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中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）03-0-01
信息在市場經濟的發展中具有重要的意義，在醫療保險中的買賣雙方由于信息不對稱難以得到完全真實的信息，這造成了保險市場中的道德方向和逆選擇，影響了醫療保險的順利運轉，使保險市場在資源的配置效率低下。信息不對稱產生了一系列的問題，例如道德風險和逆選擇現象的發生，都在一定程度上增加了醫療保險機構的負擔，影響了醫療保險公司的健康發展。
一、不對稱信息理論簡介
不對稱信息理論又稱之為契約理論，是研究在不對稱、不確定信息條件性當事人雙方的行為，并且尋求一種均衡的制度和契約來規范雙方的經濟行為的理論。信息不對稱理論作為微觀經濟中非?；钴S的理論，它能夠解決傳統的經濟理論所無法解決的問題，在現實生活和生產中得到了廣泛的應用，特別是在醫療保險行業中[1]。信息不對稱理論的發展和保險市場具有密切的關系，保險市場上的信息不對稱是經濟學在最為典型的一種不對稱現象。對于保險企業來說，信息不對稱不僅影響到了企業的正常經營和管理，而且也改變了保險企業經營的基礎，的保險企業的正常發展具有重要的影響。
在信息經濟學中不對稱信息指的是某些參與人要有一些其它的參與人所不擁有的信息，只有自己了解而其它人所不了解的信息稱之為私人信息，擁有私人信息的參與人稱之為人，沒有私人信息的參與人稱之為委托人。信息不對稱又可以分為不對稱信息內容和不對稱發生的時間。不對稱信息內容指的使某些參與人的知識或者行動，在某種環境性人所擁有的私人信息是指其本身所不能控制的外生學習，例如保險推銷人員雖然知道他所推銷產品的好壞，但是真正能夠決定保險質量的是保險公司的行為，這不是由保險推銷人員的行為所能夠決定的[2]。不對稱信息的發生時間可能發生在簽約之前，應當可能發生在簽約之后，事前的不對稱信息稱之為逆選擇的模型，事后不對稱信息稱之為了道德風險模型。道德風險和道德具有直接的關系，它是由于當事人在追求利益最大化的時所采取的行為，
二、不對稱信息下的醫療保險市場分析
醫療保險是保險逆選擇發生的重要區域，由于投保人對自己的健康狀況具有足夠的了解，而保險人則很難得到明確的相關信息。在確定的保險價格之下，會發生健康不佳者積極投保的現象。投保逆選擇發生的主要原因在于投保人對保險的標的的質量、環境以及風險等因素以及和個人的損失期望具有密切關系的私人信息等具有足夠的了解，而且保險人由于成本和知識的約束，職能按照醫療保險標的的大類來確定保險費率。當標的的風險水平高于保險費率時，被保險人就傾向辦理醫療保險，反之則自留保險。投保人的逆選擇會導致其后果不斷的循環加強，由于逆選擇提高了保險的平均損失率，導致保險企業虧損。保險人為了減少虧損，就會相應的提高保險費率，這又會導致低風險水平的投標人退出醫療保險。這樣不斷的循環最終將會影響到醫療保險市場的發展，降低了保險市場的效率和質量[3]。
投標人的道德風險也是影響保險市場發展的關鍵因素，辦理醫療保險的投標人由于投保的影響，而降低了在事故發生之前的投入，例如堅持不好的生活習慣等，對自己的身體狀況放松警惕等，這在一定程度上造成了事故的發生率。保險欺詐也是醫療保險中常見的消極現象，投標人以騙取保險金為目的，偽造保險事故的原因、故意夸大自己的損失、故意制造醫療保險事故等方式，使保險人因為認識錯誤而支付保險金的行為。保險欺詐是對保險市場信息不對稱的非法利益，是投標人道德風險的違法保險，是違法法律的道德風險行為。由于醫療保險市場中存在高度的信息不對稱現象，所以醫療保險出現之后欺詐也隨之出現。同時這種信息不對稱的現象，還具有比較高的隱蔽性，導致了欺詐隨著醫療保險的不斷壯大而不斷的上升[4]。道德風險增加了醫療保險事故的發生率，提高了保險標的的損失，同時也提高了保險的成本，破壞了保險市場的平衡。
在我國的醫療保險市場發展中，由于信息不對稱而導致了一系列的問題，例如過度醫療的問題，表現在對新技術的過度使用、臨終過度治療等不僅浪費了大量的醫療資源，而且也影響了醫療保險的發展。為了降低我國醫療保險中的道德風險，應當在吸取國內外保險檢驗的基礎上，根據我國的醫療保險市場發展黨員實際，從建立完善的制度，把醫患雙方作為解決問題的根本，解決道德風險的問題。在信息不對稱理論下，要努力的保持信息的透明、公開和自由，避免在醫療保險的發展在出現信息扭曲、失真。因此對我國的醫療保險體制進行改革，是解決道德風險的重要措施。
三、結束語
在信息不對稱的理論下，保險公司常常面臨著道德風險和逆選擇的風險，增加了保險公司的經濟風險。如果這種放任這種現象不斷的循環，最終會降低醫療保險的質量和效率，導致醫療保險市場的混亂，對于社會醫療保障產生不利的影響。因此應當從制度上加強對信息的公開、披露，提高信息的透明度和真實度，降低保險公司在進行醫療保險業務時產生誤判的現象，保障醫療保險市場的健康發展。
參考文獻：
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[2]李玲，汪浩，曾等.基于信息不對稱的衛生經濟學理論[J].中國衛生經濟，2010，29（05）：5-8.
過去12年來，中國醫療器械市場銷售規模由2001年的172億元增長到2013年的2120億元，剔除物價因素影響，13年間增長了近12.3倍。目前，中國已超過日本，成為全球第二大醫療設備市場。其中2013年全年銷售規模達到2120億元，首次突破2000億大關，比上一年度增長21.19%。而醫藥市場總規模為10372億元，醫療器械市場規模僅占到醫藥總市場的20%，隨著新醫改政策的實施，可見我國醫療器械行業仍有巨大的發展前景。另外，醫療領域計算機和網絡技術的發展，對影像化、數字化等高、精、尖醫療設備的需求在不斷增加。
生產企業14928家；第二是企業規模小，2012年醫療器械產業市場總產值為1800億元，從地域分布來看，我國醫療器械行業集中在東南部沿海地區。市場占有率居前六位的省份占全國市場80%的份額，顯示出醫療器械行業較高的地域集中度。中國醫械產業呈現“多、小、高、弱”的特點：第一是生產企業多，截至2012年底，全國共有醫療器械平均每個企業產值約1200萬元；第三是產品集中度高，醫療器械產品種類3500多種，平均每種產品十多個注冊證。
從企業效益來看，國內的醫療器械市場不管在生產還是在銷售領域，集中度都比較低。2013年上半年22家醫療器械上市企業的收入僅為100億元，僅占到行業總規模的5%左右。而在醫療器械零售市場上，目前還沒有一家上市企業，在國內銷售醫療器械的主要渠道是藥店及專業的醫療器械公司。
國家的政策法規
論文摘要:隨著我國市場經濟體制的不斷完善，醫療市場競爭日趨激烈。樹立正確的營銷戰略管理理念，越來越受到醫療機構的重視。本文分析了當前我國醫療機構進行市場營銷的戰略，探討在市場營銷中創建醫療機構競爭性優勢，促進醫療機構可持續性發展。
醫療機構市場營銷是以滿足就醫顧客生理、心理及精神等各方面的需求為出發點，科學規范地實施醫療機構的各種技術與管理活動，為就醫顧客提供滿意的醫療服務并保證醫療機構目標實現的過程。醫療機構的經營管理者只有及時轉變思路，正視經營管理中存在的困難，采取有效的策略，才能在市場競爭中立于不敗之地。醫療機構的市場營銷觀念是指醫療機構在組織、策劃醫療機構營銷活動時，所依據的指導思想和行為準則。
1、醫療市場和醫療服務產品的特殊性
市場營銷是市場經濟的必然產物，醫療市場又是一個特殊的市場，醫療產品服務的對象是人，服務產品質量是人的身體保健和身體康復質量。醫療服務產品和工廠產品不同，沒有固定的生產模板和規定的產品合格質量及各種檢驗方法。因此，對醫療服務產品質量的評定，就沒有一個固定的模式和衡量標準。醫療服務產品質量的標準會隨著社會進步出現相應的變化，消費者對醫院產品的要求也會隨之提高。在市場經濟條件下，正因為醫療市場和醫療服務產品的特殊性，市場營銷的規律性決定了醫療機構市場營銷的客觀性和必然性。
