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中圖分類號：R22 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）10-0-01
一、中醫脈診的基本特征
中醫脈診具有微觀性、辯證性、多維性、個體差異性、時間性和整體性等基本特征。中醫脈象的主要內涵在于，在一個多維空間內，同時具備勢、形、數、位等基本脈搏要素，具體來看，中醫脈診涉及脈搏的時間因素、波動范圍、脈形、走勢、節律、頻率、力度和脈位等多方面的概念。所以，對中醫脈診進行研究分析，應結合其多維空間特征，對脈象進行綜合性的描述。另一方面，因為患者病情通常存在較大的復雜性和多樣性，不同的患者在邪正盛衰、病性、病因、病位等方面均存在一定的差異性，因而脈象較為復雜。在進行中醫脈診時，應從其脈象的產生機制和表現等出發進行綜合分析[1]。
二、中醫脈診現代化研究的困境
所有脈象的產生均具有勢、形、數、位等幾個方面的屬性，以及流利度、硬度、強弱、長短、粗細、節律、至數和深淺等幾個方面的特性，各類特性之間相互組合，即成為各式各樣、形形的脈象形態。各種脈象的特性和屬性均可作為中醫脈診的依據?，F階段，臨床上尚未出現一種能夠同時反映兩種屬性的傳感器。因為不同屬性和特征所使用的設備性能與結構存在一定的差異，且其描記方法也各不相同，因此，中醫脈診所繪制出的各種脈象圖測量指標參數和波形也存在一定的差異，因而尚未形成統一的脈象圖診斷標準，這就對中醫脈診的臨床應用價值產生了一定的影響[2]。相關中醫學研究結果證實，很多中醫學臨床醫師都以西醫血流動力學和心電圖檢查方法和原理出發進行研究，并從外周血管壓力、血管周圍組織結構、血液黏稠度、血液成分、血管彈性等角度出發進行論事，這一研究手段的基礎在于生物學信息所導致的人體病理改變，因而并不屬于常規的中醫學研究范圍。中醫理論的主要特點在于天人相應的辨證思維，在中醫脈診方面，十分重視空間狀態的特征和變化，這與中醫學體系的相關規定具有一致性，而其他血液流變學和心血管系統方法無法完全替代[3]。
三、中醫脈診現代化研究對策
第一，建立和完善科學、系統、符合實際的中醫脈診臨床研究體系。中醫脈診的現代化研究一方面要符合科學性、方法論和思維方式方面的要求；另一方面還應通過優化整理等方法，實現中醫脈診的規范化發展，并與其他相關學科相互配合、協調發展，切實形成符合臨床實際的中醫脈診體系。僅僅依靠患者的脈搏圖儀檢查結果無法實現全方位的中醫脈診現代化。就現階段的臨床實際情況來看，中醫脈診現代化研究不僅與中西醫相關的理論和方法有關，還涉及電子工程學、流體力學、物理學、數學、心理學等方面的知識，因而有必要建立起一套多學科相互協調的、有計劃、有組織的中醫脈診現代化研究體系[4]。
第二，增強中醫脈診研究的規范性。中醫脈診研究的規范性是逐漸減少中醫臨床脈診主觀性影響的主要方法，能夠與其他客觀化、計量化的脈診數字技術相互協同，從而相互促進共同進步。中醫脈診規范化研究并非一蹴而就的事，需要相關中醫學臨床醫師和研究人員的共同努力，逐步形成一套較為完整、系統，且科學化和規范化水平較高的脈診方法，這還需要相關政府中醫藥管理部門的協同努力[5]。
第三，優化整理中醫脈學相關理論知識。中醫脈學理論中存在較為豐富的常規形式理論和方法，其常見形式為“如果A那么B”，然而，這一理論形式中，僅有一少部分屬于完全的普遍規律，而大部分均屬于以概率形式存在的規律，也就是“如果A那么B的幾率為百分之幾”，另有一部分形式屬于偶然的概括，也就是“如果A那么可能是B也可能不是B”。由于規律可以用于為與事實相反的條件提供依據，則上述的相關理論無法成立。若全部醫學研究人員都將常規的中醫脈學理論當做普遍形式的陳述，就會造成理論與實踐不相符的現象。中醫脈學普遍形式的全部論述，都應以實際為基礎，加以最終的檢驗，并用于解決實際問題。所以，醫學研究人員應從科學性的角度出發，在臨床實踐中重鑄和錘煉中醫脈診的相關知識和方法。
四、結語
按照現階段的中醫學研究結果，臨床上尚未形成統一規范化的中醫脈診傳感器或是物理量，且對于患者脈象檢查的兩種屬性資料的采集仍然缺乏統一的標準，由此可知，中醫學研究人員和臨床醫師在進行中醫脈診研究時，應從多物理量、多角度出發，通過中醫脈診傳感器采集患者的脈象信息。中醫學研究人員應從中醫學辯證思維模式出發，對中醫脈診的機制和方法進行針對性分析，最終形成靈敏實用、多方面反映脈象信息、特色規范的中醫脈象診斷設備，并在此基礎上形成符合中醫本質的脈圖診斷方法，以充分彰顯中醫學脈診的精髓。筆者認為，我國中醫藥管理部門應在繼續增加中醫學科研力量和資金投入的基礎上，從根本上轉變中醫脈診現代化研究思路，由現有的中醫基礎理論出發，結合相關學科知識，形成多層次、多方位、多學科的現代化中醫脈診體系，從而真正有效地為臨床醫療服務。
參考文獻：
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引言
脈診作為中醫診斷學四診教學重點之一，在教學過程中學生經常出現“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫技能。筆者從教學實踐中總結出幾點脈診教學的常見問題，供同道斧正。
1指力運用
教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位”為浮取，很多學生浮取時用力過大，所以教學中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個力度叫浮取”，宜反復強調接觸即是浮取，并在實踐中反復糾正學生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時診察受診者的左右手脈，同時“浮取”，由受診者依據教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱為“沉取”，實際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫本身多為定性而缺乏定量，學生難掌握，所以教學中需要盡量精準描述，輔之以反復的操作訓練才利于學生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以醫生的左手候患者的右手寸口脈，以醫生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點在教材中有提及，但沒有得到重視，這是傳統脈診的規范要求，現在網絡上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細分析其中緣由，醫生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側來切入，這樣比較方便。如果醫生候完一個手的脈，再用相同的手去候病人另外一個手的脈，就只能從寸口脈的內側切入[3-4]。因為醫生的食指必須放在腕關節的寸部，即靠近腕關節這一側，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內側切入。這樣內外側切入的角度不同，會影響醫生對指下感覺的體會。所以在臨床上操作規范是左候右，右候左。
3定關方法
中指定關，教材上多數采用橈骨莖突內側定關法，即橈骨莖突往內一點即關脈的位置。其實臨床準確的關脈位置正好對應尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關法。醫生用中指的指掌關節的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點，然后循手背與前臂作一條垂直線，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準確的關脈位置。中指循手背定關法所定出來的關脈與橈骨莖突內側定關法所定的關脈略有差異，中指循手背定關法所定的關脈往肘關節這一側后移了半個指頭。尺骨小頭這個點要比橈骨莖突這條線的骨性標志更為明顯，更方便準確定關，也有臨床證據表明中指循手背定關法所定的關脈更為精確。教師在教學中可以要求診脈者先把受診者關脈中點的位置用筆畫出，確認正確后再定寸尺。
4運指次序
教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運用次序，造成學生指法運用的混亂與遺漏?！杜R證脈學十六講》中明確了運指次序，使學生有章法可循，久而久之即可養成良好的診脈習慣。運指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調整后（根據已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來調整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關脈無名指同食指候寸脈法候尺脈結束[5-6]。”
5脈圖與指感
在脈診操作時需要潛心細致地體會指下感覺，這種感覺是客觀和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺更容易被學生理解、接受并體會。“通過我們的指尖感覺（主要是觸覺），至少可以從脈搏搏動中體會到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節律、力度和來去之勢（如來的時候的緊張度等）”所以脈診的訓練主要是一個手指觸覺逐漸訓練至靈敏熟練的過程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無名指感到尺部脈搏動后，又迅速從中指和食指先后感到了關部和寸部的脈搏搏動，這就叫脈流利；反之，若無名指感到尺部脈搏搏動后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關部脈搏的搏動，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）?！狈磸陀柧氈?，學生就能體會并掌握這種指下感覺，但前提是靜心細致候脈。教師示范運指時隨時記錄受診者典型脈象，隨即讓學生體會具體脈象的指下感覺，體會后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認，可以大大提高具體脈象的教學效率。以上幾個問題在中醫診斷學脈診教學中較為常見，按照上述方法調整教學后，脈診教學效果明顯上升，推廣運用可以大大提高中醫脈診課堂教學效率。
