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【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0078―01
1 循證護理的概念與中醫辨證施護的概念的區別
1.1 循證護理即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，并用實證對病人實施最佳的護理措施。它包含了3個基本要素：①證據；② 護士的技能③病人的實際情況。 這三個要要素相互聯系、相互影響。
1.2 中醫治病強調人體是有機的整體和人與自然界的統一性，“辨證論治”是中醫精神實質，“辨證施護”則是中醫對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據辨證的結果確定相應的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。
辨證和施護在護理疾病的過程中是相互聯系和不可分割的兩個方面，又是理論聯系實際的具體體現。辨證施護它注重人、病、證三者之間的關系，是中醫護理的精華，是指導中醫臨床護理的基本原則。
中醫辨證施護是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證，即確定現階段屬于何證的思維過程，施護就是根據辨證的結果來制定相應的護理原則和措施，以體現整體觀念和辨證施護相結合。辨證施護注重三因護理及同病異護，異病同護，注重人、病、證三者之間的關系，中醫的辨證施護講究辨證求因即以疾病的臨床表現為依據，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據的方法。
2 循證護理與中醫辨證施護的關系
循證護理與中醫辨證施護在基本觀念和護理特點上都有著相通之處。循證護理以“證據”為原則，以“證據”為護理依據。提出問題，尋求證據、制定并實施措施，其核心思想就是尋求證據、應用證據。循證護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，尋求證據，制定護理計劃與護理措施。
中醫的基本特點是整體觀念和辨證論治，中醫護理的整體觀念包括兩個方面，其一是人體是一個有機的整體。其二注重人與自然界的關系。中醫辨證施護則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護理依據。辨證的結果即作為中醫治療和護理的理論依據，是臨床確定護理計劃，實施護理措施的依據。中醫護理注重同病異護和異病同護及正護與反護但不著眼于病的異同，而是著眼于病機和癥狀不同 相同的病機或證可采用基本相同的護理方法。不同的病機或證要采用不同的護理措施。所謂“證同護亦同、證異護亦異”，實質是由于“證”的概念中包涵著病機在內的緣故，這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法解決的護理方法就是辨證施護。中醫的辨證施護注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護理重視整體觀，倡導以病人為中心的護理理念，滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等方面的健康需求。而中醫學的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫認為人體是一個以臟腑經絡為核心的有機整體，人與自然環境和社會環境也構成一個統一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫辨證施護不可缺少的內容。
3 循證護理對中醫辨證施護的影響
3.1 循證護理使中醫辨證施護走向科學化和規范化，循證護理為臨床護理提供了一種全新的模式，是一個提出問題和解決問題的過程，循證護理將護理研究與護理實踐有機的結合起來，是一種指導臨床實踐的方法學，是一種科學評價臨床護理文獻的方法學，它強調的是有證據的科學思維方法。中醫的“辨證施護”、個體化護理原則與循證護理“從證據人手”結合患者的具體情況進行護理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫“癥”與“癥候”的復雜性，且中醫診斷客觀指標較少，主觀經驗居多，因此“辨證施護”對護士的要求較高。將循證實踐的方法運用于中醫護理，有利于中醫護理對自身理論體系的不斷完善，重視準確運用科學的證據去管理臨床實踐活動，通過臨床實踐辨證護理干預效果，為臨床人員實施中醫技能操作提供科學的理論證據，從而加快中醫護理，工作科學化、規范化、現代化的進程。隨著現代護理學的深入研究，近年來詢證護理悄然興起并迅速發展，是護理領域發展的新趨勢，中醫護理的形成與發展與現代護理的發展走過了相似的歷程，在臨床護理過程中積累了豐富的經驗，稱為護理學不可缺少的重要組成部分。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.322
辨證施護措施
中醫護理理論原則是建立在中醫理論與實踐的基礎上的,它的基本特點是整體觀念和辨證施護。中醫歷來醫護不分家,強調三分治,七分養,祖國醫學通過數千年的實踐總結而形成的一整套獨立完整的科學體系同樣是護理工作的指導思想,而這些特色運用到整體護理中有著獨到之處。我們結合中醫理論的特點和護理原則,通過四診所獲得的資料,運用八綱辨證進行分析判斷以確定疾病病因、性質、病位,為辨證施護制訂措施。
病情觀察:是指對病人的病史和現狀進行全面系統了解,對病情做出綜合判斷的過程。
門診護士通過與患者交談,掌握患者基本病情,進行辨證施護的中醫護理,能夠幫助患者早日恢復健康。
中醫門診護士次詢工作特點
我院日均門診量2 000人次,門診咨詢臺3名,護士負責為患者提供分診、健康宣教等各種咨詢工作。
在門診咨詢工作中對患者進行正確的分診指導,減少病人有病亂投醫的盲目性,合理分流病人,同時給予病人必要的健康教育。推動整體護理運行與發展。
對于門診患者流動性強的特點,門診護士不能只是機械地指示路標,而是變被動為主動,熱情接待患者,介紹醫院中醫特色,不厭其煩,減少患者對醫院的陌生感,使患者對護士產生信任,建立和諧的護患關系,提高患者對醫院的滿意度。
作為中醫護士在門診咨詢工作中要熟練掌握望、聞、問、切的手段收集護理資料,為辨證提供依據,對護理對象及相關因素進行全面評估,將現代護理與中醫護理相結合,實施護理評估,制定護理目標,需要與患者合作才能實現,合理分診,給患者節省時間。
加強與患者溝通,掌握關鍵信息,結合中醫理論,望一眼,觀察患者面色、神態;耐心傾聽患者訴說病情,發現問題,采取措施。
辨證施護時注意同病異護和異病同護及專病專護
同病異護:同為痹癥,痛痹患者出現痛有定處,遇寒加重,痛處皮膚不紅的腰腿痛,指導患者去骨科就診;著痹患者出現肢體關節疼痛,手足沉重,活動不便,一側肢體麻木,指導患者去神經內科就診;熱痹患者關節疼痛,局部紅腫灼熱不能屈伸,指導患者去風濕內科就診。同為腹痛,門診護士咨詢時要詢問患者痛點位置、性質,上腹脹痛,伴有噯氣、惡心等癥狀,指導患者去消化內科就診;臍以下腹部劇痛伴發熱,多為急腹癥,指導患者去急診外科就診;小腹兩側隱痛的成年女性患者,指導患者去婦科就診。
異病同護:我院骨科中醫治療具有特色,分為創傷、脊柱、關節、推拿等科,同時骨關節鏡科還掌握了世界先進的微創技術,對于不同病種患者,門診護士要善于分析,正確分診到各骨科。四肢骨折患者由于脈絡受損,氣血運行受阻,出現腫脹疼痛,門診護士指導患者家屬優先掛號,去急診創傷骨科就診,并告知患者抬高患肢以利血液回流,減輕肢體腫脹。頸腰背部酸痛,活動受限及胸腰椎壓縮性骨折患者,指導患者去脊柱骨科就診;膝關節疼痛,行動不便的中老年人,指導患者去骨關節科就診;膝關節運動性軟組織損傷患者,指導患者去關節鏡科就診。針對各科病人多,門診護士指導患者初診時盡量先掛普通號,做完各項檢查后,復診時再掛專家號,保證患者及時就醫。
