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【中圖分類號】R193 【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)10-0277-01
1 認識慢性病
1.1 慢性病的概念:慢性非傳染性疾病,不是特指某種疾病,而是對一類起病隱匿,病程長且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據,病因復雜,且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。慢性病是一種長期存在的疾病狀態,表現為逐漸的或進行性的器官功能降低。隨著年齡的增長,慢性病的發病率逐年上升,老年人是慢性病的高發人群。近年來,慢性病低齡化趨勢日益明顯。
1.2 慢性病的特點:①病因復雜,常為多因素作用的結果;②發病與生活方式密切相關;③發病與心理因素,環境因素有關;④潛伏期長,與長期不良習性有關;⑤病程長,發病后較難治愈,可終生帶病;⑥慢性病可預防,通過改變行為和環境能起到良好的預防作用;⑦病死率和傷殘率高;⑧需要治療的醫療費用高。
1.3 常見的慢性病:①呼吸系統:慢性氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、矽肺、肺纖維化等;②循環系統:慢性心力衰竭、冠心病、先心病、高血壓、心瓣膜病、慢性感染性心內膜炎、心肌疾病、慢性心包炎等;③消化系統:慢性胃炎、消化性潰瘍、腸結核、慢性結腸炎、慢性腹瀉、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎等;④泌尿系統:慢性腎炎、慢性腎衰、慢性泌尿系統感染等;⑤血液系統:慢性貧血、慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性淋巴瘤;⑥內分泌系統:慢性甲狀腺炎、甲亢、甲減等;⑦代謝和營養:糖尿病、營養不良癥、痛風、骨質疏松等;⑧結締組織和風濕:類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、血管炎、特發性炎癥性肌病、系統性硬化病、骨性關節炎等。
1.4 慢性病的現狀:
據《中國慢性病》報告,慢性病的現狀有:
1.4.1 慢性病成為人群主要死因,死亡和患病持續上升。
中國人群慢性病死亡持續上升。1991～2000年中國慢性病死亡的比例呈持續上升趨勢,已經由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。死亡數將近600萬人。慢性病已成為我城鄉居民死亡的主要原因。城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%。即使在貧困地區,慢性病的死亡也是不容忽視的,許多貧困縣也已達到60%。2000年全國死亡人數731萬人,在近600萬人的慢性病死亡者中,死亡于心血管疾病250萬人,腫瘤140萬人,慢性肺部疾病28萬人,糖尿病直接死亡9萬人,分別占總死亡人數的19.3%、34.0%、17.6%和1.2%。1959～2002年的四十余年間,我國15歲以上人群高血壓患病率呈持續增長趨勢。其中1991～2002年的10年間,患病率上升31%,患病人數增加7000多萬人。
1.4.2 慢性病相關危害因素流行日益嚴重我國人群超重和肥胖患病率快速上升。由于在我國經濟迅速發展,食物供應不斷豐富的20多年中,人們偏離“平衡膳食”的食物消費行為日益突出。肉類和油脂消費增加,食鹽攝入居高不下,身體活動不足,飲酒、吸煙等綜合性因素增加,導致超重、肥胖等慢性疾病,從而增加了很大的負擔。
2 預防和控制慢性病
要想控制慢性病,重點在于預防,因此我們應該把重點放在慢性病的預防上。
2.1 慢性病的三級預防:
疾病的自然史是每個階段,都可以采取措施防止疾病的發生或惡化,因此預防工作也可以根據疾病的自然史相應的分為三級。
第一級預防,也叫初級預防,主要是針對致病因子采取的措施。也是預防疾病的發生和消滅疾病的根本措施,其中包括自我保健和健康教育。也就是說通過各種途徑,宣傳、教育方式在發病前期進行干預,增強人群的體制促進人們主動采取有利于健康的行為。從而消除致病因素達到預防疾病的作用。一級預防也包括保護和改善環境,防止環境對健康的影響。
第二級預防,又稱“三早”預防,它是發病期所進行的防止和減緩疾病發展的重要措施。主要是對疾病應早發現、早診斷、早治療,把疾病控制在萌芽狀態。
第三級預防,主要為對癥治療,防止病情惡化,減少疾病的不良作用,防止復發、轉移,預防并發癥和傷殘,對已經喪失勞動力或殘廢者,通過康復治療,促進早日康復。
【文章編號】1004-7484（2014）01-0010-01
隨著社會的發展和文化的交流等作用的推動，城市化逐漸成為現實，社區逐漸成為防治疾病的重點。我國的慢性病患者逐年上升，發病率持續升高，年齡也顯著提前，據臨床資料顯示，我國約1/3人數被不同程度的慢性病困擾著[1]。所以，如何以社區為單位，盡可能的控制如高血壓、糖尿病等慢性病的病情變化成為我國公共衛生的的關鍵內容。
慢性病是由于人體的微小損傷長期的累積，不由細菌、病毒等引發的疾病，其最大的特點是慢性進展害，被稱之為“隱秘的流行病”。所以，其特有的階段性、進展性特點決定其是一個較復雜的因果網絡系統。如糖尿病，其致病原因可能是由于遺傳因素，也有可能是飲食結構所致，也有可能是機體的胰島素水平差異所致；而其后果不僅是血糖偏高，還可能出現視網膜病變、冠心病等等并發癥。所以，慢性病的一個多系統的進展過程。
1 慢性病的防治策略
目前來講，常規的藥物是不能夠根治糖尿病等慢性疾病的，但可以從提高患者的生活質量入手，以便更好的控制疾病的惡化。需要說明的是，新醫學模式需要樹立新的診療觀念。應該要求一些服務形式從醫療形式逐漸的轉化為預防型模式。醫生需要從以前單純的診斷疾病逐漸的發展為對社區人群的管理。做好預防保健等策略，使得治療變成一種生活方式?，F代就單純的治療疾病已經不符合醫學的發展要求了，對于慢性疾病的防治應該逐漸的生活化，這樣能夠更好的改善病人的機體狀況.更好的保證人類的健康。隨著當今醫學技術的大力發展，對于一些慢性疾病雖然還沒有更好的做到逆轉病理狀態，但是能夠利用替代方法來進行治療。這些技術手段造福了人類，成為了當今醫學的一個新亮點。如采用理療方法治療骨性關節病等。
2 中醫藥理論的臨床應用
