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【中圖分類號】R248 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)03-00-02
《外科護理學》是護理學的一大分支,也是護理專業的一門重要的臨床專業課程,它包含了醫學基礎理論、外科學基礎理論和護理學基礎理論及技術,是一門理論緊密聯系實踐、臨床實踐檢驗護理理論的臨床學科。隨著現代護理模式發展,構建新的教學模式,她已成為護理教學人員關注和研究的熱點。現就我院《外科護理學》教學過程改革實踐進行總結。
1 研究對象
選擇我校2006級護理本科學生116名、2007級護理本科學生94名,將2006級學生設為對照組,2007級設為實驗組,年齡20-24歲,平均24歲,兩組學生年齡、錄取成績等比較,差別無統計學意義(P>0.05)。
2 教學改革方法
對照組采用傳統的教學方式;實驗組運用現代教育理論,在教學內容,課程體系,方法手段,師資人才,評估體系,教學管理等方面,進行全方位的深入思考和整體推進改革。
2.1 建立教學與實踐的良性循環互動
優化課程設置,創新教學內容,構建“以人為中心”的課程體系,采取雙軌制的教學計劃,以護理專業知識和醫學基礎知識為主線,以人文、社會、心理學等知識為副線齊頭并進,使各門課程之間合理銜接,協調配套,著眼于創新,緊跟社會發展[1]。發揮教學醫院的優勢,加大實踐教學力度,實現教學與臨床的良好結合。按發病機制、病情判斷、并發癥、治療原則和護理措施來組織,強調病情觀察、判斷、緊急情況處置、危重癥監護和健康教育等與臨床護理工作密切相關的知識點突出護理特色。
2.2 優化教師結構,提高教師素質
教研室在組建過程中,非常注重教師的選拔和培養,選擇具有豐富臨床經驗并具有“雙師”資格的臨床專家擔任《外科護理學》的教學工作。在師資培養、教學方式改革、教書育人等方面科學地認識和運用隱性知識[3],充分發揮老教師的傳、幫、帶作用。
2.3 優化教學方法,營造創新環境――五字教學法
(1)引――探究性、啟發式教學
授之魚,不如授之以漁。引導學生要經常深入外科病房,查找病例、檢索資料,并在病人身邊真實情景中主動體驗、探索,從而了解疾病發生發展規律,直接掌握疾病護理的特點、難點。例如:圍手術期護理中,必須結合病人自身的特殊情況進行個體化的治療和護理。
(2)問――以問題為中心的教學法
由教師提出問題,采用問題討論式教學,課堂師生互動,提高學生學習積極性。教師在討論中的角色體現多元化的特點,時而是組織者,時而參與者,時而是評判者,時而是引導者。學生參與教學活動,思維活躍時會有不同于教材、教師觀點的時候,教師要動之以情地鼓勵,觀點偏頗的要曉之以理地啟迪,允許有不同觀點,大膽鼓勵發散思維。
(3)案――案例教學法
根據典型案例,組織學生討論。如病例討論式教學,在每個系統授課結束后,老師挑選典型或疑難病例,學生分組到病房收集病史資料―護理體檢―運用護理程序提出護理問題和護理診斷―制定護理目標―實施護理措施。引導學生積極思維,鼓勵學生以循證護理的理念進行批判與質疑,寓思維訓練于問題解決之中,培養學生舉一反三的能力。
(4)演――情景模擬教學法
實戰演練,組織學生角色扮演,教師進行指導和點評,要讓學生體會到師生間、同學間合作的歡愉,使優秀生有所得,后進生有所獲。例如:對高血壓病病人術后出院的健康教育指導,讓“護士”和“病人”進行有關休息和運動,情緒調節、飲食護理、藥物療效觀察及病情監測等方面的指導,提出模擬要求,通過對角色的塑造和模擬,增強學生的真實感和現場感。
開展床邊教學或教學查房和實習護生教學。學生10-18人一組,在病房或示教室授課,鍛煉學生收集整理信息的能力、語言表達的能力,多媒體課件制作能力,教案書寫能力,全面提高綜合素質。
(5)研――研究性教學法
教學要從學生的經驗和體驗出發,密切知識與生活之間的聯系,教師不僅要增加課堂教學中組織學生開展演講、辯論、表演以及觀看影視、錄象等活動成分,而且應打開校門,引導學生走向廣闊的社會生活,進行社會調查,參與社會實踐,并及時引導學生收集資料、舉辦展覽、壁報等活動,安排學生撰寫小論文、調查報告,選擇不同研究課題獨立自主地開展研究等。
2.4 優化教學手段,改進教學過程
(1)多媒體的應用:外科護理學教研室教師根據實際授課的需要,靈活地調取圖、文、音、像等各種多媒體資料;通過系統化、形象化、直觀化的教學界面和多種教學方法,能充分調動學生的各種感官同時參與學習活動;把常見的臨床案例和生動的圖片、錄像資料有機結合,真正使教學內容和形式融為一體,對教學重點、難點起到的畫龍點睛的作用。
(2)模擬練習的使用:生理驅動型模擬系統它能夠模擬人體真實的病理生理特征以及臨床實踐中經常遇到的各種病例和救治場景,模型人的各項生理指標會自主發生相應變化。我院護理實驗中心在利用規范化培訓標準來培訓護生進行“青霉素過敏性休克救治”的過程中,采用了一種與國際接軌的新模式――“簡短理論講授+分項技術練習+綜合模擬演練+錄像分析總結”,取得了良好的效果。
2.5 優化考核方式,完善評價標準
在教育評價上,注重考量學生的綜合能力。學生的課程總評成績由討論發言、論文撰寫、社區實踐、臨床教學等多個環節中學生的態度、知識、能力的評價和綜合卷面考核來確定,在成績中體現對學生學習過程的評價,進一步淡化學生對過分細化成績的追求,以充分調動學生的主動性、積極性和創造性。抓好課堂評估、課程評估、終末評估、師資評估“四個評估環節”,采取專家督導、同行評價、學生評價三者結合的方法,使評估更具有規范性、綜合性、指導性。
3 討論
本研究結果顯示,外科護理學教學中教育方式的創新,得到了大多數學生的肯定,促進了學生整體素質的發展。首先,創新型護理人才的培養以創新素質培養為目標,注重社會對護士知識、能力、素質要求,著力構筑完美的人格教育,加強了護理學生專業責任感、使命感,更好的服務社會。其次,以學生為主體的現代教學理念,建立教學與實踐的良性循環互動,優化課程設置、優化師資結構、優化教學方法和手段、優化考核評價標準,培養和提升了學生的綜合素質。另外,針對外科護理學教學過程中各個環節存在的問題和弊端進行改革與創新,全面提高外科護理學的教育教學水平和效果。
一、不容忽視的大學生心理健康問題
大學生作為一個特殊的社會群體，如何加強大學生心理健康教育工作，如何幫助大學生樹立心理健康意識、優化心理品質、增強心理調適能力和社會生活適應能力，預防和緩解心理問題，是在新形勢下實施素質教育的重要舉措，是促進大學生全面發展的重要途徑和手段。
大學生心理健康教育是高校學生工作中一個極其重要的組成部分。高校需要培養更多適應社會發展的高素質人才，而高素質人才必須有良好的心理素質，但良好的心理素質是不會自然而然產生的，必須大力培養才行[1]。進入高校，大學生的自我意識迅速增長，其生理機能發展趨于成熟，但其心理發展水平相對滯后，極易產生情感上的動蕩，自控能力相對較差。根據有關資料統計顯示，目前困擾大學生的有以下8個方面的問題：考試焦慮；不善于人際交往；就業焦慮；社交恐懼；夢境解析；網絡成癮；個人情感問題；強迫癥[2]。高等教育對大學生健康心理的形成負有不可推卸的責任，因此，心理健康教育必須貫穿在高校教本文由收集整理育的全過程中。
1、大一新生的心理健康狀況值得關注
對剛進入大一的新生來說，面對一個與中學有著很大不同的場所，在學習方面也有一定的不適應性。在生活方面，有很多學生吃穿相互攀比，當家庭經濟難以滿足他們時，易產生埋怨情緒，使家庭貧寒的學生增加了思想負擔，有意識的把自己封閉起來，不愿與人交往，產生嚴重的自卑感。對于學習自信心弱的學生，我們應更加予以關注，提醒他們不要輕易懷疑自己的素質和能力，幫助他們樹立生活和學習自信心。對于盲目攀比的學生，應進行正確的引導，使他們樹立正確的消費觀和人生觀。
調查顯示，新生對自身心理健康表示極大關心，新生心理問題反映在適應困難、人際關系、情緒波動等方面。一些學生剛剛擺脫了高考階段極度緊張的學習考試，考入高等學府后，情緒落差，產生一種松弛感，想過自由日子。但入校后實際情況并非如此，全新的教學內容，不同的教法和手段，以及更高的學習目標，加之住校生面臨新的環境和人際溝通的適應，均形成明顯的反差，使部分學生產生緊張不安的情緒，思想混亂、空虛、壓抑。另外，人際關系障礙也嚴重的影響了學生們正常的學習和生活。人際關系是一種重要的社會心理現象，有人稱之為“心理氣氛”。如果一個人與周圍的人保持良好關系，或者說與周圍人維持一種融洽的感情交流，就獲得一種安全感，并且在這種交流中，使情感得以宣泄，郁悶得以排泄，精神得以升華，從而有助于身心健康，相反，如果人際關系不良，就會處于莫名的“不安”狀況中，感到“無助”或“孤獨”。正如我國著名醫學心理學家丁瓚指出：人類心理適應，最主要的是人際關系的適應，人類心理變態主要由人際關系交往失調而來，產生心理問題造成憂慮、壓抑情緒。新生往往行為消極，自我封閉，社交方式多采用一對一或三五成群，說明他們一方面渴望別人了解自己，另一方面封閉自我，陷入困惑。
