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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.386 文章編號：1004-7484（2013）-11-6456-02
所謂的護理安全管理就是指利用管理、教育、技術這三個方面的內容，對臨床護理過程中的不安全因素來進行積極有效的預防，以此來規避護理過程中的風險事件，確?；颊叩纳踩?，并為患者提供一個相對較為高效、健康、安全的護理環境[1]。新生兒作為一個較為脆弱的群體，當其在出生后發生危重疾病時，就必須為其提供一個相對較好的醫療護理環境，以便于提高危重新生兒的存活率以及生存質量[2]。本研究將對我院新生兒重癥監護室的護理安全管理情況進行回顧性分析，現報告如下。
1 強化護理人員的風險意識
為了降低新生兒重癥監護室風險事件的發生率，護理人員在日常護理工作中就必須懂法、知法，并按照相關法律規定來開展日常護理工作。為了提高新生兒重癥監護室護理人員的法律意識，醫院在對此類新生兒危重病房的護理工作以及護理人員進行管理時，就必須定期或不定期組織護理人員對相關法律進行學習。讓護理人員在日常工作中學會用法律手段來保護自己，并結合自身的實際工作情況，對工作中存在的問題以及可能引發醫療糾紛的風險因素進行積極防范，將法律知識與實際工作結合在一起，確保新生兒重癥監護室的日常護理行為合法、合情以及合理。
2 人員的合理配置，強化團隊合作
醫院在對新生兒重癥監護室的護理人員進行配置的過程中，一定要結合新生兒重癥監護室臨床護理工作的特點，按照動態調整、優化組合、結構合理等原則來對其進行護理人員的配置。一般情況下，在對新生兒重癥監護室的護理人員進行配置的過程中，專業知識過硬、實踐操作能力較強以及臨床護理經驗豐富的人員比例應占絕大部分，以此來提高新生兒重癥監護室護理團隊的質量以及數量，確保她們能保質保量的完成任務。
在對新生兒重癥監護室的護理人員進行管理時，護士長可以根據科室的具體情況根據工作量的不同、工作時間段的不同以及季節的不同來對排班制度進行適當的改革，對護理人員的工作進行動態安排。在醫療高峰時段，可以對護理人員進行彈性排班，以此來避免護理人員出現超負荷工作的情況出現。在對危重新生兒進行臨床護理時，由于此類工作具有缺乏新意、重復性強、瑣碎、繁忙等特點，同時它有要求護理人員必須具備高度責任心，因此，護理人員在日常工作中通常會處于高度緊張的狀態?；诖?，在對護理人員的日常工作進行管理時，一定要強化護理人員之間的團隊協作精神，讓她們在繁忙的工作中相互監督、相互提醒、相互幫助，以此來降低護理工作中的漏洞以及缺陷，避免護理風險事件的發生。
3 強化護理人員的學習
隨著醫療事業的快速發展以及科學技術的不斷進步，臨床護理技術也發生了天翻地覆的變化[3]。透析儀、各類監護儀器、人工呼吸機、新生兒輻射臺以及新生兒暖箱的相繼出現為危重新生兒的臨床治療帶來了希望，因此，新生兒危重監護室護理人員在日常工作中就必須對熟練掌握這些儀器的應用，以此來改善危重新生兒的生存質量，降低其死亡率。例如，在對暖箱中的危重新生兒進行臨床護理時，如果未對呼吸機螺旋管或有機外罩進行徹底的清洗消毒，就會導致患兒出現醫源性感染的情況[4]。此外，在對各類儀器進行使用時，如果出現使用不當的情況或未完全掌握一起的相關性能，那么就有可能對患兒的生命安全造成嚴重的威脅。
由此可見，新生兒危重監護室的工作人員在日常工作中，不僅要遵守相關的護理操作規章制度，而且還必須強化專業技能以及相應的理論知識學習，對各類貴重、精密換殼儀器的操作規程、使用方法、性能以及使用過程中的注意事項都必須進行全面、深入的了解。因此，從事新生兒重癥監護室護理工作的人員必須對護理工作中的新技術、新知識進行不斷學習，使其知識面得到有效的拓展，以此來達到提高新生兒重癥監護室的工作質量。
4 樹立“以人為本”的護理理念
護理人員在對危重新生兒進行臨床護理時，一定要對患兒的整體情況進行全面分析，從整體方面來看待其所患的疾病。在對此類新生兒進行護理時，最好使其處于一個相對適宜的環境中，使其保持舒適的，對患兒給予適當的營養支持，幫助母嬰盡早建立親子關系。
5 建立護理安全小組
醫院在開展新生兒重癥監護室的護理工作時，可以通過建立護理安全管理小組的方式來對臨床護理過程中的安全進行全權負責，由科室護士長擔任組長，對護理工作中存在的問題以及改進方案進行管理。每月定期召開護理工作會議，對上月護理工作中的缺陷、差錯進行討論，并將其登記在冊，同時還必須提出相應的改進措施。護理安全管理小組成員每月必須對轄區內的護理工作進行不定期抽查，一旦發現潛在的問題就必須立即進行整改，以此來提高新生兒重癥監護室的護理工作質量。通過對新生兒重癥監護室的護理工作進行預防性管理，將護理過程中可能出現的醫療糾紛以及風險事件消滅在萌芽狀態，提高了新生兒重癥監護室的護理工作質量。
參考文獻
[1] 伍莉.新生兒重癥監護室安全防護的研究現狀[J].重慶醫學，2012，41（33）：3550-3552.
【文獻標志碼】
B【文章編號】1005-0019（2018）06-036-01
新生兒重癥監護室主要負責接收病情危重的患兒，治療與觀察過程中需使用各種導管，由于新生兒身體各器官組織較為脆弱，機體內環境穩定性不足，故在置管及導管維護時操作較為困難，易引發非計劃拔管，中斷治療，增加院內感染風險，危害生命健康[1]。集束化護理是利用一系列護理措施處理難治性疾患，最大程度的優化醫療護理服務，提高醫療質量[2]。本研究將集束化護理應用于新生兒重癥監護室患兒，旨在探討其對非計劃拔管的影響?，F報道如下。
1資料與方法
11一般資料選擇2016年4月-2017年4月期間在商丘市第一人民醫院新生兒重癥監護室NICU治療的50例患兒作為對照組，其中男28例，女22例；胎齡34-41周，平均（3741±207）周。選擇2017年5月-2018年5月期間在商丘市第一人民醫院新生兒重癥監護室NICU治療的50例患兒作為觀察組，其中男27例，女23例；胎齡35-41周，平均（3753±212）周。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者同意參與本研究并簽署知情書。
12方法對照組行常規管道護理，胃管留置患兒佩戴小手套、喂養前檢查胃管刻度并通過回抽內管觀察其內容物，做好交接班工作。觀察組采取集束化護理，具體內容為：①培訓：加強對重癥監護室護理人員培訓，學習最新管道護理技術與并發癥預防；②導管標識改進：由醫院統一制作導管標識紙，不同導管以不同顏色代表，并備注藥物名稱、日期等，并規定標識紙貼放位置；③中心靜脈管理分級護理：由專人負責更換敷貼，由高資歷護理人員正確掌握脈沖式沖管手法實施日常護理，并在患者床頭粘貼不同導管維護方法與使用注意事項，正確使用管道安全評估表評估其風險，做好評估記錄，加強管路巡視；氣管插管時，患兒出現煩躁、哭鬧等情況時，應輕輕撫摸其背部，并用輕柔的語言安撫；根據需要，及時吸引清理口腔與氣道分泌物，及時更換有松動現象的固定膠布。
13評價指標①比較兩組不同類型管道非計劃拔管率，包括輸入性管道、輸出性管道及綜合性管道。②比較兩組不良事件發生率，包括Ⅱ度臀紅、鵝口瘡、七部感染、管道堵塞等。
14統計學方法采用SPSS 200統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用x2檢驗，以P
2結果
21非計劃拔管觀察組輸入性管道、輸出性管道、綜合性管道的非計劃拔管率均低于對照組，差異有統計學意義（P