中醫的精髓在慢性病方面主要體現在“辨證論治”、“整體觀念”等理論上，從“整體觀念”角度分析，對于慢性病需要從患者、社區、社會、國家等各個方面的共同努力的結果，從治療的情況看，需要從飲食、藥物、情志、生活習慣等等方面進行有效的調節才能達到效果。從“辨證論治”角度看，需要依據患者的不同各體差異，結合因地、因時、因勢制宜。如糖尿病，從治療上，患者需要定期定量服藥，注意飲食的攝入，平時禁止食用含糖分高、低蛋白質、高脂肪的食物。社區要做好糖尿病的宣教工作，定期開展高血壓、糖尿病等慢性病的講座、隨訪檢測血糖等工作，國家需要制定相關的制度，大力鼓勵創新，盡可能的尋找新型的中成藥制劑，降低西藥對肝腎等的損害。而對于不同區域，不同體質和不同季節發病的患者，采用中醫藥治療的方法方式也不盡相同。所以強調的是對疾病到健康過程中機體整體生理、病理狀態的全方位動態把握，調節診斷、治療的實施策略，融治病于自然生活中。
3 運用“治未病”的中醫藥思想
這是預防慢性病的重要內容之一。我國古人就強調“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[2]，明確提出“上工治未病，不治已病”這其中的未病是相對于已病而言的，指的不僅是人體的健康狀態，而且包括未表現出來的疾病發作前的狀態，現代運用在社區預防慢性病主要體現在三點：一是“未病先防”，二是“既病防變”，三是“已病早治”。 “未病先防”強調的是在疾病未發作前的預防，如服用阿司匹林藥物來預防心血管意外，每日練習太極拳等增強機體免疫力?！凹炔》雷儭敝傅氖菍τ谝呀洶l現的疾病盡可能的去治療防止其進一步的蔓延進展，如糖尿病后就要早期將血糖控制在理想的范圍內，防止日后的并發癥，感染了乙肝病毒后就要積極治療肝炎等，防止其后可能出現肝硬化。
4 小結
盡管中醫藥對于預防和治療高血壓、糖尿病等慢性疾病存在很多優點。具有一定的治療作用。但是就以上的理療很難用現代的科學來闡述這一理療，在國內外的相當的社區不大采納，且缺乏有效的制度和行為規范，缺乏詢證醫學的支持[3]，在國際的舞臺上難以發揮其內在作用。但是其所擁有的理療是符合社區慢性病等特點和病變演化進展的，所以，中醫藥可以用作防治高血壓、糖尿病等慢性病的內容之一，但是，需要我們不斷的深入研究。
參考文獻：
【中圖分類號】R174+.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0018-02
引言：
伴隨工業化?城鎮化?老齡化進程的加快，高血壓?心腦血管疾病?惡性腫瘤?呼吸系統疾病?糖尿病?骨質疏松等慢性病發病率呈現快速上升且年輕化的趨勢，已經成為我國社會的頭號健康威脅?慢性病病程長?流行廣?費用貴?致殘致死率高，若不及時有效控制，將帶來嚴重的公共衛生問題?
1. 慢性病防控過程中存在的主要問題和現狀
1.1 防控人力和財力突顯不足
我國人口眾多，人口流動大，社區的衛生服務工作繁重?與此同時，政府用于慢性病防控專項經費少，導致一些地區沒法配置最基本的慢性病防控設施，此外從事該工作的專業技術人才少，待遇低，使人才流失十分嚴重?
1.2 慢性病防控的綜合性不強
我國總體上已經確立了慢性病綜合防控的原則，但尚停留在理念層面?多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防控工作只是衛生部門的事，慢性病防控以醫學措施為主，較少考慮政策?法律?經濟?環境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防控工作，責任相對淡化，統籌協調的力度較小，造成與慢性病防控相關的管理環節被人為的割裂，直接影響了慢性病防控的整體效果?
1.3 慢性病防控各運行環節的銜接不暢
目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節的現象?衛生保健系統的防控職能相互分割的衛生管理模式使處于高危狀態和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患?
1.4慢性病防控體系不健全
我國目前大多數傳染病和地方病在疾控機構的努力工作下，基本得到控制；危害民眾健康的非傳染性常見病?多發病在各級醫療機構的努力工作下，也得到有效控制?隨之而來的是慢性病防控越來越嚴峻?慢性病在體內有一個長期的發展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識不到，不會主動去就醫?因此，慢性病具有很大的欺騙性?麻痹性；而我國慢性病防控體系還不健全?專業人才匱乏，機構設施不健全，制度措施不健全，三級防控網絡不健全?基層社區絕大多數工作人員無臨床經驗，工作疲于應付，沒有慢性病防控的資質與能力，無法承擔慢性病二?三級預防之重任?
2. 加強慢性病預防控制工作的對策
2.1 加大經費投入，引進綜合型人才
建議政府加大對基層社區慢性病防控的經費投入，逐步完善慢性病防控設施，增加服務崗位?給予必要的財政支持，鼓勵有志之士到基層工作?此外，要引進高技術綜合型人才，培養學科領頭人?衛生部門要采取穩定團隊?定期培訓?繼續教育?開展專題講座等形式，造就一批既懂臨床醫學知識；又會預防醫學知識及技能的綜合性全科醫學人才?基層衛生部門的醫師要配置齊全，建立并嚴格執行專業人員崗位準入制度，發揮各地三甲醫院優勢，對基層社區醫師提供專業培訓，大力宣傳國家對慢性病防控的政策及措施，加強技術交流，快速提高慢性病防控水平，更好地為公眾服務?
2.2 建立多學科?多部門的防控體系
慢性病對于人體健康及社會發展的影響已經超出了衛生系統的范疇?國際衛生組織指出，衛生方面以外政策通常比系統內部的解決方式更有效?建議加強各部門間的溝通與協調?相關部門應按職能進行分工，履職盡責，積極制定促進衛生與健康政策，解決好慢性病防控工作中的問題?還要積極地探索其他形式的途徑，例如與其他部門聯合開展工作，如國家體育總局目前正大力地推動全民健身計劃與路徑；農業部門正牽頭國家食物營養發展策略；教育機構正開展大課間活動及陽光體育工程等?此外，可以將具體項目作為切入點，跨部門搭建合作平臺，目前的衛生部正與一些省合作共同開展控鹽活動，明確工作內容?目標及措施等，各部門更容易找準自身的位置?
2.3 探索一套慢性病的防控的新機制
第一，開發慢性病相關政策，強化政府行為，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大對社區衛生服務的經費投入?第二，加強各類慢性病防控知識的培訓，提高社區衛生服務人員素質和專業技術能力，以此推動社區慢性病防控工作的開展?第三，利用國家衛生信息化建設的契機，充分發揮信息技術的優勢，建立和健全社區慢性病管理信息系統，完善社區居民健康檔案，逐步建立健全慢性病的監測?管理?預防控制體系，為政府決策提供策略咨詢，為衛生行政部門制訂?實施慢性病防控規劃的政策提供科學依據?
2.4改變不良的生活習慣，養成健康的生活方式
慢性病相關行為的改變較知識知曉和態度改變具有一定的滯后性?健康的生活方式需要在生活實踐中慢慢養成；需要慢性病防控知識的宣傳教育全面普及做先導；需要人們對慢性病防控相關知識知曉率的不斷提高為基礎?具體應做到：（一）限油控鹽，加強鍛煉?（二）戒煙限酒，減壓放松?（三）平衡膳食，調整心理?（四）勞逸有度，生活規律?（五）摒棄陋俗，養成良習?