綜上所述，大一新生的心理健康狀況確實值得學校管理層和每一位教師的關注，同時，在教學過程和日常生活中，教師和相關領導應該通過對新生容易產生的心理問題做到重視、預防、疏導、幫助、解決。
2、高年級學生的學習態度、就業預期容易因環境和社會因素而轉變
當代大學生比較關注社會問題，當有些問題找不到答案又無人能理解時便產生悲觀失望，甚至導致焦慮不安。也有些學生對自己缺乏正確的認識，自以為是，高傲自大，過高的估計自己，遇事不能包容，極易產生對立情緒，也有些學生遇到矛盾或不順心的事情時，便一蹶不振，茶飯不思。隨著學習的深入和年齡的增長，高年級學生對于自己的未來有了一定的認識和看法，但是，當現實與理想的距離太大時，他們往往會失去目標，改變自己的學習態度，對自己的就業也失去信心。大學生的學習態度直接影響其學習行為和學習成績。態度與學習動機有直接的聯系，學習動機分為直接動機和間接動機。大學生的直接性學習動機，如分數贊賞、獎勵、避免懲罰等隨著年紀的升高而逐漸減弱；而間接性學習動機，如求知欲、探索欲、成就感、創造性等隨著年紀的升高而逐漸增強。
因此，教師要時刻關注高年級學生的學習態度，引導他們正確對待生活當中的種種挫折，培養他們堅忍不拔的品質和永不放棄的精神。
選取本院在2017年1月—2018年6月心血管內科接受治療的116例老年心血管疾病患者為研究對象，所有患者均經過臨床檢查確診。在治療過程中基于不同的護理方式將其分為對照組和試驗組，每組包括患者58例。對照組老年心血管患者中男性和女性患者數量分別為32例和26例，年齡60～80歲，平均年齡為（68.57±7.12）歲，包括18例高血壓患者、13例心絞痛患者、11例心律失常患者、9例心力衰竭患者和7例心肌梗死患者。試驗組老年心血管患者中男性和女性患者數量分別為33例和25例，年齡60～79歲，平均年齡為（68.34±7.07）歲，包括21例高血壓患者、12例心絞痛患者、10例心律失?；颊摺?例心力衰竭患者和8例心肌梗死患者。兩組患者性別、年齡以及疾病類型等差異均無統計學意義（P＞0.05），組間可以比較。
1.2方法
對照組老年心血管患者給予常規心血管內科護理措施，試驗組患者在常規護理基礎上加強健康教育。健康教育內容包括：1）疾病知識宣教，大多數老年心血管疾病患者對疾病知識均了解較少，護理人員應該根據老年心血管疾病患者的具體病情、文化背景等選擇合適的教育方式和途徑對患者灌輸心血管疾病相關知識，讓患者了解疾病的產生原因、疾病的治療方式以及治療中的注意事項，有助于患者更好地理解醫護人員的治療工作，選擇正確的治療方式[5]。2）心理健康教育，心血管內科疾病往往治療周期較長，在長期的治療過程中患者非常容易產生焦慮、煩躁以及抑郁等不良的心理情緒，在很大程度上對疾病的治療效果產生影響，因此護理人員應該注重培養患者的積極樂觀情緒，引導患者以平常心態來面對治療；對于存在不良情緒的患者，護理人員應該積極與其進行溝通，引導患者采用正確的方式對不良情緒進行釋放[6]；此外護理人員應該發動患者家屬，在日常生活中對患者給予更多的關心和照顧，讓患者感受到來自家庭和親人的溫暖和鼓勵[7]。3）飲食健康教育，在藥物治療的基礎上開展積極有效的飲食治療，可以取得更好的治療效果。老年心血管疾病患者應該采用低鹽、低脂和低熱量飲食，以清淡食物為主，禁食高膽固醇類食物，多食用新鮮蔬菜和水果，多食用富含維生素和膳食纖維的食物，保持大便通暢，此外患者還應該戒煙戒酒[8]。4）運動健康教育，適當的體育鍛煉不僅可以增強患者的體質，還可以提高患者的精神，因此對疾病的治療具有積極的作用[9]。但是在體育鍛煉過程中，應該本著勞逸結合的原則。護理人員可以根據患者的身體狀況和疾病情況，幫助患者制定個性化的運動方案，指導患者科學合理開展體育鍛煉。5）用藥指導，護理人員應該讓老年心血管疾病患者充分認識到藥物治療的重要性，在治療過程中一定要按醫囑用藥，不能基于自己的主觀判斷而對用藥時間、用藥次數以及用藥劑量等進行改變[10]。
1.3觀察指標
觀察兩組老年心血管疾病患者的用藥情況、生活方式以及門診隨訪情況，采用本院自制的調查評分表獲得。用藥情況評分、生活方式評分以及門診隨訪評分滿足均為100分，分值越高表示患者的用藥情況、生活方式以及門診隨訪情況越理想。
1.4統計學方法
應用SPSS19.0軟件，對老年心血管疾病患者的用藥評分、生活方式評分以及門診隨訪評分采用（x-±s）形式表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
心血管疾病病情發作風險較高,護理對心血管疾病患者來說是治療必不可少的因素,對心血管疾病患者進行健康教育,有利于提高患者對自主治療和護理的積極性［1］,因此,本文選取2011年6月~2014年6月本院收治的120例老年心血管疾病患者進行相關研究,現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本文選取2011年6月~2014年6月鞍山市中心醫院收治的120例老年心血管疾病患者,隨機分為對照組和觀察組,每組60例。觀察組中女28例,男32例,年齡61~75歲,平均年齡(70.11±3.42)歲,平均體質量(56.82±9.56)kg,平均身高(164.45±8.15)cm；對照組中女30例,男30例,年齡60~78歲,平均年齡(68.77±3.08)歲,平均體質量(58.22±7.57)kg,平均身高(163.77±4.77)cm。所選患者排除有嚴重心、肺、腎功能衰竭者,并排除患有合并惡性腫瘤患者和合并肺部感染患者。在本次研究實驗進行前,以上患者均對本次實驗有足夠了解,均屬自愿參與,并簽署自愿協議,患者可在研究過程中隨時退出,貫徹倫理學理念。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組患者只給予常規護理；觀察組患者在常規護理的基礎上給予健康教育和心理疏導的護理方法。具體為：①為患者講解所患心血管疾病的相關知識,教導患者正確用藥,并囑咐其一些疾病和日常生活方面的注意事項,預見性的告知患者可能的護理效果等。②在患者的飲食方面應進行正確指導。③心血管疾病伴焦慮、抑郁患者會產生心理壓力和負面情緒,在患者的心理疏導方面,護理人員應引導患者多做些適宜的運動,例如散步等。教導患者深呼吸的正確方法,讓病情康復意志堅強的患者和其他伴焦慮、抑郁患者進行交流,潛移默化的調整患者的心理狀態,促進患者心理壓力釋放,使患者的不良情緒和非依從行為得到改善,使患者能夠以樂觀、積極的心態看待問題,對待疾病。將兩組心血管疾病患者在不同方法護理后的效果相比較,并分析討論。
1.3評價標準［2］
觀察兩組患者的服藥依從性。完全依從：遵照醫囑按時按量服藥；部分依從：有時按時按量服藥；不依從：從不按時按量服藥?？傄缽穆?(完全依從+部分依從)/總例數×100%。
1.4統計學方法
采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
兩組患者在經過不同的護理方法后,觀察組完全依從40例,部分依從19例,不依從1例,總依從率為98.33%；對照組完全依從20例,部分依從20例,不依從20例,總依從率為66.67%。觀察組的總依從率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。
3討論
老年心血管疾病患者病情易反復發作,心血管疾病和日常生活習慣密切相關,因此護理和健康教育對患者治療非常關鍵［3,4］。據本文研究結果顯示,兩組患者在經過不同的護理方法后,觀察組的依從總依從率為98.33%,對照組的依從總依從率為66.67%。觀察組的總依從率優于對照組,說明健康教育可有效增加患者治療的積極性,從而達到控制患者病情的效果［5］。綜上所述,健康教育在老年心血管疾病患者的護理過程中運用效果良好,提高了患者服藥依從度,值得在臨床中推廣應用。
參考文獻
［1］施麗娟.健康教育在老年人心血管內科護理中的應用.中國醫藥指南,2012,10(23):663-664.
［2］嚴紅霞,薛云霞,嚴曉珍,等.探析社區老年心血管患者病因與健康教育措施.醫學信息,2014(37):364.
［3］姜瑜,徐景,張金蘭,等.臨床護理路徑在心血管內科健康教育中的應用.中醫藥管理雜志,2014,22(8):1382.