我國醫療服務行業的格局、價格定位和經營管理理念均發生深刻的變化。醫療行業的格局，從單一的公有制變成了以公有制為主體多種所有制并存和競爭發展的局面。醫療的價值定位，打破了?？漆t院、綜合醫院一二三級醫院分級管理模式，變成了非經營和營利性醫院、公立醫院或合資合作醫院、民營醫院及個體診所的分類管理模式。醫院的經營管理的理念，既要給患者提供價格比較低廉的優質服務，滿足患者的要求;又要確保醫院的生存和發展，保證醫務人員應享受到的待遇。因此，在醫院樹立正確的營銷戰略觀念是適應市場經濟的當務之急。
2、影響醫療市場營銷戰略的因素
2.1外部環境因素隨著我國加入世界貿易組織，國內醫療服務市場逐步開放，國外醫療機構陸續進人我國醫療市場，使我國原有的公立醫院處于劣勢，尤其是缺少特色的中小醫院難免會受到沖擊，在不同程度上影響了我國醫療機構的穩定。同時，我國醫療市場也正在積極轉型，通過合資合作、改制轉型、聯合兼并等多種形式，逐步實現以公有制為主體、多種所有制與經營方式并存，公開競爭的格局。
2. 2自身內部實力分析醫療機構本身技術力量較強而營銷能力較差，則可考慮運用低成本營銷戰略;相反，企業營銷能力強而技術力量相對較弱，則可考慮運用差異化營銷戰略，以充分發揮其銷售能力強的長處;其技術力量與營銷能力都很強，則可以考慮在服務上采取低成本戰略，而在銷售上采取差異化營銷戰略。對于規模較小的醫療機構，如?？漆t院、鄉鎮、街道、衛生院等，由于其技術與營銷能力都比較薄弱，所以應該選擇專一化營銷戰略，以便集中自身優勢瞄準某些特定人群，特定地區實行?？苾瀯莺吞厣铡?/p>
2. 3服務種類醫療技術是醫療機構最根本最核心的，其它一切服務都是從醫療技術服務中延伸出來的，因此，沒有突出的技術優勢，醫院的市場營銷無從談起。另外，醫療設施的數量及先進程度等，也均為定位該醫院競爭實力的基本標準。目前我國醫療機構實行政府指導價，醫療機構在政府指導下制定實際銷售價格。新醫療體制的建立、各類醫療機構的迅速發展，使得滿足各類患者的需求成為醫療機構提高競爭力的必要條件。
患者選擇醫療機構常以醫療服務質量的高低為準繩，廣義的醫療機構質量理念不僅包括醫療質量，還包括醫療技術水平、服務質量、醫療安全、醫療成本等多方面的內容，注重的是患者的需求，提高患者的生存質量，重視患者的評價和滿意度。因此，追求百分百質量的營銷戰略，既使醫療機構保持了良好的發展勢頭，又保證了優質的醫療質量，還讓民眾得到了實惠。目前，醫療機構的管理逐步進人以患者滿意度、信任度和醫院知名度、美譽度為中心的品牌經營時代，創建品牌已成為醫療機構生存發展的戰略問題。醫療機構實行品牌營銷戰略，不是少數管理者的事，是一項系統工程，需要全體人員特別是各級領導的支持配合，在醫療服務、技術、質量及各項保障服務方面，樹立自己的特色。努力創造自己的品牌，塑造良好的品牌形象，是醫療機構立于不敗之地的關鍵。
醫療機構的中心工作是醫療服務，醫療服務是醫療和服務的有機融合，醫療服務不僅包括對患者疾病的診斷、治理、護理和康復等服務，還包括滿足患者生理和心理需要的服務。我國的醫療機構原來基本上由政府開辦，醫療機構往往站在自身的立場上而不是站在患者的立場上提供醫療服務，使醫療機構和患者的關系本末倒置。醫療體制改革后，面臨醫療市場供過于求的形勢，我國的醫療機構必須及時轉變觀念，為進行營銷活動掃清思想障礙。
一直以來，醫療保險市場一直受到高度關注。其一，由于醫療費用的無限制上浮和疾病風險層次增多，人們對醫療保險的需求愈加嚴重。其二，伴隨著醫療保障制度的深層次改革，逐漸沖破了之前公費醫療局面，不會再出現由政府負責各項醫療費用的情況，從而降低了國家財政壓力，同時促進了商業醫療保險的進步。醫療保險風險防控尤其是對醫療保險市場道德風險防控，對于保險公司涉足醫療保險行業非常重要。
1 道德風險成因
所謂道德風險是指交易雙方在協議達成后，在雙方信息不對等的情況下，有利方利用自身優勢提高有利于自身結果出現的概率。醫療保險市場內，又將其分為由被保險人造成的道德風險和由醫療機構引起的道德風險。就前者而言，道德風險大體發生在事故出現后，被保險人需求過度。而就后者而言，主要表現在第三方付款情況下，其想要最大限度為患者提供服務，耗費較大的治療金額。到底醫療保險市場原因何在呢？是本文開展的主要目的。
1.1雙方目標差異和信息不對等
保險公司的收益是與保險期限內發生風險事故頻數成反比，所以站在利益角度必然希望被保險人采取良好的防范方法；但如果采用防范方法，必然需要耗費成本，因此被保險人會盡量降低次成本。導致事故發生頻率增加。被保險人花費成本在保險上，就會將其效益最大化。使醫療保險市場效率降低。醫院會盡可能多的為患者提供服務，與保險公司觀點對立。同時由醫療行業特性決定，醫生能夠通過不斷診斷治療，為患者制造更多消費機會。
1.2風險防范意識差，行業發展不先進
無論是被保險方還是保險公司，都不具備良好的防范意識，只在乎短期收益。并且國內醫療保險公司為了快速擴張經營范圍，風險管理保證過多，對被保險人的風險管理不夠重視，有時還會默認某些不當行為的發生。沒有科學合理的理賠制度，理賠人員素質水平不過關。而最重要的一點，我國沒有專門化的法律法規對被保險人的風險情況做出規定。
1.3醫療衛生體制帶來的影響
醫療保險中道德風險主要成因之一便是中國之行的三級醫療框架體系。這種體系各層次之間不具備科學的占比，提供的服務比較相似，沒有實際差異，所以，患者更愿意去高級病院治療，為基層醫院的開展帶來困難。另外，醫療、藥物二者的共生性也是醫療機構出現道德風險的誘因。
2 對醫療保險的影響
2.1致使醫療保險費用高漲
造成醫療費用過高的原因主要包括兩個：分別是從被保險人和醫療機構出發對醫療服務的過度使用。對于疾病的治療通常有多種方案，但如果存在保險，就會希望獲得更好的服務，所以常常會使用較高費用的方案。另外，醫院的最終目的是盈利，如果能給患者帶來高質量的同時獲得高收益，必然為患者提供高價的服務。二者共同作用，醫療費用高漲是必然趨勢。
2.2降低了醫療資源配置效率
如果有保險做保障，被保人一旦出現一點小病就會去醫院治療，從而使醫療服務的使用頻率增加，這種行為不僅會增加保險賠付率，也會對醫療資源造成浪費。如果醫療保險費用和看病次數成正比，被保險人必然會降低對醫療服務的使用。但實際上二者完全無關，因此在同等付出的情況下，天性使然會去尋找對自身最有利的方式。這種情況是違背資源配置效率要求的。
2.3破壞了醫患關系
道德風險使醫患雙方都將自身利益放在最首位，利用對方為自己謀求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。這種情況使醫生和患者關系扭曲，變得緊張不和諧。雙方對彼此都沒有信任，造成信任危機。
3 醫療保險市場道德風險防范
3.1被保險人道德風險防范
被保險人道德風險防范是指對醫療服務的過度需求，提高保險賠付率的同時也浪費了醫療資源。通過不斷的實踐發現，被保險人與保險人科學分配醫療費用風險，能夠對被保險人道德風險起到明顯降低作用。如何實施合理分配，從以下幾點入手：①免賠條款的設置；②雙方共保條款的設置，投保人與保險人對于賠付金額各承擔一部分，合理分配所占比例，此項條款的設置能夠降低投保人對醫療服務的額外需求；③保單額度限制，也就是對賠付金額制定封頂，如果醫療費用超過限度，則由投保人自行承擔。
3.2醫療機構道德風險防范
根據上述醫療機構出現道德風險的成因，實行醫療機構道德風險防范主要是對以下幾個方面的防范：①對目前醫院付費模式進行改革，可以設置按人頭付費，以及總額預算制度等；②增強保險公司風險賠付選擇能力，包括保險公司的核保能力，以保險公司盈利視角降低反向選擇對保險的不利影響；③立足于國內醫療體制特征，緊握醫療改革機會，實行更加全面的醫保合作。保險行業應該抓住機會，建立更加系統化的合作體制。
4 結束語
道德風險是確實存在于醫療保險市場的所有環節，并且難以預測。上文中提到的建議方法即使能在一定范圍內起到道德風險防控作用，但由于此風險的特性，是不可能徹底避免的，所以只要不是個人完全自負，是難以真正消除的，從而造成一定的損失也是不可避免。醫療保險是社會發展的必然趨勢，道德風險的防控工作也必不可少。我們應該相信，在不斷的努力中，國內醫療保險市場一定能夠有所改觀，逐漸推動其發展。
