%，到第四季度病人對護理的滿意度為98.7%。護理質量檢查扣分來看，在第一季度心內科護理質量檢查扣分為38分，到第四季度護理質量檢查扣分降到了6分。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0348-02
門診作為醫院的窗戶，在醫院中占據著重要的地位，其直接影響醫院整體形象，并且門診是醫院先接觸患者，且患者的數量很多，范圍最廣，所以也是醫院開展醫療診治和服務保障的重點[1]。加強提高門診護理質量是目前最為重要的一項內容。本文就進行分析我院在2012年1～所以6月門診護理中開展質量控制體系的效果，現將報道如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院36名門診護理人員，近期人員沒有變動，年齡在23～54歲之間，平均年齡為39歲，均為女性。在學歷方面，有20名為中專，11名為大專，8名為本科；在職稱方面，16名為初級，21名大中級，1名為副高級。隨即分為兩組，對照組為2012年1月至6月沒有使用護理質量控制體系的資料，觀察組為2012年6月至12月使用了護理質量控制體系的資料。并隨機抽取我院門診的80例患者進行調查，對兩組的門診護理質量評分進行比較。
1.2 方法 在門診護理工作中，對照組護理人員實行常規護理；觀察組護理人員實施護理質量控制體系，該體系是由1名科護士長、1名門診質控人員和5名護士長組成的，依據醫院有關規定，對該體系進行組織實施并及時考核科室的護理質量，然后將信息反饋出來，并給予督促改正。如果護理人員為新畢業或新調入的人員，應該對她們進行崗前培訓和教育，使她們盡快熟悉環境并充分投入到工作中來，將緊張情緒有效消除掉。打破傳統護理模式，采用新模式，促進“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉變，適應并滿足新醫學模式的發展和要求。科護士長負責依據醫院及其護理部的工作目標與計劃，并結合本科室的特點，將一份切實可行的工作計劃制定出來并保證其得以貫徹實施；護士長對科護士長的工作計劃進行積極的配合并檢測和分析工作質量；門診質控人員回顧性分析自己每天的工作，并對分管的護理項目進行認真的檢查和完善。
1.3 觀察指標 綜合評定門診護理人員的護理質量和患者滿意度[2]。
1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計學軟件，用t檢驗計量資料，用X2檢驗計數資料，如果P
2 結果
觀察組比對照組的門診護理質量評分高，兩者相比具有統計學差異（P
3 討論
近年來，隨著醫療科技的不斷進步，醫院的基礎設施得到了不斷的完善。同時，隨著社會的快速發展，人們的法律意識也不斷增強，對健康服務質量提出了越來越高的要求，護理糾紛呈不斷增長的態勢。在醫院門診護理中運用護理質量體系，不僅能夠優化門診護理程序，提高護理人員的護理質量和護理水平，同時護理質量體系的運用還能夠改變護理人員的工作態度和護護理理念，提高護理人員的專業知識水平，從而能夠有效調動護理人員工作的積極性[4-5]。我院通過在2012年1～6月實施護理質量控制體系可以得知，護理質量評分不僅具有很大的提高，而且患者的滿意度也呈現出上升的趨勢，對降低護患之間的糾紛，減少護理差錯也具有重要的作用?？傊?，護理質量控制體系在門診護理中的應用，是時展的需要，它可以使護理工作的開展規范化，并對護理流程進行有效的優化，從而促進護理糾紛的極大減少和整體護理質量的顯著提高，值得在臨床廣為推廣。
參考文獻：
[1] 沈寶榮.護理質量控制體系在門診護理過程中的應用效果[J].國際護理學雜志，2012（5）：120-122.
結果：比較護理質量控制體系應用前后患者對護理服務的滿意度及護理質量，與實施前相比，門診科室護理滿意度及護理質量2011年93.52%較2010年90.78%有了較大的提高（P
結論：合理將護理質量控制體系引入門診科室，有利于提升醫院窗口的形象，是護理質量以及病人滿意度的上升的有效路徑。
關鍵詞：門診護理護理質量控制體系護理質量
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0284-02
護理工作作為臨床工作中的重要一環，其護理工作質量的高低，不僅僅關乎到病人就診期間的健康安全，同時，也關系到門診這個醫院窗口在百姓中的形象和地位。
1資料與方法
1.1一般資料。以我院門診科室的護理管理工作作為研究方向，將門診護理質量作為研究目標，將我院實施護理質量控制體系工作前后的一般護理管理數據進行了總結分析，主要的觀察目標中包括：門診治療中患者護理滿意度、護理人員的業務技能熟練程度、門診護患糾紛發生率、門診護理總量等客觀指標。
1.2方法。
1.2.1建立完善的護理質量控制。由醫院門診護理部建立相關的質控小組，即：護理管理、緊急事件護理、消毒隔離、急救物品、健康宣教等。每一個質控小組均設有組長、副組長及相關的組員。每個月都進行定期及不定期的門診護理質量檢查，詳細認真地記錄檢查結果，然后由門診護理部進行總結分析，再將分析后的結果反饋給各個質控小組，由組長及副組長組織組員自我評價，提出建議，改進工作。
1.2.2完善護理人員的管理考核。根據門診質量管理方法，對門診護理工作中的質量管理目標、質量控制要求進行相應的調整，更加明確護理工作目的。質量目標由以下四個方面組成：工作規范、工作質量、患者滿意度及臨床帶教。并根據醫院管理工作條例進行定期考核。特別是將護患關系的滿意度，以及醫學“三基”考試合格率作為核心重點進行考核，對于門診護理工作中出院一年內多次出現護患糾紛的，或“三基”考核多次不合格的護理人員，強制進行離崗培訓，直到其考核合格才能重新上崗。
1.3測評方法。