胸心血管外科危重患者較多，且病情危重、復雜、變化較快，隨時可能發生生命危險，故需要持續觀察患者病情變化，對其進行全面的監護與治療，這就需要臨床一線醫生明確胸心血管外科的常規監護，對接診患者能做到第一時間對癥處理，同時也要做好患者的基礎生理及生活需要，預防并發癥，達到最佳的恢復狀態，從而使患者盡快康復。
1 危重患者的監護
其主要內容是對危重患者進行全方位的嚴密監測，對患者臨床癥狀進行綜合分析以作出正確診斷，主要內容包括：①循環系統監測：心電圖是常規監測項目，主要是為了解心率的快慢及心律失常類型、心肌缺血的判斷；血流動力學監測可反映患者的循環狀態，為臨床診斷和治療提供可靠的依據，在手術過程中，維持危重患者的循環功能穩定是十分重要的，當肺毛細血管楔壓(PCWP)低于10 mm Hg則表示心臟前負荷降低，有效循環血量不足，當PCWP高于18 mm Hg時則說明心臟負荷升高；當心肌收縮性降低時，則心臟指數和左心室排血做功指數降低。②呼吸功能監測：主要監測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損傷程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。③水、電解質和酸堿失衡的調控：體液和酸堿的動態平衡是維持人體內環境穩定和正常生理功能的必要條件，在危重患者，因某種病因和病理生理改變，使其自身調控能力受到限制或完全喪失，嚴重可危及患者生命。酸堿失衡還涉及到多系統的相互交叉影響，不僅可使生理功能發生障礙，而且可影響機體對藥物治療的反應。故在手術過程當中，需要根據生理和病態對體液和電解質的需求以及臨床監測所獲得的實際參數維持體液和電解質出入量的平衡，維持血管內晶體和膠體滲透壓的正常和穩定，維持酸堿平衡，避免發生呼吸性或代謝性酸堿失衡。
2 危重患者的處理
2.1 急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS大多是由慢性穩定性心肌缺血演變惡化引起冠心病急性發作的臨床類型，其發病是一個動態演變過程。主要分為不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心絞痛、ST段抬高型心絞痛。入院后10 min內應該行心電監護，包括12導聯心電圖(ECG)在內的快速檢查評價，絕對不應超過20 min，到達醫院至開始治療時間應短于30 min；對于懷疑急性心肌梗死(AMI)的患者應吸氧，開放兩個靜脈通道，進行ECG和血壓監測；對于血壓正?；蛘咂叩幕颊?，應給予舌下含服及靜脈滴注硝酸甘油，因硝酸甘油可解除冠脈痙攣，減輕心臟前后負荷，降低心肌氧耗量，挽救瀕死心肌及縮小梗死范圍；對于煩躁不安，應用硝酸甘油胸痛持續的患者，可給予小劑量嗎啡或杜冷??；嚼服拜阿司匹林300 mg，AMI治療中單獨應用拜阿司匹林可降低35 d內死亡率達23%；對于有心律失?；颊邞o予相應的抗心律失常制劑，常見為室性心律失常，一般給予利多卡因靜脈滴注治療；休克的患者應給予多巴胺靜脈滴注，盡量能使血壓達正常范圍之內，再送入導管室或ICU病房；有心力衰竭的患者可給予患者速尿、多巴酚丁胺靜脈推注，若血壓偏高，可給予酚妥拉明或烏拉地兒靜脈滴注，亦可同時給予嗎啡2 mg靜脈滴注。
2.2 氣胸 患者入院后應及時抽血查血氣分析；并行痰培養及藥敏實驗、痰找結核桿菌或癌細胞；對患者進行血尿常規、血糖、血電解質、肝腎功能進行實驗室檢查；行胸部X線、心電圖、胸部CT檢查。閉合性氣胸時間較長且積氣量少得患者，不需要特殊處理，一般在1~2周內自行吸收。大量氣胸需要進行胸膜腔穿刺抽氣，或行閉式胸腔引流，促進肺盡早膨脹，并使用抗生素預防感染。開放性氣胸應使用無菌輔料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口并加壓包扎。轉運途中，如果傷員呼吸困難加重或有張力性氣胸表現，則應在呼氣時開放敷料，排除高壓氣體，至醫院進一步處理為：給氧，補充血容量，糾正休克；清創、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，預防感染，如懷疑有胸腔內臟損傷或進行性出血，則需要行開胸探查術。張力性氣胸需要使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單項活瓣裝置；使胸腔內高壓氣體易于排除，外界空氣不能進入胸腔，病情穩定后行閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。待漏氣停止24 h后X線證實肺已膨脹，方可拔除［2］。持續漏氣而肺難以膨脹時則應考慮開胸探查。
2.3 上消化道大出血 入院后迅速完善相關檢查，并開通兩個靜脈通道，給予患者持續心電血壓脈搏檢測，持續吸氧對癥處理。首先補充血容量抗休克治療，輸液時可快速輸入晶體液1000~2000 ml，如不能維持血壓，則需要輸入全血或其他膠體液。另外應積極糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，用藥應根據血氣分析結果；應用止血藥物，通過胃管可注入冰鹽水，內加腎上腺素0.02 mg/ml反復灌洗，全身使用血管加壓素可使內臟小動脈收縮，減少血流量；病因處理：胃十二指腸潰瘍出血如果患者年齡小于30歲，出血多可自愈，年齡大于45歲，病史較長，多系慢性潰瘍，出血很難自愈，應采取胃大部切除術。門脈高壓引起的上消化道出血常為食管曲張靜脈破裂所引起，可采用三腔二囊管壓迫止血，無效可急診斷流或分流術，應激性潰瘍可采用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。胃癌患者合并出血，則應根據具體病情行根治性尾大部切除或全胃切除術。對于原因不明的上消化道出血，經積極非手術治療后，血流動力學仍不穩定者應考慮早期行剖腹探查，以期找出原因，進行止血；對于潰瘍出血和防止高?；颊咴俪鲅?，可使用內鏡進行治療，對于曲張靜脈出血可行急診內鏡下硬化劑注射和膠圈套扎，治療無效可行急診經頸靜脈肝內門體分流術；內科治療或內鏡治療失敗的患者或高齡有再出血可能的患者可行手術治療，直接縫合出血的血管或行胃切除或潰瘍病灶切除或胃十二指腸動脈結扎。
2.4 肺血栓栓塞癥 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［3］?；颊呖杀憩F出呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血等癥狀，入院后應行抽血急查血常規、乳酸脫氫酶、D,二聚體；查胸部X線平片及螺旋CT、超聲心動圖必要時可行肺動脈造影。對于高度懷疑或確診的PE患者，應進行嚴密監護，檢測呼吸心率血壓、ECG及血氣的變化，絕對臥床，保持大便通暢，以防栓子再次脫落。對于有焦慮、胸痛、發熱、咳嗽的等癥狀可給予鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對癥處理；給予患者呼吸循環支持治療，采用鼻導管或面罩吸氧，當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無創性機械通氣或經氣管行機械通氣；補液治療中應注意給入液體量，保護心功能；迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重肺栓塞患者的病死率和復發率。溶栓時間窗一般定為14 d以內，在肺栓塞確診的前提下盡早開始溶栓，注意個體化的原則，掌握適應證和禁忌證，用藥前應充分評估出血的危險性；因肺栓塞常有反復發作，故應抗凝治療，可有效預防血栓再發生，目前臨床常用的有低分子肝素及華法林；若經過保守治療無效的緊急情況，應在符合適應證的前提下行肺動脈血栓摘除術。
2.5 主動脈夾層 主動脈夾層分為急性期、亞急性期和慢性期。臨床癥狀兇險、病死率高。入院后應迅速完善血象檢查、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、胸部大血管CT檢查。當懷疑主動脈夾層時，應將患者絕對臥床休息，嚴密監測生命體征和血管受累征象，迅速送入ICU病房，給予有效止痛、鎮靜和吸氧治療；給予患者靜脈使用大劑量嗎啡或鹽酸哌替啶；血壓升高者應迅速靜脈應用降壓藥物，將收縮壓降至100~120 mm Hg左右，遏制主動脈夾層的迅速擴展，維持主要臟器的供血，使用美托洛爾減少心肌收縮力；急性期夾層＞5 cm或有并發癥的急、慢性期患者均應手術治療［4］；Ⅲ型患者適宜手術的的采用介入治療。
參 考 文 獻
［1］ 江雯瓏, 熊旭東. 非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入時機研究. 中國實用內科雜志, 2011, 31(7):546,547.
[中圖分類號] R474 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）10（c）-0164-04
基礎護理學是護理專業課程體系中非常重要的一門課程，該課程的建設必須在充分認識其課程性質的基礎上合理進行課程設計，并依托有利、有效的教學條件進行課程實施，進一步檢驗和反饋教學效果，并且持續進行課程改革才能保證課程的生命力和和課程質量[1]。
1 課程性質
1.1 課程定位
1.1.1 橋梁課程
基礎護理學是在學習公共課程和醫學基礎課程等前沿課程的基礎上的一門實踐性很強的專業基礎課程，其后續課程主要是內、外、婦、兒、社區、急救護理等專業課程，可以說基礎護理學是連接醫學基礎課程與專業課程的橋梁。
1.1.2 主干課程
基礎護理學又是護士執業資格考試的主要內容，無論是考試大綱改革之前還是改革之后，基礎護理的比重都占總內容的25%，可以說基礎護理學是護理專業的一門主干課程[2]。
1.1.3 核心課程
基礎護理學包括的基本技能（如注射、輸液、生活護理等）又是護士真正執業后必須具備的核心技能，無論是醫療機構的面試，還是臨床的技能考核，還是各種類型、各種性質的護理技能比賽，均是考查基礎護理學的基本技能。因此，基礎護理學是護理專業的核心課程。
1.2 課程作用
本課程是實現培養目標的基礎和前提，起到重要的奠基作用；對護理職業能力和職業素養的培養，尤其是實踐能力的培養起到關鍵支撐和促進作用[3]；擔負著護生畢業后職業生涯中由臨床護理工作向社區、家庭崗位群遷移的重任。
1.3 課程學習領域
現代社會人民對健康的需求越來越高。社會上急需具有較高職業素養和全面職業能力的高素質技能型護理人才。這也就意味著本課程不僅僅是臨床實踐領域，同時也包括護理管理、人文素質、護理禮儀、人際溝通等知識[4]。
1.4 課程目標
1.4.1 知識目標
掌握基礎護理學的基本理論知識和操作技能要求。
1.4.2 能力目標
熟練操作各項基礎護理技術，并能靈活運用知識給患者進行健康宣教。
1.4.3 素質目標
高度的責任心、慎獨精神和愛傷觀念，有效進行溝通、具有較高的人文素養。
2 課程設計
2.1 課程設計理念
以護理實際工作崗位的需求為導向，將課程內容與臨床實踐工作、護士執業資格考試相對接，注重職業素養和能力，培養充分體現該課程的職業性、實踐性和開放性。
2.2 教學設計思路
有針對性選擇教學內容；配備完善教學條件，包括教材和教學環境，以及充分掌握學生的學習特點和加強“雙師素質”教師隊伍的建設；科學組織教學[5]：①采取教學作為一體的情景教學模式；②在教學的過程中將知識的傳授、能力的培養、素質的提升融為一體；③始終保證以學生為主體；④進一步完善評價機制，注重考核與培養護生的綜合素質和綜合技能。
2.3 教學內容的選取和組織
2.3.1 內容的選取
依據臨床護理需要和護士執業資格考試大綱要求合理選取教學內容，選取原則是“必需、夠用”，更加突出內容的基礎性、實用性。
2.3.2 內容的組織
遵循職業能力培養的基本規律，依據護理實際的工作過程，整合教學內容，強調工作過程系統化，將基礎護理知識整合成四個模塊，分別是基本護理、生活護理、治療護理、其他護理，同時將每一模塊按照患者從入院到出院整個診療和護理流程來組織和進一步細化，分成若干個項目，而且將每一項目基礎護理知識所對應的崗位技能任務化，又形成若干個學習任務，每一個學習任務又確定了與之相應的職業素養和能力，使教學內容與臨床實際工作過程的能力要求相一致，與護士職業資格標準相對接，并且基于真實工作開發護理實訓項目[6]。
2.3.3 確定內容的重點與難點