參考文獻
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中圖分類號：R277.794.1；R241.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁癥又稱抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態[1]。抑郁心境是一種憂傷、悲哀或沮喪的情緒體驗，抑郁心境體驗并不等于抑郁癥[2]，抑郁癥是一組癥狀群，是與潛在的生物異常有關的癥狀和體征組成的，只有抑郁心境發展到一定嚴重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續存在相當的時間，且嚴重損害自身的社會職業功能，才能考慮抑郁癥的診斷[3]。
目前中醫診療設備研究進展速度較快。四診合參輔助診療儀由脈診裝置、舌診裝置、聞聲診裝置、便攜式計算機、四診合參輔助診療軟件系統及便攜式輸出部分組成，是具有中醫特色的便攜式診療設備，實現了主客觀聯合辨證[4]。本研究使用四診合參輔助診療系統采集患者四診信息，進行四診合參，給出參考處方，以期更好地為抑郁癥診斷研究提供幫助。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 正常組 ①經體格檢查及化驗、心電圖等檢查無異常且符合WHO健康標準[5]；②依據《個人健康風險評估問卷》[6]進行篩選，達標者。
1.1.2 抑郁癥組 依據CCMD-3抑郁癥診斷標準[7]診斷為抑郁癥的患者。
1.2 一般資料
于2014年1月，根據納入標準選擇北京中醫藥大學健康本科生30例為正常組，其中男性16例，女性14例，年齡19～25歲；選擇南京醫科大學腦病醫院抑郁癥患者30例為抑郁癥組，其中男性11例，女性19例，年齡18～85歲，病程最短1個月，最長20年。
1.3 儀器
四診合參輔助診療儀是基于中醫四診合參臨床模式研制的輔助診療設備，由北京中醫藥大學研制、北京中易維象科技有限公司生產，已獲得中華人民共和國醫療器械注冊證，注冊證編號：YZB/晉0019- 2014。
1.4 四診信息與參數
使用四診合參輔助診療儀采集到的四診信息包括脈診信息、舌診信息、語音信息及問診信息，借助四診合參輔助診療系統分析采集的信息得到相關的信息參數。①性別、年齡；②根據“位、數、形、勢”[8]等屬性得到脈診參數，包括脈位、脈率、脈律、力度、流利度、弦緊度、脈搏波傳導速度（PWV）；③舌診參數[9-10]，包括舌質、苔色、潤澤、點刺、裂紋、胖大、動態、瘀斑；④通過praat軟件提取的語音參數，包括頻譜、音高、音強、第一共振峰、第二共振峰，通過預處理保留音高和音強；⑤通過問診信息得到的問診參數有既往史、主訴，醫師可根據患者的陳述確定主要癥狀及次要癥狀，在此過程中醫師實現了主客觀聯合辨證。
四診合參報告包括6項內容。①患者姓名、性別、年齡、主要癥狀、次要癥狀；②脈診結果：脈位，脈率，脈律，力度，流利度，弦緊度，PWV；③舌診結果：舌色，舌質，苔色，苔質，潤澤，點刺，裂紋，胖大，動態，瘀斑；④聞診結果：體質（五音體質分類）；⑤辨證結果；⑥參考處方。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以 ―x±s表示，正常組與抑郁癥組脈象參數均數比較采用樣本均數t檢驗。P
2 結果
2.1 2組基線資料比較
正常組與抑郁癥組心率、脈率、脈律比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
2.2 2組左手脈象分類
根據“脈象分類標準”[11]對左手脈象進行分類。正常組：脈力度主要有脈力強、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊、脈不齊2種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦3種。抑郁癥組：脈力度主要有脈力強、脈力洪、脈力緩3種類型，脈律主要有脈齊1種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦、脈弦硬4種。提示正常組多見平脈，抑郁癥組多見弦脈、弦硬脈。詳見表2。
2.3 2組脈圖參數分析
正常組與抑郁癥組在脈律、力度、弦緊度、PWV方面比較，差異均有統計學意義（P
2.4 2組聞診信息特征分析
對正常組與抑郁癥組的數字化聞診信息進行特征分析，其五音體質見表4?？梢?，抑郁癥患者火型體質較為多見。
2.5 2組舌診信息特征分析
對正常組與抑郁癥組舌色、舌質、苔色、苔質等數字化信息進行特征分析，可見抑郁癥患者苔色黃、舌有裂紋者較為多見，詳見表5。
2.6 2組四診合參干預建議
2.6.1 正常組四診合參保健建議 ①建議聽輕音樂放松身心；②增加鍛煉時間，多嘗試有氧運動，如太極拳、散步等。
2.6.2 不同證型抑郁癥患者四診合參處方 在本研究中，根據患者四診信息，四診合參診療儀辨證心膽氣虛型、痰熱內擾型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心火熾盛型、心脾兩虛型6種證型，給出的參考處方分別為安神定志丸合酸棗仁湯、溫膽湯、六味地黃丸合黃連阿膠湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸、歸脾湯。醫師可以參考應用并根據患者病情及自己的經驗對處方進行加減修改。
3 討論
通過對近20年來抑郁癥流行病學研究的總結，抑郁癥流行病學研究出現了一個奇怪的現象：不同學者的調查研究結果差別很大，為什么會出現這樣的現象？經過多年研究，學者普遍認為問題的焦點是抑郁癥診斷標準不統一，有神經性、反應性、內因性、精神病性、單向和雙向抑郁等多種診斷結果，甚至出現了抑郁癥診斷逐漸泛化的現象[12]，臨床診斷抑郁癥需要統一、客觀化的診斷標準。四診合參輔助診療儀達到了中醫診療設備數字化、標準化的要求，實現了主客觀聯合辨證，對規范抑郁癥的臨床診斷標準具有重要意義。本研究通過四診合參輔助診療儀采集患者四診信息，從而得到相關四診信息參數，運用醫學統計學原理，基于統計推斷，運用參數估計方法獲取結果。
基于四診合參輔助診療儀，在正常組與抑郁癥組各項參數方面，研究結果提示：正常人以平脈為主；抑郁癥患者以弦脈、弦硬脈為主。一般意義上的平脈即正常脈象，其特征可概括為有胃、有神、有根，即有從容和緩、至數勻齊、脈動有力、沉取不絕、尺脈有力特點的脈象。平脈，在《脈確》中指出：“不大不小，不數不遲，不滑不澀，不短不長，浮沉正等者，平脈也?！闭Ｈ吮憩F平脈，表明氣血調和，血管彈性良好?！端貑?玉機真臟論篇》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長……真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦?！敝嗅t認為，弦為肝脈。肝為剛臟、五行歸木，喜條達，惡抑郁，主疏泄。從中醫臨床上看，肝主疏泄功能主要體現在調暢氣機、調節血量及調暢情志三方面。肝主疏泄作用在情志的調節上表現在：當肝臟維持正常的疏泄功能時，不但可以使氣機舒暢，氣血和調，經絡通利，人的精神意識活動正常，而且還可調整控制七情的變化。如果七情變化過激，超越了肝的調節限度，就會打破機體內在的平衡狀態，出現肝失疏泄、氣機逆亂，并造成一系列心身反應疾病。如《素問?舉痛論篇》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《醫碥》也有“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，故七情之病多責之于肝。抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙疾病，故抑郁癥患者多為弦脈。
在正常組與抑郁癥組脈圖參數差異方面，抑郁癥患者脈的弦緊度明顯高于正常人，抑郁癥患者以弦脈為主。說明基于四診合參輔助診療儀所得的研究結果與中醫經典脈學理論基本相符。隨著心身醫學的發展，特別是應激與健康研究所提供的研究資料表明，不良的情緒狀態可對心臟造成傷害[13]，與PWV升高關系密切。本研究結果提示，抑郁癥組PWV高于正常組。此結果符合現代醫學研究資料。
臨床醫師與四診合參輔助診療技術主客觀聯合辨證，對抑郁癥患者望聞問切四診信息進行綜合分析，四診合參，得出患者的常見證候為心膽氣虛、痰熱內擾、陰虛火旺、肝郁化火、心火熾盛、心脾兩虛6型。儀器針對不同證型分別給出了參考處方，并出具完整的四診合參報告單。四診合參診療技術與醫師主客觀聯合辨證，既完整收集了可獲取的人體診斷信息，進行智能化處理并且提供所有可能的診斷參考，又必須根據醫師的經驗選擇最合適的診斷結果及處方，保證診斷的全面性與醫師個體的經驗差異，主客觀聯合，辨病、辨體質、辨證相結合，得出準確的四診合參診療結果。
綜上所述，脈圖參數差異方面表現為抑郁癥患者脈的弦緊度、力度明顯高于正常人，其結果與中醫經典脈學理論基本相符合。抑郁癥組的PWV高于正常組，此結果符合現代醫學研究結論。本研究結果提示，要做出正確的判斷而進行正確的辨證論治，臨床診斷抑郁癥時既要注意對患者診脈、問診，又當注意其PWV，以判斷患者是否合并心臟疾患。此外，四診合參診療技術所提供的方藥均是各種證型所對應的經方，醫師可以根據實際需要進行加減或另外選擇方藥。
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【中圖分類號】R229 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0343-01
腹診是―種具有特色的診斷方法，它屬于中醫望聞問切四診中切診的范疇。目前臨床的腹診的應用不夠廣泛，這與其理論探索性研究較少有關?，F對腹診的起源和發展進行初步探索，希冀對腹診的研究有所裨益。
1首見于《內經》
中醫關于腹診的最早記載，首見于《黃帝內經》?！鹅`樞?水脹篇》曰“水與膚脹、鼓脹……何以別之？曰：水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！睆谋径挝淖挚芍糯t家通過腹部的征象可以鑒別水腫、腹脹與鼓脹?！鹅`樞?水脹篇》曰“腸蕈何如？……寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得營，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲。按之則堅，推之則移，月事以時下?！闭f明運用腹診可以診斷腹部的腫物特點。
