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中圖分類號：R 05
文獻標識碼：A
循證醫學(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據的臨床醫學，是把目前最好的研究證據與醫師的臨床經驗和病人的意愿三者結合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫學領域中得到迅速發展。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到最新、最有力的科學信息來診治病人，強調任何臨床醫學決策都建立在客觀的科學研究證據基礎上[1]。它的推廣應用使普通醫院的醫療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務，提高醫療質量和患者的滿意度。
循證醫學產生的歷史和現狀
循證醫學的思維方式已存在數個世紀[1]。最早的醫學觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫學的研究結論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗。對循證思維進一步肯定見于阿拉伯醫師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實驗并不能證實在人體內的效果，建議應當在無并發癥的病例中進行評價，應當有兩種情況的比較和可重復性評價。在中國，第一次提到的對照試驗見于1061年的《本草圖經》，是關于評價人參藥效的試驗：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁?！毖C醫學的哲學與科學根基在18世紀以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫療衛生干預進行利大于弊的嚴格評價。1948年英國科學家開始了世界上第一次隨機對照臨床實驗，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效[2]。接著在1955年Truelove進行了胃腸病方面首項RCT(randomized controlled trial)，證實了腎上腺皮質激素治療潰瘍性結腸炎優于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學的多項理論和原則用于臨床醫學研究。根據臨床研究依據來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經驗總結。RCT的出現和逐步完善是循證醫學證據的主要來源。許多臨床分組資料例數少，受發生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結論。如果把多個研究資料收集、合并后再進行統計學分析，將有助于防止小樣本導致的偏倚。1930年以后有人開發了用于合并不同研究資料的統計學技術。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫學領域對干預效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎上收集證據，有統一的評估方法，對資料進行質量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻復習和綜合。因此，Meta-分析的結果常被用作循證醫學的證據。
由英國流行病學家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統綜述(systematic review)對循證醫學的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數的臨床醫師對于治療方面的決策，是從質量差別很大的一大堆研究結果中，隨意或根據專家意見進行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫師聯合起來，各專業的專家應系統地總結和不斷更新各領域中RCT結果進行系統綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據[5]。20世紀80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導臨床研究課題的方向產生了劃時代的影響，被認為是臨床醫學發展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協作網，幫助人們進行系統綜述，把系統綜述結果通過雜志和網絡發送給世界各地的醫師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內了解相關診治方案的最新研究進展，使循證醫學的普遍開展創造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復旦大學的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫學”。1999年3月，經國際Cochrane協作網注冊，在華西醫科大學成立了中國Cochrane中心/循證醫學中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫學中心。先后出版發行了《循證醫學》和《中國循證醫學》等專業期刊。很多醫院都非常重視循證醫學在科研和臨床實踐中的應用。部分醫學院校也已開設了《循證醫學》課程，傳播了有關EBM知識，積極地開展循證醫學的推廣和應用。
循證醫學的評估系統與作用
臨床醫師不能過分地相信已公開發表的論文上的某一疾病的診治方案，應該通過檢索相關的文獻，并篩選出高質量的臨床證據，進行系統的評估，總結出與特定病人或人群有相關性的結果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據醫學研究資料的質量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機對照實驗(RCT)的系統評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機對照試驗；三級：對照試驗但是未隨機分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫學是建立在完善的五級證據數據庫的基礎上，并結合臨床實際各方面的因素進行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫院、醫師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫學發展中，這些數據庫可以不斷地循環更新、不斷地擴大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進臨床醫療決策科學化，避免誤診誤治、浪費資源[8]。