時間：2023-07-20 09:22:17
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1．1為醫療結算、保險監控提供數據支持
當前醫療結算的主要流程是對患者的信息、診療項目等進行核定，在患者的各項費用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進行醫療方面的結算。構建相對完善的數據庫信息，對患者的住院費用、賬目等進行相應的結算，以此更好到提升其工作效率。當前醫療保險管理系統具有一定的復雜性，尤其對于不同參保項目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫保管理方面還是醫院本身都需要對相關項目進行審核?？梢酝ㄟ^數據庫的形式，對相關項目進行監督審核，特別是患者自己的自費項目，治療方式、服務等，都可以通過數據的形式進行全程積累，以便保證信息的可靠真實。
1．2為經營管理提供指導
當前醫療保險管理中很多都是進行總額支付的方式，醫療保險的精細化管理水平需要進一步的提升。這就要求醫院在管理時提升自身的管理力度，提高準確性，以免出現核對不準的問題。此外，也要注重完善相關數據庫，根據其費用結構，調整相應的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進醫院的持續健康發展。醫院醫療管理中通過相關數據信息的提供能夠更好的把握醫院在發展中存在的問題，在對數據信息進行分析的基礎上，找出問題存在的原因，并在此基礎上進行相應的改進。數據信息本身比較可靠，這也就為醫院自身的發展提供可靠真實的依據，不會因為不真實的原因導致出現錯誤的因素，進而影響醫院的持續健康發展。數據信息自身的可靠準確以及相互共享等都為醫院的持續發展提供了較好的依據，以此更好的發揮數據信息的價值，對醫療保險中存在的問題及時進行解決，促進其持續健康發展。
2醫院醫療保險管理中數據信息的具體應用
2．1注重數據挖掘
醫療保險管理數據挖掘中，通過數據信息的分析是其進行管理的切入點，對各項數據指標進行分析，要能夠保證數據信息具有一定的準確性、完整性。當前醫院信息的主要來源是通過信息系統和醫療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補性。醫院系統的數據主要指在醫療活動中對沒有經過處理的數據進行相應的分析，這些信息一般具有一定的復雜性，且較為分散。醫療保險中所提供的數據信息主要是人們在醫療保險中所表現出的事實，提供的信息本身比醫療信息更加全面，這種數據的獲得也比較方便。如何對這些信息進行整合是醫院管理中需要解決的問題，隨著醫保部門相關的政策進一步解讀開放，有些政策的實施是和醫療相互結合，在這個基礎上對相關的信息數據進行關聯，也就是構建信息相互共享和交互的平臺，以此實現信息數據之間的共享。這種方式方法不僅可以實現對數據的有效挖掘，還能夠實現數據之間的有效整合，以此更好的發揮數據自身價值。通過對數據信息的深度挖掘更好的實現醫保結算相關數據的高效利用，做好數據庫信息的深度挖掘和相應的分析。加強醫院醫療開展中各種信息的數據采集，通過將醫院數據信息進行關聯整合，實現醫院數據庫的完善，確?；颊咴卺t囑、檢查、收費等各個環節中的數據都能夠準確、具有一定的真實性，以此為醫療保險管理各項工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數據的統計分析，使用相關的軟件對收集的數據信息進行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數據資料，以此更好的推進醫療保險各項工作的開展。
2．2強化數據統計分析
首先要對拒付費用進行統計分析，對各個地區反饋的數據進行篩查，找出相對應的數據，然后通過適用計算機軟件對實際的信息進行調出分析，對拒付費用的原因進行相應的分析，并確定相關單位和負責人。如果拒付的原因是因為醫院的操作不當導致的，就需要將其費用進行落實。如果是因為系統誤差或者是相關政策不合理的問題導致，就需要向有關的部門進行反映，然后再對數據進行分析。在對數據進行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標準，以此找出最終的拒付負責人。對拒付的原因進行分析，對負責部門進行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠對費用數據進行分析，這種分析是對醫院和科室的費用都進行相應的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫療保險的反饋信息對醫院的整體費用進行分析和比較，對數據的環比、同比變化率進行分析，將分析的結果進行對比分析，以此對醫院的發展戰略和方向進行確定。當管理方向確定之后，將相關醫療信息進行上傳，應用相關的軟件對數據進行分析。此外，還要對數據結構的變化進行相應的監督，對其變化進行分析，加強各個科室之間的溝通，以此更好的發揮數據信息的價值。
2．3提高數據信息的真實性
醫療保險數據如果出現失真問題，不僅給醫院管理帶來一定的問題，同時也會給醫院發展帶來違規的風險。為此，在進行數據信息建設時，要注重數據的真實可靠。醫院要能夠按照總額付款的相關要求制定相應的管理支持指標，對各種數據進行對比分析。尤其對于藥品、服務環節等方面，對不同科室的費用、自費指標、實際支付等進行相應的分析，強化對業務數據的監督審核，以便更好的保證數據信息具有一定的真實可靠性，強化醫療保險自身的管理水平。
2．4確保數據的共享安全性
1醫院醫療保險管理中數據信息的應用作用
1．1為醫療結算、保險監控提供數據支持