專病專護:《內經》云:“人有五臟化五氣,以生喜、怒、思、悲、恐。正常、和諧的情志,可使臟腑之氣舒暢條達,情志異常,就會導致臟腑氣血功能紊亂。”隨著生活節奏加快,人們精神壓力大,患者出現情緒抑郁,心神不寧,多屬情志病乃氣機郁滯引起的一類病證。指導患者去抑郁門診就診。門診護士在咨詢工作中運用調節情志治療臟腑疾病的方法,對待患者態度和藹,語言親切,善解人意,熱情大方,消除患者就診顧慮,積極配合醫生治療疾病。
討 論
隨著科技發展,對護理模式提出更高要求,門診護士只需起咨詢角色,給患者提供適當支持,衛生教育和建議。中醫早就提出“上工治未病”的預防思想,強調未病先防,既病防變。《內經》云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,飲食節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！闭f明要保持健康長壽,就得懂得自然界發展規律,適應四時氣候,做到飲食有節,起居有常,否則就會影響人體生理功能,導致氣機逆亂或真精耗竭而疾病生。在季節變換時,門診護士應指導心、腦血管疾病患者保持情緒穩定,避免血管收縮誘發疾病;哮喘患者春季減少外出,避免沙塵、花粉誘發哮喘發作?；疾〕跗?及時就醫,避免病情加重。
1.1 循證護理1992年英國流行病學家Cochrane成立了全球第一個Cochrane中心（循證醫學中心）。1999年，中國華西醫科大學附屬第一醫院加入了國際Cochrane中心，這也是亞洲唯一的循證醫學中心。加拿大Memaster大學護理系AlbaDicenso教授最早將循證醫學應用于護理工作，提出循證護理的概念。其新穎的觀點迅速得到了廣泛的關注和研究，給臨床護理實踐與護理決策帶來了強烈的沖擊。2004年我國首家循證護理合作中心在復旦大學護理學院掛牌，標志我國循證護理已步人一個新階段l2j。
循證護理又稱為實證護理，其定義為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最佳的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望與實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案。循證護理的特點為：重視證據、重視個體化差異、重視整體觀_lJ。一個完整的循證護理程序應該是：①針對每個患者提出有針對性的健康問題；② 檢索相關的文獻，找出可靠的依據；③批判性地評價臨床證據的有效性和有用性；④在臨床實踐中實施有用的研究結果；⑤對應用的效果進行評價，從而確認是否達到最佳成效或是否需要進一步研究嘲。
1. 2 中醫護理 中醫護理以中醫基本理論為指導思想 ，以陰陽五行理論為哲學基礎，以臟腑經絡、氣血津液為生理與病理基礎，以病因病機、四診辨證為認識疾病的方法，護理措施多種多樣，有針灸、推拿、拔罐等。中醫護理的基本特點為整體觀念與辨證施護。中醫護理有著悠久的歷史，在《黃帝內經》
中就有較為系統的論述。但是也要看到，傳統中醫護理是典的經驗護理，許多個人經驗與病例報道缺乏嚴密的科學性、可靠性與可重復性，難以被世界廣泛認可，影響了傳統中醫護理與世界學術的接軌。
2..1 對整體觀念的認識 整體觀念是中醫護理的基本特點之一，它主要包括兩方面的內容：一是認為人體是一個不可分割的整體，各臟腑組織器官之間在生理、病理上相互聯系、相互制約、相互影響；二是認為人與自然界和社會是密切聯系的整體，自然界和社會的變化對人體的健康和疾病有著直接的影響。因此中醫護理對患者進行護理評估時，重視從局部病變與整體機能變化的有機聯系上分析疾病的病機變化，重視從自然界和社會等外部環境中尋找發病因素。在實施中醫護理措施時，遵循扶正祛邪、治病求本的原則，重視機體整體功能狀態的調整和改善。另一方面，中醫護理的整體性還體現在將常規診治與臨床經驗、個案體會、患者的體驗等結合起來，以宗醫乃仁術之旨。
整體觀念也是循證護理的特點之一，循證護理突破以往以疾病為中心的護理模式，倡導臨床措施和護理決策都要以患者為中心。循證護理計劃的制定，來源于三方面：一是循證所獲得的有價值的、可信的實證；二是護士的臨床經驗性是患者的需求。這三者的結合，體現了循證護理以患者為中心的整體觀。在評價一種護理方法是否有效時，循證護理重視與患者密切相關的臨床指標，如病死率、致殘率、生活自理能力及心理需求等，而不只是依靠實驗室或影像學等中間指標。
循證護理與中醫護理的整體觀念都體現人文性、藝術性、倫理性、社會性等因素，體現生物一心理一社會的整體護理理念，以患者的自覺感受與生命質量的改善為目標。中醫護理的整體觀念涵義更廣、更深，牽涉到多層次醫護理論體系；而循證護理主要體現在人本文化本身。
2.2 辨證施護與求證思想 辨證施護是中醫護理的基本特點之一。辨證施護是指通過望、聞、問、切四診收集患首有關疾病發生、發展的資料，進行整理、分析、對比、推理，辨汪得出所屬何病何證，從而制定相應的計劃與護理措施。辨證施護的過程就是認識疾病和治療疾病的過程。辨證是決定護理合理性的前提和依據，施護是治療疾病的手段和方法。但是在護理實踐中辨證施護尚存在一定的局限性，主要表現為分析判斷疾病的本質時存在辨證依據不足的現象。
循證護理的核心思想是以有價值的、可信的、科學的研究結果為實證，先提出問題，再尋找實證，最后應用實證，對患者實施最佳的護理。臨床護理實證分為以下4類：一類實證通過系統文獻回顧或研究趨勢分析獲得的多項隨機控制實驗性科研結果，科研設計嚴密，并有流行病學資料，可推薦給所有醫院；二類實證通過至少l項隨機控制的實驗性科研獲得的實證；三類實證通過類實驗性科研獲得的實證，科研設計比較嚴密，科研在不同的場合得以重復，可推薦給符合條件的醫院；四類實證通過定性研究或描述性研究獲得的實證，或來源于護理專家的臨床經驗，或專家組的報告，可供醫院參考。
由此可見，循證護理與中醫護理都重視臨床證據與文獻依據，中醫護理更重視患者個體的主觀感受和客觀表現，對文獻研究也偏于定性而忽視量化和統一標準。而循證護理注重的是對診斷和治療結果的量化、標準化分析與評價。因此，把循證護理中的求證思想用于中醫護理中，可使中醫護理中的辨證施護進一步提高更為完善。
3. 循證中醫護理發展設想
3.1 中醫護理發展存在的問題從循證護理的基本原理及為臨床提供科學證據的角度來審視中醫護理，不難發現中醫護理有以下問題急需解決：缺少大樣本的隨機對照的臨床研究資料；中醫藥護理的有效性、安全性缺乏足夠的科學證據；缺少學術界認可的評價指標體系與評價方法；缺少專業人才；臨床評價的基礎研究及基礎性工作薄弱等。將循證護理的思想注入中醫護理，使中醫護理臨床評價系統更加規范化、客觀化、量化，使中醫護理的科研水平達到更高層次。
3.2 循證中醫護理發展的原則 中醫護理與循證護理之間的關系應該是相互依存，彼此借鑒；互相補充，共同發展。傳統中醫護理在實踐循證護理過程中，通過揚棄，保留精華，去除糟粕，得到升華而進一步發展，而不是否定傳統中醫護理的一切經驗或取代傳統中醫護理。中醫護理數千年積累下來的經驗，由于歷史條件限制難免精華與糟粕共存，有待進～步發掘、整理、提高、發展，這正好給循證護理提供了廣闊的用武之地，循證護理的融入必將大有可為。
3.3 提高中醫護理人員循證護理知識水平很多調查研究顯示，臨床護士中近半數不知道循證護理，知道者中對循證護理也僅限于對其概念及產生背景的了解，對循證護理的證據等級、實施步驟及相關知識不甚了解。大部分護士在護理工作中處理問題時還是根據自己以往的經驗及教科書等，循證護理的應用率很低。我國護理人員（包括中醫護理人員）對循證護理的認知、應用程度不甚理想。中醫護理人員要想提高自身的循證護理能力，必需加強在職培訓，掌握熟練的臨床業務技能、護理科研及評價能力、文獻檢索能力，以及一定程度的醫學統計學、專業外語、計算機及網絡知識、協作精神及能力等。必需加快中醫臨床護理專家型人才的培養，以保證護理決策的合理性與科學性。
