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[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-73-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P
長時間的藍光持續照射，容易導致患兒煩躁不安，依從性較差，導致護理難度增加，患兒康復效果差，形成惡性循環[12]；且研究顯示持續照射藍光還可能損傷新生兒染色體[13]。間歇藍光照射符合黃疸的組織分布，待深部膽紅素轉移至體表并達到一定濃度后進行光照，每次光照治療效率高，可以有效消除新生兒皮膚\表組織間隙中的間接膽紅素，達到降低體內總膽紅素水平的目的[14-15]。本研究結果顯示，治療后兩組TBIL、DBIL濃度均較治療前顯著降低，且觀察組治療后TBIL、DBIL濃度顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P0.05）；觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P
綜上所述，兩種藍光照射方式均具有良好的臨床治療效果，臨床療效相近的情況下對患兒進行間歇藍光照射治療，可有效降低患兒體內膽紅素濃度及不良反應發生幾率，提高患兒治療效果以及生存質量，值得臨床推廣應用。
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膽紅素能吸收光線,以波長450~460nm的光線作用最強,由于藍光的波長主峰在425~475nm之間,故有人認為是人工照射的最好光源[3,4]。光療主要是使膽紅素光異構化[5],形成構象異構體(4Z,15E2bilirubin Ⅸα,簡稱ZE; 4E,15Z2bilirubinⅨα,簡稱EZ)和結構異構體(lumirubin,LR)。這些異構體屬水溶性,可經膽汁排泄到腸道或從尿中排出,從而使血清膽紅素降低。光療作用的部位是在皮膚的淺表組織,藍光照射是使體內的膽紅素不斷上升至皮膚表面后,使其分解,以達到降低血清膽紅素的目的。
2 藍光照射治療新生兒高膽紅素血癥的適應證及其不良反應
2.1 適應證 關于何時進行光療爭議頗多,鑒于核黃疸的高致死率和高致殘率,有些學者提倡早期行光療,但我國有些學者認為除非血清膽紅素異常升高,否則對患兒的神經系統并無顯著影響[6] 。同時Beutter等[7]研究認為膽紅素是一種強抗氧化劑,維持一定的膽紅素水平,可保護機體免于氧化的損害,就此爭議世界各國提出了不同標準。2000年中華醫學會兒科分會提出,不能用一個固定的界值作為新生兒黃疸的光療標準,而應根據患兒胎齡、日齡、出生體質量的不同而改變。因此,丁國芳等[7]推薦了適合我國國情的新生兒黃疸光療標準,見表1、表2。
表1
不同出生時齡的足月新生兒黃疸光療
標準(μmol/L)
時齡
血清總膽紅素水平
考慮光療光療
~24 h≥103≥154
~48 h≥154≥205
~72 h≥205≥257
>72 h≥257≥291
表2
不同胎齡/出生體重的早產兒黃疸光療
推薦指標
胎齡(周)/出生體質量(g)
總膽紅素界值(μmol/L)
出生~24 h~48 h~72 h
~28 周/
29~31 周/1 000~1 500 g≥17~103≥103~154≥154
31~34 周/1 500~2 000 g≥17~103≥103~171≥171~205
35~36 周/2 000~2 500 g≥17~120≥120~205≥205~239
2.2 不良反應 常見不良反應有發熱、煩躁、腹瀉、嘔吐、腹脹、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥等。目前認為光療發熱與光譜中含紅外線而導致產熱過多有關;腹瀉與光療后膽紅素光異構體產生過多,腸道排泄時抑制腸道乳酸酶活性有關; 皮疹與光過敏有關[8] 。護士應了解這些不良反應,以便給予預防、護理和選擇恰當的光療方法。
3 藍光照射的儀器設備
常用藍光照射的儀器設備有單面藍光治療儀、雙面藍光治療儀、藍光毯、藍光床、藍光發光二極管(light emitting diodes,LEDs)等。關于藍光照射儀器的選擇研究很多,袁曉路等[9]總結出臨床工作中可以首選BiliBed藍光床治療新生兒黃疸,不僅退黃效果肯定,而且方便、實用、不良反應少、不影響母乳喂養,同時又減少護理的工作量。李妮[10]發現Bilibed 嬰兒藍光床不僅在療效和護理方面優于傳統光療法,而且其治療方式也易被患兒及家屬接受。牟園芬[11]比較藍光毯與藍光箱對新生兒黃疸的療效及討論相應護理問題,得出結論輕中度黃疸以選藍光毯為宜,較重度黃疸則選藍光箱。孫金秀等[12]探討雙面與單面藍光照射治療新生兒高膽紅素血癥的療效及護理方法得出,雙面藍光照射在相同時間內使膽紅素異構化速度加快,對減少核黃疸有重要意義。張晨美等[13]探討藍光發光二極管(light emitting diodes,LEDs)對新生兒高膽紅素血癥的光療效應,結果LEDs 在同樣的光強度下能起到普通單面藍光一樣的光療效果,可安裝在保溫箱內,有利于早產兒光療,且不良反應并不增多。目前國外主要通過HPLC 檢測膽紅素光異構體變化來選擇最佳光療光源。HPLC 應用薄膜層析原理,按照不同膽紅素光異構體具有不同極性將其分離,然后準確地測定每種膽紅素異構體量的變化,這種方法不易受其他因素的干擾[14]。因此臨床上要根據患兒的黃疸程度和科室現有儀器選擇藍光照射的設備。
4 藍光照射的時間
不同醫院采用光療的時間也有不同,通常有間歇光療8~12 h和連續光療24 h。有學者認為,光療開始時,光療反應隨光強度的增加而增強,隨后光強度繼續增加,但反應增加率下降,直到達到“飽和”狀態,即在此點以后,即使光強度繼續增加,光反應也不會增加,當膽紅素濃度下降至100 mol/L時,即使繼續光療,膽紅素亦不再降低;連續或間歇照射療效無差別,后者可減少不良反應,可用于預防和治療新生兒高膽紅素血癥;光療效果并不隨時間的延長而增加療效[15]。李華娟[16]、王金鈺[17]研究結果顯示間斷藍光照射避免了藍光持續熱效應對患兒體溫波動、生理節奏、生活環境的長時間干擾和影響,既能使黃疸消退,又不致發生嚴重不良反應,有利于疾病的康復和患兒的發育成長。劉仁蓮等[18]研究表明間歇藍光照射對治療新生兒高膽紅素血癥不僅療效好,而且可使新生兒父母在新生兒煩躁哭鬧時用語言和撫觸安慰,避免新生兒“皮膚饑餓”現象,使新生兒安靜,達到心理上的滿足與身體舒適[19] 。鑒于間歇藍光照射的效果更好,不良反應相對較少,因此建議臨床上多采用間歇光療法。
綜上所述,藍光照射是治療新生兒高膽紅素血癥的首選方法,藍光照射的時間首選間接光療,光療的儀器設備臨床上有待于進一步研究。
參 考 文 獻
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新生兒黃疸以新生兒全身皮膚、鞏膜出現黃染為特征，是新生兒期最常見的癥狀，尤其是早期(生后1周內)新生兒更多見。由于新生兒膽紅素代謝的特點，約有50 %足月兒和80 %早產兒可出現肉眼黃疸，它既可以是生理現象也可以是多種疾病的重要表現。部分高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病(核黃疸)，嚴重者病死率高，存活者多留有后遺癥。因此，利用早期干預措施降低新生兒黃疸發生率十分必要。外治法預防該類疾病具有療效確切，安全可靠，經濟方便的優勢。近年來該領域的研究成果令人矚目，現就近10年來外治法防治新生兒黃疸的研究情況作一綜述。
1撫觸
撫觸可增加迷走神經的緊張性，使胃腸道激素、胃泌素、胰島素釋放增加，這樣食物的吸收能力增強，奶量攝入增多，刺激胃腸蠕動，使新生兒胎糞排泄次數增多，胎糞盡早排盡，減少膽紅素的腸—肝循環,從而對新生兒黃疸產生干預作用。張桂芹等[2]將自然分娩出生的健康足月新生兒60例，隨機分為撫觸組和對照組，每組各30例。撫觸組出生后第1 d即對新生兒進行撫觸，對照組常規護理。兩組間新生兒生后48 h吃奶次數，大便轉黃天數及生后第3 d、第4 d經皮測總膽紅素值，在統計學處理上差異均有統計意義(P<0.05)。仝玉麗[3]選擇180例足月分娩的出生滿24 h的新生兒, 隨機分為對照組和撫觸組, 撫觸組連續7 d行新生兒撫觸,對照組給予常規護理。結果新生兒經皮測黃疸指數明顯低于對照組, 兩者差異有高度統計意義(P<0.01); 撫觸組新生兒高膽紅素血癥發生率明顯低于對照組,差異有統計意義(P<0.05)。董旭東等[4]將120例正常新生兒分為撫觸組和對照組，撫觸組采用美國強生公司推廣的撫觸手法，對照組常規護理。結果撫觸組新生兒病理性黃疸發生率明顯低于對照組(P<0.05) , 撫觸組第1次排胎便時間亦明顯縮短(P<0.01) 。