因為通過對大量文獻的整理檢索，可以避免一些不必要的重復，提高醫療質量和效益；②更好地使治療服務個體化[9]。大多數研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結果也最適用于具有類似特點的病人個體。這樣可以使醫務人員根據病人的健康狀態提供特定的醫學治療，使醫療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準確的理論指導。③提高臨床醫生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴格[10]。因為EBM就是可以大量地借鑒有效的醫療文獻，并可以通過分級篩選，系統地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫生不斷地更新醫學知識，與時俱進，提高業務水平。要隨時掌握最先進的醫學，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫療安全的需要。醫療是高風險的職業，要采用EBM醫療策略，醫師首先在對大量資料進行分析之后，結合實際情況作出相應的判斷，再實施相應的治療。這一過程是嚴格以事實為依據的，因為EBM的基礎就是治療措施的可靠分級，所以在規范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫師保護自身合法權益的有力舉措。
循證醫學的臨床實踐
EBM最大的特性就是五級可靠證據的分類，醫師在對患者治療之前，應對上述的五類醫學治療資料有較好的了解和評價：①通過網絡上或期刊閱讀有關的系統綜述和meta分析，掌握本專業最新的醫學成果；②在臨床實際工作中虛心向專家請教，和其他醫師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據病情特點和檢查結果進行綜合分析和判斷；④運用自己掌握的EBM知識和積累的經驗，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據庫中檢索，查到相關文獻，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫師有較高的醫學水平及判斷力，現有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻證據上。在將某一措施用于具體指導病人治療時，必須有充分的證據，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續的考慮中，有時候會原先確認的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標都要達到“認真、明確與合理應用現有最好的證據，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現醫師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當然兩種藥物都可以治好病。這時候醫師必須依照患者的經濟承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫學在臨床應用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經檢查診斷為急性腦梗死。根據循證醫學的資料，發生在3~6小時之內的腦梗死有溶栓治療指征，醫生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險。目前的系統評價顯示，溶栓治療組致死性顱內出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內溶栓似乎更有效。得出的結論是溶栓組早期死亡和顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結果來自系統評價，屬于高級別的證據，認為該評論是具有最可靠的依據，醫生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本病例，患者為老年，而且發病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內出血的風險很大，如果家屬不愿冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫學注意的問題和應用前景
目前在臨床實踐中應用循證醫學值得注意如下幾個問題：①循證醫學把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機構依據四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實驗，最后通過RCT的系統評估，試驗結果文獻升級為一級證據。從證據發展來看，RCT評估其實是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統評估屬于循證醫學中最高質量的證據[14，6]。因為它是由權威的統計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統一工作手冊，各專業評價組編輯部結合專業實際制訂的方法學，有完善的系統評價培訓體系。③如何在沒有最佳證據存在時作出臨床決定。沒有最佳證據不等于沒有有效的證據，若當前尚無隨機對照試驗等高質量證據時，可依次參考級別較低的有效證據或經驗處理病人，總之要應用當前可獲得的最佳證據，一旦高級別的證據發表，就應該及時使用新證據[14]。④循證醫學并不提倡來了患者之后才去尋找有關的治療方案。醫師平時就應該經常學習掌握相關領域的最新醫學動態，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫學建立在大規模的臨床試驗結果基礎上，同時也注重結合醫生個人專業知識和臨床經驗，目的是解決臨床實際問題，是醫學發展的目標。今后的臨床試驗將更趨國際化、多中心、大規模，多采用隨機、雙盲、對照的研究方法，試驗設計嚴謹、科學，結果令人信服，使之更具有重要的臨床指導意義。目前的互聯網及電子計算機的應用，可以更有效的把循證醫學的優勢發揮出來。以前只有一些比較大的醫院在治療上可以享有更廣泛的醫學證據資料，現在普通醫院通過互聯網也可以檢索到大量的醫學資料，從而可以較好的開展循證醫學。循證醫學大規模應用的時代即將來臨，經驗醫學向EBM的轉變將是21世紀臨床醫學的一場深刻變革，是臨床醫學發展的必然趨勢。
