時間：2023-07-14 09:44:18
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一、分化到整合：城鄉基本醫保政策的變遷及并軌進程
我國基本醫療保險制度的建立和發展經歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險制度的醫療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉基本醫療保險一體化整合的當務之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉二元體制的影響，在城鎮和農村分別建立了對應各自政策群體的不同醫療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮居民基本醫療保險的政府補貼中，依據不同群體有不同的補助標準，而新農合的政府補貼則對同一區域內群眾一視同仁，不同區域間標準不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城居保實行地市級統籌，而新農合一般實行縣（縣級市）統籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設的醫療保險中心具體負責城鎮居民醫療保險的管理和運營，而衛生行政部門所屬的農村合作醫療辦公室管理負責新型農村合作醫療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權利提供制度保險安排，但是因其分割構建、碎片運行的特征，導致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務院三號文件明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度后，各地緊密結合實情制定市級統籌條件下的城鄉基本醫保整合方案。2017年實質成為整合城鄉居民基本醫療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉居民基本醫療保險制度施行元年。
二、分化到整合：城鄉基本醫保政策變遷的制度性難題
在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。1.2規范省內異地就醫直接結算根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。1.3加強異地就醫人員的管理服務加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。1.4提高異地就醫信息化管理水平不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
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［2］仇雨臨,吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展:現狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).
［3］宋占軍.城鄉居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).
各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）、：
自《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》（勞社部函〔2000〕3號）、下發以來，許多統籌地區的社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂了醫療服務協議（以下簡稱協議）、，并嚴格按協議進行管理，保證了基本醫療保險制度的穩健運行。但也有部分地區迄今尚未簽訂協議，或雖已簽訂但協議內容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理，在總結各地實踐經驗的基礎上，我們擬定了《完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點》，現印發給你們，并就有關問題通知如下：
一、高度重視協議管理，及時完成協議補充完善工作
城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，是明確社會保險經辦機構和定點醫療機構雙方權利與義務，規范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關系，尤其是考核定點醫療服務質量和結算醫療保險費用的重要依據。強化協議管理對于全面落實基本醫療保險制度各項政策規定，確保參保人員的基本醫療保障權益，改進醫療服務，提高基本醫療保險基金的使用效益，實現基金收支平衡，促進基本醫療保險制度健康有效運行具有重要意義。
各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經辦機構要加強對各統籌地區工作的指導，督促其及時完成協議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統籌地區勞動保障行政部門和社會保險經辦機構的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協議管理工作。目前尚未與定點醫療機構簽訂年度協議的，必須于6月底前簽訂；已經簽訂協議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協議的方式對協議進行完善。請各省、自治區、直轄市于7月底前將本省、區、市協議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業管理中心。
二、完善協議內容，明確協議管理的重點
當前要著重從落實基本醫療保險醫療服務管理規定，改進費用結算辦法，控制參保人員個人負擔，加強定點服務考核監督等方面，充實和完善協議內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制?？梢愿鶕c醫療機構的級別、?？铺攸c與定點服務內容等，在總額控制的前提下，明確具體的結算方式與標準，并確定審核檢查及費用控制的指標。要樹立以人為本的理念，簡化就醫結算流程，努力提高醫療保險管理服務水平。要圍繞完善服務內容、提高服務質量和加強費用控制等方面，確定考核監督辦法，并對違規行為和違規費用明確違約責任。
各地要針對協議管理中出現的新情況和新問題，不斷總結經驗，并根據管理需要，確定管理重點，適時調整完善協議內容。要依據有關部門制定的管理標準和服務規范，細化協議指標，并積極協同有關部門抓緊制訂醫療保險管理急需的技術性規范和標準。
三、健全工作制度，提高協議管理的科學性和公正性
社會保險經辦機構要以高度負責的態度，健全完善工作制度，確保協議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫療機構的過程中，要本著方便參保人員就醫，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫療機構必須與之簽訂協議。建立與定點醫療機構的協調機制，勞動保障行政管理部門也要與衛生行政管理部門加強溝通和協調，對協議簽訂與執行過程中的問題要及時協調解決。要注重發揮專家作用，聘請專家為協議管理提供咨詢，并對醫療服務管理中的技術性問題提出意見和建議，提高協議管理的科學性和公正性。
四、強化考核監督，確保協議的執行
各級經辦機構要按協議中規定的指標和考核辦法，加強考核監督?？己私Y果要向社會公布，并與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考核情況，每年評定定點醫療機構執行協議的信用等級：對考核結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審核結算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發現問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審核，加強管理和監督；對問題嚴重、考核結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協議簽訂和執行情況的監督與指導。