2光療
采用經皮測膽紅素儀監測新生兒黃疸指數，給予預防性光療，能有效地將血非結合膽紅素濃度控制在較低的范圍內。通過光療可使間接膽紅素氧化為一種無毒性水溶性雙吡咯，從膽汁或尿中排出，以降低血膽紅素濃度，可減輕新生兒高膽紅素血癥發生率，效果良好。陳新斌[5]對144位新生兒進行經皮測膽紅素指數(TCB)監測，凡生后3 d內TCBI>18者放入光療箱治療，12～24 h后出箱，若停止光療后TCBI又升高且>18者則再次光療，直至TCBI<18，同時參照黃染進展速度及基礎病確定是否光療。經過2次光療者5例，接受4次以上光療者3例(其中1例早產兒光療7次)。結果無1例核黃疸發生，全部光療嬰兒均未出現嚴重不良反應。岑金等[6]將190例膽紅素24 h內≥103 μmol/L，或48 h內≥154 μmol/L的新生兒，隨機分為觀察組120例，對照組70例，觀察組予光療治療，對照組常規護理。結果顯示，觀察組新生兒高膽紅素血癥發生率低于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。
3游泳
新生兒游泳后吃奶頻率增加，每次吃奶持續時間延長，腸蠕動增加，加速了胎糞的排出。由于游泳新生兒的攝食時間提早，從而加快了新生兒腸道內正常菌群的建立，使進入腸道的膽紅素還原成尿膽原，隨之排出體外。同時，新生兒小腸內β葡萄糖醛酸苷酶分解結合膽紅素所形成的未結合膽紅素迅速從糞便排出，促進了膽紅素的排泄和減少了腸—肝循環膽紅素的吸收，從而減少新生兒病理性黃疸的發生率以及核黃疸發生的危險性。覃桂榮等[7]將78例足月剖宮產分娩的正常新生兒，隨機分為游泳組(38例)與對照組(40例)。游泳組從出生當天開始游泳，對照組進行常規護理，不游泳。結果游泳組新生兒末梢血膽紅素值低于對照組(P<0.05)，胎便轉黃時間縮短(P<0.05)，兩組差異有統計意義。蒙林等[8]隨機抽取160例新生兒分為研究組(游泳組)80例和對照組(沐浴組)80例，結果研究組TCB明顯低于對照組(P<0.01);研究組胎糞排出時間及胎糞轉黃時間均短于對照組(P<0.05或P<0.01)。
4人工促排便法
胡顰等[9]應用開塞露納入新生兒內通便，加快胎便的排出與排盡，減少膽紅素的腸—肝循環，降低血清膽紅素水平，推遲黃疸出現時間，減輕黃疸程度，降低黃疸發生率，從而減小了新生兒黃疸的危險性。他們將健康兒共70例隨機分為實驗組及對照組。實驗組在常規處理基礎上給予開塞露，對照組不用開塞露。兩組新生兒第1次排黃便時間、黃疸出現時問、黃疸發生率、黃疸達高峰期經皮膽紅素值差異均有高度統計意義(P<0.01)。李忠[10]采用生理鹽水灌腸加快胎便排出，減少尿腸—肝循環中尿膽原的重吸收，取得明顯效果。將224例新生兒分為兩組，治療組、對照組各112例，治療組新生兒在出生后6 h內用生理鹽水20 mL灌腸，若未能解胎便，再用生理鹽水10 mL灌腸，對照組未經處理。兩組對比，治療組發生病理性黃疸例數明顯低于對照組(P<0.01)。結果顯示治療組發病時間明顯延遲，黃疸指數低，藍光照射時間明顯縮短，住院時間明顯縮短。李先林等[11]將133 例新生兒隨機分為兩組,觀察組63 例采用腹部按摩加體溫表玻璃棒刺激直腸壁的人工排便法促進胎便排出;對照組70 例任其自然排便。結果出生后1～5 d觀察組黃疸指數顯著低于對照(P<0.05或P<0.01)。
5藥物貼敷及外洗法
通過臍周穴位、皮膚吸收藥物，從而達到清除新生兒體內胎毒、清熱祛風、消降積滿，對減輕黃疸、消除黃疸有較好的效果。錢竹珍等[12]將剖宮產娩出的120例新生兒隨機分為兩組，觀察組60例斷臍后臍部用胎毒清臍敷包扎，對照組60例斷臍后暴露臍部。結果兩組新生兒膽紅素濃度>205 μmol/L例數分別為6例和22例，黃疸消退至正常時間分別為(1.5±0.51)d、(2.4±0.81)d，兩組比較，差異有高度統計意義(P<0.01)。王利民等[13]選擇足月新生兒黃疸80例,隨機分為兩組,每組40例。干預組采用新生兒退黃洗液行藥浴;對照組口服苯巴比妥+加味茵陳湯治療。結果干預組黃疸出現時間相對推遲;治療后干預組血清總膽紅素及間接膽紅素明顯低于對照組,高膽紅素血癥明顯減少,光療率減少(P均<0.05)。
6快速斷臍法
快速斷臍法減少了臍血進入新生兒體內,使進入新生兒體內的紅細胞相應減少,從而減少了紅細胞增多癥的發生,減少了新生兒膽紅素的生成[14],它可明顯降低新生兒高膽紅素血癥的發病率,使黃疸程度減輕。林振喜[15]將220例新生兒隨機分成快速斷臍組(120例)和慢速斷臍組(100例)?？焖贁嗄毥M新生兒娩出后11 s內快速斷臍，慢速斷臍組新生兒娩出后待臍搏停止后將母血擠向新生兒臍部再斷臍。結果顯示，快速斷臍組的新生兒肉眼黃疸發生率明顯低于慢速斷臍組,新生兒黃疸發生時間也明顯晚于慢速斷臍組,新生兒血清膽紅素濃度較慢速斷臍組低，兩組比較，差異均有高度統計意義(P<0.01)。
7綜合干預療法
7.1 游泳加撫觸
徐雪梅等[16]將340例新生兒隨機分為兩組，觀察組180例出生后24 h進行游泳加撫觸，對照組16O例出生后采用常規護理。結果觀察組出生后不同時段血清總膽紅素水平及高膽紅素血癥的發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。劉繼波等[17]將256例正常足月新生兒中的126例作為研究組，130例作為對照組，研究組進行游泳加撫觸，對照組進行單純沐浴。結果顯示，研究組胎便轉黃的時間為(35.20±0.24)h，對照組胎便轉黃時間為(47.69±0.26)h，兩組間差異有高度統計意義(P<0.01)。曾華[18]將50例參加游泳與撫觸的新生兒與對照組比較。結果觀察組新生兒首次排黃便時間比對照組提前15～21 h，觀察組新生兒6～7 d血膽紅素比對照組低1.8～65.2 μmol/L，觀察組新生兒黃疸癥狀輕且持續時間短。
7.2 撫觸配合足部臟腑反射區按摩
俞琦等[19]選擇足月產新生兒162 例,兩組均予新生兒常規護理,治療組加撫觸配合足部臟腑反射區按摩。結果表明，治療組每日排便增加、胎便變黃時間提前,與對照組比較差異有高度統計意義(P<0.01)。治療組血清膽紅素峰值降低,與對照組比較差異有統計意義(P<0.05)。
7.3 多種早期干預措施
采取早期補充喂養、喂服酶誘導劑、撫觸及灌腸促排便等多種早期干預措施，不但能讓新生兒獲得初乳的高營養和攝入足夠蛋白質和能量，而且可以快速建立正常腸道菌群，加快胎糞排出，降低重度高膽紅素血癥的發生，縮短病程。涂燕青等[20]將182 例新生兒隨機分為觀察組(92 例) 和對照組(90例) ,觀察組在出生后12 h 預防性給予苯巴比妥、媽咪愛,結合撫觸,直至出院。對照組不給予早期干預。結果:觀察組和對照組的黃疸發生率為39.1 %、61.1 %,二者差異有高度統計意義(P<0.01) ;觀察組和對照組的黃疸持續時間為(3.8 ±1.8) d、(6.5 ±2.1) d ,差異有高度統計意義(P<0.01)。徐紅梅等[21]對新生兒生后24 h常規經皮監測膽紅素水平,早吸吮、必要時溫鹽水灌腸促進胎便排出,應用腸道菌群調節劑減少腸—肝循環, 進行早期預防。對疑似血型不合性溶血時, 應及早化驗血型等相關檢查明確診斷。達到我國新生兒黃疸干預推薦方案標準者(156 例) 進行光療及藥物治療。經綜合治療, 顯效112 例(71.8 % )，有效44例(28.2 % )，總有效率100 %，無1例出現膽紅素腦病。
9小結與展望
從上述文獻可知，外治法預防新生兒黃疸有其獨特的效果，方法也較多，包括中醫外治法和西醫外治法，目前已引起廣泛重視，其優越性突出表現為療效明顯、作用迅速、操作方便、不良反應小以及價廉。但仍有需要完善的地方，比如有關外治法的研究多停留在臨床療效觀察上，實驗研究、機理研究較少、不夠深入，不少報道觀察病例例數少，說服力差。我們認為，隨著有關理論研究的不斷深入以及相關實驗、治療方法的規范化、現代化和多樣化，外治法將在預防新生兒黃疸中發揮更好的作用。