參考文獻
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1.1概念循證醫學是指臨床醫師診治病人應該有充分的科學依據，任何醫療決策必須建立在科學證據的基礎上，而這種科學證據也應是當前最佳的證據。
1.2核心思想循證醫學的核心是應用高質量的臨床研究證據，對病人的病情及其醫療做出評價時，要充分利用當前的最佳證據，通過系統研究將個人的經驗和獲得的最佳外部證據融為一體。
1.3循證醫學與傳統醫學的區別循證醫學與傳統醫學最大的區別在于臨床醫師在制定醫療決策時既重視已有的個人臨床經驗，同時又強調采用現有的、最好的、客觀的研究依據，兩者缺一不可。
2醫學圖書館員在EBM中的作用
2.1指導醫師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻信息的技能，其次是沖破傳統觀念，改進服務方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫教研的文獻信息保障中心。
2.2為醫師提供EBM的證據來源EBM的證據來源非常廣泛，包括數據庫、醫學期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(bestevidence)資料庫：三是重要的醫學數據庫；四是其他有關EBM的專著指南等，醫學圖書館應重視對上述資源的開發，使之在臨床實踐中充分發揮作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務工作如今不少國家將醫院圖書館員稱之為臨床醫學圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫師提供高質量的有關病癥的特定信息，還要經常與臨床醫師一起參與巡查病房，參加一些有關的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫學知識及相關信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質量的情報服務幫助臨床醫師妥善解決問題。
3循證醫學對醫學圖書館員的要求
3.1熟練掌握EBM的知識應率先學習EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓和研究，充分發揮圖書館員的專業技術作用，此外，還應及時提供最新EBM培訓班信息。
3.2具備良好的專業知識在電子時代，醫學圖書館員需要具備的專業知識如下：一是醫學知識，包括基礎醫學、臨床醫學、預防醫學及中醫學知識；二是圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫學專業外語知識；四是醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；五是信息技術知識。
3.3為臨床醫師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫學實踐，圖書館應舉辦CochraneLibrary數據庫的使用方法及其他相關信息檢索技術的培訓班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫學的思想和方法，掌握證據檢索的技巧，提高他們的循證醫學意識和科研素質。
3.4參與信息篩選及其質量控制圖書館員今后的服務重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發現解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻的質量，篩選出切題合適的文獻為臨床醫師和衛生決策者服務。
2學習循證醫學的意義
2.1掌握臨床科學證據的重要性只有臨床醫生熟知和應用新的質量高的臨床科學證據,才會對疾病診治產生有利的影響。例如:以前對孕婦應用苯巴比妥以降低早產兒顱內出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)發病率,但多數臨床試驗結果顯示,產前應用苯巴比妥沒有減少ICH的發生,不值得繼續推薦在臨床上使用[3]。循證醫學的系統評價將同類的隨機對照試驗進行綜合分析,其結論更為科學可靠。隨著臨床醫學的發展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學證據,也應該非常重視將已有的許多最好的證據如何及時有效地用于臨床第一線。
2.2獲取臨床科學證據的及時性雖然臨床實踐不斷需要新的證據,但往往由于時間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數量有限,臨床醫生常難以及時得到自己所需的、最可靠的臨床證據。在防治性研究中,常用的最好臨床證據來源于Cochrane協作網的系統評價。系統評價是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻綜述形式,比傳統的文獻綜述更系統、科學。其基本過程是系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究,采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法,篩選出符合質量標準的研究,必要時進行定量合成的統計學處理即Meta分析,得出綜合可靠的結論。而Cochrane協作網的系統評價在全面收集資料的基礎上完成,包括了發表和未發表的研究,經過嚴格的質量評價,同時依照新的同類研究結果隨時更新,因此可使醫生在短時間內獲得最新的所需臨床研究信息。
2.3更新臨床知識的必要性醫生的臨床專業知識逐漸過時,有研究顯示醫生掌握關于高血壓的最新知識水平與從醫學院畢業的年限之間呈負相關。因此臨床醫生如不注意獲得臨床醫學研究的新證據,其部分臨床知識將過時而不能適應臨床決策的需要,從而將影響醫療質量。
3循證醫學在兒科臨床實踐中的應用
循證醫學(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。
1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用
國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。
從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。
2開展循證醫學資源利用教學的特色
2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。
2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5 000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。