當前醫療結算的主要流程是對患者的信息、診療項目等進行核定，在患者的各項費用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進行醫療方面的結算。構建相對完善的數據庫信息，對患者的住院費用、賬目等進行相應的結算，以此更好到提升其工作效率。當前醫療保險管理系統具有一定的復雜性，尤其對于不同參保項目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫保管理方面還是醫院本身都需要對相關項目進行審核?？梢酝ㄟ^數據庫的形式，對相關項目進行監督審核，特別是患者自己的自費項目，治療方式、服務等，都可以通過數據的形式進行全程積累，以便保證信息的可靠真實。
1．2為經營管理提供指導
當前醫療保險管理中很多都是進行總額支付的方式，醫療保險的精細化管理水平需要進一步的提升。這就要求醫院在管理時提升自身的管理力度，提高準確性，以免出現核對不準的問題。此外，也要注重完善相關數據庫，根據其費用結構，調整相應的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進醫院的持續健康發展。醫院醫療管理中通過相關數據信息的提供能夠更好的把握醫院在發展中存在的問題，在對數據信息進行分析的基礎上，找出問題存在的原因，并在此基礎上進行相應的改進。數據信息本身比較可靠，這也就為醫院自身的發展提供可靠真實的依據，不會因為不真實的原因導致出現錯誤的因素，進而影響醫院的持續健康發展。數據信息自身的可靠準確以及相互共享等都為醫院的持續發展提供了較好的依據，以此更好的發揮數據信息的價值，對醫療保險中存在的問題及時進行解決，促進其持續健康發展。
2醫院醫療保險管理中數據信息的具體應用
2．1注重數據挖掘
醫療保險管理數據挖掘中，通過數據信息的分析是其進行管理的切入點，對各項數據指標進行分析，要能夠保證數據信息具有一定的準確性、完整性。當前醫院信息的主要來源是通過信息系統和醫療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補性。醫院系統的數據主要指在醫療活動中對沒有經過處理的數據進行相應的分析，這些信息一般具有一定的復雜性，且較為分散。醫療保險中所提供的數據信息主要是人們在醫療保險中所表現出的事實，提供的信息本身比醫療信息更加全面，這種數據的獲得也比較方便。如何對這些信息進行整合是醫院管理中需要解決的問題，隨著醫保部門相關的政策進一步解讀開放，有些政策的實施是和醫療相互結合，在這個基礎上對相關的信息數據進行關聯，也就是構建信息相互共享和交互的平臺，以此實現信息數據之間的共享。這種方式方法不僅可以實現對數據的有效挖掘，還能夠實現數據之間的有效整合，以此更好的發揮數據自身價值。通過對數據信息的深度挖掘更好的實現醫保結算相關數據的高效利用，做好數據庫信息的深度挖掘和相應的分析。加強醫院醫療開展中各種信息的數據采集，通過將醫院數據信息進行關聯整合，實現醫院數據庫的完善，確?；颊咴卺t囑、檢查、收費等各個環節中的數據都能夠準確、具有一定的真實性，以此為醫療保險管理各項工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數據的統計分析，使用相關的軟件對收集的數據信息進行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數據資料，以此更好的推進醫療保險各項工作的開展。
2．2強化數據統計分析
首先要對拒付費用進行統計分析，對各個地區反饋的數據進行篩查，找出相對應的數據，然后通過適用計算機軟件對實際的信息進行調出分析，對拒付費用的原因進行相應的分析，并確定相關單位和負責人。如果拒付的原因是因為醫院的操作不當導致的，就需要將其費用進行落實。如果是因為系統誤差或者是相關政策不合理的問題導致，就需要向有關的部門進行反映，然后再對數據進行分析。在對數據進行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標準，以此找出最終的拒付負責人。對拒付的原因進行分析，對負責部門進行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠對費用數據進行分析，這種分析是對醫院和科室的費用都進行相應的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫療保險的反饋信息對醫院的整體費用進行分析和比較，對數據的環比、同比變化率進行分析，將分析的結果進行對比分析，以此對醫院的發展戰略和方向進行確定。當管理方向確定之后，將相關醫療信息進行上傳，應用相關的軟件對數據進行分析。此外，還要對數據結構的變化進行相應的監督，對其變化進行分析，加強各個科室之間的溝通，以此更好的發揮數據信息的價值。
2．3提高數據信息的真實性
醫療保險數據如果出現失真問題，不僅給醫院管理帶來一定的問題，同時也會給醫院發展帶來違規的風險。為此，在進行數據信息建設時，要注重數據的真實可靠。醫院要能夠按照總額付款的相關要求制定相應的管理支持指標，對各種數據進行對比分析。尤其對于藥品、服務環節等方面，對不同科室的費用、自費指標、實際支付等進行相應的分析，強化對業務數據的監督審核，以便更好的保證數據信息具有一定的真實可靠性，強化醫療保險自身的管理水平。
2．4確保數據的共享安全性