3討論
1 監護病房護士每天面對的壓力
1.1 專業知識缺乏 隨著醫學的不斷發展，各種新的治療手段、新技術、新設備應用于臨床，對護士的知識水平提出了更高的要求，迫使護士不斷的學習，更新自己的知識。
1.2 特殊的工作環境 監護室護士整天接觸各種儀器光線噪音的刺激吸入空氣中不良的氣味，在同危重病人接觸的同時，也同細菌病菌等致病因素打交道，身體抵抗力稍有下降，很容易產生疾病，因而護士容易產生情緒激動，煩躁、恐懼等心理問題。
1.3 床護比失衡，工作量大和生活無規律 在現階段，國內護士嚴重缺編，在監護病房表現更明顯，而現行的“以病人為中心”的護理模式，要求護士給予患者全方面照顧，需要護士付出更多的勞動和精力[2]。監護室由于救治的對象是以危重病人為主，治療、護理的項目較多，加上普遍的護理人員缺乏編制，導致頻繁的倒班。以致長期處于超負荷和生活無規律性，疲勞得不到有效緩解，易產生疲勞綜合征、睡眠障礙。
1.4 醫療糾紛多，職業風險高 隨著《醫療事故處理條例》等相關法律、法規的出臺以及舉證倒置的實施，公眾的法律意識提高，人們對護理服務的要求也更高。而監護病房的患者是一群特殊人群，隨時都會有生命危險，患者死亡率高，面對家屬的突然離去，許多家屬不能理解與接受，醫療糾紛也隨之增多，有些家屬甚至會采取極端的行為，威脅到護士的人身安全，給監護室護士的身心健康造成嚴重不良影響，從而直接影響到護士的工作熱情和工作質量[3]。
1.5 人際關系復雜 在監護病房，單人不能完成危重患者的護理與搶救，需要多人默契配合，護士之間、醫護之間需要和諧相處。此外，要懂得護患溝通技巧，護士與患者直接接觸的機會多，隨時都有可能接受來自患者的許多“不適宜的刺激”[4]。導致護士工作積極性受挫，護患關系緊張。
2 監護室護士常見心理壓力干預措施
2.1加強護士綜合素質和能力的培養 提供各種學習的機會，鼓勵護士參加自考、夜大的學習，不斷充實自己，充分利用學術活動、教學查房、輪轉培訓等方式，使他們獲得許多現代化的監護技術和相關學科的護理理論知識。[5]
2.2關心護士的身心健康 引導護士正確對待各種壓力，提高心理適應能力，以積極心態應對壓力。組織豐富的業余生活，以積極的方式放松自己。
2.3增加監護室護士編制，合理的分配人員 改善超負荷的工作狀態，保證護士有足夠的休息和睡眠。使用先進的醫療設備，使有限的人力達到極大的利用，同時也要創造條件，盡量減少不良刺激。
2.4注重醫療法規學習，加強職業防護 注重法律意識的培養，組織學習相關的法律法規，是護理人員學法守法，懂得依法施護，自己的合法權利。
2.5創造良好的人際關系和職業形象 在人際交往中做到坦誠、豁達、不封閉自己，積極運用人際交往中的吸引因素，增強人際交往能力。
3 小結
綜上所述，重癥監護室護士的心理壓力源多，心理健康狀況不容樂觀，而他們的心理健康狀況直接影響著監護室護理質量，反映著醫院的整體醫療水平，大力開展監護室心理壓力的調查分析，關愛監護室護士的身心健康勢在必行。
參考文獻
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[2] 王娟，彭婉怡.重癥監護室人力資源支持系統的建立與調控.實用護理雜志，2003，19（7）：34-35.
[3] 盧桂芝.崔丹，劉雪松.護士心理健康狀況研究進展.中國實用護理雜志，2007，23（9）：57-58.
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.416
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0286-01
隨著社會的發展，人們健康觀念的改變，保健意識及對醫療護理的需求日益增長，法律意識和自我保護意識逐漸增強，護理承擔的風險越來越大[1]。重癥監護室（ICU）是以搶救各種重癥為主的之路體系，患者病情危急且變化快，而護士長期處于高度緊張狀態之下，護理安全問題較為突出。護理管理者應及時發現安全隱患，主動采取相應措施。以提高護理質量，保證患者安全，現介紹如下。
存在的安全隱患：
（1）護士方面。護士的法律意識和自我保護意識淡?。鹤o士只重視患者的健康問題，而忽視潛在的法律問題。
護士責任心和語言行為：護士對患者存在的危險性如壓瘡、墜床、管道脫落等預防認識不足，宣教不到位，缺乏慎獨精神。缺乏以人為本的服務理念，損害患者的自尊，侵犯患者的權利，如導尿灌腸護士操作未遮擋患者，做健康宣教不及時，注意事項未交代清楚。缺乏與患者及家屬進行有效溝通，導致患者誤解、反感。
護士技術因素：隨著新技術、新項目大量引進與開展，護理理論、技術更新快。工作復雜程度高，技術要求高。年輕護士工作經驗不足，業務知識缺乏，對新設備不了解，護理技術不熟練，協作能力差等，對患者的安全構成威脅。
護理人員配置不能滿足需要，近年來護理人力不足已成為制約護理質量提升的瓶頸，提高人力資源的利用率，彌補護士缺編所帶來的負效應[2]已成為當務之急。尤其是ICU患者的護理需求增多，使護士超負荷從事繁重的工作，造成工作責任心不強，注意力不集中，環節質量無法控制，服務不到位，給患者帶來不安全感。
護理操作風險：各種生命支持的儀器、設備的運用；外出檢查或轉運時心跳、呼吸的停止；多種藥物的運用；壓瘡；墜床；院內感染；無過錯輸血感染、輸液反應、過敏反應、各種侵人性操作導致感染等因素造成不良后果直接導致死亡或傷殘。
告知行為不規范：護理人力資源缺乏，與患者及家屬缺乏溝通。ICU患者貴重物品交接不清患者轉科時病情、病歷、X片等交接不清楚，外出檢查或轉運時心跳、呼吸的停止的風險告知不清楚等，造成差錯、事故。
（2）醫療文書方面。醫護記錄時間不統一，內容不相符醫護間缺乏溝通，護理記錄書寫與醫療記錄時間出現差異，使病歷所具有的法律依據作用大減。
開出醫囑與護士執行囑時間不對應：醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，要求臨時醫囑須在開出后30min內執行。ICU內患者病情重，變化快，個別時候由于醫生搶救患者下達口頭醫囑、搶救結束后補開醫囑時間開錯，護士忽視了醫囑開出的具體時間，導致時間不對應。執行醫囑后未及時簽名及錄執行時間，或執行時間不準確。
護理記錄書寫不及時、不完整：搶救患者過程未及時記錄或沒有客觀、動態、連續反映患者情況，常發生危重患者搶救后做回顧性描述，導致事實與記錄的出人，或護理記錄不完整。
護理記錄書寫字跡不清晰、涂改：護理文件書寫要求明確規定護理記錄寫字跡應清晰，嚴禁涂改。尤其是對一些關鍵詞或重要數據出現涂改或模糊，一旦發生醫療糾紛將失去其可信度。
護理記錄內容不連貫，重點不突出。護理記錄記載了對患者治療護理及搶救的全過程，是重要的法律依據，也是澄清事實的有力武器，而護理記錄中往往出現對重點護理內容無記載或內容不連貫，對主要病情變化無記載。
簽名不規范或代簽名現象時有發生：由于護士負責意識差，對護理記錄重要性認識不夠，常出現簽名簡化或由別人代簽名現象，這種病歷在法庭上將失去證據力。
（3）患者方面。ICU醫療費高，使患者家屬難以承受?；颊叩恼J知水平、對就醫的高期待，以及醫患信任危機，患者及家屬自身的素質不同等，也是導致醫療安全隱患的一個因素。
有關部分在職干部擔心身體不好影響工作，影響自己的前途。所以，護理人員言語應謹慎，注意保護其隱私，使其在一個良好的心境和社會氛圍中接受醫療服務。部分離退休干部從領導位置上退下來，漸漸有些自卑的心理，對醫護人員的言行亦較敏感。因此，要熱情接待，注重交流，聆聽病人傾訴，有針對性地進行心理輔導，注意自己的一舉一動，處處關心、體貼病人，運用激勵性和積極暗示性語言進行心理疏導，幫助他們身心康復。