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近年來隨著醫學的不斷發展，各種醫療技術設備的推陳出新，新生兒重癥監護病房（NICU）的設施更加完善，新生兒急救技術取得了較大的進展，早產兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項早產兒流行病學調查結果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國23個省市自治區，52家醫院的早產兒出生率為9.90%[1]。另有報道早產兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經系統和肺損傷是早產兒遠期后遺癥的兩個主要方面[3]，可導致早產學齡兒學習困難。隨著醫學模式的轉變，專業的健康照護者面臨的挑戰，已從保證早產兒存活發展到使他們的發育和預后最優化。早產兒實施以家庭為中心的護理（Familycentered Care，FCC），使早產兒得到父母的全程照護，各方面均達到完善狀態，對提高早產兒生存質量和人口素質有著重要的意義。針對早產兒實施FCC，國外已經進行了大量研究，而國內尚處于起步階段?，F就早產兒實施FCC的研究現狀作一簡要綜述，為臨床提供參考。早產兒生理發育特點及臨床表現早產兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發育不成熟，使早產兒免疫力低下，容易發生感染、呼吸暫停、喂養不耐受、營養缺乏和生長發育遲緩等[4]。如早產兒體溫調節中樞發育不成熟，體溫易隨環境溫度變化，出現忽高忽低現象，不能維持穩定的正常體溫，常因寒冷而導致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發育不成熟，容易使早產兒出現青紫發作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統發育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經系統發育不成熟易導致腦室管膜下及腦室內出血，有時伴有腦實質或蛛網膜下腔出血。早產兒的第1年是生長速度最快、大腦發育的可塑性最強的階段[5]，腦發育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時期，“可塑性”是中樞神經系統的重要特性，其結構和功能可隨體內外環境變化而發生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時其“易損性”也會增加，從而導致發育異常和行為問題。因此，早產兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監護，住院時間延長。NICU環境與胎兒子宮內環境、健康新生兒的環境有著巨大的差別，致使早產兒宮外面臨的環境有害因素多，如強光和噪音、作息時間不規律、缺乏規律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨或同時對早產兒生長發育（包括未成熟的腦發育）產生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護理模式的核心概念家庭護理即為促進家庭系統及其家庭成員，以達到最佳的健康水平為目的而進行的護理實踐活動，其服務的對象是整個家庭。FCC模式是系統化整體護理的一種形式，是以患者為中心護理工作的延伸，是適應當前醫學模式轉變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀中后期以患者為中心的護理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數學者進行了深入的研究，發現患者與家庭關系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當作單一的臨床病例看待，而是意識到患兒屬于一個家庭、一個社區和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計劃和健康服務的評估，發揮家庭在養育、護理、選擇等方面的作用，更強調人是綜合體，進一步強調家庭在患兒疾病治愈過程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權，強調患兒、家庭及照顧者間的協作，給予力量及支持，有彈性，授權[8]。FCC護理理念已比較成熟，所總結出的8條基本原則[9]及在實踐過程中拓展出的9項基本內容[10]都強調家庭在治療、護理過程中的作用。實施以家庭為中心護理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國[11]，引起了兒科、產科等護理界研究熱潮。上海兒童醫學中心樓建華團隊[12，13]調查的兒科護理工作中，以家庭為中心的護理實施FCC模式，結果得到了家長的認同，家長可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對比分析了讀懂早產兒行為與個體化照護指導，對父母和早產兒互動行為認知及情緒的影響，發現上述做法能有效促進父母早產兒互動行為的認知和積極情緒的形成。該學者進一步研究了FCC對早產兒母親情緒及早產兒生長發育水平的影響，結果也表明FCC能有效降低早產兒父母的抑郁情緒，且能促進早產兒的生長發育和智能發育，但這對護理人員是一大挑戰[15]，需要醫護人員與家長保持長期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評估以家庭為中心的護理對母親和早產兒的唾液皮質醇水平的影響及其兩者之間的相關性，發現以家庭為中心的護理對反應性唾液皮質醇的水平無影響。當前國內大多數早產兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護，因此常會表現出焦慮和抑郁等負性情緒，最終導致他們對早產兒的治療及照護缺乏足夠信心，有的甚至還會出現消極行為。而FCC填補了早產兒父母對早產兒照護知識的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。
早產兒實施FCC措施及其效果父母與醫療人員共同參與早產兒的住院護理時，父母不僅獲得了更多的護理知識，在促進孩子行動的能力及對早產兒的支持性均得到了加強[17]。措施包括：關注父母的文化背景，根據患兒具體情況，醫護人員與家長共同制定個性化護理計劃，建立早產兒個人檔案；通過課堂培訓、一對一操作示范、小冊子及視頻、網絡電話咨詢答疑等，對家長如何妥善照顧孩子進行科學指導；幫助父母認識早產兒的外表、行為和情況，指導父母讀懂早產兒的行為暗示和促進生長發育；為母乳喂養、袋鼠式護理（kangroo care，KC）提供指導和硬件支持；并與父母共同制訂個性化的出院計劃；出院前提供單獨的房間，練習照護技能，為早產兒出院后父母對其護理奠定基礎，如懷抱與喂養，洗澡與日常護理，撫觸與被動操，急救等，進而保證早產兒從病房向家庭護理轉移的順利完成。
實施FCC后，患兒出院回家，護士的角色有新的變化。在一些發達國家，早產兒出院后由社區護士做好持續的家庭訪視，有利于促進父母的照護技能、社會支持質量及母乳喂養率，患兒生長發育良好，親子互動增加。目前我國社區護士進行家庭護理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎，觀察營養供給、信息刺激、親子交流等干預措施對新生兒生長發育的影響，結果顯示，家庭護理干預后，產婦掌握新生兒護理知識明顯優于干預前，有效降低新生兒的發病率，對新生兒生長發育和智能發育有一定促進作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護理的干預效果，對新生兒出院后 3 d 由專業護士上門通過現場示范、口頭講解、發放宣傳手冊等，給年輕父母普及新生兒護理知識，幫助解決護理操作上的技巧和認識問題，結果顯示產婦在新生兒護理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發病率，提高新生兒健康水平。國外有報道建議在進行家訪時，所有照顧者及決定家庭經濟者均應在場，以確保護理人員的建議能得到接受并很好地實施。護理人員在隨訪過程中，應正確評價早產兒發育指標，監測其發育狀況，早期發現其發育異常，有助于早期治療，改善患兒的預后，提高人口素質[20]。張坤堯等探討早期家庭干預對高危兒認知發育的影響，干預組采用家庭式干預模式對患兒進行早期干預，結果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發育和運動發育指數均顯著高于未干預組，1歲時Gesell智能檢查，五大功能區發育均先于未干預組，表明對高危兒進行早期家庭干預，系統管理，可促進其認知發育，減少傷殘發生[21]。