各省、自治區、直轄市要加強對各級統籌地區經辦機構的指導和督促檢查，不斷總結經驗，以典型引路的方式推動和完善協議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協議落實情況進行全面檢查。各地在執行中遇到的問題，請及時向我部醫療保險司和社會保險事業管理中心報告。
附件：完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點
二三年五月十四日
附件完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點
一、就醫管理與信息系統建設
（一）、社會保險經辦機構（以下簡稱甲方）、和定點醫療機構（以下簡稱乙方）、要共同致力于優化醫療保險服務，簡化參保人員就醫手續，不斷提高醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的醫療保險服務。
（二）、乙方要通過設置醫療保險宣傳欄、公布醫療保險咨詢與聯系電話、設置導醫服務臺等方式，為參保人員就醫提供咨詢服務。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫購藥。要公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格，提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參保人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。
（三）、對明確列入統籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據甲方管理要求，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關資料，協助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。
（四）、乙方應根據醫療保險信息系統建設的有關要求，配備相關設備，做好網絡銜接。要按醫療保險管理規定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方醫療保險計算機管理系統的運轉和維護以及信息傳輸情況，要列入定點醫療機構考核內容。
二、醫療服務項目管理
（一）、甲方要及時通報基本醫療保險用藥管理政策，乙方要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。甲方要根據乙方提供的資料，及時對醫療保險藥品信息庫進行變更和維護。
（二）、甲方要根據乙方級別與?？铺攸c，具體明確乙方目錄內藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。
（三）、乙方要控制參保人員藥品費用支出占醫療總費用的比例，其中：三級醫療機構要控制在××％以下，二級醫療機構××％以下，一級醫療機構××％以下。
（四）、甲方按當地勞動保障行政部門的規定和乙方業務開展情況，明確乙方業務范圍內的基本醫療保險診療項目。乙方要向甲方提供其業務開展范圍內的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。
（五）、乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記帳、收費、申報。超項目規范及費用標準的，甲方有權不予支付。
（六）、甲乙雙方要加強對一次性醫用材料的使用管理，共同議定費用控制措施。
（七）、乙方已開展并經甲方同意納入基本醫療保險基金支付范圍內的診療項目目錄，乙方已列入基本醫療保險用藥范圍的內部制劑清單，可作為定點協議附件。
三、參保人員個人負擔控制
（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫療保險支付范圍的醫療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權拒付相關自負費用。
（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的××％以內；將所有住院參保人員的醫療費用個人總負擔控制在其醫療總費用的××％以內。
四、費用結算
（一）、甲方要在協議中明確對乙方的結算方式、標準、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標。參保人員就醫發生的各項醫療費用，乙方要按要求統一申報，不得遺漏。對按規定應由基本醫療保險基金支付的醫療費用，甲方要按約定的結算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。
所謂城鎮居民基本醫療保險檔案主要指的是由城?居民基本醫療保險險經辦單位或者是其他相關機構在為參保單位以及參保人辦理城鎮居民基本醫療保險的過程中，進而形成的各類紙質文件資料或者電子信息資源。城鎮居民基本醫療保險按照相應的內容主要包括參保人員、單位各類文字信息、數據圖表等一系列內容，這些內容關系到城鎮居民基本醫療保險檔案的工作質量。加強檔案管理的必要性主要體現在以下幾方面：第一，可以維護參保人的合法權益。在城鎮居民基本醫療保險檔案中，為了保證其工作的質量，應當完善相應的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費標準等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的有序進行。第二，醫療保險業務工作的重要資料。城鎮居民基本醫療保險作為參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是確定、支付基本醫療保險待遇的唯一依據，內容全面的醫療保險檔案可以客觀真實地反映參保人員的繳費情況、待遇享受情況等，對于城鎮居民醫療保險整體工作的開展也非常重要。第三，醫保管理政策決策制定的主要依據。隨著我國城鎮居民基本醫療保險事業的不斷發展完善，當前城鎮居民基本醫療保險檔案數量不斷增加，醫療保險各項政策也經常會調整變化，而調整完善醫療保險政策，需要充分、完整、高質量的檔案資料作為決策依據，這就要求必須進一步加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理。
2 我國城鎮居民基本醫療保險檔案管理存在的問題
2.1 基本醫療保險檔案管理的水平不高
目前，我國城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作存在著許多問題，這些問題直接影響管理工作的標準化和規范化，尤其是檔案資料的具體分級分類整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問題，這些問題都會直接影響城鎮居民基本醫療保險檔案的管理質量。
2.2 基本醫療保險檔案管理方面不重視
很多醫療保險經辦機構或者是其他相關單位對于城鎮居民基本醫療保險檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經費投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設基礎條件較差，影響了城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的順利開展。
2.3 基本醫療保險檔案管理的信息化不完善
在城鎮居民基本醫療保險檔案管理過程中，提高檔案的管理質量，實現檔案的高效性，該項工作不能離開信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質量，應當加強城鎮居民基本醫療保險檔案的信息化管理。但是現階段我國城鎮居民基本醫療保險檔案的信息化管理存在著一些問題，整體上影響了檔案管理水平的提高。
3 城鎮居民基本醫療保險檔案管理水平的有效措施
3.1 不斷完善城鎮居民基本醫療保險檔案管理制度體系