2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫學評論數據庫(EBM Reviews )、臨床實證全文數據庫(Clinical Evidence)，MD Consult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。
2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。
2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。
2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。
2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。
1、循證醫學在中醫內科教學的意義
循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫學
2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）03-0010-02
低血鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神經科常見急癥，主要臨床表現為發作性雙側肢體近端對稱性弛緩性癱瘓，伴血清鉀水平改變，部分患者病情較重，易誤診為重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多神經根性神經病，處理不及時或處理不當可危及生命，然而診斷治療規范及時，絕大多數患者可痊愈而無后遺癥。繼發性HoPP多見于甲狀腺功能亢進癥、腎小管酸中毒、Bartter綜合征、原發性醛固酮增多癥等[1]。因此規范化的診療過程和系統的病因學篩查是低鉀周癱患者醫療質量的重要保證。
臨床路徑，是指針對某個特定病種或手術所制定的一套醫生、護士及其他專業人員必須遵循的有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，其最終目的是使患者獲得最佳的醫療護理服務[2]。單病種管理起源于美國的診斷相關分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病診斷為基礎的一種分類方法，其將疾病診斷與治療和費用聯系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施奠定了基礎。該制度對控制醫療費用的不合理增長，提高醫療質量有著顯著作用[3]。2009年衛生部開通了《單病種質量報告系統》，并不斷推出多種疾病的臨床路徑，這為單病種管理提供了有效途徑。2011年底印發的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發〔2011〕33號）也指出將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目，要求三級醫院遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。因此，在我國，單病種的臨床管理已不是醫院自主行為而已變成了政府主導的管理行為。
我科自2010年4月正式開展臨床路徑工作以來，根據神經內科專業特點，自行研發了低血鉀型周期性癱瘓臨床路徑，既保證了醫療安全，又降低了平均住院費用，縮短了平均住院日，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象。2010年4月1日至2012年5月30日間連續入住我院神經內科，第一診斷為低血鉀型周期性癱瘓（HoPP）的患者，診斷根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.2 研究方法。文獻綜述法及循證醫學方法。循證醫學（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于現有最好的證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。實施循證醫學，將有利于推廣低廉有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進入醫學實踐，淘汰現行無效的措施，從而充分利用有限的衛生資源，不斷改善醫療衛生服務的質量和效率，提高人民健康水平[4]。臨床路徑制定過程中循證的內容主要有三個方面：一是近些年來臨床路徑相關項目國內外的研究進展和科研結論；二是本學科醫務人員的臨床經驗；三是患者的需求[5]。
臨床路徑制定應遵循的原則[6]：①體現病人第一原則；②科學性原則；③適用性原則；④綜合性原則；⑤醫患雙方共享的原則；⑥持續改進的原則。
1.3 低鉀周癱臨床路徑制定方法。臨床路徑具有綜合性、時效性和多學科合作性.其制定的基本技術路線見圖1。
1.3.1 收集資料，充分循證。首先，回顧調查分析既往收治的HoPP患者病歷，收集該病相關資料，包括診斷、治療、護理、平均住院日、平均醫療費用、藥品費用比例、相應醫療轉歸率及可能的并發癥等；其次.應用循證醫學的理論和方法，檢索國內外醫學文獻中報道的HoPP診治、護理等方面的最新進展，為科學臨床路徑的制定提供依據。
1.3.2 形成臨床路徑證文本模版。將病歷回顧調查分析和文獻檢索結果綜合起來進行分析，對照HoPP診斷治療標準，撰寫專題綜述，作為制定臨床路徑文本的重要參考資料。以甄別、篩選符合循證實踐原則的診療服務項目，從而形成“病種臨床路徑文本的循證模板”。其用途：一是作為制定本病種臨床路徑文本的模板和臨床實踐規范化的證據；二是作為對本病種臨床路徑文本進行評審的依據；三是為制定本病種臨床路徑預期目標值提供參考數據。單病種臨床路徑文本循證模板包括內容如下：①入選病種/病例識別（包括病種診斷名稱、ICD一10編碼等）；②臨床路徑類型（分為單科病種臨床路徑和多臨床科室合作式臨床路徑，手術臨床路徑或非手術臨床路徑）；③病例回顧調查分析；④病種臨床路徑目標參數，即分析測定臨床路徑預期目標的參考值，包括醫療質量特性要求滿足率、平均住院天數、平均醫療費用、藥品費用比例、相應醫療轉歸率[7]。
1.3.3 制定優化的臨床路徑流程。制定的臨床路徑適用于第一診斷符合HoPP的患者（當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑），標準住院日5-7天。住院第一日均予以持續心電監測，必需的檢查項目包括電解質、尿液分析、肝腎功能、血常規、血糖、血氣分析、甲狀腺功能檢測、心電圖、肌電圖、腎上腺CT或超聲檢查，根據具體情況可選筆的檢查項目包括甲狀腺彩超、肌酶檢測、醛固酮測定、腎素血管緊張素Ⅱ測定，治療以口服補鉀為主，一般口服10%氯化鉀溶液或口服氯化鉀緩釋片，嚴重病例可靜脈補鉀。詳見表1。