綜上所述，FCC護理模式是“優質護理服務示范工程”的核心體現，開展“以家庭為中心”的綜合護理措施，通過指導家長參與照護，可以使早產兒及其家庭得到全面健康維護的服務，提高父母的育兒知識。早產兒出院后持續的家庭訪視及積極、持續的護理干預，有利于促進早產兒生長發育，提高早產兒的生命質量。但在護理人員不足的情況下，要實施FCC會增加更多的人力和精力。目前我國FCC應用的深度和廣度還不夠，應端正醫護人員對FCC的態度，優化護理人力資源和素質；通過各種途徑使家屬認識到FCC的優勢，改善護理現狀，促進其推廣實施，以利于兒科護理事業的發展。
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[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0026-02
新生兒肺出血發生在許多嚴重原發疾病的晚期，是一種嚴重綜合征，發病率約占活產嬰兒的1‰～5‰，尸檢的1%～40%[1]。如何預防肺出血的發生及改善肺出血的預后，了解肺出血的危險因素并針對危險因素進行早期干預是其關鍵。本研究回顧性分析新生兒重癥監護病房肺出血患兒的臨床資料，分析肺出血發生的危險因素，為臨床預防新生兒肺出血提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2006年1月～2011年12月新生兒重癥監護病房收治的符合新生兒肺出血診斷標準[2]的肺出血新生兒105例。男65例，女40例；胎齡
1.2 方法
參考文獻資料[3，4]，記錄肺出血組和無肺出血組新生兒的性別、胎齡、出生體重、母親妊高征、前置胎盤、分娩方式、胎兒宮內窘迫、出生時重度窒息（至5 min Apgar評分仍≤5分）、胎膜早破、臍帶繞頸、羊水異常、低體溫、低血糖、嚴重酸中毒（動脈血pH≤7.15）、嚴重低氧血癥（經吸氧FiO2>0.6仍PaO2≤50 mm Hg）、呼吸暫停、吸入高濃度氧（FiO2>0.6超過24 h）、肺表面活性物質應用、肺部感染、肺透明膜病、缺氧缺血性腦病、顱內出血、動脈導管未閉等臨床因素。
1.3 統計學方法
數據均經SPSS 11.5 統計學軟件處理，對潛在危險因素采用χ2檢驗行單因素分析，Logistic回歸分析行多因素分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 新生兒肺出血潛在危險因素的單因素分析
對23個可能的潛在危險因素經單因素分析發現，胎齡
2.2 新生兒肺出血危險因素的多因素Logistic回歸分析
在單因素分析基礎上進行多因素Logistic回歸分析，篩選出胎齡
3 討論
新生兒肺出血的發生與早產、低出生體重有關[4]，極低出生體重早產兒由于其特殊的發育特點和生理狀態是肺出血發生的高危群體[5]。蔡琍璇等[6]報道新生兒肺出血在早產、低出生體重兒發生率為58.93%、71.43%。本研究結果表明，胎齡
嚴重低氧血癥、嚴重酸中毒是肺出血發生的重要病理性危險因素。嚴重缺氧時，心肌缺氧使血管痙攣、肺血管瘀血，血管尤其毛細血管缺氧使滲透性增加；缺氧導致的嚴重酸中毒更增加血管滲透性，因而發生肺水腫、肺出血[1]。本研究結果顯示，嚴重低氧血癥、嚴重酸中毒患兒肺出組為66.7%、52.4%，明顯高于無肺出血組的40.0%、20.0%。及時改善缺氧、糾正酸中毒對預防肺出血的發生具有重要的臨床意義。
肺透明膜病、動脈導管未閉是新生肺出血發生的又一重要病理性危險因素。蔡琍璇等[6]報道新生兒肺出血在肺透明膜病、動脈導管未閉發生率為14.29%、7.14%。本研究結果顯示，肺透明膜病、動脈導管未閉患兒肺出組為50.5%、49.5%，明顯高于無肺出血組的25.0%、26.0%。肺透明膜病、動脈導管未閉的本質是嚴重缺氧，對肺透明膜病、動脈導管未閉等原發疾病的積極治療是肺出血最有效的預防方法。
本研究結果顯示，母親妊高征、前置胎盤、宮內窘迫、出生時重度窒息等能導致胎兒或新生兒嚴重缺氧以及吸入高濃度氧與肺出血的發生有關，是不容忽視的危險因素。妊高征孕婦一氧化氮生成減少、血內皮素-1異常升高，引起胎盤血管強烈收縮，胎兒發生缺血缺氧，導致新生兒肺出血[7，8]。新生兒吸入高濃度氧可損傷肺吞噬細胞，并激活粒細胞產生“呼吸爆發”，釋放氧自由基，從而發生肺出血。通過預防或積極處理上述危險因素，對減少新生兒肺出血的發生是十分重要的。另外，低體溫、肺部感染也是新生兒肺出血的原因[9]，但本研究結果顯示，低體溫、肺部感染與新生兒肺出血的發生關系不大，這可能與本組新生兒的低體溫、肺部感染及時得到控制有關，這也從另一方面說明積極處理原發疾病對預防新生兒肺出血的重要性。
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[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0124-03
黃疸藍光照射治療是新生兒黃疸最常用治療手段之一，由于新生兒皮膚組織嬌嫩和好動等因素，黃疸藍光照射治療不良事件明顯增加，導致新生兒家屬不滿，甚至引起醫療糾紛。為了進一步規范我院黃疸藍光照射治療操作規程，降低黃疸藍光照射治療護理投訴和護理事故，我院于2011年7月開始成立黃疸藍光照射治療安全管理委員會，系統收集黃疸藍光照射治療各種風險信息，根據收集的資料制訂規避風險的護理干預措施，取得滿意的效果，現將結果總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年6月～2012年7月我院768例接受黃疸藍光照射治療的新生兒為研究對象。納入標準：①新生兒有典型的病理性黃疸的臨床表現；②新生兒有典型的病理性黃疸的體征；③新生兒經過兩名副主任以上醫師均診斷為病理性黃疸；④新生兒血清膽紅素為（240～589） μmol/L；⑤新生兒符合藍光照射指征；⑥新生兒均為早產兒；⑦新生兒家屬均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排除標準：①新生兒合并其他重要臟器功能障礙；②新生兒有藍光照射禁忌證；③新生兒經過兩名副主任以上醫師評估病情危重，隨時可能出現生命危險。共302例，根據有無實施護理風險管理分為常規護理組（142例）和護理干預組（160例），兩組新生兒在性別構成、日齡、體重和血清膽紅素水平方面差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。
1.2 方法
成立黃疸藍光照射治療安全管理委員會，系統收集黃疸藍光照射治療各種風險信息，找出黃疸藍光照射治療新生兒護理過程中常見的風險種類，分析主客觀因素，根據收集的資料制訂規避風險的護理干預措施。組織新生兒科護理人員學習黃疸藍光照射治療新生兒護理過程中常見的風險種類并學習針對性的護理干預措施，提高護理人員黃疸藍光照射治療過程風險意識和黃疸藍光照射治療新生兒護理質量。比較兩組新生兒黃疸藍光照射治療不良事件發生率、基礎護理合格率和新生兒家屬對護理服務的滿意度。
1.3 黃疸藍光照射治療常見風險種類與控制手段
1.3.1 嘔吐窒息 常見原因：①分泌物誤吸入呼吸道；②藍光照射過程中喂養方法不當?？刂剖侄危孩偌訌娧惨?，觀察新生兒意識、瞳孔、體溫、心率、呼吸、前囟門張力、肌張力、尿量和皮膚顏色等情況，一旦出現呼吸、面色青紫等分泌物梗阻征象，及時處理；②使新生兒的頭偏向一側或者側臥，頭胸抬高15°～20°改善新生兒肺循環和防止嘔吐物吸入呼吸道。