為了保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的標準化、規范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應的制度體系，城鎮居民醫療保險經辦部門應該根據各自的實際情況，細化相應的檔案管理制度。一方面，應該對各業務科室的檔案管理進行規范，要求各科室嚴格按照檔案歸集整理的有關要求，對內部的各種業務資料進行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴格按照統一格式、統一標準來執行。另一方面，應該針對檔案部門制定相關的管理規章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢、開發等方面，不斷細化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高檔案管理意識
做好新形勢下的城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作，檔案管理相關部門應該重視檔案管理的作用，為城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的順利開展提供良好的基礎條件。首先，應該注意理順檔案管理工作的組織領導體系，確保有專門的管理機構或者是小組從事城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應該注重增加在城鎮居民基本醫療保險檔案管理方面的資金投人，進一步提高檔案管理的軟硬件設施水平，確保檔案管理工作能夠順利開展。
3.3 強化檔案資料內在價值的開發利用
城鎮居民基本醫療保險檔案具有豐富的信息資源，在城鎮居民基本醫療保險檔案管理過程中，為了保證參保人員的利益，應當在實際的管理工作中加強對城鎮居民基本醫療保險檔案潛在價值的開發利用。同時還應當提供相應的平臺，進而方便參保單位或參保人員對資料的查詢。同時，還應該注重加強對醫療保險檔案資料的深度解讀，根據檔案資料中蘊含的信息等適當的調整城鎮居民節本醫療保險檔案管理決策，促進醫療保險事業的不斷改進。
3.4 注重依靠信息化手段來提高檔案管理整體水平
在傳統的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會出現遺漏問題，這些問題直接影響城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的質量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮居民基本醫療保險檔案管理水平的提高。這就要求醫療保險經辦機構等應該根據業務工作的實際需要，來選擇較為適用的醫療保險檔案管理軟件，以信息化的手段來開展醫療保險檔案管理。在檔案管理信息化的具體實施過程中，應該注意加強與檔案管理工作實際的緊密結合。在檔案資料的歸檔方面，應該將各科室業務工作有關的文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應該采用“年度一業務環節”的分類方法，將有關的材料收集齊全，進行組卷，并建立檔案工作統計臺帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實施過程中，應該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統的授權登陸、文件加密等方面加強管理，確保各項資料安全可靠。
3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業務素質
本辦法所稱基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指經市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區、縣醫療保險事務經辦機構確定，并簽訂協議，為參加基本醫療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫療機構。
第三條 市勞動和社會保障局負責全市定點醫療機構基本醫療保險工作的管理和監督檢查工作。區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內定點醫療機構基本醫療保險工作的具體管理和監督檢查工作。
市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的選擇意向統籌確定定點醫療機構，與定點醫療機構簽定醫療服務協議；審核、結算參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用。區、縣社會保險基金管理機構按照規定負責支付參保人員的醫療費用。
第四條 確定定點醫療機構，應方便參保人員就醫并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；提高醫療服務質量，合理控制醫療服務成本。
第五條 本市行政區域內經市和區、縣衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，以及經總后衛生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構，可以申請定點醫療機構資格。
經衛生行政部門批準，為內部職工服務的醫療機構，可以申請定點醫療機構資格；取得定點資格的，可以作為定點醫療機構供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫療機構應符合以下條件和要求：
（一）符合本市區域醫療機構設置規劃。
（二）符合醫療機構評審標準。
（三）遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準和規定；有藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務管理等醫療服務管理制度；有符合本市醫療質量管理標準的常見病診療常規。
（四）嚴格執行國家及本市物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策、收費標準，經物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構還應取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執行基本醫療保險的有關政策規定，建立了與基本醫療保險相適應的內部管理制度；有根據業務量配備的專（兼）職管理人員，醫院（含社區衛生服務中心）應成立由主管院長（主任）負責的醫療保險內部管理部門；有滿足醫療保險需要的計算機等辦公設備。
第七條 愿意承擔基本醫療保險服務的醫療機構，向所在區、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫療保險定點醫療機構申請書》并提交以下材料：
（一）《醫療機構執業許可證》副本及復印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。
（二）醫療機構評審合格證書及復印件。
（三）經藥品監督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準的醫療機構收費價格證明材料（列入市物價局、市衛生局現行的《北京市統一醫療服務收費標準》的除外）。
（五）本單位基本醫療保險管理制度、內部管理制度目錄和常見病診療常規目錄。
（六）上年度業務收支和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）、單病種等有關資料，以及可承擔基本醫療保險服務的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫療儀器設備清單。
（八）國家和本市規定的其他有關材料。
醫療機構注冊地以外的分支機構應單獨提出申請。
第八條 區、縣勞動和社會保障局收到醫療機構的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內進行審核，并書面征求區、縣衛生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫療機構申請材料后，30個工作日內進行審查，同時書面征求市衛生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經審查符合條件的，核發《北京市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續。