3.4 運用循征護理實現中醫護理的標準化、規范化辨證施護是傳統中醫護理的特色之一，是中醫護理認識疾病和護理疾病的基本原則，具有較大的靈活性。由于護士的經驗不同，導致辨證施護方案各異，往往因缺乏最佳的科學依據，即使同一種病、同一種證型也很難在辨證施護規范化上求得一致。
這樣，很容易使臨床護士只是根據主觀判斷進行診治而陷入經驗護理的思維模式中。循證護理強調客觀的、可靠的科學依據，以此作為辨證施護的指導思想，通過系統觀察、分析、論證、篩選，可獲得科學的、可靠的、充分的臨床證據，進而制訂出真正有效的、適用的、規范化的辨證施護方案，這樣可以避免經驗護理重復的無效治療或低效治療。還可用循證護理的方法對中醫護理辨證施護的結果作出科學的評價，從而逐漸總結出一套從理論到臨床實踐都行之有效的辨證施護方法，解決長期以來中醫護理工作中存在的無章可循的問題，為中醫臨床護理實現標準化、規范化提供依據。
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）12-0207-02
惡性腫瘤最痛苦的是疼痛，早在晉•葛洪《肘后備急方》卷四，治卒心腹堅方。第二十六中說：“治卒暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之百日死?！睂⑦@種起病較急的腹內塊，名為卒暴癥。并通過檢查觀察認為這種卒暴之塊，堅硬如石，且疼痛非常劇烈，患者不能忍受，晝夜啼哭，預后較差，一般在百日之內即死亡。因此，竭力控制疼痛，是醫護人員治療癌痛重要措施之一。利用中醫的優勢，毛刺法可有效提升和彌補疼痛的護理效果。
中醫護理：祖國醫學的基本特點是整體觀念和辨證論治，中醫對疼痛的護理有其獨特的方法。
1辨證施護
癌癥的辨證，在辨別臟腑定位上，可根據患者臨床表現部位的經絡循行及其所屬的臟腑功能、體征等特點來定位。在辨別病情的性質上，要區別是陰證、陽證，在表、在里，在氣、 在血，虛證、實證。辨證施護貫穿在癌痛的整個治療過程中，因證型較多，現將四證分述如下：
一是邪氣阻滯經脈，氣血瘀滯不通，這就是中醫所說的“不通則痛”。二是“氣血兩虛”，不能溫煦濡養經脈、臟腑等，也就是所說的“不養則痛”。如：
1.1 氣滯血瘀
氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血瘀。瘀血內阻，不通則痛。機體的氣血陰陽失于平衡，以致氣血郁結，腫大成積，久之發為癌腫?？蛇x用活血化瘀，消腫軟堅的護理措施，才能取得較好的效果。
1.2 痰濕中阻
上蒙清竅，清陽不升而致頭痛昏蒙，痰濕為機體的病理產物，又是致病因素，痰濕積聚是腫瘤發病的基本病理之一。可選用除濕化痰的護理措施，不僅可以減輕疼痛不適的癥狀，而且可對一些腫瘤有一定的治療作用。
1.3 郁熱化火
憂思郁怒，五志過急則化火。陽盛則熱，熱甚則腐。故出現熱證及分泌惡臭濁之膿液，郁熱多與氣血痰濕搏結而致癌痛。可選用清熱解毒、清熱瀉火等護理措施。
1.4 氣血兩虛
氣血生化無源，氣虛不能率血上行，血虛不能上榮腦髓，脈絡空虛而引頭痛。腦瘤患者存在著全身和局部的免疫功能障礙，在護理時尤其要注意，對患者的防護。來減少因免疫障礙而帶來的疼痛。
2針灸治療
針灸學是祖國醫學中的一門重要學科。隨著針灸申遺成功，針灸學將深受世界各國人民的青睞。因針灸具有很多優點，使用工具簡單，攜帶方便，費用低廉，治療的適應癥很多，對不同的癌痛，運用毛刺法，止痛效果顯著。治療時采用主穴加備用穴+阿是穴。每天針1～3次，10天1療程，休息2～3天，再進行第二療程。
毛刺法：手法：重度刺出血、中度刺微出血、輕度刺不出血。
肺癌：主穴：內關、孔最；備用穴：膻中、手三里、肺俞、風門；阿是穴：按疼痛點。中度手法。
胃（結 直）癌：主穴：足三里、三陰交；備用穴：上巨虛、下巨虛、手三里、中脘 、天樞；阿是穴：按疼痛點。中度手法。
肝癌：主穴：足三里、期門；備用穴：膽囊穴、中都、太沖、章門、陰陵泉 、三陰交；阿是穴：按疼痛點。中度手法。
食管癌：主穴：膻中、天突；備用穴：上脘、中脘；阿是穴：按疼痛點。中度手法。
胰腺癌：主穴：上巨虛、足三里；備用穴：陽陵泉、三陰交；阿是穴：按疼痛點。中度手法。
3癌痛的護理
首先要做好癌癥患者的心理護理，增強戰勝癌癥的信心，發揮患者的主觀能動性，調動患者機體內在的抗癌能力，并積極配合治療，以求迅速控制疼痛的發展。其次是不論用什么治療方法，有一個基本原則就是不要傷“正”。《素問•天元正紀大論》說：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！闭f明了大積大聚之病，使用祛邪之劑，只能衰其大半而不可過，過則傷正，反而造成患者死亡，放射治療和化學治療，也應本此原則去做。
在飲食上，應食用易于消化、富有營養的食物，特別在癌癥晚期，患者氣血兩虧，更應增加血肉有情之品。如鱉、龜、鴨、鯽魚、雞蛋、牛奶，以及新鮮水果、蔬菜等，以養正氣，增強抗癌能力。
4體會
中醫護理以整體觀念作為護理的指導思想，辨證施護，配合中醫護理技術中的毛刺法，有效緩解和減輕了癌癥患者的疼痛。中醫護理技術控制癌痛既無藥物的依賴性、 成癮性、無戒斷性，應用方便，對人體無傷害，值得推廣使用。
參考文獻
1.1整體觀念認為人體本身是一個有機的整體，臟腑與體表組織之間既相互協調又相互影響；人生活在自然和社會環境中，人的心理活動無不受到外界環境的影響，心理活動和生理機能勢必相互關聯。許多疾病的發生，除了生物因素外，還與心理、社會因素密切相關，因此，護士在對病人實施情志護理過程中要全面考慮。
1.2辨證施護，辨證施護是中醫護理所采用的基本原則，是在整體觀念指導下對病情進行研究分析，然后有針對性的施以護理的一種特殊方法。由于外界的精神刺激不同，七種情志活動性質的差異、人體性格的差異、以及情志與內臟的不同聯系，七情內傷致病的特點也就有所不同。因此，情志護理要依照中醫的辨證觀，須通過觀察、與患者及家屬溝通、綜合分析、推理、判斷等邏輯思維去掌握患者的特點及心理狀態，因人而異、因病而異。
2 情志護理對臨床護理的重要性
以病人為中心的臨床護理已成為現代護理發展趨勢，心理護理成為現代臨床護理中不容忽視的重要環節，患者的康復離不開心理護理，而情志護理是從中醫的角度來加強心理護理。中醫護理遵循“整體觀念”和“辨證施護”的原則，重視患者的情志護理，體現以人為本的護理理念，使患者恢復身心健康。而以病人為中心，以護理程序為框架的系統化整體護理觀與祖國醫學的整體觀念有著天然的聯系。在對病人實施整體化護理的過程中，重視患者的情志變化，以中醫基礎理論為指導，以良好的護患關系為橋梁，應用科學的護理方法，改善和消除患者不良的情緒狀態，以求得最佳的護理效果。這對于提高患者的滿意度，從而提高臨床護理質量有著極其重要的作用。
3 情志護理的要點
3.1護士在實際工作中，既要重視軀體因素，又要重視精神和社會因素。注意從各個方面積極采取針對性的措施，注重創造和諧的氣氛，減少心理應激因素的產生。情志護理內容有著不同的側重點，但彼此之間緊密聯系、又相互影響著。同時，護士也不能忽略醫院環境改變這一因素，而治療環境的情緒反應可直接影響患者的整個治療進展和健康的恢復，因此，情志護理的內容非常廣泛，具有連貫性。
一、課程簡介
本微課設計適用于高職護理專業，教學對象為高職大專護生，本微課隸屬于《護理倫理與法規》課程，微課名稱為護理倫理自主原則，知識點包括自主原則的涵義、自主原則適用的對象、如何保障病人的知情同意權、自主原則使用時的注意事項。教材為《護理倫理與法規》，龍亞香主編，第四軍醫大學出版社，2011年出版（第一版）。
二、教學背景
本次教學主要講授護理倫理中的自主原則，自主原則與不傷害原則、行善原則、公正原則一起被稱為護理倫理四大基本原則，其中自主原則是醫護人員在醫療實踐活動中首先需要遵循的重要原則。結合實踐中的經典案例，以點帶面的介紹自主原則是本次教學的主線。本次教學活動安排在講授完“第四章第一節護理倫理的基本原則”后進行。