1.3.2 眼罩脫落 常見原因：①新生兒眼罩固定不牢固；②新生兒躁動哭鬧、亂動；③新生兒在藍光箱內頭部汗多，易滑脫，導致意外拔除?？刂剖侄危孩偌訌妼υ陝涌摁[新生兒的巡視，避免新生兒手亂動；②牢靠固定眼罩，利用寬薄棉彈力帶制成固定全棉不透光的黑色眼罩，完全遮蓋眼睛，避免眼罩脫落。
1.3.3 反復穿刺 常見原因：①護理人員穿刺水平不一；②新生兒哭鬧不配合導致穿刺失?。虎坌律鷥貉艹溆炔?。控制手段：①組織護理人員學習靜脈穿刺操作，提高護理人員穿刺技術水平，做到靜、慎、準和快；②對新生兒進行靜脈穿刺前先與新生兒多接觸，減少新生兒煩躁不安和哭鬧現象。
1.3.4 針頭脫落 常見原因：①頭皮靜脈留置針固定不牢固；②新生兒躁動哭鬧；③新生兒家屬護理未到位，新生兒自己拔除；④新生兒頭部汗多，不易固定，導致意外拔除?？刂剖侄危孩偌訌妼υ陝涌摁[新生兒的巡視，避免新生兒手亂動；②牢靠固定頭皮靜脈輸液針頭，必要時用彈力網狀繃帶固定。
1.3.5 皮膚損傷 常見原因：①身體突出部位保護未到位；②新生兒躁動哭鬧導致保護措施脫落；③新生兒長時間保持同一?？刂剖侄危孩俅魃先崦奘痔缀妥闾祝孕律鷥菏种富蛘吣_趾伸屈不受限為宜，手套以罩至腕關節為宜，而足套長度則以罩住踝關節為宜；②定時變換，仰臥位、左側臥位及右側臥位交替使用，盡量不要俯臥位，減少雙膝關節與光療箱玻璃硬板摩擦導致擦傷。
1.4 護理質量評價方法和標準
1.4.1 基礎護理合格率[1] 由護士長和責任護士按照護理部下發的基礎護理質量評價標準對新生兒進行測評。
1.4.2 新生兒家屬對護理服務的滿意度[2] 由新生兒家屬在出院時對護理部下發的護理工作滿意度調查表進行填寫來評價對護理服務的滿意度。該調查表總分100分，≥90分為滿意，否則為不滿意。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對各變量進行正態性檢驗和描述性分析，日齡、體重和血清膽紅素水平等計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，性別構成、黃疸藍光照射治療不良事件發生率、基礎護理合格率和新生兒家屬對護理服務的滿意度等計數資料以絕對值及構成比表示，采用χ2檢驗。P
2 結果
2.1兩組黃疸藍光照射治療不良事件發生率比較
護理干預組黃疸藍光照射治療不良事件發生率明顯低于常規護理組，差異有統計學意義（P
2.2兩組基礎護理合格率和家屬對護理服務的滿意度比較
護理干預組新生兒的基礎護理合格率和新生兒家屬對護理服務的滿意度均明顯高于常規護理組（P
3 討論
病理性黃疸是新生兒常見的疾病之一，具有病情重和黃疸持續時間長等特點，同時，新生兒還常常伴有貧血、嘔吐、拒絕哺乳和大便顏色淺等臨床表現，部分新生兒甚至出現“核黃疸”，預后差，給新生兒家庭帶來沉重的經濟壓力和精神負擔[3，4]。迄今為止，藍光照射治療是病理性黃疸常見的治療手段之一，能夠促進未結合膽紅素轉化為水溶性異構體，然后經膽汁和尿液排泄到新生兒體外達到緩解新生兒癥狀的目的[5，6]。但是，由于藍光照射給新生兒帶來諸多改變，新生兒易出現哭鬧、躁動等，明顯增加了潛在的護理風險。因此，探尋減少黃疸藍光照射治療不良事件發生的護理措施具有重要的臨床意義。
我院領導于2011年7月開始成立黃疸藍光照射治療安全管理委員會，系統收集黃疸藍光照射治療各種風險信息，根據收集的資料制訂規避風險的護理干預措施，分析兩組新生兒黃疸藍光照射治療不良事件發生率、基礎護理合格率和新生兒家屬對護理服務的滿意度，結果發現：護理干預組新生兒的黃疸藍光照射治療不良事件發生率明顯低于常規護理組，差異有統計學意義（P
綜上所述，護理風險管理能夠明顯減少黃疸藍光照射治療新生兒不良事件發生，提高護理人員基礎護理合格率和新生兒家屬對護理服務的滿意度，值得進一步推廣。
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新生兒疾病篩查是指對每個出生的寶寶，通過先進的實驗室檢測發現某些危害嚴重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導致智力、體力發育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現代醫學的發展，診療技術的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實施，對新生兒疾病篩查現狀進行綜述并對其護理研究新進展進行探討以期更好的進行篩查和進行相關護理。
1 新生兒疾病篩查的發展
1.1 篩查技術：1961年美國Guthrie醫生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過細菌抑制法，對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數地區采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經被大部分地區采用，但還有少數地區采用定量酶法來測定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術方法向著簡單易行、結果精確、費用低廉方向發展。
1.2 篩查疾病種類：我國主要對新生兒血標本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發疾病種類也有差異，也由于技術水平和經濟水平的差異導致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區增加了先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）篩查[7-8]。
1.3 新生兒篩查比率：全國各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬人次新生兒，依據國家統計局數字按照每年出生1 500萬人計算，我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛生部《全國新生兒疾病篩查工作規劃》2012年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實現信息化管理。2015年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實現信息化管理。
1.4 我國發展情況：我國的新生兒疾病篩查自20世紀80年代初期開始。1981年，上海第二醫科大學附屬新華醫院和上海市兒科醫學研究所開始對新生兒篩查3種疾?。–H、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協作組，首次進行了較大規模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實驗室不斷增加，至2009年，全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛生部臨床檢驗中心負責對全國新生兒疾病篩查中心進行質量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。
1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進行了回顧，期間共對13 666 750例新生兒進行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬（1 11 681），同時對13 666 750例新生兒進行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬（1:1 063）[9]。全國按地區分析，西部地區CH發病率高于東、中部地區， 可能是由于西部多山區、高原，較易導致碘缺乏，或西部地區篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發病率明顯提高，這可能與檢測方法的改進與可疑患兒召回率增加等有關[10-12]。