參考文獻：
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資料顯示，通策醫療的前身是當年巨額虧損的ST中燕，2006年，杭州的寶群實業集團有限公司對公司實施了資產重組，以2250萬現金收購了公司不良債權，并注入杭州口腔醫院有限公司100%股權。至此，公司轉型為口腔醫院經營和投資。
口腔醫療及保健市場具有非常廣闊的市場潛力毋庸置疑――牙醫和普通人群的比例，美國最高達到1：1000；日本和歐洲分別是1：1200和1：1800 ，而國內則是1：21000。重組后的通策醫療處在一個極為有利的朝陽行業。
但是如何確定自己的戰略卻并不是件容易的事情。
巨大的潛力自然讓口腔醫療不可能是無人問津的藍海，即便在這個細分市場中依然存在四種主要的模式：第一種是公立口腔醫院，資金雄厚醫生資源最優但是受制于體制和管理水平，服務意識較低；第二種是大量的私人口腔診所，填補著這個市場的中低端領域，品牌分散，質量參差不齊；第三種則是定位于高端的口腔連鎖機構，如瑞爾齒科，佳美口腔等，這塊市場競爭極為激烈，已成紅海；第四種則是民營口腔醫院，這也正是通策醫療抓住的突破口。
民營口腔醫院的一個主要模式是建立連鎖口腔診所（醫院），這樣不僅病人就診難以納入醫保同時品牌和口碑的建設也是一個漫長的過程，政策因素帶來的不確定性同樣會成為公司的巨大風險。
2009年之后，通策醫療逐漸確立了“中心醫院+分院”的發展道路。利用資本運作的優勢，公司在各地區先收購地區中心口腔醫院，再在各地開設分院。這種模式的優勢在于，既保留了原有中心口腔醫院的品牌，使公司能迅速獲得大量的現有客戶；又可以延續以前的正常優惠，病人能夠繼續享受醫保待遇，擴大了市場需求；還因為保留了人才和技術，使得醫院能夠進行各種復雜的口腔手術和疾病診療；最后，民營資本的介入可以為醫院帶來新的運營機制，通過分院的開設，能夠高效利用總院的品牌和聲譽，迅速啟動當地市場，使得公司業績快速增長。
在布局上，通策醫療擴張十分穩健，以國內人均消費水平名列前茅的浙江省作為主要市場和戰略大后方，從杭州市向寧波、衢州、北京、滄州、黃石、嘉興、唐山和昆明等地輻射，擁有7個醫院片區，10余家分院。2011年，浙江的營業收入已占通策全部收入90%以上，2010年出臺的鼓勵民營資本進入醫療市場的政策為通策提供了很好的收購機會，借助公立醫院改制試點，通策醫療于2010年底參與了昆明口腔的改制，成功控股改制后的口腔醫院。
除了在口腔醫療領域依靠資本注入醫院的方式穩步擴張，通策醫療在2012年又將觸角伸向了另一個高毛利率的細分醫療市場――輔助生殖。
2011年11月8日，通策醫療與昆明婦幼保健醫院合作，共同出資設立昆明婦幼生殖保健中心并占68%的股份，開始進入到輔助生殖市場。
1 病因病機
中醫學認為，其常見病因為外邪(如風、寒、暑、濕、燥、火或厲氣等)的侵襲，長期精神刺激或精神創傷，飲食失節或嗜好煙酒等刺激物品以及外傷、燒傷、中毒等?！端貑枴り庩杽e論》曰“遲者為陰”；元·滑壽在《診家樞要》述“遲為陰勝陽虧之候，為寒為不足”?！端貑枴け哉摗酚衷弧靶谋哉?，脈不通”?？梢姡砸蜿柌粍訇?，氣虛、血瘀所致。臨床以虛證為主，常見脾腎陽虛的證候。心陽的主要作用是鼓動心臟搏動，溫運血脈循行；腎陽為諸陽之本，對人體各個臟腑的生理活動起著溫煦推動的作用，因此心腎陽氣的盛衰，直接影響心率的快慢、血脈的盈虧和脈象的虛實。心腎陽虛可出現心悸、胸痛、神疲、昏暈、面色無華、四肢不溫等腎陽不升、心陽不振的病證。遲脈是病態竇房結綜合征常有的脈象，《瀕湖脈學》云“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”，指出遲脈是由陽虛陰盛，氣血虛寒所致。心陽不足導致心脈瘀阻；腎陽虛衰，損及腎陰而成陰陽兩虛；心腎陽虛，損及脾陽，脾失健運，濕聚痰阻，氣血瘀滯；脾為后天之本，脾虛陽衰，氣血生化乏源，則心腎氣陽愈虛。本虛為氣血陰陽虧虛，心脈不榮，血脈不得充盈，鼓動無力，脈氣失于連續；標實多為血瘀、氣滯、寒濕、痰濁，脈道痹阻不暢，心脈澀滯，搏動循行失常。
2 辨證分型及治療原則
辨證論治是中醫藥治療取得確切療效的關鍵，隨著現代醫學的發展，對中醫藥的治療提出了更高要求，結合辨病用藥更為準確。因而近年來辨證與辨病相結合治療緩慢性心律失常已成為眾多學者的共識。如《心血管科專病中醫臨床診治》［1］中指出，緩慢性心律失常，因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起者常表現為心脈瘀阻證及心血不足證，治宜活血通脈、補心養血；因肺源性心臟病引起者多為痰擾心脈證，《證治匯補》謂：“痰迷于心，為心痛、驚悸、怔忡、恍惚?！惫侍禎嶙瓒粜仃?，心脈失煦之證，臨床除見心悸怔忡，心痛悶脹外，還伴有納呆、泛惡欲吐、苔厚膩等痰濕中阻之象，治宜行氣化痰暢脈；因心功能不全引起者常以心血不足證辨治，甚至考慮心陽虛脫證，治宜回陽固脫；因自主神經功能失調引起者則更多以心神不寧證論治，治宜養心安神。這也充分體現了“同病異治”的原則。在病態竇房結綜合征的病變過程中，常因心陽不足而導致心脈瘀阻；因腎陽虛衰，損及腎陰而成陰陽兩虛；心腎陽虛，損及脾陽，脾失健運，濕聚痰阻，氣血瘀滯；脾為后天之本，脾虛陽衰，氣血生化乏源，則心腎氣陽愈虛。因此，病態竇房結綜合征的發病本質雖為心腎陽虛，但在臨床又常見本虛標實，虛實兼夾之證。故治療尚需謹察陰陽氣血之所在，寒濕痰瘀之兼證，標本同治。治本以溫陽為主，輔以益氣；治標則活血行氣，化痰宣痹。然而二者常相互影響，有因虛致實，亦有因實致虛，常常虛實夾雜。臨床證候，變化多端，甚至可見濕熱、痰熱、陰虛、肝陽等兼證，故治法還須辨證精細，謹守病機，因人因時制宜。臨證治療時要知常達變，切不可拘泥于溫補一法，須做到理法方藥與病證絲絲入扣。傳統方劑中以麻黃附子細辛湯、生脈散、陽和湯、參附湯等使用較多。其中最常用的是麻黃附子細辛湯，此方集中體現了溫陽益氣的治療大法。然而益氣溫陽用藥亦輕重有別。心氣不足，證見胸憋氣短，心悸怔忡，活動加劇，頭暈乏力，自汗，神疲體倦，脈遲緩無力，甚則遲細無力。治宜補益心氣為主，溫陽法次之。心陽虧虛，證見心悸怔忡，頭昏眩暈，甚則暈厥，胸憋心痛氣短，神倦乏力，四肢逆冷，舌質黯淡，脈遲微間有結代。治宜溫補心陽為主。
3 治 療
3.1 辨證施治
吳寶川［2］用麻黃附子細辛湯治療病態竇房結綜合征120例。結果發現本方能改善竇房結功能，提高心率，增加心臟傳導功能，并能治療心律失常，改善血液黏稠度，降低血脂，且副反應輕微。馮輝［3］用麻黃附子細辛湯化裁治療緩慢性心律失常62例，總有效率93.55%。鄭春雷［4］將病態竇房結綜合征分5型論治。心陽虧虛型，治宜益氣回陽、養血復神，方選參附湯加味；氣血兩虛型，治宜補益氣血、安神定志，方選人參養榮湯加減；心腎陽虛型，治宜溫陽益氣、養心宣痹，方選麻黃附子細辛湯加減；痰濁內阻型，治宜健脾益氣、祛痰寬胸，方選四君子湯加減；氣滯血瘀型，治宜行氣通脈、活血化瘀，方選桃紅四物湯加減。方安東［5］認為緩慢性心律失常是以五臟陽氣虛弱為本，兼有痰濕、瘀血阻滯。治療應從溫養五臟入手，佐以祛痰化瘀。如溫通心陽，方選桂枝甘草湯加附子或炙甘草加減；溫補腎陽，方選桂枝附子湯加生脈散或右歸丸加減；溫運脾陽，方選桂枝人參湯、附子理中湯合瓜蔞薤白半夏湯加減；暖肝補陽，方選溫陽補肝煎（藥物組成：吳茱萸、肉桂、炮附子、當歸、白芍藥、肉蓯蓉、川芎、炙黃芪、郁金、桂枝、細辛）加減；溫補肺陽，方選升陷湯合黃芪桂枝五物湯加減。衛高仁等［6］認為，緩慢性心律失常均有心陽不足的表現，治宜益氣溫陽?；痉剑狐h參、桂枝、白芍藥、黃芪、茯苓、丹參、炙甘草、制附子、川芎、白術。再根據病情辨證加減：心陽不振加生牡蠣、改黨參、桂枝、炙甘草、黃芪、制附子的用量；氣陰兩虛加阿膠、枸杞子、遠志、酸棗仁、黨參、黃芪；心陰不足加生地黃、沙參、麥門冬、玄參、柏子仁、五味子；痰火上擾去黃芪，加陳皮、半夏、枳殼、竹茹、黃連，減少黨參、桂枝、制附子；水氣凌心加豬苓、澤瀉、葶藶子；心血瘀阻加桃仁、紅花、郁金、延胡索、枳殼。孫田華等［7］將緩慢性心律失常辨證分3型論治取得較好療效。心陽氣虛型，藥用：紅參、麻黃、附子、細辛、黃芪、桂枝；痰濕阻滯型，藥用：紅參、瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、細辛；氣陰兩虛型，藥用：細辛、桂枝、生地黃、黃精、白術、茯苓、山藥、甘草。將中藥加工成顆粒劑，混合均勻，每次4～6 g，每日3次沖服。謝元玖等［8］將緩慢性心律失常從脾論治，并分為3型。脾胃氣虛、中氣下陷型，治宜補益脾胃、升陽舉陷，方選補中益氣湯加味；痰濁中阻、氣滯血瘀型，治宜健脾祛痰、行氣活血，方選二陳湯合丹參飲加減；寒熱互結、胃氣不和型，治宜辛開散結、補中和胃、調和寒熱，方選半夏瀉心湯加減。