參考文獻
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不只電影，現實生活中的物聯網應用也無處不在了。 “現在，國際上物聯網的應用越來越廣泛了。”美國創力科技（Lantronix）公司亞太區總經理陸紹強在接受記者采訪時就例舉了很多真實有趣的物聯網應用。Lantronix是一家智能連接解決方案供應商。
Lehigh Valley Health Network（LVHN）是一家頂級的美國醫院，從事醫療工作的員工有1100多名。LVHN需要?？漆t生對重癥監護室（ICU）的病人進行全天候監護，并把上百位病人身上的醫療設備傳輸過來的信息整理得正確無誤，這樣才能降低重癥病人的并發癥和死亡率。
LVHN需要一個高效率、安全的解決方案把床邊監護設備的信息自動傳輸到中央臨床信息系統（CIS），幫助醫生對病人進行實施監護。CIS將重癥監護系統集成在一個平臺上，并可創建電子醫療記錄，使醫生可以提前對病人進行護理。但是要使該系統發揮作用，并使信息方便、安全地通過LVHN的網絡傳輸，就需要一個穩健的串行轉以太網轉化器將床邊監控設備獲取的病人數據轉化為TCP/IP通信。
LVHN最終選擇了使用Lantronix的EDS――一種混合式以太網終端、多端口設備服務器。LVHN在ICU部署了新的CIS，每張病床都配備計算機、Lantronix的EDS、高分辨率視頻和雙向音頻。EDS將實時收集到的病人數據通過網絡安全地傳輸到醫院數據中心，經過CIS處理，并由遠程重癥監護醫生團隊實施持續監控。
這樣這些遠程重癥監護醫生就能實時跟蹤病人數據，并將他們的任何不良情況馬上通知醫院現場的ICU團隊。通過視頻和音頻，遠程重癥監護醫生就能像在場一樣協助現場的監護團隊。而且重癥監護醫生還能設置自定義報警，以便在病人病情發生重大變化時自動發出警報。
新技術革新了LVHN監護重癥病人的方式：重癥監護醫生們可以通過虛擬方式同時在不同的地方進行監控，這樣他們就能更快發現病情變化，挽救更多的生命。各種ICU設備收集的病人數據會被自動記錄下來并整合，可以大幅減少文檔編制時間，提高文檔編制質量。這樣，臨床醫生也有更多的時間與病人在一起了。
一家在偏遠小鎮的二甲醫院為什么能連續舉辦西部地區如此重要的心腦血管治療論壇?是什么魅力能把全國著名的心腦血管專家吸引到偏遠小鎮奇臺?帶著一連串的問號，記者走進了農六師奇臺醫院。
更新設備打破瓶頸
農六師奇臺醫院是一家有40多年光榮歷史的師直屬醫院，是奇臺縣城惟一一家兵團單位，服務半徑輻射農六師8個農牧團場及奇臺、吉木薩爾、木壘、青河縣，輻射人口50多萬，其中60％以上患者來自地方。
上世紀90年代，由于諸多的原因，醫院環境破敗，沒有一件像樣的醫療檢測設備，在激烈的市場競爭中，醫院的發展愈來愈艱難，僅靠從烏魯木齊幾家大醫院買回淘汰的舊設備才得以勉強維持，2000年這些設備已成一堆廢鐵。
在激烈的市場競爭中，在沒有上級撥款和醫院要生存的夾縫里，醫院毅然開始了二次創業。院黨委動員全院職工靠自己來改造醫院的面貌，全院職工集資360萬元，從銀行貸款100萬元，購買回來780，萬元的現代化的醫療設備，解決了制約醫院發展的瓶頸。設備的增加和改善使醫院的醫療面貌得到了徹底改觀。放射科醫生韓慎忠指著全新美國GE公司產的全身螺旋CT機、高頻拍片機、德國西門子的數字血管造影機等大型現代化醫療設備深有感觸地說，有了這些設備我們醫院才像一個醫院，先進的醫療設備是一個醫院的基礎，同時也是醫院拴心留人的條件。副院長白楊說，醫院有了現代化的醫療設備，才能迅速發展一些新的醫療項目，有了這些設備，醫院效益就會大幅度提高?，F代化醫療設備的增加和完善也迅速提高了醫院的知名度，使這家“團場醫院”變成了當地一家設備一流、技術一流的大醫院。
除設備更新外，醫院發揚兵團人艱苦奮斗的精神，對住院病房和門診樓進行了裝修改造，住院病房增加了衛生間、電視機、管道化氧氣、集中呼叫系統等設施，病房成了賓館化病房。重癥監護室被改造成全景式病房，其治療設備集中在病區中央，醫生和護士在中央治療室就能觀察到每一位病人的反映。醫院沒有新建一棟樓房，病房和醫療環境談不上豪華，大部分辦公用品像桌椅、板凳、電梯、電風扇等依然是上世紀八九十年代的產品，但院容院貌卻發生了很大的變化，整齊的病床，干凈的樓道，院內小花園里花團錦簇，綠樹成蔭，環境十分優美。
特色服務名聲遠揚
對于醫院來說，優美的環境、先進的醫療設備僅僅體現的是一個醫院的硬件水平，要讓這些硬件發揮出效益，還要在醫院的服務水平上下工夫。詢問當地老百姓，他們都對三醫院(醫院前身是昌吉第三人民醫院)贊不絕口，稱贊三醫院的服務態度好，收費合理。
農六師奇臺醫院的醫生護士服裝有三種顏色：急救門診護士醫生穿的是綠色，病房護士穿的是粉紅色，重癥監護室護士穿的是淡藍色，他們分別代表綠色通道、溫馨、安靜，而且他們把每一種顏色賦予了更深的內涵。重癥監護室是一個常年接受和治療危重病人的病區，這里工作的好壞直接關系到病人的生命。這里的護士根據工作的特點創造出一套禮儀護理制度，把星級酒店和航空公司禮儀服務運用到護理工作當中。每位護士必須提前20分鐘交接班，上班之前要化淡妝，進入病房首先是“早晨好，大爺大媽你今天感覺好一些了嗎”一類的文明用語，給患者帶來親人般問候，把禮儀服務貫穿在日常護理工作中。
2002年，一個叫梁偉江的腦外傷病人被送進了重癥監護室，進醫院時已經沒有了心跳，反射消失，經搶救，沒有結果，可以宣布死亡，可護士們一分一秒也沒有離開過患者。半夜時分，值班護士感覺到了病人微弱的心跳，立即采取行動，叫來醫生把病人從死亡線上搶救了回來。梁偉江在重癥病房住了三個月，護士們每天為他翻身、擦背，在恢復期病人情緒很不穩定，護士們又給他消除心理上的障礙，用親情服務化解患者，病人恢復很快，不到三個月就出院了。近兩年，重癥監護室搶救挽回20多位重癥患者的生命。
重癥監護室護士長刑惠萍說，通過對護士進行全方位儀表和服務禮儀方面的培訓，醫護人員基本達到“醫護人員教育規范化，護士行為規范化，服務語言人性化”的要求。
俗話說，天下沒有免費的午餐，但在農六師奇臺醫院住院的患者都能享受到一份免費午餐，這份午餐價值僅僅3元，但對于當地貧困的患者來說，都能從中感到一份特別的關愛。有些貧困患者用3元的飯票可以買7、8個饅頭，用自己家里一點咸菜就解決了一天的伙食。有些患者家屬中午沒時間到醫院送飯，這里的午餐幫他們解決了困難。今年5月1日已是危房的食堂被拆除，醫院完全有理由暫停免費午餐，要知道，僅此一項醫院每年就要增加成本30萬元，但醫院沒有這樣做，醫院在周圍選擇衛生條件和飯菜質量好的飯館為患者提供免費午餐。
農六師奇臺醫院不僅僅把好的服務當成醫院的日常規范，更主要的是它已成為了醫院的生存之道和經營之道。
農六師奇臺醫院周圍的奇臺、吉木薩爾、木壘縣的老百姓和團場職工普遍貧困，為使患者看得起病，住得起院，醫院推出了一系列特色服務：為解決困難群眾看病難的問題，醫院專門設立了扶貧診療室，給500多困難戶辦理了扶貧卡；為老年人辦理了“夕陽紅”醫療服務卡，60歲以上老人看病免掛號費；為適應社區醫療衛生服務，醫院主動走進社區，成立了社區醫療服務隊；醫院狠抓醫德醫風建設，在藥品、器械采購上全部進行招標，把部分藥品價格降到當地最低，并堅持一日清單制和所有藥品明碼標價制。通過有特色的服務和合理的價格，醫院在周圍的縣和團場享有很高的知名度和美譽度，較遠的五家渠、昌吉、哈密等地的患者也慕名前來就診。
技術保障人才為本