三、教學目標
（1）理解護理倫理自主原則的涵義;（2）掌握自主原則適用的對象;（3）理解并掌握如何保障病人的知情同意權;（4）掌握使用自主原則時的注意事項。
四、教學設計
（1）經典視頻案例導入：引入主題，即在知情的前提下病人及其家屬擁有自主決定權。（2）準確理解內涵：①自主原則指醫護人員尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診療決策的倫理原則。②只有符合條件的病人才能賦予其自。（3）重點講述：①病人的知情同意權的概念和內涵，臨床中如何保障病人的知情同意權。②自主原則使用時注意事項，一是不能僅為病人提供信息，把一切問題都推給患者。二是當病人堅持自己的意見拒絕正當治療時，醫務人員應該如何應對。（4）回應開場：案例中患者家屬在場其精神正常，根據護理倫理自主原則及《醫療機構管理條例》第33條規定，必須征得患者家屬同意并簽字方可進行手術，案例中醫院及醫生的行為并無不當。（5）回顧小結，案例拓展。
五、教學過程及內容
（一）案例導入。2007年11月21日下午16點左右，懷孕9個多月的李某由在北京打工的肖某帶到北京朝陽醫院（西區）診治感冒。醫生檢查發現，李某已經全身水腫，呼吸衰竭，隨時有生命危險，必須馬上手術剖宮產，讓肖某簽字同意手術，肖某表示沒有錢，院方答應為其開通綠色通道先免費治療。但是，無論醫護人員、其他病友及家屬、警察怎么勸說，肖某始終拒絕簽字同意，理由是他們僅僅是來“治感冒”的。并且在手術同意書上寫下：“堅持用藥物治療，堅持不做剖宮產手術，后果自負?！睘榇_認其精神沒有異常，醫院緊急調來已經下班的精神科主任，經過鑒定，其精神完全正常。醫院一方面上報了北京市衛生系統的各級領導;一方面請“110”民警緊急調查該孕婦的戶籍，試圖聯系上孕婦的其他家屬。衛生主管部門的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術。醫院幾十名醫生、護士愛莫能助，在搶救了3個多鐘頭后（19點31分），李某和腹中的胎兒雙雙死亡。事件發生后，在全社會引起了強烈的反響，有的人認為：患者在手術前簽寫知情同意書是一個法定程序，要實施醫療手術，必須有其家屬表示同意手術的簽字方可進行。也有人認為：醫院是救死扶傷的機構，面對可能要發生死亡的情況下，不管是在什么狀況下，都要盡全力進行搶救，以保全生命。我們現在的醫療機構不敢承擔責任而放棄自己的救死扶傷義務，寧肯選擇死亡也不敢選擇所謂的“違法”，是院方逃避法律、道義、社會責任的行為，醫院醫生為了自我保護，救死扶傷的醫德、醫風早已蕩然無存。提出問題：1.上述兩種看法你同意哪一種？為什么？2.醫院和醫生在診療救治過程中的行為是否正確？
（二）引入主題。要判斷醫院和醫生行為是否恰當，要用到護理倫理的首要原則――自主原則，自主原則是指醫護人員尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診療決策的倫理原則。
（三）自主原則適用的對象。自主原則只適用于具有理性思維及完全民事行為能力的病人。對于無民事行為能力或限制民事行為能力的人，則不應該授予自。
（四）知情同意。關于知情權，我國《醫療事故處理條例》第
11條明確規定：“在醫療活動中，醫院及醫務人員應當將病人的病情、醫療方案、可能出現的危害等如實告知患者，及時解答病人及家屬的咨詢;但是，應當避免對患者產生不良影響?！痹趯氲囊曨l案例中，病人的病情非常緊急，孕婦難產，呼吸衰竭，心臟和腎臟功能都極度衰竭，隨時有生命危險。醫療措施是準備采取抗感染、抗心衰的同時進行剖腹產手術，以減少孕婦心臟的負擔。醫療風險是手術可能失敗，導致產婦、胎兒死亡。
在知情權的基礎上，病人再行使同意（否決）權，我國《醫療機構管理條例》第33條明確規定：醫院施行手術、特殊檢查、特殊治療時，在以下三種情況下怎么樣來保障病人行使同意權：第一種情況，是取得患者本人以及家屬或者關系人雙方同意并且簽字;第二種情況，無法取得患者本人意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字;第三種情況，既無法取得患者本人意見又無其他家屬或者關系人在場時，要由主治醫師提出醫療救治方案，經過醫療機構負責人或者相關授權人同意并簽字后，再來實施治療。
（五）回應導入案例。案例中患者家屬在場且精神正常，根據護理倫理自主原則及《醫療機構管理條例》第33條規定，必須征得患者家屬同意并簽字方可進行手術，案例中醫院及醫生的行為并無不當。
（六）自主原則使用時注意事項。第一，當患者或者家屬由于知識不足或者其他原因拒絕治療，而這種拒絕將會帶來不良后果時，我們應該怎么辦？首先醫護人員要進行積極的勸導，告訴其利害關系及可能產生的嚴重狀況，同時要積極尋求病人其他家屬的幫助，必要時可以行使醫護人員的干涉權。第二，自主原則并不意味著醫生和護士僅僅是提供信息，把一切的責任都推給患者，正確的做法應該是站在病人的角度，給他們提供有利的意見或者建議，比如有的病人因為知道自己得了癌癥，情緒非常消沉，要求放棄治療。這時，我們不能因怕引起麻煩或糾紛而聽之任之，我們應該盡自己的責任耐心地、積極地勸導，幫助病人做出恰當的選擇。
六、教學特色
（1）故事帶入法。引入了社會實踐中發生的經典事例，以視頻的方式呈現出來，更易激發同學們的學習積極性和思考熱情，加深對理論概念的理解和運用。（2）案例分析法。將經典案例的分析貫穿到各個關鍵知識點的學習和應用中去，緊緊圍繞案例進行教學，最后通過課后案例的探討統領全課知識點。（3）圖表顯示法。舍棄部分枯燥的文字表述，通過色彩鮮明的圖表、漫畫等形式，展示教學內容，一目了然便于理解記憶。（4）師生互動法。通過提問檢驗學生對知識點的理解把握程度，活躍課堂氣氛，啟發學生思考。
隨著我國老齡化人口的不斷增加，心血管疾病的發病率及死亡率不斷增加，心腦血管病的臨床治療及護理越來越受到重視[2]。如果在治療心血管疾病的同時，了解患者的疾病特點，有針對性地輔以中醫護理，將促進患者的身心健康，有利于臨床治療，促進患者的康復，降低復發率[3]。本研究主要對心血管患者治療過程中輔以中醫辯證施護，取得了較為滿意的效果，現報告如下。
1資料與方法
11一般資料我院2010年2月至2012年7月接待的160例心血管內科病患，體重5723～8537 kg，平均為6397kg；年齡29～72歲，平均為498歲；其中冠心病為65例，高血壓為45例，風濕性心臟病為18例，心力衰竭為22例。本研究中兩組病患在性別、年齡及教育情況等一般資料經過了統計學分析之后并沒顯著性差異，因此具有可比性。
12護理方法
121對照組患者實施常規護理，既以臥床休息為主，待患者病情減輕逐步增加活動量，同時觀察患者的血糖、血壓、血脂等嚴重威脅心血管患者健康的因素，由護理人員對患者的不良生活習慣、肥胖、酗酒、吸煙、缺乏運動、易怒及精神高度緊張等因素進行評估，并根據患者的文化程度以及接受能力等，有針對性地制定宣傳教育計劃，加強醫護人員與患者之間的溝通交流，并定期地進行隨訪，并協助患者養成良好的生活習慣[4]。
122觀察組患者實施中醫辨證施護，①氣滯血瘀型。此型患者多因情志不遂而誘發，因此應加強情志護理。發病初期要絕對臥床休息，謝絕探視，保證充足睡眠，以減少氣血的耗傷，要針對患者具體情況做好心理護理，使患者心情舒暢，積極配合治療。中藥宜熱服，飲食以清淡為主，晚餐不可過量。②陰寒凝滯型。護理以辛溫通陽，開痹散寒為主。注意防寒保暖，忌食瓜果等寒涼之物，可適當食用桂圓、蓮子，銀耳等補氣養陰之物，切忌生冷，中藥宜熱服，胸悶痛時可口服冠心蘇合丸或予沉香，肉桂粉調服。針刺止痛時要用溫針法或艾條灸。③痰濁內阻型。護理以通陽泄濁，豁痰開結為主。病房不宜潮濕，應多開窗通風，保持空氣流通，伴有咳痰者應定時翻身拍背，以利痰液排出，飲食忌辛辣甜甘油膩，可采取適當運動，以提高患者臟腑功能。④氣陰兩虛型。護理以補氣養陰，靜心凝氣為主，叮囑患者多做休息，切勿操勞，患者大多伴有焦慮、憂郁故應注重心理護理，飲食宜清淡，可適當食用紅棗、山藥、百合等補氣養陰之品，條件允許可選西洋參煎湯代茶飲。⑤陽氣虛衰型。護理補益陽氣為主，注意防寒保暖，病房宜陽光充足，伴有下肢水腫者，可采取平躺，下肢抬高10℃～15℃，飲食以高蛋白、高維生素為主，可適當食用牛肉湯、羊肉湯等補益陽氣之品。