3.2 專方治療
焦富英等［9］自擬升率湯（藥物組成：紅參、麥門冬、五味子、制附子、桂枝、炙甘草、麻黃、細辛、丹參、紅花、黃芪、大棗）治療緩慢性心律失常30例（竇性心動過緩16例、病態竇房結綜合征7例、Ⅱ度房室傳導阻滯6例、Ⅲ度房室傳導阻滯交接性逸搏1例）。日1劑，30日為1個療程。結果：總有效率86.6%。張水定［10］用復脈湯（藥物組成：制附子、桂枝、黃芪、黨參、炙甘草、炙升麻、川芎、干姜、當歸、丹參、細辛、五味子、生地黃）治療緩慢性心律失常32例（竇性心動過緩14例、竇性停搏6例、竇房阻滯4例、房室傳導阻滯8例)。每日1劑，4周為1個療程。結果：總有效率93.7%。郭雙庚［11］研制通滯靈（藥物組成：鹿角霜、羊藿、補骨脂、熟地黃、桂枝、三七粉、炒白術、丹參等）治療傳導阻滯類心律失常60例(Ⅲ度房室傳導阻滯2例，Ⅱ度房室傳導阻滯11例，Ⅰ度房室傳導阻滯25例，完全性右束支傳導阻滯7例，完全性左束支傳導阻滯5例)。每次5粒，每日3次，3個月后統計療效。結果：總有效率72%。婁吉儒等［12］采用溫陽復竇湯治療病態竇房結綜合征32例。藥物組成：人參（先煎）、生黃芪、制附子（先煎）、細辛、桂枝、補骨脂、石菖蒲、郁金、桃仁、紅花、水蛭（研服）、琥珀（沖服）、瓜蔞、制半夏、天竺黃。日1劑，水煎服，連服30日。結果：總有效率84.38%。傅津［13］采用增脈靈方治療病態竇房結綜合征30例。藥物組成：鹿角霜（沖服）、羊藿、制附子、桂枝、紅參、黃芪、當歸、桃仁、紅花、丹參、黃精、麥門冬、五味子、炙甘草、枳實。日1劑，水煎服。結果：總有效率68%。
3.3 中成藥治療
王海燕等［14］用心寶丸（由洋金花、附子、人參、肉桂、鹿茸、三七、冰片、麝香、蟾酥等組成）治療病態竇房結綜合征18例。每次120～360 mg，每天3次口服。根據病情可增加用量。結果：總有效率91%。殷泉忠等［15］采用參附注射液治療病態竇房結綜合征34例，0.9%氯化鈉注射液加參附注射液40 mL，每日1 次靜脈注射；而后予0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液250 mL加參附注射液40 mL靜脈滴注；使用1周后改用參附注射液60 mL/日靜脈滴注，維持1 周。對照組30例予阿托品0.6 mg，每日3 次口服。2組常規治療原發心臟病，2周為1個療程，1個療程后統計療效。結果：治療組總有效率85.3%，對照組總有效率53.3%，2組比較差異有統計學意義（P
3.4 中西醫結合治療
劉國華等［18］采用參附注射液聯合異丙腎上腺素搶救重度房室傳導阻滯患者，明顯改善了臨床癥狀，可減少異丙腎上腺素的用量，延長作用時間，縮短使用時間。說明此中西藥有協同作用。陳曉醒等［19］采用中西醫結合方法治療竇性心動過緩50例。心陽不足者，治宜溫補心腎、益氣助陽、鼓動心脈，用參附湯合右歸飲加減，藥物組成：人參、熟附子、桂枝、杜仲、枸杞子、炙甘草、熟地黃、山茱萸；氣陰兩虛者，治宜補氣養陰，藥物組成：人參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草。凡心率< 45次/min者，均配合阿托品0.3 mg～0.6 mg，每日3 次口服；
4 問題與展望
綜上所述，近年來中醫學者對緩慢性心律失常的機制做了部分探討，發現某些方藥具有良好作用，顯示出中醫藥治療本病的潛力和優勢，值得深入挖掘。但是，目前研究也存在著不容忽視的一些問題，如國內的臨床研究普遍缺乏前瞻性、大樣本的觀察，藥物的研究大多停留在藥理實驗，從心肌細胞離子通道水平研究藥效的報道尚少，且藥理實驗也未與新藥開發及臨床應用緊密結合。另外，對緩慢性心律失常缺乏統一的辨證分型標準，對療效判定許多報道均缺乏嚴謹性、科學性；對藥物的具體作用部位也不十分明確，有待于將中醫臨床癥狀與現代醫學的電生理檢查等方法有機結合來制定統一的療效指標。而且，中醫對緩慢性心律失常的頑癥、急癥、危癥尚顯力所不及。因此，應今后要充分發揮中醫辨證論治的特點，進一步加強中醫的臨床經驗研究，以期取得更大的進展，使緩慢性心律失常的治療達到更高水平。
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[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）03（b）-081-02
快速型心律失常屬中醫“心悸”、“怔腫”范疇，病位在心，以虛證為主，多為心經氣血虧損，血脈瘀阻，瘀久化熱，從而導致心率加快。筆者采用益氣養心、活血化瘀法治療快速心律失常62例，現總結如下：
1資料與方法
1.1 一般情況
122例快速心律失?；颊?，均為房山區第一醫院2002年12月～2003年7月間的門診患者，中藥組62例，其中，男28例，女34例；年齡31～56歲，平均年齡43.2歲，病程6個月～5年，平均3.5年。62例患者中，單純心律失常者26例，冠心病8例，肺心病4例，風心病6例，病毒性心肌炎8例，高血壓性心臟病10例。心律失常類型：房早18例，室早20例，竇性心動過速及陣發性房性心動過速10例，陣發性室上性心動過速8例，心房顫動6例。對照組60例，其中，男性24例,女性36例, 年齡35～61歲，平均年齡49.2歲，病程9個月~6年，平均4.1年，60例患者中,單純心律失常者24例，冠心病10例，肺心病3例，風心病7例，病毒性心肌炎7例，高血壓性心臟病10例。心律失常類型：房早14例，室早18例，竇性心動過速及陣發性房性心動過速14例，陣發性室上性心動過速6例，心房顫動8例。兩組病例在性別、年齡、病程、病因、心律失常類型諸方面無顯著性差異，P>0.05。
1.2 病例選擇標準
1.2.1 西醫診斷標準病因診斷、心律失常分型及程度判斷參照1979年全國中西醫結合防治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的標準[1]，以心電圖及24 h動態心電圖為依據。
1.2.2 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中關于心悸的診斷標準。主證：自覺心中急劇跳動、驚慌不安、不能自主；兼證：氣短乏力、神倦懶言等；脈象：促、結、代、數、疾。中醫辨證為氣陰兩虛。
1.2.3 病例納入標準包括：①符合快速心律失常中醫證候及西醫診斷標準，年齡18～65歲并簽署知情同意書者。②能堅持治療并完成療程者。
1.2.4 病例排除標準包括：①經檢查證實為冠心病急性心肌梗死、甲亢性心臟病、嚴重貧血、電解質紊亂、洋地黃中毒、心功能Ⅳ級等引起的心律失常。②妊娠及哺乳期婦女。③過敏體質及對多種藥物過敏者。④肝腎功能損害者不列入對照組。⑤3級高血壓或屬高危以上者。⑥精神病患者，大量吸煙飲酒患者。
1.3 研究方法
1.3.1治療組自擬益氣生脈湯，組方：人參（單煎）10 g、麥冬15 g、五味子10 g、當歸10 g、香附10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、川芎10 g、熟地20 g、炒水蛭10 g、黃連10 g。水煎服，每劑藥煎3次，分早中晚3次溫服，每次服100 ml。