醫院是一個專業性相對較強的單位，一個醫院的好差除了看是否具備先進的硬件設備外，就是看有沒有好的專家隊伍。奇臺是一個偏遠小鎮，交通閉塞，經濟欠發達，醫院想留住人才很難。該院黨委書記顧建民告訴記者，該院每年都要走掉一些人，僅2003年醫院就被別的醫院挖走16人，留住人才是他們遇到的最大困難。以往每年都有一些大學生來醫院工作，由于奇臺縣的周邊環境、工資水平比不上一些地方，這些大學生在醫院學到技術和真本事后就跳槽了，特別是在現在這種環境下人才的流動也是無法阻攔的。農六師奇臺醫院改變過去一味要求進本科畢業大學生的做法，招收了大量的?？茖W生，給他們創造干事業的平臺。只有愛家鄉愛事業的人才能留住。醫院在盡量提高收入水平的同時，主要是放手讓他們挑大梁。疼痛科卞曙曉1992年從五家渠衛生學校畢業來到農六師奇臺醫院，開始是在麻醉科工作，醫院疼痛科醫生離開后，醫院讓他接過疼痛科的工作。卞曙曉去了我國最早開設疼痛科的吉林延邊大學附屬醫院學習，通過幾年的努力，疼痛科已從一個門診部發展到一個科室，從一張床發展到現在的24個床位，每年治療患者300多人，成為醫院發展最快的一個科室，為醫院創造的效益連年翻番。
農六師奇臺醫院的醫療水平之所以提高得快，還得益于醫院采取的“請進來，走出去”的辦法。走出去就是醫院每年都要派大量的人員去外地醫院培訓深造，請進來就是廣泛地和全國著名醫院進行交流和合作。近兩年送出進修學習50余人，增強了技術人才實力。他們和中日友好醫院。第四軍醫大學、上海市第一人民醫院、自治區人民醫院、石河子醫科大學附屬醫院等進行了廣泛的協作，在區內外醫學專家指導下，醫療水平得到了很大提高，開展新技術、新項目140余項，在心腦血管介入種植上有很大進展，其中兩項技術達到自治區領先水平。
外科大樓以外科各功能為主，由病房、手術部、重癥監護、醫技、營養廚房、病理科等功能組成。內科大樓則以內科各功能為主，包括病房、重癥監護室、各科室的復診區、心內科導管室、中心供應、全院使用的國際會議中心及營養廚房、地下車庫等與大樓配套的后勤保障設施。
兩座建筑地下3層，地上17層。地下一層為營養廚房、醫技檢查；地下二層為各類設備機房；地下三層為立體式機械車庫；地上一層為出入院辦理大廳、放射檢查、功能檢查、配藥中心；外科大樓二、三層為手術部；內科大樓二、三層為心臟導管中心、復診區、中心供應室，以及獨立的國際會議中心；四層為重癥監護單元；五～十六層為護理單元；十七層為院士辦公區、咖啡廳及屋頂花園，在三層裙房屋頂同樣設置了屋頂花園。
布局總體特點
*采用集中式交通核心主街模式
兩座大樓建筑平面都首次采用了集中式交通核心主街模式，也就是所有的垂直交通組織在一條線上，以方便各種人流、物流的組織分流。
護理單元則沿主街兩側設計兩條路徑，分別組織病患及工作人員兩部分人流。
這樣做的好處是最大限度地提供了有效使用面積，方便各功能科室布局，使流線導向清晰，還方便了管線集中設置和維修，以保障長期、高效運行。
*豎向分流
如何解決超大型建筑集中式布局中繁雜的人流、物流及潔污的分流問題，兩座大樓在設計中采用了建筑內部多組豎向交通樞紐并按不同使用性質進行豎向分流的方法。
具體做法是，分別設置患者電梯、探視梯、工作人員電梯、送餐梯、送貨梯、污物電梯、中心供應室至手術室的潔凈品專用提升梯、專用污梯、營養廚房專用貨梯，這使全樓的豎向交通組織有序順暢，極大地方便就醫患者和工作人員。
這樣設計最大的優點是避免了共用電梯產生的交通混亂，防止有可能產生的院內交叉感染，提高了樓內工作運行效率。
科室設計特色
*組團單元式、多通道手術部
手術部位于外科大樓二、三層，包含55間手術室，為全國最大的單體外科手術中心。受地段限制，手術部分別布置于二層和三層。
為縮短流線距離，提高效率，設計時將手術部成組團單元布局模式，每個單元5～7個手術室，共劃分為七組，每個單元設1套輔助供應區，這樣就大大提高了手術室的效率。
手術部采用多通道式進行布置，明確劃分清潔區、污染區，分開潔凈通道及清潔通道，做到潔污分區與分流、互不交叉。
手術室設置齊全，設有全國唯一吊裝式術中核磁、術中CT、術中放療等設施。為解決患者術后大量監護問題，將術后ICU（重癥監護）與手術室緊鄰隔層設置，充分保證了手術患者術后的衛生環境及轉送效率。
*分區明確的導管造影室
導管造影室布置在內科大樓裙房的二層北部，共設有6間導管室。
它采用了類似于手術室的潔凈區布局模式，這種布局模式嚴格區分了各類人流、物流流線，潔污分區，分流明確，互不交叉。
*走廊型ICU
術后ICU分為兩組，根據患者的病情輕重及病種進行分區組合，以避免患者受周邊環境帶來心理負面影響。
這里的設計亮點是ICU護理模式采用的開放中心島式護士站，病床圍繞護士站呈放射狀布置，護士可直接觀察到每位患者，也使醫護人員搶救患者的距離最短。
此外，ICU設有污染廊并兼作探視廊，方便污物的收集及家屬的探視。ICU的整體設計著重體現了護理工作的高效、方便與安全，同時也從患者角度出發，為他們創造舒適、積極的治療環境。
*中心島式護理單元
從四層至十七層為住院部，每層設3個護理單元，醫護與病患實現完全的分區分流。每個護理單元的護士站居中布置，具有良好的護理視野和短捷的護理路線；醫療輔助保障用房，均位于護士站的另一側，自成一區，互不干擾，絕大部分病房均有良好朝向和視野。
值得注意的是，放射科等功能科室、護理單元、重癥監護單元都實現醫患的分區分流，以達到安全、衛生的要求。
*采用控制廊工作模式的放射科
內外科大樓獨立的放射科將CT、DR、數字胃腸機等大型影像檢查機房集中布置，采用控制廊的工作模式，便于統一管理，又使患者的行走距離最短；功能流線上設置了患者與醫護人員雙通道分別進入檢查機房，醫患這樣分流分區，互不干擾。
*相對隔離的中心供應室及床單消毒中心
該部門獨處一區，與其他部門相對隔離，有單獨的進出通道，避免了大量內部物品運送對其他部門的干擾。而回收通道與發放通道分開，潔污分流，并采用單項工作流程，為供應室的清潔品供應提供環境保障。
工程建設亮點
*體現建筑的時代感和科技感
外科大樓主體建筑的水平曲線，使整體建筑形態飄逸輕盈；采用梭形護理單元形態與中部輔助交通區域的方正形形成對比,整體形象豐富而和諧；多種新材料、新技術的應用體現了建筑的時代感和科技感，同時向人們傳達了醫院建筑整潔、親切、溫馨的形象特征。
*室外綠化富于動感
由于用地緊張，兩座大樓無法在基地內部形成大面積的景觀綠地，但西側主入口毗鄰院區中心綠地，借用現有景觀共同形成了開敞的入口廣場。在三層頂部也設計了屋頂綠化，使觀光電梯的乘客能夠觀賞到由遠至近的多層次室外環境。
在裙房屋頂及頂層設置大型屋頂花園，為患者提供利于康復的綠色環境，同時也可為醫護人員提供了舒緩緊張壓力的場所。屋頂花園的設計考慮到無障礙使用及創造醫院靜謐的氛圍，內外總體風格協調一致。
*引入大型中庭理念
外科大樓將大型中庭理念引入其中，寬敞明亮的三層大堂、景觀電梯成為動感視點。
*首次設置垃圾被服氣送系統
除設置醫療氣送系統外，兩座大樓在國內首次設置了垃圾被服氣送系統，它能有效地控制污物輸送的空間和時間，進一步提高了物流的效率和安全性。
值得一提的是，兩棟大樓采用了7.2×7.2m的平面柱網，并用鋼筋混凝土框架結構，不僅可以滿足快速發展的醫療技術需求，也為醫院將來的功能轉換預留靈活變更的可能。