3. 結語：
慢性病的預防與控制越來越受到重視.以社區為單位，以減少慢性病發生率為目標，有計劃?有針對性的對慢性病人群開展健康服務，引導社區居民樹立健康理念?養成良好生活習慣，是慢性病防控關口前移的重要方式，對于防控慢性病及減少相關醫療費用，具有積極的意義?
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.718文章編號：1004-7484（2014）-01-0593-02
隨著社會經濟高速發展和人民生活水平的不斷提高，慢性病對居民健康的影響日趨嚴重，已成為重要的公共衛生問題，慢性病是影響勞動力的主要疾病，是居民醫療費用增加以及因病致貧、因病返貧的主要因素，對勞動力和社會經濟造成巨大損失。從基層著手做好慢性病防制工作，有效預防控制慢性病已迫在眉睫。
1東至縣慢性病防制措施
1.1認清形勢，更新觀念首先要認識到慢性病發生與流行是富裕了的人們缺乏預防與保健知識，進而受到不健康潮流的誤導而采取不良的生活行為方式而產生的惡果。其次要轉變預防觀念，充分認識慢性病對人類的危害性，把慢性病作為新型流行性疾病進行預防。象預防傳染病一樣，用流行病學的方法研究慢性病發生、發展的規律及其影響因素，探討病因，以制定防制策略，控制和減少慢性病的發生。
1.2加強領導堅持改革，加強慢性病防治的機構建設；慢性病防治是一項巨大的社會系統工程，沒有行政領導的觀念更新和高度重視，沒有堅強有力的組織機構，沒有整個社會的積極參與，單靠衛生部門少數醫務人員孤軍奮戰，則控制慢性病只能是一種美好的空想。
1.3改變和避免不良的生活方式和行為建立良好的健康的生活方式和行為，從而達到預防慢性病，增進健康的目的。不良的生活方式和行為主要包括吸煙、飲酒、不合理的膳食、鈉攝入過多、鉀攝入過低、精神緊張、體力活動少等等。其中最為重要的是吸煙和不合理的膳食。
當今世界已把吸煙同癌癥、艾滋病一起列為危害人類健康的三大敵人。我國是一個吸煙的“超級大國”，被動吸煙也相當嚴重，尤其令人憂慮的是，青少年吸煙率日漸增高。到2025年，預計我國每年將有200萬人因吸煙而過早死亡。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO專家委員會指出：“在很多國家，腦血管疾患、心血管疾患、惡性腫瘤、糖尿病、胃腸功能障礙、骨關節疾病等非傳染性疾病與膳食中動物性食品過多，純糖多，復合碳水化合物少，膳食纖維少有關。我國營養學家根據全國各地的調查，并參考國外的經驗，提出了一個膳食中各類食物的供給量（按一年計），即：糧食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯類36kg，水果18kg，糖6kg，魚貝類12kg，食用油6kg，奶類18kg，蛋類12kg.保持上述比例，是我國人民防治慢性病的有效途徑之一。
1.4以健康教育為主導措施，以降低危險因素為目標的干預策略：這是國內外公認的一條低投入、高效益的戰略決策。
健康教育是一項通過傳播媒介來提高人們的健康知識水平和自我保健能力，并激勵人們采取有益于健康的行為和生活方式，避免危險因素，進而達到增進健康的目標的教育活動。它強調的核心問題是行為問題。首要的問題是把健康知識教給群眾。事實說明，人們的健康知識越多，其健康意識也越濃，健康需求也越迫切和強烈。健康知識對社會、家庭和個人的健康問題可以產生相當大的力量，這種力量對于預防和控制疾病顯然是一種極為重要的衛生資源和有力武器。
健康教育既重視健康知識的傳播，又強調行為的改變。健康知識的傳播是改變行為的基礎和前提，而改變不健康行為和培養建立有益于健康的行為，則是健康知識傳播的延伸和發展；把健康知識變成廣大群眾的自覺行動，則是健康教育的落腳點和追求的目標。
1.5依靠三級醫療預防保健網在我縣，醫療預防保健網已遍布各鄉鎮，三級醫療預防保健網在防治疾病、保障人民健康上發揮了巨大作用。在慢性病防治中，無論是一級預防、二級預防還是三級預防都必須緊緊依靠三級網絡，發揮其在健康教育、基線調查、干預措施的實施、信息管理、治療、康復等多方面的作用。
2東至縣慢性病防制存在的問題
2.1重視不足長期以來，一談起傳染病，人人都覺得可怕，但談到慢性病，似乎覺得于己無關，孰不知，慢性病已在悄悄的接近每個人，嚴重威脅著每個人的身體健康和生存質量。但目前，基層醫療衛生機構甚至疾控中心都沒有設置單獨的慢病科，從事慢性病防制的人員多數兼職。
由于慢性病患者的增加，導致患者家庭經濟負擔不斷增長，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區一個重要的醫療衛生問題。
多年的社區慢性病防治經驗告訴我們，社區慢性病防治主要應從以下幾方面著手。
領導重視、健全組織、多部門協作是開展慢性病綜合防治的關鍵
1998年我們剛開展慢性病綜合防治工作現場調查時，由于經驗缺乏、人員少、場所不固定等原因，再加上社區居民對慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進展非常緩慢。
1999年，我們積極開發領導層，向領導班子宣傳慢性病防治知識和有關政策，社區慢性病發病現狀、發展趨勢，以及對社會和家庭造成的危害和經濟損失，使領導認識到開展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領導的充分理解和支持。成立了社區慢性病綜合防治領導小組，使社區慢性病綜合防治工作在人、財、物、技術等方面得到了保障。確保了社區慢性病綜合防治工作得以順利開展[1]。
掌握慢性疾病的危險因素是開展社區慢性病防治的基礎
社區人群慢性病疾病調查表明，慢性病發病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態直接影響患者自然轉歸、藥物治療及康復訓練。
慢性病的發生、發展與危險因素的存在以及危險因素占有程度和持續時間長短有關，常見的危險因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個人生活習慣、居住和工作環境、心理因素等。上述危險因素在社區人群中有上升趨勢。
因此，在相當長時間內社區面臨眾多慢性病患者求助于醫療衛生服務，掌握慢性疾病的危險因素是開展社區慢性病防治的基礎。
社區慢性病的防治措施
（1）加強健康教育：社區健康教育對象是所有社區人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過健康教育和健康促進，使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感，改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認識、評價和關心自己的健康問題，了解自身疾病的性質及發生、發展規律，熟悉其主要危險因素及后果。
學會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活，糾正不良習慣，發現和去除威脅健康的因素，保持良好的穩定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學的用藥以及預防、治療、保健和康復的基本措施。
合理的營養膳食健康、科學、合理的膳食方式對預防慢性病的發生和發展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險增加，預期壽命顯著縮短[3]。
維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會出現明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質疏松的高危因素。設計合理的營養膳食，平衡膳食營養素，減少食鹽的攝入量，粗細谷物搭配，酌補維生素和微量元素，少吃動物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數等，均有利于慢性病的控制。
（2）適量運動：對于慢性病患者來說適量運動是非常重要的，運動可增進血液循環，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進機體新陳代謝，增強心肌活力，維持各種器官的健康，運動可加速脂肪代謝速度，降低體內膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式應注意循序漸進，如大強度運動對某些疾病或老年人有危險，低強度運動對心肺功能的提高效果不明顯。
（3）加強慢性病危險因素的監測：慢性病目前尚無特異性預防措施和特效的治愈方法，根據世界衛生組織(WHO)最近在慢性病預防和控制中進行主要危險因素檢測的建議，只有通過有效的危險因素控制對疾病進行預防[4]，運用社區診斷技術、評估技術為社區人群建立健康檔案，是社區衛生服務的重要基礎資料，充分發揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時跟蹤監測病情，監測行為危險因素，才能獲得科學可靠的信息資源，連續的病情和危險因素監測以及及時的評估是社區慢性病的防制策略的重要環節。
（4） 加強慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時間是在家庭和社區，充分發揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。
首先在衛生保健專業人員的協助和指導下，學習自我管理所需的基本知識、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時，社區資源與政策，衛生機構及衛生專業人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進行有效地自我管理。
參考文獻
【關鍵詞】慢性??；預防與控制；能力
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現狀
基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。
從基線調查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發放限鹽勺、控油壺等活動對轄區居民進行健康教育和健康干預，達到預防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認識和接受。2.慢性病干預
慢性病干預是有效控制慢性病的手段。慢性病干預的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發現管理工作開展的遠遠不夠。需要加大慢性病干預工作點，擴大干預范圍，創新干預方式，加強干預力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經費補助項目或自治區科研項目的支持為依托開展?；鶎幽壳伴_展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。
2.1高血壓、糖尿病的干預。各單位對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。