對已確定為定點醫療機構后轉為社區衛生服務機構的，其原定點資格繼續有效。
第十一條 定點醫療機構合并，以及名稱、地址、所有制性質、法定代表人、醫療服務能力、醫院等級等發生變化，或轉變為營利性醫療機構的，應當自衛生行政部門批準之日起十五日內，持衛生行政部門批準的《醫療機構變更書》到所在區、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續。
第十二條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的意愿統籌確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。
第十三條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療服務協議包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容。協議有效期為一年。任何一方違反協議，另一方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫療機構要積極做好基本醫療保險的宣傳工作，配合基本醫療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫療機構要執行基本醫療保險各項規定，使用基本醫療保險專用處方、出院結算單和票據；執行基本醫療保險的醫療費用結算辦法，對參保人員的醫療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫療費用的有關資料和統計報表；參加基本醫療保險《北京市基本醫療保險藥品目錄》監測網；嚴格執行本市醫療服務收費標準。
第十六條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應按照基本醫療保險的有關規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。
第三條 常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨填報花名冊，并報其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統一報醫療保險經辦機構備案。經醫療保險經辦機構同意后，這些參保人可選定當地一所定點醫院作為本人的就診醫院，在非定點醫院所發生的醫療費用統籌基金不予支付（急診住院的除外）。
第四條 參保人符合下列條件之一的，可轉往外地就診：
（一）經本地三級以上定點醫療機構或定點的專科醫療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者；
（二）本地無條件檢查或無條件治療的危重病人。
第五條 轉往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮職工基本醫療保險異地轉診申請書》，經本市三級定點醫療機構就診科室主任初審，到本院醫療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報醫療保險經辦機構審批。
第六條 參保人員轉往外地就診的醫療機構必須是當地基本醫療保險的定點醫療機構，并只能按病情選擇其中的一所醫院就診，轉診時間一般不超過30天，最長為3個月，超過3個月的應辦理轉診延期手續。
第七條 參保人因本地無條件診斷而轉出的，診斷明確后，凡本地定點醫療機構有條件治療的，必須回到本地治療。
第八條 轉往外地就診人員的醫療費用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉入醫院的門診檢查和住院醫療費用，待醫療終結后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續。
第九條 因出公差和探親人員因病住院必須在當地基本醫療保險定點醫療機構就診，其住院醫療費用待醫療終結后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續，
一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經辦機構負責統一經辦基本醫療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統籌地區勞動保障部門要組織社會保險經辦機構認真執行《管理規定》，并結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環節的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環節的監控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業管理局備案。
二、各級勞動保障部門要指導社會保險經辦機構切實加強基本醫療保險的基礎管理工作，建立健全統計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統一規劃開發相關的數據庫。
三、要注意做好基本醫療保險管理人員的業務培訓。我部將有計劃地組織各地及統籌地區經辦醫療保險業務的骨干進行業務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經辦人員進行專業培訓。
四、各地在落實《管理規定》的過程中，要善于發現、認真研究、及時解決基本醫療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理，涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業管理局反映。
城鎮職工基本醫療保險業務管理規定
為規范全國基本醫療保險業務管理工作，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和其他有關規定，制定本規定。
一、登記與繳費核定
（一）受理繳費單位（或個人）填的的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個工作日內審核完畢。對符合規定者予以登記，并發給社會保險登記證，負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。
（二）建立和調整統籌地區內繳費單位和個人參加城鎮職工基本醫療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件2與附件3）。
（三）根據上年度基本醫療保險繳費情況，以及統籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫療保險費征集計劃。
（四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數和繳費單位與個人的繳費工資基數、繳費金額等項目。向用人單位發放繳費核定通知單。
（五）對于按規定應參加而未參加基本醫療保險的單位（或個人），要及時發放《辦理社會保險手續通知單》，督促其盡快補辦參保手續。
（六）按規定為在統籌地區內流動的參保人員核轉基本醫療保險關系。對跨統籌地區流動的，除按規定核轉其基本醫療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環節，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，并出具轉移情況表。
（七）定期稽核基本醫療保險繳費單位的職工人數、工資基數和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫療保險費。
（八）由稅務機關征收基本醫療保險的地區，社會保險經辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位（或個人）的基本醫療保險登記情況及繳費核定情況。
二、費用征集