1.3.1門診患者滿意度調查。研究2年來我院門診就診病人的滿意度，采用問卷調查的方式。具體的調查內容由門診護理部采樣，其內容主要包括4個方面和10個問題：分為就診指導、服務態度、門診環境、總體評價等內容。調查分為3個等級：良好、一般、不滿意，每個問題10分，總分100分，良好為10分，一般為7分，不滿意為0分，并將得分為良好（10分）的問卷作為患者護理工作程度的認可。由門診護理部每月組織采樣，向門診各科室病人發放調查問卷，并耐心講解調查的目的、內容及填寫方式。所有的調查問卷均由就診患者當場填寫并回收。2年來，門診護理部共發放調查問卷1500份，門診的各科室均有涉及，平均發放。2010年護理部共回收有效問卷1421份，有效回收率94.73%；2011年共回收有效調查問卷1466份，有效回收率97.73%。
1.3.2護理人員工作質量評價。使用我院護理部專門設計的日常護理工作質量評價表，對比引入護理質量控制體系，加強護理工作管理后，護理質量程度的提高情況。
1.4統計學處理。使用SPSS17.0統計處理軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間對比采用t檢驗；計數資料組間對比采用卡方檢驗，以P
2結果
經過2年來護理質量控制體系在門診護理中的運用，全體門診護理人員嚴格認真地執行了工作規章和制度，較高地保證了門診護理質量各方面的銜接控制和各方向之間的連續性，并將得到的回饋結果以書面數據的形式呈現。護理質量的上升，質量目標的完成。主要體現在以下2個方面：
2.1患者門診就診的滿意度上升。2011年患者門診就診的認可比例較2010年有了較顯著的提高，具體見表1。
2.2護理質量提高。2011年門診護理人員在服務態度、專業水平、履行職責、消毒安全、急救設施、綠色通道、門診環境、制度實施、事項介紹、優質服務10個方面的成績評比較2010年有較大程度的提升，具體見表2。
3討論
護理質量是護理管理的核心。質量評估表將門診就診患者的護理質量檢測標準進行了分解、細化，并將門診護理人員執行的工作進行列表和整理，方便護理人員貫徹實施，從而主動參與患者的護理質量控制，提高了對患者的護理管理水平。只有在增進護理人員的責任意識，做到業務中自檢、自查，才能保證護理質量的持續改進。對實際工作中發現的具體問題，應該當初解決、糾正，對護理工作中存在的疑難問題給予指導建議，以上措施的實施有利于提高門診患者的護理質量。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院骨科于2016年5月~2018年5月收治的1850例骨科疾病患者，排除患有嚴重器質性疾病者、入院時意識不清楚者。選取2016年5月~2017年5月收治者為對照組共880例，其中男580例、女300例，年齡5~89（40.86±4.28）歲；原發?。后y關節骨性關節炎447例，股骨頭缺血性壞死237例，股骨頸骨折196例。2017年6月執行醫護一體化模式配合護理質量管理五級控制體系后者為執行組共970例，其中男590例、女280例，年齡9~98（45.35±3.89）歲；原發?。后y關節骨性關節炎475例，股骨頭缺血性壞死219例，股骨頸骨折186例。兩組患者性別、年齡、原發病等一般資料差異無統計學意義（P0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組按照優質護理醫護一體化為患者提供護理，如醫護人員要為患者提供良好的治療環境，告知其在手術前后需要注意的事項；在治療過程中給予患者心理支持和認知護理，并對其進行出院指導[4-7]。執行組則按ERAS護理優化整合最新的護理理念，以整體護理為基礎，以循證護理為依據，以護理干預為措施，實施臨床護理路徑，建立ERAS護理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應，從而達到加速患者康復的目的。護理是ERAS的重要組成部分，ERAS調整護理工作重點，兩者相輔相成，ERAS護理管理框架即護理質量管理五級控制體系：①架構與內容。一級（患者及家屬）：倡導合作，以提高患者健康素養為目標；二級（責任護士）：強化基礎，以貼近患者為核心，在責任組長指導下完成；三級（責任組長）：提升能力，以專科護理能力為保障，在護士長指導下完成；四級（護士長）：抓住關鍵，以教練型管理為方法，在護理部、科護士長指導下完成；五級（護理部）：重視執行，以前瞻性設計為原則，在主管院領導指導下完成。強調配合護理質量管理五級控制體系中患者及家屬參與，形成更加完整的體系。具體操作方法如下：①患者入科后由責任護士（二級質量）進行入科宣教、基礎護理、各項標本的采集；②責任組長（三級質量）醫護一體化聯合查房落實患者治療措施是否到位，指導責任護士完成基礎護理；③護士長（四級）一日五點督查：新入患者、病重病危、手術患者、老年患者及特殊患者情況；④患者及家屬（一級質量）在住院期間，積極配合醫護診療計劃，倡導患者家屬知曉疾病知識，尤其出院后延續康復的要點；⑤護理部派各片區科護士長進行質量督查，尤其重點科室、重點時段、節假日期間，重點督查治療完成情況、基礎護理、危重患者治療護理落實情況，及時反饋整改。
1.3觀察指標
①收集兩組住院患者滿意度調查數據，共分為滿意、一般、不滿意3個等級；②比較兩組患者的住院時間；③記錄兩組患者治療期間的并發癥（壓瘡、脂肪栓塞綜合征、應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等）發生情況，并進行統計分析。
1.4統計方法
計量資料以均值加減標準差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗。無序計數資料兩組構成比和百分率比較，以頻數（f）、構成比（P）表示，采用Pearsonχ2檢驗；均由SPSS20.0進行統計。兩樣本等級資料比較，采用Ridit檢驗，結果以平均Ridit值（Rˉ）表示；由DPS7.05進行統計。α=0.05。
2結果
2.1住院滿意度
執行組滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P0.05）。
2.2住院時間
執行組住院時間為18.90±1.11天，顯著短于對照組的23.08±1.07天，差異有統計學意義（P0.05）。