2.2精神衛生工作的干預。精神衛生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛生關注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫改工作基本公共衛生服務將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛生服務當中。寧夏地區為推進基本公共衛生服務的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規性工作任務當中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區覆蓋率基本為100%，然而因地區在精神衛生專科的發展上缺少配置，我縣普遍存在專業精神?？漆t師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛生工作的專業人員隊伍并未得到壯大，疾控機構中開展精神衛生工作的人員普遍缺少專業的精神疾病專業知識，加之諸多的疾病控制工作內容的統攬一身，難以保證精神衛生專業防控和管理水平的提升。
總之，慢性病的管理缺少長期的、規范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現慢性病長遠的預防控制管理水平，則需要制定相關的技術規范和指南，在如何有效發揮疾控機構工作人員能力和基層百姓的參與性上進行深入思考。
2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內容的開展，惠及廣大群眾。
較之結核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經驗、規范化的流程和科學指導的工作規范。慢性病工作涉及內容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養保健、口腔衛生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務越來越重。以隆德縣現有的疾控隊伍力量和慢性病防控機構、人員建設現狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議
3.1政府制定政策，落實防治經費，形成以衛生部門為主，協調各部門共同努力的“大衛生”新格局是關鍵。
【Abstract】Objective: To investigate the health status of the elderly in the community and the relationship between public health needs. Methods: Honggang District, Daqing City, two communities 3524 Ranghulu area residents over the age of 40 subjects, male 1790, female 1734 people, fill out a questionnaire form. Content: Residents age, sex, occupation, income, lifestyle (drinking, smoking, exercise), chronic time, after the diagnosis and treatment of chronic diseases, according to need blood pressure, blood glucose, lipids, renal function, ECG, BUS, chest, and other relevant checks, a person suffering from a variety of chronic diseases, respectively, statistical, or a history of chronic diseases can not provide a medical report by the last two years, doing the appropriate checks to determine whether chronic disease on the residents not to fill out, replaced by the medical staff completed. Coronary heart disease, cerebrovascular disease, fatty liver, chronic obstructive pulmonary disease, m alignant tumors confirmed the need for tertiary hospital medical records, inspection reports, or more than two medical institutions in the health examination reports; the diagnosis of chronic gastrointestinal problems than the need for two medical institutions clinic, hospital or patient information readme chronic abdominal pain, diarrhea, over half a year; other new diagnostic criteria for the diagnosis of chronic diseases: hypertension as a systolic blood pressure≥140mmHg diagnostic criteria and (or) diastolic blood pressure ≥90mmHg; diabetes diagnostic criteria for fasting plasma glucose ≥7.0 mmol / L and (or) two-hour postprandial blood glucose≥11.1mmol / L; obesity diagnostic criteria for the BMI ≥28, hyperlipidemia diagnostic criteria for TC ≥ 6.22 mmol / L, TG ≥ 2.26 mmol / L; Smoking ( smoke almost every day, more than six months straight), drinking (drinking every week, more than six months continuously), motor (awareness campaign almost every day for 30 minutes or more). Results: The survey shows that high income, high education level, employees, higher awareness of health issues, large enterprises in the oil field 98.5% of employees can be aware of their suffering from chronic diseases, of which 31% can persist on a regular basis to the medical institution guidance, treatment, 43% of the medical institution from time to time to guide the treatment, 26% did not receive any medical guidance and treatment. 70.1% of the retirees know they are suffering from chronic diseases, of which 60% of the regular guidance and medical institutions for treatment, 35.5% from time to time to receive guidance and treatment of medical institutions, 4.5% did not accept the guidance of medical treatment, high blood pressure, cerebrovascular disease, coronary heart disease and increased prevalence increased with age, diabetes, obesity, hyperlipidemia, fatty liver in high prevalence among 40-60 year-old, chronic gastrointestinal disease, m alignancy in 40 years above no significant difference in age; hypertension, diabetes, coronary heart disease, cerebrovascular disease, obesity, hyperlipidemia, fatty liver disease in seven populations are higher per capita income of most families, and most adverse lifestyle that economic level, bad habits and the incidence of these diseases relevant. Conclusion: Chronic non-communicable diseases have an impact on the health of the community the main problems in the elderly, community health prevention work needs to be further improved, only by the whole society attaches to the work of public health and community medical institutions of fruitful work in order to effectively control the disease rate and reduce complications and improve quality of life in the elderly.