隨著近年來醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成,為了保證雙方的良好發展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經濟效益,有必要加大監控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經常出現一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過程,端正人員工作態度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過信息化手段對醫保進行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫療的服務水平,合理控制醫療保險的費用。在實際的應用中,醫院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監控力度,嚴格的控制醫療保險費用。在年底時統一落實醫院的指標落實情況,并且根據本年的情況來做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關管理部門應根據醫院的醫療保險現狀,從實際出發,以醫療保險的操作流程為基礎進行優化整合。比如一些醫院已經建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發展。因此相關部門要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進而提高醫療保險的服務質量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個系統平臺上,是經由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的各項指標和信息化技術手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發展奠定信息分類基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點醫療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統的技術指標和聯網數據接口都要統一標準。信息系統的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點來開展的,沒有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進的管理模式和系統,是社會保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務質量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過相關信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實際的工作過程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
我國的特色基本醫療保險體系的信息化平臺構架近些年來已經初步形成，同時從制度上也已經基本實現了城鄉地區的居民全覆蓋，從而實現了對廣大人民群眾的醫療保障服務權利得以實現。此外，我國的醫療人員整體素質和水平的提高和醫療設備以及設施的完善也進一步實現了醫療服務的完善和發展。但是我國的整體醫療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫以及轉包就醫類人數不斷增加，從而進一步加大了醫保的審核以及醫保整體的結算工作量和工作難度加大，同時，整體的監管工作也沒有實施到位。
醫療保險網絡的信息平臺系統化實施主要是通過醫保過程中的結算環節以及相關業務深入醫院端口來保障完成，從而實現工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫院的醫保部分應該有針對性的安排專人進行結算作業，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現對管理效率管理水平的提高，所以，醫院醫療保險管理信息化平臺建設已經成為一個重點性工作。
二、建立醫院醫保管理信息集成平臺
1.業務流程。醫院醫保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結計算，之后按照醫保政策規定的報銷比例以及相應的結算方式進行結算，完成最終的結賬。第二步，完成與醫保管理中心的各類相關醫保對賬信息確認流程，需要將醫保參保人員的具體消費明細以及醫院端口的對賬信息進行上傳，最終實現在醫院醫保數據管理中心的信息儲存以及信息統計審核工作，最終完成醫保結賬。
隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫?；鹗褂眯剩?013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確?？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。
2深度挖掘數據，建立統計分析體系
醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一?？傤~費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫?；鹬Ц对龇葦祿M行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。
3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫?？己斯芾?。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。
3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理
信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