本課程的重點還是放在了生活護理和藥療護理、醫院感染這幾大塊。在講授基本的知識與技能外，重視學生綜合素質和能力的培養是教學的難點。解決方式：①采用靈活多樣的教學方法，保證教學效果；②做到“教中學、學中做”，保證學生學習效果；③全天開放實驗室，最大程度地保證學生技能練習時間；④改革考核方式，注重綜合能力和素質的考核，保證技能過關。
3 教學條件
3.1 教學資料
3.1.1 使用教材
本課程應使用衛生部規劃教材、專供高職高專護理專業用教材，如人民衛生出版社出版的《基礎護理學》（第2版），本書最突出的特點是所有操作全部以評估、計劃、實施和評價為主線，將護理程序和整體護理理念貫穿始終，適應護理專業的發展需要，同時也符合護理專業的培養目標的要求[7]。所有理論知識條理清晰、層次分明；同時也增加了臨床的新知識，像注射泵的使用、簡易呼吸器的使用、輔助器的使用等，并且有很出插圖，形象而直觀；所有的操作技術均從目的、護理程序、注意事項三方面編寫，在護理程序的實施環節既有操作步驟，同時每個步驟都配有詳細的要點說明，整個知識點非常清晰、明了、簡練，可以說是非常符合高職學生的接受能力的，也非常方便教師的授課。
3.1.2 參考教材
人民衛生出版社出版的《基礎護理學》（第2版）有待完善之處，比如編排方式仍按傳統的章節進行，沒有體現出項目教學和任務驅動的理念，當然這也是現在眾多教材共同存在的一個問題，教學理念的更新總是快于教材的出版?；诖?，在教學過程中，我們也選擇了一些較好的參考教材。如《基礎護理技術》全國高職高專醫藥院校工學結合“十二五”規劃教材，本書采用的正是“基于工作過程”的課程模式，按學習項目進行編排，每個學習項目又分若干典型的學習任務，本書可以說總體是比較符合先進的教學理念的。
3.1.3 實驗輔導教材
在實驗教學上，為了配合課堂教學，應研究反映基礎護理特點的實驗模式，加強臨床實用價值探索，注重人文素質培養，并按這種思路編寫的實驗教材，如山東人民出版社出版的邢愛紅主編的《基本護理技能實訓教程》等。
3.1.4 輔助資料
根據教學需要編寫一些輔助資料，如《執業護士考試輔導用書》和《基礎護理學習題集》，便于檢驗學生掌握知識的程度，利于促進學習主動性。同時為更好地了解護理學前沿的知識和研究，授課教師還應參考一些學術雜志：《護理研究》《中華護理學雜志》《護士進修雜志》《衛生職業教育》等，開闊視野，豐富知識，以便更好的教學。
3.1.5 網絡資料
建成課程網絡資源，如學校內部錄制的操作錄像、圖片、視頻、光盤、網絡版課件、電子教案等幾乎涉及護理學基礎所有內容，并制作與基礎護理學課程相配套的課程大綱、課程標準、電子教案、練習試題庫、網絡課件，保證“理論-實踐教學一體化”的實施，建設基礎護理學精品課。
3.2 師資隊伍
優秀的師資是教育發展的基石，應重視護理師資培養，制訂教師培養計劃，通過參加教研活動、集體備課、聽課、講課、說課等形式，提升教師的教學能力。積極參加各級各類培訓和進修，并在假期安排護理教師參加臨床實踐，保證雙師素質教師在90%以上[8]。并及時聘請自臨床一線的副主任和主任護師來院兼職教學，他們多年從事臨床護理工作，有豐富的實踐經驗，在院校合作的課程建設中，一直給予技術支持和指導。
3.3 實訓環境
3.3.1 校內實訓基地的建設
3.3.1.1 硬環境的建設 成立護理實踐教學中心，建立現代化的多媒體示教室及各類實訓室，并配備先進的護理教學模型和儀器設備。
3.3.1.2 軟環境的建設 作為高職院校，必須加強校企合作，做到工學結合，在實訓基地的建設方面除了做好各種硬環境的建設外，還需加強軟環境的建設，使整個實訓環境滲透職業道德和職業情感，形成一定的文化環境。實訓門前的穿衣鏡時刻提醒著師生要注意儀表儀容；走廊里的南丁格爾獎章獲得者們的話語激勵著老師們要兢兢業業，一生拼搏，把畢生精力獻給護理事業；實訓室墻壁上的各種操作流程圖和規章制度，又讓老師和學生認識到護理工作的嚴謹和責任。
3.3.2 校外實習基地
應與校外優秀醫院緊密合作，使之成為校外實踐基地。應多為三甲醫院，因為此類醫院患者多、病種多，醫療新器械與設備先進，醫護人員技術水平高，能充分滿足學生見習和實習的需要。
4 課程實施
4.1 教學模式
基礎護理學主要采取的是“教、學、做”為一體的情景教學模式，讓學生在理論-實踐一體化教學中掌握足夠的理論知識和系統、扎實的操作技能，促進學生綜合素質和能力的提高。
4.1.1 課堂教學和實踐教學
4.1.1.1 課堂教學 課堂教學中的“教、學、做”一體化主要表現在教學環節設計方面，包括課前診斷性測試、導入新課、課時目標、教學過程與內容、課堂小結、課時達標評價與反饋矯正這幾個環節。如課前診斷性測試，即復習舊課應方式必須多樣，必須以學生為主。理論知識可以提問，操作就必須要么讓學生回視、要么以情景劇或小品的形式表演，或者采取“缺陷教育”，老師在演示操作的時候故意做錯一些錯誤環節，讓學生找出錯誤之處；導入新課要做到“新、奇、準”，引發學生的學習興趣，可以通過案例、圖片或視頻等影像資料；課時目標：要按照知識、能力、素質目標三位角度制訂；教學過程與內容應改變傳統的三段式教學，即先講、再示教、最后練習的方法，而是邊講邊教、老師邊演示操作學生邊動手體驗，激發學生的學習興趣，引發學生思考；課堂小結重點、難點必須使學生明確。
4.1.1.2 實踐教學 包括教師演示、學生仿真實訓、學生全真練習三個環節。這三個環節不是孤立的，也要做到“教、學、做”一體化。老師邊演示學生邊模仿，學生邊操作老師邊糾錯，學生邊練習老師邊指導。
4.1.2 教學模式的深化
隨著教學改革的不斷深入，我們逐漸認識到教學中除了課堂教學和實踐教學分別做到“教、學、做”一體化外，也可以同時做到一體化，課堂搬進實訓室、實訓的效果再反饋至課堂，這樣才達到了“教、學、做”真正全面結合。
4.2 教學方法
當今的高職教育理念是既要發揮教師的主導作用，又要充分體現學生的主體作用。在這種理念的指導下，改變傳統的灌輸式的教學方法，注重教師與學生的互動、交流。如：①角色扮演法：通過護患角色的置換，加深護生對操作的認識。②演示法：教師邊操作邊講解操作要點，學生邊理解邊回視，培養學生的觀察能力和操作能力[9]。③病例討論法：通過對典型病例的討論，激發學生的學習興趣。④PBL教學法。⑤情景教學法。
4.3 教學手段
4.3.1 課堂教學方面
4.3.1.1 現代化多媒體信息技術 恰當使用多媒體輔助教學，充分利用網絡信息技術豐富教學，使護生有直觀而想象的認識，進而培養其良好的護理職業認同感。多媒體使用率應達100%。
4.3.1.2 情景模擬 依托“教、學、做”一體化教室和仿真模擬實驗室，創設與教學內容相一致的場景，寓教于情、寓教于景，使學生的主體地位得到體現。
4.3.2 實驗教學方面
4.3.2.1 真人真做 盡最大可能開足實驗課，盡量真人真做，如搬運患者、床上洗頭、氧氣吸入、各種注射法及靜脈輸液法等盡量真人真做。通過真人真做，使護生在鍛煉技能的同時增強愛傷觀念和人文情懷。
4.3.2.2 實行全天開放式教學 護理學實驗室實現全天候的開放，從而提高學生操作能力和自主學習的能力，使學生從反復的實訓中得到鍛煉和提高。
4.3.2.3 護士節舉辦護理技能大賽 每年舉行512國際護士節護理技能大賽，以此為契機，在鍛煉操作能力的同時，鍛煉同學們的心理素質，團隊合作精神，也進一步增強學習興趣，帶著興趣學習會極大提高對知識的掌握和運用能力，形成學習的良性循環。
4.3.2.4 參加省市護理技能比賽 積極參加省市各種護理技能比賽，既鍛煉和考察了學生的學習效果，也檢驗了老師的教學水平，并以此為契機，督促老師們發現不足，借鑒和吸收兄弟院校基礎護理學的優秀教學成果，不斷學習基礎護理學新知識和新進展，跟緊時代步伐，提高自身的教學水平，并及時應用于教學實踐，使教學不斷創新，真正達到以賽促學的目的。
4.3.2.5 輔助教學系統 輔助教學系統，方便學生自主學習。
4.4 考核方法
基礎護理學是一門實踐性較強的學科，其實踐學時占總學時的50%以上。應重視對考核方法的研究和改革，主要表現在以全程考核代替原來的期末考核，并強調護生綜合素質的考核?？荚嚦煽儗嵭邪俜种疲渲欣碚撛嚲沓煽冋?0%；技能操作成績占40%，而技能操作又包括護理技能測評占20%，護士素質測評占10%，溝通能力測評占10%；將護士素質考核融入技能考核中，極大提升護生的人文素養，為成為一名優秀的護士打下良好的基礎。
5 教學效果
5.1 學生評價
應注重護生對教師授課質量的反饋，于每學期期中和期末均要進行教評，可以發放“教師課堂教學質量評價表”，也可以直接填寫意見和建議。
5.2 校內外評價
校外護理專家評價，校內教學督導評價。
6 改革思路
6.1 情景教學進一步深化，促進學科間的相互融合
單一操作的情景教學應該往綜合操作的情景模擬，如：①學科內知識的綜合：改良技能考核，融入人文素質；綜合能力：急救技術融入氧氣吸入和輸液技術，青霉素過敏反應的搶救融入吸氧、、輸液、注射等。②本學科與各?？谱o理學課綜合，形成綜合性實訓項目。
6.2 校企合作的力度進一步加強，共同開發課程標準，制定實訓教學計劃等
與醫院進行深部合作，在校企合作的基礎上做到校企一體，充分發揮醫院的主導地位，參與、指導專業建設，如人才培養方案、課程標準、課程考核辦法等的制定，以及外聘教師的選配、考核、培養等全方位拓展合作范圍。
6.3 加大教師科研的力度和深度，促進本專業、本課程的內涵發展
科研是生命線，對課程建設起著促進、指導的作用，優化課程的內涵發展，可以從科研立項的機制體制、獎懲辦法、考核辦法進行針對性建設，使科研真正為教學服務、為課程服務，進而為專業建設服務。走出目前大多數教師科研意識淡薄，或是科研只為晉級所用，或是為了做科研而做科研，缺乏實踐意識、實干意識、創新意識的怪圈，形成良性循環[10]。
總之，課程的建設任重而道遠，每位承擔基礎護理學課程教授任務的老師必須秉持“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”的精神和態度，不斷探索、不斷專研、不斷實踐，全面創新和完善課程建設。
[參考文獻]
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Abstract：ObjectiveTo find out the mental health condition of the college nursing students. MethodsStudents in Nursing department of Jingmen technological college were surveyed and analyzed by means of SCL90 symptoms self-evaluation inventory. ResultsAmong all the aspects on mental health except the body， there is a significant difference (P＜0.01) among the students at this college and the domestic norm， no significant difference (P＜0.05) among the 3-year college students with the 5-year college students， significant differences (P＜0.01) on interpersonal relations， horror and crankiness among all the elements influencing people's mental health， significant differences on mental health (P＜0.01) and elements influencing mental health (P＜0.01) between higher grades and lower grades. ConclusionIt is necessary to attach importance to problems of mental health for college nursing students， to carry out various kinds of activities on active mental interference， and improve students' mental health.