《素問?舉痛論》運用腹診方法分析了腹部疼痛的不同性質和部位。如“……寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故病，按之則血氣散，故按之痛止……寒氣客于俠背之脈則深，按之不能及，故按之無益也……寒氣客于沖脈，沖脈起于關元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應呼矣。寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣……寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股……寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死，不知人，氣復反則生矣……寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅干不得出，故痛而閉不通矣?！?/p>
2繼承于《難經》
《難經?第十六難》曰：“肝脈……其內證：臍左有動氣，按之牢若痛”；“心脈……其內證：臍上有動氣，按之牢若痛”；“脾脈……其內證：當臍有動氣，按之牢若痛”；肺脈……其內證：臍右有動氣，按之牢若痛”；“腎脈……其內證；臍下有動氣，按之牢若痛”。通過按壓臍周判斷五臟的病證，將臟腑、經脈與腹診密切結合，對辨證有重要意義。
《難經》還明確指出實質臟器（五臟）和空腔器官（六腑）病變的各自特點和內臟增生腫大的診察方法等。如“第五十五難”：“病有積有聚，何以別之？然：積者，陰氣也；聚者，陽氣也。故陰沉而伏，陽浮而動。氣之所積名曰積，氣之所聚名曰聚。故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發無根本，上下無所留止，其痛無常處，……”。又如“第五十六難”：“……然：肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如復杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆， 瘧，連歲不已。……心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病煩心?！⒅e，名曰痞氣，在胃脘，腹大如盤。久不愈、令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚。……肺之積，名曰息賁，在右脅下，腹大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅……腎之積，名曰奔豚，發于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不己，令人喘逆，骨痿少氣?！?/p>
3發揚于《傷寒雜病論》
漢張仲景著《傷寒雜病論》（公元219年）（后分為《傷寒論》和《金匱要略》兩書）的問世，標志著中醫在理法方藥諸方面都有了全面進步，同時，在腹診方法上區有了很大的進展。該書辨證的論述了腹部不同部位及表里（肌表和內臟）的腹診方法，并和臨床證候及其它診斷方法（如脈診等）相結合進行客觀地綜合分析做為辨證的根據。通過腹診確定腹部疾患的病因、病機、病理、病位，作為論治的實踐認識的基礎，因而，有證（即指腹證），有方，而使臨床選方用藥的準確性大為提高。亦即是說《傷寒論》和《金匱要賂》使腹證與處方論治結合得更加密切，成為中醫“辨證”的一個不可分割的組成部分。
《傷寒論》與《金匱要略》兩書論及的腹診內容很多，據統計約有141條，凡重要腹證均有論述。如胸滿，胸中窒，胸脅苦滿，脅下偏痛發熱，心動悸，心下悸，心下痞，心下痞硬，心下痞堅，心下逆滿、氣上沖胸，腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，腹滿，腹中寒，腹中痛，腹脹如水狀，少腹滿，少腹腫痞，少腹滿如敦狀，臍下悸，少腹里急，少腹拘急，腹皮急等等。對上述之胸腹證候《傷寒論》或《金匱要略》均有一條或數條的記述。例如：
“胸脅苦滿”一條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”《傷寒論?辨少陽病脈證并治》
“腹中寒，上沖”一條：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。”《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證治第十》
由于篇幅有限，《傷寒論》和《金匱要略》兩書關于腹診的條文僅舉以上兩條。
支撐臨床藥師服務技能的主體是對臨床治療疾病提出合理用藥方案，本文從目前臨床中藥師的狀況，提出臨床中藥師在臨床工作中依據中醫“舍脈從證”的用藥方法，以適應目前臨床中藥師的工作要求，與同行進行商榷。
1 臨床中藥師目前的現狀
藥師下臨床與醫生護士組成醫療團隊，與醫生共同工作的“切合點”是對治療疾病提供合理用藥方案。要提出合理用藥建議，前提是臨床中藥師對疾病具有一定的判斷能力，現狀是絕大部分工作在醫院的中藥師由于在學校學習時，學的是中藥藥理學和中藥有效成分的提取鑒定，對中藥的四氣五味歸經在臨床的具體應用相對來說，學的較少，即使也學《中醫基礎理論》，但是《中醫診斷學》、《中醫內科學》等等臨床學科未涉及，缺乏中醫臨床據證用藥的知識，是先天不足，臨床用藥很難與醫生找到切合點。要解決這些不足，工作中的體會是中醫的“舍脈從證”用藥是一個較好的借鑒方法。
2 “舍脈從證”的源流和發展
“舍脈從證”首見[1]于戰國·秦越人《難經·第十六難》“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，是其病，有內外證。假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；有內證：臍左有動氣，按之牢若痛；其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉筋。有是者肝也，無是者非也。……?！?“假令脈結伏者，內無積聚，脈浮結者，外無痼疾，有積聚脈不結伏，有痼疾脈不浮者，為脈不應病，病不應脈（《難經·第十八難》）。”這是《難經》對舍脈從證的描述。在今后的許多醫書和醫案里，均有舍脈從證用藥的論述，并不全是脈證合參用藥治病。明代張介賓，在其《景岳全書》中提出：“凡治病之法，有當舍證從脈者，有當舍脈從證者。”[2]明確提出“舍脈從證”用藥治療方法，今天舍脈從證在中醫臨床用藥也有諸多報導[3，4]。
3 臨床中藥師應用“舍脈從證”用藥的前提
臨床中藥師應用舍脈從證提供用藥方案，首先應有中醫診斷的望、聞、問診的基礎和八綱、氣血、臟腑、六經、衛氣營血、三焦等辨證基礎，這是舍脈從證用藥的關鍵，在臨床中才有中醫的用藥思路，也才能結合臨床用藥。此外，讀中醫經典，能全方位地對臨床用藥進行把握。再讀古今醫案能提高臨床用藥思維，因為讀古醫案對了解古中醫用藥有幫助，讀現代名醫醫案對臨證用藥有提高，現代名醫醫案用的是現代詞匯，對中藥師臨證用藥有直接的幫助?？傊x經典，看醫案，兩者互參，可擴展臨床中藥師“舍脈從證”的用藥思維。
4 體會
4.1 臨床中藥師對治療疾病能否提供切合臨床實際的合理用藥方案，關鍵是對中醫據“證”用藥的理論全面理解和掌握，無論是古中醫“證”的理論或是現代中醫“證”的理論，都應熟記于胸和全面理解，特別是經方“證”的理論，不要以為漢代中醫的證的理論不適應于現代病或現代人的病，因一年春夏秋冬四時變化，致病的風寒暑濕，喜怒憂思悲，跌撲折傷等等因素，古人有之，今人亦有之，沒有太大的差別。況且中醫現代“證”的理論是在古中醫“證”的理論之上發展起來的，有的病證依古中醫之法用藥，往往收到較好的治療效果，因此，“舍脈從證”用藥無論是古中醫證的理論或是現代中醫證的理論，應相互參照，對中藥師臨床準確用藥都有極大的指導意義。
4.2 患者體內異常變化往往表現于外，中醫通過對患者四診中望、聞、問三診的資料，醫生對患者所患疾病的外在表現觀察即可得到，藥師較能很好地把握，在這三診中，問診是患者對自身異常變化的陳述，符合患者所患疾病的本質，藥師望聞是患者體內異常變化的外在表現，三診所得患者的疾病信息已有大多數“證”的本質，在分析這些疾病的資料時，圍繞病機，注意陰陽病性，抓住主證，據此用藥可收到一定的治療效果。至于“脈”，《難經·第十六難》曰：“脈有三部九候，有陰陽，有輕重，有六十首，一脈變為四時，離圣久遠，各自是其法?！鼻濉ば祆`胎《醫學源流論·診脈決死生論》“況病之名有萬，而脈象不過數十種，且一病而數十種脈無不可見，”因此筆者認為，對脈的諸多診法，個人感悟不同，結論不一。只有患者自我表述的和看到患者體內反映于外的體征，才有相對的統一。因此，臨床中藥師用“舍脈從證”的思維用藥，是目前較好的途徑，待積累了許多憑脈用藥經驗后，即可脈證合參，是今后臨床藥師的發展方向。
4.2 在臨床實際工作中，臨床中藥師臨證用藥建議的提出，與相應的臨床藥師（西藥）用藥要困難得多，臨床藥師用藥可憑醫生開據的各種檢驗（查）報告單為用藥依據，而這些檢驗（查）報告單對于臨床中藥師的用藥，只能是參考，因它不是中醫臨床用藥的依據，中醫臨床用藥依據是疾病所表現出來的中醫的證。因此，臨床中藥師在用藥時應全面了解該病的發病原因，治療用藥經過及結果，目前患者臨床表現，該病的中醫臨床特征等等，用八綱辨證把握總體，再依據臨床收集到的信息用臟腑經絡、氣血津液的理論進一步辨別病性病位，分析病機，抓住主證，這時對治療用藥才能心中有數。要強調的是，在收集患者的病情資料時，特別注意收集病因和舌象資料，一定要審證清楚，因已舍去脈診，“舌診”就特別重要。
筆者在工作中，應用“舍脈從證”判斷疾病和用本草學的“氣味”理論提供用藥方案，醫生患者均能接受，也收到較好療效。如《養正合劑治療放射性腸炎驗案》（見《光明中醫》2010年第3期496頁）。因為“舍脈從證”的用藥方法是把中醫臨床用藥方法擴展為臨床中藥師的用藥方法，有其共同的理論基礎，再則中醫學和中藥學的基本理論都是建立在中國古典哲學基礎之上，均是以《易》《黃帝內經》的“陰陽”學說為指導，中醫學和中藥學在用藥方法上相互擴展應用，易達成共識。中藥師的中藥學知識也得到較大發揮，共同使中醫藥學為人類的健康做出更大貢獻。
參 考 文 獻
[1] 張登本.難經通解.西安：三秦出版社，2001：18.