1.3.2對照組服慢心律[石藥集團中諾藥業（石家莊）有限公司生產，批準文號為：國藥準字H13021318]150～250 mg，tid。
1.3.3方法觀察指標。①安全性指標觀察：一般體檢，測定血、尿常規及肝、腎功能和不良反應，用藥前查1次，停藥后查1次。②療效性指標觀察：觀察心悸、氣短、乏力、失眠、頭昏、心煩、盜汗、咽干、舌燥、舌象及脈象等變化。③常規心電圖、24 h動態心電圖觀察治療前后的心率、心律失常改變。④所有入選病例連續用藥3個月，每兩周復查一次心電圖，每月復查一次Holter，停藥后隨訪2個月，用藥前后以統一調查表記錄患者的癥狀、體征及相關指標。
治療期間，所有入選病例停止服用其他抗心律失常藥，禁喝濃茶、咖啡，禁食辛辣食品，調整好情緒及睡眠，避免情志刺激。
1.4統計學方法
兩組計數資料均采用χ2檢驗。
2結果
2.1療效判定標準
心律失常療效判定根據1979年全國中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會制訂的《心律失常嚴重程度及療效修訂標準》[1]。顯效為臨床癥狀消失或基本消失，心電圖復查正常；有效為臨床癥狀明顯改善，心電圖復查好轉；無效為臨床癥狀及心電圖均無明顯變化。
2.2結果
2.2.1 臨床總體療效(表1)中藥組顯效29例(46.8%)，有效27例(43.5%)，無效6例(9.7%)，總有效率為90.3%。對照組顯效20例(33.3%)，有效24例(40.0%)，無效16例(26.7%)，總有效率為73.3%。中藥組與對照組比較(見表1)，總有效率差異有統計學意義(χ2=5.95，P
2.2.2 中藥組患者心律失常類型與臨床療效的關系(表2)治療組患者各種類型心律失常的有效率比較有顯著性差異，以室上性心動過速的有效率最低，余各類型之間無明顯差別。
2.2.3 不良反應對照組2例患者出現心動過緩、惡心、胃脘不適等癥狀，囑其飯后服藥并減量后癥狀消失。中藥組未見不良反應，顯示了較好的安全性。
2.2.4藥效持續性觀察在停藥后隨訪2個月中，中藥組28（45.2%）例患者仍病情穩定，對照組只有16(26.7%)例患者病情穩定，χ2=4.52，兩者有顯著性差異，P
3 討論
心律失常是臨床常見病、多發病，常由原發病引起，有變化快、易反復發作的特點，其治療一直是臨床關注的焦點。近年來雖然抗心律失常藥物的運用已相當普遍，西藥在糾正心律失常方面也有靶性強、起效快的特點，但是用藥時間久，由于抗心律失常藥物有一定負性肌力和致心律失常的作用，常潛伏發生嚴重心律失常的風險，部分藥物有增加猝死的危險，故臨床選用抗心律失常藥物已很慎重，特別是肺心病心衰合并快速心律失常者，應用洋心黃的危險系數非常高，因此，采用祖國醫學的中藥辨證論治治療心律失常已顯示出很大的優勢。就本課題的研究結果看，中藥糾正心律失常的范圍大，藥效持續時間較長，且尚未發現不良反應。
在本課題的研究中，我們可以看出，中藥治療快速心律失常是有一定效果的?？焖傩穆墒С僦嗅t脈象中數脈、疾脈、促脈、促代脈、澀數脈等范疇，主要病機為心臟虧虛、血脈瘀阻?！妒颐劁洝穂3]中說：“心悸非心動也，乃血虛，不養心；氣虛，不安神也?！币虼嗽谥委熆焖傩穆墒СＶ?，必須抓住“虛”這個關鍵，即使有熱，也要注意清補結合，臨床中才能取得好的療效。
本方以生脈飲為主方，四物湯為臣補血活血，香附理氣，丹皮、赤芍、黃連清熱涼血，炒水蛭以加強活血之效。現代醫學研究表明，生脈飲有正性肌力作用，并具有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、改善心肌供血作用；還具有調整心肌代謝，降低心肌耗氧量，提高耐低氧，調節脂代謝能力，對血壓有雙向調節作用；改善微循環，抗心律失常作用[4]。藥理研究證實人參皂苷對室性早搏及心律失常有非常明顯的保護作用[5]。黃連中小檗堿有明顯的抗心律失常作用，除能防治因氯化鈣、烏頭堿、氯化鋇、腎上腺素與電刺激、冠狀動脈結扎所誘發的動物室性心律失常外，臨床也證實，小檗堿對多種原因所致的室性、房性心律失常有效。小檗堿對心率的影響以負性頻率為主，此作用有利于心衰的治療。川芎嗪具有負性肌力效應、負性變頻、變導作用，對主動脈平滑肌松弛效應與異搏定相應，有慢通道鈣阻滯劑作用[6]。因此，本方是在中醫辨證論治理論與現代藥理學理論相結合的基礎上總結出來的，且在臨床運用中取得了一定的臨床療效。
中藥治療心律失常，雖然起效較西藥緩慢，療程亦較長，但療效相對和緩、安全，無任何不良反應，藥效持續時間長，如果辨證準確，選方恰當，往往可以獲得較為滿意的療效。
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.064 文章編號：1004-7484（2014）-03-1257-02
大腸癌是腫瘤內科臨床常見疾病，包括直腸癌與結腸癌，屬于惡性腫瘤。大腸癌的發生與大腸腺瘤、遺傳因素以及生活方式等存在一定的聯系，發病后容易向肝臟轉移，并對肝臟的功能造成嚴重破壞，因此要及時進行治療，以控制轉移病灶的擴散，保護患者的肝功能[1]。本文分析了外科手術治療大腸癌伴同時性肝轉移的臨床療效，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇我院在2008年11月至2013年11月收治的80例患者作為觀察對象，男52例，女28例，年齡在42歲至80歲之間，平均（54.9±4.7）歲；病程在2個月至15個月之間，平均（6.4±2.8）個月，21例為直腸癌，59例為結腸癌。病理類型如下：8例為粘液癌，15例為低分化腺癌，57例為腺癌。病灶直徑在2.2cm至5.6cm之間，平均（3.5±0.2）cm；48例的肝臟存在多個病灶，32例為單個病灶，肝轉移情況：全肝10例，右半肝26例，左半肝44例，癌胚抗原（CEA）升高的有26例，堿性磷酸酶（ALP）升高的有23例。
1.2 方法 根據患者的癌變情況實施外科手術，為其中的23例切除直腸腫瘤、結腸腫瘤，在切除之后及時處理轉移灶；另有31例的轉移灶在5個以上，5例的轉移灶直徑大于5cm，以上35例的原發病灶被切除，但轉移瘤未作處理，其余22例的轉移灶較少，且直徑在5cm以下，因此作了延期處理。在手術中切除的肝臟位置如下：為3例切除肝后葉，為8例切除右前葉，10例切除左半肝，14例切除左外葉肝。為了有效控制轉移，在手術治療的過程中根據大腸癌位置優化選擇手術切口，如為左半結腸，則作二切口，具體方法如下：先在右肋下斜部位作一切口，將肝部病灶切除，隨后在左側下腹作一直切口，以便將原發病灶切除。如為右半結腸，則直接在右側上沿與右肋下斜部位之間作一延長切口即可。本組80例的大腸癌原發病灶均被切除，為了避免疾病復發，在進行手術時采用了根治性治療法。手術中阻斷肝門的患者為36例，肝門阻斷的時間控制在15min至30min之間，36例平均為（21.2±2.5）min。
2 結 果
在手術中及手術后均無患者死亡，住院天數在7d至25d之間，平均（15.6±2.9）d。完成手術后發現1例腹水，2例傷口感染，1例出現并發癥，對于出現不良癥狀的患者，則進行輔助化療，經過輔助化療之后，癥狀得到了顯著改善。術后一年患者的生存率達65%，3年為35%，5年為20%。此外，患者的CEA及ALP水平均出現了降低趨勢，臨床療效顯著。
3 討 論
早期大腸癌患者無明顯癥狀，僅出現大便潛血及消化不良等臨床表現，當癌腫不斷發展時，便會出現腸梗阻及腹部包塊等癥狀。當出現全身癥狀時，腫瘤已經浸潤及轉移到其他組織器官；在通常情況下，腫瘤細胞會通過血行向肝臟及肺部轉移。相關研究指出，在轉移肝癌當中有將近45%至70%由大腸癌發生轉移所引起，同時性肝轉移約占轉移肝癌的35%[2]。大腸癌向肝臟轉移后，會對患者的預后造成嚴重影響，如不能及時治療，則最長的存活時間一般為6個月。如進行手術治療，則患者的生存期可延長到2年以上，如實行根治性手術，則生存期可延長至4年左右。通過上述分析可知，采用外科手術對同時性肝轉移患者進行治療能夠有效改善預后，所以在臨床中應盡早診斷并實行手術切除治療，以便能夠延長患者的生存期[3]。在實行外科手術的過程中應盡量為患者切除轉移癌，在切除方法方面，可視具體情況選擇半肝切除、肝葉切除及肝段等方法；如存在多個包膜完整的腫瘤灶，則可以剜出腫瘤。另外，如發現轉移灶暫時不能切除，則可以結扎肝動脈，防止腫瘤細胞繼續擴散，以便于二期切除，為了防治術后出血以及并發腸梗阻，則應盡量將大腸癌原發病灶切除。