1.6 護理進展：護理方法的改進有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長因為心疼小孩而放棄篩查，所以首先應該安排專門人員對需篩查人員家屬進行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進行，暫時不宜進行篩查者在1個月內采血篩查?？刂撇裳覝囟?，溫度宜在22～25℃之間，采血時間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內外兩側，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發冷者或寒冷季節可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點仍未有血液滴出時應重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質量，每個新生兒取3個血斑，每個血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時用膠布加壓止血。血標本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長期保存以備復查[13-15]。
2 新生兒疾病篩查存在的問題
由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預防治療有著非常重要的意義，有利于提高國民整體素質，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問題[16]。
2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少，到目前為止部門經濟欠發達地區還沒有設置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關知識普及不足，大部分地區的新生兒疾病篩查屬于收費項目，患者依從性差，另外國家投入資金相對較少等導致新生兒篩查覆蓋率相對較低。
2.2 篩查病種需要增加：目前常規篩查疾病為PKU和CH，而實際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質營養不良、戈謝氏病等。隨著社會的發展和檢測技術水平的提高，這些遺傳代謝?。↖nherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會重視，這種疾病由人體內某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導致，大多數在嬰兒期起病，涉及機體各系統組織器官。IMD影響兒童身心健康發育，如早期發現可調整飲食和補充相應缺乏物質控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發現的遺傳代謝病達600多種，常見的即有30余種?？偘l病率約占出生人口的1%?？蓪е滦褐橇Πl育異常和身體發育障礙。
2.3 篩查技術有待創新：由于傳統的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測時間長，結果不穩定等導致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質譜聯用技術（GC-MS）應用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過不斷改進[17]。它可同時檢測有機酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術一次能篩查多種IMD，靈敏度及準確度均高。我國于20世紀末引進了GC-MS技術，應用于高危兒童的篩查，并陸續在全國推廣應用，該技術穩定，各地陽性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術應用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時長等缺點。目前最新的串聯質譜分析技術（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機酸血癥等30余種遺傳代謝?。⒎治鰰r間短（每次分析只需2 min）等特點。該技術靈敏性高、特異性強。從2005年后，全國各地相繼開始應用串聯質譜技術用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。
2.4 篩查質量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監督，大部分省市區沒有制定督導方案，也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項監督指導工作，缺乏統一管理和統一的技術規范，篩查質量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經費或其他原因導致不能及時隨訪，特別是對流動人口的新生兒實行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強。
2.5 護理水平有待不斷提高：護理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環節，它關系到新生兒疾病篩查陽性患者的發現與及時治療與否，由于篩查技術不斷更新，篩查病種不斷增加，護理人員需要及時更新知識適應新技術新病種，盡可能的提高篩查率。
3 新生兒疾病篩查展望
隨著社會的發展和人民生活水平的提高，新生兒疾病篩查一定會被社會家庭所重視。國家會進一步加大投入建立和完善篩查質量控制系統，實行網絡化管理，建立有效的評估督導機制，推廣新技術，提高護理水平，提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率，使新生兒篩查健康持續地向前發展。
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新生兒窒息（asphysia of the newborn）是指胎兒因缺氧發生宮內窘迫或娩出過程中引起的以呼吸功能障礙為主的一組綜合征。新生兒娩出后無呼吸或呼吸抑制，出生時無窒息，數分鐘后出現呼吸抑制者也屬窒息。是圍生期嬰兒死亡和致殘的重要原因之一。
本病國內的發病率約為5%～10%，病死率2.3%～12.7%不等。下面將新生兒窒息的護理措施闡述如下。
1病因和發病機理
新生兒窒息的發生與宮內環境和分娩過程密切相關，凡能影響母體和胎兒血液循環和氣體交換的因素都會造成窒息。
1.1.母親因素 母親患糖尿病、嚴重貧血和心、腎疾病等全身性疾?。换既焉锔哐獕?、胎盤異常等產科疾病；吸毒、吸煙；母親年齡>35歲或
1.2.分娩因素 因臍帶打結、受壓、繞頸、脫垂等造成臍帶血流中斷；難產、手術產如高位產鉗、胎頭吸引等；產程中麻醉劑等使用不當。
1.3.胎兒因素 各種高危新生兒：早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、有嚴重先天畸形的新生兒、羊水或胎糞吸入者、宮內感染所致神經系統受損者。
窒息早期，因低氧血癥和酸中毒導致血流重新分布，胃腸道、肺、腎、肌肉和皮膚等器官血管收縮，血流減少，心、腦、腎上腺等重要器官的血液供應得到保證。若嚴重窒息，缺氧持續存在時，發生嚴重代謝性酸中毒，導致全身各重要器官受累，包括呼吸衰竭、循環障礙、腦損傷、壞死性小腸結腸炎、腎損害以及低血糖等生化和血液改變。同時，可引起括約肌松弛，胎糞排出污染羊水，若胎兒因缺氧出現真性呼吸，可吸入被胎糞污染的羊水。
2護理評估
2.1.健康史 了解孕母年齡，孕期是否有糖尿病、高血壓、嚴重貧血、心、腎疾病、感染和胎盤異常等；了解患兒出生時是否臍帶打結、受壓、繞頸、脫垂；有無羊水吸入及羊水是否混濁和Apgar評分結果；母親產時是否用藥、是否有吸毒、吸煙史。
2.2.身體狀況 觀察患兒皮膚顏色、意識狀態，注意有無嗜睡、昏迷或興奮；注意呼吸、心率及肌張力的改變，原始反射是否正常存在，有無驚厥、呼吸暫停、瞳孔大小及對光反射情況；了解血氣分析、血生化及顱腦影像檢查結果。
2.3.心理社會狀況 了解患兒父母對本病的病因、性質、治療及預后的認識程度；評估家長對本病治療態度和心理承受能力。
3護理診斷
3.1.不能維持自主呼吸 與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關。