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四診指望、聞、問、切四種診斷疾病的方法，是聯系中醫基礎理論與臨床醫療實踐的橋梁，歷來是中醫學教學的重要內容。四診內容豐富、復雜，但某些內容如脈診十分抽象而難于掌握，并且西醫院校中醫學教學課時少，而四診教學課時更是極為不足，因此，四診教學一方面受到學生的普遍歡迎；另一方又讓學生感到畏難，很多學生學完之后仍然抓不住四診的關鍵，操作技能不規范，應用不自如，無法對疾病癥候作出正確診斷，影響了中醫學習興趣及教學效果。因此，積極探討西醫院校中醫學四診教學模式，對提高學生的四診運用能力，發揚中醫診療特色，提高中醫學教學質量都有重要意義。筆者教研室經過多年的中醫四診教學模式探索及思考，取得了良好的教學效果，現總結出一些體會，供同仁參考。
1 優化整合教學內容，理論與實踐教學并重
現階段西醫院校中醫學學時安排十分有限，而四診內容豐富繁雜，因此，詳細講授全部內容是不現實的，在具體教學中應當提綱挈領，執簡馭繁，濃縮精華，突出重點，對于教學內容必須進行合理優化整合。以四診中的望診為例，望診包括全身望診、局部望診、望排泄物、望小兒指紋、望舌等諸多內容，全身望診中又包括望神、望色、望形、望態，局部望診中又包括望頭面、望五官、望頸項軀體、望皮膚、望毛發等……內容十分之多，在講授時要抓住貫穿望診全程的神、色、形、態的望診方法及臨床意義，突出舌診的主病原理及方法，其他如望診中的局部望診、望排泄物、望小兒指紋等相對淺顯易懂的內容可以讓學生課后自學。四診之中又要突出極富中醫診斷特色和臨床應用價值的舌診、問診的中醫十問和切診中的脈診，學生便可在有限的課時內扼要地抓住四診的中心內容。理論課堂講授是學生系統了解掌握四診基本內容不可或缺的重要方式，而四診臨床見習，能使學生在臨床實踐中將抽象的理論知識轉變為具體的實踐經驗，是培養學生基本技能、提高學生動手能力、訓練獨立思考能力及提高臨床思維能力的有效途徑，因此，理論課和見習課都不可或缺，兩者都必須重視，尤其實踐教學，一直備受學生歡迎，如果運用得當，能充分激發學生學習興趣，調動學生的自主學習能力，提高教學效果，因此，在課時安排上實踐教學與理論課并重甚至超過了理論課時。
2 重視四診基本技能訓練
中醫是實踐性很強的學科，只有臨床實踐才是學習掌握中醫的最佳途徑，四診具有很強的實踐性，也是辨證論治的重要手段，每個學習中醫的學生都應該掌握四診的基本功，必須加強見習課堂四診基本技能訓練，尤其重視中醫問診、舌診和脈診訓練。問診時應有目的地圍繞患者主訴重點詢問，突出主要癥狀、體征，兼顧次要癥狀，了解病情發展及診治經過，此外要配合中醫的“十問”歌，突出中醫特色，訓練學生時可以讓學生模擬醫者向由教師或其他學生扮演的患者詢問病情，然后讓學生將問診獲得的相關資料用中醫術語口頭或書面表達出來。舌診時，帶教老師先講述望舌的基本方法和注意事項，接著示范如何望舌質、舌苔及舌底脈絡，可以結合舌診教學視頻、多種舌診圖片進行示教，然后讓學生相互進行舌診實踐，達到熟練自如；脈診時，教師給學生示范脈診的基本方法，之后組織學生分組進行脈診實踐，教師給予技術指導，通過實際診脈，讓學生體會脈診指法的正確運用和正常脈象的特征，并初步體會浮、沉、遲、數、虛、實、弦、滑等常見脈象的特征，避免“心中了了，指下難明”的情況。
3 合理安排臨床見習帶教
四診基本技能掌握后，下一步就是深入臨床，見習病例。學習四診的目的是了解中醫診斷疾病的基本方法，掌握望舌、診脈、中醫問診、聞診等基本技能，因此，見習帶教教師在課前要精心選好適當的帶教病例，應選擇一些病史、體征較為典型的、具有特征性舌象、脈象特點的較單純的病例對學生進行四診訓練，一則有利于學生掌握四診技巧并應用于臨床；二則可以激發學生對病例分析的熱情。此外，帶教老師事先要與見習病人進行溝通，讓其積極配合學生的見習操作。見習時，老師先全面示教一個病例，現場對病人進行望、聞、問、切四診，之后將見習學生分為每4～6人一組，各組獨自臨證見習1～2個典型病例，讓學生進行望、聞、問、切四診技能操作并收集臨床資料，之后由學生整理資料并進行小組內討論，各組指定學生代表向大家匯報完整病例資料及四診結果，學生可以圍繞匯報的病例提出疑問或闡述自己的看法，最后由帶教老師主導對各組病例進行糾錯補遺、總結點評并解答疑難。
4 教學手段靈活多變，導入多種教學方法
4.1 充分利用多媒體技術
我們現在全部課堂講授均采用多媒體 PPT課件演示，將文字、圖片、動畫、聲音等有機組合，使短短的課時能夠容納更豐富的內容，讓學生能直觀地了解望、聞、問、切四診的診病特點。如望診中的望神、望色、望形態以及望舌等內容通過視頻、圖片的展示非常清楚、生動；抽象的脈診則通過視頻輔助教學再結合現代脈診儀圖譜示教，使學生對臨床常見脈象的感知能力得以提高。通過多媒體技術將單調、乏味的課堂理論知識生動地體現在聲音、影像、動畫及圖片中，使四診的抽象概念、復雜過程以及臨床形態特點簡單化、形象化、直觀化，從而為學生營造一個良好的學習環境，最大限度地調動學生的參與意識，激發學生的學習興趣，大大提高了教學效果和教學質量。
4.2 導入先進的教學方法
傳統“灌注式、填鴨式”的講授法，相對枯燥乏味，不能激起學生的學習興趣。我們在四診教學過程中積極導入先進的教學方法，如多元互動教學法[1]，將提問式、啟發式、討論式、案例式、歸納式、聯系式等多種教學方法綜合運用，明顯提高了學生的學習積極性、主動性，有助于學生探究精神與創新精神的培養及自主學習能力與實踐能力的提高，有利于學生素質的全面發展，并能促使教師的職業素質和能力獲得改善，促進了教學質量的提高，收到了良好的教學效果。
4.3 充分利用網絡平臺
信息化時代的網絡技術為師生課堂之外的交流創造了極佳條件，網絡教學成為課堂和臨床實踐教學之外的重要平臺。我們的老師和帶教的學生班組建立了QQ群聯系，在網上與學生交流互動，幫助學生解決學習中的疑難困惑，指導學生在網絡上搜尋有價值的四診學習資料，把豐富的教學圖片、圖譜、動畫、教學錄像等學習資料放到網上共享，擴大了西醫院校中醫的影響力。
5 將現代中醫診斷研究成果引入課堂
當前中醫四診的客觀化研究不斷深入，取得了不少研究成果，以舌診為例，傳統中醫認為舌苔的厚薄反映病邪的深淺和輕重，苔薄者邪氣在表而病情輕淺，苔厚者邪氣深入而病情較重?，F代研究認為健康人正常薄白苔由絲狀分化的角化樹與填充其間的脫落上皮細胞、唾液、細菌、食物碎屑、滲出的白細胞等組成。厚苔的形成與舌上皮增殖加速、細胞退化延遲、剝脫減慢等密切相關。而剝苔是由于體內各種原因導致舌上皮角質化過程發生障礙，缺乏次級以及表面細胞黏著力減低而形成的一種特殊舌象。研究表明在病理條件下，口腔細菌過度繁殖，造成酸性環境，致細胞間的黏著力增強，阻礙了角化上皮細胞的正常脫落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，還會同時影響舌上皮血液供應，致使舌上皮細胞營養代謝障礙，細胞角化受阻，從而過早變性、壞死，導致舌苔剝落。在教學中通過適時導入四診客觀化研究成果，可以增加學生的學習興趣，加深對授課內容的認同和理解。此外，還能幫助學生了解中醫四診科研的基本思路與方法，學習中醫文獻的檢索方法，關注醫學研究動態，培養科研能力，為今后從事科研工作奠定初步基礎，有利于培養出醫療、科研素質兼備的高級醫學人才。