2.3并發癥
1 注重入科指導
護生入科指導即每輪實習護士第一次進入科室時所做的介紹工作，它直接影響著護生在本科室實習的情緒、效果、質量，使護生在本科室實習期間迅速進入并保持最佳狀態，取得良好實習效果，同時提高護理安全，降低護理風險[1]。入科指導的作用相當于大班課教學的“緒論”。每輪護生入科實習時，由護士長或教學組長進行入科指導，內容包括：科室簡介，規章制度，環境安全防護等。入科指導應簡明扼要，時間以30～40分鐘為宜。
2 靈活多樣的護理教學查房
護理教學查房作為一種提高護理實習帶教質量的有效方法已經廣泛應用。查房的方式直接影響查房的質量。查房的吸引力不強，不能激發學生學習的興趣[2]，勢必影響查房的效果。因此，教學查房應擺脫傳統“填鴨式”教育的束縛，采取靈活多樣的形式，將講授法、案例分析、“以問題為基礎”的學習、示范法、模擬訓練等方法加以綜合應用，激發學生的學習興趣，從而提高學習的積極性、主動性、參與性。
3 改革評價方式
傳統的考試已經不適應現代教學的需要。結合實際，我 們對實習護生采取分層次、分階段、多種考核方式相結合進 行評價。例如：實習初期，我們注重工作程序、基本制度的考 核；實習中期注重護理基礎知識、基本技術操作的考核；實 習后期加強對護患溝通、護理文書的考核?？己说姆绞揭惨?晨會提問、實際工作、出科考核(筆試加操作考核)、護理安 全、護患溝通等方式對實習生進行一個比較全面的評價。
[中圖分類號] G642.0[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0123-03
Value analysis of improving the control management system of teaching quality for clinical nursing teaching
CHEN Hai-zhu GUO Xiu-hua
Nursing Research Group of Health School of Lianzhou in Guangdong Province,Lianzhou 513400,China
[Abstract] Objective To discuss the role of perfect control management system of teaching quality for clinical nursing teaching. Methods 98 nursing students of our school were randomly divided into the tradition group (n=47) and the perfect group (n=51).The tradition group was given the traditional control management system of teaching quality while the perfect group was given the perfect control management system of teaching quality,a questionnaire survey and a examination of the theoretical knowledge and clinical skills were conducted in the two groups,and the results were compared and analyzed. Results The qualified rate and excellent rate of the examination of theoretical knowledge and clinical skills in the perfect group were significantly higher than those in the traditional group, and the satisfaction degree for teaching method in the perfect group was significantly higher than that in the traditional group (P＜0.01). Conclusion Improving the control management system of teaching quality can significantly improve the quality of clinical nursing teaching and the comprehensive quality of nursing students,and also produces a positive promoting effect in improving the quality of nursing teaching.
[Key words] Control management of teaching quality;Clinical nursing teaching;Value analysis
隨著醫院臨床護理工作需求的不斷增大以及醫學模式的不斷轉變，護理教育工作的要求也越來越高。臨床護理教學是護理教育中的重要組成部分，具有很強的實踐性，是護生實現理論與實踐相結合的重要環節，是提高醫護工作者的臨床實踐能力、分析問題能力和創造性思維能力的重要途徑[1]。為了切實配合我國醫療衛生體制改革的不斷深入以及患者日益增強的自我保護意識，提高臨床護理教學質量的需求迫在眉睫，而建立完善的臨床護理教學質量控制管理體系具有十分重要的意義[2]。本研究主要探討了完善教學質量控制管理體系對臨床護理教學的作用和價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究對象為我校2個2011級護理教學班，共98人，其中女性92人，男性6人，年齡16～20歲，平均18.4歲，所有學生均為全國初中統招生。將所有學生隨機分成兩組，分別實施傳統的教學質量控制管理體系（傳統組）和完善的教學質量控制管理體系（完善組），其中傳統組47人，完善組51人。兩組學生接受的護理學基礎教學內容、教學學時及授課老師等方面均相同，具有可比性。