【Key words】Public healthchronic non-communicable diseasesphysical examination
目前，不良的生活方式導致的慢性非傳染性疾病已成為影響人類健康的主要原因。改變生活方式，關注健康，提供完善的公共衛生服務是改善居民健康狀況，提高生活質量的關鍵（1）。本調查旨在通過對社區中老年居民健康狀況調查，提高對由生活方式所引起的健康問題危害性的認識，進一步加強對公共衛生服務工作的重視。
1 對象與方法
1.1調查對象：大慶市紅崗區、讓胡路區兩個社區， 3524名40歲以上居民為調查對象，其中男性1790人，女性1734人。
1.2調查方法：對符合調查對象的3524名社區居民，詳細填寫調查問卷表，慢性病病史主要由調查對象自述，無慢性病病史者要提供近兩年體檢報告或做相應檢查。
1.3調查內容：居民年齡、性別、職業、經濟收入、生活方式（飲酒、吸煙、運動）、確診慢性病時間、患慢性病后診治情況，根據需要測血壓、血糖、血脂、腎功能、心電、B超、胸透等相應檢查。對不能自行填寫的居民，由醫護人員代替填寫。
1.4質量控制：為保證調查質量，參與調查的醫護人員調查前均接受專門培訓。一個人患多種慢性病分別進行統計，不能提供慢性病病史或近兩年體檢報告者，做相應檢查以確定慢性病有無。冠心病、腦血管病、脂肪肝、慢阻肺、惡性腫瘤的確診需有三級醫院的病歷、檢查報告或二級以上醫療機構的健康體檢報告。慢性腸胃病的確診需有二級以上醫療機構門診、住院資料或病人自述慢性腹痛、腹瀉病史超過半年以上。其它新診斷的慢性病診斷標準為：高血壓診斷標準為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，糖尿病診斷標準為空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后兩小時血糖≥11.1mmol/L，肥胖診斷標準為BMI≥28，高脂血癥診斷標準為TC≥6.22 mmol/L,TG≥2.26 mmol/L。吸煙（幾乎每天都吸，連續半年以上）、飲酒（幾乎每周都飲，連續半年以上）、運動（幾乎每天都有意識的運動30分鐘以上）。
1.5數據處理：所有數據儲存和統計學處理均使用SPSS11.5統計軟件。計量資料用表示。相關性分析采用Pearson相關分析，檢驗水準x+s=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1總體情況及患病率：本次調查40歲以上3524名社區居民中排在前十位慢性病及患病率見表1。調查表明經濟收入高、文化程度高、在職員工對健康問題知曉率較高，在油田大企業工作的員工98.5%都能知道自己所患的慢性病，其中31%能堅持定期到醫療機構接受指導、治療，43%不定期去醫療機構接受指導治療，26%根本不到醫療機構接受任何指導與治療。在離退休人員中70.1%能知道自己所患的慢性病，其中60%能定期去醫療機構接受指導與治療，35.5%不定期去醫療機構接受指導與治療，4.5%根本不去醫療機構接受指導治療（見表1）。
2.2 高血壓、腦血管病、冠心病患病率隨年齡增高而增高，糖尿病、肥胖、高脂血癥、脂肪肝在40-60歲間患病率較高，慢性胃腸疾病、惡性腫瘤在40歲以上各年齡段無明顯差異（見表2）。
表2 不同年齡組前十種疾病患病率
2.3高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、肥胖、高脂血癥、脂肪肝七種疾病人群中大多家庭人均收入均較高，說明經濟水平也與這些疾病的發病率有關（見表3）。
表3 前十種疾病患病病人家庭人均經濟收入構成情況
2.4高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、肥胖、高脂血癥、脂肪肝七種疾病人群中大多有不良的生活方式（見表4、5、6）。
表4前十種疾病患病病人吸煙構成情況
表5前十種疾病患病病人飲酒構成情況
表6前十種疾病患病病人運動構成情況
3討論
本項調查研究表明，目前影響中老年人群健康的前十種疾病主要是與生活方式有關的疾病，其患病率隨著年齡的增長而增加。據統計，我國高血壓患病率、糖尿病患病率位居世界前列，僅高血壓患者全國就超過1.6億（2）。糖尿病患病率9.7%，估計全國已超9200萬人，還不包括糖尿病前期15%（3）。每年腦卒中新發150萬，冠心病患者新發75萬（1），55歲以上、60歲以上和65歲以上人群腦卒中患病率分別是12.2%、12.7%和13.7%（4），15歲以上人群冠心病患病率為2.32%,其中75歲以上患病率為12.55%（5）,超重率22.8%，肥胖率7.1%，我國成人血脂異?；疾÷?8.6%（6），脂肪肝患病率20.5%（7），慢阻肺40歲以上人群患病率8.2%(8)。本項調查表明影響慢性病發生的主要危險因素是不良生活方式；高血壓、糖尿病、肥胖、脂肪肝、高脂血癥等患病率高于全國其它地區。冠心病和腦血管病低于有關報道，可能與本次調查是以社區居民問卷為主要形式，缺乏相應的檢查手段，使大量隱性冠心病和早期腦血管病未被發現。高血壓、糖尿病等疾病的高患病率可能與大慶經濟收入較高，地處寒冷北方，勞動及體力活動較少，不良生活方式如飲酒、吸煙、鹽攝入過多有關。社區中老年人健康問題中一因多果現象較明顯，本次調查的前7種慢性非傳染性疾病存在共同的危險因素，如吸煙、飲酒和缺少體育活動。目前科學研究已證實，慢性非傳染性疾病之間有密切的相互關系，如肥胖與胰島素抵抗，胰島素抵抗與糖尿病和心血管疾病，高血壓和心血管疾病、糖尿病等(9)。
慢性非傳染疾病的高發病率，帶給家庭高負擔及高昂醫療費，越來越成為世界各國政府和醫療機構難以應付的問題。有報道稱在我國，城市居民傳染病死亡人數已由1957年的127.8/10萬下降到4.6/10萬。但惡性腫瘤，心臟病和腦血管病的死亡人數分別由37.21/10萬、47.6/10萬和39.3/10萬上升到147.2/10、114.8/10萬和149.5/10萬（1），因此在社區開展針對性公共衛生工作勢在必行。在這次調查中發現的問題，更向我們提出了社區公共衛生工作的重點和切入點。人口老齡化、生活方式、遺傳是目前已知的慢性非傳染性疾病的主要危險因素。通過為社區居民提供相應的公共衛生服務，可以很大程度改變人們的生活方式，降低慢性非傳染疾病的發病率。世界衛生組織制定的公共衛生服務為主導的慢性病防治策略，其主要目標是改變人們的不良生活方式。針對目前社區中存在的主要慢性病，需采用社會――心理――生物醫學模式，轉變疾病防治方法，由單純生物學防治向包括社會、心理在內的綜合防治轉變，關注行為引起的健康問題，采取群體干預策略，具體講就是全人群和高危人群相結合策略（以一級預防為主，二、三級預防并重策略）(1)。全人群策略（一級預防）：是以減少發病為目的，以控制主要危險因素為主要內容，以健康教育和健康促進為主要手段，通過加大宣傳，普及健康知識，開展各種健康活動，教育人們自覺的改善行為方式，接受健康的生活方式，其中文化水平低、高收入者、在職員工為工作重點。高危人群策略（二級預防）：是在疾病的亞臨床期，為阻止或減緩疾病的發展而采取的措施，包括早期診斷、早期治療和早期預防。目前應通過加大慢性病的篩查，提高人們對健康問題的知曉率，及早進行生活方式干預和必要的治療?；颊卟呗裕ㄈ夘A防）鑒于慢性非傳染性疾病病程長，致殘率高的特點，必須加強對社區患者的規范化治療和康復指導，這些工作主要應由社區醫療機構承擔。工作重點是加強社區慢性病患者的管理，提高這部分人群的遵醫性，通過定期隨訪和監測，藥物治療和生活干預，防止和延緩并發癥的發生，提高患者的生活質量。西方發達國家于上個世紀六七十年代開展的社區干預慢性病工作使慢性病發病率明顯下降。研究也證實，如果社區醫療機構能夠保證患者定期規律接受隨訪指導，所能取得的保健結果與住院保健取得效果相當甚至優于住院保健效果（10），大慶地區開展高危人群干預研究表明糖耐量減低人群通過生活干預可以使以后十四年糖尿病發病率下降43%（11）。綜上所述，慢性非傳染疾病是影響社區中老年人健康的主要問題，目前在社區慢性病發病率仍然很高，社區衛生防治工作還有待進一步提高。只有通過全社會對公共衛生工作的重視和社區醫療機構卓有成效的工作，才能有效控制患病率，降低并發癥，提高中老年人生活質量。