目前在臨床上靜脈留置針的應用相當的廣泛，其為臨床輸液護理工作中一項較好的方法，一方面能夠有效減輕重癥監護室患者由于頭皮針反復穿刺所帶來的痛苦，另一方面還能夠減少臨床護士的工作量，節約資源[1]。臨床治療、急救用藥及給營養進行靜脈輸注時靜脈留置針是重要的工具，其有明顯的且被認可的優越性，如減輕患者的疼痛感，避免頭皮針反復穿刺而帶來的痛苦；維持血管通路，利于緊急搶救；減少護士穿刺操作次數，提高工作效率[2]。因此如何能更好的使用靜脈留置針，使其更好的為重癥監護室的患者及護理人員服務。護理工作者做出了很多臨床研究，根據臨床觀察和國內外的護理文獻，主要從以下幾個方面綜述靜脈留置針的護理新進展及護理。
1 合理選擇血管和靜脈留置針
常規根據血管情況選擇與肢體縱軸平行長度再2.5cm以上、彈性號、無靜脈瓣且遠離關節、不影響活動、固定良好的血管為最佳穿刺血管[3]。選擇血管及靜脈留置針史穿刺成功的關鍵，應根據患者的年齡、血管情況合理選擇清晰可見、血管充盈良好、直徑粗大、彈性好、無靜脈瓣且易于固定的血管。一般來說，能扎上肢不扎下肢，能扎健側，不扎患側。據血管粗細選擇留置針型號。
2 穿刺方法
常用穿刺方法為進針見到回血后，再進0.2cm，然后退出針芯送套管；江燕在臨床工作中將常規穿刺法與改進穿刺法對比發現，在穿刺見回血后稍退針芯，左手固定皮膚，右手連同針芯送套管[4]。這種操作避免在送套過程中針芯刺破或損傷血管壁，使套管在針芯導航作用下順利的進入血管；避免了常規穿刺方法中因邊送套管邊退針芯，固定皮膚不佳而導致皮膚形成褶皺，影響送管效果，從而提高一次穿刺的成功率。
3 封管方法
封管時不可用力過猛而使血管內壓增加，。管壁通透性增加，引起外滲、腫脹。封管過程中先將針頭拔去，拔出至僅剩針尖，推注封管液剩0.5ml后，一邊推一邊拔出針頭，使留置針腔內充滿封管液[5]。輸液過程中液體滴入不暢時，應用注射管抽取肝素封管液2到3mL連續滴注，回抽凝血塊，切勿直接推入或用力擠壓輸液管[6]，以防小血凝塊擠入血循環而發生栓塞。
4 留置時間
對于留置針的留置時間，無明確的說明。有報道為靜脈留置針的留置時間常規為3天，最長時間為7～10天[7]。除此之外，有研究表明留置深度也影響留置時間，常規操作是將套管全部送入血管內，而其建議在靜脈留置針將導管完全進入后再后退1～2cm，避免針尖緊貼血管壁或靜脈瓣，更好的保護了患者的血管，從而降低了靜脈炎的發生率，延長留置針的保留時間。
5 并發癥的原因及預防
靜脈留置針的常見并發癥有靜脈炎、導管堵塞、液體滲漏、靜脈血栓形成、皮下血腫。
5.1靜脈炎
靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴重的并發癥，發生率達2%～26%[8]，許燕等認為輸液種類和套管針穿刺部位的選擇是影響靜脈炎發生的重要因素[9]。除此之外，靜脈炎的發生與操作技術有關，如操作者進針角度小、進針時用力大造成血管損傷，或尋找血管時損傷血管，隨著留置針在血管內時間延長，發生局部滲漏及靜脈炎的頻率增多[10]。另外，輸液量與靜脈炎的發生也有關，使用靜脈留置針一次輸液量>1500ml患者，靜脈炎的發生率明顯高于輸液量
5.2 導管堵塞
導管堵塞的發生常與封管操作不當有關。因其可導致血液反流形成阻塞，其次，封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高導致血液反流、不同藥物混合產生微粒、患者的凝血機制異常等都可導致導管堵塞[12]。因此，每次輸液完畢，要根據患者及輸液的具體情況，選用正確的封管液并使用正確的封管方法。盡量避免肢體下垂，以防導管堵塞。
5.3 液體滲漏
導致液體滲漏的原因可有導管脫出靜脈、穿刺過度、損傷靜脈后壁、長期輸注刺激性液體等。為避免出現液體滲漏，護理人員應仔細固定導管，囑患者避免過度活動，同時注意操作方法，并加強對穿刺部位的觀察及護理。
5.4 靜脈血栓形成
靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內。據報道，久病臥床患者發生下肢靜脈血栓的幾率高3倍。另外，反復多次在同一部位使用留置針進行靜脈穿刺導致血管壁損傷，也是血栓形成的促發因素，表現為穿刺側肢體腫脹、疼痛，可伴有皮溫升高或降低。套管針在血管內留置時間一般以3到5天為宜，時間過長可導致套管針機械性損傷血管壁而形成血栓。保護好留置針肢體，避免肢體下垂。
5.5 皮下血腫
為靜脈穿刺失敗所致。靜脈穿刺失敗，造成靜脈留置針刺破血管壁而形成皮下血腫，因此要求護理人員要有過硬的技術操作能力，熟練掌握靜脈留置針的操作規程及技巧，穿刺時動作要輕穩、準確，合理選擇穿刺部位及留置針，只有這樣才能提高穿刺成功率，有效避免或減少皮下血腫的發生。
靜脈留置針是一項新的護理操作技術，在重癥監護室及臨床被廣泛應用，所以，在臨床操作中應讓患者了解有關留置針的護理知識，常見并發癥及預防方法，避免肢體過度活動，密切觀察，預防并發癥的發生，如發現問題及時處理。使患者在整個輸液過程中感覺舒適，且能夠保持靜脈管道的持續通暢。再使用留置針輸液過程中，護士發揮主觀能動性，加強輸液管理，完善輸液體系，持續保持靜脈通路，減少靜脈穿刺的次數，提高護理質量，確保及時、合理、足量用藥[13]。同時又減少了護士的工作量，可隨時打開靜脈通道及早用藥，提高搶救成功率。
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1.2調查工具包含自行設計的ICU護士一般人口學資料問卷，內容包括年齡、性別、監護室工作年限、工齡、職稱、學歷、婚姻狀況、用工性質8項內容，及謝寶國等編制的職業生涯高原問卷[9]。職業生涯高原問卷包括層級高原、內容高原、中心化高原3個維度。層級高原4個條目、內容高原6個條目、中心化高原6個條目,共16個條目,其中12個負性條目，4個正性條目。采用Likert6級計分法，正性條目完全不同意、比較不同意、有點不同意、有點同意、比較同意、完全同意分別賦值1、2、3、4、5、6分，負性條目反向計分。均分≥4分，可以認定為出現了職業高原現象[9]，得分越高，說明職業高原狀況越嚴重。該問卷中的層級高原是指個體在當前組織中進一步向上晉升的可能性微乎其微的一種狀態；內容高原是指個體不能從當前工作中學到新的知識和技能對當前工作產生厭倦；中心化高原指個體在當前層級水平上，向組織中心橫向調動的可能性很小[10]。采取方便抽樣法抽取深圳市三級甲等醫院92名ICU護士為調查對象，進行預調查。調查問卷的信效度經評定，得出問卷的內部一致性Cronbach’sα系數為0.838，結構效度為0.820。具有較好的信度和效度。
1.3調查方法本次調查以本研究員為主，由經培訓后的調查員協助問卷調查工作。應用統一指導語，向研究對象詳細解釋研究意圖、填表細則及每個條目的含義等，并向研究對象承諾資料的保密性和匿名性，問卷由研究者當場發放當場收回。共發放問卷215份，回收有效問卷205份，有效回收率為95.3％。
1.4統計學分析將原始數據采用Excel2010建立數據庫，雙人進行數據輸入和查對，運用SPSS17.0進行描述性統計分析、兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析以及多重線性回歸分析。
2結果
2.1研究對象一般情況205名調查對象，年齡21~47（29.60±4.61）歲，工齡為1~26（7.85±5.18）年，監護室工作年限1~22（6.15±4.51）年。男48名（23.4%），女157名（76.7%）；大專66名（32.2%），本科139名（67.8%）；護士64名（31.2%），護師83名（40.5%），主管護師及以上58名（28.3%）；已婚107名（52.2%），未婚98名（47.8%）；正式員工84名（41%），聘用員工121名（59%）。