1.2 方法
傳統組實施傳統的教學質量控制管理體系，完善組實施完善的教學質量控制管理體系。本研究時間為2012年9月至2013年6月，于學期結束之前（6月底）對兩組學生進行考核和評價。
1.2.1 完善組
1.2.1.1 完善教學組織管理機構、強化護生學習紀律安排1名副校長和1名教務科主任管理護理教學工作，配備兩名具有中級技術職稱以上的護理人員分管臨床護理理論教學和臨床護理實踐教學，形成完善的教學質量控制管理體系，做到層層落實、環環相扣，確保教學計劃的順利進行。加強對護生的紀律檢查，制作考勤登記表，詳細記錄護生每天的出勤。
1.2.1.2 根據教學大綱制訂教學計劃根據教學大綱科學合理的制訂教學目標和教學計劃，確保教學能夠有計劃、有重點、有內容的實施，減少重復性和盲目性。
1.2.1.3 強學校護理實驗室的開放與管理實驗室實施全天開放，所有設備資源都采取開放性，學生可在課外自主選擇實驗時間，選擇有威信、有能力且責任心強的學生擔任小組長，積極配合老師和管理員的工作，協助完成實驗室日常環境的維護，從而提高護生臨床獨立操作能力和應變能力。
1.2.1.4 成立教學質量檢查小組檢查小組主要由副校長、教務科主任和教研組長、授課教師組成，小組成員嚴格按照教學大綱和教學要求每月對護生的理論學習、實際操作以及帶教老師的教學質量和教學進展進行檢查，并給出一定的評定結果。
1.2.1.5 實行評教評學雙向評估制度帶教老師從職業素質與儀表、靈活運用知識的能力、解決突發問題的能力、操作技能以及出勤率5個方面對護生進行評價；同時護生對帶教老師的工作態度、教學水平、教學能力和解決護生提問幾個方面評價老師。通過雙向評估，護生能夠認識到自身存在的問題，及時自我修正，自我提高；同時也能發現帶教老師教學管理中存在的不足，及時修正方法并落實。
1.2.1.6 培養高水平的教師隊伍每季度對帶教老師進行1次?？评碚摽己撕妥o理技術操作考核，對帶教老師進行系統的規范化培訓，提高其專業理論、臨床操作技能和帶教工作能力，從而提高教學質量。
1.2.1.7 加強護生的人文知識教育隨著人們自我保健意識的不斷增強，這就對護理工作者提出了更高的要求，要達到科技與人文的結合與統一，因此，加強護生人文素質的教育和培養是當務之急，把培養具有健康的心理素質、健全人格和獻身事業、全心全意為人民服務崇高精神的護理工作者作為教育系統的一項基本任務。
1.2.2 傳統組
授課老師根據學校教務處擬定的教學任務和教學安排有條不紊地對護生進行授課，護生按照老師的要求按部就班地完成理論知識的學習，每章知識完結時，老師按照課程內容布置相關的課后作業和思考題；臨床護理實踐教學部分則主要由實驗授課教師和實驗管理員共同管理完成，所有實驗物品由實驗室管理員負責管理，實驗授課老師上課前準備好每項操作練習的實驗用品，下課前由老師負責清點實驗用品的種類和數量，確保用品完好及數量無誤后交由管理員，老師設計實驗方案并由老師演示實驗操作，之后由學生模仿練習。
1.3 評價方法
1.3.1 考核方式主要包括理論知識的掌握和臨床操作技能兩個方面，各100分，≥60分為合格，≥90分為優秀。
1.3.2 學生評價對兩種教學方法的滿意度進行問卷調查，自行設計問卷，同時發放給傳統組和完善組。問卷內容包括教學管理模式、教學內容、教學方法、教師態度、完成教學計劃程度共5個問題，每個問題分“滿意”和“不滿意”，共發放問卷98份，回收有效問卷98份。
1.4 統計學處理
數據采用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生理論知識和臨床操作技能考核成績的比較
完善組學生理論知識和臨床操作技能考核成績的合格率、優良率均高于傳統組（P＜0.01）（表1）。
表1 兩組學生理論知識和臨床操作技能考核成績的比較[n（%）]
與傳統組比較，*P＜0.01
2.2 兩種教學方法滿意度問卷調查結果的比較
完善組學生對教學管理模式、教學內容、教學方法、教師態度，完成教學計劃程度的滿意度均高于傳統組（P＜0.01）（表2）。
表2 兩種教學方法滿意度問卷調查結果的比較[n（%）]
與傳統組比較，*P＜0.01
3 討論
隨著我國經濟的不斷發展，人們的自我保健意識不斷增強，這就對護理工作者提出了更高的要求，衛生學校是培養優秀護生人才的搖籃，是為國家醫療機構輸送護士的重要渠道[3-4]。
臨床護理教學是護理教育中的重要組成部分，其質量直接影響護生臨床實踐以及職業道德的培養[5-7]，因此，提高臨床護理教學質量的需求迫在眉睫，建立完善的臨床護理教學質量控制管理體系也就具有十分重要的意義[8-9]。
本研究主要通過完善教學組織管理機構、制訂教學計劃、成立質檢小組、實行雙向評估、加強護理實驗室的開放與管理、提高師資水平以及營造良好的教學環境等措施來完善教學質量控制管理體系，通過與傳統教學質量管理體系對比，探討了完善教學質量控制管理體系對臨床護理教學的作用和價值，本研究結果顯示，完善組護生理論知識的合格率為98.04%，優秀率為88.24%，臨床操作技能的合格率為100.00%，優秀率為92.16%，均明顯高于傳統組的74.47%、 51.06%、89.36%、55.32%；問卷調查結果也顯示完善組對本組教學方法的滿意度明顯高于傳統組，表明完善教學質量控制管理體系能夠提高臨床護理教學質量、提高護生的綜合素質，能夠為祖國的醫療事業培育出一支支高水平、高素質的護理人才隊伍。
[參考文獻]
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中圖分類號：TV73 文獻標識碼：A
一、電氣控制系統簡介