6 結語
西醫院校的中醫學教學是培養現代醫學生不可或缺的環節，現代高等醫學院校的中醫學教學模式在不斷改革和創新，要求構建和完善能培養學生中醫臨床思維與實踐能力的教學新模式。我們對中醫四診教學模式的探索，為西醫院校的中醫教學提供了一些有益的思路，將來還需要在教學實踐中不斷進行探索和改進。
布氏菌病又稱波浪熱，或馬耳他熱、地中海弛張熱等，是由布魯氏桿菌引起的動物源性傳染病，屬自然疫源性疾病。該病曾在全世界多個國家和地區，包括中國廣泛流行，約在上世紀 80年代中期起，世界該病疫情又開始回升，現已有 40～50個國家和地區人、畜問疫情出現不同程度的波動，嚴重危害了人類健康及畜牧業的發展[1]。西醫單純抗菌治療布氏菌病存在療程長，慢性化，反復發作等困難，而目前應用中醫辨證施治治療布氏菌病可提高該病的治愈率[2]。臨床多通過臨床癥狀收集進行其證候特征的分析，本文對該病急性期患者舌象及脈象的進行收集，并進行頻數分析等以進一步進行病因病機分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 2011年5月～2013年3月就診于天津市傳染病醫院住院布氏菌病患者共140例，男104例，女36例，年齡20～60歲，平均（43.88±11.65）歲。
1.2納入標準 2007年衛生部的《中華人民共和國衛生行業標準WS 269-2007：布魯氏菌病診斷標準》[3]。
1.3排除標準 ①伴有心、腎、肺、內分泌、血液、代謝及胃腸道嚴重原發病者；或精神病患者；②孕婦或哺乳期婦女；③過敏體質或多種藥過敏的患者；④年齡：小于18歲，大于65歲者；⑤發病6個月以內。
1.4方法 按中醫四診收集臨床資料，舌診脈診判斷依據國家規劃教材《中醫診斷學》所論述的內容進行，對晨起患者進行舌象、脈象收集并進行記錄。
1.5統計學方法 應用SPSS18.0進行相關數據的統計學處理。
2 結果
3 討論
舌診，是通過觀察舌象以了解人體生理功能和病理變化的一種中醫診察方法。三千多年的中醫舌診歷史表明，舌在五官九竅中反映內在臟腑病變最為全面、靈敏，《望診遵經?望舌診法提綱》中也說"……舌赤者，心之正色也。深赤者為太過，淡紅者為不及，深而紫者血分熱，淡而白者氣分寒，深青者瘀血疼痛，淡黑者氣血虛寒，深赤而黑者熱極，淡白而青者寒深。諸色淺者正虛，諸色深者邪實。"說明望舌對于診斷疾病的邪氣性質、正氣盛衰等有重要意義，因而舌診受到歷代醫家的重視，成為中醫診斷疾病的重要依據之一[4]。脈診是通過按觸人體不同部位的脈搏，以體察脈象變化的切診方法。又稱切脈、診脈、按脈、持脈。脈象的形成與臟腑氣血密切相關，若臟腑氣血發生病變，血脈運行就會受到影響，脈象就有變化。脈診在臨床上，可推斷疾病的進退預后。而診脈的時間最好是清晨，《素問?脈要精微論》指出："診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，經絡調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。"因為清晨時間患者不受飲食、活動等各種因素的影響，體內外環境都比較安靜，氣血經脈處于少受干擾的狀態，故容易鑒別病脈。
本研究是對舌象、脈象臨床觀察研究進行聚類分析，從中歸納出舌脈類別。研究中納入了包括舌脈及體格檢查檢相關的中醫四診癥狀的變量，更可能因納入了過多的無關信息而影響結果的分析。因此考慮將原始變量進行聚類之后再進行分析。聚類分析有利于發現疾病調查群體中各體征組合及變化規律，有利于進行分類及特征性表現的提取。從而使得分析更加易于解釋，并且臨床上可以減少不必要的檢查[5]。
本研究發現，急性期布魯氏菌病的舌象特點：舌色以淡舌（57.1%）、紅舌（40%）為主；病態舌形以淡胖舌為主；苔色上多表現為厚膩苔，出現112次（80%）；苔質上可有燥苔、潤苔表現。由上述所見舌色以淡舌、紅舌為主，舌形以淡胖為主，舌苔以厚膩苔為主，可見該病的病因應以濕濁、濕熱為主。從脈象上看多以濡脈（74.3%）、緩脈（60%）多見，但多以復脈形式，臨床可見濡緩脈、沉緩脈、滑數脈、沉細脈。濡脈多主諸虛證、主濕；緩脈多主濕、主脾虛；沉脈主里證；滑脈主痰飲、食滯、實熱等；細脈主虛證；通過舌象及脈象的臨床觀察研究發現該病急性期以濕熱病邪為患，結合本病的臨床特點及相關文獻研究可將本病歸屬"溫病"，就此對其病因病機進行簡單分析如下：濕熱毒邪侵犯人體，與機體正氣斗爭，而隨著邪氣侵犯部位及正邪雙方斗爭的消長變化，則表現為不同的病變階段和證候類型。而針對急性期布氏菌病者，病初濕熱之邪可直接從肌表、口鼻侵人，或邪犯莫原；亦可按衛氣營血傳變。濕熱病邪犯于肌表、侵入口鼻者濕遏衛氣；濕熱穢濁之邪郁伏膜原者，阻遏陽氣。而針對其治療則簡單推理如下：在疾病進展中，隨著舌苔由白到黃甚至再轉黑，清熱法的使用率逐步上升，祛濕法的使用率逐漸降低。表明舌苔顏色的變化可以為臨床選擇清熱法和濕熱法孰輕孰重提供一定的參考依據，但祛濕治法始終貫穿于整個病情發展的全過程。厚、膩苔是使用祛濕法的有力指征[6-8]。本文所觀察的病例中多以厚膩苔為主，甚至苔如積粉，結合臨床認為急性期者以濕熱病邪郁伏膜原者居多，在治療上多遵《溫疫論》，開達膜原，辟穢化濁，清熱解毒，以使穢濁得化，熱毒得清。用藥多以厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，宣透伏邪；石菖蒲，藿香，白蔻仁行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行；黃芩清熱解毒；熱邪傷津，故以知母清熱滋陰；羌活、獨活勝濕止痛，利關節，邪祛夜寐自安。并在此基礎之上辨證施治，療效為佳。
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在生活中，確實有一些像李大爺這樣喜歡診脈考醫生的患者。他們的目的是考考醫生能不能“一指定乾坤”，號出他們的病來，若“號”準了他們的病，他們就信任醫生，否則就會說醫生沒本事，然而他們不明白，診脈考醫生，是找中醫看病的最大誤區。
診脈――中醫看病的獨特方法
診脈運用于臨床至少已有三千多年了。它是通過診察脈搏的次數、形態、節律、脈的氣勢和通暢程度等方面來認識疾病的。切診不但對正確判斷疾病的表里、虛實、寒熱等意義重大，而且對診斷某些疾病如心臟病等的價值尤為重要。
一般認為，脈象不過二三十種，最常見的也不過十多種。而內、外、婦、兒等各科所患疾病至少不下幾千種，且一種疾病可表現出多種脈象，一種脈象也可見于多種疾病，因此單靠診脈來全面診察、判斷和認識疾病顯然是不可能的。
“四診合參”――中醫診病