參考文獻
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據調查顯示，我國總人口中慢性病的患病率僅為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區衛生服務對于慢性病的防治具有重要作用，例如社區健康教育、社區家庭訪視護理、社區醫生隨訪監測等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。
1 在社區進行老年慢性病健康管理的意義
1.1 降低成本，增強社區人群的健康
現有的一些健康管理公司主要針對高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區衛生機構在社區開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險因素，對人群進行群體健康管理，針對全體人群和不同目標的高危人群，預防和控制一組慢性病的共同危險因素。從管理學和衛生經濟學角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規劃[2]。
1.2 發揮社區優勢，更好地利用衛生資源
在治療慢性病方面，社區衛生機構有諸多優勢，例如：社區衛生機構面對的是穩定的社區居民；老年慢性病患者居住距離衛生機構近；其服務價格較低廉，這些都利于慢性病持續、穩定的非藥物治療，便于社區醫生和患者之間的充分溝通，促進治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區衛生機構接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫院去看病，有利于分流病人，達到合理利用衛生資源的目的[3]。
1.3 有利于降低醫療費用
健康管理的投資小、效益高。據北京市某社區衛生服務站在2005年的實踐，應用健康管理模式對患有糖尿病、高血壓的社區居民進行治療。3個月后，藥費平均降低了76.3 元[4]。在社區衛生機構開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長的醫療費用，而且可以減輕慢性病患者的經濟負擔。
2 社區老年慢性病健康管理的策略
2.1 加強社區健康教育，做好健康“守門人”
側重群體的健康教育是目前針對基層社區老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫生投入時間、精力不多，不需要專門的專業資格背景；另一方面，板報宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習慣的方式。發揮社區優勢，摸清目標人群的心理特點，作針對性的健康宣教，可以有步驟、有計劃地推進社區健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進行更科學、更深入的社區老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！
2.2 轉變服務觀念，樹立預防為主的服務意識
老年人慢性病多為長期反復發作，沒有特異性根治藥物，絕大多數慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預防，做到“知已健康管理”。社區衛生服務工作人員除履行有經濟收益的醫療服務項目外，應轉變服務觀念，變被動為主動，定期檢查、上門服務，加強健康促進、健康教育，指導老年人建立良好生活習慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導的觀念。
2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息
以社區老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫療保健需求為導向，以信息技術和互聯網為支撐，以家庭為基本服務單元，以社區衛生服務機構為老年健康管理中心，通過信息化建設的全面管理系統收集保健對象的個人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報告、飲食習慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象進行健康評估、疾病風險預測及個人健康指導等，為健康管理工作的深化開展奠定科學基礎。
2.4 開展家庭隨訪，進行分類管理
社區衛生服務機構在上級醫院的指導下對已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計劃執行效果，提供中醫養生保健的指導，利用家屬、同伴進行督查，通過提供形式多樣內容豐富的健康管理及生活服務，以達到預防治療的目的。
2.5 制定個性化、人性化的健康管理方案，實現自我管理
社區衛生服務中心和機構，作為老年慢性病健康管理中心和服務的主體，針對不同的病種和不同個體提供個性化健康評估、家庭照料、社區康復與護理等服務。其中全科醫生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應充分發揮社區全科醫生的作用，對所轄區域的慢性病老人進行及時評估，以求達到分級轉診、分類管理的目的。同時，需特別強調病人的主動性和自覺性，充分發動患者和社區的力量，整合各種資源，實現慢性病患者的自我管理和主動參與，促進生命健康。
3 面臨的挑戰與對策
3.1 保證資金的投入
隨著我國進入老年化社會，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實行的差額撥款制度經常讓社區衛生服務中心的運轉顯得捉襟見肘，工作中不時會出現力不從心。社區衛生服務是保障居民健康的基礎，承載的是居民健康守護神的角色，應真正落實國家規定的財政補助補償政策，加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。
3.2 加強人才的培養
目前社區衛生服務機構總體上人員結構老化，專業水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引、留住人才。慢性病的社區防治及管理工作不僅要求醫生掌握慢性病防治的全科醫學，還必須能夠熟練地應用適宜的技術，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術、文檔的處理及應用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。
3.3 改善服務的內涵
探索社區居民的實質性衛生服務需求，完善、規范和提供高質量的服務內容，強化觀念及模式的轉換，加強內部管理，保證良性運轉，健康發展。
參考文獻
[1] 中國老齡科學研究中心社會保障與產業研究室. 我國老年慢性病現狀及發展趨勢報告[R]，2005.