2.2深圳市ICU護士職業高原總體及各維度得分調查結果顯示，深圳市ICU護士職業高原總體得分（3.76±0.74）分，層級高原維度得分為（4.26±0.97）分，中心化高原維度得分為（3.97±0.94）分，內容高原維度得分為（3.22±0.99）分。
2.3深圳市ICU護士職業高原及各維度得分在不同人口特征之間的比較結果見表1。由表1的兩獨立樣本t檢驗結果可知，不同性別ICU護士職業高原得分僅在中心化高原維度存在統計學差異（P<0.01），即男性ICU護士中心化高原維度的得分高于女性護士；已婚狀態和未婚狀態的ICU護士職業高原得分同樣僅有中心化高原維度存在統計學差異（P<0.01），即未婚的ICU護士中心化高原維度得分高于已婚護士；不同用工性質的ICU護士職業高原得分在中心化高原、內容高原維度上存在統計學差異（P<0.05），即聘用護士中心化高原維度得分>4分，遠高于正式在編護士，處于職業高原狀態，但其內容高原維度的得分卻低于正式在編護士；不同學歷層次的ICU護士，職業高原總體及職業高原各維度的得分比較差異無統計學意義（P>0.05），即大專和本科學歷的ICU護士職業高原及職業高原各個維度的得分比較差異無統計學意義。由表1的單因素方差分析結果可知，不同職稱的ICU護士職業高原得分在職業高原總體及中心化高原、內容高原維度存在統計學差異（P<0.01），即職業高原總體和中心化高原維度，護師職稱的ICU護士得分高于護士職稱和主管護師及以上職稱，而內容高原維度，隨著ICU護士職稱的上升，內容高原得分也出現了相應的升高。
2.4年齡、工齡、監護室工作年限與ICU護士職業高原的相關性分析對于年齡、工齡、監護室工作年限3個連續人口統計學變量，采用相關性分析，結果見表2。由表2的相關性分析結果可知，人口統計學變量中的年齡與內容高原（P<0.01）、職業高原（P<0.05）相關性有統計學意義；工齡與中心化高原（P<0.05）、內容高原（P<0.01）相關性有統計學意義；監護室工作年限又與中心化高原、內容高原相關性有統計學意義（P<0.01）。但年齡、工齡、監護室工作年限與層級高原維度相關性無統計學意義（P>0.05）。以上結果表明年齡、工齡、監護室工作年限與職業高原總體以及中心化高原、內容高原維度之間存在密切的關系，可以納入多重線性回歸方程，進行進一步分析。
2.5人口統計學變量對ICU護士職業高原的影響多重線性回歸分析分別以職業高原總體及各維度得分為因變量，年齡、工齡、監護室工作年限、性別、學歷、職稱、婚姻、用工性質為自變量，自變量賦值方法：大專為1，本科為2；職稱中護士為1，護師為2，主管護師及以上為3；男性為1，女性為2；已婚為1，未婚為2；正式為1，聘用為2，進行多重線性回歸分析，其中以調查對象的一般人口學資料為自變量，層級高原維度為因變量，進行多重線性回歸分析的結果顯示F=1.339，P=0.219，按照0.05的檢驗水準，不能拒絕H0，因此認為所建立的多重線性回歸方程沒有意義，調查對象的一般人口統計學變量不足以影響層級高原維度的得分。其他結果見表3。由表3可見，人口統計學變量中年齡、婚姻、職稱、監護室工作年限對職業高原及其中心化高原、內容高原維度的影響有統計學意義，性別、用工性質、職稱、工齡未進入方程，對職業高原及其維度的影響無統計學意義。具體結果為職稱、婚姻、年齡、監護室工作年限與中心化高原具有線性回歸關系，中心化高原與職稱、年齡呈正相關，與婚姻和監護室工作年限呈負相關；婚姻、年齡與內容高原具有線性回歸關系，內容高原與年齡呈正相關，與婚姻呈負相關；職稱、婚姻、年齡均與職業高原總體具有線性回歸關系，職業高原與職稱、年齡呈正相關，與婚姻呈負相關。
3討論
3.1深圳市三級甲等醫院ICU護士職業高原現狀分析調查結果顯示，深圳市4所三級甲等醫院的ICU護士整體處于職業高原的潛高原狀態,其中層級高原維度得分最高,高于4分，進入職業高原。對于這個結果，筆者認為，這可能與ICU護士普遍認為目前職業生涯的垂直流動可能性小有關。這種垂直流動，在我國護理行業大環境中看來，主要包含了行政管理職務上的晉升和技術路徑中的上升兩條途徑。從護理管理模式來看，護理行政管理路徑以直線式結構為主，技術路徑以金字塔式結構為主，這兩種垂直晉升路徑中，越是向上護理管理崗位和技術職稱名額越是有限，正是這種局限，令得護理人員的垂直發展存在瓶頸，因此層級高原得分高。內容高原維度得分最低,表明ICU護士在重癥護理專業知識和業務技能方面有機會得到充實，能夠保持較好學習態勢。原因可能與ICU護理工作內容有關，首先重癥醫學本身是一門專業性很強的學科，擁有先進、復雜的診斷、治療、監護設備與監護技術，隨著重癥醫學的不斷更新和發展，ICU護理工作內容不斷豐富、專業知識更新速度快，工作職能不斷擴展，?？谱o理工作內涵不斷延伸，為ICU護士新知識、技能的獲取提供了廣闊的空間，因此內容高原維度的得分最低。由此，筆者認為護理管理者可以把握ICU的專業優勢，積極協助護士充實專業知識，開闊視野，以延遲ICU護士內容高原的產生。
3.2人口統計學變量對職業高原及其各維度的影響
3.2.1年齡對職業高原的影響本研究中多重線性回歸分析結果顯示，年齡對職業高原總體、內容高原、中心化高原維度均有影響，呈正相關，對層級高原維度無顯著影響。究其原因可能為，ICU護士年齡適宜在22~35歲，因該年齡段者精力充沛，反應敏捷，又有一定的臨床經驗，工作熱情高，有足夠能力及精力學習新的知識和技能，擁有強烈的競爭意識和發展意愿，發展潛力大，所以醫院、科室更傾向于提拔年輕護士，相比于年輕的護士，隨著年齡的增長ICU護士體力、精力均出現下降趨勢，在完成日常高強度三班倒的工作之余很難保持足夠的精力繼續進行學習、科研、教學、管理等工作。其次，隨著年齡的增長護士們的工作經驗不斷得到豐富，知識累積也相應的增加，再提高的空間較小，如果科室以及醫院不能或者很少提供更廣闊的學習機會和交流平臺，其對新知識技能獲取的難度必然增加，因而隨著年齡的增長，其對內容高原的感知也很可能愈加的明顯。年齡愈見增長，護士們的體力、精力受到影響，工作熱情也在慢慢減退，學習積極性和動力不夠，對新事物接受、創新和應變能力也會相應變差，能力提升相應的也會受到限制，形成了惡性循環，加之組織核心位置需要的人員數量有限，其在組織中橫向流動的機會也會越來越小，感知中心化高原也就難以避免。但是對于層級高原來講，因為醫院的組織管理、晉升模式的限制，年齡的影響因素表現的并不那么顯著。
3.2.2婚姻對職業高原的影響本研究兩獨立樣本t檢驗結果顯示，已婚和未婚ICU護士中心化高原維度得分差異有統計學意義（P<0.05），未婚者高于已婚者，即未婚護士相對已婚的護士，知覺到在當前層級水平上，向組織中心橫向流動更加困難。同時回歸分析也顯示，職業高原總體、中心化高原、內容高原維度均與婚姻負相關（P<0.01），可見婚姻對于職業高原總體以及中心化高原、內容高原的得分有顯著影響。結合ICU護士的職業背景分析，筆者認為，工作的性質和特點，決定了ICU是工作壓力最高的科室之一加之深圳是個“移民”城市，護士人群中外來人口的比例相對較大，未婚護士身在異鄉，家庭支持力度不足，生活中需要獨自處理諸多瑣事，工作中又只能獨自面對監護室工作的各項壓力，更易于感知職業高原。且未婚在一線城市又同時意味著不穩定，生活或者職業上的變化較多，流動性較大，相比之下，已婚護士的家庭社會支持系統更加完善，生活狀態更加穩定更容易得到組織的信任，比較易于流向組織核心。另外有研究認為，進入婚姻的女性對工作和職業的投入降低，母親角色成為生活的重心，形成“看重家庭弱化工作”的狀態，本研究調查中女性占76.6%，處于此狀態的已婚女護士很可能在職業高原總體、中心化高原、內容高原維度上的感知也出現了相應的弱化。