電氣主回路：油壓裝置主回路采用傳統的Y―Δ轉換及降壓起動方式，三相電機功率為37kW?？刂葡到y：采用可編程控制器為核心，配置擴展I/O接口，人機界面采用profibus串口通訊，以壓力、液位等自動化元器件為反饋環節構成完整的閉環控制系統?？刂品绞剑鹤詣舆\行、手動運行、主備/切換，動作流程包括手/自動打油、補氣，雙機切換、雙機協作、運行超時判斷等。
二、動作流程簡介
1 油泵自動打壓過程
PLC檢測到壓油槽油壓下降至主泵啟動值時，打開卸荷閥，空載啟動主泵電機進入星形運行，延時6s進入三角形運行，10s后關閉卸荷閥，電機加載運行，油泵開始打油，當PLC檢測到壓油槽油壓上升至額定值時，打開卸荷閥卸荷，空載后發停泵令油泵停止運行，打壓流程結束。
2 雙機協作動作過程
主油泵啟動打壓過程中油壓繼續下降至備用泵啟動值時，PLC開出動作備用泵啟動打油，此時雙機協作，PLC檢測到壓油槽油壓上升至額定值時，卸荷停泵，打壓流程結束。如果PLC檢測到主泵運行中出現故障，啟動備用泵運行，直至壓油槽油壓上升至額定值時卸荷停泵。
3 自動補氣過程
PLC檢測到壓油槽油位出現一次過高信號時，會閉鎖油泵打油流程，PLC接收到下一個壓油槽壓力下降至補氣閥動作值時，自動打開壓油槽補氣閥補氣，壓油槽壓力上升至額定壓力值時，自動關閉補氣閥，補氣流程結束。PLC檢測到壓油槽油位出現一次過低信號，閉鎖自動補氣流程，PLC接收到下一個壓油槽壓力下降至主泵動作值時，進入油泵打油流程。
三、設備在運行中存在的問題及分析
1 動力回路故障分析
星三角轉換配合問題分析：原電氣主回路星形運行是利用三角形主接觸器KM2輔助常閉觸頭來實現，電機星形啟動運行延時時間到后，三角形主接觸器KM2勵磁，KM2主觸頭閉合，輔助常閉觸頭斷開，使電機轉入三角形運行。電氣設備頻繁運行后，KM2輔助常閉觸頭機械疲勞，機構在線圈失磁復歸時不夠利索，造成在接觸器主觸頭返回時拉弧嚴重，弧光未完全熄滅，此時三角形接觸器先接通主回路，形成弧光短路。主回路接觸器頻繁切換動作，長時間運行會使主觸頭接觸電阻增大，引起觸頭拉弧、發熱甚至粘連等故障。
為此，應對主回路進行改進，將星形和三角形接觸器采用兩個獨立接觸器控制。
2 控制回路運行分析
根據Y―Δ轉換方式及油泵空載啟動要求，油泵卸荷閥加載延時時間T1應大于Y―Δ轉換延時時間T2，即T1> T2。油泵卸荷閥加載延時時間在PLC內設為10s，Y―Δ轉換時間是由油泵主回路接觸器所附帶機械延時時間繼電器決定，定為6s。油泵主回路接觸器長期動作導致機械延時時間繼電器受到震動或發生故障，使時間整定值偏移或拒動，一旦轉換時間大于卸荷閥加載延時時間，會使Y―Δ轉換未完成油泵電機轉速未達到額定而卸荷閥先動作使電機加載，造成電機瞬間過載過流，導致過載繼電器動作或主回路空開跳閘。
四、提出解決對策及改進建議
1 加強管理，提升設備運行維護水平
定期檢查油泵動作流程是否正確，檢查油泵電機主回路接觸器主觸頭是否良好，如有電弧燒傷應及時處理觸頭或更換接觸器，檢查機械油路是否有堵塞，定期切換過濾裝置更換濾芯，確保設備安全運行。
2 完善控制系統，提高設備運行可靠性
因機械延時時間繼電器在運行中存在不穩定因素，如果時間配合出錯將導致油泵電機帶載啟動，損壞設備?？捎肞LC內部軟時間繼電器延時來取代機械延時時間繼電器，PLC內部軟時間繼電器計時可靠、穩定，可有效避免上述問題。改進后的PLC梯形圖、Y―Δ啟動與卸荷閥動作時序圖分別如圖1、圖2所示：
3 改進Y―Δ轉換系統功率執行單元，實現電機啟動過程平穩過渡，提高廠用電供電質量和利用率。
正如呆伯特法則（80/20法則）所說，20%的大客戶為企業帶來了80%的銷量甚至是利潤。所以，大客戶已經成為企業特別是中小型企業生存和發展的命脈?！暗么髴粽撸锰煜隆?，已是不少企業的共識，大客戶永遠是眾多企業的重點爭奪對象。
然而，誰是我們的“大客戶”？是銷量大？還是比重大？筆者認為符合以下三個條件的客戶都可以劃歸大客戶的范疇：從整體購買量來看，大客戶是指那些對企業生產的產品購買量大為企業貢獻了絕大部分銷量的客戶；從銷售比例來看，大客戶是指我方產品在他處的銷量占其所有同類產品銷量總和的比重較大的客戶；從盈利角度來看，大客戶是指對企業的整體利潤貢獻較大的重點客戶。由以上三點可見，大客戶是一個相對的概念。
但是，在實際營銷工作中，卻有很多營銷個人或單位從絕對角度來理解什么是大客戶，認為只要某某經銷商的銷售規模大、送貨車輛大、外埠市場大、輻射網絡大，他就是大客戶。試想，如果這樣的客戶他的本埠市場小、終端客戶網絡小，終端賣場陳列差，他還能有效地為你的產品最終銷售服好務嗎？筆者認為不但不能，還會適得其反，成為竄貨砸價大戶，也就是我們通常所說的“假大戶”。然而，一個假大戶站起來，會有幾十個小客戶倒下去；一個假大戶增加1000萬，整個市場可能會損失5000萬。這種大戶，你可千萬小心！
總言之，對于生產企業而言，大客戶是指那些對企業生產的產品購買量大、購買頻次高，對企業的整體利潤貢獻大，占據企業絕大部分銷售量的重點客戶。
二、大客戶為何叛離？
實際工作中我們總有這樣的一種感覺，那就是大客戶總是牛氣沖天，對自己不忠誠，老愛跳槽。筆者認為除了客戶拆遷、倒閉等不可控因素之外，主要還有三種可控的原因會導致大客戶叛離自己：
1、自己企業提供的產品或服務不能滿足大客戶的需求。主要表現在企業產品研發力量薄弱，自身產品結構跟不上市場需求的發展，從而影響客戶和自己合作。
2、大客戶的投訴和反饋問題得不到及時解決。主要表現在渠道沖突、售后服務、產品質量等等系列問題發生后，企業沒有及時采取有效的解決方式給予解決，導致大客戶叛離。
3、競爭對手的進攻。主要表現在競爭對手利用更低的價格、更好的產品、更優質的服務，更強大的宣傳推廣攻勢，甚至是利用商業賄賂等等各種競爭手段，向大客戶發起猛烈的進攻，從而使得大客戶對其投懷送抱。
三、規避大客戶營銷誤區
1、對大戶“獎”而不“管”：有些單位對為了表示對大客戶的重視，搞起了坎級獎勵：大客戶大政策，小客戶小政策。還有些企業搞“大戶俱樂部”，目的也不是搞銷售而是要獎勵；結果導致大戶越來越大、小戶越來越??；大客戶最終跳槽，小客戶最終也轉移了進貨渠道。其實，真正的大客戶大多是廠家“管”出來的，而絕不是單純的“獎”出來的。與客戶合作，廠家一定要全面參與，重點管理，贏得主動。在對客戶進行考核獎勵時，一定要設置增長率獎之類的配合獎項，照顧暫時的小型經銷商的積極性，幫助他成長為日后的大客戶。