我們知道，中醫看病的診察方法有望、聞、問、切四法，缺一不可。若想對某種疾病獲得比較全面的認識，必須結合觀色、望舌、察苔、聞聲、問癥等“四診合參”，才能做出正確的診斷。也就是說，問診是四診之一，對于發病的原因、病情的發展過程、治療經過以及患者的具體臨床癥狀、特別是患者的某種隱情等，不通過問診，或患者本人不“實話實說”，是很難全面了解的。這樣也必然會影響醫生對疾病作出全面而正確的判斷，也必然會影響對疾病的治療功效。所以說，診脈考醫生，危害的不是別人而正是患者自己。
然而，為什么在有些人的心目中，診脈的地位要高于其它三種診法呢?，原因有二：一是脈診方法比較獨特，它不像其它三種方法那樣直觀明了，顯得更神秘些，另外在中醫診斷疾病的過程中，對于一些寒熱、虛實真假疑似證候的辨別鑒定有時要“舍癥從脈”，特別是對生死的最后判斷，診脈的意義尤其顯得重要。
本文作者：劉斐、虞堅爾 單位：上海中醫藥大學附屬市中醫醫院、上海市中醫醫院
中醫講究望聞問切，辨證論治。舌診，中醫望診的重要客觀指標。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。臟腑通過經脈與舌相聯系，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，因此，通過診察舌質和舌苔的形態、色澤、潤燥等，可以判斷疾病的性質、病勢的淺深、氣血的盛衰、津液的盈虧及臟腑的虛實等。但因其受光線、食物、藥物、醫生經驗等很多因素的影響，使臨床醫生對其特點很難把握。那么生物信息學的第一個體現就是舌診儀的誕生，舌診儀采用光電轉換原理和計算機技術，將舌質或舌苔顏色的判斷用三組數碼顯示出來，它不僅為名老中醫觀察舌象的變化提供了手段，而且給中、青年醫生舌診提供了可取的寶貴經驗。在此基礎上，王愛民等[2]基于學習矢量量化（LVQ）神經網絡分類器，實現了舌象分析中的舌色、苔色自動分類。在分類器的設計中，提出了基于“2σ”準則的訓練樣本篩選方法，并采用Fisher比率作為色度空間選擇的依據，有效提高了分類正確率。沈蘭蓀等[3]提出了舌圖像的彩色校正、舌體區域分割、舌質與舌苔特征分析、舌象裂紋分析等一系列實用的算法。胡申寧等[4]利用主成分分析（PCA）的全局性，在HSV顏色空間中對舌象進行特征提取、降維，并通過AdaBoost把一系列弱分類器提升為強分類器，對舌象顏色進行了深入的分類研究。脈診，中醫診斷的另一個重要指標。血液在脈管中循行，心主血脈，肺朝百脈，脾胃為氣血生化之源，脾主統血，血液的循行有賴于脾氣的統攝；肝藏血，主疏泄，有調節血量的作用；腎藏精，精血互生；六腑傳化飲食和水液，構成血液形成的基礎物質；由此可見，五臟六腑無不參與脈象的形成，脈象的變化不僅可以反映五臟功能活動，也可反映六腑的變化。晉•王叔和《脈經》將脈象總結為二十四種；元•滑壽《診家樞要》發展為三十種脈象；明•李時珍《瀕湖脈學》定為二十七脈；明•李士材《診家正眼》再增入疾脈，至今已有二十八種脈象，其中的變化不言而喻。沙洪等[5]根據中醫脈象的多信息特征，在超聲圖像動態分析和識別技術的基礎上，將B型超聲與柔性傳感器結合構建了脈診復合信息檢測系統，對超聲波動態圖像、壓力脈搏波、光電容積脈搏波和心電圖進行信息整合，并通過計算機信息處理技術綜合分析，建立了脈象特征分析方法，形成了描述中醫脈診“位數形勢”4種屬性的優化解決方案。證候學，辨證論治的中心原則，但疾病是復雜多樣的，病人暴露出的癥狀有時并不能讓臨床醫生準確的把握。王米渠等[6]認為根據差異基因表達與虛寒證的相關程度，可以建立虛寒證基因表達譜的數學模型，進而探討虛寒證的基因診斷指標和療效的分子評價。魏嵋等[7]研究發現差異表達蛋白質APO-A1、APO-A4具有潛在的作為CHB濕熱中阻證診斷、預后標記物或治療靶點的意義。張洛欣等[8]利用生物信息技術使腎陽虛證信息融合，使其數學模型化，從低層次走向高層次證候姿態。
中藥有升降沉浮，四氣五味，歸經，不同的中藥配伍有不同的作用，道地藥材與非道地藥材的療效亦不同。究竟中藥如何作用于人體，通過什么途徑達到治療目的，究竟是哪種成分在起作用，以及臨床醫生如何把握中藥的不同配伍?；谶@種海量的中藥信息，目前國內已經出現了一些中藥數據庫，學者可以利用其數據庫檢索到每味中藥的主要成分、化學結構，以及中藥在體內的各級代謝物，通過代謝物找到藥物治療的靶點，并且可以通過局域比對，找到靶點蛋白，這就是所謂的藥理網絡，這樣可以對中藥多環節、多靶點的治療特點進行準確的把握。另外，劉淑群等[9]通過建立道地中藥生物信息數據庫、開發生物信息計算方法和分析軟件、探索個體用藥的生物信息學基礎，使“道地”屬性具有明確的標準性和可控性。通過生物信息技術，學者們還可以得到某中藥成分的蛋白表達或者異構體的信息，如宋東杰等[10]利用生物信息學軟件分析貫葉金絲桃查爾酮合成酶基因編碼蛋白的多種蛋白質性質，獲取了該基因的相關因素。沈霞等[11]應用SYSBL軟件優化得到綠原酸及其異構體的三維結構，并采用三維結構疊合分析法研究綠原酸及其異構體立體結構差異，為設計、篩選抗流感病毒的先導化合物奠定結構基礎。
中醫藥文化是中華民族幾千年智慧的結晶，從中醫四診到辨證治療，信息量之大之精密，挖掘不是一朝一夕的事情，更不能由于現代醫學的沖擊，盲目地去生搬硬套，如有些醫生簡單的將中醫藥套用西醫的模式，一見病毒感染就一味的選用清熱解毒，這種簡單的將中西醫結合，不但沒有使中醫發展，反而丟棄了原本的中醫精神，合理的利用現代的生物信息技術，傳承中醫文化才是中醫現代化的必然之路。尤其是名老中醫的經驗，不管從辨證方面還是藥物配伍方面，對于臨床醫生來說都是很寶貴的財富，如果可以合理地利用生物信息學技術，將經驗轉為信息，將模糊變為清晰，將只可意會轉為規律可循，那么傳承創新指日可待。
【中圖分類號】R2-0【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-005-2
脈診是中醫診察疾病的重要方法,在辨證論治中起著重要的作用。經過兩千多年醫療實踐和不斷總結,中醫已形成樸素的脈學理論體系和獨特的脈診診斷技術。脈學理論源于《內經》,立論于晉?王叔和《脈經》,明?李時珍的《瀕湖脈學》使脈學得到普及和發展?！睹}經》作為中國現存最早的脈學著作,奠定了中醫脈學的理論基礎,對于世界醫學亦有廣泛的影響,17世紀便已被翻譯成多種語言而流傳于國外。脈象是醫生切脈時手指感覺到的脈管搏動的形象,它是一項靈敏度較高、綜合性較強的人體生理、病理信息。脈象作為中醫一項獨特的診斷技術,具有簡便、無創、無痛的特點而易為患者所接受。
中醫經過長期的臨床實踐和經驗總結,形成了多種用以表征生理病理信息的脈象種類,有據可查的就達80余種,目前各種中醫書籍中只述常用的27種或28種。而且中醫的每一種脈象均有其名稱,通常至少有5年以上的經驗才可能掌握這種診脈的基本方法,誠如漢?王叔和在《脈經?序》所說:“脈理精微,其本難辨……在心易了,指下難明?！苯鼛资甑拿}診現代研究,在脈象客觀化、規范化方面做了許多卓越的工作,雖然這樣便于脈診的易學和推廣,但脈象的產生機制如何用現代科學闡述,這方面的研究卻相對較少。
1中醫對脈象形成機理的認識