3.2.3職稱對職業高原的影響表1單因素分析結果顯示，在職業高原總體和中心化高原維度，護師職稱的ICU護士得分高于護士和主管護師及以上職稱，說明對于處于初級護師職的ICU護士來講，因組織核心位置有限，且多被更高職稱者占據，移動可能出現了停滯。同時能夠改變這種停滯所需準備中的向更高一級職稱晉升，因為要求的條件更高，職稱晉升難度越來越大，更加加重了護師職稱護士的中心化高原感知。內容高原維度得分顯示，隨著職稱的上升高原得分增加，說明職稱對于ICU護士知覺內容高原有顯著影響。職稱越高，所能獲得的新知識、新技術越少，容易對當前的工作產生厭倦。但是經過多重線性回歸分析，職稱在內容高原維度未進入方程，究其原因，可能因為與其他影響因素相比，職稱對內容高原維度的影響不明顯，而被其他因素所取代。
3.2.4監護室工作年限對職業高原的影響表3顯示，經回歸分析，監護室工作年限只在中心化高原維度進入了方程，并對中心化高原產生負向影響，這說明隨著在監護室工作時間的增加，ICU護士的專業知識技能逐漸完善，工作能力不斷增強，綜合素質得到提高。這就意味著隨著監護室工作年限的累積ICU護士得以具備更強的實力向組織核心靠攏。究其原因，ICU是一個專業性強的科室，監護室工作年限長是ICU護士理論豐富、專業能力過硬的有力保證，利于護理人員向組織中心移動。
3.3對策針對本次調查結果，弱化年齡、職稱對ICU護士職業高原的消極影響，發揮監護室工作年限、婚姻對職業高原的積極作用，提出以下對策。
3.3.1組織方面
3.3.1.1優化人力資源配置通過招聘新護士、接受其他科室護士輪轉、增加護工等途徑，改善ICU護士不足現狀，努力實現（3~4）∶1的護理人員與床位比，減少護士工作量，保證休息時間，以利于自我充電，減輕護士身體和精神上的壓力，緩解年齡帶來的不利影響。
3.3.1.2規范層級管理，增加核心職位的設置根據《護理工作管理規范》按層級給予護士工作權限和待遇，履行崗位職責和工作任務，增加技術途徑上升空間；推行組長帶班制，設置帶班組長職位，采取公平的競爭機制，鼓勵符合競聘條件者競爭上崗，喚起護士適度的危機感和提升ICU專業成長的緊迫感，為護士提供更多的機會和途徑向組織中心流動以緩解職稱對ICU護士中心化高原的影響。
3.3.1.3完善培訓體系，加強崗位輪換加強ICU專科護士培訓及各種ICU專職護士培訓，如儀器設備專職護士、呼吸機治療專職護士、造口護士、PICC專職護士、營養護士、臨床帶教老師等，使ICU護士在不同的專職領域中成為專家，在新的角色中找到挑戰性，體驗到工作的成就感，有利于減輕內容高原和中心化高原的消極作用，更大的發揮監護室工作年限對中心化高原的有利影響；采取護士輪崗制，避免長期固定某一職位主觀上產生倦怠或客觀上不公平的狀況發生，同時崗位的輪換更加利于護理技能的全面發展和提升。
3.3.1.4幫助護士做好職業規劃鼓勵ICU護士進修學習、參與科研和撰寫論文，鼓勵晉升職稱，支持在職提升學歷。護理管理者協助ICU護士評估目前狀況，設計個性的職業規劃，在職業發展中明確目標，變被動為主動，以克服職業高原的消極影響。
32例病人中，男21例，女11例;年齡20歲～84歲，平均67歲;急性心肌梗死伴心源性休克8例，呼吸功能不全伴全身多臟器功能衰竭病人7例，心臟術后低血壓狀態者11例，重癥心肌炎伴心源性休克2例，重癥顱腦外傷伴全身多臟器功能衰竭病人4例。15例好轉轉普通病房繼續治療，4例未愈出院，2例死亡。
二、方法
32例病人皆置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內各個腔室，根據股動脈測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況。測量開始，從中心靜脈注入冰生理鹽水（2～15℃）10～15ml，5秒內注入，經過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PICCO 導管接收端，計算機將整個“熱稀釋”過程畫出“熱稀釋”曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出一基本參數，然后結合PICCO 導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數，每搏心輸出量、心臟指數、動脈壓、血管外肺水、肺水指數。
三、結果
29例病人在PICCO監測下指導治療，血流動力學各項指標恢復正常，4例病人出現術肢足背動脈搏動較弱，給予保暖及時糾正，無其他并發癥的發生。
四、護理
1 病情觀察
密切觀察病人的生命體征、意識變化，補液過程中嚴密觀察中心靜脈壓(CVP)和PICCO的測量結果，以便及時調整補液速度、量和性質。嚴格記錄24 h出入量，隨時掌握病情變化。根據觀察和檢測結果指導進出量，調整血管活性藥物的使用，予病人最佳治療方案。
2 保證監測的準確性
PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次。每次測壓前歸零，中心靜脈壓力感應器在歸零時至于腋中線或右心房水平，因為咳嗽、嘔吐、躁動和變化均會影響測壓值的準確，因此應在讓患者休息15分鐘后再進行測壓。應注意：①每次PICCO定標至少3次以上;②定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12 ℃) 10 mL～15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結果相差不大;③4～5 s內勻速注入;④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上。另外，心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現特殊的動脈波形導致測量的不準確，應及時匯報醫生并做好記錄[5]。
3保持導管通暢
保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定，導管內無血液反流，保證持續壓力套裝的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水0.9%氯化鈉500 mL+肝素液1 mL，（對于有凝血功能異?；蛘叱鲅獌A向的患者，用0.9%氯化鈉，不加肝素鈉）30 min～60 min沖洗1次，每班校零一次，每小時手動沖洗一次，觀察動脈導管內有無回血，壓力表的指針是否在綠區。同時注意觀察皮膚黏膜、穿刺傷口、胃腸道及有無顱內出血傾向。如導管內有凝血而發生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通。沖洗管道時嚴防空氣進入，使PICCO監測曲線出現阻尼，動脈栓塞。對已經堵塞的管道，不能推注沖洗，應立即通知醫生并更換管道。
4防止感染
嚴格遵守無菌操作，病人動脈導管置入處每日用5%的碘伏消毒，直徑大于10cm，每日更換敷貼及三通管，三通僅在歸零及采血時才打開。觀察穿刺處有無紅腫、滲血，遵醫囑予抗生素抗感染。一般PICCO導管留置時間一般不超過10天，如出現導管相關性感染征像，應立即拔除導管，并留導管尖端做細菌培養及血培養。
5并發癥觀察和護理