Key words：Nursing Students; Mental Health; SCL90 Symptoms SelfEvaluation Inventory
在當今社會醫院體制轉型，《醫療事故處理條例》實施以來，醫患矛盾增多，擇業方式改革(醫院的護士多為聘用制)的情況下，護生的心理問題顯得更為突出。在學校廣泛開展心理健康教育，切實提高護生心理健康水平和心理調節能力已成為學校心理健康教育的重要內容。基于此，本文通過對現階段?？谱o生心理健康狀況調查，以改進心理健康教育的方式、方法，從而提高護生的整體素質。
1 調查對象和方法
1.1 調查對象
以荊門職業技術學院2003～2005級820名在校護生為對象進行問卷調查，其中普通大專生631名，五年一貫制大專生(2年中專+3年大專)189人，女生784人，男生36人，2004級普通大專生342人，2005級普通大專生289人，2003級五年一貫制大專生81人，2004級五年一貫制大專生103人。年齡17～21歲，發放問卷820份，收回合格問卷820份。
1.2 方法
采用SCL90癥狀自評量表［1］在200603進行測試，由專業心理學老師擔任，要求按統一指導語填寫。向學生說明測試目的，消除顧慮，測試在20 min內完成。該量表由90個條目組成，包括軀體化(F1)、強迫(F2)、人際關系(F3)、抑郁(F4)、焦慮(F5)、敵對(F6)、恐怖(F7)、偏執(F8)和精神病性(F9)9個因子，采用5級評分制，1分=沒有，2分=很輕，3分=中等，4分=偏執，5分=嚴重。
1.3 統計方法
所得結果經統計學處理，采用t檢驗、u檢驗、χ2檢驗，P﹤0.05，有明顯差異，有統計學意義。
2 結果
1.1 心理問題檢出率根據常模結果：總分超過160分或陽性項目數超過43項或任一項因子超過2分，可考慮篩查陽性，總分大于200分為中等以上問題［2］。結果見表1。表1 普通大專班與五年一貫制班級比較（略）
由表1可以看出普通大專護生與五年一貫制大專護生比較χ2檢驗P﹥0.05 ，無統計學意義
2.2 不同年級心理問題檢出率結果見表2～3。表2 2004級普通大專與2005級普通大專比較（略）表3 2003級五年一貫制與2004年五年一貫制（略）
高年級普通大專護生和五年一貫制大專護生比低年級檢出率高，χ2檢驗，P＞0.01且差異有統計學意義。
2.3 普通大專和五年一貫制護生與全國常模SCL-90癥狀自評量表各因子比較 結果見表4。表4 ?？谱o生與全國常模的比較（略）
①t1值為普通大專護生與全國常模比較； t2為五年一貫制大專護生與全國常模比較；u為普通大專生與五年一貫制比較。 ②除*外，均有極顯著意義
表4顯示普通大專護生、五年一貫制護生與全國常模比較，除軀體化因子分外，其余因子分均高于全國常模，差異有統計學意義。普通大專生與五年一貫制比較只有人際關系、恐怖、偏執三個方面有統計學意義。
2.4 不同年級因子均分比較結果見5～6。表5 2004級普通大專與2005級普通大專護生因子分比較（略）表6 2003級五年一貫制與2004級五年一貫制因子分比較（略）
表5～6顯示：高年級普通大專護生和五年一貫制護生比低年級各項因子分高，差異有統計學意義。
3 討論
3.1 心理問題發生率本次心理健康調查表明，?？谱o生心理問題發生率為：總分﹥160分達28%，項目數﹥43次達32%，中度以上心理問題達9.2%。陽性項目數的比例比總分﹥160分高，說明有問題的項目多而癥狀不嚴重。
3.2 高校護生與全國常模比較表4顯示，高校護生除軀體化因子均分外，其余因子均分均高于全國常模，差異有顯著性，這表明高校護生心理健康水平低于普通人群，特別是強迫、焦慮、抑郁、偏執和精神病性更為突出?？赡芘c以下原因有關：①高校護生學業過重，生活單調，部分學生專業思想不穩固；②現在護生大部分是獨生子女，社會實踐能力差，遇到困難容易煩惱、苦悶、孤獨；③經濟負擔過重，較高的學費，校園里的高消費活動，極易導致來自農村和城市弱勢群體家庭學生心理上的沖突矛盾，長期勢必導致心理上的異常行為［3］。
3.3 普通大專和五年一貫制護生心理健康水平比較
3.3.1 普通大專和五年一貫制護生總的心理健康水平表1顯示沒有差異，而五年一貫制護生平時表現出來的問題較多，這與我們平時掌握的情況不一致，可能與普通大專生善于掩飾有關，故在進行心理健康教育時要深入細致。
3.3.2 普通大專和五年一貫制護生因子均分比較表4顯示五年一貫制護生的人際關系、恐怖、偏執因子均分均高于普通大專護生，可能與五年一貫制護生從中專直接升入?？?，社會閱歷相對較少，對環境的適應性能力相對較弱，應變能力差有關。因此，對這一群體，在人際關系、恐怖、偏執等方面要予以特別關注。
3.4 不同年級護生比較研究表明，在心理問題檢出率方面（表2、表3）和各因子分比較（表5、表6），無論是普通大專還是五年一貫制護生，高年級與低年級護生比較，差異有統計學意義?？赡芘c下列因素有關：①高年級護生學習課程多是專業課，自感壓力增大；②面臨去醫院實習，擔心所學知識不扎實，影響實習；③考慮到就業壓力大。有關大學生心理問題報道的很多，現已引起有些高校關注，并專門開設了針對大學生的健康教育［4］。而在護理學課程設置中的護理心理學，主要是針對心理學基本知識和病人，而關于護生自身心理健康教育內容少，護生自身重視不夠，以至于高年級時壓力增大，出現相應問題。我院目前已聘請心理專家給輔導員講課，并開展集體心理輔導，有望改善護生的心理健康水平，具體效果有待進一步研究。
【參考文獻】
［1］汪向東，王希林，馬 私.心理衛生評定量表手冊(增訂版)［J］.中國心理衛生雜志，1999：31.
中圖分類號：C912.8 文獻標識碼：A
文章編號：1674-4144（2013）-08-60（5）
2008年7月1日實施的《歷史文化名城名鎮名村保護條例》（以下簡稱《條例》）對歷史建筑提出了明確的法定定義，即歷史建筑為“經城市、縣人民政府確定公布的具有一定保護價值，能夠反映歷史風貌和地方特色，未公布為文物保護單位、也未登記為不可移動文物的建筑物、構筑物?！蓖瑫r針對此類建筑提出了若干保護規定：（1）地方人民政府應（依照保護條例）確定公布歷史建筑清單；（2）設置保護標志，建立歷史建筑檔案；（3）制定保護規劃和保護方案；（4）應當保持歷史建筑原有的高度、體量、外觀形象及色彩等；（5）不得損壞或者擅自遷移、拆除歷史建筑；（6）為保護提供必要的資金支持、對歷史建筑的維護和修繕給予補助。
作為保護級別低于文物保護單位的建筑遺產，相對于文物保護單位“必須遵守不改變原狀”（《文物保護法》二十一條、二十六條，《中國文物古跡保護準則》第2條）等嚴格規定，《條例》給予了歷史建筑在保護和利用上一定彈性和自由裁定的空間，為我國城鄉大量的歷史建筑的保護提供了一種新的歷史機遇，也為歷史建筑保護與利用的目標、技術策略提出了新的挑戰。
1 我國歷史建筑保護利用的現狀分析
1.1 歷史建筑保護利用存在的問題
一是歷史建筑是否得到科學的保護，即遵照什么樣的原則和方法進行保護，在保護中如何理解 “真實性、完整性”的含義。由于受行政、管理、資金、技術等方面限制，歷史建筑的保護成效良莠不齊，體現為兩種極端，一種是采取了與文保單位類似的保護措施，將日?！笆褂弥钡臍v史建筑被“博物館式的凍結保護”，抹殺了歷史建筑原本的歷史文化意義與價值特征，如重慶磁器口街區中的鐘家院子再利用為具有一定消費門檻的專題博物館；第二種是過度擴大了這種“差別”的存在，認為不必按照“真實性、整體性”原則進行保護，采取更加大膽的整治措施，如按照現代的建造方式與使用要求，更改歷史建筑的外立面形式、內部結構、平面布置等，使“靈活”變為“隨意”，損害了歷史建筑的固有價值，如北京南池子“劫后重生”的四合院。
二是歷史建筑如何得到合理恰當的利用，與城鎮現代化發展結合，即把握《條例》賦予的彈性空間。實踐中歷史建筑與歷史街區的利用往往以旅游、商業為目的，遷出原使用者（大部分為居民），全面整治，甚至重建，或改造成仿古一條街，如北京前門大街，或塑造為精英高消費 “文化”的場所，如上海新天地，本質上都是將歷史建成環境作為文化資本進行價值的再創造，過度強調了遺產的 “經濟價值”。同時，更多大量的歷史建筑仍然處于自身自滅的狀態或者是 “靜態”的保存，雖然保留了歷史特征，但忽略了與現代實際生產生活相結合，歷史建筑合理利用的探討在城鎮現代化發展過程中往往被被遺忘。
1.2 問題產生的原因
《條例》中雖然對歷史建筑的保護提出了基本要求，但對于歷史建筑在城鎮現代化過程中如何有效保護和創新利用在理論與實踐層面仍然缺乏合理的指導和建議，也是目前以歷史建筑為主體的眾多歷史文化街區（鎮村）面臨的現實困境。王景慧先生從“歷史建筑”與文物保護單位的關系，從“歷史建筑”的保護對象、保護方法入手，提出了歷史建筑的保護利用原則為“按歷史信息的含量來確定保護的部位和利用的強度.保存信息，延年益壽.科學利用。”筆者也認為，真實性、整體性仍然是歷史建筑保護利用的基本準則和道德底線，并且基于王景慧先生提出的思路，從保護利用的科學性和創新性兩個方面予以進一步探討。
2 上海朱家角古鎮“水樂堂”的保護與利用
2.1 背景簡介
水樂堂為朱家角古鎮漕港河北側，西井街南段東側，漕港灘3號為主相聯的3組老宅，臨街面河，南與古鎮內著名的圓津禪寺隔河相望，東臨明代始建、清代重建的上海地區現存最大的五孔石橋——放生橋。