中醫對脈象形成機理的認識,源于中醫的傳統理論。中醫認為,氣血是形成脈象的物質基礎,心、脈是產生脈象的主要臟腑器官。如《素問?經脈別論》指出:“食氣入胃,濁氣歸心,精于脈,脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟,氣歸于權衡。權衡以平,氣口成寸,以決死生?！币庵革嬍车臓I養物質被吸收后,進入血液,通過心肺的循環,輸布內至臟腑外達皮毛,使全身的氣血得到調節,所以觀察脈象可以了解機體的功能狀況?！洞奘厦}訣》言:“脈乃血脈,氣血之先,血之隧道,氣息應焉。脈不自行,隨氣而至?！比A佗云:“脈者氣血之先,氣血勝則脈勝,氣血衰則脈衰,氣血熱則脈數,氣血寒則脈遲,氣血弱則脈弱,氣血平則脈緩?！崩顣r珍在《瀕湖脈學》中又指出:“氣如囊,血如波瀾,血脈氣息,上下循環”,這些都說出了脈象形成的基本原理。心氣鼓動血液循環,是脈象形成的基本條件,并引申出呼吸對血液循環功能的重要影響。總之中醫認為,氣血是形成脈象的物質基礎,心、脈是形成脈象的主要臟腑器官,而肺的呼吸和肝的疏泄功能對脈象的形成亦是至關重要的。為何提倡“獨取寸口”的脈法呢?寸口是指撓骨莖突內側的一段橈動脈搏動部位,是手太陰肺經原穴所在部位,是全身經脈之大會,手太陰肺經又與足太陰脾經經氣相通?！端貑?五臟別論》說:“是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變見于氣口?！彼匀梭w全身氣血、臟腑的生理和病理信息,皆可從寸口脈象反映出來。
2現代醫學對脈象形成機理的認識
2.1脈象產生的解剖學基礎
寸口診法始于《內經》,詳見于《難經》,由晉?王叔和的《脈經》普及推廣。寸口(即腕后橈動脈所在部位)以橈骨莖突為中心,對應的橈動脈為“關部”,向前后各行一指(同身寸長度)分別為“寸部”和“尺部”,用寸關尺三部反映上、中、下三焦臟腑氣血津液的生理病理變化。因此,脈診的對象是心血管系統中橈骨莖突內側的一段橈動脈,通過觸壓橈動脈,感知橈動脈位置的淺深、搏動的快慢、節律的變化、脈管的粗細、管壁的彈性、管內血液的充盈度和粘滯度等來反映脈象的陰陽、表里、寒熱、虛實以及各種病理變化。
2.2脈象產生的生理學基礎
2.2.1心血管系統是脈象產生的物質基礎。心血管系統及血液為脈象的產生奠定了物質基礎。心臟搏動的次數和節律與橈動脈基本一致,反映了脈象的快慢和節律的變化,當心臟病變時,心搏次數和節律的改變就能通過脈象反映出來,現代醫學早已在臨床運用,并進一步發展到用心電圖監測替代了人的手指觸診。血管的改變,如血管壁的彈性、血管的粗細,在脈象上直接體現為脈象的弦滑和長緊;血液量的多少、血液質量的好壞,則反映為脈象的大小、滑澀和有力無力等,因此脈象首先反映了心血管系統的生理病理變化。
2.2.2其他系統是脈象變化的調控中樞。心血管系統是人體物質交換的場所,無論是生理的物質代謝,還是病理的不同反應,人體其他系統的各種調控信息,如神經遞質、免疫調質、內分泌激素等都直接或間接地匯聚到血液中,并經血液循環至全身,對各系統器官進行調控,直接或間接地影響和調控心臟的搏動次數、收縮力度、心臟排血量的多少、血管的緊張度等,從而引起血管搏動次數和節律、血管容量、血管彈性、血流速度等一系列生理指標的改變,而這些改變都直接反映到脈象上的變化。例如脫水、失血的患者,血容量減少,脈象表現為空虛無力。同時,心臟為了維持全身器官的供血會增加搏動次數,因而脈象還表現為急速。又如肝病患者,由于疼痛使交感神經興奮占優勢,引起血管平滑肌收縮,血管壁緊張度增加,同時由于肝功能障礙,肝血竇內皮細胞受損,肝內血液粘滯度增大,兩種病理因素的影響使脈象整體表現為弦緊,并隨病程長短、體質好壞等個體因素伴有其他脈象,如弦滑、弦緩等表現。
從現代生理學來說,脈象的產生是以人體的心血管系統為中心,在免疫系統、神經系統、內分泌系統等人體平衡調控系統的作用下,是人體生理、病理狀態信息的綜合反映,是人體各器官功能的間接體現,因此不同部位、不同器官、不同系統一旦受到病理因素的影響,人體平衡便會出現傾斜,這些系統就會從生理上做出調節,病理上做出反應,而這些功能的發揮都會直接或間接地引起心血管系統及脈象呈現出與之對應的表現,通過切脈,就能推斷病因、病位、疾病的發展及預后,并做出相應的治療。因此脈象正是通過心血管系統這一信息平臺,綜合來自全身各系統的信息,反映全身的生理病理改變。
3脈象形成的實質在經絡
脈診源于經絡脈象是最具有中醫特色的征象之一,三指診脈幾乎成為中醫學的標志。脈診屬于中醫診斷方法的“四診”之一,雖然說是居于四診之末,但應當說是最重要的。從大量的歷史資料可以證明,脈診來源于經絡,源于經絡檢查,今日所用的脈診是古人經絡檢查方法的一個組成部分。
所以最初它是復雜的遍身診法,如“十二經診法”、“三部九候診法”等等,所診的位置都在各個經主要可以診到動脈跳動的穴位上,即診“脈氣”,當時不過是強弱大小等等而已。隨著臨床的要求,要解決更多的定性問題和探索“執簡馭繁”的方法,于是有了“獨取寸口脈”。
從《內經》的脈法上反映了經絡即血脈的事實。從名義上講,經可以稱之為“經脈”,這見于《靈樞?經脈》等;絡可以稱之為“絡脈”,這在《內經》全書則于名于實盡皆如此?！鹅`樞?脈度》:“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫”,這是經絡的體系。《靈樞?決氣》:“壅遏營氣,令無所避,是謂脈?！?/p>
《內經》以脈中之有所有者,除可見之實質性的血以外,更主要的是營氣,營氣主要的表現是脈動,動為氣之表現,這里“氣”的含義并不寬泛,只指脈的跳動而言。
4經絡的實質在筋膜
筋膜在血管的外層形成血管外膜,由絕大多數為縱向排列的成纖維細胞和纖維成分所構成,這一層伴隨有血管的疏松結締組織逐漸結合在一起。靜脈壁的平滑肌和彈性纖維組織不及動脈豐富,但結締組織成分較多,所以結締組織與血管關系密切。
許多醫學工作者都發現經脈線上的血管分布十分豐富。用組化熒光方法研究人和動物的內臟器官(心、胃、肝、膀胱等)和軀體淺、深結締組織中的結構資料,都可看到小血管周圍分布有腎上腺素能和膽鹼能神經末梢。它們分布在小動脈、細小動脈和毛細血管前動脈這些阻力血管上,而不分布到容量血管上。在小血管壁上的這些神經末梢,絕大部分屬于交感節后纖維。
經絡的實質是什么?這一問題一直是困擾國內外生物醫學界的一個世界性難題,也是我國生命科學和醫學界迫切需要解決的一個重要學術問題。過去人們曾試圖從各種不同角度對其進行研究,提出有關經絡實質的假說和理論層出不窮,但迄今仍未獲得突破性進展。隨著現代生命科學與醫學科學的發展,這個問題已經成為生命科學與醫學研究領域的一個新的前沿問題?；仡檶浗j本質的研究經歷,可以看到最初的解剖學(曾有人將淋巴血管系統誤認為經絡)、組織學(包括對不同穴位點的組織細胞學觀察)、神經生理學(從神經通路追蹤和電信號的傳導)和分子生物學(包括P物質)及細胞信號轉導(Ca2+載體的研究)。縱觀整個有關經絡本質研究的軌跡,表現為從粗到細、從宏觀到微觀的發展趨勢;研究的另一個特點,是所提出的每一種學說都能解釋經絡的一部分現象,而未能觸及經絡的本質。