（一）根據基本醫療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫療保險主管負責人及專管員的姓名、聯系電話等情況，并與繳費單位建立固定業務聯系。
（二）依據核定的基本醫療保險費數額，開具委托收款及其他結算憑證，通過基本醫療保險基金收入戶征集基本醫療保險費，或者由社會保險經辦機構直接征集。
（三）以支票或現金形式征集基本醫療保險費時，必須開具“社會保險費收款收據”。
（四）及時整理匯總基本醫療保險費收繳情況，對已辦理申報手續但未及時、足額繳納基本醫療保險費的單位（或個人），經辦機構要及時向其發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。
（五）保費征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環節。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統籌基金支付的待遇；欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，等補齊欠費和滯納金后，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。
（六）定期匯總、分析、上報基本醫療保險費征繳情況，提出加強基本醫療保險費征集工作的意見和建議。
三、費用記錄處理
（一）根據繳費單位和個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶。
（二）根據費用征集環節提供的數據，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規定分別計入個人帳戶和統籌基金。根據待遇支付環節提供的數據，對個人帳戶及統籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統籌基金的動態變更情況。
（三）由稅務機關征收基本醫療保險費的地區，社會保險經辦機構要根據稅務機關提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門。
（四）按有關規定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。
（五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現的差錯，要及時向相關業務管理環節核實后予以糾正。
（六）根據登記與繳費核定環節提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環節及待遇支付環節提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況。
（七）對繳費單位、定點醫療機構、定點零售藥店等報送的基本醫療保險統計報表，定期進行統計匯總與分析，按規定及時向上級社會保險經辦機構報送。
（八）繳費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發送一次個人帳戶通知單，內容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險費征收情況和統籌基金支出情況，以接受社會監督。
四、待遇審核
（一）按照有關規定確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與之簽訂服務協議，發放定點標牌。
（二）向繳費單位和個人發放定點醫療機構選擇登記表，并組織、指導其填報。根據參保人員的選擇意向、定點醫療機構的服務能力及區域分布，進行統籌規劃，為參保人員確定定點醫療機構。
（三）指導繳費單位的基本醫療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫療保險待遇審批表，按規定進行審核，并向參保人員發放基本醫療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫療機構和定點零售藥店。
（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統籌基金向參保人員支付待遇。
（五）接受定點醫療機構、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診、經批準的轉診轉院等特殊情況而發生的費用申報，按有關規定進行審核。核準后向待遇支付環節傳送核準通知，對未被核準者發送拒付通知。
（六）負責建立參保人員的基本醫療保險檔案，主要包括就醫記錄、個人帳戶及統籌基金的使用情況等。
（七）按照有關政策規定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇。
（八）按照有關法規和協議，對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督檢查，對查出的問題及時處理。
五、待遇支付
（一）確認繳費單位或個人享受基本醫療保險待遇資料，編制人員名冊與臺帳或數據庫。
（二）根據有關規定，研究確定基本醫療保險待遇的支付方式以及與定點醫療機構、定點零售藥店的結算方式和結算時間。
（三）根據待遇審核環節提供的核準通知及申報資料，按協議規定的時間與定點醫療機構和定點零售藥店進行結算，及時撥付結算款。
根據有關規定，核退個人墊付的應由基本醫療保險統籌基金支付的款項；為跨統籌地區流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結余款。
（四）對個人帳戶和統籌基金的支出情況及時進行登記，并將有關支出數據提供給費用記錄處理環節。
（五）與銀行、繳費單位、定點醫療機構和定點零售藥店等建立經常性的業務聯系，以便于相互協調配合。
六、基金會計核算與財務管理
（一）根據國家有關規定，在國有商業銀行設立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發生其他支付業務；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發生其他收入業務。
（二）根據審核后的原始憑證及時編制基本醫療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規定對基本醫療保險費的實際收支進行審核。
（三）根據原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫療保險明細分類帳或現金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤后進行結帳。
（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環節，查明原因、采取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規定，與財政部門（稅務部門）定期對帳。
（五）按期計算、提取保險費用，并編制憑證，保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規定執行。
（六）根據保險基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作。
（七）指導和監督費用征集、費用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業務臺帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。
（八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。
（九）年度終了前，根據本年度基金預算執行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案。基金預算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經同級人民政府批準后執行。在預算執行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，并按上述報批程序執行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執行情況。