中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量
慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治
通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要
全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系
在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。
2 社區慢性病檔案的建立
2.1 通過日常的門診服務建檔
因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過基線調查建檔
社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。
2.3 通過宣傳健康教育活動建檔
社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。
2.4 通過上門服務、巡診建檔
社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區慢性病檔案的管理
在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。
3.1 社區慢性病檔案的管理內容
慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。
3.2 社區慢性病檔案的管理要求
要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。
在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻
慢性非傳染性疾病又被稱為慢性病，隨著我國人口的增多，疾病譜的病例種類增多，慢性病的發病率也呈現持續上升的趨勢。根據我國衛生部門的相關統計，慢性病已成為城市以及農村導致死亡率較高的疾病，因此必須引起人們的重視。在慢性病中，主要非傳染性疾病包括呼吸系統疾病、腦血管疾病、心臟病以及惡性腫瘤等。據統計，糖尿病患者的發病率占了全國患者人數的2.6%，高血壓患者的發病率占了全國患者的18.8%，且發病人群多集中為中老年人。
由于慢性病的發病多集中為四十歲以上的人群，因此是對社會勞動力的剝奪，影響了多數人的工作與心情，不利于社會的進步與發展。因此本文通過研究社區中慢性非傳染病的預防現狀，對慢性傳染病的相關因素加以預防，從而間接控制其發病率，提高人們的心情指數，減少慢性病對家庭的影響，推動我國醫療事業的進步與發展，促進我國經濟發展。
1資料與方法
1.1一般資料通過對社區內存在的相關問題進行調研，從而發現其存在的主要問題是看病費用高、不及時等，而這類問題的形成主要是患者病發早期未能夠及時發現所引起的，因此必須對社區的醫療衛生問題進行關注。
本文通過對不同省市、不同地區的社區慢性非傳染病的預防與控制工作進行調研，分析其中的病發因素以及社區預防工作的進度，從而得出有效的預防措施，提高社區內人們的生活質量。
本文所調查的患有慢性非傳染性疾病的社區人數在300例左右，其中男性183例，女性117例，年齡在41-65歲之間，平均年齡為（46.12±5.41）歲，受教育程度高低不等，被調查者資料之間不存在差異性，因此不具有統計學意義，P>0.05。
1.2方法從政府、社區、個人以及單位等不同方面、環節控制誘發慢性非傳染性疾病的危險因素，采用參考文獻法、資料分析法、問卷調查法等對不同社區內慢性非傳染性疾病的病發資料進行分析，從而找到有效的預防控制方法。
1.3統計學分析首先進行數據分析，選用的軟件為SPSS17.0。其次采用假設檢驗方法即卡方檢驗進行計數資料的對比應用。再次應用Student t檢測方法進行計量資料的對比應用。最后檢測P值，如果P值
2結果
通過資料顯示，進行調研的社區均采取了有效的方法控制了社區內慢性非傳染性疾病的發病率，并提高了社區內人們對慢性非傳染性疾病誘發的危險因素的相關醫學知識，從而使得社區內慢性非傳染性疾病得到了良好的控制。
3討論
3.1慢性病的危險因素分析慢性非傳染性疾病的發病主要是由多種因素引起的，其中飲酒、吸煙、遺傳性因素、不健康的飲食、不健康的生活習慣等均屬于引起慢性非傳染性疾病的發病因素。慢性病既能夠造成社會人群的死亡，也能夠給人們造成巨大的精神以及經濟負擔，從而成為惡性循環，因此必須從根本上控制引發慢性非傳染性疾病的危險因素，并加以有效預防，提高人們的生活質量與心情指數。
3.1.1飲酒飲酒有害于健康，但是并非是酒中存在的物質，而是飲酒習慣不當造成的。酗酒是導致慢性非傳染性疾病的主要原因，相反適量飲酒可以促進人們血液循環。酒的種類不同，對人們身體健康的影響也不盡相同，例如適當飲用葡萄酒，便可以抑制心腦血管疾病的發作，過多飲用白酒，則會導致人們精神出現過度亢奮、混亂，從而使人們行為超出自身控制的范圍，危害自身與社會。
因此飲酒的方式不同，成為導致慢性非傳染性疾病的主要危險因素之一。
3.1.2吸煙吸煙是與飲酒同樣危害人體健康的一大因素，然而煙與酒不同，適量飲酒有益于人們身體健康，但是吸煙則有害而無利。研究證明，煙草中含有的尼古丁易致成年白鼠死亡，因此當人體中存積的尼古丁含量過高時，便容易使血管出現收縮，進而導致血壓升高，引發心肌梗塞、心絞痛、心律不齊等病癥。
煙草燃燒后會產生焦油，這種物質是引發喉癌以及肺癌的主要有害物質，這種有害物質中產生大量的一氧化碳，從而導致患者血管變硬、收縮、缺氧，進而誘發心臟病。
根據研究證明，香煙中所含有的有害物質易誘發癌癥，且誘發癌癥的種類高達四十多種。
3.1.3不健康的生活習慣隨著人們生活工作方式的改變，靜坐成為一種不健康的生活習慣，這種生活習慣不僅會使人體內脂肪增生，還會間接改變人體的體形，從而導致人體內分泌失調、體內新陳代謝活動紊亂，血膽固醇增高等。
3.1.4飲食不規律飲食不衛生、不規律也是造成慢性非傳染性疾病的主要原因。不健康的飲食習慣不利于腸胃吸收與蠕動，不利于脾胃對食物的消化。由于近幾年我國經濟發展迅速，人們飲食文化也不斷提高，因此造成了飲食結構不合理的現狀，很多人頓頓大魚大肉，而粗糧攝入量低，從而容易導致膽固醇過高，營養不均衡。
不同年齡階段的人群飲食習慣也不盡相同，很多蔬菜以及肉食不利于老年人食用，因此應該改善食物飲用規律，例如菠菜中含鐵，老年人應該少吃。而作為青壯年長身體時期，則應適當補充肉質營養。根據不同年齡段、不同時間段制定不同的健康飲食表，能有效避免慢性非傳染性疾病的發病。
3.2慢性病的預防控制措施
3.2.1全民預防[1]采取有效的宣傳手段，由不同社區根據社區內慢性非傳染性疾病的病況制定不同的宣傳計劃，讓全民了解非慢性傳染性疾病的危害，以及誘發此病癥的相關危險因素，從人們自身做起，從而進行有效預防與控制。
3.2.2社區健康預防控制工作社區健康預防控制工作的開展，不僅需要社區動員[2]，還需要獲得政府以及社會等各方面的經費支持，通過開展相關活動，從而提高人們對預防慢性非傳染性疾病的意識，通過改善慢性病的病發環境，進而進一步提高控制的效果。
3.2.3高危人群預防工作針對高危人群，應該從三個等級采取不同的預防控制措施[3]。
一級預防措施主要包括健康教育一級健康促進工作，從危險因素中加以控制，從而緩解慢性非傳染病的發病率[4]。
二級預防即從體檢、定期健康檢查、身體普查、社區定期健康問卷等方法進行慢性病的控制，盡早發現慢性疾病，并防止其進一步惡化，提高患者的生命質量。