3.4 臨床路徑在低鉀周癱單病種管理中的意義。在長期的醫療實踐中，我科對HoPP的診斷和治療積累了豐富的經驗，依托我院先進的管理方法，結合該病種的診療常規探索制定了該病種的臨床路徑。HoPP臨床路徑的開展實施，極大地規范和優化了該病種的醫療服務流程，既能安全、有效、及時地救治患者，確保醫療質量，又能最大程度地降低平均住院費用，縮短平均住院日，減少疾病復發，降低醫療資源消耗。本組HoPP患者中納入臨床路徑管理者平均住院費用僅為1468.2±795.4元，平均住院日僅為3.1±1.7天，為未來HoPP單病種付費的順利實施奠定了堅實的基礎。實踐證明，我科制定的HoPP臨床路徑具有科學性和合理性，值得推廣。
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組織胚胎學(265)
神經生物學(268)
生理學(273)
生物化學和分子生物學(278)
中國醫學文摘：基礎醫學 生物物理學(284)
寄生蟲學(287)
微生物學(292)
免疫學(296)
病理學(301)
病理生理學(306)
藥理學(311)
基礎核醫學(315)
生物醫學工程學(319)
歡迎訂閱《中國醫學文摘·基礎醫學》(322)
危重患兒的識別宋國維(1)
基礎生命支持樊尋梅(3)
心電監護與除顫劉春峰(6)
血氣分析祝益民(7)
機械通氣陶建平(10)
氣管插管操作常規許峰黃棟(14)
營養支持策略黃瑛(17)
中心靜脈置管輸液陸鑄今(19)
骨髓輸液陸鑄今(21)
氧療陸鑄今(22)
抗菌藥物的合理使用陸權(23)
急診癥狀
驚厥張靈恩(25)
昏迷何顏霞(27)
呼吸急促王瑩(29)
發紺錢素云鄭明瓊(32)
便血王寶西(34)
腹痛耿嵐嵐龔四堂(38)
少尿和無尿沈穎(40)
無
《中國循證兒科雜志》來稿要求(48)
《中國循證兒科雜志》2008年第3卷增刊廣告目次(50)
英文版案例分析系列教材《兒科學》出版(52)
《中國循證兒科雜志》論著投稿要求(66)
中國醫學文摘：基礎醫學 《中國循證兒科雜志》綜述投稿要求(68)
復旦大學附屬兒科醫院2008年國家級繼續醫學教育項目(70)
《胎兒和新生兒腦損傷》出版(81)
《中國循證兒科雜志》圖表要求(97)
危重狀態救治
重癥水電解質紊亂及擠壓綜合征處理陳賢楠(42)
全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征的處理朱建幸謝利娟(44)
休克的處理陸國平(47)
新生兒驚厥的處理陳超(49)
急性肝功能衰竭的診治陸國平(51)
急性腎功能衰竭的處理易著文(53)
急性肺水腫發病機制和臨床評估李昌崇單小歐(55)
心力衰竭的診斷和處理黃國英(56)
彌漫性血管內凝血的診斷和治療張琪王天有(59)
顱內壓增高綜合征的診斷與處理王曉慧方方(61)
災難性嚴重心律失常的救治田宏桂永浩(64)
哮喘持續狀態洪建國(67)
貧血唐鎖勤(69)
常見急診的處理
汶川地震對兒童心理的影響與心理救助鄭毅(71)
顱腦外傷及顱內出血李昊(73)
腹部外傷處理原則王維林(76)
創傷性氣胸賈兵(78)
四肢創傷早期治療張向鑫馬瑞雪(80)
破傷風的診斷和治療張國成(82)
氣性壞疽傅海燕王建設(83)
上呼吸道梗阻孫越峰陳志敏(85)
急性闌尾炎肖現民(86)
引起腹痛的常見外科疾病及處理原則鄭珊(88)
消化道出血的診斷和治療陳潔(90)
外傷后致急性顱內感染鄒麗萍(93)
心包填塞劉芳(94)
出血的急救處理金潤銘(96)
低血糖癥劉麗(98)
高血糖的認識與治療谷奕中國醫學文摘：基礎醫學 鞏純秀(99)
2009年全國小兒外科學新進展高級研討會通知(324)
《中國循證兒科雜志》圖的具體要求(394)HttP://
第9例早產兒腹脹、嘔吐、皮膚黃染沈云琳李敏(396)
中國兒童生存狀況：嬰幼兒死亡率變化趨勢米杰張美仙(325)
超聲心動圖對胎兒先天性心臟病產前診斷價值的Meta分析余章斌韓樹萍郭錫熔(330)
亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床效果的Meta分析孫金嶠陳燕琳周文浩(340)
不同疾病狀態下新生兒腦組織氧合變化的對照研究劉云峰周叢樂張家潔李志光華王俊怡謝利娟(349)
與食用受三聚氰胺污染配方奶粉相關兒童泌尿系統結石的現況調查李穎杰邱琇高巖鐘桴鄧穎敏楊華彬鄧會英(356)
人乳與早產兒配方乳喂養對早產兒生長的Meta分析馮宗太徐惠玉賁曉明(362)
兒童先天性體動脈-肺動脈瘺4例并文獻復習姚瑤申昆玲胡英惠曾津津孫記航馮雪莉(368)
國際小兒腎臟病培訓班招募學員通知(374)
CT導向下經皮肺穿刺活檢8例并文獻復習周名秀張靖陳崢嶸肖偉強鄧力(375)
染鉛大鼠胎盤一氧化氮、基質金屬蛋白酶-9表達與胎盤組織超微結構的相關性馬海燕李紅王云英李向紅張采欣(380)
復旦大學附屬兒科醫院2008年國家級繼續醫學教育項目（第二批）(168)
第九次全國小兒肝臟疾病學術會議征文通知(168)
總醫院兒內科招收進修醫生(176)
復旦大學附屬兒科醫院舉辦腦損傷新生兒神經發育跟蹤隨訪和早期干預學習班通知(176)
華中科技大學附屬同濟醫院主辦全國兒科遺傳代謝、內分泌疾病診療新進展學習班(185)
首都醫科大學附屬北京兒童醫院2008年國家級繼續醫學教育項目(185)
利巴韋林噴霧劑臨床研究征文活動(202)
重慶醫科大學附屬兒童醫院2008年國家級繼續醫學教育項目(207)
廣州市婦幼保健中心舉辦全國小兒免疫性疾病學習班通知(212)
《中國循證兒科雜志》2008年第3卷第3期廣告目次(212)
線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發作綜合征的臨床特征及遺傳學研究方方馬祎楠王曉慧王旭丁昌紅金洪肖靜(169)
乙型肝炎病毒相關性腎炎藥物治療的Meta分析(177)
小劑量快速法ACTH（1～39）興奮試驗評價腎病綜合征患兒腎上腺皮質功能初探張焱黃建萍姚勇肖慧捷陳彥楊霽云丁潔(186)
嬰兒肝內膽汁淤積癥SLC25A13基因突變分析張紹仁王曉紅朱啟镕劉麗艷王建設(190)
冠狀動脈造影和三磷酸腺苷負荷超聲心動圖對川崎病冠狀動脈損害遠期追蹤的價值張麗于明華張靖虢艷張明杰蘇玲俐劉特長(196)
中國醫學文摘：基礎醫學 川崎病急性期中性粒細胞功能及S100蛋白表達的變化童敏王瑩桂永浩王曉川(203)
腦源性神經營養因子對大鼠驚厥性腦損傷的作用及調控因素胡越蔣莉李欣(208)
先天性心臟病病因及流行病學研究進展高燕（綜述）黃國英（審校）(213)
關鍵詞：循證醫學；教育；麻醉臨床教學；應用措施
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫科大學附屬永川醫院重慶402160）