（十）年度終了后，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經勞動保障部門核準后報同級財政部門審核，經同級人民政府批準形成基金決算，并逐級上報。
（十一）制定、完善內部的財務管理制度，充分發揮會計的反映、監督職能。
（十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統要具備較為完善的基金監控、分析、評價、預測功能。
附件：1.城鎮職工基本醫療保險業務管理圖（略）
第三條 參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫療費用納入統籌基金支付范圍。在一個統計年度內，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫療費用的起付標準為每個病種定額標準的10％，退休參保人醫療費用的起付標準為8％。
第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用實行單病種年度內限額結算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾?。?/p>
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監床表現，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經住院治療后病情好轉；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發或繼發震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；
3、發作時有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經三級定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準。未經審批的，其醫療費用統籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設立家庭病床的，只能在一家定點醫療機構就醫，否則，其醫療費用由參保人個人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用由醫療保險經辦機構與各定點醫療機構按上述限額結算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用在單病種年度費用限額內，參保人負擔30％，統籌基金負擔70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結算。
第九條 參保人特殊病種門診和設立家庭病床期間所發生的一切醫療費用，必須由定點醫療機構診治醫生填寫復式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
擴面工作進展較快，參保人數由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農民工380人、靈活就業人員194人)，凈增了1065人，增長10.7%。主要原因有：
(一)醫療保險被納入再就業的社會保險補貼;
(二)各級各部門對農民工參保問題的重視;
(三)靈活就業人員的保險意識增強;
(四)加大了擴面宣傳力度;
(五)勞動監察執法勞動力度的加大;
(六)經辦能力和服務質量的不斷提高。
二、參保結構分析
2008年實際參保人員中，在職職工(含靈活就業人員)為12787人，退休人數為3438人，分別占參保總人數的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。
從中看出：參保人員比去年遞增快，對基金抗風險能力增強的同時，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對基金的風險也隨之加大。
三、參保統籌單位性質分析
2008年全縣參保人數為16225人，其中國家機關事業單位10420人、企業5370人、其他靈活就業人員435人，比2007年參保總人數14591人新增1274人，其中國家機關事業單位、企業、靈活就業人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數的64%、33%、3%。
從中看出：國家機關、事業單位仍然是參保主體，企業和靈活就業人員的參保擴面空間仍然很大。
四、年齡結構分析
全縣共有參保人數16225人，其中60歲以上的3428人(其中國家機關事業單位1558人、企業1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。
從中看出：國家機關事業單位退休人員財政不繳費，但劃入個人賬戶基金平均都在1250元以上、達200萬元。企業退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個人賬戶基金平均都在650元、達80萬元，其一次性清算的醫保費最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫療需求逐年遞增，而加大了基金的風險承受力。
五、基金收支情況分析
(一)基金收入
2008年基金收入方面全年基本醫療保險基金應收2871.6萬元、實收3107萬元(其中當年收入2871.6萬元、利息收入91萬元、上級補助39.67萬元收回欠費104.73萬元)?？偸杖氡?007年的2805萬元增了302萬元。其主要原因有：
1、加大了清欠力度;
2、擴面取得成效;
3、上級對破產企業實行一次性補助;
4、基金存款實現了保值增值;
5、靈活就業人員參保明顯增多。
(二)支出方面
基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫療保險基金支出2671.4萬元，比2007年的1818萬元，增加了853.4萬元。其主要原因：
1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費超過43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;
2、醫療消費水平普遍提高、定點醫院藥價居高不下，以藥養醫現象仍很嚴重，次均住院費4850元，比上年明顯增長;
3、享受特殊慢性病門診待遇患者比上年增加了92人，統籌金支付特殊慢性病門診費比上年增加了20萬元。
(三)基金收支積累方面
2008年全縣基本醫療保險基金收入3107萬元，比上年收入2805萬元增收了302萬元，增長10.7%，劃入統籌基金的收入為53%比上年減少1%，個人賬戶的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬元、其中統籌金支出1286萬元，比上年的974.5萬元增了32%，個人帳戶支出1385.4萬元、比上年的843.5萬元增了64%。2008年收支相抵，當期共結余436萬元，其中統籌金收入1659萬元、支出1286萬元、結余373萬元;個人賬戶收入1448萬元、支出1385.4萬元、結余63萬元。截止2008年12月31日，資產滾存結余3478萬元，其中統籌金結余1786萬元、個人賬戶基金1692萬元。從中看出：
1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬元、上級補助39.67萬元、回收欠費104.7萬元;繳費收入66.63萬元，只增了0.02%，基本為零。
2、支出增幅較大，個人賬戶增幅正好是統籌金增幅的2倍，主要原因：一是對“兩定”機構的稽核力度不夠;二是參保人的醫療保健意識及消費水平顯著提高;三是“兩定”機構，特別是零售藥店會以促銷手段刺激個人賬戶消費。
六、特殊慢性病管理情況分析
特殊慢性病患者人數迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統籌金支付特殊慢性病門診費74.72萬元比上年增加了20萬元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：
1、特殊慢性病患者人數逐年迅猛增加;
2、糖尿病和二級以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發展;