2、對大戶“靠”而不“做”：很多廠家總認為一旦釣到了大客戶這個金龜婿，產品銷售就可以高枕無憂，背靠大樹好乘涼。對大客戶過于依靠，把所有的事都包干給對方。對下游經銷商特別是終端缺乏直接掌控，造成過于依賴商，以致常常被大客戶的一面之言所蒙蔽，不能全面真實地了解有關產品和市場的相關信息。
3、對大戶“等”而不“激”：大客戶見多識廣財大氣粗，對很多事情都抱著一種無所謂的態度。因此，要想坐等經銷商自己改變，變得主動、聽話，變得對廠家越來越有利，那簡直就是天方夜譚。真正好的經銷商是激出來的，絕不是守株待兔坐等出來的。聰明的廠家總會通過自己價格政策、促銷政策、返利政策以及其他的激勵政策等等，一環緊扣一環，環環相扣，套牢經銷商，盡最大限度與可能地激發大客戶的經銷積極性。
四、抓緊大客戶，找到貼心人
1、創造融洽合作氛圍
面對大客戶，不應該抱著抱著一種感激涕零的思想，“求”客戶的態度，讓客戶反感；正確的做法應該是抱著去“救”客戶的態度，象上帝一樣，傳播愛心，為客戶創造財富。求，是一種乞討，而救則是施舍，是幫助。因此，對于大客戶的開拓，無論是再大的經銷商，都應堅持“有利、有禮、有節”的原則。有利，是一種“雙贏”，它是廠商長期合作的根本。有禮，展現的是廠家營銷人員良好的精神風貌和氣質，它是廠商深入合作的劑。而有節，是一種企業立場、原則的體現。只有這樣，才能創造一個與大客戶合作的融洽氛圍。
2、保持日常深度溝通
很多大客戶叛離的原因不是由于產品質量等實質性問題，而是企業與大客戶之間的溝通不夠。一般說來，與大客戶保持深度溝通的方式有：A，建立專門的大客戶管理部門，根據大客戶的數量，配備相應的大客戶經理，將大客戶集中交由大客戶經理管理，責任到人落實服務。B，形成定期客戶拜訪制度，組織企業與大客戶各個部門、各個層級之間形式多樣的座談會，聽取大客戶對有關產品和市場的建議和意見。C，經常進行大客戶滿意度的調查，測定大客戶滿意狀況，全方位地了解大客戶對公司各方面的印象。
3、優先確保貨源充足
大客戶的銷售量較大，優先滿足大客戶對產品的購貨數量要求，是大客戶營銷的首要任務。尤其是在銷售上存在淡旺季的產品，更要隨時了解大客戶的銷售與庫存情況，協調好生產及運輸等部門，避免出現因缺貨導致客戶不滿的情況。
4、充分調動基層人員
充分調動大客戶最基層的工作人員，提高大客戶的整體銷售能力。大客戶中的中上層主管掌握著產品的購進、貨款的支付等大權，處理好與他們的關系固然重要，但產品是否能夠銷售到下游客戶和消費者手中，卻與基層的工作人員（如開票員、發貨員、倉庫保管員、市場一線推銷員等）有著更直接的關系，特別是對新上市產品，更要及時組織好對客戶的基層人員的產品培訓工作。
5、設計匹配營銷方案
每個客戶都有不同的情況，區域的不同、經營策略的差別、銷售專業化的程度等等，大客戶尤其如此。為了使每一個大客戶的銷售業績都能夠得到穩步的提高，廠家的大客戶管理部門應該協調營銷人員、市場營銷策劃部門，根據大客戶不同情況，和每個大客戶一起商討、設計、確定產品的具體營銷方案，提供個性的營銷服務。
6、巧妙運用軟性指標
為了有效刺激客戶的銷售積極性和主動性，廠家經常會采取各種折扣、促銷讓利、銷售競賽、返利等等激勵措施。這樣做，對大客戶的作用有時也很明顯。但在考核指標設計時，要注意軟指標的運用，如獎勵和產品的鋪貨率、進店率、賣場陳列組合、鋪貨速度、配合促銷等軟指標掛鉤。運用軟指標的好處在于：1、引導大客戶，給他努力的方向；2、過程管理，他如果真的做好了，那廠家的銷售結果肯定也會好，就好好“培養”他；3、軟指標軟就軟在廠家一旦想“找茬”，隨時可以找出來，可以作為取消某些獎勵或者處罰的一些依據。
7、密切關注經營動態
大客戶作為生產企業市場營銷的重要一環，有關大客戶的一切公關及促銷活動、商業動態動、周年慶典，都應該給予密切關注，甚至是給予支援或協助。利用一切機會加強與客戶之間的感情交流，使大客戶感受到他是被高度重視的，他是你們營銷渠道的重點成員。
[關鍵詞]公司治理結構；內部會計控制
1999年，黨的十五屆四中全會提出了建立和完善現代企業制度的新目標、實行規范的公司制改革，其核心是要求公司的股東會、董事會、監事會和經理層各負其責，形成運轉協調、有效制衡的公司法人治理結構，實現公司的科學管理。從我國企業改革進程中明顯可以看出，發展社會主義市場經濟必須走公司治理之路。而建立內部會計控制是優化公司治理的必然要求和重要組成部分。隨著一系列文件的相繼和施行，標志著我國內部會計控制規范化、法制化的開始，也標志著我國公司治理措施的進一步完善。
一、公司治理結構與內部會計控制
公司治理結構，是現代企業制度中最重要的架構，是現代公司制的核心。現代企業制度區別于傳統企業的根本點在于所有權和經營權的分離，在這種分離的基礎上，經營者有可能利用私人信息的優勢謀取個人利益，由于所有者和經營者之間信息的不對稱，導致各相關利益主體的地位及其所擁有的信息量的不同，最終決定了契約各方的不對等，這種不對等使公司的治理結構研究提上了議事日程。公司治理結構涉及各相關利益方，各相關利益方之間存在著不完備和不對等的契約。作為所有者的股東，保留了諸如選擇董事和審計師、兼并和發行新股等剩余控制權，除此之外，將契約控制權的絕對部分授予了董事會；董事會保留了雇傭和解雇首席執行官、重大投資等戰略性的控制權，將管理權授予了公司的經營者；經營者的經營產生了委托一問題。公司治理要解決的就是在這種多邊契約存在的情況下，以效率和公平為基礎，對各相關利益方的責、權、利進行相互制衡的一種制度安排與設計。