迄今為止,人類對經絡的認識還遠遠落后于臨床實踐。我們根據針灸醫學的原理、胚胎發育的三胚層原理及發育生物學理論和現代醫學生物學的研究結果,結合在數字人研究中的發現,提出了“筋膜學”理論[1-2],認為可將人體總的劃分為兩個系統:即由九大系統組成的功能系統和遍布全身各處的結締組織軟性支架所構成的支持與儲備系統組成。該系統的細胞學組成為以結締組織中的活性細胞(間充質細胞、肥大細胞、巨噬細胞、漿細胞、粒細胞、成纖維細胞等)為基礎;組織學構成為結締組織;解剖學結構為全身的筋膜支架。該系統通過神經反射調節、神經內分泌調節、神經免疫調節等環節對機體的機能狀況、組織修復、細胞活性進行調節,從而維持機體內環境的穩定。這也是經絡實質在人體形態上的具體體現。
教學方法是完成教學任務的重要手段，能否達到預期的教學效果，培養學生獨立解決問題的能力，教學方法往往是決定的因素。中醫的教學難度較大，特別應注重教學方法的改進和選擇。筆者認為，除繼續提高教師自身素質外，現階段中醫診斷教學應注意推廣現代技術。
1. 充分利用多媒體的輔助作用
以往中醫診斷的課堂教學大多只詳其理，未見其形，所配少量電化教學，如望舌的幻燈片、脈診的錄像片等，在教學過程中亦須由教師操作集中進行教學演示，操作非常煩瑣，大多不能按教學意圖停頓、剪接或增加內容，在一定程度上影響教學的質量和效果。
多媒體技術是集文字、數據、圖像、視頻、動畫和聲音等為一體的信息技術［1，2］。這種技術作為中醫診斷教學手段非常合適，因為中醫診斷教學本身的特點也正需要通過視覺、聽覺和語言交流等，達到教與學的統一。上課所用的多媒體演示教學課件由教師親自動手制作，將原來分散的板書、圖表、圖譜、幻燈、錄像、錄音等各種教學信息，全部集中到計算機中，在互動平臺上，運用教學軟件對這些信息進行綜合加工處理，授課時由教師控制計算機按教學需要隨時調用。
多媒體教學課件的制作，是一項現代電腦信息技術與傳統課堂教學藝術相結合的創造性勞動。由于任課教師特別熟悉本專業教學內容，所編課件能有機地將視聽結合，使聲像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理論變得生動、具體、形象，使理性知識與感性知識高度統一，尤其符合診法、辨癥形態教學的特點，不僅節省了教師寫板書的時間，更重要的是能按教學需要插入圖表，展示圖譜、幻燈、錄像，模擬各種病態發音等，將教學內容直觀形象地反映出來，使學生過目難忘，印象特別深刻，有利于“三基”知識的記憶與掌握，頗受學生的歡迎與好評，開創出令師生都為之振奮的教學新局面。
2. 開設現代科學研究實驗課
隨著現代科技的發展和中醫科研的不斷深入，社會對中醫藥人才科研能力的要求越來越高，而我院學生和其它中醫院校的學生一樣，在這方面普遍能力較差。我們中醫學科對畢業生追蹤調查，收到的1200份函調中，不能動手看病的畢業生占72.3%?？梢娍茖W實驗能力的培養是我們教學的薄弱環節，而中醫要現代化、要發展，重擔就壓在下一代學生肩上。因此必須從中醫基礎學科做起，加強中醫實驗教學。
開設中醫現代科學研究實驗課，中醫診斷具有得天獨厚的條件，只是我們沒能很好地加以利用。眾所周知，近些年來，各種先進科學技術在中醫診斷學研究中運用日益廣泛深入，使中醫診法和證的客觀指標與機理不斷被揭示。如舌診已用比色表、組織切片、組織化學、蛋白電泳、電子顯微鏡、掃描電鏡、微血管造影、電味覺測定、X射線微量元素分析等進行研究；研究脈診最具代表性脈象儀，也已從早期的傳感式演變為微機化全自動進行脈圖描記分析；各種證實質的研究更是涉及理、化、光、電、分子、細胞水平，其結果是大大地擴大和延伸了傳統中醫診斷的范圍。
如果我們能更有效地充分利用現有的科研成果，開設實驗課，不僅能讓學生掌握傳統中醫診斷的理論和方法，激發學習興趣，同時也能幫助學生了解現代科學技術在中醫診斷領域中的應用，為培養學生的科研能力打下良好的基礎。如用脈象儀做實驗，指導學生學會描記脈圖，測量脈圖數據，熟悉常見脈象圖形分析，寫出正規的實驗報告。使學生不但對“心中了了，指下難明”的各種脈象有了具體脈圖可測的客觀性認識，同時也掌握了現代脈診的研究方法和成果，擴大了知識領域，奠定了科研基礎。
3. 重視和強化臨床見習帶教
中醫診斷學是一門經驗性、實踐性很強的應用學科，前輩即曰：“熟讀王叔和，不如臨證多?！笨梢娕R床實踐是中醫診斷教學不可缺少的重要環節。近年來，隨著電化、模型、多媒體等教學方法的不斷改進，中診課堂教學效果得以逐步提高，然臨床見習卻得不到應有的重視，見習次數一減再減，呈逐年萎縮之勢，帶教質量亦隨之滑坡。若再不解決這個問題，中醫診斷的教學質量將難以保證。
中醫診斷的基礎是四診八綱辨癥，診法、辨癥的可靠性、可信性是決定治療的關鍵，亦是每位醫學生必須掌握的基本技能。事實證明，不少學生雖然在?？荚嚨梅州^高，但到臨床面對病人時常手足無措，不知該干什么、怎么干。查體時動作笨拙，詢問病情經常前后不一，甚則語無倫次，切脈更是浮沉虛實滑澀不分。碰上較為復雜的病癥，辨癥診斷更是摸不著頭緒。由此可見，要把診法、辨癥的基本理論、基本知識真正轉化為學生自己掌握的基本技能，必須多次地、反復地臨床實踐。
因此我們必須消除重課堂、輕實踐，重課本、輕動手的傳統觀念，重視和強化臨床見習帶教工作。遴選有臨床經驗、責任心強的教師帶教，做好示范，講解要領，指導學生嚴格規范操作，逐漸提高學生診察疾病、認識疾病的能力。使學生形成一個由理論到實踐，用實踐檢驗理論，再運用理論指導實踐的過程，真正提高學生的動手動腦能力。如此，不僅能學好中醫診斷，同時也為學習后續中醫臨床各科打下良好的基礎。
4. 采用案例教學組織學生討論
研讀案例(醫案)，是中醫傳統的學習與研究方式，因為“中醫學是一門比較定型的學科，過去限于條件，科學儀器用得很少，但思維方法用得多，經驗非常豐富，這是一個特色”［3］。中醫診病靠辨癥，辨癥是中醫臨床思維的精髓，體現了中醫診斷的特色，是對疾病全面、完整的本質認識。然而臨床辨癥思維不是一種知識，而是一種技能，這種能力的培養，一靠臨床，二靠醫案。而在中醫診斷教學階段，采用以問題為中心的案例教學法組織學生討論，無疑是訓練和提高辨癥技能的良好方式。
案例的選擇，不局限于傳統古代醫案，也不僅是現代典型病案，主要多選臨床常見實例，易于學生理解和接受。一般以臟腑辨癥內容為核心，盡量爭取選用學生在附院見習能看到的典型病人。如將心系病癥中有關“心脈痹阻癥”；肺系病癥中有關“肺氣虛、痰濕阻肺癥”；脾胃病癥中有關“脾胃氣虛癥”；肝系病癥中有關“肝風內動癥”；腎系病癥中有關“腎陽虛、腎虛水泛癥”等常見病例整理成討論所需具有一定難度的案例。
課堂討論安排在臨床見習之后，是對臨床見習的補充和深化。討論時教師要不斷啟發學生配合積極思維，主要圍繞①辨癥依據――四診資料的收集整理，②辨癥步驟――多種辨癥方法相互聯系和補充應用，③辨癥分析――對病因、病機、病位、病勢的再認識，④辨癥結論――規范的證名診斷四方面進行，引導學生各抒己見，暢所欲言，教師則要充分地準備，隨時回答學生提出的各種質疑，并在討論結束時作出精辟的分析和講評。如此反復對學生進行辨癥思維訓練，培養學生知常達變的本領，能有效地提高學生獨立分析問題和解決問題的能力。
參考文獻：