密切觀察病人術肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發現下肢有無缺血情況。一旦發現病人術肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側者，可立即采取保溫、被動活動肢體等措施。
6 拔管護理
病人病情穩定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15 min～30 min加壓包扎，予1.0 kg～1.5 kg砂袋壓迫6 h～8 h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。
7基礎護理
保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風、消毒。做好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導管置入側肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束帶保護性應用。限制翻身，翻身時應保持置入側下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40°。予營養支持，適當按摩肢體，進行被動活動，應用氣墊床以預防壓瘡。
8心理護理
1 病區布局及床位設置
icu的設置應根據醫院規模、病種、技術和設備等條件而定［2］。我科icu共設有床位32張，分為三個區域。一區為重患但病情相對穩定者，在環境上也相對安靜；二區為重患但病情欠穩定有隨時發生意外的可能，例如突發意識障礙、呼吸功能惡化、腦挫傷水腫高峰期、癲癇持續發作者等；三區為全麻手術后恢復區。三個區域在空間上相對獨立，三區之間有通道連接、且各自都有通道進入普通病房，方便患者的運送。在二、三區外設有緩沖區域，并設有家屬接待處。
2 醫護人員配備
2.1 醫生設置：由于神經外科醫生專業化分組，每位患者由具體醫療組內的醫生負責，在nicu內我們還專設二位醫生值班以處理主管醫生不在時的緊急狀況。在每位患者的床頭設置了醫－患認知卡片，上面填寫著患者的姓名，主管醫生姓名，醫療組別等，為責任護士及值班醫生工作帶來極大方便。
2.2 護理人員配備及素質要求
2.2.1 護理人員配備：設護士長1名、組長2人皆由主管護師以上人員擔任，責任護士10人，我們按照nicu床護比設有助理護士64人，護理員及清潔員10人。
2.2.2 護理人員業務素質要求：我科nicu配有4名重癥監護?？谱o士、1名picc?？谱o士、1名心理治療師、1名營養師，選拔學歷高、素質佳的護士在無陪護nicu工作。所有護理人員定期參加多樣化的專科培訓以適應日新月異的神經外科專業化發展要求。為了提高護士的應變能力，我們還不定期對護士進行各種風險預案、急救流程的抽查考核。例如：護士在值班期間遇突然停電、供氧障礙、患者墜床、猝死、氣管套管意外脫出等的預防及處理等，常抓不懈，做到人人參與，提高護士的應急意識及應變能力，減少護理糾紛的發生。助理護士在上崗前經過醫院統一考核，進科后再由高年資護士進行神經外科?？浦R培訓，并教授生活護理方法，例如翻身、叩背、吸痰、口腔護理等技術示范，再由小組長進行?？苾x器使用方法及常見故障分析等的培訓以協助護士更好的為患者服務。
3 儀器配備
呼吸機、多功能監護儀、除顫儀、顱內壓監測儀、顱腦降溫儀、排痰機等，做到專人管理、定位放置、定時檢查維修及保養。其中萬元以上設備均設有專門的使用保養及維修記錄。護士長定期檢查做到心中有數。
4 建章建制并在工作中不斷完善以保證護理安全
規范化管理對nicu的發展具有十分重要的意義。我科制定了無陪護nicu患者入室標準，重病患者轉入、轉出流程，家屬探視制度及管理制度，危重病情上報及護理會診制度，崗位人才培養制度，神經外科重病患者護理質量檢查標準，空氣培養及微生物監測標準等，使護理工作有章可循。
5 管理體會
5.1 加強床位周轉,有效利用資源：我院神經外科擁有病床126張,日均手術量5～7臺,急診入院、病重需要搶救的患者及病情轉重需要由普通病室轉入nicu的患者每天數量不同，為了有效的利用現有床位，我們的做法是每天早間護士長帶領責任護士床頭接班，給予護理指導，并且對患者的病情做到心中有數，在醫生查房時為其提供患者信息，醫護共同決定可搬出nicu的患者，將全麻手術后氣管插管拔除且病情穩定的患者及原有重病患者病情轉輕者及時搬出無陪護nicu,加快了床位的周轉將床位讓給更需要的患者，這樣不僅提高了床位的使用價值，也使轉出的患者能更早與家屬長時間相處，有利于患者的康復。
5.2 醫－護－患加強溝通：由于是無陪護nicu，對于家屬來說2次/d，30min/次的探視時間有限，家屬對患者的病情有著強烈的知曉欲望，多與其溝通十分重要，由于患者的病情瞬息萬變，我們為安全起見，在患者入室前與家屬至少確認2種聯系方式，保證其隨叫隨到。醫護人員隨時對于患者的情況進行分析、總結，加強醫－護溝通，在與家屬溝通過程中采取協商、友善的態度，坦誠相待，不僅增加了家屬的信任度，也保證了醫療護理工作的順利進行。
5.3 持續質量改進，加強應急、突發事件的管理：我科成立了nicu質量控制小組，組員由護士長、組長、辦公室護士、服藥護士、病例質量控制護士組成。定期召開質量控制會議，對工作中發現的護理缺陷或問題及時分析原因，找出最佳解決方案或提出整改措施，給予及時糾正，將事故消滅在萌芽狀態，并在措施實施后及時給予效果評價。對應急或突發事件及時處理，例如：我科采取護士彈性排班制，設有備班，護士保證手機24h開機，隨時待命，在患者激增時及時補充人員，確保患者安全。另外我科作為吉林大學第一醫院助理護士培訓基地在其他科室護士短缺的情況下派出助理護士支援，護士的業務素質得到了其他科室的肯定。
5.4 加強安全意識：護理安全是指在實施護理全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度，允許范圍以外的心理、結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［3］。nicu是對急，危重患者進行集中治療及護理的場所，具有更多潛在的護理安全問題、法律問題，更容易產生醫療糾紛。護理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律性文件，為護患雙方提供了法律保護及舉證依據［4］。我們要求護士必須做到：實事求是“記你所做的，做你所寫的”，確保護理資料的真實、客觀、準確、完整。在護理操作上要求護士嚴格遵循操作規程。對于躁動患者或麻醉未完全清醒患者、昏迷患者適當給予保護性約束以防止墜床、意外脫管等護理缺陷發生。在患者入室前與家屬簽定nicu家屬告知書、自費項目知情同意書等，入室須知在門外粘貼在醒目位置，患者每天所發生的費用及時通知家屬，遇緊急情況及時與家屬在緩沖區溝通，減少誤會、糾紛的發生。定期舉辦安全講座，做到警鐘常鳴，增強責任心及法律意識。
5.5 增強服務意識,提高業務水平 ：“監護”是nicu的精髓，集中處理危、重患者的任務又決定了它的多專業性。因此，要求醫護人員不僅要掌握各種復雜監護儀器的使用還要具備對臨床監測參數進行綜合分析的本領，及具備多學科醫療護理知識，我們的經驗是醫護人員除經過專科輪轉學習和嚴格訓練，還要在實踐中不斷汲取新理論、新知識、新技術，使專業護理能力持續提高，更好的適應神經外科專業化發展的需求。
【參考文獻】
［1］蘇鴻熙.重癥加強監護學［m］.北京：人民衛生出版社，1996：678.