3.2.有感染的危險 與免疫功能低下有關。
3.3.體溫過低 與缺氧、環境溫度低下有關。
3.4.潛在并發癥 缺血缺氧性腦病。
3.5.恐懼（家長） 與病情危重及預后不良有關。
4護理目標
4.1.使患兒能維持自主呼吸。
4.2.住院期間患兒不發生感染。
4.3.患兒體溫保持正常范圍。
4.4.患兒不發生并發癥（HIE），或發生時能被及時發現。
4.5.家長情緒穩定，積極配合醫療和護理。
5護理措施
新生兒娩出后應分秒必爭進行搶救，按ABCDE復蘇方案進行。
5.1.A（air way）開放氣道 胎頭娩出后，不應急于娩肩，而應立即擠盡口、咽、鼻部的黏液。將出生新生兒置于預熱的開放式遠紅外搶救臺上，生后立即用溫熱毛巾擦干頭部及全身的羊水及血跡以減少散熱?；純貉雠P，輕度的頭低足高位，肩部以毛巾墊肩2～3cm使頸部輕微仰伸，用吸管吸凈口腔、鼻及咽喉中的黏液和分泌物，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發呼吸，應先吸口腔后吸鼻腔，如羊水混有較多胎糞，第一次呼吸前應立即吸凈氣道內的胎糞，每次吸引時間不超過10秒鐘，保持呼吸道通暢。
5.2.B（breathing）建立呼吸 彈足底或刺激皮膚以引起啼哭、建立呼吸，應在生后20秒內完成。經刺激后若出現正常呼吸，心率>100次/分鐘，給予保暖觀察。Apgar評分3～7分者，可面罩給氧。若評分在3分以下，無自主呼吸和（或）心率50%，至出現自主呼吸和皮膚轉紅后拔管。
5.3.C（circulation）維持循環 若心率慢，
5.4.D（drug）用藥心 率仍100次/分鐘停止用藥。同時，根據病情用藥以擴充血容量和糾正酸中毒。因母親在分娩前4小時用麻醉劑而致呼吸抑制的新生兒可用納洛酮0.1mg/kg靜滴或氣管滴入。
5.5.E（evaluation）評價 復蘇過程中，每操作一步的同時，均要評價患兒的情況，再決定下一步的操作，即評估決定操作再評估再決定再操作，如此循環，直到完成復蘇。
5.6.監護 復蘇后至少監護3天，注意病情觀察，監護體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、皮膚顏色和神經系統癥狀等。并注意喂養、大小便情況、預防感染等問題。
在復蘇全過程中注意應做好保暖工作。在呼吸道分泌物未吸凈前不要刺激嬰兒啼哭或加壓給氧。給氧時壓力避免過高引起氣胸或肺大泡。技術動作要迅速、熟練，且操作須輕柔，避免創傷。
5.7.健康教育 孕婦要定期做產前檢查，教會孕婦自我監護測數胎動，及時處理異常情況。高危孕產婦可轉運至復蘇條件較好的醫院分娩。
參考文獻
新生兒自發性氣胸是新生兒期的一種常見的疾病，病情危重者常常危機生命，處理不及時常導致新生兒死亡⑴。2008年4月-2012年2月，我們運用一次性無菌留置針對我院新生兒科21例新生兒自發性氣胸患兒進行治療，取得良好效果，現總結如下：
1臨床資料
1.1一般資料 自發性氣胸21例，男12例、女9例，足月兒17例、早產兒4例；出生24小時-72小時，左側氣胸19例、縱膈氣胸2例。肺壓縮體積 > 30%。
1.2穿刺材料 16G的靜脈留置針一副、輸液管一套、引流瓶一個。靜脈輸液管接瓶端及針頭端均剪斷備用，水封瓶裝好生理鹽水，靜脈輸液管一頭接入水封瓶，另一頭留待接靜脈留置針。上述操作遵守無菌原則。
1.3操作方法 患兒臥位頭高腳底位（15-30°）5-10分鐘，穿刺部位選擇在患側胸部鎖骨中線第2肋間，（縱膈氣胸穿刺點在第2肋近胸骨旁）用絡合碘常規消毒（不需麻醉），將留置針沿穿刺點垂直插入胸腔，獲突破感后，將針芯退出，抽氣順利后，用止血鉗將留置針管夾住，以防外界氣體進入胸腔；然后將靜脈留置針與引流瓶相接的靜脈輸液管相接，以無菌紗塊及膠布密封固定，打開止血鉗及輸液管調速開關，見氣體從管中逸出，即為成功。
1.4 拔管標準 呼吸困難改善，水封瓶中不再有氣泡溢出，且經胸部X線證實肺己完全復張者，則給予夾管觀察12-24h，復查氣胸未再出現即可拔管。本組患兒均在48-72小時內拔出引流管。
2結果
21例患兒全部治愈 ，無創口感染、出血、無疤痕等并發癥出現。
3討論
新生兒氣胸在新生兒重癥監護室中較常見, 根據氣胸的類型不同, 其臨床表現輕重不一,重者危及患兒生命, 若不立即處理可導致死亡。對于肺壓縮30%以下的小量氣胸多可自行吸收, 對于肺壓縮> 30%或有明顯臨床癥狀者, 往往需要立即排氣減壓或作閉式引流⑵⑷。
傳統胸腔閉式引流一般需要麻醉和作手術切口, 肋間切開放置粗硅膠管引流，局部損傷較大, 易并發感染及廣泛性皮下氣腫;拔管后創口需縫合,可能遺留疤痕;這種引流術對患兒損傷大, 給患兒帶來極大痛苦;操作、護理也比較麻煩⑶。
而采用一次性無菌留置針對新生兒氣胸進行引流與傳統胸切后置入大管徑引流管的方法比較 有其特有的優點：1、創傷小，不需麻醉，直接進行穿刺；穿刺口徑小、組織受損少、幾乎不出血；術后疼痛程度輕、拔管后穿刺口愈合快。2、操作簡便、快捷、僅需一人即可完成全部操作，節省作切口、止血、分離組織及縫合的耗時。3、并發癥少，引流速度平穩、復張性肺水腫、胸膜反應輕、穿刺口感染少見。4、一次性靜脈留置針管體柔軟，患兒無不適感。5、護理簡單、方便。但本方法也有缺點、一次性靜脈留置針管腔小、氣體引流慢、對于張力性氣胸、肺壓縮嚴重缺氧明顯者、癥狀緩解所需時間稍長、若氣胸合并胸腔積液管腔易被滲出物堵塞，選用型號較大的留置針（20f）也可取得較佳療效。
總之, 此方法材料易于準備, 操作簡單、方便、快捷,患者痛苦少, 術后不留疤痕, 治愈率高,花費較少, 值得臨床推廣。
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中圖分類號：R272.1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）03-0100-02
新生兒乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各種原因引起胸導管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的發病率約0.1%-0.5%，男嬰發病為女嬰的1-2倍，多見于右側[1]，臨床上少見，我科于2010年11月收治1例新生兒乳糜胸，由于診斷及時，經有效的治療和精心的護理，痊愈出院，現報告如下。
1 臨床資料
患兒，男，15d，因、氣促、青紫1d入院，系G1P1，胎齡39+3W順產娩出，出生體重3200g，Apgar評分不祥，胎盤、羊水、臍帶正常，生后母乳喂養。入院前1天出現、氣促、口周青紫，未予重視，入院當日加重，在外院予吸氧、利尿、降顱壓、鎮靜等治療，效果不佳，為求進一步診治轉入我科。入院體檢：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，體重 3220g，足月新生兒貌，神志清楚，反應稍差，顏面及全身皮膚青紫，呼吸急促，鼻翼扇動，三凹癥（+），左側呼吸音減低，右側呼吸音粗糙，可聞及干音，SPO250%左右，入住NICU置遠紅外輻射式搶救臺，吸氧、抗炎、糾酸、急診胸片等治療。急診胸片提示：左肺病變，考慮大量胸腔積液。請胸外科急會診，診斷性穿刺5ml深黃色乳糜樣液體，送檢提示乳糜定性（+），常規示顏色為黃色乳糜樣，透明度為渾濁，李凡他試驗（+），白細胞計數1800×106/L，穿刺液細菌培養（―），確診為“新生兒乳糜胸”，于當晚行胸腔穿刺引流術，引流出80ml黃色乳糜樣液體。治療：胸腔閉式引流、禁食、吸氧、預防感染、靜脈營養、輸血漿等支持治療。
2 病情觀察（如下表）
從上表可以看出，該患兒經過胸腔穿刺引流及禁食等治療后，乳糜液明顯減少，性狀也由乳糜樣變為澄清，呼吸明顯改善，生命體征平穩，于入院后第2d，予（1:2）稀釋配方奶10ml/q3h試喂養，喂養后發現引流液增多，性狀由澄清液轉為乳糜液，繼續予禁食加強靜脈營養，后引流液逐步減少，性狀轉為澄清，一周后轉出NICU，繼續保守治療，至痊愈出院。
3 護理
3.1 環境
患兒剛入院時置遠紅外輻射式搶救臺，病情平穩后，置暖箱保暖，根據患兒體溫及時調節暖箱的溫度，以保持中心溫度，同時便于病情的觀察。
3.2
患兒予頭胸部抬高30。，肩下墊小軟枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予適當約束，防止管路抓脫。