3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結核患者治愈外，其他都要享受長達10年、20年、30年以上特慢待遇;
七、醫療服務設施利用及費用情況分析
全縣共有“兩定”機構34家，其中定點零售藥店10個、定點醫療機構24個(10個門診)，平均每個定點藥店承擔1622.5人參保人員的藥品供應、每個定點醫療機構承擔676人的住院醫療服務。從中看出：
1、“兩定”機構數量明顯飽和，超過了曲勞社發[2005]23號文件規定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫院與參保人的比例1：1000要求。
2、“兩定”機構數量多，固然給參保人帶來就醫方便，但給醫保管理和防范基金風險增加了很大難度。
八、離休人員醫療費統籌收支情況
今年參加離休人員醫療統籌122人，其中縣級財政供養102人、駐縣單位20人，醫療保險基金收入167.8萬元，其中縣財政撥付130.8萬元，企業繳納37萬元，利息收入0.2萬元，支付離休人員醫療保險費用186.3萬元，其中醫療費用支出157.3萬元，健康獎為29萬元(上年)，收支結余-18.3萬元，加上上年結余基金73.6萬元，離休人員醫療保險基金結余55.3萬元。但是，本年還欠縣醫院、中醫院等醫療單位近百萬元。
欠費的主要原因：一是隨著離休人員年紀的逐年增大與醫療費用支出成正比;二是縣級財政困難，未按人均2萬元規定預算劃撥;三是人均2萬元的統籌費本來就難以保證122人的正常需求，加上未足額預算劃撥，更是造成前非得必然
九、革命傷殘軍人醫療統籌收支情況
今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫保中心，收入22萬元，其中財政撥入20萬元，企業繳納2萬元，支出20.3萬元，基金結余1.6萬元。但是還有10萬元左右要轉2009年財政預算才能支付。
十、附加商業保險(大病保險)收支情況
今年大病保險收入65萬元(其中利息收入0.4萬元)，支付保險公司88.9萬元，上年結余30.8萬元，今年累計結余7萬元。從中看出：
1、參保單位本年欠費23.9萬元，將在2009年度中繳清;
2、本年保險公司將賠回醫療費92萬元，賠付比例103%，均超過往年。主要原因是重特病比去年增加了12人
十一、工傷保險基金收支情況
今年工傷保險財政撥付6萬元，經與財政協商將工傷保險費調10萬元到生育保險費，支出7.3萬元，上年基金結余22.6萬元，減去調出的10萬元，基金結余11.3萬元。
十二、生育保險基金收支情況
今年生育保險基金財政撥付3.9萬元，利息收入0.1萬元，支付生育保險基金19.4萬元。上年結余基金5.4萬元，加上調進的10萬元，基金結余0.1萬元。
十三、城鎮居民醫保保險收支情況
今年城鎮居民醫療保險基金收入229萬元，其中個人繳費42.8萬元，中央財政補助16萬元，省級財政補助106萬元，市級財政補助12.1萬元，縣財政補助40.2萬元，基金支出41.1萬元，基金結余188.3萬元。
十四、行政事業單位與企業單位繳費及支出分析
(一)收入分析
在2008年的3002萬元當期收入中，行政事業單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費1591萬元(財政繳了1297萬、個人繳了294萬)，占總收入的53%、人均繳費1526元;企業和靈活就業人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費1320萬元，占總收入的47%、人均繳費2274元。從人均繳費上看，行政事業單位的人均繳費只有企業和靈活就有人員人均繳費的67%，還不及全縣人均繳費1794元，其主要因素有：
1、財政未將退休人員的單位繳費部分列入財政預算;
2、財政在計提繳費基數確定中只按工資內容的前8項總和為基數計提;
3、企業單位全部按退休人員退休金總額的10%計繳或一次性清算。
(二)行政事業單位的繳費及個人帳戶分析
1、退休人員按退休金的6%計入:
年總額(229萬元×12月)×6%﹦165萬元
2、在職人員個人帳戶計入:
年總額(1360萬元×12月)×2.2%(平均計入比率)=359萬元
3、在行政事業單位所繳的1591萬元中,除在職人員個人繳納的2%外,財政實際只繳納了1297萬元,其中劃入個人帳戶524萬元,實際可用于住院報銷和特慢待遇的統籌金就只剩下774萬元
(三)統籌基金支出分析
本年住院總人次4950人，比2007年的4400人增了550人。全年統籌基金總收入1659萬元(企業885萬元、行政事業單位774萬元)，支出1286萬元,其中企業參保人住院支出570.3萬元、行政事業參保人住院支出715.7萬元。從統籌金收支分析中可以看出:全年的統籌金支出1286萬元，其中行政事業單位支出715.7萬元、企業支出570.3萬元。可見，行政事業單位的實際繳費基本以滿足實際支出，只結余58.7萬元，而企業卻結余314.7萬元。
十五、經驗及對策
(一)醫保中心在業務運作中必須嚴格執行醫保住院報銷政策;
(二)專人專車加大對定點醫院醫保業務的監管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開發票、虛做明細清單、小病大醫等違規行為的必須手段;專項經費養“線人”和聘用編外監管人員是加強“兩定”管理的重要措施。
(三)規范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門診為主，客觀上減少了住院統籌金支出;
(四)積極宣傳和引導參保人“小病進藥店，大病再住院”、科學使用個人賬戶基金，對緩解統籌金壓力大有好處;
(五)企業單位能按時足額繳費，并且所有企業全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫保費，其中2002年以來的企業改制和退休人員移交社會化管理中，一次性繳納了退休人員醫療保險費511萬元，而財政預算繳費的行政事業單位，未按退休人員退休金總額的10%預算繳納退休人員醫療保險費;
(六)如果把企業和財政供養的縣鄉行政事業單位分開運行，財政供養的縣鄉行政事業單位的醫療保險基金早就無法運行了，只能靠占用企業繳費的調節，才能保證正常運行，如果政府財政再不按規定調整醫療保險繳費支出預算，兩年內，所積累的老本必然用盡，整個醫療保險基金將無法運行;
第三條 北京市社會保險基金管理中心負責全市基本醫療保險登記和基本醫療保險費申報繳納管理與指導工作；區、縣社會保險基金管理中心及其所屬的社會保險經辦分支機構（以下簡稱區、縣社保基金管理機構）負責經辦本轄區企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）的基本醫療保險登記和基本醫療保險費申報繳納的具體業務工作。
第四條 參加基本醫療保險的用人單位，應按照國家和本市有關社會保險登記的規定，到企業營業執照注冊地或單位住所所在地的區、縣社?；鸸芾頇C構辦理基本醫療保險登記手續。
區、縣社保基金管理機構根據用人單位及其職工和退休人員（以下簡稱參保人員）填報的《社會保險登記表》、《社會保險補充登記表》和《參加社會保險人員情況登記表》建立用人單位和參保人員的基本信息庫。
第五條 用人單位于每年第一季度，到參保地的區、縣社保基金管理機構核定本年度基本醫療保險費繳費工資基數。核定繳費工資基數應持下列材料：
（一）《社會保險登記證》；
（二）《基本醫療保險繳費工資基數核定表》；
（三）《勞動情況表》（年報表，表號104）。
核定繳費工資基數的具體工作由北京市社會保險基金管理中心統一安排部署。
第六條 用人單位按有關規定招聘（用）復員轉業退伍軍人、初次就業或失業后重新就業人員、跨統籌地區調入人員，應及時到參保地的區、縣社保基金管理機構核定繳費工資基數。
第七條 自每年4月份起，用人單位按照核定后的繳費工資基數繳納基本醫療保險費。用人單位未按時核定繳費工資基數的，由區、縣社保基金管理機構暫按上一年本市職工月平均工資核定職工的繳費工資基數；用人單位補辦核定繳費工資基數手續后，從核定的次月起，按照核定的繳費工資基數繳納基本醫療保險費。
第八條 基本醫療保險費按月繳納。每月1日區、縣社?；鸸芾頇C構根據用人單位上月職工信息庫的時點信息，核定用人單位當月基本醫療保險費應繳數額。有補繳或退費的，其應補繳或退費的數額與當月應繳納的基本醫療保險費進行補扣計算后，核定用人單位當月實際應繳納的數額。