最近幾年，隨著現代醫學發展腳步逐漸加快，循證醫學作為結合臨床醫學與臨床流行病學的新體系，被廣泛用于醫學的臨床教學中[1]。循證醫學教學能加快臨床醫學的發展速度，還可改變傳統經驗醫學模式，建立以證據為基礎的循證醫學教育模式[2]。臨床醫學中麻醉學占據著非常重要的位置，將循證醫學教育引入麻醉臨床教學中，可有效培養學生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業思想，促進教學有效性明顯增強，為醫學生全面投入臨床工作提供良好的依據。
1麻醉學教學中引入循證醫學的優勢與步驟
1.1循證醫學的優勢
麻醉科臨床教學中引入循證醫學教育可促進學生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯系學生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應用理論知識，幫助學生形成全面的診斷思維，促進學生學習主動性、積極性明顯提高[3]。1）統一麻醉操作方式。通過應用循證醫學教育后能以證據作為基礎，對操作方式進行規范、統一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發癥發生率，使患者治療預后明顯改善。3）按照循證醫學的方式，能促進學生在極短的時間能查找到相關文獻資料，更好的服務于臨床科研工作。4）促進帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進教學方法以及更新教學內容。
1.2教學步驟
首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關問題，供學生循證實踐；其次，學生按照老師的問題可以通過在線服務、循證雜志、與證據相關的數據庫、循證教科書等查找到最佳的證據；再次，對查找的證據進行嚴格評價，因為科學研究質量有一定的區別，內容也存在差別，因此，要對檢索文獻的合理性、可行性進行評價；最后，將嚴格評價的證據在臨床實踐中應用，確保能為患者提供更為良好的服務。
2麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的對策
2.1加大臨床帶教醫生的培訓力度
麻醉臨床帶教老師在教學中需要將以往傳統教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻技能、豐富臨床經驗以及循證醫學知識等，能夠在書籍、相關雜志、文獻數據庫、中文生物醫學文獻數據庫、醫學文獻數據庫等查找到有關的醫療信息。因此，需要加強臨床帶教醫生的培訓工作，確保帶教醫生所掌握的知識能滿足學生學習的需求，為提高學生掌握知識的有效性奠定良好的基礎。
2.2及時更新教學內容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學方式，不能只依靠自身的臨床經驗開展教學，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學中以“終身教育”的模式取代“終結性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統機械教學的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發展動態以及基礎學科要積極了解，促使學生學習積極性明顯提高。
2.3及時改進教學方法
循證醫學教育模式應用在麻醉臨床教學中以提出問題—證據查找—證據分級評價—證據篩選—證據應用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫學的相關環節，要求學生有計劃性、有目的性地進行系統訓練。學生以及教師同時對患者進行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應該讓學生講出治療的合理性以及診斷的依據，并對如何利用圖書館資料庫、中衛CNKI檢索系統、醫學檢索系統與醫學文獻分析等進行詳細的講解，確保學生對網絡醫學技術有著一定的掌握。另外，教會學生對查閱的文獻資料進行批評性評價，讓學生在臨床情境中應用相關信息，使學生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻等方式找到相關證據，并查找所選擇的治療方法與診斷依據是否與其他文獻存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進行評價，最后對提出問題的答案進行綜合分析。根據上述步驟開展啟發性教學，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫學生實踐行為進行規范，從而培養醫學生良好的職業行為。
3麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的不足
相對于傳統教學來說，麻醉臨床教學采用循證醫學教育模式需要付出的精力、時間較多，若學生接受能力不強，則可能無法適應教學方式，加上需要極大占用學生的課余時間，導致學生學習其他學科的時間受到影響。若醫學教學中都采用循證醫學教育開展教學，則會導致學生應接不暇，教學質量明顯降低。加上麻醉臨床教學中應用循證醫學需要學生學習主動性較強，且具備極高的自學能力，若學生缺乏自學能力，則無法將教學效果全面體現出來。
4展望與結論
麻醉臨床教學中應用循證醫學實踐需要學生對于基本機能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫師、帶教老師具備豐富的臨床經驗，學生在學習時能夠主動了解世界范圍內的科學研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現代醫學科學技術發展腳步逐漸加快，以往傳統的醫學教育意識受到各方面先進信息的沖擊，在麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式是必然的發展趨勢。
綜上所述，循證醫學教育模式應用于臨床麻醉學習中，可促使學生學習前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應用相關理論知識，促進學生學習積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式還可使醫療開支明顯減少，能有效的指導臨床醫療決策，為制定醫療決策提供良好的依據。
參考文獻
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02
循證醫學是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據科學指導臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據；（3）找出當前最佳證據；（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。