3.3 合理用氧
患兒入院時以頭罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱內吸氧，氧流量2-3L/min，當呼吸平穩、紫紺消失，SPO2達95%時停止吸氧，避免長時間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網膜病變。
3.4 嚴格禁食禁飲
乳糜胸患兒減少乳糜液產生的處理中，禁食禁飲是關鍵，禁食是減少乳糜液的產生的關鍵，即使飲水也可以引起淋巴循環的增加[2]，所以必須嚴格禁食禁飲。當患兒哭鬧煩躁時，可予撫觸或NNS對患兒進行安慰，必要時予鎮靜。
3.5 營養支持
禁食期間，采用全胃腸外營養（TPN），靜脈靜脈高營養（多種氨基酸、中鏈脂肪酸）、多種維生素、各種電解質及足量的水分，以維持水、電解質、熱卡的平衡。由于繼發于中心置管的上腔靜脈血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN時以周緣靜脈為好[3]。在輸入靜脈高營養期間，采用微量泵控制輸液速度，使每日營養液16-20h勻速輸入，防止發生血糖波動。同時，在輸液期間加強巡視，防止藥液外滲引起組織壞死。
3.6 保持引流通暢，改善呼吸
胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴張，擴張的肺組織反過來壓迫胸導管，使漏出液減少[4]，從而達到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性較高，為確保引流通暢，必須做好管路護理。將留有足夠長的引流管妥善固定，定時檢查管路有無受壓及扭曲，同時適當約束患兒，防止牽拉管路引起患兒疼痛或管路的脫出。定時擠壓引流管，防止乳糜液堵塞管路，擠壓時動作輕柔。注意觀察水柱波動情況，詳細記錄引流液的量、性狀及顏色，有異常情況及時報告。
3.7 預防感染
乳糜液中大量T淋巴細胞丟失，使機體細胞免疫功能下降，易并發營養不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統發育不完善，易發生感染[5]。在患兒住院期間實行保護性隔離，做好基礎護理，加強穿刺部位的消毒，在接觸患兒前后加強洗手或使用速干手消毒劑消毒，嚴格無菌操作技術，合理使用抗生素。
3.8 嚴密觀察病情
患兒持續心電、血氧飽和度監護，加強巡視，注意監測體溫、心率、呼吸、血壓等；觀察神志、面色、有無抽搐及躁動等，同時注意觀察引流液情況，準確記錄。
3.9 嚴格交接班制度
由于新生兒乳糜胸為罕見病例，在加強業務學習的同時，加強值班人員的責任心，進行班班交接，嚴格做好患兒的治療與護理。
4 小結
新生兒乳糜胸臨床少見，按病因可分為先天性乳糜胸，創傷性乳糜胸，手術后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自發性乳糜胸，自發性占50%[1]。我科收住此患為自發性左側乳糜胸，因無外傷史，考慮與先天性淋巴管發育異常有關，因診斷及時，給予引流乳糜、吸氧、禁食、預防感染和TPN等治療，同時給予精心細致的護理，患兒治愈出院。該患兒病情危重，需要醫護人員密切配合，積極與家屬溝通，制定周密的診療護理計劃，并嚴格落實，才使患兒轉危為安，我科隨訪預后良好。
參考文獻
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光療的原理是通過光的氧化及異構化作用使未結合膽紅素轉變為無毒的、膽綠色的水溶性雙吡咯，經膽汁及尿便排出體外。楊育燕等認為藍光照射對治療新生兒高膽紅素血癥效果明顯[1]。目前主要有綠光照射、藍光照射、藍光射燈、發光二級管光療、光導纖維光療毯等。張晨美等通過體外實驗已證實普通單面藍光與藍光發光二級管的療效相同[2]。目前臨床上光療方式有連續藍光照射和短時多次藍光照射兩種方式，張萌等認為兩者的治療效果無明顯差別，但后者副作用更小[3]，且光療間歇期可提供母乳喂養，護理人員進行各項基礎護理，有利于新生兒的生理、心理健康,減少不良反應[4]。
2藥物療法
2.1丙種球蛋白作為人血免疫球蛋白一種的丙種球蛋白，含有較完整IgG及IgG亞型，可從大量供體血漿中分離出來[5]，具有較強的免疫抑制和免疫增強作用。丙種球蛋白通過封閉單核吞噬細胞系統的Fc受體進而阻斷溶血過程，減少膽紅素的產生，降低換血幾率[6]。有研究發現，新生兒血清IgG因靜脈輸注丙種球蛋白而迅速升高，可加快血清型抗體的清除，亦能預防潛在的感染，此可能為大劑量IVIG治療新生兒溶血病的機制[7]。目前已有大量研究表明應用丙種球蛋白，可使膽紅素由上升趨勢迅速轉為下降趨勢，有效降低AB0溶血患兒的血清膽紅素水平[8]，并可減輕貧血程度、減少光療持續時間及平均住院時間[9]。目前治療新生兒溶血所需丙種球蛋白的劑量和方法尚無統一標準[10]。周福根等人通過比較兩種劑量丙種球蛋白在治療新生兒溶血病中的療效發現，大劑量IVIG（1g/kg，連用2d）較（0.5g/kg，連用3d）取得較好的療效[11]；黃華飛等人研究表明Bhutani曲線第95百分位水平可作為應用丙種球蛋白治療新生兒溶血病的閾值[12]。
2.2白蛋白白蛋白可與脂溶性膽紅素穩定結合，形成大分子物質，使其排出體外,有助于預防核黃疸等并發癥的發生。白蛋白應用于高膽紅素血癥的治療時,不但要考慮血清膽紅素水平,血清中膽紅素與白蛋白的比值也同樣重要[13]。
3換血療法
換血療法是治療危重高膽紅素血癥最迅速、有效的方法。不但可以提供大量的白蛋白，同時也可置換出患兒血液循環中的膽紅素、致敏紅細胞及免疫抗體。常用的換血療法有兩種，即外周動靜脈同步換血操作與傳統臍靜脈換血法。目前多采用經外周靜脈輸血、肱動脈或橈動脈抽血進行同步換血，同時監測生命體征。本方法與傳統臍靜脈換血法相比，方便有效且安全[14]。目前臨床上常規換血量為新生兒血量的兩倍。有人做過研究示單倍血量換血與雙倍血量換血的降低紅膽素的效果相同[15]。S．Yigit等通過臨床實驗研究證明：應用AB型血漿懸液和O型紅細胞的換血療法應比應用同型全血效果好[16]。
4血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)抑制劑
近年來人們認為金屬卟啉能抑制HO、減輕新生兒黃疸。有研究發現錫一中卟啉輔助光療治療新生兒高膽紅素血癥換血的發生率明顯降低[17]。Bhutani等人通過研究發現將錫泊芬(錫-中卟啉，SnMP)應用于有發生高膽紅素血癥的高危因素的新生兒中，可明顯降低其高膽紅素血癥的發生率及嚴重程度，減少光療的時間[18]。個案報道中Reddy等人指出錫-中卟啉對治療已發生高膽紅素血癥的、宮內生長受限發育遲緩的及已耐受高強度光療的低體重兒較敏感[19]。
5中藥退黃
近年來，關于應用中藥退黃的研究較多，其中，茵桅黃具有保肝護肝、清熱解毒、利濕退黃、提高機體免疫力等作用，亦可促進腸蠕動，減少膽紅素在腸一肝循環過程中的重吸收，從而促進膽紅素排泄，縮短黃疸持續的時間，有效消除黃疸[20]。茵梔黃聯合傳統光療綜合治療新生兒溶血性黃疸，療效顯著[21]。水飛薊素有抗炎、抗氧化、緩瀉、護肝、增加肝酶的數量及活性等作用，配合光療治療高間接膽紅素血癥效果明顯[22]。陳志宏等通過臨床研究證實復方丹參注射液明顯縮短治療新生兒ABO溶血病的療程，安全有效[23]。田春莉等進行臨床研究，證實舒肝寧結合西醫療法較苯巴比妥、尼可剎米治療符合 "陽黃"診斷標準的新生兒退黃效果更好[24]。余奇俠通過臨床研究發現應用茵陳五苓散結合西醫治療高間接膽紅素血癥比單純西醫治療效果好[25]。吳曙粵等的系列研究表明，新生兒體表面積大，皮膚薄，毛細血管豐富，藥物易透過皮膚吸收而發揮其功效。以山梔子、茵陳、大黃等15味中藥為組方的"新生兒中藥退黃洗液"早期干預新生兒黃疸，可明顯降低間接膽紅素及總膽紅素水平，縮短病程、預防核黃疸；同時此配方與口服和靜脈注射中藥及灌腸等方法相比更為安全且副作用小，安全不易過敏，值得在社區及家庭推廣使用[26-28]。中醫對治療新生兒黃疸相對安全。
總之，新生兒ABO溶血的治療是一個綜合的過程。在臨床工作中，給予積極合理綜合治療，可有效降低血膽紅素水平、預防核黃疸發生。
參考文獻：
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