隨著醫保體系的逐漸完善，很多地區已經建立了醫保信息平臺，其中包括公共衛生、醫療服務等。這樣在對居民實行醫療救助的時候可以體現一站式的服務：醫保補償的實時化、醫療服務監管的精細化等，讓居民深切地體會到醫保的改進和給廣大人民帶來的福利。在當今的信息時代，計算機是必不可少的。隨著計算機技術在醫保體系中的應用，醫保的信息化管理逐步踏入正軌，提高了管理的水平，也規范了操作的流程。依靠網絡的力量可以建立一個安全、可靠、統一的城鄉醫療管理系統。同時加強了信息的管理，也提高了辦公的效率。
一、醫保信息管理系統在醫保中的應用
由于計算機技術的發展，我國建立起了醫保信息的管理系統。醫保信息管理系統是一項范圍比較廣、規模比較大的信息工程。基本設想是以一個網狀的形式，將全國的各個醫保機構與醫療機構相連接，形成一個在網絡上比較完整的信息系統。這個系統可以由信息的錄入，與各個醫保機構之間進行網絡上的信息交流。通過網絡對患者的信息進行篩選、審核、傳輸，從而實現網絡一體化的目標。
但是現在的醫保信息管理系統還沒有達到完美無缺，不過經過不斷的完善，信息系統已經從單一化逐步向統一化發展。隨著醫保工作的逐步深化，很多醫院與醫保信息管理系統之間形成了一套信息交流的體系，有了數據聯機操作的標準，使各個醫保體系與醫院之間進行HIS聯絡。并且現在很多醫院信息系統與醫保信息系統之間已經建立了HIS系統的鏈接。這種情況下，實現了醫保信息系統與HIS系統的無縫隙鏈接。這樣在保證了醫院的HIS系統正常運轉的情況下，醫院的一系列信息都會通過接口傳遞到醫保信息系統中，這樣不僅免去了患者要攜帶病例、賬單等的麻煩，也使患者的信息被更快速、更準確地傳達到醫保工作人員的數據庫中。提高了工作的效率和準確率。由醫保人員對患者的信息進行整理、審核，然后再將數據傳達到醫療機構的HIS系統中。對診療項目、藥品的花費進行實時篩選，確定哪些由醫保機構負責，這些一系列的活動都可以有醫保信息管理系統進行跟蹤審查。這樣做讓患者及家屬在很大程度上更方便，在患者住院、出院期間也可以節省開支，并且其醫藥費用也及時得到了報銷。
二、醫保信息管理系統在工作管理中的應用
醫保信息管理系統就是通過醫保信息平臺讓管理機構可以充分了解到辦理醫保居民的信息，在患者就診、醫療補償等方面進行行為上的規范。在醫保管理中，醫保信息管理起著十分關鍵的作用。醫保機構的工作人員通過HIS系統對患者的病例進行分析，實行相應的補償制度。對醫療機構內部而言，可以適當地起到規范的作用。醫保信息管理體系的運行，使醫保管理機構和醫療機構之間通過網絡的聯系，對患者的信息進行及時的匯報。醫保管理機構也可以通過網絡強化醫療機構的內部管理，醫療管理機構可以在網絡上對患者的情況進行核實、審查。醫保信息管理系統和醫院HIS系統的相互連接，不僅避免了很多不必要的麻煩，也解決了很多問題，比如地域的不同、患者數據的丟失、在監管方面的疏忽等。這樣由醫保管理系統對醫療機構進行一定范圍內的監督，也可以防止醫生在對病人進行診治的時侯亂收費，多收費，不認真治療等。當今社會，這種亂開藥方，虛假收費，虛報醫療費用，違規補償等的情況屢次發生，現在有了醫保管理系統，這樣的事情在很多時候就可以避免，必要的時候為聯系司法部門提供了足夠的證據，逐步讓這樣類似的違法行為從醫療機構中消失。醫保信息管理系統可以使各個醫療機構與醫保機構之間的交流加強，讓信息更快速地傳遞。應用計算機技術，建立數據庫，使很多患者及工作中的信息可以更透明地展現出來，也可以將數據反復使用，更實現了各個醫保信息管理機構與醫療機構之間的數據資源共享，也能穩定地保存在數據庫中。醫保信息管理系統的發展，促進著整個醫保體系向更完善、更高效的方向前進。
三、結語
總體來說，醫保信息管理系統在外部滿足了患者的很多需求，讓患者及家屬可以在短時間內了解患者的情況，通過網上的信息進行了解，避免因紙質信息的形式而造成流失，更保證了數據的準確性。也可以讓醫療機構更快速地對患者的情況進行篩選、審核，及時提供需要報銷的項目，患者及家屬也可以更快地得到補償。從內部來說，對醫保機構和醫療機構的內部人員也有一種約束，讓大家在工作期間時刻處于一種透明的狀態，防止有舞弊的行為發生。醫保信息管理系統是在計算機中運行的，更多的時候可以避免出現錯誤，也大大地提高了醫保工作人員的工作效率。以保證醫療機構穩定、高效地運行。
醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。
隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫療保險管理信息化建設中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。
1．2認識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑
2．1加強信息化建設規劃
隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等?？傊?，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。
2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設
醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。
2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設
加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。
3結語
只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。
醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。
隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫療保險管理信息化建設中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。
1．2認識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑
2．1加強信息化建設規劃
隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等?？傊畔⒒ㄔO更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。
2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設
醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。
2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設
加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德
及團隊精神等素質教育。
3結語
只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。
1 醫保管理中潛藏的安全問題
1.1 欺報行為時有發生
首先，醫療機構對基金進行違規套取。目前主要的醫院違規表現包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫院掛床和不是本院開設的病例等方式獲取基金，把一些不是醫保的項目劃到醫保范圍內，以此來獲取資金等。
其次，持有醫?？ǖ娜藗?，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫?？ń杞o別人使用，致使出現了一張醫?？ǘ嗳耸褂玫那闆r發生。
最后，經常會發生多重報銷的情況?，F在新農合以及城鎮居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統籌層次。醫保管理過程中依舊應用傳統的方式進行結算，未實現聯網制度，致使一部分人員在各個地區進行重復的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發現，致使醫?；鸫罅康牧魇?。
1.2 未進行規范的醫療服務
首先，在醫生的誘導下，患者重復就醫，具體表現是：應用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。
其次，弄虛作假的現象時有發生。醫保管理過程中經常會出現的一種現象就是醫保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標、醫保藥品、服務設施等目錄都變成了醫保目錄，以此來騙取相應的醫保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫療美容、故意犯罪等費用都歸結成醫保費用進行結算。
1.3 藥店進行違規售藥
首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫保藥品的名稱，然后歸為醫保資金進行結算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當的經濟利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。
其次，為按照配售規定進行售藥。部分單位并沒有根據醫保藥品配置規定的數量和計量來對藥品進行調劑，還有部分單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導致如下幾種情況的發生，如超物價、超適應癥、重復和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規范處方的管理，因此導致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現象發生。
最后，未嚴格對醫保進行管理。部分藥店沒有在醫保藥品方面建立單獨銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫保結算相符合；部門藥店在對費用進行結算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細賬。
2 對醫保進行安全管理的方案
2.1 對欺保行為進行處理
針對多人使用一張醫?？ㄟM行就醫或取藥的行為而言，現在應用了不定期抽查、實地稽核、增強監管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫保服務行為進行了嚴格的監管，使所有參保人員的權益得到保障，可是這并沒有達到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統對參保人員進行身份認證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認證還能夠預防那些不具備訪問權的人員來對網絡資源進行訪問，進而使網絡資產得到保護。而在目前的眾多應用系統當中，用戶的訪問控制以及身份認證就是應用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經濟都會有相應損失。而現階段人們所使用的身份認證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩定，即當人在出生6個月以后，指紋的類型和結構就已經成型?，F在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現，所以應用指紋識別方法來對人們進行身份認證，能夠將存在于以前身份認證當中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫?？ǖ那闆r，進而使醫保管理變得更加的安全。