一、在臨床醫學教學過程中實行循證醫學理念教育的重要性
站在醫學教育的角度來看，循證醫學與我們傳統的醫學教育模式有許多不同之處，循證醫學是為了解決臨床發現的重要問題、去尋求已有的最佳證據，并通過評價分析這些證據，最后利用評價結果來指導臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫學生中開展循證醫學教育可以幫助醫學生建立科學的、正確的醫學觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎。臨床醫學專業醫學生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習和臨床實習。臨床實踐的教學模式、教學理念、教學方法、教學內容、教學手段等對臨床專業醫學生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導意義。循證醫學的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調動個體的求新和創新意識，具有挑戰性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內外的教育專家提倡應盡快將循證醫學理念引入臨床醫學教育體系，讓它成為提高臨床醫學教育教學質量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習及實習階段開始滲透循證醫學的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫學教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫學課程學習中積極貫以循證醫學觀念。發達國家的臨床醫生、護士已基本形成根據臨床研究依據來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫學納入醫學生的必修課程。國內四川大學華西醫學院已率先在國內嘗試將循證醫學引入醫學本科生的教育中，但國內醫學教育尚未引入循證醫學課程，僅在醫學臨床課程中有一些循證教學方法探討。如楊新玲等將循證醫學引入神經病學進行教學改革初探，收到了良好的教學效果。昆明醫學院游晶等人將循證醫學引入新形勢下的傳染病學教學，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學教學的效果和醫學生的能力。重慶第三軍醫大景濤在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式，在教學過程中針對典型病例疾病的發生、發展情況，引導醫學生去發現問題、解決問題。設想一下，如果在醫學生剛剛接觸臨床醫學課程時就貫穿循證醫學理念，在循證醫學教學模式的基礎上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫學具體實施步驟，那么當學生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎去應用循證醫學模式解決臨床問題嗎？
二、將循證醫學理念引入到《神經病學》實踐教學的重要性
隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。
將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。
三、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法
在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：
1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。
2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。
4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。
5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。
6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。
7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。
綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫學的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經病學》臨床見習和實習教學中繼續推行教學改革，引入循證醫學理念和模式，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心，以學生主體實踐為主的教學氛圍，對于培養醫學生的自我學習能力和創新精神，提高醫學教學水平有著極其重要的意義。
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循證醫學又稱循證醫學實踐是一種新的醫學實踐形式，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。[1]其核心思想是須在當前最佳的證據基礎上建立并且制定全面的臨床相關實踐的決策，在這個過程中，應當將醫務人員個人經驗與臨床證據結合患者的實際情況和意愿三個方面有機地結合起來。雖然這個學科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學辯證的思考方式、多學科融合和跨地域合作的實踐模式，使其在短時間內迅速滲透到150多個國家和地區的醫療衛生領域和醫學教育各個方面，為臨床醫療決策的科學化，提高醫療質量做出了巨大的貢獻[2,3]。因此循證醫學被《英國醫學雜志》評為20世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一。由于循證醫學屬于舶來品，國外對于循證醫學教育起步較早，如美國超過20%的大學在2000年以前開設循證醫學課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫學設置為醫學生的必修課程。[4]現有更多的國家在不同層次醫學生或繼續教育課程中引入了循證醫學。在我國中醫領域最早接受臨床流行病學和循證醫學培訓的是四川大學華西醫院中醫科和廣西中醫藥大學。我校在中醫學專業本科生中開設“循證醫學”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結如下，希望為中醫學專業循證醫學教學改革提供參考依據。