2結果
通過觀察組組與對照組相關資料及數據進行統計學分析與對比之后，相關結果具有統計學意義，具體為表1所示。
3討論
中醫護理與中醫學一樣具有悠久歷史。隨著社會的進步和科技發展，中醫學也有了發展，尤以內、外、婦科疾病的辨證施治和施護發展為快，如對瘀血積痰患者已有了先精心護理，關心患者情志后以藥治療的記載。說明心理護理為中醫護理的重要手段。目前護理改革實施的“以患者為中心”的整體護理也同樣在中醫護理臨床全面實施。中醫護理程序的診治、辨證、護理原則三項內容與現代護理學中“護理評估”、“護理問題”、“護理計劃”存在某些一致性[3]。此迅速發展的中醫護理初步形成了以辨證施護為基本原則的具有中醫特色的護理學科。
中醫辯證施護是根據辨證的結果搜集整理確定相應的護理方法。由于心血管疾病患者容易受病情、情志等多方面因素的影響，不利于醫療及恢復。本研究通過在臨床治療中對心血管病患者輔以中醫護理，與常規護理比較，患者在心功能、心絞痛、心理狀態、并發癥、住院時間等方面比較差異有統計學意義（P
總之，在臨床中，應針對患者不同的癥狀，分析患者的病情、心理病機，有針對性地設計中醫護理方案[5]。醫護人員應嚴格遵照醫囑對患者進行護理，隨時關注患者的身心變化情況，加強與患者的溝通交流，耐心地傳授給患者與心血管疾病相關的知識，以減輕患者的憂慮和恐懼，改善患者的不良情緒和心態等，特別是通過因病異護，飲食調護，針對每位患者的個性特點實施情志護理、衛生宣教、出院指導、療效顯著，對預后起著關鍵作用[6]。
參考文獻
[1]裘秀月，肖雯暉 中醫護理操作技術在社區護理應用的現狀調查與分析.浙江中醫藥大學學報，2011，35（04）：293294.
[2]田芳，張靜，李榮，等對心血管病患者實旌中醫護理的嘗試.四川中醫，2008，20（5）：59.
[3]范巧珍急性心肌梗死合并癥病人早期下床活動的中醫護理.河北中醫，2006（6）：18.
哮證是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。發作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮證發作期的基本病理變化為“伏痰”遇感飲觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促[1,2]。
中醫治病強調人體是有機的整體和人與自然界的統一性，“辨證論治”是中醫精神實質，“辨證施護”則是中醫對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診(望、聞、問、切)所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據辨證的結果確定相應的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。
辨證和施護在護理疾病的過程中是相互聯系和不可分割的兩個方面，又是理論聯系實際的具體體現。辨證施護它注重人、病、證三者之間的關系，是中醫護理的精華，是指導中醫臨床護理的基本原則。
1 哮證發作期的分型及施護
哮證發作期可分為寒哮、熱哮和虛哮。
1. 1 寒哮
臨床主癥為：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滯，口不渴；或渴喜熱飲，天冷或受寒易發，形寒肢冷，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
施護：要保持病房溫度濕度適宜、空氣清新、光照充足，防治患者著涼。疾病發作有規律的患者，在發作前2h服藥，以控制病情。服藥時要注意湯藥的溫度，一定要溫服?；颊呖煞檬[、姜、胡椒等溫熱宣通的調味品，切記服用油膩、生冷的食物?；颊邉×野l作時可針刺大椎、膻中、列缺、尺澤穴，每天3-4次。并拔火罐，以緩解癥狀。
1.2 熱哮
主癥：氣喘息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，嗆咳陣作，咳痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。
施護：病房要涼爽，防治悶熱。經常開窗通風，以保持空氣新鮮，但要避免直接吹風。患者的飲食原則是清淡、易消化，患者可以多喝梨汁，以清熱潤肺化痰。患者要戒煙戒酒，忌食辛辣油膩的食物。痰稠難咯的患者多喝水，可服用蛇膽川貝散。要防止患者痰栓窒息。患者出現咯痰不利，神志恍惚，煩躁，嗜睡等癥狀即為痰熱閉阻，心竅被蒙之兆，要立即吸痰，吸氧。要注意患者口腔衛生，飯后漱口。
2 哮證緩解期的分型及施護
哮證緩解期可分為肺氣虛、脾虛和腎虛
2.1 肺虧虛
主癥：癥見咳嗽氣促，畏風怕冷，自汗頻頻;每于天氣變化感冒時誘發喘息，喘息發作前打噴嚏，流清涕或鼻塞。舌淡苔白，脈濡弱。
施護：要根據氣候的變化增減衣物，避免患者著涼，尤其要做好肺俞穴的保暖，防治感冒?；颊呓錈熃渚疲m宜進補一些黨參、黃芪、燕窩等補肺氣的食物。哮病反復發作，患者容易產生憂郁、失望的不良情緒，因此要注意做好患者的情緒調護。
2. 2 脾虛
主癥：癥見頻咳痰多，痰白清稀，納呆腹脹，面部虛浮，雙腳浮腫，疲倦無力，便溏，喘息多因飲食不節誘發。舌淡、苔白，脈虛弱。
施護：患者飲食要清淡，同時注意營養，要少食多餐，注意消化。可進補一些參芪、淮山半夏等?；颊咭鹁佑幸幝?、注意勞逸結合，可適當鍛煉，做一些呼吸操。按摩三陰交、關元、氣海等穴[3]，每次100下，每日2次?？诜抵箍人帲３趾粑罆惩?。
2. 3 腎虛
主癥：病見氣短動則喘甚，腰膝酸軟，頭暈耳鳴;或惡寒肢冷，神疲汗出，小便頻多，不舉。舌淡、苔白，脈沉細(腎陽虛);或潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(腎陰虛)。
施護：患者平時要注意起居有節，注意防寒保暖，預防外邪侵襲。進補一些木耳、芡實等補腎納氣的食物。睡前用熱水泡腳，按摩涌泉穴。服藥時注意要空腹溫服。
3 討論
哮的病因以痰為主，痰因肺脾腎功能失常，津液凝聚而成。痰伏藏于肺，復加外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞累過度等多種誘因而引起發作。哮病極為頑固，經常反復發作，遷延難愈。若大發作時持續不已，喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，煩躁不安者，屬危證之候，需及時搶救。
哮證患者的調護要注意氣候變化，避免受寒，防止外邪誘發。 慎戒異氣異味，避灰塵、花粉等刺激，積極戒煙。 飲食宜清淡，節厚味，忌生冷、辛辣、肥甘之品。 平時可常服扶正固本中藥，積極鍛煉身體，增強機體抗病能力。
參考文獻
腰椎間盤突出癥是指由于腰椎間盤變性、破裂后，髓核突（或脫）向后方或突出至椎管內使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現一系列臨床癥狀者。多見于青壯年，其中80%以上分布于20-40歲之間。占門診下腰痛患者的10%-15%，占骨科因腰腿痛住院的25%-40%。男女之間發病率相差甚大，各家報告亦甚懸殊，一般認為男性與女性之比是7～12：1[1]。中醫認為，該病的病機是肝腎虧虛，氣滯血瘀，風寒濕邪侵犯經絡，氣血不通而痛。我院骨傷科2010年1月至12月，收治腰椎間盤突出癥患者157例，運用中醫護理方法進行辨證施護，取得滿意效果，現將護理體會介紹如下。