“水樂堂”改造前為朱家角鎮供銷社所屬江南水鄉傳統三進民居，是保護規劃中確定的保留歷史建筑。水樂堂的改造緣起于2007年著名音樂家譚盾來到朱家角采風，“當他聽到圓津禪寺晚課時僧人的誦讀聲與撞鐘聲時，對于聲音異常敏感的他當即決定，將工作室選址在那座與圓津禪寺隔河相望的，約有百余年歷史的三進老宅中”。
改造項目由“譚盾與國際知名的日本磯崎新建筑工作室共同設計”，其核心理念是融合“東方與西方，天人合一，以水為主題把建筑與音樂融合到一起”，在建筑空間的表達上“確立一個全新的建筑音樂觀念，把德國的"Bauhaus"建筑理念和譚盾獨創的"Minhaus"建筑理念結合起來。水樂堂改造工程于2010年完工，原3組老宅被重新命名為紙樂堂、水樂堂、陶樂堂。水樂堂上演的以“古建筑與水音樂”作為賣點的《水樂堂 天頂上的一滴水》的演出使“朱家角藝術節，已經具有國際水準”。
2.2 保護內容
在認真甄別原有的3組老宅的建筑風格、建筑形式、建筑材料、建筑結構的基礎上，水樂堂保護整治了原有建筑的外立面，保留了具有價值的建筑歷史要素，主要的保護措施包括：采取當地的傳統手工藝、當地的建筑材料，認真修復了建筑外立面的墻面、窗欞、門扇，使修復后的臨街建筑外立面依然保持了原有民居低調而樸實的風格，與周邊的街巷環境保持一致；保留了原有庭院中的歷史墻體，采取了加固、去鹽等建筑修復措施，新建墻體與歷史建筑相映成趣。
2.3 改造內容
為了使得建筑成為音樂的一個容器，賦予建筑以節奏，模糊音樂和建筑之間的界限，并且與河、禪寺取得意境上的呼應，水樂堂的改造分為建筑結構和室內空間兩部分。
建筑結構：原有的三進庭院為臨街一側的建筑高2層，臨河一側的建筑高1層，為滿足觀演與坐席需要，實現室內空間的聯通，設計師將臨河一側的建筑抬高至2層，與臨街建筑貫通，原有的木結構加以保留作為上層結構，使用輕型鋼結構作為底層支撐。加蓋庭院天井，屋頂材料采用了深灰的鈦鋅板，其顏色和鋪設方法與周邊保持環境一致，室內天花板則用銀箔覆蓋滿足演出的燈光要求。
室內空間：以“水”“禪”為概念，以簡潔、典雅作為主題風格，色彩素淡，原始木色、白色和黑色為主。底層舞臺地面上設置了幾處約10cm深的方形黑漆鋼質水池，通過臨河立面落地玻璃門視線室內外空間、視線、聲音的交流；同時室內各部分被設計成樂器，如柱子，樓梯，地面，水面，穹頂 ，實現建筑與音樂融合的概念。
2.4 運營情況
水樂堂一誕生便被賦予了國際水準，代表了先鋒音樂藝術的潮流，并且是朱家角水鄉音樂節和文化旅游品牌的重要組成部分。2011年5月起每周六晚推出一小時左右的演出——《水樂堂 天頂上的一滴水》，包含了演奏、行為、聲光等表演形式和中西方的音樂內容，不斷闡釋巴赫與禪宗、東西方文化等的對話。同時平日又作為當今社會，甚至是國際精英聚會、休閑、餐飲的高檔會所，而高票價的演出及其新穎的創意和藝術感召力也使得水樂堂成為高收入群體的追逐消費的場所。
2.5 評價
2.5.1 積極的意義
建筑的保護與改造：用現代建筑的理念去解讀一幢“歷史建筑”，保持建筑原有的整體風貌，精心修復了建筑外立面、有價值的歷史要素等。同時根據規劃使用的要求，對建筑內部的結構、平面布置、裝飾等進行了大膽的改造，但在內部空間、細節處理、建筑材料使用、意境表達上都獨具匠心，完整地體現了與音樂概念的融合。
水樂堂的經營與品牌塑造：譚盾及其團隊采取引入現代的、中西方融合的改造理念，重新賦予了歷史建筑新的功能與文化意義，并且借助每周的藝術演出、平日的會所、餐飲運營等，使得水樂堂成為了具有國際影響水平的音樂廳，在實現自身經濟價值的同時，也為古鎮經濟社會的復蘇發揮了重要推動力，為古鎮服務業的發展帶來了客觀的收入。
2.5.2 存在的問題
‘水樂堂’的嘗試對于朱家角古鎮及其大量存留的“歷史建筑”是一件難得的好事，至今也在某些方面取得了成功，但也顯現出兩方面的問題：
就改造而言，項目對水樂堂原狀有所考慮，大體的尺度、體量、色彩等方面基本尊重了原狀，但在一些細節處理上卻存在不足。首先是平面的徹底改造，很難再辨別出原有水鄉古宅的平面特征與風格特色。其次是沿河建筑的抬高與其立面的新創作，雖然沿用了樸素和低調的特點，但立面大面積通透玻璃的使用仍然十分顯眼。第三，為展現水樂堂與圓津禪寺在對景、聲音之間的關系，設計師將原有建筑濱河的公共空間改造為建筑的庭院空間，雖有利于“水音樂”意境的營造，有利于觀演者不被外來環境干擾，但卻造成古鎮公共資源被“私有化”，“精英化”，打斷了古鎮濱河公共步道的延續性。
利用方面，水樂堂設定的群體顯然是能承受得起高消費的社會精英群體，在價格上拒絕了古鎮內生活的一般大眾和普通游客，反過來古鎮居民也很難認可被改造成為水樂堂的歷史建筑是其生活環境的一部分；其次水樂堂所傳達的東西方融合的概念、具體的藝術內容以及獨特的表演形式，是否真正地契合水鄉傳統文化的特質和精神，并且引領時代的創新？這些都有待于進一步探討。
3 歷史建筑保護、利用的科學性與創新性
3.1 科學性
3.1.1 歷史建筑保護的底線——固有價值與歷史信息的保護與傳遞
歷史建筑是一類“隨著時光流逝而獲得文化意義的較為樸實的”遺產。既是遺產，與文保單位相似，作為歷史的“文獻”，其本體就擁有不同時期所積累下來的歷史信息，是其最核心的要素。雖其整體價值、重要性不及文保單位，《條例》也對其保護給予了一定的靈活性，但對其采取的任何干預措施仍應遵守真實性原則，即在特征價值確認的基礎上，通過對歷史信息科學的分析、判斷、評價，保留和傳遞體現其固有價值的歷史信息，即保護特征價值與歷史信息的物質載體。
針對歷史建筑在我國存量大、類型多樣、分布廣的特點，各個地方已經采取根據歷史建筑固有價值的高低和重要程度分為不同類別、采取相應措施予以保護的方法，如上海、杭州、天津等地就通過法規規范、保護規劃將歷史建筑劃分為“保留歷史建筑、甲等一般歷史建筑、乙等一般歷史建筑”等。但考慮到體現固有價值的歷史信息的多樣性、復雜性以及歷史建筑保存狀況不一，可在不同等級劃定的基礎上，進一步有的放矢，具體確定不同類別歷史建筑需要保護的歷史信息及其不同的物質載體，設定干預措施需要嚴格遵守的基本底線，同時考慮干預措施的可逆性與識別性，以有利于采取更靈活、有效的保護與再利用措施。這也正是王景慧先生提出的“根據有價值歷史信息存在的部位決定更新利用的部位，根據歷史信息要素的保存程度決定干預的程度”。
3.1.2 歷史建筑保護的靈活性——與歷史環境的協調
強調建筑歷史信息的保護與傳遞方法的靈活性，并不意味著可以隨意的更改添加。事實上，相對歷史建筑固有價值的載體部分的嚴格保護，其他部分的干預措施是鼓勵“開放性”的，如使用新材料、新工藝、新結構、新風格、新形式等，但如何才不至于使歷史建筑淪為“不新不舊，不土不洋”的假古董？最重要的是要尊重歷史建筑所在歷史環境的整體風貌特色，不僅需要認知歷史建筑的整體格局與傳統風貌特色，歷史建筑所在歷史環境的特征，更需要認識歷史建筑在其歷史環境中扮演的角色——作為構成歷史肌理與傳統風貌的基本和重要要素。在不干擾固有價值和歷史信息的前提下，歷史建筑保護可實行相對“寬松”的干預原則，把握所在歷史環境的“整體性”，采用與整體歷史環境協調一致的干預措施，并且鼓勵基于歷史傳統和基本原則上的創新，而非當下流行的喧賓奪主、標新立異的做法。當一幢歷史建筑原是街巷深處的一處普通民宅時，它的修復就不應該采取喧賓奪主、張揚的風格；當一幢歷史建筑原是一處精美的府邸時，那么對它只采取簡單的結構加固、破損構建更換、外立面涂刷的做法也是不妥的。
3.1.3 保護結果評價與日常管理
歷史建筑物質保護的目標是“遺產保存、設施改善、永續利用”。歷史建筑與文保單位的根本不同在于其仍然有日常使用功能，這對于歷史建筑“延年益壽”具有重要的作用，而反過來，不同使用者和不同的使用目的也不可避免的會對歷史建筑造成破壞，因此通過日常動態管理避免使用中人為或自然破壞造成歷史價值與信息的損失，尤其是大規模修繕后再次的持續破壞，是歷史街區、城鎮保護中的必要措施，而建立歷史建筑相應的信息檔案，包括歷史人文信息、建造技術信息、材料信息、歷次修繕信息等，是實現動態管理的技術支撐。通過信息的比照研究，能夠反映出在不同時期歷史建筑變化特點，為專業人員制定針對性的修繕措施和管理政策提供科學依據。同時，真實、客觀、長期的記錄過程為后人重新理解歷史信息、判斷歷史建筑價值，采取新的修繕措施奠定了歷史追溯的基礎，也是歷史建筑保護真實性與可逆性的科學保障。
3.2 創新性
3.2.1 歷史建筑干預的歷史尊重
歷史建筑創新干預的歷史尊重包括其物質特征、使用功能及其相互在歷史中形成的特定關系，也是歷史建筑價值現代確認的重要途徑。
首先歷史建筑的保護被賦予了靈活性，尤其鼓勵在局部非歷史信息的物質部分的整治改造進行創新。但這種創新應該是建立在對立面、結構、內部裝飾、平面布局、材料、色彩等物質要素深刻認識基礎上，符合歷史建筑的物質特征，比如對巴渝山地穿斗建筑修繕就不應采取馬頭墻、觀音兜，對江南廳堂建筑就不需使用北方四合院形式等“張冠李戴”的做法。這種做法實際混肴了歷史的物質特征，嚴重違背了真實性的原則，是對歷史的不尊重，也是不道德的行為。
其次歷史建筑不是博物館里的“古董”，也不是可隨意改造的危舊房，而是實實在在的被人們長期使用著的建筑物，其反映出的歷史信息、物質特征與實際的使用功能密切相關。因此，任何的創新必須根據歷史物質特征與傳統使用功能出發，提出符合與延續這種功能使用關系特征的措施，如傳統民居可改造為民宿，也可改為“前商后住”、“下商上住”的商住，但卻不適合將其整體改為酒吧、迪廳等娛樂設施，不但因為此類功能將徹底改造內部空間，極有可能破壞傳統居民內部具有價值的生活性歷史信息，而且更徹底割裂了傳統民居物質空間與其傳統使用功能之間內在固有的歷史關系，導致改造后的歷史建筑在當代背景下的“虛假化”。