1開課的必要性
中醫學已有數千年歷史，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻,但中醫療效評價的科學性是中醫現代化和全球化的瓶頸問題。循證醫學屬于臨床實踐的范疇，其核心思想是臨床醫生在對病人進行診治時，應充分掌握當前所能獲得的最佳科學證據，任何決策均建立在科學證據的基礎上，結合當前的醫療環境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。循證醫學實踐的方法被廣大醫務工作者及國家衛生行政部門所接受，目前臨床疾病相關指南、國家衛生政策的修訂等都基于循證醫學的評價方法。隨著社會的進步和醫療衛生水平的提高，人們對中醫專業人才的培養提出了更高層次的要求。為了推動中醫藥走出國門被更多人認可，加快國際化和現代化的進程，促進中醫模式從傳統經驗型向科學型轉變，中醫領域的臨床、科研人員逐步認識到用科學的方法對臨床問題進行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫學有著獨特的理論體系和豐富的臨床實踐經驗，因此在中醫學專業學生中開展循證醫學教育有其特殊性，切不可照搬西醫院校的方法和內容。在中醫藥領域進行循證研究應在其基本理論框架內進行，同時借鑒現代流行病學研究方法。對中藥評價不能忽視中醫藥的特點，有效性評價應根據中藥的功能主治選擇目標病癥，重視以病統證、病癥結合的評價，既符合中醫理論，也能為西醫和國際認可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫學能幫助中醫藥鑒別和確認中國傳統醫學中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區所接受,得到更好的繼承與發展，因此對于現代中醫學專業的學生，走上臨床前學習循證醫學相關知識是十分必要的。
2課程設置時間及課時量
我校于2016年下半年將循證醫學引入中醫學專業四年級本科生的課程體系當中，屬于專業限選課，每周一次，每次2學時，共8周16學時。目前不同的學者針對課程設置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實習前一學期、實習期間和實習后段。[7-9]雖然有作者認為在低年級學生中介紹循證醫學原則上可以鼓勵學生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉時所進行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學生學習醫學基礎課程。[10]但筆者認為中國低年級的醫學生課程任務較重，除了要學習醫學基礎課程外，還需要學習很多公共必修課，使得學生可以用于實踐的時間很少。而循證醫學這門課本身注重的是實踐，因此在實習前開設循證醫學課程，可以促進學生在實習期間經常運用循證醫學實踐的相關方法，閱讀科學期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫學專業學生已經修完衛生統計學、預防醫學和醫學科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學及統計學基礎的同學對循證醫學部分相關章節內容的理解明顯比沒有學習過流行病與衛生統計學知識的班級的同學課堂反映好。[7]
3教學過程及考核
由于本門課程課時量較少，因此針對中醫專業本科生課堂教學旨在讓其了解循證醫學實踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫學實踐的思維模式。因此為中醫學專業本科生編訂的教學計劃中教學內容主要有：循證醫學基本概念、提出臨床問題、循證證據及其檢索、證據評價、系統綜述與Meta分析。就教學方法而言，國內外循證醫學教學常采用方法有講授法、以問題為基礎的小組討論、小組學習、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學生“一聽而過，聽完就忘”的現象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學生介紹循證醫學的相關知識，其中貫穿一些歷史上的經典案例。第二部分以學生見習中感興趣的研究課題做具體案例，結合所學習的臨床知識來進一步鞏固循證醫學實踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學生先閱讀和討論，最后老師指導的形式，特殊問題課后單獨指導，從而幫助同學們掌握和鞏固循證醫學實踐的相關方法，培養循證醫學辯證的思維，達到教學目標和要求。目前，考慮到該門課程學習的重點在于實踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學組成一個小組，選取見習過程當中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫學實踐，并將實踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補充了學生“實踐”的不足?？傮w來說，我校中醫學專業本科生循證醫學教學目前受師資力量、實習醫院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫學的方法與中醫理論體系進行有機結合開展教學工作還需要更多的院校、教學醫院、教師和學生共同嘗試、摸索、創新以及不斷總結和完善.
參考文獻
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主管單位：中華人民共和國教育部
主辦單位：四川大學華西醫院
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1002-0179
國內刊號：51-1356/R
郵發代號：62-70
發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：1986
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽：
Caj-cd規范獲獎期刊
聯系方式
期刊簡介
《華西醫學》是由中華人民共和國教育部主管、四川大學華西醫院主辦的綜合性醫學學術刊物。
辦刊宗旨
《華西醫學》報道醫學各專業以及相關學科的科研成果，臨床醫學各科診療經驗，醫院管理經驗，醫學教育與繼續教育研究與經驗，開展國內外學術交流，促進醫藥衛生事業的發展。
報道內容
醫學專業和相關學科的臨床研究成果，以及與臨床聯系緊密的基礎研究、實驗研究成果與進展。以從事醫藥衛生工作的各級人員和醫學院校的師生為主要讀者對象。
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