第九條 自每月2日起，用人單位應繳納的基本醫療保險費由區、縣社?；鸸芾頇C構委托銀行代為扣繳。用人單位也可以用支票或現金繳納。
第十條 用人單位發生參保人員增減變化時，應在每月2日至月末期間持《社會保險登記證》到參保地的區、縣社?；鸸芾頇C構辦理參保人員增減手續。
第十一條 有下列情形之一的，用人單位根據本辦法第十條的規定到參保地的區、縣社?；鸸芾頇C構辦理參保人員增加手續：
（一）按有關規定招聘（用）復員轉業退伍軍人、初次就業或失業后重新就業人員的；
（二）接收本區（縣）或跨區（縣）、跨統籌地區調入人員的；
（三）接收安置刑滿釋放、解除勞動教養回原單位人員的；
（四）其他符合參加基本醫療保險條件的。
第十二條 用人單位辦理參保人員增加手續應提交下列材料：
（一）《參加社會保險人員情況登記表》；
（二）《基本醫療保險繳費工資基數核定表》；
（三）《基本醫療保險參保人員增加表》；
（四）軍隊后勤財務部門為復員、轉業、退伍軍人開具的《軍人退役醫療保險金個人賬戶轉移憑證》或《義務兵退役醫療保險金轉移憑證》；
（五）外埠社保經辦機構開具的基本醫療保險個人賬戶轉移證明；
（六）其他相關證明材料。
應補繳基本醫療保險費的，還應填寫《基本醫療保險基金補繳情況表》。
第十三條 有下列情形之一的，用人單位根據本辦法第十條的規定到參保地的區、縣社?；鸸芾頇C構辦理參保人員減少手續：
（一）職工參軍（含義務兵和從地方直接招收的軍官、文職干部，士官入伍及考入軍隊院校）的；
（二）職工考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關系或工作關系的；
（三）參保人員在本區（縣）內或跨區（縣）、跨統籌地區調出的；
（四）參保人員失業、被判刑、勞動教養、死亡、下落不明、出國定居、加入外國籍的。
第十四條 用人單位辦理參保人員減少手續應提交下列材料：
（一）《基本醫療保險參保人員減少表》；
（二）《基本醫療個人賬戶繼承（清算）申請表》；
（三）其他相關證明材料。
應退基本醫療保險費的，還應填寫《基本醫療保險基金退費情況表》。
第十五條 職工辦理退休手續后，用人單位按照本辦法第十條的規定，到參保地的區、縣社?；鸸芾頇C構為其辦理基本醫療有關手續，并提交下列材料：
（一）《基本醫療保險參保人員減少表》；
（二）《退休人員審批表》；
（三）《北京市職工基本醫療保險視同繳費年限認定審批表》；
（四）其他相關證明材料。
應補繳基本醫療保險費的，還應填寫《基本醫療保險基金補繳情況表》。
第十六條 有下列情形之一的，基本醫療保險費按下列規定補繳：
（一）用人單位未按時參加基本醫療保險的，從應參加之月起補繳。
（二）用人單位未按規定核定繳費工資基數，其后申報核定的繳費工資基數高于區、縣社?；鸸芾頇C構按上一年本市職工月平均工資核定的繳費工資基數的，應補繳的基本醫療保險費，按區、縣社?；鸸芾頇C構核定的數額，從當年4月份起算一次性補繳。
（三）用人單位少報、漏報繳費工資基數，致使基本醫療保險費少繳、漏繳的，按區、縣社保基金管理機構核定應補繳的基本醫療保險費的差額，從當年4月份起算一次性補繳。
（四）用人單位招聘（用）失業人員和初次就業人員或職工在本區（縣）或跨區（縣）、跨統籌地區調出調入，因辦理相關手續延誤繳納基本醫療保險費的，從支付工資之月起算一次性補繳。
（五）職工已辦理退休手續，繳納基本醫療保險費不滿規定年限，但符合補繳條件的，補繳基本醫療保險費的數額，按其停止繳費前的繳費工資基數計算一次性補繳。
（六）按國家和本市規定應當補繳的。
第十七條 有下列情形之一的，基本醫療保險費按下列規定退費：
（一）職工跨統籌地區調出、加入外國籍的，其停止繳費前用人單位欠繳基本醫療保險費的，用人單位應將欠費期間本人已繳納的基本醫療保險費和應劃入其個人賬戶部分退還給本人。退費的具體數額由區、縣社?；鸸芾頇C構核定，并從用人單位當月應繳納基本醫療保險費的數額中扣除。
（二）用人單位未按規定核定繳費工資基數，其后申報核定的繳費工資基數低于區、縣社?；鸸芾頇C構按上一年本市職工月平均工資核定的繳費工資基數的，多繳的基本醫療保險費，按區、縣社?；鸸芾頇C構核定的數額，從當年4月份起算一次性退還。職工個人繳費中多繳納的部分和按規定劃入職工個人賬戶的部分不予退還。
（三）按國家和本市規定應當退費的。
第十八條 用人單位在本市行政區域內住所或生產經營地點發生變化的，應在遷址前到原參保地的區、縣社保基金管理機構辦理基本醫療保險關系轉移手續。辦理轉移手續應提交以下有關材料：
（一）《社會保險登記證》；
（二）有關市內遷址的證明材料（原件與復印件）；
（三）《基本醫療保險參保人員減少表》；
（四）其他相關證明材料。
用人單位持遷出地的區、縣社?；鸸芾頇C構開具的《基本醫療保險關系轉移介紹信》到遷入地的區、縣社?；鸸芾頇C構辦理基本醫療保險關系轉入和恢復繳費手續。
欠繳基本醫療保險費的，應在遷址前足額補繳，未按規定足額補繳的，由遷入地的區、縣社保基金管理機構繼續征繳。
第十九條 用人單位分立的，應自決定分立之日起三十日內，到參保地的區、縣社保基金管理機構辦理基本醫療保險有關手續。辦理有關手續應提交以下有關材料：
（一）《社會保險登記證》；
（二）關于分立的批件或決定書（原件與復印件）；
（三）《基本醫療保險參保人員減少表》；
（四）分立雙方的補繳協議（原件與復印件）；
（五）其他相關材料。
欠繳基本醫療保險費的，應在分立前足額補繳。未按規定足額補繳的，區、縣社?；鸸芾頇C構根據分立的用人單位雙方簽訂的協議繼續征繳。
因分立而新設立的用人單位，應按有關規定辦理基本醫療保險登記等相關手續。
第二十條 用人單位應自決定被合并之日起三十日內，到參保地的區、縣社?；鸸芾頇C構辦理基本醫療保險注銷登記和停止繳費手續。辦理有關手續應提交以下有關材料：
（一）《社會保險登記證》；
（二）被合并的批件或決定書（原件與復印件）；
（三）《社會保險注銷登記申請表》；
（四）《基本醫療保險參保人員減少表》；
（五）其他相關材料。
用人單位從被合并之月起停止繳納基本醫療保險費。欠繳基本醫療保險費的，應在被合并前足額補繳，未按規定足額補繳的，由合并的用人單位補繳。
第二十一條 破產、關閉、解散、撤銷的用人單位應自破產、關閉、解散、撤銷之日起三十日內，到原參保地的區、縣社保基金管理機構辦理基本醫療保險注銷登記和停止繳費手續。辦理有關手續應提交以下有關材料：
（一）《社會保險登記證》；
（二）人民法院出具的法律文書或有關上級部門的批件（原件與復印件）；
（三）《社會保險注銷登記申請表》；
（四）《基本醫療保險參保人員減少表》；
（五）其他相關證明材料。
用人單位從破產、關閉、解散、撤銷之月起停止繳納基本醫療保險費。欠繳基本醫療保險費的，按照國家和本市的法律法規及有關規定辦理。
第二十二條 新成立的用人單位應自領取營業執照、登記證書或者其他批準成立的證明之日起三十日內，依照本辦法辦理基本醫療保險登記等相關手續。
第二十三條 實行大額醫療費用互助的用人單位應繳納的大額醫療費用互助資金，按照本辦法隨基本醫療保險費一并按月申報繳納。
第二十四條 用人單位欠繳基本醫療保險費和大額醫療費用互助資金的，應先補繳欠費。待補足后，再繳納當期應繳納的基本醫療保險費和大額醫療費用互助資金。
我局成立由稽核審計股負責人、醫療保險相關負責人組成的工作組，檢查了旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點醫療機構，重點對是否存在掛床住院、分解住院、亂檢查、亂收費的行為；是否存在偽造虛假病例、冒名頂替報銷的案件；是否存在不按規定辦理結算業務、經辦行為不規范等問題。重點檢查了44家定點零售藥店是否存在刷卡套取現金、刷卡銷售非藥品商品、串換項目等違規行為。
二、檢查情況
（一）定點醫療機構
旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點醫療機構，能夠按照協議管理要求，做好定點醫療服務管理等各項工作。目前，旗醫院已開展異地就醫直接結算工作，蒙醫醫院暫未開展此工作，通過與醫院領導溝通，督促其盡快開展此項工作。
（二）定點零售藥店
一部分定點零售藥店能夠按照文件和協議規定執行，但從檢查中發現存在以下問題：
1、擺放化妝品、日用品等非藥品；
2、社保標識缺失、不全；
3、未設置基本醫療保險政策宣傳欄、基本醫療保險投訴箱；
4、未公布監督舉報電話、未配備相應的便民服務措施；
三、整改落實情況
（一）針對部分定點零售藥店存在的問題，檢查組拍攝照片存檔并當場予以指正。
（二）對擺放生活用品、化妝品的定點零售藥店，下達了責令限期整改通知書，要求其限期整改。