1 一般資料
157例患者中，男96例，女61例，年齡最小22歲，最大79歲，平均年齡50.5歲，病程最短5天，最長32年。所有患者都行CR或CT或MIR掃描，并經臨床醫生檢查確診。
2 護理
2.1情志護理 大多患者對腰椎間盤突出癥這一疾病不了解，擔心遠期的健康會影響工作、生活等，少數患者因長期得不到根治，預后不明確，產生焦慮、抑郁的情緒?！端貑枴乎蝉贰分姓f：“精神不進，志意不治，故病不可愈?！本褪钦f患者不擺脫消極的精神狀態，樹立戰勝疾病的信心，即使再用藥也不會收到良好的效果[2]。因此，護士應從入院時熱情接待病人，把病人安排在安靜舒適的環境，用親切的語言介紹醫院的環境，主管醫生、護士、住院須知等，消除病人的緊張情緒。對青壯年，他們精力旺盛，思想活躍，同時對疾病的反應也很強烈，護理人員應經常同他們談心，說服他們對工作、家庭、社會有正確的認識和合理的期待，針對不同情況，解釋治療的原因、目的、必要性及預后情況，讓他們與同病室治療成功的患者交流，以消除顧慮，調動主觀能動性，積極配合治療。
對于老年病人，護理人員要像兒女那樣，從生活上體貼關心他們，并囑其家屬經常來探望，解除他們悲觀、抑郁的情緒，積極接受治療，早日康復。
2.2日常生活護理 臥硬板床休息是治療腰椎間盤突出癥的一個基本原則。因此，應為病人創造一個良好的住院環境，病室保持整潔、干燥、舒適。急性期患者須絕對臥硬板床休息3—4周，仰臥時腰部墊一小枕，側臥時屈膝屈髖，這樣可避免椎間盤的進一步損傷，減輕對椎間盤的壓力，促進局部炎癥反應物的吸收，從而使癥狀緩解或消失。癥狀緩解后，可戴腰圍下床活動。不宜久坐，坐位時必須調整凳子的高低，以使髖、膝關節處在同一水平，足底觸到地面為宜，也不宜提重物，做彎腰、急扭腰的動作。同時要養成每日按時排便的良好習慣，多吃蔬菜、水果及清淡、易消化的軟食，保持營養，防止便秘等使腹壓增加的因素，還要根據氣候的變化，注意腰部的保暖。
2.3飲食調護 祖國醫學認為：“腎主骨，肝主筋”，人體筋骨的強健與肝腎的盛衰有密切關系，故應給患者多吃滋補肝腎之物，如豬肝、豬腎、核桃、黑豆、芝麻、木耳等，以達到強壯筋骨，促進腰腿痛癥狀改善及恢復健康的目的，同時由于炎癥水腫，神經受壓，應食活血化瘀之品，如田七煲豬腳筋湯、絲瓜煲瘦肉等，忌辛熱燥辣肥甘厚膩之品，如油條、燒雞、酒等食品，鼓勵病人多飲水，以利小便。病人臥床期間，腸蠕動減慢，囑其多吃一些潤腸通便的食物，如香蕉、芹菜、韭菜等。
2.4功能鍛煉護理 功能鍛煉有活血化瘀，消腫止痛，加強腰背肌的力量，維持脊柱的穩定性，同時可防止關節肌肉萎縮，避免關節粘連和骨質疏松。向患者說明功能鍛煉的意義和注意事項，待腰部癥狀緩解后，指導患者進行腰部的伸展、屈曲訓練，以增加腰背肌力量，改善腰腿功能。我們采用的方法是:1）仰臥位架橋(五點或三點支撐法)每日2～3次，每次150～200下，每下的速度最好與呼吸頻率同步。腰部拱抬至少離床30cm以上；2）飛燕展翅法，每天2～3次，每次100～150下；3）直腿抬高法，每日2～3次，每次100～200下。功能鍛煉要循序漸進，先易后難，活動幅度由小到大，時間由短到長，通過鍛煉，達到理氣活血，舒筋活絡，強壯筋骨的作用。
3 體會
腰椎間盤突出癥病程長，癥狀明顯，給病人帶來極大的不便和痛苦。護理人員應以病人為中心，在護理過程中實施辨證施護，充分發揮中醫護理的特點。同時，護理人員應加強學習，特別是學習中醫基礎知識和中醫技能操作，不斷提高專業知識和自我素質，在工作中規范行為、語言，改善病人的心理現狀，使其積極配合各項治療和護理，才能取得滿意的療效。
中圖分類號：R255.6文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0097-03
侗允橇俅渤＜病、疑難病，起病緩慢，反復遷延不愈。護理工作對于患者康復和病情緩解具有非常重要的作用，尤其是在中醫理論指導下的護理方法，通過生活起居、飲食、情志、給藥等護理措施及特色護理技術，能減輕侗曰頰叩墓亟謚漬?、疼痛４龠M關節活動，提高患者生活質量。
1生活起居護理
生活起居與健康有著密切的關系，《素問?四氣調神大論》曰：“陰陽四時者，萬物之所終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起”。順應四時氣候的變化則筋強肉健，苛疾不犯。起居不慎，寒溫不適，生活失節，易使腠理失密，衛外不固，則外邪乘虛而入。因此對侗曰頰叩幕だ淼弊裱生活起居護理的基本原則，幫助患者制定合理的作息時間，指導患者進行適當的體育活動和功能鍛煉。
現代研究表明[1～2]，侗猿＜證候類型為風寒濕痹型，約90%的患者對氣候變化敏感，天氣變化時癥狀加重，尤其是雨前疼痛加重明顯。這就要求護士在臨床工作中應掌握四時氣候的變化規律，指導患者起居要順應四時變化，提高自我防護意識，做到春季“夜臥早起”；夏季“夜臥早起，無厭于日”；秋季“早臥早起”；冬季“早臥晚起”。在季節變換時，尤其是陰雨天氣時適時添加衣被，注意防寒保暖?！鹅`樞》說：“一日分為四時，朝則為春，人氣始生；日中為夏，人氣始長；日入為秋，人氣始衰；夜半為冬，人氣入臟?！比梭w陰陽的這種自然消長變化必然會影響到疾病的發展和轉歸，對侗曰頰叩娜占淦鵓踴だ恚應根據陰陽晝夜消長的變化規律，制定相應的護理計劃，囑患者早晚注意關節處的保暖，觀察晨僵持續的時間、程度及受累關節，必要時配戴手套、護膝、襪套、護腕等，加強夜間護理力度，做好安全評估和管理。流行病學顯示[3～4]，空氣污染和潮濕環境能造成侗苑⒉。故還應重視病房及居住環境對疾病的影響，為患者營造安靜舒適的病房環境；室內開窗通風，保持空氣清新，但勿坐臥當風；盡量避免住在底層，室內要有陽光照射；適當曬太陽，以助陽氣運行，避風寒侵襲。
中醫傳統健身方法如導引、太極拳、五禽戲等，可以活動筋骨、流通氣血，可指導患者進行此類活動，但鍛煉時需量力而行，循序漸進，同時要避免小關節長時間負重，避免不良姿勢，減少彎腰、爬高、蹲起等動作。
2飲食護理
中醫學認為“醫食同源”，食物也具有性味，掌握和使用食物來治療和預防疾病，是中醫獨特的飲食護理[5]。合理的飲食調理，不但能為治療創造有利條件，而且對于康復期患者的恢復也起著極其重要的作用[6]?！峨y經》謂：“四季脾旺不受邪，脾氣充足，邪不易侵”。李東垣也云：“脾病，體重節痛，為痛痹，為諸濕痹”，表明脾虛為侗災虜因之一。郜亞茹、胡攸水[7-8]等的觀點也與此一致。因此，在臨床護理中應注重對患者脾胃的顧護和飲食調護的作用。
侗遠嘁蚋惺芊紜⒑、濕、熱邪所致，飲食應以祛風除濕、辛溫散寒、清熱利濕為總則。早期邪停于肌表，不可妄用滋膩補益之品，應以清淡為主。痹久經絡滯塞，需配伍行氣活血之品。氣血虧虛為侗緣母本原因[9]，可選擇具有補氣血、益肝腎、祛風濕之功的食品。指導患者飲食調護時要根據“證”的陰陽、虛實、寒熱，結合食物本身的四性五味，按照飲食配膳宜忌，分別給予不同的飲食方，做到辨證施食[10～12]。風濕熱痹者應指導患者選用清涼解熱的食物，如生梨、苦瓜、冬瓜等，給予具有清利濕熱、健脾除痹的食療方，如桂花苡米粥（先煮苡米30 g，米爛熟后放入少許淀粉，再加適量砂糖、桂花），忌濕熱食物，以免助火傷陰。痛痹者可選用溫經散寒之品，如桂圓、牛肉、羊肉及其骨頭湯等，以及“附片蒸羊肉”（將羊肉500 g洗凈，放入鍋中，加適量水煮熟，撈出，切成2.5 cm見方的肉塊，與制附片10 g同放入大碗中，并放料酒、熟豬油、蔥節、姜片、肉清湯，隔水蒸3 h）等藥膳。著痹者可選用除濕通絡之品，如冬瓜、絲瓜等，可食用木瓜薏仁粥（木瓜10 g，薏苡仁30 g洗凈后，倒入小鍋內，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再用小火慢燉至薏苡仁酥爛）。行痹者可選用祛風通絡之物，如豆鼓、蠶蛹、蛋類等。酒為“百藥之長”，其性溫熱，辛苦而甘，有行氣活血、舒筋通絡、祛風散寒等作用[13]，故可常飲藥酒，如五加皮酒、木瓜酒等。