內部會計控制是企業內部控制的重要組成部分，它是指單位為提高會計信息質量；保護資產的安全、完整；確保有關法律、法規和規章制度的貫徹執行而制定實施的一系列控制方法、措施和程序。近幾年隨著改革的不斷深入，我國企業開始實行現代企業制度改造，企業內部會計控制制度也不斷完善，相應的法規也不斷出臺，內部會計控制的目標擴展為三項基本目標，即：規范單位會計行為，保證會計資料真實、完整；堵塞漏洞、消除隱患，防止并及時發現、糾正錯誤及舞弊行為，保護單位資產的安全、完整；確保國家有關法律、法規和單位內部規章、制度的貫徹執行。企業內部會計控制依賴于企業現有的社會政治、經濟、法律、教育、文化等因素，而公司治理結構正是這些宏觀因素作用的結果，構成了企業內部會計控制的基礎和依據。
二、公司治理結構下建立和健全內部會計控制的必要性
首先，健全有效的內部會計控制有利于中小股東的利益，能夠解決股權高度集中和所有者缺位問題。由于歷史的因素和所有制結構的影響，我國股權結構高度集中，國有股、法人股占總股本比例高達65％以上，出現“一股獨大”、“一股獨尊”的局面，目前，國有股減持方案已經暫停，使得這一局面在短期內無法得到解決，按照公司治理結構要求，股東大會是企業的最高權力機構，在一些重大事項上擁有控制權。實際上，股東大會及董事會常常被大股東控制和操縱，眾多的中小股東很難通過股東大會或董事會參與對企業的控制，這樣目前的公司治理結構就出現“形備而實不至”的現象，由于我國企業所有者缺位現象嚴重，內部人控制問題突出，經營者可以憑借國有股和法人股的優勢，做出有利于自身利益的決策。有效的內部會計控制可以規范單位會計行為，保證會計資料真實、完整。這樣眾多的中小股東可以信賴企業的會計信息，他們可以通過買賣股票，淘汰惡意侵害他們利益的公司，實施對公司的間接控制。
其次，有效的內部會計控制有利于所有者和經營者權力的制衡?，F代企業制度的本質特征是企業所有權和經營權的分離、并形成特定的委托關系，這樣在實踐中出現了所謂“所有者會計”和“經營者會計”情況。對于企業所有者來說，他們期望獲得真實的會計信息，并據此客觀評價企業的經營成果、正確估計其財務狀況以進行未來投資決策：他們還希望能夠控制會計政策使其向維護所有者利益方面傾斜，而對于經營者來說，則可能因其不會過多地關心企業長遠發展而采取與所有者相反的會計政策，因為在多數情況下他們會更看重短期經營效益給自己帶來的利益，這種短期利益驅動體現在會計上則為張揚或夸大受托經營成果，掩蓋決策失誤和經營損失，侵占或者損害所有者利益，企業經營者成了現實的會計控制主體，直接控制著會計信息的生成和利用，而所有者對經營者的控制則主要是通過由經營者所提供的財務會計信息來實現的。健全有效的內部會計控制使真實、公允的信息的產生成為可能，有利于雙方權力與信息的制衡。
第三，健全有效的內部會計控制有利于董事會有效行使控制權。在所有權與經營權相分離的情況下，董事會接受股東大會委托行使對公司的控制權和決策權。例如，董事會有權選聘和激勵主要經理人員：對全體股東負責和向股東報告公司的經營狀況，確保公司的管理行為符合國家法規：進行戰略決策：制定政策和制度；履行監督職責等。董事會對股東的誠信，主要表現在向股東們報告具有可靠性和相關性的會計信息。所以必須首先建立標準、高效的內部會計控制系統，建立相應的信息質量監督保障體系。這是董事會行使控制權的保證。董事會要維護股東權益，實現公司經營業績最大化。這一目標的實現，有賴于重大問題決策的正確性和對經理人員行為的制約。所以，在制定內部會計控制政策和程序時，應該考慮到董事會行使控制權的效果。第四，健全有效的內部會計控制有利于保障債權人、職工、客戶和供應商等利益關系方的利益。債權人、政府、職工、客戶、供應商等利益相關方在不同程度上都參與了公司治理。這些利害相關者在參與公司治理過程中都不能離開會計系統的信息支持。各利益相關方可以核實財務成果，對不良后果采取措施。例如，債權人通過限制性貸款協議，對借款企業實施監控權力，這種權力的行使依賴于真實、可靠的會計信息。當企業違背貸款協議，或經營不善時，債權人就會采取干預措施?？梢?，各利益關系方在參與公司治理時必須依靠健全的內部會計控制。
三、公司治理結構下內部會計控制的構建
(一)內部會計控制構建的依據
內部會計控制的構建，應該根據國家法律、法規、內部會計控制理論體系以及企業的實際情況。具體的法律依據
為《會計法》、《審計法》、《公司法》、《企業會計準則》、《企業會計制度》、《企業財務通則》以及財政部的四個內部會計控制規范等文件，這些法律、法規大多是最近出臺或者修改過的，充分體現了我國企業公司治理的要求。
由于企業實際情況不同，因此，在構建企業的內部會計控制系統時，除了依據統一的法律、法規以外，每個企業還應該根據各自的業務流程、組織機構特點、控制目標以及控制功能的充分發揮建立起適合本企業的內部會計控制。
(二)內部會計控制系統設計、執行與監督機構
內部會計控制系統的設計、執行與監督機構的安排和運行效果非常重要，它直接決定了內部會計控制的成效。
由于公司治理結構的層次性，現代企業應建立相互制衡、多層次的內部會計控制體制，這樣才能使各項控制措施有制度化、程序化的保證。多層次的現代企業內部會計控制是通過明確各方關系人的權利和責任實現的，使得每個群體或個人的行為都處在他人的監督和控制之下，避免出現內部會計控制的“真空地帶”，而使控制流于形式。企業內部會計控制系統的設計工作應該由具有豐富的會計和管理經驗、對企業情況非常熟悉并且具有相對獨立性的人或者機構來承擔，并廣泛征求各機構意見。
——般說來，在內部會計控制的設計與執行方面，會計機構起了非常重要的作用。它經常擔當企業內部會計控制政策和程序的設計任務。因此，會計機構在企業內部會計控制系統中的地位舉足輕重。會計機構的獨立性是影響內部會計控制系統職能發揮的重要因素，是企業進行公司治理時應該注意解決的問題。
為了確保企業內部會計控制制度被有效執行，企業應設置內部審計機構或內部控制自我評估系統，加強對本企業內部會計控制的監督和評估，及時發現內部控制中的漏洞和隱患，修正或改進控制政策，提高會計信息質量，以期更好地完成內部控制目標。
(三)內部會計控制報告