3.2.2 歷史建筑使用的人文尊重
人文尊重包括對歷史建筑的尊重和對歷史建筑所在歷史環境自身歷史文化的尊重。
歷史建筑是歷史文化街區（村鎮）的組成部分，更是與當地居民的生活息息相關，包括居住、商業、祭祀等基本生活活動，也是其歷史街區、村鎮保護與發展的關鍵。因此任何創新活動都應以尊重、延續地方居民和生活為前提，留住原住民，留住真實的生活，促進歷史街區、村鎮內社會文化整體發展與繁榮，避免大規模運動式的將歷史建筑、歷史街區“私有化”、“旅游化”、“精英化”與“紳士化”，遷出原住民而改成一個精英占據和享受的“死”空間，如高檔住宅、高檔娛樂休閑場所，或專供旅游、參觀的布景道具，使歷史街區與建筑成為了資本尋租的實體空間和工具，如上海建業里。
同時，歷史建筑經歷了不同歷史時期人們的使用，留存了不同時代民俗文化、審美情趣與生產方式的印記，是傳統文化的物質載體。因此對歷史建筑創新的人文尊重，關鍵在于協調傳統文化特質與新引入的文化特征之間的關系，不能膚淺、簡單借用歷史符號或意向，通過資本商業化運作，強力遷出原使用者，引入與其歷史文化特征無關或相悖的展示、商業、旅游等功能，使其成為喪失歷史文化內涵的“軀殼”。正如朱家角水樂堂，從再利用的角度看具有積極意義，但改造措施卻是從西方文化與價值觀的角度出發，改造成為音樂演藝廳的空間形式，換言之，改造后的水樂堂只是帶有江南傳統民居建筑符號的西方建筑空間，傳統江南水鄉的文化特質與價值已經消失。
3.2.3 歷史建筑功能的現代尊重
歷史建筑與文物保護單位最大的區別在于它的實際使用者是要繼續居住、工作或生活于此，鄉土建筑要繼續住人，近現代建筑與工業建筑做點改動可以有多種用途，因而對于歷史建筑的使用而言，最重要的是要發揚它的使用功能、保持活力、促進繁榮。為此，一定要根據現代生活方式的要求，改進歷史建筑的配套設施，引進電力、給排水、燃氣等管道，加固建筑內部結構，提高建筑防火能力，使得歷史建筑外觀是傳統的，但內部的配套設施確是現代的，這樣才能留得住人，才能調動實際使用者的積極性，才能使建筑獲得持續的生命力。如都江堰的西街，歷史建筑的外立面、建筑結構與建筑細部得到了修繕與加固，保持了歷史風貌，更具有現實意義的是，歷史建筑的內部裝飾與平面布置根據當地居民的生活需求做出了適應的更改，增加了與現代生活方式相符合的設施與空間，不僅留住了原住民，并且成為了一處滿足現代生活需求的歷史街區，保護與發展進入良性循環。
更重要的是，除設施的改善以外，歷史建筑功能使用的創新是一個關乎文化、歷史、傳統、社會、經濟等諸多因素的綜合再利用，應賦予符合現代社會發展的新功能，使得歷史建筑繼續作為當地居民生活、工作空間的組成部分，使得街區發展得到延續。
4 結語
歷史建筑數量眾多、類型多樣、分布廣闊，其保護與利用會由于所在地區對歷史文化遺產保護理解的不同，經濟社會發展水平的不同，出現各種不同的措施。一方面，我們應該鼓勵各類靈活的維修改善的保護與整治方式，使歷史建筑的復興能與現代生活整合；但另一方面，我們也需建立科學的保護理論與技術策略，有效判斷我們采取的保護措施是否合理，利用方式是否實現了建筑的可持續發展。鑒于《條例》賦予了“歷史建筑”保護在實際工作中一定的彈性，有別于文保單位保護“嚴苛”的準則，確保“歷史建筑”保護利用工作的科學性，必須堅守真實性、完整性的基本原則，不因價值或重要性變化而有所妥協，即樹立“彈性”的底線；創新性是在遵守科學性的基礎上，根據其所處社會經濟背景，對歷史建筑在利用方面的現代詮釋，在創新過程中必須掌握對歷史建筑在歷史、人文和使用上的三個基本尊重，即解決如何把握“彈性”的“自由度”。
參考文獻：
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[2] 朱光亞，楊麗霞.歷史建筑保護管理的困惑與思考[N].建筑學報，2010，（2）：18-22.
作者簡介：師艷萍(1977-)，女，甘肅張掖人，本科，副教授，研究方向：臨床護理及護理教育。
護士技能是護士職能的核心，包括護士為滿足患者及其健康人群需要實施的所有護理技術服務[1]。當前傳統生物醫學模式正向生物-心理-社會醫學模式轉變，護理模式也發生了變革，護士核心能力越來越豐富。對于護理?？谱o生而言，因教育層次上天然的劣勢，重視自身核心能力、實踐能力培養，是提升自身職業競爭能力的關鍵[2]。為進一步提高護理專業護士核心能力培養質量，2016年醫院嘗試構建“基于培養核心能力”的實踐教學體系，陸續制定了多項制度策略，取得一定的效果。
1資料與方法
1.1一般資料
?？泼磕杲邮?5個班，每班40~50人，選取其中2015年45人，2016年46人。
1.2方法
1.2.1核心技能的確認
專業隊伍、教學部，在根據現有的資源以及當前護士教學發展現狀，制定了專業核心護理技術體系：(1)基礎護理技能，包括出入院護理、個人衛生護理、臥位更換與搬運、協助活動、基本安全照料、醫院感染防控、無菌護理、職業防護、癥狀觀察與病情監護、疼痛護理、飲食與營養管理、排泄護理、靜脈輸血、靜脈輸液、口服用藥指導、途徑給藥、氣道管理、壓瘡預防與管理、文書書寫；(2)?？谱o理技能，治療配合技術、輔助檢查配合、引流管管理、傷口造口管理、圍術期護理、康復訓練、婦產科與兒科護理；(3)基本重癥、急救護理技能，氣管切開、靜脈開放、臨時外固定、心肺復蘇、基本重癥監護等；(4)中醫護理技能，推拿、按摩。
1.2.2體系構建
(1)積極拓展實踐的資源：(1)統籌管理，一方面需要加強資金投入，增加20%的資金投入，增加實踐基地訓練設施、備齊材料，提高資金利用率；(2)提高資源的利用效率，獎勵發明創造，積極發展可重復利用的實踐資源，如高仿真模擬人，充分利用有限的條件開展形式多樣、內容豐富等實踐項目；(3)積極加強與其他學校、醫療機構的合作，以創造更多的實踐、交流培養機會；(4)要求學生開動腦筋，利用網絡信息技術，學習訓練的小竅門，觀看實踐視頻。
(2)加強師資隊伍建設：(1)首先，提出明確的教師標準，盡量采用自愿原則；(2)積極從其他機構返聘人員，如有推拿、按摩經驗的社會人員、名老醫師，加強人才的引入；(3)做好人員的配備；(4)做好教師的培訓，綜合評估教師的能力水平，針對性培養補強，重視提高教師的實踐教學水平、專業態度、組織協調能力、師德；(5)建立獎懲機制，嚴懲有違教師形象的行為。
(3)改進教學的方法：(1)堅持以學生為中心的教學模式；(2)嘗試組織教學學習掌握開放式提問、翻轉課堂、問題教學法等教學方法；(3)建立標準案例教學庫；(4)加強實踐環節質量控制，教務部門做好督導，及時解決實踐教學過程中問題，提高課堂教學的效率[3]；(5)重視學生個人能力培養，對于那些好學、積極上進的學生，給予適當的資源傾斜，如安排交流生、教師帶領教學等，根據確認的核心技能，有選擇性地進行劃分培養方向，加強興趣的引導，根據現有的實踐教學資源，合理的安排學生學習，開設細化專業小課程。如對于中醫護理針灸推拿課程，第2學期便開設實訓課程，直至第8個學期完成，增加社區實踐課程，精簡中醫類理論教學，按照階段、分層次安排早晨學生精神狀態相對較少的時間段集中訓練，注重晨間的身體素質訓練，增加知識強化背誦環節，使學生盡快熟悉中醫診斷的基本技能、辯證思路，第3個學期便可嘗試接觸實例。
(4)加強實踐教學質量評價與反饋：更重視實踐測試、課堂考核，重視學生與學生之間的互評，控制期末測試的成績比重。做好評價的反饋，發現實踐教學過程中的問題，指導教學質量管理[4]。
1.3觀察指標
2015、2016年，專科護生完成實踐課程課節數，完成臨床實踐案例數，護生對實踐課程評價數目與滿意率，實踐測試數與達標率。
1.4統計方法
采用spss20.0統計學軟件進行統計學計算，計量資料對比用(均數±標準差)的形式表示，行t檢驗；計數資料采用例或率符號[n(%)]表示，采用χ2檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1比較2015、2016年護理?？谱o生實踐教學部分質量指標
2016年，實踐課程評價滿意率、實踐測試達標率高于2015年，差異有統計學意義(χ2=18.2062、3.8830，P<0.05)，2016年?？谱o生完成實踐課程課節數、完成臨床實踐案例數、實踐課程評價數目、實踐測試數總計均明顯上升。見表1。
2.2對比2015、2016年護理?？谱o生護理技能操作成績分析
對比2015年和2016年護理?？谱o生的專業護理技能操作成績發現，2016年顯著優于2015年，對比差異有統計學意義(P<0.05)，具體內容詳見表2。
3討論
核心能力是護士開展護理工作的基礎，對于?？谱o生而言亦是如此。學校在深入分析了當前護理教學的現狀、發展方向后，制定了專業核心護理技術體系，包括極拓展實踐的資源等扎實有效的工作，實踐教學質量明顯提高。
培養?？谱o生的核心能力需要創建科學、有效的核心知識框架，依托臨床實踐，結合社會需求，對?？谱o生進行全方位的培養。在課程設定上，應該突破傳統教學模塊的束縛，有效調整教學課程等結構，結合社會發展增加社會科學、人文、心理等方面的知識內容，突出以人為本的教學理念，充分體現學生的教學主體地位。在教學的過程中，樹立核心能力培養的教學主導觀念，拓展護生的溝通能力、領導能力和教育咨詢能力。