外科手術雖然能夠有效改善預后，但當患者的身體條件較差時可能會影響手術效果，在嚴重的情況下還可能會因無法耐受而導致病情惡化或死亡。因此在實行外科手術之前，要充分考慮患者是否符合以下四項手術指征。第一，不存在肝外轉移病灶；第二，原發病灶已經被切除或具備切除的條件；第三，為多發轉移灶及單發轉移灶，且轉移灶的范圍明確；第四，患者全身狀況良好，無嚴重器官功能損傷，且心肺功能正常[4]。本組80例均符合以上四項手術指征，因此術中無患者死亡，術后的生存時間得以延長。另外，如患者的身體狀況較好，則應實行一期切除，如不具備一期切除條件，則可以盡快進行二期切除。在切除轉移灶時，應控制好肝臟的切除范圍。如為肝硬化患者，則術中應注意進行非規則切除，以免導致患者的肝臟功能衰竭；在切除時要確保腫瘤邊緣與手術切緣之間間隔的距離在1cm以上，以免對預后造成不良影響。在肝臟出現轉移癌的情況下，一般不會引發肝硬化，且肝臟的儲備能力相對較強，所以在切除轉移病灶時可將切除范圍擴大，從而避免肝臟中殘留大量微病灶。在本研究中運用了規則切除法切除轉移灶，并為患者保留35%以上的健康肝臟組織，從而避免肝功能遭到破壞。外科手術在治療同時性肝轉移方面能夠獲得非常顯著的臨床療效，但由于大腸癌是一種惡性腫瘤，手術治療之后隨時可能復發，因此術后要密切觀察患者的預后情況，一旦疾病復發，則可以再次進行手術切除[5]。如二期切除之后仍存在肝轉移，則可以采用門脈化療法控制病情，以防止腫瘤復發。在本組80例中，有22例為延期切除，在延期切除與同期切除方面，目前還沒有權威研究證實哪一種切除方式的臨床效果相對較好。有研究表明延期切除與同期切除患者在死亡率及并發癥方面并不存在顯著性差異，且術后十年的生存率也相似。對此，可以根據患者的病情選擇同期或延期切除。
綜上所述，大腸癌伴同時性肝轉移患者的病情極易惡化，但并非處于癌癥晚期，在臨床中應積極采取外科手術切除大腸癌的原發病灶以及肝轉移灶，注意無論是多發性肝轉移灶還是單發性肝轉移灶都應實行手術切除，并同時對患者的全身或身體局部進行化療，以便可以控制癌癥因子的擴散，避免病情惡化，從而使患者的生存時間得以延長。
參考文獻
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一、引言新農村合作醫療（簡稱“新農合”），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。凡不享受城鎮職工基本醫療保險且具有該鎮常住農業戶口的農民，不論性別、年齡、職業都可以戶為單位自愿參加新農合，農業戶口的認定以戶口簿為準。自2003年實施新農村合作醫療制度以來，至2012年河南省先后6次調整和完善新農村合作醫療補償方案，補償封頂線由2011年的10萬元提高到15萬元，有效緩解了農民群眾的看病就醫困難，廣大農民病有所醫的愿望初步實現。但是新農村合作醫療制度在實施過程中也產生了很多問題，應該引起注意并解決。
二、新農村合作醫療制度實施過程中存在的問題。
新農村合作醫療制度自實施以來，雖然取得很大成績，使千萬農民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補償方面，主要體現在以下幾個方面。
（一）農民實際補償偏低或不予補償。
雖然河南省對新農村合作醫療制度的投入很大，無論是在資金還是在人力物力等方面都給予強有力的支持，但卻遠遠不夠，農民實際享受的補償比例仍達不到預期。一般而言，農民看病花了上千元，真正拿到手中的補償卻太少，農民自己承擔的費用還是偏重。雖然有合理的報銷單，但由于賠付機構的原因，出現賠償金支付不及時、少賠甚至不予賠償等現象。河南省農村人口眾多，信息閉塞，許多農民法律意識缺失，因此很多農民實際賠償金少于應有水平時，尤其是由于青年和中年人外出務工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規現象普遍。
由于缺乏嚴格的監管機制，河南省新農村合作醫療制度在一些偏遠的鄉、縣級醫療單位等推行過程 出現不規范操作的現象，主要有以下幾方面。
1.部分定點醫院或醫生在對病人診治時，普遍存在開大藥方，過度消費醫療服務的現象，這一現象在鄉鎮級醫院較為普遍。
2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫療補償。
3.個別政府l丁作人員為了個人利益，利用手中職權以權謀私，甚至無視農民遞交的合理的報銷單，私通非定點醫療機構榨取錢財，或是收受定點醫療機構的賄賂，在監管中不聞不問，無視農民利益。
（三）醫療賠付過程和手續繁瑣。
參加新型農村合作醫療登記程序和新農村合作醫療的補償程序都很繁瑣，這就為農民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠的農村地區，有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來往車費和其他花銷給農民帶來很大負擔。在一些醫院就醫可以報銷的部分，甚至需要到距鄉政府幾里地的地方進行賠付。如果是外地就醫的，則更為麻煩，而在治療過程中轉院的，不但轉院需經層層環節，進行賠付時更需要專門的證明和手續，非常不便。
三、對新農村合作醫療制度實施的策略性建議。
基于新農村合作醫療制度在實施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫療機構和農民三方面采取一系列措施，有針對性地進行解決，以確保新農村合作醫療制度的發展，保障農民利益。
（一）政府方面。
1.制定使用與河南省實際情形相符合的地方性法規，從法律的高度上確立新農村合作醫療制度的地位，以確保該項制度的順利實施。同時，及時深入了解和分析各地區農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據各地實際，不斷補充和完善政策制度。[21必要時可采取一些措施，保護特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老****益。 ‘
2.合理制定和調整農民醫療費用補償方案。各地要在分析、總結合作醫療制度和基金運行情況的基礎上，認真測算，著力解決醫療制度補償線過高、封頂線較低的問題，科學制定和調整農民醫療費用補償方案，力爭在不影響制度發展的情況下盡量維護農民權益。同時，補償方案要統籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。
3.完善監督管理制度，實行定期監察和不定期抽查相結合的檢查制度，對不符合要求的醫療機構和個人進行內部批評甚至公開批評，嚴厲處置醫療機構的不規范服務。同時，針對監管難度大，農民人口多的現狀，可以建立特定的舉報渠道，專門接受農民的舉報和處理農民權益受損問題。必要時，可以實行一定的獎勵措施，鼓勵農民站出來說話。真正把管理制度落到實處，嚴厲處置違法違規操作，維護群眾利益。
4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農閑時流動下鄉宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉或地方戲表演，趁機宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉下舉辦一些文‘ 化娛樂節目，以知識競賽的方式鼓勵農民學習。另外，河南省雖然信息不暢，但手機的普及率較高，政府可以通過發送公益信息，進行新農村合作醫療制度的宣傳。這些措施可以使農民真正意識到合作醫療的好處，提高農民參與的積極性。同時，還可以使人們對醫療制度有一個透徹地認識，還能有效防止在賠償過程中侵害農民利益現象的發生，使這項制度更好地造福人民。