還應指導患者忌生冷、辛辣刺激食物，海鮮等腥膻發物；少食肥膩之品。侗遠嗲ㄑ幽延，反復發作，故食療宜長期堅持，不可求旦夕之功，所選食療亦應性味平和，不傷正，不礙胃，以利長期服用。
3情志護理
侗暈慢性、致殘性疾病，患者常不能承擔最基本的日?；顒?，如步行、更衣、入學、工作、娛樂和社會交往等，且常因病情反反復復，治療效果不理想等原因，易出現消極、悲觀、焦慮、抑郁等心理反應，部分患者甚至出現自殺傾向[14]。《素問?湯液醪醴論》曰：“精神不進，志意不治，故病不可愈?！北砻魅说那榫w與疾病之間有著密切的聯系，加強情志護理，對侗緣目蹈淳哂兄匾意義?，F代研究也表明臨床心理干預有利于改善患者的不良心理狀況，對臨床治療具有良好的輔助作用[15]。
護理人員在進行情志護理時可從以下幾方面入手：對于新入院的患者應熱情接待，主動介紹病區環境、相關規章制度和同病區病房的病友，以消除患者緊張的情緒；以中醫的“喜勝憂”為指導思想，通過喜而抑制患者的憂郁[16]，鼓勵患者與他人交流，把生活中愉悅的事情分享給大家；引導患者聽風趣幽默的故事、笑話，讓其心中喜悅，克服焦慮抑郁的情緒。但在應用此方法時，需要注意情志刺激強度；對于病情處于急性期、性情急躁、急于求愈的患者，必須加以理解和寬慰，耐心說明本病的反復性，若有條件，亦可請病情已穩定的病友現身說法；鼓勵患者根據自己的喜好，選擇適宜的音樂和書籍以舒神靜性，頤養身心，也可指導患者每天靜坐或者靜臥一段時間，想象做自己喜歡的事情，達到“恬淡虛無，真氣從之”的境界。在住院期間護士應密切觀察患者情緒，發現不良心理問題時可參考說理開導法，與患者展開深入的溝通，啟發患者自我分析來解除或緩解其心理壓力。也可使用釋疑解惑法，耐心講解疾病的發生發展過程，以及用藥情況等知識，減輕患者消極的情緒，讓患者能夠注意自己調護；同時告知家屬多與患者溝通，以分散患者對疾病的注意力。特殊情況下還可實施順情從欲法和宣泄解郁法，鼓勵其通過發泄、哭訴等方法宣泄內心深處的矛盾和痛苦?？傊?，在為侗曰頰囈行情志護理時，應本著以誠摯體貼、因人施護和避免刺激為基本原則，以保持患者情緒樂觀為目的，同時注意避免七情過極而加重病情。
4給藥護理
《素問?痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！敝赋龃瞬∈怯捎陲L寒濕邪凝滯脈道，痹阻筋脈所致。故常用溫經散寒，祛風止痛的藥物治療侗浴A俅渤S么ㄎ?、草乌、鸽A擁卻笮鏈筧戎藥，以及全蝎、蜈蚣、地龍等[17]蟲類藥物，此類藥其效峻烈，且均具有毒性，服用時易發生中毒[18]。雷公藤目前作為我國侗災瘟頻某S靡┪錚不良反應甚多，尤以消化道癥狀最明顯[19]。
正確的給藥護理能夠有效減少不良反應和中毒的發生。給藥護理在侗曰だ碇杏任重要。首先，要做好用藥安全宣教工作，指導內服中藥患者使用傳統的煎藥工具：砂罐；有毒中藥宜先用文火煎約2 h[10]；不論飯前飯后服藥都應略有間隔，以免影響療效；教育患者遵醫囑用藥，切勿擅自行事。其次，上述藥物在臨床治療時以外用為主[20]，在使用藥物前需認真檢查患者皮膚情況，在保證皮膚完好無損、清潔干燥的情況下才能使用。再次，要注意用藥后的“觀察”，此為給藥護理的重點。護理人員一要嚴密觀察患者的病情及服藥后的效果，如甘草附子湯（《傷寒論》）“初服得微汗則解，能食。汗出復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙”。二要密切觀察患者給藥后的反應。由于患者體質和病情的差異，部分患者用藥后會出現過敏反應，如頭暈、心慌、惡心、嘔吐、皮疹、甚至過敏性休克等。在給患者用藥時，特別是第一次用藥者，不論是內服還是外用，都必須詢問患者是否是過敏體質，如對酒精過敏者就應避免使用酒制中藥，對蟲類蛋白過敏者必須禁用蟲類藥物[21]。若所給藥物中含有草烏、川烏、附子、雷公藤，以及蟲類藥等有毒中藥，則更應加強給藥后的觀察。一旦服藥后出現口唇、舌及肢體麻木，胸悶，呼吸困難，頭暈，心慌，咽喉、食管、胃部燒灼感等中毒癥狀[22]或外用藥局部出現灼熱、發紅、瘙癢、刺痛等癥狀時，應立即通知醫生，并配合其進行及時的處理，做到安全用藥、祛邪不傷正。
5中醫特色護理技術
中醫特色護理技術具有器具簡單、操作方便、經濟適用、患者易接受等特點，療效也很顯著，如穴位貼敷、艾灸、火罐、穴位按摩等，可改善侗曰頰叩墓亟謚淄礎⒊拷┑戎⒆矗提高患者生活質量。大量臨床研究表明[23～25]，中藥外治法對于侗災⒆吹幕航飭菩確切。但在實施特色護理技術時，不能忽視操作注意事項。首先護士操作前應做好評估工作，認真評估患者體質、生理情況、疾病情況和操作局部皮膚狀況，以及是否有此項操作的禁忌癥。其次，在為患者進行操作時要協助其取舒適，充分暴露操作部位，注意為患者保暖，保護患者隱私。再次，因患者多發于中老年人[26]，其皮膚觸覺和溫度覺感受閾值升高，且皮膚敏感脆弱[27]，故與患者皮膚直接接觸的操作，如中藥熏蒸、熏洗、熱奄包等，應注意防止灼傷、燙傷。最后，根據季節、患者的證候分型、患者的耐熱程度合理設置藥物溫度，控制治療時間。此外，操作過程中及操作結束后需觀察患者局部情況、全身情況和耐受程度，如出現不良反應，則應及時處理。
6小結
侗韻嗟庇諳執醫學的類風濕性關節炎，病因病機不明，目前尚缺乏根治方法，臨床治療多以緩解癥狀為主。中醫認為本病是由于患者正氣不足、腠理不密、衛外不固，又感受風、寒、濕、熱之邪，導致肌肉、關節、經絡痹阻所致，是內因與外因相互作用的結果[28]。大量臨床研究顯示，在以中西醫結合治療的同時，實施中醫護理，可幫助患者較快改善臨床癥狀，提高治療效果，減少并發癥，從而提高患者的自理能力及滿意度。2014年國家中醫藥管理局了《侗裕類風濕性關節炎）中醫護理方案（試行）》，隨及得到廣泛應用，對規范和推廣中醫護理的發展起到了良好的促進作用。但在臨床實施過程中要注重整體觀念，結合患者自身情況、自然環境和社會因素與疾病的關系，因時、因地、因人制宜，確定正確的護理原則，對患者實施護理。要以辨證施護為主要方法，根據護理對象不同的病證制訂出不同的護理措施，有針對性地從生活起居、飲食、情志、給藥和特色護理技術進行護理。同時，要關注患者對護理措施的評價，及時改進護理方法和護理措施，以期不斷完善和豐富侗緣鬧幸交だ矸槳浮
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Impact of traditional Chinese medicine nursing on the life quality of chronic heart failure patients
ZHANG Yan-mei ZHAI Yan LI Xin-nan
Department of the First Medical，Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China