在教學的過程中，應該及時調整教學方法，使專科護生可以完善自身的護理能力、操作能力、開拓精神以及學習能力。教師應該為?？谱o生制定有效的學習目標，促進專科護生的全方位發展。教師應該為專科護生樹立良好的世界觀、學習觀，并通過立體化的教學模式對專科護生進行有針對性的知識講解，依據臨床實際需求制定有效的學習計劃。教師在教學過程中充分體現素質教學的核心重要性，利用現代化的技術手段和網絡數據平臺豐富教學內容，改變傳統教學的單一性，使核心能力教學更具多樣性，同時使學生有效展現出自身的學習能力，從而通過全方位、多元化的教學模式將核心護理知識、護理綜合素養以及護理能力進行匯總。另外，教師可以利用模擬角色扮演、案例分析等方式向學生展現臨床護理的核心能力。使護生的專業技能、學習能力等都得到有效提升。
[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2010）11（c）-069－02
心血管疾病是威脅人類健康的常見疾病，已成為世界首要的死亡原因之一；病情重、責任大、搶救多及高死亡率使心血管病房成為整個醫院工作中護士心理壓力最大、易緊張疲勞的病區。心血管內科工作的性質及特點決定了護士的工作壓力，高強度的工作壓力會使護士產生工作疲潰感，影響護理工作的質量[1]。我國有調查顯示職業性應激可導致部分醫護人員身心健康失衡，護理管理者要充分重視這個問題，了解護士心理壓力的來源及所造成的影響，探索如何緩解護理人員的職業壓力，將不利影響降到最小。本文結合工作體會談幾點看法。
1 原因分析
1.1 緊張的工作環境
心內科患者病情危重復雜、變化快，可能突發呼吸、心跳驟停，幾乎每天面臨極危重搶救；患者痛苦叫喊聲，呼吸機、監護儀、除顫儀、吸痰器等的報警聲，患者瀕死、昏迷、死亡現象的刺激、家屬的哭叫與抱怨等；在這種環境中，護士心理高度緊張，特別是夜班，擔心患者發生意外猝死，易使護士群體心情抑郁、心理緊張。研究報道，職業緊張影響智力活動、情感狀態，高強度的腦力緊張可引起管理人員和專業人員的情緒障礙[2]。
1.2 護士編制不足與高強度的工作性質
目前我院心血管內科嚴重缺編，40張床位12名護士，聘用護士占一半，每月護理90～100人次。護士處于超負荷狀態，易造成緊張和疲勞，出現腰椎間盤脫出、內分泌紊亂、習慣性便秘、經前綜合征等，甚至導致疾病的發生[3]。
1.3 復雜的人際關系
頻繁發生暴力攻擊醫務人員事件；“黑色六月”媒體頻頻報道的“醫鬧”；使醫護人員面臨更大的挑戰和責任；原則上，即使遇到歪曲現實、情緒激動、甚至痛罵護士的患者，護士也必須保持平和冷靜的心情并幫助患者解決問題，從而壓抑了自身感受，作出精神妥協[2]。
1.4 激勵的競爭壓力
心內科需要護士不斷更新知識，掌握新技術，滿足專業新業務開展和患者的需要，否則將面臨被淘汰的危機。我院新技術開展都是醫生進修回來開展，但護士繼續深造的機會太少，工作中心理緊張怕配合不好，給護士造成智能上的壓力。
1.5 多重角色沖突
心血管護士同時承擔多種角色，極易發生角色沖突，加之頻繁的倒班，尤其是夜班攪亂了人的正常生理節律[4]，加之沒有周末和法定節假日的定向休息，對其家庭生活、社交活動都有不良影響。
1.6 心理危機干預不及時
目前患者要求也越來越高，工作稍不注意就會惹惱患者，受氣已成了家常便飯；而一旦發生糾紛，很難得到領導、朋友和社會的支持，相關領導與管理者一味地責備與處罰，沒有顧及一線人員的心理變化（恐懼和委屈），更沒有相應的心理干預，致使護理人員焦慮、抑郁等負性情緒壓力得不到釋放。護士心理問題與社會支持、個人收入呈負相關；與生活事件、時間緊迫感、無端敵意呈正相關[5]。
1.7 保障不力增加安全隱患
基層醫院有一個怪現象：養成的習慣是“臨床圍著醫技轉”、“科室辦事到機關”、“臨床保障到后勤”化驗、領藥、領物、維修都叫護士去做，占用護士的大量時間，直接導致護理患者的時間減少，增加護理安全隱患，也使護士身心疲憊。
2 減壓策略
護士的心理健康水平影響著整體護理的質量，進而直接影響患者的治療和康復效果。因此，及時干預護士的心理健康是十分重要的。
2.1 領導支持提供人力保障
專家認為，獲得管理者的支持是影響個人工作滿意感和心理健康的最有效的方式[6]。根據心內科病房工作的特點和患者的需求，合理編制補充人員，減少工作量，根據個人習慣及生理特點，彈性排班，保證足夠的休息及睡眠；同時改變機關作風，相關輔助科室工作前移，方便臨床，營造一個各級人員平等、輕松交流、共同協作的工作環境。
2.2 加強技能培訓，改善工作環境
由于心血管病房患者搶救用藥品種多，劑量復雜，護士應及時掌握藥物的用法、用量及注意事項，加強?？评碚搶W習和操作訓練，不斷掌握新技術、新療法，更新知識，從而減少工作中的被動局面；對各種搶救儀器，設備部門定期檢查維修，減少不必要的噪聲干擾，做到在搶救中應用順利，以減少護士工作中的慌亂及緊張、恐懼情緒。
2.3 做好心理準備，融洽人際關系
做好思想準備，提高對專業環境和各種變化與挫折的承受能力，以穩定的心態看問題，這是減少護士的心理創傷、提高心理健康水平的關鍵[7]，良好的工作環境與和諧的人際關系是減少護理人員產生不良反應的有效保證。管理者要給護士營造一種寬松、愉悅、團結、奮進的工作氛圍，通過具體的心理減壓措施，如定期組織運動比賽、野外郊游、文藝表演等，放松心情、緩解壓力，營造自然、和諧的工作環境。
2.4 管理者要關注護士的心理健康
2.4.1 加強心理知識培訓 定期對護士進行心理健康保健知識的講授和心理行為訓練，提高心理健康保健的認知水平和能力。
2.4.2 建立心理督導機構 強化我院心理咨詢師的職能范圍，不僅服務患者，也關注護士的心理健康，借助我院心理咨詢機構對護士的心理健康進行維護，可采取個人、小組、團體等形式，定期咨詢、講課、訓練，對突發事件引發的心理危機有心理危機干預預案。
2.4.3 建立護士心理檔案 護理管理者從人力資源管理的角度，對每一位護士的性格特征、心理健康水平、能力、興趣愛好等有所了解，才能知人善用，心理檔案可以作為使用、培養、選拔護士的基礎資料庫。
2.5 進行自我調控
2.5.1 同樣的壓力產生的反應不同 護士要會工作、會放松、會學習、會調整，當受到緊張、恐懼、憂傷、憤怒等心理刺激而面臨困境時，可轉換角度去認識壓力，以達到緩解壓力的目的。
2.5.2 合理釋放負性壓力 選擇合適的場所，適宜的對象，采取恰當的方式，宣泄負性壓力，可聽喜歡的歌曲，從而緩解思想壓力，恢復心理平衡。
2.5.3 培養良好的性格 護士應注意培養、塑造心胸寬廣、樂觀開朗、善于自我調節的人格特征，凡事不要對自己和他人要求太嚴，不要過分認真，工作誠然重要，但快樂地生活更加重要。可運用如“知足常樂”、“比上不足，比下有余”等機制使自己的心理達到相對平衡。
綜上所述，心內科護士在社會、人際關系、工作性質、工作強度、繼續教育和職業需求方面較其他專業護士有更強的心理壓力，護士的心理健康水平影響著整體護理的質量，進而直接影響患者的治療和康復效果，對心內科護士心理壓力源進行分析，采取相應的減壓策略，穩定護士的情緒，維護護士的自尊心，能更好地保護其身心健康，提高護理質量，從而達到患者、護士、醫院、社會共贏的局面。
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【關鍵詞】健康教育；臨床路徑；心血管內科
健康教育作為一種護理方法在臨床已得到廣泛應用，是實現整體護理的關鍵環節之一，做好心血管內科的健康教育是治療成功、減少并發癥的關鍵[1]。臨床護理路徑是依據每日標準護理計劃，為同一類患者所設定的住院護理流程圖，可有效的提高護理工作效率[2]。為了保證心血管內科患者盡快恢復健康和享受到優質的護理服務，我院嘗試對心血管內科患者的健康教育工作行臨床路徑管理，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2012年1月-2012年6月我科收治的心血管內科住院患者120例為研究對象，其中男69例，女51例，患者年齡38—80歲，平均（51.15±10.55）歲；疾病類型包括：高血壓49例，冠心病43例，心絞痛21例，其他7例。將120例患者隨機分為實驗組和對照組各60例，兩組患者的性別、年齡與疾病類型等無明顯差異.P>0.05，組間具有可比性。
1.2護理方法
2組均以整體護理為基礎，對照組60例采用傳統方法進行健康教育，醫護人員在治療、護理、檢查等方面不作統一規定；實驗組60例采用臨床護理路徑進行健康教育，具體方法如下：首建臨床路徑發展小組，成員包括主診醫師和責任護師等，以監督和協調臨床路徑的實施；
入院第1天：以患者的入院到出院時間為縱軸，以治療、護理、飲食、活動、睡眠、出院等每一階段的健康教育內容為橫軸，制定健康教育計劃[3]；對醫院的設施、環境、制度進行介紹；了解患者及家屬的基本情況，評估患者的自理能力。
第2天，為患者講解有關心血管疾病的基本知識，包括發病原因、病發癥狀、自我監測方法、治療方法、疾病常見的并發癥及預防等。
第3-4天，為患者講解飲食、活動、睡眠、等的注意事項，告知患者良好的飲食、運動、睡眠的重要性，為患者制定合理的飲食計劃和運動方案，并囑患者要配合治療。
第5-6天，為患者講解藥物治療相關知識和方法，講解服藥的注意事項和不良反應。
第7天，為患者講解自我護理的方法，講解如何有效利用各種醫療資源及與醫護人員有效溝通的方法。
第8天，為患者講解出院后的家庭護理方法和定期復診的重要性。
出院后1周，了解患者的具體恢復情況，詢問是否堅持用藥。
實施中定期由護士長根據臨床路徑的結果分析、評估健康教育效果，對教育內容進行不斷改進和完善。
1.3評價指標
記錄每個患者的住院天數、患者健康知識掌握情況、患者對醫療護理服務的滿意度。
1.4統計學方法