腹腔鏡手術是一門近年來發展起來的微創方法，它切口小，肌肉損傷少，美觀，是現代微創技術的一部分。腹腔鏡的開展有效提高了診斷水平，減少了開腹手術，已經被臨床醫生及患者廣泛接受[1]。它在泌尿系手術中的應用也越來越廣泛[2]。但隨著社會發展，患者對外科手術的期望和要求也在不斷提高。他們希望有更微創、更不影響他們術后美容的手術方式來治療他們的疾病。單孔腹腔鏡手術是近幾年出現的一種腹腔鏡手術方式，已經在國內外的臨床開始探索性應用。單孔腹腔鏡手術指通過一個皮膚切口完成的手術操作。其目標是減少患者的術后疼痛、縮短恢復時間并改善術后美容效果。單孔腹腔鏡手術在手術步驟和手術結果方面與常規腹腔鏡手術應該是相同的。它們之間不同的是操作通道方面單孔與多孔的差異、器械操作方式的差異以及術后疼痛控制和美容效果的差異。臨床應用結果顯示單孔腹腔鏡手術以其瘢痕隱蔽、出血少、疼痛較輕、滿足美容要求等優點，迅速發 展[3]。我科自開展單孔腹腔鏡手術以來，術后均恢復良好，患者順利康復，現分享護理體會如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2012年4月～2014年12月我科共行經臍單孔腹腔鏡手術20例。其中，腎上腺腫瘤切除術4例，男性1例，女性3例，年齡26～50歲；腎切除術2例，均為男性、腎臟良性病變，年齡35～53歲；輸尿管切開取石術5例，男性2例，女性3例，年齡28～45周歲；腎囊腫去頂減壓術11例，男性7例，女性4例，年齡17～58歲；精索靜脈高位結扎術2例，年齡15～32歲，所有患者既往均無腹部手術史。
1.2方法 術前準備同常規開腹手術，用全麻插管麻醉，精索靜脈高位結扎術患者取平臥位，余皆為健側臥位，人工氣腹壓力設定為10～12 mmHg，緊鄰臍孔邊緣做長約1.5 cm左右的弧形皮膚切口，方向視病灶位置而改變。穿刺針穿入腹腔建立氣腹，于弧形切口處穿入單孔手術Trocar，接氣腹，Trocar正中的操作孔進入5 mm腹腔鏡，余2個操作孔進入手術器械、分離鉗及剪刀等多角度可旋轉器械。腎切除后予組織粉碎器粉碎后將標本取出。20例經臍單孔腹腔鏡手術均獲成功，術后均無明顯出血、腹腔感染、切口感染等并發癥。術后復查切口愈合良好，手術切口瘢痕隱蔽，手術療效及美容效果十分理想。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理 隨著社會的快速發展，患者對常規腔鏡技術有了基本的認識，但對于新近出現的經臍單孔腹腔鏡仍有疑慮，患者對手術風險及預后的擔心，會產生焦慮、緊張等負面情緒，甚至是失眠。這對護理工作提出了新的要求，因此我們護士首先尊重患者的知情權，針對患者對手術的不可知性，準備好圖片、文字介紹、錄像等各種資料，讓患者了解手術，介紹相同手術方式，手術成功案例及病友，消除緊張情緒，根據患者具體情況，了解患者的心理問題，采取具體應對措施，以消除患者對手術的恐懼焦慮心理，達到最佳手術狀態。如失眠患者可給予藥物幫助睡眠，也可采用耳穴壓豆和穴位按摩等中醫操作幫助患者入睡。
2.1.2常規護理 遵醫囑完善術前相關準備：常規備皮，范圍在中上腹，臍部應徹底清洗干凈，避免因清潔不徹底造成切口感染，我們用液體石蠟軟化污垢-肥皂水清潔-聚維酮碘消毒的方法進行臍孔部皮膚準備；常規檢查，如行血生化、凝血功能、肝腎功能及心電圖、胸片等檢查；腸道準備，術前常規禁食10～12 h，禁水4～6 h，防止術中、術后嘔吐導致誤吸；術前晚指導患者修剪指甲及胡須，使用有抗菌功效的肥皂洗澡；更換清潔手術衣褲；晨間降壓藥常規服用；針對有基礎疾病的患者予以針對性的指導，如肺功能查的患者，囑其術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入等。
2.2術后護理
2.2.1密切觀察生命體征 全麻術后取去枕平臥位6 h，頭偏向一側，6 h后取半臥位，同時嚴密觀察患者生命體征的變化、如出現心率過快、血壓下降等情況，應密切觀察傷口敷料及引流液的顏色、性質和量，警惕術后出血的可能，發現問題及時報告醫生。6 h后鼓勵并協助患者主動或被動活動，并遵醫囑予以氣壓治療24～48 h，避免下肢深靜脈血栓的形成。
2.2.2引流管的護理 單孔腹腔鏡同傳統腹腔鏡一樣，術后常規給予低流量吸氧6 h，如肺功能不佳，有痰的患者，于術后6 h行霧化吸入，2次/d，同時結合胸部物理治療：如拍背，縮唇呼吸，指導有效咳嗽。此外，密切觀察傷口引流管及留置導尿管引流液色、質、量情況，妥善固定各引流管，保持通暢，每小時定時擠壓引流管，保留導尿管需2次/d會陰護理，進食后多飲水，定期更換引流袋，防止尿路感染的發生。
2.2.3疼痛的護理 單孔腹腔鏡手術為微創手術，切口小，疼痛輕，通過取舒適或心理安慰可緩解患者的緊張情緒，提高耐受力，以減輕疼痛。腹痛嚴重時尤其是腎切除和腎部分切除患者應鑒別疼痛性質，在排除腹腔內出血等并發癥后，可遵醫囑給予止痛藥物。
2.2.4飲食護理 禁食期間，給予患者口腔護理每日兩次，或者使用抑菌漱口液，保持口腔清潔；為促進患者術后腸道功能早日恢復，預防便秘，指導患者早期床上活動，并予以穴位按摩（足三里、三陰交、氣海穴，大腸腧）或予中藥行氣散足底熱熨治療；腸道通氣后指導患者進食流質，如無惡心、嘔吐等不適癥狀，過渡到半流質及普食，加強營養，適當增加蔬菜及高纖維的攝取，保持大便通暢。
3總結
經臍單孔腹腔鏡手術最大的優點是能有效減輕患者術后的疼痛感、加快術后恢復、減低感染風險，降低并發癥，已在國際上被稱為現階段最具可行性的"無疤痕"技術[6]，從而實現了微創與美容的完美結合，得到了患者普遍的認可，有著廣闊的應用前景。然而，新技術給于護理工作帶來新的機遇與新的挑戰，這也對護理工作提出了更高的要求，規范細致的護理、通俗易懂的健康教育對于保證手術安全、減少術后并發癥、促進患者康復具有至關重要的意義。
參考文獻：
[1]郎景和，冷金花.腹腔鏡的現狀及展望[J].實用婦產科雜志，2002，15（2）：67-70.
[2]那彥群，郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：56-61.
[3]顧曉箭，朱清毅，張犁等.經臍單孔腹腔鏡手術在泌尿外科的應用[J].中華醫學會第十八屆全國泌尿外科學術會議論文匯編，2010：73-74.