[Abstract] Objective To explore the impact of traditional Chinese medicine nursing intervention on the life quality of chronic heart failure patients. Methods 200 chronic heart failure patients from January 2011 to January 2015 of our hospital were selected as observation object of this study.Patients were divided into observation group and control group according to their admitted order，and each group was 100 cases.Both two groups were given routine western medicine and nursing.Patients in observation group were added traditional Chinese medicine nursing on the basis of that.The changes of life quality before and after nursing and satisfaction that patients to nursing work in two groups were noted and conducted by using statistical software. Results After treating with different nursing，life quality improved compared with before treatment，but the improvement effects in observation group were more obvious （P
[Key words] Traditional Chinese medicine nursing；Chronic heart failure；Life quality
心血管疾病是指包括心臟、血管等在內的循環系統疾病，該疾病已成為威脅人類健康最常見的疾病。近年來，隨著各種因素的影響，心血管疾病的發生率逐年增加，已成為主要的公共衛生問題。調查顯示，我國慢性心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，致殘率與病死率也逐漸升高[1]。慢性心力衰竭患者在治療過程中常遇到很多問題，如疾病知識水平低、生活質量差、復發率和再住院率高等，其治療與護理，重點實施的還是現代醫學與護理方面的健康教育，而結合中醫知識實施中醫護理指導者甚少。本文具體探討中醫護理干預對于慢性心力衰竭患者生活質量的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2011年l月～2015年1月收治的慢性心力衰竭患者200例，根據入院順序將其分為觀察組與對照組各100例，其中對照組中男62例，女38例；年齡45～83歲，平均年齡（63.5±9.1）歲；文化程度：小學及以下10例，初中30例，高中及中專40例，大學及以上20例；婚姻狀況：已婚85例，離婚10例，喪偶5例；合并疾?。杉嬗校禾悄虿?0例，高血壓病33例，腦血管病12例，高脂血癥24例。觀察組中男性64例，女性36例；年齡45～84歲，平均年齡（67.2±8.3）歲；文化程度：小學及以下14例，初中20例，高中及中專43例，大學及以上23例；婚姻狀況：已婚89例，離婚8例，喪偶3例；合并疾?。杉嬗校禾悄虿?5例，高血壓病34例，腦血管病12例，高脂血癥30例。兩組患者性別、年齡、文化程度、合并疾病等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入選標準
首次發作，病程在1周內；診斷符合心力衰竭的臨床診斷標準；符合心力衰竭中醫證候標準，證屬心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證；心功能在Ⅳ級以內；無嚴重并發癥；患者知情同意。
1.3排除標準
嚴重的心、肝、腎等器官實質性病變和電解質失衡者；妊娠期和哺乳期婦女；鈣離子通道阻滯劑類藥物過敏者；不愿參與本實驗者。
1.4 護理干預措施
兩組均給予常規的西藥治療與護理，觀察組在此基礎上加用中醫護理。
1.4.1 常規干預 ①給予主動且熱情的接待，帶領患者熟悉病房及院內環境，告知其住院治療注意事項及需遵守的各項規章制度，消除其由于陌生環境引起恐懼、緊張情緒；②部分患者由于對疾病知識不了解或過度擔心臨床療效，容易出現焦慮、抑郁等負面心理情緒，影響其治療依從性，護理人員應講解疾病知識，如發病原因、治療與護理措施等，例舉臨床成功治療病例，提高其治療積極性；③指導患者家屬積極配合患者治療，適當給予語言支持，提高患者戰勝疾病的信心；④告知患者慢性心力衰竭的癥狀、體征，日常生活中盡量避免出現加重病情相關危險因素；⑤此類患者大多采用利尿劑緩解水腫，定期（每日）準確監測體質量，掌握其體內水分的變化情況，嚴格控制水分攝入量，出現異常減少或增加應及時告知醫生并配合其處理；⑥告知遵醫囑治療對疾病的積極意義及未遵醫囑治療可能造成的嚴重后果，提高其治療依從性；⑦飲食原則為少食多餐，食物應以低鹽、低脂、低熱量、易消化為主，適當進食新鮮蔬菜，獲取維生素及膳食纖維，禁食辛辣、刺激性食物，忌煙酒；⑧待患者病情穩定后可適當給予運動指導，根據其實際情況選擇合適的運動方式及運動量，如散步、太極等有氧運動，嚴密監測其血糖變化情況以免運動后發生低血糖等異常情況；⑨提供安靜舒適的病房環境，保持溫度（24～26℃）及濕度（50%～60%）適宜，適當控制病房流動人員進出時間利于患者得到充足休息；⑩及時糾正患者以往不良的生活習慣，保持積極樂觀的心態，注意勞逸結合。
1.4.2 中醫護理 根據中醫辨證實施護理，對于氣陰兩虛患者應遵循益氣養陰的原則，防止耗氣傷津，在飲食方面以補氣為主，并加強保溫措施，預防外感風寒。對于痰濁壅塞患者，主要以通陽泄濁、豁痰開結為主，定時通風；飲食方面遵循清淡原則，囑患者多進食蘿卜、柑橘等化痰利濕的新鮮蔬果；此外，遵醫囑行蓖麻籽外敷雙足涌泉穴治療，1次/d。對氣滯血瘀患者應遵循行氣活血、通經止痛的原則，囑患者臥床休息，避免精神方面的刺激；飲食方面采用玫瑰、山楂泡茶內服；遵醫囑采用梔子、桃仁研磨制膏外敷，1次/d。對寒凝心脈患者遵循驅寒活血、宣痹通陽的原則，注意保暖；飲食方面多進食溫熱性食物，如米酒、瓜蔞等；囑患者睡前采用溫水足浴，1次/d；必要時艾灸穴位治療。
1.5 觀察指標
1.5.1 生活質量評分 記錄兩組患者護理前后生活質量變化，指導患者獨立填寫生活質量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory 74，GQOLI 74），問卷內容共包括5個方面，即社會功能、物質生活狀態、心理功能、軀體功能及總體生活質量，滿分為100分，分數越高則生活質量越好。
1.5.2 護理滿意度 采用自制問卷調查形式收集，問卷內容包括患者對各項護理干預的評分，滿分為100分，根據患者評分高低依次分為非常滿意、一般滿意及不滿意3個等級，其中非常滿意：評分結果在90分及以上；一般滿意：評分結果為60～89分；評分結果在60分以下。
1.6療效標準
顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上者，主、次癥基本或完全消失。有效：心功能提高1級，但不及2級者，主、次癥有明顯改善。無效：未達到上述標準。
1.7統計學分析
使用SAT 9.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者生活質量的比較
經不同措施護理后兩組生活質量均較治療前有所改善，且觀察組的改善效果更為明顯，差異有統計學意義（P
表1 兩組慢性心力衰竭患者護理前后生活質量變化情況的比較（分，x±s）
與同組護理前比較，*P
2.2 兩組護理滿意度的比較
觀察組患者的滿意度為98.0%，對照組患者的滿意度為80.0%，觀察組患者的滿意度顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
表2 兩組患者護理滿意度的比較（例）
2.3 兩組患者臨床療效的比較
觀察組患者總有效率為90.0%，對照組患者總有效率為75.0%，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
表3 兩組患者護理效果的比較（例）
3 討論