（二）醫療機構方面。
1.加強信息化建設。各級新農村合作醫療制度管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。鄉鎮定點醫療機構要建 信息管理系統，并與本省縣市級新農合信息管理系統實時聯接；[31統一參合就診卡，實現全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。
2.完善轉診辦法。方便農民就醫。建立新農村合作醫療制度信息管理系統后，南于省內信息相連，整個參合人員患病在本統籌地區內的定點醫療機構間轉診時不需辦理轉診手續；參合人員到本統籌地區外醫療機構住院的，按照相關規定辦理轉診和結算手續，對轉往即時結報定點醫療機構的參合人員盡量實行電子轉診，參合人員憑信息系統的轉診信息到轉入的定點醫療機構辦理入院手續，[41并根據這些信息進行賠付，簡化程序。
3.加強對醫務人員的培訓和管理，完善醫院的服務。特別是鄉鎮級的醫療機構要注重醫務人員的素質，以提高醫療機構的整體水平，完善醫務人員的獎懲制度，杜絕各種侵害農民利益的事件發生，維護農民利益。
（三）農民方面。
在參與新農村合作醫療的同時，廣大農民應提高認識水平，多多學習相關法律法規制度。特別是留守兒童和老人，更應明確自己的權利與義務，運用合法手段，維護自己的利益。農民在享受利益之外，應積極參與并監督政府和醫療機構行使權利，多提合理實用的建議，使合作醫療制度更好更長久地為農民服務。
參考文獻：
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[摘要] 目的 探討替比夫定中西醫相結合治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效。方法 隨機選擇到我院進行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者，將所有患者平均分為研究組與對照組，每組有78例患者。研究患者給予替比夫定中西醫相結合治療，對照組患者給予常規治療，對比分析兩組患者的臨床療效。結果 經過一段時間的治療之后，研究組與對照組總有效率分別為91.0%、80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。結論 替比夫定中西醫相結合治療失代償期乙肝肝硬化，可有效改善癥狀，提高臨床療效，值得推廣。
關鍵詞 替比夫定;失代償期;乙肝肝硬化
[中圖分類號] R512[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）08（a）－0153-02
一直以來，乙肝一直是人們所關注的疾病，該疾病屬于病毒性疾病的范疇，具有傳染性。失代償期的乙肝肝硬化，已達到疾病晚期，此時患者會表現出失代償期的一些臨床癥狀，該時期已經是并發癥的高峰期，若是沒有有效的治療方案，則會加快病情惡化，危及到患者的生命，因此，要給予高度重視。為探討替比夫定中西醫相結合治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效，現對2012年1月—2013年5月到該院進行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者而定治療情況進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機選擇到該院進行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者，其中男76例，女80例，將所有患者平均分為研究組與對照組，每組有78例患者。所有患者均符合5病毒性肝炎防治方案6中的診斷標準，研究組78例患者，年齡36~65歲，平均（45.61±10.43）歲；病程5個月~8年，平均（5.78±2.84）年。對照組78例患者，年齡35~65歲，平均（45.18±10.89）歲；病程6個月~8年，平均（5.58±2.92）年。
1.2治療方法
給予78例對照組患者常規治療，即對患者進行保肝、維持水平衡以及電解質平衡等治療，并做好蛋白質的補充工作，嚴密觀察患者的病情變化。研究組78例患者，在對照組患者常規治療的基礎上，給予替比夫定中西醫相結合治療，即選擇替比夫定600 ㎎，口服，1次/d，持續服用24周。中醫中藥以小柴胡湯加減，即選用人參、黃芩、甘草炙、半夏清以及生姜切各18 g，柴胡30 g，大棗擘12枚，煎服，服用3次/d。在治療的過程中，觀察患者服藥情況和病情變化情況，出現異常現象，立馬向醫生匯報。
1.3療效評定標準
顯效：患者的肝臟部位已經完全無壓痛或者是叩痛現象，肝纖維化、肝功能都顯著好轉，經過B超檢查，肝纖維化程度與用藥前對比，已經顯著的減輕；有效：患者肝臟部位壓痛、叩痛等臨床癥狀有所緩解，肝纖維化、肝功能好轉，經B超檢查，肝纖維化程度與用藥前對比有一定程度的減輕；無效：臨床癥狀未有變化或加重，經B超檢查，肝臟與用藥之前，沒有區別[1]。總有效率（%）=（顯效+有效）÷總例數×100%。
1.4統計方法
采用spss17.0統計軟件處理數據，計數資料的比較行χ2檢驗。
2結果
研究組總有效率為91.0%，對照組總有效率為80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
使用藥物治療的過程中，研究組患者與對照組患者，均出現不同程度的不良反應現象。其中，研究組有2例患者出現腹脹現象，而對照組有1例患者出現嘔吐現象，2例患者出現惡心現象，組間差異無統計學意義(χ2=0.469 8，P>0.05)，反應都比較輕微，采用小柴胡湯加減治療即可恢復。
3討論
目前，臨床治療失代償期乙肝肝硬化，主要是以對癥下藥和支持為主，通過抗病毒治療來控制病情，失代償期乙肝肝硬化極易導致肝癌，主要原因是肝臟中存在大量的病毒，病毒擴散，襲擊肝組織，使肝組織受損，最終誘發肝癌[4]。目前，誘發乙肝肝硬化的主要因素有兩個，一個是病毒性肝炎，另外一個是酒精性中毒，病毒性肝炎可以分為3種類型，即兩型、乙型與丁型，乙肝病毒是我國常見的3種病毒性肝炎。雖然我國已經對乙肝極其重視，人們對乙肝方面的知識也有了一定的認識，但是依然避免不了病毒的傳播，母嬰傳播是最直接的一種傳染方式，該傳播方式為血液傳播，輸血也是血液傳播的一種途徑，這兩種傳播途徑，無法通過疫苗來抑制。在國外，導致肝硬化主要因素就是酒精中毒，若是飲酒過度，肝臟受到酒精的刺激，時間一長，就會引起肝硬化。雖然酒精中毒所導致的肝硬化在我國比較少見，但是，依然需要重視。循環受到阻礙，也是誘發肝硬化常見的一個因素，一般情況下，都是患有心血管疾病的患者，會因為循環受阻引發肝硬化，所謂的循環受阻，指的就是肝臟所附屬的靜脈無法良好循環，受到阻塞，無法向肝臟提供充足的血液，肝臟缺血，肝細胞會因此會死，促進纖維的生長，從而造成肝硬化[6]。
有研究表明，替比夫定可有效抑制乙型肝炎病毒的復制，避免病毒復制擴散，降低肝細胞炎癥的反應程度，使轉氨酶有所降低。該研究結果為研究組與對照組總有效率分別為91.0%、80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。說明使用替比夫定中西醫相結合治療失代償期肝硬化具有良好的效果。出于失代償期的肝硬化患者肝組織細胞的免疫功能受到嚴重的損傷，進行抗病毒治療，可抑制病毒的復制，減輕對肝組織細胞的攻擊。