三級預防即進行及時治療與康復性的指導，通過提高患者心情指數、采取有效的治療方案，通過個性化護理、循證治療方案等延長患者的生命，緩解患者病情。
通過采取遞進的方略從而有效控制高危人群的死亡率。
3.2.4社區綜合預防工作社區綜合預防工作從以下幾方面進行[5]，即控制社區內的吸煙率、限制社區內的成員酗酒、制定合理的飲食健康計劃、平衡膳食，鼓勵社區內的相關民眾積極進行運動，避免肥胖，接受心理健康咨詢活動，提高社區內人們的生活質量與水平。
通過以上預防工作，能夠有效控制本社區慢性非傳染性疾病，提高全民預防意識，有效對相關危險因素進行防范，從而達到預防的根本目的[6]。
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慢性病主要有心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）、腦血管疾?。X卒中等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（支氣管擴張、慢性氣管炎、肺氣腫等）、惡性腫瘤、神經病等一類疾病[1]。慢性病的病程比較長，病情原因復雜，對患者的健康損傷和對社會的危害比一般病癥嚴重，因此加強慢性病的預防和治療工作非常重要[2]。目前研究發現，近年來慢性病的發病率隨著生活方式的改變越來越高，為了解決這一嚴重危害居民身體健康的慢性病問題，需要根據基層社區衛生服務機構的特點，綜合分析影響慢性病管理效果的各種因素，采取合理的慢性病管理模式，達到提高居民生活質量和健康狀況的目的。
1基層社區衛生服務機構慢性病管理現狀分析
1.1技術人員的不足
在慢性病的健康管理工作中，首先需要一支專業的技術人員隊伍，保證慢性病管理工作的順利開展，是決定慢性病預防和治療工作成效的關鍵。調查發現，本地區基層社區衛生服務機構在技術人員配置上大部分單位的人員不能滿足工作的需要，普遍存在全科醫師少、沒有心理咨詢師和營養師、護士人員為主的問題，造成患者隨訪質量低，患者檔案和體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫等，嚴重影響患者疾病信息的真實性[3]。
1.2保障不足，服務水平有待進一步增強
公共衛生服務是一項社會公共事業，各項經費理應由政府公共財政提供全額保障。近幾年盡管各級財政對于公共衛生的投入有所增加，但與實際需求之間的差距仍然很大，特別是承擔基本公共衛生服務工作的民營醫療機構撥款更少，嚴重制約了相關工作的持續健康發展。有些基本公共衛生服務項目實施單位在經費不足的情況下，出于生存需要，只能“重臨床、輕公衛”，積極加強自主創收，勢必影響慢性病管理服務。
1.3慢性病健康教育宣傳力度不夠
慢性病健康教育主要包括為患者和居民發放慢性病預防和治療相關知識手冊、舉行健康教育知識講座和在高血壓日、無煙日、糖尿病日等開展宣傳活動[4]。但本地區基層社區衛生服務機構健康教育宣傳力度不夠：各活動實施單位對活動管理工作重視不足，群眾參與活動的積極性不高，導致上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在較大的困難，社區衛生服務質量受到限制。
1.4慢性病患者的發現登記過程存在問題
慢性病患者的發現是進行慢性病健康管理的基礎，目前長沙市慢性病患者的發現途徑比較單一，主要通過社區衛生服務機構責任醫師、護士等工作人員在調查過程中發現并登記慢性病患者，建立患者慢性病檔案，而不是在患者就診的時候發現慢性病進行登記[5]，多少服務機構內部臨床與公共衛生未密切配合，形成合力，處于單打獨斗的局面，此外，各級醫療機構慢性病登記報告體系未建立，也影響慢性病的登記、管理率的提升?，F我市高血壓的發現管理率約為41%（成人高血壓患病率按18.8%估計），糖尿病患者的管理率為23%（成人糖尿病患病率按9.7%估計），比例較低。
1.5慢性病高危人群的干預問題
慢性病的高危人群包括伴有肥胖、血壓偏高、血糖偏高、血脂偏高、嗜酒、吸煙等情況的人群[6]。及時發現慢性病高危人群，采取積極有效的措施延遲疾病的發展是慢性病管理的重點，但目前本地區基層社區衛生服務機構對慢性病高危人群的干預工作仍處于形式化階段，只是在慢性病患者中調查有上述高危情況的人員進行登記建檔，沒有大范圍規范開展針對性的干預工作。
1.6慢性病患者規范化管理難度大
慢性病患者規范化管理是指一年內對患者進行4次以上面對面的隨訪、藥物使用指導、生活方式評價和一次免費的體檢[7]。但目前要對管理的慢性病患者按照規范要求進行管理仍存在較大難度，主要存在一下幾方面的問題，一是服務人員不足，往往身兼數職；二是部分慢病患者健康意識不高，不愿接受隨訪、不規律服藥現象比較普遍；三是人員流動性大，如外出打工、跨區域居住等；四是部分患者對基層公共衛生服務機構信任度不高，認為不能解決其實際問題，從而配合度不高。綜合上述幾方面原因，導致患者隨訪、體檢等服務不能正常進行，使規范化管理率提升困難。
2基層社區衛生服務機構管理模式探索
2.1設立基層社區衛生服務機構管理中心的管理模式
第一種方式：基層社區衛生服務機構管理中心直屬于衛生行政部門管理 ，是衛生局下設立的獨立法人事業單位，目前多為該管理模式?；鶎由鐓^衛生服務機構管理中心的主要工作包括：對基層社區衛生服務機構財務管理的監督、人力資源的調用與培訓、技術標準的采用、社區服務領域的選擇、社區服務項目的選擇、社區服務機構藥品的統一采購及配送、社區服務質量的監督等。
第二種方式：基層社區衛生服務機構管理中心屬于衛生局某職能部門，例如屬于基婦科，這種方式可以將基層社區衛生服務機構管理中心歸入到專門科室和專人管理之中，也是對基層社區衛生服務機構管理中心的一種職能分工[8]。該方式由于直接屬于衛生行政部門，而不是其下設機構，勢必大大增加衛生行政部門的編制。
第三種方式：基層社區衛生服務機構管理中心屬于地方街道政府 管理，是一個獨立的法人組織，能夠承擔政府下達的事務性任務，主要包括基層衛生服務，該方式有利于調動街道辦事處力量，從政府層面推進各項基本公共衛生服務工作。
2.2行業分散管理模式
基層社區機構自行設立服務機構中心，根據自己的管理模式運營，其補償機制為所有公共衛生投入政府均不承擔，均有主辦單位、集體或者個人采取股份制的形式進行支付，屬于一種市場化運行模式[9]。
2.3基層社區衛生服務機構中心一體化管理模式
基層社區衛生服務機構中心一體化管理是指在自己所轄范圍設置若干社區衛生服務機構站，將其行政、業務、人員及財務等各方面歸在一起統一管理，根據服務站經營情況及績效考核決定員工的報酬及獎勵。
2.4委托管理模式
在衛生局的組織下，通過招標等方式委托某個組織或機構經營管理基層社區衛生服務機構，地方政府和衛生行政部門為基層衛生服務機構提供發展的政策環境，但不承擔衛生投入，衛生投入由委托機構自行負責。
3小結
目前對慢性病的防治與管理是一個長期而艱巨的任務，同時也是一個積極有意義的工作，基層社區衛生服務機構全面貫徹”預防為主，防治結合”的工作原則，一方面對慢性病患者進行治療和管理，另一方面要積極做好慢性病的預防工作[10]?；鶎由鐓^衛生服務機構根據社區不同要求開展相應的管理模式，充分發揮其便捷、綜合、連續的特點，可以有效推進慢性病健康教育宣傳、檢出、預防及管理工作的發展?；鶎由鐓^衛生服務機構管理模式的優化，能明顯改進慢性病管理過程的錯誤，值得進一步的研究探討。
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