2.2 完善醫療服務系統
對于通過弄虛作假和過度醫療等方式來獲取醫保資金的狀況，應該應用下列兩種方式進行管理：
首先，應該對醫生工作站系統進行完善，不但要達到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統進行應用，有效實施動態監控，而醫生可以從醫保數據中心庫當中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數、就診的時間和醫院、發生的費用、醫師處方等，在此基礎上制定合理的治療方案，預防浪費醫保資金的情況發生，使醫?；鹱兊酶影踩?。
其次，開發研究新的醫保付費系統，并在此數據庫當中將藥品明確的劃分出來，并將新農合、藥品和醫保等有效區分開，適當增加相應的警示管理功能，這樣就可以避免醫生開貴藥的情況發生。假如患者在取藥時發現藥物費用比規定數額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫師超量，這時監督人員能夠利用監控系統對疑似信息進行篩查，同時還要開展目的明確的現場稽核工作，針對那些未按照醫保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處罰，進而使監管效率得到真正提升。
2.3 對定點藥店進行監督管理
關鍵詞:醫療保險 信息化管理 問題分析
隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化?指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
1實現醫療保險管理信息化的積極意義
醫療保險管理信息化?不僅是醫療保險發展和生存的需要?而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經濟效益?促進宏觀調控?增強競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫療保險的管理繁雜?效率低下。實現醫療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫療保險的管理成本?提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化?將帶動醫療保險管理系統的自動化作業?管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息?變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理?及時發現醫療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障
醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程?特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題?從總本來看?醫療保險信息化建設經過多年的探索?全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外?大多數城市權得的效果并不理想。
2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題
2.1醫療保險管理信息化建設的現狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡?主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事?醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度?這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。
2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸
首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。
3完善醫療保險管理信息化的措施
加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構?經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業?在職人員要增加信息管理的繼續教育?結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外?還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統一和共享。
盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質?樹立科學的信息化管理理念?加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設?以醫療信息管理為核心。
注重醫療保險信息管理的法制化建設。
關鍵詞：醫療保險；管理信息系統