一些肝硬化患者到醫院進行治療，經過醫生的詳細分析，發現患病原因是由于自身免疫紊亂所導致，由于該原因所導致的肝硬化，但多數為女性，并且患有肝硬化的同時，甲狀腺功能還出現異常。另外，膽汁淤積與營障礙也是誘發肝硬化的其中一個因素，體中膽汁若是沒有得到良好的排泄，長期淤積，會導致肝細胞死亡，最終演變成為肝硬化[7]?；加邢兰膊〉幕颊?，也有可能出現肝硬化，因為營養不均衡，會影促使肝組織纖維化，若不給予重視，繼續演變則會成為肝硬化，在此過程中，肝細胞會發生壞死，患者的抵抗力明顯下降。
肝硬化進入失代償期，則說明患者病情十分危急，肝功能已基本失常，并發癥眾多，患者隨時會有生命危險。在失代償期，常見的并發癥有4種，第一，在此時期，大部分患者會出現感染現象，因為失代償期乙肝肝硬化患者抵抗力比較差，很容易出現革蘭陰性菌感染，增加肝臟的負擔，出現感染之后，若是不注意，很容易造成肝性腦病，直接威脅到患者的生命安全，因此，一出現感染現象，立馬采取治療措施[8]。
失代償期乙肝肝硬化，對癥治療是延緩病情最佳的方式，在慢性乙型肝炎預防中有提到，患上肝硬化的患者，要想避免病情繼續惡化，抑制病毒繼續復制是治療的關鍵，一旦病毒得到抑制，肝功能就會有明顯的好轉，有效降低肝癌的發生率，不僅如此，還可達到避免進行肝移植手術的目的。因此，在失代償期乙肝肝硬化治療的過程中，需要選擇核苷類抗病毒性藥物進行治療，可達到延緩病情的效果[9]。現如今，核苷類藥物的種類并不多，而且每種藥物的安全性、耐藥性等，都存在一定的差異，已經上市的核苷類藥物目前只有4種，替比夫定就是其中一種，同時也是最新研制出來的一種抗病毒核苷類似物，該藥物具有極強的抗毒性，是目前治療失代償期乙肝肝硬化的理想藥物[10]。替比夫定屬于胸腺嘧啶核苷類似物，是一種經過合成而成的藥物，其對乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸聚合酶起到良好的抑制作用，從而使病毒不可繼續復制，肝功能在此藥物作用下，逐漸恢復，替比夫定已經被臨床視為一種理想的治療失代償期乙肝肝硬化藥物。替比夫定常見不良反應為虛弱、頭痛、腹痛、惡心、（胃腸）氣脹、腹瀉和消化不良，中醫中藥以小柴胡湯加減配合治療可減輕以上不良反應，具體方藥為：柴胡15 g、白芍20 g、黃芩10 g、黨參20 g、半夏10 g、茵陳15 g、陳皮15 g、大棗10 g、生姜10 g、甘草10 g。該研究中所有患者均出現不同程度的不良反應現象，研究組有2例患者出現腹脹現象，而對照組有1例患者出現嘔吐現象，2例患者出現惡心現象，組間差異無統計學意義，無嚴重不良反應，服用小柴胡湯加減治療后，均可恢復。
該研究發現接受替比夫定中西醫相結合治療的失代償期肝硬化患者，總有效率明顯高于接受常規治療的失代償期肝硬化患者。可見，替比夫定中西醫相結合治療失代償期乙肝肝硬化可取得理想的臨床效果，值得在臨床上推廣使用。
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【中圖分類號】R179 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0660―02
2003-2010年5歲以下先天異常兒童已成為鄭州市5歲以下兒童死亡的首位死因[1]。在5歲以下先天異常死亡兒童中有相當一部分兒童因先天異常未就醫、未治療甚至放棄治療、喂養死亡，現利用2003-2010年鄭州市5歲以下兒童死亡監測資料，對其中先天異常死亡兒童死前治療、診斷級別、死因分類中未治療、未就診、放棄治療相關因素進行分析研究，確定未來10年婦幼衛生工作重點及優先解決的領域，服務各級政府出生缺陷防治工作，為科學決策、科學研究和臨床防治提供技術支持。
1 資料與方法
1.1 資料 2003-2010年鄭州地區5歲以下兒童先天異常死亡報告卡。
1.2 方法 按照《中國5歲以下兒童死亡監測方案》，建立以鄭州市婦幼保健院為中心的市、縣（區）、鄉三級5歲以下兒童死亡監測網絡。每季逐級上報5歲以下兒童死亡監測報表、死亡報告卡。死因依據國際疾病分類（ICD-10）標準
1.3 質量控制 全市建立了嚴格的三級質量控制系統，包括漏報調查和表卡質量。區對街道、鄉鎮對村，季季進行質量檢查[2]，區、（縣）婦幼保健院（所）每半年對所有地段醫院和鄉進行質量檢查，鄭州市婦幼保健院每年2次對全市7區6縣監測點進行全面質量檢查。
2 結果
2.1 死前未診斷、未治療、放棄治療情況。見表1。
2.2 死前未治療原因情況。見表2。
2.3 放棄治療原因情況研究。見表3。
2.4 放棄治療的死因分類情況研究。見表4。
3 討論
3.1 2003-2010年，從鄭州市5歲以下兒童死前診斷級別情況分析看，城市、農村平均未就診率較低分別為0.94%、1.64%，且總的趨勢在減少，城市好于農村；死前治療城市未治療率有所下降，農村基本無明顯下降，且2006-2008年出現明顯反彈，死前未治療率各年份間農村均明顯高于城市；未治療死亡主要原因是出生缺陷，占89.65%，而因經濟困難、出生后來不及治療死亡僅占極少部分，分別是6.42%、3.93%。
3.2 2003-2010年，5歲以下先天異常兒童在住院、門診治療中因經濟困難、病情危重、呼吸循環衰竭、嚴重先天畸形無治愈希望而放棄治療、喂養導致死亡占 5歲以下先天異常兒童死亡人數全市、城市、農村平均在61.95%、56.25%、69.47%，均處于較高水平。全市70.11%的放棄治療兒童是新生兒，其中91.23 %的是7天內新生兒[3]，高于沈陽市報道。各放棄治療兒童死因分類有所不同，全市72.28%的先天性心臟病主要以住院、門診治療后病情惡化無治愈可能為主，97.74%的神經管畸形、78.57%的先天愚型、79.49%的其它先天異常均主要以出生缺陷為主要放棄原因，城市、農村均存在上述同樣現象。值得一提的是城市神經管畸形100%選擇放棄治療，一定程度上說明城市家長由于文化素質較高，具有良好地優生優育觀念，理性育兒。
3.3 對全部放棄治療死亡兒童進行逐例分析研究，發現鄭州市43.41%的5歲以下先天異常兒童因各種出生缺陷而放棄治療、喂養，16.09%是因病情危重、呼吸循環衰竭或擔心遺留嚴重后遺癥而放棄治療，6.71%是因經濟困難無力再承擔醫療費用而放棄治療或感到無治愈可能根本就不治療。八年間，農村因出生缺陷放棄治療的比例明顯高于城市，因病情危重而放棄治療的比例城市高于農村，因經濟困難放棄治療2003-2004年城市明顯高于農村，2005-2010年農村明顯高于城市，出生后來不及治療很快死亡城市農村間無明顯差異。因此，地區經濟水平是決定先天異常兒童生存優劣的重要因素之一，更是農村5歲以下兒童死亡率高于城市的最主要原因。
3.4 為貫徹落實國家新《中國兒童發展綱要》（2011-2020年）中降低嬰兒、5歲以下兒童死亡率的要求，今后婦幼衛生工作重點是不斷加大出生缺陷防治工作力度，逐步完善相關法律法規和政策措施，加強出生缺陷綜合防治體系建設，加強出生缺陷防治相關領域的科學研究，開發出生缺陷預防新技術和適宜技術；開發科學權威、通俗易懂的科普讀物；加強衛生人員培訓；加強交流與合作，向全社會大力推行免費婚檢，大張旗鼓宣傳先天性心臟病、神經管畸形、先天愚型等先天畸形的預防知識，不斷提高全民防患嚴重出生缺陷于未然意識，更要重視加強提升農民優生優育觀念、知識水平，做好產前診斷與遺傳咨詢，發現胎兒畸形及時終止妊娠。其次加強圍產保健工作，提倡農村婦女住院分娩，對高危孕產婦及時向縣級以上醫院轉診、分娩，降低新生兒，尤其是早期新生兒先天異常死亡率。第三不斷研究提高基層先天性心臟病的診療技術水平，降低或減輕先天性心臟病死亡率、發病率。第四大力發展地方經濟，不斷提高人民人均收入水平，國家能免費為農村貧困育齡婦女提供孕前、孕時優生優育服務，盡快建立起覆蓋城鄉婦女兒童的基本醫療衛生制度，保障婦女兒童平等享有醫療保健服務。同時，建議政府設立先天性心臟病兒童專項基金救助貧困兒童。通過采取一系列綜合干預措施，減少放棄治療、未治療，降低出生缺陷發生率和5歲以下兒童先天異常死亡率，直至降低嬰兒和5歲以下兒童死亡率，如期完成新制定的《2011～2020年中國兒童發展綱要》目標任務。
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