中圖分類號：F0 文獻標識碼:A
隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
1醫療保險管理信息系統的現狀以及存在的問題
1．1醫療保險管理信息系統的發展狀況
我國醫療保險管理信息系統(MIMIS)的建設始于20世紀90年代后期。經過幾年的發展，醫療保險管理信息系統建設已經初具規模。信息系統的發展經歷了從單機系統、局部網絡系統到整個部門統一信息系統的多個階段。
在信息系統應用技術上，客戶/服務器結構的信息系統已經成為醫療保險信息系統的主流，使用Windows環境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環境，基于SQL語言訪問的大型數據庫在醫保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。
1．2醫療保險管理信息系統目前存在的問題
醫療保險的特點決定了MIMIS存在本身的特點，醫療保險一般是以政府或社會組織舉辦，立法強制、統籌互濟，并且是非營利的性質。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業都必須強制參保，參保的人數較多。所以醫療保險管理信息系統就具有了政策性強、涉及面廣、信息量大等特點，因為數據量大且數據交換頻繁，所以醫療保險管理信息系統是一項非常復雜的系統工程。
由于醫療保險信息系統的這些特點，導致了我國醫療保險信息系統的建設中存在的問題很多。
比如業務流程不規范，網絡和數據庫設計還不夠完善，系統穩定性差。一些地方設計的系統只是手工操作的簡單翻版，系統運行一段時間后，才發現有很多業務流程需要優化，致使系統不得不進入第二次開發。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標，希望采用的技術最先進，系統最穩定，且能保持很長時間不被淘汰。但是由于醫保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業務流程、組織機構的變化在所難免，致使“高大全”的目標難以實現。還有一些地方在系統建設之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，致使不少系統陷入了不死不活的尷尬境地。
首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。
2適應需求的醫療保險管理信息系統所要達到的功能
醫療保險管理的計算機化是一項規模巨大的信息系統工程。它的基本模式是：以醫療保險管理中心為信息系統的中心，與全市各定點醫療機構、定點藥店聯網，構成一個龐大的覆蓋統籌地區的醫療保險計算機管理網絡系統。
2．1基本的業務功能要求
系統的總體邏輯結構應根據系統的數據和功能需求，MIMIs主要由醫療保險管理中心業務子系統、定點醫院業務子系統、定點藥店業務子系統三個部分構成。
該系統涉及醫療保險管理中心、參保單位、定點醫院和藥店、財政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。
參保單位：定期申報本單位參保職工的變更情況；按時進行醫療保險費的申報和繳納，定期代表單位職工到醫保中心辦理報銷業務。
參保職工：按月繳納個人應負擔的醫療保險費；持醫保I C卡到各定點醫療機構就醫或購藥。
定點醫院、藥店：按照醫療保險政策和醫保中心制訂的藥品、診療、病種等醫保目錄，完成參保職工在醫療機構的治療、購藥等服務工作，允許其持醫保I C卡結算，按約定與醫保中心結算醫療費用。
醫療保險管理中心：負責單位和個人基本信息(檔案)的管理工作、負責醫保基金的征繳核定工作、負責管理統籌基金收支、負責完成參保職工的特殊醫療費用的報銷、負責定期與定點醫療機構進行費用結算、負責監督檢查醫保政策在各定點醫療機構的執行情況。
2．2子系統的功能要求
由于定點藥店業務子系統的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫療保險管理中心業務子系統和定點醫院業務子系統作一下介紹。
2．2．1醫療保險管理中心業務子系統功能。醫療保險管理中心業務子系統包括：投保服務、參保管理、基金財務管理、個人賬戶管理、醫保：IC卡管理、醫療監督管理、醫療審核管理、現金報銷管理、系統管理、統計分析、領導查詢共11大類136個業務，覆蓋了參保、征繳、實繳、緩繳、分配、變動、調動、結算、報表、查詢、統計、管理和控制等各個層面上的業務。接口包括醫療機構接口、上下級經辦機構接口、勞動主管部門接口和財務接口，滿足了上下級、同級相關部門的信息交換。
2．2．2定點醫院業務子系統功能
定點醫院業務子系統包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統管理共4大類業務。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結、門診收費、退處方、門診日結、科室核算、數據查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區藥房的出入庫管理、系統參數定義、操作員管理、與醫保中心的數據傳輸等醫院各層面的業務。
結束語
隨著計算機新技術的發展和應用以及對醫保業務更進一步的認識，醫療保險管理信息系統正逐步走向成熟，這將更好的提高醫保中心和醫院之間的辦事效率，方便病人看病。當然還仍然存在很多問題，需要更多專業人士去探討。
參考文獻
[1]頊慶坤醫療保險管理信息系統中數據傳輸設計，計算機與網絡．2002,(7)：1159第2期
[2] 胡穎《我國保險創新的走勢分析》金融時報 2000年1月6日
[3] 徐文虎《論創建壽險營銷新模式》保險研究 2002年9月
